Truth & Myths about Teams and their implications for training and assessing collective competence in medical education.

Professor Lorelei Lingard, recipient of Karolinska Institutet prize for research in medical education 2018

Producer: Philip Malmgren 

Videoproduction: Bildmakarna-KIB at Karolinska Institutet 

"팀워크가 핵심이 되는 일요일 오후의 단 두 시간을 위해서 매주 40시간을 팀워크 훈련에 투자하는 축구팀은 매우 이례적이다. 병원에서는 팀으로서 기능해야 하는 시간이 주당 40시간은 되는데도, 일년에 단 두 시간조차 팀으로서 일하는 연습을 하지 않기 때문이다."

 

“It is ironic indeed to realize that a football team spends 40 hours each week practicing teamwork for the two hours on Sunday afternoon when their teamwork really counts. Teams in organizations seldom spend two hours per year practicing when their ability to function as team counts 40 hours each week.”

 

Am J Dis Child. 1974 Apr;127(4):537-42. Making health teams work. Wise H, Rubin I, Beckard R.

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The World Health Organisation (WHO) Framework for Action on Interprofessional Education and Collaborative Practice (2010)에서는 IPE효과적인 협업을 가능하게 하고 건강 결과를 개선하기 위하여, 둘 이상의 전문직이 서로에 대해, 서로에게서, 그리고 서로와 함께 배우는 것이라고 설명한다. (Interprofessional education occurs when two or more professionals learn about, from and with each other to enable effective collaboration and improve health outcomes”)

 

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대부분의 HPE는 단일전문직 교육으로, 졸업 직후 의료행위를 할 수 있도록 해당 학문분야의 지식 함양을 목표로 하고 있다. 한편, 모든 IPE 활동의 학습 목표는 기존의 IPE 역량 프레임워크에서 도출하는 것이 가장 좋다. 몇 가지가 있는데, 크게 다섯 가지 주제로 요약할 수 있다.

1. 역할 및 책임

2. 윤리실천

3. 갈등해결

4. 커뮤니케이션

5. 협업 및 팀워크

 

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[준비] IPE에는 공식적 및 비공식적 학습 경험의 기회가 있다. 비공식 경험이 학생들로 하여금 의사소통과 자기 전문 분야에 대한 자신감을 키우는 데 도움이 되지만, 초기 학습자에게는 구조화된 공식적 경험이 학습을 스캐폴딩 하는데 더 도움이 된다. IPE 활동을 설계할 때, 학습 성과가 학습 활동 및 평가 과제에 직접 align되도록 건설적 정렬이 필요하다. 또한 활동 시작 시에 학생들에게 분명히 해야 한다.

 

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[준비] IPE를 활성화하려면, 여러 분야의 학생을 포함한 대표단representative IPE 프로그램과 활동에 기여해야 한다 여기에는 공동 기획, 시간 투자, 책임 및 전문가 간 학습 촉진에 대한 헌신이 필요하다. 퍼실리테이터는 롤모델링을 통해서 공동 리더십의 협력적 성격을 직접 볼 수 있어야 한다. 학생들이 학습의 오너십을 가질 수 있게 지원해야 한다. 지지적이고 포용적인 학습 환경이 구축되어야 하며, 그렇지 않으면 학생의 참여 의향과 적극성이 저하될 것이다. 소그룹 교육은 IPE를 활성화하는 효과적인 메커니즘이 될 수 있다.

 

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[촉진] 퍼실리테이터들은 보통 같은 보건의료전문직 학생을 가르치는 것에는 스스로 능력도 있고 준비가 잘 되어 있다고 느끼지만, 다른 보건의료전문직 학생을 가르치는 것에 대해서는 그렇지 않다고 느낀다. 신뢰를 높이기 위해서는 다음을 고려해야 한다. 신뢰는 시간이 지남에 따라 발전하므로, 인내심을 가지고, 대인관계의 발전에 힘써야 한다. 역할 또는 위치가 아닌 학생 이름을 사용하고, 의견 불일치는 단지 다른 의견일 뿐, 무례함으로 해석하지 말아야 한다.

 

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[촉진]퍼실리테이터는 그룹 역학을 중재하는 데 있어서도 핵심적인 역할을 한다. 일반적으로 효과적인 팀워크의 장벽은 다음과 같다.

• 커뮤니케이션 능력 부족

• 전문직마다 다른 문화

• 전통적인 위계 구조 및 가정된 리더십

'역할의 흐려짐', 즉 경계 및 책임에 대한 혼란

 

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[방법] IPE에 더 효과적이고 적합한 학습 활동이 있다. 예를 들어, 소그룹 교육은 전문직 학생 그룹 간 원활한 진행을 위한 효과적인 방법이며, 효과적으로 진행하기 위해서는 준비가 필수적이다. 교육 방법의 예로는 팀 기반 학습(TBL), 시뮬레이션, 학생 주도 전문직간 클리닉이 있다. 또한 동료 교육peer teaching 역시 공식적인 전문직업적 맥락에서 촉진되는 학생 상호 작용의 한 가지 형태이다. IPE를 통해 학생들은 서로 다른 전문직의 다양한 언어와 과제task에 익숙해질 수 있다. 동시에, 이 과정은 학생 자신의 전문적 정체성과 다양한 전문적 책임을 이해하는 데에도 기여한다.

 

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[피드백] 학습자가 IPE 성과에 도달하기 위하여 정확하고 시기 적절한 피드백을 제공해야 한다. 특히 동료 피드백을 주고 받는 것은 강력할 수 있는데, 자신과 다른 보건전문직의 견해가 매우 의미있게 다가오기도 하며, 자아 성찰을 높여줄 수 있다. 또한 여러 전문직 사이에서 피드백을 주고받으며 의사소통과 용어사용에 대해서 돌아볼 수 있는 기회가 된다.

 

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[평가] IPE가 잘 되었는지 평가할 때 다음을 고려해야 한다.

1. Plan and consider the evaluation early on during curriculum development

2. Have a clear purpose for the evaluation and form concise evaluation questions

3. Have an understanding of the intended stakeholders and the learning outcomes

4. Consider the use of a theoretical perspective to strengthen the evaluation

5. Use an evaluation model that adopts a comprehensive approach, and explores the processes related to the learning activity

6. Select an evaluation design that reflects the research question, considering whether quantitative or qualitative evaluation design, or a mixed methods evaluation is required.

 

 

 

 

 

 

출처:

van Diggele, C., Roberts, C., Burgess, A., & Mellis, C. (2020). Interprofessional education: tips for design and implementation. BMC Medical Education, 20(2), 1-6.

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의대생은 전문직이 되기 위한 훈련을 받으며, 전문직은 팀에서 함께 일하게 된다. 따라서 의학교육에서 '협력자collaborator'의 역량 역할을 다루는 것이 중요하다. 집단 작업물 평가Group work assessment는 협력자 역량 평가의 보편적 방법이며, 보통 모든 팀 구성원이 같은 점수를 받게 된다. GW가 협력을 배울 수 있는 수단인 것은 맞지만, GW를 사용하는 현실적 이유는 MCQ, 에세이, 보고서 등 다른 평가는 채점과 교정correction에 드는 시간이 더 많고 노동집약적이기 때문이다. 그러나 그룹의 활동과정이 면밀히 모니터링되지 않거나 개별 학생의 기여도를 모르는 상태에서(: 무임승차자 문제), 이렇게 모든 학생에게 동일한 점수를 주는 것은 타당성에 대한 문제 제기로 이어질 수 있다.

 

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집단 작업물 평가(group work assessment)에 대해서 다음과 같은 권고를 할 수 있다.

1) GW에 적합한 과제를 개발한다(Develop tasks that are suited for group work):
충분히 큰 과제이면서 실제 전문직 행위에서 드러나는 협력적 과정과 관련이 있어야 한다.

   collaboration is beneficial for the result (big enough tasks e.g.)

   related to a collaborative process in professional practice (realistic/ authentic)

 

2) 그룹 구성에 유의해야 한다(Pay attention to group composition):
그룹의 크기를 제한해야 무임승차자의 위험을 낮출 수 있다.

   limited group size may diminish the risk of free riding

 

3) 학습목표와 평가기준에 '협력'을 포함한다 (Incorporate collaboration in the learning objectives and assessment criteria)

 

4) 숙련된 교사가 '그룹 프로세스'에 관심을 갖고 가이드한다. 즉 성과물에만 집중하지 않는다(Provide attention and guidance to the group process by skilled and experienced teachers (do not focus merely on the resulting product))

 

5) 그룹 프로세스를 모든 과정 종료 후에만 평가하는 것이 아니라, 과정 중에도 정기적으로 평가한다(Evaluate the group process periodically, not only after finishing the task ):
그룹 프로세스와 결과물을 개선에 피드백을 활용할 기회를 준다.

  give opportunity to use feedback to improve group process and product

 

6) GW의 평가에서 개인별 요소를 따로 구분하여, 개개인의 퍼포먼스를 인정해주고, 무임승차를 억제한다(Distinguish an individual component in the assessment of group work in order to acknowledge individual performance, as well as to discourage free-riding)

 

7) 학생을 피드백과 평가에 참여시킨다 (Involve students in feedback and assessment):
그룹 작업 초기에 명확한 가이드라인과 기준(루브릭)을 제공한다. 자기피드백/자기평가, 동료피드백/동료평가를 활용한다.

   provide clear guidelines and criteria (rubrics) at the start of the group work

   apply self- and peer feedback/peer assessment

 

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평가 도구의 측면에서 자기평가를 사용한 연구가 많지만, 사용하지 않을 것을 권고하는 연구들도 있다. Variability가 낮아지고, 무임승차자를 찾아내는 데는 자기평가가 필요하지 않으며, 무엇보다 학생의 자기평가 능력이 뛰어나다고 볼 수 없기 때문이다.

 

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평가 준거의 측면에서, 개개인의 기여도 평가는 성과물에 투입한 노력과 그룹 프로세스에 얼마나 참여했는지 등을 바탕으로 한다. 하지만 Process Product의 구분에 관한 끊임없는 논쟁이 있고, 동료평가로는 process product를 구분하기 어려워서 결국 '기여도'라는 모호한 용어를 쓰게 된다. 따라서 Process Product에 대한 학습 목표를 먼저 정의하고 이에 대한 명확한 기준을 수립하는 것이 중요하다.

 

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평가 절차의 측면에서, 대부분은 성과에 대한 교수자평가와 과정에 대한 동료평가의 조합으로 개개인별 성적을 부여한다. 이 둘의 비율은 학습목표에 기초해야 하며, 언제나 일종의 타협을 수반한다. 최종 결과물product만 높게 반영하는 것은 개인의 기여를 고려한다면 정의롭지 않지만, 반대로 최종 결과물에 대한 평가 비중이 낮아지면, 팀의 기능functioning에도 부정적 영향을 미칠 것이다.

 

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그룹의 측면에서, 보통 그룹 사이즈는 7명 이내였고, 연구자에 따라서 4~6명이 적절하다고 한다. 그룹의 크기가 커지면 개인의 성과를 식별하는 것이 더 중요해진다. , 팀이 클수록 개인별 평가(individual component)의 가중치가 올라가야 한다. 팀이 유지되는 기간도 중요한데, 장기간 유지되는 팀에서는 다수의 저부담 형성평가가 더 바람직하다. 이 때 팀워크에 대한 학생 스스로의 평가를 활용한다면, 비밀이 보장될 때 솔직한 점수가 나오고, 익명으로 할 때 점수가 더 넓게 분포하였다.

 

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마지막으로 무임승차자를 식별하는 것이 채점 시스템의 주요 목표가 되어서는 안 된다. 물론 학생들은 무임승차자를 고려한 성적 시스템을 더 선호하고, 교수와 학생 모두 이를 중요한 문제로 여기는 것은 사실이다. 하지만 더 중요한 것은 협력 기술에 대한 피드백을 제공하고, 학생들의 강점과 약점을 파악하는 것이 더 중요하다.

 

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그룹 작업물 평가를 위한 채점 시스템은 다음을 고려해야 한다.

1) 주요 학습 목표는 무엇입니까? product and process 의 상대적 중요성에 대한 결정이 내려져야 한다.

2) 점수 산출에서 가중치와 산출식이 목적에 부합하는가? 동료 평가에 대한 기준이 잘 정의되어 있습니까? 동료 평가를 시작하기 전에 교사와 학생 사이에 그룹 작업에 대한 기여라는 것이 무엇을 의미하며, ‘동료 평가의 준거는 무엇인지에 대하여 토론해보는 것이 좋다.

3) 최종 product(과제물) GW에 적합한가?

4) 그룹 구성으로 인해 평가 결과가 편향될 가능성이 있는가? 만약 그렇다면 어떤 예방을 위한 안전 조치가 취해 있는가?

5) 그룹 과제에 필요한 팀 스킬이 무엇인지 명확한가? 이것이 늘 명확하지는 않다. 학생에게 이러한 기술을 개발할 수 있는 가이드와 기회를 제공하라.

 

 

출처:

Dijkstra, J., Latijnhouwers, M., Norbart, A., & Tio, R. A. (2016). Assessing the “I” in group work assessment: State of the art and recommendations for practice. Medical teacher, 38(7), 675-682.

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IOM(institute of medicine)의 대표적인 보고서, To Err Is Human에서는 주로 입원 환자에서 일어나는 환자안전 문제에 대해 다루고 있다. 이와 다르게 PCMH 운동은 외래 환자에 대한 진료의 기준을 세우고자 하는 것이다. PCMH에서는 환자 돌봄에 여러 사람의 노력을 조화(coordinate)시켜야 하나, 대부분의 전문직은 그런 식으로 일하는 것에 대해 훈련받은 적이 없다. 이는 각 전문직이 서로서로 고립된 상태로(siloed) 양성되는 보건의료전문직의 교육과정에서 특히 두드러진다.

 

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Salas 등은 20년간의 효과적인 팀워크를 다룬 연구들을 분석하여 팀워크에 필수적인 "핵심 요소(core component)"를 정의했다. 그리고 이 역량들을 "Big Five"라고 명명하였다. Big Five는 다음과 같다.

(1) 팀 리더쉽 : Team leadership

(2) 상호 업무 감시 : Mutual performance monitoring

(3) 상호 지원 : Backup behavior

(4) 융통성 : Adaptability

(5) 팀 지향 : Team orientation

 

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첫째, 팀 리더쉽은 다음과 같은 능력을 포함한다. 팀 구성원의 활동을 조화시키고, 업무가 적절히 배분되도록 하며, 수행 결과를 평가하고, 피드백을 주고, 팀 수준에서의 수행 능력을 향상시키며, 고차원의 수행능력에 향한 동기를 부여하는 것이다.

 

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상호 업무 감시란 팀 구성원이 서로의 의도(intention)과 역할, 책임을 공유하고 이해함으로써, 팀의 성공을 위해 다른 사람의 업무 수행을 모니터링 해줄 수 있는 능력을 말한다.

 

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상호 지원이란 다른 팀 구성원의 도움을 요청할 때, 실시간으로 업무를 교대shift함으로써 변화하는 업무량과 압박이 증가하는 상황 속에서도 밸런스를 유지해내는 능력을 말한다. 팀 구성원은 하나의 업무 내에서 서로를 도울 수도 있고, 한 업무를 서로 독립적으로 나눠서 처리할 수도 있으며, 업무 능력 향상을 위한 조언을 서로 줄 수도 있다.

상호 지원이 잘 이뤄지려면, 팀 구성원들은 다른 구성원의 임무에 익숙해야 한다. 필요에 따라서는 교차 훈련(cross-trained)을 받을 필요도 있다. 무엇보다 기본적인 자세가 달라져야 하는데, 성공은 '독립성(in-dependence)'을 통해 달성되는 것이 아니라 진정한 의미의 '상호의존성(inter-dependence)'이 이뤄질 때 가능하기 때문이다.

 

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융통성은 팀 구성원들이 근무 환경으로부터 오는 피드백에 맞춰서 전략을 수정해나가는 능력을 뜻한다. 이러한 능력은 보상적 행위(compensatory behavior)를 필요로 한다. 각각의 팀 구성원은 상호간에 합의된 목표를 달성하기 위해서 팀의 자원을 재분배할 수 있어야 하고, 환경이 바뀌면 행동의 순서를 바꿀 수도 있어야 한다. 융통성에는 변화가 일어났음을 감지하고, 진료의 질과 진료 결과에 미칠 수 있는 잠재적인 부정적 영향을 찾아낼 수 있는 능력이 필요하다.

 

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팀 지향이란 팀의 목표를 개인의 목표보다 우선하는 것, 다양한 관점과 시각을 추구하는 것, 자신의 노력을 상호의존성(interdependence)의 관점에서 인식함으로써 다른 팀 구성원을 존중하는 것을 뜻한다. 팀 지향적이라는 것은 (1)개개인의 직무를 다른 사람의 것과 맞추어가고, (2)다른 사람에게 도움을 요청하며, (3)팀의 성과에 기여하고, (4)팀 멤버십을 즐기는 것을 말한다.

 

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1974, Wise 등은 이렇게 말했다. "매주 일요일 오후, 팀워크 실제로 중요해지는 단 두 시간을 위해서 매주 40시간을 팀워크 훈련에 투자하는 축구팀은 매우 아이러니하다. 병원 조직에서의 구성원들은 매주 40시간 이상 팀으로 일해야 하는데도 불구하고, 일년에 단 두시간도 '팀으로서 일하는 것'에 투자하지 않기 때문이다." 안타깝게도 Wise가 저 말을 한 이래로 별로 달라진 것은 없다. 보건 전문직 훈련의 모든 측면에 있어서 팀 지향이 개인주의적 인식을 대체해야 한다. 교육과정, 정책, 교육, 평가 등의 모든 것이 '성공의 독립성(independence)'이 아니라 '성공의 상호의존성(interdependence)'을 다뤄야 한다.

 

 

 

 

출처:

Leasure, E. L., Jones, R. R., Meade, L. B., Sanger, M. I., Thomas, K. G., Tilden, V. P., ... & Warm, E. J. (2013). There is no “i” in teamwork in the patient-centered medical home: defining teamwork competencies for academic practice. Academic Medicine, 88(5), 585-592.

좋은 팀웍이란 불확실하고 잠재적인 팀의 이득을 위하여 자신의 확실하고 즉각적인 이득을 포기하는 것에 있어 망설이지 않을 수 있는 구성원간의 신뢰

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