A state-of-the-art review of speaking up in healthcare 

🏥 "왜 의료현장에서 '말하기'가 이렇게 어려운 걸까?" — Speaking Up 연구 10년의 현주소

이 글은 Violato (2022)의 논문 "A state-of-the-art review of speaking up in healthcare" (Advances in Health Sciences Education, 27, 1177–1194)의 핵심 내용을 정리한 것입니다.

들어가며: Elaine Bromiley 이야기 

2005년, 건강했던 37세 여성 Elaine Bromiley가 간단한 수술을 위해 마취를 받다가 사망했습니다. '기관삽관 불능, 산소 공급 불능(can't intubate, can't oxygenate)' 상황이었는데, 방 안에는 여러 명의 숙련된 전문가가 있었습니다. 간호사들은 뭔가 잘못되고 있다는 걸 알았지만, 결정적인 순간에 충분히 목소리를 내지 못했습니다.

이 사건은 의료현장에서 "말하기(speaking up)"가 왜 중요한지, 그리고 왜 그것이 그토록 어려운지를 극명하게 보여주는 사례입니다. Violato (2022)는 바로 이 문제를 다룬 지난 10년간의 리뷰 논문 14편을 모아서, 우리가 이 주제에 대해 지금까지 무엇을 알고 있고, 무엇을 모르는지를 종합적으로 정리했습니다.

📌 '말하기(Speaking Up)'란 정확히 뭘까?

먼저 용어부터 정리해볼게요. 여기서 말하는 '말하기'는 일상적인 대화가 아닙니다. 논문에서 가장 널리 받아들여진 정의는 이렇습니다:

"의료팀 내에서 타인의 위험하거나 결함 있는 행위를 인지하거나 알게 되었을 때, 환자안전과 돌봄의 질을 위하여 의료 전문가가 우려를 제기하는 것"

"Speaking up is defined as the raising of concerns by healthcare professionals for the benefit of patient safety and care quality upon recognising or becoming aware of the risky or deficient actions of others within healthcare teams." (Okuyama et al., 2014)

쉽게 말하면, "이건 좀 아닌 것 같은데요"라고 말할 수 있는 능력이죠. 선배가 약물 용량을 잘못 지시했을 때, 수술 중 뭔가 이상한 걸 발견했을 때, 팀의 결정이 환자에게 위험할 수 있다고 느꼈을 때 — 그 순간 입을 여는 것. 그게 speaking up입니다.

🔍 이 논문은 어떻게 진행됐나? 

Violato는 최신기술리뷰(State-of-the-Art review)라는 방법을 사용했습니다. 이건 개별 연구를 하나하나 분석하는 게 아니라, 이미 나와 있는 리뷰 논문들을 모아서 "리뷰의 리뷰"를 하는 방법이에요. 6개 데이터베이스(MEDLINE, CINHAL, Scopus, Google Scholar, PsycINFO, ERIC)를 검색해서 2012년부터 2021년까지 발표된 14편의 리뷰 논문을 선정했고, 이 14편이 다룬 원문은 총 335편(고유 논문 236편)에 달합니다.

분석 결과, 문헌 전반에 걸쳐 5가지 공통 연구 질문과 5가지 공통 권고사항이 도출되었습니다.

📊 연구자들이 던진 5가지 핵심 질문

1️⃣ 어떤 교육과 훈련이 시도되었고, 효과가 있었나?

결론부터 말하면, 아직 뚜렷하게 효과적인 방법은 없습니다. 교육적 중재(educational interventions)는 태도(attitudes)와 자신감(confidence)에 약하고 단기적인 효과를 보였지만, 정작 중요한 실제 행동 변화(behaviour change)에는 효과가 거의 없거나 아예 없었습니다.

그나마 가장 긍정적인 결과를 보인 건 항공 분야에서 가져온 승무원/위기 자원 관리(Crew/Crisis Resource Management, CRM) 훈련이었어요. 하지만 이마저도 "어떤 특정 중재 특성이 일관되게 효과적이다"라고 말할 수 있는 수준은 아닙니다.

한마디로, 말하기는 의료 전문가 교육에 필수적이라고 다들 말하지만, 정작 체계적인 교육과정이나 훈련은 부족한 상태인 거죠.

2️⃣ 말하기를 막거나 돕는 요인은 뭘까?

가장 강력한 억제요인(inhibitor)은 위계(hierarchy)와 권력 역학(power dynamics)입니다. 이건 전문직 내(intraprofessional, 예: 수간호사 vs. 학생간호사)에서도, 전문직 간(interprofessional, 예: 마취과 의사 vs. 호흡치료사)에서도 작동합니다.

흥미로운 건, 실험 환경에서 위계를 일부러 평탄화(flattening)해봐도 말하기가 일관되게 개선되지는 않았다는 점이에요. 위계가 너무 깊이 뿌리박혀 있어서, 구조만 바꾼다고 해결되지 않는 거죠. 논문은 이렇게 표현합니다:

"위계와 문화의 명백한 극복 불가능성은 말하기를 시도하는 것 자체에 대한 무력감을 종종 만들어낸다."

"The apparent insurmountably of hierarchy and culture often create a sense of futility in even trying to speak up." (Morrow et al., 2016에서 재인용)

심리적 안전(psychological safety)의 부족도 큰 억제요인입니다. 보복에 대한 두려움, 갈등에 대한 걱정, 동료의 역량을 의심하는 것처럼 보일까 봐 하는 우려 — 이런 것들이 입을 다물게 만듭니다.

반면, 가장 일관된 촉진요인(enabler)은 조직적 지원(organizational support)이었습니다. 리더가 직접 말하기를 보여주고(modeling), 멘토링하고, 격려하고, 수용하는 환경이 핵심이에요.

한 가지 재미있는 발견도 있습니다. "감정적 축적(emotional buildup)"이라는 부정적 촉진요인인데요, 사람들이 참고 참다가 더 이상 참을 수 없는 지경에 이르러서야 비로소 입을 여는 현상입니다. 좋은 의미의 동기부여는 아니지만, 현실에서 실제로 작동하는 기제라는 거죠.

3️⃣ 사람들은 말하기를 어떻게 경험하나?

한마디로: 부정적입니다.

"말하기와 개방적 의사소통은 비효과적이고 전문적으로 불안전한, 높은 위험-낮은 보상의 행동으로 인식된다."

"Speaking up and open communication is viewed as a high-risk, low reward behaviour that is ineffective and professionally unsafe."

조직과 개인 모두 "말하기가 중요하다"고 말은 하지만, 실제로 적극적으로 장려하지는 않는 경우가 많습니다. 말해봤자 무시당하고, 언제 말해야 하는지도 불분명하고, 말하면 동료를 모욕하는 것 같고. 특히 학생들은 부정적 평가나 향후 커리어에 미칠 영향을 가장 걱정합니다.

그래도 사람들이 말하기를 하는 가장 큰 이유는 분명합니다: 환자를 걱정하기 때문이에요.

4️⃣ 사람들은 실제로 어떤 방식으로 말하나? 

놀랍게도 이 질문에 대한 연구가 매우 부족합니다. 알려진 바에 따르면, 사람들은 주로 간접적 방법(indirect methods)을 씁니다. 직접 "그건 틀렸어요"라고 하기보다는, 질문 형태로 돌려 말하거나, 제안하는 척하거나, 심지어 처방을 그냥 수행하지 않는 식의 소극적 저항을 하기도 합니다.

5️⃣ 말하기는 실제로 효과가 있나?

이것도 모릅니다. 연구 자체가 부족해서 실무에서의 효과를 판단할 수 없는 상태입니다. 대부분의 연구는 교육 중재의 효과나 자기보고(self-report)에 머물러 있어요.

💡 리뷰에서 도출된 5가지 공통 권고사항 

1. 조직적 지원과 문화 변화

심리적 안전, 공손함, 파트너십을 통한 정의로운 문화(just culture) 조성이 필요합니다. 리더가 직접 모범을 보이고 말하기를 수용하는 하향식(top-down) 변화가 핵심이에요.

2. 연구 방법의 개선

객관적 측정도구 개발, 생태학적 관찰(ecological observation), 병원 밖 맥락으로의 확장, 종단 연구(longitudinal research) 등 7가지 구체적 개선 방향이 제시되었습니다.

3. 인과 기제에 대한 깊은 이해

어떤 요인이 말하기에 가장 큰 영향을 미치는지, 그 요인들이 서로 어떻게 상호작용하는지를 밝혀야 합니다.

4. 교육과 훈련의 개선

학부 수준에서 시작해서 평생교육까지 이어지는 체계적이고 표준화된 훈련이 필요합니다. 특히 CRM 같은 효과가 검증된 방법을 중심으로, 각 전문직의 맥락에 맞춤화된 시나리오 기반 학습이 권장됩니다.

5. 외부 분야 지식의 통합

사회심리학(social psychology)의 순응(compliance), 권위에 대한 복종(obedience to authority), 동조(conformity) 연구, 그리고 경영학의 조직행동(organizational behaviour) 연구가 큰 도움이 될 수 있습니다. 논문은 이렇게 강조합니다:

"맥락은 중요하지만, 인간 행동과 인지의 원칙은 일반적으로 보편적이며, 이미 알려진 것을 재발견할 필요는 없다."

"Context is important; however, the principles of human behaviour and cognition are generally universal, and it is not necessary to rediscover what is already known." (Ariely, 2008; Olsson-Collentine et al., 2020; Avorn, 2018; Croskerry et al., 2017에서 재인용)

🎯 시뮬레이션: 기대와 현실 사이 

시뮬레이션(simulation)은 speaking up 연구와 교육에서 빠지지 않고 언급되는 방법입니다. 하지만 현실은 좀 복잡해요.

• 기대하는 역할: 객관적인 행동 측정이 가능하고, 다양한 변수를 실험적으로 조작할 수 있으며, 안전한 환경에서 기술을 연습할 수 있는 유망한 도구.
• 현실적 한계: 임상 환경과의 괴리, 참여자들의 낮은 긴박감, 측정 도구의 미비, 종단적 추적 부재.

그런데 정말 흥미로운 점이 하나 있습니다. 시뮬레이션은 위험이 낮은 환경이고, 참여자들이 사전 훈련까지 받았는데도 말하기가 보편적으로 나타나지는 않았다는 겁니다. 안전한 환경에서조차 입을 열지 못하는 거예요. 이건 이 문제가 단순히 지식이나 기술의 문제가 아니라는 걸 시사합니다.

Violato는 시뮬레이션에 대한 인식 전환을 제안합니다:

"제한으로 여겨지기보다는, 시뮬레이션은 훈련과 인과적 기제를 실험적으로 검토할 풍부한 가능성을 제공하는, 높은 생태학적/외적 타당도를 가진 검증 장소로 여겨져야 한다."

"Rather than being seen as a limitation simulation should be viewed as a testing ground with high ecological/external validity that provides abundant possibilities to experimentally examine training and causative mechanisms for speaking up."

🗣️ 저자가 제안하는 핵심 연구 질문 

Violato는 이 분야의 연구를 전진시키기 위한 근본적인 질문 하나를 제시합니다:

"말하기에서 가장 많은 분산을 설명하는 변수는 무엇이며, 그들의 공분산은 어떠한가?"

"Which variables account for the most variance in speaking up, and what are their covariance?"

복잡해 보이지만 핵심은 간단합니다. "도대체 뭐가 사람들을 말하게 하고, 뭐가 입을 다물게 하는지, 그리고 그 요인들이 서로 어떻게 얽혀 있는지를 제대로 밝혀보자"는 거예요. 이를 위해 구조방정식모형(Structural Equation Modelling, SEM) 같은 방법론의 활용을 제안합니다.

📝 결론: 아직 갈 길이 멀다

이 논문의 결론을 한 문장으로 요약하면 이렇습니다:

"말하기에 대한 지식과 연구는 확실성보다는 더 많은 한계, 질문, 개선의 여지가 있는 초기 단계에 있다. 말하기의 이유와 방법은 여전히 열린 질문으로 남아 있다."

"Knowledge about speaking up and research related to speaking up is in an emergent state with more shortcomings, questions, and avenues for improvement than certitude. The whys and how of speaking up remain open questions."

겉보기에는 정말 단순한 행동 — "위험한 상황에서 입을 여는 것" — 이 왜 이렇게 어려운지, 우리는 아직 제대로 이해하지 못하고 있습니다. 위계, 문화, 심리적 안전, 개인적 특성, 조직적 지원 — 이 모든 것들이 복잡하게 얽혀 있고, 그 실타래를 풀기 위한 연구는 이제 막 시작 단계인 셈이죠.

💭 의학교육 관점에서의 시사점

이 논문이 의학교육자에게 던지는 메시지는 분명합니다.

• 첫째, 교육과정에 speaking up을 체계적으로 포함해야 합니다. "중요하다"고 말만 하는 것으로는 부족합니다. 학부 과정부터 시작해서 전공의 수련, 평생교육까지 이어지는 연속적인 훈련이 필요합니다.
• 둘째, 시뮬레이션만으로는 안 됩니다. 시뮬레이션은 유용한 도구이지만, 안전한 시뮬레이션 환경에서도 말하기가 보편적이지 않다는 사실은, 이 문제가 단순한 스킬 트레이닝으로 해결되지 않는다는 것을 보여줍니다.
• 셋째, 문화를 바꿔야 합니다. 가르치는 것만큼 중요한 건, 학습자가 실제로 목소리를 냈을 때 그것이 수용되고 존중받는 환경을 만드는 것입니다. 교수와 선배 의료진이 먼저 모범을 보이는 것(role modeling)이 어떤 교육 프로그램보다 강력할 수 있습니다.

서론 (Introduction) 

의료 전반에서, 교육을 포함하여, speaking up을 지원하고 사람들이 speaking up에 참여하도록 훈련시키는 책임과 필요성 이 존재한다 (Milligan et al., 2017). Speaking up 이란 타인에게 환자 진료와 안전에 관련된 우려를 인식시키기 위해 우려(concern) 또는 다른 의견(differing opinion)을 표명하는 것이다 (Okuyama et al., 2014). 현재 의료 시스템 전반의 많은 실무자들에게는 환자 안전, 진료, 위험에 관해 우려를 제기할 수 있다는 지각된 능력(perceived ability) 과 함께, 실제로 어떻게 우려를 제기할지에 대한 지식과 기술(knowledge and skills) 이 최적 수준에 미치지 못한다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016). Speaking up의 부재, 혹은 speaking up을 하지 못하는 상황은 환자 안전(patient safety), 교육(education), 전문성 개발(professional development), 그리고 전문직 정체성(professional identity) 에 부정적 영향을 미칠 수 있다 (Bickhoff et al., 2017). Speaking up을 어렵게 만들고, 심지어 전문직적·개인적으로 위험한 일(professionally and personally risky) 로 만들 수 있는 수많은 도전 과제가 존재하는데, 여기에는 개인적(individual), 대인관계적(interpersonal), 전문직적(professional), 조직적(organizational) 요인이 포함된다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020). Elaine Bromiley는 이러한 요인들의 합류(confluence) 때문에 사망했다.

• 건강한 사람이, 여러 명의 자격 있는 전문가들이 같은 방에 있었음에도 불구하고 발생한 ‘삽관도 불가능하고 산소 공급도 불가능한(can’t intubate can’t oxygenate)’ 상황에서 사망한 사례는, 사람들이 speaking up을 하지 않거나 할 수 없을 때 어떤 일이 벌어질 수 있는지를 상징적으로 보여준다 (Harmer, 2005).
• 반대로, 팀 리더의 약물 선택과 투여 방식에 대해 질문하는 것과 같이 직접적이고 지속적인 speaking up 은 잠재적으로 치명적인 오류를 피하게 할 수 있다 (Calhoun et al., 2014).

이 문제는 이전부터 존재해 왔지만, speaking up이라는 전 세계적으로 인정된 도전 과제는 지난 10년 사이 더욱 전면화되었다 (Jones et al., 2021; Peadon et al., 2020). 이 문제에 대한 접근은 다양한 관점들을 포함해 왔고 (Holmes et al., 2014; Kohn et al., 1999), 그 결과 지식을 모으고 문헌을 요약하는 여러 형식의 리뷰 논문이 등장하게 되었다.

리뷰 논문들이 다수 출현함에 따라, speaking up에 대한 문헌 요약과 지식은 서로 다른 지식 흐름들(knowledge streams) 속으로 분절(fractionated)되고 확산(diffuse)될 수 있다. 이미 의료에서의 speaking up 연구는 기존 근거와의 연속성(continuity)과 연결성(connection)이 부족하며, 새로운 연구들은 이전의 결함을 수정하거나 선행 발견을 바탕으로 축적적으로 발전하지 못하고 있다 (Jones et al., 2021). 의료에서의 speaking up 연구는 비교적 초기 단계(nascent)에 있기 때문에, 향후 발전을 촉진하고 지식의 분산을 막기 위해 기존 지식을 하나의 포괄적인 출처로 통합하는 것이 필수적이다. 본 논문은 speaking up의 현재 “최신 동향(State of the Art)” 을 대표하는 통합된 진술(unified statement) 을 만들고자 하며, 이를 통해 speaking up 관련 연구를 계획하는 연구자들, speaking up 개선 방안을 결정하는 정책입안자들, 그리고 speaking up을 위한 교육과정(curriculum) 및 수업 자료(course material)를 개발하는 교육자들을 지원하고자 한다. 이 목적을 달성하기 위해 다음과 같은 안내 연구 질문(guiding research question)을 개발하였다.

speaking up에 관한 문헌 전반에서 공통된 발견(common findings)을 확인하고 종합하여, 의료에서의 speaking up에 대한 연구와 지식의 현재 상태를 통합적으로 이해할 수 있을까?

방법 (Methods) 

최근의 리뷰들을 통합(amalgamating)함으로써 현재의 지식과 미래 연구의 우선순위에 대한 포괄적 선집(comprehensive anthology)을 효율적으로 구축하기 위해 최신 동향 검토(State-of-the-Art review) 를 수행하였다 (Grant & Booth, 2009). State-of-the-Art review는 일차 연구(primary research) 의 형식적 질 평가(formal quality assessment)를 포함하지 않으며, 대신 리뷰들을 모아 보다 높은 수준(higher-level)의 종합을 통해 지식을 통합하는 데 초점을 둔다. 리뷰 형식의 다양성은 2차 수준(secondary level)의 형식적 평가 가능성을 배제한다 (Fusar-Poli & Radua, 2018; Grant & Booth, 2009).

검색 전략 (Search strategy)

문헌은 MEDLINE, CINHAL, Scopus, Google Scholar, PsycINFO, ERIC 을 사용하여 수집하였다. 검색은 최초로 2020년 10월에 수행되었고, 2021년 2월과 2021년 9월에 다시 수행되었으며, 연도 제한은 두지 않았다. Table 1은 검색어와 결과를 보여준다. Speaking up 관련 연구들과 기타 출판물들의 참고문헌 목록(reference lists)은 수기 검색(hand-search)하였다 (예: Mannion et al., 2018).

추출 (Extraction)

검색 및 검토 과정은 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 형식을 따랐다 (Fig. 1) (Moher et al., 2009). 중복 제거 후, 주 연구자(principal investigator)가 제목과 초록을 선별하여 더 면밀한 검토를 위한 포함 여부를 판단하였다.

• 포함 기준은 다음과 같았다: speaking up, safety voice, challenging authority에 관한 리뷰 논문; 모든 리뷰 유형과 방법 포함.
• 제외 기준은 다음과 같았다: 비리뷰 논문, 예를 들어 일차 연구(primary source research), whistleblowing 관련 문헌, 일반적인 환자 옹호(patient advocacy), 그리고 환자 안전의 비관련 측면들.
• 또한 다전문직 교육 및 협력(interprofessional education and collaboration), 팀 커뮤니케이션(team communication)에 관한 자료와 같은 다른 출처의 수기 검색을 통해 추가 기록(records)을 확인하였다.

분석 (Analysis)

공통점들, 예를 들어 연구 질문(research questions), 결과(outcomes), 한계(limitations), 결론(conclusions) 을 확인하는 데 초점을 둔 지속적 비교 분석(constant comparative analysis) 의 반복적 과정(iterative process)을 사용하였다 (American Psychological Association, n.d.). 모든 논문은 주 연구자(PI)가 읽고 요약하여 개요집(compendium)과 내용에 대한 전반적 이해를 구축하였다. 이후 논문들을 다시 읽고, 각 리뷰의 발견을 추출하였다. 발견들이 도출됨에 따라, 최종 종합(final synthesis)이 가능해질 때까지 모든 논문을 반복적으로 검토하여 도출되는 발견들과의 일치(concordance)를 확인하였다.

표 1. 데이터베이스, 검색 전략, 그리고 결과 (Table 1 Databases, search strategy, and results) 

결과 (Results) 

14편의 리뷰 논문이 분석되었다 (Table 2). 이 14편의 리뷰는 정량적 연구(quantitative research), 정성적 연구(qualitative research), 혼합방법 연구(mixed methods research), 논평(commentaries), 이론 논문(theoretical papers)을 포함하여 총 335편의 논문을 다루고 있었다. 335편 중 51편은 여러 리뷰에 중복 포함되어 있었으며, 그 결과 150회의 중복 인용(replications)과 236편의 고유 논문(unique articles)이 존재하였다 (전체 문헌 목록은 보조자료 참조). 가장 자주 검토된 논문은 다음과 같다: Pian-Smith et al (2009) (8회 검토), Raemer et al (2016) (7회), Schwappach and Gehrig (2014) (6회), Johnson and Kimsey (2012) (6회), O’Connor et al. (2013) (6회), Sayre et al (2012) (6회), Barzallo Salazar et al. (2014) (5회). 이들 논문군은 반복 인용된 논문의 29%를 차지하였다.

그림 1. 검토 대상 논문 선정 과정을 보여주는 PRISMA 흐름도 (Fig. 1 PRISMA flow chart illustrating selection of papers for review)

• 데이터베이스 검색을 통해 확인된 기록: n = 484
• 기타 출처를 통해 추가로 확인된 기록: n = 27
• 중복 제거 후 기록: n = 489
• 선별된 기록: n = 489
• 적격성 평가를 위해 원문 검토한 논문: n = 28
• 제외된 기록: n = 462
• 포함 기준을 충족하지 못해 제외된 원문 논문: n = 14
• 종합에 포함된 연구: n = 14

표 2. 본 검토에 포함된 논문들 (Table 2 Articles included in the review)

일차 자료(primary sources)는 여러 세계 지역의 데이터를 반영하고 있었다.

• 아시아(홍콩, 일본, 한국, 네팔, 대만), 아프리카(동아프리카, 케냐), 유럽(불가리아, 키프로스, 핀란드, 아일랜드, 이탈리아, 스웨덴, 스위스), 그리고 중동(이란, 이스라엘)이 포함되었다.
• 가장 자주 출처가 된 논문들은 호주와 뉴질랜드, 캐나다, 미국, 영국에서 나온 것들이었다. 대부분의 문헌은 학생을 포함한 의사와 간호사에 초점을 맞추고 있었다.
• 일부 소수 문헌만이 allied health professionals, 행정(administration), 약사(pharmacists), 환자(patients)를 다루고 있었다 (보조자료 참조).

현상의 정의 (Definition of the phenomena) 

모든 논문은 speaking up을 유사하게 정의하고 있었다. Okuyama et al. (2014)은 Leonard et al. (2004)와 Lyndon et al. (2012)에서 도출한, 간결하면서도 포괄적인 정의를 제시하였으며, 이는 모든 리뷰에서 사용된 정의들을 포괄하였다. 즉, “Speaking up”은 병원 환경(hospital environment) 내 의료팀(healthcare teams)에서 타인의 위험하거나 결함 있는 행위(risky or deficient actions)를 인식하거나 알게 되었을 때, 환자 안전(patient safety)과 진료의 질(care quality)을 위해 의료전문직 종사자들이 우려를 제기하는 것 으로 정의된다.

14편의 리뷰 전반에서 speaking up은 세 가지 맥락(context)에서 탐구되었다.

• (1) 훈련(training)을 포함한 팀 상황(team situations),
• (2) 의료의 위계(hierarchies) 속에서의 일반적 맥락(general contexts),
• (3) 주로 간호(nursing)와 학생(students)에 초점을 둔 전문직 집단 간 차이(differences amongst professional groups) 이다.
• Safety voice 는 Morrison의 employee voice 모델(Morrison, 2011; Noort et al., 2019)에서 변형된 개념으로, 위험한 상황(hazardous situations)에서 speaking up하는 행위를 설명하는 데 널리 사용된 해석적 틀(interpetive framework)이었다.
• Employee voice 는 더 높은 조직적 위치에 있는 사람에게 우려, 제안, 정보, 또는 업무 관련 의견을 자발적으로 전달하는 것이다 (Morrison, 2014).
• Safety voice 는 개념적으로 employee voice와 유사하지만, 그 내용과 메시지가 안전(safety)에 초점을 둔다는 점, 맥락이 안전-중요 조직(safety-critical organizations)과 관련된다는 점, 행동이 법적으로 요구될 수 있다는 점, 그리고 그 행동이 whistleblowing처럼 조직 밖으로까지 확장될 수 있다는 점에서 차이가 있다 (Noort et al., 2019).

용어와 언어 (Terms and language) 

권위에 도전하는 행위(challenging authority)를 정의하고 논의하는 데 공통적으로 사용된 언어는 다음과 같다. “Speaking Up,” “Hierarchies,” “Psychological Safety,” “Safety Voice,” “Challenging Authority,” “Communication.” 이와 함께 다양한 언어와 고유한 표현들도 나타났다. 예를 들어

• “Incivility by Elites” (Morrow et al., 2016),
• “Dance of Caring Professionals” (Morrow et al., 2016),
• “Circular Hierarchy” (Morrow et al., 2016),
• “Immorality” (Okuyama et al., 2014),
• “Duty of Candor” (Milligan et al., 2017),
• “Lateral [Horizontal] Violence” (Milligan et al., 2017),
• “Unwholesome Submissiveness” (Peadon et al., 2020) 등이 있었다.

리뷰들의 연구 질문과 발견 (Research questions and findings of the reviews) 

각 리뷰는 고유한 연구 질문을 가진 독자적인 문헌 탐구로 제안되었다. 그러나 모든 리뷰를 종합해 보면, 발견들은 다음과 같은 5개의 공통 질문 아래에서 정리될 수 있었다.

• (1) 어떤 중재(interventions)/훈련(training) 이 사용되었고, 얼마나 효과적인가? (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017);
• (2) 어떤 기제(mechanisms), 즉 억제요인(inhibitors)/촉진요인(enablers) 이 speaking up에 영향을 미치는가? (Bickhoff et al., 2017; Nacioglu, 2016; Okuyama et al., 2014; Peadon et al., 2020);
• (3) 사람들은 speaking up을 어떻게 지각(perceptions) 하고 경험(experiences) 하는가? (Fagan et al., 2016; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Pattni et al., 2019);
• (4) 사람들은 실제로 어떻게 말하는가(how do people speak up)? (Bickhoff et al., 2017; Morrow et al., 2016; Pattni et al., 2019; Rutherford et al., 2012);
• (5) speaking up은 얼마나 효과적인가(how effective is speaking up)? (Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; Okuyama et al., 2014).

어떤 중재/훈련이 사용되었고, 얼마나 효과적인가?
(What interventions/training have been used, and how effective are they?) 

Speaking up은 보건의료전문직 교육의 필수적인 부분으로 간주되지만, speaking up/assertiveness training/conflict training에 관한 교육과정(curriculum) 과 체계적 훈련(systematic training) 의 부족이라는 교육적 격차(educational gap) 가 존재한다 (O’Donovan & McAuliffe, 2020; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019). 다섯 가지 형태의 중재가 확인되었다:

• 교육과 시뮬레이션(education and simulation),
• 교육과 리더십 비디오(education and leadership videos),
• 교육과 사례 연구(education and case studies),
• 교육 워크숍(educational workshops), 그리고
• 비교육적 중재(non-educational interventions) 로서 forum play, holistic facilitation, action research meetings가 포함되었다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017).

Speaking up에 대한 훈련과 중재 연구는 비교적 최근의 것이며, 효능 근거(efficacy evidence) 는 제한적이다.

• 전반적으로, speaking up을 위한 교육적 중재는 태도(attitudes) 와 자신감(confidence) 에 대해서는 약하고 단기적인 긍정 효과를 보이지만, 행동(behaviour) 에 대한 효과는 미미하거나 거의 없다.
• 팀 훈련(team training)과 assertive communication 을 위한 중재는 어느 정도 효과적이지만, 코칭 기반 훈련(coaching based training)은 효과적이지 않은 것으로 보인다.
• 항공 분야에서 차용한 팀 기술 훈련(team skills training)과 의사소통 기법, 특히 Crew/Crisis Resource Management (CRM) 는 긍정적으로 평가되었으며, 태도·자신감·행동에 대해 가장 강한 긍정 효과를 보였다 (Fagan et al., 2016; Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Nacioglu, 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).
• 그러나 어떤 특정한 중재 특성(specific characteristics of interventions) 도 일관되게 긍정 효과를 보이지는 않았다.

어떤 기제(촉진요인/억제요인)가 speaking up에 영향을 미치는가?
(What mechanisms (enablers/inhibitors) influence speaking up?) 

Speaking up을 억제하거나 촉진하는 수많은 선행요인(antecedents) 이 확인되었으나, 일관되게 억제적이거나 촉진적이거나 양면적 역할을 하는 기제는 소수에 불과했다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).

Speaking up의 억제요인 (Inhibitors of speaking up) 

가장 주요한 억제 기제는 위계(hierarchies) 와 권력 역학(power dynamics) 이었지만, 실험 조건에서 위계를 평평하게(flattening hierarchies) 만든다고 해서 speaking up이 일관되게 향상되지는 않았다 (Bould et al., 2015; Friedman et al., 2015; Sydor et al., 2013). 위계는 student nurse와 charge nurse 사이처럼 전문직 내 위계(intraprofessional hierarchy) 일 수도 있고, anesthetist와 respiratory therapist 사이처럼 전문직 간 위계(interprofessional hierarchy) 일 수도 있다. 전문직 간·내 위계 장벽과 그에 수반되는 전문직 문화(professional cultures)는 위계의 하위에 있는 사람들, 특히 학생들에게는 물론이고, 더 상위에 있는 senior medical doctors에게조차 종종 극복 불가능한 것으로 여겨진다 (Peadon et al., 2020). 위계와 문화가 극복 불가능해 보인다는 점은, speaking up을 시도하는 것 자체가 무의미하다는 무력감(futility) 을 만들어내곤 한다 (Morrow et al., 2016). 위계와 권력 역학은 역할(roles), 책임(responsibilities), 전문직 고정관념(professional stereotypes)에 대한 기대를 생성하고 지지함으로써 speaking up을 제약하는 것으로 확인되었다. 이러한 고정관념은 speaking up의 수용을 저해하고, speaking up할 수 있다는 지각된 능력을 떨어뜨리며, speaking up의 책임감을 약화시키고, 위계 제약에 도전하는 것을 회피하게 만들 수 있다.

심리적 안전감(psychological safety) 의 부재는, 지각된 것이든 실제든, 보복(reprisal), 갈등(conflict), bullying과 harassment, 타인의 역량(competency)에 의문을 제기하는 것에 대한 우려 등 부정적 결과에 대한 두려움(fear of negative consequences) 을 통해 speaking up을 억제한다. 이러한 부정적 결과에 대한 두려움은 맥락 의존적일 수 있다. 예를 들어 학생은 부정적 평가(negative evaluation)를 두려워할 수 있고, senior professional은 동료의 역량에 의문을 제기하는 것으로 비칠까 봐 동료를 불쾌하게 만들고 싶지 않을 수 있다. 또한 speaking up이 무엇을 의미하는지에 대한 일관되지 않은 언어(language), 훈련(training), 불일치하는 이해(discordant understandings) 역시 억제 요인이다.

Speaking up의 촉진요인 (Enablers of speaking up) 

• “Safety voice”를 갖는 것 은 speaking up의 촉진요인이지만, safety voice의 의미 자체는 “분절되어 있고 아직 초기 단계(disintegrated and nascent)” 에 있다 (Noort et al., 2019).
• 가장 일관되게 확인된 촉진요인은 관리자와 행정적 지지(managerial and administrative support) 를 포함한 조직적 지원(organizational support) 이었다. 조직적 지원에는 리더십 위치에 있는 사람들이 speaking up 행동을 모델링(modeling) 하고, 멘토링(mentoring) 하며, 격려(encouraging) 하고, 수용(accepting) 하는 것이 포함된다.
• 시스템 차원의 지원(system supports)으로는 접근 가능한 보고 체계(reporting systems)와 whistleblowing 지원 이 주로 언급되었다 (Fagan et al., 2016). 이러한 조직적 지원을 만들기 위해서는 지원의 필요성에 대한 인식이 필요하며, 사람이 목소리를 낼 수 있다고 느끼는, 권한부여되고 심리적으로 안전한 조직/환경(empowering and psychologically safe organization/environment) 을 조성하려면 하향식(top-down) 지원 이 필수적이다 (Morrow et al., 2016; O’Donovan & McAuliffe, 2020).
• Speaking up에 대한 지원은 환자중심성(patient-centeredness), 환자안전(patient safety), 전문직 원칙(professional principles)의 보호, 예를 들어 환자 옹호자(patient advocate) 가 되어야 한다는 전문직 명령(professional mandates)에서도 나온다 (Bickhoff et al., 2017).
• 임상 및 안전 관련 경험(experience) 과 지식(knowledge) 또한 지지적이다 (Fagan et al., 2016; Okuyama et al., 2014).
• 부정적으로 지향된 촉진요인으로는 “감정의 축적(emotional buildup)” 이 있는데, 사람들은 결국 말하지 않을 수 없을 정도의 정서적 수준에 도달하게 된다 (Morrow et al., 2016).

억제요인이자 촉진요인인 요소 (Inhibitor/enabler of speaking up) 

위계(hierarchy)는 주요한 억제 기제이면서도 동시에 의료의 필요한 측면으로 간주되며, 상위 위치에 있는 사람들이 speaking up을 모델링, 멘토링, 가능하게 하고, 수용할 때 오히려 speaking up을 긍정적으로 지지할 수 있다.

• 예를 들어 개별 nurse manager는 학생이나 그 아래에 있는 사람들이 speaking up을 할지 여부에 긍정적 또는 부정적 영향을 미칠 수 있다 (Morrow et al., 2016).
• 상호 존중(mutual respect)에 기반한 긍정적인 멘토-멘티 관계(mentor–mentee relationship) 는 speaking up을 지원할 수 있으나, 지나친 존중은 오히려 speaking up을 막을 수 있고, 반대로 부정적 관계는 의사소통을 방해한다.
• 문화적·세대적 배경(cultural and generational background), 태도(attitudes), 성격(personality), 성(sex), 경험(experience), 자신감(confidence)과 같은 개인 요인(individual factors)은 억제적일 수도 있고 촉진적일 수도 있다.

이러한 개인적 특성이 어떻게 작동하는지는 아직 발전 중이며, 맥락에 따라 달라질 수 있다. 예를 들어 학생은 speaking up을 하기 위해 조직적 지원, 임상 지식, 안전에 대한 헌신, speaking up을 위한 기술과 도구가 있어야 자신감을 가질 수 있다. 반면 더 경험 많은 동료는 조직적 지원이나 speaking up 도구가 꼭 필요하다고 느끼지 않을 수 있다.

문화적 고려(cultural considerations)는 중요하지만, 그 중요성이 정확히 어떻게 작용하는지는 명확하지 않다 (Jones et al., 2021). 위계의 기울기(hierarchy gradients)가 의료 문화(medical culture)에 너무 깊이 각인되어 있어 국가 문화의 영향을 능가할 수도 있고 (Kobayashi et al., 2006), 반대로 국가 문화가 너무 강해서 전문직 변화와 중재 효과를 압도할 수도 있다 (Roh et al., 2015).

사람들은 speaking up을 어떻게 지각하고 경험하는가?
(What are people’s perceptions and experiences of speaking up?) 

전반적으로 speaking up에 대한 지각과 경험은 부정적(negative) 이며, 이것 자체가 speaking up에 대한 억제 기제로 작용할 수 있다. 개인과 조직은 speaking up이 가치 있는 것이라고 자주 말하지만, 이를 적극적으로 장려하지는 않는다. Speaking up과 개방적 의사소통(open communication)은 높은 위험, 낮은 보상(high-risk, low reward) 의 행동으로 인식되며, 비효율적이고 전문직적으로 안전하지 않다고 여겨진다. 여기에는 학대(abuse)에 대한 두려움과 기타 부정적 결과에 대한 두려움이 포함된다. 더 나아가, speaking up 행동은 종종 무시되며, 언제 말해야 하는지, speaking up이 정확히 무엇을 포함하는지도 종종 불분명하다. 사람들은 speaking up이 동료를 굴욕스럽게 만들 것이라고 생각할 수 있다. 학생들이 부정적 결과를 우려하는 주된 이유는 부정적 평가(negative assessment) 와 미래 실무(future practice)에 미칠 영향과 관련되어 있다. 위험한 상황을 개선하고 환자를 염려하는 것이 speaking up의 주된 이유이다. Speaking up은 정서적 부담(emotional burden)을 수반할 수 있으며, 용기(courage) 와 함께 조직, 상위 지위의 동료, 또래(peer)의 지원이 필요하다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016; Nacioglu, 2016; Noort et al., 2019; Okuyama et al., 2014; Peadon et al., 2020).

사람들은 실제로 어떻게 말하는가? (How do people speak up?) 

실제 현장에서 사람들이 어떻게 speaking up을 하는지 에 관한 연구는 매우 부족하다 (Bickhoff et al., 2017; Milligan et al., 2017; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Okuyama et al., 2014; Rutherford et al., 2012). 사람들은 종종 직접적 표현 대신, 질문이나 제안의 형태로 말을 조정하는 간접적 방법(indirect methods) 을 사용하거나, 행동을 회피하고 지시를 따르지 않는 등의 소극적 혹은 침묵 기반 방법(negative or silent methods) 을 사용한다. 긍정적 방법(positive methods)에는 사실을 수집하는 것, 말하려는 의도를 보여주는 것, 언제 어디서 말할지에 대한 구체적인 목표를 정하는 것이 포함된다. Speaking-up 행동에 관한 많은 근거는 학생들에게서 나왔으며, 학생들은 종종 언제, 누구에게 우려를 보고해야 하는지 알지 못한다. Speaking up을 고려할 때 사람들은 그 효용성(utility) 과 예상되는 결과(expectations about outcomes) 를 저울질하고 평가한다. 전문직 간 차이(professional differences)에 대한 경험적 근거(empirical evidence)는, 전문직 간 연구(cross-professional research) 와 행동 평정 척도(behavioural rating scales) 와 같은 객관적 측정의 부재로 인해 부족하다.

Speaking up은 얼마나 효과적인가? (How effective is speaking up?) 

실제 실무(practice)에서 speaking up의 효과성(effectiveness)은 연구 부족으로 인해 알려져 있지 않다. 연구와 근거의 대부분은 교육적 중재 및 훈련의 효과성, 그리고 speaking up에 대한 자기보고 경험(self-reported experiences)에 초점을 맞추고 있다. 환자의 speaking up을 조사한 연구는 매우 적으며, 그러한 연구들은 환자의 speaking up이 잘 받아들여지지 않는다는 점을 보여주었다 (Nacioglu, 2016).

시뮬레이션의 중요성 (The importance of simulation) 

시뮬레이션(simulation)은 교육과 훈련을 조사하는 데 중요하다고 여겨지지만, 시뮬레이션 기반 연구(simulation-based research) 는 매우 부족하다. 14편의 리뷰 전반에서 17편의 시뮬레이션 기반 연구가 명시적으로 확인되었다 (보조자료 참조). Pattni et al. (2019)는 자기보고 연구(self-report studies) 가 시뮬레이션 연구에 비해 광범위하게 퍼져 있음을 지적하였다. 세 가지 유형의 시뮬레이션 기반 연구가 확인되었다. (1) 교육 효과 검증(testing education), (2) 장벽의 효과 검증(testing effects of barriers), 예를 들어 엄격한 위계(strict hierarchy), (3) speaking up 방법의 검증(testing methods to speak up), 예를 들어 two-challenge rule. 시뮬레이션 연구에 대한 논의는 세 가지 영역에 초점을 두었다: 유용성(utility), 도전 과제(challenges), 개선(improvement) (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).

시뮬레이션의 유용성 (Utility of simulation) 

시뮬레이션은 speaking up과 관련된 교육, 훈련, 개념 검증에 유망한 방식(promising modality)으로 여겨진다 (Fagan et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020). 가장 큰 유용성은 수행(performance) 과 행동(behaviour) 에 대한 객관적 측정(objective measurements) 을 얻을 수 있다는 점이다. 또한 시뮬레이션은 태도, 성격, 의사소통 기술과 같은 개인 요인의 영향을 측정하고, 평평한 팀과 위계적 팀 구조처럼 조절자(modifiers)와 장벽(barriers)의 영향을 측정하는 데 유용하다. 시뮬레이션은 사람들이 기술을 연습하고, 강의식으로 전달된 지식을 실제로 통합할 수 있게 하며, 학생들의 시나리오 기반 학습(scenario-based learning) 욕구를 충족시킨다. 또한 새로운 speaking up 방법을 시험하고 개발하는 환경으로 사용될 수 있다.

시뮬레이션의 도전 과제 (Challenges of simulation) 

거의 모든 리뷰가 시뮬레이션을 비판하였으며, 시뮬레이션 기반 연구 자체가 한계로 간주되었다. 가장 큰 비판은 시뮬레이션이 실제 임상 환경(clinical environment)과 일치하지 않으며, 실재감(verisimilitude) 의 부족이 시뮬레이션 의존 중재의 효과 부족 원인이라는 점이었다. 또한 시뮬레이션에서 참가자들이 책임감(responsibility)과 긴박감(urgency)을 충분히 지각하지 못한다고 가정된다. 흥미롭게도, 시뮬레이션 연구는 저위험 환경(low risk settings)으로 간주되고 참가자들이 훈련을 받은 후에도 speaking up이 보편적으로 일어나지 않았다 (O’Donovan & McAuliffe, 2020; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020). 추가적인 비판은 참가자들에게 익숙하지 않은 시나리오와 맥락, 시간 압축(time compression), 종단 연구(longitudinal study)의 부족 등 시뮬레이션 방법 자체에 초점을 맞추었다 (Omura et al., 2017). 시뮬레이션 중 사용되는 평가의 신뢰성(reliability)은 부적절한 측정(inadequate measures)과 불일치한 관찰자/평정자 훈련(observer/rater training)으로 인해 제한적인 것으로 간주되었다. 확인된 유일한 무작위대조시험(Randomized Control Trials) 은 시뮬레이션 연구였지만, 전반적인 질은 낮았다 (Omura et al., 2017).

시뮬레이션의 개선 방향 (Improvement to simulation) 

이러한 한계에도 불구하고, 시뮬레이션은 여전히 유리하고(advantageous), 중요하며, 계속 사용되어야 한다고 여겨진다.

• Omura et al. (2017)에 따르면, “…관찰자 기반 결과 측정(observer-based outcome measures)과 시뮬레이션은 반응(reaction), 지식(knowledge), 태도(attitudes)뿐만 아니라 행동 변화(behaviour change)도 평가할 수 있다는 점이 분명하다.”

리뷰 전반에서 제안된 시뮬레이션 개선 방향은 여섯 가지이다 (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019; Peadon et al., 2020).

• (1) 시뮬레이션에서 행동 결과(behavioural outcomes) 를 더 자주 측정하고, 행동 평가 방법을 더 잘 개발할 것.
• (2) 실제 관찰(real-world observations)에서부터 거꾸로 설계하여 실제 시나리오, 텍스트, 언어, 대화를 반영함으로써 더 높은 생태적 대응성(ecological correspondence) 을 가진 시뮬레이션을 설계할 것.
• (3) Speaking up의 인과 기제(causative mechanisms)와 장벽(barriers)을 이해하기 위해 실험적 방법(experimental methods)과 사전검사(pre-test measures)를 사용할 것.
• (4) 특히 deception이 사용될 경우, 학습을 촉진하고 신뢰를 유지하기 위해 좋은 디브리핑(debriefing) 전략을 사용할 것.
• (5) 시뮬레이션에서의 교육과 훈련 효과를 실제 실무(practice outcomes)와 연결하기 위해 종단 연구를 사용할 것.
• (6) 시뮬레이션 훈련에 멀티미디어(multi-media) 와 확장현실(extended reality) 의 활용 가능성을 탐색할 것.

검토된 리뷰들이 speaking up 개선을 위해 제시한 권고
(Recommendations in the reviewed reviews to improve speaking up) 

다섯 가지 공통 권고가 도출되었다.

• (1) 조직적 지원과 문화 변화(organizational support and culture change),
• (2) speaking up 연구의 개선(improving the research on speaking up),
• (3) 인과 기제에 대한 더 나은 이해(developing a better understanding of causative mechanisms),
• (4) 교육과 훈련의 개선(improving education and training),
• (5) 외부 지식의 통합(incorporating outside knowledge) 이다.

조직적 지원과 문화 변화 (Organizational support and culture change) 

조직적 지원과 문화 변화는 모든 수준의 보건의료전문직 종사자들 사이에서 심리적 안전(psychological safety), 시민성(civility), 파트너십(partnership) 을 통해 정의로운 문화(just cultures) 를 형성할 수 있다.

• 하향식(top-down)의 조직 및 문화 변화는 대부분 수정 가능한 institutional barriers and enablers 에 초점을 맞추어야 한다 (Bickhoff et al., 2017; Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019).
• Speaking up은 경영진과 행정을 포함한 모든 직원의 지지를 받아야 하며, 조직은 위계와 전문직 간 긴장(professional tension)을 포함한 기존의 부정적 직장 문화(adverse workplace cultures)를 해결해야 한다.
• 리더십 위치에 있는 사람들과 전문직 및 팀의 선임 구성원들은 speaking-up 행동을 모델링(modeling), 멘토링(mentoring), 격려(encouraging), 수용(accepting) 함으로써 변화를 만들어낼 수 있다.
• 이러한 기술과 행동에 대한 교육, 훈련, 격려, 지원은 리더십 위치에 있는 사람들에게 제공되어야 하며, 이러한 행동을 의무화(mandating) 하는 것도 필요할 수 있다. 또한 조직 변화를 실행하려 할 때는, 적용되는 지역의 국가 문화(national culture), 사회경제적 맥락(socio-economic contexts), 정치적 맥락(political contexts) 을 고려해야 한다.

Speaking up 연구의 개선 (Improve research on speaking up) 

Speaking up이 어떻게 일어나는지를 더 잘 이해하고 교육과 훈련을 개선하기 위해서는 더 엄밀한 연구가 필요하다 (Bickhoff et al., 2017; Jones et al., 2021; Nacioglu, 2016; Omura et al., 2017; Rutherford et al., 2012). 일곱 가지 개선점이 확인되었다.

• (1) 교육과 훈련 중의 평가를 포함하여 더 객관적인 측정(objective measures) 과 평가를 사용함으로써 speaking up의 측정 방식을 개선할 것.
• (2) 사람들이 실제로 어떻게 speaking up을 하는지, 그 결과는 무엇인지, speaking up이 어떻게 받아들여지는지를 이해하기 위해 생태적 관찰(ecological observation) 이 필요하다.
• (3) 병원 밖 맥락(outside of hospitals), 의학과 간호를 넘어선 다른 전문직, 서로 다른 직장 문화 및 국가 문화, 문화적으로 다양한 팀에서의 연구가 필요하다. 연구는 지역적 실행(local implementation)을 넘어서, 초국가적(transnational) 및 국가적 정책의 효과를 이해해야 한다.
• (4) Speaking up의 인과 기제, 촉진요인, 억제요인을 검증하기 위해 실험적 방법과 시뮬레이션을 사용할 것.
• (5) 훈련을 위해 더 상황적으로 현실적인 시뮬레이션(situationally realistic simulation)을 사용할 것.
• (6) 여러 맥락에서 종단 연구(longitudinal research)를 수행하여 실행 격차(implementation gap)를 연결하고, 교육과 훈련의 장기 효과와 개인 및 조직의 변화 과정을 이해할 것.
• (7) 이해관계자(stakeholder)의 연구 참여를 확대하고, speaking up 연구를 우선순위화하며, 더 많은 자금과 자원을 투입할 것.

인과 기제에 대한 더 나은 이해 (Developing a better understanding of causative mechanisms) 

인과 기제에 대한 더 나은 이해는 연구 개선과 동시에 이루어져야 한다 (Jones et al., 2021; Kim et al., 2020; Milligan et al., 2017; Noort et al., 2019; Omura et al., 2017; Peadon et al., 2020).

• 어떤 선행요인들은 이미 충분한 연구가 축적되어 있는데, 예를 들면 업무량(workload), speaking up에 대한 수용성(receptiveness), speaking up의 지각된 가치(perceived value), 환자 위해(patient harm)를 피하고자 하는 욕구, 그리고 intimidation, bullying, harassment와 같은 부정적 결과가 speaking up을 억제하는 효과 등이 있다.
• 그러나 사람들이 왜 speaking up을 하거나 하지 않는지에 이르는 사회적·심리적 과정(social and psychological processes), 개인차(individual differences)와 성격(personality), 직장 맥락(workplace contexts), 전문직 맥락(professional contexts), 문화적 맥락(cultural contexts)의 효과에 대해서는 더 많은 지식이 필요하다. 또한 다양한 훈련 방식의 효과성과 조직 변화 시도가 speaking up에 미치는 영향을 더 잘 이해할 필요가 있다.

Speaking up은 일반적으로 사회적으로 구성된 현상(socially constructed phenomenon) 으로 간주되어 왔고, speaking up의 부재에 대해서는 가정(assumptions), 추론(inferences), 의미 귀속(attributions of meaning)이 이루어진다. 실제로 일어나지 않은 일을 평가하고, 부재(absence)를 추론적으로 해석하는 것은, 동일한 결과에 대해 서로 반대되거나 충돌하는 해석을 만들어낼 수 있다. Speaking up을 본질적으로 의미를 지니며 사회적으로 내재된 현상(inherently meaningful and socially embedded phenomenon)으로 보고, 동시에 경험적 접근(empirical approach)을 사용하는 것이 speaking up에 대한 보다 구체적인 이해를 가능하게 할 수 있다 (Noort et al., 2019).

교육과 훈련의 개선 (Improvement to education and training) 

모든 의료 수준에서 speaking up에 대한 더 많고 더 나은 교육과 훈련이 필요하다 (Fagan et al., 2016; Kim et al., 2020; Morrow et al., 2016; Noort et al., 2019; O’Donovan & McAuliffe, 2020; Okuyama et al., 2014; Omura et al., 2017; Pattni et al., 2019). 학습자들은 더 많은 교육과 훈련을 통해 speaking up에 대한 지원을 원하고 있다. 교육과 훈련은 학부 수준(undergraduate level) 에서 시작되어야 하며, 대학원 수련(post-graduate training) 과 계속교육(continuing education) 에서도 지속되어야 한다. Speaking up에 대한 교육과 훈련은 효과성이 불확실하며, 맞춤형(bespoke) 이고 이질적인(heterogenous) 중재의 성격이 일관된 훈련 효과 부족에 기여하는 것으로 보인다. Speaking up을 위한 도구와 기법에 대한 표준화된 훈련(standardized training) 과 표준화된 평가 척도(standardized assessment measures) 는 개인의 경력 전반과 교육·훈련 자체에 대한 지속적 개선 과정을 만들 수 있다. 교육과 훈련은 주로 CRM과 같은 높은 효능(high efficacy) 을 보이는 방법에 초점을 두어야 하며, 대면(face-to-face) 방식 및 기타 전달 방식(delivery methods)을 활용해야 한다. 시뮬레이션을 통한 경험 기반 시나리오 학습(experiential scenario-based learning) 과 각 전문직의 특정 맥락과 작업환경에 맞춘 맞춤형 중재는 교육과 훈련을 개선할 수 있다. 교육과 훈련의 설계 단계에서는 학습자부터 고위 경영진까지 모두를 포함하는 다층적 조직 입력(multilevel organizational input)이 필요하다. Speaking up을 위한 교육과 중재를 개선하는 일은 복잡하며, 연구, 전략 기획(strategic planning), 조직 변화를 통한 하향식 노력과 맞물려야 한다. Education과 intervention이 개선되면, 새로운 세대에게 더 나은 훈련을 제공할 수 있다. Speaking up을 장려하고 수용하며, 그 행동을 모델링하고, 새로운 학생을 멘토링하는 새로운 세대의 전문가를 길러냄으로써 광범위한 문화 변화(widespread culture change)가 일어날 수 있다. 또한 다른 방식으로 사고하고 실천하는 새로운 전문가들이 의료체계에 진입함에 따라, 기존 시스템과 실무자를 개선하기 위한 조직 차원의 상향식 변화(bottom-up change)가 하향식 조직 변화와 상응하게 일어나게 될 것이다.

외부 지식의 통합 (Incorporating outside knowledge) 

의료 외부, 특히 의학 외부의 분야에서 온 지식은, 교육과 훈련을 개선하고 speaking up에 대한 이해를 위한 연구를 가속화함으로써, speaking up 문제 해결에 도움이 될 수 있다 (Jones et al., 2021; Nacioglu, 2016; Noort et al., 2019; Peadon et al., 2020).

• 가장 가치 있는 지식 영역으로 확인된 두 분야는 심리학(psychology) 과 비즈니스/조직행동 연구(business, including organizational behavioural research) 이다.
• 복잡성 이론(complexity theories) 과 시스템 이론(systems theories) 역시 유용할 수 있다. 의료 외부에는 관련 연구가 매우 많지만, 일반적으로 충분히 통합되거나 활용되지 않고 있다.

Speaking up에 관한 기존 지식의 종합 (Synthesis of the existing knowledge on speaking up) 

• Speaking up은 위계(hierarchy), 불이익에 대한 두려움(fear of repercussions), 조직적 지원의 부족(lack of organizational support) 과 같이 깊이 뿌리내린 장벽들 때문에 비효과적인 것으로 인식된다.
• 리더십과 상급 동료의 지원, 환자에 대한 우려, 개인적 특성은 speaking up을 지지한다. Speaking up의 인과 기제(causative mechanisms), 촉진요인(facilitators), 억제요인(inhibitors)의 영향은 복잡한 상호작용 속에서 존재한다. 이들 인과 기제의 실제 효과는 잘 이해되어 있지 않으며, 그 효과를 단정적으로 진술할 수 없다.
• Speaking up을 더 잘 이해하기 위해서는 더 나은 평가, 실험, 종단 연구, 생태적 관찰을 포함한 연구 방법의 개선이 필요하다.
• Speaking up을 촉진하기 위해서는 하향식 조직 변화(top-down organizational change) 와 상향식 교육 및 훈련(bottom-up education and training) 이 필수적이다.
• 현재 교육과 훈련은 충분히 자주 제공되지 않으며, 일관되거나 충분히 효과적이지도 않다. 따라서 개선이 필수적이다.
• 시뮬레이션은 교육, 훈련, 연구에서 중요한 역할을 할 수 있지만, 역시 개선이 필요하다.
• 현재 speaking up과 관련된 지식과 연구는 아직 출현적(emergent) 상태에 있으며, 수많은 한계를 보완하고, 질문을 명확히 하고, 개선 경로를 식별할 수 있는 기회가 많다.

논의 (Discussion) 

의료에서의 speaking up에 관한 현재 지식 상태를 통합적으로 이해하기 위해 14편의 리뷰를 종합하였다. Speaking up을 개선하는 것은 전 세계적으로 중요한 의료 이슈이다. 국가와 의료 시스템을 막론하고, speaking up의 어려움이 문제라는 공통된 이해는 존재한다. 그러나 이 문제를 효과적으로 해결하는 방법에 대한 지식은 제한적이다.

최신 동향 검토에 근거한 권고
(Recommendations based on the state-of-the-art review) 

일관된 언어 사용 (Consistent use of language) 

Speaking up을 연구하기 위해서는 일관된 언어(consistent language) 가 필요하다. Okuyama et al (2014)은 모든 리뷰에 반영되어 있으며, “hospital environment”를 제거하면 적용 범위를 넓힐 수 있는 간결하고 구체적인 정의를 제시한다. 즉, “Speaking up은 의료팀 내 타인의 위험하거나 결함 있는 행위를 인식하거나 알게 되었을 때, 환자 안전과 진료의 질을 위해 의료전문직 종사자들이 우려를 제기하는 것” 으로 정의될 수 있다. ‘Safety voice’보다 ‘speaking up’이 더 유리한데, speaking up은 행동 가능하고(actionable) 정밀한 반면, safety voice는 수동적(passive)이고 정의상 “분절되어 있고 아직 초기 단계(disintegrated and nascent)” 이기 때문이다 (Noort et al., 2019). Morrison의 틀 내에서 safety voice는 향후 이해를 돕는 데 기여할 수 있지만, 현재 지식은 아직 출현 단계이므로 보다 단순한 개념화(simple conceptualization)가 권장된다.

Speaking up을 논의하고 연구할 때는 명확하고 객관적인 언어(clear, objective language) 를 사용해야 한다. “incivility of elites”, “unwholesome submissiveness” 와 같은 용어들은 모호하고 비난적(accusatory)이다. 가치가 실린(value-laden) 용어를 통해 명시적으로 비난(blame), 죄책(guilt), 보복(reprisal)의 필요성을 부여하는 것은 개방적 의사소통과 무비난 문화(blame-free cultures)라는 환자안전의 근본 원칙을 훼손한다 (Helmreich et al., 1999; Kohn et al., 1999). 최적의 환자 진료를 위해 speaking up을 장려하고 지원하는 동료적 팀(collegial teams)과 조직을 만드는 일은, 개인이나 집단을 권력투쟁(power struggle)이나 자연스러운 갈등 상태(natural state of conflict)로 보는 관점에서 나오지 않는다.

연구 방향 (Research directions) 

Speaking up을 이해하기 위한 근본적 질문은 다음과 같이 설정될 수 있다. 어떤 변수들이 speaking up의 분산(variance)을 가장 많이 설명하며, 이 변수들 간의 공분산(covariance)은 무엇인가? 여기서 변수들은 speaking up이라는 단일 행동 결과(single behavioral outcome)를 억제하거나 촉진하는 인과 기제 혹은 선행요인으로 정의될 수 있다. 이러한 단순화된 접근은 speaking up을 구성하는 변수들의 복잡한 상호작용에 대한 인과적 탐구(causal investigation)를 가능하게 한다. 주요 촉진 변수와 억제 변수에 대한 지식이 축적될수록, 데이터 수집은 보다 효율적으로 초점을 맞출 수 있고, 이를 통해 구조방정식모형(Structural Equation Modelling, SEM) 을 사용한 경험적 기반의 speaking up 모형(empirically based model) 을 개발할 수 있다 (Kenny, 2019). SEM을 활용한 초기 시도에서는 engagement에 의해 부분 매개되는, “voice”를 촉진하는 지지(support) 와 통제(control) 의 이요인 모델(bifactorial model)이 확인되었다 (Voogt et al., 2019). 이러한 단순화된 개념화와 경험적으로 도출된 모형은 연구, 행동 관찰, 평가를 지원할 것이다.

연구와 교육에서, 특히 사회심리학(social psychology) 의 지식, 즉 복종(compliance), 권위에 대한 복종(obedience to authority), 동조(conformity) 에 대한 방대한 연구(Cialdini & Griskevicius, 2010; Cialdini & Trost, 1998)를 통합하는 것은 이 분야를 빠르게 발전시킬 수 있다. 심리학은 대인관계적 진료 측면을 포함하여 의료 제공의 여러 영역과 교차하는 과학이다. 맥락은 중요하지만, 인간의 행동과 인지의 원리는 대체로 보편적이다 (Ariely, 2008; Olsson-Collentine et al., 2020). 따라서 이미 알려진 것을 다시 발견할 필요는 없다 (Avorn, 2018; Croskerry et al., 2017).

연구의 양(quantity) 과 질(quality) 을 모두 향상시키는 것이, 연구로부터 도출되는 추론(inferences)을 개선하기 위해 필요하다 (Vazire et al., 2022). 이 두 측면의 지속적인 개선은 speaking up을 촉진하는 교육과 방법을 만들고, 신뢰도와 타당도가 좋은 객관적 관찰 평가(objective observational assessments)에 의해 안내되는 장기 효과(long-lasting effects)를 지닌 효과적이고 표준화된 중재를 개발하는 데 도움이 될 수 있다.

시뮬레이션의 강화 (Enhancement of simulation) 

연구와 교육을 위한 시뮬레이션에 대한 인식 전환이 필요하다. 시뮬레이션의 한계는 그 매체(modality) 자체에 내포되어 있다. 따라서 시뮬레이션은 제한점으로 보기보다, 높은 생태적/외적 타당도(ecological/external validity)를 지닌 시험장(testing ground) 으로 보아야 하며, speaking up의 훈련과 인과 기제를 실험적으로 검토할 수 있는 풍부한 가능성을 제공한다 (Friedman et al., 2015). 임상 연구와 관찰(clinical research and observation)과 함께, 시뮬레이션은 이론 개발(theory development), 실험(experimentation), 교육(education), 평가(assessment)에 큰 이점을 제공한다. 예를 들어 speaking up의 예측 모형(predictive models)은 실제 임상 및 조직 수준으로 넘어가기 전에 시뮬레이션에서 평가될 수 있다. 임상 환경으로 이행하는 과정에서, 시뮬레이션은 speaking up 기술을 연습하는 중간 단계(intermediary)가 될 수 있다. 또한 실행과학(implementation science) 을 통합하면, 시뮬레이션에서 얻은 학습이 임상 현장으로 확산되고, 새로운 지식과 실천이 임상의, 교육자, 행정가에 의해 수용되도록 도울 수 있다.

본 리뷰의 한계 (Limitations of the present review)

• (1) 관련 문헌 일부를 놓쳤을 가능성이 높다. 실제로 최근의 관련 논문들 가운데 일부는 어떤 리뷰에도 포함되지 않았다 (Calhoun et al., 2014; Daly Guris et al., 2019; Fisher & Kiernan, 2019; Kaba et al., 2016; Kuo et al., 2020; Oner et al., 2018; Shanks et al., 2020).
• (2) 본 리뷰는 사용된 리뷰들의 검색, 분석, 보고에 의존하고 있다. 또한 본 리뷰에서는 리뷰들의 방법론적 질(methodological quality)에 대한 평가는 수행하지 않았다. 현재 단계에서는 방법론적 리뷰(methodological review)가 반드시 적절한 것은 아니다. 검색 결과 메타분석(meta-analyses)은 확인되지 않았는데, 이는 이 분야가 아직 발달 단계(developmental stage)에 있음을 시사한다. 현재 시점에서는 수많은 효과크기(effect sizes)가 많은 변수들에 걸쳐 분산되어 있고 리뷰 유형도 다양하기 때문에 체계적 평가(systematic evaluation)는 가능하지 않다 (Noort et al., 2019).
• (3) 본 리뷰는 환자 진료(patient care)의 맥락에서의 speaking up에 초점을 맞추었다. 그러나 교육적 및 전문직적 다른 맥락들에서도, 개인의 존엄(individual dignity) 을 지지하기 위해 speaking up이 필요하며, 이러한 맥락 또한 고려되어야 한다 (Gianakos et al., 2022).

결론 (Conclusion)

지속적인 환자 위해(patient harm) 문제와 환자안전을 발전시키고 지속적으로 개선해야 할 필요성을 고려할 때, 이 사명을 앞으로 나아가게 하기 위한 집중적 노력(concerted effort) 이 필요하다 (Cohen & Patel, 2020). 이 행동은 겉보기에 단순해 보이지만, speaking up은 아직 잘 이해되지 않았고, 관련 연구는 초기 단계이며, 교육과 훈련의 개선이 필요하고, 외부의 시각도 요구된다. 초기 단계의 분야(incipient field)에서 리뷰 논문이 다수 존재한다는 사실은, 중복을 줄이고 현재 지식의 포괄적 종합을 제공하기 위한 하나의 단일하고 포괄적인 문서(single comprehensive document) 를 만들 필요성을 뒷받침한다. 본 종합은 통합된 이해를 촉진하고, 기존 지식을 명확히 하며, 향후 연구를 위한 공통의 출발점(common starting point)으로 기능하고자 한다.

Mirrors and prisms: How interprofessional interactions influence medical students' professional identity formation 

🪞 "가위를 건네받는 것"이 의대생의 정체성을 바꾼다고? — 전문직 간 상호작용과 의사 정체성 형성 

Miller KA, Sawatsky AP, Barker AM, et al. Mirrors and prisms: How interprofessional interactions influence medical students' professional identity formation. Med Educ. 2026;1‐9. doi:10.1111/medu.70180

의과대학생이 '의사가 된다는 것'의 의미를 배워가는 과정, 즉 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF)에 대한 연구는 그동안 주로 '의사'에게 초점이 맞춰져 있었습니다. 지도전문의(attending physician)나 전공의(resident)가 학생의 롤모델이 되고, 의사 공동체 안에서 소속감을 느끼게 되는 과정 말이죠.

그런데 잠깐, 임상실습(clinical clerkship) 현장에서 의대생이 매일 마주치는 사람은 의사만이 아닙니다. 간호사, 약사, 물리치료사, 수술기사, 사회복지사 등 수많은 타 보건전문직 종사자(other health professionals, OHPs)와 끊임없이 상호작용하고 있죠. 그렇다면 이 사람들과의 만남은 의대생이 '나는 어떤 의사가 될 것인가'를 고민하는 데 어떤 영향을 미칠까요?

Medical Education에 2026년 게재된 Miller 등의 이 논문은 바로 이 질문에 답합니다. 그리고 그 답이 꽤 인상적입니다.

📌 연구 개요: 어떻게 했나?

하버드 의과대학(Harvard Medical School)에서 첫 해 임상실습을 수행 중인 의대생 20명을 대상으로, 구성주의 근거이론(constructivist grounded theory, CGT) 방법론을 활용한 질적 연구(qualitative study)입니다.

특이한 점은 리치 픽처(rich pictures)라는 방법을 활용했다는 건데요. 면담 시작 전에 학생들에게 OHP와의 상호작용 장면 두 가지를 직접 그림으로 그리게 한 뒤, 그 그림을 출발점으로 60~75분간 심층 면담(semi-structured interview)을 진행했습니다. 말로 표현하기 어려운 감정이나 맥락까지 끌어낼 수 있는 영리한 방법이죠.

연구팀은 의사 4명, PA(physician assistant) 1명, 비임상 배경의 보건전문직교육(health professions education) 연구자 2명으로 구성되어 다양한 관점에서 데이터를 해석했습니다.

🪞 거울(Mirror): "지금의 나는 기여할 준비가 되었는가?" 

연구의 첫 번째 핵심 발견은, OHP와의 상호작용이 학생 자신의 현재 정체성(present identity)을 비추는 '거울' 역할을 한다는 것입니다.

임상실습에 나온 의대생들은 환자 진료에 기여하고 싶어 합니다. 그런데 의사가 하는 일에 직접 끼어들기는 쉽지 않습니다. 참여자 10은 이렇게 말했습니다.

"[의사가] 하는 일에 끼어들 기회가 많지 않아요." ("not as many opportunities for you to slide into what [the physician] does")

반면, OHP 곁에서 하는 일 — 봉합사 자르기, 소변 카테터 삽입, 환자 이송 같은 업무 — 은 학생의 현재 역량 수준에서 충분히 해볼 수 있는 것들이었습니다. 그래서 학생들은 OHP가 자신을 어떻게 대하는지에 매우 민감하게 반응했는데요, 크게 두 가지 패턴이 나타났습니다.

✅ "초대(inviting-in)" — 너도 해볼래?

OHP가 학생을 적극적으로 업무에 참여시키는 순간입니다. 참여자 12는 수술 중 수술기사가 가위를 건네준 경험을 이렇게 회고했습니다.

"수술기사가 가위를 건네주는 건, 마치 '너는 사실상 팀의 일원이고, 여기서 기여하고 있고, 네가 여기 있다는 걸 인정한다'는 뜻이에요. (…) 가위를 믿고 맡긴다는 건 아주 사소한 일이지만, 자기가 어디에 속하는지 알아가려 할 때 정말 큰 의미가 있다고 생각해요."
("The scrub tech can [pass] the scissors and be like, you're on the team effectively and you're contributing here, and I recognize that you're here … I trust you with the scissors is such a little thing, but it just I think means a lot when you're trying to figure out where you fit in.")

이런 순간은 학생에게 "나는 신뢰받고 있다, 나는 유능하다, 나는 이 팀에 속해 있다"는 강력한 메시지가 됩니다.

❌ "개입(stepping-in)" — 내가 할게, 비켜봐

반대로, OHP가 학생의 업무 수행을 중단시키거나 대신하는 순간도 있었습니다. 이런 경험은 자기 의심(self-doubt)을 유발했죠. 참여자 6은 폴리 카테터 삽입을 시도하다 간호사에게 중단당한 후 이렇게 느꼈습니다.

"세상에, 구멍에 관도 하나 못 넣다니, 내가 여기서 뭘 하고 있는 거지?" ("Oh my God, I can't put a tube in a hole, what am I doing here?")

심지어 참여자 15는 간호사가 학생이라는 이유만으로 기회를 주지 않는다고 느껴서, 명찰을 뒤집거나 코트 지퍼로 가리는 행동까지 했다고 합니다.

🔑 왜 OHP의 반응이 의사보다 더 '진짜'처럼 느껴질까?

흥미로운 점은, 학생들이 OHP의 반응을 지도의사의 반응보다 더 진정성 있는 피드백으로 받아들였다는 것입니다. 왜냐하면 의사는 학생을 가르칠 '의무'가 있지만, OHP에게는 그런 의무가 없으니까요. OHP가 자발적으로 학생을 참여시켰다면 그건 진짜로 '너는 할 수 있어'라는 인정이라는 거죠. 참여자 10의 표현이 이를 잘 보여줍니다.

"의과대학에서 가장 보람 있는 경험 중 일부예요. 왜냐하면 A) 실제로 누군가를 돕는 데 관여하고 있다는 감각을 주고, 그리고 B) 다른 사람들이 그것을 인정해주기 때문이에요."
("Some of the most rewarding experiences in med school for me, because it gives you a sense of I am actually A) involved in helping someone … and then B) other people can recognize that.")

🔺 프리즘(Prism): "의사란 무엇인가"에 대한 시야가 바뀌다 

연구의 두 번째 핵심 발견은, OHP와의 상호작용이 학생의 미래 정체성(future identity)을 재구성하는 '프리즘' 역할을 한다는 것입니다.

학생들은 임상실습에 들어갈 때 대체로 두 가지를 의사의 핵심 속성으로 가지고 들어옵니다: 전문적 지식(expert knowledge)과 독립성(independence). "나는 다른 사람보다 더 많이 알게 될 것이다", "혼자서 다 할 수 있어야 한다"는 생각이죠. 

💡 전문성의 분산 — 빛이 갈라지듯 

그런데 OHP와 함께 일하면서, 학생들은 임상 전문성(clinical expertise)이 어느 한 직종에 독점된 게 아니라 여러 전문직에 걸쳐 분산된 스펙트럼이라는 걸 깨닫기 시작합니다.

"다른 의료전문직에 대해 더 많이 배울수록, 의사가 그렇게 특별하지 않다는 걸, 많은 것을 알고 환자 진료를 실질적으로 발전시킬 수 있는 사람들이 많다는 걸 더 많이 알게 돼요."
("The more and more I learn about other healthcare professions, the more I learn that doctors are not that special, that there are a lot of people who know a lot and can really advance patient care.") — 참여자 19

프리즘이 백색광을 여러 색으로 분산시키듯, OHP와의 상호작용은 '의사 = 유일한 전문가'라는 단색적 관점을 '각 직종이 서로 다른 전문성 영역(domain of expertise)을 가진 다채로운 팀'이라는 관점으로 전환시켰습니다. 

💡 독립성에서 상호의존으로 — 빛이 굴절되듯 

더 나아가, 학생들은 수련을 마친 선배 의사들도 여전히 다른 전문직에 의존하고 있다는 사실을 목격합니다.

"수련을 마친 지 10, 15년이 된 주치의들도 여전히 서로 상의하고, 여전히 간호사들에게 치료 계획에 대한 관점과 의견을 묻더라고요."
("attending [physicians] that are 10, 15 years out of training, they're still conferring with one another, they're still asking the nurses their perspectives and their thoughts about treatment plans") — 참여자 8

이 경험은 '의사 = 독립적 존재'라는 전제를 흔들었습니다. 하지만 학생들이 곧바로 상호의존(interdependence)을 받아들인 것은 아닙니다. 참여자 8은 이 내적 갈등을 솔직하게 표현했습니다.

"확실히 독립적으로 행동해야 할 시점이 올 거예요. 하지만 글쎄요, 완전히 독립적인 시점이 올지는 의문이에요."
("I'll definitely come to a point where I'll have to act independently, but I don't know, I doubt there'll ever be a point in which I'm fully independent.")

🧩 이론적 해석: 역할 정체성과 사회 정체성 

연구팀은 두 가지 이론적 렌즈로 이 현상을 설명합니다.

• 첫째, 정체성 이론(identity theory)의 역할 정체성(role identity) 개념. 학생들은 임상 현장에서 '학생'에서 '기여자(contributor)'라는 역할 정체성으로 전환하고 싶어 합니다. OHP가 학생을 업무에 초대하거나 배제하는 행위는 이 역할 정체성의 수행이 성공적인지를 판단하는 핵심 단서가 됩니다. 문제는, 학생들이 OHP의 행동을 종종 과잉해석한다는 것입니다 — OHP가 개입한 것이 학생의 능력 부족 때문이 아니라 다른 이유였을 수도 있는데 말이죠.
• 둘째, 사회 정체성 이론(social identity theory). 학생들은 자기 집단(의사)을 타 집단(OHP)과 비교하면서 의사의 정체성을 구성합니다. 처음에는 '의사가 가장 전문적이고 독립적'이라는 전제를 가지고 있지만, OHP와의 실제 상호작용을 통해 이 사회적 정체성이 '여러 전문가 중 하나, 전문성 영역으로 구별되는 존재'로 수정됩니다.

📣 실천적 함의: 그래서 우리는 뭘 해야 할까? 

이 연구는 몇 가지 중요한 교육적 시사점을 제시합니다.

• 1) OHP와의 상호작용을 '성찰(reflection)'의 대상으로 만들자. 학생들이 OHP의 행동을 과잉해석하는 경향이 있으므로, 지도의사가 이런 순간을 함께 돌아보며 맥락화된 해석을 도울 수 있습니다. 더 나아가, OHP를 직접 성찰 세션에 초대하여 학생과 함께 상호작용의 의미를 풀어가는 구조를 만들 수도 있겠죠.
• 2) OHP를 '직장 교육자(workplace educator)'로 공식 인정하자. 현재 대부분의 의학교육 시스템에서 OHP에게는 의대생 교육에 대한 명시적 역할이 부여되어 있지 않습니다. 그런데 이 연구가 보여주듯이, OHP는 이미 학생의 정체성 형성에 강력한 영향을 미치고 있습니다. 이들의 역할을 공식화하고 임상 피드백 시스템(clinical feedback system)에 포함시키는 것이 필요합니다.
• 3) '전문직 간 정체성'을 별도로 떼어놓지 말자. 기존 문헌에서는 '전문직 정체성(professional identity)'과 '전문직 간 정체성(interprofessional identity)'을 별개의 것으로 구분하는 경향이 있었습니다. 그러나 이 연구의 참여자들은 협력(collaboration)과 상호의존(interdependence)을 의사 정체성 자체의 핵심 속성으로 인식하기 시작했습니다. 연구팀은 이렇게 제안합니다: 별도의 전문직 간 정체성을 만들 것이 아니라, 협력과 상호의존의 중심성을 부각시키는 포용적 전문직 정체성(inclusive professional identity)을 개발하는 데 초점을 맞추자.

📝 한 줄 요약

의대생의 정체성은 의사만 보고 만들어지는 게 아닙니다. 간호사가 건네는 가위 한 자루, 약사가 물어보는 질문 하나가 "나는 이 팀에 속해 있는가?", "의사란 정말 혼자서 다 하는 사람인가?"라는 근본적 질문의 답을 바꿔놓을 수 있습니다. 거울처럼 현재의 나를 비추고, 프리즘처럼 미래의 의사상을 새롭게 굴절시키는 이 전문직 간 상호작용의 힘을, 우리 교육과정에서 더 적극적으로 활용할 필요가 있지 않을까요.

1 | 서론 (INTRODUCTION)  

전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF) 은 의과대학생이 의사처럼 사고하고(think), 행동하며(act), 느끼는(feel) 법을 어떻게 배우는지를 바라보는 하나의 렌즈(lens)이다.1,2 이 과정을 이해하고 지원하려는 노력은 의학교육(medical education)의 공인된 핵심 관심사가 되었으며, 그 목적은 미래의 의사들이 의사 전문직(physician profession)의 가치(values)와 규범(norms)을 탐색하도록 하는 데 있다.3–6 PIF는 복잡하고(complex), 구성적이며(constructive), 때로는 갈등적인(conflicted) 과정으로, 학생들의 이전 경험(prior experiences), 훈련 과정에서 이루어지는 의학 전문직으로의 지속적인 사회화(ongoing socialization), 그리고 전문직 기대(professional expectations)가 제한적이거나 해롭다고 인식될 때 이에 저항하는 도전이 서로 협상되는 지점을 나타낸다.5,7–10

사회적 상호작용(social interactions)은 정체성 형성(identity formation)의 핵심이며, 임상 현장(clinical workplaces)은 의과대학생에게 환자(patients), 의사(physicians), 그리고 다른 보건의료전문직(other health professionals, OHPs) 과 상호작용할 수 있는 다양한 기회를 제공한다.4,6,11–14 지금까지 의과대학생의 임상학습 경험을 통한 PIF를 다룬 연구는 일반적으로 의사 중심적 관점(physician-centric vantage point) 을 취해 왔으며, 지도전문의(supervising physicians)가 학생들이 의학 전문직과 관련된 규범(norms)이나 의료 공동체(medical community) 안에서의 소속감(sense of belonging)을 성찰하는 과정에서 어떤 역할모델(models)과 지지자(supporters)가 되는지를 탐색해 왔다.4,7,12,15

의사의 역할에 초점을 맞추는 것은 의학 전문직 내부의 PIF를 이해하는 데 유용한 토대를 제공하지만, 정체성 이론(identity theories)은 더 넓은 범위의 사회적 상호작용이 개인의 정체성을 형성하는 데 기여한다고 시사한다.7,16,17 모든 학생은 임상실습(clinical clerkships)의 일상적 업무에 참여하면서 다양한 보건의료전문직과 상호작용한다. 그럼에도 불구하고, 이러한 전문직 간 상호작용(interprofessional interactions) 이 학생들이 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 관점을 형성하는 데 어떻게 기여하는지는 대체로 탐구되지 않았다. 기존 연구는 이러한 상호작용이 학생들에게 지도전문의의 관점과는 종종 다른 시각에서 임상 과제(clinical tasks)에 접근하는 방식에 대한 정보를 제공한다는 점을 보여주었다.18,19 그러나 그러한 정보가 학생들이 의사처럼 사고하고, 행동하며, 느끼는 법을 배우는 데 어느 정도 도움이 되는지는 여전히 불분명하다. 더욱이, PIF는 의사들이 자신을 다른 보건의료전문직과의 관계 속에서 어떻게 바라보는지에 중요한 기여를 하는 요인으로 지목되어 왔으며, 이는 전문직 경계(professional boundaries), 위계(hierarchies), 협업(collaboration)에 영향을 미친다.6,13,20,21 협업(collaboration)에 대한 담론이 점점 확대되는 상황에서, 전문직 간 직장 상호작용(interprofessional workplace interactions) 이 학생들로 하여금 자신의 전문직 규범과 가치—즉, 의사로서뿐 아니라 협력적인 전문직 간 팀(collaborative interprofessional teams)의 구성원으로서—를 어떻게 이해하게 만드는지 밝히는 것은 보건전문직 교육(health professions education) 문헌에서 매우 중요한 공백(critical gap)이다.22–25

OHPs와의 상호작용을 통해 의과대학생의 전문직 정체성이 어떻게 형성되는지를 탐구한 기존 연구는 주로 직장학습(workplace learning)과 분리된 의도적 교육 경험(intentional educational experiences)에 초점을 맞추어 왔다.21,26–29 그러나 임상 환경에서 의사와 함께 일하는 경험이 의과대학생이 자신의 미래 전문직을 바라보는 방식에 영향을 준다면,4,7,12,15 임상진료 중 OHPs와의 상호작용 역시 의과대학생이 타인과의 관계 속에서 의사로서의 정체성(identities as physicians) 을 이해해 가는 데 영향을 미칠 것이라고 기대할 수 있다.22–24 본 연구에서는 임상진료 중 OHPs와의 상호작용이 의과대학생이 의사란 무엇인가를 구성해 가는 데 어떻게 기여하는지를 탐색하였다. 이러한 전문직 간 상호작용이 학생들의 PIF에 미치는 영향을 이해하는 것은 미래 의사의 전문직 정체성 개발을 위한 교육과정(curricular efforts)에 통찰(insights)을 제공할 수 있다.

2 | 방법 (METHODS) 

본 연구는 의과대학생이 전문직 간 직장 상호작용(interprofessional workplace interactions)을 통해 무엇을, 그리고 어떻게 배우는지를 탐구하는 더 큰 연구 프로그램(program of research)의 일부이다. 이전 연구에서 우리는 학생들이 OHPs와의 전문직 간 상호작용을 통해 임상 업무(clinical work)에 참여하는 법을 어떻게 배우는지를 기술하였으며, 이러한 직장 상호작용이 의사 중심 지식과 기술(physician-centric knowledge and skills)에 대한 학생들의 역량(competence)을 강화하는 동시에, 다른 전문직의 역할과 책임(roles and responsibilities)에 대해 보다 미묘하고 맥락화된 이해(nuanced and contextualized understanding)를 제공한다는 점을 밝혔다.18 이 연구를 수행하는 동안, 우리는 학생들이 이러한 전문직 간 상호작용을 되돌아보며, 그러한 순간들이 자신이 의료전문직(medical professionals)으로서 새롭게 형성되어 가는 자아감(emerging sense of themselves)에 어떤 영향을 미쳤는지 이야기하는 경우를 자주 발견하였다. 이는 전문직 간 상호작용이 학생들의 전문직 정체성에 어떻게 기여하는지에 대한 질문을 제기하였고, 따라서 우리는 해당 현상을 더 의미 있게 탐구할 수 있도록 그 면담 프로토콜(interview protocol)을 수정하였다. 현재의 연구는 그 자료(data)에 대한 계획된 재분석(planned return)이며, 새롭게 수집한 자료를 추가하여 재초점화된 분석(refocused analyses)을 수행한 것이다(Appendix S1). 이 과정은 PIF 문헌에 나타난 다양한 관점들에 의해 민감화(sensitized)되었다.16,30–34

본 연구는 구성주의 근거이론(constructivist grounded theory, CGT) 접근을 사용하여, 전문직 간 상호작용이 의과대학생의 형성 중인 PIF(emerging PIF)에 어떻게 기여하는지를 탐구하였다.35 CGT 방법론(methodology)은 복잡하고 아직 충분히 이해되지 않은 사회적 과정(complex, incompletely understood social processes)에 대한 통찰을 생성한다는 점에서 본 연구질문에 적합하다.35,36

• 이 연구를 수행하기 위해 우리는 관련 경험이 다양한 팀(team)을 구성하였고, 각자의 배경이 연구 관점에 어떻게 영향을 미치는지를 정기적으로 성찰하였다. 연구팀에는 다섯 명의 임상의(clinicians)—네 명의 의사(four physicians; K.A.M., A.P.S., M.V.P., J.S.I.)와 한 명의 physician assistant(A.M.B.)—가 포함되었으며, 이들은 응급의학(emergency medicine), 내과(internal medicine), 소아과(paediatrics), 류마티스학(rheumatology) 등 서로 다른 전문과와 보건의료 환경(healthcare settings)을 대표하였다.
• 두 명의 연구팀 구성원(A.B.H.d.B.와 R.E.S.)은 임상 배경 없이 보건전문직 교육 연구(health professions education research)를 수행하는 연구자들이다. 모든 연구팀 구성원은 CGT 방법론을 사용한 경험이 있는 교육연구자(educational researchers)이며, PIF와 전문직 간 협업(interprofessional collaboration)과 같은 주제를 포함하여 본 연구질문과 관련된 연구를 수행해 왔다.
• 면담은 주연구자(primary investigator)인 K.A.M.이 수행하였는데, 그는 의사이자 참여자들이 속한 의과대학의 전문직 간 교육(interprofessional education) 담당 교수(faculty director)였다. 다른 어떤 연구자도 해당 학교의 학부 의학교육(undergraduate medical education)에서 리더십 직위를 갖고 있지 않았다.

자료 수집과 분석 전반에 걸쳐, 우리는 팀 회의를 활용하여 각자의 배경과 과거 경험이 해석(interpretations)에 어떻게 영향을 줄 수 있는지를 집단적으로 성찰하였다. 예를 들어, 면담자의 현지 맥락에 대한 지식(local knowledge)은 학생들의 경험에 깊이 관여하는 데 자산(asset)이 되었지만, 면담자와 팀은 동시에 그녀의 교수 역할(faculty role)이 학생들이 공유하는 이야기들에 미치는 영향도 성찰하였다. 이로 인해 우리는 이러한 대화의 기밀성(confidential nature) 을 더욱 강조하게 되었고, 사회적으로 덜 수용될 수 있거나 더 민감한 이야기들에 더욱 귀 기울이고 탐색(probe)하게 되었다. 두 명의 팀 구성원(K.A.M.와 A.M.B.)은 전사본(transcripts)을 중복 코딩(coded in duplicate)하였고, 각자의 전문직 배경이 분석 및 이후 자료 수집에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 정기적으로 성찰하였다. 전체 연구팀은 자료에 대한 해석을 논의하고(discuss), 토론하며(debate), 정교화(refine)하기 위해 정기적으로 회합하였다.

2.1 | 맥락(setting context)과 참여자(participants) 

본 연구는 2023년 8월부터 2024년 10월까지 미국 하버드 의과대학(Harvard Medical School, HMS)에서 수행되었다. 우리는 학생들이 임상 업무에 참여하기 위해 종종 다른 전문직의 지원(support)을 필요로 할 것이라는 가정에 따라, 초기 임상 경험(early clinical experiences) 중인 학생들을 목적표집(purposive sampling)하였다. 그렇게 함으로써 그러한 상호작용이 학생들로 하여금 의료전문직으로서의 자신의 성장(growth as medical professionals)을 자각하게 만들 것이라고 예상하였다.37 참여자들은 임상수련 첫해(first year of clinical training)에 해당하는 의과대학생 코호트(cohort)에서 모집되었으며, 이는 의과대학 2학년과 3학년에 걸쳐 있다. HMS에서 이 수련은 내과(medicine), 신경과(neurology), 산부인과(obstetrics and gynaecology), 소아과(paediatrics), 일차진료(primary care), 정신건강의학과(psychiatry), 영상의학과(radiology), 외과(surgery)의 필수 임상실습(mandatory clerkships)으로 구성된다. 이러한 실습 동안 학생들은 다섯 개의 보건의료시스템(health care systems)에 걸쳐 입원(inpatient), 외래(outpatient), 수술(surgical) 보건의료팀에 통합되며, 다양한 임상 환경에서 환자진료에 참여하면서 지도전문의(attending physicians)와 수련의들(physicians-in-training; residents and fellows)의 감독을 받고, 다양한 OHPs와 함께 일한다. 이러한 임상실습 이전에 학생들은 전임상(preclinical) 교육과정 동안 전문직 간 협업(interprofessional collaboration)에 초점을 맞춘 3~4회의 공식적 강의실 기반 세션(formalized classroom-based sessions)을 받으며, 그중 2회는 다른 보건의료전문직 학생들과의 상호작용을 포함한다.

HMS에서 필수 임상실습에 참여 중인 학생들은 학생용 리스트서브(student listserv)를 통해 배포된 이메일을 통해 본 연구 참여 요청을 받았다. 월에 따라 다르지만, 이 리스트서브는 일반적으로 약 160명의 학생에게 পৌঁ달한다. 해당 안내문은 참여가 자발적(voluntary)이며, 그들의 평가(assessment)나 성적(grades)에 어떤 영향도 미치지 않는다는 점을 강조하였다. 각 면담 시작 시 구두 동의(verbal informed consent)를 받은 후, 우리는 참여자들의 현재 및 과거 실습(rotations)에 대한 정보를 수집하여, 다양한 임상 맥락(clinical settings)에 걸친 경험들이 자료집합(dataset)에 포함되도록 하였다. 우리는 특히 OHPs와의 자발적이고 진정성 있는 직장 상호작용(spontaneous authentic workplace interactions) 이 학생들에게 미치는 방식에 관심이 있었기 때문에, 학생들이 최소 두 개의 필수 임상실습을 마친 시점에 연구 초청을 하였다. 학생들의 임상 경험 동안 OHPs는 본 연구가 진행 중이라는 사실을 알지 못했다. 본 연구는 HMS 기관생명윤리심의위원회(institutional review board)의 심의를 거쳐 인간대상연구 보호정책(Policy for Protection of Human Research Subjects) 의 면제(exempt) 대상으로 선언되었다.

2.2 | 자료 수집(data collection)과 분석(analysis) 

자료 수집 초기 단계에서 연구팀은 의과대학생이 OHPs와의 상호작용을 통해 무엇을, 어떻게 배우는지를 탐구하는 반구조화 면담 지침(semi-structured interview guide)을 개발하였다.18 학생들에게 OHP는 임상 공간(clinical space)에서 상호작용한 비의사(non-physician) 보건의료전문직 으로 정의되었으며, 면담 전반에 걸쳐 학생들은 간호사(nurses), 전문간호사(nurse practitioners), 약사(pharmacists), 물리치료사(physical therapists), physician assistants, 호흡치료사(respiratory therapists), 사회복지사(social workers), 수술기구 담당자(surgical technicians)와의 상호작용을 설명하였다. 우리는 참여자들이 환자진료에 참여하면서 경험한 최근의 OHPs와의 상호작용을 이끌어내기 위해 리치 픽처 방법론(rich picture methodology) 을 사용하였다. 리치 픽처는 참여자들로 하여금 한 경험을 시각적으로 묘사하게 하여, 무슨 일이 일어났는지, 누가 관여했는지, 그리고 그 경험에 자신이 어떻게 반응했는지를 설명하도록 한다.38–40 우리는 이 기법을 학생들이 이전에는 미처 고려하지 못했던 상호작용의 요소들을 알아차리게 하고, 언어로 표현하기 더 어려운 측면들을 전달하게 하는 수단으로 선택하였다.38,39 면담 시작 시 우리는 참여자들에게 두 가지 전문직 간 상호작용을 그리도록 요청했다. 하나는 학생이 OHP에게 먼저 시작한 상호작용(student initiated with an OHP), 다른 하나는 OHP가 학생에게 먼저 시작한 상호작용(OHP initiated with the student)이었다. 그 그림은 면담자에게 공유되었고, 면담자는 이를 출발점으로 삼아 참여자의 가정(assumptions), 신념(beliefs), 감정(feelings), 반응(reactions)을 탐색하였으며, 이후 다시 그림으로 돌아가 이야기의 추가 측면들을 명확히 했다. 학생들은 그림을 완성하는 데 필요한 만큼 시간을 가졌고, 대부분의 학생은 10분 이내를 필요로 하였다. 면담은 녹음(recorded)되어 분석을 위해 전사(transcribed)되었다. 리치 픽처는 면담 대화를 지원하는 유도 도구(elicitation tool) 로 사용되었으며, 그림 자체를 자료(data)로 간주하지 않았기 때문에 면담 후 그림을 다시 검토하거나 그림 자체에 대한 분석은 수행하지 않았다.38,39

우리는 전사본을 Dedoose(Dedoose, Los Angeles, version 9.2.22)를 사용하여 코딩하였다. 초기 7개의 전사본은 연구팀의 두 구성원(K.A.M.와 A.M.B.)이 독립적으로 읽고 코딩하였다. 이 초기 7개 전사본을 코딩하는 동안, 주 코더(primary coders)들은 참여자들이 이러한 상호작용이 의료전문직으로서의 자아감에 어떤 영향을 미쳤는지를 묘사하는 여러 사례를 발견하였으며, 여기에는 소속감(belonging), 정체성(identity), 자기효능감(self-efficacy), 고정관념(stereotyping) 과 관련된 코드들이 포함되었다. 이러한 상호작용이 학생들의 PIF에 미치는 잠재적 영향을 인식한 뒤, 우리는 면담 지침을 확장하여 이러한 경험이 학생들의 의사처럼 사고하고, 행동하며, 느끼는 방식 에 어떤 영향을 주는지,1 그리고 전문직 간 맥락(interprofessional context) 안에서 의사란 무엇인가에 대한 변화하는 감각(evolving sense)에 어떤 영향을 주는지를 탐색하는 질문을 포함시켰다(Appendices S1 and S2). 이러한 면담 프로토콜의 추가 내용은 본 연구를 예상하며 도입된 것이었고, 다른 곳에 보고된 우리의 원래 연구와는 구별되는 것이었다.18 우리는 이렇게 수정된 면담 지침을 사용하여, 전문직 간 상호작용이 학생들의 PIF에 어떻게 기여하는지를 탐구하는 13개의 추가 면담을 수행하였다. 총 20개의 면담은 2023년 8월부터 2024년 10월 사이에 수행되었고, 면담 시간은 60분에서 75분 사이였다. 면담 당시 20명의 참여자들은 평균적으로 6개의 실습 중 4~5개를 마친 상태였으며(범위 2–6), 여섯 개의 clerkships를 경험한 정도에는 차이가 있었다.

코드북(codebook)은 주 코더들(K.A.M.와 A.M.B.)이 PIF에 초점을 맞추어 전사본을 다시 독립적으로 읽은 뒤 공동으로 개발하였다. 이 과정은 문헌의 대표적 논문들(seminal articles)에 의해 민감화(sensitized)되었다.16,30–34 주 코더들은 전체 연구팀과 정기적으로 논의하였고, 여기에는 PIF 전문성을 가진 구성원(A.P.S.와 J.S.I.)도 포함되었다. 초기 코딩 후, 우리는 이러한 집단 토의를 사용하여 코드들을 범주(categories)로 묶었다. 또한 이 회의들에서 전체 연구팀은 어떤 영역이 추가 탐색(further exploration)을 필요로 하는지 검토하였고, 특히 참여자들의 설명에서 구성된 개념(concepts)을 반증하거나(disconfirm) 도전하는(challenge) 사례들에 주의를 기울였다. 축코딩 범주(axial coding categories)들 간의 잠재적 관계를 탐색하고, 학생들의 OHPs와의 상호작용이 그들의 PIF에 어떻게 기여하는지를 설명하는 개념모형(conceptual model)을 생성하기 위해, 연구팀은 도식화(diagramming)와 메모 작성(memo writing)을 수행하였다. 이후 우리는 자료에 대한 예비적 이해(preliminary understanding)를 연구팀 외부의 보건전문직 교육 연구자 그룹에게 제시하여, 떠오르는 모형(emerging model)을 더욱 탐색하고(probe), 도전하고(challenge), 수정하였다(revise).41–43 이러한 연속적 개념화 노력(serial efforts to conceptualize the data)을 통해, 연구팀은 거울(mirrors) 과 프리즘(prisms) 이라는 은유(metaphors)를 전문직 간 상호작용이 학생들의 현재 및 미래 전문직 정체성(current and future professional identities)을 어떻게 형성하는지 포착하는 비유(analogies)로 확인하게 되었다.

우리는 관심 현상(phenomenon of interest)에 대한 강건한 개념모형(robust conceptual model) 을 구성할 수 있고, 새로운 자료를 기존 모형 수정 없이 통합할 수 있을 때까지 자료 수집을 계속하였다.44 우리는 17개의 면담 후 그러한 모형을 구성하기에 충분한 자료를 확보하였고, 이후 3개의 면담에서 모형의 수정이 필요한 새로운 자료가 나타나지 않았기 때문에, 연구 목적을 달성하기에 우리의 표본(sample)이 충분하다고 결론지었다.45

3 | 결과 (RESULTS) 

참여자들은 매우 다양한 상호작용을 이야기하면서, OHPs와 함께 일하는 경험이 환자진료에 기여(start contributing to patient care) 하기 위한 의미 있는 방식을 제공한다고 설명하였다. 참여자들은 종종 의사의 역할과 책임이 자신에게는 아직 도달하기 어려운 것(out of reach)이라고 느꼈고, 전문직 간 상호작용은 자신의 현재 역량에 더 잘 부합하는, 보다 접근 가능한 과업(tasks)에 참여할 기회를 제공하였다. OHPs와의 상호작용을 통해 환자진료에 의미 있게 기여하는 경험은 참여자들이 현재 자신을 의과대학생으로서 어떻게 이해하는지, 그리고 미래에 자신을 의사로서 어떻게 상상하는지에 변화를 가져왔다. 우리는 참여자들의 전문직 간 상호작용에 대한 설명을, 자신이 현재 보건의료팀의 기여적 구성원(contributing member)이 될 준비가 되어 있는지를 비추는 거울(mirror) 이자, 미래에 자신이 전문직 간 팀의 의사 구성원(physician members of interprofessional teams) 으로서 수행할 일을 새롭고 다른 방식으로 바라보게 만드는 프리즘(prism) 으로 해석하였다.

3.1 | 현재 정체성(Present identity): 거울로서의 전문직 간 상호작용 

환자진료에 기여하려는 지속적인 노력 속에서, 참여자들은 OHPs가 자신을 업무에 참여시키려는 의지가 더 크거나 혹은 덜한 순간들을 인식하였다. 환자진료에서 변화를 만들어내는 것(making a difference in patient care)은 미래의 의사로서 참여자들의 “목적의식(sense of purpose)”(Participant 6)의 핵심이었지만, 그들은 종종 자신이 “도움이 되는(helpful)”(Participant 2) 존재와 “쓸모없는(useless)”(Participant 3) 존재 사이의 “문턱(cusp)”(Participant 15)에 서 있다고 여겼다. 자신이 의사들의 업무(the work of physicians)에 실제로 합류할 수 있는지를 생각할 때, 참여자들의 자기효능감(self-efficacy) 과 소속감(belonging) 은 특히 불안정(tenuous)했다. 그들은 “[의사]가 하는 일로 네가 미끄러져 들어갈 수 있는(slide into) 기회는 그렇게 많지 않다”고 한탄하였다(Participant 10). 반면, 참여자들은 봉합사 자르기(cutting sutures), 요도카테터 삽입(placing urinary catheters), 환자 이송(transporting patients) 등 OHPs와 나란히 과업에 참여하는 것이 자신의 현재 역량에 부합하는 방식으로 진료에 기여하기 시작할 수 있는 길을 제시한다고 설명하였다. 결과적으로, 참여자들은 자신이 이용 가능한 과업에 참여할 수 있는지 판단할 때 OHPs가 자신에게 어떻게 반응하는지에 세심한 주의를 기울였다. 일반적으로 이러한 상호작용은 두 가지 형태를 띠었다. 첫 번째는 다른 전문직이 참여자에게 어떤 과업에 함께하라고 초대하는 경우였고, 두 번째는 다른 전문직이 참여자의 과업 수행을 중재(intervene)하거나 방해(interrupt)하는 경우였다. 우리는 두 경우 모두에서 학생들이 OHPs와의 상호작용을 자신이 현재 기여할 준비가 되어 있는지를 비추는 거울 로 사용하고 있다는 인상을 받았다.

참여자들은 OHPs가 자신을 임상 과업(clinical tasks)에 적극적으로 참여시키려 한 여러 사례를 설명하였다. 이러한 초대해 들이는 순간(inviting-in moments) 은 참여자들에게 자신이 신뢰받고(trusted) 유능하다는(competent) 증거로 여겨졌고, 그 결과 자신이 유능한 기여자(capable contributors)이며 자신의 보건의료팀에 속해 있다고 느끼게 되었다. 예를 들어, Participant 12는 수술 중 수술기구 담당자(surgical technician)가 자신에게 가위를 건네준 경험의 영향을 다음과 같이 설명하였다.

“스크럽 테크가 [가위를] 건네주면서,
너는 사실상 이 팀의 일원이고, 여기서 기여하고 있어,
그리고 나는 네가 여기 있다는 걸 인정해 …
내가 너를 믿고 가위를 준다는 건 정말 작은 일이지만,
네가 어디에 속하는지 알아가려는 상황에서는
그게 정말 큰 의미가 있다고 생각해요.”

그러나 자신이 감당할 능력을 넘어선 것으로 인식되는 과업—예를 들어 아직 준비되지 않은 의사의 책임(physician responsibilities)을 맡으라는 요청—에 직면했을 때, 이러한 inviting-in moments는 일부 참여자에게 고통(distress)의 원천이 되기도 했다. Participant 19는 간호사로부터 환자의 활력징후 변화(change in a patient's vital signs)에 어떻게 대응할지 질문받았을 때 “당황했다(panicked)”고 말했는데, 그 상호작용이 “내 소속감을 편안함의 한계를 넘는 수준으로 증가시켰다(increased my sense of belonging beyond the point of comfort)”고 설명하였다.

다른 경우에 참여자들은 OHPs가 자신이 환자진료 과업을 수행하는 것을 방해하거나 막았던 경험을 설명하였다. 이러한 끼어드는 순간(stepping-in moments) 은 참여자들의 기여감(sense of contributing)에 도전하였고, 종종 자기의심(self-doubt)을 낳았다. 그런 순간들은 참여자들로 하여금 자신이 여전히 “환자를 돌볼 자격이 있는지(still qualified to take care of the patients)”(Participant 5) 의문을 품게 만들었고, 일부는 자신이 임상 현장(clinical workplace)에 속하는지조차 의심하게 되었다. 이는 Participant 6이 Foley catheter 삽입을 시도하던 중 간호사에게 제지당했을 때 보인 반응에 잘 드러난다.

“세상에, 나는 구멍에 튜브 하나도 못 넣는데,
내가 여기서 뭐 하고 있는 거지?”

OHPs가 개입하는 순간은 또한 좌절감(frustration)을 불러일으키기도 했는데, 특히 참여자들이 자신이 의과대학생이라는 지위(status) 때문에 OHPs가 자신에게 지식이나 기술이 부족하다고 단정했다고 느낄 때 그러했다. 이런 경우 참여자들은 그러한 개입의 순간들을 자신의 역량(capabilities)을 정확히 반영하지 않는 부정확한 거울(inaccurate reflections) 로 보게 되었다. Participant 15는 간호사들이 자신이 학생이라는 사실을 알면 자신이 마땅히 누려야 할 기회를 주지 않는다고 느꼈기 때문에, “배지를 뒤집어 놓거나, 배지가 보이지 않게 코트를 올려 잠그기까지(turn my badge around or zip up my coat so that my badge wasn't out)” 했다고 말했다.

OHPs가 학생들을 끌어들이든(inviting-in) 혹은 끼어들든(stepping-in), 분명한 것은 참여자들이 이러한 전문직 간 상호작용을 통해 자신이 보건의료팀의 의미 있는 기여자(meaningful contributors) 인지 스스로를 가늠하고 있었다는 점이다. 실제로 일부 참여자들은 전문직 간 상호작용이 지도전문의와의 상호작용보다 자신의 역량(capabilities)을 더 진실되게 반영한다고 보았다. 예를 들어 Participant 10은 간호사들이 자신에게 질문을 해온 경험을 다음과 같이 묘사하였다.

“의대에서 내가 경험한 가장 보람 있는 경험들 중 일부였어요.
왜냐하면 그게 A) 내가 실제로 누군가를 돕는 일에 관여하고 있다는 감각을 주고 …
그리고 B) 다른 사람들도 그걸 알아볼 수 있다는 느낌을 주기 때문이에요.”

참여자들의 생각 속에서, 의사들은 자신을 참여시켜야 할 의무(obligation) 가 있는 반면, OHPs는 선택(choice) 의 여지가 있는 것처럼 보였다. 따라서 OHPs의 행동은 학생들이 기여할 준비가 되어 있는지를 더 정확하게 보여주는 그림(picture)으로 받아들여졌다.

3.2 | 미래 정체성(Future identity): 프리즘으로서의 전문직 간 상호작용 

OHPs와의 상호작용은 또한 참여자들로 하여금 현재의 자신을 넘어 미래를 바라보게 만들었다. 이런 의미에서 전문직 간 상호작용은 참여자들이 의사 전문직(physician profession) 을 새롭고 구별되는 방식으로 보게 만드는 프리즘(prism) 이 되었다. 참여자들은 임상실습에 들어가면서 이미 의료전문직으로서 자신이 무엇을 지향하는지에 대한 예비적 감각(preliminary sense)을 가지고 있었는데, 대체로 전문적 지식(expert knowledge) 과 독립성(independence) 을 의사의 핵심 속성(core physician attributes)으로 보았다. 이러한 전문성(expertise)에 대한 개념화 속에서, 참여자들은 의사의 특수한 지식과 기술(specialized knowledge and skills)을 OHPs의 것보다 상위에 있는 듯한 방식으로 묘사하였다. 예를 들어 Participant 19는 “당신은 다른 사람들보다 더 많이 알게 될 것이기 때문에(you’re going to know more than other people) 많은 시간을 투자하는 것이다”라고 회고하였다. 참여자들은 또한 자신의 수련(training)의 목표가 독립적으로 진료(practicing independently)하는 데 맞추어져 있다고 보았고, Participant 3은 자신의 임상 경험이 “내가 [임상 상황을] 혼자서(handle on my own) 다룰 수 있는 지점”까지 자신을 이끌어주기를 바란다고 말했다.

마치 프리즘이 빛을 분산시키듯(dispersing light), OHPs와의 상호작용은 참여자들로 하여금 임상적 전문성(clinical expertise)을 여러 전문직에 걸쳐 분포하는 지식, 기술, 관점의 스펙트럼(spectrum) 으로 보게 하였다. 참여자들은 의사와 OHPs가 서로 다른 방식으로 기여하며, 각자가 “돌봄 연속체(care continuum)의 다른 부분을 소유하고(own)” 있고, “서로 다른 전문성 영역(domains of expertise)”을 가지고 있음을 알아차렸다(Participant 10). 예를 들어, 그들은 의사가 “그 영역의 전문가가 아니기 때문에(not an expert in that area)” 다른 보건의료전문직이 “끼어드는(step in)” 것이 적절하고 바람직한 상황들을 이해하기 시작하였다(Participant 12). Participant 19는 이를 다음과 같이 더 자세히 설명하였다.

“다른 보건의료전문직에 대해 점점 더 많이 배울수록,
의사들이 그렇게까지 특별한 존재가 아니라는 걸 배우게 돼요.
정말 많이 알고 있고 환자진료를 진전시킬 수 있는 사람들이 많다는 걸요.”

이러한 경험은 함께 작용하여, 의사를 유일무이한 단독 전문가(singular experts) 로 보는 참여자들의 개념화를 흔들었고, 이전에는 잘 인식되지 않았던 OHPs의 기여를 드러냈다.

프리즘이 빛을 굴절시키듯(refracting light), OHPs와 상호작용한 경험은 또한 참여자들의 초점을 독립성(independence) 에서 조금씩 벗어나게 만들었다. 어떤 참여자들에게는 임상 현장이 여러 전문직의 다양한 전문가들로 가득 차 있다는 사실을 인식하는 것이 오히려 안도(relief)를 주었고, Participant 7은 “무슨 일이 일어나고 있는지 혹은 우리가 무엇을 해야 하는지를 알아내야 하는 유일한 사람이 꼭 당신일 필요는 없다(it’s not your sole responsibility to be the one person that figures out what’s going on or what we need to do)”고 성찰하였다. 참여자들은 또한 OHPs의 전문성을 활용하는 것이 “의대생들만의 일(not just the [medical] students)”이 아니라는 점도 알게 되었다(Participant 9). OHPs에 의존하는 경험은 의사들도 다른 사람들—OHPs뿐 아니라 다른 의사들—에게 의존한다는 사실을 인식하게 하였다. Participant 8은 “수련을 마친 지 10년, 15년 된 주치의(attending physicians)들조차 여전히 서로 상의하고(conferring with one another), 여전히 간호사들에게 치료계획에 대한 관점과 생각을 묻는다”고 강조하였다. 그러나 참여자들은 종종 다시 독립적 존재가 되려는 열망으로 돌아갔고, 도움을 받았지만 그것을 “혼자서 알아냈다면(figured it out [alone]) 훨씬 좋았을 텐데”라고 말한 사례들을 언급하였다(Participant 19). Participant 8은 이러한 내적 갈등(internal struggle)을 다음과 같이 간결하게 표현하였다.

“분명 내가 독립적으로 행동해야 하는 시점(definitely come to a point where I'll have to act independently)은 올 거예요.
하지만 잘 모르겠어요,
내가 완전히 독립적인(fully independent) 상태가 되는 시점이 정말 있을지는 의문이에요.”

자신이 OHPs에 의존하고 있다는 사실, 그리고 의사들 역시 그러한 전문가들에게 의존하는 모습을 목격하는 경험은, 학생들로 하여금 자신이 상호의존성(interdependence) 을 받아들여야 하는지, 아니면 계속해서 독립성(independence) 을 추구해야 하는지를 고민하게 만들었다.

4 | 논의 (DISCUSSION) 

의과대학생이 임상 현장에서 의사 이외의 사람들을 필연적으로 만나게 됨에도 불구하고, 이러한 상호작용이 학생들이 자기 자신(self) 과 의사란 무엇인가에 대해 이해하는 방식에 어떤 영향을 미치는지는 거의 알려져 있지 않다. 본 연구는 전문직 간 상호작용이 의과대학생의 전문직 정체성을 어떻게 형성하는지를 보여주었는데, 이는 학생들이 현재 보건의료팀의 기여적 구성원이 될 준비가 되어 있는지를 반영해 주고, 동시에 의사를 단독적이고 독립적인 전문가(a singular independent expert) 로 보던 시각을, 많은 상호의존적인 전문가들 중 한 사람(one of many interdependent experts)으로 변화시키는 방식으로 작동하였다.

정체성 이론(theories of identity)은 우리의 결과를 이해하는 데 추가적인 통찰을 제공할 수 있다. 학생들은 전문직 간 상호작용을 통해 자신이 선택한 전문직과 관련하여 “나는 지금 누구인가?(Who am I now?)” 라는 질문에 답하고 있었다. 많은 정체성 이론들이 사람들이 이 질문에 대한 답을 구성하는 방식을 설명하지만, 우리는 특히 정체성 이론(identity theory) 이 이를 비추는 데 유용하다고 보았다.3,4,7,12,13,30,46,47 정체성 이론에서 개인의 자기개념(self-conceptions)은 흔히 역할 정체성(role identities) 개념을 통해 이해되는데,34 이는 사람들이 자신이 점유하고 있는 구조적 위치(structural positions)에 근거해 자신을 바라보는 방식을 의미한다. 정체성 이론은 역할 정체성이 개인에게 자기 의미(self-meaning) 를 제공하며, 특정 역할의 구체적 내용(particulars)과 그 역할이 다른 역할과 어떻게 구별되는지를 규정한다고 본다. 이러한 이론적 틀 속에서 개인은 역할 정체성의 위계(hierarchy of role identities)를 지니며, 타인이 특정 역할에서 자신에게 어떻게 반응하는지가 자기개념(self-concept)과 행동(behaviour)에 영향을 미친다.34,48 우리 연구의 의과대학생들에게 있어, 강의실을 떠나 임상 환경에 들어가는 것은 자신을 단순한 학생(student)으로 보던 상태에서 의사(physician)를 상상하기 시작하는 중요한 전환(transition)이었다.49–51 이 과도기적 단계(liminal phase)에서 ‘기여자(contributor)’라는 구별되는 역할 정체성(distinct role identity)을 취하는 것—즉, 환자진료 활동에 기여할 수 있는 사람으로 대우받는 것—은, 비록 자신이 팀 내 의사 구성원들의 업무에 합류하는 데 어려움을 겪더라도, 더 이상 “그저(just)” 의과대학생이 아니라는 식으로 자신을 볼 수 있게 해주는 구체적인 방식이 되었다.

우리 연구에 참여한 의과대학생들은 기여자가 되기 위해 노력하면서, OHPs가 자신을 환자진료 활동에 초대(invited into) 하거나 배제(excluded from) 하는 순간들에 매우 주의를 기울였다. 이후 학생들은 이러한 전문직 간 상호작용이 자신의 현재 역량(current capabilities)에 대해 무엇을 의미하는지를 폭넓게 해석하였는데, 종종 OHPs의 행동이 학생의 능력과 무관한 이유로 발생했을 가능성은 충분히 고려하지 않았다. 이러한 상호작용이 의과대학생의 자기감각(sense of themselves)과 자신의 능력에 대한 인식에 영향을 주고 있다는 점을 인식한다면, 지도전문의는 학생들이 OHPs가 임상 업무의 다양한 측면에 자신을 왜 초대했는지, 혹은 왜 초대하지 않았는지에 대해 보다 미묘하고 맥락화된 해석(nuanced and contextualized interpretations)을 할 수 있도록 도와줌으로써, 기여자(contributor) 라는 역할 정체성을 만족스럽게 수행(enacting)한다는 감각을 더 잘 지원할 수 있다.52 이상적으로는 학생들이 OHPs와 함께 이러한 순간들을 풀어내야(unpack) 하며, 이는 학생들이 임상학습 환경(clinical learning environments)의 핵심 구성원들과 함께 직장 경험(workplace experiences)을 성찰할 수 있는 구조(structures)의 필요성을 시사한다. 이는

• OHPs를 초대하여 학생들이 의사와의 직장 경험을 성찰하는 세션을 공동 진행(co-lead)하게 하거나,
• 학생들이 일상적(ad hoc) 상호작용 후 OHPs와 함께 성찰하도록 장려하는 피드백 시스템(feedback systems)을 설계함으로써 달성할 수 있을 것이다.
• 더 나아가, OHPs가 전통적으로 의사의 권한 영역(traditional purview of physicians) 안팎의 과업에 학생들을 초대하거나 수행하게 할 수 있도록 권한을 부여(empower)함으로써, 학생들의 기여자로서의 자기개념(self-concept as contributors) 을 강화할 방법이 있을 수도 있다.

학생들은 또한 전문직 간 상호작용을 통해 “나는 무엇이 되어 가고 있는가?(Who am I becoming?)” 라는 질문에 답하려 하였고, 이 과정에서 의사란 무엇인지에 대해 숙고하였다. 전문직 간 상호작용은 학생들에게 의사 전문직의 상대적 전문성(relative expertise)과 독립성(independence)에 대해 다른 시각을 제공했으며, 사회정체성 이론(social identity theory) 은 이것이 왜, 어떻게 일어났는지를 이해하는 데 유용한 통찰을 제공한다.31,33,34,53 사회정체성 이론은 집단 구성원 자격(group membership)이 특정 집단의 특성과 행동을 기술하는 사회정체성(social identity) 과 어떻게 연결되는지에 초점을 맞춘다.34 사회정체성은 자신이 속한 집단을 유리하게 구별하는 방식으로 다른 관련 집단들과 비교(comparisons)함으로써 형성되고 재형성된다. 우리 연구에서 학생들이 의사가 OHPs보다 더 우월한 전문성(superior expertise)을 가진다고 전제했던 것은, OHPs와의 상호작용이 여러 전문직 전반에 걸친 전문성의 범위(range of expertise)를 보여주면서 도전받았다. 이렇게 수정된 사회정체성(revised social identity)은 의사를 팀 위의 절대적 전문가가 아니라, 우월성(superiority) 이 아니라 전문영역(areas of expertise) 에 의해 구별되는, 팀 내 여러 전문가 중 한 명(one of many experts on the team)으로 드러냈다. 또한 개인적으로 OHPs에 의존한 경험과 더 선배인 의사들 또한 그렇게 하는 모습을 보는 경험은 참여자들로 하여금 독립성이 정말로 의사 전문직을 구별하는 속성(distinguishing attribute)인지 재고하게 만들었다. 그들은 독립성을 중요한 전문직 목표(professional goal)로 언급했지만, 동시에 임상 업무(clinical work)가 종종 전문직 간 상호의존적 작업(interdependent work) 에 의존한다는 점도 인식하기 시작했다.

보건의료의 협업적 성격(collaborative nature)을 고려할 때, 전문직 간 상호작용이 학생들을 상호의존성(interdependence) 을 가치로 삼는 의사 정체성(physician identities)으로 이끄는 방식을 더욱 증폭시키는 것은 충분히 가치 있어 보인다.54–57 우리의 결과는 전문직 간 직장 상호작용이 학생들이 다른 전문직의 전문성(expertise)에 대해 가지는 인식을 높여 주며, 이는 전문직 위계(professional hierarchies)를 강화하는 다른 경험들에 대한 상쇄(counter)로 작용할 수 있음을 보여준다.58–60 전문직 간 협업(interprofessional collaboration)과 위계(hierarchies)가 맥락(context)에 따라 상당히 달라질 수 있음을 인식한다면,61–64 교육기관은 OHPs와의 상호작용이 학생들의 의사가 효과적인 협업자(collaborators)로 일할 수 있는 방식 에 대한 이해를 변화시키는 효과를 더 강화할 수 있을 것이다. 예를 들어, 이는 임상 현장에서 의과대학생을 지원하기 위한 OHPs의 명시적 교육 역할(explicit educational roles)의 부재를 해결하고, 임상 피드백 시스템(clinical feedback systems)에 OHPs를 더 의도적으로 포함시키는 것을 의미할 수 있다.

OHPs의 중요한 기여를 강조하고, 그러한 기여가 학생들이 자신과 의사 전문직을 보는 방식에 어떤 함의를 갖는지 성찰하게 만든다는 점에서, 전문직 간 직장 상호작용은 의과대학생을 전문직 간 협력 실무(interprofessional collaborative practice) 를 위해 준비시키는 데 필수적일 수 있다. 현재의 전문직 간 교육(interprofessional education) 노력이 왜 자주 기대한 목표에 미치지 못하는지를 이해하고자 했던 선행 문헌은, 협업이 요구되는 상황에서 활성화되는 별도의 전문직 간 정체성(interprofessional identity) 이라는 개념을 제시해 왔다.21,27,28,66 그러나 우리 참여자들이 현재와 미래의 자신을 기여자이자 협업자로 성찰한 방식은 이러한 개념에 도전하며, 오히려 전문직 간 협업(interprofessional collaboration) 이 의사들이 자신의 전문직 정체성을 이해하게 되는 방식의 통합적 일부(integral part) 임을 시사한다. 아마도 PIF와 전문직 간 협업을 모두 촉진하려는 노력은, 분리된 전문직 정체성(professional identity)과 전문직 간 정체성(interprofessional identity)을 서로 대립시키는 개념화(conceptualizations)를 피할 때 더 잘 이루어질 것이다.28,66 우리의 결과는 협업과 상호의존성을 별도의 전문직 간 정체성에 가두기보다는, 그 중심성을 부각시키는 포용적 전문직 정체성(inclusive professional identities) 개발에 다시 초점을 맞출 가능성을 보여준다.

4.1 | 제한점 (Limitations) 

고려해야 할 몇 가지 제한점이 있다.

• 첫째, 학생들의 경험은 환경(settings)에 따라 달라질 수 있으며, 본 연구의 참여자들은 단일 기관(single institution) 출신이다. 우리의 결과의 전이가능성(transferability) 을 높이기 위해, 우리는 다섯 개의 훈련 사이트(training sites)에 걸친 임상 경험이라는 학생들 경험의 맥락적 측면(contextual aspects)에 대한 정보를 제공하였고, 이론(theory)을 활용하여 우리의 결과를 다른 환경에서의 기존 연구와 의도적으로 연결하려 하였다.53 그럼에도 우리는 이러한 경험들이 다른 임상학습 환경에서는 다를 수 있음을 인정한다.
• 둘째, 학생들은 연구 참여 요청을 받았고, 자원하여 참여한 학생들은 비참여 학생들과 다른 경험을 가졌기 때문에 참여했을 수 있다. 그러나 우리는 학생들 사이에서 다양한 경험을 들을 수 있었고, 위에 제시된 결과에 의문을 제기하게 만들 반증 사례(disconfirming examples) 들에도 주의를 기울였다. 마지막으로, 우리는 이러한 상호작용에 참여한 OHPs를 인터뷰하지 않았다. 이 전문직들의 관점(perspectives)은 향후 연구에 매우 중요하지만, 본 논문의 초점은 아니었다.

5 | 결론 (CONCLUSION) 

전문직 간 상호작용은 의과대학생의 전문직 정체성(professional identities) 에 영향을 미치며, 학생들이 현재 보건의료팀의 기여자(current contributors)로서 자신을 보게 하고, 미래의 의사 전문직(future physician profession)을 새로운 방식으로 바라보게 하는 기회를 제공한다. 학생들의 자기개념(self-concept)을 촉진하고, 의사를 여러 상호의존적 임상 전문가 중 한 사람(one of many interdependent clinical experts)으로 재구성(recasting)하는 이러한 중요한 기여는, 학생들이 전문직 간 상호작용을 해석하거나, 그것을 자신의 발달 중인 PIF에 기여하는 다른 요소들과 조화시키는 데 어려움을 겪을 경우 약화될 수 있다. 교육자들과 연구자들은 OHPs의 참여와 관점을 이끌어내어, 이들 전문직이 언제 왜 학생들을 임상 업무로 초대하는지를 학생들이 더 잘 이해하도록 지원하는 방안을 고려해야 한다. 더 나아가, OHPs를 직장 교육자(workplace educators) 로 포함하고 인정(recognizing)함으로써, 전문직 간 상호작용이 PIF에 미치는 영향을 강화하고, 협업(collaboration)을 자신의 전문직 핵심(core)으로 보는 의사들의 발달을 촉진할 기회가 있을 수 있다. 종합하면, 본 연구는 전문직 간 정체성(interprofessional identity) 을 의사란 무엇인가와 분리된 개념으로 보는 생각을 재고할 필요가 있음을 시사한다.

Myths of contestation in the medical education curriculum: A dialogical exploration 

[논문 리뷰] 의대 교육과정은 왜 항상 바꾸기 힘들까? 🤔 '논쟁적 경합'의 5가지 신화 깨기 

안녕하세요! 오늘은 의학교육(medical education) 분야에 종사하시거나 교육과정 개편에 관심이 있는 분들이라면 격하게 공감하실 만한 흥미로운 논문을 하나 소개해 드리려고 합니다.

새로운 교육과정(curriculum)을 도입하거나 기존 시스템을 변경하려고 할 때마다 회의실에서 겪는 끝없는 논쟁과 진통, 다들 익숙하시죠? 오늘 소개할 논문은 이처럼 교육과정을 둘러싸고 벌어지는 팽팽한 의견 대립을 '논쟁적 경합(contestation)'이라는 개념으로 설명하며, 우리가 이 과정에 대해 흔히 착각하고 있는 5가지 신화(myths)를 시원하게 깨부수어 줍니다.

어떤 착각들을 하고 있었는지, 핵심만 쏙쏙 뽑아 살펴볼까요?

🚫 우리가 믿고 있던 5가지 신화 

1. 신화 1: 교육과정 기획은 논란 없이 순탄하게 흘러간다

• 많은 사람들이 교육과정 개발을 아주 논리적이고 순조로운 과정(consensual process)으로 기대합니다. 하지만 현실은 정반대죠! 교육과정은 언제나 다양한 가치관이 부딪히는 이데올로기적 투쟁(ideological struggle)의 장입니다. 반대가 없는 기획이 오히려 비정상에 가깝습니다.

2. 신화 2: 논쟁은 찬성파 vs 반대파, 딱 두 진영으로 나뉜다

• 회의실의 갈등을 단순한 '양립 구조'로 보기 쉽지만, 실제로는 훨씬 복잡합니다. 다양한 파벌(factions), 오랜 관행, 숨겨진 권력(power)과 행위 주체성(agency)이 복잡하게 얽힌 다면적인 협상(multifaceted negotiation) 과정입니다.

3. 신화 3: 교육과정 내용 자체가 제일 중요하다

• "무엇을 가르칠 것인가"를 두고 가장 많이 싸우지만, 연구에 따르면 공식적인 교육과정 구조(formal curricular structure)가 실제 학생의 성과(student outcomes)에 미치는 영향은 생각보다 크지 않다고 해요. 내용보다는 교수법(pedagogy)이나 학습 환경(learning environment)이 더 중요할 수 있는데도, 우리는 종종 문서 상의 '단어 수정'에 너무 많은 에너지를 쏟곤 합니다.

4. 신화 4: 변화는 무조건 필요하고 좋은 것이다 

• '변화를 위한 변화'에 집착하고 계시진 않나요? 무비판적인 혁신(innovation)은 오히려 피상적인 개혁이나 의도치 않은 결과(unintended consequences)를 낳을 수 있습니다. 때로는 현재의 좋은 시스템을 잘 유지하는 책무성(stewardship)도 매우 중요합니다.

5. 신화 5: 억지로라도 '합의'를 끌어내는 것이 낫다 

• 무조건 둥글게 둥글게 만장일치 형태의 합의(consensus)를 이루려다 보면, 오히려 소수의견이 억눌리고 조직 내 냉소주의가 퍼질 수 있습니다. 건강한 의견 불일치(disagreement)를 자연스러운 것으로 받아들이는 문화가 훨씬 생산적입니다.

💡 연구진의 핵심 메시지

그렇다면 연구진은 이 피곤한 '논쟁적 경합'을 어떻게 바라봐야 한다고 말할까요? 단순히 갈등을 피해야 할 비전문적인 행동으로 보았을까요? 결코 그렇지 않습니다.

"우리는 논쟁적 경합이 필요하며, 이에 대한 부주의나 그것이 바람직하지 않다는 기대가 우리 분야에서 문제를 영속시킬 뿐이라고 주장한다." (we argue that contestation is necessary and that inattention to it or expectations that it is undesirable only perpetuates the problem in our field.)

연구진은 갈등과 논쟁을 피해야 할 '적'이 아니라, 더 나은 결정을 위해 반드시 거쳐야 할 '필수 관문'으로 보았습니다. 

"위원회는 구성원들이 서로의 생각을 테스트하고 잠재적인 결정에 대해 충분히 생각할 수 있도록 허용할 때 제 기능을 발휘한다. 그렇지 않으면 창의성과 비판적 사고가 질식하는 것을 피할 수 없다." (Committees function well when they allow their members to test each other's thoughts and to think through potential decisions; not doing so avoids stifling creativity and critical thinking.)

결국 핵심은 "싸우지 않는 것"이 아니라 "건강하고 전문적으로 잘 싸우는 것"입니다. 의견 불일치를 억누르기보다는 이를 명시적으로 허용하고 긍정적으로 관리할 수 있는 위원회 문화와 심리적 안전감(psychological safety)을 구축하는 것이 앞으로 우리가 나아가야 할 방향이 아닐까요?

1 서론 (1 INTRODUCTION) 

우리는 이전에 의학교육자들(medical educators)이 교육과정 개발(curriculum development)을 합리적이고(rational), 선형적이며(linear), 합의에 기반한 과정(consensual undertaking)으로 보는 불행한 경향에 주목한 바 있다.1 가끔은 그럴 수도 있겠지만, 우리는 대개 그 반대가 사실임을 발견했다. 즉, 의학교육 교육과정(medical education curricula)은 관련된 다양한 당사자들 사이에서 논쟁(debate), 의견 불일치(disagreement), 그리고 논박(disputation)의 중심이 되는 경우가 많다. 우리는 이러한 다양한 종류의 참여를 ‘논쟁적 경합(contestation)’이라는 개념으로 묶는데, 이를 다른 행동 방침(courses of action)을 취할 목적으로 제안과 정책(proposals and policies)(그리고 때로는 이를 추진하는 사람들)에 대한 도전으로 표현되는 적극적인 의견 불일치(active disagreement)로 정의한다. 우리는 논쟁적 경합(또는 그것의 부재) 자체를 판단하거나 가치 평가(value)하지 않으며, 단지 의학교육 시스템(medical education systems) 내에 그것이 주변에 만연하게 존재함(ambient presence)을 주목할 뿐이다.

의학 교육과정(medical curricula) 내의 논쟁적 경합에 어느 정도 관심이 기울여지긴 했지만,2-5 우리는 이 문제가 일반적으로 문헌(literature)에서 과소 보고(underreported)되고 있으며 비판적 고찰(critical examination)이 부족하다는 것을 발견했다. 실제로, 전문적 저항(professional resistance)에 관한 우리의 연구6에서, 교육과정 개발에 관여하는 많은 개인들이 교육과정의 논쟁적 경합으로 인한 어려움을 묘사했고, 그들의 고군분투가 인정받고 탐구될 필요성을 표명했다. 본 논문은 부분적으로 이러한 풀뿌리적 요구(grassroots request)에 대한 응답이다. 사실, 교육과정 기획(curriculum planning)에 논쟁적 경합이 만연하게 존재한다는 것은 이것이 의학교육(medical education)의 오랜 문제일 뿐만 아니라, 전부는 아닐지라도 현재 의학교육 지형(medical education landscape)의 상당 부분이 논쟁적 경합의 산물(product of contestation)임을 의미한다. 따라서 교육과정의 논쟁적 경합은 관련된 모든 사람들의 관심사이지만, 특히 프로그램의 교육과정(programme's curriculum)(또는 다른 운영 부분)에 기여하거나 변화를 주고자 고군분투하는 교수진(faculty)과 학습자(learners)에게 더욱 그러하다. 우리는 교육과정 논쟁적 경합과 관련된 교차하는 다섯 가지 신화(five intersecting myths)를 해체(deconstructing)함으로써 이 문제를 다루고자 했다. 이러한 신화들과 우리가 이를 분석하고 도전한 방법들은 대화적 접근법(dialogical approach)을 사용하여 개발되었다.

2 대화적 접근법 (2 A DIALOGICAL APPROACH) 

연구에 대한 대화적 접근법(dialogical approaches to research)7, 8은 아이디어, 질문, 다양한 관점(diverse viewpoints)을 탐구하기 위한 의미 있고 확장된 대화(extended conversation)와 공동의 탐구(shared inquiry)를 통한 학습과 연구를 강조한다. 우리 팀은 네 명의 연구원(researchers)으로 구성되었다.

• RE는 사회적 해석학(social hermeneutics)에 중점을 둔 시스템 중심 학자(systems-focused scholar)로, 교육과정 위원회(curriculum committees)의 위원장을 맡고 의학교육 거버넌스(medical education governance) 전반에서 풍부한 경험을 가지고 있다. 교육과정 거버넌스에서의 논쟁적 경합은 오랫동안 그녀의 관심사였다.9
• MK는 학부 및 졸업 후 의학교육(undergraduate and postgraduate medical education) 수준의 위원회에서 다년간의 경험을 쌓은 가정의학과 교육자(family physician educator)이며, 교육과정에 대한 학습자 경험(learner experiences)에 관심이 있다.10 그녀는 종종 '테이블에 초대'를 받았으나 다른 사람들이 자신을 침묵시키려 하는 것을 발견하곤 했다고 언급했다.
• KH는 심리측정학(psychometrics)과 응용 인지 신경과학(applied cognitive neuroscience)의 교차점에서 연구하는 측정/평가 중심 학자(measurement/assessment-focused scholar)이다. 그는 또한 평가 정책(assessment policy)과 관련된 다수의 국제 위원회에 소속되어 있으며, 그의 박사 학위 논문은 (무엇보다도) 의학교육 성과(medical education outcomes)에 대한 교육과정의 중요성을 측정했다.11
• TW는 권력 역학(power dynamics), 불평등(inequalities), 그리고 숨겨진 가정(hidden assumptions)에 초점을 맞추어 연구하는 비판적 학자(critical scholar)이다. 그녀는 주(state) 및 연방(federal) 수준의 의학교육 시스템에서 근무했으며, 오랫동안 의학교육의 학습 맥락(learning contexts)에 초점을 맞춰왔다.12

초기 연구는 RE와 MK로 시작되었으며, 이들은 의학교육에서 교육과정 변화(curriculum change)를 추진(advancing)하고 저항(resisting)하는 것을 묘사하기 위해 사용되는 휴리스틱(heuristics, 발견적 방법)을 식별했다. 이러한 휴리스틱은 의학교육이 불확실한 결과(uncertain outcomes)를 가진 모호한 문제(ambiguous problems)를 해결하기 위해 사용하는 접근법으로 간주되었다.13 우리는 직접적인 경험(first-hand experience)을 사용하여, 표현된 변화 접근법의 관점에서 대표적인 동사(representative verb) (예: '적정하다(titrate)', '옹호하다(champion)', '의심하다(doubt)')를 할당한 초기 휴리스틱 목록(initial list of heuristics)을 만들었다. 그런 다음 우리는 우리가 동의할 수 있는 보다 일관된 모델(consistent model)을 확립하기 위해 토론과 '묶기 및 나누기(lumping and splitting)'를 통해 이 목록을 반복적으로 개선(iteratively refined)했다. 우리는 여러 교수 개발 워크숍(faculty development workshops)과 교육 과정에서 반복되는 모델을 테스트했으며, 받은 피드백에 대응하여 이를 개선했다. 이후 우리는 PubMed와 [[“medical education”] AND [“curriculum change”]]라는 검색 문자열을 사용하여 교육과정 변화에 관한 문헌을 검색했고, 137개의 논문(articles)을 반환받았다. 반복되는 참고문헌(recurring references)을 검색하여 추가로 10개의 논문을 찾아냈으며, 이로써 추출할 147개의 논문을 식별했다. 우리는 논문에 설명된 변화 전략(change strategies)이 기존의 휴리스틱 목록을 반영하는지 기록하기 위해 간단한 데이터 추출 도구(data extraction tool)를 고안했다. 반영되었다면 해당 휴리스틱을 수정(adapting)할 필요가 있는지 기록했고, 반영되지 않았다면 새로운 휴리스틱을 추가할 필요가 있다고 기록했다. 또한 교육과정 변화의 휴리스틱 모델(model of the heuristics of curriculum change)을 세밀하게 다듬기 위해 메모를 하고 반복적인 토론(iterative discussion)에 참여했다.

검토된 147개의 논문 중 52개는 변화가 어떻게 추진되거나(advanced) 저항받는지(resisted) 설명했으며, 우리는 이 논문들로부터 5개의 추가적인 휴리스틱을 식별하여, 변화 추진에 사용되는 13개의 휴리스틱과 변화 저항에 사용되는 15개의 휴리스틱으로 구성된 최종 모델(final model)을 완성했다(그림 1 참조). 이 시점에서, 우리는 휴리스틱에 대한 초점에서 한 걸음 물러나 의학교육의 교육과정 변화 맥락에서 논쟁적 경합(contestation)이 인정되고 이해되는 방식에 관한 더 넓은 문제들을 고려하기로 결정했다. 이때 TW와 KH가 연구팀에 합류했는데, TW는 형평성 관련 문제(equity-related issues)를 둘러싼 논쟁적 경합에 대한 지식을, KH는 평가 정책 및 실무(assessment policy and practice)에서의 논쟁적 경합에 대한 지식을 가져와 논쟁적 경합에 초점을 맞춘 대화적 접근법(dialogical approach)에 참여했다.7

FIGURE 1 교육과정 논쟁적 경합의 휴리스틱(Heuristics of curriculum contestation).  

팀으로서, 우리는 문헌(literature)과 의학교육자(medical educators) 및 과학자(scientists)로서의 오랜 경력에서 얻은 경험7을 모두 활용하여 교육과정 변화의 논쟁적 경합을 둘러싼 광범위하게 왜곡된 믿음들(broadly skewed beliefs), 즉 신화(myths)에 대해 반복적인 토론(iterative discussions)을 진행했다. 우리는 더 넓은 의학교육 공동체(medical education community)에 무엇이 적절한지(germane)에 대한 지속적인 토론과 논쟁을 벌였고, 논쟁적 경합에 대한 우리 자신의 경험을 바탕으로 창의적인 글쓰기(creative writing)를 수행했다. 우리는 귀추적 추론(abductive reasoning)을 모색하여, 우리 각자가 신화에 대한 표현(articulations of the myths)을 제안한 뒤 비판하고, 이들을 묶고 나누며(lumping and splitting), 그들의 표현과 범위(articulation and scope)를 비판적으로 개선함으로써, 다른 사람들이 이해하는 데 가장 중요하다고 생각하는 문제들을 총체적으로 반영하도록 했다.

3 다섯 가지 신화 (3 FIVE MYTHS) 

교육과정 변화(curriculum change)에서 논쟁적 경합(contestation)의 역할은 문헌(literature)에 광범위하게 기술되어 있지 않으며, 실제(practice)에서 인정받기는커녕 잘 이해되고 있는 것 같지도 않다. 이는 부분적으로 이 논문을 쓸 당시 구글 스칼라(Google Scholar)에서 4000회 이상 인용된 Kern 등의 저서 "의학교육을 위한 교육과정 개발: 6단계 접근법(Curriculum development for medical education: a six-step approach)"14, 15과 같은 텍스트의 지배력으로 설명될 수 있는데, 이 책은 논쟁적 경합에 대한 인정이 거의 없는 이상화된 변화 모델(idealized model of change)을 제시한다. 우리는 의학교육 내에서 다음의 문제들을 제기함으로써 이러한 이상화된 관점(idealized perspective)을 다루고자 했다:

• a) 우리는 한 분야로서 교육과정이나 의학교육 거버넌스(governance of medical education) 전반에서 논쟁적 경합의 중요한 역할에 충분히 주의를 기울이지 않는다.
• b) 우리는 대신 변화의 순응(compliance)과 선형성(linearity)을 가정하는 단순화된 변화의 신화(myths of simplistic change)를 영속화해 왔다.
• c) 논쟁적 경합은 널리 퍼져 있을 뿐만 아니라, 교육과정의 질 보장(quality assurance)과 질 향상(quality improvement)에서 필수적인 역할을 제공할 수 있다.

이를 위해, 우리는 하나의 포괄적인 신화가 아니라 교육과정 기획 및 변화(curriculum planning and change)에서의 논쟁적 경합에 관한 상호 연결된 다섯 가지 신화(five interlinked myths)를 고찰한다. 우리는 교육과정 변화에서 논쟁적 경합의 역할에 대한 더 깊은 이해가 그러한 변화를 더욱 효과적이고 의미 있게 만드는 자원(resource)으로 그것을 더 정당하게 위치시킬 수 있다고 주장한다.

3.1 신화 1: 교육과정 기획은 논쟁의 여지가 없다 (3.1 Myth 1: curriculum planning is uncontested) 

첫 번째 신화는 교육과정 기획이 선형적이고(linear), 논리적이며(logical), 합의에 기반한 과정(consensual process)이라는 것이다. 이는 우리가 제안했듯이, 변화를 본질적으로 바람직하고, 객관적이며, 예측 가능한 것으로 묘사한 Kern과 동료들14, 15이 개발한 모델에 의해 전형적으로 나타나며, 이러한 편향(bias)은 Everett Rogers와 같은 변화 이론가(change theoreticians)들의 연구에서도 발견된다.16 프로그램에 반대(dissent)를 용납하지 않는 독재적인 리더(autocratic leader)가 없는 한, 현실은 교육과정의 어떤 측면이나 그에 대한 변화라도 어떤 당사자에 의해 논쟁적 경합의 대상(open to being contested)이 될 수 있다는 것이다. 이것이 전 세계 의과대학들이 위원회 기반 거버넌스(committee-based governance)17를 갖추고 있는 이유이다. 위원회는 반대 의견을 표출하고 선택지와 쟁점들을 탐구할 수 있게 하는 동시에, 정중한 담론(civil discourse)과 완전한 합의(full consensus) 없이도 구속력 있는 결정(binding decisions)을 내릴 수 있는 능력을 유지하게 해 준다.

논쟁적 경합이 의학교육에 본질적이라는 사실은 견고한 위원회 기반 의사결정(committee-based decision-making)에 대한 인증 요건(accreditation requirements)에 반영되어 있다. 예를 들어, 미국 의과대학의 현행 학부 의학교육 인증 기준(undergraduate medical education accreditation standards)의 약 10%가 위원회 거버넌스 요건18을 언급하고 있으며, 다른 관할권(jurisdictions)의 기준들도 유사한 초점을 보여준다.19 교육과정 거버넌스에서 논쟁적 경합이 예상될 뿐만 아니라, 위원회 기반 거버넌스를 채택하는 인증 기관(accreditation bodies), 평가 기관(assessment organizations) 및 기타 기관의 업무의 일부이기도 하다. 교육과정 논쟁적 경합은 Pinar 등20에게도 중요했는데, 그들은 교육과정이 이데올로기(ideology)와 편향(bias)으로 가득 차 있어 본질적으로 회의주의(skepticism)와 해체(deconstruction)의 대상이 된다고 비판했다. 그들의 초점은 주로 유치원부터 고등학교까지의 교육(K-12 education)에 있었으며, 이는 반사적 의심(reflexive suspicion)에는 덜 초점을 맞추고 전문성의 권위(authority of expertise)와 집단적 행동(collective action)의 필요성에 더 초점을 맞추는 경향이 있는 보건의료전문직 교육(health professions education)의 문화와 대조된다. 최근에는 다양성(diversity), 형평성(equity), 포용성(inclusivity)에 대한 관심이 높아지면서 이조차도 변화하고 있으며, 이는 다시 교육과정을 논쟁적 경합의 장(ground for contestation)으로 만드는 경향이 있다.

교육과정 위원회 내부(그리고 종종 외부에서도)에서 나타나는 여러 종류의 논쟁적 경합을 가시화하기 위한 시도로서, 우리는 얼마 동안 우리 자신의 연구에서 접했거나, (주로 교수 개발 활동에서) 다른 사람들이 우리에게 설명했거나, 문헌에 기술된 다양한 휴리스틱 전략(heuristic strategies)을 문서화해 왔다. 이 작업은 대학원생과 교수 개발(faculty development) 참여자들에게 의학교육 시스템에 대해 가르치는 데 사용됨으로써 더욱 발전되었다. 이러한 휴리스틱 중 일부는 변화를 추진(advance)하는 데 사용될 수 있는 반면, 다른 것들은 변화에 저항(resist)하는 데 사용될 수 있으며, 종종 두 가지 방식 모두로 사용될 수 있다 (그림 1 참조). 우리는 그것들이 논쟁적 경합에 참여하기 위한 레퍼토리(repertoire) 역할을 하는 부정확한 '경험 법칙(rules of thumb)'이기 때문에 휴리스틱이라고 설명한다. 그것들이 반드시 작동하거나 원하는 목표를 달성하는 것은 아니며, 행위자(actors)들은 더 효과적일 것이라 기대되는 것을 찾기 위해 전략을 바꿀 수도 있다.21

이 신화에서 해체해야 할 마지막 문제는 의학교육자들이 논쟁적 경합을 하거나 해서는 안 된다는 암묵적 믿음(tacit belief)이다. 왜냐하면 그렇게 하는 것이 일부 사람들에게는 비전문적(unprofessional)인 것으로 보일 수 있기 때문이다. 많은 교육자들이 이러한 믿음을 가지고 있지 않은 것 같지만(거의 모든 교육과정 변화에 대해 경합할 준비가 명백히 되어 있다는 점으로 증명됨), 교육과정 거버넌스에 새로 참여하는 많은 사람들이 논쟁적 경합에 놀라워하고 이에 참여할 준비가 전혀 되어 있지 않음을 발견했다. 논쟁적 경합의 정당성(legitimacy)과 규범성(normativity) 또한 논쟁의 대상이 된다는 점을 고려할 때, 이와 관련하여 전문적 저항(professional resistance)과 평행선(parallels)을 이룬다.6

3.2 신화 2: 논쟁적 경합은 두 개인 사이에서 일어난다 (3.2 Myth 2: contestation is between two individuals) 

교육과정 안팎의 논쟁적 경합이 항상 한 쪽은 변화를 찬성하고 다른 쪽은 변화를 반대하는 식의 두 주체(entities, 개인 또는 집단) 사이에서 발생한다는 것 또한 신화이다. 우리는 논쟁적 경합이 종종 다양한 파벌(multiple factions)과 이데올로기를 포함하며, 수많은 맥락적 요인(contextual factors), 동향(trends), 선례(precedents), 정체성(identities)에 의해 형성된다는 것을 발견했다. 더욱이, 모든 당사자가 변화의 필요성에 동의하더라도, 논쟁적 경합은 대신 변화의 정도(degree), 변화의 방향(direction), 변화의 시기(timing), 변화의 시급성(urgency), 그리고/또는 변화의 종류(kind)에 초점을 맞출 수 있다. 실제로 논쟁적 경합은 해당 문제 자체에 관한 것이 아닐 수 있으며, 대신

• 더 광범위한 파벌적 문제(factional issues)(예를 들어, 서로 다른 전문 분야 간),
• 오랜 문제(longstanding issues)(예를 들어, 교육과정에서 전신 해부나 조직학을 제외하는 것), 또는
• 실제 문제가 무엇인지에 대한 서로 다른 해석(different interpretations)(예를 들어, 교정(remediation)이 필요한 대상이 학습자인지 아니면 학습 환경인지)을 반영할 수 있다.

이러한 논쟁적 경합의 암묵적인 원인(tacit causes)은 근저에 있는 문제나 원인을 알지 못하는 사람들에게 특히 혼란스러울 수 있다.

이 마지막 점은 전문성(expertise)에 기반한 위원회 참여와 대표성(representation)에 기반한 참여 사이의 긴장 관계에서 특히 두드러질 수 있다.

• 대표성에 기반한 참여(Representational engagement)는 파벌적 사익(factional self-interest)과 '아웃사이더 의식(outsiderism)'으로 흐르는 경향이 있는 반면,
• 전문성에 기반한 참여(expertise-based engagement)는 지지(buy-in)가 부족한 기술 관료적 해결책(technocratic solutions)으로 흐르는 경향이 있을 수 있다.

이데올로기적 논쟁적 경합은 퍼실리테이터(facilitators)나 변화 관리 컨설턴트(change management consultants)와 같은 '외부인(outsiders)'의 존재로 인해 더욱 악화될 수 있다.

따라서 논쟁적 경합은 즉각적으로 드러나지는 않는 여러 주체들 사이의 권력(power)과 행위 주체성(agency)의 표현 및 협상(expression and negotiation)이라는 관점에서 이해될 필요가 있다. 이러한 권력은 종종 사람뿐만 아니라 구조(structures, 예: 교육과정)에도 부여되며, 행위 주체성은 개인적 특성과 집단적 특성(collective characteristics)을 모두 가질 수 있다. 논쟁적 경합은 맥락적(contextual)일 뿐만 아니라, 그것의 해결(resolution) 또한 맥락적이어야 한다. 논쟁적 경합의 해결책이 한 쪽이 다른 쪽을 상대로 '이기는(winning)' 것을 포함하는 경우는 드물다. 오히려 수용해야 할 다수의 이해관계자(multiple stakeholders)와 구조가 있으며, 이는 결과적으로 타협(compromises)으로 이어진다. 실제로, 현실적으로 말해서 타협은 의학교육의 핵심적인 조직 원리(organizing principle)라고 할 수 있다.9

3.3 신화 3: 교육과정은 논쟁적 경합의 주요 초점이며, 마땅히 그래야 한다 (3.3 Myth 3: curriculum is and should be the main focus of contestation) 

교육과정 위원회의 업무는 때로 매우 치열한 논쟁의 대상이 될 수 있는데, 그 주된 이유는 아주 많은 의학교육자들이 교육과정을 의학교육의 정체성(identity), 목적(purpose), 성과(outcomes)를 정의하는 일차적 구성 개념(primary construct)으로 보기 때문이다. 따라서 많은 교수진(faculty members)이 교육과정 변화를 초래하거나 저항하는 데 많은 에너지, 희망, 그리고 두려움을 집중하는 것은 놀라운 일이 아니다 (앞의 그림 1 참조). 그러나 알고 보면, 교육과정의 중요성은 또 다른 신화이다. Hecker와 Violato11는 공식적인 교육과정 구조(formal curricular structure)가 면허 시험(licensure exams) 분산(variance)의 5% 미만을 차지한다는 것을 증명했으며, 최근 Kulasegaram 등22도 유사한 결과를 보여주었다. 모범 사례(best practices)를 사용하여 구축된 교육과정 구조가 필요하긴 하지만, (합리적인 선에서) 무엇을 가르치느냐(what is taught)는 종종 어떻게 가르치는지(how it is taught), 누구에게 가르치는지(who it is taught to), 그리고 누가 가르치는지(who does the teaching)보다 덜 중요하다.

그럼에도 불구하고, 교육과정과 이를 감독하는 교육과정 위원회는 종종 논쟁적 경합의 지렛대(fulcra) 역할을 한다. 여기에는 다양한 이유가 있다.

• 하나는 사물(things, 즉 정책, 구조, 활동)이 사람보다 더 수용 가능한 도전의 대상(targets of challenge)이 될 수 있다는 점이다. 즉, 서로에게 도전하는 것보다 교육과정과 같은 추상적인 개념(abstraction)에 도전하는 것이 훨씬 더 쉬울 수 있다.
• 다른 이유는, 유럽에서 더 널리 퍼져 있는 경향이 있는 교육학(pedagogy)('어떻게')에 초점을 맞춘 '교수법(didactics)'에서 영미권의 '교육과정' 및 그것과 내용('무엇')의 연관성으로의 이동이다.23

우리는 보건의료전문직의 교육에 더 큰 영향을 미칠 가능성이 있는 교수(teaching)의 그러한 측면들보다 무엇을 가르칠 것인지와 관련하여 교육과정 위원회 내에서 훨씬 더 많은 논쟁적 경합을 보아왔다. 그렇긴 하지만, '어떻게'와 '무엇을'에 대한 논의 모두 제안된 변화의 세부 사항, 특히 교육과정 문서 및 도구(예: 평가 대본(assessment scripts) 및 루브릭(rubrics))에 사용되는 정확한 언어를 다듬는 과정(wordsmithing)에서 논쟁의 대상이 될 수 있다.

세 번째 문제는 교육과정이 종종 논쟁적 경합(그리고 타협)의 산물이며, 이것이 결과적으로 교육과정을 추가적인 논쟁적 경합을 위한 지속적인 장(ongoing locus)으로 정당화하고 관심을 집중시킨다는 것이다. 네 번째 문제는 의학 교사(medical teachers)와 다른 이해관계자들(other stakeholders) 간의 교육과정 논쟁적 경합을 반영한다. 교육과정을 소유하는 것은 (교수단이라는) 교수진(faculty)인가, 아니면 (조직적 실체라는) 단과대학(Faculty)인가? 아니면 소속 대학(host university)이나 보건의료 시스템(health care system), 혹은 정부나 사회 전체가 이를 소유하고 있는가? 과연 누군가 그것을 '소유(own)'하고 있기는 한가?24 우리는 수년에 걸쳐 교육과정에 대한 많은 논쟁적 경합을 보아왔는데, 이는 반드시 그것을 '옳게(right)' 만들기 위해서라기보다는 위원회의 목표와 그에 부과된 요구사항 및 한계 사이에서 가장 덜 파괴적인 타협(least disruptive compromise)을 찾기 위함이었다. 의사결정자(decision makers)의 자율성(autonomy) 및 전문성에 관한 문제가 내려져야 할 결정(예: 무엇을 어떻게 가르쳐야 하는지)과 얽힐 때 논쟁적 경합은 특히 혼탁해질(muddied) 수 있다.

3.4 신화 4: 변화는 필요하고 바람직하다 (3.4 Myth 4: change is both necessary and desirable) 

앞서 언급했듯이, 변화 이론가(change theorists)들은 종종 변화를 본질적으로 바람직하고(intrinsically desirable) 불가피한(inevitable) 것으로 간주해 왔지만9 현실은 그렇지 않은 경우가 많다.

• 우리는 모든 것을 더 잘할 수 있다는 원칙을 받아들이지만, 우리가 하는 일의 대부분은 이미 높은 품질을 갖추고 있으며, 이를 변경하는 것은 품질을 높일 가능성만큼이나 떨어뜨릴 가능성도 있다. 이는 교육 프로그램(educational programming)에서 혁신(innovation)과 책무성(stewardship, 관리) 사이의 본질적인 긴장을 반영한다.
  • 전자는 종종 새로운 것, 평판을 높이는 것, 그리고 '남들에게 뒤처지지 않으려는(keeping up with the Joneses)' 매력을 가지고 있는 반면,
  • 후자는 (정치적 의미가 아닌) 소문자 'c'를 쓰는 보수적(conservative)이고 반동적(reactionary)이라는 비판을 받을 수 있다.
• 더욱이, 혁신이 훈련을 향상시킬 수는 있지만, 그 실행은 종종 엄격한 교육학적 평가(pedagogical evaluation)의 속도를 앞질러 피상적인 변화(superficial change)나 심지어 의도치 않은 결과(unintended consequences)를 초래하기도 한다.25
• 교육과정 개정(curricular revisions)에 드는 재정적, 시간적, 감정적 비용이 학생의 학습이나 성과(performance)의 (가정된) 변화를 정당화할 수 있다 하더라도, 더 깊은 질문들(예를 들어, 그러한 혁신이 보건의료전문직 교육(HPE)의 인식론적(epistemological) 및 윤리적 목표(ethical goals)와 일치하는지 여부)은 종종 무시된다.
• 그렇긴 하지만, 책무성 역시 문제를 가지고 있는데, 특히 '원래 항상 이런 식이었어'라는 인식이 강력한 평가와 비판을 가로막을 때 더욱 그러하다.

변화를 제외하고는 영원한 것이 없다는 헤라클레이토스(Heraclitus)의 말26은 보건의료전문직 교육(HPE)의 맥락에서 특히 공감을 불러일으키는데, 여기서 교육과정 개발은 종종 사전 기획(pre-planning), 기획(planning), 실행(implementation), 평가(evaluation)의 주기로 특징지어지는 영구적인 개정의 나선형(spiral of perpetual revision)을 닮을 수 있다. 진화하는 사회적 요구와 기술의 발전에 대한 교육과정의 대응성(responsiveness)이 필요하다는 점에 반대할 사람은 거의 없겠지만, 변화의 바람직성(desirability), 방향(direction), 속도(pace)는 비판적 성찰(critical reflection)을 요한다. "개선한다는 것은 변화하는 것이고, 완벽하다는 것은 자주 변화하는 것이다"라는 처칠(Churchill)의 격언27은 수사학적으로 설득력이 있을지 모르지만, 긴장이 없는 것은 아니다. 적어도 모든 변화가 의미가 있는지, 아니면 어떤 경우에는 변화를 위한 변화(change occurs merely for its own sake)가 일어나는 것은 아닌지 질문해 볼 가치가 있다.

형평성, 다양성, 포용성(equity, diversity and inclusion, EDI)을 교육과정에 광범위하게 채택한 것이 좋은 사례이다. 최근의 교육과정 개혁은 의학교육에 내재된 구조적 불평등(structural inequities)을 정당하게 인정해 왔다. 그러나 이에 대한 대응은 제도적 문화의 더 깊은 병폐를 해결하지 않은 채 암묵적 편견(implicit bias) 훈련을 의무화하거나 위원회를 다양화하는 등, 변혁적(transformative)이라기보다는 수행적(performative)인 것으로 보일 수 있다.

• 변화를 서두르는 과정에서, 선의의 개혁은 포용(inclusion)의 사회적, 정치적 차원을 모호하게 만들고 EDI를 헌신(commitment)이 아닌 체크리스트로 격하할 수 있다. 더욱이, EDI 이니셔티브를 실행하는 부담은, 특히 변화의 초기 채택 단계에서, 변화하지 않은 제도적 틀(institutional frameworks) 내에서 '옹호(advocate)'하도록 요구받는 소외된 개인들(marginalized individuals)에게 불균형적으로 떨어지는 경우가 많다.
• 한편으로 이러한 토큰주의적 포용(tokenistic inclusion, 명목상의 포용)은 형평성이라는 의도된 목표를 훼손할 수 있을 뿐만 아니라, 사회적 책무성을 지닌 의학교육(socially accountable medical education)의 정신에 위배되는 결과인 번아웃(burnout), 이탈(disengagement), 냉소주의(cynicism)에 기여할 수 있다.
• 다른 한편으로, 대표성이 부족한 사람들(underrepresented)의 목소리가 교육과정 논의(또는 의학교육 프로그램의 다른 측면에 관한 논의)에 포함되지 않는다면, 변화(또는 변화의 부재)는 그들의 관점을 수용하지 못할 가능성이 높으며 그 과정의 인식론적 정의(epistemic justice)는 미해결 상태로 남게 될 것이다.

3.5 신화 5: 합의(또는 타협)는 논쟁적 경합보다 가치 있게 여겨진다 (3.5 Myth 5: consensus (or compromise) is valued over contestation) 

집단 의사결정(group decision-making)에서 목표는 일반적으로 논쟁적 경합(contestation)이 아니라 합의(consensus)이다. 그러나 이는 오히려 다양한 관점들을 침묵시키는(quietening) 결과를 낳을 수 있으며, 이는 그룹 내에서 분개(resentment), 험담(backbiting), 심지어 무관심(apathy)과 이탈(disengagement)을 포함한 장기적인 결과를 초래할 수 있다. 합의를 찾는 것은 최상의 상황에서도 어려울 수 있지만, 인식적 다양성(epistemic diversity, 사람들이 생각하는 바)과 인식론적 다양성(epistemological diversity, 사람들이 지식을 검증하는 방법)이 높을 때는 더욱 까다롭다.28 거버넌스 과정에 더 많은 투자(예: 투입된 시간, 연공서열, 개인적 안건)를 한 사람들은 투자를 덜 한 다른 그룹 구성원들보다 유리한 입장에 있다고 인식될 가능성이 높으며, 특히 의사결정 과정에서 어떤 지식이 관련성이 있거나 더 중요한지에 대한 논쟁적 경합이 있을 때 더욱 그러하다. 따라서 합의 구축(consensus-building)이 궁극적인 목표일 수 있지만, 논쟁적 경합은 참가자들에게 자신의 관점을 공유하고, 쟁점에 대해 토론하며, 대안(counterproposals)을 제시할 수 있는 기회를 제공한다. 위원회는 구성원들이 서로의 생각을 테스트하고 잠재적인 결정에 대해 충분히 생각할 수 있도록 허용할 때 제 기능을 발휘한다. 그렇지 않으면 창의성(creativity)과 비판적 사고(critical thinking)가 질식하는 것을 피할 수 없다. Wiener는 자신의 논쟁적 경합 이론(theory of contestation)에서 논쟁적 경합이 상호작용 내에서 불일치와 갈등을 허용하는 메타-조직적 프레임워크(meta-organizational framework)로 사용되어야 한다는 아이디어를 제시했다. 이를 달성하기 위해 개인들은 그룹 상호작용을 민주화하고, 권력 문제를 다루며, 의견 불일치가 있을 때 누구의 규범이 중요한지 명확히 하기 위해 "한편으로는 근본적인 규범과 다른 한편으로는 표준화된 절차 사이의 상상된 매개 수준(imagined intermediary level)"을 식별해야 한다.29

논쟁적 경합을 정상화(Normalizing)하려면, 허용 가능한 논쟁적 경합이 무엇인지, 그리고 그것이 언제 파괴적일 가능성이 있는지에 대한 명확한 경계(boundaries)를 가지고, 위원회 과정의 구조 속에 의견 불일치가 짜여진(woven) 공간이 필요하다.30 더욱이, 위원회는 남용(abuse)으로부터 자유로워야 하지만, 의견 불일치(disagreement)로부터 자유로워서는 안 된다. 마지막으로, 합의가 도달할 수 있다면 가치 있는 것이지만, 위원회는 합의가 반드시 '모두가 X에 완전히 동의함'을 의미하지는 않는다는 점을 이해해야 한다. 합의는 'X에 관한 타협(compromise)을 수용할 수 있음' 정도를 의미할 수도 있다. 모든 당사자가 완전히 동의하지(bought in) 않더라도 결정은 내려질 수 있으며, 미래의 논쟁적 경합 가능성은 열려 있을 수 있다.

4 고찰 (4 DISCUSSION) 

본 논문에서 우리는 의학교육 학자(medical education scholars)이자 변화 주도자(change agents)로서의 집단적 경험을 사용하여 논쟁적 경합과 교육과정 변화에 관한 다섯 가지 신화를 식별했다. 이러한 신화를 식별함에 있어 우리의 목표는 교육과정 변화에 관한 결정이 중립적(neutral)이지 않다는 것을 보여주는 것이었다. 오히려 그러한 결정은 흔히 논쟁적 경합, 협상(negotiation), 그리고 타협의 결과이다. 의학교육 문헌에서 논쟁적 경합의 중요한 역할이 널리 인정되지는 않았지만, 우리는 그것이 교육과정 위원회와 기타 거버넌스 메커니즘(governance mechanisms)이 작동하는 방식에 근본적(fundamental)이라고 주장한다. 대화적 접근법(dialogical approach)을 통해 논쟁적 경합의 역할을 전면에 내세움으로써, 우리는 그것이 어떻게 이해관계자들로 하여금 자신의 근거(rationale)를 명확히 하고, 자신의 입장을 방어하며, 대안적 관점(alternative viewpoints)을 고려하게 만드는지 보여준다. 이러한 과정들은 검증되지 않은 가정(untested assumptions)을 드러내고, 기존 패러다임(paradigms)에 도전하며, 교육의 목적과 내용에 대한 더 깊은 탐구에 참여하게 한다. 즉, 그들은 이데올로그(ideologues)가 아니라 학자(scholars)가 되도록 요구받는다. 나아가 우리는 (매시지로서의 매체인) 이러한 신화들에 대한 우리의 경합이 교육과정 변화를 둘러싼 논의에서 종종 묘사되었던 것보다 훨씬 더 미묘하고 역동적인 현실을 조명하기를 희망한다. 이를 통해 교육과정 개발이 선형적이고, 합의적이며, 비정치적 노력(apolitical endeavour)이라는 단순한 개념을 넘어, 대신 만연한 협상(pervasive negotiation)으로 특징지어지는 지형(landscape)을 그려낼 수 있기를 바란다.

• 신화 1(논쟁의 여지가 없는 교육과정 기획)에 반박하면서, 우리는 교육과정이 이데올로기적 투쟁(ideological struggle)의 장이라는 근본적인 사실에 초점을 맞추었다. 실제로, 보건의료전문직 교육(HPE)에서 널리 인정되지는 않았지만, 논쟁적 경합은 모든 교육과정 변화 과정에 본질적(intrinsic)이다. 이 신화를 폭로함으로써, 우리는 조화와 합의에 대한 순진한 기대(naïve expectation)를 넘어 의견 불일치를 예상하고 전략적으로 탐색할 수 있도록 우리 커뮤니티를 촉구했다.
• 신화 2(논쟁적 경합은 두 개인 사이에서 일어난다)에 반박하면서, 우리는 논쟁적 경합을 권력(power)과 행위 주체성(agency)의 다면적인 협상(multifaceted negotiation)으로 규정했다. 학문적 충성도(disciplinary loyalties), 역사적 선례(historical precedents), 근본 문제에 대한 서로 다른 해석은 교육과정 변화 노력의 중심에 있는 경우가 아주 많다. 승리보다는 종종 타협이 결과가 된다는 우리의 주장은 서로 다른 목표와 이상을 가진 위원회 구성원들을 수용할 수 있는 유연하고 맥락화된 해결책(contextualized solutions)의 필요성을 강조한다.
• 신화 3(교육과정은 논쟁적 경합의 주요 초점이며, 마땅히 그래야 한다)에 대한 반박은 공식적인 교육과정이 학생 성과(student outcomes)의 큰 부분을 차지한다는 개념을 약화시킨다. 교육학적 접근(pedagogical approaches), 교수 개발(faculty development), 학습 환경(learning environment) 자체를 포함하여 교수/학습 과정의 다른 측면에 더 많은 주의를 기울여야 한다.
• 신화 4(변화는 필요하고 바람직하다)에 반박하면서, 우리는 사실 비판 없는 변화의 추구가 피상적인 개혁, 의도치 않은 결과, 엄격한 교육학적 평가의 무시로 이어질 수 있음에도 불구하고 변화가 항상 목표가 되어야 하는지에 대해 도전했다. 이에 대응하기 위해 교육자들은 제안된 변화가 진정으로 의미가 있는지, 그리고 HPE의 더 깊은 인식론적 및 윤리적 목표와 일치하는지 비판적으로 질문해야 한다.
• 마지막으로, 신화 5(합의는 논쟁적 경합보다 가치 있게 여겨진다)에 반박하면서, 우리는 그룹이 의견 불일치를 헤쳐 나가는 방식에 대한 이해와 기대의 전환을 옹호했다. 조화와 모든 구성원들의 동의(buy-in)에 대한 보편적인 추구는 의도치 않게 (그리고 때로는 고의적으로) 다양한 관점을 억눌러 장기적인 분개와 이탈로 이어질 수 있다. 반면, 의견 불일치를 정상화하면 위원회의 과정 속에 의견 불일치와 그것을 성찰(reflection) 및 탐구에 활용하는 것이 통합된 민주화된 실천(democratizing practices)을 허용할 수 있다.

분명히 해두자면, 우리는 교육과정에서 논쟁적 경합의 만연한 성격을 비전문적(unprofessional)인 것으로 규정하려는 것이 아니다. 사실 그 반대이다. 우리는 논쟁적 경합이 필요하며, 이에 대한 부주의(inattention)나 그것이 바람직하지 않다는 기대가 우리 분야에서 문제를 영속시킬 뿐이라고 주장한다. 문제는 교육과정 변화에 관해 논쟁적 경합이 존재한다는 것이 아니라, 우리가 하나의 분야로서 그것에 대해 다소 거부감(squeamish)을 느끼고 포용하기를 꺼려하는 것 같다는 점이다. 그렇긴 하지만, 논쟁적 경합이 추구되는 구체적인 방식은 다소 비전문적일 수 있다. 비록 직접적인 경험에 따르면 규칙이 깨지는 경우는 드물며(기껏해야 구부러지는 정도일 것이다) 논쟁적 경합과 관련된 행동이 공식적인 제재를 받을 만큼 충분히 지독한(egregious) 경우는 드물지만(전혀 불가능한 것은 아니지만), 이는 다소 회색 지대(grey area)에 해당한다.

실제(practice)에서 논쟁적 경합의 역할에 대한 인식을 확립하기 위해, 우리는 교육자들이 필요할 때 논쟁적 경합에 참여할 수 있도록 다양한 형태의 논쟁적 경합을 식별하고, 이해하며, 건설적으로 참여할 수 있도록 훈련시킬 것을 제안한다. 또한 우리는 위원회가 의견 불일치를 억압하기보다는 그것을 명시적으로 허용하고 관리하는 과정을 개발할 것을 제안한다. 종종 인용되는 로버트의 규칙(Robert's Rules)31 이나 그와 동등한 구조와 같은 현재의 프레임워크들은 토론을 허용하도록 의도되었지만, 위원회 과정에서 논쟁적 경합을 가능하게 하고 관리하는 데에도 사용될 수 있다. 그렇다고 해서 모든 것이 규칙에 얽매여야 한다거나 반대 의견을 억누르기 위해 규칙을 사용할 수 없다는 의미는 아니다. 실제로 로버트의 규칙에 대한 대안으로 합의에 더 초점을 맞춘 마사의 규칙(Martha's Rules)32과 같은 대안도 있다. 오히려 논쟁적 경합에 참여하는 방법에 대한 과정에 주의를 기울임으로써, 우리는 더 많은 교육자들이 자신의 우려를 제기하고 전문적인 방식으로 다른 사람들과 협상할 수 있다고 느끼기를 바란다.

우리는 또한 의과대학들이 교육과정에 집중된 초점과 자원을 학습 성과에 더 큰 영향을 미칠 수 있는 교육 환경의 다른 측면으로 전환할 것을 제안한다. 예를 들어, 가르칠 내용을 완벽하게 다듬는 것보다 학습자의 필요에 부응하고 증거 기반의 교수 및 학습 전략에 기초한 교육적 접근법(educational approaches)에 더 많은 관심을 기울이는 것은 어떨까? 우리는 또한 논쟁적 경합 과정을 정상화하는 학습 환경을 조성함으로써 심리적 안전감(psychological safety)을 구축하는 데 더 명시적인 주의를 기울여야 한다고 생각한다.

우리는 우리가 취한 대화적 접근법의 한계(limitations)를 인정한다. 그중 하나는 우리의 분석에 피할 수 없는 주관성(subjectivity)과 편향이 있다는 점이다. 우리는 아마도 의학교육자로서의 우리 자신의 경험을 바탕으로 우리가 볼 것으로 기대하는 것을 보고 있을 것이다. 비록 이것이 우리의 살아있는 경험의 타당성(validity of our lived experiences) 측면에서는 강점이지만, 전반적인 상황을 보여주지는 못하므로, 본 논문은 더 광범위한 대화에서의 하나의 움직임으로 간주되어야 하며, 우리는 이 논문이 그러한 대화를 촉진(catalyse)하는 데 도움이 되기를 희망한다. 우리의 주장을 전개함에 있어, 우리는 우리가 제공한 관점들이 우리 자신의 경험과 이해에 기초하고 있음을 인정한다. 우리 모두는 북미의 백인 학자임을 인정하지만, TW, RE, MK는 다양한 유럽의 맥락에서 일한 실질적인 경험도 가지고 있으며, 우리가 묘사한 논쟁적 경합의 문제들이 미국, 캐나다, 호주, 영국, 아일랜드, 뉴질랜드, 남아프리카공화국, 독일, 네덜란드, 스웨덴 등지에서 나타나는 것을 발견했다는 점을 덧붙인다. 실제로 우리는 교육과정 체계의 논쟁적 경합이 전부는 아니더라도 대부분의 의학교육 시스템에서 일반적인 요소이지만, 그 표현 방식은 다를 수 있다고 생각한다. 부분적으로 이는 규칙과 관계 중 어느 것이 더 중요한지33와 같은 쟁점에 대한 문화적 차이(cultural differences)나 개인 간 권력 거리(power distances)의 정도와 형태에 기인할 수 있으며, 이 모든 것이 토론과 의사결정을 형성할 수 있다.34 적어도, 우리는 의학교육 기획 내에서 논쟁적 경합의 역할을 정상화하고, 이것이 의학교육 지형의 다양한 측면에서 무엇을 의미하는지에 대한 건설적인 토론에 다른 사람들을 참여시키기를 희망한다.

Curriculum Research Solutions: Shifting From "Did It Work Locally?" to Contributing to a Scholarly Conversation 

📝 우리 학교의 새로운 교육과정, 논문으로 낼 수 있을까? 

교육 현장에 계신 분들이라면 한 번쯤 이런 생각 해보셨을 겁니다. "이번에 새로 도입한 플립 러닝(flipped classroom) 반응이 너무 좋은데? 학생들 성적도 올랐고! 이거 데이터 모아서 논문으로 하나 써볼까?" 하지만 야심 차게 준비한 교육과정 중심 연구(curriculum-focused research)는 종종 학술지에서 거절당하곤 합니다. 도대체 왜 그럴까요? 단순히 데이터가 부족해서일까요? 오늘 소개해 드릴 논문에서는 그 근본적인 이유와 함께, 내 교육과정을 훌륭한 연구로 탈바꿈시키는 핵심 비법을 소개합니다! 💡

🚫 내 교육과정 연구가 번번이 거절당하는 5가지 이유 

저자들은 교육자들이 흔히 범하는 실수들을 날카롭게 지적합니다.

1. 중복성 (Redundancy): "가르치면 성적이 오른다"는 건 이미 수백 편의 연구가 증명했습니다. 또 증명할 필요는 없겠죠?
2. 맥락 특수성 (Context-specificity): 우리 학교만의 독특한 문화나 환경에서만 통하는 결과라면, 지구 반대편의 다른 교육자에게는 별 도움이 되지 않습니다.
3. 교란과 희석 (Confounding and dilution): 성적이 오른 게 정말 내 수업 때문일까요? 학생들이 따로 학원에 다녔거나, 시간이 지나면서 자연스럽게 성장했을 수도 있습니다.
4. 피상성 (Superficiality): 연구를 위해 정교하게 설계된 데이터가 아니라, 기말고사 점수나 형식적인 강의 평가 등 '얻기 쉬운 데이터'만 사용한 경우입니다.
5. 개념적 모호성 (Conceptual obscurity): 현상을 설명해 줄 탄탄한 이론적/개념적 프레임워크(conceptual framework)가 빠져있어 연구가 방향을 잃는 경우입니다.

🔑 해결책: '내 수업'에서 벗어나 '학술적 대화'에 참여하라 

이 논문이 제시하는 가장 핵심적인 통찰은 바로 초점의 전환입니다.

연구진은 이렇게 당부합니다.

"(동료심사 출판으로 이어지는) 연구의 목적은 국지적인 교육과정에 대해 '연구를 하는 것'이 아니라,
전 세계적인 '학술적 대화'에 참여하고 유용한 기여를 함으로써 해당 분야를 발전시키는 것입니다."
(“The purpose of research (leading to peer-reviewed publication) is not to “do research” on the local curriculum but rather to advance the field by joining a global “scholarly conversation” and making a useful contribution.”)

즉, "내 수업이 효과가 있었나?"를 자랑하는 것은 일기장이나 내부 보고서에 어울립니다. 학술지라는 파티에서 훌륭한 대화 상대가 되려면 다른 기관의 사람들이 겪는 문제(needs of others)에 집중해야 합니다.

"국지적 요구와 성취에서 타인의 요구로 초점을 전환하는 것(즉, 학술적 대화를 진전시키고 과학을 발전시키는 것)이 모든 연구에서와 마찬가지로 교육과정 연구에서 성공의 열쇠입니다."
(“Shifting the focus from local needs and accomplishments to the needs of others (i.e., advancing the scholarly conversation and advancing the science) is the key to success in curriculum research—as in all research.”)

🚀 더 나은 연구를 위한 꿀팁: "효과가 있나?" 대신 "왜, 어떻게 작용하나?" 

지금까지 많은 교육 연구가 "우리 프로그램이 효과가 있었나요?(Did it work?)"를 묻는 정당화(justification) 연구에 머물렀습니다. 하지만 앞서 말했듯 교육은 안 하는 것보단 무조건 효과가 있기 마련입니다.

이제는 질문을 바꿔야 합니다. 다른 연구자들도 궁금해할 만한 "이 교육은 왜, 그리고 어떻게 작용하는가?(Why and how does it work?)" 혹은 "어떤 상황에서 누구에게 가장 효과적인가?"를 밝히는 명료화(clarification) 연구로 나아가야 합니다. 이를 위해서는 튼튼한 개념적 프레임워크(conceptual framework)를 바탕으로 가설을 세우고 연구를 설계하는 것이 필수적입니다.

맺음말: 꼭 논문을 써야만 훌륭한 교육자인가요? 🌱

마지막으로 연구진은 아주 따뜻하고 현실적인 조언을 건넵니다. 모든 사람이 굳이 학술지에 실리는 '대문자 연구(Research)'를 할 필요는 없다는 것입니다.

우리 학교 학생들을 위해 좋은 교육과정을 개발하고, 내부적으로 평가하여 질을 높이는 '소문자 연구(research)'나 학술적 교수법(scholarly teaching) 그 자체로도 이미 엄청난 가치가 있습니다. 자신이 진정으로 원하는 것이 출판을 위한 험난한 연구인지, 아니면 현장에서 학생들과 호흡하며 교육의 질을 높이는 것인지 솔직하게 고민해 보는 것이 첫걸음입니다.

보건의료 전문직 교육자들(Health professions educators)은 종종 자신들의 교육과정(curriculum)을 연구하고자 합니다. 학위 수여 프로그램(degree-granting program)을 위한 새롭거나 개정된 교육과정이든, 해당 교육과정의 한 구성 요소이든, 또는 독립된 과정이나 세션(stand-alone course or session)이든 상관없이 말입니다. 이러한 조사 노력(investigative efforts)은 일반적으로 새로운 기술, 교수 기법 또는 교육 패러다임(educational paradigm)(예: 온라인 학습, 역량 기반 교육(competency-based education), 플립 러닝(flipped classroom), 정밀 교육(precision education))의 적용과 같은 혁신적인 교수법(innovative teaching approach)에 대한 기대감에서 비롯됩니다. 다른 자극제로는 새롭거나 화제가 되거나 이전에 충분히 다뤄지지 않았던 주제를 다루는 새로운 과정을 도입하거나, "과거의" 교육과정에 대해 전면적인(종종 막대한 자원이 소요되는) 개편을 단행하는 것 등이 있습니다.

• 누군가는 논문 출판을 제안하기도 하고("우리 새로운 교육과정에 대한 논문을 발표해야 해!"),
• 교육 훈련의 임상적 또는 경제적 영향(clinical or economic impact)에 대해 곰곰이 생각해보거나("환자의 예후에 미치는 영향은 무엇인가?" 또는 "이것이 더 큰 효율성과 비용 절감으로 이어지는가?"), 혹은
• 하나의 목적(예: 인증(accreditation))을 위해 수집된 데이터 세트를 연구 목적으로 용도를 변경할 수 있다고 추측하기도 합니다("우리에겐 이미 데이터가 있어!").

아아, 교육과정 중심 연구(curriculum-focused studies)는 출판하기 어려울 수 있습니다. 실제로 보건의료 전문직 교육(health professions education, HPE) 분야에서 이러한 연구는 반복적으로 만류되어 왔는데,1–7 그 이유 중 하나는 "결과가 교란되어 있고 사소하기(confounded and trivial)" 때문입니다.1 그러나 실용적인 해결책을 제시한 저자는 거의 없습니다. 우리는 그 격차를 바로잡고자 합니다. 적절하게 설계되고 실행될 때, 교육과정 중심 연구는 교육 과학(education science)에 중요한 기여를 할 수 있습니다. 이 논문의 목적은 HPE 내 교육과정 연구의 일반적인 문제점들을 명확히 설명하고, 교육과정 연구가 성공적으로 수행(및 출판)될 수 있는 구체적인 방법들을 제안하는 것입니다. 우리는 잠재적으로 성공 가능한 교육과정 중심 연구의 예시를 제시하고, 피해야 할 연구들을 강조하며, 실제적 고려사항(practical considerations)으로 결론을 맺습니다.

정의 및 개념적 프레임워크 (Definitions and Conceptual Framework) 

이 논문에서 우리는 여러 유형의 교육 활동을 "교육과정"의 (일부)로 간주합니다. 즉,

• 단일 교육 세션,
• 하나의 과정(course)으로 조직된 일련의 교육 세션,
• 훈련 프로그램 단계(예: 훈련 연도, 임상실습 로테이션(clerkship rotation))로 조직된 일련의 과정/경험, 그리고
• 프로그램 전체가 여기에 해당합니다.

우리의 제안은 모든 전문직(비보건의료 전문직 포함), 전공 분야, 그리고 훈련 수준(지속적인 전문성 개발(continuing professional development) 포함)의 활동에 적용됩니다.

우리는 연구(research)를 동료심사 포럼(peer-reviewed forum)(예: 저널 출판)에 결과를 배포할 의도로 새로운 지식을 엄격하고 체계적으로 추구하는 것으로 정의합니다.8,9 연구는 학술활동(scholarship)이라는 더 넓은 개념의 하위 집합으로, 학술활동은 "학자[주제를 아주 상세히 연구하는 사람]의 자질, 방법 또는 성취"10로 정의됩니다. 보이어(Boyer)11는 4가지 유형의 학술활동을 구분하는 널리 인정받는 모델을 설명했으며(표 1), 우리의 연구 정의는 발견의 학술활동(scholarship of Discovery)과 대체로 일치합니다. 우리는 교수 및 학습(Teaching and Learning),12–15 적용(Application),16,17 그리고 통합(Integration)16,18이라는 보이어의 다른 형태의 학술활동을 인정하고 높이 평가합니다. 하지만 동료심사 저널(peer-reviewed journal)에 출판하는 것을 목표로 하는 대부분의 연구자들이 구상하는 교육과정 중심 연구의 목표는 이러한 활동들이 아니라고 제안합니다.

표 1. 보이어(Boyer)가 정의한 4가지 유형의 학술활동 (Table 1. Four Types of Scholarship, as Defined by Boyer) 

a 문헌 고찰(literature reviews)을 발견(Discovery) 또는 통합(Integration)으로 분류하는 보이어(Boyer)의 분류11는 모호합니다.

• 본 논문의 저자들은 체계적인 방법(반드시 "체계적 문헌고찰(systematic reviews)"에 국한되지 않음)을 사용하고, 새로운 통찰력을 생성하며, 과학계의 동료들을 대상으로 하는 고찰은 발견(Discovery)에 해당한다고 제안합니다.
• 덜 체계적인 방법을 사용하거나, 간략한 개요 또는 시놉시스를 제공하거나, 비과학계 독자를 대상으로 하는 고찰은 통합(Integration)으로 분류될 수 있습니다.

두 유형 모두 고품질의 고찰은 "연구(research)" 자격을 얻을 수 있으며 학술적 논의에 중요하게 기여할 수 있습니다.

야심 찬 교육 연구자들(aspiring education researchers)에게 한 가지 과제는 연구(research)가 단순히 "주제에 대한 상세한 공부(detailed study of a subject)"10로 정의될 수도 있다는 것입니다. (동료심사를 거친 배포(peer-reviewed dissemination)의 목적을 생략한) 이러한 광범위한 정의는 프로그램 평가(program evaluation), 질 향상(quality improvement), 교육 혁신(education innovation), 그리고 학술적 교수법(scholarly teaching)과 같은 관련 개념들을 모두 포괄할 수 있습니다. 이러한 개념들 간의 중복은 혼란을 야기하고 때로는 좌절감을 낳을 수 있습니다. 예를 들어, 잠재적인 교육 연구 활동은 교육적 혁신을 연구하기 위해 질 향상 접근법(예: 계획-실행-학습-적용 사이클(Plan-Do-Study-Act cycle))을 사용할 수 있으며, 그 결과는 일상적인 프로그램 평가 보고서와 학습자 평가(learner assessments)에서 도출될 수 있습니다. 이 활동은 좁은 정의와 동료심사 출판의 목표를 반영하는 "Research(대문자 R 의도)" 프로젝트로 구성되거나, 광범위한 정의와 국지적 적용(local application)의 목표를 반영하는 "research(소문자 r 의도)" 프로젝트로 구성될 수 있습니다.

• Research 프로젝트와 research 프로젝트 간의 차이는 방법(이 예시에서는 둘 다 질 향상 및 프로그램 평가 방법을 사용함)이나 연구 대상(교육적 혁신)에 있다기보다는 프로젝트 자체의 의도(intent)에 있습니다.
• 우리의 프레임워크에서 대문자 Research는 외부 독자를 대상으로 하므로 반드시 국지적 상황을 넘어서는 관련된 질문들에 답해야 합니다.
• 반면 소문자 research는 국지적인 사용을 위해 의도된 것입니다.
• 이러한 각각의 의도는 다양한 방법을 사용하여, 그리고 변동성 있는 엄격함(variable rigor)을 가지고 추구될 수 있습니다. 이 논문에서 우리가 설명하는 모든 연구는 대문자 Research이며, 대문자와 소문자의 구분은 더 이상 계속하지 않겠습니다.

임상의학(clinical medicine)에서도 이와 동일한 긴장—그리고 동일한 결론—을 발견할 수 있습니다. 예를 들어, 대부분의 임상 질 향상 활동은 국지적 독자를 대상으로 의도되지만, 그중 일부는 외부로 확산됩니다. 교육 연구와 임상 연구 모두에서 핵심적인 차이는 방법론 자체에 있다기보다는, 외부 독자에게 적용하기 위한 문제, 해결책, 평가를 어떻게 구성(framing)하느냐에 있습니다(여기에는 이전의 관련 경험적 및 개념적 연구(prior relevant empirical and conceptual work)에 대한 참조 및 확장이 포함됩니다).

교육과정 중심 연구의 문제점 (Problems With Curriculum-Focused Research) 

교육과정 중심 연구(curriculum-focused research)의 한 가지 과제는, 야심 찬 저자들이 동료심사 저널(peer-reviewed journal)에 출판하기를 희망함에도 불구하고 종종 저널 편집자, 동료 심사자(peer reviewers), 그리고 잠재적 독자들의 관점과 기대를 제대로 이해하지 못한다는 것입니다. 우리는 교육과정 중심 연구에서 관찰되는 5가지 공통적인 문제점들을 발견했습니다:

• 중복성(redundancy)(선행 연구를 바탕으로 발전시키지 못함),
• 맥락 특수성(context-specificity),
• 교란과 희석(confounding and dilution),
• 피상성(superficiality)(편의적인 데이터 출처 사용), 그리고
• 개념적 모호성(conceptual obscurity)(관련 개념적 프레임워크를 사용하지 못함).

중복성 (Redundancy) 

많은 교육과정 중심 프로젝트에서 근본적인 질문에 대한 답은 이미 알려져 있습니다. 이러한 프로젝트들은 "가르치면 배우게 될 것이다"라는 발견을 재입증합니다.19 교육자들은 보편적으로 "주제 X에 대한 내 과정이 학습 성과(learning outcomes)를 향상시키는가?"를 알고 싶어 합니다. 그러나 외부 독자에게 이것은 "가르치는 것이 학습 성과를 향상시키는가?"라는 일반적인 질문으로 번역되며, 그 대답은 거의 항상 "그렇다"입니다. 예를 들어, 수백 개의 인터넷 기반 교육(Internet-based instruction) 및 시뮬레이션 기반 교육(simulation-based education) 연구를 종합한 메타분석(meta-analyses)에 따르면, 극히 예외적인 경우를 제외하고 교육적 개입(educational interventions)은 개입이 없는 대조군(no-intervention controls)과 비교했을 때 예외 없이 성과를 향상시킵니다.19,20 이러한 일관된 발견은 교육적 개입을 개입이 없는 것과 비교하는 추가 연구가 중복적이며 불필요하다는 것을 시사합니다.2

중복성의 또 다른 발현은 부적절한 문헌 고찰(inadequate literature review)이며,21,22 이는 5가지 방식으로 나타납니다:

• 선행 문헌에 대한 고찰이 완전히 부재한 경우. 저자들이 해당 문헌 지식체계에 기여하려고 노력하면서도 자신들의 연구와 관련된 문헌의 존재를 인정하지 않는 것은 아이러니합니다.
• 교육 과정(educational process)의 다른 측면들보다는 특정 주제에 대한 교육과정에만 초점을 맞춘 문헌 고찰. 여기에는 두 가지 문제가 있습니다:
  • 첫째, 주제를 너무 좁게 정의하여 어떤 교육과정 접근법이든 "최초"가 되게 만드는 것이 항상 가능합니다. ("사람들이 다른 주제에 대해서는 이 교육적 접근법을 사용해왔지만, 이 특정 주제에 대해 이 특정 접근법을 사용한 사람은 아무도 없다.")
  • 둘째, 어떤 접근법이 다른 주제에서 효과가 있었다면, 이 주제에서도 효과가 있을 가능성이 매우 높습니다. 연구자는 새로운 주제가 너무나 달라서 새로운 연구나 반복 연구(replication)가 필요하다는 것을 독자들에게 납득시켜야 하지만, 저자들은 종종 이러한 입증 책임(burden of proof)을 충족하지 못합니다.
• 교육과정의 특정 주제에 초점을 맞춘 문헌 고찰.
  • 이러한 유형의 고찰은 주제 자체의 중요성을 강조합니다("주제 X[예: 특정 의학적 상태]는 환자의 이환율(morbidity)을 크게 높이기 때문에 매우 중요하다."). 만약 이것이 주제 X에 대한 연구라면 적절하겠지만, 교육에 대한 연구에서 주제 X와 관련된 인용은 불필요하며, 교육 관련 문제(예: 이론의 강점과 약점, 교수 접근법(instructional approaches), 연구 설계(study designs), 이전 연구의 성과)에 대한 철저한 검토를 대체해서는 안 됩니다.
• 관련 선행 연구를 누락하는(또는 그 간략함으로 인해 그러한 연구가 존재할 가능성을 열어두는) 피상적인 문헌 고찰(cursory literature review).
  • 저자들은 종종 "...하는 연구를 우리는 알지 못한다"라고 언급하며 방어적인 태도를 취합니다. 그러나 그러한 진술은 저자들이 얼마나 열심히 찾아보았는지에 대한 아무런 지표도 제공하지 못합니다. 그들이 알지 못한다는 것은 단순히 불완전한 검색을 반영할 수 있습니다. 보다 설득력 있는 주장은 "관련 검색어를 사용하여 PubMed와 Google을 성실히 검색한 결과 ...하는 연구는 발견되지 않았다"가 될 것입니다.
• 해당 분야로 제한된 고찰(restricted-to-this-field review).
  • 보건의료 전문직 교육자들은 종종 자신들의 검색을 같은 전문직 종사자들에 대한 문헌으로 제한합니다. 예를 들어, 의사는 현재 및 미래의 의사를 포함하는 연구를 찾고, 간호사는 간호사를 포함하는 연구를 찾으며, 약사는 약사를 포함하는 연구를 찾습니다.
  • 그러나 약사, 간호사, 심지어 비보건의료 전문직 학습자(초, 중, 고, 고등 교육 기관의 학습자 포함)에게 효과가 있는 것은 의사에게도 효과가 있거나 적어도 의사(또는 간호사나 약사)를 대상으로 하는 연구의 출발점을 제공하는 경우가 많습니다.

맥락 특수성 (Context specificity) 

모든 정치는 지역적이며, 교육과정 역시 그러합니다. 한 기관에서 행해지는 것은 고유한 문화, 학습 환경, 학습자, 교육자, 그리고 자원 때문에 (엄밀히 말해) 오직 그 기관에만 관련이 있습니다. 더욱이, 교육과정을 다른 현장에서 복제하거나 구현하기가 어렵기 때문에, 교육과정이 국지적으로 효과가 있었다는 것을 아는 것은 제한적인 유용성만 가집니다.1,23 한 저자는 이러한 연구를 "시장 조사(market research)"로 해석했습니다2 (즉, 독자들이 온전한 교육과정—그리고 아마도 기관의 문화까지도—을 습득할 수 있을 때만 유용함). 맥락 특수성의 문제는 연구가 교육과정의 더 큰 구성 요소(예: 전체 프로그램 또는 대규모 블록 [단계, 연도])에 초점을 맞출 때 더욱 두드러집니다.1

교란과 희석 (Confounding and dilution) 

• 교란(Confounding)은 관찰된 결과가 개입의 어떤 특정 특징으로 역추적될 수 없을 때 발생합니다.1,23
  • 교란은 복잡한 개입(complex interventions)(교육과정을 변경할 때 흔히 그렇듯 여러 구성 요소가 동시에 변하는 경우)이나 측정 전에 계획되지 않은 "개입"(예: 자율 학습, 인생 경험, 다른 가르침)이 발생할 때 흔히 일어납니다.
  • 구체적인 예로는 "역사(history)" 위협(연구 중인 교육과정 구성 요소 외부의 임상 또는 교육 환경에서의 사건)과 "성숙(maturation)" 위협(시간 경과에 따른 학생 내부의 변화)이 있습니다.4,24
  • 교란은 어떤 연구 프로젝트에서든 나타날 수 있지만, 더 큰 교육과정 구성 요소에 대한 연구를 수행할 때 특히 문제가 됩니다.1 질적 연구(qualitative research)에서도 참여자가 관련 경험과 관점을 과소 또는 과대 대표하거나, 연구자의 신념이 데이터 해석을 왜곡할 경우 유사한 문제가 발생합니다.25–27
• 희석(Dilution)은 학습자의 행동과 결과 측정 사이에 개입의 감지 가능한 영향(즉, 유효한 신호 강도)을 감소시키는 어떤 일이 발생할 때 일어납니다.28
  • 개입이 "효과가 있고" 학습자가 의도한 대로 반응하더라도, 개입의 효과는 감지되지 않습니다. 희석은 연구자들이 개입에서 멀리 떨어진(distal) 결과에 초점을 맞출 때 종종 발생합니다. 결과는
    • (1) 사람 (예: 개입이 임상실습 의대생에게 초점을 맞추지만, 학생의 관리 결정이 실행 전에 인턴, 고연차 전공의, 그리고 전문의(staff attending)를 거치며 필터링됨) 또는
    • (2) 시간 간격 (예: 개입은 의대 1학년 때 발생하고, 결과 측정은 4학년 졸업 직전에 발생함) 측면에서 멀리 떨어져 있을 수 있습니다.
    • 교육과정의 결과가 드물거나 지연된 환자 사건(예: 고지혈증에 대한 새로운 교육과정의 결과로 환자의 뇌졸중 발생)을 나타낼 때도 희석이 발생합니다.

교란과 희석은 종종 함께 발생하지만, 이 둘은 뚜렷이 다릅니다:

• 교란은 관찰된 효과의 원인(cause)을 설명하는 데 있어서의 문제를 반영하는 반면(더 나은 측정이 도움이 되지 않음),
• 희석은 효과 자체의 감지(detection)와 관련이 있습니다(다른 측정이 도움이 될 수 있음).

피상성 (Superficiality) 

피상성(Superficiality)은 원하는 구성 개념(construct)을 대표하도록 최적화된 데이터가 아니라 얻기 쉬운 데이터를 사용하는 것을 의미합니다. 피상적인 데이터에는 정량적 결과(예: 객관적으로 측정된 지식, 기술, 행동 대신 자가 보고 사용)와 정성적 데이터(예: 의도적으로 수집된 포커스 그룹 또는 인터뷰 데이터 대신 후향적 과정 평가 서술의 얄팍한 의견 사용)가 포함될 수 있습니다. 피상적인 데이터는 종종 구성개념 무관 변량(construct-irrelevant variance)(관심 있는 특성을 넘어선 학습자나 학습 환경의 특성을 반영함) 및/또는 구성개념 과소대표(construct underrepresentation)(모든 중요한 특성을 완전히 포착하지 못함)의 문제를 겪습니다.29 피상성은 연구자들이 견고하고(robust) 관련성 있는 데이터를 수집하기 위해 의도적으로 연구를 계획하기보다는 기존 데이터(예: 일상적인 교육과정 운영 중 수집된 데이터)를 사용할 때 흔히 발생합니다. 또한 물류적인 문제로 의미 있는 결과의 측정이 축소되거나, 강력한 평가 계획 없이 교육과정이 구현되어 가용한 데이터가 거의 없을 때도 발생합니다.

개념적 모호성 (Conceptual obscurity) 

개념적 모호성(Conceptual obscurity)은 개념적/이론적 프레임워크(conceptual/theoretical framework)의 부재를 의미합니다. 개념적 프레임워크(공식 이론, 비공식 모델, 모범 사례 포함)는 "문제나 연구에 대해 생각하는 방식, 또는 ... 복잡한 것들이 왜 그런 방식으로 작동하는지"를 나타냅니다.30 이는 종종

• 교육과정31,32이나 교육 활동(예: 콜브(Kolb)의 경험 학습 이론(experiential learning),33
• 메이어(Mayer)의 멀티미디어 학습 이론(multimedia learning),34 그리고
• 컨(Kern)의 프로그램 개발 6단계(6 steps to program development)35)을 계획하는 데 사용됩니다.

그러나 연구 목적에서 개념적 프레임워크는 추가적인 기능을 수행합니다. 아마도 가장 중요한 것은, 프레임워크가 연구 질문(예: 학습 이론의 특정 측면을 테스트하거나 정교화하는 질문)을 안내한다는 점일 것입니다. 프레임워크는 또한 연구 접근법(예: 질적 연구를 위한 해석적 현상학적 분석(interpretative phenomenological analysis)36 또는 평가 타당화 연구를 위한 케인(Kane)의 타당도 프레임워크(validity framework)37)을 안내하고, 연구자들이 문제의 다양한 중요한 측면을 완전히 고려하도록 그들의 사고를 구조화합니다.30 관련 개념적 프레임워크를 사용하지 않으면 종종 연구자들이 차선(suboptimal)의 방법을 사용하게 되며, 결과가 원래의 시간 및 국지적 맥락을 넘어 번역(translation)되는 것을 방해합니다.

해결책: 학술적 대화에 기여하기 (The Solution: Contributing to the Scholarly  Conversation) 

교육과정 중심 연구(curriculum-focused research)가 이처럼 많은 과제에 직면해 있는 상황에서, 무엇을 할 수 있을까요? 우리는 해결책의 첫 번째 단계로 교육과정에 집중하는 것을 멈출 것을 제안합니다. 이는 연구자들에게 직관에 어긋나는(counterintuitive) 것처럼 보일 수 있으며, 그들은 "이 노력의 전체 목적이 우리 교육과정에 대한 연구를 하는 것 아닌가요?"라고 물을 수 있습니다. 사실은 그렇지 않습니다. (동료심사 출판(peer-reviewed publication)으로 이어지는) 연구의 목적은 국지적인 교육과정에 대해 "연구를 하는 것"이 아니라, 전 세계적인 "학술적 대화(scholarly conversation)"38에 참여하고 유용한 기여를 함으로써 해당 분야를 발전시키는 것입니다.6,20,39,40

학술적 대화(scholarly conversation)(일반적인 학술활동(scholarship)11–13과 혼동해서는 안 됨)는 중요하고 시의적절한 문제에 대한 학자 그룹 간의 토론을 구성합니다. 이 대화에 대한 유용한 기여는 타 기관의 다른 사람들, 그리고 그들의 교육과정과 그들의 요구(needs)에 초점을 맞춥니다. 사교 모임에서 훌륭한 대화 상대가 되는 비결은 최근의 개인적 성취를 자랑하는 것이 아니라, 사려 깊게 듣고, 좋은 질문을 던지며, 다른 사람들이 유용하다고 여길 만한 것을 기여할 때만 말하는 것입니다. 이와 유사하게, 연구자의 임무는 대화(문헌)를 성실하게 경청하고, 유용한 관찰로 채울 수 있는 "공백(gap)"을 식별하는 것입니다.38 연구자는

• 다른 사람들이 관련성 있고(자신들의 국지적 요구에 부합함),
• 새롭고(아직 알려지지 않음),
• 통찰력 있으며(미래의 행동에 빛을 비춤),
• 신뢰할 수 있는(선택한 방법론에 의해 잘 뒷받침됨) 것으로 인식하는 질문을 던지고 답해야 합니다.

"다른 사람들"에는 연구자의 것과 정확히 같은 교육과정을 찾는 교육자들이 포함될 수 있지만, 그것은 좁은 독자층(특정 주제, 길이, 다른 교육과정 요소와의 통합, 기관 문화, 실행 자원, 국가 문화 및 보건 의료 시스템에 의해 제한됨)입니다. 연구자는 주제, 통합, 문화 및 시스템의 경계를 넘나드는 보다 광범위한 관련성을 지닌 문제를 다룸으로써 더 넓은 독자층에 도달할 수 있습니다. 이를 위해 연구자는 대개 전체 교육과정보다는 교육과정과 관련된 무언가(예: 정의된 구성 요소 또는 실행의 한 측면)를 연구하게 됩니다.1,3 국지적 요구와 성취에서 타인의 요구로 초점을 전환하는 것(즉, 학술적 대화를 진전시키고 과학을 발전시키는 것)이 모든 연구에서와 마찬가지로 교육과정 연구에서 성공의 열쇠입니다.

이는 다음과 같은 질문을 촉발합니다: 무엇이 학술적 대화를 진전시킬 것인가? 그 답은 대화에 달려 있습니다: 서로 다른 역할을 맡은 사람들이 서로 다른 문제를 논의할 때, 어떤 기여를 "진전(advance)"으로 인식할지는 다릅니다.9,41 일반적으로 말해서, 새롭고 경험적인 정량적 또는 정성적 데이터(empirical quantitative or qualitative data)에 의해 뒷받침되는 핵심 메시지(bottom-line message)—실용적이거나 개념적인 통찰력—가 있어야 합니다.8 통찰력의 본질과 이를 뒷받침하는 데이터는 메시지와 독자에 따라 달라질 것입니다. 박스 1(Box 1)은 타 기관의 누군가가 학술적 기여에 어떻게 반응할지 상상해보는 사고 실험(thought experiment)을 설명하며, 이는 연구자가 잠재적인 영향력을 추정하고 강화하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

박스 1. 학술 출판을 위한 사고 실험: 관심도 및 잠재적 영향력 추정하기

(Box 1. A Thought Experiment for Scholarly Publications: Estimating Interest and Potential Impact) 

어떤 연구도 모든 사람에게 흥미로울 수는 없지만, 잠재적 독자층이 넓고 관심도가 높을수록 출판하기가 더 쉽습니다. 이 사고 실험은 연구자들이 학술 출판물에 대한 잠재적 관심과 영향력을 추정하고 강화하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 비슷한 교육적 문제(예: 특정 요구 사항 Y와 Z를 가진 학습자들 사이에서 주제 X를 어떻게 가르치거나 평가할 것인가)에 직면한 타 기관(또는 다른 국가)의 교육자를 상상해 보고, 스스로에게 다음 질문들을 던져 보십시오:

• 연구자로서 당신은 그 문제에 대해 이미 알려진 것을 넘어, 그 교육자의 결정에 도움이 될 만한 어떤 것을 말해줄 수 있는가?
  • 이에 답하기 위해서는 관련 선행 문헌과 당신이 공유할 수 있을 것으로 상상하는 새로운 메시지 모두에 대한 명확한 이해가 필요합니다.
• 당신의 연구 결과(study findings)가 신뢰할 수 있으며 그들의 문제 및 맥락과 관련이 있다는 것을 교육자에게 어떻게 납득시킬 수 있는가?
  • 이에 답하기 위해서는 명확하게 진술되고, 설득력 있으며, 정직하고, 투명한 주장으로 구성된 경험적 데이터가 필요합니다. 예를 들어 무작위 대조 시험(randomized trial), 질 향상 사이클(cycles of quality improvement), 또는 포커스 그룹 연구(focus group study)를 통해 수집된 데이터의 출처와 특성은 질문과 연구 설계에 따라 다를 것입니다.
• 새로운 제안들이 얼마나 큰 차이를 만들어낼 것인가? 그것들은 얼마나 강력하고, 광범위하게 적용 가능하며, 깊은 통찰력을 지니고 있는가?
  • 이에 답하기 위해서는 연구 결과가 교육자에게 "아하" 하는 깨달음의 순간을 촉발할지, 아니면 단지 이미 알려진 것을 확인하는 데 그칠지를 고려해야 합니다. 연구 결과가 교육자 자신의 국지적 맥락으로 번역(translate)될 수 있을까요?
• 입장이 바뀐다면(즉, 당신이 그 교육자로부터 이 혁신에 대해 배우고 있다면), 당신은 그 제안을 따르거나 연구 결과를 적용하겠는가?
  • 이에 답하기 위해서는 당신의 환경과 그들의 환경 모두의 맥락 특수성(context-specificity)을 포함하여, 당신 노력의 한계를 인정하는 겸손함, 통찰력, 그리고 객관성이 필요합니다.

이러한 질문들에 답하다 보면 거의 항상 연구 질문이나 접근법에서 변경할 수 있는 몇 가지 사항들이 드러날 것입니다. 이러한 변경을 수행하고, 상상한 메시지가 흥미롭고, 방어 가능하며(defensible), 영향력 있을 때까지 이 과정을 반복하십시오. (또는 수정 후에도 이러한 기준을 달성하기 어려울 것으로 보인다면 새로운 프로젝트로 전환하십시오.)

많은 교육과정 연구가 "그 교육과정(또는 구성 요소)이 효과가 있었는가? 목표를 달성하거나 목적을 완수했는가?"와 같은 예/아니오 질문에 초점을 맞춥니다. 그러나 이미 축적된 풍부한 연구를 고려할 때,20 학습 및 평가에 대한 모범 사례를 사용하여 계획되고 연구된다면 사실상 모든 교육적 개입이 아무런 개입이 없는 것과 비교했을 때 "효과가 있을 것"이라는 점은 타당해 보입니다.2,19 대조적으로, 교육 연구 전문가들은 오랫동안 "효과가 있었는가?"보다는 "왜, 그리고 어떻게 작용하는가?" (작용 기전(mechanisms of action), 설명)와 "언제, 그리고 누구에게 작용하는가?" (맥락 특정적 상호작용(context-specific interactions))를 이해하는 것의 중요성을 강조해 왔습니다.1,2,6,7,42–45 이를 위해, "미래의 발전을 향한 길을 밝히는"5 "명료화(clarification)" 연구는 (효과가 있었는지를 묻는) "정당화(justification)" 연구나 단순한 설명보다 대화에 훨씬 더 많은 기여를 할 것입니다. 다른 학자들은 "우리가 직면한 문제에 대해 생각하는 더 나은 방법을 만들고 공유하는 것",46 "학습의 법칙을 정교화하는 것",47 또는 단순히 "다음은 무엇인가?"45라고 묻는 것을 강조해 왔습니다.

개입이나 활동이 왜, 그리고 어떻게 작용하는지 고려할 때, 개념적 프레임워크(conceptual frameworks)는 근본적으로 중요합니다. 문제의 특정 측면을 조명하고 확대함으로써, 프레임워크는 한 맥락을 다른 맥락으로, 과거의 발견을 미래의 적용으로, 고립된 발견을 일관된 메시지로 연결하는 "이해의 다리(bridges of understanding)"를 만듭니다.30 아래의 연구 사례들에서 설명되듯, 개념적 프레임워크는

• 가설을 설정하고 연구 계획을 안내하기 위해 전향적(prospectively)으로 사용될 수 있을 뿐만 아니라,
• 예상치 못하게 나타난 결과(emergent findings)를 해석하고 연구 방법의 조정을 안내하기 위해 후향적(retrospectively)으로도 사용될 수 있습니다.

6가지 전형적인 연구 설계 (Six Prototypical Study Designs) 

우리는 아래와 표 2에서 6가지 전형적인 교육과정 중심 연구(prototypical curriculum-focused research studies)를 개략적으로 설명합니다. 이것들이 연구 질문이나 접근법의 완전한 목록을 나타내는 것은 아니며, 실용적이고 구체적인 용어로 다양한 가능성의 범위를 보여주는 선택된 예시들입니다. 이 예시들은 모두 의대 2학년 학생들을 위한 형평성과 다양성(equity and diversity)에 관한 교육을 개선하기 위한 가상의 교육과정 변경과 관련이 있습니다. (구체적인 교육과정 변경은 예시마다 다릅니다.) 성공하기 위해서 각 연구는 교육과정의 실행이나 변경 자체를 넘어선 계획을 필요로 합니다. 여기에는

• 외부의 관심을 끌 만한 중요한 학술적 공백(scholarly gap)을 식별하기 위한 성실한 문헌 고찰(중복성과 맥락 특수성을 피하기 위해),
• 관련 개념적 프레임워크(conceptual framework)에 기초한 구축(개념적 모호성을 피하기 위해), 그리고
• 가능할 경우 전향적인(prospectively) 고품질 데이터 출처의 선택(피상성과 희석을 피하기 위해)이 포함됩니다.
• 교란(Confounding)은 연구 2를 제외한 모든 예시에서 위험 요소입니다. 이러한 연구들에서 실제 교란의 정도는 데이터 해석 과정에서 추정될 것입니다.

표 2. 6가지 전형적인 교육과정 중심 연구 (Table 2. Six Prototypical Curriculum-Focused Research Studies)a 

• a이 표의 예시 연구들은 예시를 위한 것이며, 포괄적인 것은 아닙니다. 수많은 다른 예시 상황, 질문, 접근법 및 결과가 나열될 수 있습니다.
• b이 예시들은 의대 2학년 학생들을 위한 형평성과 다양성 교육을 개선하기 위한 가상의 교육과정 변경과 관련이 있습니다. 표 3은 각 연구 프로토타입의 실제 (출판된) 예시를 포함합니다.48–53
• c이 접근법은 예를 들어 경험적 지역사회 배치(experiential community placement) 또는 임상 실습(clinical clerkship)의 개정을 연구하는 데에도 사용될 수 있습니다.
• d이 접근법은 예를 들어 두 가지 강의 형식, 소그룹 세션을 위한 두 가지 구조, 또는 절차적 기술을 가르치기 위한 두 가지 시뮬레이션 기반 방법을 비교하는 데에도 사용될 수 있습니다.
• e이 접근법은 예를 들어 2주간의 임상 실습을 구조화하는 두 가지 방법이나 1주간의 그룹 협업 활동을 비교하는 데에도 사용될 수 있습니다.

연구 1: 교육과정 또는 구성 요소 평가 (Study 1: Evaluate the curriculum or a component) 

연구 1은 형평성과 다양성 교육과정 전체를 평가할 것을 제안합니다.

• 이 연구는 맥락 특수성(context specificity)의 위험이 높습니다. 이를 피하기 위해, 평가는 국지적인 맥락을 넘어서는 문제에 초점을 맞추어 타 학교의 교육자들에게 유익한 질문에 답하고, 관련 이론의 렌즈를 통해 결과를 해석해야 합니다.
• 비교 집단이 없다는 점은 불가피하게 결론을 제약합니다. 더욱이, 단순히 "효과가 있었다"(즉, 지식이나 태도가 향상되었다)고 결론짓는 것은 제한적인 가치만 가질 것입니다.
• 잠재적으로 더 흥미로운(일반화 가능하고 출판 가능한) 메시지는 실행, 비용, 지속 가능성 또는 예상치 못한 효과를 다룰 수 있습니다.
• 프로그램 평가(Program evaluation)는 그 자체로 하나의 학문 분야이며, 선택할 수 있는 수많은 패러다임과 방법론(정량적, 정성적, 혼합)이 있습니다.54–56
  • 이 가상의 연구는 실행 과학 패러다임(implementation science paradigm)57,58을 따를 것이며, RE-AIM 프레임워크59를 사용하여 프로그램의 도달률(reach), 효과성(effectiveness), 채택(adoption), 실행(implementation) 및 유지(maintenance)를 체계적으로 연구할 것입니다.
  • 목표 지향적 평가(예: 커크패트릭의 모델(Kirkpatrick’s model)), 과정 지향적 평가(예: 논리 모델 및 CIPP 모델), 참여자 지향적 평가와 같은 다른 프로그램 평가 모델도 고려될 수 있습니다.54,55,60 경제성 분석(economic analysis)61–63 또한 유용할 수 있습니다.

연구 2: 두 가지 교수 설계 접근법 비교 (동시적) (Study 2: Compare 2 instructional design approaches (concurrent)) 

• 또 다른 옵션은 1시간짜리 온라인 모듈과 같이 더 큰 교육과정 변경의 작은 구성 요소에 초점을 맞추는 것입니다.
• 연구 2는 성과에 대해 학생들에게 피드백을 제공하는 두 가지 접근법(아바타의 음성 제공 vs 서면 제공)을 비교하는 무작위 대조 시험(randomized trial)이며, 지식, 태도, 인지된 개인화, 동기 부여 및 효과성의 결과를 사용합니다.
• 전체 교육과정보다 구성 요소에 초점을 맞추면 학습 경험을 엄격하게 통제(즉, 이론에 기반한 예측을 정의하고 조작화함)할 수 있으므로 교란(confounding)을 최소화하는 데 도움이 됩니다.1,7,23,44 이 설계는 또한 연구 목표와 밀접하게 일치하는 결과의 선택 및 전향적 측정(prospective measurement)을 가능하게 합니다.

연구 3: 두 가지 교수 설계 접근법 비교 (역사적) (Study 3: Compare 2 instructional design approaches (historical))

• 연구 3은 다른 교육과정 구성 요소인 4회 연속 강의에 초점을 맞추며, 올해의 새로운 플립 러닝(flipped classroom) 접근법과 이전 연도에 사용된 "전통적인" (플립 러닝이 아닌) 강의 형식을 비교합니다. 이 역사적 비교 연구(historical comparison study)는 작년과 올해 강의 모두에서 사용할 수 있는 일상적으로 수집되는 결과 척도(예: 과정 후 테스트에서의 지식 및 태도, 과정 평가에서의 만족도 데이터)로 제한될 것입니다.
• 기존의 개입과 기존 데이터에 의존하는 것은 피상성, 개념적 모호성 및 기타 문제의 위험을 증가시킵니다. 명확한 개념적 프레임워크, 철저한 문헌 고찰, 그리고 두 개입 사이의 주요한 조작적 및 개념적 차이에 대한 신중한 기술이 이 연구의 성공에 매우 중요할 것입니다. 연구 결과의 해석은 신중해야 하며 비동시적 설계와 사전 정의된 결과의 한계를 인정해야 합니다.

연구 4: 교육과정 또는 구성 요소의 반복적인 개선을 통해 얻은 교훈 (Study 4: Lessons learned from iterative improvements to the curriculum or a component)

• 또 다른 옵션은 여러 번의 실행 주기에 걸쳐 교육과정을 연구하면서 각 주기마다 개선 영역을 식별하고 다듬는 것입니다. 이 접근법의 결과는 일반적으로 가설에 의한 것이라기보다는 새롭게 창출된 것(emergent)일 것입니다: 결과에 영향을 미치는 데 가장 중요한 프로그램의 특징을 예측하는 것은 불가능할 수 있습니다.
• 그러한 경우, 관련 개념적 프레임워크를 사후적으로(post hoc) 식별하고 이를 후향적으로 적용하여 결과를 해석하고 향후 적용으로 그 관련성을 확장하는 것이 종종 적절할 것입니다(이 사후 적용에 대해 독자에게 투명하게 알림).
• 연구 4는 계획-실행-학습-적용(Plan-Do-Study-Act)의 반복적인 주기를 사용하는 질 향상 접근법(quality improvement approach)64,65을 채택하여 3년에 걸쳐 교육과정을 체계적으로 연구하고 각 주기마다 증거에 기반한 조정을 수행합니다.
• 짧고 빈번한 주기를 통해 성공적인 접근법(예: 일련의 강의, 온라인 모듈, 임상 실습 또는 반복적인 행정 활동)에 빠르게 수렴할 수 있다면 린 스타트업(Lean Startup)66,67 및 애자일(Agile)68과 같은 다른 방법도 유용할 수 있습니다.
• 이 모든 것에서 학생과 교수진에 대한 관찰 데이터, 그리고 강의 계획서 및 학생 과제와 같은 산출물(artifacts)에서 수집된 데이터를 포함하여 정량적 및 정성적 데이터를 모두 사용할 수 있습니다.

연구 5: 가르칠 주제의 본질 이해 (Study 5: Understand the nature of the topic to be taught)

• 순수하게 질적인 연구(purely qualitative studies)도 고려될 수 있습니다
• . 연구 5는 의대생과 교수진이 주제—이 경우 형평성과 다양성—에 대해 무엇을 알고 있고 믿는지 이해하여 향후 교육과정의 목표와 접근 방식을 형성하는 데 도움을 주는 것을 목표로 합니다. 이 연구는 포커스 그룹(focus groups)을 사용하여 참가자의 태도, 오해 및 개인적 경험에 대한 데이터를 수집하고, 이 데이터를 분석하여 형평성 및 다양성 신념에 대한 근거 이론 모델(grounded theory model)69을 구축할 것입니다("이 주제는 어떻게 인식되는가?").
• 이 연구는 경험적 및 개념적 측면 모두에서 이 주제에 대한 기존 연구를 식별하고 그 위에 구축해야 합니다. 연구를 시작하기 전의 철저한 문헌 검색은 답이 이미 알려져 있음을 드러낼 수도 있습니다; 그렇다면 연구자는 질문을 수정하거나 완전히 다른 프로젝트로 전환해야 할 것입니다.

연구 6: 새롭거나 개정된 교육과정 구성 요소에 대한 경험 이해 (Study 6: Understand the experience of a new/revised curriculum component)

• 또 다른 질적 연구는 교육과정 참여 경험에 초점을 맞출 수 있습니다. 연구 6은 1대1 인터뷰에서 수집된 데이터를 사용하고 해석적 현상학(interpretative phenomenology)36을 사용한 분석을 통해 학생과 교수진의 생생한 경험(lived experiences)을 이해합니다: 그들은 무엇이 의미 있고, 유용하며, 도전적이고, 보람 있으며, 낭비적이라고 느꼈는가? 자원이 허락한다면, 연구자들은 인터뷰에 더해 다양한 장소와 활동에서 학생과 교수진에 대한 민족지학적 관찰(ethnographic observations)을 보완할 수 있습니다. 이 연구를 위한 관련 개념적 프레임워크는 전향적으로도 후향적으로도 식별될 수 있습니다.

출판된 예시 (Published examples) 

표 3은 이러한 6가지 연구 예시를 각각 더 자세히 보여주는 출판물들을 인용합니다.48–53

표 3. 6가지 전형적인 교육과정 중심 연구를 보여주는 출판된 논문들 (Table 3. Published Articles Illustrating 6 Prototypical Curriculum-Focused Research Studies) 

• 약어: CME, continuing medical education(평생의학교육); RE-AIM, reach, effectiveness, adoption, implementation, maintenance(도달률, 효과성, 채택, 실행, 유지).
• a연구 설명은 표 2의 목록에서 가져왔습니다.
• b이러한 질문들은 직접 인용한 것이 아니라 본 논문의 저자들이 의역하거나 추론한 것입니다. 기울임꼴로 표시된 텍스트는 연구의 기초가 되는 핵심 개념적 프레임워크를 강조합니다.
• c주제 자체와 RE-AIM 방법론 외에는 명확한 개념적 프레임워크가 식별되지 않았습니다. 더 나은 질문은 다음과 같았을 수 있습니다: "공개 온라인 과정에서 이 주제를 어떻게 더 효과적으로 가르칠 수 있는가?"

피해야 할 연구들 (Studies to avoid) 

표 4는 교육적 증례 보고(educational case reports), 개입이 없는 것과의 비교를 수행하는 연구(studies making comparison with no intervention), 검정력이 부족한 연구(underpowered studies), 그리고 정량적 데이터가 제한적일 때 백업 옵션으로 질적 연구를 사용하는 경우 등 우리가 피할 것을 권장하는 교육과정 중심 연구들을 설명합니다. 이러한 연구들은 역사적으로 흔했으며 증거 기반이 발달하지 않았을 때는 과학적 이해에 기여했을 수 있습니다. 그러나 보건의료 전문직 교육(HPE) 연구 분야는 성숙해졌습니다. 이러한 부류의 연구들은 대개 현재의 학술적 대화에 거의 기여하지 못하며, 따라서 출판하기가 점차 더 어려워지고 있습니다.

표 4. 하지 말아야 할 것: 피해야 할 교육과정 중심 연구들 (Table 4. What Not to Do: Curriculum-Focused Studies to Avoid)a

• a권장되는 연구 접근법의 예시는 표 2와 3을 참조하십시오.
• b이 예시들은 의대 2학년 학생들을 위한 형평성과 다양성 교육을 개선하기 위한 가상의 교육과정 변경과 관련이 있습니다.
• cCook 등5은 연구를 설명(description), 정당화(justification), 또는 명료화(clarification)로 분류하는 프레임워크를 제안했으며, (표 2와 3의 연구들이 보여주듯, 어떻게 또는 왜 효과가 있었는지를 묻는) 명료화 연구가 (효과가 있었는지를 묻는) 정당화 연구나 단순한 설명보다 학술적 대화에 훨씬 더 많이 기여한다고 주장했습니다.

연구 질문 및 접근법 선택하기 (Choosing a Research Question and Approach) 

연구 질문과 접근법에 대한 이러한 다양한 옵션(표 2) 중에서 선택할 때, 연구자들은 먼저 스스로에게 다음과 같이 물어보아야 합니다. "나는 (출판을 위해) 교육과정 연구(curriculum research study)를 정말로 하고 싶은가? 아니면 내 관심사와 자원이 교수 학술활동(scholarship of teaching)이나 국지적인 프로그램 평가(local program evaluation)에 더 잘 부합하는가?" 정직한 대답은 훗날 겪게 될 좌절을 예방할 수 있습니다.

• 만약 출판을 위한 연구(research for publication)를 선택했다면, 다음에 던져야 할 질문은 "무엇을 연구해야 할까?"입니다. 연구 문헌들은 일반적으로 연구자가 문헌의 공백(gap in the literature)에서 비롯되고 하나 이상의 개념적 프레임워크(conceptual frameworks)를 활용하는 개인적 관심사의 연구 질문을 식별하는 것으로 시작하여, 그 질문에 답하기 위한 연구를 설계하는 선형적 과정(linear process)을 권장합니다.
• 그러나 교육과정 연구에서 이 과정은 대개 다르게 작동하는데, 국지적 요구와 실현 가능성(local needs and feasibility)이 질문에 강한 영향을 미치며, 질문과 연구 설계의 선택 모두 더 복잡하고 반복적인(iterative) 경향이 있습니다.71

연구 질문은 프로젝트의 초점을 맞추고 연구 설계/방법에 정보를 제공하는 중심적인 역할을 항상 유지해야 하며,72 이해의 중요한 공백(important gap in understanding)을 다루어야 합니다.73 그러나 그 질문은

• 국지적으로 식별된 교육 실무의 과제 및 우선순위(즉, 해결해야 할 문제),
• 자연 실험(natural experiments)(예: 역사적 대조군(historical controls)이나 과정의 대안적인 동시 실행(alternative concurrent implementations)과 비교하는 경우 선택의 여지가 많지 않음), 그리고
• 교육과정의 본질(즉, 주어진 구조와 주제는 특정 질문에는 적합하지만 다른 질문에는 적합하지 않음)
• ...과 같이 연구자의 상황에 고유한 기회들에 의해 형성될 것입니다.41,71

실제적인 문제들 또한 연구 방법과 실행에 영향을 미칩니다.

• 여기에는 참여할 가능성이 있는 학습자의 수(대부분의 교육 연구는 검정력이 부족합니다(underpowered))70, 가용 자원(연구자의 시간 포함), 연구자의 기술/경험, 데이터를 계획하고 수집할 기회, 그리고 일정이 포함됩니다. 사전
• 계획이 필요한 연구는 후향적(retrospectively)으로 수행될 수 없습니다. 연구자는 FINER74 (실현 가능하고(feasible), 흥미로우며(interesting), 새롭고(novel), 윤리적이며(ethical), 관련성 있는(relevant)) 질문과 실행 가능한 접근법이 명확해질 때까지 개인적 관심사, 문헌의 공백, 상황적 여건 및 제약(situational affordances and constraints), 그리고 실현 가능성을 반복적으로 균형 맞춰야 합니다.

교육과정 및 혁신 출판하기 (Publishing the Curriculum and Innovations) 

교육과정 자체를 출판하는 것도 선택지가 될 수 있을까요? 네. 교육자는 상세한 지침과 자료를 배포하여 다른 교육자들이 새로운 맥락에서 교육과정을 복제(replicate)할 수 있도록 할 수 있습니다. 그러나 동료심사(peer-reviewed)를 거치는 선택지는 제한적이며, 한 저자가 썼듯이 "이러한 노력 중 너무나 많은 부분이 헛수고가 된다는 것[즉, 미출판 상태로 남는 것]은 인간적인 비극입니다."2 동료심사 출판의 현재 시스템은 주로 (글로벌) 학술적 대화를 확산하고 진전시키기 위해 설계되었으며, (국지적으로 관련된) 교육과정은 이 기준을 충족하는 경우가 드뭅니다. 일부 동료심사 옵션(예: MedEdPortal75,76)은 고품질의 교육 활동을 출판하고 배포하도록 설계되었습니다. 이러한 활동은 새롭고, 신중하게 개발 및 평가되어야 하며, 일반화 가능(generalizable)해야 합니다. 다시 말해, 해당 분야의 교수 및 학습(teaching and learning)12,13을 둘러싼 학술적 대화를 진전시켜야 합니다. 교육과정을 학술적 저작물로 배포하기 위한 다른 포럼들이 이용 가능해지고 성장하고 있습니다; 여기에는 블로그, 팟캐스트, 단행본, 지속적인 온라인 자료(online enduring materials), 이러닝 모듈, 그리고 자체 출판 웹사이트가 포함됩니다.

교육적 "혁신(innovations)", 즉 교수/평가 접근법과 주제의 새로운 조합을 출판하는 것은 어떨까요? 일부 동료심사 저널(이 저널 포함)이 혁신을 고려하긴 하지만, 이를 출판하기는 어렵습니다.40

• 첫째, 혁신은 종종 교육자가 생각하는 것만큼 참신하지(새롭고 전례 없지) 않습니다. 누군가가 이미 비슷한 접근법을 시도했을 가능성이 매우 높습니다.
• 둘째, 혁신이 참신하더라도 (위에서 교육과정 배포를 위해 나열된 것과 같은) 다른 포럼이 더 적절할 수 있습니다. 혁신 출판을 위한 제안(주의사항 포함)은 문헌에서 찾아볼 수 있습니다.9,40,77–79

실제적 고려사항 (Practical Considerations) 

우리는 몇 가지 실제적인 고려사항을 논의하며 결론을 맺습니다: 연구 품질의 평가, 교육 연구의 자금 조달, 필요한 연구 기술의 접근 및 습득, 의료 제공자의 행동 및 환자 예후 측정, 연구 참여자인 학습자와 관련된 윤리적 문제, 기초 연구와 응용 연구 사이의 긴장, 그리고 연구 참여에 대한 압박.

학술활동의 질은 어떻게 평가되는가? 글래식의 프레임워크(Glassick’s framework)는 25년이 넘은 지금도 여전히 가장 많이 사용되고 있습니다.80,81 이 프레임워크는 학술 활동이 명확한 목표, 적절한 준비, 적절한 방법, 의미 있는 결과, 효과적인 발표, 그리고 성찰적 비판(reflective critique)을 어느 정도 반영하는지 평가합니다. 다른 저자들은 연구 질문, 방법, 해석 및 보고가 어떻게 종합적으로 과학적 엄격성(scientific rigor)을 정의하는지 추가로 강조했습니다.2,21,41,71,72,82–87

교육과정 전환에 참여하는 교육자들은 대개 과로에 시달리고, 마감일을 맞추기 위해 허둥대며, 턱없이 부족한 예산(shoestring budget)으로 운영합니다. 그들은 연구에 필요한 시간과 자원을 어디서 찾을 수 있을까요? 거의 모든 연구자가 이러한 제약에 직면하지만, HPE 연구를 위한 자금은 임상 연구(clinical research)에 비해 제한적입니다.88–90 자원의 투자 없이 고품질 연구를 기대하는 것은 비현실적이고 불공평해 보입니다; 실제로, 그러한 기대는 교육 연구가 저렴하거나, 쉽거나, 아니면 2류라는 것을 암시하게 될 것입니다.88,91,92 제한된 지원 상황에서는, 비용을 과소평가하여 좌절하기보다는 연구 프로젝트를 성공적으로 실행하는 데 필요한 자원을 철저히 파악하고 모으는 것(또는 시작하기 전에 프로젝트를 포기하는 것)이 더 낫다고 제안합니다.

교육자들은 연구 전문성(research expertise)과 멘토 또는 필요한 기술을 가진 사람들(예: 사서, 통계학자)에 대한 접근성이 부족할 수 있습니다.39 자가 학습 외에도 국가 기관(예: 특별 워크숍, 미국 의과대학 협회의 의학교육 연구 수료증93, 유럽 의학교육 협회의 의학교육 필수 기술94)과 정규 학위 프로그램(formal degree programs)95을 통해 연구 훈련을 받을 수 있습니다. 교육자들은 보건의료 전문직을 넘어 기관 내 협력자(예: 교육학 또는 심리학 교수진)를 찾고, 지역 및 전국 학회에서 전문 네트워크를 확장하고 협력자를 식별할 수 있습니다.

교육과정이 임상 실무에서의 제공자 행동(provider behaviors)이나 환자 예후(patient outcomes)에 미치는 영향을 측정하는 연구는 어떨까요? 이러한 연구의 까다로운 설계와 해석은 다른 곳에서 깊이 논의된 복잡한 문제의 일부입니다.28,96–101 요약하자면, 환자 예후를 사용하는 연구는 환자의 예후를 특정 교육적 개입과 다시 연결하기가 매우 어렵기 때문에 교란과 희석(confounding and dilution)의 위험이 높습니다. 희석은 제공자 행동 결과를 사용하는 연구에서는 덜 문제시되지만, 이러한 연구들 역시 수행하기 어려우며 교란, 개념적 모호성, 불충분한 통계적 검정력(statistical power)을 피하기 위해 신중한 계획이 필요합니다. 행동 및 환자 예후에 대한 연구는 종종 크고 다면적인 교육과정에 대한 개념 증명(proof of concept)을 보여주지만; 일단 교육과정이 "효과가 있다"고 밝혀지면, 그 성공에 기여한 특징들을 탐구하기 위한 추가 연구가 필요합니다. 행동과 환자 예후를 사용하는 연구가 중요하고 유용하기는 하지만, 우리는 새로운 연구자들이 이것들로 시작하지 말 것을 제안합니다.

모든 교육 연구는 윤리 심사 위원회(ethics review board)의 검토를 포함하여 윤리적 행위의 높은 기준을 준수해야 합니다.102–104 이는 연구에서 학생이 "취약 계층(vulnerable population)"이기 때문에 매우 중요합니다.102–106 그들은 성적과 추천서를 통해 자신들의 직업적 기회에 영향을 미치는 교사와 감독관에 의해 직접적 또는 간접적으로 참여를 강요받는다(coerced)고 느낄 수 있습니다. 또한, 연구 중의 성과나 발언은 교사, 감독관, 그리고 동료들이 학생에 대해 갖는 의견에 영향을 미칠 수 있습니다.

우리는 "실무자를 위한 생산(production for practitioners)"(현장의 다른 교육자들이 사용할 목적으로 하는 응용 교육 연구)과 "생산자를 위한 생산(production for producers)"(예를 들어 이론이나 방법론을 발전시키기 위해 다른 연구자들이 사용할 목적으로 하는 기초 연구) 사이의 긴장을 인식합니다.107,108 두 가지 목적 모두 중요하고 유용하며, 둘 다 위에서 설명한 원칙들에 의해 촉진됩니다. 가장 유용한 것은 한 번에 두 가지 목적을 모두 다루는 연구, 즉 "파스퇴르의 사분면(Pasteur’s quadrant)"109에 있는 연구들입니다. 그러한 연구들이 의학교육 연구 출판물의 대부분을 차지합니다.110

마지막으로, 이 논문에서 제시된 우려, 과제 및 해결책은 동료심사 출판이 연구의 목표임을 전제로 합니다.8 일부 학자들은 이 목표를 본질적으로 지니고 자신의 분야에 진입하지만, 다른 이들은 고용이나 훈련의 기대치로서 이를 강요받습니다. "출판하지 않으면 도태된다(publish or perish)"는 압박감은 위에서 언급한 많은 문제들, 특히 맥락 특수성과 개념적 모호성을 유발하고 악화시킵니다. 우리는 교육자들이 연구에 손을 대보도록 장려하는 아이디어를 환영합니다. 실제로 첫 번째 프로젝트의 중간쯤에 이르러서야 자신이 연구를 사랑한다는 사실을 깨달은 수많은 연구자들(우리 자신을 포함하여)을 알고 있습니다. 그러나 우리는 우리의 메시지를 숙고한 후, 일부 교육자들이 자신은 정식 연구를 정말로 하고 싶지 않다는 것을 깨닫게 될 것으로 기대합니다. 이러한 깨달음은 생산적이고 중요한 진전입니다—이는 그들이 자신의 직업적 열망에 더 잘 부합하는 다른 형태의 학술활동(표 1)을 추구할 수 있게 해줍니다. 우리는 교수의 학술활동(scholarship of Teaching)을 보상하고 발견의 학술활동(scholarship of Discovery)에 대한 요구를 완화하는, 학술활동에 대한 확장된 관점을 요구하는 간청에 동의합니다.11–13,15,111–113 연구에 참여하기를 원한다는 것을 깨달은 분들께: 학술적 대화에 대한 여러분의 기여를 기대합니다.

A realist evaluation of how, why and when objective structured clinical exams (OSCEs) are experienced as an authentic assessment of clinical preparedness 

[제목] 의대생 실기시험(OSCE), 어떻게 해야 '진짜' 진료 현장과 비슷해질까? 🩺

안녕하세요! 오늘은 의과대학이나 보건 의료 분야 교육에서 정말 중요하게 다루는 실기시험인 객관구조화진료시험(Objective structured clinical exams, OSCEs)에 대한 아주 흥미로운 논문을 하나 리뷰해 보려고 합니다.

OSCE를 준비하거나 치러보신 분들이라면 한 번쯤 이런 생각 해보셨을 거예요. "이거 실제 병원(real practice)에서는 이렇게 안 하는데?", "채점 기준 맞추느라 연기하는 기분이야..." 맞습니다. 기존의 OSCE는 종종 정해진 대본에 맞춘 연극처럼 느껴지거나, 파편화된 기술만 기계적으로 보여줘야 하는 한계가 있었죠.

오늘 소개할 논문은 어떻게 하면 OSCE를 진짜 의사들의 업무처럼 진정성(authenticity) 있게 만들 수 있는지, 그리고 그렇게 했을 때 학생과 평가자들에게 어떤 긍정적인 변화가 일어나는지를 파헤친 실재론적 평가(Realist evaluation) 연구입니다.

🤔 '진정성 있는 OSCE(Authentic OSCE)'란 무엇일까요?

연구진은 학생들이 억지로 불신을 유보하고 '허구적 계약(fiction contract)'에 억지로 짜 맞추는 대신, 스스로를 실제 의사라고 생각하고 몰입(immersion)할 수 있는 환경을 설계했습니다. 핵심 비결은 다음과 같습니다.

• 🧩 전체 과제 수행(Whole tasks): 단편적인 기술(예: 청진만 하기)만 끊어서 평가하는 게 아니라, 실제 환자를 만나 병력을 청취하고, 진찰하고, 향후 계획을 세우는 진료의 전체 흐름을 경험하게 합니다.
• ⏳ 충분한 시간(Sufficient time): 7분, 8분 타이머에 쫓겨 기계적으로 암기한 걸 쏟아내는 대신, 실제로 생각하고 임상적 추론(clinical reasoning)을 할 수 있는 넉넉한 시간을 줍니다.
• 🧭 자율성과 임상적 판단(Autonomy & Clinical judgement): 평가자가 "이거 하세요, 저거 하세요" 지시하는 것(prompting)을 최소화합니다. 학생 스스로 가이드라인 등 전형적인 자원(typical resources)을 찾아보고 실제 현장에서 할 법한 판단을 내리도록 유도하죠.

💡 진짜 진료 현장 같은 시험이 '진짜 실력'을 키운다 

이러한 진정성 있는 환경이 주어지자 놀라운 결과가 나타났습니다. 학생들은 이 시험을 단순히 점수를 따기 위한 관문이 아니라, 자신의 임상 준비도(clinical preparedness)를 확인하는 공정한 기회로 받아들였습니다.

시험이 실제 실무를 반영한다고 느끼니, 학생들은 OSCE 준비를 위해 시험 족보만 외우는 대신 임상 학습(clinical learning) 현장(병동 등)에서 더 많은 시간을 보내며 진짜 실력을 키우려는 동기를 얻게 되었습니다.

연구진은 이 연구의 가장 핵심적인 의견과 시사점을 다음과 같이 강조하고 있습니다.

"OSCE가 학생들이 실무에 진입할 준비도에 관한 의사 결정에 정보를 제공할 수 있는 타당도(validity)는 (적어도 부분적으로는) 학생들이 나아갈 실무 환경을 OSCE가 얼마나 진정성 있게 시뮬레이션(authentically simulate)하는지에 달려 있습니다." (The validity with which OSCEs can inform decisions on students’ preparedness to enter practice is (at least partly) dependent on how authentically the OSCEs simulate the practice into which students will progress.)

"평가 과제의 진정성(Authenticity)은 현재의 관찰로부터 실제 실무에서의 예상되는 행동을 외삽(extrapolating)하는 데 핵심적입니다. 결과적으로, 우리는 제안한 원칙들을 신중하게 적용함으로써 교육자들이 OSCE로부터 실제 생활(real life)에서의 예상 수행 능력으로 외삽할 수 있는 능력(ability to extrapolate)을 증가시킬 수 있다고 주장합니다." (Authenticity of assessment tasks is key to extrapolating from the current observation to likely behaviour in practice. Consequently, we assert that by thoughtfully applying the principles we have proposed, educators may increase the ability to extrapolate from OSCEs to likely performance in real life.)

📝 마무리하며 

결국 좋은 평가는 좋은 학습을 이끕니다. 평가자가 세세하게 지시하는 대신 학생의 주체성(agency)을 믿고 현실적인 맥락과 시간을 줄 때, 우리는 비로소 학생이 진짜 의사 가운을 입을 준비가 되었는지 정확히 확인할 수 있을 것입니다. 실기 평가를 설계하시거나 준비하시는 분들이라면, 오늘 알아본 '진정성(Authenticity)'의 요소를 꼭 한번 적용해 보시길 추천합니다! 👨‍⚕️👩‍⚕️

서론 (Introduction) 

객관구조화진료시험(Objective structured clinical exams, OSCEs)은 국제적으로 보건 의료 전문가 교육 내의 많은 평가 프로그램(assessment programmes)의 핵심 구성 요소입니다. 이는 고부담 목적(high-stakes purposes)을 위해 비교 가능하고 청사진이 제시된 평가(blueprinted assessments)를 제공할 수 있는 능력 때문입니다 (Boursicot et al. 2021). 이러한 유익함에도 불구하고 한 가지 피할 수 없는 관찰 결과가 있습니다. OSCE는 실제 임상 실무(real practice)가 아닌 시뮬레이션 된 환경(simulated practice) 내에서 응시자의 수행 능력(performance)을 평가한다는 것입니다 (Adamo 2003). 시뮬레이션 평가(Simulated assessment)는 학생, 모의 환자(simulated patients), 그리고 평가자가 "허구적 계약(fiction contract)"에 참여할 것을 요구합니다 (Dieckmann et al. 2007). 즉, 시뮬레이션 된 시나리오가 그들의 이전 임상 경험(clinical experience)의 현실과 동떨어져 있을 경우, 그 시나리오에 몰입하기 위해 불신을 유보(suspend disbelief)해야 합니다. 학습자가 다음 단계의 훈련이나 실무로 나아갈 준비가 되었는지 결정하기 위해 OSCE가 사용될 때, 그 타당도(validity)는 응시자가 나아갈 실무에서의 전형적인 업무, 판단, 기술 및 행동을 얼마나 진정성 있게(authentically) 나타내는가에 (적어도 부분적으로는) 달려 있습니다 (Hodges 2003b). Lavoie et al. (2020)에 따라, 우리는 진정성(authenticity)이 충실도(fidelity)의 요소(시나리오가 실무를 얼마나 잘 복제하는지)를 포함하지만, 학습자가 시나리오와 상호 작용하는 방식 및 이에 대한 그들의 주관적인 반응도 포함한다고 주장합니다. 이를 Kane의 타당도 모델(Kane’s model of validity)과 연관 지어 볼 때 (Cook et al. 2015), 만약 OSCE가 응시자가 실제 실무에서 어떻게 생각하거나 행동할지를 제대로 이끌어내지 못한다면, 타당도 논증의 외삽 영역(extrapolation domain)이 도전을 받게 될 것입니다.

실무 적용점 (Practice points) 

• OSCE는 응시자의 임상 술기(clinical skills)에 대한 시뮬레이션 평가(simulated assessment)로 구성됩니다. OSCE가 실무를 시뮬레이션하는 진정성(authenticity)은 틀림없이 평가의 타당도(validity)에 기여합니다.
• OSCE 내의 진정성은 단순히 가정될 수 없으며, 스테이션 설계(station design), 개인의 선호도, 그리고 평가에 대한 맥락적 기대(contextual expectations)의 상호 작용으로부터 나타나는 것으로 보입니다.
• OSCE 진정성을 증진하기 위해 잠정적으로 몇 가지 조치들이 권장될 수 있지만, 그 영향은 맥락에 따라 달라지므로 실제 임상 실무(practice)에서는 신중한 적용이 요구됩니다.
• 응시자들이 OSCE 내에서 그들의 평소 임상 수행(clinical performance)을 진정성 있게 보여줄 수 있도록 하는 것은 공정성을 높이는 동시에 임상 학습(clinical learning)에 대한 더 큰 참여를 촉진할 수 있습니다.

OSCE의 타당도(validity)에 있어 진정성(authenticity)이 중요함에도 불구하고, 이 주제에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았습니다. 대다수의 OSCE 문헌은 그들의 심리측정적 특성(psychometric properties)에 초점을 맞추고 있습니다 (Swanson and van der Vleuten 2013). 일반적으로, 내용 근거(content evidence)는 특정 목적을 위한 해석을 뒷받침하는 증거 사슬의 일환으로 모색되지만 (Downing 2003; Kane 2013), 이러한 근거는 대개 OSCE 내의 스테이션들이 청사진(blueprint)을 얼마나 포괄적으로 표집(sample)하는지를 확립하는 것을 포함합니다 (Kreptul and Thomas 2016). 내용 일치(content alignment)와 표집이 중요하긴 하지만, 이는 스테이션 설계(station design) 수준에서 '진정성을 평가'하는 데는 실패합니다.

OSCE 내의 진정성에 관한 소수의 문헌들은 몇 가지 주제들을 강조해 왔습니다.

• 임상 과제(clinical tasks)의 파편화 (Gupta et al. 2010; van der Vleuten et al. 2010; Nasir et al. 2014), 혹은 임상 실무를 제대로 반영하지 못하는 시나리오(비현실적인 환자 프레젠테이션 때문이거나, 응시자에게 기대되는 행동이 실제 임상 실무(clinical practice)에서의 일반적인 반응과 일치하지 않기 때문임 (Hyde et al. 2022))는 비진정성(inauthenticity)에 기여합니다.
• 열악한 '과제 시간 일치(task time agreement)'(즉, 시간적 압박)는 응시자를 서두르게 만들어 (모의) 환자와의 상호작용을 변화시키고 (Gormley et al. 2016), 단순히 많은 현실적인 시나리오를 테스트하는 것을 방해하기도 합니다 (Marwaha 2011).
• 모의 환자(Simulated patients, SP)의 사례 묘사가 비진정성적일 수 있는데, 이는 SP가 실제 환자의 전형적인 모습보다 시험 지시에 더 쉽게 순응하거나, 시나리오 스크립트가 환자에 대한 전문가적 고정관념을 반영하기 때문입니다 (Gormley et al. 2016; Hyde et al. 2022).
• "OSCE" 자체는 연극으로 개념화되기도 하는데 (Hodges 2003a; Gormley et al. 2016), 여기서 응시자, 평가자, 그리고 모의 환자 간의 3자 상호작용은 의식화되고 리허설된 쇼를 만들어내어 응시자와 모의 환자 간의 더 진정성 있는 상호작용을 방해합니다.
• 더욱이 스테이션이 어떻게 '채점'되는지에 대한 응시자의 기대는 비진정성적인 행동에 대한 비정상적인 유인(perverse incentives)을 만들어낼 수 있습니다 (Gormley et al. 2016).
• Harrison (2018)은 관찰된 시나리오 내에서 응시자의 주체성(agency) 부족이 그들이 기술의 숙련도를 보여주는 것을 억제한다고 설명합니다.
• 더 우려스러운 점은, OSCE를 앞두고 학습자들이 임상 학습(clinical learning)을 기피하는 현상(Rudland et al. 2008)이 실제 실무와 때로는 정형화된 그들의 OSCE에 대한 기대 사이의 불일치에서 비롯될 수 있다는 점입니다.

이러한 비판들이 OSCE의 효용성(utility)에 의문을 제기할 수 있지만, 우리는 다른 이들과 마찬가지로 (Chan and Rashid 2023) 이를 계속 유지해야 할 몇 가지 이유가 있다고 주장합니다.

• 첫째, 직장 기반 평가(workplace-based assessments) 역시 문제점이 없는 것은 아닙니다 (Watling et al. 2016, Schumacher et al. 2022, LaDonna et al. 2017, Phinney et al. 2022, Melvin et al. 2019, Yepes-Rios et al. 2016, Sebok-Syer et al. 2018).
• 둘째, 시뮬레이션 평가(simulated assessment)는 응시자가 실제 실무에서는 거의 또는 전혀 다루지 않을 시나리오에 대한 (특히 학부생의) 준비도를 테스트할 수 있게 해줍니다.
• 셋째, OSCE는 응시자에 대한 동등하고 비교 가능한 테스트를 향한 헌신을 보여줍니다. 그럼에도 불구하고, 만약 그 진정성(authenticity)이 향상될 수 있다면 평가 프로그램(programmes of assessment)에 대한 OSCE의 기여도는 더욱 높아질 것입니다.

OSCE의 진정성을 어떻게 향상시킬 수 있는지에 대해 고찰한 연구가 비교적 적다는 점을 감안하여, 우리는 학생과 평가자가 스테이션 설계(station design) 및 OSCE 진행 과정과 상호 작용하는 방식이 OSCE 내에서 진정성(또는 그 부재)을 어떻게 발생시키는지 탐구했습니다. 이를 위해 우리는 유사한 접근 방식이 많은 기관에서 다양한 방식으로 사용되고 있음을 인정하면서도, 참여 기관 중 한 곳에서 사용 중인 스테이션 설계에 대한 비교적 새로운 접근 방식에 초점을 맞췄습니다. 참고로, 이들은 "진정성 있는 OSCE 스테이션(authentic OSCE stations)"이라고 불렸습니다(방법 섹션 참조). 그런 다음 우리는 다음과 같은 질문을 던졌습니다.

• "응시자와 평가자는 어떻게 진정성 있는 OSCE 스테이션을 사용하고 상호작용하며, 어떻게, 왜, 어떤 상황에서, 누구에게 이것이 OSCE가 응시자의 미래 역할에 대한 준비도를 평가하는 진정성 있는 테스트라는 인식에 영향을 미치는가?"

방법 (Methods) 

데이터는 AD-Equiv 연구(Yeates et al. 2022) 내에서 수집되었으며, 이 연구는 분산된 졸업 수준 OSCE의 진정성(authenticity), 진단 정확도(diagnostic accuracy) 및 동등성(equivalence)을 향상시키는 것을 목표로 했습니다. 우리는 마음 독립적인 현실이 존재하지만 이러한 현실에 대한 지식은 다양한 맥락(contexts)이 특정 기제(mechanisms)와 어떻게 상호 작용하여 다양한 사람들에게 다양한 결과(outcomes)를 만들어내는지 관찰하고 연역함으로써 구성된다고 보는 실재론적 존재론 및 인식론(Realist ontology and epistemology)을 채택했습니다 (Pawson and Tilley 1997). 최근 진정성 있는 OSCE 스테이션(authentic OSCE stations)을 경험한 학생, 평가자, 모의 환자를 대상으로 실재론적 인터뷰(realist interviews) (Manzano 2016; Greenhalgh et al. 2017) 및 포커스 그룹(focus groups)을 통해 데이터를 수집하는 실재론적 평가 접근법(Realist evaluation approach) (Duddy and Wong 2022; Trisha Greenhalgh et al. 2017)을 채택했습니다. 포커스 그룹은 OSCE 직후에 사용되어 경험이 생생하게 남아있는 동안 학생들의 관점을 탐구했으며, 상호작용을 통해 서로 다른 학생들이 왜 다르게 반응했는지 탐구했습니다. 반대로 인터뷰는 수 시간에서 몇 주 후의 시점에서 더 심층적인 개인적 반응과 성찰을 가능하게 했습니다. 우리의 방법과 RAMESES II 체크리스트(RAMESES II checklist) (Wong et al. 2016)의 비교는 보충 부록 3에 제공됩니다.

중재: '진정성 있는' OSCE 스테이션의 도입 (The intervention: introducing ‘authentic’ OSCE stations) 

진정성 있는 OSCE 스테이션(Authentic OSCE stations)은 다음과 같은 원칙에 따라 설계되었습니다:

• 스테이션은 영국 파운데이션 의사(PGY1-2)의 전형적인 업무 시나리오를 특징으로 해야 합니다.
• (실현 가능한 한) 응시자는 환자와의 만남 전체를 완료해야 합니다.
• 스테이션 정보는 임상 맥락(clinical context)을 설명해야 하며, 학생들은 (특정 행동을 수행하도록 지시받는 대신) 임상적 판단(clinical judgement)을 사용하여 실제 실무에서 할 행동을 결정하고 수행해야 합니다.
• 학생들의 주체성(agency)을 장려하기 위해 평가자와의 상호 작용은 최소한으로 유지됩니다.
• 파일럿 연구를 통해 이러한 새로운 진정성 있는 스테이션들에 대한 과제 시간 일치(task-time agreement)를 확보했습니다. 보충 부록 2에 OSCE에 대한 추가 세부 정보가 포함되어 있습니다.

모집단, 표집 및 모집 (Population, sampling and recruitment) 

우리의 연구 모집단(population)은 학부 교육 후반 단계의 학생들을 위한 영국 학부 OSCE의 참여자(응시자, 평가자, 모의 환자)였습니다. 우리는 4개의 영국 의과대학(영국 연방인 잉글랜드, 북아일랜드, 스코틀랜드, 웨일스에서 각각 한 곳씩)에서 지리적 및 학교의 다양성을 목표로 의도적 표집(purposive sampling)을 수행했으며, 여기에는 설립된 지 오래된 곳과 비교적 새로운 의과대학의 4학년(끝에서 두 번째) 및 5학년(마지막) 학생들이 포함되었습니다. 참여자는 이메일과 구두 초청을 통해 모집되었습니다.

초기 프로그램 이론 (Initial programme theory) 

이론 기반 실재론적 조사의 핵심 측면은 초기 프로그램 이론(initial program theory, IPT)을 개발하는 것입니다. IPT는 중재가 어떻게, 누구를 위해, 왜, 그리고 어떤 맥락 하에서 작동할 것으로 기대되는지를 틀 짓고 이해하는 데 사용될 수 있습니다 (Duddy and Wong 2022).

• 우리의 IPT는 진정성 있는 OSCE 스테이션의 요소 조합이 일상적인 임상 실무(clinical practice)를 더 밀접하게 나타내는 방식으로 학생들이 임상 과제를 수행하는 능력을 입증할 수 있게 함으로써 응시자들에게 진정성을 총체적으로 증가시킬 것이라고 가정했습니다.
• 우리는 이것이 과제에 대한 응시자의 이해도와 스테이션이 제시하는 도전 수준에 의해 매개(mediated)될 것으로 예상했습니다.

데이터 수집 (Data collection) 

인터뷰는 OSCE 후 3개월 이내에 Microsoft Teams를 통해 수행되었습니다. 학생 포커스 그룹은 OSCE 직후 대면으로 수행되었습니다. 모든 데이터는 오디오로 녹음되고 전사되었습니다. 연구원들은 참가자들이 인식하는 진정성 있는 OSCE 스테이션(authentic OSCE stations)과 일반적인 OSCE 스테이션 형식 간의 비교를 탐구하는 질문 템플릿을 사용했으며, 중재의 요소(내용, 타이밍, 자극 자료, 전체 과제 등)가 어떻게 그리고 왜 다른 스테이션, 다른 사람, 또는 다른 학교 내에서 다양한 반응을 이끌어내고 다양한 결과를 생성하는지에 초점을 맞추었습니다. 실재론적 인터뷰에 대한 권장 사항(Greenhalgh et al. 2017)과 일관되게, 연구원들은 떠오르는 이슈를 추적하고 최근 분석에서 얻은 인상을 바탕으로 진화하는 프로그램 이론의 요소를 테스트하기 위해 질문을 조정했습니다. 인터뷰 내내 연구원들은 안전하고 포용적이며 기밀이 유지되는 환경을 구축하기 위해 노력했습니다.

분석 (Analysis) 

데이터는 분석의 실재론적 논리(realist logic)를 사용하여 분석되었습니다 (Pawson and Tilley 1997; The RAMESES II Project 2017). 데이터 분석은 데이터 수집과 병행하여 진행되었으며 후속 인터뷰 수행에 정보를 제공했습니다. 두 명의 연구원(PY와 AM)은 데이터의 일부를 읽고 익숙해지며 IPT와 관련된 민감화 개념(sensitising concepts)(예: 전체 과제, 시간, 파편화, 주체성 등)에 대해 논의했습니다. 그런 다음 한 명의 연구원(AM)이 모든 데이터를 코딩하여 IPT와 관련이 있어 보이는 개념을 귀납적(inductively)이고 이론적으로 명명했습니다. 보조 코딩은 민감화를 더욱 돕기 위해 PY에 의해 수행되었습니다. 코드들은 유사한 범주(categories)로 모아졌습니다. 연구원들은 관련된 맥락(contexts), 기제(mechanisms), 결과(outcomes)를 찾기 위해 이러한 범주들을 면밀히 조사했으며, 이는

• 병치(패턴을 찾기 위해 다른 출처의 데이터를 비교함),
• 조정(데이터 출처 간의 불일치를 해결함),
• 판정(가장 그럴듯한 설명을 결정하기 위해 증거의 무게를 잰다),
• 통합(결과를 일관된 전체로 통합함)

...의 분석적 과정을 사용하여 맥락-기제-결과 구성(context-mechanism-outcome configurations, CMOCs)으로 조직화되었습니다 (Papoutsi et al. 2018). CMOCs가 생성됨에 따라 연구원들은 진화하는 프로그램 이론과의 관련성을 고려했습니다. GW는 CMOCs가 정제될 때 추가적이고 데이터 주도적인 비평을 제공했습니다. 분석은 연구원들이 데이터 내의 반(半)규칙성(demi-regularities)(반복적으로 나타나는 결과 패턴)과 일치하고 성숙한 프로그램 이론이 도출된 그럴듯한 CMOCs가 개발되었다고 판단할 때까지 진행되었습니다.

성찰성 (Reflexivity) 

우리 연구팀에는 Keele에서 진정성 있는 OSCE 형식을 개발한 사람(RK, NC)과 다른 OSCE 형식을 사용하는 의과대학 소속 사람(KC, AC, VON, CC, RG, RV, SE)을 포함하여 임상(PY, RK, KC, AC, CC, RG, SE, RF, RMK, GW) 및 비임상(NC, VON, RV) OSCE 전문가가 포함되었습니다. 또한 실재론적 평가 전문가(GW)와 OSCE 경험이 거의 없는 다른 연구원(AM)도 포함되었습니다. 결과적으로, 팀이 진정성 있는 OSCE(authentic OSCEs)의 잠재적 이점에 관심이 있었음에도 불구하고, 이러한 다양성은 중재 요소의 이점과 과제(예: 학생에게 지시를 내리는 것과 자율성을 부여하는 것의 균형), 그리고 CMOC 설명의 과제 및 개선에 대한 대조적인 견해를 생성했습니다.

윤리 (Ethics) 

연구에 대한 모든 참여는 자발적이었으며, 참가자는 철회할 권리가 있었습니다. 사전 동의(Informed consent)는 전자 동의서를 통해 문서화되었습니다. 모든 데이터는 가명 처리(pseudonymised)되었으며 기밀로 취급되었습니다. 인터뷰 담당자(PY 또는 AM) 중 누구도 학생이나 그들의 진급에 대한 직접적인 과정 책임이 없었습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 Keele 연구 윤리 위원회(참조 MH-210209)에 의해 승인되었습니다.

결과 (Results) 

총 15명의 응시자(candidates), 13명의 평가자(examiners), 7명의 모의 환자(simulated patients)로 구성된 35건의 인터뷰(interviews)와 3건의 포커스 그룹(focus groups)의 관련 부분이 포함되었습니다. 우리의 분석은 13개의 맥락-기제-결과 구성(CMOCs)을 도출했으며, 각각은 주어진 맥락에서 중재의 특정 측면이 어떻게 기계적으로(mechanistic) 작동하는지에 대한 데이터 기반의 이론적 주장(theoretical claim)을 제공합니다. 근거 자료를 포함한 개별 CMOC는 보충 부록 1에서 확인할 수 있으며, 표 1에 요약되어 있습니다. 여기에서는 텍스트 내에 관련 CMOC를 참조하고 요약된 예시 인용문을 함께 제시하여, 이들이 뒷받침하는 프로그램 이론(programme theory)에 대한 서술(narrative)을 제공합니다.

표 1. CMOC의 제목. 

이 연구에서 우리가 만든 많은 시나리오들은 학생들이 실제 임상 실무(practice)에서 전형적으로 어떻게 행동할지를 그들 스스로 매우 진정성 있게 나타낸다(authentic representation)고 느끼게 해주었습니다. 따라서 이는 실무로 나아갈 준비가 되었는지를 평가하는 공정한 수단으로 여겨졌습니다. 그들에게 있어 이것은 기존의 평가(assessments)보다 개선된 것이었습니다. 하지만 이것이 모든 사람이나 모든 스테이션에서 효과가 있었던 것은 아닙니다.

학생과 평가자가 시나리오를 진정성(authentic) 있다고 경험하는 정도는 각 시나리오마다 서로 다르게 상호 작용하는 여러 요인의 영향을 받았습니다.

• 이 중 몇 가지는 스테이션 설계(station design)의 특성이었으며, 중재의 기반이 된 진정성 있는 OSCE 스테이션의 원칙에서 비롯되었습니다.
• 일부는 사람과 관련된 요인이었고, 다른 일부는 사람들의 규범(norms) 및 기대(expectations), 또는 더 넓게는 평가 내의 문화(culture)와 관련이 있었습니다.

진정성이 향상되었을 때 (When authenticity was enhanced) 

시나리오가 F1(파운데이션 1년차) 의사의 전형적인 업무(typical work)를 효과적으로 나타낼 때, 이는 시나리오에 신뢰성(credibility)을 부여했고(CMOC_1a_TW), 학생들의 미래 역할에 대한 경험 및 기대와 일치했기 때문에 학생들의 사고를 임상 환경(clinical environment)에 위치시켰습니다(CMOC_1b_TW).

"또한 환자가 가진 프레젠테이션이 F1으로서 관리해야 할 것들이라는 점이 좋았습니다 [네]. 그것은 단지 어떤 징후를 발견하는 것이 아니라, 급성 프레젠테이션(acute presentation)에 가깝고, 환자를 관리하며, 다음 팀에 의뢰하기 전에 환자를 안정시키기 위해 하는 일들이었습니다. 그래서 저는 그것이 꽤 유용하다고 생각했습니다." (24th AD equiv, Focus Group Site4, Students)

이는 결과적으로 그들이 그 역할에 자신을 투영하게 만들었고, 실제 실무에서 할 것처럼 생각하고 행동할 수 있게 했습니다(CMOC_1c_TW). 이것은 그들이 자연스럽게 행동하는 데 도움이 되었습니다.

• 임상 문제(clinical problems)가 미리 연습하기 어려울 만큼 풍부하고 복잡하며, 미묘한 접근(nuanced approaches)을 요구할 때, 학생들은 표준화된 정답이 적절하지 않다는 것을 깨달았고 해결책을 제시하기 위해 자신의 경험을 이끌어내야 했습니다(CMOC_1b_TW 및 CMOC_2_WT).
• 반대로 덜 복잡하거나 예측 가능한 시나리오일수록 연습된 반응을 이끌어낼 가능성이 높았습니다.
• 학생들에게 전체 임상 과제(clinical task)를 완료하도록 요구하는 것은 그들이 수집하기로 선택한 정보를 통합(integrate)하고 끝까지 수행할 수 있는 공간을 제공했습니다. 이는 파편화(fragmentation)를 피하면서 그들의 발달 중인 임상적 통찰력(clinical acumen)을 활용하게 했고, 따라서 학생들이 실제 실무에서 할 행동을 더 잘 보여주었습니다(CMOC_2_WT).

"이것[진정성 있는 OSCE를 지칭함]은 제가 몇 달 후에 다 같이 할 수 있어야 하는 종류의 일입니다... 제 병동 실습(ward placements)에서도 그런 식으로 반영되어 있습니다. ... 저는 꽤 포괄적인 병력(comprehensive history)을 청취하는 방법을 알고 있습니다. 환자를 진찰하는 방법도 압니다. 하지만 그것은 모든 것을 하나로 모으는 것이고, 그 과정과 그 이후에 나오는 의사 결정(decision-making)입니다; ... 모든 것을 하나로 모으고 모든 정보를 합성(synthesising)하는 것입니다." (23rd AD-Equiv, interview, site3 Stud6).

이는 수행해야 할 행동에 대한 비교적 제한된 지시(limited direction)와 평가자의 개입(prompting)을 피함으로써 더욱 도움을 받았습니다. 학생들은 무엇을 해야 할지 스스로 알아내야 했고, 그들의 선택은 스테이션의 결과에 영향을 미쳤습니다. 이는 학생들이 무엇이 적절한지에 대해 스스로 판단(judgements)하도록 강제했고(CMOC_3a_LP), 이는 임상 환경에 더 많이 참여했던 학생들에게 유리하게 작용했는데, 그들은 자신의 경험을 바탕으로 정보를 통합하고 행동을 지시할 수 있었기 때문입니다(CMOC_3b_LP).

"스테이션을 더 실제 생활(real-life)과 같은 것으로 보는 데 도움이 되었습니다... 들어가서 제 나름의 계획을 세우고 제 방향대로 갈 수 있었습니다. 올바른 길로 가고 있는지 아닌지 모르기 때문에 약간의 불확실성이 더해진 것 같습니다. ... 제가 잘못된 것을 하고 있더라도, ... 아무도 제지하고 말해주지 않을 것이라는 것을 알기 때문에 ... 확실히 실제 생활과 훨씬 더 비슷했습니다." (23rd AD-Equiv, interview, Site3 Stud6)

충분한 시간을 제공하는 것은 학생들이 당황하거나 연습된 루틴으로 되돌아가지 않고 생각하고 통합할 수 있게 해주어 도움이 되었습니다(CMOC_4_Ti).

"이것은 제가 약간 더 현실적이 되게 만들었습니다. 왜냐하면 '좋아. 7분 타이머, 8분 타이머를 걱정할 필요가 없어'라는 식이었기 때문입니다. 그냥 기계적으로 반복(regurgitate)하는 것이 아니라 실제로 생각할 수 있었습니다." (16th AD-Equiv, interview, site 3 stud3)

관련 리소스(가이드라인 등)를 제공하는 것은 기억에 대한 인위적인 의존을 피하고 학생들이 정보 접근에 대한 친숙함을 보여줄 수 있게 했습니다. 이는 실무에서 할 일과 더욱 일치했습니다(CMOC_5_Tr). 간단한 소품(props)(예: 전화기)의 사용은 시나리오를 더 현실적으로 보이고 느껴지게 만들어 학생들의 몰입(immersion)을 돕고 따라서 자연스럽게 행동하도록 도왔습니다(CMOC_6_Pr). 시나리오가 학생들에게 특정 행동을 시연(demonstrate)하도록 요구할 때(예: 산소 포화도를 측정하겠다는 의도를 단순히 말하는 대신 프로브를 사용하여 측정하는 것), 이는 단지 지식(knowledge)이 아닌 관련 직장 기술(workplace skills)을 테스트하기 때문에 평가의 진정성을 더욱 높였습니다(CMOC_7_Dem). 이는 학생들이 미래의 역할에 자신을 투영하고 그들의 준비도(preparedness)를 보여주는 능력에 기여했습니다.

진정성이 도전받았을 때 (When authenticity was challenged) 

이것이 모든 사람에게 효과가 있었던 것은 아닙니다. 예를 들어, 소수의 학생과 평가자들은 배우가 환자가 아니며 학생의 행동이 그들에게 아무런 영향을 미치지 않는다는 사실을 넘어서는 데 어려움을 겪었습니다. 실무와의 이러한 불가피한 차이점에 초점을 맞추는 것은 시나리오의 허구(fiction)에 대한 그들의 몰입을 감소시켰고, 따라서 평가가 학생들의 실무를 유용하게 보여주는 것이라기보다는 인위적인 테스트(artificial test)처럼 느껴지게 만들었습니다(CMOC_8_DFC).

"누군가 당신을 지켜보고 있다는 것을 알기 때문에, 문제의 원인을 정말로 찾기보다는 무언가를 하고 있는 것처럼 보이기 위해 행동하게 됩니다. 반면에 실제 환자의 경우, OSCE의 번거로움(faff)에 신경 쓰지 않습니다. 중요한 것만 바로 처리합니다." (11th AD-Equiv, interview Site3 st1)

시나리오가 실행되는 방식 또한 학생들의 몰입에 영향을 미쳤습니다. 어떤 요소가 실제 실무와 일치하지 않을 때(incongruous) (예: 심각하게 아파야 할 모의 환자가 편안해 보이는 경우), 이는 학생들이 잘못된 가정을 하거나 혼란을 느끼게 하여 수행(performance)에 영향을 미칠 수 있었지만(CMOC_9_Inc), 아마도 더 중요한 것은 실무에서 해야 할 일을 하는 것과 인위적인 방식으로 기술을 시연하는 것 사이의 경계가 어디인지에 대한 딜레마를 제시했다는 점입니다. 시나리오가 합리적으로 각기 다른 방식으로 접근될 수 있는 경우 (예: 집중적인 신체검사 대 보다 체계적인 신체검사; 다양한 합리적 관리 접근법), 학생과 평가자는 실무에서 허용될 수 있는 접근법과 공식 시험의 전형적인 기대치 사이의 차이를 조화(reconcile)시키는 데 어려움을 겪었기 때문에 무엇을 기대하거나 어떻게 행동해야 할지 확신하지 못했습니다(CMOC_10_LDP). 이는 학생들이 자신의 진정성 있는 임상 수행(authentic clinical performance)을 보여주려는 경향을 더욱 감소시켰습니다.

"환자와 자연스럽게 대화하고 인위적으로 그 시나리오에 놓이지 않은 채 자연스럽게 진찰로 이어지는 아이디어가 너무 좋습니다 ... [하지만] 정해진 채점 기준(marking scheme)이 있고, 우리가 해야 할 정해진 일들이 있습니다 ... 저는 생각하려고 노력했습니다. 좋아, 평가자들이 나에게 무엇을 원하지? [네] 만약 제가 곤봉지(clubbing) 검사를 하지 않으면 감점(marked down)을 받을까?" (24th AD Equiv focus group, site4 students).

일부 학생들은 수행해야 할 행동에 대한 정확한 지시(precise direction)가 부족하여 어려움을 겪었습니다. 그들은 명시된 기술을 보여주는 데 익숙해져 있었고, 판단(judgement)을 사용해야 한다는 점이 그들을 불안하게 만들었으며 진정성 있게 행동하기 어렵게 만들었습니다(CMOC_11a&b_Anx).

학생들은 의식적이고 비진정성적인 기대를 강요하는 OSCE가 그들의 임상 학습(clinical learning)이 OSCE에서 보상받지 못하기 때문에 임상 학습 환경에 대한 참여를 감소시킨다고 설명했습니다(CMOC_12_Rit). 반대로, 학생들은 OSCE가 진정성 있는 실무(authentic practice)를 보여주는 것에 더 많은 보상을 제공할수록, 그들이 임상 환경에서 시간을 보냄으로써 실무 준비도를 더 높이는 결과를 가져와 준비를 더 잘하게 될 것이라고 인식했습니다(CMOC_13a&b_IOL).

"그래서 어쩌면 OSCE를 조금 더 현실적으로 만들고 우리가 병동에 있으면서 배울 수 있는 것으로 만들면, 그것이 우리가 실무를 위해 조금 더 준비하도록 장려할 수도 있을 것입니다." (8th AD-Equiv, focus group, site2 students)

고찰 (Discussion) 

프로그램 이론 요약 (Summary of programme theory) 

대부분의 학생들은 "진정성 있는(authentic)" 시나리오에 반응하도록 요구받았을 때, 해당 시나리오가 자신의 미래 역할에 갖는 적용 가능성(applicability)을 인식했으며, 자연스럽게 행동하고 점차 발전하는 임상적 통찰력(clinical acumen)을 사용하여 실무에 대한 준비도(preparedness for practice)를 진정성 있게 보여줄(authentic representation) 수 있었습니다. 이러한 인식은 시나리오가

• 신입 의사들의 전형적인 업무(typical of the work)이고,
• 완전한 과제(complete tasks)로 제시되며,
• 학생들이 정보를 수집하고 통합하여 판단을 내린 다음 환자와 소통하고 관리하기 위해 자신의 판단력(judgement)을 사용해야 할 때

...촉진되었습니다. 학생들에게는 생각하고 서두르지 않을 충분한 시간(sufficient time)이 필요했습니다. 해당 상황의 전형적인 소품과 자원(Props and resources)은 몰입(immersion)을 도왔습니다. 임상 실무(clinical practice)에 더 많이 참여했던 학생들은 시나리오가 미래 역할에 적용될 수 있음을 더 잘 인식했고 더 자연스럽게 행동할 수 있었습니다.

일부 상황은 진정성(authenticity)에 도전이 되었습니다:

• 학생이나 평가자가 실무와의 불가피한 차이(unavoidable differences)에 초점을 맞추거나,
• 스테이션 실행 과정의 일치하지 않는 요소(incongruous elements)가 학생들에게 추측이나 혼란을 야기하거나,
• 학생들이 평가자의 기대(examiners’ expectations)에 사로잡혀 있을 때,

...이는 몰입을 방해(inhibit immersion)하는 경향이 있었습니다. 이러한 맥락(contexts)은 학생들로 하여금 얼마나 자연스럽게 행동해야 하는지에 대해 의문을 품게 만들었고, 이는 불안감(anxiety)을 유발하여 학생과 평가자 모두에게 평가의 진정성(authenticity of the assessment)을 떨어뜨렸습니다.

이론적 해석 (Theoretical interpretation) 

우리의 연구 결과는 OSCE의 진정성이 응시자(그리고 정도는 덜하지만 여전히 중요한 평가자와 모의 환자)가 시나리오에서 요구하는 "허구적 계약(fiction contract)" (Dieckmann et al. 2007)에 불신을 유보(suspend their disbelief)하고 얼마나 효과적으로 몰입(immerse)하는지에 결정적으로 달려 있음을 시사합니다. 우리의 연구 결과 중 일부는 시뮬레이션의 충실도(fidelity)에 관한 문헌과 공명합니다:

• 실제 실무(real practice)에서 도출된 사례의 사용 (Maclean et al. 2019),
• 과제를 (말로 설명하기보다는) 실제로 수행(perform)해야 할 필요성 (Engström et al. 2016),
• 환경적 단서(environmental cues)(예: 소품)의 사용 (Nanji et al. 2013), 그리고
• 학생의 행동에 따라 시나리오가 발전(evolve)할 기회 (Marei et al. 2018)가 그것입니다.

우리 연구가 추가한 점은, 이러한 요소들이 OSCE 시나리오 내에서 결합되어 학생들이 미래의 역할에 자신을 투영(project)하고 다음 단계의 임상 실무(clinical practice)로 나아갈 준비도를 행동으로 보여줄(demonstrate) 수 있게 하는 방식을 관찰했다는 것입니다. 더욱이, 평가 맥락(assessment context)에서 좋은 성적을 얻고자 하는 학생들의 욕구는 때때로 그들의 몰입 능력과 충돌하는 것처럼 보였으며, 이는 시뮬레이션이 학습(learning)에 초점을 맞출 때보다 평가 시나리오(assessment scenarios)에서 몰입이 더 복잡하다는 것을 시사합니다. 이는 부분적으로 사람들이 관찰당하는 동안 자연스럽게 행동하기 어려워하기 때문일 수 있는데(즉, 호손 효과(Hawthorne Effect)) (Adair 1984), 이러한 현상은 직장 기반 평가(workplace-based assessment)에서도 발생합니다 (Watling et al. 2016). 또한 평가 맥락은 학생들로 하여금 불신을 어디까지 유보해야 할지(점수를 얻기 위해 "환자"에 대한 나의 시각적 형태(visual gestalt)를 믿어야 할까, 아니면 더 아픈 환자에게 취할 조치들을 시연해야 할까?) 판단하기 어렵게 만들 수 있습니다. 이것은 Dieckmann(2007)의 공유된 규칙(shared rules) 개념과 관련이 있으면서도, 평가 맥락에서는 진정성 있게 행동할 수 있는 충분한 자율성(autonomy)을 허용하는 것과 기대치(expectations)를 공정하게 전달하는 것 사이에 갈등(conflict)이 발생할 수 있음을 보여줍니다. 결과적으로, 시뮬레이션 충실도(simulation fidelity)의 많은 원칙이 잘 확립되어 있지만, 우리는 이러한 원칙을 평가에 적용하는 것이 훨씬 더 복잡해야 함을 보여주었습니다.

시나리오에 대한 몰입(Immersion)은 사람에 따라 그 효과가 다르게 나타났습니다. 우리의 데이터로는 이 관찰을 완전히 설명할 수 없으며 추가적인 조사(further investigation)가 필요합니다. 추상적 사고 능력(abstract thinking ability)이나 상상력(imagination)의 개인차(individual differences)에서 추가적인 설명이 나올 수 있습니다. 다른 문헌에서, 사람들이 가상 현실(virtual reality)에 몰입하는 능력의 차이는 공간 지각력(spatial awareness)의 차이에 기인하며 (Coxon et al. 2016), 이야기의 서사(narrative)에 참여하는 차이는 감정적 민감성(emotional sensitivity)의 차이에 기인한다고 보았습니다 (Samur et al. 2021). 결과적으로, 허구적 계약(fiction contract)에 참여하는 것이 단순히 더 어려운 개인이 있을 수 있습니다. 이는 그러한 사람들에게 OSCE가 갖는 타당도 함의(validity implications)에 대한 추가적인 탐색의 필요성을 시사합니다.

실무적 함의 (Practical implications) 

우리의 연구 결과를 바탕으로, 총괄 평가 맥락(summative contexts)에서의 반복(replication) 필요성을 인정하면서, 우리는 OSCE에서 평가의 진정성을 향상하는 데 사용될 수 있는 몇 가지 원칙을 잠정적으로 제안합니다(상자 2 참조). 모든 복잡한 중재(complex interventions)와 마찬가지로, 이러한 원칙을 구현하려면 적용되는 맥락(context) 내에서 신중한 고려가 필요합니다.

• 충분한 시간을 허용하라는 제안은 스테이션의 수를 줄이고 길이를 늘리는 결과를 낳을 수 있습니다. 이는 그 자체로 주요한 타당도 근거(validity evidence)의 원천으로 제안되어 온 OSCE 청사진(blueprint)의 표집(sampling)을 감소시킬 수 있습니다 (Wass et al. 2001). 이러한 스테이션들의 상대적인 신뢰도(comparative reliability)는 아직 잘 확립되지 않았으며 예측하기 어렵습니다. 한편으로,
  • 독립적인 관찰(independent observations) 횟수가 적어지면 신뢰도(reliability)가 떨어질 수 있지만 (Eva 2018),
  • 임상의의 실무 경험과 더 일치하는 평가자의 판단(judgements)은 현대 학습 분류체계(contemporary taxonomies of learning)의 전형적인 특징인 복잡한 문제 해결 기술(problem solving skills)에 평가를 더 집중시킴으로써 신뢰도를 뒷받침할 수도 있습니다 (Crossley et al. 2010; Dubas and Toledo 2016).
• 이 논쟁은 새로운 것이 아닙니다. Cook et al. (2015)은 Kane (2013)이 묘사한 외삽(extrapolation)(점수를 실제 세계의 수행 능력을 반영하는 것으로 사용)과 일반화(generalisation)(점수를 모든 가능한 테스트 환경에서의 예상 수행 능력을 반영하는 것으로 사용) 사이의 긴장, 혹은 역사적으로 단순히 타당도 대 신뢰도(validity versus reliability)로 지칭되던 것들 사이의 긴장 관계를 언급합니다 (van der Vleuten 1996).
  • 평가 과제의 진정성(Authenticity)은 현재의 관찰로부터 실제 실무에서의 예상되는 행동을 외삽(extrapolating)하는 데 핵심적입니다. 결과적으로, 우리는 제안한 원칙들을 신중하게 적용함으로써 교육자들이 OSCE로부터 실제 생활(real life)에서의 예상 수행 능력으로 외삽할 수 있는 능력(ability to extrapolate)을 증가시킬 수 있다고 주장합니다. 이를 일반화(generalisation)에 미치는 영향과 균형을 맞추기 위한 추가 작업이 필요할 것입니다.

이러한 질문들의 실무 중심적인(practice-focused) 특성을 고려할 때, 우리는 스테이션 작성(station writing)과 평가(examination) 모두 이상적으로는 신입 의사의 현재 업무와 그 역할에 대한 기대에 매우 익숙한 사람들에 의해 수행될 것을 권장합니다.

박스 2. OSCE의 진정성을 향상시키기 위한 요약 권장 사항
(Box 2. Summary recommendations to enhance authenticity in OSCEs) 

1. 신임 의사 업무의 전형적인 과제(typical tasks)를 선택하십시오.
2. 학생들에게 가능한 한 전체 임상 만남(whole clinical encounter)을 완료하도록 요구하십시오.
3. 학생들의 판단(judgement)을 장려하십시오: 평가자의 지시(prompting)와 개입(intervention)을 제한하십시오.
4. 서두르지 않도록 충분한 시간(sufficient time)을 제공하십시오. 이는 임상 추론(clinical reasoning)을 가능하게 합니다.
5. 가이드라인이나 처방 자원과 같은 현실적인 지식 자원(knowledge resources)에 대한 접근을 제공하십시오.
6. 시나리오에 대한 몰입(immersion)을 돕기 위해 소품(props)을 사용하십시오.
7. 학생들에게 기술을 단순히 말로 표현하는(verbalizing) 대신 시연(demonstrate)하도록 요구하십시오.
8. 시나리오 몰입을 방해할 수 있는 일치하지 않는 요소(incongruent elements)를 피하십시오.
9. 안전하고 효과적인 결과를 위한 다수의 합리적인 접근법(legitimate approaches)을 인정하면서, 학생과 평가자가 불확실성(uncertainty)에 대비하도록 하십시오.

강점 및 한계점 (Strengths and limitations) 

우리의 연구 결과는 다양한 맥락(contexts)에서 이 스테이션 형식의 작동 방식을 연구하기 위해 실재론적 평가(Realist evaluation)를 사용하여, 4개의 다른 기관에서 표집되고 다수의 참가자가 포함된 데이터에 의해 뒷받침됩니다. 그럼에도 불구하고 이 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다.

• 첫째, 학생과 평가자의 참여가 자발적 성격(voluntary nature)을 띠었기 때문에, 이들의 관점이 전체 참가자들을 완전히 대변하지 못했을 수 있다는 한계가 있습니다. 평가는 형성 평가 맥락(formative context)에서 수행되었으며, 이는 총괄 평가 환경(summative setting)과 비교할 때 참가자들의 다른 행동이나 반응을 유도했을 수 있습니다. 결과적으로 우리의 연구 결과가 일상적인 총괄 평가 환경에서도 여전히 유효한지 확인하는 것이 유용할 것입니다.
• 우리의 연구 결과는 우리가 사용한 스테이션의 표본(sample of stations)에 의해 제한됩니다. 이들이 대표적인 과제 범위(representative range of tasks)를 포괄하긴 했지만, 동일한 원칙에 따라 설계된 추가적인 스테이션 표본은 잠재적으로 다른 결과를 도출할 수도 있습니다. 학생들은 학업 중 이전 시기에 모의 환자(simulated patients)가 다른 역할을 맡았을 때 본 연구의 모의 환자들을 만났을 가능성이 있습니다. 우리는 이에 대한 데이터를 수집하지 않았으므로, 이것이 진정성(authenticity)에 어느 정도 영향을 미쳤는지에 대해서는 언급할 수 없습니다. 이는 향후 연구에서 탐구할 가치가 있을 것입니다.

향후 연구 (Future research) 

향후 연구는 이러한 원칙들이 총괄 평가(summative assessments) 및 졸업 후 평가(postgraduate assessments)를 포함한 다른 맥락(contexts) 전반에 걸쳐, 그리고 광범위한 다른 OSCE 스테이션 형식에 적용되었을 때 어떻게 작동하는지 조사해야 합니다. 추가 연구는 해당 원칙들이 다른 결과를 달성할 수 있는 추가적인 맥락을 모색하거나, 동일한 과제에 대한 합리적으로 다른 접근법(legitimately different approaches), 스테이션 지시(station instruction)의 다른 형식, 또는 스테이션 설계 시 일치하지 않는 요소(incongruous elements)를 피하는 방법과 같이 남아있는 몇 가지 과제에 대한 추가적인 통찰력을 제공해야 합니다. 이론적 연구(Theoretical work)는 응시자, 평가자, 모의 환자가 총괄 평가(summative assessment) 내에서 허구적 계약(fiction contract)에 어떻게 참여하는지, 그리고 이것이 평가 타당도(assessment validity) 및 개인의 결과(outcomes)에 미치는 함의를 탐구해야 합니다.

결론 (Conclusions) 

학생들이 실무에 진입할 준비도에 관한 의사 결정에 OSCE가 정보를 제공할 수 있는 타당도(validity)는 (적어도 부분적으로는) 학생들이 나아갈 실무 환경을 OSCE가 얼마나 진정성 있게 시뮬레이션(authentically simulate)하는지에 달려 있습니다. OSCE 진정성에 대한 도전과제에 대응하여, 우리는 "진정성 있는 OSCE 스테이션(authentic OSCE stations)" 내에서 사용된 설계 특징들의 결합이 어떻게 다양한 시나리오 전반에서 대다수 학생들의 평가 진정성(assessment authenticity)을 높이는 데 작용했는지 보여주었습니다. 우리가 개발한 원칙들은 좋은 평가 설계(assessment design)에 대한 공유된 이해의 한 단계 더 나아간 진전을 나타내며, 우리는 OSCE 내에서 평가 진정성을 향상시키기 위해 이 원칙들을 사용할 것을 권장합니다.

표 1. CMOC(맥락-기제-결과 구성)의 제목. (Table 1. Titles of CMOCs) 

CMOC 1a-c 신임 의사의 전형적인 업무 (Typical Work of new doctors, TW) 

• a/. 시나리오가 신임 의사의 전형적인 업무에서 도출되었을 때(C), 학생들은 이를 자신의 임상 술기(clinical skills)에 대한 더 신뢰할 수 있는 평가로 경험했는데(O), 이는 실제 실무에서 일했던 경험과 일치했기 때문이다(M).
• b/. OSCE 스테이션이 신임 의사 업무의 전형적인 시나리오를 묘사할 때(C), 이는 학생들의 사고를 그들의 실무 경험에 위치시키는 경향이 있는데(O), 학생들은 신임 의사로서 해당 시나리오에서 어떻게 행동할지 보여주기 위해 임상 현장(clinical workplaces)에서 배우고 관찰한 경험을 이끌어내야 하기 때문이다(M).
• c/. OSCE 스테이션이 신임 의사의 전형적인 업무에서 도출된 임상 시나리오를 묘사할 때(C), 학생들은 자신을 미래의 역할에 투영하는데(O), 이는 시나리오가 주니어 의사로서 일하는 느낌을 불러일으키기 때문이다. (원문 기재 유지)

CMOC 2 전체 과제의 사용 (Use of whole tasks, WT)

• 스테이션이 임상 과제의 파편이 아닌 전체 과제(whole-tasks)를 제시할 때(C), 이는 학생들의 실무 준비도(preparedness for practice)에 대한 더 도전적인 평가를 제공하는데(O), 학생들이 미래 역할의 요구사항과 더 밀접하게 일치하는 방식으로 정보를 수집하고 통합(integrate)하도록 요구하기 때문이다(M).

CMOC 3a&b 제한된 개입/지시 (Limited Prompting, LP) 

• a/. 신임 의사의 전형적인 업무에 기반한 전체 과제 OSCE 스테이션이 학생에 대한 지침(C)과 평가자 개입의 양(C)을 모두 제한할 때, 학생들은 임상 술기에 대한 도전적이고 진정성 있는 테스트(authentic test)를 경험하는데(O), 그들이 스테이션에 어떤 접근법과 문제 해결 기술(problem solving skills)이 필요한지 판단하도록 강제되기 때문이다(M).
• b/. 경험이 풍부한 학생들에게 어떤 행동을 수행해야 할지에 대한 평가자의 개입(prompting) 없이 OSCE 시나리오가 주어졌을 때(C), 그들은 시나리오를 더 잘 탐색하고 관리할 수 있는데(O), 이는 임상 경험을 통해 정보를 통합하고 자신의 행동을 지시하는 방법을 배웠기 때문이다(M).

CMOC 4 충분한 시간 (Sufficient Time, Ti) 

• OSCE 스테이션이 요구되는 과제에 대해 학생들에게 충분한 시간(sufficient time)을 제시할 때(C), 그들은 연습된 루틴에 의존하기보다는 자신의 반응을 성찰하고 계획할 가능성이 더 높은데(O), 시간 압박으로 인해 당황하지 않기 때문이다(M).

CMOC 5 전형적인 자원의 사용 (Use of typical resources, TR) 

• OSCE 스테이션이 학생들이 일상적인 임상 실무를 반영하는 방식으로 전형적인 자원(예: 관련 가이드라인/처방 자원)을 사용할 수 있게 할 때(C), 이는 스테이션의 진정성(authenticity)을 돕는데(O), 학생들이 실무에서 직접 하거나 다른 사람들이 하는 것을 보는 것과 공명하며(M) 기억에 대한 인위적인 의존을 줄여주기 때문이다(M).

CMOC 6 소품의 사용 (Use of Props, Pr) 

• OSCE 스테이션이 임상 시나리오의 시뮬레이션 내에서 관련 소품(props)을 활용할 때(C), 이는 시나리오를 더 현실적으로 보이고 느껴지게 만들기 때문에(M) 학생들이 시나리오에 몰입(immersed)하는 데 도움을 준다(O).

CMOC 7 설명하기보다는 시연하기 (Demonstrate rather than describe, Dem) 

• 환자를 관리할 때 OSCE 스테이션이 학생들에게 행동을 설명하기보다는 시연(demonstrate)하도록 요구할 때(C), 이는 임상 술기에 대한 더 진정성 있는 테스트를 만들어내는데(O), 해당 행동이 필요하다는 지식(knowledge)보다는 그 기술을 수행하는 능력을 테스트하기 때문이다(M).

CMOC 8 허구적 계약의 붕괴 (Disruption to Fiction Contract, DFC) 

• 학생과 평가자가 실무와의 불가피한 차이에 초점을 맞출 때(C), 그들은 그 평가를 학생들의 임상 술기에 대한 인위적인 테스트(artificial test)로 경험하게 되는데(O), 이러한 초점이 허구적 계약(fiction contract)에 대한 그들의 참여를 감소시키기 때문이다(M).
• 이 시뮬레이션 된 맥락을 어렵게 만드는 요소들의 예: 시간, 관찰, 무언가를 하고 있는 것처럼 보이기 위해 행동하는 것, 환자에게 신체적 징후(physical signs)가 없는 것, 환자가 실제로 치료를 필요로 하지 않는 것.

CMOC 9 불일치의 영향 (Impact of incongruity, Inc) 

• 시나리오의 특정 요소가 진정성 있는 실무(authentic practice)와 일치하지 않는 시뮬레이션 된 시나리오에서 학생들에게 수행하도록 요구될 때(C), 시나리오에 대한 학생들의 몰입감(sense of immersion) 붕괴(M) 또는 혼란이나 오해를 불러일으키는 가정(M) 때문에 그들의 수행(performance)에 해로운 영향을 미칠 수 있다(O).

CMOC 10 임상 실무에서의 합리적 차이 (Legitimate differences in clinical practice, LDP) 

• OSCE 스테이션이 임상 실무에 합리적인 변동성(legitimate variations)이 존재하는 시나리오를 묘사할 때(C), 학생과 평가자는 어떤 행동을 수행해야 하는지 확신하지 못하는데(O), 이는 임상 실무에서 허용될 수 있는 접근법과 공식 시험의 전형적인 기대 사이의 차이를 해결하는 방법을 모르기 때문이다(M).

CMOC 11a&b 학생의 불안 (Student anxiety, Ax) 

• a/. OSCE 스테이션이 시간과 활동을 어떻게 구성할지 학생의 결정에 의존할 때, 해당 형식에 덜 능숙하거나 덜 익숙한 학생들은(C) 자신이 무엇을 해야 하는지에 대한 불확실성을 경험할 수 있는데(O), 이는 자신이 예상되는 기술을 보여주고 있다는 외부의 안심(external reassurance)을 얻는 데 지나치게 의존하기 때문이다(M).
• b/. OSCE 스테이션의 학생들이 자신이 무엇을 해야 할지 확신하지 못할 때(C), 그들은 불안해질 수 있는데(O), 이는 자신의 점수를 낮출 수 있는 행동을 선택하는 것을 두려워하기 때문이다(M).

CMOC 12 OSCE에서의 의식화된 행동 (Ritualised behaviours in OSCEs, Rit) 

• 평가가 수행에 대해 의식적이고 비진정성적인 기대를 강요할 때(C), 이는 학생들의 실무 기반 학습(practice-based learning)에 대한 참여를 감소시키는데(O), 실무에서 배우는 기술이 시험에서 보상받지 못한다는 것을 깨닫기 때문이다(M).

CMOC 13a&b 진정성 있는 스테이션이 학생들의 학습에 미치는 영향 (Impact of authentic stations on students’ learning, IOL) 

• a/. 의과대학이 실제 임상 학습 기회를 밀접하게 복제하는 OSCE 스테이션을 사용하여 학생들을 평가할 때(C), 학생들은 임상적 만남(clinical encounters)을 적극적으로 모색하고 그로부터 배울 가능성이 높은데(O), 그렇게 하는 것이 그들의 평가에 도움이 될 것이라는 것을 알기 때문이다(M).
• b. OSCE 평가의 형식이 학생들로 하여금 실무 기반 학습(practice-based learning)에 더 깊이 참여하도록 장려할 때(C), 학생들은 의사로 일하기 위한 전환을 더 잘 준비하게 될 것인데(O), 그들의 초점이 해당 역할에서 필요로 할 기술과 판단력(judgement)을 보여주는 데 맞춰져 있었기 때문이다(M).

박스 1. 실재론적 평가 용어집 (Box 1. Glossary of Realist Evaluation Terminology): 

• 맥락 (Context): 기제의 행동을 촉발하거나 수정하는 모든 조건. 맥락은 중재가 '작동하는'(또는 현상이 발생하는) 상황의 중요한 특징(들)을 의미하며, 이는 결과를 생성하는 기제를 '촉발(trigger)'합니다.
• 기제 (Mechanism): 결과가 야기되는 근본적인 과정. 기제는 대개 과정에 관여하는 행위자나 중재 참여자의 성향, 추론 및 행동에 대한 설명이며, 그들이 존재하는 중요한 맥락(context)에 대한 반응입니다.
• CMOC (맥락-기제-결과 구성, Context–mechanism–outcome configuration): 특정 맥락(들), 기제(들) 및 결과(들) 사이의 관계에 대한 설명을 제공하는 도식적 또는 서술적 설명. 단일 프로그램 이론(programme theory) 내에 여러 CMOC가 존재할 수 있습니다.
• 프로그램 이론 (Programme theory): 중재가 무엇으로 구성되어 있고 어떻게 작동할 것으로 기대되는지, 또는 관심 있는 결과가 어떻게 나타날 것으로 생각되는지에 대한 과정(서술적 설명이나 도식으로 표현됨)을 설명하는 이론. 실재론적 프로그램 이론은 관련된 맥락(들), 기제(들) 및 결과(들) 간의 관계(CMOCs)—그리고 CMOC들 간의 관계로 표현됩니다.
• 참고문헌은 (Duddy and Wong 2022)를 참조하십시오.

Why Desirable Difficulties 'Work': A Review of the Evidence From Cognitive and Educational Psychology and Some Caveats for the Health Professions Education Field 

공부가 너무 힘들다고요? 뇌과학이 증명한 '바람직한 어려움'의 비밀 🧠✨

안녕하세요! 혹시 책을 여러 번 읽고 다 외웠다고 생각했는데, 막상 시험을 보거나 실무에 적용하려고 하면 머릿속이 새하얗게 변한 경험 있으신가요?

우리는 보통 '쉽게 술술 읽히면 학습이 잘 되고 있다'고 착각하기 쉽습니다. 하지만 인지 심리학(Cognitive Psychology)과 교육학 연구진들은 진짜 내 것으로 만드는 학습을 위해서는 오히려 '어려움'이 필요하다고 말합니다. 단, 무작정 괴로운 어려움이 아니라 뇌를 적극적으로 깨우는 '바람직한 어려움(Desirable Difficulties)'이어야 하죠.

오늘은 의대생 등 보건 의료 전문직 교육(Health Professions Education)을 위해 작성된 흥미로운 논문을 바탕으로, 우리의 장기 기억력과 응용력을 폭발적으로 높여주는 학습 전략을 쉽고 재미있게 풀어볼게요!

🤔 1. 쉽게 배운 지식은 쉽게 날아간다?

우리가 눈으로 텍스트를 반복해서 읽을 때, 정보 처리(Processing information)가 너무 쉽게 느껴져서 미래에도 이 내용을 잘 기억할 것이라고 착각하게 됩니다. 이를 '유창성 편향(Fluency bias)'이라고 해요.

연구진은 이 부분에 대해 아주 명확하게 짚어줍니다.

"재읽기는 더 나은 즉각적인 회상을 만들어내지만, 시험은 새로운 학습에 대한 더 나은 장기 파지와 전이를 만들어냅니다." (Re-reading does produce better immediate recall, but testing produces better long-term retention and transfer of new learning.)

즉, 진짜 지식을 오래 남기고 다양한 상황에 적용하는 학습의 전이(Transfer of learning)를 원한다면, 뇌를 조금 괴롭혀야 한다는 뜻입니다.

🚀 2. '바람직한 어려움'을 만드는 3가지 특급 전략 

그렇다면 구체적으로 어떻게 공부해야 할까요? 논문에서 제시하는 3가지 핵심 전략을 소개합니다.

• ① 인출 연습 (Retrieval Practice) / 형성 평가 (Formative Testing) 평가를 받기 위해 시험을 치는 것이 아니라, '학습을 위해' 스스로 시험을 치는 것입니다. 방금 배운 내용을 덮고 백지에 써보거나, 플래시카드(Flashcards)를 활용해 억지로 기억을 끄집어내는(Retrieval) 훈련을 해보세요. 기억해 내려고 낑낑대는 그 순간, 지식은 뇌에 강력하게 새겨집니다.
• ② 분산 연습 (Distributed Practice / Spaced Practice) 시험 전날 벼락치기(Cramming)를 하는 대신, 시간을 두고 간격을 벌려서 복습하는 방법입니다. 동일한 시간을 공부하더라도 하루에 몰아서 10시간을 하는 것보다, 일주일에 2시간씩 5번을 나누어 학습할 때 장기 파지(Long-term retention) 효과가 훨씬 뛰어납니다. 기억이 희미해질 때쯤 다시 끄집어내는 과정이 뇌의 기억 회로를 단단하게 만들어주거든요.
• ③ 교차 연습 (Interleaved Practice / Mixed Practice) 비슷한 유형의 수학 문제를 10개 연달아 푸는 방식(차단된 연습, Blocked practice) 대신, 덧셈, 곱셈, 나눗셈 등 서로 다른 유형의 문제를 섞어서 푸는 방식입니다. 처음엔 헷갈리고 진도도 느리게 나가는 것 같아 답답할 수 있습니다. 하지만 이 방식은 상황에 맞춰 '어떤 해결책을 꺼내 써야 할지' 구분하는 능력을 길러주어 실전에서 엄청난 위력을 발휘합니다.

⚠️ 3. 잊지 말아야 할 주의 사항 (연구진의 핵심 당부!) 

이처럼 훌륭한 전략들이지만, 무조건 어렵게만 만든다고 능사는 아닙니다. 저자는 교육자들과 학습자들에게 다음과 같은 핵심적인 주의 사항(Caveats)을 강조합니다.

"교육자는 훈련을 더 힘들고 스트레스 받게 만드는 모든 관행이 필연적으로 학습에 유익하다고 가정해서는 안 됩니다." (Educators must not assume that any practice that makes training more arduous and stressful is perforce beneficial to learning.)

만약 기초 지식이 아예 없는 초보자에게 처음부터 너무 섞인 문제(교차 연습)를 주면 어떨까요? 오히려 인지적 과부하가 와서 학습을 포기하게 만드는 '바람직하지 않은 어려움(Undesirable difficulties)'이 될 수 있습니다. 즉, 학습자의 수준과 다루는 지식의 종류에 따라 적절한 수준의 어려움을 설계하는 것이 핵심입니다.

💡 마무리하며

공부하다가 막히고 잘 안 외워져서 스트레스받으신 적 있나요? 축하합니다! 🎉 여러분의 뇌는 지금 지식을 깊은 곳에 단단히 저장하기 위해 열심히 근육을 키우고 있는 중입니다. 오늘부터는 눈으로만 읽는 쉬운 공부 대신, 스스로 묻고, 간격을 두고, 섞어서 연습하는 '바람직한 어려움'을 학습에 적용해 보는 건 어떨까요?

전문성(expertise) 발달을 촉진하기 위한 효과적인 전략(effective strategies)을 찾고 사용하는 것은 모든 분야의 교육자들에게 항상 어려운 과제였습니다. 특히 보건 의료 직종(health professions)의 교육자들은 방대한 지식과 기술의 습득(acquisition), 파지(retention), 그리고 궁극적으로는 전문적인 실무에서의 적용 또는 전이(transfer)를 촉진하기 위해 고군분투합니다. 실제로, 전이(transfer)는 교육의 궁극적인 목표이자 '성배(holy grail)'이지만, 달성하기가 악명 높을 정도로 어렵다는 것이 입증되었습니다 [1]. 오래전, Salomon과 Perkins [2]는 하위 경로 전이(low-road transfer)와 상위 경로 전이(high-road transfer)를 구분했습니다.

• 하위 경로 전이는 잘 확립된 루틴(routines)의 수행을 수반하며 광범위한 연습(extensive practice)을 통해 달성됩니다. 반면,
• 상위 경로 전이는 상황이나 문제의 원리(principles), 개념적 요소(conceptual elements) 또는 심층 구조(deep structure)에 대한 의도적인 추상화(deliberate abstraction)를 포함합니다 [2].
• 하위 경로 전이는 범위와 적용 가능성(applicability)이 제한적인 반면,
• 상위 경로 전이는 사람들이 표면적으로 다양한 맥락(superficially diverse contexts)에서 원리나 문제 해결책(problem solutions)의 적용 가능성을 인식할 수 있게 해줍니다.

보다 최근에 LoGiudice 등 [3]은 '학습 시점에 수행되는 특정 정신적 조작(specific mental operations enacted at the time of learning)'(p. 58)이 학습의 '깊이(depth)'와 학습의 전이(transfer of learning) 가능성을 결정한다고 언급했습니다. 교육 심리학(educational psychology) 및 인지 심리학(cognitive psychology)의 증거에 따르면, 바람직한 어려움(desirable difficulties)은 지식과 기술의 파지(retention) 및 전이(transfer)를 뒷받침하는, 학습 중 수행되는 정신적 조작(mental operations)을 효과적으로 이끌어냅니다. 바람직한 어려움(desirable difficulties) [4]이라는 용어는 실행되는 동안에는 노력이 필요하거나 힘들어 보이고 실제로 즉각적인 수행(immediate performance)을 손상시키지만, 덜 힘들어 보이는 전략에 비해 우수한 장기 파지(long-term retention) 및 전이(transfer)를 이끌어내는 교육(educational) 또는 훈련 전략(training strategies)을 의미합니다. 예를 들어,

• 학생들은 일반적으로 정보의 인출(retrieve information)을 시도하는 것보다 텍스트 구절을 다시 읽는 것(re-reading)이 더 쉽기 때문에 그 내용에 대해 시험을 치르는 것보다 다시 읽는 것을 선호합니다 [5, 6]. 정보 처리(processing information)가 쉬울 때, 학습자는 유창성 편향(fluency bias)의 희생양이 될 수 있습니다. 즉, 그들은 쉽게 처리된 정보가 미래에도 쉽게 회상될 것(recalled)이라고 잘못 믿습니다 [7]. 다시 읽기(re-reading)는 더 나은 즉각적인 회상(immediate recall)을 만들어내지만, 시험(testing)은 새로운 학습에 대한 더 나은 장기 파지(long-term retention)와 전이(transfer)를 만들어냅니다.
• 바람직한 어려움(desirable difficulties)으로 알려진 관행 중에는 형성 평가(formative testing), 간격 연습(spaced practice) 또는 분산 연습(distributed practice), 혼합 연습(mixed practice) 또는 교차 연습(interleaved practice), 그리고 생산적 실패(productive failure) 접근법이 있습니다.
  • 연습 시험(practice testing) 또는 인출 연습(retrieval practice)이라고도 알려진 형성 평가(formative testing)는 특정 영역에서 학습자의 지식을 측정(measure)하기 위한 총괄 평가(summative testing)와 대조적으로 학습 및 학습의 전이(transfer of learning)를 향상시키기 위한 것입니다.
  • 간격 연습(spaced practice) 또는 분산 연습(distributed practice)에서는 집중 연습(massed practice)이나 '벼락치기(cramming)'와 대조적으로, 연습 세션(practice sessions)이나 학습 이벤트(learning events)가 시간적으로 압축되는 대신 시간에 따라 분산(spread out over time)됩니다.
  • 혼합 연습(mixed practice) 또는 교차 연습(interleaved practice)에서는 문제 유형(problem types), 범주(categories) 또는 과제(tasks)의 제시나 연습이 번갈아 가며(alternated) 이루어집니다. 예를 들어, 기초 산수(elementary arithmetic)에서의 교차 연습 일정(interleaved practice schedule)은 동일한 문제 유형을 차단된 방식(blocked fashion)으로 묶어서 제시하는 것(AAAMMMDDD) 대신에, 학습자에게 덧셈 문제에 이어 곱셈 문제, 그 다음 나눗셈 문제(AMDAMD)를 제시할 수 있습니다.

이러한 관행은 어떻게, 그리고 왜 효과적일까요? Bjork, Bjork [8]는 바람직한 어려움(desirable difficulties)에 대한 기술적 설명(descriptive account)을 제공합니다. 이 이론은 두 가지 다른 기억 구성 요소(memory components)인 저장 강도(storage strength)와 인출 강도(retrieval strength)를 상정합니다.

• 저장 강도(storage strength)는 일반적으로 정보가 장기 기억(long-term memory)에 얼마나 강하게 확립되어 있는지를 나타내는 반면,
• 인출 강도(retrieval strength)는 특정 시간에 기억에 얼마나 쉽게 접근할 수 있는지(accessible)를 나타냅니다.

저장 강도와 인출 강도는 서로에게 영향을 미칩니다.

• 인출 강도(retrieval strength)가 높을 때, 저장 강도(storage strength)는 거의 증가하지 않습니다.
• 그러나 인출 강도가 낮을 때, 즉 특정 기억 표상(memory representation)을 회상(recall)하기 어려울 때, 저장 강도(storage strength)의 증가는 그에 상응하여 더 높아집니다. 결과적으로 저장 강도(storage strength)는 인출 강도(retrieval strength)가 얼마나 빨리 회복되거나 상실되는지를 결정합니다.
• 저장 강도가 높다면, 즉 정보의 한 조각이 수년간 살았던 주소처럼 장기 기억(long-term memory)에 잘 자리 잡고 있다면(well-entrenched), 인출 강도는 쉽게 회복됩니다(restored).
• 반대로 한 번만 방문할 건물의 주소처럼 특정 정보의 저장 강도(storage strength)가 낮을 때, 인출 강도(retrieval strength)는 빠르게 감소하고(diminish) 쉽게 회복되지 않습니다.

Bjork [9]는 새로운 폐기 이론(new theory of disuse)이 과정 모델(process model)이 아님을 인정합니다. 즉, 그것은 메커니즘(mechanisms)에 대한 설명을 제공하지 않은 채 기억 현상(memory phenomena)을 기술합니다. 그러나 Bjork는 시간이 지남에 따라 정보를 잊어버리는 것(forgetting information)이 학습자가 자료에 다시 관여하도록(re-engage) 촉구하기 때문에 실제로는 학습에 도움이 될 수 있다고 주장합니다. 이러한 주장을 뒷받침하기 위해, 그는 Jacoby의 예시를 인용합니다.

• 당신이 37 + 15 + 12의 합(sum)을 구하라는 요청을 받았다고 가정해 보십시오. 이 합을 얻은 후, 당신은 즉시 동일한 문제를 제시받습니다. 반복 제시(repeated presentation)에서 당신이 수행할 처리 유형(type of processing)은 크게 다를 것입니다. 첫 번째 조우(encounter)에서 당신은 합을 얻기 위해 의심할 여지 없이 덧셈 과정(process of addition)을 거쳤을 것입니다. 하지만 두 번째 조우에서는 합산 결과를 즉시 이용할 수 있으므로 숫자를 더하는 연산(operation of adding)으로 되돌아가지 않고도 답을 제시할 수 있습니다. 실제로, 약간의 지연(delay)이 없다면 처리 활동(processing activities)의 완전한 반복은 불가능하지는 않더라도 어려울 수 있습니다 [10] (p. 649).

검토할 증거는 학습 및 전이의 이점(learning and transfer benefits)을 가져오는 것이 그 자체로의 어려움(difficulty per se)이라기보다는 바람직하게 어려운 관행(desirably difficult practices)을 실행할 때 학습자가 참여하는 처리 활동(processing activities)이라는 것을 시사합니다. 실제로 학습자가 힘들고 좌절감을 느끼면서도 학습의 이점(learning benefits)을 낳지 않는 관행들이 존재합니다. 즉, 바람직하지 않은 어려움(undesirable difficulties)입니다 [11]. McDaniel과 Butler [12]는

• '어려움'에 의해 유도된 처리 유형(type of processing)이
  • 결과 평가(outcome test)나 활동에서 요구되는 것과 일치(congruent)할 때,
  • 학습자가 해당 활동에 참여하는 데 필요한 지식(requisite knowledge)을 가지고 있을 때 (예: 합리적인 수준의 읽기/쓰기/산술 능력(literacy/numeracy) 보유), 그리고
  • 과제에서 요구되는 처리 유형이 자료에 의해 자발적으로 유도되는 것과 다를 때, 그 어려움은 바람직하다고 제안합니다.
• 후자 기준의 한 예는 범주(category)별로 구성된 단어 목록에서 각 단어의 유쾌함(pleasantness)을 평가(rate)하라는 지시일 것입니다.
  • 범주적 구성(categorical organisation)은 단어의 그룹화(grouping)나 군집화(clustering)를 자발적으로 유도하는 반면,
  • 유쾌함 평가(pleasantness ratings)는 개별 단어에 대한 특이한 평가(idiosyncratic evaluation)를 요구합니다.

1 형성 평가 또는 시험 강화 학습 (1 Formative Testing or Test-Enhanced Learning) 

개인의 지식과 기술 수준을 평가하기 위한 시험인 총괄 평가(summative testing)는 학업 성취(academic progression) 및 실무 적합성(fitness-for-practice)에 대한 결정을 알리는 증거를 제공하기 때문에 오랫동안 보건 의료 전문직 교육(health professions education, HPE)에서 주요 관심사였습니다 [13-20]. 그러나 최근 몇 년 동안 인지 심리학자(cognitive psychologists)와 임상 교육자(clinician educators) 간의 협력을 바탕으로 보건 의료 전문직 교육계 내에서 형성 평가(formative testing) 또는 학습을 위한 시험(testing for learning)에 대한 관심이 커졌습니다 [21]. 형성 평가, 즉 학습을 위한 시험은 지식의 파지(knowledge retention) 및/또는 전이(transfer)를 측정하기 위해 의도되고 설계된 총괄 평가(summative testing), 즉 학습의 시험(testing of learning)과 대조적으로, 지식의 파지(retention) 및 적용(application)을 촉진하도록 의도되고 설계되었습니다. 형성 평가에 대한 관심은 시험이 학습과 학습의 전이(transfer of learning)에 신뢰할 수 있을 만큼 강력한 효과를 미친다는 인식에 의해 주도되었습니다. 연구에 따르면 이러한 효과는 다양한 내용 영역(content domains) [24, 25]과 다양한 학습자 집단(populations of learners) [26, 27]을 대상으로 실험실과 교실 환경(laboratory and classroom settings) 모두에서 뚜렷하게 나타납니다 [22, 23]. 이러한 효과를 더 조사하기 위해 Green 등 [28]은 시험의 직접적 효과(direct effect of testing)를 보고하는 보건 의료 전문직 교육(HPE) 문헌에 대한 체계적 문헌 고찰(systemic review)을 수행하여 그 결과가 인지 심리학 문헌의 결과와 일치하는지 확인했습니다. 그들은 시험이 특히 해부학(anatomy) [26], 방사선 판독(radiologic interpretation) [29], 병태생리학(pathophysiology) [30-33], 심폐소생술(resuscitation) [34]의 학부 교육(undergraduate education)과 다양한 평생 교육(continuing education) 주제 [35]에서 파지(retention)와 전이(transfer)에 상당한 영향을 미친다는 것을 발견했습니다.

1.1 시험 효과 (1.1 Test Effects) 

시험에는 직접적 효과와 간접적 효과가 모두 있습니다.

• 시험의 직접적 효과(direct effect) 또는 후방 효과(backward effect)는 무언가를 기억하려고 시도하는 것 자체가, 비록 인출 시도(retrieval attempt)가 실패하더라도, 미래에 그 정보를 회상(recall)할 가능성을 높인다는 발견입니다.
• 시험은 또한 간접적 효과(indirect effects) 또는 전방 효과(forward effects)를 가질 수 있습니다. 즉, 시험은 후속 학습(subsequent learning)을 향상시키는 인지적(cognitive), 메타인지적(metacognitive), 정의적(affective) 및 동기 부여적 과정(motivational processes)을 유도할 수 있습니다.

1.1.1 시험의 직접적 효과 (1.1.1 The Direct Effect of Testing) 

일반적으로 시험의 직접적 효과를 조사하기 위해 설계된 실험은 즉각적 및 지연된 준거 검사(criterial tests)에서 두 집단 간의 수행(performance)을 비교합니다 [36]. 준거 검사는 교육 연구에서 교수 개입(pedagogical interventions)의 특정 결과(specific outcomes)를 평가하는 데 사용됩니다 [37]. 예를 들어, 준거 검사는 특정 개입이 사용된 후 회상(recall)을 평가하기 위해 학습자에게 정의(definitions)를 제공하도록 요구하거나, 전이(transfer)를 평가하기 위해 새로운 문제(novel problems)를 해결하도록 요구할 수 있습니다 [38]. 한 집단(시험 집단, test group)은 제시된 자료의 인출(retrieval)을 연습하는 반면, 다른 집단(재학습 집단, re-study group)은 단순히 자료를 다시 읽습니다(re-reads). 지배적인 결과는 재학습 집단이 즉각적인 회상 검사(immediate recall test)에서는 시험 집단보다 우수한 성과를 내지만, 지연된 준거 검사(delayed criterial test)에서는 시험 집단이 재학습 집단보다 우수한 성과를 낸다는 것입니다 [39]. 이 결과는 연구가 재학습(re-study)에 유리하게 편향되어 있을 때, 즉 참가자가 시험 조건(test conditions)에 비해 재학습에서 자료에 더 많이 노출되었을 때도 유지됩니다 [40].

Rowland [36]가 수행한 시험의 직접적 효과(direct effect of testing)에 대한 이론적 설명의 포괄적인 메타 분석(meta-analysis)은 시험 집단과 재학습 통제 집단(re-study control group) (개념도(concept mapping)와 같은 다른 통제 조건 대비) 간의 결과를 비교하고 시험과 재학습의 총 지속 시간(total duration)을 동일하게 맞춘 실험실 연구들을 검토했습니다. 결과는 새로운 폐기 이론(new theory of disuse)과 같은 인출 노력 이론(retrieval effort theories)의 예측과 일치했습니다. 이러한 이론은 초기 또는 연습 시험 단계(practice testing phase)에서 인지된 인출 노력(perceived effort of retrieval)이 증가함에 따라 시험 효과(testing effect)의 크기도 증가해야 한다고 예측합니다. 그러나 시험으로부터 이점을 얻으려면 인출(retrieval)이 성공적이어야 합니다. 그렇지 않은 경우 교정적 피드백(corrective feedback)이 필수적입니다 [41]. Kornell과 Vaughn [41]은 인지 처리(cognitive processing)의 두 단계, 즉 인출이 시도되는 처리와 정답(correct answer)을 처리하는 단계가 시험 강화 학습(test-potentiated learning)에 필수적이며, 더 나아가 인출 시도(retrieval attempt)가 어떤 의미에서는 마음이 정답을 처리하도록 점화(primes)한다고 제안합니다. 인출에 더 많은 노력이 필요하거나 실패할 경우, 정답이 처리될 때 더 큰 학습이 일어납니다.

• 인출 난이도(Retrieval difficulty)는
  • 시험을 더 까다롭게 만들고,
  • 시험 세션 내에서 다양한 종류의 문제를 혼합(mixing)하며,
  • 학습과 시험 사이의 지연(delay), 즉 파지 간격(retention interval)을 늘림으로써 촉진될 수 있습니다 [41].

1.1.2 시험의 간접적 효과 (1.1.2 Indirect Effects of Testing) 

시험의 전방 효과(forward effects) 또는 간접적 효과(indirect effects)는 인출 시도(retrieval attempts)가 주의 할당(attentional allocation), 학습 판단(judgments of learning), 동기 부여(motivation) 및 부호화 과정(encoding processes)과 같이 후속 학습(subsequent learning)을 촉진하는 과정에 미치는 영향입니다 [42].

시험은 특히 긴 강의나 학습 세션 중에 간헐적으로 제공될 때 마음 방황(mind-wandering)을 줄이고 주의(attention)를 집중시키는 것으로 알려져 있습니다 [43, 44]. 시험은 또한 학습자에게 자신이 아는 것과 모르는 것에 대한 피드백을 제공하여 시간과 노력을 적절히 할당할 수 있도록 합니다 [45, 46]. 따라서 시험은 학습 판단(judgments of learning)을 조정(calibrating)하는 데 특히 중요합니다. 학습자가 주로 책을 읽는 동안 처리(processing)가 쉽고 유창하다(fluent)고 느낄 때, 그들은 미래의 회상(future recall)을 과대평가(over-estimate)하고 학습 노력을 줄일 수 있습니다. 대조적으로, 시험은 처리를 더 노력이 필요한 것으로 보이게 하여, 회상 능력(recall ability)에 대한 더 정확한 자기 평가(self-assessments)로 이끕니다. 이러한 메타인지적 인식(meta-cognitive awareness)—또는 자신의 인지 과정(cognitive processes)에 대한 인식—과 자기 조절(self-regulation)은 학습이 점차 온라인과 교실 밖으로 이동함에 따라 학습자가 개발해야 할 중요한 요소입니다 [47]. Rivers [48]는 학습자가 일반적으로 시험의 이점에 대한 인식이 부족하기 때문에, 강사는 자가 테스트(self-testing)와 관련하여 학습자의 신념과 행동에 영향을 미치는 개입(interventions)을 제공해야 한다고 제안합니다. 그러한 개입에는

• 시험의 기억상 이점(memorial benefits)에 대한 직접 교수(direct instruction),
• 학습자가 재학습에 비해 시험의 효능(efficacy)을 경험하도록 유도하는 것, 그리고
• 잦은 부담 없는 퀴즈(low-stakes quizzes)를 제공하거나
• 강의 또는 수업 중 질문을 한 후 모든 학습자가 인출(retrieval)을 시도할 수 있도록 3~5초간 일시 정지(pausing)하는 등
  • 인출을 촉진하는 관행에 참여하는 것이 포함됩니다.

학생들은 자신을 테스트하기 위해 Anki 및 First Aid와 같은 상업용 전자 플래시카드 애플리케이션(electronic flashcard applications)을 점점 더 많이 사용하고 있습니다 [49].

사용자는 교육적 필요를 충족하기 위해 질문 '덱(Decks)'을 다운로드하거나 만들 수 있습니다. 전공의(Medical residents)들은 당직 시간 중 휴식 시간(downtime)에 사용할 수 있기 때문에 이러한 애플리케이션을 선호한다고 보고합니다 [49]. 미국 의사 면허 시험(USMLE) 1단계를 준비하는 데 사용되는 AnKing 덱에는 40,000개 이상의 플래시카드가 있으며, 이 애플리케이션의 높은 사용 수준은 더 높은 시험 점수와 관련이 있습니다 [49]. 이러한 상용 애플리케이션과 관련하여 한 가지 주의할 점은 교육의 불평등(inequity)을 악화시킬 수 있다는 것입니다. Landoll 등 [50]은 학교가 학생들에게 무료로 제공될 수 있는 자체 복습 시험 문제 은행(bank of review test questions)을 만들고 유지함으로써 이러한 우려를 완화할 수 있다고 제안하지만, 그러한 프로젝트의 실현 가능성(feasibility)은 불확실합니다.

임상 분야(clinical area)에서 시험은 교수 전략(teaching strategy)으로 비교적 쉽게 사용될 수 있습니다. 회진(rounds)에서 논의된 주제에 대한 복습 질문(Review questions)은 학습자 참여(learner engagement)를 높이기 위해 청중 반응 시스템(audience-response system)을 활용하여 학습자에게 이메일로 전송되거나 사례 컨퍼런스(case conferences)에서 제시될 수 있습니다 [51].

지속적인 전문성 개발(continuing professional development)의 영역에서, 전자 형성 평가(electronic formative testing)는 매우 큰 가정의학과 의사(family physicians) 코호트에서 지식 파지(knowledge retention)와 최선의 진료 지침(best practice guidelines) 준수를 지원하는 데 사용되었으며 [52], 기술 및 지식의 쇠퇴(decay)를 완화하기 위해 다른 전문 분야에서도 사용될 수 있습니다. 새로운 자료에 대한 교육 이전에 수행되는 사전 검사(Pre-testing) 또는 시험은 새로운 학습에 고유한 이점을 갖는 것으로 나타났습니다. 사전 검사는 학습자가 새로운 내용 영역(novel content domain)의 질문에 대한 답변을 생성(generate)하려고 시도하도록 요구하기 때문에 이러한 시도는 거의 항상 실패합니다. Pan과 Sana [53]는 시험 형식(예: 단서 회상(cued recall) 대 다중 선택(multiple choice)), 정답 피드백(제공 여부), 길고 짧은 파지 간격(retention intervals), 연구 참가자(학부생 대 Amazon Mechanical Turk를 통해 모집된 참가자) 및 환경(온라인 대 실험실 환경)을 다르게 한 5개의 실험에 걸쳐 사후 검사(post-testing)에 비해 사전 검사(pre-testing)의 일관된 이점을 발견했습니다. 이 저자들은 다른 저자들 [54, 55]이 보고한 사전 검사에 비해 사후 검사를 선호하는 결과를 학습과 시험을 번갈아 하거나(alternating) 정답 피드백을 제공하는 것과 같은 교란 요인(confounds) 때문이라고 생각합니다. 사전 검사는 일반적으로 주의 집중(attentional focus)을 향상시키고 특히 시험된 자료에 주의를 집중시킴으로써 후속 학습(subsequent learning)에 도움이 되는 것으로 생각됩니다. 사전 검사는 주의를 이끄는 텍스트 구절의 섹션 제목처럼 기능하는 '조직적 신호(organisational signals)' [53] 또는 교육 이전에 적극적으로 생성된 설명과 새로운 정보의 통합(integration)을 촉진하는 '선행 조직자(advance organisers)' [56]를 제공할 수 있습니다.

흥미롭게도, 한 세트의 자료에 대해 학습자를 시험하는 것은 나중에 제시되는 다른 세트의 자료에 대한 학습을 강화(potentiate)하는 것으로 보입니다 [45]. 이 현상에 대한 메타 분석에서 Chan 등 [45]은 이러한 시험 강화 새로운 학습(test-potentiated new learning)에 대한 '통합(integration)' 이론을 뒷받침하는 증거를 발견했습니다. 시험은 첫 번째 자료 세트에 더 쉽게 접근할 수 있게(accessible) 만들어, 특히 두 자료 세트가 의미론적으로 관련되어 있을 때(semantically related) 은연중에 마음속에 떠오르게 하고 새로운 자료와 통합되도록 합니다. 따라서 최종 준거 검사(final criterial test)에서 원래 배운 자료는 나중에 배운 자료에 대한 기억 단서 기능(mnemonic cuing function)을 수행합니다. 이러한 시험 강화 새로운 학습의 다른 메커니즘도 아마 작동할 것입니다.

• 메타인지 이론(Metacognitive theories)은 시험이 후속 학습 과제의 요구 사항에 대해 학습자에게 단서를 제공하고 그에 따라 주의 할당, 부호화, 노력과 같은 메타인지 전략(metacognitive strategies)을 변경하도록 유도할 수 있다고 제안합니다.
• 맥락 이론(Context theories)은 학습(studying)과 시험(testing)이 서로 다른 부호화 과정을 수반하기 때문에 두 가지 다른 내부 맥락(internal contexts)을 제공한다고 상정합니다. 이는 학습자가 학습-시험 맥락(study-test context)과 연관된 자료와 학습 맥락(study context)에만 연관된 자료를 구별(differentiate)하는 데 도움을 줍니다.

사전 학습의 파지(retention)와 새로운 학습에 대한 시험의 효과는 모든 인지 심리학에서 가장 강력한(robust) 발견 중 하나입니다. 교사와 학생은 시험을 교수 전략(pedagogical strategy)으로 자신 있게 사용할 수 있습니다.

2 시험 강화 학습의 전이 (2 Transfer of Test-Enhanced Learning) 

한 맥락에서 학습한 지식을 새롭거나 다른 맥락에 적용하는 능력인 학습의 전이(transfer of learning)는 교육 및 훈련의 궁극적인 목표로 묘사되어 왔습니다 [57]. Pan, Rickard [58]는 192개의 보고된 효과 크기(effect sizes)에 대한 메타 분석(meta-analysis)에서 시험이 학습의 전이를 향상시킬 수 있다는 개념을 뒷받침하는 증거를 발견했습니다. 그들은 발생하는 전이의 정도에 영향을 미치는 세 가지 요인의 프레임워크를 제안합니다: 초기 검사와 최종 검사 간의 반응 일치성(response congruency), 정교화된 인출 연습(elaborated retrieval practice)의 존재, 그리고 높은 초기 검사 수행(initial test performance)입니다.

• 반응 일치성이 있을 때, 비록 각 경우에 질문이 다르게 제기될 수 있지만 연습 검사(practice tests)와 준거 검사(criterial tests)는 동일한 정답을 갖습니다. 반응 일치성은 준거 검사 시점에 단서(cues)나 인출 경로(retrieval pathways)를 복원함으로써 정답의 접근성(accessibility)을 높여 전이를 촉진할 수 있습니다.
• 정교화된 인출 연습은 인출뿐만 아니라 추가적인 인지 처리(cognitive processing)를 수반하며, 광범위한 부호화(broad encoding)와 정교화된 피드백(elaborative feedback)을 포함합니다. 광범위한 부호화 전략(Broad encoding strategies)은 추가적인 유형의 인지 처리와 함께 인출을 수반합니다. 이러한 광범위한 부호화는 교사가 내리는 특정 지시(specific instructions)에 의해 유도될 수 있습니다. '정답과 관련될 수 있는 모든 것을 생각해 보시오'는 광범위한 인출 지시(broad retrieval instruction)의 한 예입니다. 예를 들어,
  • 학생들에게 흉통(chest pain)의 원인에 대해 묻는다면 그들은 허혈(ischaemia), 염증(inflammation), 외상(trauma) 등과 같은 다양한 병인(etiologies)을 고려할 수 있습니다. '대답하기 전에 각 옵션을 신중하게 고려하시오'는 객관식 질문 시험(multiple-choice question test)의 문항에 답하기 위한 변별 지시(discrimination instructions)의 한 예입니다. '그 답이 정답이라고 생각하는 이유를 가능한 한 자세히 설명하시오'는 설명적 회상 지시(explanatory recall instruction)의 한 예입니다.
• 단순한 회상 질문 외에 적용 질문(application questions)과 같이 다른 수준의 인지 처리를 유도하는 질문을 사용하는 것도 광범위한 부호화를 이끌어낼 수 있습니다.
  • 정교화된 피드백(Elaborative feedback)은 학습자가 시험 후 학습된 자료를 다시 검토하도록 허용하거나 답변이 왜 맞거나 틀린지에 대한 설명(explanations)을 제공하는 것을 수반할 수 있습니다.
  • 학습자가 시험 후 받은 피드백을 장기간 검토할 기회를 갖는 연장된 피드백(extended feedback)과
  • 각 시험 문항의 모든 응답 옵션에 대해 설명적 피드백이 제공되는 상세한 피드백(detailed feedback)은
    • ...정교화된 피드백을 제공하기 위한 다른 전략들입니다.

3 간격 연습 또는 분산 연습 (3 Spaced or Distributed Practice) 

총 연습 또는 학습 시간이 일정하게 유지되더라도, 간격 연습(spaced practice) 또는 분산 연습(distributed practice)은 학습의 파지(retention) 및 전이(transfer)에서 더 큰 이득을 가져옵니다. Versteeg 등 [59]은 간격 연습 또는 학습을 특정 시간 간격(specified intervals of time)을 두고 동일한 자료를 제시하거나 인출하거나 동일한 기술을 실행하는 것으로 정의합니다. 이는 시간적으로 압축된, '벼락치기(cramming)'로도 알려진 집중 연습(massed practice) 또는 차단된 연습(blocked practice)과 대조됩니다 [60]. 간격 효과(Spacing effects)는 환경, 학습자 집단, 교육 수준 전반에 걸쳐 강력하며 최대 d = 1.0의 효과 크기(effect sizes)를 보입니다 [60]. 게다가 간격의 효과는 개념적/사실적 학습(conceptual/factual learning)과 심운동성 학습(psychomotor learning) 모두에서 관찰됩니다 [61, 62].

• Moulton 등 [61]은 외과 전공의(surgical residents)들에게 미세 혈관 문합술(micro-vascular anastomosis)을 집중 조건(massed condition, 연습이 단 하루로 압축됨) 또는 간격 조건(spaced condition, 4주 동안 매주 1회의 연습 세션 진행) 중 하나로 연습하도록 할당했습니다. 총 연습 시간은 두 집단 간에 동일했습니다. 간격 조건의 참가자들은 훈련 1개월 후 실시된 기술 평가에서 집중 조건의 참가자들보다 우수한 성과를 보였습니다. 

여러 이론이 분산 연습의 메커니즘을 설명하려고 시도합니다.

• 학습 단계 인출 이론(Study-phase retrieval theories)은 항목을 다시 마주하는 것이 학습자로 하여금 이전의 조우를 회상(recall)하도록 촉구한다고 제안합니다. 연속적인 제시 사이의 지연 시간(lag time)이 길어질수록 이 회상은 더 어려워지며, 이는 해당 항목에 대한 기억을 강화합니다 [63, 64].
• 부호화 다양성 이론(Encoding variability theories)은 학습자가 환경의 특징이나 내부 상태와 같이 학습이 발생하는 맥락(context)의 요소를 부호화(encode)한다고 제안합니다. 이렇게 부호화된 요소들은 이후에 기억 단서(mnemonic cues) 역할을 합니다. 부호화 사건이 시간적으로 분리될 때 맥락적 요소가 다양해질 가능성이 더 높으며, 따라서 회상을 돕기 위해 더 많고 다양한 단서를 제공합니다.
• 결핍 처리 설명(Deficient processing accounts)은 동일한 항목을 시간적으로 가깝게 연속해서 제시하면 주의력(attention)과 결과적으로 처리(processing)가 감소한다고 제안합니다. 대조적으로 항목의 반복 제시(repeated presentation) 사이에 일정 시간이 경과하면, 해당 항목은 더 이상 작업 기억(working memory)에 없게 되고 학습자는 그것을 처리하는 데 더 많은 주의를 기울입니다 [63].

분산 연습의 일정(schedule)에 대해 상당한 연구 관심이 주어졌습니다.

• 균일 일정(uniform schedule)에서는 자료의 재제시(re-presentations) 사이의 간격이 동일합니다.
• 수축 일정(contracting schedule)에서는 제시 간격이 점진적으로 짧아지는 반면,
• 확장 일정(expanding schedule)에서는 제시 간격이 점진적으로 길어집니다.
• Toppino와 동료들 [63]은
  • 초기 훈련 수준이 낮을 때(참가자가 자료를 두 번 재학습함) 확장 일정(expanding schedule)이 장기 파지(long-term retention)에 이점을 주지만,
  • 초기 훈련 수준이 높을 때(참가자가 자료를 한 번 학습한 후 교정적 피드백과 함께 다섯 번 시험을 치름)는 그렇지 않다는 것을 발견했습니다.

분산 연습은 시험(testing) 및 혼합 연습(mixed practice)과 같은 다른 전략과 결합될 때 특히 효과적일 수 있습니다. 메타 분석에서 Latimier 등 [65]은 혼합 인출 연습(mixed retrieval practice)에 비해 간격 인출 연습(spaced retrieval practice)의 큰 이점을 발견했습니다 (g = 1.01, (95% CI [0.68, 1.34], p < 0.0001)). 이 연구자들은 또한 중요한 것은 시험의 일정(예: 균일 대비 확장)이 아니라 시험의 횟수(number of tests)라고 보고하며, 간격 재학습(spaced re-study)보다 간격 시험(spaced testing)에서 다른 인지 과정이 작동할 수 있음을 시사했습니다.

적응형 평가(Adaptive testing)는 학습과 전이를 향상시키기 위해 시험과 분산 연습을 결합한 비교적 최근의 혁신입니다. 이러한 시스템은 응답 시간(response time) 및 정확도(accuracy)와 같은 지표(metrics)를 평가하기 위해 알고리즘(algorithms)을 사용합니다. 그런 다음 이러한 지표를 사용하여 사용자에게 질문이나 과제의 순서(sequence), 간격(spacing) 및 난이도(difficulty)를 조정합니다.

• Anki, Quizlet, Brainscape 및 RemNote 애플리케이션은 모두 이러한 알고리즘을 사용하여 선언적 지식(declarative knowledge)을 테스트합니다 [66].
• 적응형 평가 알고리즘을 사용하는 전문 분야별 애플리케이션(Specialty-specific applications)이 개발되어 널리 사용되고 있습니다. 그러한 애플리케이션 중 하나가 이비인후과(otolaryngology)에 대한 방대한 문제 은행을 제공하는 OtoRecall입니다 [67].
• 적응형 평가는 또한 지금까지 경식도 심초음파(transesophageal echocardiography) 및 심전도 판독(electrocardiogram interpretation)을 가르치는 데 효과적으로 사용되었으며 다른 많은 절차적 기술(procedural skills)을 가르치는 데에도 유망합니다 [68].
• 간격 연습 제공의 실현 가능성(feasibility)에 대한 교육자들의 우려는 학습이 분산될 때 기술 및 지식 습득(skill and knowledge acquisition)에 실제로 더 적은 시간이 필요하다는 증거에 의해 완화될 수 있습니다 [69].

4 혼합 연습 또는 교차 연습 (4 Mixed or Interleaved Practice) 

교차 연습(interleaved practice) 또는 혼합 연습(mixed practice)에는 필연적으로 어느 정도의 간격 요소가 있습니다. 그러나 그 이점은 간격을 넘어섭니다. 예를 들어, 다른 범주(categories)의 예시(exemplars)를 혼합하는 것은 변별적 대조 처리(discriminative contrastive processing)를 유도합니다: 학습자는 특히 범주가 매우 유사할 때 범주를 구별(differentiate)하는 특징(features)에 주의를 기울입니다.

• 자극이 나비와 새 종(species) [70], 그리고 예술가의 화풍(painting styles) [71]이었던 시각적 범주 학습(visual category learning) 연구에서 교차(interleaving)의 강력한 효과가 나타났습니다.
• 보건 의료 전문직 교육(HPE) 맥락에서 이러한 결과는 방사선 판독(radiologic interpretation)이나 피부과(dermatology)의 피부 병변(skin lesions) 식별과 같은 시각적 진단 과제(visual diagnostic tasks)와 관련이 있을 것입니다.
• 두 가지 실험에서 Kornell과 Bjork [71]는 참가자들에게 12명의 다른 예술가의 그림을 차단된 일정(blocked schedule) 또는 교차된 일정(interleaved schedule)으로 학습하도록 했습니다. 두 실험 모두에서 교차 조건(interleaved condition)의 참가자는 동일한 예술가의 새로운 그림을 올바르게 식별하는 데 있어 차단된 조건(blocked condition)의 참가자보다 우수한 성과를 보였습니다.
• 수학 학습에 대한 일련의 연구에서 다른 문제 유형(problem types)을 교차하는 것이 유익한 것으로 나타났습니다 [72-74]. Rohrer 등 [73]은 학생들이 차단된 일정 또는 교차된 일정으로 네 가지 다른 유형의 문제(선형 방정식, 비례, 선형 방정식 그래프 및 기울기 문제)를 해결하는 연습을 한 후 2주 뒤에 실시된 예고 없는 시험(unannounced test)에서 교차 연습의 큰 효과(d = 1.05)를 발견했습니다.
  • 문제가 다른 유형일 때, 학습자는 먼저 문제 유형을 식별(identify)한 다음 적절한 해결책을 적용해야 합니다.
  • 문제가 모두 같은 유형일 때, 학습자는 단순히 동일한 해결책을 반복적으로 적용하기만 하면 됩니다.
  • 따라서 이 경우 교차(interleaving)는 인출 메커니즘(retrieval mechanisms)을 수반할 가능성이 높습니다.

초보자(Novices)는 범주화 결정(categorisation decisions)을 내릴 때 개념적 특징(conceptual features)보다는 표면적 특징(superficial features)에 의존하는 경향이 있습니다 [75]. 교차는 주어진 개념의 구조적 원리(structural principles)에 대한 인식을 촉진할 수 있는 맥락적 변동(contextual variation)을 제공합니다. Kulasegaram 등 [76]은 세 가지 생리학적 개념(physiological concepts)이 동일한 맥락 대비 여러 맥락에 적용되었을 때 학습자가 근거리 및 원거리 전이 검사(near and far transfer tests) 모두에서 우수한 수행을 보였다는 것을 발견했습니다.

교차 연습(Interleaved practice)은 많은 상황에서 학습에 유익하지만 모든 상황에서 유익한 것은 아닐 수 있습니다. 규칙 기반 범주(Rule-based categories)는 범주화 결정이 기반이 되는 각각의 속성(properties)이 의미론적 '레이블(label)'을 가지며 구두로 설명될 수 있는 범주입니다. 따라서 범주화 결정은 작업 기억(working memory)에 유지되는 결합된 '규칙(rules)'의 집합을 기반으로 합니다 [77]. 심전도(ECG) 리듬 판독은 규칙 기반 범주화 과제(rule-based categorisation task)의 한 예입니다. 심전도 파형(ECG waveform)의 각 구성 요소에 적용되는 기준(Criteria)이 결합되어 각 심장 리듬(cardiac rhythm)을 정의합니다. 즉, 개인은 각 구성 요소에 대해 정상과 비정상을 구별하는 값의 범위를 회상하고, 규칙을 결합한 다음, 결합된 규칙 집합에 의해 정의된 범주를 회상해야 합니다. 서로 다른 심장 리듬의 예시(exemplars)를 교차하는 것은 초보 학습자의 작업 기억 자원을 압도할 수 있습니다. 따라서 규칙 기반 범주를 학습하는 초기 단계에서는 교차 연습보다 차단된 연습(blocked practice)이 더 바람직할 수 있습니다 [78, 79]. 실제로 이것은 Monteiro 등 [80]의 정확한 발견이었습니다: 심전도 판독을 배우는 초보자에게는 차단된 연습이 교차 연습보다 우수했습니다.

일반적으로 증거는 혼합 연습 또는 학습의 사용을 지지하지만 학습자의 기술 수준(skill level) 및 범주 유형(category type); 즉, 규칙 기반 범주 대 시각적 지각(visual perception)에 크게 의존하는 범주와 관련하여 주의 사항(caveats)이 적용됩니다. 교육자는 문제 또는 과제의 순서(sequencing)를 결정할 때 이러한 요소들을 고려할 것을 권장합니다.

5 생산적 실패 접근법 (5 Productive Failure Approaches) 

생산적 실패(productive failure, PF) 접근법에서 학습자는 교육을 받고 '정준의(canonical)', 즉 표준적이거나 널리 받아들여지는 문제 해결책(problem solution)을 제공받기 전에 새로운 문제를 해결하기 위해 데이터 세트(datasets)나 사례(cases)를 비교하여 규칙을 귀납적으로 도출(induce a rule)하도록 요구받습니다 [81]. 학습자는 종종 문제의 복잡성(complexity)과 참신함(novelty) 때문에 문제를 푸는 데 어려움을 겪습니다(struggle). 이러한 접근법은

• '문제 해결-학습(problem-solving-instruction, PS-I)' 순서라고도 알려져 있으며,
• 학습자가 새로운 내용에 대해 직접 교수(direct instruction)를 받은 후 관련 문제 해결을 연습하는 전통적인 '설명 및 연습(tell-and-practice)' 또는 '학습-문제 해결(instruction-problem-solving, I-PS)' 순서와 대조됩니다.

이러한 접근법을 비교한 실험의 전형적인 결과는 전통적인 I-PS 조건의 학습자가 즉각적인 습득 평가(immediate tests of acquisition)에서는 PS-I 조건의 학습자보다 우수한 성과를 내지만, 전이 평가(transfer tests)에서 새로운 지식의 적용(application of new knowledge)을 평가할 때는 PS-I 조건의 학습자가 I-PS 조건의 학습자보다 우수한 성과를 낸다는 것입니다 [81-84]. 예를 들어,

• Steenhof 등 [85]은 참가자들에게 크레아티닌 청소율(creatinine clearance)에 영향을 미치는 변수에 대한 원시 데이터(raw data)를 사용하여 크레아티닌 청소율 공식을 고안하도록 시도하게 했습니다. 이는 그들이 '정준의(canonical)' Cockcroft-Gault 방정식에 대한 교육을 받기 전에 수행되었습니다. 실험 조건(experimental condition)의 참가자들은 방정식에 대한 새로운 지식과 추가 정보를 모두 사용하여 새로운 문제를 해결해야 하는 '미래 학습을 위한 준비도(preparation for future learning)' 평가에서, 해결책에 대해 먼저 직접 교수를 받은 참가자들보다 우수한 성과를 거두었습니다.

생산적 실패(PF) 문헌의 결과를 설명하기 위해 여러 메커니즘이 제안되었습니다.

• 학습자가 새로운 문제에 대한 해결책을 찾으려 하거나 데이터 전반에 걸쳐 일반화(generalise)되는 규칙을 귀납적으로 도출(induce)하려고 시도할 때, 그들은 관련이 있을 수 있는 사전 지식(prior knowledge)—일반적, 경험적 지식 또는 그들이 가지고 있을 수 있는 영역 특이적 선언적 지식(domain-specific declarative knowledge)—을 활성화(activate)합니다 [86, 87]).
• 또한, 사례를 비교하고 대조(comparing and contrasting)할 때, 그들은 무관한 맥락적 또는 표면적 특징(surface features)과 대조적으로 사례들이 공통으로 갖는 '구조적(structural)' 특징이나 여러 사례에 적용되는 개념적 원리(conceptual principle)를 알아차릴 수 있습니다 [88, 89]. 이러한 개념적 원리의 귀납적 도출(induction)은 학습자가 올바른 해결책이 다양한 맥락(diverse contexts)에 어떻게 적용될 수 있는지, 즉 원거리 전이(far transfer)를 볼 수 있게 해줍니다.
• 문제와 씨름하면서 그들은 전반적인 지식 결핍(global knowledge deficits)을 인식하게 되며, 이는 결과적으로 호기심(curiosity)을 증가시키고 [90] 교육에 대한 주의(attention)를 예리하게 할 수 있습니다.
• 후보 해결책(candidate solutions)을 생성하려고 시도할 때, 그들은 교육이 제시될 때 그 부호화(encoding), 파지(retention) 및 전이(transfer)를 촉진하는 여러 인출 단서(retrieval cues)를 생성할 수도 있습니다 [91]. 따라서 생산적 실패(PF) 활동은 학습자가 교육으로부터 최적의 이점을 얻을 수 있도록 준비시키는 어느 정도 일관된 문제의 정신적 표상(mental representation of a problem)을 형성하게 할 수 있습니다.

모든 바람직한 어려움(desirable difficulties) 중에서 생산적 실패(productive failure) 접근법은 교육자와 학생 모두에게 가장 큰 저항에 부딪힐 수 있으며, 특히 한편으로는 서비스 제공 및 치료의 요구와 다른 한편으로는 교육을 위한 최적의 관행 사이에 종종 갈등이 있는 임상 환경(clinical setting)에서 그러합니다 [92]. Mylopoulos 등 [92]은 인증 표준 및 절차(accreditation standards and processes)를 활용하여 '구조적, 문화적, 절차적(structural, cultural and procedural)' (p. 3) 요인이 학습자의 성장 및 발달과 상충되지 않도록 보장할 수 있다고 제안합니다. 실패와 고군분투(struggle)에 대한 보건 의료 직종의 문화적 혐오(cultural aversion)에서 벗어나기 위해 교수 개발 이니셔티브(Faculty development initiatives)가 필요할 수 있습니다.

6 연구에 대한 시사점 (6 Implications for Research) 

통칭하여 '바람직한 어려움(desirable difficulties)'으로 알려진 관행들은 학습자가 노력이 필요하고 오류가 발생하기 쉬운(effortful and errorful) 것으로 경험하지만, 학습 및 학습의 전이에 강력한 이점(robust benefits)을 제공합니다. 증거에 따르면 이러한 관행이 수반하는 다양한 인지 처리(cognitive processing)가 어려움 그 자체(difficulty itself)보다 학습 이점에 더 많이 기여합니다. 그러나 생산적 실패(productive failure)와 비생산적 실패(unproductive failure)의 구분에서 알 수 있듯이 가장 강력한 결과에도 적용되는 경계 조건(boundary conditions)이 존재합니다. 범주 학습 패러다임(category learning paradigm)에서 범주와 그 구성원이 매우 유사할 때는 차단된 학습(blocked study)보다 교차 학습(interleaved study)이 더 유익합니다 [93, 94].

• 교차 학습은 방사선 사진 판독(radiograph interpretation)과 같이 시각적 지각(visual perception)에 크게 의존하는 범주를 학습하는 데 유익합니다.
• 차단된 학습은 명확하게 설명될 수 있는 규칙을 기반으로 멤버십이 결정되는 범주를 학습하는 데 일반적으로 유익합니다 [95]. 보건 의료 전문직 교육(HPE) 맥락에서 이러한 규칙 기반 범주(rule-based category)의 한 예는 동맥혈 가스 판독(arterial blood gas interpretation)일 것입니다.

규칙 기반 범주에 대한 차단된 학습의 이점에는 추가적인 조절 변수(moderators)가 있습니다: 규칙의 수와 학습자의 기술 수준(skill level)입니다. de Croock과 van Merriënboer [96]는 교차 학습이 매우 복잡하고 규칙 기반의 주제를 학습하는 과제를 맡은 초보자(novices)의 작업 기억 자원(working memory resources)을 압도한다는 것을 발견했습니다. 바람직한 어려움의 경계 조건(boundary conditions)에 대한 이해를 개선하기 위해 추가 연구가 필요합니다. 우리는 이러한 관행의 다른 실제 세계 조절 변수(real-world moderators)뿐만 아니라 이를 조작화(operationalise)할 방법도 식별해야 합니다. 예를 들어, Hughes와 Thomas [97]는 자연주의적 실체(naturalistic entities)에서 유사성(similarity)을 정량화하는 방법의 필요성을 지적하는데, 그 이유는 범주 유사성(category similarity)과 학습 일정(study schedule) 간의 상호작용에 대한 많은 연구가 연구자가 원하는 유사성 정도를 달성하기 위해 조작될 수 있는 컴퓨터 생성 자극(computer-generated stimuli)을 사용하여 수행되었기 때문입니다.

디지털 플랫폼(digital platforms)의 광범위하고 빠른 채택은 연구를 위한 새로운 길을 열어줍니다. 이러한 플랫폼은 학습자를 참여시키고 총괄 평가 점수(summative test scores)를 향상시키는 것으로 보이지만 잠재적인 부작용(adverse effects), 비용-편익의 상충 관계(cost-benefit tradeoffs) 및 형평성(equity)에 미치는 영향에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다 [98].

학습자는 임상 전 기간(pre-clinical years)이 끝나면 더 큰 규모로 자신의 학습을 조절(regulating)할 책임이 있습니다. 학습자가 학습 및 연습 전략을 선택하는 방법과 이유, 그리고 학습 순서를 어떻게 정하는지 명확히 하기 위한 연구가 필요합니다. 그러한 통찰력은 그들이 명확하게 표현할 수 있는 전략 사용에 대한 인식(awareness)을 가진 우수한 성과를 내는 학습자(high-performing learners)들로부터 얻을 수 있을 것입니다 [50, 78].

사용하지 않음(disuse)으로 인해 발생하는 지식과 기술의 감소, 즉 기술 및 지식 쇠퇴(skill and knowledge decay)를 이해하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

이러한 감소는 임상의들 사이에서 고위험-저빈도(high-acuity, low-frequency) 절차적 기술 [99]과 연구 펠로우십의 훈련생들 사이에서 발생할 수 있습니다 [100, 101]. 이러한 연구는 이 문제를 완화하기 위한 최적의 확장 시험 일정(optimal expanding schedules of testing)과 같은 전략을 알리기 위한 목적으로 쇠퇴에 가장 취약한 실제 지식과 기술 및 쇠퇴의 시간 경과(time course of decay)를 조사할 것입니다 [102].

7 교육자 및 저자를 위한 주의 사항 (7 Caveats for Educators and Authors) 

이 논문 전체에서 저는 교육자가 장기 파지(long-term retention) 및 학습의 전이(transfer of learning)에 유익한 종류의 노력적 처리(effortful processing)를 촉진하기 위해 사용할 수 있는 여러 전략을 제안했습니다. 그러나 교육자는 이러한 전략이나 기타 교육 전략의 실행에 대해 주의를 기울이는(mindful) 것이 중요합니다. 교육적 혁신과 관행이 채택될 때, 한 가지 측면이 전경화(foregrounded)되는 반면 중요한 뉘앙스(nuances)는 잊혀질 위험이 있습니다. 바람직하게 어려운 관행(desirably difficult practices)의 경우, 어려움(difficulty)이 바람직함(desirability) 또는 효과성(effectiveness)과 잘못 혼동(conflated)될 수 있습니다 [103]. 따라서 바람직하게 어려운 관행과 관련하여 강력한 주의 사항(caveat)이 제기됩니다: 교육자는 훈련을 더 힘들고 스트레스 받게 만드는 모든 관행이 필연적으로(perforce) 학습에 유익하다고 가정해서는 안 됩니다.

교육자와 연구자 모두 바람직하게 어려운 관행의 이론적 기반(theoretical basis)을 잘못 지정(mis-specification)하는 것을 주의해야 합니다. 바람직한 어려움 이론(Theories of desirable difficulties)은 주로

• 개인 수준의 인지적 및 메타인지적 메커니즘(cognitive and meta-cognitive mechanisms)을 지정하며
• 사회문화적(socio-cultural) 또는 상황 학습 메커니즘(situated learning mechanisms)을 지정하지 않습니다.
• 따라서, 예를 들어 순환 훈련 모델(rotational training models)은 교차 연습(interleaved practice)의 예시(instantiation)로 구현되거나 평가되어서는 안 됩니다 [104, 105]. 교육자는 규칙 기반 범주를 학습하는 초보자에게 교차 연습보다 차단된 연습(blocked practice)이 선호된다는 것과 같이 바람직하게 어려운 관행의 알려진 경계 조건(boundary conditions)을 염두에 두어야 합니다.

연구와 실무를 방해할 수 있는 또 다른 문제는 용어 정의의 명확성 부족(lack of clarity)입니다. 교차 연습(interleaved practice)에 내재된 간격(spacing)의 요소가 있지만, 일부 저자는 '간격 연습(spaced practice)'과 '교차 연습'이라는 용어를 잘못 상호 교환하여(interchangeably) 사용합니다 [106]. 교차 연습(Interleaved practice)은 비교적 제한된 영역(circumscribed domain) 내에서 문제나 과제를 번갈아 수행(alternating)하여 학습자가 과제나 문제의 중요한 개념적 또는 실질적 요소를 대조(contrasting)함으로써 이점을 얻는 것을 의미합니다. 예를 들어, 다양한 유형의 봉합술(suturing) 연습을 번갈아 하는 것과 봉합술 연습과 청진(auscultation) 연습을 번갈아 하는 것을 대조해 보십시오: 전자는 교차 연습(interleaved practice)을 구성하는 반면, 후자는 단지 과제 전환(task switching)을 구성할 뿐입니다. 교차 연습과 과제 전환은 마치 그 인지적 메커니즘(cognitive mechanisms)과 결과가 상응하는(commensurate) 것처럼 구현되거나 조사되어서는 안 됩니다. 따라서 연구자와 교육자는 무엇이 바람직하게 어려운 관행(desirably difficult practices)을 구성하는지 명확히 이해하도록 촉구됩니다.

8 결론 (8 Conclusions) 

평가를 위한 시험(testing-for-assessment), 교차 및 간격 연습(interleaved and spaced practice), 생산적 실패(productive failure) 접근법과 같이 바람직한 어려움(desirable difficulties)으로 알려진 관행은 광범위한 맥락에서 장기 파지(long-term retention) 및 학습의 전이(transfer of learning)를 촉진하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 교육자는 자원을 과도하게 지출(undue outlay of resources)하지 않고도 이러한 전략을 교수 관행(teaching practice)에 통합할 수 있습니다. 그러나 교육자와 연구자는 무비판적으로(uncritically) 모든 어려움을 교육적 이점과 혼동(conflate)해서는 안 되며, 더 큰(greater) 어려움이 반드시 더 큰(greater) 이점을 낳는다고 가정해서도 안 됩니다. 인지 및 교육 심리학(cognitive and educational psychology) 분야의 많은 연구가 바람직하게 어려운 관행의 사용을 지지하지만, 보건 의료 직종 교육(health professions education) 분야 내에서는 해당 주제에 대한 연구가 덜 수행되었습니다. 보건 의료 전문직 교육(HPE)의 연구자는 다른 모든 분야와 마찬가지로, 조사를 위한 정보를 제공하고 특히 보건 의료 전문직 교육 실무를 위한 권장 사항을 만들기 위해 바람직하게 어려운 관행에 대한 명확한 정의적, 이론적 이해(definitional and theoretical understanding)를 가지고 있어야 합니다.

Moving Beyond Static, Individualistic Approaches to Agency: Theories of Agency for Medical Education Researchers: AMEE Guide No. 177 

제목: 의대생의 성공은 오로지 '개인의 노력' 탓일까요? 주체성(Agency)을 다시 생각하다 💡

안녕하세요! 오늘은 의학 교육 연구에서 정말 중요한 개념이지만, 우리가 흔히 오해하고 있는 '주체성(Agency)'에 대한 흥미로운 논문을 소개하려고 해요. 바로 AMEE Guide No. 177로 발표된 논문인데요. 우리가 흔히 "쟤는 참 주도적이야"라거나 "학생이 스스로 잘해야지"라고 말할 때의 그 '주체성'을 완전히 새로운 시각으로 바라보게 해주는 연구입니다.

1. 우리가 알던 '주체성', 무엇이 문제일까요?  🤔

보통 의학 교육에서 주체성(Agency)이라고 하면, '어떤 효과를 만들어내는 개인의 능력'이라고 생각하죠.

"Agency–broadly defined as the capacity to produce an effect–is a foundational aspect of medical education." (광의적으로 효과를 산출하는 능력으로 정의되는 주체성은 의학 교육의 근본적인 측면입니다.)

그래서 우리는 학생이 잘하면 "능력이 뛰어나다"고 하고, 못하면 "노력이 부족하다"고 생각하곤 해요. 서구적인 관점에서 개인주의적(Individualist) 시각이죠.

"Individuals are viewed as responsible for their own success and failure."
(개인은 자신의 성공과 실패에 대해 책임이 있는 것으로 간주됩니다.)

하지만 연구진은 묻습니다. "협력과 팀워크가 필수인 의료 현장에서, 그리고 복잡한 사회적 구조 속에서 과연 개인이 혼자 모든 걸 통제할 수 있을까요?" 

이 논문은 주체성을 단순히 개인의 고정된 특성(trait)이 아니라, 사회적이고(social), 문화적이며(cultural), 변화하는(shifting) 복잡한 경험으로 봐야 한다고 주장해요. 그리고 그 방법을 4가지 차원으로 제시합니다.

2. 주체성을 바라보는 4가지 새로운 렌즈 🔍

연구진은 주체성을 더 깊이 이해하기 위해 시간적(Temporal), 관계적(Relational), 문화적(Cultural), 구조적(Structural) 차원을 제안합니다. 하나씩 살펴볼까요?

① 시간적 차원 (The Temporal Dimension) ⏰

주체성은 고정불변이 아닙니다. 과거의 경험, 현재의 판단, 그리고 미래의 상상이 뒤섞여 매 순간 만들어지는 것이죠.

"Agency is a construction that we create as we move through the hours, days, and years of our lives."
(주체성은 우리가 삶의 시간, 날, 해를 거치며 만들어내는 구성물입니다.)

예를 들어, 어떤 전공의가 힘든 상황을 버티는 건 단순히 '지금' 참을성이 많아서가 아니라, 과거의 경험을 바탕으로 미래의 멋진 의사가 된 자신의 모습을 상상하고 있기 때문일 수 있습니다.

② 관계적 차원 (The Relational Dimension) 🤝

우리는 혼자서 주체적일 수 없습니다. 동료, 멘토, 환자 등 타인과의 상호작용 속에서 주체성이 공동 생성(Co-created)됩니다.

"Each individual’s agency is better conceptualized as interdependent with the agency of others."
(각 개인의 주체성은 타인의 주체성과 상호 의존적인 것으로 개념화하는 것이 더 낫습니다.)

혼자 끙끙대는 게 아니라, 동료에게 도움을 요청하거나 팀과 협력하여 문제를 해결하는 능력, 이것이 바로 관계적 주체성(Relational Agency)입니다.

③ 문화적 차원 (The Cultural Dimension) 🎭

우리가 속한 조직이나 집단의 문화(형상화된 세계, Figured Worlds)가 우리의 행동 가능성을 열어주기도 하고 제한하기도 합니다.

"Agency depends on one’s position within those frameworks... complete with the constraints and possibilities of that position."
(주체성의 발휘는 그러한 틀(즉, 형상화된 세계) 내에서의 개인의 위치에 달려 있으며, 그 위치의 제약과 가능성을 완비하고 있습니다.)

같은 의사라도 병원 문화, 학교 문화, 혹은 특정 진료과의 문화에 따라 발휘할 수 있는 주체성의 모습이 완전히 달라질 수 있다는 거죠. 때로는 문화적 규범을 이용해 즉흥적 수행(Improvisation)을 하며 새로운 변화를 만들기도 합니다.

④ 구조적 차원 (The Structural Dimension) 🏛️

이 부분이 특히 중요한데요, 인종차별, 성차별, 장애 차별 같은 거대한 권력 구조(Structures of power)가 개인의 주체성을 부당하게 제한할 수 있음을 직시해야 합니다.

"Notice how the actions of the individual and the group push against unjust structures and to how the unjust structures themselves operate and respond."
(개인과 집단의 행동이 부당한 구조에 어떻게 대항하는지, 그리고 부당한 구조 자체가 어떻게 작동하고 반응하는지를 주목해야 합니다.)

구조적 차원에서의 주체성은 이러한 불공정한 시스템에 맞서 저항(Resistance)하고 변화를 요구하는 힘으로 나타납니다.

3. 마치며: 우리는 여전히 선택할 수 있습니다 ✨

이 논문은 우리에게 "주체성은 복잡하다"는 것을 알려줍니다. 하지만 단순히 "환경 탓"을 하라는 게 아닙니다. 오히려 복잡한 구조와 환경 속에서도 우리가 어떻게 의미 있는 성찰과 행동을 할 수 있는지 보여줍니다.

연구진은 마지막으로 이렇게 강조합니다.

"We contend that our agency is underdetermined by these factors, leaving us room for meaningful reflection and action."
(우리는 우리의 주체성이 이러한 요인들에 의해 과소결정된다고 주장하며, 이는 우리에게 의미 있는 성찰과 행동의 여지를 남겨줍니다.)

의학 교육 연구자, 그리고 교육자 여러분! 이제 학생을 평가할 때, 단순히 "걔는 주체성이 부족해"라고 말하기보다, 그 학생의 시간, 관계, 문화, 그리고 구조적 환경이 어떻게 작용하고 있는지 한번 들여다보는 건 어떨까요?

Introduction (서론) 

넓은 의미에서 효과를 산출하는 능력(capacity)으로 정의되는 [1] 주체성(Agency)은 의학 교육의 근본적인 측면이다. 주체성(Agency)은 의도적으로 특정 효과(즉, 효과적인 환자 진료 제공자가 되는 것)를 산출하기 위해 학습자의 능력(capacity)(즉, 지식, 기술 및 태도)을 개발하려는 의학 교육 커리큘럼의 목표를 뒷받침한다. 이러한 지향점은 주체성에 대한 개인주의적 지향(individualist orientation), 즉 개인(individual)이 특정 효과를 산출할 능력을 보유하고 있다는 관점과 일치한다. 이러한 서구적 지향(Western orientation)에서, 각 개인은 알 수 있고 조절할 수 있는 ‘자아(self)’에 대한 인식을 가지고 있으며, ‘개인은 자신의 성공과 실패에 대해 책임이 있는 것으로 간주된다’ [2]. 우리는 이러한 지향점이 각 후보자가 자신을 최고의 지원자로 위치시킬 가장 강력한 지원 패키지를 만들기 위해 노력하는 의과대학 입학 및 전공의(residency) 선발 경쟁에 반영되어 있음을 본다. 우리는 집단적(collective) 역량이 아닌 개인적(individual) 역량(competency)에 초점을 맞추는 우리의 평가 전통에서 이를 본다. 또한 자수성가(bootstrapping)와 자조(self-help)의 태도에 대한 우리 분야의 찬탄에서도 이를 확인한다 [3]. Bleakley가 적절히 요약했듯이, 의학 교육은 ‘개인이 자신의 운명을 책임지고, 자신의 행동에 책임을 진다’는 기풍(ethos)을 지지한다(p.1182). 실제로 ‘지식과 기술은 개인의 노력을 통해 획득되며 개인의 자산(personal capital)으로 보유된다’(p.1186)는 규범은 (의과대학을 폐쇄함으로써 흑인 및 아프리카계 미국인 의사 지망생들에게 초래한 재앙적인 효과를 넘어 [4]) 의학 교육에 대한 플렉스너 보고서(Flexner report)의 지속적인 영향력을 보여주는 잔재이다.

Practice points (실천 요점)

• 주체성(Agency)은 넓은 의미에서 효과를 산출하는 능력(capacity)으로 정의될 수 있다.
• 의학 교육 연구에서 주체성은 전통적으로 복잡한 사회적(social) 및 구조적 현상(structural phenomenon)이라기보다는 단순한 개인적 특성(individual trait)으로 개념화되어 왔다.
• 의학 교육 연구에 주체성을 적용하는 한 가지 방법은 이를 네 가지 차원, 즉 시간적(temporal), 관계적(relational), 문화적(cultural), 그리고 구조적(structural) 차원을 가진 것으로 보는 것이다.
  • 주체성의 시간적 차원(temporal dimension)은 개인이 현재의 문제에 대해 결정을 내리고 행동하기 위해 과거의 자원과 이해, 그리고 미래의 가설과 가능성을 어떻게 활용하는지를 강조한다.
  • 주체성의 관계적 차원(relational dimension)은 타인과의 상호작용을 통해 주체성이 어떻게 공동 생성(co-created)되는지에 중점을 둔다.
  • 주체성의 문화적 차원(cultural dimension)은 문화적 세계 내에서 개인과 집단의 위치가 행위자(agents)로서의 제약과 가능성에 어떤 영향을 미치는지에 주목한다.
  • 주체성의 구조적 차원(structural dimension)은 불공정한 구조(unjust structures)와 소외되고(marginalized) 억압받는 집단(oppressed groups)이 자신의 필요를 충족하고 변화를 만들기 위해 그러한 구조에 어떻게 작용하는지에 초점을 맞춘다.

하지만 이러한 개인주의적 지향은 의학 교육자들에게 강력한 도구들을 제공해 왔으며, 그중 다수는 Albert Bandura의 사회인지이론(social cognitive theory)에서 도출된 것이다.

• Bandura는 주체성을 예견(forethought), 자기 반응성(self-reactiveness), 그리고 자기 성찰성(self-reflectiveness)(후자는 지속하려는 동기와 결부됨)이라는 세 가지 핵심 속성을 가진 것으로 생각한다 [5].
• Bandura에게 있어 주체성의 발휘는 과제를 완수할 수 있는 자신의 능력에 대한 판단인 자기 효능감(self-efficacy)과도 밀접하게 관련되어 있다 [6]. 예를 들어, 다가오는 평가에 대해 미리 생각하고, 그 순간의 단서(cues)에 반응하며, 이후에 이에 대해 성찰함으로써, 의대생은 평가에서 좋은 성적을 거두고 다음을 위해 어떻게 개선할지 이해하게 되어, 평가에 대한 자기 효능감을 높일 수 있다.
• 더욱이 Bandura는 이러한 ‘개인적(personal)’ 과정(개인 내부의 것)이 행동적(behavioral) 요인 및 환경적(environmental) 요인과 본질적으로 연결되어 있다고 보며, 사회적(social) 요소를 끌어들인다 [5]. 이러한 접근 방식은 의학 교육에서 다양한 유용한 도구들(예: 성취 동기(achievement motivation) [6, 7] 및 자기 조절(self-regulation) [8]과 관련된 도구들)을 만들어냈다.
• 그러나 이 주체성 이론은 여전히 개인을 환경적인 것, 심지어 행동적인 것과 분리(separates)시킨다. 또한 무엇이 ‘사회적(social)’인 것으로 간주되는지에 대해 좁은 초점을 가지고 있으며, 이는 주로 의사소통과 상호작용에 국한된다 [2].
• 따라서 이 렌즈를 통해 개발된 개입(interventions)들은 관계의 역사(relationship histories), 문화적 규범(cultural norms)과 관행(practices), 그리고 권력 구조(structures of power)를 간과하는 경향이 있으며, 대신 연구가 진행되는 좁은 학습 환경에만 초점을 맞춘다.

주체성에 대한 이러한 개인 중심적 개념화(individual-focused conceptualization)가 계속 유용하기는 하지만, 이 개념화에만 초점을 맞추는 것은 여러 이유로 의학 교육에 있어 매우 문제가 있다.

• 첫째, 협업(collaboration)은 환자 진료의 핵심 구성 요소 [9]이므로, 의학 실무 및 보건 전문직 교육에 대한 ‘각자도생(every-person-for-themselves)’ 방식과는 양립할 수 없다.
• 둘째, 점점 늘어나는 문헌들은 우리가 어떻게 소수자화되고 소외된(minoritized and marginalized) 의학 수련생들, 특히 유색인종 수련생(trainees of color) [10], 장애를 가진 수련생 [11], 그리고 퀴어(queer) 수련생 [12, 13]들에게 장벽을 만들고 있는지(즉, 본질적으로 그들의 주체성을 제한하고 있는지)를 기록하고 있다.
• 셋째, 의학은 정책(예: CanMEDS) [14], 조직(예: 의학교육연락위원회 [LCME]), 심지어 사물(예: 임상 환경의 배치)과 같은 많은 비인간 실체(nonhuman entities)들이 환자 진료에 효과를 산출하는 복잡하고 살아있는 시스템(system)이다.
• 의학 학습자들이 교육받고 실습하는 협력적이지만 불평등한 시스템 속에서, 개인주의적이고 ‘스스로의 힘으로 일어서는(pull-yourself-up-by-your-bootstraps)’ 방식의 주체성 개념화는 시대에 뒤떨어진 것이다. 이는 현대 의학 교육, 의료 제공(healthcare delivery), 그리고 사회 정의(social justice) 책무의 요구와 기대를 고려하지 못한다.

우리의 사고방식을 확장하기 위해서는 주체성에 대한 우리의 개념화와 주체성이 의학 교육 관행을 형성하는 방식에 대한 인식을 조정해야 한다. 이것은 개인의 주체성이 의학 교육에 중요하지 않거나 무관하다는 말이 아니다. 그것은 중요하며 관련성이 있다. 대신, 우리는 우리 분야의 주체성 개념화가

• (a) 개인이 시간(time)에 걸쳐 자신의 주체성과 어떻게 씨름하는지;
• (b) 주체성이 다른 개인 및 구조와 대화적으로(dialogically) 어떻게 공동 생성(co-created)되는지;
• (c) 문화(culture)와 문화적 자원(cultural resources)이 어떻게 주체성의 가능성을 형성하는지; 그리고
• (d) 개인의 주체성을 부당하게 축소시키는 인종차별(racism) 및 비장애인 중심주의(ableism)와 같은 억압적 구조가 어떻게 생성, 유지 및 저항받는지 또한(also) 통합해야 한다고 주장한다.

우리는 확장된 주체성 개념이 문헌에 완전히 부재하다고 주장하는 것은 아니다 (예를 들어, Kuper, Whitehead, and Hodges의 2013 AMEE Guide는 주체성을 명시적으로 거명하지는 않았지만 역사적, 담론(discourse), 텍스트 분석을 사용하면서 주체성(agency)에 관한 질문을 제기한다 [15]). 그러나 우리는 이러한 확장된 주체성 개념을 사용(using)하기 위한 지침을 찾을 수 없었다. 다행히도 수많은 이론적 전통(theoretical traditions)이 이 중요한 작업을 수행할 수 있는 자원을 우리에게 제공한다. 이 가이드(Guide)에서 우리는 이러한 전통들을 (개인을 넘어서는) 주체성의 네 가지 추가적인 차원(dimensions of agency)으로 추출하고, 의학 교육 학자들이 자신의 맥락에서 이를 검토하는 데 사용할 수 있는 각 차원에 대한 실용적인 도구를 제공한다.

주체성의 네 가지 차원 (Four dimensions of agency) 

사회학, 철학, 교육학, 인류학, 심리학 및 언어학의 이론적 전통(theoretical traditions)을 바탕으로, 우리는 주체성(agency)의 네 가지 개념화(conceptualizations) 또는 차원(dimensions)을 제안한다: 즉, 시간적(temporal), 관계적(relational), 문화적(cultural), 그리고 구조적(structural) 차원이다. 이러한 차원들을 기술함으로써, 우리는 의학 교육 연구자들이 주체성을 내재적이고(internal), 개인적이며(individual), 안정적이고(stable), 단일한(monolithic) 특성(trait)이나 행동으로 보는 것에서 벗어나, 이를 사회적(social)이고, 문화적(cultural)이며, 변화하고(shifting), 복잡한 일련의 실천(practices)이자 경험(experiences)으로 바라보도록 돕는 것을 목표로 한다.

그러나 우리는 이러한 차원들을 구성하는 데 있어 우리 자신의 주체성 발휘(exercise of agency)를 주목한다. 주체성의 개념(notions)을 조직하고 명명하는 데는 무수히 많은 다른 방법들이 존재하기 때문이다. 우리는 의학 교육 학자로서 우리에게 유용했기 때문에, 그리고 우리 분야에서 최근 출판된 일부 연구들과 일치하기 때문에 이 네 가지를 구성하였다. 더욱이 명확성(clarity)을 위해, 우리는 이 차원들을 서로로부터, 그리고 개인적 차원(individual dimension)으로부터 분리하여 설명한다; 하지만 실제(practice)에서는 이론적 뿌리와 적용 모두에서 이들은 중첩(overlap)된다. 우리는 해석과 사용의 용이함을 위해 이들을 별개의 차원으로 제시한다 (Figure 1 참조).

Figure 1. 주체성 이론의 개요 (An overview of theories of agency). 

1. 상단: 정의 및 관련 개념 (Definition & Relatives) 

• DEFINITION (정의):
  • 주체성을 "효과를 산출하는 능력(capacity)"으로 정의합니다.
  • 이 논문에서 제안하는 주체성의 4가지 차원(시간적, 관계적, 구조적, 문화적)을 나열하고 있습니다.
• RELATIVES (관련 개념):
  • 주체성과 밀접하게 관련되거나 혼용되기 쉬운 심리학적/교육학적 개념들을 나열합니다.
  • 자율성(Autonomy), 자유 의지(Free will), 그릿(Grit), 자기 조절(Self-regulation), 자기 결정(Self determination)이 포함됩니다.
  • 가운데의 화살표는 이러한 정의와 관련 개념들이 서로 영향을 주고받거나 비교될 수 있음을 시사합니다.

2. 하단: 주체성의 네 가지 차원 (Dimensions) 

논문의 핵심인 네 가지 차원을 아이콘과 함께 설명하고 있습니다.

• TEMPORAL (시간적 차원) - 시계 아이콘
  • 주체성은 시간이 지남에 따라 끊임없이 변화합니다.
  • 개인의 주체성은 다음 두 가지와의 관계 속에서 지속적으로 협상(negotiated)됩니다:
    1. 개인적 및 사회적 역사(histories) (과거)
    2. 우리 자신과 공동체를 위해 우리가 상상하는 미래(future).
• RELATIONAL (관계적 차원) - 사람 아이콘
  • 주체성에서 타인(others)이 수행하는 역할을 고려합니다.
  • 개인의 주체성은 타인의 주체성과 상호 의존적(interdependent)인 것으로 개념화하는 것이 더 적절합니다.
  • 주체성은 진공 상태(vacuum)에서, 즉 홀로 동떨어져서 발휘될 수 없습니다.
• CULTURAL (문화적 차원) - 가면 아이콘
  • 주체성은 대화적(dialogical)이며 사회적입니다.
  • 문화를 우리를 둘러싸고 있는 것이자 함께 엮어내는 것으로 주목합니다.
  • 주체성은 유동적인 기반(shifting sands) 위에 서 있습니다(즉, 문화적 맥락에 따라 정의와 양상이 변할 수 있음).
• STRUCTURAL (구조적 차원) - 정부 청사 아이콘
  • 사람들을 부당하게 제약하는 구조(structures)와 권력(powers)에 초점을 맞춥니다.
  • 구조적 힘(예: 백인, 남성 등)으로 인해 특정 집단은 주체성에 더 많이 접근할 수 있는 반면, 다른 집단은 더 제약을 받습니다.

이 도표는 주체성을 단순히 개인의 내적 특성으로 보던 기존 관점에서 벗어나, 시간, 관계, 문화, 구조가 복합적으로 작용하는 다차원적인 현상으로 이해해야 함을 보여줍니다.

각 차원에 대해, 우리는 먼저 여러 학문 분야의 이론가(theorists)들의 연구를 바탕으로 요약하여 이를 설명한다. 다음으로, 우리는 해당 차원을 특히 잘 활용한 의학 교육 논문을 강조하며, 그 논문의 관련 연구 결과(findings) 일부를 논의한다. 마지막으로, 우리는 의학 교육 연구자들이 자신의 연구에서 주체성의 차원을 부각시키기 위해 던질 수 있는 일련의 질문들을 제공하고, 미래의 탐구(future inquiry)를 위한 잠재적 방향을 제안한다 (차원에 대한 개요는 Table 1을, 해당 차원들의 도해는 Figure 1을 참조).

Table 1. 주체성의 네 가지 차원 (The four dimensions of agency).

Table 2. 학자들이 의학 교육 연구에 주체성 차원을 적용하는 방법의 예 (Examples of how scholars might apply agency dimensions to medical education research).

시간적 차원 (The temporal dimension) 

주체성의 시간적 차원(temporal dimension)은 주체성이 시간에 따라 일관되지 않음(not consistent)을 전제로 한다. 이 차원은 우리가 개인적 및 사회적 역사(histories)와의 관계 속에서, 그리고 우리 자신과 공동체를 위해 가능할 것이라고 상상하는 미래(future)와의 관계 속에서 우리의 개인적 주체성에 대한 이해를 지속적으로 협상(negotiating)하고 있음을 인식할 것을 요구한다. 주체성의 시간적 차원을 탐구하기 위해 우리는 사회학자 Emirbayer와 Mische의 연구를 인용하는데, 그들은 주체성이란 우리가 삶의 시간, 날, 해를 거치며 만들어내는 구성물(construction)이라고 주장한다 [16]. 이 구성물은 개인이 자원과 이해를 위해 지속적으로 과거(past)의 경험을 끌어오고, 순간의 우발적 사건(contingencies)을 다루기 위해 현재(present)의 성찰적 판단(reflective judgment)을 사용하며, 무엇이 가능할지 그려보기 위해 가상의 미래(future) 시나리오를 실행해보는 의도적인 작업(intentional work)의 결과이다 (p.968). 다시 말해, 주체성의 이 차원은 여전히 개인주의적 개념화(즉, 개인이 보유한 주체성에 초점을 맞춤)에 뿌리를 두고 있지만, 다음을 주장함으로써 이 개념화를 복잡하게 만든다:

• (a) 주체성은 개인에 의해 창조된 구성물(construction)이며,
• (b) 시간에 따라 유동적으로 변화(changes fluidly)하고,
• (c) 현재의 맥락이나 문제에 대한 개인의 접근 방식을 포함하는 동시에 과거의 경험과 미래의 가능성을 능동적으로 활용한다는 것이다.

이 차원은 주체성의 역동적(dynamic)이고 복잡한 본질을 강조한다. 이는 개인이 과거의 자원과 이해, 그리고 현재의 문제와 결정, 그리고 미래의 가설과 가능성을 고려하기 위해 매 순간 수행하는 끊임없는 내적 이동(internal shifting)으로 우리의 주의를 환기시킨다. 주체성의 시간적 차원은 개인의 경험에 중점을 두지만, 우리의 경험이 어떻게 사회적 상황(social situations)에 내재되어(embedded) 있는지를 우리가 인정하고 주의를 기울일 것을 요구한다. 따라서 우리의 주체성 경험은 그러한 상황에 대한 우리의 지향(orientation) 및 관여(engagement)와 관련하여 끊임없이 진화한다. 이 차원 내에서 주체성을 발휘한다는 것은 전개되는 현재 상황과 과거 상황에서 얻은 이해 사이를 유연하게(lithely) 오가며, 이들 각각이 미래로 향하는 우리 이야기의 전개(evolution)에 어떤 영향을 미칠지 가설을 세우는 것이다.