의대에서 교육하고 있습니다.

1. 전문직은 바람직한가?

• 전문직업성: 이상 (Professionalism: An ideal): 전문직업성은 고도의 윤리성, 신뢰성, 전문성을 대표합니다. 이는 사회가 전문가에게 기대하는 행동양식과 가치를 내포하고 있으며, 전문가들은 이러한 이상을 실현하기 위해 자신들의 역할을 수행해야 합니다.
• 전문직: 정체성 (Professional: An identity): 전문직을 가진 사람들은 특정한 지식과 기술을 바탕으로 자신의 정체성을 구축합니다. 이들은 직업 윤리와 책임감을 가지고 일하며, 이러한 특성은 그들의 전문직업 정체성을 형성하는 핵심 요소입니다.
• 전문직의 보호된 지위 (Profession: An occupational group with protected status): 법적, 사회적으로 보호받는 지위를 가진 직업군이며, 이러한 보호는 해당 분야의 전문가들이 일정 수준의 품질과 윤리를 유지하도록 돕습니다.
• 직업의 조직화 (Logics of Professionalism, Bureaucracy, Markets): Rowland는 직업이 공공의 이익을 위해 전문 지식과 기술을 활용하도록 조직화되어야 한다고 주장합니다. 이는 관료주의 로직이나 시장 로직과 대비되며, 전문직업성, 관료주의, 시장의 로직 간의 긴장과 상호 작용을 설명합니다.
• 생산적 긴장 (Productive tensions): 관료주의와 시장 로직은 각각 효율성과 소비자 만족을 추구하며 전문직업을 조직화하려 합니다. 그러나 전문직업성 로직은 이러한 경향을 균형잡고, 때로는 대항하여 전문직업의 이상을 유지하는 중요한 역할을 합니다.

2. 전문직업이 가능한가?

• 직업의 생존 가능성 (Viability of Professions):전문직업은 전통적으로 안정적인 것으로 여겨졌지만, 현재 내부적 동역학과 사회적 변화의 압박을 받고 있어 적응이 요구됩니다.
• 기술 통합 (Integration of Technology):기술과 과학의 발전은 전문직업의 지식 경계를 확장하고 기존의 전문성을 재고하게 만듭니다.
• 환자 안전과 질 (Patient Safety and Quality): 전문직업에서는 환자의 안전과 질 개선을 중요하게 다루며, 이는 지속적인 전문 개발과 직장 경험에서의 학습을 강조합니다.
• 환자 참여 (Patient Engagement): 환자의 증가하는 참여는 전문가들에게 더 넓은 기대를 탐색하고 환자와 효과적으로 소통할 수 있는 능력을 요구합니다.
• 전문직 권위에 대한 도전 (Challenges to Professional Authority): 지식과 전문성의 분산은 전통적인 전문직 권위를 약화시키고 공공의 신뢰를 감소시킬 수 있습니다.

3. 보건 전문직교육의 함의

• 교육 목표 (The Goal of Health Professions Education): 전통적으로 전문가를 양성하는 데 초점을 맞춘 보건 전문직교육은 전문성의 본질이 재정의되는 지점에 있습니다.
• 평생 학습의 중요성 (Lifelong Learning as a Central Concern): 평생 학습은 전문 개발의 핵심 요소로, 전문성에 대한 주장이 압박을 받고 있습니다.
• 학습의 개방형 구조 (Open Architectures of Learning): 유연하고 비선형적인 학습 접근 방식을 통해 전문가들은 전통적 구조를 넘어서 계속해서 기술과 지식을 발전시켜야 합니다.
• 학습 유형의 통합 (Integration of Learning Types): 형식적 교육은 직장에서 발생하는 비형식적, 경험적 학습 기회와 통합되어야 합니다.
• 학습 시스템 내의 긴장 해소 (Addressing Tensions in Learning Systems): 교육 시스템 내의 긴장, 예를 들어 학문적 지식과 실제 기술의 균형을 맞추는 등의 문제를 해결해야 합니다.

4. 결론

• 전문직의 미래에 대한 이분법적 관점에 대한 반대 (Argument Against Binary Views on Professions' Future): Roland는 전문직이 기술로 인해 효율화되거나 쓸모없어질 필요가 있다는 이분법적 관점에 도전합니다.
• 전문직업군의 보호된 지위 (Professions as Occupational Groups with Protected Status): 보호된 지위를 가진 전문직업군은 사회에서 중요한 역할을 합니다.
• 직장 학습의 변화 (Shifts in Workplace Learning): 전통적인 교육 모델에서 직장 학습으로의 전환을 강조하며, 직장이 자체 교육학과 현장 커리큘럼을 가지고 있음을 인식해야 합니다.
• 디지털 기술과 보건 전문직 (Health Professions and Digital Technologies): 보건 분야가 점저 더 디지털화됨에 따라 보건 전문가들은 새로운 역량을 개발하고 기술과의 상호 작용을 변화시켜야 합니다.
• 보건 전문직교육의 변화 필요성 (Implications for Health Professions Education): 전문가들이 커리어 전반에 걸쳐 직면할 변화에 대한 학문적 주목이 필요하며, 평생 학습을 전문직업성의 미래에 있어 중심적인 역할로 설정해야 합니다.

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로랜드 박사의 강의에서 나온 나침반 이미지는 전문직업성에 영향을 미치는 네 가지 주요 영역을 나타냅니다. 이 네 영역은 각각 정부(Governmental), 전문직업성(Professional), 직장(Workplace), 그리고 환자 및 대중(Patient & Public)입니다.

• 정부(Governmental): 이 영역은 정부가 전문직업성에 미치는 영향과 관련된 규제, 정책, 법적 요구사항을 포함합니다. 정부의 관여는 전문직업군이 공공의 이익을 위해 기준에 부합하는 실천을 유지하도록 보장하는 데 중요한 역할을 합니다.
• 전문직(Professional): 이 영역은 전문직업인의 윤리, 교육, 훈련 및 자체 규제와 같은 내부적인 측면을 다룹니다. 이는 개인의 전문직업 정체성과 직업 윤리의 중요성을 강조합니다.
• 직장(Workplace): 여기에는 전문직업인이 실제로 실무를 수행하는 환경이 포함됩니다. 이는 학습과 발전이 이루어지며, 전문직업성의 실천적 측면이 구현되는 장소입니다.
• 환자 및 대중(Patient & Public): 이 영역은 전문직업인과 대중 간의 관계를 나타냅니다. 환자 및 대중의 기대와 요구는 전문직업인이 어떻게 자신의 역할을 수행하고 커뮤니케이션하는지에 영향을 미칩니다.

이 나침반은 전문직업성의 복잡한 측면들이 서로 어떻게 상호작용하는지를 보여줍니다. 로랜드 박사는 이 다양한 요소들 사이의 관계가 전문직업성의 미래를 형성하고 있음을 지적하면서, 이러한 각각의 요소들이 전문직업성을 지속 가능하게 만드는데 필수적이라고 강조합니다. 이는 전문직업성의 미래가 단일한 요소에 의해 결정되는 것이 아니라, 다양한 영역 간의 상호작용과 균형에 의해 영향을 받는다는 것을 의미합니다.

가상 진료 및 시스템 개선

• 전문적 책임으로서의 채널 관리: 가상 진료에서 적절한 의사 소통 채널을 사용하는 것은 환자와 의료 전문가 모두에게 윤리적 의무입니다. 환자의 인용을 통해, 가장 필요한 사람들을 위해 가장 인간적이고 자원을 가장 적게 사용하는 방법을 선택하는 것이 중요함을 강조합니다. 이는 가상 진료가 단순한 기술적 진보를 넘어서서, 환자 중심의 접근 방식이어야 함을 의미합니다.
• 임상 모델에 맞는 모달리티 매칭: 이 파트에서는 여러 임상 영역에서의 대면 진료, 전화 상담, 비디오 상담의 사용 추세를 보여주는 그래프를 통해 각 임상 모델에 가장 적합한 진료 모달리티를 어떻게 일치시킬 수 있는지를 보여줍니다. 예를 들어, 피부과, 정신 건강, 류마티스 질환 등의 부서에서 비디오 상담이 얼마나 늘어났는지, 전화 상담이나 대면 진료와 어떻게 균형을 이루고 있는지를 분석합니다. 이러한 데이터는 가상 진료가 다양한 임상 상황에서 어떻게 활용될 수 있는지, 그리고 코로나19 팬데믹 기간 동안 어떻게 변화했는지를 이해하는 데 도움을 줍니다.
• 환자와 제공자의 상호작용 선호도: 여기서는 환자와 의료 제공자가 향후 상호 작용을 위해 선호하는 연락 방식에 대한 통계를 공유합니다. 대면 진료, 이메일, 채팅 메시지, 보안 메시징, 전화, 비디오 회의 등 다양한 방법에 대한 선호도가 나타나며, 이는 향후 건강 관리 소통 방식을 결정하는 데 중요한 데이터로 작용합니다.

가상 진료에서의 건강 관리 기능

• 해야 할 일: 가상 진료를 통해 건강 관리 제공자들은 첫 접촉부터 triage(우선순위 분류), 진단, 치료, 교육 및 지원, 모니터링, 그리고 다른 제공자와의 조정까지 다양한 업무를 수행합니다. 각 단계에서 디지털 도구의 활용이 어떻게 효율성을 높이고 환자의 건강 관리를 개선하는지를 강조합니다.
  • 응답 우선 순위 정하기: 가상 환경에서 수많은 환자 문의를 관리할 때는 응답을 우선순위에 따라 분류하고 처리하는 전략이 필요합니다. 이를 위해, 태깅, 필터링, 위임 및 응답을 구체화하는 기술이 필요하며, 이는 효과적인 환자 관리를 위해 중요합니다.
  • 진단 및 치료: 가상 진료에서는 환자와의 대화를 통해 필요한 정보를 수집하고 진단을 내리며 적절한 치료 계획을 세우는 과정이 매우 중요합니다. 이 과정에서 환자의 목표와 치료 계획이 일치하는지 확인해야 합니다.
  • 교육: 환자와 간병인에게 맞춤형 정보와 교육 자료를 제공하고, 그들이 자가 관리 능력을 키울 수 있도록 지원하는 것이 중요합니다. 가상 진료를 통해 제공되는 교육 자료는 환자가 질병을 이해하고 관리하는 데 도움을 줄 수 있어야 합니다.
  • 모니터링 및 지원: 건강 관리 제공자는 정기적으로 중요한 건강 지표를 수집하고 환자에게 행동 개선을 유도하는 방식으로 지원합니다. 이를 통해 환자의 건강 상태를 지속적으로 모니터링하고 필요한 경우 치료 방침을 조정할 수 있습니다.
  • 조정: 여러 전문가와 제공자 간의 조정은 환자에게 포괄적인 치료를 제공하는 데 필수적입니다. 이는 치료 계획을 공유하고, 역할을 명확히 하며, 책임을 공동으로 나누는 것을 포함합니다.
• 결과에 대한 책임: 결과에 대한 책임을 지는 것은 통합된 건강 관리 프로그램의 구축, 환자의 목표를 설정하고 그에 맞는 치료 계획을 세우는 것을 포함합니다. 의사와 환자 간의 공동 의사 결정을 위한 코칭도 중요하며, 품질과 조정을 위한 데이터 인프라의 구축이 필수적입니다.

이렇게 각각의 파트를 더 자세히 살펴보면, 가상 진료와 디지털 도구가 환자 치료에 미치는 영향과 건강 관리 시스템이 어떻게 발전해야 하는지에 대한 통찰력을 얻을 수 있습니다.

1. 불확정 구역(Indeterminate Zones)
- 의료 분야에서 불확실하거나 불안정한 상황을 말하며, 가치 충돌이 자주 발생함
- 예를 들어, 표준 절차가 명확하지 않거나 효과적이지 않은 경우 의사들은 신중한 판단력을 발휘하여 창의적으로 대처해야 함

2. 반성적 실천(Reflective Practice) 
- 의료 전문가들이 자신의 경험을 되돌아보고 업무 방식을 개선하는 것
- 스포츠에서 경기 영상을 분석하여 전략을 평가하는 것과 유사하게, 의사와 간호사는 과거 행동을 반추하며 배움

3. 비판적 반성(Critical Reflection)
- 반성적 실천을 한 단계 더 나아가 기존 방식에 대해 의문을 제기하고, 권력 관계 및 사회적 가정에 대해 고찰함
- "이렇게 해왔다"는 식의 관행을 그대로 수용하지 않고 비판적 시각에서 재조명하며, 개선점을 모색함
- 기존의 관행이나 가정을 그대로 받아들이지 않고 비판적 시각에서 재조명하는 것
- 의문을 제기하고, 배경이 되는 권력 관계, 이데올로기, 가치관 등의 영향을 파악함

4. 지식 가치 존중(Valuing Knowledge)
- 과학적 연구에서 나온 지식뿐만 아니라 환자와 지역사회의 개인적 경험에서 비롯된 지식도 존중하고 배우는 것이 중요함

5. 옹호(Advocating)
- 의료 전문가들은 환자들을 위해 일방적으로 행동하는 것이 아니라 그들과 협력하여 필요사항을 해결해야 함
- 상호 대화와 파트너십 기반의 접근이 필요함  

6. 우회 방법(Workarounds)
- 기존 의료 시스템이 모든 이를 만족시키지 못할 때, 창의적인 해결책이나 우회 방법이 필요함
- 정상적인 규칙만으로는 부족할 때, 문제를 해결하기 위한 비공식적인 방법을 찾아야 함
- 표준화된 절차나 시스템이 특정 상황이나 대상에게 적절히 대응하지 못할 때 활용
- 공식적인 규정을 우회하는 비공식적인 실천 방식을 말함
- 의사가 특정 약물을 처방할 때 보험 적용을 위해 다른 질병 코드를 기재하는 등의 행위  

7. 비판적 반성의 목표(Critical Reflection Aims)
- 불평등과 불신의 상황에서 벗어나 정의와 협력적 문제 해결이 가능한 의료 환경을 만드는 것이 목표임
- 의료가 더 공정하고 효과적으로 모든 이에게 제공될 수 있도록 큰 변화를 추구함

8. 비판적 반성 학습 방식(How is Critical Reflection Learned?)
- 교과서를 통해서가 아니라 실제 경험과 개인적 체험을 통해 배움  
- 자전거 타기를 배우는 것처럼 실천하고 실수에서 배우는 과정을 거쳐야 함

9. 비판적 교수법(Critical Pedagogy)  
- 일방적인 강의 방식이 아닌, 보다 민주적이고 참여적인 교육 과정을 지향함
- 교육이 사회 변화의 도구가 될 수 있다는 관점에서 영감을 받음

10. 비판적 반성적 존재/시각/실천 방식 (Critically Reflective Ways of Being/Seeing/Doing)
- 단순한 인지적 활동이 아닌, 전인격적인 태도와 삶의 자세를 의미
- 존재(Being) - 자신의 정체성, 가치관, 동기 등을 성찰하는 자세
- 시각(Seeing) - 세상을 바라보는 렌즈 자체를 비판적으로 조명하는 관점  
- 실천(Doing) - 행동 하나하나가 비판적 안목에서 비롯된 실천

11. 반성적 vs 비판적 반성적 대화 (Reflective vs Critically Reflective Dialogue)
- 반성적 대화는 주로 자신의 행위에 대한 평가와 개선점 모색에 초점
- 비판적 반성적 대화는 그 행위 자체가 기반하는 기저의 권력 구조, 가정, 패러다임까지 문제 삼음
- 예: 환자 상담 시 대화 기법만 평가하는 것이 아니라, 의사-환자 관계의 권력 불균형 자체를 지적

12. 실천의 인식론 (Epistemology of Practice)
- 이론이나 문헌 지식만이 아닌 실제 현장의 실천적 경험에서 창출되는 암묵지(tacit knowledge)를 중시
- 의사의 임상 훈련 과정에서 체득된 노하우나 조언 등이 여기에 해당  

13. 권력에 대한 초점 (Power as a Focus of Critical Reflection)
- 의료 시스템 내에서 누가 권력과 특권을 갖고 있는지, 그리고 이것이 어떻게 억압이나 권한 부여로 이어지는지 살펴봄
- 기존 실천이 누구에게 이익이 되고 누구에게 해가 되는지 고려하여, 보다 공정하고 윤리적인 접근 방식을 모색함

요약하면, 이 강의는 의료 교육에 변혁적 전환을 촉구하고 있습니다. 비판적 반성은 의료 전문가들이 단순히 자신의 행동과 지식을 반추하는 데 그치지 않고, 의료를 형성하는 사회적, 문화적, 권력 구조를 비판적으로 분석할 것을 주문합니다. 이를 통해 더욱 공정하고 공감적이며 대응력 있는 의료 환경을 조성하고자 합니다. 

다양한 지식과 경험을 존중하고, 전문가들이 자신의 실천이 미치는 영향력을 깊이 인식할 수 있도록 하는 것이 목표입니다. 비판적 반성은 단순한 개인적 성찰 차원을 넘어서 기존 체제 및 관행에 가로막혀 있던 권력 역학과 이데올로기를 꼬집어내어 새로운 패러다임 정립을 모색합니다.

궁극적으로 환자와 지역사회의 복잡한 요구를 인정하고 해결할 수 있는 혁신적이고 인간적인 의료 체계를 만들고자 합니다. 이를 위해 실제 경험과 실천에서 우러나온 지식을 중요시하며, 보다 민주적이고 참여적인 교육 방식을 지향합니다. 결과적으로 의료가 더욱 정의롭고 공정한 실천이 될 수 있도록 변혁을 꾀하는 것이 비판적 반성의 핵심 목표라고 할 수 있습니다.

Dr. Mahan Kulasegaram이 의료 교육 분야에서의 빅 데이터의 복잡성과 이 분야를 발전시키기 위한 잠재력에 대해 강의한 내용을 요약하겠습니다.

기술적 도전

• 변수 정의: 의료 교육 기관마다 GPA나 MCAT 점수와 같은 공통 측정 기준의 정의가 달라 비교 연구에 어려움이 있습니다.
• 데이터 저장 및 접근: 데이터 저장 방식에 일관성이 없고 때로는 동일 기관 내에서도 연결되지 않는 경우가 있어 입학 데이터와 프로그램 성과 데이터를 연결하는 데 문제가 있습니다.
• 데이터 품질 변화: 기관마다 데이터의 품질이 크게 달라서 유효한 비교를 만드는 데 있어 어려움이 있습니다.

구조적 도전

• 연구 혹은 평가: 연구와 평가 사이의 구분이 명확하지 않은 경우가 많고, 이는 데이터 공유와 활용 방식에 영향을 미칩니다.
• 이해관계자 참여: 데이터를 공유하는 학생들을 포함한 모든 이해관계자들의 참여가 필수적입니다.
• 데이터 거버넌스: 데이터 공유 관행을 감독하기 위한 강력한 거버넌스 메커니즘을 구축하는 것이 중요합니다.

온타리오 의과대학 성과 측정 연구 컨소시엄 (OMSOMRC)

• OMSOMRC는 이러한 도전을 해결하기 위해 결성되었습니다. 이는 온타리오 의과대학들 사이에서 데이터 수집 및 분석을 표준화하기 위한 공동 노력입니다.
• 주요 질문들: OMSOMRC는 의과대학 성과와 캐나다 의학 위원회(MCC) 시험 결과, 기관 간 변이를 이해하고자 합니다.
• 데이터 공유 프레임워크: 컨소시엄은 데이터 공유 계약을 만들기 위해 복잡한 법적 환경을 헤쳐나가야 했습니다. 이 과정에서 참여 기관 간 광범위한 대화와 타협이 필요했습니다.
• 윤리 및 사생활 보호: 데이터 사생활 보호에 대한 윤리적 고려가 중요하며, 학생들이 데이터를 공유하는 것에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 하는 것이 필수적입니다.

협력 프레임워크

• 연구 및 이해관계자 동의: 다양한 이해관계자가 참여하는 협력적 연구 접근 방식을 채택했습니다.
• 데이터 공유 메커니즘: 온타리오 의사 인력 데이터 센터(OPHRDC)가 데이터 공유의 제3자 수호자로 활동하여 데이터 공유의 역학을 용이하게 했습니다.

결과 및 성찰

• Dr. Kulasegaram은 이 과정을 학습 경험으로 반영하면서, 법적 및 윤리적 전문 지식을 포함한 다학제적 접근의 필요성을 강조합니다.
• 책임성: 학생들과 대중에게 책임을 지는 윤리적인 방식으로 교육 데이터를 활용하는 것이 중요합니다.

결론적으로, Dr. Kulasegaram은 의료 교육에서 빅 데이터를 활용하기 위한 복잡성, 극복을 위한 협력 노력, 그리고 의료 교육 및 보건 결과 개선을 위한 데이터의 책임 있는 사용의 윤리적 필요성에 대한 포괄적인 토론을 제시합니다.

<수술 분야에서의 AI 활용 사례>

실시간 수술 지도

• AI와 컴퓨터 비전을 활용하여 수술 중에 안전한 구역과 위험 구역을 정확하게 식별합니다. 이는 수술 시 실수를 최소화하고, 수술의 정확성을 높이는 데 기여합니다.
• 예를 들어, 담낭 수술에서 AI가 '가야 할 곳'과 '피해야 할 곳'을 식별하여, 주요 혈관이나 중요 기관을 손상시킬 위험을 줄일 수 있습니다.

수술 교육 및 훈련 강화

• AI 기술은 수술 교육에 혁신을 가져옵니다. 실시간 피드백과 가상 시뮬레이션을 통해 수련의들이 보다 효과적으로 기술을 습득하고 연습할 수 있게 돕습니다.
• AI 시스템은 수술 기술의 정확성을 평가하고, 개선할 수 있는 영역을 지적하여 교육의 품질을 개선합니다.

의료 데이터의 통합 및 최적화

• 다양한 의료 데이터를 통합하여 AI가 분석하도록 함으로써, 수술 전략을 최적화하고 개별 환자에 맞춤화된 수술 계획을 수립할 수 있습니다.
• 이는 환자의 예후를 개선하고, 수술 관련 위험을 최소화하는 데 중요한 역할을 합니다.

<도전 과제 및 제한 사항>

기술적 도전

• AI를 실시간으로 적용하기 위해서는 고성능의 컴퓨팅 리소스와 높은 수준의 데이터 처리 기능이 필요합니다. 이는 특히 데이터의 복잡성과 크기가 클 때 더욱 중요한 과제가 됩니다.
• AI 모델을 다양한 수술 환경에서 일관된 성능으로 운용하기 위해, 다양한 수술 사례와 조건에서 훈련된 데이터가 필요합니다.

윤리적 고려

• AI에 지나치게 의존하는 것은 잠재적 윤리 문제를 야기할 수 있습니다. 예를 들어, AI의 판단이 잘못되었을 때 책임 소재를 명확히 하는 것이 중요합니다.
• AI 시스템의 편향성을 식별하고 수정하는 것도 중요한 과제입니다. 편향된 데이터로 훈련된 AI는 잘못된 결정을 내릴 수 있으며, 이는 환자 안전에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다.

프로페셔널 훈련 및 실습의 변화

• AI 기술의 도입은 의료 전문가의 교육과 훈련 방식에 중대한 변화를 요구합니다. AI와 함께 일하는 법을 배우고, AI의 판단을 비판적으로 평가할 수 있는 능력이 요구됩니다.
• 의료 교육 커리큘럼에 AI 관련 내용을 포함시켜, 미래의 의료 전문가들이 이 기술을 효과적으로 활용할 수 있도록 준비시켜야 합니다.

"의대 정시 합격자 10명 중 4명이 서울 고교 출신" 이런 기사가 있길래, 한양의대 상황은 어떤지 (비슷하겠지만) 조금 봤다.
한양의대의 경우, 입학생을 총 100명이라고 하고, 대략적으로 숫자를 보면 (최근 3년 기준)

1.

현역은 50명이고, 재수 이상이 50명이다.

재수 이상이면서 수시 입학생은 5명,

재수 이상이면서 정시 입학생은 45명이다.

→ 재수(이상) 했다면 90%는 정시다.

→ 비슷하게, 정시 중 80%는 재수 이상이다.

2.

수시 입학생은 40명이고, 정시 입학생은 60명이다.

수시 입학생 중 현역이면서 출신고교가 비수도권¹인 학생은 15명,

정시 입학생 중 현역이면서 출신고교가 비수도권¹인 학생은 2명이다.

→ 정시-지방-현역은 전체의 2%다.

→ 정시-수도권¹-현역은 전체의 10%다.

→ 참고로, 정시 합격자 중 75%는 서울/경기(수도권) 출신이었다.

¹수도권은 서울과 경기로 설문함.

기사: http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3004004&fbclid=IwAR0KTN99Q7tldk69mShmroqg7cqDgHVbErQGsviCDkiNMEHrlgaB9N5DUEE

대한의사협회 로고가 찍혀 있는 "한국의 의사상" 소책자라면 대한의사협회 홈페이지에서 눈에 잘 띄거나 쉽게 검색이 되어야 할 것 같은데...🤔 

한 5년 전에 '표면업종과 실질업종'에 관한 포스팅을 보면서 의학교육자의 역할에 대해서 했던 고민과 연결되는 지점이 있다. (bit.ly/3opab6z)

병원에서 환자가 치료받는 방식과 의대에서 학생이 학습하는 방식을 비교해보면, 교육이 어떤 모습으로 나가야 할지에 대한 많은, 그리고 꽤나 유익하고 명확한 아이디어를 얻을 수 있다. 다만 수익성이 떨어질 뿐이지(....)

AI 시대 의(과대)학교육은 어떻게 되어야할까. 제조업 방식 중심의 지금의 모습은 아니어야 할거같은데, 평가인증 등의 규제는 아무래도 보수적이다. 

====

"병원에 가면 늘 케어해주는 분들은 기계와 간호사들이죠. 의사는 가끔와서 컨설팅을 해주는 거잖아요. 결국 학생이라는 걸 사실은 경영학적으로 보면은 환자거든요. 환자가 들어와서 환자의 병을 고쳐서 내보내는게 원래 학교의 비즈니스 모델인데, 현재는 학교가 제조형 모델이죠.

학교는 병원과 똑같아야 되거든요. 근데 그동안은 그거 학교를 제조업으로 많이 생각을 해왔는데 어떻게 보면 AI 덕분에 이제 학교가 드디어 제조업이 아니라 병원과 같은 서비스업이 될 수 있는 그런 상황이라고 생각을 합니다."

출처: [경전TV] ChatGPT 혁명의 이해와 준비 (이경전). 한국정보산업연합회 2023년 디지털 리더십 포럼 3월 조찬강연. 2023.3.15. (https://youtu.be/a3s5RONE2S4)

현재 한양의대 의예과(선발)의 특징이 두 가지 있는데, 하나는 정시 비율이 가장 높은 대학 중 하나라는 점이고¹, 다른 하나는 의예과 중도탈락률이 가장 높은 대학 중 하나라는 점이다². 

이 둘을 연결지으면 정시비율을 낮추면 중도탈락률이 낮아질 것이라는 가설이 가능하다. 그리고 왠지 실제로도 그럴 법해 보인다. 나도 자료를 보기 전까지는 그럴거라 생각했다. 소위 "수능 한 방"으로 온 학생들이 상대적으로 애교심이나 충성도가 낮지 않을까 해서.

그런데 문득 예전에 의학교육학회 측의 한 교수님의 요청으로 정리했던 자료를 보니.. 웬걸, 중도탈락자 절대 숫자는 수시전형에서 더 많다. 수시 선발 학생이 수가 더 적으니 비율로 보면 차이가 더 커질 것이다. 이건 어떻게 해석하는게 좋을까. 

그렇다면 한양의대에서 정시 비율을 줄이면 중도탈락률이 감소할까, 증가할까? 

1 https://m.blog.naver.com/hans00823/222668625506

2 https://m.medigatenews.com/news/2659588535

■ 요청사항
#1. 복통이 있는 환자에 대해서 가장 가능성 높은 진단을 맞추는 vignette을 활용한 mcq문항을 다섯 개 만들어줘 
#2. 위의 문제에다가 radiologic exam과 lab test 결과를 추가해서 다시 만들어줘. 각각 문제의 답도 알려줘 
#3. Ectopic pregnancy를 답으로 하는 vignette을 활용한 문제를 만들어줘. 구체적인 수치를 포함한 lab test data를 포함해줘 
#4. 위 문제에 대해서 답과 그 이유를 자세히 설명해줘 
.
요청을 대충 던졌는데, 몇 번 더 해보니 요청(질문)만 잘 하면 훨씬 더 잘 만들어주는 것 같기도 하다.  이런 AI는 매번 시험문제를 내야 하는 교수 입장에서도 유용할 수 있지만, 다른 관점에서 본다면 잘만 쓰면 학생들이 혼자 질문 던지고 답 확인하면서 공부할 수 있다는 의미가 아닐까 싶은데, 의대 수업은 이제 어떻게 변해야 할까..? 

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#1. 복통이 있는 환자에 대해서 가장 가능성 높은 진단을 맞추는 vignette을 활용한 mcq문항을 다섯 개 만들어줘

The patient is a 35-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past two days. The pain is constant and located in the lower right quadrant of her abdomen. She has a fever and her abdomen is tender to touch. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Appendicitis
b. Irritable bowel syndrome (IBS)
c. Gastroenteritis
d. Ovarian cyst

The patient is a 45-year-old man who has been experiencing abdominal pain for the past week. The pain is intermittent and located in the upper left quadrant of his abdomen. He also has heartburn and bloating. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Pancreatitis
b. Hiatal hernia
c. Diverticulitis
d. Ulcer

The patient is a 25-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past month. The pain is constant and located in the middle of her abdomen. She also has nausea and vomiting. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Gastric ulcer
b. Crohn's disease
c. Gallbladder disease
d. Ectopic pregnancy

The patient is a 30-year-old man who has been experiencing abdominal pain for the past three days. The pain is severe and located in the lower left quadrant of his abdomen. He also has diarrhea and blood in his stool. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Colitis
b. Intestinal obstruction
c. Hemorrhoids
d. Prostate infection

The patient is a 40-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past two weeks. The pain is constant and located in the upper right quadrant of her abdomen. She also has jaundice and dark urine. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Hepatitis
b. Gallstones
c. Pancreatic cancer
d. Renal colic

#2. 위의 문제에다가 radiologic exam과 lab test 결과를 추가해서 다시 만들어줘. 각각 문제의 답도 알려줘

The patient is a 35-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past two days. The pain is constant and located in the lower right quadrant of her abdomen. She has a fever and her abdomen is tender to touch. A radiologic exam shows inflammation in the lower right quadrant of her abdomen. Which of the following is the most likely diagnosis?
a. Appendicitis (correct answer)
b. Irritable bowel syndrome (IBS)
c. Gastroenteritis
d. Ovarian cyst

The patient is a 45-year-old man who has been experiencing abdominal pain for the past week. The pain is intermittent and located in the upper left quadrant of his abdomen. He also has heartburn and bloating. A radiologic exam shows a hiatal hernia. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Pancreatitis
b. Hiatal hernia (correct answer)
c. Diverticulitis
d. Ulcer

The patient is a 25-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past month. The pain is constant and located in the middle of her abdomen. She also has nausea and vomiting. A lab test shows elevated levels of hCG (human chorionic gonadotropin). Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Gastric ulcer
b. Crohn's disease
c. Gallbladder disease
d. Ectopic pregnancy (correct answer)

The patient is a 30-year-old man who has been experiencing abdominal pain for the past three days. The pain is severe and located in the lower left quadrant of his abdomen. He also has diarrhea and blood in his stool. A lab test shows a high white blood cell count. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Colitis (correct answer)
b. Intestinal obstruction
c. Hemorrhoids
d. Prostate infection

The patient is a 40-year-old woman who has been experiencing abdominal pain for the past two weeks. The pain is constant and located in the upper right quadrant of her abdomen. She also has jaundice and dark urine. A radiologic exam shows gallstones. Which of the following is the most likely diagnosis? 
a. Hepatitis
b. Gallstones (correct answer)
c. Pancreatic cancer
d. Renal colic

#3. Ectopic pregnancy를 답으로 하는 vignette을 활용한 문제를 만들어줘. 구체적인 수치를 포함한 lab test data를 포함해줘

The patient is a 28-year-old woman who has been experiencing abdominal pain and abnormal vaginal bleeding for the past week. She reports that she has not had a menstrual period for the past two months. A physical exam reveals tenderness in the lower abdomen and a positive pregnancy test. A lab test shows a serum hCG level of 12,000 mIU/mL. An ultrasound shows no fetal heartbeat within the uterus, but instead shows a gestational sac within the fallopian tube. Which of the following is the most likely diagnosis?
a. Ectopic pregnancy (correct answer)
b. Threatened abortion
c. Miscarriage
d. Molar pregnancy

#4. 위 문제에 대해서 답과 그 이유를 자세히 설명해줘
Sure! The correct answer to the multiple choice question (MCQ) is "Ectopic pregnancy."

An ectopic pregnancy is a pregnancy that occurs outside the uterus, most commonly in the fallopian tube. It is a potentially life-threatening condition that requires immediate medical attention.

In the vignette, the patient is experiencing abdominal pain and abnormal vaginal bleeding, and a physical exam reveals tenderness in the lower abdomen and a positive pregnancy test. A lab test shows a high serum hCG level, which is typically elevated in pregnancy. An ultrasound shows no fetal heartbeat within the uterus, but instead shows a gestational sac within the fallopian tube. This combination of symptoms and diagnostic findings is most consistent with an ectopic pregnancy.

Threatened abortion is a condition in which a woman experiences vaginal bleeding and abdominal pain during the first trimester of pregnancy, but the uterus and pregnancy are still viable. A miscarriage is the spontaneous loss of a pregnancy before the 20th week. A molar pregnancy is a rare type of abnormal pregnancy in which the placenta grows into a mass of abnormal tissue, but no fetus is present. These alternatives are not as likely as an ectopic pregnancy based on the given information.

I hope this explanation is helpful. If you have any questions or need further clarification, don't hesitate to ask. 

어제 트위터에서 NBA 리그의 MVP에 관한 흥미로운 스레드를 보았다. 간단히 번역, 요약하면 이렇다.

1.

NBA는 매 시즌 한 명의 최고의 선수를 MVP로 선정한다. 그렇다면 MVP 수상의 영예는 주로 어떤 포지션(포인트가드, 슈팅가드, 스몰포워드, 파워포워드, 센터)의 선수에게 돌아갔을까? 자료에 따르면 흥미롭게도 1978년 이전과 1979년 이후가 극명하게 다르다. 1955년부터 1978년까지는 센터 포지션의 선수가 총 24개 시즌 중 20개 시즌에서 MVP를 획득하였다. 그런데 1979년 이후 2022년까지 43개 시즌 동안에는 5개 포지션에 고르게 분포하고 있다. 

도대체 1979년에 무슨 일이 있었던 것일까?

2.

3점슛의 도입이었다. 다르게 말하면 1978년까지 모든 야투 득점은 2점이었던 것이다. 이러한 상황에서 각 팀이 취할 수 있는 최선의 전략은 성공확률이 가장 높은 슛을 던지는 것이었다. 당연히 림에서 가까울수록 슛의 성공확률도 높을 것이기에, 각 팀에서 가장 중요하고 높은 기여를 하는 선수는 가장 키가 크고 가장 골대 가까이에서 플레이하며 득점을 만들어내는 센터였다. 

하지만 이런 방식의 경기는 지루하고, 예측가능하고, 일차원적이었다. 팬들의 관심은 낮아졌다. 그러던 중 79-80 시즌부터 NBA에 3점슛이 도입되었다. 3점슛이라는 득점 경로가 생기자 각 팀은 적중률이 높은 3점 슈터를 필요로 했고, 3점 슈터의 존재는 수비해야 하는 영역이 골밑부터 3점슛 라인까지 넓어지는 효과를 가져왔다. 결과적으로 3점슛의 도입은 3점슛 능력이 뛰어난 선수 뿐만 아니라, 수비의 빈 공간이 생겼을 때 중거리 2점 슛을 성공시킬 선수, 그리고 이들에게 패스를 전달할 선수들이 활약할 기회까지 넓혀준 것이다. 

3.

스레드는 이러한 역사적 사건으로부터 다음과 같은 교훈을 던진다. 우리가 어떤 규칙을 정했느냐가 곧 우리가 어떤 재능을 인정해주는지를 결정한다는 것이다. (The rules we choose determine the type of talent that we recognize.)

농구코트에 3점슛 라인이라는 선 하나를 그었다고 해서 갑자기 인간이 그 전에 없던 능력을 갖게 되지는 않았을 것이다. 대신 이 선은 이미 존재해왔지만 아무도 인정하거나 인식하지 않았던 재능을 가진 사람들이 그 능력을 개발하고 꽃피울 수 있는 강력한 동기부여가 되었다. 

이렇게 일반화할 수 있다. 만약 어떤 시스템이 단 하나의 수월성(excellence)만을 인정한다면, 그 시스템은 분명히 그 재능을 가진 사람을 얻어낼 것이다. 하지만 나머지 모든 다른 재능은 보이지 않을 것이다. 반대로 말해서 가장 좋은 시스템이란 모든 종류의 수월성이 동시에 꽃피울 수 있는 시스템일 것이다. 

4.

이 스레드를 보며 지금 의과대학의 교육과정을 떠올리지 않을 수 없었다. 의과대학에서는, 의과대학 교육과정에서는 과연 어떤 재능을 인정하고 있는가? 혹시 1978년까지의 NBA처럼 "장신의 센터"만 인정받고 있지는 않은가? 의과대학 교육이라는 시스템에 필요한 “3점슛 라인”은 무엇일까? 

현재 의과대학 평가 시스템은 ‘기초 및 임상의학 지식 암기’라는 재능을 중요시한다. 물론 의사에게 지식은 중요하다. 심지어는 ChatGPT보다 더 뛰어난 AI가 나오더라도 여전히 중요할 것이다. 하지만 이것이 다른 재능이 중요하지 않음을 의미하지는 않는다. 아마도 일부 의과대학에서 시도중인 Pass/Non-Pass (Pass/Fail) 평가 시스템도 ‘다른 재능들’이 싹을 틔우게 하기 위해 그었던 “3점슛 라인” 중 하나일지 모른다. 하지만 이것 말고 또 뭐가 가능할까?

ChatGPT에 의학교육에 관한 몇 가지 질문을 던져봤다. 그닥 구체적인 답은 못 주지만, 대략적인 방향은 제시해주는 듯 하다. 

Q1. 학부 의학교육과정의 가장 시급한 문제는?

Q2. 의과대학이 더 나은 평가인증 결과를 얻으려면?

Q3. 의대 강의 중에 형성 평가를 구현하기 위한 팁은?

Q4. 좋은 객관식 질문(MCQ)을 만들기 위해 명심해야 할 것은?

Q5. 좋은 강의를 하기 위해 할 수 있는 것은?

의과대학 교수님들, 이제 잘 모르시겠으면 AI한테 물어보시면 됩니다(...?!) 

=====
Q1. 학부 의학교육과정의 가장 시급한 문제는?

A. 정확히 답하려면 구체적인 맥락을 알아야 하지만, 일반적으로 의과대학이 직면한 몇 가지 문제에는 다음과 같은 것이 있다. 
1. 시설과 장비에 대한 부적절한 자금 지원, 
2. 충분한 자질을 갖춘 교수진의 부족, 
3. 교육과정과 의료 산업의 요구 사이의 얼라인먼트 결여 
4. 의학 연구의 빠른 속도와 기술의 발전에 맞춰 교육과정을 최신으로 유지하는 것

이러한 문제가 의학교육의 질과 환자에게 양질의 의료를 제공하는 졸업생의 능력에 상당한 영향을 미칠 수 있다.

Q2. 의과대학이 더 나은 평가인증 결과를 얻으려면?
A. 다음과 같은 것이 있습니다.
1. 철저한 자체 평가를 수행하여 강점 영역과 개선 영역을 식별한다. 
2. 자체 평가에서 확인된 약점이나 격차를 해결하기 위한 계획을 수립한다. 
3. 인증 기관과 협력하여 학교의 성과 및 개선 영역에 대한 피드백을 구한다. 
4. 교직원에게 지속적인 학습과 전문성 개발에 참여하도록 권장하고 지원한다. 
5. 지역 병원 및 기타 임상 분야 협력기관과의 강력한 관계를 이루고 유지한다.
6. 주요 지표(의사국시 합격률, 구성원 만족도 등)를 모니터링 및 추적하여 학교의 성과를 측정하고 개선 영역을 파악한다.
7. 인증 현황 및 개선 노력에 대해 이해관계자(학생, 교수, 직원, 지역사회)와 공개적이고 투명한 소통을 통해 신뢰를 쌓는다.

Q3. 의대 강의 중에 형성 평가를 구현하기 위한 팁은?
A. 다음과 같은 것이 있습니다.
1. 학생들에게 형성평가가 무엇이고 그것이 왜 중요한지 명확하게 설명하는 것으로 시작하라. 
2. 퀴즈, 토론 질문 및 협업 활동과 같은 다양한 형성 평가 기법을 사용하여 학생들의 이해도를 평가한다.
3. 형성 평가 중에 학생들에게 성과에 대한 피드백을 제공하고, 학생들이 자신의 강점과 개선해야 할 영역에 대해 성찰하도록 권장한다.  
4. 형성평가 데이터를 수업 개선에 사용하고, 필요에 따라 교육 방식을 조정한다.
5. 목표를 설정하고 진행 상황을 추적하여 학생들이 자신의 학습에 적극적인 역할을 하도록 권장한다. 
6. 하고 있는 형성 평가 행위가 효과적이고 학습 목표와 일치하는지 확인하기 위해 정기적으로 검토하고 업데이트한다.

Q4. 좋은 객관식 질문(MCQ)을 만들기 위해 명심해야 할 것은?
A. 다음과 같은 것이 있습니다.
1. 명확하게 정의된 학습 목표: MCQ는 특정 학습 목표 또는 역량을 평가하도록 설계되어야 한다.
2. 관련성 있고 정확한 콘텐츠: MCQ의 내용은 학습 목표와 관련되어야 하며, 정보는 정확하고 최신이어야 합니다.
3. 균형잡힌 보기: 보기는 균형을 이루어야 합니다. 즉, 하나의 정답과 2-3개의 주의를 분산시키는 오답이 있어야 한다.
4. 흔한 실수 피하기: 모호한 언어 사용, 부정적인 표현 사용, 너무 많은 보기, 너무 유사한 보기 사용 등
5. 테스트 및 수정: 일부 학생에게 테스트하여 문항이 명확하고 효과적인지 확인하고, 테스트의 피드백을 바탕으로 필요에 따라 수정해야 합니다.

Q5. 좋은 강의를 하기 위해 할 수 있는 것은?
A. 다음과 같은 것이 있습니다.
1. 학습 목표를 명확히 정의한다: 강의를 시작하기 전에, 강의의 학습 목표를 명확히 정의하는 시간을 가지세요. 
2. 충분히 준비한다: 내용 연구 및 구성, 전달 연습, 잠재적인 문제 또는 장애물 파악 등이 포함됩니다. 
3. 다양한 교수법 사용: 예시, 사례 연구, 시연 및 토론과 같은 다양한 교수법을 사용하여 학생들이 계속 참여하도록 하세요
4. 학생 참여 기회 제공: 질문을 하고, 피드백을 요청하고, 학생들이 서로 자료를 논의할 수 있는 기회를 제공함으로써 학생들의 강의 참여를 장려합니다.  
5. 피드백에 대한 개방적 태도: 학생들이 주는 피드백에 개방적이고, 그들의 피드백을 당신의 교육을 향상시키기 위해 사용하세요. 

KAMC 학술대회에서 "AAMC(미국의과대학협회)가 관리하는 미국 의과대학 DB"의 방대함과 체계성을 설명해주시는 발표를 듣다가, 문득 떠오른 최근에 트위터에서 봤던 미국의 상황 몇 가지를 알아보았다.

1) 미국 의대 중 2021년 졸업생의 평균적인 부채: 가장 높은 대학의 경우 평균 30만달러(대충 4억), 가장 낮은 대학의 경우 평균 8만달러(대충 1억).

2) 미국 의대 학장이 받는 평균 연봉: 보너스 다 빼고 기본급 80만달러(대충 10억)

3) 미국 의대 학장 중 학생 실습 병원에 지불해야 하는 비용 때문에 압박을 느끼는 비율: 약 25%

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《KAMC학술대회》
"급변하는 21세기 한국사회에서 의과대학의 역할”
1) 행사명: 2022 한국의과대학·의학전문대학원협회 학술대회
2) 일  시: 2022년 11월 25일(금), 10:00~17:30
3) 장  소: 서울 신라호텔 영빈관 2층 에메랄드 홀

<의료 AI Native Doctor 육성>을 위한 특강

* 주관 : 대한민국의학한림원

* 일시 : 2022.11.15.(화) 13-15시

* 대상 : 한양의대 의예과 1학년, 의학과 2학년 220명 대상 (정규 수업 중 특강 형태)

* 장소 : 한양대학교 의과대학 계단강의동 4층 임우성국제회의실 

* 프로그램 및 연자

1. 미래의사와 의료AI  / 차원철 (성균관의대 응급의학과 교수, 삼성서울병원 디지털혁신센터장) / 13-14시

2. 의료AI SW 활용 현황 및 미래전망 / 김응희 (라이프시맨틱스 연구개발팀장) / 14-15시

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차원철 교수님이 보여주신 삼성서울병원에서 구현되고 있는 의료AI 활용의 여러 모습이 놀라웠고, 이런 시스템은 그것이 운영되고 있는 병원에 고도로 최적화되어 있어 다른 대학병원으로 확산되기가 쉽지만은 않다는 답변에 고민이 많아졌다. 

이어진 김응희 팀장님 강의는 '학생을 대상으로 하는 수업은 바로 이래야 한다'라는 모범으로 꼽기에 손색이 없었다. 설명은 명확했고, 예시는 적절했으며, 내용의 흐름은 너무나도 부드러웠다.

다만 정규 과목 중 특강으로 진행하다보니, 연속된 시험에 지쳐있는 본2 학생과 세상에는 의료AI보다 재밌는 것이 너무 많을 예1 학생들도 나만큼 특강이 좋았을지는 조금 걱정이긴 했다. 괜한 걱정인가.

※ 특강 진행될 수 있도록 준비해주신 '의료 AI 교육 및 해외진출 사업' 연구진 분들과 특강해주신 연자분들께 감사드립니다.

THE ‘2023 세계대학순위’의 의학 부문에서 옥스포드가 1위를 했다는 기사를 보았다. 마침 얼마 전 베를린에서 IAP YPL 프로그램에 온 18개국 21명의 참가자 중에는 영국 옥스포드에서 온 종양학 연구자도 있었는데, 잠시 이런저런 이야기를 나눌 기회가 있어서 나눴던 대화 중에서 기억에 남는 것들. 

▣ Ronald Harden이란 이름은 전혀 들어본 적이 없다. 오히려 나에게 ‘그 사람이 도대체 왜 유명한거야?’라고 반문을. (참고로 Ronald Harden은 의학교육을 공부하다보면 절대로 못 들어볼 수 없는 이름이다. 물론 아무리 대가라도 타 분야의 인물까지 알아야 하는건 아니지만, Harden 교수는 영국(Scotland)의 Dundee 대학에 있으니 혹시나 싶어서 물어봤었다.) 

▣ ‘장기계통 통합교육’에 대한 설명을 하니, ‘그럼 우리는 되게 전통적인 방식으로 배우는거네’라는 반응. 수업이나 임상실습은 잘 교육받는다는 느낌이라기보다는, 알아서 공부해야 했다고 회상함. 실제로 대학 홈페이지에서 나오는 문구나¹, 몇 개 유튜브 영상을 찾아보았을 때 Tutorial(교수와의 일대일 세션)을 위해서 준비해야 했던 essay의 부담이 굉장히 컸다고 언급하는 것을 봤을 때에도 어느 정도 이해가 됨.

▣ 교육(teaching)은 less privileged position으로 여겨진다. 얼마 뒤에 자신이 다른 대학의 조교수 자리에 면접을 갈 예정에 있다고 말하며, 그 자리가 좋은 이유는 50%만 임상업무(clinical)를 하면 되기 때문이라고 했다. 나머지 50%는 온전히 연구에만 집중할 수 있다며. 그래서 내가 ‘그럼 교육은 언제…?’라고 물으니 그저 하하하 웃음만. 

▣ 의과대학 졸업 후에 미국으로 가는 사람이 있느냐고 물으니, 미국으로 전공의 수련을 받으러 가는 경우는 별로 없다고 대답. 굳이 새롭게 공부해서 시험(USMLE)을 보고 그럴 것 같지 않다고. 대신 같은 commonwealth에 속한 호주로 가는 경우는 좀 있다고 함.

¹ During the First BM, lectures and practicals occupy about half of the time, and the remainder is free for tutorial work, self-directed study and extracurricular activities. During the BA course, formal lecturing is kept to a minimum, and students are mostly free to pursue their research and to prepare for tutorials and seminars. The college tutorial system is a central feature: students see their tutors and are taught weekly in groups often as small as two. 

(https://www.ox.ac.uk/admissions/undergraduate/courses/course-listing/medicine)

1.
의학교육 평가인증, 즉 #의학교육평가원 에서 의과대학을 인증하기 위해 새롭게 도입한 #ASK2019 (Accreditation Standards of KIMEE 2019)는 "세계의학교육연합회(#WFME, World Federation for Medical Education)에서 제시한 Basic Medical Education WFME Global Standards for Quality Improvement(The 2015 Revision)를 근간"으로 하고 있다고 밝히고 있다.

2.

즉, WFME라는 기구의 웹사이트에서는 ASK2019의 Template 격인 기준을 찾아볼 수 있다. 이러한 이유로 ASK2019 기준의 상당수는 WFME에서 만든 "영어" 기준을 원문삼아 "한국어"로 번역하여 만들어져 있다.

3.

물론 번역이라는 것이 쉽지 않은 일이고, 이 기준이 수많은 회의와 공청회를 거쳐 만들어진 것이지만, 그럼에도 불구하고 95% 정도로 "이것은 오역"이라고 생각하는 기준이 있는데 바로 K.3.2.4의 "학업향상정도에 대한 지침"이라는 표현이다.(그림) (나머지 5%는 빠져나갈 구멍..)

4.

원문을 찾아보면 이는 "academic progress"에 대한 guide를 말하는데, 여기서 말하는 academic progress는 "#학업향상"이 아니라 "#진급결정"에 가깝다. 그렇기 때문에 영문에 "decisions about academic progress"라는 표현이 있는 것으로 보는게 자연스럽다(진급여부를 "결정"한다). 

또한 Academic progression가 어떻게 쓰이는지를 구글에서 찾아봐도 "얼마나 학업적으로 향상(발전)하고 있느냐"라는 의미보다는 "requirement"이라는 단어를 자주 동반하며, 특히 영국에서 그러한 의미로 쓰이는 듯 하다. 일종의 확증편향일 수도 있지만 영문판을 작업한 Task force에는 영국 대학의 교수가 핵심 멤버로 있다(그림).

5.

물론 의평원이 이 작업에 들인 노력과 시간을 고려하면, 이 모든 것에도 불구하고 academic progress를 "학업향상"이라고 번역했을 수도 있다. 그러나 솔직한 마음은 영 동의하기 어려운 것이 사실이다.

1.
지난주 KAMC심포지엄에 미국의과대학협회(AAMC)의 chief academic officer의 plenary lecture가 있었다. 그 다음 한 교수님께서 '미국은 1단계 의사면허시험(USMLE Step 1)에 기초의학을 평가하는 파트가 있는데, 한국의사면허시험에 이러한 것을 도입하는 것에 대해 어떻게 생각하는지'를 물으셨다. 미국 연자는 '미국에서도 USMLE Step 1에 관한 여러 논란이 있다'고 대답했다. 이 시험이 전공의 선발에 중요하게 작용해서, 학생들이 여기에 대비하느라 수업에 나오지 않는다는 것이다. 

2.
그리고 오늘 우연히 이 트윗을 보았는데...(그림1) 170명 정원인 의대 본과1학년 수업에 단 10명도 안 되는 학생만이 출석해있는 것이다.

3.
처음 사진을 보고서는 "아니 세상에 이 정도야" 싶었지만, 아래 이어지는 스레드를 보니 사실은 강의가 녹화 또는 스트리밍으로 제공된다는 것이다! (그림2) 그리고 스레드를 더 내리다보니 이러한 모습이 미국 의과대학에서는 그닥 낯선 풍경은 아닌 듯 했다.

4.

트윗에는 여러 이야기가 이어졌는데,

- 이러한 모습에 우려를 표하는 의견

- 옛날에도 학교에 안 가고 강의를 들을 수 있었다면 나라도 안 갔겠다는 교수

- 학교까지 세 시간이 걸리는데, 집에서 들을 수 있어서 다행이라는 학생

- 우리 의대도 이렇다는 트윗

- 이 상황에서 과연 교수는 굳이 시간을 지켜가며 강의를 해야하느냐는 의견

- 학생들이 자신에게 맞는 학습방법을 선택하는 것은 당연하다는 의견

- Flipped classroom으로 바꿔야 한다는 의견, 그러나 막상 학생들이 미리 준비를 안 해온다는 경험

- 강의 녹화가 더 늘어나야 한다는 의견

...등등

5.
그렇다면 우리나라는...?

1. 네덜란드의 의과대학 입학생 추첨선발(폐지됨)
지금은 없어졌지만, 불과 2년여 전까지만 해도 네덜란드에서는 의과대학생 선발 방식에 추첨(national lottery system)이 있었다. 의학교육학 학위과정 초반 언젠가 이러한 사실을 처음 접했을 때 꽤나 놀라웠다. 전 세계적으로도 찾아보기 힘든 선발방법이다보니, 네덜란드에서도 이렇게 선발된 학생들에 대한 연구가 꾸준히 있었다. 추첨 방법의 장점이 없는 것은 아니었겠으나, 현재 해당 방법이 폐지된 것은 이러한 연구의 결과에 근거했을 것이다.  

2. 캐나다 McMaster의과대학의 도전(2020 and...?)
그렇게 한동안 '추첨'이란 것에는 신경쓰지 않고 지냈는데, 어제 우연히 캐나다의 McMaster 의과대학에서 이번 학년도 신입생 선발에 추첨을 활용했다는 사실을 알게 되었다. 

McMaster 의과대학에서 밝힌 이유는 COVID19로 인해서, (여러 대안을 고려해보았지만) 기존의 면접방식(MMI, Multiple Mini-Interview)를 유지하는 것이 불가능했기 때문이다. 발표된 내용만으로 모든 세부사항을 알기는 어렵지만, 해석해보자면 완전히 추첨으로 선발한 것은 아니고, 5000명 이상의 전체 지원자 풀에서, 서류전형을 거쳐 면접 대상자인 상위 552명을 추리고, 이 중에서 다시 상위 100명은 (우선)선발하고, 나머지 452명 중에서 "합격자" "대기자" "불합격자"를 무작위로 나눈한다고 한다. (These applicants will be randomly selected to be placed on the offer of admission list, wait list, and no offer list).
https://mdprogram.mcmaster.ca/.../covid-19-admissions...

이러한 내용은 5월 8일에 발표되었던 것이니 이미 몇 달 전 이야기일 뿐만 아니라, 이렇게 실제로 올해 학생들이 선발되어 입학하였다(그림 하단, "In it's place applicants were offered a position in the class based on their pre-interview rank and a lottery process."). 
https://mdprogram.mcmaster.ca/.../class-of-2023-stats.pdf

3. 몇 가지 흥미로운 사실
(1)McMaster 의과대학은 2001년 MMI라는 면접방법을 개발한 학교이다. 올해 포기한 것이 바로 이 MMI이다.
(2)McMaster 의과대학은 1960년대 PBL이라는 교육방법을 처음 도입한 학교이다. 
(3)McMaster 의과대학의 랭킹은 캐나다에서 1~3위 정도이다(위키피디아). 참고로 캐나다에는 17개 의과대학이 있다.
(4)McMaster 의과대학의 신입생 수는 매년 200명 남짓이다. 참고로 우리나라는 서울의대 입학정원이 135명(정원내)으로 가장 많다.  
(5)McMaster 의과대학은 3년제 교육과정을 운영한다(그림).

어제 "공중보건장학제도 의대 장학생 모집 4년째 미달 사태"라는 기사가 있었다. 기사에서는 지방의 공공의료인력 확충을 위해 도입된 공중보건장학제도는 "2019년~2022년 상반기까지 의대 장학생 모집정원 80명 중 지원자는 42명으로, 절반밖에 채우지 못"하였으며, "장학금을 받은 후 자발적으로 중도반환하거나, 수령 이전에 취소"한 사례도 있다고 지적한다. 

하지만 지방의 의료인력 확보 문제는 우리나라만의 고민은 아니며, 많은 시도와 연구가 있다. 미국의 토마스 제퍼슨 대학(Thomas Jefferson University)은 그 중 하나이다. 이 의과대학은 지역의사 부족 문제를 해결하기 위하여 1974년부터 the rural Physician Shortage Area Program (PSAP)을 시행하였다. 이 프로그램은 주로 의과대학이 위치한 펜실베니아에 있는 작은 마을과 시골 지역에서 가정의사(family physician)의 공급과 유지(retention)를 높이고자 시작하였다. 전반적으로, PSAP 졸업생들의 절대다수(84%)는 시골이나 작은 대도시(small metropolitan) 지역에서 근무하거나 1차 진료 전문 분야를 하고 있었다. 최근 발표된 논문에서, 48년간의 경험을 아래와 같이 요약한다.

외국의 사례나 정책이 우리나라에 그대로 이식될 수 없음은 명백하지만, 지금 우리가 어떻게 하고 있는지를 돌아보면서 다른 나라의 경험을 잘 살펴보면 아무런 교훈이 없는 것도 아니다. 

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① 성과 연구는 필수다: 교육프로그램 평가는 어렵다. 오랜 시간이 걸리며, 지역의 특성이 변하기도 하고, 지역(rural)의 정의가 달라지기도 한다. 성과 연구를 염두에 둔 시스템을 갖추고 시작하는 편이 바람직하다.

② 다른 유사한 지역의사 프로그램이 효과가 있었듯, PSAP도 효과가 있었다: 다수의 연구를 발표한 덕에 PSAP는 가장 인정받은 의과대학의 지역의사 프로그램이 되었지만, 유일하게 성공한 프로그램은 아니다. PSAP와 유사한 성공을 거둔 프로그램은 (a)지역에서 진료(practice)할 가능성이 높은 집단(cohort)를 식별한뒤, (b)지역임상 교육과정을 필수화했다는 공통점이 있다. 하지만 이를 제외하면 각 프로그램은 다양한 대학에서, 다양한 지역에서 성공 사례를 일구었다.

③ 장기간의 의료인력 유지(retention)는 곱셈(multiplicative) 효과가 있다: 35년이라는 경력 기간 동안 지역에 머무를 한 명을 양성하는 것은, 7년씩 머무를 5명을 양성하는 것과 유사한 영향력을 미친다. 

④ 입학(선발)이 가장 중요하다: '지역(rural location)에서 성장하는 것'이 훗날 지역에서 진료할지의 선택에 가장 강력한 예측변수라는 것은 일관되게 밝혀진 사실이다. 유사하게, PSAP역시 입학/선발의 요소가 성공의 약 75%를 차지한다는 것을 보여준다. 특히 지역에서의 성장배경, 지역에서의 진료계획, 가정의학 진로 계획의 세 가지 요인은 30년 후 지역에서 의사로 활동하는 것의 강력한 예측요인으로 나타났으며, 각각은 가산적(additive) 효과가 있었다. 교육과정의 구성요소(멘토링, 지역의료 커리큘럼, 유사한 배경의 피어그룹)는 PSAP의 성공의 나머지 25%를 담당했으며, 이 역시 유의미하고 중요하다.

⑤ 지역에서 살고자 하는 것(live rural)이 지역에서 의사로 살지(practice rural)를 결정하는 핵심이다: 지역에서 의사를 하려는 대부분의 학생은 일차적으로 지역에서 '살기로 결정'한 뒤, 이에 따라 지역(사회)를 돌보고자 한다. 입학 당시에 진술한 의도나 의지만으로 미래를 예측하긴 어려우나, '진술한 의도'와 '지역에서의 성장'이 서로 연결되었다는 것은 PSAP의 성공요인 중 하나다.

⑥ 의과대학은 지역의사 부족에 중요한 역할을 할 수 있다: 제퍼슨 의과대학의 PSAP와 같은 지역의사 프로그램이 모든 문제를 해결하진 못할 것이다. 하지만, 많은 지역사회에 하나의 결정적 해결책(critical solution)은 될 수 있으며, 가장 성공적인 근거-기반 전략 중 하나이다. 이런 프로그램에 대한 주정부와 연방정부의 지원은 필수적이다. 많은 지원이 이뤄지는 NIH의 의사과학자 양성 프로그램과 유사성이 있다. 혹자는 의과대학이 무슨 역할을 할 수 있겠느냐고 의문을 가지지만, PSAP 및 이와 유사한 프로그램이 보여준 성과야말로 가장 명확한 증거이다. 무엇보다 의과대학 입학전형은 누가 의사가 되는가에 직접적인 영향력을 갖는다. 

⑦ 결론: "지역에서 학생들이 입학하는 학생이 늘어나면, 근본적인 인구통계적 경향성은 그대로인 채로 그저 열등한 의사만 배출할 것이다"라는 지배적인 미신이 있다. 하지만 현실은 정반대이다. 지난 반세기에 걸쳐 PSAP와 유사한 프로그램이 보여준 성과 연구는 명확한 성공을 보여준다.

기사: http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=146330
논문: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35442906/

▣ 영국에서 의학/치의학은 다른 분야(법학, 공학, 전체 평균)와 비교했을 때 most previleged (주황색)와 least previleged (파란색) 학생의 비율 차이가 가장 큰 분야이다. 

▣ 20%의 중등학교(secondary schools, 5년제)에 의과대학 지원자(합격자 아님(!!))의 80%가 있다. 

▣ 영국에서 사립학교에 다니는 학생은 7%인데, 이들이 의학과 및 치의학과 학생의 22%를 차지한다.

▣ 2009년에서 2011년 사이에, 모든 중등학교 중 약 절반의 학교에서는 단 한명의 의과대학 지원자(다시 한 번, 합격자 아님(!!!))조차 없었다. 

▣ Outreach, Coaching, Reduced academic grades 등 십년을 넘게 온갖 Widening Access 정책을 사용해보았지만, Widening Participation에는 거의 개선된 바가 없다(파란색: least previleged group).

▣ 곁다리로, "모든 싱가포르 의과대학생은 학비 지원을 받는데, 이에 따라 졸업 후에 정부가 운영하는 의료기관(aka 공공의료)에서 4~5년간 종사해야 한다"...라길래 찾아보니 정말 그러네(링크).

https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/singapore

Between 2012 and 2018, the total annual admissions of medical students to the three local universities increased by about 40 percent. Tuition fees are heavily subsidized: net annual fees for Singapore nationals are about SGD 29,000 to 33,000 (USD 21,000 to 24,000) for five-year undergraduate medical programs, or SGD 47,000 (USD 34,000) for four-year graduate programs.29 Upon graduation, all medical students are required to work in the public health care system for four to five years.

의학교육 평가인증 기준 중에는 "의과대학의 사회적 책무"와 관련해서 설명해야 하는 것이 몇 개 있다. 이 것 때문에 accountability와 responsibility의 차이에 대해서 두어 번 찾아보기도 했는데, 여전히 'response'해야 하는 것이 responsibility이고 'account'해야 하는 것이 accountability라는 모호한 답 밖에 얻지 못하고 말았던 기억이 있다. 이런 고민을 어느 정도 정리해주는 responsibility와 accountability의 차이에 대한 글이기에 감사히 공유.

"의과대학은 어떠한 미래를 만들고자 하는가? 의과대학은 한국이라는 사회의 구성원으로서의 자신의 존재이유에 대한 어떠한 약속을 하고 있는가? 그리고 의과대학의 운영방식과 결과는 이 약속을 제대로 지키고 있는가?"

===
"책임(responsibility)은 결과 지향적 과거 사고의 용어인 반면 책무(Accountability)는 원인에 기반한 미래 사고의 산물이다."

"책임은 어떤 부정적 결과가 산출되서 결과적으로 누구에게 복리 신체 상의 침해를 입혔을 경우 이 결과에 대해 법적 경제적 책임을 물어 과거의 원 상태를 복원할 수 있는지의 문제다. 책임은 새로운 변화가 아니라 과거의 복원에 관심이 집중되어 있다. 또한 항상 책임 소재를 묻는 것이 문제되는 것은 책임을 지는 사람과 역할을 수행한 사람이 다르다는 전제가 있기 때문이다. 일을 시킨 사람이 따로 있고 여기에 고용되어서 시킨대로 일한 사람이 다르다면 책임은 일한 사람이 지는 것이 아니라 권한을 가진 사람이 져야 맞다."

"책무는 미래를 만드는 것과 관련한 개념이다. 또한 책무(Accountability)란 책임과 의무에 대한 주체와 객체가 분리되지 않았다는 것을 전제로 한 개념이다. 어떤 결과에 대해 법적 경제적 책임을 넘어 누가 정당하게 설명할 수 있을 것인지 여기에서 설명이 안 될 경우는 이것을 어떻게 설명가능하도록 만들 것인지의 이 상식적 설명을 가능하게 함을 통해 어떻게 미래를 만들지의 문제에 대한 질문이 책무에 대한 질문이다. 책무의 문제는 경제와 법적 원상복귀를 넘어 어떤 주체가 미래에 대해 약속을 했때 이 약속을 현실로 실현시키고 있는 지의 문제이다."

"책무란 법적 경제적 문제를 넘어서서 어떤 주체가 자신이 공동체의 구성원으로 어떤 존재이유를 구현할 것인지에 대한 약속이 있는지의 문제다. 핵심은 자신의 삶에서는 이 약속을 제대로 지키고 살고 있는지, 언제 이 약속이 실현될 것인지다."

출처: https://www.facebook.com/jeongkoo.yoon/posts/pfbid034CaEQtorLUh7Gc74ZSvq1aeThXCDX8kdfsFXL77CEjQx4xUfqEGixsgUV6CbhhZsl

첫 번째 기사에 보면 
"이 같은 국시원의 개선 노력 뒤에는 의사국가시험 결과 공개에 대한 의대생들의 소송 압박이 있는 것으로 나타났다."

라고 하며, 구체적으로는

"의대협 전 집행부는 올해 3월 23일 국시원에 ▲CPX(표준화 환자 진료) 6개, OSCE(단순 수기 문제) 6개의 각각의 정확한 항목 ▲각 항목별 합격/불합격 여부 ▲항목별 응시자의 점수(병력청취, 신체진찰, 교육 등) ▲OSCE의 경우 각 항목별 체크리스트에 대한 정보공개청구를 신청했으나 국시원이 정보 비공개 결정을 통지했고, 결국 지난 5월 9일 행정소송 소장을 제출했다고 밝혔다."

...라고 되어있는데, 학생들의 요구가 합당함에도 불구하고 사실 걱정되는 것은, 그렇다면 "과연 학생들은 문제 유출에 대해서 동등하게 (법적)책임을 질 준비가 되어있느냐"이다. 

현재 상태가 "응시생이 은밀하게 기출문제를 공유하는 것을 암묵적으로 방관하되, 출제자는 문항, 채점기준과 그에 따른 응시생의 점수를 매우 부분적으로만 공개하는 것" 이라고 했을 때, 이렇게 정보 공개가 되면, 아마도 그 귀결은 "출제자는 명확하게 모든 문제와 그 평가기준을 공개하되, 응시생이 넘어야 할 합격선이 상향되는 방향"이 되지 않을까 싶다.

그렇게 되면 아마 역설적으로 학생들은 편해지기(?)보다는 더 철저하게 준비해서 더 높은 성적을 받아야만 합격할 수 있을텐데, 그럼에도 불구하고 이 방향이 맞는 것 같기도..

https://www.facebook.com/medicalbamboo/posts/pfbid0c1u5Aaix2N4yJzbv8JkjTwNZxKdFvnC8EoVfn5ui46kyt2aZod8quGAv38hrC6acl

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어쩌다보니 읽고 있는 논문에 바로 이와 관련될 수 있는 내용이 있다. 고부담시험(high stake exam)의 시험보안(test security)에 관한 점인데, 저자가 지적하는 것은 고부담시험을 "학습에 도움이 되는 방향"(assessment for learning)으로 쓰려면 비용이 많이 든다는 것이다. 그럼에도 불구하고 저자는 그럴만한 가치가 있다고 말하는데, 단 전제조건은 "효율적으로(낮은 비용으로)" 문항을 만들 수 있을 때 가능하다고 말한다. 그리고 효율적인 문항출제 방식으로 캐나다에서 사용하고있는 자동문항생성시스템(AIG)를 언급한다.  

이런 측면에서 보자면 의사국가시험의 실기시험의 정보를 공개하는건 앞서 지적한 "합격선"의 상향조정 외에도 두 가지 문제가 더 있는데,

우선 하나는 비용 증가의 문제이다. 다른 말로 하면 응시료 상승. 아무리 보안을 철저히 하려고 해도 문항은 유출될 가능성이 높고 새로운 문항을 지속적으로 개발해야 할텐데, 애당초 OSCE/CPX문항 개발과 유지에 들어가는 비용은 객관식문항에 비할 바가 아니다. 따라서 이는 필연적으로 시험응시료의 상승을 가져올텐데, 아마 학생들은 싫어하겠지(...)

두 번째는 조금 더 근원적인 질문인데, 과연 고부담시험을 "학습에 도움이 되는 방향"(assessment for learning)으로 사용하게 하는게 (틀렸다는게 아니라) 국시원 입장에서 높은 우선순위에 두어야 하는 업무가 맞냐는 점이다. 국가시험은 일정 자격을 갖추지 못한 의사후보자를 거르는 역할을 해야 할 것이며, 이는 의사로서 갖춰야 할 최소한(만)을 담보하게 하는 역할이지, 학생의 발전, 향상, 교육은 기본적으로 의과대학의 책임이 아닐까.

그러니까, 정말로 학생들이 스스로 국가시험합격이 중요하다고 여긴다면 보다 바람직한 요구의 방향은 국시원에 문항공개를 하라고 소송을 거는 것이 아니라, 의과대학과 수련병원과 이를 지원하는 정부당국에 더 질 높은 교육을 해달라고, 좀더 내실있는 임상실습을 해달라고, 더 나은 교육을 위해서 교육에 대한 투자와 인센티브를 늘려달라고, 그래서 의대만 잘 졸업하면 국가시험은 걱정없이 해달라고 요구해야 하는 것이 아닐까.

하지만 나 학생때를 돌이켜보아도 사실 임상실습 빡센건 싫고, 한 방으로 끝나는 국시 쉽게쉽게 공부해서 통과하는게 더 편한 길이라고 생각하는게 딱히 이상하진 않다(....)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26590984/

<타협 그 후>

의협과 정부, 여당은 타협을 했지만, 대전협(대한전공의협의회) 파업과 의대협(대한 의과대학의학전문대학원 학생협회) 동맹휴학과 국시거부(국시 실기시험 응시 거부)는 여전히 그 자리에 남아있다. 대전협은 내가 뭐라 말을 보테기에는 정보와 경험도 부족하고, 그럴 입장도 아니다. 다만 동맹휴학에 대해서는 그나마 의과대학에서 교육을 담당하고 있다보니 생각을 하지 않을 수 없어 조금 적어본다. (국시거부와 동맹휴학을 반대하려는 것도, 그러지 말라고 설득하려는 것도 아니다. 뭐 나 따위가 그럴 영향력도 인지도도 없고.) 

1. Background: 타이밍

가장 걱정되는 것은 이 고약한 ‘타이밍’ 때문이다.

동맹휴학과 국시거부를 엄밀히 구분하면 동맹휴학은 개별 의과대학과 관련된 문제이고, 국시거부는 국시원과 관련된 문제이다. 하지만, 사실상 ‘의과대학생’의 단체행동이라는 점에서 두 가지가 개별적으로 움직일 것으로 기대하긴 어렵다. 더 정확히는 국시 실기시험 거부가 지속되는 한, 동맹휴학이 별도로 중단되기는 어려워 보인다.

따라서 ‘타이밍’은 지금 동맹휴학과 국시 실기시험 거부에 있어서 가장 고약한 지점이다. 우선 국시원은 “응시취소 및 환불신청서 기 제출자 응시원서 재접수 신청 관련 안내”에 대해 “응시를 희망할 경우, 2020. 9. 6.(일) 24:00까지 다음의 사항을 국시원으로 회신”이라고 되어있다. 헌데 대전협은 9월 7일 오후 1시에 다음 행동을 결정할 투표를 한다고 알고 있다. 문제는 동맹휴학(예1~본3)가 국시거부(본4)와 완전히 독립적이지 않은 것처럼, 국시거부가 어느 정도 전공의 파업과 독립적이지 않다는 점이다. 요컨대, ‘전공의 파업’, ‘국시거부’, ‘동맹휴학’은 세 가지가 어느 정도 서로 연결되어 있는 양상으로 보인다. 다르게 말하면, ‘전공의 파업 지속여부’에 따라서 ‘국시거부 여부’를 달리할 본4 학생이 적지 않다는 의미이다.

따라서 ‘전공의 파업’ 지속여부가 7일에 결정되는 상황에서, ‘국시 재접수’가 6일까지 결정되어야 하는 이 타이밍은, 너무도 고약하다. 물론 의대협도, 대전협도, 그리고 국시원도 이 상황을 당연히 알고 있으리라 생각한다.

2. 군비경쟁

우리나라 대입은 일종의 군비경쟁 양상을 띤다. 어떤 대학, 어떤 과를 갈지 ‘모르기’ 때문에 우선 모든 영역에서 최대한 높은 점수를 확보하는 것이 목적이 된다. 개인 수준에서 이러한 행동은 매우 합리적이고 합당한 선택이다. 문제는 모든 사람이 이렇게 행동할 때, 발생하는 사회적 비용이다.

의과대학에서 안타까운 것은 (나 자신도 그러했지만) 이러한 양상이 반복된다는 것이다. 어떤 과를 갈지 ‘모르기’ 때문에, 우선 최대한 높은 학점을 확보하는 것이 목적이 된다. 대입에서의 행동양상에 대해 개개인을 탓할 수 없듯, 여기서도 개별 학생을 탓할 수는 없다. 특히나 나처럼 의과대학 교육에 지속적으로 관여하는 입장에서는 더더욱 그렇다. 내가 어떤 과에 맞는지 판단하려면 충분한 정보과 경험이 제공되어야 하는데, 그런 교육 프로그램을 제대로 제공하지 못하는 점에서 나조차도 변명의 여지가 없다. 그럼에도 어쨌거나 현실은 의과대학에 와서도 고등학교때부터 이어져온, ‘단순히 상대보다 우위에 서기 위한 군비경쟁’이 그대로 재현된다는 점이다.

개개인 수준에서 군비경쟁을 선택하게끔 유도하는 시스템 수준의 기전은 “한타(打)싸움”이다. 대입이든, 레지던트 선발이든 한 번의 경쟁에 모든 것이 걸린, 엄청난 고부담 평가이다. 따라서 이와 같은 한 방 싸움이라는 성격의 전투에서 이기기 위해서는 당연히 내가 모을 수 있는 가장 큰 “원기옥”을 모아야 한다.

그런데, 이런 결정적인 몇 가지 순간을 빼고 나면, 개개인의 삶에서 많은 것들은, 그리고 집단 간에 발생하는 사회적 갈등은, “한 방 싸움”이 아니다.

3. 목표

뜬금없이 교육과정개발(curriculum development) 이야기를 하자면, 그 첫 단계는 ‘요구사정(needs assessment)이다. 또 뜬금없이 자기주도학습(self-directed learning) 이야기를 하자면, 그 첫 단계 역시 ‘학습 요구의 진단(diagnosing learning needs)’이다. 그리고 ‘요구’란 현재 상태(current state)와 이상적 상태(ideal state)의 차이(gap)이다. 이 차이가 파악되면, 목적과 목표, 전략이 그 뒤에 따라온다. 

동맹휴학과 국시거부라는 단체행동의 목표를 알기 위해 의대협 페이스북 페이지를 찾아봤다. 8월 24일 게시된 바에 따르면(물론 그 사이에 많은 일이 있었지만),  “우리의 목표는 분명합니다. 현 당정이 독단적으로 추진하고 있는 악성 의료정책의 전면 철회, 그리고 의료계와 함께하는 전면 재논의가 그것입니다.”가 목표이다. 어제의 타협이 이 목표에 부합하는지, 그렇지 않은지는 개개인마다 판단이 다를 수 있다. 그래서 의대생들이 동맹휴학과 국시거부를 이어갈 수도 있다고 생각하고, 그에 따라 나에게 발생하는 모든 영향(예를 들어, 내년부터 적어도 2020+2021 학번에 대해서는 두 배의 학생을 교육해야 하는 상황으로 인한 것들)을 기꺼이 감내할 것이다. 

다만, 이 상황의 여파를 기꺼이 감내하고자 하는 입장에서, 부디 이 단체행동의 요구(needs)-목적(goals)-목표(objectives)-전략(strategies) 사이의 연결이 견고하고, 타당하기를 바란다. 위에서 말했듯, 당면한 문제는 지금 이 순간 모든 것을 걸어서 일거에 해결해야 하는 “한 방 싸움”이 아닐 수도 있기 때문이다.  

또한 어떻게 결정하든, 학생들이 진정한 ‘용기’를 낼 수 있기를 바란다. 학생들이 비록 두려움과 불안함을 굳건한 연대를 통해서 극복해내고 있지만, ‘용기’란 그저 ‘두려움이 없는 상태’가 아니라 ‘그 두려움보다 더 중요한 다른 무언가가 있다는 판단’이기 때문이다 (“Courage is not the absence of fear, but rather the judgment that something else is more important than fear.”).

<바른 마음과 한국의 의사상: 현재의 교착상태를 해석하는 렌즈>

1.
나의 사고틀에 큰 영향을 준 책 중에 하나는 조너선 하이트의 “바른 마음”이란 책이다. 제목만 보아서는 그 의미가 잘 와닿지 않는데, 차라리 “The righteous mind”라는 영문 제목을 보면 조금 더 느낌이 오고, 이 책의 부제인 ‘나의 옳음과 그들의 옳음은 왜 다른가’에서 이르면 제법 명확해진다. 저자는 어떤 행동이나 사안의 옳고 그름을 판단하는 마음의 원칙으로 다음의 세 가지로 정리한다.
▷제1원칙: 직관이 먼저이고, 전략적 추론은 그 다음이다
▷제2원칙: 도덕성은 단순히 피해와 공평성 차원에만 국한되지 않는다.
▷제3원칙: 도덕은 사람들을 뭉치게도 하고 눈멀게도 한다.

2.
이 세 가지 원칙 중, 저자는 제2 원칙을 ‘미각’에 비유한다. ‘바른 마음’, 즉 '옳고 그름에 대한 판단 수용체'는 마치 혀에 있는 미각 수용체와 같다는 것이다. 다르게 말하면, 어떤 음식의 맛은 여러 가지 맛의 조합인 것처럼, 사안의 옳고 그름(=맛)을 판단하는 기준(=미각 수용체)도 단일하지 않다는 것이다. 그리고 그 도덕 “수용체”를 다섯 가지 – 배려, 공평성, 충성심, 권위, 고귀함 – 로 나누어 설명한다. 
이러한 관점에서 보면 여러 정치적(진보-보수) 갈등의 원인은 정치 성향에 따라 서로 다른 수용체를 사용하기 때문이다. 진보적 성향(liberal)일수록 배려와 공평성이 도덕적 판단의 핵심 근간을 이루고(상대적으로 충성심, 권위, 고귀함은 덜 중요하고), 보수적 성향(conservative)은 그 반대이다(그림 1). 

3. 
마음의 작동 원리가 이렇기에, 서로 다른 정치적 성향의 사람이 어떤 사안을 놓고 논쟁을 벌일 때, 쉽사리 합의점에 도달하지 못하는 이유는 서로 다른 도덕적 판단 기준(=수용체)를 가지고 있기 때문이다. 어떤 음식을 두고, 한 쪽에서는 짠 맛에 민감한 사람이 너무 짜서 맛없다고 하는데, 다른 쪽에서는 단 맛에 민감한 사람이 너무 달아서 맛 없다고 하는 상황이다. 결국 단짠단짠이 제일 맛있는데. 

의예과 수업에서 학생들에게 이 책을 가르칠 때에는 2018년 평창올림픽에서의 ‘여자 아이스하키 단일팀 논란’을 예시로 들었다. 아주 엄밀하지는 않지만, 찬성 입장과 반대 입장은 같은 도덕성 기반에서(즉 같은 종목의 경기를) 논쟁하는 것이 아니라, 서로 다른 경기장에서 서로 다른 종목을 가지고 시합을 벌였다고 볼 수 있다(그림 2). 

4. 
많이 돌아왔는데, 그래서 현재 정부와 의료계의 사이의 충돌도 다른 많은 정치적, 정책적 이슈와 마찬가지로 ‘바른 마음’적 관점에서 바라보는 것이 가능하다고 생각한다. 하지만, 조금 관점을 바꾸어보자면, 대한의사협회에서 2014년 발간한 “한국의 의사상”이라는 렌즈를 통해서 문제를 바라보는 것도 가능하다(그림 3).

마침 한국의 의사상도 다섯 가지 영역으로 되어 있다.

1. 환자 진료: 의사는 환자의 건강과 안전을 최우선으로 여기며, 한국의 의료체계와 상황 안에서환자와 사회의신뢰를 바탕으로 최선의 진료를 할 수 있는 역량을 갖추고 이를 유지·발전시킬수 있어야 한다.

2. 소통과 협력: 의사는 환자, 보호자, 의료진 그리고 사회와 상호소통하고 협력해야 한다.

3. 사회적 책무성: 의사는 환자의 건강과 사회의 안녕을 증진하기 위해 자신의 전문지식을 사용하고, 의료자원의 편성과 배분에 능동적으로 참여하여, 보건의료체계를 효과적으로 유지하고 발전시키는 데 기여해야 한다. 또한 국내외 재난 구호에 참여하고 협력하며 미래 의료변화에 능동적으로 대응해야 한다.

4. 전문직업성: 의사는 인간의 건강과 생명을 위해 헌신하는 전문직업인으로서 전문적인 직무규범과 자율규제를 바탕으로 높은 수준의 직무윤리를 유지해야 한다.

5. 교육과 연구: 의사는 과학적 탐구정신을 갖고 평생 자기 주도적 학습을 하는 동시에, 교육자 및 연구자로서 최신 의학 지견을 개발, 습득, 보급하고 이를 업무에 적용해 그 결과를 비판적으로 평가할 수 있어야 한다.

5. 
이렇게 다섯 가지를 놓고 보면, 의사 입장에서는 주로 1번과 2번에, 정부(또는 의사 파업을 비판하는 다수의 국민) 입장에서는 주로 3번과 4번에 기반을 둔 듯 보인다. (물론, 세부적으로 들어가면 또 갈리는 지점이 있겠지만, 아주아주 대략적인 지형도를 그려보면 그렇다고 본다.) 

예를 들어, 이번 사태에서, 여러 의사선생님들께서 ‘의사로서 자신에게 맡겨진, 순간적인 의학적 판단에 생사가 갈릴 환자 한 명 한 명을 살리기 위해 얼마나 많은 헌신과 고뇌와 희생의 시간을 보냈는지’를 절절히 와닿게 쓴 글을 종종 본다. 위의 다섯 가지에 대응시켜본다면, 이러한 글은 1과 2를 너무나도 훌륭하게 묘사한다. 다만, 3과 4의 증거가 되기에도 충분하다고 보기는 쉽지 않을 수 있다. 

6.
나 자신이 의과대학만 졸업했고, 졸업 직후부터 기초의학(생화학-의학교육학) 진로로만 거쳐왔기에, 임상 경험이 전무하여 “(임상)의사”로서의 정체성은 희박하다. 정체성 뿐만 아니라, 경험과 실력은 부족 – 아니, 정확히 말하자 – 도 아니고, 그냥 ‘없다’. 실제로 비의료계 친구나 지인이 나보고 ‘너도 의사잖아’라고 하면, 나는 늘 당당히(?) “저는 의사면허소지자이지, 의사는 아니에요”라고 말한다. 그래서 여러모로 이 상황에 대해서 얼마 전에 올린 ‘외국’ 교과서의 한 구절처럼, 남의 입에서 빌려온 원론적인 이야기 말고는, 뭔가 한 마디라도 하는 것이 무척 조심스럽다.  

그럼에도 불구하고, 굳이 ‘한국의 의사상’을 들먹여가며 한 마디 보탠 것은, 
첫째, 아무도 여기에 대해서 이야기하지 않는 것 같아서가 하나이고
(사족1. 당연히 어딘가 있지만 내가 못 봤을 것이다.) 
(사족2. 그래도 이 문서가 '대한의사협회'가 공식적으로 발간한 '의사상'인데!) 
둘째, 결국 어느 시점에든, 어떻게든 이 국면이 종결된다고 했을 때, 의학교육에 관여하는 사람으로서 앞으로 무엇을 해야할 것인지에 대한 고민을 기록해두기 위함이 다른 하나이다. 이미지(그림 3)에 있듯, 한국의 의사상의 서언에는 ‘이 문건이 대한민국 의사 양성을 위한 교육 과정과 의료를 수행하고 있는 의사의 전문성 유지와 개발에 도움이 되기를 희망한다.’라고 되어 있다.) 

7.
다시 한국의 의사상으로 돌아가자. 의과대학에서는 무엇을 가르치고 있는가? ‘암묵적’으로, ‘잠재 교육과정’을 통해서 말고, ‘명시적’으로 ‘공식 교육과정’을 통해서 무엇을 가르치는지에 대한 질문이다. 

아마 우리나라 어느 의과대학을 보아도 1(환자 진료)과 2(소통과 협력)가 전체 교육시간의 9할은 차지할거다(적게 잡았다). 의사국가시험 필기시험에 ‘보건의약관계 법규’가 있다보니, 이 내용은 거의 모든 의과대학 교육과정에서 다루고 있을테고, 이건 3(사회적 책무성)과 4(전문직업성)의 일부에 해당한다. 요즘에는 연구역량이 강조되다보니 5(교육과 연구)도 다뤄지는데, 애석하게도 엄밀히 말하면 5에서 “연구”는 강조되지만 “교육”은…(후략) (내 전공이 의학교육학이라 굳이 따로 한번 언급한 것임(COI 있음)을 밝힌다.) 

그리고 어떻게 결론이 나든, 이번 일은 medicine과 society의 “사회적 계약”을 바꿔놓을 것이라고 생각한다. 어쩌면 안 그럴 수도 있는데, 그러길 바란다는게 더 정확한 마음인지 모르겠다. 그리고 그 “사회적 계약”에는 의과대학에서 무엇을 가르쳐야 하는지도 포함될 것이다. ‘대한의사협회’에서 발표한 ‘한국의 의사상’이 아무것도 아닌게 아니라면 말이다. 

○ 입학자 선발 방법
입학 지원자에 대해 각 도도부 현 단위로 제 1 차 시험을 실시하여 제 1 차 시험 합격자에 대하여 제 2 차 시험을 실시합니다. 제 1 차 시험 제 2 차 시험의 학력 시험 (마크 시트 식 주관식), 면접 시험 및 출신 학교장으로부터 제출 된 서류에 의해 종합 판단하고, 본교의 건학의 취지를 이해하고 진행 본교 배울 의사를 확인할 수있는자를 각 도도부 현에서 약간 명씩 선발합니다. 

https://www.jichi.ac.jp/exam/medicine/exam/index.html

<의사면허시험의 실기시험: 한국의 변화와 미국의 변화>

#한국 #KMLE

1. 이제 약 한 달 뒤면 의사국가시험(의사국시) 실기시험이 시작된다. 어느새 벌써 1년 전 일이 되었는데, 작년 이맘때쯤 공공의대 설립으로 촉발된 의료계와 정부와의 충돌 과정에서 의사/전공의 파업, 의대생 동맹휴학, 의대 본과 4학년 ‘국시 실기시험’ 거부 등이 있었다. 그리고 바로 그 2021년 ‘국시 (하반기) 실기시험’이 9월 1일부터 시작되는 것이다. 참고로 ‘상반기’ 실기시험은 올해 1~2월 진행되었다.  

2. 의사국가시험 실기시험은 말그대로 ‘실기’시험이다. 즉, 응시자가 모의상황에서 표준화환자에게 진료하는 수행능력을 평가한다. 따라서, 실기시험 운영방식의 특성상 시험에 동원되는 자원과 비용(표준화환자, 평가자, 시험 공간 및 시간, 시험 문항, 설비 등)이 훨씬 많다. 비록 이것이 유일한 이유는 아니겠으나, 필기시험처럼 한날 한시에 전체 응시자를 대상으로 진행하기보다는, 하루에 70~80명 정도씩 나누어 두 달 간 진행하게 되는 주된 이유가 된다. 

3. 그리고 며칠 전, 9월 1일부터 약 두 달간 진행될 의사국시 실기시험의 수험생 별 시험 일정이 공지되었다. 그러니까 누가 몇 월 며칠에 시험을 보게 되는지가 공지되었다는 뜻이다. 예를 들어, 한양의대의 김한양 학생은 9월 1일, 이한양 학생은 9월 5일, 박한양 학생은 11월 2일…등과 같은 일정표가 각 학교와 학생에게 공지되었다. 

4. 별 것 아닌 것 같지만 이는 큰 변화이다. 과거에는 각 의과대학에 시험일자 슬롯(slot)을 분배하고, 분배받은 슬롯 내에서 각 의과대학이 자율적으로 정할 수 있었기 때문이다. 그리고 이 자율(자유?)은 학생에게 전달되어, 결과적으로는 ‘학생(=응시생)이 시험 일자를 정하는 것’이 많은 의과대학의 운영방식이었다. 그러나 의-정 갈등 과정에서, 이러한 방식(응시생이 날짜를 선택하는 방식)에 대한 논란이 있었고, 결과적으로 올해 의사국시 실기시험(상반기, 하반기 모두)에서는 모든 응시자의 응시일을 국시원에서 지정해주는 방식으로 바뀌었다.

5. 또한, 2021년 하반기 의사국시 실기시험은 시험의 형태가 크게 변한다. 4에서 설명한 변화가 예정에 없던 변화였다면, 올해 실기시험 형태 변화는 이미 예정되어 있던 것이다. 2021년부터 문항은 12개에서 10개로 줄지만, 한 명의 표준화환자를 대상으로 수행해야하는 시간이 12분으로 늘어났다. 또한 기존에 “진료문항”과 “수기문항”으로 구분되었던 것을 “(진료+수기) 종합문항”으로 바꾸었기에, 응시자 입장에서의 체감 난이도는 올라갈 것으로 예상된다. 

6. 요약하자면, 결과적으로 올 해 의사국시 실기시험을 볼 본과 4학년 학생들은 꽤 많은 변화를 동시다발적으로 겪게 되었는데, (1) 실기시험 날짜를 선택할 수 없게 되었고, (2) 실기시험 형태가 바뀌었으며, 앞서 언급은 안 했지만, (3) 내년 1월 진행될 필기시험은 종이시험에서 컴퓨터시험(CBT)로 바뀔 예정이다. 

#미국 #USMLE
7. 한편, 올해 1월 26일, 한참 우리나라에서 의사국시 실기시험의 ‘재시험’이 막 시작되었을 때쯤, 바다 건너 미국에서는 같은 유형의 시험을 두고 중대한 결정이 이뤄졌다. 바로 ‘미국 의사국가시험 실기시험’을 영구히 중단(permanent discontinuation)하기로 결정한 것이다. 

8. 부연하자면, 미국도 의사면허시험(USMLE)에서 실기시험을 본다. USMLE는 크게 세 단계로 이뤄진다. 이 중 의과대학 재학기간에 통과해야 하는 시험은 Step 1과 Step 2이고, Step 2는 CK(Clinical Knowledge)와 CS(Clinical Skill)의 두 파트로 구성된다. 바로 이 중 “USMLE Step 2 CS”가 우리나라의 ‘의사국시 실기시험’에 대응되는 시험이다. (당연히 기본적으로 대면시험이다.) 

9. 꽤나 갑작스러웠지만, 마냥 갑작스러운 결정은 아니었다. 왜냐하면, COVID-19과 함께 Step 2 CS 는 이미 2020년부터 중단된 상태였기 때문이다. 미국 전역으로 COVID-19이 확산되면서, NBME는 2020년 3월에 우선 일시 중단(temporary cessation)을 발표했고, 5월에 12-18개월의 중단 연장(extension of the suspension)을 거쳐, 2021년 1월에 영구 중단(permanent discontinuation)에 이른 것이다. 

10. 앞의 9에서 언급한 것처럼, 원래부터 영구 중단을 목표로 했던 것은 아니었다. 처음 중단할 때에는 “개선된 버전의 Step 2 CS”를 재개하는 것이 목표였다. 목표로 하고 있던 개선영역에는 우선 ‘COVID-19로 인한 위험의 최소화’를 포함하여, ‘평가의 특성’과 ‘응시자 경험’을 개선하는 것 등을 목표로 하고 있었다. 예를 들면 원격 실기 시험의 도입(remote exam administration)도 고려하고 있었던 것으로 보인다. 

11. 영구 중단의 배경에는 기존에 Step 2 CS 시험이 가지고 있던 한계점도 있었다. 
(1) 응시료: 학생의 응시료는 1500달러+α(이동 및 숙식 비용)에 달할 정도였고, 
(2) 높은 합격률: P/F로 나오는 시험 결과에서 95% 이상이 합격하며, 
(3) 낮은 피드백: 학생에게는 구체적인 피드백이 제공되지 않고, 
(4) 환원적 평가: SP 평가자에 의존해야 했기에, (복잡한) 진료행위가 ‘체크리스트의 관찰가능한 행동’이라는 단순화된 목록으로 환원(reduce) 되었으며, 
(5) 제한된 상황: “단일 환자의 초진 상황”으로 시험내용이 제한되고, 
(6) 자료 접근 제한: 시험에서는 임상적 의사결정에 활용하는 자료 접근에 한계가 있다.

#종합
12. 우리나라 의사국시 실기시험이 처음 시작된 것은 2009년이다. 그리고 미국에서 Step 2 CS가 시작된 것은 2004년이다. 물론 ‘표준화 환자를 활용한 시험’이라는 개념 자체는 훨씬 더 오래되었지만, ‘의사면허시험’이라는 공식 체계로 도입된 시점의 차이가 그 정도라는 뜻이다. 

13. 의학교육의 지난 역사를 살펴보면, 소위 ‘선진국’이라는 나라에서 어떤 개념이나 방식이 시행되고 우리나라에 도입되는데는 적어도 10년에서 20년 정도의 격차가 있어왔다. “장기계통통합교육(1950년대)”이 그랬고, “PBL(1960년대)”이 그랬고, “OSCE(1970년대)”가 그랬고, “역량바탕교육(1990년대)”이 그랬고, “MMI(2000년대)”가 그랬다. 최근에는 전공의 교육에 “EPA(2000년대)”라는 개념이 막 들어오고 있다. 

14. 그렇다면 반대 방향으로는 어떨까? 그러니까, 외국에서 어떤 개념이나 방식을 폐기한 후, 우리나라도 그 개념이나 방식을 폐기하는 데 얼마가 걸릴까? 예를 들면, “의예과”라든가, “인턴”이라든가, 그리고 지금과 같은 “의사국시 실기시험”이라던가.

1. 「의료 인공지능(최윤섭(2018), 클라우드 나인)」의 프롤로그 中
"인공지능은 필연적으로 미래 의사의 역할 변화를 불러일으킬 것이며 의료의 패러다임 자체를 뒤바꾸는 근본적인 변화를 일으킬 수도 있다. 하지만 현재의 의료계, 특히 의학교육은 이 이슈에 제대로 반응하지 못하고 있다. 이제부터 논의할 많은 내용 중 대부분은 #의학교육의_혁신이_필요하다는_결론 으로 귀결된다. 

안타깝게도 현재의 젊은 의사들, 그리고 의과대학의 예비 의사들은 샌드위치 신세이다. 이들은 #과거의_교육을_받고서_인공지능과_함께하는_미래 를 살아가야 할 것이다. 언젠가는 의학 교육과 트레이닝 방식도 이러한 변화에 발맞춰 변화할 것이다. 하지만 이들은 그 전에 진료실과 수술방으로 투입될 운명이다. 무책임하게 들릴 수도 있겠지만, 여러분들은 이러한 미래를 결국 각자 공부하고 준비하여 각자도생하는 수밖에 없다" 

2. 2017년 NEJM에 실린 article 中
"우선해야 할 것은 #인간의_인지능력 과 #의료의_복잡성 사이에 #심대한_불일치 가 있음을 인정하는 것이다. 이미 오래 전에 우리는 인간이 가지고 태어난 감각기관 만으로는 신체 내부까지 면밀히 탐구하기 부적합하다는 것을 깨달았다. 현미경, 청진기, 심전도, X-ray의 개발은 그 결과이다. 그렇다면, (현대 의료의 복잡성을 고려했을 때) 과연 인간이 가진 인지능력은 건강과 질병의 신비를 풀어내기에 충분한가?"

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1705348

3. 멀지 않은 미래에 Digital native와 Digital immigrant의 구분보다, AI native와 AI immigrant의 구분이 더 와닿는 시기가 올지도 모르겠다. 의사와 의료에 대한 사회적 요구에 반응하는 의과대학에서 의학교육에 종사하는 내 역할을 제대로 하기 위해서라도, #의료_인공지능 이 놓치지 말아야 할 중요한 사회적 변화임은 틀림이 없다.

수술방 CCTV 설치 관련 기사를 읽다가 문득 2년 전 을지의대 예과 2학년 대상 "Critical Thinking" 과목에서 다뤘던 《코끼리는 생각하지 마》책이 떠올랐다. 당시 그 책을 함께 읽은 학생들은 지금 이 문제를 어떤 관점에서 보고 있을까? 

옳고 그름의 문제가 물론 중요하지만, 여론의 설득 또는 원하는 목적의 달성이라는 측면에서 보면 의사 측에서 "CCTV 설치"의 문제와 뻔히 예상되는 부작용을 말하면 말할수록, "CCTV 설치"를 찬성하는, 혹은 추진하는 누군가는 아주 크게 흐뭇해하고 있을 것 같다. 

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"어떤 프레임을 부정하면 그 프레임이 활성화된다. 그리고 프레임은 자주 활성화될수록 더 강해진다. 이 사실이 정치 담론에 주는 교훈은 명확하다. 내가 상대편의 언어를 써서 그의 의견을 반박할 때, 그 말을 듣는 사람들의 머릿속에서는 상대편의 프레임이 더 활성화되고 강해지는 한편 나의 관점은 약화된다." 

"공적 담론의 프레임을 재구성하는 데 성공하면, 대중이 세상을 보는 방식을 바꾸게 된다. 상식으로 통용되는 것을 바꾸게 된다. 언어가 프레임을 활성화하기 때문에, 새로운 프레임은 새로운 언어를 필요로 한다. 다르게 생각하려면 우선 다르게 말해야 한다. 

프레임 재구성은 쉬운 일도 간단한 일도 아니다. 어떤 마법의 단어를 찾아내는 일도 아니다. 프레임은 슬로건이 아니라 생각이다. 프레임 재구성은 우리와 생각이 비슷한 이들이 이미 무의식적으로 믿고 있는 것에 접근하여 이를 의식의 수준으로 끌어올리고, 그것이 일반 대중의 담론 속으로 들어올 때까지 반복하는 일에 가깝다. 이 일은 하루아침에 일어나지 않는다. 이것은 부단한 과정이며, 반복과 집중과 헌신이 필요한 일이다." 

"프레임과 은유적 사고와 감정은 합리성과 관련이 없다. 그런 이론 때문에 많은 진보주의자들은 사실(만)이 우리를 자유롭게 한다는 견해를 가지게 되었다. 진보주의자들은 끊임없이 사실들을 나열한다. 

사실은 대단히 중요하다. 하지만 사실이 의미를 가지려면 그 도덕적 중요성이라는 관점에서 사실을 프레임에 넣어야 한다. 우리는 우리 두뇌 안의 프레임으로 납득 가능한 것만을 이해할 수 있다는 사실을 기억하자. 사실이 우리 두뇌 안의 프레임과 맞지 않으면, 우리는 두뇌 안의 프레임을 그대로 남겨둔 채 사실을 무시하거나 반박하거나 대수롭지 않게 여긴다." 

"우리가 어떤 프레임을 부정하려면, 우선 그 프레임을 떠올려야 합니다. 일찍이 리처드 닉슨은 그 진리를 뼈아픈 방식으로 깨달았습니다. 워터게이트 사건이 터지고 그가 한창 사임 압력을 받고 있던 당시의 일입니다. 이때 그는 TV에 나와 연설을 했는데 여기서 닉슨은 전 국민에게 이렇게 말했습니다. “저는 사기꾼이 아닙니다.” 그 순간 모두가 그를 사기꾼이라고 생각하게 되었답니다. 

이 일화는 상대편에 반대하는 주장을 펼치려면 상대편의 언어를 사용하지 말라는 프레임 구성의 기본 원칙을 가르쳐주고 있습니다. 상대편의 언어는 어떤 프레임을 끌고 오는데, 그것은 내가 원하는 프레임이 아닙니다."  

-알라딘 eBook <코끼리는 생각하지 마 : 손석희 추천도서 (전면개정판)>

<몇 가지 현황>
①연세의대: 의예과에서 부전공을 허용하는 대표적인 학교 중 하나로 연세대가 있다. 

"2018년 이전 입학생은 공통기초, 필수교양, 전공 기초 및 필수, 전공선택 등 총 이수학점이 76학점이었지만 2018년 이후에는 전공선택을 '전공선택/자유선택'으로 바꾸고 기존 15학점에서 28학점으로 늘렸다. 전체 학점은 6학점이 늘어난 82학점으로 변경했다."

"2018년도 입학생들이 2년간 부전공으로 이수한 학과를 세부적으로 살펴보면 경영학과가 12명으로 가장 많았으며 응용통계학과가 7명으로 뒤를 이었다. 이어 경제학과 6명, 수학과 6명, 문화인류학과 1명, 영어영문학과 1명, 철학과 1명, 물리학과 1명, 컴퓨터과학과 1명 등으로 다양한 분야에 걸쳐 부전공을 이수했다."

https://www.medicaltimes.com/Main/view.html?ID=1133173

②고려의대: 공지된 바에 따르면 "일반선택 21학점 이상 자유롭게 과목 선택. 단, 다중전공프로그램(Enrichment program) 수료증을 받으려면 동일 전공 계열에서 15학점 이상 취득" 이라고 되어있다. 반드시 들어야 하는 53학점(공통교양 13학점, 핵심교양 6학점, 전공 34학점)에다가 일반선택 21학점을 더하여 74학점을 취득해야 한다. 

③한양의대: 아직은 의예과에서 부전공이 허용되어 있지 않다. 하지만 의과대학생에게 부전공을 허용하고 있지 않는 것이 비단 한양의대만의 상황은 아닌 듯 하다. 오히려 허용하는 학교가 더 적을지도? (실제 통계는 모름...) 

한양대학교 학칙 시행세칙 II 제14조(제2전공 및 부전공)에 따르면 이러하다. 

① 타전공을 주전공으로 하는 학생은 의과대학의 의예과, 의학과 전공과정을 제2전공 및 부전공으로 선택하여 이수할 수 없다.

② 의과대학 의예과 학생은 제2전공 및 부전공을 신청할 수 없다.

③ 의과대학 의학과 학생은 제2전공 및 부전공을 신청할 수 있다.

<몇 가지 쟁점>

1. 의과대학생의 부전공은 '막혀있는 것'이 기본값(Default)인가, 아니면 '열려있는 것'이 기본값인가?  

2-1. 부전공을 '불허하는 것'을 기본값으로 보는 관점에서는, '허용해야 하는 합당한 이유'가 필요하다. 

2-2. 반대로, '허용하는 것'을 기본값으로 보는 관점에서는, '막아야 하는 합당한 이유'가 필요하다. 

3. 의과대학에서 부전공이 제도적으로 허용되지 않는다고 하더라도, 다른 학과의 과목을 선택과목의 형태로 충분히 들을 수 있다면, 의과대학생이 부전공을 함으로써(또는 부전공 제도를 둠으로써) 얻는 실질적인 이득은 무엇인가?  

4. 의과대학생이 다른 학과를 부/복수전공 할 수 있는지와 무관하게, 다른 학과 학생도 의학과를 부/복수전공 할 수 없다. 다른 과 학생의 진입이 막혀있다면, 의과대학생의 진출도 막혀있는 것이 호혜적(?)으로 합당한 것은 아닌가? 

5. (학교마다 다르겠지만) 의예과에서 필요한 최소 과목 또는 학점은 어느 정도인가? (의예과의 일반적인 학습분위기를 생각하면 과연 '실질적으로' 얼마나 의미가 있는 질문인가 싶지만, 적어도 이론적으로는 고민이 필요함..) 

6. 부전공에 대한 학생들의 관심과 '진짜' 수요는 어느 정도인가? 의과대학은 이 수요를 늘리기 위해서 적극적으로 무언가를 해야 하는가? 

7. 무엇이 먼저일까? 사람(학생)이 다니기 위해서 길(부전공제도)을 만들어 주는 것일까, 길(부전공제도)이 나면 사람(학생)이 다니는 것일까? 

1.
올해 본과 1학년 1학기 성적이 나온 뒤 한 교수님께서 주신 질문.

"(코로나 속에서 의예과 2년을 보내고 온) 올해 본1의 1학기 성적이 작년 본1 학생들에 비해서 엄청 올랐어요. 근데 작년에 비해서만 오른 것이 아니라, 코로나 전(2019년) 학생들하고 비교해도 더 높아요. 

교수님들에게 물어보면, 특별히 더 기출문제(족보)를 많이 냈거나 그러시지도 않았데요. 어떻게 된 일일까요? 혹시 녹화수업에서 실시간 온라인 수업으로 바뀐 효과일까요?"

2.
학생을 포함해서 여기저기서 알게 된 것을 정리하여, 아래와 같은 가능한 설명을 생각해보게 되었다.

[특징①] "이번 본1학생들은 술을 별로 안 마셔요"

→ (해석) 한양의대 학생들의 교우관계를 규정하는 단 하나의 단어를 꼽는다면 '동아리'라고 할 수 있다. 그런데 코로나 2년간 동아리 활동이 사실상 전무했고, 유구히 내려온 '동아리 중심'의 교우관계 역시 상당한 영향을 받았다. 물론 2020 → 2021 → 2022로 오면서 동아리가 어느 정도는 복원되었지만, 문제는 동시에 이 2020년 신입생도 예1 → 예2 → 본1로 학교에 이미 나름 적응한 뒤였고, 결국 동아리가 줄 수 있는 영향력도 줄어들었다. 

[특징②] "여러 명이 그룹으로 공부하는 경우가 별로 없는 것 같아요."

→ (해석) 한양의대 학생들의 학습문화 중에는 '필기그룹'이라는 것이 있다. 일정 규모(작게는 10명 이내, 많게는 수십 명)의 학생들이 모여서, 자신이 담당한 수업에 대해서 양질의 필기를 하고 공유하는, 일종의 '필기 품앗이'라고 보면 된다. 그런데 이번 학년에서는 (지금까지 윗 학년들이 해왔던 것과 다르게) 소수 학생들만 '필기그룹'을 운영하고 있는 것으로 보인다. 대부분의 학생은 '필기그룹' 없이, 즉 다른 동기들에게 의존하지 않고 대체로 혼자 공부를 해나갔다. 

[특징③] "교과서를 보고 공부하는, 소위 '참공부'하는 친구들이 많아 보여요."

→ (해석) 의대 공부의 '정석'을 꼽는다면, 단연 족보(기출문제) 중심의 공부이다. 물론 첫 번째 이유는 효율적이고 효과적이기 때문지만, 동시에 주변에서 다 그렇게 해야 '중간은 간다'거나 '유급은 면한다'라고 이야기하기 때문이기도 하다. 그렇게 본다면 '각자도생' 방식으로 공부했을 때, 여러 선배에서 후배에게 전수되거나 동기들 사이에서 공유되는 족보 중심의 공부 경향이 다소 약화되고(물론 전혀 그렇지 않았을 거라는 의미는 아니다), 대신 '고등학교 때 하던대로' '원칙에 충실한' '교과서 중심의 공부'를 하는 비율이 늘어난 듯 하다. 

[특징④] "에타(에브리타임)에 '성적 안 좋은 학생들은 유급을 줘야 한다'는 톤의 글이 올라왔어요"
→ (해석) 다분히 ③의 연장선상에 있는 현상으로 해석할 수 있다. '다른 사람(동기)의 도움 없이' '나 혼자 공부해서' '나의 노력으로' 좋은 성적을 받아 진급하게 된 학생에게 '성적이 안 좋은 학생'이란 충분한 노력을 하지 않은 사람이고, 이 때 '공정'한 결과는 유급을 받는 것이다. ②에서처럼, '여러 동기들과 같이' 공부했을 때는, '나도 진급하고 쟤도 진급하는 것'을 바랄 수 있겠으나, '나 혼자' 공부했을 때 더이상 이러한 '동료애(?)'는 유효하지 않아 보인다. 

3.
이제 남아있는 질문은 다음과 같다. 

Ⅰ. 동아리 활동이 이뤄지지 않은 여파는 생각보다 컸다. 얼마나 오래 갈 것인가? 의예과를 통째로 온라인으로 보낸 2020신입생은 (한양)의과대학에서 '갈라파고스'와 같은 존재로 남을 것인가, 아니면 선후배들의 문화로 돌아갈 것인가?

Ⅱ. '의대에서 교과서를 읽는 사람은 일등 아니면 꼴찌다'와 같은 흔한 인식과는 달리, 의과대학에서 '참공부'는 효과가 있는 것인가? 도대체 이들은 어떤 방식으로 공부했길래 평균적으로 최근 4년 중 가장 높은 성적을 얻은 것인가?

Ⅲ. '높아진 성적'과 '잃어버린 협력'의 net effect는 어떻게 봐야 할까? 단기적, 중기적, 장기적 영향력은 어떻게 나타날 것인가?