세계의학교육연맹(World Federation for Medical Education, WFME)은 1972년에 설립된 비영리 비정부기구이다. WFME는 의학교육 인증을 촉진하고, (인증과 관련한) 전문가 합의 스탠다드를 출판하며, 세계 의과대학 명부(the World Directory of Medical Schools)를 유지 관리한다. WFME는 2003년에 의과대학 교육에 대한 일련의 '글로벌 스탠다드'를 발표했으며, 2012년, 2015년, 2020년에 업데이트 버전을 발표하였다.
외국 의대 졸업생 교육위원회(The Educational Commission for Foreign Medical Graduates, ECFMG)는 1956년에 설립되었다. ECFMG는 미국 의사 인력으로 진입하고자 하는 외국 의대 졸업생(IMG)을 인증하는 민간 비영리 비정부 기구이다. 2010년 ECFMG는 '2023년부터 ECFMG 인증을 신청하는 의사는 적절한 인증을 받은(accredited) 의과대학을 졸업해야 한다'고 발표했다.
WFME는 2010년 ECFMG의 발표에 따라 2012년에 인정 프로그램(recognition programme)을 시작했다. 그리고 이것은 각 의과대학이 ECFMG 판정을 충족하는 기본 방안이 되었다.
문제는 WFME와 ECFMG의 근본적인 차이점에 있다. 바로 전자의 범위가 전 세계인 반면, 후자의 범위는 국가 단위라는 점이다. 이렇게 본다면 한 국가, 보다 정확하게는 미국의 한 기관이 내린 결정이 전 세계적으로 근본적인 정책 변화를 가져온 것이다.
이는 처음으로 글로벌한 영향력을 갖는 체계적이고 제도적인 의과대학에 대한 규제가 활성화되었다 의미를 지닌다. 물론 WFME는 어디에서도 의학교육 인증 스탠다드 또는 인정 프로그램이 의과대학을 표준화하기 위해 고안되었다고 언급하지 않는다. 하지만 전 세계적으로 적용될 수 있다는 사실(ECFMG 성명서의 존재)은 본질적으로 이를 암시한다.
이러한 의과대학 규제의 '세계화'를 가능하게 한 담론은 크게 두 가지이다.
하나는 이타주의(altruism)이다. 이 담론에서 ECFMG 정책은 궁극적으로 전 세계 의학교육을 현대화하고 개선하기 위한 수단이다. 이타주의는 서구가 동양을 현대화하고 개선함으로써 동양을 '문명화'하는 수단이기도 하다.
다른 하나는 국수주의(nationalism)이다. 이 담론에서 ECFMG 정책은 궁극적으로 미국의 의료 표준을 유지하고 미국 국민을 보호하기 위한 수단이다. 국수주의는 서구가 신뢰할 수 없는 '야만적인' 동양을 두려워하는 것이기도 하다.
이렇게 보면, ECFMG가 WFME와 연합하는 것은 이 두 가지 담론에 모두 부합한다. 반면 WFME의 이점은 명확하지 않다. ECFMG의 판결이 발표되기 몇 년 전부터 WFME는 이미 '인증기관을 인증'하는 프로그램에 대한 아이디어를 제시했다. 다만 실현되지 못했을 뿐이다.
이러한 상황에서 ECFMG의 선언은 WFME에게 인정 프로그램 참여를 의과대학에 강제할 수 있는 기회를 제공했다. 실제로 WFME 인정 프로그램은 ECFMG 발표 이후 빠르게 발전하고 확대되었다. 이렇게 본다면, WFME가 정책적 야망을 실현하기 위해 ECFMG와 협력하는 권력 관계의 변화를 확인할 수 있다.
출처: Rashid, M. A. (2023). Altruism or nationalism? Exploring global discourses of medical school regulation. Medical Education, 57(1), 31-39.
갈수록 비대해져가는 교육과정(Curriculum)을 질병 개념에 빗대어 지적하는 말로 #Curriculoma, #Curricular_hypertrophy, #Curriculomegaly 등이 있는데, 이런 비유도 나름 참신하네..
"(무조건) 교육과정을 통합해야 한다는 요구는 "폭식을 조장하여 영양실조 환자를 치료하는 것"에 비유할 수 있다. 즉, 어떤 형태로든 통합이 더 많을수록, 그 자체가 일종의 개선이라고 가정하고 있다. 그러나 근본적인 교육과정 문제에 대한 적절한 진단이 없다면, 이러한 개혁은 모자람만 못한 지나침(overkill)일 것이다."
그나저나 이게 고작 1년전에 읽었던 논문에 있는 구절인데 무척 새로운 이 느낌은...역시나 글로 배운것과 경험으로 느낀 것의 차이인가;
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+추가1: 그러고보니 ASK2019 의학교육 평가인증 "기본"기준에 [의과대학은 관련 학문, 학과, 과정이 수평 통합된 교육과정을 운영하고 있다.] 가 있었던게 문득 떠올랐...
+추가2: 혹시나해서 ASK2019의 template 격인 WFME 기준을 살펴보니 교육과정의 수평/수직 통합은 둘 다 기본(must)이 아닌 우수(should)기준...
+추가3: 또 혹시나해서 미국의 인증기준(LCME Accreditation standards)을 살펴보니, 여기서는 "coherent and coordinated curriculum"을 요구하고 있으며, 다만 [주석]에만 수평/수직 통합을 포함하고 있고...
1. 내가 겪었던 의과대학 교육과정에서는 1년간 기초의학을 배우고, 1년간 장기계통 통합과목을 배우고, 2년간 임상실습을 했다.
2. 그러다보니, 과거에는 의과대학 교육과정이 "학문단위(Discipline-based)"로 이루어져 있었다거나, 1900년대 초부터 의사양성이 "도제식 교육"에서 "2년의 기초의학 + 2년의 임상실습"의 구조를 갖게 되었다거나 하는 말들이 개념적으로는 이해가 되는데, 어떤 형태였는지 잘 그려지지 않았다.
3. 그러다가, 지난 포스팅을 쓰고 나서, 내가 의과대학을 다니기 전에 (우리나라) 의과대학 교육과정의 모습이 어땠는지가 문득 궁금해졌고, 지도교수님께서 2000년에 쓰셨던 논문을 읽게 되었다.
4. 서울의대에서 1970년대 이후 장기계통 통합교육과정이 도입되어 온 이후의 변화를 정리한 논문이다. 그 당시에 문제로 지적되었던 것이 지금도 여전히 문제로 지적되고 있는 것에서 참 여러가지 생각이 든다.
5. 몇 가지를 살펴보면,
▷ 표에도 나오지만, 1969년까지만 해도 진짜로 기초의학이, 2년 동안, 학문단위로 진행된다. (표2)
▷ [기초의학 1년 + 장기계통 1년]이라는 구조를 갖추게 된 것은 2000년 이후이다. (표7)
▷ 그리고 서울의대 현재 교육과정은 마지막 그림과 같다.
6. 이제는 남의(?)학교가 된 서울의대 시간표를 놓고 이러쿵저러쿵하는게 조심스럽긴 하지만, 애초에 인용한 논문이 서울의대 교육과정을 다룬 것이었으니까라고 합리화하며, 지금의 상태는 충분히 바뀐 것일까, 충분히 바뀌지 않은 것일까.
7. 자동차가 100년 전이나 지금이나 앞바퀴가 두 개, 뒷바퀴가 두 개라고 해서 누구도 1900년의 자동차가 2020년의 테슬라와 같다고 할 수는 없지 않은가?
8. 그렇지만, 동시에 앞바퀴가 두 개, 뒷바퀴가 두 개라는 구조와 크기를 가지고 있는 이상, 자동차는 비행기가 못 되는 것은 물론이거니와, 상황에 따라서는 자전거나 전동킥보드가 더 낫지 않은가?
===== ▣ 머리말
"서울대학교 의과대학은 1971년 우리나라에서는 처음으로 의학교육과정에 통합교육을 도입한 이래 지금까지 30년 동안 운영하였으며, 이 기간에 서울의대의 통합교육은 다른 의과대학 통합교육과정의 본보기 모델 (role model)로 활용되었다.2,4,17 그러나 선구적 도입이라는 긍정적 측면 뒤에는 숱한 시행착오와 운영상의 문제점들이 감추어져 있다. 이를 반영하여 1998년 이후 서울의대가 시도하고 있는 교육과정의 개편 (통합교육의 전면적 채택을 골간으로 하는 ‘신교육과정’의 도입)을 둘러싸고 학내에 형성된 토론의 장에서 통합교육은 ‘임상특과 선택제도 (elective)’와 더불어 가장 심각한 논쟁 주제가 되었다."
▣ 요약 및 결론
"서울의대는 1971년 통합교육을 도입한 이후 약 10년 동안의 조정기간을 거쳐 현재와 같은 형태의 통합교육과정을 갖게 되었다. 안정기로 간주되는 1981년의 통합교육은 당시로서 상당히 선진적인 것이었으며 운영도 비교적 충실했던 것으로 평가되고 있다. 그러나 1971년 당시 제1단계로 설정되었던 교과과정 개편의 후속 작업은 이루어지지 못하였으며, 통합교육은 1981년 이후 평가와 기획 및 조정이 거의 전무하다시피 하여 교육과정은 경색을 면치 못하였고, 1981년에 수립한 중요한 몇 가지 원칙도 준수하지 못하였다. 여기에는 여러 가지 이유가 있겠지만, 교육과정 개편의 철학이 전 교수에게 공유되지 못하였던 것과 교육과정을 지속적으로 감시하는 기능이 해이해진 것, 의과대학의 중심조직인 교실을 넘어선 교육조직의 활동성을 보장하는 철학적, 인적, 물적 지원의 부재를 중요한 원인으로 들 수 있을 것이다. 1999년 교육과정의 전면적 개편시도과정에서 드러난 통합교육을 둘러싼 학내의 이견은 이와 같은 20여 년의 정체를 반영하는 것이다."
▣ 역사와 현황
① 1970년대 이전의 서울의대 교육과정
"1970년대 이전의 서울의대 교육과정은 학문 단위(discipline) 위주의 교육과정이라는 특징을 보인다. 이는 20세기 전반의 독일 의학교육제도를 모델로 채택한 일본식 의학교육제도의 영향이다. 1950년대 미네소타 프로젝트를 통하여 쿼터제 (Quarter System)의 채택, CPC와 Bed-Side-Teaching의 강조 등 임상실습에 중점을 둔 부분적 개선이 이루어졌지만, 일제시대 교육과정(표 1)과 1969년도 교육과정(표 2)을 비교하면 그 틀은 크게 다르지 않음을 확인할 수 있다."
② 1971년 통합교육의 도입
"서울의대 교과과정위원회는 1968년 당시 신동훈 교무과장이 통합교육의 선구적 대학인 미국의 웨스턴 리저브 (Case Western Reserve) 대학을 방문하고 돌아온 이후 2년 남짓에 걸친 교과과정 개편 준비작업을 마치고, 1970년 12월에 교과과정 개정안을 교수회의에 제출하여 통과시킴으로써 수십 년에 걸쳐 시행해오던 전통적 교육과정에 일대 혁신을 가져왔다. 당시 개편의 원칙으로는 “① 현행 교과과정을 수정 보완하되 점진적으로 하며 일시의 과감한 개혁을 피한다, ② 임상의학에 조기 노출시키는 방침을 채택한다, ③ 강의 위주의 교육으로부터 실습 중심으로 전환한다, ④ 관련 과목 또는 교육내용의 보다 나은 이해를 위해 주제교육을 실시한다, ⑤ 자율적 교육을 권장하고 선택과목제도를 도입한다”는 5가지 항목이 채택되었으며, 개편의 성격은 ‘한국적 의학교육 목표의 설정에 적용할 수 있는 과도기적 개편’으로 간주되었다.3 여기서 제④항의 주제교육이란 통합교육을 일컫는 것이다."
"통합교육과정 조직의 전제 조건은 “① ‘학습자 중심’ 철학에 대한 교수들의 이해, ② 전공분야, 소속 교실의 이익이 학생들의 학습이익과 직결되지 않는 현실에 대한 교수들의 이해, ③ 기존 교실간의 시간‧학점 쟁탈 경쟁의식의 불식”이라고 파악되었다. 요즘의 표현을 빌자면, 이 전제조건이 만족되지 않는한 통합 (integration)이 아닌 연합 (union), 교삽 (交揷, inter-digitation)이 될 위험이 있다는 우려였던 것이다. "
③ 제1기 (1971～1981)의 전개
"교과과정의 점진적 개편 방침에 따라 통합교육과목은 도입 첫해인 1971년에 7 과목이 개설되고, 1972년에 2 과목이 추가되는 식으로 단계적으로 확대되었다. 교육 시기도 몇 차례의 수정을 거쳤고 인간생태학 (지역사회의학의 상대격인 個人 生態醫學)은 1978년을 마지막으로 폐지되었다. 이 같은 과정을 거쳐 통합교육과목이 현재의 구조로 정착된 것은 1981년이다."
"한편 1976년 종합실습실 (MDL: Multidisciplinary Lab)이 준공되고 77년에는 개가식 도서관과 부속병원이 완공되었다. 이에 따라 교육과정 개편에 뒤따른 지급 (至急)한 당면과제로 지목되었던 ‘실험 및 실습시설’이 확보됨으로써 교육과정개편 목표의 달성이 극대화될 것으로 기대되었다.3 이들 시설은 ‘실습중심교육의 강화’, ‘임상의학에의 조기노출’을 내세운 교육과정 개편을 현실화하는 기반일 뿐 아니라, ‘임상의학과의 연계’, ‘다양한 교육방법’을 전제로 한 통합교육의 정착에도 필수적인 요소로 인식되었다. 당시로서는 상당히 선진적인 기반시설의 확보됨에 따라 70년대 중반이후 통합교육을 포함한 전 교육과정에서 강의 이외의 교육방법이 더욱 강조되기 시작하였다."
④ 제2기 (1981～1998)의 전개
"1982년에 발간된 통합교육 10년의 시행경험을 총괄하는 교육과정위원회의 소책자9는 10년 간 “개선에 개선을 거듭하여 통합교육에 관한 각 수준의 교육목표를 갖추게끔 되었으니 과히 성년의 단계에 들어섰다고 말하기에 주저되지 않는다”고 소감을 피력하였다. 제1기를 거치면서 통합교육과목의 조정이 매듭지어지고 안정적인 본 궤도에 오른 것이다. 1971～1981의 10년 간 조정을 거친 통합교육과정의 틀은 현재까지도 유지되고 있다."
"‘한국적인 내용에 주안점을 두고 현실적이되 미래지향적으로 유도한다’는 조항을 신설하여 교육내용의 한국화를 기도하였고, ‘주제는 필요에 따라 확대 내지 통합 조정할 수 있다’는 조항을 신설하여 사회적, 의학적 요구를 유연하게 반영할 수 있도록 규정하였다. 그러나 이후 20여년간 이 규정이 적용된 예는 없었다."
"[시간표, 교재 작성의 유의사항 (1978년)]
‧ 반드시 소위원회의 토의를 거친 후에 작성할 것
‧ 전년도 시간표와 교재를 검토하고 발견된 문제점을 참고할 것. 학생들이 작성한 문제점도 동시에 참고
‧ 계획성 있고 교육목적이 분명하게끔 작성할 것(교수 중심이 아니고 학생 중심으로 기안함)
‧ 이유 없는 중복은 피한다 (사전에 관련과목의 교육 시행여부를 조사할 것)
‧ 강의가 반드시 최선의 교육방법이 아님을 참고할 것
‧ 연속 3시간 이상의 강의는 학습효과를 저하시킴을 참고할 것
‧ 실제 임상증례 (환자, 모의)를 보이고 토의하는 것이 학습효과를 증진시킨다는 점을 참고할 것
‧ 단일 교과목에서 한 교수가 3～4시간 이상 담당하는 것을 가능한 한 피하도록 할 것
‧ study day는 마지막날 오후로 하되 주중 (예; 수요일)에도 하루 오후 자습시간을 부여하도록 할 것
‧ 첫날 첫 시간 중 최소한 15～30분은 책임교수의 “Introduction to the Course"할 것
‧ 책임교수 및 소위원회 위원은 필요에 따라 교체될 수도 있다
‧ 교육평가표를 반드시 교재 뒤에 추가하고 그 내용을 소위원회에서 검토하여 차기 년도 기획에 반영할 것"
"(통합과목에) 기초의학의 비율은 76년에 32%이던 것이 82년에는 27%, 98년에는 21%로 계속 감소하였다. 이는 도입 당시의 ‘기초의학 각론’을 중심으로 한다는 원칙이 시간이 갈수록 희석된 결과이며, 소위원회가 제대로 운영되지 못한 탓으로 해석된다."
"교실이라는 교육행정의 담당자가 엄연히 존재하고 있으며 모든 인적, 물적 자원이 이를 토대로 운영되고 있는 상황에서 통합교육이 제대로 기능하기 위해서는 통합교육 책임교수 및 운영위원회에 그에 합당한 권한이 부여되어야 한다. 즉, 책임교수는 의학교육의 새로운 방향을 충분히 숙지하고 이에 헌신할 수 있는 여건을 갖춘 인력으로 선정되어야 하고, 교육과정의 준비, 새로운 교육방법의 도입, 교육자료의 개발 등에 투여할 수 있는 인적, 물적 지원을 보장받아야 하며, 이 조건이 갖추어지지 못한 통합교육은 ‘모두가 주인인 땅이 주인 없는 땅으로 방치되는 이른바 공유지의 비극 (Tragedy of Commons)’을 벗어날 수 없는 것이다."
"이같은 현실을 반영하여 통합교육에 대해서 주로 아래와 같은 비판들이 제기되었다.
‧ 취지와 달리 교과목 간 교육내용의 통합이 이루어지지 못하였다.
‧ 교육 방법은 오로지 강의에 의존하여 천편일률적이었다.
‧ 책임을 맡은 교실의 강의시간을 일방적으로 늘리는 데만 기여하였다.
‧ 교수나 교실간의 교육시간 조정이 어려워 시대변천에 따른 교육내용의 변화에 대처하지 못하였다.
‧ 평가가 일회적이고 암기위주여서 학생들은 2주 단위로 암기하고 치우는 하루살이 식의 공부를 하고 있다."
⑤ 1999년도의 개선 노력
"이상의 문제점과 비판에 따라, 서울의대는 1998년 말부터 통합교육의 개선을 추진하였다. 우선 시대 상황을 반영하여 ｢생식의학 및 가족계획｣을 폐지하고 ｢의학유전학｣을 신설하였으며, ｢임상총론｣을 3학년초로 이동하였다. 또한 각 통합교육 책임교수에게 강의축소와 다양한 교육방법 도입을 요구하였다. 이에 따라 1999년도에 ｢신경학｣은 PBL을 도입하였으며, ｢면역학｣은 교육시간을 47시간에서 30시간으로 대폭 축소하고 나머지 시간을 자율학습에 할애하여 긍정적 평가를 받았다.
"Medicine에서 가르침(teaching)은 근본 가치(fundamental value)이다. "Doctor"라는 단어가 "가르치다(to teach)"라는 의미의 라틴어인 docere에서 왔다는 사실은 동료 및 학습자와 지식을 공유해야 할 의사의 의무를 확인시켜준다. 이러한 지식의 공유는 (수업 등을 통하여) 공식적(formally)으로 이루어질 수도 있으며, 역할모델(role model)로서 이루어질 수도 있다."
Flexner centenary 보고서는 성과바탕교육의 필요성을 주장하였지만 두 가지 문제에 대해서는 답을 내놓지 못했다.
하나는 어떻게 휴머니즘, 책무성, 이타성 등을 정의하고 평가할 것인가의 문제이다. 이러한 특질들은 사람마다 unique한 것이며, 따라서 ("표준화된 성과"의 달성을 추구하는) 성과바탕교육과는 애초에 조화되기에 어려운 측면이 있다. 이미 비슷한 이유로 약 30년 전에 Spady는 교육성과를 정의하면서 정서적 측면(affective domain)을 배제하였음을 떠올리게 한다.
두 번째는 기대하는 성과는 "적당한 수준(good enough)"에 맞춰놓으면서, 어떻게 동시이 수월성(excellence)를 추구할 수 있겠냐는 문제이다. 이미 Sir John Tooke는, "적당히 좋은 것은 충분히 좋은 것이 아니다(Good enough is not good enough)"라고 지적한 바 있다.
"의학교육 시스템은 의학이라는 세계에서 일어나는 많은 일들을 형성한다. 오늘날 이 시스템은 학생들을 서양의 생의학 모델이 지배하는 위계구조에 맞춰 사회화한다. 즉, 이 지배적(dominant) 건강 모델에는 세계 대부분의 인구집단이 겪는 경험에 대한 감각이 결여되어 있다. 하지만 의과대학은 세계 다수를 구성하는 인구집단의 인식론이 부정되고 있다는 사실을 의도적으로, 마치 그것이 당연한 것처럼, 모호하게 제시한다. 결과적으로, 대다수의 의사들은 지배적 시스템에 적응하도록 훈련을 받지만 사실 그 시스템은 그들 자신의 맥락과 불화(discordant)한다. 그럼에도 이 시스템은 심지어 의사들이 그것을 옹호하고, 재생산하도록 훈련시킨다. 더 나아가 지배적 시스템의 결함을 두고 심지어 의사들조차 시스템 그 자체가 아니라, 자기자신, 환자, 자신의 문화나 맥락을 비난하는 처지에 이른다."
"프란츠 파농은 그의 책 '검은 피부, 하얀 가면'에서 의학교육은 원주민 또는 유색인종과 같이 소외되고 억압받는 공동체에서 온 학생들을 비존재(non-being)의 영역으로 몰아넣는다고 주장한다. 비존재의 영역이란 "좋은 의사good doctor"가 되기 위해 끊임없이 노력하지만, 결코 "좋은 백인 의사"라는 지위는 얻을 수 없는 물리적이며 경험적인 공간을 의미한다. "좋은 의사"라는 개념은 1910년 미국의 교육학자 아브라함 플렉스너가 서술한 바 있다. 서구 인식론에 굳게 뿌리를 두고 있는 이 개념에는 '백인, 서구, 건강한 남성'을 둘러싼 특징과 사회화가 스며 있다. 플렉스너의 저작은 미국의 대부분의 시골(rural) 의과대학 및 아프리카계 미국인을 위한 의과대학들을 폐교시키는 결과를 가져왔다.
의학교육은 "좋은 의사"라는 이상화된 개념을 암묵적으로 추구하고 배양한다. "좋은 의사"란 프로페셔널리즘과 같은 특성을 갖춘 자로서 숭배의 대상이 된다. 하지만 그것은 서양의 관점에서 보는 이상적, 도덕적, 윤리적, 사회적으로 바람직한 특징에 바탕을 두고 있다."
쓰고 있는 논문의 (아직 많이 다듬어야 하는) 초고. 처음에 주제를 의뢰받았을 때는 별로 내 관심사가 아니라고 생각하며 망설였는데, 써나가면 써나갈수록 이입하고 있다. 문제는 의뢰받은 주제에 맞추다보니 나도 못하는걸 제언이랍시고 쓰고 있자니... 이래도 되나 싶어 참 부끄럽네.
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"지금까지 경력개발의 개념, 필요성, 단계에서 설명한 것을 토대로 의과대학 교수의 경력관리와 개발을 위한 전략을 크게 네 영역으로 도출하면 다음과 같다.
첫째, 개인적 측면에서는 경력개발의 주체이자 당사자로서 정체성과 가치관을 확립하는 것이 중요하다. 새로운 정체성은 기존의 개인적 정체성이 사회화 과정을 거치며 형성된다(Cruess et al., 2015). 기존의 개인적 정체성에는 대체로 유전적으로 타고나는 것(성별, 인종, 성격 등)과 환경과 경험에 의해서 형성되는 것(종교, 문화, 교육 등)이 있다. 추가로, 의과대학 교수에게는 본격적으로 교수 경력을 시작하기 전 학술적, 전문직업적 훈련과정(전공분야, 수련 및 학위수여기관, 지도교수 등)을 거쳐오며 형성된 학문적 정체성이 중요하다.
어떤 정체성을 가지고 있느냐는 성공의 기준을 어디에 둘 것인지, 경력을 통하여 달성하고자 하는 구체적인 목표는 무엇인지, 삶에서 어떤 가치를 우선할 것인지를 변화시킨다(Leslie, 2014). 이는 결과적으로 평생에 걸친 경력의 과정 속에서 무수한 선택의 순간에 어떤 결정을 내릴지에 영향을 미친다. 한편, 정체성이 오로지 개인적인 영역에만 국한되지 않는다는 점도 고려해야 한다. 정체성 형성에는 관계적 측면(예: 나와 중요한 관계에 있는 사람들이 미치는 영향)과 집단적 측면(예: 내가 소속되어 있거나 소속되고자 하는 집단의 영향)이 존재하기 때문이다(Cruess et al., 2015).
종합하면, 개개인은 경력관리와 개발에 앞서 자신의 정체성(개인적), 주변 사람의 다양한 관점(관계적), 조직의 가치와 문화(집단적) 등을 폭넓게 살펴보고, 경력의 의미와 성공의 정의에 대해 성찰해보아야 한다. 마찬가지로 조직은 개인이 이러한 성찰을 하도록 유도하고 기회를 제공하여야 한다."
"(다지선다문항과 같은) 가장 순수한 형태의 지식 시험에서조차 객관성(objectivity)은 종종 그저 [수치적으로 다수(파)인 전문가들이 (어쩔 수 없이) 이뤄낸 합의]라고밖에 할 수 없으며, 따라서 이것은 객관성이라기보다는 (협상되고) 공유된 주관성(subjectivity)이라고 볼 수 있다."
1. 오래 전부터 전문직업성(professionalism)은 의사전문직(medicine)과 사회 간 관계의 근간이었다. 그리고 “사회적 계약(social contract)”은 의사라는 전문직이 사회와 맺고 있는 관계를 묘사하기 위하여 흔히 사용되는 단어이다. 둘 사이의 관계가 좋을 때 '사회적 계약'은 전혀 검토의 대상이 아니었다. 그러나 양측의 불만이 존재함이 명백해지면, 이 관계(interface)는 면밀한 검토의 대상(come under scrutiny)이 된다.
2. "사회적 계약"이라는 표현은 언제나 계약을 맺은 양 측의 상호적 권한과 의무를 기본으로 한다. 국가와 시민의 권리와 책임이 호혜적인 것처럼, 의사와 사회의 관계에 있어서도, 둘 사이의 호혜성을 인식하는 것이 사회적 계약으로 비유되는 관계를 구성한다. 비록 이 계약의 일부 중요한 내용은 서면화 되어있지만, 계약 전체가 누구든 조회(refer)할 수 있는 식별가능한 법적 문서(identifiable legal document)의 형태로 존재하는 것은 아니다. 대표적으로 연민, 헌신, 이타주의 등과 같은 의료행위(practice of medicine)의 도덕적 근간은 계약의 중요한 측면이지만, 문서화 되어있지 않다.
3. 개념적으로만 보자면, 사회적 계약은 복잡하지 않다. 사회는 법과 관습을 통해 전문직에게 권한을 위임함으로써 전문직의 지위를 인정한다. 따라서, 의사(집단)에게는, 상당한 의료행위의 자율성, 사회에서 특권적 위치, 스스로를 자율규제할 권한, 상당한 금전적·비금전적 보상이 주어진다. 의사(집단)도 역시나 이를 기대한다. 이렇듯, ‘의사에 대한 사회적 기대’와 ‘사회에 대한 의사의 기대’는 모두 존재한다.
4. 따라서 만약 (개인 또는 집단에 의하여) 사회의 기대가 충족되지 않는다면, 사회는 사회적 계약을 변경(alter)할 것이며, 이에 따라 전문직업성과 전문직 정체성의 본질도 바뀔 것이다. 반대로, 만약 사회가 전문직의 정당한 기대(legitimate expectation)를 충족하지 못한다면, 전문직 역시 자신에게 더 유리한 “계약(bargain)”을 맺도록 협상을 시도하는 방식으로 대응할 것이다. 그리고, 만약 그 협상이 불가능함이 확인된다면, 지금까지의 행동방식을 바꿈으로써 대응할 것이다.
- Teaching medical professionalism: Supporting the development of a professional identity 중
【의과대학 주임교수(department chair)에게 필요한 것】 ▣ 의과대학에서 주임교수(department chair)의 역할은 다면적이다. 이들은 문득 자신이 “진퇴양난”에 빠졌음을 깨닫곤 한다. 의과대학과 병원의 집행부로부터 지원를 이끌어내야 하며, 동시에 다른 교실 구성원들로부터 신뢰를 얻고 유지해야 하기 때문이다.
(1) 지지적 네트워크 ▣ 이들이 가장 절실하게 느끼는 어려움은 [주임교수라는 역할에 따르는 책임]과 [자기의 커리어 및 교수 개인으로서의 책임] 사이의 균형을 맞추는 것이었다. ▣ 조언을 얻기 위해서는 [기존 주임교수 및 다른 리더들과 관계]가 필요했고, 교실의 비전을 이루기 위해서는 [권력층과의 인맥connection]을 쌓아야 했다. 업무량을 관리하기 위해서는 [효과적인 행정팀]을 구성해야 했으며, 무엇보다 여러 책임을 관리하려면 주변에 [신뢰할 수 있고 위임할 수 있는 사람들]이 반드시 필요했다. ▣ 지지적 네트워크는 주임교수의 [고립감과 외로움]을 이겨내는 데 도움이 되었다. 어떤 이들은 자발적으로 정기적 비공식 그룹을 만들어 교수, 학생, 시스템에 관한 어려운 문제를 논의하였지만, 대부분은 이러한 동료 커뮤니티를 형성하지 못했다. 많은 경우 [가족과 친구]들에게 의지했으며, 지지적인 가정 환경은 그들의 성공에 필수적인 듯 했다.
(2) 인프라의 성장과 발전 ▣ 교실의 성장을 판단하는 기준은 여러가지였다. [학생 등록, 교직원 채용, 프로그램 수, 교실 공간, 연구 역량] 등을 기준으로 삼기도 했고, 어떤 사람들은 [교실원의 수와 퀄리티]로 성공을 가늠했다. 다른 교실 및 조직과의 협력의 관점에서 성공을 판단하기도 했다. 단, 학생 모집, 교수 채용, 협업 기회를 늘리기 위해서는 [자기 교실의 이미지를 홍보하고 관리하는 것]이 중요했다. ▣ [재정적 지원]을 필요로 하였다. [(가용) 자금]이 [비전 달성을 위한 비용]에 충분하지 않은 상황이 발생하였고, 수입(revenue)을 창출할 방법을 생각해내야 했다. ▣ [리더 양성 문제]도 중요했다. 현재 교실의 다른 교수들이 미래에 주임교수 역할을 맡도록 격려하는 것이 중요하다고 느꼈다. 교실의 비전을 이어갈 수 있는, 주임교수직을 안정적으로 승계할 사람에 대해 걱정했다.
(3) 대인관계 기술 ▣ 주임교수의 성공에는 [대인관계 기술]이 필수적이었다. 특정 이슈에 대한 교수, 전공의, 학생 등과의 대화는 [교실의 '맥박pulse']을 감지하는 데 도움이 되며, 니즈와 우선순위를 발굴하고 관리할 수 있었다. [사람을 소중하게 여기고, 강점을 식별하며, 성과를 인정]하는 한편, [약점을 파악하여 적절한 지원을 제공하는 것]도 중요했다. 이들은 자신이 [얼마나 많은 시간을 대인 업무로 소비했는지]에 놀라워했다. ▣ 어려운 상황에 대처하고, [갈등을 관리하는 능력]은 어렵지만 필수적이었다. 교수 간 갈등, 학생이나 교수의 이탈, 다른 교수의 강압적 행동 등을 관리해야 했으며, 이런 상황에 대처할 때 상당한 정서적 부담이 따랐다. ▣ [의사소통의 기술] 역시 성공에 필수적이었다. [적극적 경청, 올바른 질문, 교실 문제에 대해 명확하고 간결하게 정보를 전달하는 능력]과 같은 것들이 있다.
(4) 문화와 구조에 대한 인식 ▣ 주임교수는 [교실의 문화적 풍경cultural landscape을 탐색하는 능력]을 필요로 했다. 문화는 [명시적 문화]와 [암묵적 문화]를 모두 포함하며, 대학/교실/병원과 관련된 역사와 규범과 가치관이 이에 해당한다. 이것은 외부에서 온 주임교수들에게 특히 어려운 일이었다. 외부 출신의 주임교수들은 변화를 이끌어내기 위하여 교실을 동원mobilize하려면, 그에 앞서 먼저 스스로 교실의 중심 가치를 알아내는 "숙제”를 해야 했다. ▣ 전반적인 시스템(병원, 교실, 대학의 구조와 절차 등)에 대한 심층적인 이해와 관점이 필수적이었다. 주임교수로서 잠재력을 발휘하려면, 가용 리소스, 연락처, 기존 인프라에 대해 이해해야만 했다. 또한 [채용, 심사, 테뉴어, 재무, 인증, 승진, 학술 부정 행위 문제, 인적 자원]을 비롯하여, 특히 [교실 바깥의 더 큰 그림]을 이해해야 했다.
(5) 영향을 주는 능력 ▣ 많은 사람들은 [변화를 만들기 위해] 주임교수가 되었다. 조직에 의미 있는 변화를 만들고자 했기에, 대부분은 [변화에 대해 명확하게 정의된 비전이나 아이디어]를 공유한다. 하지만 어느 순간 [성취는 필연적으로 위험을 동반하며, 때로는 대부분이 싫어하는 결정을 요구한다는 것]을 깨닫게 된다. 결국 용기가 필요한데, 이것이야말로 주임교수라는 역할의 어려운 측면이다. 일부 주임교수는 [모두를 기쁘게 해주고 싶은 것]에서 [교실 전체의 이익을 위해 힘든 결정을 내리는 것]으로 바뀌어야만 했으며, 이것은 [리스크를 감수해야 할 필요성]과 [전반적인 지지를 얻어 교실원을 참여시켜야 할 필요성] 사이의 균형을 찾는 문제이기도 했다. ▣ 많은 경우 [목표를 달성하기 위한 영향력이 필요]했다. 하지만 교실 교수들은 주로 둘 이상의 기관(예: 병원과 대학)으로부터 책임을 요구받기 때문에, 주임교수는 상충하거나, 심지어는 양립 불가능한 여러 안건을 동시에 다뤄야만 했다. 이러한 분해된 거버넌스disaggregated governance에서 발생하는 "권한의 부족lack of power"은 당혹스러움과 좌절감을 느끼게 했다. (참고문헌: Lieff et al. Understanding the needs of department chairs in academic medicine. Academic Medicine, 2013, 88.7: 960-966.)
1. 논문 심사를 하다보면, 의도하지 않은 성공을 보고하는 논문일지라도 무조건 '게재가(accept)'판정을 내릴 수는 없다. 하물며 별다른 개선이 없는데, 심지어 별다른 시도조차 없었을 경우에는 더욱 그러하다. 모든 출판되는 논문이 긍정적인 결과만을 보고해야 하는 것은 아니다(publication bias!). 하지만 변화가 미미했거나, 변화의 방향이 부정적인 경우에 저자는 - 결과야 어쨌든 - 적어도 그 실패는 '명확한 의도에 기반한 교육적 시도'에도 불구하고 발생했다고 설득해야 한다.
2. 그렇다면 '실패'는 어떻게 분류할 수 있을까? Young(2019)에 따르면 크게 세 가지로 구분된다.
첫째, 혁신 지향적 실패(innovation-oriented failure)이다. 새로운 무언가를 구현하기 위하여 혁신을 시도하였으나, 결과적으로 효과가 없었던 상황이다. 이런 경우는 제법 흔하다. 이 때는 왜 목표를 이루지 못했는지를 면밀히 분석하는 것이 중요하다. 이로써 다음에는 어떻게 해야하는지(how things should be) 알아낼 수 있다.
둘째, 발견 지향적 실패(discovery-oriented failure)이다. 마치 공업, 제조업에서의 파괴 실험(destructive testing)처럼, 이론/아이디어/가설이 깨지는 극한까지 밀어붙이는 것이다. 이 유형의 실패를 통해 치명적 결함을 발견하거나, 실패의 조건을 이해할 수 있다.
셋째, 우연적 실패(serendipitous failure)이다. 이와 관련하여 "과학자를 가장 흥분하게 하는 말은 "유레카!"가 아니라 "그거 참 흥미롭군요.."이다"라는 말을 떠올릴 수 있다. 예상치 못한 발견을 추적하여 결과의 패턴 뒤에 숨겨진 '왜'를 찾아낼 수 있다. 반직관적인 발견을 가능케 하고, 전형적/전통적 접근법에 의문을 제기할 수 있다.
3. 결국 다시 돌아와서 '포스트-코로나 시대의 의학교육'이다. 전례없는 상황이고, 다음 학기, 다다음 학기, 아마 무엇을 해도 성공보다는 실패가 많을 것은 확실하다. 하지만 이것보다 더 확실한 것은, 시도하지 않으면 실패도 없고, 실패가 없으면 발전의 기회도 없고, 발전의 방향마저 불투명하다는 점이다.
수월성은 훈련과 습관을 통해 얻어진다. 좋은 사람이거나 훌륭한 사람이어서 옳게 행동하는 것이 아니라, 옳게 행동하는 사람이 좋은 사람이고 훌륭한 사람이다. 어떤 사람이 반복적으로 하는 행동이 그 사람을 규정한다. 따라서 수월성이란 일회적 행동이 아니라 습관이다.
Excellence is an art won by training and habituation. We do not act rightly because we have virtue or excellence but rather we have those because we have acted rightly. We are what we repeatedly do. Excellence then is not an act but a habit. - Aristotle
☑ 일곱번째와 여덟번째 논문이 연달아 출판되었다. 공교롭게도 둘 다 교육프로그램 평가를 주제로 하고 있다. 그러고보니 학위논문도 교육프로그램 평가에 대한 것이다. 처음에는 그다지 흥미로운 분야라고 생각하진 않았는데, 하다보니 재미있는 것 같기도 한데, 한편으로는 하고싶은것만 할 수는 없구나 하는 생각도.
☑ 두 논문을 투고하고 출판되는 과정에서 깨달은 것은 과유불급. 그러나 논문에서 테이블 하나를 빼서 뭔가 아쉬운 느낌이 들었을 때, reject를 피하고 싶어서 그것을 다시 넣고자 하는 유혹을 벗어나기가 아직은 참 어렵다. 갈 길이 머네.
1. 주초에 accept 메일을 보내온 논문이 출판되었다. 온라인 저널이어서 그런가, 일단 accept이후 process는 빠르긴 빠르네. 다행히 1면에서 사라지기 전에 캡쳐 성공.
2. 간략히 요약하면 아시아 5개국(라오스, 몽골, 미얀마, 베트남, 캄보디아)에서 16명의 교수(급)인력을 초청하여 의학교육 관련 교수개발(faculty development) 프로그램을 6주간 진행하고 그 성과를 평가한 논문.
3. 어차피 논문이란게 제대로 읽힐 가능성이 희박함...을 알고 있으므로, "#교육훈련의_효과가_좋았습니다" 같이 뻔하디 뻔한 내용(....셀프디스?) 말고, 이번 연구의 나름의 의의를 한 문장으로 정리하면 "#같은_지역_같은_문화권의_개발도상국이라고_다_같은_개발도상국이_아니다" 라고 할 수 있을 것 같다.
4. 그러고보니 3.과 관련해서, 설문조사의 결과를 Fig 2. 처럼 그려낼 아이디어를 낼 수 있었던건, 석사 기간에 하루가 멀다하고 봐왔던 microarray heatmap 덕분이 아니었나 싶다. 의미없진 않았네..!
1. 의학교육학교실로 박사과정을 오고 나서 첫 논문이 나왔다. 한글로 썼으니 당연히 SCI는 물론이요 SCIE도 아니지만, 어쨌거나 국내에서 의학교육 분야에서는 가장 대표적인 학술지에, 그리고 나름 관심분야인 입학(학생선발, 면접)을 주제로 낸 첫 논문이라 오히려 석사과정때 냈던 SCI논문보다도 애착이 간다.
"의학"교육학이지만 사실 사회과학 분야에 가까운 점이 많아 해외 학술지에 내기가 쉽지 않은데, 졸업하려면 반.드.시. 내야 한다는건 함정:'(
2. 논문 내용에 대해 조금만 기술해보면, (방법론적으로 부족한 면이 많지만) 그럼에도 흥미로웠던 finding은
▷ 다면인적성면접(Multiple mini interview, MMI)을 통해 입학한 학생 군 내에서도 두 개 스테이션(정보분석력, 스트레스 대처능력)의 면접점수와 의예과 성적 사이에 양의 상관관계가 있었다는 것.
사실 이것까지는 처음 연구시작 시점의 가설에 있었던 것이고, 어느 정도 기대했던 결과인데, 이와 달리 전혀 예상하지 못했던 또 다른결과는...
▷ 일반적인 면접방식(자기소개서에 기반한 지원 동기 등을 물어보는 면접)을 활용한 스테이션의 점수는 의예과 성적과 "음"의 상관관계를 보였다는 것.
다시 말하면, 통상적으로 이뤄지는 면접 방식이 의예과라는 「내적 학습동기와 자기주도적 학습이 강조되는」 상황에 대한 예측력이 취약하다는 것의 한 가지 근거랄까..?
0. 어찌저찌 또 하나의 논문이 나왔다. 의학교육학을 시작하고 5번째 논문. 제목은 "#가상시나리오를_활용한_의과대학_학사편입학_지원자의_윤리적_의사결정능력(의학교육논단, 18권 2호)"
1. 의사의 윤리성에 대한 사회적 관심이 높아지면서, 의과대학 학생선발이나 교육에서도 윤리성이나 인성과 같은 것들이 점점 더 강조되고 있다. 그런데, 윤리성이나 인성은 교육으로 얼마나 변화시킬 수 있을까? 아니, 애초에 의과대학에 지원하는 학생들의 윤리성은 어느 수준일까?
2. 2년 전 #H팩터의_심리학 이란 책을 읽은 후, 저자들이 성격검사도구를 개발하기 위하여 사용한 #가상시나리오 가 흥미로워서 학사편입학에 지원한 의대생들을 대상으로 그 시나리오를 따라 유사하게 만들어서 몇 가지 질문을 해봤다. 설문의 예시는 첨부한 그림(두번째~네번째)
3. 몇 가지 흥미로운 결과가 있는데, 그 중 하나는 "학업과 관련된 딜레마 상황에서 비윤리적 결정을 하는 학생일수록 의과대학 성적(GPA)가 높았다" 라는 것.
4. 또 하나의 흥미로운 결과는 질문의 영역(사업, 학업, 성(sexual))에 따라서 학생들의 '비윤리성(또는 윤리성)' 응답 경향에 확연한 차이가 있었다는 점(다섯 번째 그림). 그렇다면 의과대학 면접에 적절한 문항은 따로 있는 것일까?
어느 날 밤, 심근경색이 있는 한 여자환자를 볼 일이 있었다. 그녀는 술에 취해 있었고, 들것 위에서 숨을 헐떡거리며 몸부림을 치고 있었다. 파라메딕은 "죄송하게 되었네요"라면서 환자를 인계해주었다. 내가 물었다. "아주머니, 가슴 통증이 있으신가요?" 그녀는 대답은 하지 않고 IV를 하려던 간호사에게 소리를 지르기 시작했다. "야 이 XXX아, 저리 꺼져. 놔두라고 이 XXX아" 간신히 환자의 주머니를 뒤져 신분을 파악하는 도중, 꼬깃꼬깃한 종이 한장을 발견했다. Plavix 처방전이었다. 상황이 이해가 되었다. 얼마 전에 퇴원한 이 환자는 Plavix를 복용하지 않고 있었고, 그래서 혈전이 생긴 것이었다. 내가 물었다. "왜 플라빅스를 복용하지 않으셨어요?" 환자가 대답했다. "돈이 없다고!" 내가 다시 말했다. "그 약은 무료에요" 환자가 다시 대답했다. "버스 탈 돈이 없다고!!" ==============
종종 의학교육에 인문학을 꼭 넣어야 하는지에 대하여 의구심을 품는 사람들이 있다. 그리고 그 이유는 이렇게 요약될 수 있다.
"그게 꼭 들어가야 하는 이유가 뭔데?" 배워야 할 내용이 이렇게 많은데, 그 소중한 시간을 실용적이지도 않고, 주관적이고 잘 가늠되지도 않는 것을 배우는데 쓸 수는 없지. 게다가 뭐? 예술적? 무언가에 대한 의문을 가질 때는 실용적인 목적이 있고, 질문에 대한 답을 찾는 것이 가능한 것에 대해서 해야하는거야."
하지만 의사가 매일매일 진료를 하면서 마주하는 문제 중에서 과연 몇 퍼센트나 진정으로 "과학"적인 문제라고 할 수 있을까? 좀 더 넓게 보자면, 우리의 보건의료 시스템에 "과학"은 도대체 얼만큼이나 영향을 미치는가? 보건의료 시스템은 다른 어떤 것들 보다도 인간의 아주 근원적인 특질을 반영한다. 젊음과 건강에 대한 갈망, 질병과 죽음에 대한 공포, 다양한 형태로 나타나는 탐욕, 집단과 개인의 충돌, 그리고 무엇보다 사회경제적인 위계 등등..
따라서 의학에 있어 인문학을 가르친다는 것의 의의는 무엇이고, 제한된 시간에도 그렇게 해야만 하는 이유는 무엇일까? 한 가지 이유는, 인문학도 과학과 같은 하나의 '도구'라는 점이다. 또한 '인문학'을 정의하기는 쉽지 않지만, '과학'과는 결정적으로 다른 점이 있다. 인문학은 우리가 비이성적인 존재임을 인정한다. 매번 비이성적이진 않더라도, 많은 경우에 그러할 수 있다는 것을 인정한다. 과학적 경험주의(empiricism)만으로는 시야가 제한될 뿐만 아니라, 무엇보다 감정이 가진 힘을 깨워낼 수 없다(ability to generate emotional power). 그러나 대중들은 아이와 같아서 논리만으로 그들을 움직이는 것은 거의 불가능하다.
이런 면에서 인문학을 다루는 목적이 환자에 대한 공감능력을 높이는 것이 될 수도 있다. 실제로 인문학을 가르칠 것을 지지하는 사람들 중 일부는 이러한 주장을 한다. 이들이 틀린 것은 아니지만, 핵심을 놓치고 있다. 의사가 되는 것은 단순히 공감을 할 줄 아는 것 그 이상이다. 사실 아무런 공감이 느껴지지 않는 경우가 대부분이다. 내가 본 환자는 입이 거칠었고, 폭력적이었고, 비협조적이었으며, 어떤 면을 보아도 좋아할 수 없는 사람이었다. 그러나 우리는 그 환자에 대해 공감하기 위해 거기 있었던 것이 아니다. 우리는 그녀를 살려내기 위해 거기에 있었다.
다른 말로 하자면, 의학에서 인문학을 가르친다는 것은 감정적인 것에 취하자는 것이 아니다. 도저히 할 수 없을 것 같은 상황에서조차 공감을 하라는 것도 아니고, 의사들은 친절하게 만들기 위한 것도 아니다. 그보다, 인문학은 의사와 의학을 공부하는 학생들이 의료가 나아가야 할 방향에 대해서 좀 더 생각하고, 통찰력을 가지고, 성찰을 하고, 궁극적으로는 그것에 영향을 줄 수 있는 사람이 되도록 돕는 것이다. 집단적인 침묵은 더 이상 의사에게 도움이 되지 않기에 재능과, 의지와, 능력을 갖추어 더 넓은 영역의 공적인 토론의 장으로 들어갈 수 있도록 하는 것이다.
의학의 많은 부분들은 사실 아무도 알아주지 않고, 감사해하지도 않고, 기여한 사람도 불분명하고, 불확실하지만, 결국 중요한 것은 "그럼에도 불구하고"이다. 그렇기 때문에 우리는 한번 더 생각해볼 수 있다. 그리고 그래야만이 더 좋은 의사가 될 것이며, 그리고 우리가 타인에 대해 무관심한 상황에서도 선(善)을 행할 수 있을 것이다.
(Acad Med. 2013 Jul;88(7):918-20. The woman in the mirror: humanities in medicine. Huyler F.)
1 조직(organization, 즉 고용인)과 피고용인(employee) 사이에는 '암묵적 합의'가 존재한다. 이를 심리적 계약(psychological contract)이라고도 부르는데, 여기에는 크게 두 가지 유형이 있다. 하나는 고용안정 상황에 기반한 '전통적인 형태의 심리적 계약'이고 다른 하나는 고용불안정 상황에서 발생한 '(제2의) 심리적 계약'이다.
2 전통적 심리적 계약(the traditional psychological contract)이란, 피고용인은 조직에 '장기적 충성과 헌신'을 제공하고, 이 댓가로 고용인은 피고용인에게 '고용 안정과 기관이 필요로 하는 경력 개발'을 제공하는 호혜적 관계이다. 승진은 주로 연공서열(seniority)에 따라 이뤄지며, 20세기 후반까지 거의 유일한 경력 개발의 방식이었다.
현재까지도 대부분의 Academic Medical Center(이하 AMC, 대충 번역하자면 대학병원)과 일부 조직/업계에서는 테뉴어(또는 종신고용)라는 이름으로 이 모델을 따르고 있다. 즉, 테뉴어는 AMC를 (민간 의료기관과) 구분짓는 특징으로 유지되어오고 있다.
3 제2의 심리적 계약(the second psychological contract) 모델은 '불안하고 혼란스러운 시장에서는 더 이상 고용안정을 보장할 수 없음'을 전제조건으로 한다. 이는 20세기를 지나며 경제가 변화하고, 고용감축이 이루어져, 일자리가 빠르게 사라지면서 탄생했다. 더 이상 고용안정성이 보장되지 않는 상황에서, 조직이 제공할 수 있는 것은 그나마 내부 이동, 지속적 성장, 기술과 역량의 향상 및 개인적-전문적 개발의 기회 정도였다. 결국 직원은 고용가능성(employability)에 더 집중하기 시작했다. 즉, 직장을 잃을 경우를 대비하여, 다음 고용을 위해 필요한 자기개발을 추구하는 것이다.
4 '고용 안정성'이란 것이 없어지자 직원은 자기개발을 일종의 보험으로 보기 시작하였고, 조직은 (직원의) 고용가능성이 높게 유지될 수 있도록 성장의 기회를 주어야 했다. 그래야만 최고의 인재를 채용하고 잡아둘 수 있는 위치를 확보할 수 있었기 때문이다.
이러한 판단에서, 조직은 직원에게 '휴대가능한(portable)', 다르게 말하자면 다른 곳으로 이직하더라도 쓸모가 있는, 경력개발의 기회를 제공하였다. 잘 만 작동한다면, 직원은 더 나은 전문성을 발휘하여, 더 많은 성과를 낼 것이고, 바라건대 조직에 더 헌신할 것도 기대해볼 수 있기 때문이다. 한편 승진은 필요한 스킬셋을 갖추었느냐에 따라 결정되었으며, 연공서열의 중요성은 낮아졌다.
오늘날 많은 조직에서 공식화된 직원개발(formalized development)의 유의미한 메커니즘은 이러한 흐름에서 확립되었다.
5 미국의 AMC에서 테뉴어 트랙에 있는 교수의 숫자는 꾸준히 감소하고 있다. 선배 의사들이 누렸던 것과 달리, 오늘날 AMC의 의사들은 점점 더 '반복적 갱신'을 필요로 하는 고용계약을 맺고 있다. 하지만 많은 AMC는, 20세기 초에 여러 조직이 그랬던 것처럼, 전통적 심리적 계약을 중심에 두고 있으며, 위계적 조직의 특성을 유지하고 있다. 여전히 연공서열은 승진 및 승진 기회를 결정할 때 가장 많이 고려되는 요건이다.
6 이렇게 본다면, 현재 대부분의 AMC에서 의사를 위한 견고한 (전문성)개발 프로세스(developmental process)가 없는 것은 '전통적 심리적 계약'과 '새로이 등장한 심리적 계약'의 '나쁜 측면'만 모아둔 것이라고 볼 수 있다.
AMC에 의사의 경력 개발을 위한 합리적 메커니즘(legitimate mechanism)이 현저히 부족하다는 것은, 이미 도입되었어야 할 심리적 계약을 AMC가 제대로 이해하고 있지 못하다는 사실을 반영한다.
(출처: Collins, R. T., & Sanford, R. (2021). The Importance of Formalized, Lifelong Physician Career Development: Making the Case for a Paradigm Shift. Academic Medicine, 96(10), 1383-1388.)
"팀워크가 핵심이 되는 일요일 오후의 단 두 시간을 위해서 매주 40시간을 팀워크 훈련에 투자하는 축구팀은 매우 이례적이다. 병원에서는 팀으로서 기능해야 하는 시간이 주당 40시간은 되는데도, 일년에 단 두 시간조차 팀으로서 일하는 연습을 하지 않기 때문이다."
“It is ironic indeed to realize that a football team spends 40 hours each week practicing teamwork for the two hours on Sunday afternoon when their teamwork really counts. Teams in organizations seldom spend two hours per year practicing when their ability to function as team counts 40 hours each week.”
Am J Dis Child. 1974 Apr;127(4):537-42. Making health teams work. Wise H, Rubin I, Beckard R.
다른 논문 찾다가 우연히 걸린 20세기 논문. 의대생(본과생) 대상으로 1997년 수집한 자료. 일부 의과대학은 개교한지 얼마 안 되어 의학과 1~4학년이 모두 있지 않아서, 설문에는 32개 학교만 응답. 전체를 보면 흥미로운 포인트가 훨씬 많지만, 그중에 특히 흥미로운 것 몇 개만 꼽자면..
그림1. 1983년보다 보수화된 의대생, 지방과 서울의 차이.
그림2. 아버지 또는 어머니가 의료인인 비율 < 10%
그림2. 애초에 '외할머니' '할머니'는 조사 대상에 없음
그림3. 의대진학 결정의 사유: '반강제'
그림4. 다시 고3이 된다면, 의대에 다시 진학할 사람 50%
그림5. "아들 하나, 딸 하나 있을 경우 보내고 싶은 대학"....으로 전국단위 설문이 가능하다니.
25년 사이에 사회는 정말 많이 변했음을 체감하며, 내가 지금 쓰는 논문도 25년 뒤에는 이런 느낌으로 읽힐 수도 있겠다는 생각도 해본다.
"폴 헤이딧은 의학에서 창의성이란 의사가 환자를 만날 때 재즈 음악인처럼 행동하는 것이 아닐까라고 넘겨짚는다. 그 분야야말로 협력적 즉흥 연주가 핵심일 테니까."
"환자의 경험에 몰입한다는 것은 환자를 공들여 따라가는 것을 의미할 텐데, 이것은 재즈 그룹의 일원 각자가 서로의 즉흥 독주를 따라가며 어떻게, 언제 독주를 받쳐 주고 언제 자신의 독주로 들어가야 할지를 아는 것과 꼭 같다. 즉흥 독주는 기본 문법, 예로 일련의 화음 위에 구축된다. 하지만 그 구조 주변에서 새로운 표현과 의미를 찾아 간다."
"재즈 음악인들은 악보 '그대로' 연주하는 것과 같이 프로토콜에 얽매이는 것을 증오한다."
"의학 교육은 앞에 놓인 조건을 파고들어 주변에 공간을 만들어낼 수 있는 즉흥 연주자들을 만들어 내는 교육을 시행해야 한다. 하지만 의학 교육은 표준화에 매달리는 경향이 있고, 무심코 악보만 따라가는 연주를 하는 임상의를 만들어 낸다. 이런 교육은 학생의 감각을 확장하기는 커녕 목을 조른다."
- 의료인문학과 의학교육 中
"흔히 비판적 사고(Critical thinking)라는 스킬을 자전거 타는 것과 비슷하게 여긴다. 일단 습득하면 어떤 상황에서도 적용할 수 있다는 것이다. 그러나 인지과학 연구에 따르면, 사고라는 것은 그런 종류의 기술이 아니다. 사고의 프로세스는 사고의 내용(즉, 도메인 지식)과 매우 밀접하게 얽혀있다."
얼마 전 KJME에 short communication으로 게재된 논문을 감사하게도 한 청년의사 기자님이 기사화해주셨다. 이런저런 우여곡절 끝에 게재된 논문이라, 퀄리티에 무관하게 나름 애착도 가면서 한편으로는 '아픈 손가락' 같은 존재인데, 기사화된 것을 보니, 어디 상위저널에 실린 것 못지 않게 약간의 뿌듯함이 있다.
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"한양의대 의학교육학교실 연구진은 의대생 425명을 대상으로 지난해 5월부터 6월까지 진행한 설문을 토대로 '코로나19 기간 진행된 온라인 학습 이용 실태와 인식에 대한 연구' 결과를 한국의학교육학회지(KJME)에 발표했다."
"연구 결과 70% 가까운 학생들은 '빨리감기' 기능 등을 이용해 수강 시간을 절약하고 그만큼 필기 정리나 다른 참고 자료를 찾는데 이용한 것으로 나타났다."
"모든 학년이 온라인 강의에서 '강의 음질이 좋을 것'(4.49)과 '현재 강의 중인 부분을 실시간으로 표시'(4.30), '강의 업로드 날짜 준수'(4.18)를 중시했다. '핵심 내용 위주로 편집된 강의 영상'(4.14)은 그 뒤를 이었다."
"'학생 주의 환기를 위해 질문을 던지는 등의 교수법'(3.00)은 물론 '실시간 강의에서 학생들의 참여를 적극적으로 장려하는 것'(2.31)은 모든 학년에서 최하위 점수를 얻었다. 다만 예과 1학년은 다른 학년보다는 이런 커뮤니케이션 항목에 좀 더 중요성을 부여했다."
"연구진은 "예과 1학년들이 의대라는 새로운 환경에서 사회적 관계를 형성하는데 어려움을 겪는 것으로 보인다"며 "이런 상황이 지속될수록 제대로 형성되지 못한 교우 관계가 학생들의 성장에 좋지 않은 영향을 끼칠 것"이라고 우려했다."
한양의대는 2017년부터 "한양의과학자양성프로그램"이라는 연구참여 프로그램을 운영중이다. 학생과 교수는 1대1로 매칭되며, 약 9개월간 진행된다. 학생들의 관심은 적지 않고, 신청자 숫자도 점점 증가 추세에 있다. 그러나 참여한 학생들의 이야기를 들어보면 서로의 경험이 (여러 의미로) 차이가 크다. 나도 작년과 올해 참여하고 있다 보니, 우연히 눈에 밟혀 간단히 정리해본, Twelve Tips series 중 하나. ==== 【다수 학생을 대상으로 하는 개별-단기-실제 연구참여 프로그램 운영의 12가지 팁】 Tip 1. 연구에 학생을 참여시켜 경험의 기회를 제공한다. Tip 2. 환자 데이터를 활용하여 실제적(authentic) 기회를 제공한다. Tip 3. 모든 학생이, 십시일반으로 단기간의 데이터 수집을 모색한다. Tip 4. 관련된 임상 사례를 가지고 학생의 호기심을 자극한다. Tip 5. 자기 연구를 수행할 자율성을 부여한다. Tip 6. 대규모 세션과 소규모 세션을 골고루 활용한다. Tip 7. 연구의 과정을 비계(scaffold)하는 소그룹 세션을 운영한다. Tip 8. 영감을 주는(inspiring) 연구자를 소그룹 세션의 교수자로 모은다. Tip 9. 과정 내에서 동료 간 토론을 한다. Tip 10. 연구결과를 글로 작성하여 발표하도록 한다. Tip 11. 학생의 최종 결과물을 구연 또는 포스터로 발표하게 한다. Tip 12. 다양한 평가를 활용하여, 보고서와 발표에 피드백을 제공한다.
"여전히 강의는 대부분의 의대에서 가장 지배적이며, 가장 많이 사용되는 수업방식이다. 우리는 흔히 '정보 전달(information delivery)'이 - 특히 전문가로부터의 정보전달이 - 좋은 학습결과(good learning)를 낳을 것이라고 가정하기 때문이다. 하지만 교육에 관한 근거를 모아보면, 이러한 생각이 얼마나 순진한지 알 수 있다."
"학습(learning)은 '정보 전달'의 문제가 아니라 '정보 처리'의 문제이기 때문이다. 좋은 교육은 바로 이 '정보 처리'를 촉진할 수 있어야 한다. 물론 정보 전달은 학습의 일부이다. 그러나 말 그대로 '일부'이다."
"여태껏 의과대학에서는 '정보 처리' 과정의 대부분을 그저 학습자에게 맡겨두었고, 거기에 대한 서포트는 거의 하지 않았다."
"우리는 '정보 전달'에 들어가는 시간과 자원을 더 줄이는 대신, 학습 과정(process of learning)을 서포트하기 위한 교육 전략에 더 많은 시간을 투자해야 한다."
"만약 우리가 교육에 근거를 사용하지 않는다면, 근거는 다락방에 둔 미술품에 지나지 않을 것이다"
대학원생이 입학한지 한 달이 되었다. 이제는 어느 정도 적응했겠다 싶어 어제 드디어 야심차게 저널클럽을 시작하였다. 하지만 결과는 발표자도, 듣는 사람도 너무나도 힘들고 괴로웠던 한 시간. 처음은 언제나 그러는 법이니 좌절하지 않으리라.
저널 발표가 끝난 뒤, 논문에 대한 토론보다는 앞으로의 개선을 위한 논의를 했다. 이런저런 문제점을 확인하고, 대안을 고민했다. 그 후 혹시나 싶어, evidence-based(!)로 해보고자, journal club으로 검색을 하니 역시나 "효과적으로 저널클럽 운영하기: 체계적 문헌고찰"이라는 내가 찾던 바로 그 제목의 논문이 있다.
Conclusion만 간단히 번역. ==== How to run an effective journal club: a systematic review
▣ 참석(출석) • 같은 전공 또는 관심분야가 유사한 사람들로 저널클럽(이하 JC)그룹을 만든다.
▣ 목적 • 장기적으로 JC의 목표를 수립하고 합의한다. JC의 궁극적 목적을 정기적으로 검토하여, 참가자들이 동의하게끔 한다. • 개별 JC미팅의 목적을 설정한다. 해당 미팅에서 다룰 논문이 이 목적과 연관되도록 한다.
▣ 구조 • 정기적 출석을 요구하고 출석을 기록한다. 특히 JC가 교육과정의 한 형태라면 출석을 의무화할 수 있다. • 정기적, 예측 가능한 간격으로 한다(매달 할 것을 권한다) • 모든 사람이 참여할 수 있는 적절한 시간대에 한다. • 음식 등 참석 인센티브를 준다(참석률도 늘어나고 기분도 좋다)
▣ 리더 • 리더가 있으면 더 효과적이다. 리더는 토론 전 논문을 검토하지만, 최종 선택은 발표자가 한다. • 리더는 연구 설계 및 통계적 지식이 있어야 한다. 목표를 향하 나아갈 수 있도록 토론을 유도한다. • 리더는 각 미팅마다 달라질 수 있다. 그러나 누가 하더라도 토론할 논문을 발표할 기술, 그룹을 리드할 기술이 있어야 한다. 리더를 정할 때는 ‘학식은 뛰어나지만 오히려 토론이 억압(stifle)될 수 있는’ 사람과 ‘필요한 지식이 다소 부족한 (그러나 토론은 원활할) 동료’ 사이에 적절한 균형이 필요하다. • 통계전문가를 참여시켜서 리더가 준비하는 과정 또는 토론 중 나오는 질문에 답할 수 있게 한다.
▣ 논문 선택 • 토론과 관련성이 있는 것을 선택한다. 모든 사람이 어느 정도 관심을 가질 논문이어야 한다. JC의 궁극적 목적에 부합하는 것을 선택한다. • 논문을 선택할 책임을 갖는 멤버를 선정한다(리더든 멤버든). 이 사람이 해당 논문을 다루는 저널클럽에서 토론을 리드해야 한다.
▣ 논문 회람 • 모든 참여자에게 사전에 읽을 수 있게 회람한다(약 일주일). 참여자들은 이 시점에 동의해야 한다. 교육과정 기반 상황이라면 읽어왔는지를 평가할 수도 있다. • 사전 논문 회람, 발표자료 관리, 시간 및 자원의 최적화를 위하여 인터넷을 활용한다.
▣ 효과적 운영 • 사전에 짜여진 비판적 평가(critical appraisal) 방식을 사용하고, 구조화된 워크시트를 사용하면 건강하고 생산적인 토론을 할 수 있다. • 해당 논문이 실제 (임상)현장의 맥락에서 어떻게 적용될지를 논의하며 공식적으로 마무리한다.
▣ 효과성 • 목적에 따라서는, 저널클럽을 통한 지식 습득을 공식 또는 비공식적으로 평가할 수 있다. • 이 경우, 해당 논문과 관련한 토론, 비판적 평가, 통계의 이해, 근거의 실제활용(translating evidence) 등이 평가 항목이 된다.
□ 지난 십여 년 간 많은 의학교육의 변화를 이뤄왔지만, 여전히 일부 교육을 위해서 학생들은 ‘물리적 공간’에 모여야 했다. 그러나 COVID-19는 의학교육에 비가역적인 변화를 가져올 것이다.
□ 전임상교육(Preclerkship)에서 이미 여러 의과대학은 플립러닝을 도입하고 있었으며, COVID-19로 인하여 의과대학은 전체 교육과정을 온라인 형식으로 빠르게 전환했다. COVID-19로 인한 변화의 결과에 대해서는 후속 평가가 필요할 것이다.
□ 임상실습교육(Clerkship)에 관하여 COVID-19는 ‘임상실습에서 학생 참여는 어느 정도의 우선순위를 가져야 하는가?’에 대한 질문을 던지게 한다. 그러나 여전히 임상실습에서는 실제(authentic) 환자 경험이 중요하기에, ‘병동이나 외래에서 임상실습을 수행하지 못하는 학생들의 학습을 위해서 무엇을 해야 할 것인가?’를 고민해야 한다.
□ COVID-19를 계기로 ‘의사는 아플 때에도 일한다’는 전통적 사고방식은 변화할 것이며, 전문직업성과 이타주의 문화도 재정립될 것이다. 의도가 선하더라도, 의사는 행동의 잠재적 영향을 고려해야 한다. 한편, 이러한 상황에서도 학생들은 환자와 지역사회를 돌보기 위해 여러 가지 방법으로 참여하고 있으며, 일부 학교는 4학년 학생들을 자원봉사자로 참여할 수 있도록 조기 졸업을 고려하고 있다.
□ 의과대학은 현 사태에 대한 실용적인 해결책을 구현하기 위하여 전향적이고 학술적 접근법을 우선시하는 것이 중요하다. 그리고 향후에 COVID-19에 대한 성찰과 평가가 반드시 뒤따라야 할 것이다.
Rose S. Medical Student Education in the Time of COVID-19. JAMA. Published online March 31, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5227
