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내가 “정체성”이라고 말할 때 … (Med Educ. 2023)

Meded — Sun, 7 Jun 2026 17:18:14 +0900

Med Educ. 2023 Apr;57(4):303-304. doi: 10.1111/medu.15027. Epub 2023 Feb 16.

When I say … Identity

우리의 정체성(identities)은 매우 개인적인 것이다. 정체성은 우리 자신에 대한 관점과 타인과의 관계를 형성하며¹, “나는 누구인가?” 그리고 “나는 어떤 사람이 되어가고 있는가?”라는 질문에 답하도록 도와준다. 정체성이라는 구성개념(construct of identities)은 보건의료전문직 교육(health care professions education)에서 핵심적이다.

Carnegie Foundation 보고서는 의학 교육의 네 가지 목표 중 하나로 “전문직 정체성에 대한 초점(focus on professional identity)”(p. 6)²을 제시했으며,
National League for Nursing은 전문직 정체성(professional identity)을 “간호의 예술과 과학에 필수적인 것”(p. 35)³이라고 강조했다.

전문직 정체성 형성(professional identity formation)의 렌즈를 통해 보건의료전문가가 된다는 것이 무엇을 의미하는지 재정의하는 것은, 교육의 초점을 단순히 실천을 위한 지식(knowledge), 술기(skills), 행동(behaviours)을 포함시키는 데서 벗어나, 보건의료의 가치(values)와 덕목(virtues)을 “전문직 자아(professional self)”로 내면화하는 방향으로 전환시킨다.⁴ 그 결과, 보건의료 전문직 전반에서 전문직 정체성 형성에 관한 연구가 폭발적으로 증가했다. 그러나 중요한 문제가 여전히 남아 있다. 정체성은 철학(philosophy), 사회학(sociology), 심리학(psychology)을 포함한 다양한 학문 분야에서 오랜 이론적 작업의 역사를 지닌 복잡한 개념(complex concept)이다.¹ 하지만 보건의료교육 연구의 상당수는 강한 이론적 토대가 부족하며, 정체성 이론을 명시적으로 밝히는 연구는 소수에 그친다.⁵ 전문직 정체성은 보건의료전문가에게 핵심적이므로, 우리는 교육자와 연구자들이 정체성 연구의 풍부한 이론적 전통을 바탕으로 더 큰 개념적 명료성(conceptual clarity)을 추구할 것을 촉구한다.

정체성 이론(identity theories)들은 정체성의 내용(content)과 정체성이 출현하는 과정(processes)에 대한 이해에서 서로 다르다.⁶ 차이가 있음에도 불구하고, 모든 이론은 정체성이 우리가 사회적 세계(social world) 안에서 상호작용하면서 발달한다는 점에는 동의한다.¹ 그러나 이론들은 정체성이

단일한가(singular) 또는 복수적인가(multiple),
개인적인가(personal) 또는 관계적인가(relational),
상대적으로 안정적인가(relatively stable) 또는 유동적이고 변화 가능한가(fluid and changeable), 그리고
발견될 수 있는가(discovered) 아니면 개인적/사회적으로 구성되는가(personally/socially constructed)에 대해 서로 다르다.⁶

이러한 차이는 각 이론의 존재론적(ontological: 지식과 앎의 본질), 인식론적(epistemological: 우리가 어떤 것을 어떻게 알 수 있는가), 가치론적(axiological: 가치) 토대와 관련된다. 정체성 이론들은 정체성의 존재 위치를 어디에 두는가에 따라, 즉 내적 심리/인지적 영역(internal psychological/cognitive)에서 외적 사회/상호작용적 영역(external social/interactional)에 이르는 연속선 위에서 서로 구별되지만 상호 관련된 세계관을 가진다.¹˒⁷

심리학적 또는 사회인지적 정체성 이론(psychological or socio-cognitive identity theories)은

흔히 과학적 실재론(scientific realism, 존재론)과 객관주의(objectivism, 인식론)에 기반한다.
이 관점에서 정체성은 사회적 상호작용의 영향을 받지만, 인지적으로 표상(cognitively represented)된다.⁸
정체성은 외부 현실을 표상하는 내적이고 정신적인 상징(internal, mental symbols)이며, 단일한 것으로 간주된다.
따라서 이 관점에서는 대체로 identity라는 단수형 용어를 사용한다.
개인은 자신이 타인과의 관계 속에서 누구인지를 정의하기 위해 특정 범주와의 동일시(identification) 및 다른 범주와의 비교(comparison) 과정을 사용한다.
우리는 이러한 표상을 직접 볼 수는 없지만, 실험 설계(experimental design), 인터뷰(interviews), 설문지(questionnaires)를 통해 그 내용을 발견할 수 있다.⁵
따라서 심리학적/인지적 관점은 정체성을 자기 관련 정보(self-relevant information)를 해석하고, 문제를 해결하며, 의사결정을 내리는 개인적 참조 틀(personal frame of reference)로 본다.
그리고 우리가 그러한 정보를 어떻게 처리하는지가 궁극적으로 일관된 정체성(coherent identity)을 발달시키는 능력에 영향을 미친다고 본다.⁶
이렇게 인지적으로 표상된 정체성은 비교적 안정적으로 유지되면서도, 시간에 따라 발달한다. 즉 연속성(continuity)이 강조된다.
- 예를 들어, Erikson의 여덟 단계 정신분석적 심리사회적 발달 모형(psychoanalytic model of psychosocial development)은 정체성을 개인의 삶의 발달이라는 심리적 과정 안에 위치한 것으로 특징짓는다.⁶
- Marcia의 정체성 지위 모형(identity status model)은 Erikson의 이론을 경험적으로 조작화하려는 시도로, 다양한 신념과 역할에 대한 우리의 탐색(exploration)과 그에 대한 헌신(commitment)을 함께 구분한다. 이 모형은 개인을 네 가지 지위 중 하나로 분류하는데, 높은 탐색과 높은 헌신을 보이는 정체성 성취(identity achievement)부터 낮은 탐색과 낮은 헌신을 보이는 정체성 혼미(identity diffusion)까지 포함된다.⁶

연속선에서 사회적/관계적 끝으로 이동할수록, 이론들은 사회적 범주(social categories)와 집단 구성원성(group membership)의 영향을 강조하면서도, 정체성이 자기 범주(self-categories)로서 인지적으로 표상된다는 관점은 유지한다. 예를 들어 사회정체성 이론(Social Identity Theory)이 이에 해당한다.⁹˒¹⁰

이러한 관점은 전문직(professions), 조직(organisations), 기관(institutions)을 포함한 다양한 집단과 우리가 얼마나 잘 맞는지를 고려한다. 집단 구성원으로서의 적합감(sense of fit)은 우리 자신을 집단에 대한 정신적 표상과 비교함으로써 파악된다. 이 비교는 두 방식으로 이루어진다.
- 하나는 규범적 비교(normative comparison)로, “나는 나의 범주 관련 기대(category-related expectations)에 비추어 볼 때 잘 맞는가?”를 묻는 것이고,
- 다른 하나는 비교적 비교(comparative comparison)로, “나는 다른 집단 구성원들과 유사한가?”를 묻는 것이다.
그러나 이 관점은 집단 지위(group status), 집단 안정성(group stability), 집단 정당성(group legitimacy), 집단 침투 가능성(group permeability), 대안적 집단과의 적합성(fit with alternative groups)을 둘러싼 복잡성도 함께 고려한다.
더 나아가 사회정체성 이론은 개인을 단순하게 분류하는 것을 거부하고, 정체성에 대한 우리의 정신적 표상이 매우 복잡한 성격을 지닌다는 점을 받아들인다. 이 표상에는 여러 내집단(in-groups)이 포함될 수 있다. 따라서 우리는 하나의 내집단 표상을 유지하면서도 여러 사회적 정체성을 인정하기 위해 네 가지 교차 범주화 전략(cross-categorisation strategies) 중 하나를 사용한다. 즉,
- (1) 여러 집단 구성원성이 교차하는 지점에서 내집단을 분류하거나,
- (2) 여러 정체성 중 하나를 더 우세한 것으로 순위화하거나,
- (3) 정체성을 구획화하여 맥락적으로 드러나게 하거나,
- (4) 여러 내집단 동일시의 합으로 병합하는 것이다.¹¹
이러한 전략은 개인차(individual differences), 개인적 가치(personal values), 상황적 요인(situational factors)의 영향을 받는다.

연속선의 사회적/관계적 끝에 위치한 이론들은 우리가 말하기(talk)와 사회적 상호작용(social interaction)을 통해 정체성을 구성한다고 주장한다.¹² 이러한 이론들은 상대주의적(relativist)이고 주관주의적(subjectivist)인 앎의 방식에 기반하며, 우리가 내적 인지 구조(internal cognitive structures)를 알 수 있다는 생각을 거부한다. 우리가 자신과 타인에 대해 어떻게 말하는지, 누구와 정렬하거나 정렬하지 않는지(align/misalign), 어떤 사회적 범주를 사용하는지, 그리고 어떤 더 넓은 사회적 담론(societal discourses)에 의존하는지는 모두 우리가 주장하는 정체성(claimed identities)을 가리킨다.¹² 정체성은 우리 마음속의 범주가 아니라, 사회적 상호작용을 통해 살아 움직이는 것이다. 이러한 이론들은 정체성 구성에서 개인의 행위주체성(individual agency)을 인정하면서도, 사회적 담론이 언어(language)와 같은 공유된 상징(shared symbols)을 포함한 사회적 실천(social practices)을 통해 어떻게 형성되고, 또 어떻게 그 실천을 통해 형성되는지를 강조한다.⁶˒¹²

이 단락은 정체성(Identity)을 바라보는 사회구성주의(Social Constructionism) 및 사회문화적(Sociocultural) 이론의 핵심을 아주 명확하게 요약하고 있습니다.
본질적으로 이 이론들은 정체성을 "내 머릿속에 고정된 무엇"이 아니라, "타인과의 상호작용 속에서 끊임없이 수행하고 만들어가는 과정(Doing identity)"으로 바라봅니다.
이 단락의 핵심 주장을 세 가지 주요 개념으로 풀어서 설명해 드리겠습니다.

1. 인지적 렌즈의 거부: 정체성은 '내면'이 아니라 '사이'에 있다

과거의 전통적인 심리학이나 인지주의적 관점은 정체성을 개인의 뇌나 내면에 존재하는 '인지 구조(cognitive structures)'로 보았습니다. (예: "나는 본래 내향적인 성격이다", "나는 확고한 직업관을 가진 사람이다"라는 식의 고정된 상태).
하지만 이 단락에서 말하는 상대주의적/주관주의적 접근은 이를 전면 거부합니다. 정체성은 개인이 혼자서 마음속으로 깨닫는 진리가 아니라, 특정 상황 속에서 타인과 관계를 맺을 때 비로소 드러나고 형성되는 결과물이라는 것입니다.

2. 언어와 상호작용의 정치학: 정렬(Alignment)과 범주화

우리가 일상적으로 던지는 말(talk)이나 대화 패턴은 단순한 의사소통 수단이 아니라, 자신의 위치를 주장(claiming identity)하는 적극적인 행위입니다.
- 정렬과 어긋남(Align/Misalign): 특정 집단이나 가치관에 자신을 동조시키거나, 반대로 거리를 두는 방식을 뜻합니다. 예를 들어, 병원 현장에서 누군가가 다른 직역의 전문가와 대화할 때 특정 전문 용어를 강하게 사용하거나 권위적인 태도를 취한다면, 이는 단순히 말을 하는 것이 아니라 '전문가로서의 우위'라는 정체성을 상호작용 속에서 주장하고 정렬하는 행위입니다.
- 사회적 범주(Social categories): 대화 속에서 "우리(의사/연구자)"와 "그들(환자/대중)"이라는 범주를 어떻게 나누어 사용하는지를 보면, 그 사람이 스스로를 어떤 집단의 일원으로 정체화하는지 알 수 있습니다.

3. 구조와 행위주체성의 춤 (Structure vs. Agency)

정체성 형성은 개인이 마음대로 100% 창조할 수 있는 것도 아니고, 사회에 의해 100% 억압되는 것도 아닙니다.
- 더 넓은 사회적 담론(Societal discourses): 의료계의 전문직업성 담론, 사회적 갈등 속에서의 의사 역할에 대한 기대 등 이미 사회에 깔려 있는 거대한 언어와 상징의 규칙(Shared symbols)이 존재합니다.
- 개인의 행위주체성(Individual agency): 동시에 개인은 그 담론 안에서 수동적으로 머물지 않고, 언어와 사회적 실천(Social practices)을 통해 기존의 담론을 자신만의 방식으로 변형하거나 활용하며 스스로의 정체성을 만들어갑니다.

우리는 정체성 이론의 몇 가지 예를 공유했지만, 탐색할 수 있는 이론은 훨씬 더 많다.¹˒⁶ 각각의 이론적 관점은 정체성 형성(identity formation) 또는 정체성 구성(identity construction)이 어떻게 일어나는지에 대한 우리의 관점을 형성한다. 즉, 그것이 심리학적 정체성 처리 지향성(psychological identity-processing orientations)에 부합하는 과정인지, 아니면 사회적으로 구성되는 과정인지에 대한 관점을 결정한다.⁶

그렇다면 왜 우리가 정체성을 어떻게 개념화하는지가 중요한가?

첫째, 자신의 이론적 지향(theoretical orientation)을 명확히 하는 것은 연구의 엄밀성(rigour)과 신뢰가능성(trustworthiness)을 높인다. 이는 자신의 존재론적, 인식론적, 방법론적 틀(methodological framework)과 연구 질문(research questions)을 정렬시키기 때문이다.
둘째, 이론적 정렬(theoretical alignment)은 같은 관점을 공유하는 연구의 축적된 흐름에 참여한다는 것을 의미한다. 이는 기존 문헌과 분리된 연구가 아니라, 해당 분야를 앞으로 나아가게 하는 연구에 기여하도록 만든다.
마지막으로, 정체성에 대한 자신의 입장을 명확히 하는 것은 전문직 정체성 형성(professional identity formation)을 지원하는 교육 실제(education practices)를 정렬하는 데 도움을 준다. 예를 들어,
- 정체성을 개인적 관점에서 바라보면 학생 중심 개입(student-focused interventions)으로 이어진다. 그러나 이는 시스템 안에 내재된 문화적 문제(cultural problems embedded within systems)를 개인이 홀로 씨름해야 하는 문제로 남겨두는 의도치 않은 결과를 낳을 수 있다.¹³
- 반대로, 사회화 과정(socialisation processes)을 강조하면 교육자들에게 학습환경(learning environment)을 정체성을 형성하는 힘(shaping force)으로 검토해야 할 책임이 부여된다.
궁극적으로 우리는 여러분이 “정체성(identit[ies])”이라고 말할 때 무엇을 의미하는지 검토할 것을 권한다. 이는 연구의 엄밀성을 위해서이며, 궁극적으로는 고품질의 실천 권고(high quality practice recommendations)를 개발하기 위해서이다.

인체해부실에서 잠재교육과정 전달의 구성요소로 전문직업성 구축하기: 좋은 실천에 대한 체계적 문헌고찰 (Anat Sci Educ. 2019)

Meded — Sun, 7 Jun 2026 17:14:02 +0900

Anat Sci Educ. 2019 Mar;12(2):210-221. doi: 10.1002/ase.1836. Epub 2018 Oct 30.

Building Professionalism in Human Dissection Room as a Component of Hidden Curriculum Delivery: A Systematic Review of Good Practices

Sanjib Kumar Ghosh 1, Ashutosh Kumar 1

해부학 실습실, 의사의 '사람됨'이 시작되는 곳

— 시신을 '첫 환자'로 만나게 하는 잠재 교육과정 이야기

원문: Ghosh SK, Kumar A. (2019). Building Professionalism in Human Dissection Room as a Component of Hidden Curriculum Delivery: A Systematic Review of Good Practices. Anatomical Sciences Education, 12(2): 210–221. (체계적 문헌고찰, systematic review)

들어가며: 의대생이 처음 카데바를 만나는 순간

의대생이 본과 1학년 해부학 실습실에 들어서서 처음으로 카데바(cadaver)를 마주하는 순간을 떠올려 볼까요. 긴장되고, 두렵고, 솔직히 어떻게 마음을 다잡아야 할지 막막하죠.
전통적인 해부학 교육은 이 막막함에 대해 한 가지 분명한 해법을 제시했습니다. 바로 "분리된 관심(detached concern)" 입니다. 학생들에게 시신으로부터 감정적으로 거리를 두라고, 그래야 '환자 전체'가 아니라 '질병'에만 집중할 수 있다고 가르친 거예요.
그런데 이 방식에는 치명적인 그림자가 있었습니다. 저자들은 이렇게 짚습니다.

️ "이 접근법의 두드러진 단점은, 이 교육과정을 거친 의사들이 정밀한 과학적 안목은 갖추었지만 환자를 의료가 필요한 인간이 아니라 사물로 인식하게 되었다는 점이다."

"a notable drawback of this approach is that although physicians within this curriculum went on to develop a precise scientific acumen, they perceived patients as objects rather than human beings in need of medical care" (Ghosh & Kumar, 2019)

질병은 잘 보는데 사람은 못 보는 의사. 이걸 깨달은 의학교육자들 사이에서 "이건 아니다" 하는 흐름이 퍼졌고, 그 결과 해부학 실습실에 작지만 의미 있는 변화들이 일어나기 시작합니다. 오늘은 그 이야기예요.

그런데 '잠재 교육과정'이 뭐죠?

본격적인 사례로 들어가기 전에 핵심 개념 하나만 짚고 가겠습니다. 바로 잠재 교육과정(hidden curriculum) 입니다.
쉽게 말하면 이래요. 강의계획서에 적힌 내용, 시험에 나오는 지식—이건 공식 교육과정(formal curriculum) 이죠. 반면 잠재 교육과정은 강의실의 분위기, 교수님의 태도, 실습실의 문화 같은 것을 통해 은연중에, 의도치 않게 전달되는 가치와 태도를 말합니다. 가르쳐서 배우는 게 아니라, 학습자가 환경 속에서 스스로 '읽어내는' 거죠.
흥미로운 건 그 영향력입니다. 저자들은 단호하게 말합니다.

️ "'잠재 교육과정'은 의대생의 전문직 정체성 형성에 강력한 영향을 미치며, 이런 맥락에서는 '공식 교육과정'보다 더 강력한 것으로 여겨진다."

"The 'hidden curriculum' has a strong influence on the development of professional identity among medical students and in this context it is considered as more powerful than the 'formal curriculum'" (Ghosh & Kumar, 2019)

그리고 전문직업성(professionalism) —존중, 정직, 연민 같은 의사의 핵심 덕목—은 바로 이 잠재 교육과정을 통해 길러지는 대표적인 인간 기술(human skills), 즉 분과 독립적 역량(discipline-independent skills) 입니다.
그렇다면 의대생이 가장 일찍, 가장 강렬하게 잠재 교육과정을 경험하는 공간은 어디일까요? 맞습니다. 해부학 실습실이죠. 그래서 몇몇 의과대학이 이 공간을 '전문직업성을 길러내는 무대'로 재설계하기 시작했습니다.

시신에게 '이름' 대신 '정체성'을 — 네 가지 우수 사례

저자들은 전 세계 의과대학의 사례를 체계적으로 검토해, 해부 실습을 인간적으로 만든 네 가지 대표 실천을 소개합니다. 하나씩 살펴볼게요.

1️⃣ 해부 전에 기증자가 누구인지 알기 (Identifying the Donor)

대부분의 해부학 실습실에서는 시신에 번호나 별명을 붙여 익명으로 다룹니다. 이른바 시신에 별명 붙이기(cadaver naming) 죠. 학생들이 심리적으로 자기를 보호하려는 자연스러운 대처(coping) 방식인데요, 문제는 이 습관이 나중에 임상 현장으로 이어질 수 있다는 겁니다. 환자를 '몸의 특징'이나 '아픈 장기'로 부르게 되는, 사람과 인간적 정체성 사이에 거리를 두는 습관 말이죠.
그래서 인디애나 대학교 의과대학 노스웨스트(Indiana University School of Medicine–Northwest, IUSM-NW) 는 정반대를 택했습니다. 해부를 시작하기 전에 기증자가 누구인지 학생들에게 공개한 거예요. 기증자가 생전에 직접 "왜 내 몸을 기증하기로 했는지" 이야기하는 영상(video clip)을 보여줍니다. 학생들은 직접 시신을 캠퍼스로 모셔오고, 가족과 편지·전화·이메일로 소통하며, 마지막엔 추모식에서 만납니다.
미시간 대학교(University of Michigan, UMMS) 와 뉴질랜드 오타고 대학교(University of Otago) 의 'Donated to Science' 프로젝트도 비슷한 영상 인터뷰 방식을 썼는데, 그 효과가 인상적이었습니다. 학생들은 기증자와 마치 의사–환자, 혹은 학생–스승 같은 친밀한 관계를 형성했고, 임상 훈련을 받으며 점점 '임상적으로 초연해진' 후에도 공감적 태도를 오래 유지했다고 해요.
여기엔 윤리적 안전장치도 단단히 들어갑니다. 기증자 본인의 정보 공개 동의는 시신 기증 서류 작성 단계에서 받고, 가족 연락은 교수진의 충분한 지도와 검토를 거친 뒤에 이뤄집니다.

2️⃣ 기증자 가족과 함께 밥 먹기 — '기증자 오찬' (Donor Luncheon)

오클라호마 대학교 의과대학(University of Oklahoma College of Medicine, OU) 의 사례는 좀 더 따뜻합니다. 첫 해부 실습에 들어가기 전, 학생들이 기증자 가족과 함께 점심을 먹는 자리를 마련한 거예요. 이게 OU 의대생이 받는 '첫 수업'이라고 합니다. ️
재미있는 뒷이야기가 있어요. 이 '기증자 오찬'을 처음 구상한 Jerry B. Vannatta 교수는 대만의 한 워크숍에서 아이디어를 얻었다고 합니다. (대만이 이 분야의 선구자라는 점, 다음 사례에서 더 분명해집니다.)
오찬에서 가족들은 사진첩이나 준비한 글을 들고 와 고인의 삶을 들려주고, 교수진은 학생들이 다가올 해부에 대한 두려움을 털어놓도록 도와줍니다. 핵심 목적은 명확합니다.

️ "기증자의 삶에 대한 세부 정보를 알게 되는 것은 학생들에게 전문가적 거리와 공감 사이의 균형을 가르치며, 그 결과 환자를 단지 질병이 아니라 살아있는 존재로 대하도록 더 잘 준비시킨다."

"Learning about the details of the life of the donor teaches the students to balance the professional distance with empathy thereby preparing them in a better manner to serve their patients as living beings and not just maladies" (Ghosh & Kumar, 2019)

여기서 핵심 표현이 등장하죠. 해부가 시작되면 기증자는 학생들에게 '첫 스승(first teacher)' 이자 '첫 환자(first patient)' 가 됩니다. 실제로 오찬에 참여한 학생들은 시간이 지나도 기증자를 '한 사람의 인간'으로 계속 기억했다고 해요.

3️⃣ 멘토의 집을 찾아가기 — '무언의 멘토 프로그램' (Silent Mentor Program)

가장 깊고 독특한 사례는 대만 츠치 의과대학(Tzu Chi Medical School) 의 '무언의 멘토 프로그램(Silent Mentor Program)' 입니다. 약 16년 전, 츠치를 설립한 청위(Cheng Yen) 법사가 시작했죠. 사실 "시신을 훼손해선 안 된다"는 중화권의 전통 관념과 정면으로 부딪히는 일이었지만, 불교의 자비와 자기희생 윤리에 호소하며 시신 기증 문화를 일궈냈습니다.
이 프로그램에서 기증자는 '무언의 멘토(Silent Mentor)' 로 불리며 존경받습니다. 학생들은 해부 전에 직접 멘토의 가족을 방문해 고인의 사진을 보고 삶의 이야기를 듣습니다. 그리고 짧은 전기(biography)를 써서 학교 웹사이트와 해부대 위에 게시하죠. 해부가 끝나면 장기를 제자리에 정성껏 되돌려놓고 절개 부위를 봉합한 뒤, 공개 장례식을 치르고 유골을 교내 사당에 모십니다.
저자들이 정리한 이 프로그램의 목표는 이렇습니다.

️ "츠치 의과대학 당국은 차세대 의사들이 인체를 최고의 존중과 부드러움으로 대하고, 환자를 돌볼 때 인간적이며, 가족과 공감으로 소통하도록 가르치는 것을 목표로 한다."

"the authorities of Tzu Chi Medical School aim to teach the next generation of doctors to treat the human body with utmost respect and gentleness, to be humane when giving care to patients, and to communicate with their relatives with empathy" (Ghosh & Kumar, 2019)

2012년에는 말레이시아 말라야 대학교가 이 모델을 외과 수기 워크숍 버전으로 도입했는데, 학생 대부분이 이를 '변혁적(transformative) 경험' 으로 꼽았다고 합니다. "교과서만으로는 부족하다는 걸, 사람을 사람으로 대하는 게 얼마나 중요한지를 깨달았다"고요.

4️⃣ 첫 스승을 기리는 감사 행사 (Act of Gratitude)

마지막은 해부 실습이 끝난 후 열리는 추모식(memorial ceremony)입니다. 최근 수십 년간 전 세계 의과대학으로 확산된 흐름이죠.
예일 대학교(Yale) 는 매년 '감사의 예배(Service of Gratitude)'를, 메이요 클리닉 의과대학(Mayo Clinic College of Medicine) 은 '감사 기념식(Convocation of Thanks)'을 엽니다. 메이요의 기념식에는 뭉클한 디테일이 있어요. 학생들이 직접 찍은 꽃 사진을 슬라이드로 상영하고, 참석한 유가족에게 꽃씨 봉투를 선물합니다. 심은 씨앗에서 꽃이 피어나듯, 오늘의 의대생이 내일의 공감적 의사로 피어나기를 바라는 마음을 담은 거죠.
저자들은 이런 추모식의 의미를 이렇게 정리합니다.

️ "이러한 경건한 모임은 해부 실습실 경험에 인간적인 손길을 더함으로써 과학과 인간성을 잇는 데 기여한다."

"these revered gatherings help to bind science and humanity by giving a humanistic touch to the dissection room experience." (Ghosh & Kumar, 2019)

핵심 메시지: '시신 중심'에서 '환자 중심'으로

네 가지 사례를 관통하는 하나의 큰 흐름이 보이시나요? 바로 시신 중심 접근(cadaver-based approach)에서 환자 중심 접근(patient-oriented approach)으로의 패러다임 전환입니다.

저자들은 이를 의학교육의 중요한 전환점으로 평가합니다.

️ "이들 의과대학은 '공식 교육과정'과 더불어 '잠재 교육과정'을 강조하는 것이, 단지 치료할 뿐 아니라 사회를 돌보는 미래의 의사를 길러내는 길임을 보여주었다."

"these medical schools have illustrated that emphasis on the 'hidden curriculum' alongside the 'formal curriculum' is the way forward in preparing tomorrows physicians who would not only treat but also care for the society." (Ghosh & Kumar, 2019)

그리고 결론부에서 저자들은 이렇게 마무리합니다.

️ "이렇게 진화한 육안해부학 교육 모델은 학생들의 핵심 전문직 역량 발달에 실질적으로 기여하며, 따라서 환자를 돌봄과 따뜻함, 연민으로 대하는 미래의 공감적 의사를 길러내는 과정을 시작한다."

"this evolved gross anatomy education model substantially contributes to the development of key professional skills among the students thus commencing the process of building empathetic physicians of tomorrow who would treat their patients with care, warmth, and compassion." (Ghosh & Kumar, 2019)

✍️ 맺으며: 우리 교육과정에 던지는 질문

이 논문을 읽으며 저는 자연스럽게 우리 상황을 떠올리게 됩니다. 우리는 학생들에게 '무엇을' 가르치느냐에는 많은 공을 들이지만, '어떤 환경에서, 어떤 분위기 속에서' 배우게 하느냐—즉 잠재 교육과정의 설계—에는 얼마나 의도를 담고 있을까요?
해부학 실습실은 의대생이 전문직 정체성(professional identity) 을 형성하기 시작하는 가장 이른 무대입니다. 시신에 번호를 붙일 것인가, 이름을 되찾아 줄 것인가. 그 작은 선택이 "질병만 보는 의사"와 "사람을 보는 의사"를 가르는 출발점일 수 있다는 것. 이 논문이 던지는 메시지는 결국 그것이 아닐까 싶습니다.
물론 문화적·종교적 맥락에 따라 그대로 옮길 수는 없겠죠. 저자들도 지역·문화·종교적 변형(regional/cultural/religious modifications) 을 전제로 도입할 것을 권합니다. 우리 교육 현장에 맞는 '한국형 잠재 교육과정'은 어떤 모습이어야 할지, 함께 고민해 볼 만한 주제입니다.

서론 INTRODUCTION

전통적으로 의학교육과정(medical education curriculum) 안에서 육안해부학 프로그램(gross anatomy program)의 초점은 해부 기반 교육(dissection-based teaching)을 통해 인간 해부학(human anatomy)에 관한 필수 지식을 습득하고, 이를 이후 임상훈련(clinical training)에 적용하는 데 있었다 (Rizzolo, 2002; Drake et al., 2009; Ghosh, 2015). 이러한 인식에 따라 육안해부학 프로그램 안에서는 “분리된 관심(detached concern)”이라는 개념이 실천되었다. 여기서 학생들은 인간 시신(human cadaver)으로부터 정서적으로 자신을 분리하도록 훈련받았고, 이를 통해 임상 실천(clinical practice)에서 환자 전체가 아니라 질병에 초점을 맞출 수 있게 되었다 (Lief and Fox, 1963; Dickinson et al., 1997; Jones et al., 2014; Tseng and Lin, 2016). 그러나 연구자들이 관찰한 바와 같이, 이 접근의 두드러진 약점은 이러한 교육과정 안에서 훈련받은 의사들이 정밀한 과학적 통찰(scientific acumen)은 발달시켰지만, 환자를 의료적 돌봄이 필요한 인간 존재가 아니라 대상(object)으로 인식하게 되었다는 점이다 (Dickinson et al., 1997). 기존 교육과정의 이러한 바람직하지 않은 결과는 교육자들 사이에 파문을 일으켰고, 이후 관련 이해관계자들의 상당수는 “분리된 관심”의 개념을 무효화하려는 목적에서 미래 의사들에게 연민(compassion), 돌봄(care), 공감(empathy)과 같은 인문주의적 속성(humanistic attributes)을 함양하는 데 강조점을 다시 두었다 (Halpern, 2001; Böckers et al., 2010). 그 결과 의과대학들 사이에서 큰 패러다임 전환(paradigm shift)이 관찰되었고, 기존 인체해부 프로그램의 틀 안에 중요한 변화들이 도입되었다 (Jones et al., 2014). 이 맥락에서 관련 문헌을 색인 데이터베이스인 Medline 및 PubMed, Scopus, Embase®, CINAHL Plus, Web of Science, Google Scholar에서 광범위하게 검색한 결과, 정책결정자와 교육자들이 해부 실습에 인간적 관점(humane outlook)을 부여하기 위해 독특한 개념들을 채택하고 이를 해부 교육과정에 통합해왔음이 확인되었다 (Pawlina et al., 2011; Crow et al., 2012; Talarico, 2013; Santibañez et al., 2016).

이러한 좋은 실천의 등장은 학생들이 인간 시신을 “첫 번째 교사(first teacher)”이자 “첫 번째 환자(first patient)”로 바라보도록 이끌었고, 또한 학생들이 해부학적 구조와 그 세부사항을 탐구하는 매혹적인 여정을 시작할 수 있게 해준 개인의 이타적 희생과 이타주의(altruism)를 존중하도록 촉진하였다 (Ferguson et al., 2006; Gregory et al., 2009).
진화하는 의학교육과정 안에서 이러한 좋은 실천은 학생들에게 학문분야 독립적 역량으로서 전문직업성(professionalism)을 발달시키는 데 기여하였고, 궁극적으로 존중과 연민을 가지고 사회에 봉사하려는 인간적인 의사(humane physicians)의 출현으로 이어졌다 (Bryan et al., 2005; Ghosh, 2017a).

의과대학생 시기에 전문직업성의 필수 구성요소를 내면화하는 것은 미래 임상의사에게 매우 중요하다. 실제로 의학교육 프로그램의 이해관계자들은 Accreditation Council for Graduate Medical Education, 즉 ACGME가 제안한 여섯 가지 핵심역량(core competencies) 중 하나로 전문직업성을 채택하는 것을 지지해왔다 (Gregory et al., 2009). 의과대학생들이 온기와 돌봄을 가지고 사회에 봉사하는 데 필요한 필수 전문직업적 역량(professional skills)을 습득하기 위해서는, 의학 경력의 시작 단계부터 연민, 존중, 사회와 전문직에 대한 책무성(accountability)의 가치를 강조할 필요가 있다 (Escobar-Poni and Poni, 2006; Ghosh, 2017b). 이러한 인문주의적 속성은 1학년 의과대학생을 대상으로 인체해부의 영역 안에서 독립적으로 설계된 실천(standalone practices)을 통해 발달한다 (Pawlina et al., 2011; Crow et al., 2012; Talarico, 2013; Santibañez et al., 2016). 이용 가능한 문헌에는 인체해부의 실천이 다른 학문분야 독립적 역량과 함께 전문직업성을 촉진한다는 점을 시사하는 충분한 근거가 있다 (Shapiro et al., 2009; Ghosh, 2017a). 더 나아가 전문직업성의 본질을 내면화하는 것은 의학훈련(medical training)의 사회화 과정(socialization process)의 핵심 구성요소이며, 이는 의학교육 프로그램 안에서 “잠재교육과정(hidden curriculum)”으로 실천되고 있다. “잠재교육과정”은 교육기관의 교육적 틀, 실천, 문화가 의도하지 않았더라도 종종 암묵적이고 묵시적인 방식으로 전달하는 태도와 가치라고 대략 정의할 수 있다 (Hafferty et al., 2015). “잠재교육과정”이라는 개념은 의과대학에서 훈련받는 미래 임상의사의 정서적, 행동적 관점 발달에 중요한 역할을 하기 때문에 새롭게 부상하는 연구영역이다 (Bandini et al., 2017). 연구자들은 성공적인 의학교육 프로그램이 미래의 공감적 의사(empathic physicians)를 배출하기 위해서는 잘 설계된 “잠재교육과정”의 틀이 시대적 요구라고 보았다 (Byszewski et al., 2012; Balboni et al., 2015). 의과대학생들은 의학훈련의 상당 기간을 인체해부실에서 보내며, 조기 개입(early intervention)은 “잠재교육과정”의 핵심 구성요소이기 때문에, 의학교육자들은 이 기회를 받아들여 의과대학에서 실천되고 있는 독특한 개념들을 설계하였다 (Pawlina et al., 2011; Crow et al., 2012; Talarico, 2013; Santibañez et al., 2016). 학업적 발전과 더불어 의과대학생의 전문직업성 핵심 구성요소를 강화하는 데 이러한 좋은 실천들이 거둔 커다란 성공은 해부과학교육의 새로운 장을 열었다. 이러한 독특한 개념들은 실제로 해부학의 개혁된 교육모델(reformed education model)의 토대를 놓았고, 다른 의과대학들에도 눈을 뜨게 하는 사례이자 그들의 발자취를 따를 충분한 동기를 제공한다.

인체해부 과정 안에서 의과대학생의 전문직업성을 향상시키는 데 효과적인 조치는 해부과학교육의 영역에서 활발한 연구주제이다 (Macpherson, 2012; Morihara et al., 2013). 저자들은 이와 관련된 문헌을 체계적으로 검토하는 것이 해부학교육자들이 “잠재교육과정” 전달의 최근 경향을 채택하는 데 유용할 것이라고 가정하였다. 이에 따라 이 논문에서 저자들은 의과대학들이 채택한 몇 가지 독특한 실천을 강조하고자 하였다. 이러한 실천은 그 자체로 비할 데 없을 뿐 아니라, American Board of Internal Medicine이 정의한 바와 같은 성실성(integrity), 존중(respect), 연민(compassion) 등 전문직업성의 핵심 구성요소를 의과대학생에게 함양하는 데 성공적이었다 (Blank, 1994). 이 종설 논문에서는 PRISMA, 즉 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 진술문에 따라 문헌 보고가 이루어졌으며, 여기에는 PRISMA 체크리스트와 PRISMA 흐름도 준수가 포함된다 (Liberati et al., 2009; Moher et al., 2009; Hammick et al., 2010; Bearman and Dawson, 2013). 이 논문은 기증자 인터뷰 영상 클립을 학생들에게 보여줌으로써 해부에 앞서 기증자를 식별하도록 하는 개념에 대한 통찰을 제공하고자 한다. 또한 해부 수업의 시작 단계에서 학생들이 식사 자리에서 기증자 가족을 만나고 상호작용하는 실천을 상세히 다룬다. 이 논문은 학생들이 시신기증자(body donor)를 멘토로 존중하고, 기증자의 삶을 익히기 위해 그 가족을 방문하는 개념을 강조한다. 마지막으로, 해부가 끝난 뒤 기증자 가족이 참석한 가운데 기증자를 기리는 추모식(memorial ceremonies)을 열고, 그 자리에서 학생들이 해부실 경험을 회상하는 실천을 성찰한다.

해부에 앞서 기증자 식별하기
IDENTIFYING THE DONOR PRIOR TO DISSECTION

전 세계 대부분의 의과대학에서 인간 시신의 정체성(identity)에 관한 일반적 실천은 번호를 부여하거나 별명으로 지칭함으로써 익명성(anonymity)을 유지하는 쪽으로 기울어져 있다 (Williams et al., 2014; Jones and King, 2017). 연구자들은 아마도 해부실에서 가장 흔히 관찰되는 대처기제(coping mechanism)가 “시신 이름 붙이기(cadaver naming)”, 즉 시신을 별명으로 부르는 것이라고 보았다. 이 별명은 대개 시신의 특정 신체적 특징과 관련된다. 이러한 상상적 이름 붙이기(imaginative naming)는 학생들이 시신의 인격성(personhood)을 인정하게 하면서도 심리적으로 자신을 보호하게 해주며, 따라서 해부에 더 편안해지도록 한다는 점이 지적되어 왔다 (Druce and Johnson, 1994). 그러나 “시신 이름 붙이기”의 주요 단점은 이후 임상 실천에 영향을 미칠 수 있다는 것이다. 즉 의사가 환자를 신체 상태나 병든 장기와 관련하여 명명할 수 있다는 점이다. 다시 말해 해부실에서의 “시신 이름 붙이기”는 임상 환경에서 의사들이 스트레스 상황 속에서 편안함을 얻기 위해 신체와 환자의 인간적 정체성 사이에 거리를 두는 잘못된 습관으로 이어질 수 있다 (Lempp, 2005). 주목할 점은 최근 문헌에서 학생들이 시신기증자와의 호의적 관계(benevolent relationship)를 통해 결국 이익을 얻는다는 점이 확립되었고, 의과대학생들이 기증자의 개인적 세부사항을 알고 싶어 한다는 보고도 있다는 점이다 (Kostas et al., 2007; Talarico and Prather, 2007). 연구자들은 기증자의 정체성에 친숙해지는 것이 의과대학생에게 존중과 연민을 심어준다고 기록하였다 (Coulehan et al., 1995; Weeks et al., 1995; Talarico, 2010). 현재 해부실 경험은 확장된 의학교육과정(extended medical curriculum)의 일부로 활용되고 있으며, 이를 통해 학생들은 인문주의적 속성을 기르기 위한 다면적 교육경험에 노출된다.

Indiana University School of Medicine-Northwest, 즉 IUSM-NW는 육안해부학 과정 안에서 독특한 접근을 채택하였다. 해부가 시작되기 전에 해부될 시신의 주인인 사람의 정체성을 학생들에게 공개하는 방식이다. 이러한 조치는 해부 기반 교육에서 인간 시신의 익명성을 유지해온 전통적 실천으로부터의 놀라운 전환이다. IUSM-NW의 교육자들에 따르면, 이 접근의 주된 목적은 학생들이 기증자를 단순한 시신이 아니라 교사, 환자, 그리고 무엇보다 인간 존재로 만나도록 하는 데 있었다. 이 프로토콜의 실행에는 기증자가 왜 자신의 유해(mortal remains)를 해부학교육을 위해 기증하기로 선택했는지 설명하는 영상 클립을 학생들에게 보여주는 과정이 포함된다 (Talarico, 2010, 2013). 기증자의 정체성을 알게 된 뒤, 학생들은 기증자의 시신을 캠퍼스에서 맞이하고 이후 운송, 보관, 유지 관리를 성실히 준비한다. 기증자 가족 구성원의 참여 역시 이 새로운 접근의 필수 구성요소이지만, 해부 과정 동안 가족과 학생 간 접촉은 서면 편지, 전화 대화, 이메일 교환을 통한 의사소통으로 제한된다. 이러한 지속적 서신 교환은 가족이 기증자에 대한 개인적 세부사항을 전달하면서 깊어지고, 해부 과정이 끝난 뒤 기증자를 기리기 위해 조직되는 연례 감사예배(annual thanksgiving service)에서 학생들과 가족이 만나는 것으로 절정에 이른다. 이러한 모든 조치는 학생들이 자신들이 수행하는 활동의 중요성과 실제 가치를 인식하고, 그들이 매혹적인 학습경험에 참여할 수 있는 특권을 얻게 해준 사람을 존중해야 할 책임을 받아들이도록 하는 데 목적이 있다 (Talarico, 2010, 2013). 그럼에도 불구하고 기증자의 정체성과 개인 정보를 학생들과 공유하는 것은 윤리적 우려의 문제이다. 따라서 적절한 문서화를 통한 사전 승인 획득은 이 프로그램의 필수 요소를 이룬다. 기증자의 사적 정보를 공개하는 것에 대한 예비 기증자의 동의는 자발적 시신 유증(willful body bequeathal)에 관한 필수 문서화 과정에서 확보되며, 관련 가족 구성원의 승인은 학생들이 서면 편지, 전화 대화, 이메일을 통해 요청한다. 이 과정에서 학생들은 교수진으로부터 광범위한 상담을 받으며, 가족 구성원과 접촉하기 전에 모든 의사소통은 검토되고 논의된다. 일반적으로 긍정적인 응답이 있는 경우, 가족은 의무기록, 서사(narratives), 사진, 심지어 영상을 보내며, 이를 통해 학생들은 기증자의 개인적 순간들을 공유하게 된다 (Talarico, 2013).

비슷한 프로젝트는 University of Michigan Medical School, 즉 UMMS의 Anatomical Donations Program 산하에서도 수행되었다. 여기서는 잠재적 기증자가 살아 있을 때 인터뷰를 영상으로 녹화하고, 이후 해부학 해부 과정에 참여하는 학생들에게 이를 보여준다. 영상 클립은 기증자의 개인적 삶의 여러 측면, 시신기증 결정의 이유, 기증자를 회상하는 가족 구성원의 기억을 조명한다. 프로젝트 평가 과정에서 학생 반응을 분석한 결과, 기증자의 정체성과 개인적 세부사항과의 만남은 의사-환자 관계(physician-patient relationship) 또는 학생-교사 관계(student-teacher relationship)에 가까운 친밀한 관계의 발달로 이어졌다. 이러한 유대는 정서적이고 인문주의적인 전문직업성(emotional and humanistic professionalism)의 발달을 촉진하였고, 학생들이 인간다움을 느끼도록 하여 돌보는 인간(caring human beings)으로 성장하는 데 기여하였다. 존중과 친절을 가지고 기증자를 식별하는 실천에 노출된 것은 학생들이 임상적으로 거리두기를 하게 되더라도 전문훈련 깊숙한 단계까지 공감적 관점(empathetic outlook)을 유지하도록 도왔다 (Bohl et al., 2013).

뉴질랜드 University of Otago에서는 Donated To Science라는 제목의 영상 프로젝트가 수행되었는데, 해부 수업 시작 전에 잠재적 기증자의 영상 인터뷰를 의과대학생들에게 보여주었다. 이 활동은 학생들에게 놀라운 영향을 미쳤고, 그 영향은 학생들을 돌보는 의사로 형성하는 데 장기적인 효과를 보인 것으로 관찰되었다 (Trotman, 2009). 기증자의 정체성을 의과대학생에게 공개하는 핵심 논리는 기증자의 인간성을 인정함으로써 그 사람에게 최적의 존중을 보장하는 것이다 (Štrkalj and Pather, 2017). 이용 가능한 문헌을 통해 볼 때, 시신에 대한 개인 정보를 제공하는 것은 학생들이 그 사람들이 실제로 삶을 살았다는 사실을 기억하도록 돕는다는 점이 분명하다 (Arráez-Aybar et al., 2008). 의학교육자들은 점차 기증자의 개인 정보를 공개하는 쪽으로 기울고 있으며, 최근 University of Pennsylvania 연구자들은 시신에 대한 개인 정보를 제공하는 것이 학생들이 인체해부의 형성적 경험(formative experience)을 존중하고, 기증자에 대한 존중을 미래 환자에 대한 연민으로 변환(transmute)하는 데 실제로 유용할 것이라고 제안하였다 (Williams et al., 2014).

이 독특한 개념을 의학교육과정 안에서 성공적으로 실행하는 것은 두 가지 필수 매개변수에 달려 있다. 하나는 전문직업성과 기본 해부학 지식 학습의 통합이다. IUSM-NW의 교육자들은 육안해부학 과정이 끝난 뒤 학생들에게서 전문직업성 표현을 평가하기 위한 평가체계(evaluation system)를 설계하였다. 이 체계 안에서 전문직업성은 각 학생과 관련하여 네 가지 핵심 기술, 즉 시연(demonstration), 헌신(commitment), 행동(behavior), 핵심 속성(core attributes)을 통해 설명된다. 각 학생은 공식 역량평가(formal competency evaluation)를 통해 이러한 기술 각각에 대해 개별적으로 평가되고 그에 따라 등급을 받는다. 어떤 학생이 불만족 등급을 받은 경우, 그 학생은 결핍된 기술에 초점을 둔 활동에 참여하여 수용 가능한 수준으로 향상할 기회를 받는다. 이 프로그램 안에서 정보와 관련 책임이 주어지는 상황에서 학업 수행이 뒷전으로 밀릴 위험은 항상 존재한다. 그러나 형성평가(formative evaluation) 점수와 학생들이 기록한 의견은 학생들이 프로그램 기간 동안 대처하고 성장할 수 있음을 보여주는 분명한 근거를 제공한다 (Talarico, 2013).

시신 정체성 공개와 관련된 전문직업성의 속성
Attributes of Professionalism Associated with Revealing of Cadaver Identity

의학교육과정의 초기 단계부터 이처럼 부드럽지만 이타적인 실천을 함양하는 것은 미래 의사를 준비시키는 데 다양한 이점을 갖는다. 잘 설계되고 구조화된 기증자 인터뷰가 일반 병력(general history), 말기질환 병력(history of terminal illness), 관련 내과 및 외과 병력(medical and surgical history), 그리고 최종적으로 가족력과 사회력(family and social histories)으로 순차적으로 상세화된다면, 이는 임상 환경에서 환자 병력청취(patient history taking)의 실제와 매우 밀접하게 유사할 것이라는 점이 지적되었다 (Bohl et al., 2013). 이는 의과대학생에게 매우 적절한 수준의 전문직업적 세부사항을 제공하는 데 중요할 것이다. 또한 학생들은 매우 초기 단계부터 의사-환자 관계의 복잡성, 특히 환자와 그 가족 구성원에 대한 전문직업적 의무(professional obligations)에 익숙해진다 (Lamdin et al., 2012). 기증자 시신의 보관자(custodians)가 되는 학생들은 이후 환자의 안녕(well-being)에 대한 책임을 떠맡을 준비를 하게 된다 (Bohl et al., 2011). 더 나아가 해부대 위의 익숙한 사람과 정기적으로 마주치는 것은 성찰적 기술(reflective skills)을 연마하는 데 이어지며, 이는 전문직업적 발달(professional development)의 필수 구성요소이다 (Hopkins, 2012). 학생들은 기증자가 고귀한 행위를 통해 인체해부라는 활동을 수행할 특권, 즉 자신의 의학 경력을 향상시키는 경험을 자신들에게 부여했음을 깨닫고, 또한 “첫 번째 환자”를 정기적으로 접하게 되면서, 해부실에서의 일상적 작업과정을 성찰하고 이를 어떻게 개선할 수 있을지를 생각하기 시작한다. 다시 말해 학생들은 일상 경험으로부터 배우도록 자신을 적응시키며, 이는 전문직업적 실천에 필수적인 정의적 특성(defining characteristic)의 발달로 이어진다 (Lazarus et al., 2017). 학생들이 기증자에 대한 개인 정보를 알게 될 때, 그들은 획득한 정보를 비밀로 유지하는 데 대해서도 책임감을 갖게 된다고 볼 수 있다. 이는 학생들이 이 독특한 실천으로부터 배울 수 있는 전문직업성의 또 다른 필수 측면이다. 기증자의 정체성을 공개하고 학생들이 기증자의 가족 구성원과 친숙해지게 하는 것은 인간 시신 해부 경험을 새내기 의사(budding physician)에게 개인적이고 가치 있는 경험으로 만든다. 그 과정에서 학생들은 해부를 수행하는 동안의 경험과 자신을 밀접하게 연결하기 시작하고, 그것을 오랫동안 기억하게 된다. 따라서 해부실에서 내면화된 실천은 마음에 새겨지고 결국 평생의 교훈으로 유지된다.

기증자 가족과 식사 나누기
SHARING A MEAL WITH THE DONOR FAMILY

University of Oklahoma, 즉 OU College of Medicine의 관계자들은 학생들이 첫 해부 경험을 위해 실험실에 들어가기 전에 기증자 가족 구성원을 만나고, 기증자에 관한 흥미롭고 가치 있는 이야기(chronicles)를 경험할 기회를 제공하는 독특한 개념을 설계하였다. 이 해부학 프로그램에 특별한 성격을 부여하는 구성요소는 “기증자 오찬(Donor Luncheon)”이다. 여기서 학생들은 식사 자리에서 기증자의 가족 구성원과 상호작용하며, 이는 OU College of Medicine에서 학생들이 받는 첫 번째 수업이 된다 (Crow et al., 2012). “기증자 오찬”이라는 특별한 발상은 Department of Medicine의 Jerry B. Vannatta 교수가 고안한 것으로, 그는 대만의 한 워크숍에서 이 아이디어를 얻었다. 이 프로그램은 해부 수업 시작 전에 학생들과 기증자 가족 간의 의사소통을 촉진함으로써 의학의 인간적 얼굴(humane face of medicine)을 강조한다. 처음에 “기증자 오찬”의 개념은 학생들이 해부 활동에 더 잘 대처하도록 준비시킬 것이라는 인식에 기반하였다. 해부는 그렇지 않으면 외상적 경험(traumatic experience)이 될 수 있기 때문이다 (Vannatta and Crow, 2007). 교육자들은 이러한 활동이 학생들에게 가족 구성원이라는 프리즘을 통해 기증자의 정체성과 가까이 마주칠 수 있는 창이 될 것이라고 가정하였다. 기증자의 정체성을 사전에 알게 되면 해부실에서 흔히 실천되는 “시신 이름 붙이기”와 같은 일반적 대처기제의 필요가 분명히 중화될 것이다. 기증자의 정체성을 알지 못하는 학생들은 종종 이러한 활동에 의존하는데, 이는 해부실에서 심리적 관점에서 편안한 영역을 제공하지만, 이후 임상 실천에서는 환자의 인간적 정체성으로부터 학생들을 멀어지게 하는 경향이 있다 (Druce and Johnson, 1994; Lempp, 2005). “기증자 오찬”의 도입은 이 간극을 좁히고, 학생들의 마음속에 자신들 앞에 누워 있는 사람이 한때 온전하게 살아 있었다는 사실을 각인시킬 절호의 기회를 제공한다. 그 사람의 존재가 친족들에게 소중했으며, 그 사람이 학생들이 현재 속해 있는 바로 그 사회의 필수적인 일부였다는 사실 말이다. 이러한 열정적인 깨달음은 해부실 전체의 환경을 현실적으로 전환시킬 수 있으며, 육안해부학 학습경험을 매혹적인 것으로 만들 수 있다.

학생들이 해부실에서 극복해야 하는 주요 도전 중 하나는 죽음과 죽어감(death and dying)에 대한 생각과 관련된 불안이다. 인간 시신과 처음 마주하기 전 학생들은 수많은 정서적 반응을 경험하며, 그들 중 상당수는 심리적, 정서적으로 적응하는 데 실제로 큰 어려움을 겪는다 (O’Çarroll et al., 2002). 자연스러운 반응은 해부를 수행하는 동안 전문직업적 거리(professional distance)를 유지하는 것이다. 이러한 태도는 학생들이 인간 신체를 죽은 인간 존재가 아니라 표본(specimen)으로 간주하면서 행위를 수행할 수 있게 해주기 때문이다 (Houwink et al., 2004). 기증자의 삶의 세부사항을 배우는 것은 학생들에게 전문직업적 거리를 공감과 균형 있게 유지하는 법을 가르치며, 그들이 환자를 단지 질병(maladies)이 아니라 살아 있는 존재로 섬기도록 더 잘 준비시킨다 (Pearson and Hoagland, 2010). 이것이 “기증자 오찬”의 일차적 목적이다. 즉 해부실 활동을 인간화하고, 학생들 사이에 공감, 연민, 존중을 함양하기 위해 잠재 의학교육과정(hidden medical curriculum)을 강화하는 것이다 (Pawlina, 2006). 이 프로그램은 2000년에 시작되었고, 이후 OU College of Medicine에서 매년 이어지는 전통이 되었다. 해부 과정이 시작되기 전, 학교 관계자들은 기증자의 가족에게 알리고 새 의과대학생들과 점심식사를 함께하도록 초대한다. 이 의사소통 과정에서 가족 구성원에게는 그들이 결국 기증자의 시신을 해부하게 될 학생 집단을 만나게 될 것이며, 전체 활동의 인문주의적 측면을 강조하기 위해 기증자에 대한 개인 정보를 학생들과 공유할 수 있다고 명시적으로 설명한다. 그러나 때때로 기증자 가족은 오찬에 참여하지 않기로 결정하기도 한다. 학생들이 기증자 오찬에서 기증자 가족을 만났는지 여부와 무관하게, 예정된 행사 당일, 즉 인체해부가 시작되는 날에 모든 학생은 기증자의 이름, 나이, 사망 원인을 포함하여 정체성을 공개하는 정보책자를 받는다. 육안해부학 교수진 팀은 전체 활동 전반에 걸쳐 학생들을 멘토링한다. 오찬식 동안 가족 구성원들은 각자 개별적인 방식으로 준비해 온다. 사진 앨범, 준비된 원고, 혹은 기증자에 대한 기억과 관련되고 그 삶의 특정 측면을 묘사하는 자료를 가져오는 식이다. 학생들은 그들과 상호작용하면서 기증자의 삶에 익숙해지고, 마지막으로 교수 촉진자(faculty facilitator)는 다가오는 해부 경험에 대한 우려나 두려움을 학생들이 드러내도록 이끈다 (Crow et al., 2012).

“기증자 오찬” 과정에 참여한 뒤 학생들이 해부를 시작할 때, 해부학 기증자(anatomical donor)는 “첫 번째 교사”이자 “첫 번째 환자”가 된다. 이 독특한 프로그램은 세계 대부분 지역에서 흔히 나타나는 어두운 유머(dark humor)의 관행과 비교할 때, 해부실 안에 공감의 감정을 창출하려 한다 (Rizzolo, 2002). 문헌은 이 프로그램에 참여한 학생들이 해부 경험으로부터 정서적으로 분리될 가능성이 낮고, 해부학 기증자에 대해 더 공감적으로 느낄 가능성이 크다는 점을 시사한다. 학생들이 기증자를 인간 존재로 계속 생각하는 경향을 보고했기 때문이다 (Crow et al., 2012). 이는 기증자의 정체성을 알고 가족을 만난 학생들이 기증자를 인간 존재로 더 깊이 인정하게 된다는 이론과 일치한다 (Weeks et al., 1995). 의심할 여지 없이 “기증자 오찬”은 학생들이 기증자를 살과 피를 가진 인물로 연결할 수 있도록, 그리고 이후 그 유해를 존중과 연민의 태도로 다룰 수 있도록 기증자의 정체성을 포괄적으로 확립하는 데 목적이 있다 (Vannatta and Crow, 2007). “기증자 오찬”과 같은 실제 상황에서 이러한 감정을 내면화하는 것은 임상훈련과 이후 전문직업적 실천으로 인문주의적 속성을 이어가는 데 중추적일 수 있다. 이 독특한 프로그램은 OU College of Medicine의 학사 일정에서 학생들의 정서적 애착을 강화하고 인본주의(humanism)의 정신을 지지하는 대표 행사(signature event)이다.

University of Oklahoma, 즉 OU College of Medicine의 교수진은 “기증자 오찬” 동안 기증자 가족을 만나고 기증자의 삶에 대한 개인적 세부사항을 접한 학생들이 기증자를 단순한 인간 시신이 아니라 한 사람으로 연결할 수 있었다고 관찰하였다. 또한 이러한 학생들은 해부 과정으로부터 자신을 분리할 가능성이 더 낮았다. 기증자를 실제 삶을 살았던 사람으로 보는 학생들의 인식은 시간이 지나면서 감소했지만, 그들은 기증자를 인간 존재로 생각하는 것을 결코 멈추지 않았다. 학생들이 기증자를 인간 존재로 계속 생각하는 경향을 보고했다는 관찰은 중요한 것이며, “기증자 오찬 프로그램”이 해부실 경험을 인간화하는 데 성공했음을 보여주는 지표이다 (Crow et al., 2012).

멘토의 가족 방문하기 PAYING A VISIT TO THE FAMILY OF THE MENTOR

새천년이 시작될 무렵, 약 16년 전 대만 Tzu Chi Medical School의 설립자인 Dharma Master Cheng Yen은 “침묵의 멘토 프로그램(Silent Mentor Program)”이라는 개념을 시작하였다. 시신기증(body donation)이라는 개념은 장례 전에 인간 신체가 훼손되어서는 안 된다는 중국과 대만의 전통적 신념에 반하지만, Cheng Yen은 의과대학생들이 그들로부터 배우고 더 많은 생명을 구할 수 있도록 일반 대중에게 자신의 신체를 기증해 달라고 호소하였다 (Eichman, 2011). 그의 호소는 연민과 자기희생(self-sacrifice)이라는 불교 윤리(Buddhist ethics)에 부합했으며, 사후에 의학의 발전을 위해 시신을 기증하는 실천을 대만에서 이타적 행위로 촉진하는 데 중요한 역할을 하였다 (Lecso, 1991; Smith and Novak, 2004). 그 이후 Tzu Chi Medical College에서는 시신기증자를 “침묵의 멘토(Silent Mentors)”로 간주하였으며, 그들이 해부학 해부를 위해 기꺼이 자신의 신체를 기증하고 인간 해부학의 세부사항을 의과대학생들에게 “가르치기” 때문에 그 희생을 존경받는다. “침묵의 멘토 프로그램”의 핵심 아이디어는 질병을 신체적으로 치료할 역량만 갖춘 의사가 아니라, 정서적 측면도 고려하고 환자를 인간 존재로 다루는 데 능숙한 의사를 양성하는 것이다 (López and Dyck, 2009). 이에 따라 이 프로그램에서는 의과대학생들이 기술적 세부사항뿐 아니라 의학의 정서적, 영적, 심리적 측면도 내면화할 수 있도록 교수진, 기증자, 가족 구성원의 노력이 함께 모인다. 그렇게 함으로써 학생들이 공감적이고 연민 있는 의사로서 사회에 봉사할 수 있게 하려는 것이다 (Her, 2013). Tzu Chi Medical School 관계자들은 “침묵의 멘토 프로그램”을 통해 다음 세대 의사들에게 인간 신체를 최고의 존중과 부드러움으로 대하는 법, 환자를 돌볼 때 인간적으로 대하는 법, 그리고 그 가족과 공감적으로 의사소통하는 법을 가르치고자 한다 (Santibañez et al., 2016). 이러한 목표를 달성하기 위해서는 프로그램에 참여하는 학생들이, 기증자들이 아무 대가도 기대하지 않고 자신들이 더 나은 의사가 되도록 돕기 위해 이타적으로 기꺼이 나섰다는 사실을 인식하는 것이 매우 중요하다.

“침묵의 멘토 프로그램” 안에서는 기증자의 유해가 Tzu Chi Medical School에 도착한 직후, 기증자의 가족 구성원이 의과대학생 훈련 과정에 참여하게 된다. 해부가 시작되기 전에 “침묵의 멘토”에게 배정된 학생들은 기증자의 삶을 배우기 위해 가족을 방문한다. 학생들은 기증자의 사진을 보고 가족 구성원으로부터 그 삶에 대한 이야기를 듣는다. 이를 통해 그 사람을 식별하기 시작하고, 성격, 좋아하던 것, 사회에 대한 기여 등과 관련하여 학생들의 마음속에 기증자의 이미지가 점차 형성되기 시작한다. “침묵의 멘토” 가족과의 만남 이후 학생들은 기증자의 간략한 전기(biography)를 작성하며, 이는 이후 의과대학 프로그램 웹사이트와 각 해부대에 게시된다. 해부 첫날에는 “침묵의 멘토”의 가족 구성원을 초대하여, 고인에게 마지막 존경을 표하고, 해부학을 배우려는 의과대학생들의 노력에 동기를 부여하고 영감을 줄 수 있도록 한다. 학생들은 행사 중 가족 구성원과 추가로 상호작용하도록 격려받는다. 이를 통해 “침묵의 멘토”에 대한 더 많은 세부사항을 수집하고, 그것을 정리하여 최종적으로 Tzu Chi Medical School의 기증자 가족, 교수진, 학생이 모인 자리에서 PowerPoint 슬라이드를 통해 발표한다 (Santibañez et al., 2016). 전체 활동은 학생들이 인체해부를 수행하면서 인간 신체의 구조적 세부사항을 풀어내고 있을 뿐 아니라, 사회를 위해 자신의 유해를 기증하기로 관대하게 선택한 이타적 개인으로부터 베풂의 행위(act of giving)의 가치를 배우며 멘토링을 받고 있다는 사실을 깨닫게 하려는 데 있다 (Pembroke, 2007; Chen et al., 2011). 프로그램 동안 의과대학생들은 “침묵의 멘토”의 가족 구성원을 위로하도록 장려되며, 이는 연민과 공감이라는 인문주의적 속성을 발달시키는 데 도움이 된다. 해부 과정이 끝나면 학생들은 기증자의 장기를 원래 위치에 세심하게 되돌려 놓고, 만들어진 모든 절개부위를 신중하게 봉합한다. 마지막으로 의과대학은 공개 장례식을 조직하고, 화장 후 유골은 가족과 학생들이 참석한 의식 속에서 대학 캠퍼스 안의 성소(shrine)에 매장된다. “침묵의 멘토 프로그램”은 학생들이 자신의 “첫 번째 교사”에게 존중을 보이도록 보장하고, 가족 구성원에게는 사랑하는 사람의 유해가 존중과 존엄으로 다루어졌다는 확신을 준다 (Santibañez et al., 2016). 수년에 걸쳐 “침묵의 멘토 프로그램”은 역량 있고 돌보는 의사를 배출하는 데 놀라운 성공을 거두었으며, 그럼으로써 사회의 안녕에 크게 기여해왔기 때문에 해부과학교육 영역 안에서 독특한 실천으로 자리 잡았다.

2012년에 말레이시아 University of Malaya MILES, 즉 Minimally Invasive Laparo-Endoscopic Surgery Skill Center와 대만 Tzu Chi University는 말레이시아에서 새로운 형태의 “침묵의 멘토 프로그램”을 실행하기 위해 협력하였다. 이 형태의 프로그램은 본질적으로 대만의 원래 프로그램을 모델로 하였다. 차이점은 해부 과정 대신 “침묵의 멘토”가 수술기법 기반 워크숍(surgical technique-based workshop)에서 학생들을 위한 “교사이자 환자(teacher and patient)”의 역할을 맡는다는 점이다. 최근 발표된 연구는 말레이시아 학생들에게 이 형태의 “침묵의 멘토 프로젝트”가 미친 영향을 평가하였다. 그 결과 프로그램의 가장 중요한 측면은 대부분의 학생들이 이를 변혁적 과정(transformative process)으로 보았다는 점이었다. 학생들은 프로그램 참여가 환자를 단순한 질병이 아니라 인간 존재로 대하는 것의 중요성을 깨닫게 해준 눈을 뜨게 하는 경험(eye-opener)이었다고 보았다. 그들은 이 프로그램이 삶과 의료 전문직(medical profession)에 대한 자신의 인식을 완전히 바꾸었다고 언급하였다 (Santibañez et al., 2016). 학생들은 의학의 인간적 측면(human side of medicine)을 배우는 것이 필수 지식과 임상술기(clinical skills)를 습득하는 것만큼 중요하다는 점을 인식할 수 있었다. 또한 학생들은 교과서 중심 학습만으로는 의사에게 충분하지 않으며, “침묵의 멘토 프로그램”이 임상 현장에서 성공하는 데 필요한 속성인 연민과 공감을 발달시키는 경험에 노출시켜주었다고 인식하였다 (Palmer, 2007). 학생들은 “침묵의 멘토”들이 자신들이 해부학을 배우고 의학 경력에서 성장할 수 있도록 한 이타적 자기희생에 특히 감동하였다. 프로그램 과정에서 학생들에게 공개된 기증자의 서면 메시지는 의료 실천과 삶에 대한 학생들의 관점을 변혁하는 데 상당한 역할을 하였다. 그러한 메모 중 하나에서 기증자는 “침묵의 멘토”로서 미래 의사들이 다른 사람의 고통을 덜어줄 수 있는 지식과 임상술기의 수준에 도달하도록 인도하기를 희망한다고 적었다 (Santibañez et al., 2016). 또 다른 메모에서 기증자는 학생들이 의사로서 사랑과 돌봄으로 환자를 돕고, 그들을 존중하기를 바란다고 표현하였다. 학생들이 강조한 프로그램의 또 다른 측면은 의학에 대한 전인적 관점(holistic view of medicine)을 형성하는 데 기여했다는 점이었다 (Kornfeld, 2000). 이 관찰에 부합하게, 학생들은 “침묵의 멘토”가 환자를 살, 피, 감정을 가진 온전한 개인이자 인간으로 생각하도록, 질병에만 초점을 맞추지 않도록 영감을 주었다고 언급하였다. 한 학생은 연민이 실제로 모든 사람의 마음 깊은 곳에 존재하지만, “침묵의 멘토 프로그램”이 그 감정을 표면으로 끌어올릴 적절한 노출을 제공했다는 깨달음에 이르기도 했다 (Santibañez et al., 2016). 학생들은 모든 죽은 사람 뒤에는 필연적으로 알 가치가 있는 삶의 이야기가 있다고 인식하였으며, 아마도 이러한 인식이 “침묵의 멘토 프로그램”의 성공을 뒷받침한다.

“침묵의 멘토 프로그램”에 대한 포괄적 평가는 현재까지 수행되지 않았다. 그러나 연구자들은 인체해부 과정이 끝난 직후 학생들의 생각을 반영한 의견을 요약하여 프로그램의 전반적 개관을 문서화하였다. 대부분의 학생들은 이 프로그램을 삶을 다른 빛에서 바라보게 자극한 기억에 남는 여정으로 보았다. 그들은 “침묵의 멘토”의 희생과 가족 구성원의 관대한 태도에 압도되었다. 학생의 절반 이상은 이 프로그램이 의학의 인간적 측면에 초점을 둠으로써 공감의 느낌을 강화한다고 보았다. 상당수 학생은 자신의 “침묵의 멘토”를 “첫 번째 교사”이자 “첫 번째 환자”로 인식하였다. 그들은 자신의 “첫 번째 환자”로부터 배우는 것을 결코 멈추지 않았다고 인정했고, 실제 환자를 존중과 예의로 대하는 것의 중요성을 깨달았다. “침묵의 멘토” 가족 구성원과의 긴밀한 상호작용은 학생들에게 사회가 의사에게 갖는 높은 기대를 깨닫게 하는 계기가 되었다 (Santibañez et al., 2016).

첫 번째 교사를 기억하는 감사의 행위 ACT OF GRATITUDE IN MEMORY OF FIRST TEACHER

지난 수십 년 동안 전 세계 의과대학에서는 육안해부학 해부 과정이 끝날 때 추모식(memorial ceremonies)을 거행하는 데 점점 더 큰 강조가 두어져 왔다. 이러한 지배적 경향은 의학교육자들이 학생, 즉 미래 임상의사의 태도를 함양하는 접근에서 보이는 패러다임 전환을 반영한다. 특히 해부실에서 존중, 연민, 인간성(humanity)과 같은 전문직업적 특성(professional traits)을 구축하는 데 더 큰 초점을 둔다 (Jones et al., 2014). 이용 가능한 문헌은 시신 유증(body bequeathal)이라는 이타적 행위를 기리는 추모식의 실천이 학생, 기증자, 가족 구성원이 고인을 기억하면서 상호작용할 기회를 제공한다는 점을 시사한다 (Dixon, 1999; Warner and Rizzolo, 2006; Bolt et al., 2010). 연구자들은 학생들이 기증자의 이타적 행위에 대해 감사를 인정하고 표현하는 것, 그리고 가족 구성원에게 따뜻함을 전달하는 것이 전문직업적 책임감(professional responsibility)의 싹트는 감각을 강화할 수 있다고 지적하였다 (Weeks et al., 1995; Wilkinson, 2014). 이러한 추모식은 학생의 정서적, 심리적 발달로 이어지고, 궁극적으로 인간 지향적 의사(humanely oriented physicians)로 변모하는 데 기여한다는 점이 강조되어 왔다 (Ousager and Johannessen, 2010). 추모식의 실천은 미국과 영국에 뿌리를 두고 있지만, 최근에는 유럽, 동아시아, 라틴아메리카의 여러 국가에서도 그러한 행사가 보고되고 있다 (Tschernig and Pabst, 2001; Winkelmann and Güldner, 2004; Warner and Rizzolo, 2006; Sakai, 2008; Lin et al., 2009; Park et al., 2011; da Rocha et al., 2013). 대륙을 가로질러 이러한 행사는 본질적으로 다양하다. 해부 실험실에서 조직되는 비공식적 사적 모임부터 학생, 교수진, 기증자 가족이 참여하는 대규모 집회(convocations)에 이르기까지 다양하다. 대부분의 경우 이러한 행사는 교수진과 학생이 설계하고 조직하며, 일부 경우에는 보건의료 관련 전공 학생들이 적극적으로 참여하기도 한다 (Hull and Shea, 1998). 이러한 의식의 틀은 관례적으로 해부실 경험에 대한 학생들의 성찰, 기증자의 이타적 행위에 대한 생각과 그에 대한 존중, 그리고 회화, 시, 음악 및 다양한 예술 형식으로 표현되는 감사의 예술적 표현을 포함한다 (Kim and Sandoval, 2005; Elansary et al., 2009; Eze et al., 2009; Pawlina et al., 2011).

미국에서는 상당수 의과대학이 육안해부학 교육 프로그램 안에서 추모식을 학사 일정의 연례 행사로 통합해왔다. Yale University School of Medicine에서는 오랜 전통에 따라 의과대학생과 Physician Associate 학생들이 육안해부학 과정이 끝난 뒤 매년 시신기증자에 대한 존중의 표시로 “감사의 예배(Service of Gratitude)”를 조직한다. 이 행사는 학생들이 인체해부 과정에서의 경험을 성찰하고, 의학과 교육의 발전을 위해 자신의 유해를 기증한 개인들의 친절한 행위를 감사하게 여길 기회를 제공한다. 행사 당일에는 기증자의 가족 구성원이 참석한 가운데 학생들이 시 낭송, 음악 공연, 예술 창작물 전시와 같은 활동을 수행한다. 또한 이 경건한 행사는 학생과 교수진이 육안해부학 교육과정 동안 떠올린 감정과 생각을 표현하는 것으로 특징지어진다. 이 기억할 만한 의식 중 표현된 성찰과 생각은 매년 편집되어 출판된다 (Eze et al., 2009). Minnesota주 Rochester의 Mayo Clinic College of Medicine은 1985년에 시신기증자 가족에게 감사를 표현하기 위해 “기억과 감사의 예배(Service of Memory and Thanks)”를 시작하였고, 이 집회는 그 이후 매년 열렸다. 1986년부터는 명칭이 “감사의 집회(Convocation of Thanks)”로 바뀌었다. 이 연례 모임은 Mayo Medical School 학생들과 Physical Therapy Program 학생들이 인체해부가 끝난 뒤 조직하며, 기증자 가족 구성원, 해부학 교수진 및 기관 내 다른 학생들이 대규모로 참석한다. 모임 준비는 가족 구성원을 초대하여 사랑하는 사람에게 마지막 존경을 표하고 기증자의 삶에 대한 가치 있는 통찰을 제공할 수 있도록 하는 것에서 시작된다. 집회는 기증자의 이름이 한 명씩 읽히며 그들을 기리는 것으로 시작된다. 매년 독특한 주제가 채택되며, 행사 중 학생들은 육안해부학 교육 프로그램에서의 기억과 활동을 성찰하고, 이를 시, 음악, 무용 공연, 혁신적 멀티미디어 발표를 통해 창의적으로 표현한다. “감사의 집회”에 독특한 성격을 더하는 고유한 측면은 자연, 특히 꽃을 강조한 사진 모음이다. 사진은 학생들이 촬영하고 세심하게 배열하여 슬라이드쇼로 발표한다. 이러한 꽃 사진의 전시는 의학 발전을 풍요롭게 하기 위한 시신기증이라는 귀중한 선물이, 인류에게 주어진 자연의 선물인 꽃의 영속적 존재와 같다는 사실을 상징한다. 프로그램의 또 다른 매력적인 세부사항은 학생들이 감사와 존중의 표시로 의식에 참석한 기증자 가족 구성원에게 꽃씨가 담긴 선물 꾸러미를 전달한다는 점이다. 이 개념의 핵심 아이디어는 심어진 씨앗에서 피어나는 꽃이 오늘의 의과대학생이 내일의 연민 있고 공감적인 의사로 변모하는 것과 같으며, 그 변모 과정에서 시신기증자의 이타적 행위가 중요한 역할을 한다는 것이다. “감사의 집회”는 육안해부학 교육과정의 의미 있는 마무리로 절정에 이르는 소중한 의과대학 활동으로 발전하였다 (Pawlina et al., 2011).

2010년 “감사의 집회”에서 전달된 연설의 요약은 학생들이 어떻게 자신의 “첫 번째 교사”의 기억을 기념하고, 인간 해부학의 세부사항을 배우는 동안 기증자와 나눈 잊을 수 없는 순간을 감사로 기억하는지에 대한 깊은 통찰을 제공한다. 기증자가 이타적 행위를 통해 학생들의 삶을 어루만졌다는 사실은 학생들이 그를 인간 해부학 지식보다 훨씬 더 많은 것을 베풀어준 교사로 항상 인식했다는 고백에서 분명히 드러났다. 의식에서 공유된 성찰적 생각들은 기증자들이 가르친 침묵의 교훈을 보여주었다. 이 교훈은 학생들의 마음속에 인류에게 가장 바람직한 덕목, 즉 돌봄 제공의 예술과 존중이 결합된 연민의 기술을 심어주었다 (Pawlina et al., 2011). 의심할 여지 없이 추모식은 미래 임상의사가 돌봄, 온기, 존중, 연민으로 사회에 봉사할 수 있도록 인문주의적 속성의 씨앗을 퍼뜨리는 특권적 플랫폼이다.

인문주의적 감정을 지속시키는 추모식의 역할
Role of Memorial Ceremonies in Perpetuating Humanistic Feelings

추모식의 실천은 학생들의 마음속에 기증자의 인간성(humanity)에 대한 감사(appreciation)를 각인시키고, 학생들이 기증자의 삶에 대한 통찰을 얻는 동시에 기증자 가족에게 감사함을 표현할 플랫폼을 제공하는 데 목적이 있다 (Tschernig and Pabst, 2001). 추모식의 이러한 차원은 의과대학생의 전문직업적 발달에 중요하다. 의학 발전을 위해 자신의 유해를 기증한 사람의 삶에 대한 세부사항은 의과대학생들이 전문직업 경력 깊숙한 단계까지 가져갈 수 있는 영감의 원천이 될 수 있기 때문이다 (Pawlina et al., 2011). 추모식은 학생들의 마음속에 인문주의적 속성의 씨앗을 길러내는 해부과학교육 영역의 새로운 지평으로 등장하였다. 이는 기억의 길을 되짚어보는 창을 제공하며, 죽은 뒤에도 인류에게 귀중한 봉사를 한 떠난 영혼의 삶을 강조한다 (Hull and Shea, 1998; Hildebrandt, 2016). 이러한 모임에서 기증자의 삶을 기념하는 것은 베풂의 행위와 관련된 행복의 문턱으로 향하는 빛나는 안내자 역할을 한다. 연구자들은 추모식이 의학교육에서 갖는 가치를, 미래 세대 임상의사의 마음속에 자애(benevolence), 돌봄(care), 연민(compassion)의 감정을 지속시키는 독특한 몸짓으로 확인하였다 (Kahn and Gardin, 2016). 어떤 면에서 이러한 경건한 모임은 해부실 경험에 인간적 감각(humanistic touch)을 부여함으로써 과학과 인간성을 결합하도록 돕는다.

인체해부 실천을 통한 잠재교육과정 전달
HIDDEN CURRICULUM DELIVERY THROUGH PRACTICE OF HUMAN DISSECTION

현재 진화한 해부학 교육과정(evolved anatomy curriculum)은 성공적인 임상 실천에 중요한 의학교육의 두 가지 필수 구성요소를 전달한다. 하나는 해부학적 세부사항(anatomical details)에 관한 지식이고, 다른 하나는 비전통적 학문분야 독립적 역량(nontraditional discipline-independent skills), 즉 비기술적 역량(nontechnical skills)이다 (Pawlina et al., 2006). 해부과학과 관련된 지식 구성요소의 전달은 기술 발전에 따라 이용 가능한 교수학습 도구가 일부 수정되었을 뿐, 수세기 동안 실천되어 왔다 (Ghosh, 2015). 의심할 여지 없이 인간 해부학의 세부사항에 관한 필수 지식의 내면화는 핵심 교육과정(core curriculum) 또는 문서화된 의학교육과정(documented medical education curriculum)의 필수 구성요소이다. 그러나 21세기가 시작되면서 해부학자들은 의과대학생의 비전통적 학문분야 독립적 역량 습득과 관련된, 이전에는 탐구되지 않았던 해부과학교육의 측면에 주목하기 시작하였다 (O’Connel and Pascoe, 2004; Pawlina et al., 2006). 주목할 점은 이러한 학문분야 독립적 역량이 전문직업성, 공감적 태도(empathetic attitude), 성실성(integrity), 상황인식(situation awareness), 정서지능(emotional intelligence), 문화적 역량(cultural competency) 및 관련 역량으로 식별되었다는 점이다 (Pearson and McLafferty, 2011; Evans and Pawlina, 2015; Jones et al., 2018). 최근 연구자들은 이러한 무형의 역량(intangible skills)을 모두 인간적 역량(human skills)으로 묶었다 (Evans et al., 2018).

연구자들은 인체해부의 실천이 의학 경력의 시작부터 이러한 필수 속성을 함양할 이상적인 기회를 제공한다고 관찰하였다. 해부실은 학생들이 자신의 학습을 평가하고, 이러한 요소를 발달시키고 실천해나가는 동료의 진전을 성찰할 수 있는 성찰적 실천(reflective practice)을 촉진하는 학습환경을 제공하기 때문이다 (Böckers et al., 2010; Camp et al., 2010; Pearson and Hoagland, 2010; Spampinato et al., 2014). 또한 해부실의 소집단 학습 패턴(small group learning pattern)은 의미 있는 상호작용의 통로를 제공하며, 이는 성찰적 학습(reflective learning)을 더욱 촉진한다 (Wittich et al., 2013; Lazarus et al., 2017). 육안해부학 프로그램은 실제로 의학교육과정의 매우 초기 단계부터 인간적 역량을 전달하는 가장 두드러진 플랫폼이다. 기증자가 “첫 번째 교사”의 역할 속에서 의학의 인간적 측면(human side of medicine)의 필수 덕목을 침묵으로 전파하기 때문이다 (Chiu et al., 2012; Cocks, 2014). 또한 “첫 번째 환자”로서 기증자는 학생들이 미래 환자에게 존중, 돌봄, 연민을 가지고 접근하도록 준비시킨다 (Evans and Fossey, 2011; Jones et al., 2014; Williams et al., 2014). 그럼에도 이러한 강력하고 필수적인 학문분야 독립적 역량, 즉 인간적 역량의 전달은 전통적 의학교육과정에 문서화되어 있지 않다. 그러나 이러한 역량은 지식 구성요소가 명시적으로 전달되는 것과 비교해 암묵적으로 전파되고 있으며, 전 세계 의과대학에서 “잠재교육과정”의 구성요소로 깊이 자리 잡게 되었다 (Finn et al., 2010; Hafferty and Finn, 2015; Aka et al., 2018).

“잠재교육과정”이라는 개념은 1990년대 초 의학교육 영역 안에 도입되었다 (Hafferty and Franks, 1994). 그 이전까지 의학교육의 개념은 전적으로 가르쳐지는 내용과 제공되는 임상훈련에 기반하였다. 다시 말해 의학교육은 “공식교육과정(formal curriculum)”이라는 프리즘을 통해서만 바라보았다. “잠재교육과정”의 필수 구성요소는 학습의 맥락(context of learning)을 식별하는 것이며, 이는 종종 학습과 관련된 특정 상황에 깊은 영향을 미치는 환경적 요인(environmental factors)의 영향을 받는다 (O’Donnell, 2014; Hafferty and Martimianakis, 2018). “공식교육과정”과 달리 “잠재교육과정”은 문서화되어 있지 않으며, 교수진에 의해 전달되기보다는 학습자에 의해 추론된다 (Gardeshi et al., 2018). 의학교육계에서 “잠재교육과정”에 대한 인식이 증가하면서, 이해관계자들은 형식적 교수(formal teaching)가 없는 상황에서도 학습이 독립적으로 일어날 수 있음을 깨달았고, 이로 인해 학습은 교수와 분리되었다(dehyphenated learning from teaching) (Jarvis-Selinger et al., 2012; Mulder et al., 2019). 이는 지난 세기의 의학교육 틀을 오늘날의 역동적이고 진화한 의학교육과정으로 변화시키는 데 촉매 역할을 한 주요 돌파구였다. “잠재교육과정”은 의과대학생의 전문직 정체성(professional identity) 발달에 강한 영향을 미치며, 이 맥락에서 “공식교육과정”보다 더 강력한 것으로 간주된다 (Wilson et al., 2013; Cruess et al., 2014). “잠재교육과정”의 본질은 기관의 문화(culture of the institution), 즉 환경을 학생들에게 전달하는 데 있다 (O’Donnell, 2014). 따라서 의학기관 안의 잘 설계된 학습환경은 학생들의 전문직업적 관점(professional outlook)을 구축하는 데 크게 기여한다.

“잠재교육과정”의 적용은 해부과학교육의 맥락, 특히 인체해부실과 관련하여 잘 문서화되어 있다 (Finn et al., 2010; Hafferty and Finn, 2015; Mullikin et al., 2019). “잠재교육과정”은 인체해부 과정 중 예비 의사에게 기대되는 모든 형태의 인간적 역량을 내면화하는 데 기여하지만, 이용 가능한 문헌은 전문직업성 발달과의 정확한 관련성을 문서화하고 있다. 그러나 육안해부학 프로그램 중 잠재교육과정을 성공적으로 실행하려면 관련 기관, 조직적 틀(organization framework), 문화적 상황(cultural scenario)과 같은 여러 측면에 대한 강조가 필요하다. 이러한 요인들이 학습환경에 상당한 영향을 미치기 때문이다 (Hafferty et al., 2015; Mulder et al., 2019). 이 종설 논문에서 저자들은 의과대학들이 인체해부실의 학습환경을 향상시키기 위해 독립적이고 독특한 개념들을 실행함으로써, 학생들 사이에 성실성, 존중, 연민과 같은 전문직업성의 핵심 구성요소를 성공적으로 함양한 몇 가지 사례를 강조하고자 하였다 (Pawlina et al., 2011; Crow et al., 2012; Talarico, 2013; Santibañez et al., 2016). 이러한 의과대학들은 21세기의 진화하는 해부학 교육과정에 부합하여 인체해부 맥락에서 “잠재교육과정”의 잠재력을 확인하였고, 이후 인체해부 영역 안에서 독특한 실천을 채택함으로써 “잠재교육과정”의 실행을 더욱 강화하였다. 이러한 독특한 개념들은 기관의 지리적 위치와 사회의 문화적 관점을 포함한 기관의 조직적 직물(fabric of the institution)을 염두에 두고 구상되었다. 이 둘은 “잠재교육과정”의 핵심 요소이며, 궁극적으로 이러한 독립적 실천이 원활하게 채택되는 길을 열었다 (Hafferty et al., 2015). 이 종설에서 설명한 개념들은 해부 활동 전반을 인간화함으로써 해부실의 학습환경을 상당히 향상시켰고, 이러한 독특한 실천의 결과 분석을 통해 드러나듯 학생들의 핵심 전문직업적 역량 발달에 실질적으로 기여하였다(Table 1). 인체해부 실천 안에서 독립적 개념을 채택하여 전문직업적 속성을 기르는 데 “잠재교육과정”을 성공적으로 실행하는 것은 이러한 의과대학들이 따르는 진화한 해부학 교육과정의 기본 모델이다. 전 세계 대부분의 의과대학은 “잠재교육과정” 전달에서 해부실의 중요성을 깨달았지만, 의미 있는 실행은 많은 곳에서 보고되지 않았다 (O’Donnell, 2014; Karunakaran et al., 2017). 이러한 상황에서 이 소수 의과대학의 경험은 칭찬받을 만한 성취로 떠오르며, 그 성공 이야기의 핵심 요인은 학생들이 기증자를 시신이 아니라 “첫 번째 환자”로 인식하도록 해부 활동에 인간적 관점을 부여했다는 점이다 (Jones et al., 2014; Williams et al., 2014). 이러한 의과대학들이 실천한 것처럼, 미래의 실제 환자에게 봉사한다는 관점을 가지고 의학 경력의 시작부터 전통적 “시신 기반 접근(cadaver based approach)”에서 벗어나 “환자 지향 접근(patient oriented approach)”을 촉진하는 것은 육안해부학 교육에서 “잠재교육과정”의 적용을 강화한다는 점에서 패러다임 전환으로 간주될 수 있다. 이 기관들의 교육자들은 “잠재교육과정”의 깊이를 항해하고, 의과대학생들이 미래 임상 실천에 바람직한 역량을 내면화할 수 있게 하는 교육모델을 표면으로 끌어올렸다. 그 과정에서 이러한 의과대학들은 “공식교육과정”과 함께 “잠재교육과정”을 강조하는 것이, 단지 치료하는 것뿐 아니라 사회를 돌볼 내일의 의사를 준비시키는 앞으로의 길임을 보여주었다.

해부학 교육모델을 개혁할 적절한 시점
OPPORTUNE MOMENT TO REFORM THE ANATOMY EDUCATION MODEL

의사의 인간적 관점에 필수적인 의료 실천의 핵심 가치는 의료 전문직업성(medical professionalism)의 영역 안에 포함된다 (Jha et al., 2006, 2007). 의학교육 분야의 연구자들은 학생들에게 전문직업성의 가치를 명시적으로 가르치고 전파하는 것의 근본적 중요성을 입증해왔다. 그들은 의과대학생을 효과적인 전문가(effectual professionals)로 변화시키는 데 필수적인 핵심 요소로서 기관 리더십(institutional leadership)을 강조하였다 (Cooke et al., 2006; Cruess and Cruess, 2006; Jones, 2013). 인체해부실은 1학년 의과대학생들이 의학 경력을 시작하면서 해부학을 배우고자 열망하지만 동시에 인체해부 활동에 대해 불안을 느끼는 시점에, 그들의 마음속에 전문직업성의 특성을 배양하기 위한 이상적인 상황을 제공한다 (Hafferty, 1988; Swartz, 2006; Canby and Bush, 2010). 또한 해부 기반 교육은 소집단 학생들로 이루어지기 때문에 개인적 수준에서 성찰적 학습과 의미 있는 상호작용을 촉진하기에 적절한 환경을 제공한다. 이 둘은 모두 전문직업성의 특성을 내면화하는 데 필수적이다 (Lazarus et al., 2017). 의과대학에서는 해부학 교수진이 해부 과정 중 일어난 사건을 학생들이 성찰하도록 자주 안내하며, 이를 통해 미래 의사의 전문직업성 형성을 촉진하는 것이 일반적 실천이다 (Lachman and Pawlina, 2006; Hammer et al., 2010). 일부 의과대학은 시신기증자에 대한 학생들의 존중과 정서적 애착을 강화하여 학생들의 마음속에 전문직업성의 씨앗을 심는 것을 목표로 하는 독특한 독립적 실천을 채택함으로써 해부실 경험 전체를 혁신하였다. 본 논문에서 우리는 인체해부의 실천을 통해 학생들에게 전문직업성의 덕목을 내면화시키기 위해 의과대학들이 따르는 몇 가지 독특한 개념을 강조하고자 하였다(Table 1). 이러한 기관들은 모범을 보였고, 인체해부 과정이 학문적 추구와 더불어 의학훈련 프로그램의 사회화에 기여하는 데 활용될 수 있음을 근거와 함께 보여주었다. 이러한 독특한 개념의 성공적 실행은 세계 다른 지역의 의학교육과정 안에서도 지역적, 문화적, 종교적 수정이 필요한 경우 이를 반영하여 공식적으로 채택할 충분한 정당성을 제공한다고 제안할 수 있다. 선택된 소수 의학교육자들의 비전과 진실한 노력은 해부과학교육 자체의 중대한 갈림길(momentous crossroad)로 이어졌다. 이러한 빛나는 발자취로부터 단서를 얻고, 통합적이고 실용적이며 혁신적인 교육모델을 갖춘 상태에서 해부학 교육의 미래에 담대하게 접근하는 것이 바람직할 것이다.

표 1. 인체해부 실천 안에서 의과대학생의 전문직업성을 구축하기 위한 독특한 개념의 비교분석
Table 1. A Comparative Analysis of Unique Concepts to Build Professionalism Among Medical Students within the Practice of Human Dissection

기관명(Name of institution)	전문직업성 구축을 위한 독특한 실천(Exclusive practices to build professionalism)	개입 시점(Timing of intervention)	결과 분석(Outcome analysis)
1. The Indiana University School of Medicine – Northwest, Gary, IN, USA	기증자 인터뷰 영상 클립을 학생들에게 보여줌	인체해부 시작 전	학생들은 사전에 설계된 체계를 통해 평가된 전문직업성과 관련된 핵심 역량을 발달시켰다.
	학생들이 편지, 전화, 이메일을 통해 기증자 가족 구성원과 의사소통함	해부 과정 중	해부과학과 관련된 학업 수행은 형성평가 점수로 평가했을 때 만족스러웠다.
	기증자 가족 구성원이 연례 감사식에서 학생들을 만남	해부 종료 후
2. The University of Oklahoma College of Medicine, Oklahoma City, OK, USA	신입 의과대학생이 기증자 가족 구성원과 오찬에 참석함(Donor Luncheon)	해부 시작 전	기증자 가족 구성원과 상호작용한 학생들은 해부 중 기증자를 한 사람으로 연결할 수 있었다. 이러한 인식은 해부실 경험에 인간적 감각을 부여하였다.
3. Tzu Chi Medical School, Hualien City, Taiwan	학생들이 기증자, 즉 침묵의 멘토(Silent Mentor)의 가족 구성원을 방문하고 상호작용함(Silent Mentor Program)	해부 시작 전	해부 과정 종료 후 학생들이 기록한 의견을 요약한 결과, 학생들은 기증자의 이타적 행위에 감동한 것으로 나타났다. 이 프로그램은 학생들이 존중과 예의를 가지고 환자에게 접근하도록 동기를 부여하였다.
	침묵의 멘토의 가족 구성원이 학생들에게 동기를 부여하고 영감을 주기 위해 초대됨	해부 첫날
4. Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA	학생들이 기증자를 기리기 위해 조직하고 기증자 가족 구성원이 참석하는 연례 추모식(Convocation of Thanks)	해부 종료 후	의식 중 학생들이 전달한 연설 모음은 기증자의 유해로부터 해부학적 세부사항을 배우는 동안 학생들의 마음속에 심어진 연민, 온기, 돌봄, 존중의 감정을 반영하였다. 이 의식은 미래 의사들 사이에 인류의 바람직한 덕목을 전파하는 데 기여하였다.

결론 CONCLUSIONS

인체해부 실천 안에서 “잠재교육과정”을 실행하는 것은 의학교육에서 흥미로운 연구주제이다. 이 맥락에서 육안해부학 프로그램은 의학교육과정의 시작부터 인간적 역량(human skills)을 함양하기 위한 이상적 플랫폼으로 발전하였다. 이곳에서 학생에서 의사로의 변화가 시작되기 때문이다. “잠재교육과정”은 해부실에서 모든 형태의 인간적 역량을 전달하는 것을 포함하지만, 전문직업성 구축과의 강력한 관련성은 주목할 만하다. 이 논문에서는 이와 관련된 문헌에 대한 체계적 검토가 수행되었고, 이후 의과대학들이 의과대학생에게 전문직업성의 핵심 구성요소를 내면화시키기 위해 채택한 몇 가지 독특한 실천이 강조되었다. 이러한 독특한 개념의 특징은 기증자의 정체성과 개인적 세부사항을 학생들에게 공개하고, 학생들이 기증자의 가족 구성원과 상호작용하게 하는 데 있다. 이러한 활동은 학생들이 기증자를 시신이 아니라 한 사람으로 인식하게 함으로써 해부학적 해부 과정을 인간화하고, 해부실의 학습환경을 향상시킨다. 저자들은 이처럼 진화한 육안해부학 교육모델이 학생들의 핵심 전문직업적 역량 발달에 실질적으로 기여하며, 이를 통해 환자를 돌봄, 온기, 연민으로 대할 내일의 공감적 의사(empathic physicians)를 구축하는 과정이 시작된다고 관찰하였다. 이 종설 논문에서 보고한 독립적 개념의 실행을 통해, 해부실에서 전통적 “시신 기반 접근”에서 벗어나 “환자 지향 접근”을 채택하는 것은 육안해부학 교육에서 “잠재교육과정” 적용을 강화한다는 점에서 패러다임 전환이다. 이 종설 논문에 상세히 제시된 소수 의과대학의 실천에 관한 관찰은, 전 세계 다른 의학교육자들에게 유용할 수 있는 육안해부학 교육 안에서의 “잠재교육과정” 전달의 최근 경향에 초점을 맞추려는 겸손한 시도이다. 소수 해부학교육자들의 특별한 노력을 인정하고, 그 방법을 받아들이되 각자의 의견을 통해 다듬어가는 것은 육안해부학 교육과정의 진화 과정에서 중요한 요소가 될 수 있다. 더 나아가 전 세계 해부학자들이 이러한 활동을 수행하는 것은 해부학 교육의 미래를 형성하는 데 크게 기여할 것이다.

인체 기증자를 기리기: 윤리적 처우와 추모를 고려할 때 검토해야 할 다섯 가지 핵심 주제(Anat Sci Educ. 2024)

Meded — Sun, 7 Jun 2026 17:11:04 +0900

Anat Sci Educ. 2024 Apr-May;17(3):483-498. doi: 10.1002/ase.2378. Epub 2024 Jan 10.

Honoring human body donors: Five core themes to consider regarding ethical treatment and memorialization

Bobbie J Leeper 1, Jeremy J Grachan 2, Rhiannon Robinson 3, Julie Doll 4, Kelsey Stevens 5

"카데바"가 아니라 "기증자"입니다 — 해부 실습실에서 시신 기증자를 예우하는 다섯 가지 핵심 가치

의대에 들어가서 처음 마주하는 가장 강렬한 경험 중 하나가 바로 해부 실습이죠. 3차원 구조를 눈으로 보고 손으로 직접 만지며 배우는, 그 무엇으로도 대체하기 어려운 시간입니다. 그런데 이 해부 실습실은 단순히 해부학 지식만 쌓는 공간이 아니에요. 학생들이 공감(empathy), 존중(respect), 책무성(accountability), 전문직업성(professionalism)을 처음으로 체득하고, 나아가 자신의 전문직 정체성(professional identity) 을 형성하기 시작하는 곳이기도 합니다.
오늘 소개할 논문이 바로 이 지점을 다룹니다. Leeper와 동료들이 2024년 Anatomical Sciences Education에 발표한 「Honoring human body donors: Five core themes to consider regarding ethical treatment and memorialization」인데요. 시신 기증자(body donor)를 윤리적으로 예우하고 추모하기 위해, 해부학 교육 현장에 어렵지 않게 적용할 수 있는 다섯 가지 핵심 가치(five core themes) 를 제안합니다.

'거리두기적 관심'을 넘어서

전통적으로 해부 실습에서는 "거리두기적 관심(detached concern)"이 강조되어 왔어요. 시신을 해부하면서 받는 심리적 스트레스를 줄이기 위해 감정을 어느 정도 차단하는 일종의 대처 기제죠. 물론 효과적인 면도 있습니다. 하지만 여기에만 매달리면 문제가 생깁니다. 연구진은 거리두기적 관심에만 집중하는 실습이 다음과 같은 결과를 낳는다고 지적합니다.

"따뜻한 의사가 아니라 임상 기술자를 길러내고, 환자를 사물처럼 바라보게 만드는 것으로 나타났다."

"...has been shown to develop clinical technicians rather than caring physicians and to promote viewing patients as objects." (Leeper et al., 2024)

여기서 등장하는 개념이 바로 잠재적 교육과정, 혹은 숨은 교육과정(hidden curriculum) 입니다. 명시적으로 가르치지는 않지만, 실습 경험을 통해 자연스럽게 형성되는 공감·존중·연민 같은 인간적 자질을 말하죠.

연구진은 기증자를 인간적으로 대하는 태도가 곧 미래의 환자를 대하는 태도로 이어진다고 봅니다. 논문이 인용한 Morar 등의 표현이 특히 인상적이에요.

"죽은 이를 어떻게 대하는가가 살아 있는 이를 대하는 방식에 영향을 미친다."

"how you treat the dead influences the way you treat the living" (Morar et al., as cited in Leeper et al., 2024)

자, 그럼 본론으로 들어가서 다섯 가지 가치를 하나씩 살펴볼게요.

1️⃣ 인간 존엄성 (Human Dignity)

정의: 살아 있는 사람에게 부여하는 것과 동일한 존엄과 존중을 기증자에게 제공하기

가장 기본이 되는 가치이자, 연구진이 검토한 기존 15개 지침에 빠짐없이 등장하는 핵심입니다. 출발점은 의외로 단순해요. 바로 용어거든요.

우리가 흔히 쓰는 "카데바(cadaver)", "해부 표본(anatomical specimen)", 심지어 "그것(it)" 같은 표현은 무심코 쓰지만, 기증자를 인간성 없는 무생물처럼 취급하게 만들 수 있다는 거죠. 반면 "기증자(donor)"는 '기증하다(to donate)'라는 능동적 동사에서 나온 말이라, 쓸 때마다 그 사람이 자신의 몸을 기꺼이 내어주기로 한 결정을 떠올리게 합니다. 논문이 인용한 Rizzolo의 설명을 빌리면 이렇습니다.

"[기증자라는 용어는] 기증자가 베푼 선물과, 기증자가 학생들에게 보낸 신뢰를 강조한다."

the term "donor" "emphasizes the gift that the donor made and the trust that the donor placed in the students" (Rizzolo, as cited in Leeper et al., 2024)

흥미로운 건 나라마다 더 존경 어린 호칭을 쓴다는 점이에요. 태국에서는 "아잔 야이(ajarn yai, 위대한 스승)", 대만·중국·말레이시아에서는 "침묵의 스승(silent mentor)" 또는 "침묵의 덕망 높은 스승(silent virtuous teacher)"이라고 부릅니다.

구체적인 실천 방법으로는 이런 것들이 있어요.

존중하는 용어를 일관되게 사용하기 (실습실 밖 대화에서도!)
적절한 시신 덮기(draping) — 특히 얼굴·생식기처럼 문화적으로 민감한 부위
시신 조직을 촉촉하게 보존하고 깨끗하게 관리하기
실습실 내 사진·동영상 촬영 금지 (뼈도 포함 — 플라스틱 모형이 아니니까요)
실습실 출입 제한
기증자 서약(donor oath) — 인도에서는 히포크라테스 선서처럼, 기증자 앞에 서서 존중과 전문직업성을 다짐합니다
과정 마무리 시 시신을 최대한 원래대로 재조립(reassemble)하기 — 대만에서는 학생들이 절개한 피부를 다시 꿰매기도 합니다

이 마지막 부분이 특히 와닿습니다. 해부가 끝나 인간의 형체를 거의 잃은 시신을 정성껏 복원하는 과정은, 시험에 나오지 않는 시간—즉 '나의' 기증자에게 작별을 고하고 정서적으로 마무리(closure)할 수 있는 시간을 학생에게 준다고 하네요.

2️⃣ 첫 환자 / 침묵의 스승 (First Patient / Silent Teacher)

정의: 살아 있는 사람이 수행할 법한 역할을 기증자에게 부여하기

기증자를 단순한 '해부 대상'이 아니라, 살아 있는 사람이 할 수 있는 역할로 바라보자는 거예요. 크게 두 가지 관점이 있습니다.

첫 환자(first patient) 관점은 기증자를 학생의 첫 번째 환자로 여기는 겁니다. 미래의 환자에게 가질 책임감을 미리 길러주죠. 다만 비판도 있어요. Rizzolo는 학생들이 이 '환자'를 결코 치료하거나 고통을 덜어줄 수 없고, 몸을 다시 온전하게 되돌리지도 못한 채 해체하게 된다는 점에서, 이 관점을 받아들이기 힘들어하는 학생도 있다고 지적합니다.
침묵의 스승(silent teacher) 관점은 기증자를 가르침을 주는 스승으로 보는 거예요. 연구진은 이 관점을 상당히 높이 평가하는데, 다음 문장이 핵심입니다.

"기증자는 사실 그 어떤 살아 있는 교육자보다 더 훌륭한 스승이 될 수 있다. 그 어떤 강의나 교과서보다도 해부학과 인간적 가치에 대해 더 많은 것을 학생에게 가르쳐 줄 수 있기 때문이다."

"...the donor can actually be a better teacher than any living educator since they can teach the students more about anatomy and humanistic values than any lecture or textbook." (Leeper et al., 2024)

실천 방법은 이렇습니다.

실습실에 스승의 역할을 알리는 문구 게시하기. 예를 들어 Seton Hill 대학은 라틴어 문구 Hic locus est ubi mortui viventes docent("이곳은 죽은 자가 산 자를 가르치는 곳이다")를 실습실에 걸어둔다고 해요.
매 실습 후 "오늘 당신의 기증자에게서 무엇을 배웠나요?" 같은 성찰 질문 던지기
첫 환자 관점에서는 발견된 질환이 그 사람의 삶에 어떤 영향을 미쳤을지, 어떤 치료를 받아야 했을지 함께 토론하기

참고로 두 관점 중 하나만 골라야 하는 건 아니에요. 기초 지식을 배우는 초반에는 '스승'으로, 임상 지식이 쌓인 후반에는 '첫 환자'로 전환하는 방식도 가능하다고 합니다.

3️⃣ 선물에 대한 예우 (Honoring the Gift)

정의: 시신 기증을 하나의 '선물'로 여기기

기증은 어떤 보상도 받지 않고, 알지도 못하는 사람에게 베푸는 순수하게 이타적인(altruistic) 선물입니다. 그래서 연구진은 대학이나 기관이 이 기증으로 이익을 취하는 것, 즉 시신이나 시신 이미지의 상업화(commercialization)는 비윤리적이라고 분명히 합니다. 신뢰를 저버리고 기증자를 상품처럼 취급하는 일이니까요.

선물에는 보답(reciprocate)하려는 마음이 따르기 마련인데, 학생이 기증자를 추모하고 예우하는 것이야말로 그 보답이자 감사의 표현이 됩니다.

"한 사람의 시신 기증에 대한 감사의 결여는 그 선물을 폄하하는 것이다."

the lack of gratitude for the bequeathal of one's body demeans the gift (as cited in Leeper et al., 2024)

실천 방법은 다양합니다.

해부 시작 전 추모 의식이나 묵념
매일 기증자에게 인사·작별하기 (태국은 정중한 절, 대만·한국은 기도나 묵념 후 깊은 절)
선물을 최대한 활용하기 — 가능한 한 많이 배우고, 다른 과정·학교 학생에게도 학습 기회 제공
연구에 활용할 경우 사전 동의를 받고, 논문에 공식적으로 감사 표기
성찰(reflection) — 개인 묵상, 그룹 토론, 글쓰기, 예술 활동 등
과정 종료 시 기증자를 위한 추모식(memorial ceremony)

특히 한국이 직접 언급된 부분이 반갑네요. 우리나라 학생들이 해부를 시작할 때 기도나 묵념을 하고, 끝날 때 깊이 절하며 감사를 표하는 사례가 소개됩니다.

4️⃣ 가족에 대한 인정 (Recognizing the Family)

정의: 기증자의 가족을 예우 절차에 포함시켜, 그들의 애도 과정을 돕기

기증자 가족은 전통적인 장례·매장 절차에서 오는 '마무리'를 누리지 못한 채, 복잡하고 독특한 형태의 애도를 견딘다고 해요. 가족을 인정하고 그들이 사랑한 이의 기증이 어떤 기여를 했는지 전하는 것은, 가족에게 위로와 마무리를 줄 수 있습니다.

연구진은 이것이 학생 교육에도 중요하다고 강조합니다. 의료인은 환자만 돌보는 게 아니라 그 가족과 대화하고 위로해야 하니까요.

"시신 기증자의 가족을 인정하는 것은, 학생들이 환자의 가족과 사랑하는 이들의 감정을 헤아리도록 준비시키는 첫걸음이다."

"Recognizing human body donor families is a first step in preparing students for considering the emotions of family members and loved ones." (Leeper et al., 2024)

실천 방법은 이렇습니다.

추모식에 가족 초청하기 (어려우면 감사 카드나 선물을 기증 기관을 통해 전달)
좌석이 부족하면 추모식을 생중계하거나 녹화 영상으로 공유
가족이 찾아와 추모할 수 있는 영구적 공간 마련하기 (납골당, 기념비, 추모 정원, 추모 웹사이트 등)

미국은 전통적으로 기증자 익명성을 중시해 왔지만, 최근에는 일부 대학이 가족을 더 일찍 참여시키는 추세라고 하네요.

5️⃣ 포용성 (Inclusivity)

정의: 모든 예우 절차에서, 기증자와 학생 모두의 종교적·문화적 다양성을 고려하기

이 다섯 번째 가치가 이 논문에서 가장 독창적인 부분입니다. 왜냐하면 기존에 발표된 15개 지침 어디에도 포용성은 포함되어 있지 않았거든요. 그럼에도 연구진은 이 가치가 반드시 필요하다고 주장합니다.

핵심은 추모식이 특정 종교에 치우치지 않아야 한다는 거예요. 기증자가 어떤 신앙을 가졌는지 알 수 없기 때문에, 가톨릭 재단 대학이라 해도 추모식은 가능한 한 여러 종교를 아우르는(interfaith) 형태여야 한다는 거죠. 동시에 종교색을 완전히 뺀 세속적 추모식은 신앙에서 위안을 얻는 학생에게 오히려 소외감을 줄 수 있어서, 균형이 필요합니다.

세심한 배려의 예시도 인상적이에요. 유대교의 추도 기도인 '카디시(Mourner's Kaddish)'는 유대인 10명(minyan)이 모여야만 낭송할 수 있어서, 그렇지 않은 자리에서 읊으면 오히려 정통파 유대인에게 결례가 될 수 있다고 합니다.

실천 방법은 다음과 같습니다.

가능한 한 여러 신앙을 포용하는 추모식 열기
추모식 장소 고려하기 (대학 채플은 특정 신앙으로 비칠 수 있음)
기념비·추모 공간을 설계할 때 종교·문화적 차이 반영하기
기증 서류에 기증자의 종교·문화적 선호 항목을 추가하기

그래서, 어떤 가치가 실제로 쓰이고 있을까?

연구진이 기존 15개 지침을 분석한 결과가 흥미롭습니다.

핵심 가치	기존 지침 반영 비율
인간 존엄성 (Human Dignity)	15개 전부 (100%)
선물에 대한 예우 (Honoring the Gift)	9개 (60%)
가족에 대한 인정 (Recognizing the Family)	5개 (33.3%)
첫 환자 (First Patient)	2개 (13.3%)
침묵의 스승 (Silent Teacher)	0개
포용성 (Inclusivity)	0개

인간 존엄성이 압도적이죠. 반면 침묵의 스승과 포용성은 기존 지침에 전혀 없었습니다. 그럼에도 연구진은 이 두 가치가 기증자의 인간성을 지키고 잠재적 교육과정을 풍부하게 하는 데 꼭 필요하다고 봅니다. 특히 포용성은 기증자의 자율성(autonomy)과 학생의 편안함, 그리고 다양성 교육의 기회를 위해 앞으로 더 깊이 탐구되어야 한다고 강조하고요.

✍️ 마치며

이 논문이 던지는 메시지는 분명합니다. 해부 실습실에서 기증자를 어떻게 대하느냐는 단지 예의의 문제가 아니라, 학생들이 어떤 의료인으로 성장하느냐의 문제라는 거죠.

"이 다섯 가지 핵심 가치를 실천하기 위해 노력하는 것은, 기증자와 그 가족, 그리고 기증자의 선물 덕분에 교육을 이어갈 수 있는 학생 모두에게 이로움을 줄 수 있다."

"Working to incorporate these five core themes can provide benefits to the donors, their families, and the students who are able to further their education due to the donor's gift." (Leeper et al., 2024)

우리나라에서도 시신 기증자를 향한 추모 문화가 자리 잡고 있죠. 이 논문이 제안하는 다섯 가지 가치는, 단발성 추모식을 넘어 실습 전 과정에 걸쳐 윤리적 가치를 일상의 실천으로 녹여낼 수 있는 구체적인 지도를 제공한다는 점에서 의미가 큽니다. 전문직 정체성 형성(professional identity formation)과 잠재적 교육과정에 관심 있는 분이라면, 한 번쯤 깊이 들여다볼 만한 연구라고 생각해요.

서론 Introduction

인체 기증자, 즉 시신(cadavers)의 해부는 해부학 교육과정(anatomy curricula)의 핵심적인 구성 요소이며, 해부학적 내용(anatomical content)을 가르치는 데 있어 가치 있는 교육 경험을 제공할 수 있다. 인체 해부(human dissection)는 3차원 구조(3-dimensional structures), 해부학적 변이(anatomical variations), 임상 상태(clinical conditions)를 시각적·촉각적으로 학습할 수 있는 기회를 제공한다. 해부 실습실(dissection laboratory)은 또한 학생들이 연민 있는 의료인(compassionate healthcare provider)을 구성하는 인간적 속성(humanistic attributes), 즉 공감(empathy), 존중(respect), 책무성(accountability), 전문직업성(professionalism)을 기르기 시작하고,1 자신의 전문직 정체성(professional identity)을 형성하기 시작할 수 있는 장소이기도 하다.2–4

해부 과정에서 학습되는 이러한 전문직업적·인간적 자질은 “잠재 교육과정(hidden curriculum)”이라고 불려 왔다. 최근 이 잠재 교육과정은 해부학 기증자(anatomical donors)에 관한 윤리적 논의를 중심으로 이루어져 왔으며, 학생의 공감과 이전에 선호되었던 “분리된 관심(detached concern)” 사이의 균형을 촉진해 왔다.1,5–7 분리된 관심은 학생들이 심리적 스트레스(psychological stress)를 제한함으로써 인체를 해부할 수 있게 해 주는 효과적인 대처 기제(coping mechanism)가 될 수 있다.7 그러나 잠재 교육과정의 요소 없이 해부 과정에서 오직 분리된 관심에만 초점을 맞추는 것은, 돌보는 의사(caring physicians)가 아니라 임상 기술자(clinical technicians)를 길러내고 환자를 사물(objects)로 보도록 촉진하는 것으로 나타났다.6 따라서 분리된 관심은 해부로부터 발생하는 감정을 다루는 데 효과적이고 가치 있는 접근일 수 있지만, 그것만 단독으로 취해질 경우 미래의 환자와 공감적 연결(empathetic connections)을 형성하는 데 장애물이 될 수 있다.

해부를 통해 해부학을 가르치는 명백한 가치에도 불구하고, 인체 해부는 학생들로 하여금 죽음(death)과 필멸성(mortality)에 관한 생각을 직면하거나 내면화하도록 강제하는 경험이므로 일부 학생들에게 불안(anxiety)과 고통(distress)을 유발할 수 있다.8–11 많은 학생들이 두려움과 망설임을 보일 수 있지만, 이러한 감정은 해부 과정 이전에 더 강하고, 과정이 진행됨에 따라 감소하는 것으로 나타났다.12 이러한 감정은 일부 학생들에게 과정 내내, 심지어 과정 이후에도 남아 있을 수 있으므로, 학생들에게 어떤 형태로든 지원(support)이 제공되어야 한다.2,12

또한 해부는 인간 신체를 본질적으로 절단(dismemberment)하는 과정에서 비롯되는 윤리적·영적 딜레마(ethical and spiritual dilemmas)를 포함할 수 있다. 이는 대부분의 종교와 사회에서 “금기(taboo)”로 여겨진다.13 학생들은 부검용 톱(autopsy saw)을 사용하는 해부를 공포 영화의 한 장면에 비유하며, 이를 “잔혹한(brutal),” “불안하게 하는(disturbing),” 또는 “외상적(traumatic)” 경험이라고 부르기도 했다.14

영적 딜레마는 영혼(soul)과 사후세계(afterlife)에 대한 믿음과 연결되어 왔다.14–16 따라서 영적 딜레마에는 해부가 인간 신체의 훼손(desecration)에 해당한다는 두려움이 포함될 수 있다. 일부 사람들은 인간 신체가 신성하며(sacred), 신의 형상으로 창조되었고, 해부가 고인의 사후세계에 곤란한 결과를 초래할 수 있다고 믿는다. 일부 종교는 죽은 이를 다루는 방식에서 허용되는 관행과 금지되는 관행을 설명한다. 예를 들어 유대교(Judaism)에서는 신체가 즉시 매장되어야 하고 매장 시 온전한 상태여야 한다.17 나바호(Navajo)의 경우, 죽은 사람의 악이 사망 후에도 신체에 남아 있다고 믿기 때문에 시신을 다루어서는 안 된다고 본다.18 결과적으로 많은 학생들에게 해부는 영적 “회색지대(gray area)”에 놓인 것처럼 보일 수 있다. 해부학적 해부(anatomical dissection)가 종교법(religious laws)에서 구체적으로 다루어지지 않기 때문에, 해부가 자신 또는 기증자의 사후세계에 어떤 영향을 미칠지에 대한 우려로 실습실에서 추가적인 어려움이 발생할 수 있다.

종교적 정체성을 갖고 있지 않은 학생들 역시 영혼에 관한 믿음을 가질 수 있으며, 이는 해부에 불편함을 느끼게 할 수 있다.15 특히 심장이나 뇌처럼 “영혼의 자리(seat of the soul)”로 여겨지는 부위를 해부할 때 그러하다.14 마찬가지로, 학생들은 반드시 종교와 연결되지는 않지만 실습실에서 유사한 불편감이나 반대를 유발할 수 있는 문화적 믿음(cultural beliefs)을 가질 수 있다. 뉴질랜드의 원주민인 마오리(Māori)가 그 예이다. 마오리 문화에서는 산 자가 사망자의 신체를 다루기 전에 화카와테아/정화 의식(whakawātea, “clearing of the way”)이 필요하다. 따라서 오타고 대학교(University of Otago)는 해부 과정 전에 whakawātea를 제공하여 마오리 학생들이 해부에 보다 편안하게 참여할 수 있도록 한다.19,20

또한 영혼, 사후세계, 죽은 이의 처리에 관한 엄격한 전통에 대한 문화적·종교적 믿음이 있든 없든, 학생들은 기증자의 가족이 적시에 추모(memorialization)할 기회를 놓치고 있다거나, 자신의 기증자를 절단하는 일이 본질적으로 외상적이라고 느끼면서 크게 불편해할 수 있다.21 인체 기증자의 오용(misuse)이나 학대(abuse)는 학생들에게 더 큰 고통을 유발할 뿐 아니라, 기증자의 가족과 친구, 그리고 지역사회 전체를 크게 모욕하는 일이 될 것이다.22

해부 과정이 윤리적이고 마음챙김에 기반한 방식(ethical and mindful manner)으로 접근된다면, 학생의 고통은 완화될 수 있으며, 과정 초기에 충분히 다루어진다면 완전히 피할 수도 있다. Hildebrandt23는 해부 중 학생의 고통을 제한하기 위해 해부학 교육의 “실천적 핵심 요소(practical core elements)”를 제안했으며, 이러한 요소를 해부학 과정 전, 중, 종료 시점에 통합하는 다양한 실천적 아이디어를 제시했다. 이러한 핵심 요소는 한 학생이 자신의 인체 기증자에게 보낸 “Dear Joseph”이라는 편지를 게시한 데 대한 반응으로 제안되었다. 이 편지는 해부 중 그 학생에게 고통스럽고 스트레스가 컸던 시간을 기록한 것이었다.24 Hildebrandt의 핵심 요소는 과정 전반에 통합될 때 Terry가 묘사한 것과 같은 학생 경험을 줄이는 데 목적이 있다.23

더 나아가 1995년 이후, 해부 과정 중, 인체 기증 과정(body donation process) 중, 그리고 인체 기증자를 활용한 연구에서 인체 기증자의 윤리적 처우를 위한 지침 또는 정책에 관한 여러 제안이 있었다(Table 1 참조). 이들 지침 제안 모두가 이를 직접적으로 언급한 것은 아니지만, 기증자의 인간성(humanity)을 유지하는 윤리적 처우 지침이나 정책은 해부 중 마주치는 윤리적 딜레마를 제한하는 기능도 할 수 있다.30 인체 기증과 해부의 윤리를 고려하기 위한 성문화된 틀(codified framework)이 있을 때, 학생들은 해부 과정에 더 편안함을 느끼고 심리적 스트레스가 제한될 수 있다. 해부학 실습실에서 윤리 지침이 필요하다는 점은 두 명의 의대생이 제안한 윤리 지침의 요청에서도 더욱 강조된다.28 이들은 그러한 지침이 “Dear Joseph” 편지에서 묘사된 것과 같은 불안한 학생 경험을 피하는 데 도움이 될 것이라고 주장한다.24

Champney30는 해부 실습실에서 윤리 지침을 매일 실천하고 인체 기증자의 인간성에 초점을 맞춤으로써 “바이오에토스(bioethos),” 즉 존중의 문화(culture of respect)가 형성될 수 있다고 설명했다. 이러한 바이오에토스는 해부학 교육에 필수적인 인체 기증이라는 선물을 기리고, 인체 기증자의 오용이나 학대를 강하게 억제하는 데 중요하다.

윤리 지침에 관한 여러 제안에도 불구하고, 이러한 지침을 해부학 과정에 어떻게 통합할 것인지에 대한 출판된 제안은 부족하다. 일반적으로 이러한 논문들은 기증자를 기리는 최종 추모식(final memorial service)에 초점을 맞추지만, 윤리적 가치를 과정에 통합하는 방법은 이외에도 많다. 이 글의 목적은 다른 지침 제안들로부터 도출되었고 인체 해부 과정에 쉽고 효과적으로 통합될 수 있는 다섯 가지 핵심 주제(core themes)를 제안하는 것이다. 제안되는 핵심 주제는

(1) 인간 존엄성(Human Dignity),
(2) “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher),”
(3) 선물을 기리기(Honoring the Gift),
(4) 가족을 인식하기(Recognizing the Family),
(5) 포용성(Inclusivity)이다.

이 글은 또한 Hildebrandt23가 학생의 심리적 고통을 돕기 위해 제안한 핵심 요소를 통합하는 방법을 제시한 것과 유사하게, 이러한 핵심 주제를 해부학 과정에 통합하는 여러 실천적 방법을 제공한다.

핵심 주제를 식별하기 위한 접근 Approach to Identifying Core Themes

이 논문의 저자들은 학부, 대학원, 보건과학, 치의학 및 의학 분야 교육과정에서 인체 기증자를 활용해 가르쳐 온 해부학 교육자(anatomy educators)들이다. 여기에서 제시하는 관점은 인체 기증자를 활용하는 총 12개 고등교육기관에서의 경험에서 비롯되었다. 이 중 5개 기관은 종교적 배경을 가진 기관(religious-affiliated institutions)이고, 7개 기관은 특정 종교와 관련이 없는 기관, 즉 세속 기관(secular institutions)이다. 이 기관들은 5개 주에 위치해 있으며, 자체 유언 인체 기증 프로그램(willed body donor program)을 운영하는 기관과 주정부 또는 기관별 기증 프로그램으로부터 기증자를 받는 기관을 모두 포함한다. 따라서 저자들의 경험은 기증자를 처우하고, 유지하며, 기리는 다양한 방식을 대표한다.

다섯 가지 핵심 주제를 수립하기 위해, 이 글의 다섯 저자는 현재 및 이전 기관에서 인체 기증자를 활용한 자신의 경험을 성찰했다. 또한 저자들은 다른 해부학 교육자들과의 비공식 대화, 그리고 그들이 인체 기증자를 활용한 경험과 실천을 성찰했다. 이러한 대화는 실습실 정책, 기증자의 처우와 유지 방식처럼 일부 실천이 기관 간에 더 일반적이거나 표준화되어 있을 수 있음을 이해하게 해 주었고, 동시에 인체 기증자를 어떻게, 또는 실제로 추모하고 기리는지와 같은 측면에서는 기관 간 불일치가 있을 수 있음을 드러냈다. 이전에 출판된 윤리 지침 역시 해부학 과정에서 인체 기증자의 윤리적 처우를 지원할 수 있는 공통 주제를 확인하기 위해 검토되었다(Table 1).

인체 기증자에 관한 개인적 경험과 다른 이들의 경험을 성찰하고, 출판된 윤리 지침을 검토한 결과, 해부학 과정에 통합될 수 있는 여러 실천을 설명하는 다섯 가지 핵심 주제가 드러났다. 이러한 실천들은 과정 전반에 걸쳐 기증자의 인간성을 유지함으로써 기증자의 윤리적 처우를 촉진하고, 동시에 학생들의 인간적 속성(humanistic attributes)을 함양하며 전문직 정체성 형성(professional identity formation)을 돕는다. Table 1은 검토된 출판 지침과, 각 제안 지침이 본 논문의 다섯 핵심 주제 중 어느 것과 정렬되는지를 제시한다. 모든 핵심 주제가 이전에 출판된 지침에 명확히 나타나는 것은 아니지만, 저자들은 제안된 다섯 주제가 모두 기증자의 윤리적 처우를 장려하고 학생들의 공감을 기르는 데 필수적이라고 믿는다. 예를 들어 포용성(Inclusivity)이라는 주제는 이전 지침 어디에도 나타나지 않는다. 그러나 저자들은 이 주제가 기증자와 학생 모두의 자율성(autonomy), 본질적으로는 인간성(humanity)을 유지하는 데 근본적인 구성 요소라고 본다.

이 글에 제시된 예시와 실천 촉구(calls to action)는 저자들이 자신들의 실습실을 해부학 교육의 탁월성(excellence in anatomy education)을 장려할 뿐 아니라 학생, 교수, 기증자 모두를 위한 존중(respect)과 경외(reverence)의 포용적 환경(inclusive environment)을 촉진하는 공간으로 설계해 온 방식에 기반한다. 이러한 주제를 구현하는 추가 사례는 전 세계의 출판된 실습실 관행과 인체 기증자 기림 방식에 기반하여 제공된다. 이러한 사례에는 수업 실천(classroom practices)뿐 아니라, 인체 기증자와 함께 일한 경험을 추모하고 성찰하기 위해 보다 구체적으로 사용되는 실천도 포함된다. 각 기관은 인체 기증자를 기억하고 기리는 고유한 방식을 가지고 있지만, 거의 모든 경우 교수, 직원, 학생, 더 넓은 대학 공동체, 때로는 기증자의 가족이 포함된다. 실천 방식과 그 관련 가치가 무엇이든, 기증자는 교육팀(educational team)의 필수적인 일부로 신중하고 총체적으로 고려되어 왔다.

이러한 핵심 주제가 인체 기증자의 처우에 초점을 맞추고 있기는 하지만, 주제를 교육과정에 통합하는 방법은 추가적으로 실습실에서 바이오에토스를 형성하고 해부 중 학생의 불편감과 스트레스를 완화하는 기능을 할 것이다.30 이러한 방법은 성찰(reflection)과 종결감(closure)의 기회를 제공하고, 공감의 감정을 길러내는 존중적 환경을 수립하는 데 도움이 된다. 아래에 제시된 권장 방법은 포괄적 목록(exhaustive list)이 아니라, 저자들의 집단적 경험과 출판된 실천에서 도출된 아이디어의 예시를 제공하는 것이다. 인체 해부 과정 전반에 걸쳐 이 다섯 주제를 통합하기 위한 권장 실천의 요약은 Table 2를 참조하라.

표 1 Table 1 이전에 제안된 윤리 지침과 다섯 핵심 주제와의 관련성 요약 Summary of previously proposed ethical guidelines and their relation to the five core themes

참고문헌 Reference	요약/설명 Summary/Description	다섯 핵심 주제와의 관련성 Relation to five core themes
해부학 실습실에서 기증자의 윤리적 돌봄에 관한 지침 Guidelines for the ethical care of donors in anatomy laboratories
Human gross anatomy: a crucial time to encourage respect and compassion in students11	실습실에서 존중과 연민을 개발하기 위한 4가지 지침을 제안	인간 존엄성(Human dignity): 1) 언어: “cadaver” 대신 “donor” 사용. 2) 식별: 학생들에게 기증자 정보를 제공하여 그들이 인간을 해부하고 있음을 상기시킴. 선물을 기리기(Honoring the gift): 3) 토론 활용: 해부 경험에 관한 토론을 장려하고 촉진. 4) 추모식 개최.
A proposal for a policy on the ethical care and use of cadavers and their tissues22	윤리 지침 개발 시 고려해야 할 5가지 쟁점을 강조	인간 존엄성: 2) 시신에 대한 존중을 가질 것.
Ethics in dissection of cadaver in teaching of learning of anatomy25	기증자 해부에서 윤리를 유지하기 위한 5가지 규칙과 규정을 제안	인간 존엄성: 1) 인체 해부학적 선물(human anatomical gifts): 기증자를 존중하며 대하고, 전문직업성을 보이며, 사진 촬영 금지. 2) 시신의 적절한 관리. 3) 실습실 접근 제한. 5) 조직과 장기의 적절한 보존.
A change in paradigm: giving back identity to donors in the anatomy laboratory26	해부학에서 “학제 간 학습환경(interdisciplinary learning environment)”을 만들기 위한 5가지 “지도 원칙(guiding principles)” 제안	인간 존엄성: 5) 전문직업성 실천. 첫 번째 환자/침묵의 스승(First patient/silent teacher): 1) 첫 번째 환자: 기증자를 첫 번째 환자이자 인간으로 생각하기. 4) 전체 환자 치료(treating the total patient): 환자중심 돌봄(patient-centered care) 교육. 선물을 기리기: 2) 지식: 기증자로부터 가능한 한 많이 배우기. 3) 성찰과 성찰 실천.
Cadaver dissection in anatomy: the ethical aspect27	해부에서 윤리적 실천을 위한 7가지 지침 제안	인간 존엄성: 1) 윤리와 시신 해부: 기증자에게 자율성과 존중을 제공. 2) 해부실 예절(dissection hall etiquettes) 수립. 4) 시신의 적절한 관리. 5) 해부실 접근 제한. 7) 조직과 장기 보존. 선물을 기리기: 3) 인체 해부학적 선물: 신체를 선물로 보기.
A student proposal for ethical guidelines in anatomical education: ethical and policy considerations28	두 명의 의대생이 “Dear Joseph” 편지24에 대한 응답으로 해부 실습실을 위한 4가지 윤리 지침 제안	인간 존엄성: 3) 기증자 존중.
Paying respect to human cadavers: we owe this to the first teacher in anatomy29	인체 기증자에게 존중을 보이기 위한 4가지 윤리적 실천 제안	인간 존엄성: 1) 선서(oath taking). 2) 기증자를 존중하며 다루기. 선물을 기리기: 4) 추모 의식(remembrance ceremonies) 개최.
A bioethos for bodies: respecting a priceless resource30	해부학 실습실에서 바이오에토스(bioethos)를 개발하기 위한 8단계 제안	인간 존엄성: 1) 모든 기증자와 그 가족을 존중하며 대하기. 2) 신체를 cadavers가 아니라 donors라고 부르기. 3) 사용 중인 부위를 제외하고 신체를 덮기. 4) 해부가 끝나면 장기와 피부를 되돌려 놓아 신체를 가능한 온전하게 유지하기. 선물을 기리기: 6) 기증자와 가족을 위한 추모식 개최. 7) 기증자를 기리는 영구 전시 마련. 가족을 인식하기(Recognizing the family): 1) 모든 기증자와 가족을 존중하며 대하기. 6) 기증자와 가족을 위한 추모식 개최.
The practice of ethics in the context of human dissection: setting standards for future physicians31	인체 해부와 기증 실천을 위한 4가지 윤리 지침 제안	인간 존엄성: 1) 해부학적 해부를 위한 기증 인체 수령의 윤리적 측면: 사전동의(informed consent), 금전적 이익 없음 등. 3) 해부실에서 기대되는 이상적 윤리 행동: 기증자를 존중하며 다루고 인간 존엄성 유지.
해부 중 학생 스트레스 제한을 돕기 위한 지침 Guidelines to assist in limiting student stress during dissection
Thoughts on practical core elements of an ethical anatomical education23	“Dear Joseph” 편지24에 대한 응답으로, 실습실에서 학생 스트레스를 제한하는 데 도움이 되는 윤리적 해부학 교육의 “실천적 핵심 요소” 제안	인간 존엄성: 교수와 선배 학생들이 실습실에서 존중적 행동을 역할모델링(role modeling). 첫 번째 환자/침묵의 스승: 해부 기록부(dissection-log book)와 해부 중 발견 사항에 관한 병리학자 상담. 선물을 기리기: 기증자에 대한 감사의 묵념, 기증자의 신체를 가능한 “온전하게(intact)” 남겨두기. 학생들이 교수, 학생, 기증자 가족을 위해 조직하는 추모식. 선택적 예술 활동 제공: 그림, 회화, 연극, 글쓰기, 독서, 음악. 과정 전·중·후 성찰 실천과 토론 제공. 가족을 인식하기: 학생들이 교수, 학생, 기증자 가족을 위해 조직하는 추모식 개최.
연구에서 기증자의 윤리적 처우에 관한 지침 Guidelines for the ethical treatment of donors in research
Ethics guidelines for research with the recently dead32	인체 기증자를 활용한 연구를 위한 10가지 윤리 지침 제안	인간 존엄성: 5) 죽은 이에 대한 존중을 담은 절차 사용. 8) 기증자의 비밀보호(confidentiality).
10 tips on working with human body donors in medical training and research33	의학 훈련과 연구에서 인체 기증자와 함께 일하기 위한 10가지 팁 제안	인간 존엄성: 7) 인간 존엄성을 포용하는 기증자와의 윤리적 실천. 선물을 기리기: 6) 기증자를 기리고 인정하기. 가족을 인식하기: 6) 기증자를 기리고 인정하기: 추모식 제공을 통해 가족에게 기여를 전달하기.
인체 기증/조달 정책 Policies on body donation/procurement
Recommendations of good practice for the donation and study of human bodies and tissues for anatomical examination34	인체 기증 과정에서 투명성과 윤리를 촉진하기 위한 11가지 지침 제안	인간 존엄성: 4) 표본(specimens)을 존중하며 대하기. 선물을 기리기: 2) 인간 유해(human remains)의 상업화가 없어야 함. 11) 감사 또는 기념 예배/의식 개최. 가족을 인식하기: 11) 고인의 친족을 의식에 초대하기.
Anatomy, respect for the body and body donation—a guide for good practice35	인체 기증 과정에 관한 17가지 지침 제안	인간 존엄성: 17) 공적 영역(public domain)에 놓이는 이미지 제한. 선물을 기리기: 12) 기증자를 기리는 기념 의식(commemoration services) 개최. 13) 가능할 때 기증자를 기리는 기념물 또는 명판 세우기. 15) 신체 또는 신체 부위의 상업화 금지. 가족을 인식하기: 12) 가족을 위한 의식 제공.
인체 기증자 이미지에 관한 정책 Policies on images of human body donors
Recommendations for good practice around human tissue image acquisition and use in anatomy education and research36	2012년 지침의 보완으로 인체 기증자 이미지에 관한 14가지 지침 제안	인간 존엄성: 14개 지침 모두 기증자 이미지 제한과 기증자로부터의 사전동의 확보를 논의.

주 Note: 지침은 출판 연대순으로 제시되었으며, 제안된 지침의 목적에 따라 세분화되었다. 마지막 열의 숫자는 각 출판물에서 제안된 지침/원칙/단계 등의 번호와 관련된다.

표 2 Table 2 다섯 가지 주제의 정의와 통합을 위한 권고 목록
Definitions of 5 themes and list of recommendations for incorporation

주제 Theme	시점 Timing	권고 Recommendations
(1) 인간 존엄성 Human dignity — 기증자에게 살아 있는 개인에게 부여되는 것과 동일한 존엄(dignity)과 존중(respect)을 제공하기	해부 전 Prior to dissection	• 존중하는 용어(respectful terminology)에 관한 논의 • 공식화된 정책(formalized policies)과 불이행(noncompliance) 시 가능한 결과에 관한 논의 • 기증자 선서(donor oath)
	과정 전반 Throughout course	• 존중하는 용어를 지속적이고 일관되게 사용 • 정책과 불이행 시 결과의 집행(enforcement) 　◦ 기증자를 적절히 덮기(proper draping of donors) 　◦ 기증자 신체의 관리(care of the donor body) 　◦ 기증자 신체와 인골(human bones)의 사진 또는 동영상 촬영 금지 　◦ 실습실 접근 제한(limitation of laboratory access)
	과정 종료 Conclusion of course	• 기증자가 화장(cremation) 또는 매장/안치(internment)를 위해 반환되기 전에 신체를 존중을 담아 재조립(respectfully reassemble)하기 • “선물을 기리기(Honoring the Gift)”와 “가족을 인식하기(Recognizing the Family)” 절에 제시된 권고를 통해 이 주제를 강화하기
(2) 첫 번째 환자/침묵의 스승 First patient/silent teacher — 기증자에게 살아 있는 사람이 수행할 수 있는 역할을 부여하기	해부 전 Prior to dissection	• 용어 소개: “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher)”
	과정 전반 Throughout course	• 첫 번째 환자 First patient: 　◦ 기증자의 임상적 문제(clinical issues)를 환자의 문제로 논의하기. 예: “이 상태를 가지고 있었다면 기증자는 어떻게 느꼈을까?”, “어떤 치료를 받았을까?” 등 • 침묵의 스승 Silent teacher: 　◦ 실습실 표지(lab signage) 활용. 예: Hic locus est ubi mortui viventes docent, 즉 “이곳은 죽은 이들이 산 자들을 가르치는 곳이다(this is where the dead teach the living)” 　◦ 토론 질문 활용. 예: “오늘 당신의 기증자로부터 무엇을 배웠는가?”
(3) 선물을 기리기 Honoring the gift — 인체 기증(body donation)을 선물(gift)로 간주하기	해부 전 Prior to dissection	• 해부 전 의식(ceremony) 개최 • 묵념(moment of silence) 또는 성찰 시간(time for reflection) 제공
	과정 전반 Throughout course	• 매일 기증자에게 인사하거나 작별하기. 예: 존중을 담은 절(respectful bow) • 해부 실습 후 기도(prayer) 또는 묵념 • 선물의 사용을 극대화(maximize the use of the gift) 　◦ 학생들이 기증자로부터 가능한 한 많이 배우도록 제안 　◦ 다른 수업이나 프로그램을 위한 교육 투어 제공 　◦ 상급 고등학생을 위한 교육적 봉사 프로그램(educational outreach programs) 제공 　◦ 연구에서 기증자를 존중하고 윤리적으로 활용 • 출판된 연구에서 기증자를 인정(acknowledgement of donors) • 침묵의 개인 성찰(silent personal reflection), 집단 토론(group discussion), 글쓰기 과제(writing assignments), 예술작품(artwork)을 통한 성찰 실천(reflective practices)
	과정 종료 Conclusion of course	• 기증자를 기리는 의식(ceremony to honor the donors) 개최
(4) 가족을 인식하기 Recognizing the family — 기증자의 가족을 고려하고 인정하여 그들의 애도 과정(grief process)을 돕기	해부 전 Prior to dissection	• 기증자 가족과 만나기 • 기증자 가족을 포함하는 시작 의식(initiation ceremony) 개최
	과정 종료 Conclusion of course	• 학생들이 작성한 감사 카드(thank you cards) 또는 선물을 기증자 가족에게 보내기 • 최종 추모식(final memorial ceremony)에 초대하기 • 최종 추모식에 가상 참석 옵션(virtual attendance option) 제공 • 가족이 방문할 수 있는 영구 추모 공간(permanent memorial) 제공: 매장지(burial plot), 납골당/묘소(mausoleum), 기념물(monument), 명판(plaque), 정원(garden), 웹사이트(website) 등
(5) 포용성 Inclusivity — 모든 기증자 기림 실천에서 기증자와 학생 모두의 종교적·문화적 포용성(religious and cultural inclusiveness)을 고려하기	해부 전 Prior to dissection	• 해부실이 포용적 환경(inclusive environment)이 될 수 있도록 정책 마련 • 포용성에 대한 고려를 학습 과정(learning process)의 일부로 삼아 학생들을 참여시키기
	과정 종료 Conclusion of course	• 여러 종교를 통합하고 기념하는 다종교 추모식(interfaith memorial ceremony) 개최 　◦ 종교를 어떻게 존중하며 통합할지 고려하기. 예: 유대교 실천자 10명, 즉 미니얀(minyan)이 참석하지 않는 한 Jewish Mourner’s Kaddish를 낭독하지 않기 　◦ 의식 장소(location of the ceremony) 고려하기 • 기증자를 기리는 추모 기념물(memorial monument), 명판(plaque), 또는 공간(space)을 설계할 때 종교적·문화적 차이 고려하기
	기타 Other	• 가능하다면 인체 기증 양식(body donation forms)에 기증자의 종교와 문화(donor religion and culture)를 포함하기

인간 존엄성 Human Dignity

용어/배경 Terminology/Background

죽은 사람의 윤리적 가치(ethical value)는 모든 문화와 종교에서 하나의 답을 갖지 않는 철학적 질문이다. 그러나 고인(decedent)에게 살아 있는 인간이 갖는 것과 동일한 윤리적 가치를 부여하는 것은 여러 이점을 가진다. 인체 기증자를 존엄(dignity)과 존중(respect)으로 대하는 것은 고인과 고인의 가족의 뜻을 직접적으로 기리는 것이며, 아래의 “선물을 기리기”와 “가족을 인식하기” 참조, 해부 과정에서 학생들이 가질 수 있는 불편감과 스트레스를 완화한다.
해부학 과정에서 학생들에게 정서적 지원(emotional support)을 제공하고, 윤리와 기증자의 인간성(humanity)에 초점을 맞추는 것은 학생들의 부적절하고 무례한 대처 기제, 예컨대 기증자에게 무례한 별명을 붙이거나 다른 어두운 유머(dark humor) 행동을 하는 것, 그리고 기증자의 대상화(objectification)를 제한할 수 있다.37 Morar et al.38은 죽은 이를 대하는 방식이 산 자를 대하는 방식에 영향을 미친다고 설명한다. 따라서 학생들이 인체 기증자를 존엄과 존중으로 대하도록 장려하는 것은 이러한 가치를 학생들에게 심어 주어, 그들이 미래의 환자를 동일한 존엄과 존중으로 대하도록 할 것이다. 이 주제의 중요성은 인간 존엄성 및/또는 존중이 이전에 제안된 모든 윤리 지침의 구성 요소라는 사실에 반영되어 있다(Table 1 참조).

권고 Recommendations

실습실에서 인간성(humanity)에 대한 감각을 확립하는 일은 인체 기증자를 지칭할 때 사용하는 용어를 바꾸는 것처럼 단순한 것에서 시작될 수 있다. “Cadaver”라는 용어는 전 세계 해부학 실습실과 일반 언어에서 널리 사용된다. “Cadaver,” “anatomical specimen,” 심지어 “it”과 같은 용어는 해롭지 않아 보일 수 있지만, 그것들은 기증자가 인간성이 없는 무생물(inanimate object)임을 암시하고, 결과적으로 인체 기증자의 대상화를 촉진한다.11,39

반대로 “donor”는 “기증하다(to donate)”라는 능동 동사(active verb)에서 비롯된다. 따라서 “donor”라는 단어가 사용될 때마다, 학생들은 그 개인이 의학교육의 이익을 위해 자신의 신체를 기증하기로 의도적으로 결정했다는 사실을 상기하게 된다. Rizzolo는 더 나아가 “donor”라는 용어가 “기증자가 한 선물과 기증자가 학생들에게 부여한 신뢰를 강조한다”고 설명한다(p. 244).40 이러한 신뢰는 환자가 의료인(healthcare providers)에게 부여하는 신뢰를 대표하며, 따라서 학생들이 해부 중 느낄 수 있는 “침범과 위반(invasion and violation)”의 감정을 완화할 수 있다.41 그러므로 “donor”라는 용어의 사용은 학생들에게 기증자가 자신을 “치료,” 즉 해부해도 된다고 허락했다는 사실을 상기시키는 것이다.

일부 국가들은 용어를 바꾸어 실습실에서 존중과 공감을 증진하는 데 성공했다.

태국에서는 인체 기증자를 존중의 표시로 “ajarn yai,” 즉 “위대한 스승(great teacher)”이라고 부른다.25,29,42
대만, 중국, 말레이시아에서는 인체 기증자를 “침묵의 멘토(silent mentors)” 또는 “침묵의 덕 있는 스승(silent virtuous teachers)”이라고 부른다.43–49
“Teacher” 또는 “mentor”라는 용어는 동사 “가르치다(to teach)”에서 비롯된 명사이며, 능동적 과정을 함축한다. 이 용어는 기증자들이 학생들이 그들로부터 배울 수 있도록 자신의 신체를 제공했다는 사실을 지속적으로 상기시킨다.

특정 용어가 통용어(vernacular)로 남아 있는 한, 인체 기증자를 위해 선택된 선호 용어(preferred term)의 도입에는 그것을 “cadaver”보다 사용하는 이유에 대한 공식적 설명이 동반되어야 한다. 모든 교수자는 과정 전체와 실습실 밖에서 이루어지는 대화에서도 선호 용어를 일관되게 사용해야 한다. 학생들이 “cadaver”라는 용어에 더 익숙하더라도, 그들은 교수자들이 그 용어를 일관되게 사용하는 것을 들으면 용어 변화(terminology change)를 받아들이기 시작할 것이다. 학생들은 교수자를 역할모델(role models)로 보기 때문이다.41 이러한 실천은 또한 학생들에게 “존중하는 언어의 습관(habits of respectful language)”을 가르칠 것이며, 학생들이 미래의 환자에게도 그러한 습관을 실천하기를 기대할 수 있다(p. 70).11 학생들이 “cadaver”보다 “donor”를 선호하여 사용하게 하는 것은, 의사가 “case”보다 “patient”를 선호하여 사용하는 것과 비교할 수 있다. 이는 단어가 사람을 대상화할 힘을 가질 수 있다는 생각을 심어 주는 예가 된다.50

기증자에게 점점 더 경건한 호칭(reverent titles)이 부여되더라도, 학생들이 문으로 들어설 때 보게 되는 상기물(reminder)도 중요하다. 예컨대 볼로냐 대학교(University of Bologna) 인체해부학 연구소(Institute of Human Anatomy)의 해부학 실습실 위에는 라틴어 문구 “Hic mors gaudet succurrere vitae,” 즉 영어로 “In this place death is pleased to help life”가 걸려 있다.51 이는 학생들이 자신들이 배울 수 있도록 허락받은 이들에게 존중을 가지고 방에 들어가도록 무대를 설정한다.

기증자에 대한 존중과 존엄을 길러내는 다른 방법은 과정 중 신체를 물리적으로 다루는 방식에서 나올 수 있다. 무엇보다도, 살아 있는 환자에게 그러하듯 기증자의 사생활(privacy)과 정숙성(modesty)은 항상 유지되어야 한다. 환자의 사생활과 비밀보장(confidentiality)에 대한 권리는 사망 이후에도 연장되어야 하기 때문이다.38 해부학 해부 과정에 대한 윤리 지침의 필요성이 여러 차례 제기되었고, 세계 대부분의 의과대학이 실습실에서 윤리적 실천의 변형을 시행하고 있음에도 불구하고, 고인의 존엄성을 다루는 보편적 또는 표준화된 지침은 없다.22,29,31 또한 지침이 출판되었더라도 반드시 채택되는 것은 아니다. 이는 Table 1에서 “donor”보다 “cadaver”가 사용된 데서도 드러난다. 출판된 지침 중 첫 번째인 Weeks et al.11은 네 가지 지침 중 하나로 “donor” 사용을 권고했지만, 이후 출판된 여러 윤리 지침은 계속해서 “cadaver”를 사용했다.

표준화된 윤리 지침이 없다는 사실에도 불구하고, 기증자에 대한 존중은 해부학 교육자가 학생들에게 기대하는 비전통적이고 학문분야 독립적인 기술(non-traditional, discipline-independent skill)로 보편적으로 언급되어 왔다.52 따라서 실습실에서 전문직업성(professionalism)과 기증자의 윤리적 처우를 보장하기 위해서는 공식적이고 상세한 정책(formal and detailed policy)이 학생들에게 제공되고 학생들이 서명해야 한다. 이 정책은 학생들에게 기증자의 권리(rights)와 보호(protections)를 사전에 상기시키며, 위반 시 가능한 결과, 예컨대 낙제(failing grade), 전문직업성 유예(professional probation), 학생의 경우 실습실 또는 프로그램에서의 퇴출, 교수나 직원의 경우 징계 조사(disciplinary investigation)를 명시해야 한다. 또한 행동이 시체 훼손(abuse of a corpse)과 같은 공식 법률을 위반하는 경우, 해당 정책 위반이 지역 당국(local authorities)에 연락하는 결과로 이어질 수 있다는 점도 포함해야 한다.

인체 기증자를 사용하는 실습실은 각자의 기증자 프로그램(donor programs)에 지침을 문의할 것이 권장되지만, 정책은 실습실에서의 최선의 윤리적·전문직업적 행동(best-practice ethical and professional behavior)에 관한 일반 진술을 포함해야 하며, 기증자의 인간 존엄성을 강조하기 위해 특히 다음 사항을 다루어야 한다.

신체의 적절한 덮기(proper draping of the bodies)
- 기증자의 신체, 특히 얼굴, 생식기, 둔부처럼 문화적으로 민감한 부위(culturally sensitive places)를 덮는 것은 존중의 표시이며 인간 존엄성에 대한 감각을 촉진한다. 기증자가 단지 “cadaver”이거나 해부할 대상(object)이라면 이러한 부위를 덮을 필요가 없을 것이다. 따라서 학생들은 기증자의 인간성을 상기하게 되며, 기증자를 덮지 않는 것을 살아 있는 환자에게 덮개를 제공하지 않고 진찰실에 알몸으로 남겨두는 것과 동일시할 수 있다.
기증자 신체의 관리(care of the donor body)
- 각 해부 실습 동안 신체 조직(body tissues)은 적절히 보존되고 촉촉하게 유지되어야 한다. 또한 모든 조직은 보관되어야 하며, 기증자의 신체는 정돈된 상태로 만들어져야 하고, 매 실습 종료 시 신체 주변 영역, 신체백(body bag)과 해부대(dissection table)를 포함하여, 깨끗하게 청소되어야 한다. 조직을 유지하고 신체를 가능한 깨끗하고 온전하게 유지하는 것은 지속적으로 시행되어야 하는 존중의 표시이며, 학생들에게 기증자의 인간성을 상기시키는 데 도움이 된다.
실습실에서 사진 또는 동영상 촬영 금지(prohibition of photography or videos in the laboratory)
- 의료인은 살아 있는 환자의 동의 없이 사진이나 동영상을 촬영하는 것이 윤리적 근거에 의해 명시적으로 금지되어 있다. 따라서 실습실에서 기증자와 골격 유해(skeletal remains)의 사진 및 동영상 촬영을 구체적으로 다루는 정책을 수립하는 것은 기증자의 인간성을 다시 한 번 상기시키는 것이다. 이 정책에 골격 유해를 포함하는 것은 학생들에게 뼈가 살아 있었던 인간에게서 온 것이며, 플라스틱 모형이 아니므로 그것 역시 돌봄과 존중을 받을 가치가 있음을 상기시킨다.
실습실 접근 제한(limitation of laboratory access)
- 해부학 실습실 접근은 과정에 참여하는 사람들과 업무상 실습실 접근이 필요한 대학 직원으로 엄격히 제한되어야 한다. 대학의 청소, 유지보수, IT 직원은 실습실 접근이 필요하며, 종종 실습실 책임자가 감독할 수 없는 시간 외에 접근하게 되므로, 실습실 접근 권한을 가진 모든 직원에게도 공식 실습실 정책이 제공되어야 하고 서명이 요구되어야 한다. 이는 직원의 비윤리적 행동을 억제하기 위함이다.

윤리가 의학 교육과정의 국가적 의무 구성요소인 인도에서는,53 해부학자들이 해부가 시작되기 전에 기증자의 인간성을 확립하기 위한 추가 방법을 시행해 왔다. 이들은 학생들이 살아 있는 환자에게 실습하기 전에 낭독하는 히포크라테스 선서(Hippocratic oath)와 유사한 선서를, 기증자 앞에 서서 낭독하게 한다.29,54,55 이 선서에서 학생들은 기증자를 존중과 전문직업성으로 대할 것을 맹세한다. 기증자의 존재 앞에서 맹세가 이루어지기 때문에, 학생들은 기증자에 대한 추가적인 책임감(responsibility)을 부여받는다. 이는 그들이 환자의 건강에 대해 책임질 때에도 느끼게 될 감각이다. 공식적 선서 실천 대신, 학생들에게 기증자에 대한 학생의 책임을 명확히 하는 정책 동의서(policy agreement form)에 서명하도록 요청할 수도 있다.

과정이 끝날 때, 기증자의 신체가 거의 해체(disassembled)되어 모든 인간성이 벗겨진 것처럼 보이게 되었을 때, 학생들은 화장(cremation) 또는 매장(internment)을 위해 기증자가 반환되기 전에 가능한 한 신체를 적절히 재조립(reassembling)함으로써 기증자에게 존중을 보이고 존엄을 되돌려 줄 수 있다.19 대만에서는 반환 전 신체를 재조립하는 실천이 더욱 공식화되어 있으며, 학생들은 절개된 피부 조각을 다시 꿰매어 기증자를 온전하게 만든다.48 장기와 피부를 제자리에 되돌려 놓고, 신체백에 추가 잔해가 없도록 확인하는 이 행위는 학생들에게 시험에 나오는 과정 내용이 아닌 방식으로 기증자와 함께할 시간을 제공한다. 또한 개인적으로 성찰하고 “자신들의” 기증자에게 작별을 말할 수 있는 시간을 제공하여, 물리적·정서적 종결감을 준다.

요약 Summary

“Cadaver”와 같은 대상화하는 용어보다 “donor”를 사용하는 이유에 대한 설명, 윤리 지침과 위반 시 명확한 결과를 포함한 실습실 정책의 설명, 그리고 “기증자 선서(donor oath)” 또는 윤리 정책 동의서로 과정을 시작하는 것은, 실습실에서 기증자에 대한 인간 존엄성과 존중이라는 주제를 길러내는 윤리적 실천의 분위기를 설정할 수 있다. 또한 인체 기증자가 살아 있는 사람과 동일한 윤리적 가치를 가진다는 점을 강조하는 것은 학생과 교수 모두에게 심리적 분리(psychological detachment)와 신체의 오용을 억제하는 데 도움이 될 것이다. 해부 과정이 신체를 해체해 감에 따라 학생들에게 기증자의 인간성은 약해질 수 있지만, 과정 종료 시 신체를 재조립하게 하는 것은 기증자의 존엄을 되돌리고 학생들에게 성찰과 종결의 추가 기회를 제공할 수 있다.

첫 번째 환자/침묵의 스승 First Patient/Silent Teacher

용어/배경 Terminology/Background

기증자에게 인간성을 부여하는 또 다른 방법은 학생들이 기증자를 단지 해부할 표본(specimen)이 아니라, 살아 있는 사람이 수행할 수 있는 역할(role)을 가진 존재로 보게 하는 것이다. 제안된 역할은 주로 기증자를 “첫 번째 환자(first patient)”9,26,39,55–57 또는 어떤 형태의 스승(teacher)으로 보는 데 초점을 맞추어 왔다. Talarico26는 기증자에게 인간성에 대한 감각을 부여하고 학생들이 환자를 돌보도록 훈련하는 데 초점을 맞추기 위해, 자신의 다섯 가지 “지도 원칙(guiding principles)” 중 하나로 기증자를 “첫 번째 환자”로 보는 관점을 포함했다. 이 관점은 학생들이 미래의 환자에게 갖게 될 책임감과 유사한 전문직업적 책임감(professional responsibility)을 기증자에게 갖도록 촉진한다. 이러한 책임감의 결과로, 학생들은 과정 전반에 걸쳐 자신의 기증자를 최선의 실천(best-practice)으로 돌보고 존중과 존엄을 제공해야 한다고 느낄 것이다.26

“첫 번째 환자” 관점의 제안된 이점에도 불구하고, 다른 연구자들은 이 인식의 몇 가지 단점을 제시했다.

Rizzolo는 학생들이 이 “환자”의 고통을 “치유하거나 완화할 수 없고,” 학생들이 “신체를 다시 온전하게 만들지 않은 채 해체할 것”이므로, 일부 학생들은 “첫 번째 환자” 관점을 받아들이지 않을 수 있다고 설명한다(p. 244).40
Winkelman and Güldner42는 더 나아가 학생들이 자신의 기증자를 환자로 대한다면, 그들은 자신의 환자를 “cadavers”처럼, 즉 임상적으로 분리된 관심(clinical detached concern)을 가지고 대하는 법을 배우게 될 것이라고 설명한다.
따라서 기증자를 스승으로 보는 관점이 더 적절할 수 있으며, 학생과 기증자 사이의 더 가까운 관계를 길러낼 수 있다.58

이러한 인식을 위한 용어로는 “첫 번째 스승(first teacher),”53,55 “침묵의 스승(silent teacher),”59 “침묵의 멘토(silent mentor),”29,43,45–47,49 “침묵의 덕 있는 스승(silent virtuous teacher),”48 그리고 태국의 “ajarn yai” 또는 “위대한 스승(great teacher)”42 등이 제안되어 왔다. 이러한 용어는 전 세계적으로 다양하지만, 그 개념은 모두 동일하다. 즉 기증자는 단순히 해부할 무생물(inanimate object)이 아니라, 학생의 교육에서 능동적 역할(active role)을 수행하며, 이 역할은 경외(reverence)를 요구한다. 기증자를 스승으로 보는 역할은 해부학 실습실에서뿐 아니라, 전문직업성(professionalism), 이타성(altruism), 그리고 죽음과 죽어감(death and dying)에 대한 직면에서 발생하는 감정을 받아들이는 것과 관련된 고려에도 적용된다.

해부학 기증자는 해부 과정(dissection course)을 통해 학생들의 전문직 정체성 발달에도 도움을 주는 스승으로 작용할 수 있다. 대표적인 예는 학생들이 해부를 완료하기 위해 팀으로 일하는 방식이다. 이는 팀워크(teamwork)와 자기조절(self-regulation)에 관련된 전문직업적 특성을 기르는 데 도움이 되고,4 인간적 가치(humanistic values)를 촉진할 수 있다.52 이러한 방식으로 기증자는 실제로 살아 있는 어떤 교육자보다 더 나은 스승이 될 수 있다. 기증자는 어떤 강의나 교과서보다 더 많은 해부학과 인간적 가치를 학생들에게 가르칠 수 있기 때문이다.

기증자를 환자 또는 스승 중 하나의 인식만으로 선택하고 활용해야 하는 것은 아니다. 교수자는 두 관점을 모두 효과적으로 통합할 수 있다.58 이를 접근하는 한 가지 방법은 학생들이 해부학과 의학의 기초 지식만을 습득하는 과정 초반에는 기증자를 스승으로 보고, 학생들이 더 많은 임상 지식을 획득한 후에는 기증자를 첫 번째 환자로 보는 관점으로 전환하는 것이다.

권고 Recommendations

“첫 번째 환자” 관점은 해부 중 발견된 임상 상태(clinical conditions)에만 초점을 맞추지 않고, 해당 상태가 기증자의 삶에 미쳤을 영향, 예컨대 통증 수준(pain levels), 신체적 제한(physical limitations), 비용(expense) 등, 환자로서 그들이 견뎌야 했을 치료(treatments), 그리고 그 시기에 가족이 무엇을 느꼈을지에 대한 논의를 포함함으로써 과정 전반에서 강화될 수 있다. 이러한 논의는 기증자의 인간성과 공동체 안에서의 위치(place in their community)를 상기시키며, 질병 과정(disease processes)과 수술 치료(surgical treatments)의 인간적 측면을 가르칠 수 있는 훌륭한 순간이다. 이는 공감과 연민을 기르는 데 이어질 수 있다.

“침묵의 스승” 관점은 학생들에게 소개될 수 있으며, 해부 실습실 내부 또는 실습실 문에 기증자의 스승 역할을 나타내는 표지(signage)를 걸어 학생들이 기증자와 상호작용할 때마다 볼 수 있도록 함으로써 매일 강화될 수 있다. 예를 들어 Seton Hill University(SHU)는 해부학 실습실 내부에 라틴어 문구 “Hic locus est ubi mortui viventes docent,” 즉 “this is where the dead teach the living”를 눈에 띄게 게시하여, 학생들에게 기증자가 그들의 스승임을 지속적으로 상기시킨다. SHU 학생들은 기증자를 스승으로 보는 이러한 인식을 환영하고 높이 평가한다. 이는 기증자를 위한 최종 추모식에서 학생들이 만든 예술작품에 이 문구가 자주 재현된다는 사실에서 드러난다. 기증자를 스승으로 보는 인식을 강화하는 또 다른 방법은 매 해부 세션이 끝날 때 학생들에게 “오늘 당신의 기증자로부터 무엇을 배웠는가?”와 같은 성찰 질문(reflection question)을 던지는 것이다.

요약 Summary

첫 번째 환자 관점은 Talarico의26 지도 원칙에 직접적으로, Hildebrandt의23 실천적 핵심 요소에는 간접적으로만 포함되었고, 침묵의 스승 관점은 제안된 윤리 지침 어디에도 포함되지 않았지만, 기증자에 대한 두 관점 중 어느 하나를 사용하는 것은 해부 과정에서 인간성에 대한 감각을 부여하고, 공감과 존중을 길러내며, 기증자의 대상화를 줄이는 추가 방법이 될 수 있다. 기증자를 “첫 번째 환자” 또는 “침묵의 스승” 중 무엇으로 보든, 기증자의 인간성을 강조하는 언어를 일관되게 사용하고 통합하는 것은 기증자의 윤리적 처우를 촉진할 것이다.

선물을 기리기 Honoring the Gift

용어/배경 Terminology/Background

인체 해부가 해부학적 관계(anatomical relationships)와 변이(variation), 그리고 “잠재 교육과정(hidden curriculum)”의 일부로 여겨지는 기술과 가치를 이해하기 위해 의학교육에서 필수적이라는 점은 널리 받아들여져 있다.3,60,61 따라서 해부학 과정의 효과성은 기증자로부터의 해부학적 선물(anatomical gifts)의 유증(bequeathment)에 크게 의존한다. 개인의 신체 기증은 학생들이 해부학과 다른 전문직업적 기술을 더 잘 배워, 습득한 지식을 미래 환자를 치료하는 데 사용할 수 있도록 하는 “선물(gift)”이 된다.

이 기증은 순수하게 이타적인 선물(altruistic gift)이다. 사람들이 자신의 신체를 기증하는 주된 이유가 의학과학(medical science) 또는 교육에 이바지하기 위한 것이기 때문이다.62–64 더 나아가 기증자와 기증자의 가족은 보상을 받지 않으며, 기증은 기증자가 알지 못하는 수혜자(recipients unknown to the donor)에게 이루어진다. 따라서 기증자의 관대함(generosity)은 의학교육에 대한 기여로 인정되고 기려질 가치가 있다. 기증된 신체는 재산(property)이 아니라 선물로 보아야 한다.65

개인의 신체 기증은 보상을 제공하지 않는 이타적 선물이므로, 대학이나 기관이 신체 또는 신체 부위의 상업화(commercialization)를 통해 그 기증으로부터 이익을 얻는 것은 비윤리적이다. 기증된 신체의 상업화는 IFAA34와 Riederer and Bueno-López35가 제시한 윤리 지침에서 다루어진다. IFAA36는 이 지침을 확장하여 기증된 신체 이미지(images of donated bodies)의 상업화도 포함했다. 기증 당시 사전에 합의된 경우가 아니라면, 기증된 신체나 그 이미지의 상업화는 기증에 내재한 신뢰(trust)를 깨뜨리고 인체 기증자를 이익을 위해 사용되는 상품(commodity)으로 취급하여 그들의 인간성을 박탈한다.30

선물 주고받기(gift-giving)와 관련된 문화적 가치는 종종 “보답해야 할 내재적 의무(inherent obligation to reciprocate)”(p. 704)66, 또는 최소한 감사의 표현(expression of gratitude)을 포함한다. 따라서 자신의 신체 유증(bequeathal)에 대한 감사의 부재는 그 선물을 깎아내리는 것이다.67 학생들에게 인체 기증자의 선물을 추모하거나 기릴 기회를 제공하는 것은 기증자에게 감사를 공개적으로 표현하는 것일 뿐 아니라, 학생이 보답하고자 하는 욕구를 충족하는 수단이 될 수 있다.2,12 또한 이는 학생들이 해부 과정에서 발생했을 수 있는 어려운 감정과 마주하고, 기증자에게 “감사합니다(thank you)”와 “안녕히 계세요(good bye)”라고 말할 수 있을 때 종결감을 느낄 기회를 제공한다.

Talarico,26 Shaikh,27 Champney,30 그리고 Balta et al.33은 모두 인체 기증이라는 선물을 기리거나 인정하는 것을 윤리 지침 제안에 구체적으로 포함했다. 그러나 여러 다른 지침도 기증자를 기리는 것을 간접적으로 다루고 있다(Table 1 참조).11,23,29,34,35 죽은 이를 기리는 의례, 예컨대 장례식(funeral)에 참여하는 것은 문화적으로 보편적인 실천이므로, 출판된 거의 모든 윤리 지침 제안이 인체 기증자를 기리기 위한 공식 추모식(formal memorial service) 개최를 권고하는 것은 논리적으로 자연스럽다.11,23,29,30,33–35

최종 추모식이 인체 기증자를 기리는 가장 일반적인 형태이기는 하지만, 기증자를 기리는 일은 교육과정 전반에 걸쳐 다양한 방식으로 이루어질 수 있으며, 기증자를 기릴 수 있는 여러 다양한 기회를 제공할 수 있다. 공식 추모식 또는 다른 다양한 기림 실천(honoring practices)의 시행은 반드시 종교적 방향성(religious direction)이나 종교적 요소의 통합을 요구하지 않는다. 따라서 이는 학생들이 포용적인 방식으로 자신의 기증자를 기릴 수 있는 이상적인 수단을 제공한다. 아래 “포용성” 참조.

권고 Recommendations

과정 시작 시, 해부가 시작되기 전에 기증자를 기리는 방법을 통합하는 것은 학생들이 인간을 해부하는 것에 대해 갖는 우려를 완화하는 데 도움이 될 뿐 아니라, 기증자에 대한 책임감을 높이는 데도 도움이 될 수 있다.43,46 여러 국가의 의과대학은 학생들의 공감과 전문직업성을 기르기 위해 해부 전에 기증자를 기리는 공식 의식(formal ceremony)을 제공한다. 예로는 중국,46 대만,43,44 태국,42 뉴질랜드19,20가 있다. 다른 대학들은 해부 전에 실습실에서의 윤리적 실천에 관한 강의 이후 학생들에게 “침묵의 헌사(silent tribute)”53 또는 성찰68의 시간을 제공한다.

해부가 시작된 후, 기증자는 과정 전반의 여러 시점에서, 심지어 매일 기려질 수 있다. 태국에서는 학생들이 매일 존중을 담아 절하며 기증자에게 인사한다.42 대만44과 한국8에서는 학생들이 각 해부를 기도(prayer) 또는 침묵의 헌사(silent tribute)로 시작하고, 매일 마지막에는 기증자에게 감사를 표하기 위해 깊이 절한다.

Balta et al.33은 선물의 사용을 윤리적으로 극대화(ethically maximizing the use of the gift)하는 것이 의학교육에 기여하고자 한 기증자의 바람을 기리는 방식이라고 설명한다. 첫째, 학생들에게 기증자로부터 가능한 한 많이 배워야 한다는 점을 설명해야 한다. 이 실천은 기증자에 대한 책임감을 심어 주고, 학생들이 지식 있는 의료인(knowledgeable medical provider)이 되려 노력함으로써 자신에게 주어진 선물에 보답하고 있다고 느끼게 할 것이다. 또한 교수자는 다른 적절한 수업, 프로그램, 학교의 학생들이 기증자로부터 배울 수 있도록 초대함으로써 선물의 사용을 극대화할 수 있다. 기증자가 단일 프로그램을 위해 지정되어 있더라도, 다른 전문직 프로그램의 학생들이나 학부 해부생리학(anatomy and physiology) 수업의 학생들은 적절한 교수자가 인도하는 해부학 실습실 방문을 통해 기증자로부터 혜택을 얻을 수 있다. 기증자는 의학 분야에 관심 있는 상급 고등학생을 위한 교육적 봉사 프로그램(outreach programs)에도 훌륭한 기회를 제공할 수 있다.69 기증자로부터 배움으로써 혜택을 얻는 학생이 많을수록, 기증자가 의학교육에 미치는 영향은 커진다.

다른 경우, 기증자는 다른 분야를 발전시키기 위한 연구에 사용될 수도 있다. 그러나 연구는 기증자의 사전 동의(advance consent)를 받아 수행되어야 하며, 해당 연구의 모든 출판물에서 기증자가 공식적으로 인정되어야 한다.33,70,71

성찰 실천(reflective practices)은 전문직 발달(professional development), 특히 의학에서 중요하며,26,57,72 기증자를 기리는 수단으로 과정 중 언제든, 또는 여러 차례 이루어질 수 있다. 성찰은 다양한 형태를 취할 수 있으며, 학생들에게 인체 기증이라는 선물이 자신의 교육에 미친 영향과 자신의 교육에서의 진전을 생각할 시간을 제공한다. 성찰은 개인적 생각을 위한 침묵의 시간,23,73 안내된 집단 토론(guided group discussions),23,74 글쓰기48,53,68 또는 예술작품53의 채점 또는 비채점 과제 등 다양한 형태로 이루어질 수 있다.

앞서 언급했듯, 해부 과정에 본질적으로 포함된 잠재 교육과정(hidden curriculum)은 전문직 역량(professional competencies)과 전문직 정체성 형성(professional identity formation)의 발달에 가치가 있을 수 있다.2–4 어떤 형태로든 성찰을 포함하는 것은 학생들이 이 과정이 자신의 전문직 발달과 어떻게 관련되는지 논의할 기회를 제공할 수 있다. Shiozawa et al.4은 공감, 존중, 연민과 같은 전문직업성 관련 다양한 특성이 해부 과정 학생 성찰에서 공통 주제로 나타난다는 점을 기록했다. 이를 바탕으로 토론이나 글쓰기 과제를 위한 성찰 질문에는 다음과 같은 것이 포함될 수 있다.

학생들이 인체 기증자 없이도 동일한 교육을 받았을 것이라고 느끼는지,
해부학 이외에 인체 기증자로부터 무엇을 배웠는지,
모형이나 가상 시연으로는 재현될 수 없었던 해부학에 관해 무엇을 배웠는지, 그리고
자신이 미래에 신체 기증을 고려할 것인지.

마지막 질문은 학생들로 하여금 기증자와 동일한 고려를 하도록 강제한다는 점에서 특히 중요하다. 다른 질문들은 학생들에게 기증자의 선물의 가치와 그것이 자신의 교육에 미친 영향을 성찰하도록 요청한다. 학생들은 이 과정을 통해 신체 기증이 항상 쉬운 결정은 아니라는 점을 깨달아야 하며, 이는 그것이 참으로 기려질 가치가 있는 이타적 선물임을 강화한다.

예술작품(artwork)은 학생들이 자신의 감정을 탐색하도록 돕는 강력한 도구이며, 과정 중 언제든 수행될 수 있다. 학생들은 인도의 “Cadaver as First Teacher Module”의 일부인 포스터 만들기 대회처럼,53 제시문(prompt)을 받고 스스로 의미 있는 예술 형태를 만들도록 요청받을 수 있다. 또는 대학의 미술치료 프로그램(Art Therapy Program)이 인도하는 공식 워크숍의 일부로,75 혹은 해부 팀 프로젝트로 수행될 수도 있다.12 학기 동안 제작된 예술작품은 과정 마지막에 기증자를 기리는 최종 의식(final ceremony)에 통합되어, 의식에 의미 있는 개인적 요소(personal touches)를 제공할 수 있다.

과정 종료 시 기증자를 기리는 의식은 학생과 교수자만 포함하는 단순하고 비공식적 예식부터, 기증자의 가족과 친구를 포함하는 정교하고 공식적인 예식까지 다양한 형태를 가질 수 있다. 모든 대학이 기증자를 위한 공식 의식을 제공할 수 있는 것은 아니지만, 그만큼 의미 있게 기증자를 기릴 수 있는 다른 방법도 많다. Pawlina73는 학생들이 해부대 위에 장미를 놓고 마지막으로 실습실을 떠나기 전 침묵의 성찰 시간을 갖는 단순한 예식을 설명한다. 학생들은 기증자에게 감사 카드를 쓰거나, 추모 벽(tribute wall)에 감사의 글을 남길 수도 있다.53

마지막으로, 해부학 실습실의 학생, 직원, 교수 사이에서 이루어지는 추모에 관한 기증자와 그 가족의 바람은 기증 시점 이전에 확인되어야 하며, 가능한 한 그리고 실천 가능한 범위에서 최대한 시행되어야 한다. 어떤 과정 실천에도 그들의 바람을 포함하는 것이 그들을 기리는 최선의 방법이기 때문이다.

요약 Summary

인체 기증이라는 선물을 기리는 주제는 학생들이 자신의 교육에서 기증자가 제공하는 필수적 역할을 생각하게 하는 중요한 방법이다. 또한 학생들이 감사를 표하고 기증자를 인정함으로써 그 선물에 보답할 수 있는 수단을 제공한다. 기증자를 기리기 위해 어떤 방법이 선택되든, 기증자에 대한 최종적 찬사(final accolade)가 있어야 한다. 학기 동안 학생들이 제안된 성찰, 예술작품, 감사 카드와 같은 다른 방식으로 기증자를 기리고 감사할 기회를 가졌더라도, 최종 예식 또는 제스처는 학생들이 해부 경험에 대한 종결감을 받아들일 수 있도록 하는 의미 있는 행위이다.39,76,77

가족을 인식하기 Recognizing the Family

용어/배경 Terminology/Background

가족은 인체 기증 과정(body donation process)의 중요한 일부이다. 따라서 가족 자신의 슬픔(grief)과, 전통적인 신속한 장례 및 매장 관행(prompt funeral and interment practices)에 수반되는 공식적 종결감(formal closure)의 부재로 인해 지연될 수 있는 종결감(delayed sense of closure)을 직접적으로 인식하여, 그들의 편안함 수준(comfort level)에 따라 어떤 기림 실천에도 고려되고 포함되어야 한다. 인체 기증자의 가족은 전통적이고 즉각적인 장례 및 매장 관행에서 오는 공식적 종결감의 결여와 함께 독특하고 복잡한 형태의 슬픔을 견딘다.76 가족을 인식하고 사랑하는 이의 기증이 기여한 바를 전달하는 것은 그들에게 종결감을 제공하고 슬픔을 관리하는 데 도움이 될 수 있다.33,76

제안된 윤리 지침 중 오직 다섯 개만23,30,33–35 추모식에서 기증자의 가족을 고려하는 것을 포함하고 있지만(Table 1 참조), 이 고려를 최종 추모식의 일부로 또는 아래에서 논의하는 다른 방법을 통해 해부 과정에 추가하는 것은 학생뿐 아니라 기증자의 가족에게도 유익한 영향을 미칠 수 있다. Hildebrandt23는 추모식에 기증자 가족을 포함하는 것이 학생들에게 인체 기증의 영향을 성찰할 또 다른 기회를 제공할 수 있으며, 이는 학생들이 복합적 감정을 직면하고 이해하는 데 도움이 될 수 있다고 설명한다.

가족을 적극적으로 고려하고 인식하는 것은 기증자의 인간성을 유지하는 또 다른 방법이다. 기증자의 가족과 그들의 감정을 고려하는 것은 언젠가 의학을 실천하게 될 학생들에게 필수적이다. 의학은 환자 자신을 치료하는 것뿐 아니라 환자의 가족과 대화하고 그들을 위로하는 일도 포함하기 때문이다. 슬픔에 잠긴 가족 구성원을 대할 때, 학생들은 존중, 공감, 전문직업성을 배울 수 있다.23,78 또한 의료인의 역할은 종종 가족 구성원을 환자의 지원팀(support team), 통역자(translator), 주 돌봄제공자(primary caretaker), 또는 부양가족(dependent) 등으로 환자 진료에 적극적으로 포함하는 일을 포함한다. 인체 기증자 가족을 인식하는 것은 학생들이 가족 구성원과 사랑하는 이들의 감정을 고려하도록 준비시키는 첫걸음이다.

권고 Recommendations

일부 국가에서는 기증자 가족이 해부 과정에 깊이 관여하며, 심지어 해부 전에 학생들과 만나기도 한다.43–45,47,49 그러나 미국에서는 기증자의 익명성(donor anonymity)이 매우 중요하게 여겨지므로, 기증자 가족과의 상호작용은 일반적으로 추모식이 열리는 과정 종료 시점까지 이루어지지 않는다.39,76 하지만 최근 일부 미국 대학은 해부 전에 기증자에 대해 더 많이 배우고 학생들이 슬픔을 겪는 가족과 함께 일하는 것에 익숙해지도록 돕기 위한 노력의 일환으로, 기증자 가족을 과정 초기에 통합하기 시작했다.26,57

기증자 가족과의 의사소통은 가능하다면 단순히 그들에게 추모식 초대장을 보내는 것으로 이루어질 수 있다. 유언 인체 기증 프로그램(willed body programs)이 항상 특정 대학과 직접 또는 간접적으로 관련되어 있는 것은 아니므로, 이것이 항상 가능한 것은 아니다. 후자의 경우에도 학생들이 기증 기관을 통해 가족에게 감사 카드나 선물을 보냄으로써 기증자 가족과의 의사소통을 유지할 수 있다. 학생들의 카드나 선물은 학생들의 정서적 처리(emotional processing)를 돕는 동시에 가족 구성원의 슬픔 과정과 기증 수용을 돕는 이중 역할을 제공할 수 있다.

또한 기증자 가족을 초대하는 것이 불가능하거나 좌석이 제한되어 있다면, 더 많은 가족과 친구들이 참석하고 그 예식으로부터 혜택을 얻을 수 있도록 최종 추모식을 실시간 스트리밍(livestreamed)하거나 녹화하여 YouTube와 같은 쉽게 접근 가능한 플랫폼에 게시할 수 있다.79

기증자를 기리기 위한 추모식에 기증자 가족을 초대하는 것에 더하여, 기관은 화장된 유해(cremated remains)를 위한 매장지(burial plot) 또는 납골당(mausoleum), 혹은 기증자 가족이 방문하고 사랑하는 이를 기억할 수 있는 기념물(monument)이나 명판(plaque)과 같은 장소를 제공할 수 있다. 예를 들어 Radboud University Nijmegen Medical Centre의 해부학과(Department of Anatomy)는 기증자를 기념하고 가족 구성원이 방문할 수 있는 장소를 제공하기 위해 이전의 대리석 해부대(former marble dissection table)로 만든 기념물을 세웠다.80 유사하게, 오타고 대학교 해부학과는 기증자 가족이 방문할 수 있도록 지역 묘지에 전용 장미 정원(dedicated rose garden)을 조성했다.19 기증 프로그램 또는 대학은 기증자의 친구와 가족이 사랑하는 이를 기억하기 위해 방문할 수 있는 가상 공간(virtual place)을 제공하는 웹사이트를 설계할 수도 있다.81

요약 Summary

가족들은 사랑하는 이의 선물이 학생의 교육에서 기초가 되었다는 사실, 단지 해부학 교육뿐 아니라 슬픔을 헤쳐 나가는 데에도 기초가 되었다는 사실을 알게 될 때 위로를 받을 수 있다. 그러나 해부 과정에서 기증자의 가족을 고려하는 것은 기증자 가족에게 보이지 않는 학생들에게도 추가적인 이점을 가질 수 있다. 이러한 고려는 잠재 교육과정(hidden curriculum) 안에서 휴머니즘(humanism)을 강조할 또 다른 기회를 제공하기 때문이다.

포용성 Inclusivity

용어/배경 Terminology/Background

해부학 과정에서 제공되는 어떤 기림 또는 추모 실천(honoring or memorialization practices)도 학생 집단(student population) 안에 대표되는 다양한 경험뿐 아니라 인체 기증자들 사이에 대표되는 다양한 경험의 문화적·종교적 포용성(cultural and religious inclusiveness)을 고려해야 한다. 다원주의 사회(pluralist societies)에서 특정 요소가 모든 기증자나 학생에게 적용되지 않는다는 이유로 종교적·문화적 요소가 간과되거나 무시되어서는 안 된다.67 교수자는 교육과정 개발과 수업 운영(classroom management)의 모든 측면에서 학생과 교수진을 위해 가장 수용적이고 편안한 학습환경(accepting and comfortable learning environment)을 만들기 위해 항상 포용성을 고려해야 하며, 실제로 그렇게 요구받는 경우가 많다.

기증자를 이러한 포용성 고려에 포함하는 것은 학생들에게 기증자의 인간성을 다시 한 번 상기시킬 뿐 아니라, 환자와 환자의 가족과 함께 일할 때 마주칠 수 있는 다양한 문화적·종교적 가치와 실천을 고려하기 시작하도록 격려한다. 이는 잠재 교육과정의 또 다른 핵심 구성 요소이다. 살아 있는 수업 참여자(living participants)를 위한 수업 개발에서 포용성의 가치를 말하는 문헌은 풍부하지만, 이 포용성을 사망자(deceased)에게까지 확장해야 한다고 요청하는 동료심사 문헌(peer-reviewed literature)은 찾을 수 없었다.

권고 Recommendations

추모식 또는 과정 전반에서 기증자를 기리는 다른 실천이 기증자에게 포용적이기 위해서는, 그들의 잠재적 종교적·문화적 믿음(religious and cultural beliefs)이 고려되어야 한다. 예를 들어 가톨릭 기관(Catholic institution)에 보내진 기증자가 전통적 가톨릭 신앙 실천으로 자신이 기려지는 것을 선호하지 않을 수 있으며, 생전에 이를 모욕적이거나 무례한 것으로 여겼을 수도 있다. 따라서 추모식은 단일 신앙 기반 기관(single-faith-based institution)에서 열리더라도, 기증자의 신앙을 알 수 없으므로 가능한 한 많은 신앙을 포괄하는 다종교적(interfaith)이고 포용적인 방식이어야 한다.

이러한 실천에서 포용성은

기증자의 신앙이나 문화가 알려져 있을 때 이를 명시적으로 다루고 통합하는 형태, 예컨대 성경 낭독 포함,
다양한 신앙 실천 사이에서 공유되는 실천을 통합하는 형태, 예컨대 노래나 예술작품의 통합, 또는
특정 신앙에 대한 논의나 가정을 명시적으로 피하는 실천을 통합하는 형태, 예컨대 장미 의식(rose ceremony)의 포함을 취할 수 있다.

추모식 또는 다른 기림 실천을 계획할 때 학생들을 위해서도 다양한 종교적·문화적 믿음이 고려되어야 한다. 학생이 단일 신앙 기반 기관에 재학하더라도, 그 학생이 동일한 종교를 따르지 않을 수 있으며, 기관의 신앙 안에서만 기증자를 기리는 것에 불편함을 느낄 수 있다. 서로 다른 신앙과 문화는 죽음과 그것을 둘러싼 실천을 다르게 생각하므로, 한 신앙에서 수용 가능한 것이 다른 신앙에서는 양립 불가능할 수 있다. 의식을 주관하는 이들은 종파를 초월한(nondenominational) 예식 또는 완전히 세속적인(completely secular) 예식을 제공함으로써 신앙 간 충돌 문제를 피하려 시도해 왔다. 그러나 종교가 없는 예식은 자신의 신앙과 영성(spirituality)에서 위안을 찾는 학생들에게 억압적(stifling)이거나 모욕적(insulting)으로 보일 수도 있다. 어떤 학생들은 해부에서 발생하는 감정에 대처하고 종결감을 얻기 위해 자신의 신앙이 필요하다.82

따라서 가능한 한 많은 신앙을 포용하고 기념하는 다종교 의식(interfaith ceremony)이 학생 포용성(student inclusivity)에 최적이다. 그러나 이를 가장 적절하고 존중하는 방식으로 실행하는 방법은 신중하게 고려되어야 한다. 예를 들어 유대교의 애도 기도인 Mourner’s Kaddish는 미니얀(minyan), 즉 유대인 10명으로 구성된 정족수(quorum)가 참석하지 않는 한 낭독될 수 없으며, 그렇게 하는 것은 예식에 참석한 정통 유대교 실천자(practicing Orthodox Jews)에게 불쾌감을 줄 수 있다.83 의식의 장소(location) 역시 고려되어야 한다. 대학 예배당(chapel)과 같은 종교적 공간에서 의식을 여는 것은 대학과 동일한 신앙을 따르지 않는 학생에게 배제적(exclusionary)으로 보일 수 있기 때문이다.

기증자를 기리는 추모 기념물(memorial monument), 명판(plaque), 또는 공간(space)을 설계할 때도 포용성이 고려되어야 한다. 예를 들어 Trinity College Dublin의 인체 기증자 추모 묘비는 원래 십자가와 기독교 문구를 포함하고 있었으나, 한 기증자의 바람이 세속적 장례(secular burial)였다는 사실이 알려졌을 때 변경되었다.84 포용성을 고려하는 과정을 더 쉽게 만들고, 기증자를 가장 적절하고 존중하는 방식으로 기리기 위해, 인체 기증 양식(body donation forms)에 기증자의 종교와, 사후 신체 처리 또는 해부 후 기림 방식에 대해 선호하는 종교적·문화적 실천이 있는지 여부를 포함하도록 변경할 수 있다. 기증 양식에 이러한 정보를 포함하는 것은 인체 기증자의 자율성과 인간성을 강조한다.

마지막으로, 학생들이 다종교 예식을 계획하도록 돕는 것은 유익하다. 이는 학생들이 다양한 환자 집단과 함께 일할 때 마주칠 가능성이 높은 문화적·종교적 믿음의 중요한 표현들을 실제적인 방식으로 고려하도록 만들기 때문이다.40 따라서 다종교 의식을 계획하고 포용성이라는 주제에 초점을 맞추는 것은 학생들에게 문화적 역량(cultural competency)의 중요성에 대한 인식을 심어 준다.

요약 Summary

소수 신앙이나 문화를 배제하는 것은 학생 또는 기증자 가족 구성원에게 배제감(exclusion), 불편감(discomfort), 또는 고통(distress)을 유발할 수 있다. 이전에 제안된 윤리 지침 중 포용성을 다룬 것은 없지만(Table 1 참조), 포용성은 여러 이점을 가질 수 있고 신앙이나 문화의 배제로 인해 촉발되는 감정을 피하는 데 도움이 될 수 있는 해부학 과정의 중요한 구성 요소이다. 또한 과정 전반에 걸친 기림 실천을 통합할 때, 기증자가 생전에 가졌던 종교와 문화를 고려하는 것은 기증자에게 인간성을 부여할 또 다른 기회를 제공하며, 학생들에게 다양성(diversity)을 고려하고 존중하는 법을 배우기 시작할 기회를 제공한다.

논의 Discussion

여기에서 제안한 다섯 가지 핵심 주제는 인체 기증자의 윤리적 처우를 촉진하고 학생들의 인간적·전문직업적 자질(humanistic and professional qualities)을 길러낼 수 있는 다양한 형태의 실천을 포괄한다. 이 주제들은 기증자를 다루고 기리는 저자들과 다른 해부학자들의 실천을 범주화하고, 기증자의 윤리적 처우에 관한 출판된 지침을 검토한 것에 기반하여 개발되었다. Table 1은 검토된 15개의 출판 지침과, 그중 본 논문의 핵심 주제와 정렬되는 구체적 제안 지침을 제시한다.

이 지침들은 서로 다른 목적, 예컨대 해부학 실습 과정에서 기증자의 윤리적 돌봄을 촉진하기 위해, 기증 과정에서, 연구에서, 해부 중 학생 스트레스 제한을 돕기 위해, 그리고 기증자 이미지에 특화된 정책을 제공하기 위해 출판되었지만, 모든 출판된 윤리 지침 제안에는 적어도 일부 핵심 주제가 존재했다.

인간 존엄성(Human Dignity)은 15개의 모든 출판 지침에 나타났으며, 이는 이 주제의 명백한 중요성을 보여준다.
그다음으로 많이 나타난 주제는 선물을 기리기(Honoring the Gift)로, 제안 지침 9개, 즉 60%에 나타났고,
가족을 인식하기(Recognizing the Family)는 5개, 즉 33.33%에 나타났다.
첫 번째 환자(First Patient) 주제는 오직 2개 지침, 즉 13.33%의 구성 요소였으며,
침묵의 스승(Silent Teacher) 주제를 포함한 출판 지침은 없었다.
또한 포용성(Inclusivity)은 검토된 출판 지침 어디에도 나타나지 않았다.

제안된 다섯 핵심 주제가 모두 이전에 출판된 지침에 나타난 것은 아니지만, 저자들은 첫 번째 환자/침묵의 스승(First Patient/Silent Teacher)과 포용성(Inclusivity) 주제가 인체 해부 과정에서 기증자의 인간성을 유지하는 다른 수단을 제공하고, 잠재 교육과정에 더 기여하기 위한 가치 있는 구성 요소라고 믿는다. 포용성 주제는 기증자의 자율성과 학생의 편안함, 그리고 다양성(diversity)에 대해 가르칠 기회를 제공한다는 점에서 특히 중요하다. 따라서 이 주제는 여기와 Table 2에 제시된 권장 실천을 강화하기 위해 더 탐구되어야 한다.

마지막으로, 일부 기관에서 기증자 신체의 오용과 학대라는 명백한 행위로 인해 발생하는 부정적 홍보(negative publicity)를 상쇄하는 것이 중요하다. 압도적 다수의 기관에서 이루어지는 기증자의 윤리적 처우, 예컨대 추모식(memorial ceremonies)을 더 잘 알림으로써 이를 상쇄할 수 있다. 인체 기증에 대한 더 긍정적 관점이 뒤따를 것이며, 이는 개인들이 미래의 인체 기증자가 되는 데 위안을 주고 격려할 것이다.22 이 글에서 제시한 핵심 주제는 교수자들이 자신의 실습실에 통합할 수 있는 권고와 함께, 기증자의 선물에 대한 윤리적 처우와 감사를 촉진한다.

결론 Conclusion

이 글은 인체 기증자를 활용하는 실습실에 구현될 수 있는 다섯 가지 핵심 주제를 개괄했다.

(1) 기증자가 인간 존엄성(human dignity)을 지닌 존재임을 반영하기,
(2) 기증자의 역할을 “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher)”으로 인식하기,
(3) 인체 기증이라는 선물(gift)을 기리기,
(4) 고인의 가족(decedent’s family)을 인식하기,
(5) 추모 실천(memorialization practices)에서 포용성(inclusivity)을 고려하기.

이 다섯 가지 핵심 주제를 통합하기 위해 노력하는 것은 기증자, 그 가족, 그리고 기증자의 선물 덕분에 자신의 교육을 발전시킬 수 있는 학생들에게 이익을 제공할 수 있다. 이 주제들은 함께 신체의 오용이나 학대를 예방하고, 적절한 일상적 돌봄(day-to-day care)을 촉진하며, 인체 해부로 인해 촉발될 수 있는 윤리적·영적 딜레마와 기타 심리적 스트레스를 완화하고, 학생들이 균형 잡힌 보건의료 전문직(well-rounded health professionals)이 되도록 더 잘 준비시키는 데 도움을 줄 수 있다.

검증되지 않은 가능성 탐색: 의학교육에서 학대와 억압을 다루는 비판적 교육학의 접근 (Teach Learn Med. 2025)

Meded — Sun, 7 Jun 2026 08:53:45 +0900

Teach Learn Med. 2025 Apr-May;37(2):273-282. doi: 10.1080/10401334.2025.2453809. Epub 2025 Jan 23.

Exploring Untested Feasibilities: Critical Pedagogy's Approach to Addressing Abuse and Oppression in Medical Education

Ligia Maria Cayres Ribeiro 1, Marco Antônio de Carvalho Filho 1

의료교육의 억압, 정말 어쩔 수 없는 걸까요?

— 파울로 프레이리의 '비판적 교육학'이 던지는 질문

"수련은 원래 힘든 거야." "이 바닥이 다 그래."

의료 현장에서 한 번쯤 들어보셨을 말들이죠. 환자나 동료를 향한 비웃음, 소수자에 대한 차별, 감당하기 어려운 업무량… 이런 것들이 어느새 '의료 수련의 당연한 현실'로 여겨지곤 합니다. 바꿀 수 없는 것으로요.

그런데, 정말 그럴까요?

오늘 소개할 논문은 이 "어쩔 수 없다"는 체념에 정면으로 도전합니다. 브라질 출신의 두 내과 의사이자 의학교육 연구자인 저자들은, 1950~60년대 브라질에서 태어난 교육 운동인 비판적 교육학(Critical Pedagogy) 에서 그 실마리를 찾아요. 함께 들여다볼까요?

비판적 교육학(Critical Pedagogy)이란?

비판적 교육학은 산업화와 도시화, 그리고 군사독재로 치닫던 격변기의 브라질에서 탄생했습니다. 당시 성인의 약 40%가 문맹이었고, 교육 기회는 극히 제한적이었어요. 브라질의 엘리트층은 이 '교육 접근성의 부재'를 지배의 도구로 삼아 불평등한 사회 구조를 그대로 유지했습니다.
이런 상황에서 파울로 프레이리(Paulo Freire) 는 가난한 농촌 지역에서 성인 문해 교육 프로그램을 운영했어요. 그런데 그 방식이 좀 특별했습니다. 단순히 글자를 가르친 게 아니라, 학습자들이 자기 삶의 '구경꾼(spectator)'이 아니라 '주체(protagonist)'가 되도록 도왔거든요. 결과는 놀라웠습니다. 대부분의 학습자가 짧은 기간에 글을 깨쳤고, 이 경험은 전국적인 주목을 받았죠. 프레이리의 대표작 『페다고지(Pedagogy of the Oppressed)』는 이렇게 탄생했고, 그는 세계에서 가장 많이 인용되는 교육학자 중 한 명이 되었습니다.
비판적 교육학의 핵심 주장은 이거예요. 중립적인 교육이란 존재하지 않는다.
프레이리는 지식만 전달하고 그 맥락에는 침묵하는 교육을 "은행 저금식 교육(banking education)" 이라고 비판했습니다. 학생을 빈 계좌처럼 여기고 지식을 '입금'하는 방식이죠. 그런데 가난한 성인에게 글을 가르치는 목적이 그저 '그 현실에 더 잘 적응시키기' 위해서라면, 그건 현실에 도전하는 게 아니라 오히려 억압의 도구가 됩니다.

저자들은 이 통찰을 의료교육에 그대로 가져옵니다.

"마찬가지로, '중립적인' 의료교육은 학생과 전공의들이 억압에 맞서 싸우는 대신 그저 억압을 헤쳐 나가도록 훈련시킬 뿐이다."

"Likewise, a 'neutral' medical education would train students and residents to navigate oppression without challenging it."

그래서 '중립'이라는 선택에는 사실 (비)윤리적 결정이 담겨 있다는 거예요. 이어지는 문장이 특히 묵직합니다.

"예를 들어, 임상 교수가 학습자가 억압받는 것을 목격하고도 그 억압에 대해 아무 행동도 하지 않는다면, 그 교수는 이 억압적 시스템의 일부가 되는 것이다."

"For instance, if a clinical teacher witnesses the oppression of learners and does not act on that oppression, this clinical teacher becomes part of this oppressive system."

핵심 개념: '검증되지 않은 실현 가능성(Untested Feasibility)'

억압의 가장 무서운 점은 '희망의 부재' 라고 저자들은 말해요. 억압적인 상황에서는 많은 사람들이 현실을 슬프고 부당하다고 느끼면서도, 빠져나갈 방법이 없다고 생각합니다. 현실이 고정되어 있고, 내 행동으로는 아무것도 바꿀 수 없다고 믿게 되는 거죠. 프레이리는 이 무력감(hopelessness) 속에서는 "순응만이 유일하게 가능한 선택"이라는 순진한 사고가 지배한다고 봤어요. 그리고 그 순응은 결국 억압받는 자가 되거나, 억압하는 자가 되는 길로 이어집니다.
여기서 프레이리에게 희망(hope) 은 이 체념을 깨는 열쇠였습니다. 단, 여기서 희망은 "가만히 있어도 좋아지겠지" 하는 수동적 낙관이 아니에요. 현실에 대한 비판적 개입(critical engagement) 이자 행동입니다.
그리고 이 희망이 가장 구체적으로 표현된 개념이 바로 '검증되지 않은 실현 가능성' 이에요.

"검증되지 않은 실현 가능성이란, 자신의 정치적·정서적·인지적·윤리적 역량이 닿는 범위 안에서 현실을 개선하기 위해, 이전에는 시도된 적 없는 무언가를 해볼 수 있는 가능성이다."

"Untested feasibility is the possibility of doing something that has not being tested before to improve reality within one's political, emotional, cognitive and ethical reach."

쉽게 말하면, 거창한 혁명이 아니라 "내가 지금, 여기서, 감당할 수 있는 범위 안에서 시도해볼 수 있는 새로운 작은 가능성" 인 거예요. 그래서 변화에 따르는 개인적 위험도 줄일 수 있습니다.
여기서 빠지면 안 되는 게 '프락시스(praxis)' 개념입니다. 성찰(reflection)과 행동(action)이 끊임없이 순환해야 한다는 거죠. 그럼 성찰만 하고 행동하지 않으면 어떻게 될까요?

"비판적 교육학의 관점에서, 행동으로 이어지지 않는 성찰은 프락시스가 아니다. 그것은 그저 '말잔치(verbalism)'일 뿐이다."

"From the perspective of CP, reflection that is not followed by action does not qualify as praxis; it is merely 'verbalism.'"

비판적 의식(critical consciousness)을 기르기 위해 프레이리가 제안한 방법은 '문제제기/문제화(problematization)' 입니다. 현대 의료교육도 문제 중심 학습을 도입했지만, 프레이리의 문제화는 한 걸음 더 나아가요. 단순히 임상 문제를 자율적으로 푸는 법을 배우는 게 아니라, 학습자가 자기 현실을 바꿀 수 있는 주체성(agency) 을 기르는 것이거든요. 즉, 의료교육 시스템 자체가 '풀어야 할 문제'의 일부가 됩니다.

세 가지 원칙, 세 가지 장면

저자들은 자신들이 학습자/교육자로서 실제 경험한 상황을 바탕으로 세 개의 장면(vignette)을 제시해요. 하나씩 따라가 봅시다.

1️⃣ 프락시스로서의 비판적 의식 (Critical consciousness as praxis)

장면
- 환자가 외래에서 2시간 넘게 기다린 끝에 화가 난 상태로 진료실에 들어옵니다. 진료 첫 주인 학생이 지연에 대해 사과하며 면담을 시작하죠. 그런데 지도 교수가 끼어들어 말합니다. "나는 사과하지 않을 거예요. 감당할 수 있는 것보다 더 많은 환자와 학생을 돌보느라 최선을 다하고 있으니까요." 교수는 지연의 책임이 의료 시스템에 있다고 봐요. 학생은 당황하고 혼란스러운 채로 면담을 마치지만, 이후 두 사람은 그 일에 대해 한마디도 나누지 않습니다.
저자들의 해석
- 환자를 향한 명백한 억압이, 학습자를 향한 더 미묘한 억압으로 이어지는 장면입니다. 학생은 '환자가 약자'라고 배웠지만, 현실에서는 자신의 공감적 실천(empathetic praxis) 이 억압당하는 경험을 합니다. 전문직의 행동은 대부분 롤모델링으로 학습되기 때문에, 이 학생은 훗날 비슷한 상황에서 그 교수처럼 반응하게 될 가능성이 큽니다.
- 흥미로운 건 교수도 피해자라는 점이에요. 감당 못 할 업무량에 짓눌린 교수가, 자기도 모르는 사이에 학생의 공감적 태도를, 그리고 환자의 정당한 분노를 억압하고 있는 거죠.
검증되지 않은 실현 가능성
- 비판적 의식을 기른 학습자는 이 억압의 사슬을 끊을 수 있어요. 저자들은 임상 실습이 '성찰의 공간(reflective spaces)' 으로 채워져야 한다고 제안합니다. 학습자가 잠시 속도를 늦추고, 이상과 현실의 충돌을 마주할 시간 말이죠. 이 사례에서도 교수와 학생이 함께 "어떤 억압적 힘이 작용했는지, 환자의 편안함을 위해 진료 흐름을 어떻게 바꿀 수 있을지"를 논의했다면, 변화의 불씨가 될 수 있었을 겁니다.

2️⃣ 학습자 '위에서'가 아니라 '함께하는' 교육 (Pedagogy with learners)

장면
- 학생들, 전공의, 지도교수가 흡연으로 인한 좌측 발 동맥 폐색 환자를 보고 왔습니다. 절단(amputation) 가능성을 논의하던 중, 지도교수가 말해요. "한 발로 뛰어다니면서 담배 사기는 더 어려울 테니, 장기적으로는 절단이 최선일 수도 있겠네." 몇몇이 웃습니다. 함께 웃은 한 학생은 이후 부끄러움과 죄책감을 느껴요. 전공의는 그녀를 위로하며 "이런 농담은 환자 진료에 영향을 주지 않으니 해롭지 않고, 오히려 의료 현장의 어려움을 견디는 데 도움이 된다"고 설명합니다.
저자들의 해석
- 학습자들은 소속감(sense of belonging) 을 찾는 과정에서 이런 상황에 암묵적으로 동조하게 됩니다. 동료와의 결속이 환자의 최선의 이익과 충돌할 때 고통이 생기죠. 실제로 Wear 등의 연구 『Making Fun of Patients』에는 의대생들이 보고한 충격적인 농담들이 기록되어 있어요 — 정신과 병동을 비하적인 별명으로 부르거나, 환자를 모욕적으로 칭하는 식의. (차마 그대로 옮기기 어려운 표현들이라 자세히 적지는 않을게요.)
- 문제는 이런 게 "스트레스 대처 전략"이나 "의료 현장의 당연한 현실"로 정당화된다는 점입니다. 그리고 이 "바꿀 수 없다"는 믿음이 바로 억압을 지속시키는 무력감을 만들어내요.
- 여기서 저자들은 중요한 구분을 합니다. 올바른 전문직 태도를 '가르치는 것'과, 프로페셔널리즘에 대한 진정한 이해를 '기르는 것'은 다르다는 거죠. 성찰의 결과를 미리 정해놓고 학습자에게 거기에 맞춰 반영하라고 한다면, 그건 학습자 '위에 부과된' 교육입니다. 학습자의 관점을 무시하고 교사의 시각만 주입하는 거예요.

"프로페셔널리즘은 세상 속에서 일어나며, 가장 적절한 행동이 무엇인지는 맥락에 따라 달라지기 때문에 미리 정해둘 수 없다."

"Professionalism happens in the world and the most appropriate behavior cannot be predefined because it depends on context."

그래서 저자들은 '학습자와 함께하는 교육(pedagogy with learners)' 을 제안해요. 의도된 결과는 인정하되 어떤 결과도 보장되지 않음을 이해하는 교육, 의견 불일치(disagreement)를 변화의 기회로 보는 교육이죠.

검증되지 않은 실현 가능성
- 이 장면에서 '학습자와 함께하는 교육'은 전공의의 "환자를 놀리는 건 해롭지 않다"는 말을 단순히 '옳다/그르다'로 분류하지 않습니다. 대신 그 전제에 도전하는 대화를 엽니다. 목소리를 지우거나 변화에 필요한 불편함을 회피하지 않으면서요. 프레이리의 말을 빌리면:

"그 누구도, 진정한 의미에서, 타인이 존재하는 것을 금지할 수는 없다."

"No one can be, authentically, forbidding the other to be." (Freire)

3️⃣ 민주적 관계로서의 교육 (Education as a democratic relationship)

장면
- 가난한 지역의 응급실 대기실에서 한 여성이 아기를 빨리 봐달라며 소리치고 있습니다. 진정하라는 경고도 소용없어요. 지도교수는 이 '소동'에 대한 불편함을 감추지 못합니다. 그런데 한 의대생이 다가가 그 여성과 대화를 나누자, 여성이 차분해집니다. 학생은 이렇게 보고해요. "저는 동네에서 그분을 알아요. 우리는 떼를 쓰지 않으면 목소리를 들어주지 않는 데 익숙하다고, 그게 미안하다고 말씀드렸어요. 아기가 곧 필요한 진료를 받을 거라고 안심시켜 드렸고요." 평생 주목받기 위해 목소리를 높일 필요가 없었던 중상류층 출신의 교수는, 수년간의 응급실 경력 동안 단 한 번도 떠올려본 적 없는 관점이라는 사실에 충격을 받습니다.
저자들의 해석
- 앞의 두 장면과 달리, 여기서는 환자(어머니)를 향한 억압이 학생에게로 전이되지 않았어요. 학생의 공감적이고 능동적인 중재 덕분이었죠. 프레이리는 말합니다.

"학습자 없이는 가르침도 없다."

"there is no teaching without the learner." (Freire)

신뢰(trust)를 바탕으로 한 관계라면, 교사도 배우고 학습자도 가르칩니다. 그리고 이 사제 간 위계의 균열이 모두에게 분명해질 때, 그것은 의사-환자 위계의 균열을 위한 강력한 롤모델이 됩니다. 결국 환자 중심 진료(patient-centered care) 로 이어지는 거죠. 저자들은 교사/학습자 사이의 권력 거리와 의사/환자 사이의 권력 거리가 닮았다고 봅니다. 이 불균형은 권력을 가진 쪽(의사·교사)이 능동적으로 바꿔야 한다는 거예요.
검증된 실현 가능성 (the tested feasibility)
- 학생의 개입은 교수에게 '인식론적 호기심(epistemological curiosity)' 의 순간을 일깨웠습니다. 단순한 설명에 만족하지 않고, 태도와 맥락 이면의 복잡한 요인을 탐구하는 호기심이죠. 교수는 열린 마음과 자기비판으로 그 순간을 받아들였고, 학생에 의해 변화되는 것을 기꺼이 허락했습니다.

그래서, 우리는 무엇을 할 수 있을까요?

저자들은 개인 차원과 시스템 차원의 구체적인 실천을 제안합니다.

개인으로서

무력감에 저항하기 (resist hopelessness) — 의학은 이미 큰 변화를 겪어왔어요. 여성의 의료계 진출, 근거 기반 의학(evidence-based practice)의 도입 모두 처음엔 회의적으로 받아들여졌지만 지금은 당연한 현실이 되었죠. 이런 변화들이 추가적인 변화에 대한 희망을 줍니다.
내 안의 억압자를 인정하기 (acknowledge the oppressor in ourselves) — 의료교육에 관여하는 모두는 누군가에 대해 권력을 가진 위치에 있어요. 의료진이 '환자가 되어 본 경험' 덕분에 권력관계를 더 잘 인식하게 되었다는 보고도 있습니다.
불편한 감정을 성찰할 시간 갖기 — 분노나 수치심 같은 감정을, 순진한 호기심이 아닌 인식론적 호기심으로 들여다보기. 신뢰하는 멘토와의 대화가 큰 도움이 됩니다.
나의 안녕과 커리어를 지키면서 저항하기 — 취약한 위치일수록 저항은 더 신중해야 합니다. 내가 감당할 위험은 오직 나만이 결정할 수 있어요.

교육 환경 차원에서

학습자와 함께 교육 설계하기 (co-design) — 심지어 학습자가 권력의 자리에서 '교사를 가르치게' 한다면 더욱 강력합니다.
잠재적 교육과정(hidden curriculum)을 '문제화'할 안전한 공간 만들기 — 학습자가 현 상태에 도전하고 저항 전략을 연습해 볼 수 있는 공간.
자기 성찰과 자기비판의 문화 채택하기 — 교수자가 먼저 이상과 현실의 충돌을 성찰하는 모습을 보여주기.
학습자의 원칙 있는 저항(principled resistance)을 묵살하지 말고 끌어안기 — 학습자가 저항할 때 그들은 상당한 위험을 감수하고 있다는 걸 기억하기.
의료 전문직 내·외의 연대(solidarity) 촉진하기 — 다른 보건의료직과 함께 도전 과제를 나누고 배우기.
다양성을 축하하기 (celebrating diversity) — 다양한 배경의 사람들이 모일 때 인식론적 호기심이 살아납니다. 문화적 겸손(cultural humility) 이 비판적 교육학의 실천을 뒷받침해요.

✍️ 마치며

저자들은 비판적 교육학이 규정(regulation)에 반대하는 게 결코 아니라고 분명히 합니다. 오히려 환자 진료에 대한 윤리적 헌신을 우리 자신의 관점보다 위에 두는 규정에는 동의해요. 비판적 교육학이 반대하는 건 단 하나입니다.

"비판적 교육학이 반대하는 것은 권위주의(authoritarianism)다."

"What CP opposes is authoritarianism."

논문은 한 가지 한계도 솔직하게 인정합니다. 억압이 학습자마다 다르게 작용한다는 점 — 인종이나 젠더에 따른 차이 — 을 충분히 다루지 못했다는 거죠. 이건 교육자와 학교가 전략을 세울 때 반드시 함께 고려해야 할 지점입니다.

마지막으로, 가장 마음에 남는 문장으로 글을 맺을게요.

"이전보다 나아진 현실이라 할지라도, 그 새로운 현실에 안주하는 것만으로는 충분하지 않다."

"Conforming with new realities, however better than previous ones, is not enough."

"이 바닥이 다 그래"라는 체념 대신, "그래도 한번 시도해볼 수 있는 작은 가능성"을 찾는 것. 어쩌면 그게 의료교육의 문화를 바꾸는 첫걸음일지도 모르겠습니다.

서론 Introduction

의학 훈련 전반에 걸쳐 연민(compassion)과 사회적 책무성(social accountability)의 태도를 길러야 할 필요성을 인정하면서도,1–3 의학교육은 여전히 학습자와 환자를 향한 학대의 문화를 품고 있다.4–15 이러한 변화에 대한 저항은 흔히 의학의 잠재 교육과정(hidden curriculum)을 통해 실행되며, 이는 억압의 문화를 영속화한다.6,16 이러한 모순을 다루기 위해, 기관 및 임상 환경에서의 행동을 규제하는 여러 정책이 개발되고 시행되었다. 이는 학습자와 사회에 진실성(integrity), 다양성에 대한 존중(respect for diversity), 환자중심진료(patient centered care), 사회정의(social justice)가 의학 전문직 정체성(medical professional identity)의 핵심을 이룬다는 점을 보여준다.3,17–21 이러한 패러다임의 일부로, 특히 성찰적 실천(reflective practice)을 통해 메타인지 기술(metacognitive skills)을 기르려는 노력이 의학 훈련에서 중요한 흐름으로 등장했으며, 이는 학습자와 교육자 사이의 비판적 사고(critical thinking)를 강화하기 위한 견고한 토대를 마련해왔다.22–24 이 토대 위에서, 우리는 Paulo Freire의 비판적 교육학(Critical Pedagogy)25,26이 앞으로 나아가는 데 도움이 될 수 있다고 제안한다. 이는 억압을 극복하기 위한 의식화(conscientization)와 프락시스(praxis)를 강조하기 때문이다. 이러한 관점에서, 우리는 Freire의 비판적 교육학의 핵심 개념을 제시하고, 맥락화하며, 논의하는 동시에, 이러한 개념이 교육적 태도와 실천으로 어떻게 운영화될 수 있는지를 탐색한다.

비판적 교육학이란 무엇인가? What is critical pedagogy?

비판적 교육학(Critical Pedagogy)은 1950년대와 1960년대 브라질에 뿌리를 둔 교육운동이다. 이 시기는 산업화, 농촌에서 도시로의 이주, 그리고 군사독재로 귀결된 정치적 혼란으로 특징지어지는 수십 년이었다.27 교육을 포함한 공공서비스에 대한 접근은 제한적이었다. 특히 농촌 지역에서는 초등교육(primary education) 등록률이 낮았고, 중등교육(secondary education)은 더욱 접근하기 어려웠다.27,28 전반적으로 브라질 성인의 40%가 문맹이었으며, 당시 교육정책은 기술교육(technical education)을 선호했다.28,29 또한 이 시기는 교육 접근성 확대를 요구하는 사회적 주장이 새롭게 부상하던 시기이기도 했다.30 브라질 엘리트들은 교육 접근의 부족과 그 결과로 나타난 높은 문맹률을 지배의 도구로 사용하여, 극도로 불평등한 사회의 현상 유지(status quo)를 지속시키고자 했다. 그와 동시에 Paulo Freire를 포함한 브라질 철학자와 교육자들의 운동은 교육을 사회정의를 향한 사회 변화의 수단으로 적극적이고 의도적으로 개념화하고 있었다.30–32

이러한 맥락에서 Paulo Freire는 빈곤한 농촌 공동체의 성인 문해력(literacy)을 증진하기 위한 성공적이고 혁신적인 교육 개입을 실행했다. Freire의 개입은 학생들의 문화와 맥락에 기반하여 구성되었고, 읽기를 배우는 것을 자신이 살아가는 부정의한 현실의 체념한 관찰자(resigned spectators)가 아니라 자기 역사의 주체(protagonists of their own history)가 되는 학습과 통합했다. 이 프로그램에 참여한 대부분의 학생들은 짧은 기간 안에 읽기를 배웠고, Freire의 개입은 전국적인 주목을 받았다. 이 경험은 교육에 대한 추가적인 성찰로 이어졌고, Freire는 이후 1980년대 영미권 학계에서 가시성을 얻게 된 운동, 즉 비판적 교육학(CP)의 주역이 되었다. Freire의 방대한 저작, 특히 『피억압자의 교육학(Pedagogy of the Oppressed)』은 비판적 교육학의 주요 토대 중 하나이며, 그를 전 세계에서 가장 많이 인용되는 교육학자 중 한 명으로 만들었다.32 우리는 이러한 국제적 인정이, 교육자들이 교육이 사회적 규범과 가치의 재생산이어서는 안 되며, 오히려 사회정의를 성취하고 자유를 증진하기 위해 그러한 규범과 가치를 성찰하고 그에 대해 행동하는 장이어야 한다는 희망을 어떻게 길러왔는지를 보여준다고 믿는다.

비판적 교육학은 교육을 문화적으로 위치 지어지고 매개되는 활동(culturally situated and mediated endeavor)으로 개념화한다. 그 목적은 사람들이 자신의 사회적 현실을 인식하고, 민주주의와 사회정의에 헌신하는 온전한 시민(full citizens)으로 역량강화되도록 하는 것이다. 비판적 교육학에서 교육은 사회에 깊은 영향을 미치는 사회정치적 과정(socio-political process)이다. 이러한 관점은 Freire가 “은행식 교육(banking education)”26이라고 부른 것에 반대한다. 은행식 교육은 교육의 목적이 지식을 전달하고, 개인이 특정한, 그리고 반복적인, 전문직 과업을 수행하도록 준비시키는 데 있으며, 그 일이 일어나는 맥락에 대해서는 중립적이어야 한다는 암묵적 이해를 가리킨다. 반면 비판적 교육학은 중립적인 교육 실천이나 교육 과정은 존재하지 않는다고 이해한다. 복잡한 사회적 과정을 이해하는 데 있어 과학의 주장된 중립성이 한계라고 보았던 탈실증주의(post-positivist) 비판과 궤를 같이하여, Freire는 은행식 교육을 선택하는 것을 현상 유지의 지속을 위한 숨겨진 정치적 결정으로 이해했다. Freire의 작업에 영감을 준 공동체에서, 현상 유지는 사회적 불평등과 비인간화(de-humanization)의 상태였다. 그러한 맥락에서 “중립적” 교육은 학생들의 현실을 무시함으로써 억압의 도구가 된다.26 “중립적” 교육에서, 빈곤으로 주변화된 성인에게 읽기를 가르치는 목적은 그 성인이 그러한 현실에 더 잘 맞도록 만드는 것이지, 그것에 도전하도록 만드는 것이 아니다. 마찬가지로, “중립적” 의학교육은 학생과 전공의가 억압에 도전하지 않고 그 안에서 길을 찾아가도록 훈련할 것이다. 따라서 교육에서의 “중립성”은 비윤리적 선택, 혹은 윤리적이지 않은 선택((un)ethical choice)을 담고 있다. 예를 들어, 임상교사가 학습자에 대한 억압을 목격하고도 그 억압에 대해 행동하지 않는다면, 그 임상교사는 이 억압적 시스템의 일부가 된다.

비판적 교육학은 의학교육과 어떻게 관련되는가?
How does critical pedagogy relate to medical education?

억압은 사회적으로 취약한 개인과 공동체에만 국한되지 않는다. 권력의 역학(dynamics of power)은 복잡하며, 한 사람은 순간과 맥락에 따라 피억압자(oppressed)이자 억압자(oppressor)가 될 수 있다.

의과대학생들은 대체로 부유하고 특권적인 환경 출신이지만, 의과대학에 들어오면 교수, 지도자, 선배에 비해 취약한 위치를 맡게 된다.5,11
지속적인 배제(sustained exclusion), 핌핑 교육(pimping education), 모욕(insults), 과도한 업무량(excessive workload), 인종차별(racial discrimination), 원치 않는 성적 관심(unwanted sexual attention)은 의학 수련생들 사이에서, 그리고 여러 전문과목에 걸쳐 광범위하게 보고되어 온 억압 문화의 예이다.5–13,33–35
이러한 학대는 자주 축소되고, 스트레스에 대처하는 전략이나 통과의례(rites of passage)로 인식된다.5,6,8 그것들은 의학 전문직의 바꿀 수 없는 문화로 내재화되고 정상화되어 있으며, 도전해야 할 것이 아니라 대처하고 극복해야 할 것으로 여겨진다.
여기에 더해, 부정의에 맞서는 학생과 전공의는 흔히 불평하는 사람(complainers)으로 낙인찍힌다. 이는 억압에 대한 그들의 정당한 반응을 약화시키는 무시적 태도이다.36 이는 Freire의 작업에 영감을 준 가난한 공동체가 빈곤과 사회적 배제 속에서 경험했던 것과 닮아 있다.

억압의 맥락에서 많은 사람은 자신의 현실을 슬프고 부정의하다고 인식하지만, 그곳에서 벗어날 길을 보지 못한다. 변화를 믿고 그에 맞서 행동하려는 사람들은 억압받는다. 억압은 현실이 고정되어 있으며 사람들의 행동으로 바뀔 수 없다는 인식을 만든다. 변화에 대한 이러한 절망감(hopelessness)은 비판적 교육학을 자신의 실천에 통합하고자 하는 교육자들에게 매우 중요한 표적이다. Freire에 따르면, 절망 속에서는 순응(conformity)만이 유일하게 가능한 선택지라는 순진한 사고(naïve thinking)가 지배한다. 억압에 순응하려면, 사람은 피억압자의 역할을 받아들이거나 억압자가 되어야 한다.25,26 이는 권력관계의 복잡성과 왜 일부 젊은 세대의 의과대학생과 의사들이 자신들이 경험했던 억압을 계속 재생산하는지를 이해하는 데 도움이 된다.

이러한 순진한 관점에 대응하기 위해, Freire는 비판적 의식(critical consciousness)을 통해 변화에 대한 희망을 회복할 것을 제안한다. 비판적 의식은 서로 다른 현실을 형성하는 맥락을 이해하고, 그 맥락에 대해 행동하는 것이다. Freire는 희망을 인간 행위성(human agency)과 창의성의 촉매로 이해했다.25,26,37

희망을 회복하기 Reinstating hope

변화에 대한 희망은 개인을 사회적, 정치적, 경제적 차원을 지닌 맥락적 현실(contextual reality) 안에 위치시키는 것에서 시작된다. 이는 비판적 교육학의 핵심적 입장이다.

그것은 현실을 지탱하는 권력관계의 패러다임을 인식할 수 있도록 현실에서 “한 걸음 물러나는(stepping outside)” 움직임을 요구한다. 억압, 부정의, 불평등의 원인을 하나의 현실 안에 이해하고 위치시키는 것은 대안적이고 더 나은 현실을 열망할 수 있게 한다.
더 나은 현실을 믿는다는 것은 그 현실의 미완성성(unfinishedness)을 받아들이는 것을 의미한다. 완성된 문화, 환경, 사회 같은 것은 존재하지 않는다는 점을 인정할 때, 변화에 대한 희망은 회복될 수 있다.
그러나 Freire의 관점에서 희망은 현실이 자발적으로 개선될 것이라는 수동적 낙관주의가 아니라, 현실에 대한 비판적 참여(critical engagement)이다. 비판적 교육학에서 희망은 행위성(agency)이다. 그것은 주로 급진적 행동이나 심대한 개입을 통해서라기보다는, 새로운 실현 가능한 가능성을 실험하는 것을 통해 나타난다.
Freire는 이를 검증되지 않은 가능성(untested feasibility)이라고 불렀다.26,37

검증되지 않은 가능성은 개인의 정치적, 정서적, 인지적, 윤리적 도달 범위 안에서 현실을 개선하기 위해 이전에 시험된 적이 없는 어떤 일을 할 수 있는 가능성이다.26,37 이는 변화를 일으키는 개인적 위험을 최소화하는 동시에, 변화에 대한 희망에 의해 지지되는 성찰과 행동의 결합이다. 검증되지 않은 가능성을 프락시스(praxis)로 개념화하는 점을 강조하는 것이 중요하다. 프락시스는 성찰과 행동의 변혁적 순환(transformative cycles)을 요구한다. 이 과정은 경험을 비판적으로 검토하고, 서로 다른 관점과의 대화를 통해 생각을 정교화한 다음, 배운 것을 실천 개선에 적용하는 것을 포함한다. 비판적 교육학의 관점에서, 행동으로 이어지지 않는 성찰은 프락시스에 해당하지 않는다. 그것은 단지 “말뿐인 언어주의(verbalism)”일 뿐이다.25,26

검증되지 않은 가능성을 탐색하기 위해, 비판적 교육학은 문제제기화(problematization)를 제안한다.26 학습자에게 관련 있는 구체적 과업이나 문제를 중심으로 교육 실천을 구성하면, 학문적 기술(academic skills)과 비판적 의식이 병행하여 발달할 수 있다. 비판적 의식은 개인이 존재하거나 되어갈 수 있는 가능성을 제한하는 억압적 힘을 식별하고 그에 대해 행동하는 능력이다.26 우리는 현대 의학교육이 의학 실천과 명확히 연결된 관련 문제에 초점을 맞추는 교육 실천을 채택하려는 노력, 학습자를 학습 과정에 참여시키려는 노력, 그리고 자기조절(self-regulation)을 촉진하려는 노력을 해왔음을 인정한다. 그러나 Freire에게 문제제기화는 단지 전문직 문제를 자율적으로 해결하는 법을 배우는 것만을 의미하지 않는다. 그것은 학습자의 현실을 변화시킬 행위성(agency)을 기르는 것이기도 하다. 예를 들어, 이러한 문제제기화에 기반한 교육활동은 학습자가 자신들이 인식하는 의학 문화의 억압적 요소를 교육 실천의 중심으로 가져오도록 초대할 것이다. 그 목적은 이러한 문화의 정치적, 사회적, 경제적 차원과 제약을 고려하면서 이 문화를 변화시키는 방식을 리허설하는 것이다. 이러한 다면적 문제는 학습자가 자신의 현실에 참여하고 그 현실을 변혁할 준비를 하게 해야 한다.25,26,37 이런 방식에서, 교육 시스템과 의료 시스템은 해결되어야 할 “문제”의 일부이자, 변화되어야 할 문화의 일부이다. 의학교육을 “문제제기화”하는 다음 단계로 나아가기 위해서는, 학습자가 자신의 의제를 제기하고, 의학 문화의 억압적 요소에 대해 성찰하고 행동하도록 요청받는 교육과정 공간(curricular spaces)이 필요하다.

의학교육을 “문제제기화”하려는 이러한 노력은 임상진료 안에서 의학 지식의 학습과 평가를 맥락화하려는 시도를 넘어설 필요가 있다. 우리 의학교육자 공동체는 그러한 시도들이 문화 변화를 촉진하는 데 미친 영향이 제한적이었다는 점을 인정해야 한다.33 사실 이러한 시도들은 효과적인 첫걸음이었다. 우리 공동체는 가부장주의(paternalism)를 뒤로하고 학생중심 실천(student-centered practices)을 채택하는 것의 중요성을 이해해왔다. 그러나 완성된 의학교육(finished medical education) 같은 것은 존재하지 않는다. 문화 변화를 실행하기 위해, 우리는 계속 움직여야 한다.

비판적 교육학의 틀 안에서 문화 변화의 이러한 장벽을 해석하는 한 가지 가능한 방식은, 한때 검증되지 않은 가능성이었던 것이 맥락화와 성찰의 순환을 거친 뒤 새로운 현실이 된다는 것이다. 그것은 새로워진 현실이지만 반드시 억압에서 자유로운 현실은 아니다. 이 새로운 현실은 이전 현실보다 개선된 것이기는 하지만, 다시 새롭고 신선한 검증되지 않은 가능성을 요구한다. 변화에 대한 이러한 지속적인 필요를 인정하지 못하는 것은 의학 훈련 전반에서 계속 학대와 부정의를 경험하는 사람들을 무시하는 일일 것이다.

이 에세이의 저자인 우리는 비판적 교육학의 관련 개념들을 의학교육에 통합함으로써 검증되지 않은 가능성의 지속적 순환을 기를 수 있다고 믿는다. 그 개념들은

(a) 프락시스로서의 비판적 의식(critical consciousness as praxis),
(b) 학습자와 함께하는 교육학(pedagogy with learners),
(c) 개인들 사이의 민주적 관계로서의 교육(education as a democratic relationship between individuals)이다.

다음 절들에서, 이러한 비판적 교육학 개념과 그것들이 억압에 저항하는 의학교육 문화로 우리를 어떻게 이끌 수 있는지를 설명하기 위해, 우리는 학습자 및 교육자로서 경험한 상황에 기반한 세 가지 비네트를 제시한다. 우리의 의도는 Freire의 비판적 교육학을 의학교육 안에 맥락화하는 동시에, 의학교육자들이 그러한 실천을 실험하도록 영감을 주는 것이다. 각 비네트 뒤에는 우리가 보기에 권력관계가 어떻게 억압으로 이어지는지, 그것이 문제제기화에 어떻게 사용될 수 있는지, 그리고 우리가 그 안에서 보는 검증된 또는 검증되지 않은 가능성이 무엇인지에 대한 설명이 이어진다.

그러나 비네트를 제시하기 전에, 우리는 저자로서 우리의 입장성(standpoints)을 인정하고자 한다. 우리는 사회적으로 취약한 환자들을 돌보면서 의과대학생과 전공의를 지도한 풍부한 경험을 지닌 브라질 내과의사들이다. 우리 두 사람 모두 의학교육 연구자로 진로를 전환했으며, 현재 교육자로서 우리의 주요 역할은 미래 세대 연구자의 훈련을 지원하는 것이다. 누구나 그렇듯 우리 안에도 억압자가 있음을 인정하면서, 우리는 자기비판(self-criticism)을 통해, 그리고 교육자와 시민으로서의 일상적 실천에 비판적 교육학을 의도적으로 통합하려는 노력을 통해 그 억압자에 대응하고자 한다.

프락시스로서의 비판적 의식 Critical consciousness as praxis

그 환자는 외래 진료실에서 두 시간 넘게 기다린 뒤에야 진료실로 불렸다. 그는 화가 나 있었다. 환자 진료를 시작한 지 몇 주 되지 않은 학생은 지연에 대해 사과하며 면담을 시작한다. 지도전문의(attending physician)는 개입하여, 자신이 감당할 수 있는 것보다 더 많은 환자와 학생을 돌보기 위해 최선을 다하고 있는데 그 일에 대해 사과하지는 않겠다고 말한다. 그녀는 지연에 대한 책임은 자신들이 아니라 의료 시스템이 져야 한다고 믿는다. 당황하고 혼란스러워진 학생은 어떻게든 진료를 마치지만, 이후 그 학생도 지도전문의도 무슨 일이 있었는지에 대해 이야기하지 않는다. 그날 늦게, 그는 이전 수업과 시뮬레이션 실습에서 배운 것과 현실 세계 사이의 차이, 그리고 자신이 그것에 어떻게 적응해야 할지에 대해 생각한다.

우리가 보는 억압 Oppression as we see it

환자에게 가해지는 명확한 억압 행위는 종종 학습자에게 더 미묘한 억압을 가한다. 예를 들어 임상실천(clinical practice)의 현실은 때때로 학습자가 지닌 환자 진료에 대한 초기 이상, 그리고 임상 전 단계(pre-clinical years)에서 배웠던 것과 대비된다. 우리의 비네트에 등장하는 학생은 이전 의학 훈련 기간 동안, 의료전문직과 의료 시스템과의 관계에서 환자가 취약한 위치에 있다는 말을 들었을 가능성이 높다. 그는 아마도 묘사된 상황과 같은 가상 상황에 대해 성찰하고, 그것을 어떻게 다룰지 배웠을 것이다. 즉, 환자에게 공감하고, 환자의 관점에서 상황을 바라보며, 긍정적인 결과를 제공하기 위해 최선을 다하는 것이다. 그러나 실제 임상 상황에서 이 학생은 자신의 공감적 프락시스(empathetic praxis)에서 억압받았고, 그 결과 불확실한 상태에 놓이게 되었다. 의학 전문직 행동(medical professional behavior)은 대체로 역할모델링(role-modeling)을 통해 학습되기 때문에,38,39 그가 미래에 비슷한 상황에서 지도전문의를 모방하여 반응한다고 해도 놀랍지 않을 것이다.

문제제기화 Problematization

이상화(idealizations), 개인적 가치(personal values), 담론(discourse), 프락시스 사이의 불협화음은 의학 훈련에서 흔하다.11,34,35,40–42 더 나은 정렬(alignment)을 달성하기 위해 교수개발(faculty development)을 지원하는 것은 중요하지만, 의학 훈련에서 기대와 현실 사이의 모든 모순이 제거될 수 있다고 가정하는 것은 비현실적이다. 의료 및 교육 시스템에 대한 비판적 의식을 개발하는 것은 학습자가 불협화음을 헤쳐 나가도록 지원할 수 있다.39 이 비네트는 학생과 지도전문의가 자신의 가치와 필요, 환자의 필요, 교육 시스템 및 의료 시스템의 요구 사이에서 선택하도록 강요받는 방식을 보여준다.40–42 지도전문의가 감당할 수 없다고 느끼는 과중한 업무량 역시 억압 행위로 간주될 수 있다. 그녀는 자신의 이중 역할을 인식하지 못한 채, 그리고 과도한 업무량에 의해 억압받은 채, 학생의 공감적 태도를 억압하고 환자의 정당한 분노를 억압한다.

검증되지 않은 가능성 The untested feasibility

비판적 의식을 발달시킨 학습자는 이러한 억압의 사슬을 끊을 수 있다. 반억압적 프락시스(anti-oppressive praxis)에서 가치와 행동의 정렬은 행동 후 비판적 성찰이 이어지는 지속적인 순환을 통해 달성될 수 있다. 이러한 성찰은 호기심 있고, 타자에게 열려 있으며, 자기비판으로 스며 있고, 변화를 지향하는 성찰이다. 이 접근은 실천적 호소력을 지니며, 개선에 대한 희망 속에서 대안적 행동을 탐색한다. 그것은 행동에 대한 아이디어가 자유롭게 교환되고 심지어 리허설될 수 있는 비위계적이고 대화적인 공간(nonhierarchical, dialogical space)에서 일어난다.25,26 우리는 임상실습(clinical rotations)이 성찰적 공간으로 스며 있어야 한다고 주장한다. 그곳에서 학습자는 속도를 늦추고, 이상화와 현실 사이의 충돌을 다룰 시간을 마련할 수 있어야 한다. 이러한 성찰은 미래에 비슷한 상황에서 실행될 수 있는 행동을 식별해야 하며, 현상 유지에 대한 희망적 대안을 제공해야 한다. 이 특정 사례에서, 상황에 영향을 미치는 억압적 힘을 식별하고 환자의 편안함과 만족을 높이기 위해 업무흐름(workflow)을 어떻게 조정할 수 있을지 찾으려는 지도전문의와 학생 사이의 논의가 변화를 촉발할 수 있었을 것이다.

학습자에게 행하는 교육학이 아니라 학습자와 함께하는 교육학
Pedagogy with learners as opposed to pedagogy on learners

학생들, 전공의 한 명, 그리고 지도교수(supervisor) 한 명으로 구성된 그룹이 흡연으로 인해 왼발에 중증 동맥 폐색(critical arterial obstruction)이 생긴 환자를 방금 방문했다. 절단(amputation) 가능성을 논의하던 중, 지도교수는 장기적으로 볼 때 이것이 최선의 치료일 수 있다고 말한다. 한쪽 발로 뛰어다니며 담배를 계속 사는 것은 더 어려울 것이기 때문이라는 이유였다. 그룹의 일부가 웃었고, 한 학생도 웃었다. 그러나 그 학생은 이후 부끄러움과 죄책감을 느낀다. 전공의는 그런 농담은 환자 진료에 영향을 미치지 않고 의학 실천의 어려움에 대처하는 데 도움이 되므로 해롭지 않다고 설명하며 그녀를 위로한다.

우리가 보는 억압 Oppression as we see it

의학 훈련 전반에서 학습자들은 자신의 역할모델 중 일부가 동료 학생, 의료전문직, 환자를 부당하게 대하고 농담거리로 삼으며, 소수자를 차별하고, 부하에게 감당하기 어려운 업무량을 부과하는 모습을 목격한다.5,6,12,41,42 Wear 등5의 「환자를 조롱하기(Making Fun of Patients)」에서 의과대학생들은 “누군가 항문에 물체가 낀 채로 오면, 그건 재미있는 일이다”와 같은 농담을 보고하고, 의식이 없는 여성 환자에 대해 “끝내주는 가슴(fabulous knockers)”을 가졌다고 말하며, 정신과 병동을 “지체 복도(retard hallway)”라고 부른다. Fuks의41 「클럽에 가입하기(Joining the Club)」에서 한 학생은 환자가 지도전문의에게 “미친 년(crazy bitch)”이라고 불렸던 상황을 성찰한다. 학습자가 소속감(sense of belonging)을 추구하는 과정에서, 이러한 상황은 보통 순응하라는 암묵적 압력을 동반한다. 환자의 최선의 이익과 정렬되는 대신 동료와 정렬되는 이러한 움직임은 고통을 유발하는 것으로 나타났다.11,40–42

이 비네트에서 학생의 죄책감과 수치심은 순응이 그녀의 환자 진료 가치(values of patient care)를 억압했음을 보여준다. 이러한 비전문직적 태도(unprofessional attitudes)는 흔히 스트레스 대처 전략으로 정당화되고, 안타깝게도 변화의 가능성을 넘어선 의학 전문직의 현실로 인식된다.5,6,8 이러한 학대의 현실은 바뀔 수 없다는 믿음은 절망감을 만들어낸다. 앞서 논의했듯이, 절망감은 억압을 영속화하기에 이상적인 맥락이다. 이처럼 강력한, 그렇게 숨겨져 있지도 않은 잠재 교육과정 경험의 영향을 어떻게 대응할 수 있을까? 환자와 동료의 존엄성을 존중하고 보호하는 데 헌신하는 좋은 전문직 행동을 기르는 일은, 학습자가 부적절한 행동을 식별하고 저항할 수 없다면 가능하지 않다. 의학교육이 학습자의 이러한 전문직적 저항(professional resistance) 과정을 지원하기 위해 어떤 교육학(pedagogy)을 채택해왔는지를 성찰해볼 가치가 있다.43

문제제기화 Problematization

학습자에게 올바른 전문직 태도(correct professional attitudes)를 가르치는 것은 전문직업성(professionalism)에 대한 진정한 이해와 존중을 기르는 것과 다르다. 비판적 교육학에서, 학습자가 전문직업성에 대해 성찰하도록 요청받지만 그 성찰의 결과가 사전에 정의되어 있다면, 그것은 학습자에게 부과된 교육학(pedagogy imposed on learners)이 된다. 이러한 접근은 학습자 자신의 관점을 무시하고, 교사의 관점을 주입한다. 현실 바깥으로 한 걸음 물러난 뒤, 희망과 변화에 대한 태도로 역량강화된 상태에서 현실로 다르게 돌아오는 움직임은, 대안적 현실을 상상하고 실행할 자유가 동반될 때에만 진정성(authenticity)을 가질 수 있다. 이러한 대안적 현실은 한 사람이 다른 사람에게 가하는 행위가 아니라, 서로 함께 억압을 논의하고 도전하도록 초대하는 것이어야 한다.26

학습자와 함께하는 교육학(pedagogy with learners)은 의도된 성과(intended outcomes)를 인정하면서도, 어떤 성과도 보장되지 않는다는 점을 이해한다. 그것은 학습자가 교사와 의미 있는 대화에 참여하도록 허용한다. 이 대화적 과정(dialogical process)에서 의견 불일치(disagreeing)는 학습자와 교사 모두에게 변혁적 학습(transformative learning)을 촉진하는 것으로 인식된다. 이러한 복잡성을 테이블 위에 올려놓는 것은 학습자가 전문직업성이 추구해야 할 고정된 목표나 따라야 할 일련의 규칙이 아니라는 점을 이해하도록 한다. 전문직업성은 세계 속에서 일어나며, 가장 적절한 행동은 맥락에 따라 달라지기 때문에 미리 정의될 수 없다. 좋은 전문직이 된다는 것은 쉽지 않으며, 종종 자기 자신에게 충실하고 환자를 존중하기 위해 시스템에 저항하는 것을 요구한다. 학습자와 함께하는 교육학은 처방적이지 않다. 그것은 학습자를 논의에 참여시키고, 그들의 의견, 비판, 관점에 열려 있다.25,26

검증되지 않은 가능성 The untested feasibility

우리 비네트의 맥락에서, 학습자와 함께하는 교육학은 “환자를 조롱하는 것은 해롭지 않다”는 전공의의 진술을 단순히 전문직 행동의 “옳음” 또는 “그름” 범주에 배치하지 않을 것이다. 대신 현실의 복잡성을 포용하는 대화적 과정 속에서 이 가정을 도전적으로 검토하는 논의를 열 것이다. 이 과정은 목소리를 지우거나 변화에 필요한 불편함(discomfort)을 회피하지 않는다. Freire의 말처럼, “누구도 다른 존재가 되는 것을 금지하면서 진정으로 존재할 수 없다.”26 다양한 관점을 인정하고 가치와 행동을 능동적으로 정렬하는 방식을 탐색함으로써, 학습자는 집단적 검증되지 않은 가능성(collective untested feasibilities)에 동의하고 자신의 전문직 발달(professional development)에서 주체적 역할(protagonist role)을 맡을 수 있다. 이 상황에서, 자신의 수치심과 죄책감을 신뢰할 수 있는 사람과 논의하는 시간을 갖는 것은 그 학생이 환자 진료에 대한 자신의 가치에 충실하게 남을 수 있는 방법에 대해 새로운 관점을 제공할 수 있다.44

민주적 관계로서의 교육 Education as a democratic relationship

빈곤한 공동체의 응급실 대기실에서 한 여성이 자신의 아기에게 즉각적인 진료를 요구하며 소리를 지르고 있다. 진정하지 않으면 나가야 한다는 경고는 별 효과가 없었다. 지도교수는 그 “소동(scene)”에 대한 불편함을 숨기지 않는다. 그녀는 멀리서 한 의과대학생이 다가가 그 여성과 이야기하는 모습을 본다. 그러자 여성은 진정된다. 지도교수는 학생이 무슨 일이 있었는지 보고하는 것을 흥미롭게 듣는다. “저는 그분을 우리 동네에서 알아요. 저는 우리가 관심을 요구하지 않으면 들리지 않는 데 익숙하다는 걸 안다고 말씀드렸고, 그 점에 대해 죄송하다고 했어요. 그리고 아기가 곧 필요한 진료를 받을 것이라고 안심시켜 드렸습니다.” 관심을 얻기 위해 목소리를 높일 필요가 전혀 없었던 상중산층 여성인 지도교수는, 응급진료를 해온 자신의 모든 세월 동안 환자의 “부적절한” 행동에 대한 그러한 관점이 한 번도 떠오르지 않았다는 생각을 멈출 수 없다.

우리가 보는 억압 Oppression as we see it

이 비네트는 Freire가 자신의 작업을 시작했을 때 존재했던 빈곤한 사람들에 대한 비인간화(dehumanization)가 여전히 지속되고 있음을 보여준다. 가난한 사람들은 여전히 의료에 대한 접근성이 더 낮으며,45 그럼에도 그들의 행동은 자주 열악한 의료 결과에 대한 책임으로 간주된다. 대부분의 의료전문직은 “문제적(troublemaker)” 환자가 자신의 “나쁜” 행동에 대한 명시적 또는 암묵적 처벌로 부당한 대우를 받는 것을 기억할 수 있다. 그러나 이전 비네트들과 달리, 어머니를 향한 억압 상황은 학생을 향한 억압으로 이어지지 않았다. 그것은 학생의 공감적이고 적극적인 중재에 의해 완화되었고, 지도교수는 이를 받아들였다.

문제제기화 Problematization

비판적 교육학은 교육이 관계 속에서 일어나며, 참여하는 모든 사람이 서로에게 영향을 받을 수 있고 또 받아야 한다고 이해한다. Freire에게 “학습자 없는 교수(teaching without the learner)는 없다.”25,26 결국 완전한, 즉 완성된 개인이나 전문직 같은 것은 존재하지 않는다. 항상 새롭게 배울 것이 있다. 학습자와의 관계가 신뢰 위에 구축된다면, 교사는 배우고 학습자는 가르친다. 이러한 교수자-학습자 위계(trainer-trainee hierarchy)의 균열이 관련된 모든 사람에게 명시적일 때, 그것은 의사-환자 위계(medical-patient hierarchy)의 균열을 향한 강력한 역할모델이 되기도 하며, 궁극적으로 환자중심진료(patient-centered care)를 기른다. 의사/환자와 교사/학습자 사이의 권력 거리(power distance)에는 평행성이 있다고 가정하는 것이 합리적이다. 둘 다 권력 비대칭(power asymmetry)을 갖기 때문이다.46,47 환자중심진료와 학습자중심교육(learner-centered education)을 달성하려면, 이 권력 불균형은 권력을 가진 사람, 즉 의사와 교사가 능동적으로 변화시켜야 한다. 그들은 권력이 적은 사람, 즉 환자와 학습자의 역량강화(empowerment)를 지원해야 한다.46 물론 이러한 역량강화는 환자와 학습자가 목소리를 내고 자신의 의제를 제시하는 것에 달려 있다. 그러나 그들의 변혁적 힘은 그들이 어떻게 그렇게 할 수 있는지를 이해할 때에야 완전히 실현된다.

검증된 가능성 The tested feasibility

묘사된 상황에서 학생은 지도교수에게 무례하고 부적절하다고 인식되는 행동에 대해 다른, 그리고 관련성 있는 관점을 제공했다. 소리 지르는 여성에 대한 하나의 순진한 관점은, 그녀가 의료시설에서 어떻게 행동해야 하는지 모르는 불편하고 교육받지 못한 사람이라는 것이다. 그러나 학생의 개입은 지도교수에게 인식론적 호기심(epistemological curiosity)의 순간을 촉발했다. 이는 단순한 설명에 만족하지 않고 태도, 맥락, 문제의 기저에 있는 복잡한 요인을 탐색하는 호기심이다.26 학생의 관점과 태도는 지도교수에게 비판적 성찰성(critical reflexivity)의 순간을 제공했고,23 지도교수는 개방성과 자기비판을 통해 이를 받아들였다. 그녀는 학생에 의해 변화될 가능성에 자신을 열었고, 응급실에서 소리 지르는 것과 같은 태도와 행동이 권력관계에 의해 매개되며, 서로 다르면서도 정당한 기저 원인을 가질 수 있음을 이해했다.

검증되지 않은 가능성을 탐색하기 위한 가능한 경로
Possible paths to exploring untested feasibilities

서로 다른 맥락은 의학 훈련에서 학대와 억압과 관련하여 더 나은 현실을 달성하는 데 서로 다른 도전을 제기할 것이다. 새로운 검증되지 않은 가능성은 개인과 집단, 그리고 특정 시점에 고유하다. 우리는 자신의 구체적 현실과 무관하게 변화를 추구하는 데 우리를 지원할 수 있는 실천적 영감을 역사와 동료 연구자들의 작업에서 찾아왔다. 개인적으로 우리는 다음을 할 수 있다.

절망감에 저항하기(resist hopelessness). 의학은 중대한 변화를 겪어왔다. 처음에는 회의적으로 받아들여졌던 변화들이 이제는 우리가 혜택을 누리는 수용된 현실이 되었다. 여성의 의학 인력 통합과 근거기반실천(evidence-based practice)의 채택은 추가적 변화에 대한 희망을 고취하는 긍정적 변혁의 예이다.48,49
우리 자신 안의 억압자를 인정하기(acknowledge the oppressor in ourselves). 의학교육에 참여하는 모든 사람은 다른 사람, 즉 더 초심자인 학습자나 교수진, 다른 의료전문직 또는 환자와의 관계에서 권력의 위치에 있다. 개인적 취약성 경험은 자신 안의 억압자를 보고 변화하는 데 도움이 될 수 있다. 예를 들어, 의료제공자들은 환자로서의 경험이 환자 진료에서 권력관계에 대한 인식을 높였다고 보고했다.50 특정 교육적 개입에서 학습자의 자리에 서는 지도자도 같은 변혁을 경험할 수 있다.
타인의 행동이나 우리 자신의 행동으로 촉발된 분노와 수치심 같은 불편한 감정을 성찰할 시간을 갖기(take the time to reflect upon uncomfortable feelings).44 도덕적 딜레마(moral dilemmas)는 강렬하고 오래 지속되는 정서적 반응을 유발하는 것으로 나타났다.40 이러한 감정을 순진한 호기심이 아니라 인식론적 호기심으로 개인적으로 정교화하는 것은 종결감(sense of closure)을 제공하고, 안녕감(well-being)을 회복하며, 미래 실천을 형성할 수 있다.40 의사소통적 학습(communicative learning), 즉 멘토나 신뢰할 수 있고 더 경험 많은 타자와의 대화는 이 과정을 촉진하고 개선할 수 있다.44
개인의 안녕과 경력을 보존하면서 억압에 저항하기(resist oppression while preserving individuals’ well-being and careers). 우리의 위치가 취약할수록, 저항은 더 신중해야 한다. 우리가 견디는 억압이 가하는 고통은 오직 우리 자신만이 이해할 수 있으며, 그것을 다루고 현실을 변화시키기 위해 우리가 감수할 준비가 된 위험도 오직 우리 자신만이 결정할 수 있다.43,44

개인적 행동을 넘어, 교육환경 역시 다음을 통해 비판적 교육학에 기반한 프락시스를 기를 수 있다.

학습자와 함께 교육 개입을 공동 설계하기(co-designing educational interventions with learners). 학습자가 자신의 학습목표와 교육방법론(educational methodologies)을 제안하도록 초대한다. 이러한 개입은 학습자가 다른 수준의 참여와 책임을 채택하도록 초대하는 동시에, 교육자가 학습자의 필요를 이해할 기회를 제공한다.51,52 이러한 개입은 교육자가 학습자가 권력의 위치를 맡아 “교사를 가르치도록” 허용할 때 더욱 강력해질 수 있다.
잠재 교육과정을 “문제제기화”할 공간을 공동 창출하기(co-creating spaces to “problematize” the hidden curriculum). 이는 학습자가 현상 유지에 도전하고 억압에 저항하는 전략을 리허설할 수 있는 안전한 공간(safe spaces)이다.47
자기성찰과 자기비판의 문화(adopting a culture of self-reflection and self-criticism)를 채택하기. 지도자는 이상화와 현실 사이의 충돌을 성찰하는 과정을 역할모델링하면서,39 변화에 대한 희망과 긴급성을 학습자와 공유한다.
학습자의 원칙적이고 윤리적인 저항 행위를 무시하지 않고 수용하기(embracing, instead of dismissing, learners’ acts of principled and ethical resistance). 의학교육의 권력 위계 안에서 학습자는 보통 취약한 위치에 있다. 그들이 억압에 저항할 때, 그들은 상당한 위험을 감수하고 있다.43 비판적 교육학과 일관된 교육문화는 이해관계자들이 이러한 행위를 존중하며 받아들일 것을 요구한다. 또한 학교가 학습자가 전문직적 저항과 비전문직적 저항을 구별하도록 지원할 것을 요구한다.36,43
의학 전문직 내부와 관련 보건의료 전문직 전반에서 연대(solidarity)를 촉진하기. 의료전문직이 직면한 도전은 유사하지만, 우리는 학부 및 대학원 훈련 동안 이러한 도전을 함께 다루는 일이 드물다. 이러한 도전을 함께 논의하고 억압적 시스템을 변화시키는 방법을 서로에게 배우는 기회를 만듦으로써, 우리는 예기치 못한 검증되지 않은 가능성을 공유할 수 있을 뿐 아니라 소속감과 회복탄력성(resilience)을 생성할 수 있다.
다양성 기념하기(celebrating diversity). 다양한 의료인력은 인식론적 호기심을 촉진하기에 가장 좋은 조건을 제공한다. 서로 다른 사회적, 문화적 배경을 가진 사람들이 유사한 상황에 대해 서로 다른 관점을 제공할 수 있기 때문이다. 권력 불균형에 대한 인식, 존중, 유연성의 프락시스인 문화적 겸손(cultural humility)은 비판적 교육학의 프락시스를 지원할 수 있다.53,54

논의 Discussion

우리는 의학교육 안의 전문직업성 운동(professionalism movement)에도 불구하고, 억압과 학대가 의학 훈련에서 지속적인 현실이 되어 왔음을 논의했다. 우리는 이러한 검증된 가능성(tested feasibilities)이 새롭고 개선된 현실을 만드는 데 기여한 진전을 인정하면서도, 이제는 새로운 현실을 추구할 때라고 이해한다. 그것은 억압이 의학 훈련의 피할 수 없는 문화라는 절망적 인식에 도전하는 현실이다. 우리는 비판적 교육학이 의학 훈련을 새로운 검증되지 않은 가능성으로 이끌 수 있다고 제안했다. 이는

(a) 프락시스로서의 비판적 의식,
(b) 학습자와 함께하는 교육학,
(c) 민주적 관계로서의 교육이다.

문화 변화를 촉진하기 위해서는 비판적 의식을 프락시스로 이해하는 것이 매우 필요하다. 일터와 우리 자신에 대해 비판적으로 성찰하고, 우리가 누구인지, 우리가 어떤 맥락에 있는지, 그리고 개인이자 전문직으로서 우리가 어떤 사람이 되고 싶은지를 더 잘 이해하려는 노력은 의심할 여지 없이 중요하다. 교육적 맥락에서 비판적 의식을 촉진하기 위해 어떤 전략을 채택하든, 우리는 의학교육 문화를 변혁하려면 그러한 성찰이 진정성 있고 행동으로 전환되어야 한다는 점을 명심해야 한다.

진정성은 문제제기화 과정에서 서로 다른 관점이 포용되고, 의견 불일치가 교육자와 학습자 모두에게 변화의 기회로 인식될 때에만 달성될 수 있다. 이것은 비판적 교육학이 학습자와 함께하는 교육학(pedagogy with learners)으로 개념화하는 생각이다. 비판적 교육학에서 문제제기화는 의도가 없는 것이 아니라, 그 결과를 미리 예측할 수 없음을 인정한다. 비판적 의식은 가르쳐질 수 있는 것이 아니라, 오직 길러질 수 있을 뿐이다. 학습자의 가치와 신념을 무시하는 반대 방식, 즉 학습자에게 부과된 교육학(pedagogy imposed on learners)이 전문직적 및 개인적 발달에 영향을 미치는 의학 훈련 안팎의 강력한 힘에 대응할 것이라고 기대하는 것은 비현실적이다. 이러한 복잡한 역학을 인식함으로써, 우리는 비판적 의식의 발달을 강화할 수 있다.

비판적 의식은 다시 변화에 대한 희망을 회복할 수 있다. 그것은 억압을 도전받을 수 있는 시스템과 개인 권력관계의 맥락 속에 위치시키며, 추구될 수 있는 새로운 검증되지 않은 가능성을 드러내기 때문이다. 교육자들 사이에서 길러진 비판적 의식은 긍정적 역할모델(positive role-models)에 대한 학습자의 경험을 확장할 수 있다. 학습자들 사이에서 길러질 때, 그것은 의학 실천의 이상화와 현실 사이에서 필연적으로 발생하는 불협화음을 다루는 데 도움을 줄 수 있다. 개인의 정서적, 정치적, 인지적, 윤리적 도달 범위 안에서, 억압의 사슬을 끊는 옹호(advocacy)와 저항(resistance)의 행위는 비판적 의식을 프락시스로 전환할 수 있다.

이 논문에서 제시하고 논의한 비판적 교육학의 세 번째 원리는 나머지 원리들을 지탱하는 것이다. 그것은 신뢰에 기반한 민주적 관계로서의 교육(education as a democratic relationship based on trust)이다. 비판적 의식을 향한 학습자와 함께하는 교육학은 교육자-학습자 위계가 도전받고, 교육자가 자신을 학습자와 환자와의 경험에서 배울 수 있는 미완성의 개인이자 전문직으로 볼 때에만 가능하다. 이것은 비판적 교육학이 환자 진료에 대한 윤리적 책무를 우리의 관점과 신념보다 우선시하는 규정에 반대한다는 뜻이 아니다.10,43 오히려 그것은 교육자가 자신의 권위를 사용하여 억압에 대응할 것을 요청한다.25 비판적 교육학이 반대하는 것은 권위주의(authoritarianism)이다.

마지막으로, 이 에세이의 한계는 억압이 학습자에게 서로 다르게 영향을 미친다는 사실을 다루지 않았다는 점이다. 예를 들어 인종과 젠더 차이는 논의되지 않았지만, 교육자와 학교가 억압에 대응하기 위한 전략을 계획할 때 반드시 인정되어야 한다.

결론 Conclusion

의학교육은 모든 환자, 학습자, 교육자의 존엄성(dignity)을 위한 문화를 향해 새로운 검증되지 않은 가능성을 시도하는 데 있어 비판적 교육학의 원리에서 영감을 찾을 수 있다. 이것은 이미 시작된 운동이며, 의미 있는 성취를 이루었고, 학대와 억압의 문화가 지속되는 한 계속적인 갱신을 요구한다. 새로운 현실이 이전 현실보다 더 낫다고 하더라도, 그 현실에 순응하는 것만으로는 충분하지 않다.

인간 경험에 관해 현실을 탐문하고 대담하게 이론화하라는 초대: 의학교육 탐구에서 ‘비밀스러운 친연성’ 탐색 (Teach Learn Med. 2024 )

Meded — Sun, 7 Jun 2026 08:50:18 +0900

Teach Learn Med. 2024 Oct-Dec;36(5):684-688. doi: 10.1080/10401334.2024.2414658. Epub 2024 Oct 14.

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Sven P C Schaepkens 1, Anna T Cianciolo 2

비누 한 장이 건네는 말: 발터 벤야민과 의학교육의 '비밀스러운 친화성'

Schaepkens, S. P. C., & Cianciolo, A. T. (2024). An Invitation to Probe Reality and Theorize Daringly About Human Experience: Exploring 'Secret Affinities' in Medical Education Inquiry. Teaching and Learning in Medicine, 36(5), 684–688.

손을 씻을 때, 수술방에 '스크럽 인'할 때, 환자의 몸을 닦아드릴 때… 우리는 매일 비누를 만지지만, 정작 비누에 대해 진지하게 생각해본 적은 거의 없죠. 그런데 만약 그 비누가 우리에게 무언가 '말을 걸고' 있다면 어떨까요?

오늘 소개할 글은 Teaching and Learning in Medicine(TLM)에 실린 짧은 에디토리얼이에요. 제목부터 도발적입니다 — "현실을 탐침하고 인간 경험에 대해 대담하게 이론화하라는 초대(An Invitation to Probe Reality and Theorize Daringly About Human Experience)". 저자인 Sven Schaepkens와 Anna Cianciolo는 철학자 발터 벤야민(Walter Benjamin)과 비누 한 장을 가지고, 의학교육을 바라보는 우리의 시선을 슬쩍 흔들어 놓습니다. 같이 따라가 볼까요?

1. 그런데 '의학교육에서 철학하기'가 대체 뭐죠?

TLM은 2020년부터 'Philosophy in Medical Education(의학교육에서의 철학)' 시리즈를 운영해왔어요. 이 시리즈가 시작된 이유가 인상적입니다.

"교육적 성과를 향한 추구가 복잡성과 불확실성에 가로막힐 때, 실천적으로 멈춰 서기—즉 철학하기—를 장려하기 위해서였죠."

"promoting practical pausing—i.e., doing philosophy—when the pursuit of educational outcomes is frustrated by complexity and uncertainty"

핵심은, 이미 만들어진 철학 개념을 가져다 '적용'하는 게 아니라는 거예요. 오히려 "아무도 찾지 않던 문제(problems no one looked for)" 를 발견하는 일에 가깝습니다. 너무 당연해서 그냥 지나쳐온 현상들을 다시 들여다보자는 거죠.

첫 번째 단계가 "강렬한, 아이 같은 호기심(intense, childlike curiosity)"으로 그런 문제를 발견하는 것이었다면, 이번 두 번째 단계는 한발 더 나아갑니다. 바로 '경험의 본질(the nature of experience)' 그 자체 를 탐구하고, 그것이 의학교육에서 무엇을 가능하게 하는지(possibility) 살펴보자는 초대예요.

2. 왜 하필 발터 벤야민일까?

발터 벤야민(1892–1940)은 철학자이자 문화비평가였어요. 그의 글쓰기 스펙트럼은 어마어마합니다. 칸트 철학, 역사철학, 유대 신비주의, 마르크스주의, 문학비평은 물론이고… 도시의 풍경, 꿈, 장난감, 사진, 영화, 심지어 미키 마우스까지 다뤘어요. 종잡을 수 없죠. 그런데 이 방대한 작업을 하나로 묶어주는 관심사가 있었습니다.

"경험을 가능하게 만드는 조건이 무엇인가."

"what the conditions [are] that make experience possible"

벤야민은 여기서 "비밀스러운 친화성(secret affinities)" 이라는 개념을 꺼냅니다. 이게 이 논문 전체를 관통하는 열쇳말이에요.

"겉보기엔 동떨어진 관념들과 사소한 현실의 디테일 사이에 [숨어 있는 비밀스러운 친화성]."

"secret affinities between seemingly remote ideas and minute reality details"

벤야민의 동료이자 친구였던 아도르노(Adorno)는 이런 식의 사유가 "수수께끼 같은 형식을 통해 충격을 준다(shock through their enigmatic form)" 고 했어요. 개념적 사고를 가로막는 게 아니라, 오히려 사고를 촉발하는 충격이라는 거죠. 우리가 당연하게 여기던 것을 낯설게 만들어서 다시 생각하게 만드는 힘, 그게 벤야민의 매력입니다.

️ 3. 언어를 다시 생각해봅시다

자, 이제 본론이에요. 우리는 보통 언어를 '의사소통의 도구'라고 생각하죠. 머릿속 생각을 정확하게 담아서 상대에게 전달하는 그릇 같은 것. 그런데 벤야민은 여기에 제동을 겁니다.

그는 두 가지를 부정해요.

첫째, 언어는 단지 우리가 독일어·중국어·스와힐리어·라틴어라고 부르는 말이나 글의 관습이 아니다.
둘째, 언어는 우리 의식의 내용을 담아 전달하는 시스템이 아니다.
그럼 언어가 뭐냐고요?

"언어는 경험의 질(質)에 관한 것이다."

"language is about the qualities of experience"

그리고 여기서부터 좀 더 과감해집니다. 벤야민은 인간만이 아니라 사물도 언어를 가진다 고 봐요. 음악의 언어, 예술의 언어, 새소리 같은 동물의 언어처럼요. 심지어 램프 같은 사물조차도 말이죠.

"램프 같은 사물도, 비록 무언(無言)일지언정, 자기 나름의 언어로 스스로를 표현한다."

"objects like lamps express themselves in their language, albeit a mute one"

이걸 저자들은 '무언의 언어(mute language)' 라고 불러요. 소리 없는 언어, 침묵의 언어죠. 사물이 우리에게 건네는 어떤 표현이라는 겁니다.

4. 비누가 말을 건넨다

추상적으로만 들리죠? 그래서 저자들은 아주 구체적인 예를 가져옵니다. 바로 비누예요. 시인 프랑시스 퐁주(Francis Ponge)가 비누 한 장에 대해 쓴 시를 인용하는데, 첫 구절이 "비누는 할 말이 참 많다(Soap has so much to say)"예요. 시인은 비누를 마치 살아 있는 존재처럼 묘사합니다 — 손에서 미끄러지고, 물고기처럼 빠져나가고, 푸른 거품의 구름을 내뿜으면서요.

여기서 저자들의 분석이 정말 멋집니다. 비누는 그 자체로 미끄러운 게 아니에요. 물과 만나는 바로 그 순간에 미끄러워지죠. 받침대, 손, 대야, 물, 미끄러움이 '씻기'라는 행위 속에서 함께 어우러질 때, 비로소 '비누의 경험'이 떠오릅니다. 사물 하나만 똑 떼어내서 이해하는 건 불가능하다는 거예요. 비누는 늘 그것이 속한 관계망(web of relations) 속에서만 자기를 표현하니까요.

그리고 여기서부터가 우리 의학교육자에게 흥미로운 지점입니다. 병원에서 비누는 사전적 정의("물에 비벼 거품으로 녹는 세제")를 훌쩍 넘어서거든요.

손위생(hand hygiene) 준수율, 그리고 알코올 손소독제(ABHR) 사용량 같은 대리 지표 → 의료의 질을 보여주는 신호가 됩니다.
손 씻기는 '생명을 구하기 위해(to save lives)' 따로 떼어둔 시간이에요. "싱크대 앞에 서 있으면 20초가 참 길게 느껴지죠(twenty seconds is a long time when you're standing at a sink)" — 그래서 20초짜리 노래를 부르며 박자를 맞추기도 하고요.
외과 실습생에게 '스크럽 인(scrub in)' 하라는 말은 단순히 멸균 구역의 일원이 되는 것 이상이에요. 임상 실천 공동체(community of clinical practice)로 들어서는 '문이 열리는 순간'이자, "아드레날린이 솟구치는(brings a surge of adrenaline)" 경험이라는 거죠.
환자의 몸을 닦아드리는 일에서는 돌봄(compassionate care)이 드러나기도 하고, 안타깝게도 그 부재가 드러나기도 합니다.
고인을 닦아드리는 일에서는 애도와 종결(closure) 이 물질적으로 구현되고요.

같은 비누인데, 이렇게나 다른 경험들을 품고 있어요. 비누의 '무언의 언어'에 귀 기울이면, 의학교육과 임상의 풍경이 새롭게 보이기 시작합니다.

5. 인간은 '번역하는 존재'다

벤야민의 언어론을 더 깊이 이해하려면 그의 '번역(translation)' 개념을 봐야 해요. 이 대목이 개인적으로 가장 좋았습니다.

번역은 결코 원본과 똑같을 수 없어요. 똑같다면 번역이 필요 없겠죠. 번역은 원본을 건드리면서도, 동시에 원본을 '배반'해야만 의미를 전달할 수 있습니다. 저자들은 이를 원본과의 "불일치의 관계(relation of discrepancy)" 라고 표현해요. 그리고 여기서 핵심 통찰이 나옵니다.

"인간은 경험 한가운데에서 [번역의 자리에 서 있다]."

"humans hold a position of translation in the midst of experience"

우리는 독일어를 프랑스어로 옮기는 것 같은 언어 간 번역만 하는 게 아니에요. 비누의 '무언의 언어'를 '비누'라는 우리의 말로 옮기는 번역도 끊임없이 하고 있다는 거죠. 그래서 저자들은 이렇게 말합니다.

"언어의 언어는 번역이다."

"the language of language is translation"

무슨 뜻이냐면 — 우리가 세계를 일방적으로 언어로 '붙잡는' 게 아니라는 거예요. 오히려 번역 속의 세계가 거꾸로 우리의 언어와 경험과 사고를 빚어낸다 는 겁니다. 그러니 우리에게 필요한 태도는 이거예요.

"이를 위해서는 무언가를 규정하려는 충동이 아니라, 주의를 기울이고 기꺼이 귀 기울이려는 태도—'비밀스러운 친화성'을 들을 준비—가 필요하다."

"This requires an attentiveness and a willingness to listen—a readiness to hear 'secret affinities'—rather than an urge to determine."

규정하고 통제하려는 충동을 내려놓고, 귀를 여는 것. 어쩐지 좋은 임상가, 좋은 교육자의 태도와도 닮아 있죠?

6. 그래서 우리가 배울 세 가지

저자들은 벤야민과 퐁주에게서 세 가지 교훈을 길어 올립니다.

인간은 정보를 일방적으로 송출하는 존재가 아니다. 우리는 처음부터 세계에 깊이 얽혀 있고, 세계 속에 둥지를 튼(nested) 존재예요.
사물은 자기만의 관계망 속에서 무언의 언어를 표현한다. 비누, 대야, 물, 손… 그리고 그 관계가 우리의 경험을 빚어냅니다.
사물의 무언의 표현과 이론적 개념화는 서로를 보완한다. 둘은 다르지만 떼려야 뗄 수 없어요.

"[무언의 표현과 더 거리를 둔 이론적 개념은] 서로 다르지만, 연결되어 있고 분리될 수 없다."

"while different, are interconnected and inseparable"

그리고 여기서 저자들은 중요한 현상학적(phenomenological) 경고 를 덧붙입니다. 많은 과학이 세계가 의미를 빚어내는 방식을 그만 '망각'해버린다는 거예요. 사물이 그것이 속한 세계로부터 경계가 지워진 채, 무관심한 세계(indifferent world) 속에 던져진다는 거죠. 그래서:

"인간은—그리고 그 연장선상에서 우리 의학교육자들은—스스로 생각하는 것만큼 거리를 두고 있지도, 일방적으로 의미를 확정할 만큼 상황을 통제하고 있지도 않을지 모른다."

"Humans—and, by extension, we medical educators—might be less detached and less in control of one-sidedly establishing meaning than we presume."

"사물의 두께와 밀도는, 세계의 복잡성을 길들이려 드는 정확하고 거리를 둔 개념적 지식보다 인간 조건에 훨씬 더 깊이 뿌리내려 있다."

"The thickness and density of things remain more deeply foundational to the human condition than wielding correct, detached, conceptual knowledge that attempts to tame the world's complexity."

깔끔한 개념과 정량 지표로 세계를 '길들였다'고 믿는 순간, 우리는 정작 더 근본적인 무언가를 놓치고 있을지 모른다는 겁니다. 의학교육 연구자로서 뜨끔해지는 대목이에요.

7. 이게 의학교육이랑 무슨 상관일까?

자, 그래서 이 시리즈는 우리에게 어떤 질문을 던질까요? 저자들이 제안하는 질문들이 정말 흥미롭습니다.

문화적 현실의 사소한 디테일에 대담한 이론화를 더하면, 우리의 의학교육·의료 경험을 빚어내는 조건에 대해 무엇이 보일까?
어떤 말, 어떤 '무언의 언어'가 (시·문학·예술·역사를 통해서라도) 번역되기를 기다리고 있을까?
수술 기구나 인공호흡기 같은 사물의 무언의 언어는 우리의 (학습) 경험을 어떻게 빚어낼까?
더 비판적으로는 — 누구의 언어가 잘못 번역되었고, 누구의 목소리는 아직 들리지 않았을까?

그중에서도 AI를 다루는 분이라면 이 질문이 특히 와닿을 거예요.

"자연의 목소리는 어떻게 번역될 수 있을까? 또 AI와 기술의 번역된 목소리는 어떤 소리로 들릴까?"

"how can the voice of nature be translated, or what does the translated voice of AI and technology sound like?"

우리가 AI를 그저 '도구'로만 바라보는 바로 그 순간, 혹시 AI가 '무언으로' 건네는 다른 언어를 놓치고 있는 건 아닐까요? AI를 의학교육에 통합하는 일을 고민하는 입장에서, 이 질문은 단순한 사변이 아니라 꽤나 실천적인 화두로 다가옵니다.

✨ 마치며: 대담하게 이론화하기

저자들은 벤야민의 작업이 '비판적(critical)' 인 동시에 '생산적(productive)' 이라고 정리해요. 기존의 전제를 흔들어 '쇼크'를 주는 동시에, 차이를 위한 공간을 열어준다는 거죠. 철학자 아네마리 몰(Annemarie Mol)의 말을 빌려서 마무리합니다.

"그것은 사실을 생산하는 일이 아니라, 새로운 세대의 사실들을 알 수 있게—아니, 차라리 상상할 수 있게—만드는 이론적 기법을 설계하는 일이다."

"It is not about the production of facts, but designing theoretical techniques that can make a new generation of facts knowable, or rather: imaginable."

결국 이 글이 우리에게 건네는 초대는 이것입니다. 우리가 너무 당연하게 여기며 지나쳐온 의학교육의 사소한 것들 앞에서 잠시 멈춰 서서, 그것들이 건네는 '무언의 언어'에 귀 기울이고, 대담하게 이론화해보자는 것.

손에 쥔 비누 한 장에서 시작해서 말이죠.

서론 Introduction

올해 Teaching and Learning in Medicine(TLM)은 의학교육에서의 철학(Philosophy in Medical Education) 시리즈의 두 번째 국면(second phase)을 시작한다. 이 철학 시리즈는 2020년에 시작되었으며, 그 목적은 복잡성(complexity)과 불확실성(uncertainty)으로 인해 교육적 성과(educational outcomes)를 추구하는 일이 좌절될 때, 실천적 멈춤(practical pausing), 즉 철학하기(doing philosophy)를 촉진하기 위해 철학자들과 의학교육자들 사이의 대화를 북돋우는 데 있었다.1 전통적으로 철학적 탐구(philosophical inquiry)는 기존의 현상(existing phenomena)을 명료화함으로써, 무엇을 알 수 있는지, 무엇을 해야 하는지, 또는 무엇을 희망할 수 있는지를 밝혀낸다.2 예를 들어, 철학자들은

교육 평가(assessment in education)의 맥락에서 ‘공정성(fairness)’을 분석하고,3
‘세계-중심 교육(world-centered education)’이 무엇을 의미하는지를 탐구하거나,4
가르침의 사명(mission of teaching)을 위해 ‘지식과 상기(knowledge and recollection)’라는 플라톤적 의미(Platonic meaning)를 면밀히 검토한다.5

철학적 탐구의 정신 속에서, 이 시리즈의 첫 번째 국면은 기고자들에게 자신의 “강렬하고 아이 같은 호기심(intense, childlike curiosity)”을 발휘하여 “아무도 찾으려 하지 않았던 문제들(problems no one looked for)”, 즉 더 깊이 이해된다면 우리 모두가 더 잘 교육하고 더 잘 배울 수 있도록 도울 현상들을 찾아내도록 초대하였다.1(p337)

이 첫 번째 국면의 논문들은 ‘돌봄(care),’6 ‘인식론과 근거기반의학(epistemology and evidence-based medicine),’7 의학교육의 ‘인종적 과거(racial past),’8 그리고 의학과 보건전문직교육(health professions education)에서 ‘말로 무엇을 한다는 것(do things with words)’이 무엇을 의미하는지9 등의 주제를 다루었다. 교육자들이 철학하기(doing philosophy)에 참여하도록 초대하면서, 이 시리즈는 의학교육에서 철학을 다루는 다른 접근들10, 즉 기존 철학 개념(existing philosophical concepts)의 적용(application)과 명료화(articulation)를 강조하는 접근들과는 상보적(complementary)이지만 구별되는(distinct) 위치에 놓였다.

이 시리즈의 두 번째 국면은 이전 작업을 바탕으로 하되, 동시에 시리즈의 범위를 확장할 것이다. 구체적으로, 우리는 교육자들이 자신의 “강렬하고 아이 같은 호기심”을 발휘하여 경험의 본성(nature of experience)을 탐문하고, 의학교육과 의료 실천(medical education and work)을 수행하는 데 있어 그것이 가능성(possibility)에 대해 갖는 함의를 탐색하도록 초대한다. 우리의 비전을 설명하기 위해, 우리는 여기에서 철학자이자 문화비평가(cultural critic)인 발터 벤야민(Walter Benjamin, 1892–1940)의 언어(language)11와 번역(translation)12에 관한 작업을 매우 짧고 단순화된 방식으로 제시하되, 명시적으로 현상학적 관점(phenomenological perspective)13–15을 취한다. 우리는 철학적 탐구, 보건의료(healthcare), 의학교육 사이에서 진행 중인 대화를 더욱 자극하고, 고무하며, 어쩌면 불편하게 만들기까지 하기를 바란다. 우리는 이 대화가 교육자와 학습자의 경험(experiences)에 더 잘 뿌리내리고, 그 경험에 더 잘 응답할 수 있다고 믿는다. 그렇게 함으로써 우리는 또한 인문학(humanities)16을 구성하는 다른 학문 분야들, 즉 의학 학습자와 그 교육자들이 온전함(wholeness)을 추구하는 과정에서 점점 더 많이 관여하고 있는 학문 분야들로부터의 통찰이 이 대화에 어떻게 기여할 수 있는지, 또는 “학술적 장르와 체제(academic genres and regimes)의 경계를 시험하고 밀어붙임”으로써17(p124) 그 대화를 어떻게 변형시킬 수도 있는지를 보여주고자 한다.

발터 벤야민의 “비밀스러운 친연성” Walter Benjamin’s “secret affinities”

벤야민 작업의 스펙트럼은 방대하며, 그것을 성격 규정하기란 쉽지 않다. 그의 글쓰기는 언어와 번역에 관한 성찰, 역사철학(philosophy of history), 정치이론(political theory), 칸트 철학(Kantian philosophy), 유대 신비주의(Jewish mysticism), 마르크스주의 유물론(Marxist materialism), 문학비평(literary criticism), 동시대 지식인들과의 교류, 라디오 방송, 특히 어린이를 위한 방송, 도시 생활에 관한 관찰, 꿈, 일상적 사물(commonplace objects), 여행, 예술, 사진, 영화, 기술, 연극, 심지어 미키 마우스(Mickey Mouse)와 같은 문화 현상까지 포함한다.18,19 벤야민의 저작 전체(oeuvre)를 하나로 묶는 것은 “경험을 가능하게 하는 조건들이 무엇인가(what the conditions [are] that make experience possible)”19(p6)에 대한 그의 관심이다. 벤야민의 “겉보기에 멀리 떨어진 관념들과 미세한 현실의 세부사항들 사이의 비밀스러운 친연성(secret affinities between seemingly remote ideas and minute reality details)”18(p4)은 ‘근대성(modernity)’과 경험을 형성하는 조건들에 대해 우리에게 무언가를 말해준다.14

예를 들어, 벤야민은 One-Way Street20에서 노트와 같은 단상들을 모아 근대적 경험(modern experience)을 포착하는데, 그는 ‘주유소(Filling Station),’ ‘아침 식사 방(Breakfast Room),’ ‘장갑(Gloves),’ ‘장난감(Toys),’ ‘멕시코 대사관(Mexican Embassy)’과 같은 제목 아래 “일상 경험의 대상들(objects of everyday experience)”을 묘사한다.21(p76) 벤야민의 동시대인이자 친구였던 테오도어 아도르노(Theodor Adorno)는 이러한 성찰들이 “수수께끼 같은 형식(enigmatic form)을 통해 충격을 주어” 사고를 촉발할 수 있다고 말했다. 다시 말해 그것들은 개념적 사고(conceptual thinking)에 “제동을 거는 것”이 아니라, 아무도 찾으려 하지 않았던 종류의 문제를 전면에 드러내는 것이다.21(p76)

벤야민의 작업은 종종 독자들에게 겉보기의 모순(seeming contradictions), 복잡한 용어(complex terminology), 그리고 꿈과 같은 이미지(dreamlike images)를 마주하게 하지만, 그의 분석에는 “다른 시대, 다른 문화, 다른 역사로 개념적으로 재번역(conceptual re-translation)될 수 있게 하는”18(p2) 심오하고도 예견적인 비판(profound and anticipatory criticism)이 담겨 있다. 이 서론에서 우리는 그의 철학이 지닌 힘의 일부를 활용하여, 기고자들이 의학교육자로서 자신들의 현실(reality)을 탐구하도록 영감을 주고자 한다. 또한 우리가 당연하게 여기는 현상들에 관한 경계를 넘나드는 분석적 대화(boundary-crossing, analytical conversations) 속에서, 다른 인문학 분야들이 차지하는 통합적 위치(integral place)를 보여주고자 한다. 요컨대, 벤야민과 함께 우리는 문화적 현실(cultural reality)의 미세한 세부사항들(minute details)이, “비밀스러운 친연성(secret affinities)”을 상상하는 대담한 이론화(daring theorizing)와 결합될 때, 의학교육과 보건의료 실천에 대한 우리의 동시대적 경험(contemporary experiences)을 형성하는 조건들에 대해 무엇을 보여주는지 묻고자 한다.

언어, 번역, 그리고 경험의 출현
Language, translation, and the emergence of experience

여기에서 우리는 “현실의 미세한 세부사항들(minute details of reality)”이 우리와 어떻게 소통하는지, 그리고 이러한 상호작용에 관해 이론화하는 것이 경험을 이해하고 함양하는 데 어떻게 도움이 되는지를 탐색하기 위해, 벤야민의 언어(language)와 번역(translation)에 관한 성찰에 초점을 둔다. 그의 작업에서 벤야민은 언어를 의사소통의 수단(means for communication)으로 보는 상식적 해석(commonsense interpretation)에 도전한다.19

첫째, 그는 언어가 독일어, 중국어, 스와힐리어, 페르시아어, 라틴어 등으로 알려진 구두 또는 문자 관습(oral or written conventions)으로만 이해되어서는 안 된다고 주장한다.19
둘째, 그는 언어가 단순히 인간이 자기 의식(consciousness)의 내용을 포착하고 전달하는 체계(system)에 불과한 것이 아니라고 본다. 오히려 그는 언어가 경험의 질(qualities of experience)14에 관한 것이며, 인간적 존재와 비인간적 존재 모두가 실제적이고 비은유적인 의미(real, non-metaphorical sense)에서 언어를 표현한다고 강조한다.19,22,23

우리가 일상적으로 음악의 언어(language of music), 예술의 언어(language of art)11, 그리고 비인간 동물의 언어, 예를 들어 새소리(birdsong)를 말할 수 있는 것처럼, 벤야민은 램프와 같은 사물(objects)도 비록 침묵하는 언어(mute language)이기는 하지만 자기 자신을 그 언어로 표현한다고 제안한다.11 벤야민이 무엇을 의미했을 수 있는지를 처음으로 감지하기 위해,14 시인 프랑시스 퐁주(Francis Ponge)24가 비누 한 조각의 표현(expression)에 관해 쓴 다음 텍스트를 생각해보자.

비누는 할 말이 매우 많다. 그것이 유창하게, 열정적으로 말하게 하라. 그것이 말하기를 끝내면, 더 이상 존재하지 않는다.24(p13)

일종의 돌이지만, 자연 속에서 굴러다니도록 자신을 내버려두지 않는 돌이다. 그것은 당신의 손가락 사이에서 미끄러지고, 물에 굴러다니기보다는 당신의 눈앞에서 녹아내린다.24(p14)

비누는 처음에는 완벽한 자기통제(self-control)를 보여준다. 비록 어느 정도 은은한 향을 풍기기는 하지만 말이다. 그러다가 누군가 그것에 관심을 기울이자마자, 물론 어떤 불이라고는 말하지 않겠지만, 얼마나 장엄한 기세(elan)인가! 자신을 내어주는 데 있어 얼마나 완전한 열정인가! 얼마나 큰 관대함인가! 얼마나 풍부한 말솜씨(volubility)인가, 거의 고갈될 수 없고, 상상할 수 없을 정도로!24(pp21–2)

우리는 퐁주의 접근이 “사물이 목소리를 갖도록 허용하는 것(to allow the thing to have a voice)”25(p177)임을 관찰할 수 있다. 퐁주는 비누의 목소리(voice of soap)를 어떻게 표현하는가? 위 발췌문들에서 사용(use)은 비누 표현에 대한 시적 묘사(poetic descriptions)를 이끈다. “누군가 그것에 관심을 기울이자마자(as soon as one occupies oneself with it),” 우리는 그것이 스스로를 내어주는 선물(gift of itself) 속에서 그 관대함(generosity)을 본다.24(pp21–2) 비누를 사용하는 렌즈(lens of using soap)를 통해 다양한 성질(qualities)이 시인에게 나타나며, 비누의 “두께와 밀도(thickness and density)”가 표면으로 떠오르기 시작한다.25(p177) 일상적 표현으로 말하자면, 비누 같은 사물에 손을 문지를 때 많은 일이 일어나며, 퐁주는 그러한 경험의 단면들을 보여준다.

그렇다. 처음에는 받침 접시 위에 놓여 있을 때는 꽤나 무정형(amorphous)이다. 하지만 물을 가장 세세한 부분까지 쓰고, 남용하도록 우리의 손을 순응하게 만드는 힘은 비누의 손에 있다. 물이 우리에게 달라붙고, 우리를 걱정하고, 우리에게 주의를 기울이게 만든다. 그래서 물은 이제부터 그 베일, 그 옷, 그 무도회 장식띠 속에서 영원히 우리와 춤추고 싶어 하도록 변형된다.24(p18)

이 움직이지 않는 돌은 물고기만큼이나 붙잡기 어렵다. 그것이 내게서 미끄러져 나가 개구리처럼 다시 대야 속으로 뛰어드는 것을 보라 … 또한 자기 자신을 대가로 하여 덧없음의 푸른 구름, 혼란의 푸른 구름을 내뿜으면서 …24(p. 19)

물론 우리는 모두 비누가 물고기도 아니고 개구리도 아니라는 것을 안다. 그럼에도 퐁주의 시와 함께라면, 우리는 사용 중인 비누(soap-in-use)라는 렌즈를 통해 보았을 때 그것이 이러한 것들일 가능성을 받아들일 수 있다. 왜 그런가? 퐁주는 씻는 행위(act of washing) 속에서 표면화되는 비누와 다른 사물들 사이의 관계적 의미(relational meaning)를 움직이게 한다. 인간과 비누의 만남(encounter) 속에서 비누는 미끄러운 무언가가 되지만, 오직 물과 접촉할 때만 그렇다. 한편 물은 대야 속에 잠자고 있으며, 손을 비누에 문지르는 행위 속에서 물은 비눗물이 되어 인간의 손에 달라붙는다. 받침 접시, 손, 대야, 물, 미끄러움, 개구리, 돌, 청결함, 그리고 훨씬 더 많은 것들이 씻는 행위 속에서 함께 모이며, 그것들은 모두 비누의 경험(experience of soap)을 불러일으킨다.

벤야민의 용어를 사용하자면, 사물, 즉 비누의 침묵하는 언어(mute language)가 인간에게 자신을 표현한다. 이러한 표현들은 사전에서 “물과 함께 문지르면 거품으로 녹는 세제(a detergent that, by rubbing it with water, dissolves into foam)”26(SS transl.)라고 정의된 ‘비누(soap)’라는 단어의 경계를 넘어선다. 이 사전적 정의가 비누의 작용(action)을 특징짓기는 하지만, 공중화장실과 병원을 포함한 다양한 환경에서 비누는 자신에게 주의를 기울이는 사람들에게 정립된 의미(established meaning)를 넘어 자신을 표현한다. 예를 들어,

비누는 “손 위생 준수(hand hygiene compliance)와 그 대리지표(surrogate measures), 예컨대 ABHR[alcohol-based handrub, 알코올 기반 손소독제] 소비량”27(p.10)의 실행을 통해 보건의료의 질(healthcare quality)을 의미할 수 있다.
손 씻기(handwashing)에서 비누는 또한 ‘생명을 구하기 위해(to save lives)’ 따로 떼어놓은 시간에 관한 특정한 경험을 제공할 수도 있다.28
“싱크대 앞에 서 있을 때 20초는 긴 시간”이지만, 20초짜리 노래를 부르는 것은 서둘러 문지르는 사람들에게 속도를 맞추는 데 도움이 될 수 있다.29
외과 학습자(surgical learners)에게 ‘스크럽 인(scrub in)’하라는 요청을 받는 것은 단지 멸균 영역(sterile field)의 일부가 되는 것 이상의 의미를 지닌다. 그것은 또한 “아드레날린의 급증을 가져오는”30 임상 실천 공동체(community of clinical practice) 안으로 포함되는 문을 여는 순간(gate-opening moment of inclusion)을 나타낸다.
비누는 환자가 씻겨지는 방식에서 연민 어린 돌봄(compassionate care), 또는 그 결여31를 불러일으킬 수도 있고,32 사망한 사랑하는 이를 씻기는 행위 속에서 종결감(closure)을 물질화(materialize)할 수도 있다.33

요컨대, 퐁주의 시를 벤야민의 렌즈를 통해 보면 우리는 “말에서 의미로 미끄러져 들어가는 것(slip[ping] from words to meanings …)”24(p19), 다시 말해 의식적 사고(conscious thought)를 전달하는 언어에서 경험을 표현하는 언어로 이동하는 것에 민감해진다. 벤야민과 퐁주 모두 이러한 구분들을 가지고 논다.9,13

젖은 비누 한 조각처럼, 의미(meaning)는 우리 곁을 미끄러져 지나간다. 우리는 정립된 정의(established definitions)를 가지고 무언가를 말하려 하지만, 우리가 말하면서도 의미하지 않는 것 속의 모호성(ambiguity)과 씨름해야 한다.13 이러한 의사소통의 불일치(communicative discrepancy)는 의미론적으로(semantically) 추적할 수 있는 여러 관습적 함축(conventional connotations)을 가진 인간의 단어들에서 비롯된다고 주장할 수도 있다. 그러나 현재의 분석은 함축들이 즉각적인 인간 경험(immediate human experience)에 뿌리를 두고 있음을 이해하기 시작하도록 도와준다. 우리가 비누를 다루는 과정에서, 비누가 속한 세계는 “명시적으로 파악되는 것이 아니라, 암묵적으로 이해된다(not explicitly grasped, it is implicitly understood).”34(p257) 비누와 같이 하나로 고립된 사물(single, isolated object)은 불가능하다. 왜냐하면 그것은 언제나 인간이 깊이 관여하고 있는 세계의 일부이며, 사물들 사이에는 수많은 역동적 관계(dynamic relations)가 있기 때문이다. 벤야민과 퐁주는 그러한 세계 속 경험의 표현(expression of experience)을 자신들의 철학적·시적 탐구의 전면에 놓는다. 우리는 철학 시리즈의 이 새로운 국면에 실릴 탐구들도 마찬가지일 것이라고 예상한다. 의학교육과 보건의료 실천의 지속적인 문제들(persistent problems)은 이러한 성격의 탐구에 자신을 열어 보일 수 있다.

이제 우리는 언어를 의사소통의 수단으로 보는 상식적 이해에 대해 벤야민이 왜 반발했는지 이해하기 시작할 수 있다. 우리는 흔히 자신들이 의식적 존재(conscious beings)이며, 우리의 의식, 예를 들어 우리의 지식(knowledge)을 정확하게 전달하기 위해 언어를 도구적으로(instrumentally) 사용한다는 생각에 고착되어 있다. 이러한 언어 이해는 빈약하다(bare). 왜냐하면 그것은 인간이 단순히 자신을 둘러싼 세계에 관한 생각을 가지고 있고, 그런 다음 그러한 정신적 정보(mental information)를 타인에게 명확히 표현한다고 암시하기 때문이다.14 이 생각은 세계(world)34와 자신의 언어를 우리에게 표현하는 사물들을 망각한다. 그러한 망각(forgetfulness)에 맞서기 위해, 벤야민은 독자들에게 음악, 조각, 심지어 램프조차도 비록 침묵하는 언어이기는 하지만 언어를 가지고 있다는 근본적 직관(fundamental intuition)을 진지하게 받아들이라고 촉구한다.11,14 “사고를 위한 더 구성적인 조건(more constitutive condition for thinking)”19(p45), 그리고 어쩌면 의학교육의 지속적 문제들을 재상상하기 위한 조건은 경험의 표현으로서의 언어(language as expression of experience)13이다.

언어가 인간과 세계를 어떻게 함께 묶는지 더 확고하게 이해하기 위해서는 벤야민의 번역(translating)에 관한 견해12를 생각해보는 것이 도움이 된다. 정의상 번역은 결코 원본(original)과 동일할 수 없다. 만약 동일하다면 그것은 완전히 중복적(redundant)일 것이기 때문이다. 번역은 어떤 원본적인 것(something original)에 닿아 있지만, 그 의미를 전달하기 위해 필연적으로 원본을 거스른다(defies the original). 따라서 번역은 원본과 친밀한 “불일치의 관계(relation of discrepancy)”를 가진다.23(p77) 사물들의 침묵하는 언어(mute languages of things)에 관한 벤야민의 관점에서 보면, 인간은 경험의 한가운데에서 번역의 위치(position of translation)를 점유한다. 사람들은 문자 그대로 하나의 표현적 언어(expressive language), 예컨대 독일어에서 프랑스어로 의미를 번역할 수 있을 뿐만 아니라, 많은 침묵하는 언어, 예컨대 비누의 언어를 표현적 언어로 번역하기도 한다. ‘비누(soap)’와 같은 표현적 단어는 경험의 특정 측면을 포착하고 부각하지만, 결코 모든 것을 포착하지는 못한다. “만약 단어가 (…) 모방이나 정확한 복제라면, 그것은 아무것도 드러내지 않는 단순한 반복이 될 것이다. 단어는 (…) 순전한 중복일 것이다.”25(p187) 따라서 우리는 인간 경험의 근본 조건(fundamental condition for human experience)은 언어의 언어가 번역(the language of language is translation)35이라는 것이라고 제안할 수 있다. 즉 인간은 자신의 언어로 세계를 일방적으로 파악하는 것이 아니다. 오히려 번역 속의 세계(world in translation)가 인간의 언어, 경험, 사고를 형성한다. 이것은 결정하려는 충동(urge to determine)이 아니라, 주의 깊음(attentiveness)과 듣고자 하는 의지(willingness to listen), 즉 “비밀스러운 친연성(secret affinities)”을 들을 준비(readiness)를 요구한다.

1. 의미는 '젖은 비누'처럼 미끄럽고 완벽하게 잡히지 않는다

우리는 단어에 '사전적 정의'가 있다고 믿고 그것을 통해 정확히 소통하려 합니다. 하지만 실제로 대화를 해보면 내가 의도한 바가 100% 정확하게 전달되지 않고 오해가 생기곤 합니다.
글쓴이는 이를 '젖은 비누'에 비유합니다. 손에 쥐려 할수록 미끄러져 나가는 젖은 비누처럼, 단어의 '의미' 역시 완벽하게 통제하거나 하나로 고정할 수 없다는 것입니다. 왜냐하면 단어의 의미는 단순히 사전에 적힌 글자가 아니라, 우리가 세상 속에서 사물들과 맺는 복잡하고 생생한 '경험'에 뿌리를 두고 있기 때문입니다. 비누라는 단어 속에는 비누의 촉감, 향기, 씻을 때의 기분 등 우리가 겪은 세계의 경험이 녹아있어 단어 하나로 무 자르듯 정의할 수 없습니다.

2. 언어는 단순한 '정보 전달 도구'가 아니다

우리가 흔히 가지는 언어에 대한 착각과 발터 벤야민의 관점을 비교하면 다음과 같습니다.
- 흔한 착각 (도구적 언어관): 언어는 내 머릿속에 있는 '정보'나 '지식'을 타인에게 배달하는 수단(도구)일 뿐이다.
- 벤야민의 관점 (표현적 언어관): 이런 생각은 너무 빈약하다. 언어는 정보 전달 도구가 아니라 '경험의 표현'이다. 세상의 모든 사물(조각상, 음악, 조명 등)은 비록 말은 못 하지만, 우리에게 무언가를 느끼게 하고 경험하게 하므로 나름의 '침묵의 언어'를 가지고 있다.

3. 인간은 세상의 '침묵의 언어'를 사람의 말로 '번역'하는 존재다

글의 후반부는 번역이라는 개념을 통해 인간과 세상의 관계를 설명합니다.
영어 문장을 한국어로 번역할 때, 원본의 의미를 100% 똑같이 옮기는 것은 불가능합니다. 필연적으로 원래 의미의 일부가 변하거나 빠지게 됩니다.
인간이 언어를 사용하는 과정도 이와 똑같습니다. 우리는 비누를 만지며 느끼는 그 풍부하고 복잡한 '침묵의 경험(원본)'을 인간의 단어인 '비누(번역본)'로 번역해냅니다. 단어는 경험의 일부를 포착할 뿐, 모든 것을 완벽하게 담아낼 수는 없습니다.
따라서 우리는 오만하게 "내가 내 언어로 세상을 완벽하게 파악하고 통제할 수 있다"고 생각해서는 안 됩니다. 대신 세상의 사물들이 우리에게 건네는 경험(침묵의 언어)에 귀를 기울이고, 그것을 주의 깊게 들어주려는 겸손한 태도가 필요합니다.

요약 및 의학교육과의 연관성

결론적으로 이 글은 "언어란 단순히 팩트를 전달하는 도구가 아니라, 인간이 세상과 관계를 맺고 그 풍부한 경험을 조심스럽게 번역해 내는 과정"이라고 말합니다.
글쓴이는 이러한 철학적 관점이 의학교육이나 보건의료 문제를 해결하는 데 도움이 될 것이라고 기대합니다. 환자를 치료할 때, 환자의 고통이나 상태를 단순히 차트 위의 '건조한 정보(도구적 언어)'로만 취급하지 않고, 그 이면에 있는 환자의 생생한 '삶의 경험(표현적 언어)'을 주의 깊게 듣고 해석(번역)하려는 태도를 가지면 더 나은 의료가 가능해질 것이라는 의미를 내포하고 있습니다.

우리는 벤야민과 퐁주로부터 다음을 배웠다.

첫째, 인간 존재는 세계에 관한 분리된 정신적 정보(detached mental information)를 의사소통을 통해 타인에게 단순히 방송하는 존재가 아니다. 우리는 근원적으로(primordially) 그리고 친밀하게(intimately) 우리의 세계와 관련되어 있고, 그 세계에 관여하거나 투자되어 있으며, 또는 그 안에 깃들어 있다(nested).
둘째, 사물들은 자신들의 관계망(web of relations) 속에서 자신의 침묵하는 언어를 제시하거나 표현한다. 비누, 대야, 물, 손, 심지어 물고기, 돌, 개구리, 그리고 20초짜리 노래까지도 여기에 포함된다. 이러한 관계들은 사물에 대한 경험과 이해를 형성한다.
셋째, 사물에서 나오는 침묵하는 표현(mute expressions)은 더 분리되고(detached), 형식적(formal)이며, 이론적인 conceptualizations, 예컨대 ‘비누는 세제이다(soap is a detergent)’라는 개념화를 확장한다. 왜냐하면 “‘사물(thing)’은 관찰자의 분리된 관찰(detached observation)의 단순한 대상에 불과한 것이 아니기”25(p179) 때문이다.

우리가 의학교육자들에게 제시하고자 하는 핵심 메시지는, 즉각적인 인간 경험에 뿌리내린 사물들의 침묵하는 표현과 그러한 사물들에 관한 더 분리된 이론적 개념(theoretical conceptions)은 “서로 다르지만, 상호 연결되어 있고 분리될 수 없다(while different, are interconnected and inseparable)”36(p65)는 것이다. 그러한 “비밀스러운 친연성(secret affinities)”을 찾는 일은 우리가 현실의 의사소통적 행위(reality’s communicative acts)에 주의를 기울이고, 거기에서 출현하는 관념들을 번역하여 교수와 학습 경험(teaching and learning experience)을 형성하도록 도울 것이다.

벤야민에게서 우리는 하나의 현상학적 경고(phenomenological warning)를 읽을 수 있다는 점에 유의하라. 많은 과학(sciences)이 세계가 의미를 어떻게 형성하는지를 ‘망각(forget)’하기 때문이다.14,36 “원래는 세계에 속하고 그 안에서 자리를 갖는 것으로 이해되던 사물들은 이제 그 경계(boundaries)를 벗겨내어지고,” “무차별적인 세계(indifferent world)” 속에 던져진다.34(pp66–7) 인간, 그리고 확장해서 말하면 우리 의학교육자들은 의미를 일방적으로 확립하는 데 있어 우리가 가정하는 것보다 덜 분리되어 있고(less detached), 덜 통제하고 있을 수 있다(less in control). 사물들의 두께와 밀도(thickness and density of things)는 세계의 복잡성(complexity)을 길들이려 시도하는 정확하고 분리된 개념적 지식(correct, detached, conceptual knowledge)을 휘두르는 것보다, 인간 조건(human condition)에 훨씬 더 깊고 근본적인 토대를 이룬다.37

이 시리즈에 대한 우리의 목표 Our aims for this series

왜 우리가 TLM의 의학교육에서의 철학(Philosophy in Medical Education) 시리즈의 최신 진화를 소개하기 위해, 언어와 번역에 관한 벤야민의 포괄적이지만 다소 독특한 사상으로 눈을 돌리는지 의아하게 생각할 수도 있다. 벤야민의 사상을 현상학적 렌즈(phenomenological lens)를 통해 바라봄으로써, 우리는 “현상학적 철학은 세계의 경험을 공식화하고, 너무 자주 간과되거나 지나쳐지거나 잊혀지는 세계와의 우리의 접촉을 불러일으킨다(a phenomenological philosophy formulates an experience of the world, evokes our contact with the world too often overlooked, passed by, or forgotten)”25(p176)는 점을 강조하고자 한다. 즉, 이 시리즈의 두 번째 국면에서 우리는 “비밀스러운 친연성(secret affinities)”의 탐색을 의학교육을 조사하는 정당하고 엄밀한 방법(legitimate and rigorous way of investigating medical education)으로 장려함으로써, 간과되어 온 것들을 전면에 내세우고자 한다.

벤야민의 언어와 번역 개념을 통해, 우리는 그의 지적 작업에서 비판적(critical)이면서 동시에 생산적(productive)인 것이 무엇인지를 보여주고자 했다.14

첫째, 벤야민은 특정 현상에 관한 주어진 전제들(presuppositions)의 집합을 흔들어 놓는다는 의미에서 비판적이다.
- 언어에 대한 ‘충격적(shock)’ 해석, 즉 언어를 표현의 비은유적 수단(non-metaphorical means of expression)으로 제시함으로써, 벤야민은 인간 경험을 구성하는 서로 다른, 그리고 간과된 측면들을 전면에 드러낸다.
둘째, 번역 행위(acts of translation)는 또한 생성적(generative)이다. 그것들은 차이(difference)를 위한 공간을 연다.
- 철학자 아네마리 몰(Annemarie Mol)이 경험 연구(empirical research)에 영감을 주고 정보를 제공하는 철학에 대해 썼듯이, “그것은 사실의 생산(production of facts)에 관한 것이 아니라, 새로운 세대의 사실들이 알 수 있게, 아니 차라리 상상할 수 있게 만드는 이론적 기법(theoretical techniques)을 설계하는 것에 관한 것이다.”38(p12, tranls. SS)

따라서 벤야민과 함께, 우리는 이 철학 시리즈의 새로운 국면에서 다음과 같이 묻는다.

문화적 현실(cultural reality)의 미세한 세부사항들(minute details)이 대담한 이론화(daring theorizing)와 결합될 때, 의학교육과 보건의료 실천에 대한 우리의 동시대적 경험을 형성하는 조건들에 대해 무엇을 보여주는가?17
보건의료전문직(healthcare professionals)을 개발하기 위해 어떤 말(words) 또는 침묵하는 언어(muted languages)가 번역을 필요로 하는가? 예를 들어 시(poetry), 문학(literature), 예술(art), 역사(history)를 통해서도 말이다.
예컨대 자연의 목소리(voice of nature)는 어떻게 번역될 수 있는가? 또는 AI와 기술(AI and technology)의 번역된 목소리는 어떤 소리를 내는가?
감정(emotion)과 음악(music)의 언어가 보건의료와 보건전문직교육(health professions education) 안으로 들어올 때 어떤 일이 일어나는가?
예컨대 수술 기구(operating instruments)와 인공호흡기(respirator machines)의 침묵하는 언어는 학습 경험(learning experiences)을 어떻게 형성하는가?
또는 더 정치적이고 비판적인 관점에서, 누구의 언어가 오역(mistranslated)되었는가? 또는 번역을 통해 추가적인 공간(additional space)을 필요로 하는가? 누구의 언어 또는 번역은 들리지 않았는가?

이 시리즈의 두 번째 국면을 통해, 우리는 의학교육과 보건의료 실천을 진전시킬 그러한 관념적 개방성(ideational openness), 변화(change), 그리고 어쩌면 ‘충격(shock)’까지도 탐색하고자 한다.

1. 잊혀지고 소외된 '진짜 경험'에 불을 켜기

병원이나 의대라는 공간에는 우리가 너무 익숙해서 무심코 지나치거나, 잊어버리는 수많은 경험들이 있습니다. 글쓴이는 현상학(phenomenology)이라는 철학적 렌즈를 빌려와, 이렇게 간과되었던 '세계와의 접촉(경험)'을 다시 수면 위로 끌어올리려 합니다.
눈에 띄지 않지만 서로 은밀하게 연결된 관계들(벤야민이 말한 "비밀스러운 친연성")을 들여다보는 것이야말로, 의학교육의 숨겨진 문제들을 짚어내는 매우 훌륭하고 엄밀한 연구 방법이라고 주장합니다.

2. 당연한 것을 뒤흔들고(비판적), 새로운 상상을 돕는(생산적) 철학

벤야민의 철학을 의학교육에 적용하는 이유는 크게 두 가지 힘이 있기 때문입니다.
- 비판적 힘 (당연함 흔들기): 우리가 '당연하다'고 믿던 전제들에 '충격'을 주어 뒤흔듭니다. 앞서 말했듯 언어가 단순히 '정보 전달 도구'가 아니라는 낯선 시각을 받아들이면, 그동안 보이지 않던 인간 경험의 새로운 측면들이 보이게 됩니다.
- 생산적/생성적 힘 (새로운 공간 만들기): 여기서 '번역'은 원본의 단순한 복사본을 만드는 게 아니라, '다름(차이)'을 인정하고 새로운 가능성을 여는 창조적인 행위입니다. 철학은 단순히 딱딱한 팩트(사실)를 캐내는 것이 아니라, 우리가 예전에는 상상조차 하지 못했던 새로운 방식의 '사실'들을 상상하고 이해할 수 있게 해주는 도구 역할을 합니다.

3. 의학교육을 혁신하기 위한 파격적인 질문들

이러한 철학적 바탕 위에서, 이 시리즈는 기존 의학교육에서는 잘 다루지 않았던 새롭고 파격적인 질문들을 던집니다.
- 사물과 기계의 언어: 메스(수술 기구)나 인공호흡기 같은 의료 기기들은 아무 말도 하지 않지만("침묵하는 언어"), 이들이 의대생들의 학습 경험과 진료 방식에 어떤 영향을 미치고 있을까?
- 새로운 목소리의 번역: 좋은 의료인을 키우기 위해 시(poetry), 예술, 문학 같은 인문학적 언어나 '자연의 목소리'를 어떻게 의료 현장으로 '번역'해 올 수 있을까?
- 기술과 감정의 개입: AI나 기술의 목소리, 또는 인간의 감정과 음악이 병원과 교육 현장에 들어올 때 어떤 일이 벌어질까?
- 소외된 목소리 찾기 (정치적/비판적 관점): 병원이라는 억압적일 수 있는 공간에서, 과연 '누구의 언어'가 잘못 번역되거나 묵살당하고 있을까? (예: 환자, 간호사, 소수자의 목소리 등)

의학교육에서의 변혁적 리더십 훈련: 하나의 토폴로지 (Teach Learn Med. 2024)

Meded — Sun, 7 Jun 2026 08:47:42 +0900

Teach Learn Med. 2024 Jan-Mar;36(1):99-106. doi: 10.1080/10401334.2023.2215755. Epub 2023 Jun 2.

Transformative Leadership Training in Medical Education: A Topology

Dafna Meitar 1 2, Daniel Marom 2 3, Penelope Lusk 4, Adina Kalet 2

의학교육, 왜 늘 제자리걸음일까? — 변혁을 이끄는 다섯 층의 '토폴로지'

Meitar D, Marom D, Lusk P, Kalet A. Transformative Leadership Training in Medical Education: A Topology. Teaching and Learning in Medicine. 2024;36(1):99–106. (Series: Philosophy in Medical Education)

새 교수법을 도입하고, 평가 도구를 바꾸고, 최신 술기 시뮬레이터를 들여놓고… 우리는 의학교육을 '개선'하려고 늘 무언가를 합니다. 그런데 이상하죠. 그렇게 바쁘게 움직이는데도 정작 근본적인 변화는 잘 일어나지 않습니다.

오늘 소개할 논문은 그 답을 꽤 흥미로운 곳에서 찾습니다. 바로 철학(philosophy) 입니다. 저자들은 "기술적인 손질만으로는 의학교육이 진짜로 바뀌지 않는다"고 말하면서, 철학에서 평가까지를 하나로 잇는 다섯 층의 토폴로지(topology) 라는 독특한 틀을 제안합니다. 그리고 이 틀을 실제로 이스라엘에서 운영했던 리더십 양성 프로그램 이야기까지 들려주거든요. 같이 따라가 봅시다.

"일단 고치고 보자"의 함정

저자들이 가장 먼저 짚는 건, 많은 의학교육 리더들이 빠지기 쉬운 합리적-기술적 문제해결(rational-technical problem-solving) 방식의 한계입니다.

생각해 보면 우리 의학교육자들은 대부분 임상의예요. 급박한 상황에서 빠르게 판단하고 처치하는 데 익숙하죠. 그런데 그 사고방식을 교육 개혁에 그대로 가져오면, 눈앞의 급한 불만 끄게 됩니다. "그래서 이걸 무엇을 위해(what for), 왜(why) 하는가"라는 근본적인 질문은 건너뛰게 되고요.

저자들이 든 예시가 정말 뼈아픕니다.

"이런 현상의 흔한 예가 있다. 교육자들이 기존 교육과정 구조가 과연 바람직한지를 먼저 따져보기보다, 새로운 교수법을 그 구조 안에 끼워 맞추느라 엄청난 시간을 쏟는 경우다."

"A common example of this phenomenon is when educators spend a great deal of time struggling to fit new instructional methods into existing curricular structures rather than considering the desirability of those structures in the first place."

뜨끔하지 않으세요? 우리는 '이 구조 자체가 옳은가?'를 묻기 전에, 새 방법을 낡은 틀에 욱여넣느라 진을 빼곤 합니다. 그래서 개혁이 늘 점진적(incremental)이고 불충분한 데서 멈추는 거죠.

저자들의 핵심 주장은 이렇게 정리됩니다.

"이상적인 의사상(ideal physician), 그리고 그런 의사가 '되어가는(becoming)' 교육 과정에 대한 더 크고 깊은 철학적 비전을 함께 공유하지 않는다면, 의학교육을 바꾸려는 노력은 변혁적이기보다 점진적이고 불충분한 데 그치기 쉽다."

"Without reference to a shared understanding of a larger, more profound philosophical vision of the ideal physician and of the educational process of 'becoming' that physician, efforts to change medical education are likely to be incremental and insufficient rather than transformative."

요컨대, "어떤 의사를 길러낼 것인가" 라는 철학적 합의 없이는 어떤 개혁도 진짜 변화(transformation)가 되기 어렵다는 겁니다.

'토폴로지'라는 낯선 단어

자, 그럼 제목에도 나오는 토폴로지(topology) 가 뭘까요? 수학에서 빌려온 개념인데, 저자들의 설명이 친절합니다.

"토폴로지(topology)는 끊임없이 모양을 바꾸고, 비틀리고, 늘어나는데도 그 자체를 유지하는 구조를 설명하는 수학적 개념이다."

"A topology is a mathematical concept describing a structure which maintains itself despite constantly morphing, twisting, or stretching."

저자들이 대표 이미지로 가져온 게 바로 뫼비우스의 띠(Mobius Strip) 예요. 안과 밖의 구분이 없고, 끊기지 않으면서 계속 이어지는 그 띠 말이죠.

왜 하필 뫼비우스의 띠일까요? 다섯 개의 층이 위에서 아래로 흐르는 일방통행 계단이 아니기 때문입니다. 다섯 층은 서로 맞물려 끊임없이 영향을 주고받습니다. 리더는 이 층들 사이를 자유롭게 오가야(move back and forth) 하고, 지금 우리가 당연하게 여기는 패러다임(paradigm) 뒤에 숨은 철학적 전제들을 끄집어내 질문할 수 있어야 한다는 거죠.

철학에서 평가까지, 다섯 개의 층

이제 본론입니다. 다섯 층이 각각 무엇인지, 그리고 이게 실제로 어떻게 작동하는지 살펴볼게요. 저자들은 모든 층을 '의사–환자 의사소통(physician-patient communication)' 교육이라는 하나의 사례로 꿰어서 설명하는데, 이게 이해를 정말 쉽게 해줍니다. 1977년 조지 엥겔(George Engel)이 제안한 생물심리사회 모델(biopsychosocial model) 이 그 주인공이에요.

1️⃣ 철학(Philosophy) — 가장 추상적인 질문들

가장 근본적인 층입니다. 인간의 존재, 지식, 활동 전반에 대한 철학적 질문을 던지는 자리예요.

건강이란 무엇인가?
건강은 누가 정의하는가? 건강을 지킬 책임은 누구에게 있는가?
전문성(expertise)이란 무엇인가? 배움(learning)이란 어떻게 일어나는가?

저자들의 통찰이 멋진 지점은 여기예요. 건강을 '생물학적 수명 연장' 으로 정의하느냐, 아니면 '사회적으로 번영하고 꽃피우는 것' 으로 정의하느냐에 따라, 의사의 역할도, 의학교육의 모습도 완전히 달라진다는 겁니다. 전자라면 의사는 더 좋은 약과 기술을 찾는 사람이 되겠지만, 후자라면 훨씬 더 넓은 역할을 맡게 되겠죠.

의사소통 사례 (1층): 엥겔의 생물심리사회 모델처럼, 인간 소통이 건강에 어떤 역할을 하는지에 관한 근본 이론을 이해하는 단계. 의사소통 교육에 시간과 자원을 왜 써야 하는지에 대한 '철학적 근거'가 여기서 마련됩니다.

2️⃣ 교육철학(Philosophy of Education) — 철학과 실천을 잇는 연결고리

저자들이 "교육 실천의 핵심 연결고리(linchpin)" 라고 부르는 층입니다. 1층의 추상적 철학을 교육의 언어로 '번역'하는 자리예요.

핵심 질문은 이겁니다. "교육받은 사람이란 누구인가(Who is the educated person)?" 의학교육에 적용하면 이렇게 되겠죠.

우리가 길러내려는 '교육받은 의사상(portrait of the educated physician)' 은 어떤 모습인가?
그 의사는 어떤 덕목과 가치를 지녔는가? 환자와 어떤 관계를 맺는가?
그런 의사를 길러낼 이상적인 교육자는 누구이며, 그는 또 어떻게 길러져야 하는가?

의사소통 사례 (2층): 1980년 엥겔이 모델의 임상 적용을 제안하면서, '교육받은 의사'란 정교한 의사소통 능력을 갖춘 사람이라는 인식이 자리 잡습니다. 그 결과 의료 면담(medical interview) 교육이 '부수적 활동'이 아니라 '주류 교육'으로 올라섰죠.

참고로 저자들은 이 2층에서 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF) 을 다룬다고 밝힙니다. '이상적인 의사상'을 그리는 작업 자체가 곧 정체성 형성의 문제라는 거죠. 그러면서 정체성과 지식·술기를 따로 떼어 보는 이원론(duality)을 거부한다고 분명히 합니다. 이 부분은 PIF에 관심 있는 분들이라면 특히 곱씹어볼 만합니다.

3️⃣ 실천 이론(Theory of Practice) — 원칙을 설계하는 자리

2층에서 그린 큰 그림을 이제 교육 실천을 안내하는 원칙(principles) 으로 바꾸는 단계입니다. 거창한 목표 선언에서 멈추지 않고, 교육과정·교수법·교육자 양성·학습 환경 설계로 구체화하는 거죠.

흥미로운 건, 저자(Fox)가 이 '번역' 과정을 두 단계로 나눈다는 점입니다.

이상적 조건에서의 지도 원칙 (guiding principles in ideal conditions)
현실 조건을 고려해 그 원칙을 의식적으로 타협하기 (consciously compromising those principles)

이상과 현실 사이의 줄타기를 '무의식적 포기'가 아니라 '의식적 타협' 으로 다룬다는 점이 인상적입니다.

의사소통 사례 (3층): 엥겔의 모델은 면담 교육법, 교수자 양성 프로그램, 교재, 단계적 감독 하의 실습(graded supervised rehearsals), 그에 맞는 실습 환경으로 직접 번역됩니다. 1950년대 로체스터 의대와 그 도시의 여섯 개 병원이라는 '현실'에서 시작됐죠.

4️⃣ 실행(Implementation) — 매일의 교육 현장

3층의 원칙을 실제 시간과 장소에서 펼쳐 보이는 층입니다. 교육과정 운영, 교수자 훈련, 강의, 모델링, 스캐폴딩, 감독, 피드백, 과제 부여… 우리가 매일 하는 그 모든 일이 여기 들어갑니다.

저자들이 강조하는 핵심은 이겁니다. 이 모든 활동에서 그 일을 떠받치는 실천 이론이 눈에 보이고 명시적이어야(visible and explicit) 한다는 것. 그냥 기계적으로 하는 게 아니라요.

의사소통 사례 (4층): 면담 교육자가 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 구분하고, 학습자가 '왜 이 기법이 중요한지'를 이해하고 내면화하도록 가르치며, 결국 실제 면담에서 능숙하게 시연하도록 이끄는 복합적 조건을 만들어내는 일.

5️⃣ 평가(Evaluation) — 그리고 다시 처음으로

마지막은 성공의 정도를 가늠하고 개선점을 찾는 층입니다. 그런데 여기가 바로 뫼비우스의 띠가 빛나는 지점이에요.

학생이 의사소통 시뮬레이션에서 기대에 못 미친다고 해봅시다. 원인이 어디 있을까요?

실행(4층)의 문제일 수도 (불명확한 학습 내용, 부실한 교육, 형편없는 피드백)
실천 이론(3층)의 문제일 수도 (실제 환자 대신 시뮬레이션을 택한 선택 자체)
교육철학(2층)의 문제일 수도 (의사소통을 임상 전 단계에 가르쳐야 한다는 전제)
더 나아가 철학(1층)의 문제일 수도 (의사의 의사소통 능력이 건강 결과에 영향을 준다는 가정 자체)
물론 평가(5층) 자체의 측정 타당도 문제일 수도 있고요

저자들은 이것을 계층적 분석(layered analysis) 이라고 부릅니다. 평가가 다른 층들과 단절된 채로는 무엇이 진짜 성공인지, 무엇이 문제를 일으켰는지 정확히 짚어낼 수 없다는 거죠.

이 다섯 층의 관계를 가장 잘 요약한 문장이 결론에 있습니다.

"어느 한 층(level)을 무시한다고 해서 그 층이 사라지는 게 아니라, 그 의미를 놓치게 될 뿐이다. 그러면 자신이 정확히 무엇을 하고 있는지 알기 어려워지고, 따라서 그 일을 잘 해내기도 어려워진다."

"to ignore any one level does not mean it disappears, but rather that its meaning is missed—which makes it harder to know exactly what one is doing, and thus harder to do it well."

책상 위 이론이 아니다 — 실제 프로그램 이야기

이 토폴로지가 단순한 개념 놀이가 아니라는 걸 보여주려고, 저자들은 실제 운영 사례를 공유합니다. 2018–2020년 이스라엘 만델 교육리더십 학교(Mandel School for Educational Leadership) 에서 진행한 의학교육 리더 양성 프로그램이에요.

참가자: 이스라엘 5개 의대 전체를 대표하는 선임 의사 25명 + 의학교육자 1명 (학장과 병원장의 추천·지원을 받음)
기간: 두 개 코호트, 각각 9개월에 걸쳐 30일 전일 과정, 마지막에 3일 리트릿
배경: 5개 의대 전반의 교육과정 현대화 필요성, 그리고 2014년 국제검토위원회(International Review Committee) 보고서의 비판

프로그램은 다섯 층의 토폴로지를 기획 틀이자 핵심 교육 렌즈로 삼았습니다. 교육학 자체를 의학과 분리해 따로 공부하고, 플렉스너 보고서(Flexner report)와 2010년 카네기 보고서(Carnegie report) 같은 텍스트를 읽으며 의학교육의 패러다임을 비판적으로 뜯어봤고요. 플라톤·마이모니데스의 이상부터 엥겔의 생물심리사회 의학, 일리치(Illich)의 문화 기반 의학까지 다양한 의학관을 비교했습니다. 자기 의대의 사명선언문이 입학 기준·교육과정·평가에 어떻게 반영되는지 직접 들여다보는 현장 연구도 포함됐죠.

그래서, 어떤 리더십인가?

이 논문이 그리는 리더십의 모습은 우리가 흔히 떠올리는 '카리스마 있는 한 명의 리더'와는 거리가 멉니다.

저자들은 이 토폴로지가 지향하는 바를 분명히 합니다.

"이 토폴로지는 하향식(top-down) 리더십, 즉 변혁적 리더십 이론가들이 '거래적(transactional)'이라 부른 형태의 리더십을 뒤엎는 것을 목표로 한다. 그 대신 다양한 목소리를 끌어들이고, 전제들과 씨름하며, 지금 이 사회의 맥락에서 의학이 마땅히 어떠해야 하는지에 관한 공유된 비전을 향해 자라나는 리더십을 지향한다."

"This topology aims to subvert a form of leadership which is top-down, or what Transformational Leadership Theorists have termed 'transactional,' to support an approach to leadership which grows through involving a range of voices, grappling with assumptions, and aiming toward shared visions of what medicine should be in the context of the society at hand."

그래서 리더십은 한 사람의 것이 아닙니다.

"우리 교육 모델에서 리더십은 한 명의 리더가 발휘하는 것이 아니라, 전문가 공동체가 공유된 원칙을 끊임없이 재평가하고 다시 표현해 나가는 과정으로서 수행되는 것으로 본다."

"In our training model leadership is not perceived as being enacted by a singular leader but is rather performed by the professional community as a continuous reevaluation and re-articulation of shared principles."

여기서 실천공동체(communities of practice) 라는 사회적 학습 이론이 바탕에 깔립니다. 리더십이란 결국 공동체가 함께 전제를 따지고, 갈등을 견디고, 공유된 비전을 빚어가는 집단적 과정이라는 거죠. 저자들은 솔직하게 인정합니다. 의학교육자들이 처음엔 "실천부터 하자"며 철학적 패러다임을 따지라는 요구에 발끈하기도 한다고요. 하지만 그 긴장(tension)과 충돌이야말로 "맷돌에 갈아 넣을 곡식(grist for the mill)", 즉 토론의 자양분이 된다고 말합니다.

마무리하며: 공식이 아니라 렌즈

이 논문이 우리에게 남기는 가장 중요한 한 문장은 아마 이것일 겁니다.

"토폴로지는 공식(formula)이 아니다. 그것은 의학에 주어진 규범과 관행을 평가하고, 번역하고, 질문하고, 다시 생각하기 위한 렌즈(lens), 또는 논리다."

"The topology it is not a formula. It is a lens, or logic for evaluating, translating, questioning, and reconsidering given norms and practices in medicine."

저자들도 1년짜리 프로그램만으로 참가자들이 다섯 층을 완벽하게 자유자재로 오갈 수 있게 되지는 않는다고 솔직히 인정합니다. 다만 "의학교육에서 떠오르는 모든 질문 하나하나에 패러다임적 쟁점이 걸려 있다는 사실을 알아차리게" 된 것, 그것을 긴 여정의 첫걸음으로 봅니다.

교육과정 개편, 평가 모델 전환, AI 도입… 우리 앞에도 늘 새로운 '문제'들이 쌓입니다. 그런데 이 논문은 우리에게 잠깐 멈춰 서서 묻게 만듭니다. "지금 나는 새 도구를 낡은 틀에 끼워 맞추고 있는 건 아닐까? 우리가 길러내려는 의사는 대체 어떤 사람인가?"

기술적 손질에 바쁜 우리 모두가 한 번쯤 곱씹어볼 질문이 아닐까 싶습니다.

서론 Introduction

의학교육 리더는 미래의 의사들이 강건한 의학 전문직 정체성(medical professional identity)을 함양할 뿐 아니라, 의학 분야에서 새롭게 등장하는 최첨단 지식, 새로운 역량, 기술 혁신을 숙달하도록 보장할 책임이 있다. 이러한 변혁적 목표에도 불구하고, 교육 리더들은 흔히 주로 실용적 수준(pragmatic level)에 초점을 맞추며, 즉각적 필요를 우선시하고 고정된 패러다임 안에서 기능하는 데 집중한다. 이러한 현상은 부분적으로 많은 의학교육자들이 급성 상황에서 의사결정하는 데 익숙한 임상의사(clinicians)라는 사실에 기인할 수 있다. 그러나 합리적-기술적 문제해결 접근(rational-technical problem-solving approach)은

가까운 문제(proximate issues)에만 주의를 기울이거나 문제를 피상적으로 다루는 데 그치며,
“당면한 문제(the problem at hand)”를 정의하는 데 영향을 미치는 기저 가정(underlying assumptions), 그리고 계획과 개입의 바탕에 놓인 “무엇을 위해(what for)”와 “왜(why)”라는 질문에 대한 성찰을 무시할 수 있다.

이 현상의 흔한 예는, 교육자들이 기존 교육과정 구조 자체가 바람직한지 먼저 검토하기보다 새로운 교수법을 기존 교육과정 구조에 맞추기 위해 많은 시간을 들여 애쓰는 경우이다. 이러한 실천은 사회의 보건의료 요구를 폭넓게 다루는 의학교육의 잠재력을 제한한다.

우리는 다른 연구자들과 마찬가지로, 자신의 전문직 안에서 효과적으로 변화를 만들어내고자 하는 의학교육자는 의학과 의학교육의 철학(philosophies)과 이론(theories)을 연구하고 개발해야 하며, 조직적, 교육과정적, 교수학습적 계획과 개입을 구상할 때 그것들에 의해 안내받아야 한다고 주장한다.1,2 이러한 의학교육 리더 개발 과정에는,

맥락 속에서 현재의 의학 실천과 의학교육을 이끄는 철학적 및 패러다임적 아이디어에 대한 비판적 탐구가 포함되어야 하며,
동시에 대안적 패러다임(alternative paradigms)과
그것이 의학교육 정책 및 실천으로 어떻게 번역되는지에 대한 노출도 포함되어야 한다.

개인적 수준에서 이러한 작업은 지적 유연성(intellectual flexibility),3 즉 아이디어의 세계와 실천의 세계 사이를 오갈 수 있는 능력을 요구한다. 우리의 경험에 따르면, 지지적인 교수학습 프레임워크(pedagogical framework)를 제공함으로써 리더가 이러한 일을 수행할 수 있는 역량을 단련하는 것이 가능하다.

우리는 이러한 프레임워크, 즉 철학적 아이디어와 교육 실천을 변증법적으로 연결하는 연속선상에 놓인 다섯 개의 구별되는 수준을 은유적으로 “토폴로지(topology)”라고 부른다. 토폴로지는 끊임없이 형태가 변하고, 비틀리고, 늘어나더라도 스스로를 유지하는 구조를 설명하는 수학적 개념이다. 토폴로지는 구조를 이루는 요소들 사이의 관계와 상호작용을 설명하고 정의한다. 뫼비우스 띠(Mobius Strip)는 고전적 토폴로지이다. 그것은 계속 비틀리면서도 결코 끊어지지 않는, 한 면만 가진 비가향성 표면(single-sided non-orientable surface)이다. 우리는 아래에서 제안하는 토폴로지를 가정을 질문하고, 엄밀한 대화에 참여하며, 실천 속에서 변혁적 리더십을 구축하기 위한 방법으로 사용해왔다.

5수준 연속체를 토폴로지로 개념화하면, 의학교육의 리더들이 개인으로서 그리고 집단으로서 여러 수준 사이를 지속적으로 이동하도록 훈련받아야 한다는 점으로 이 은유를 확장할 수 있다. 리더들은 의학과 의학교육의 지배적 패러다임(reigning paradigms)을 이끄는 철학적 가정을 감지하고 탐구하는 법을 배우며, 더 강건한 대안을 개발해야 한다. 모든 리더십 활동과 마찬가지로 이러한 노력은 그 범위에 따라 전문직, 국가, 지역, 또는 기관에 특수한 것으로 이해되어야 하며, 해당 공동체나 문화의 맥락에 따라 달라져야 한다. 이를 위해 우리는 토폴로지의 수준들을 설명하고, 그것이 적용된 역사적 사례를 공유한 뒤, 토폴로지의 원칙에 의해 안내되고 Mandel School for Educational Leadership에서 원래 개발된 실험적 의학교육자 리더십 프로그램에 대해 보고한다.4

의학교육 변혁의 토폴로지 The topology of medical education transformation

이 개념적 및 방법론적 프레임워크는 교육철학 학자이자 교육 리더 훈련 실천가였던 Seymour Fox, Daniel Marom, Israel Scheffler의 작업에서 직접 도출되었다.5 이 프레임워크의 첫 번째 형태는, 복잡한 실제 조건(messy real-world conditions)에서 교육 실천을 계획, 실행, 평가해야 하는 일반 교육 리더 훈련에서 교육과정과 교수학습에 적용되었다.6,7 Marom은 이 적용을 인간 개선(human improvement)을 지향하는 다른 전문직의 교육 리더에게 확장하였다.8,9 이후 저자들, 즉 Marom과 Meitar는 이 다섯 수준을 보건전문직교육(health professions education)에 사용할 수 있도록 다음과 같이 조정하였다.

수준 1, 철학(philosophy)은 철학적 아이디어가 가장 추상적인 수준이다. 이 수준에서는 인간 존재, 지식, 활동의 모든 영역과 관련된 철학적 질문에 대한 응답을 제시한다. 의학의 맥락에서 여기에는 건강, 사회, 전문직이 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 관한 질문이 포함된다. 예컨대 다음과 같은 질문이다.

인간의 건강(human health)이란 무엇인가?
건강이 어떻게 정의되고, 성취되고, 훼손되고, 회복되는지를 누가 결정하는가?
건강을 증진하고 유지하는 책임은 누구에게 있는가?
사회, 전문가, 개인의 구체적 역할은 무엇이어야 하며, 건강을 보장하기 위해 이들은 어떻게 협력해야 하는가?
전문성(expertise)이란 무엇인가?
전문가들은 건강 증진에서 자신의 역할을 어떻게 정의해야 하는가?
학습(learning)이란 무엇인가?
전문성의 맥락에서 학습은 어떻게 일어나는가?

이러한 질문에 대한 응답으로 제시되는 아이디어들은 우리가 그것을 명시적으로 논의하든 그렇지 않든, 교육 실천과 권력 역학(power dynamics)의 토대를 제공한다.

예를 들어 의학에서 건강은 생물학적 장수(biological longevity) 또는 삶의 질(quality of life)이라는 관점에서 정의될 수 있다. 이러한 각각의 정의를 가지고 연속선 위에서 이동하면, 의사의 모습(portrait), 실천(practice), 교육(education)에 관해 완전히 다른 아이디어 집합이 도출된다.
예컨대 건강을 생물학적 장수로 정의한다면, 생명을 연장하기 위한 생물학적 해결책을 찾는 것이 가장 중요하며, 의사의 역할은 새로운 약물이나 더 나은 기술을 찾아 적용하는 것이 된다.
반면 인간을 사회적 지위를 성취하면서 번영하고 충만해지는 것을 목적으로 하는 사회적 존재로 정의한다면, 이러한 개념화는 의사에게 전혀 다른, 더 확장된 역할을 제안한다.

의사-환자 의사소통의 예: 수준 1
The example of physician-patient communication: level 1

현대 의학교육과 매우 관련성이 높은 주제인 탁월한 의사-환자 의사소통(physician-patient communication)을 보장하는 데 주의를 기울이는 것은, 토폴로지가 유용한 리더십 렌즈를 제공하는 방식을 보여주는 역사적이면서도 현재적인 사례이다. 많은 의과대학은 여전히 임상 의사소통 기술(clinical communication skills)에 교육과정 및 평가의 관심과 시간을 어떻게 개념화하고 정당화할지 어려움을 겪고 있다. 이 수준에서는 예를 들어 의학의 생물심리사회 모델(biopsychosocial model of medicine)에 대한 근본적 이해를 얻는 것이 중요하다. 이는 질병과 치유, 그리고 건강을 촉진하는 인간 의사소통의 역할에 관한 매우 영향력 있는 일반 이론으로, 1977년 미국 내과의사이자 의학교육 리더였던 George Engel이 제안하였다.10 이러한 이론은 근본적인 철학적 지지와 안내를 제공한다.

수준 2, 교육철학(educational philosophy)은 교육 실천의 핵심 연결축(linchpin) 역할을 한다. 이 수준에서는 넓은 철학적 질문들이 교육적 노력의 높은 수준의 목적과 수단이 결정되는 수준으로 “번역(translate)”된다. 여기에서 개인의 철학은 교육의 바람직한 결과와 과정을 제시함으로써 교육에 대한 규범적 개념(normative conception of education)을 안내한다.

교육받은 사람(educated person)은 누구인가?
이러한 되어감(becoming)을 가능하게 하는 성숙과 학습의 과정은 무엇인가?

의학교육을 구체적으로 살펴보면, 의료전문직 공동체와 다른 핵심 이해관계자들은 수준 1의 아이디어를 교육받은 의사의 초상(portrait of the educated physician)으로 재구성할 수 있다.

이 의사는 누구이며, 그의 또는 그녀의 덕성(virtues)과 가치(values)는 무엇인가?
그러한 의사는 수준 1에서 정의된 건강 증진에 어떻게 기여하는가? 이를 위해 누구와 협력해야 하며, 어떻게 협력해야 하는가?
이 의사와 환자 사이의 바람직한 관계와 상호작용 방식은 무엇인가?
이들은 진단(diagnoses)과 예후(prognoses)에 어떻게 도달하고 치료(treatments)를 어떻게 시행할 것인가?
어떤 교과 내용(subject matters)과 학습 경험(learning experiences)을 통해 의학 학습자는 이러한 초상을 체화하게 되는가?
그들의 학습이 내면화되고 성장하는 과정은 무엇인가?
이러한 방식으로 훈련시킬 이상적인 의학교육자(ideal medical educator)는 누구인가?
그 교육자는 어떻게 훈련되어야 하는가?

의사-환자 의사소통의 예: 수준 2
The example of physician-patient communication: level 2

1980년에 Engel은 환자 진료에서 생의학적 관점(biomedical perspectives)과 심리사회적 관점(psychosocial perspectives)을 통합하고, 치료적(therapeutic)인 것으로서 의사-환자 관계의 중심성을 강조한 생물심리사회 모델의 임상적 적용을 제안하였다.11 이 모델은 의학교육자들이 교육받은 의사를 매우 정교한 의사소통 기술을 갖추어야 하는 사람으로 개념화하는 방식에 영향을 미쳤다. Engel의 작업은 의학교육이 실행되는 방식에서 변혁적 변화를 촉발했으며, 여기에는 의학교육자가 생물심리사회적 임상 실천가(biopsychosocial clinical practitioners)가 되도록 보장하는 것, 그리고 의학 면담(medical interview)의 체계적 교육을 비교과 활동(extracurricular activity)이 아니라 주류 활동(mainstream activity)으로 강조하는 것이 포함되었다.12,13

수준 3은 Fox와 Scheffler가 “실천 이론(theory of practice)”이라고 설명한 수준이다. “수준 2” 질문에 대한 답은 리더에 의해 교육 실천의 실제 현실로 번역되어야 한다. 따라서 그것들은 교육적 노력의 더 큰 목적과 목표에 대한 선언, 그것이 아무리 영감을 주고 명료하며 실행 가능해 보이더라도, 거기에 머물러서는 안 되며 교육 실천을 안내하는 원칙을 제공하는 방향으로 나아가야 한다. 이 수준에서 철학적 아이디어는

교육과정(curriculum)과 교수학습(pedagogy),
교육자 교육(education of educators),
학습에 도움이 되는 환경 설계(design of settings conducive to learning)로 번역된다.

여기서 강조해야 할 중요한 점은, 이러한 토대들이 독립적인 기능-도구적 영역(functional-instrumental domains)으로 정의되는 것이 아니라, 수준 1과 수준 2의 아이디어로부터 일관되게 흘러나와 실제 조건 속의 구체적 교육 실천을 지시하는 적용(applications)으로 정의된다는 점이다.1 Fox는 이 수준의 번역 과정이 두 개의 별도 단계로 나뉠 수 있다고 제안하였다.

a) 이상적 조건에서의 안내 원칙(guiding principles in ideal conditions),
b) 특정한 실제 조건을 고려하여 그러한 원칙들을 의식적으로 타협하는 것(consciously compromising those principles).

의사-환자 의사소통의 예: 수준 3
The example of physician-patient communication: level 3

Engel의 의학의 생물심리사회 모델은 의학 면담 교육 접근으로 직접 번역되었다. 여기에는 이 방식의 면담을 의사들에게 가르칠 교수진을 훈련하는 프로그램, 면담 과목의 교재 역할을 한 교과서, 의학 학습자들이 이러한 면담을 단계적으로 지도받으며 연습할 수 있도록 하는 교수법, 그리고 그러한 연습에 적절한 환경이 포함되었다. 이 작업은 1950년대 University of Rochester School of Medicine and Dentistry와 그 도시의 여섯 병원이라는 실제 조건 속에서 시작되었다.a

수준 4, 실행(implementation)은 수준 3에서 공식화된 안내 원칙을 특정한 시간과 장소에서 수행하는 것에 주로 관심을 둔다. 이는 그 원칙들이 단순히 독립적인 기술적 실천(independent technical practices)이 아니라, 그 원칙의 명시적 구현(enactments)으로 실행된다는 뜻이다. 수준 4는

교육과정 계획(curriculum planning)과 교수진 훈련(faculty training), 학습자와의 상호작용, 말하기, 강의하기, 모델링(modeling), 스캐폴딩(scaffolding), 감독(supervising), 보충교육(remediating), 피드백 제공, 소리 내어 읽기, 과제 부여
...등 일상적 작업을 반영한다.

이러한 각각의 활동에서 그 작업을 안내하는 실천 이론(theory-of-practice)은 눈에 보이고 명시적이어야 한다.

의사-환자 의사소통의 예: 수준 4
The example of physician-patient communication: level 4

교육 체제는 의학 면담을 가르치는 교육자가, 예를 들어

개방형 질문(open-ended questions)과 폐쇄형 질문(closed-ended questions)을 구별할 수 있고,
학습자가 이러한 기법이 왜 중요한지 이해하고 내면화하며,
궁극적으로 실제 면담에서 이 기술을 정교하게 보여줄 수 있도록 교수법을 사용할 수 있게 하는 복합적 조건을 만들어야 한다.

수준 5, 평가(evaluation)는 교육적 노력의 성공 정도를 판단하고 개선 영역을 확인하는 수준이다. 평가는 측정할 가치가 있는 성공 지표(indicators of success)가 무엇인지 설정하고, 그러한 지표의 해석을 안내하는 것을 포함한다. 이를 통해 실천가들은 기저 가정에 도전하고, 결함을 확인하기 위해 다섯 수준 각각과 그 사이에서 활동을 재평가하게 된다. 다른 수준들을 참조하지 않는다면, 평가는 성공 정도를 판단하고 성공에 기여한 요인을 정확히 확인할 수 없다.

의사-환자 의사소통의 예: 수준 5
The example of physician-patient communication: level 5

확인된 결함은 토폴로지의 어느 수준에서든 재평가를 요구할 수 있다. 예를 들어

의사소통 기술 시뮬레이션 연습에서 기대 이하의 수행을 보이는 학생은, 불명확한 교과 내용, 부실한 교수, 또는 시뮬레이션에 참여한 배우들이 제공한 비효과적 피드백과 같은 실행상의 결함을 드러낼 수 있다.
학생의 어려움은 또한 의사소통 기술을 개발하기 위해 실제 환자와의 실연(live rehearsal) 대신 시뮬레이션을 선택한 것과 같은 실천 이론(level 3)의 결함에서 비롯될 수도 있다.
또는 의사가 된다는 것은 훈련 초기의 전임상 단계에서 의사소통 기술을 배우는 것을 요구한다는 개념, 혹은 의학 훈련의 이상적인 지원자는 탁월한 의사소통 기술을 개발할 역량을 지녀야 한다는 개념에서 비롯될 수도 있는데, 이 둘은 모두 수준 2, 즉 교육철학(philosophy of education) 분석에 해당한다.
더 나아가 수준 1 분석은 건강 결과(health outcomes)가 의사의 의사소통 기술에 의해 영향을 받는다는 가정을 질문하도록 요구할 수 있다.
물론 수준 5 분석에 머물며 학생의 의사소통 능력을 정확히 평가하는 측정 방법의 타당도(validity)를 비판할 수도 있다.

이러한 평가 방법은 교육적 노력의 실천과 결과를 탐구하기 위한 수단으로서 “층화 분석(layered analysis)”의 원칙을 반영한다.14 생물심리사회 모델과 그것의 임상적 및 교육적 함의는 수십 년 동안 엄밀하게 논쟁되어 왔다. 현재 미국 의학교육에는 의과대학과 전공의 수련 프로그램에 대한 면허 및 인증 요건을 포함하여, 이러한 층화 분석으로 거슬러 올라갈 수 있는 강건한 활동들이 존재한다.15

뫼비우스 띠(Mobius Strip)의 은유는 이 연속체 위의 각 수준이 다른 수준들에 어떻게 작용할 수 있는지를 보여준다. 리더십은 의학교육이라는 형태가 계속 변하는 지형(shapeshifting landscape)을 변혁하기 위한 유연성과 지식을 요구한다.

그림 1. 토폴로지의 다섯 수준이 어떻게 연결되는지를 보여주는 상징적 뫼비우스 띠.

토폴로지에 기반한 의학교육 리더십 프로그램
A medical educational leadership program based on the topology

의학교육 리더를 위한 훈련 프로그램은 이스라엘의 Mandel School for Educational Leadership에서 2018년부터 2020년까지 시작되었으며, 이 토폴로지를 프로그램 기획의 핵심 프레임워크이자 프로그램의 핵심 교수학습 렌즈(core pedagogical lens)로 사용하였다. 이 프로그램을 개발한 동기는 부분적으로 이스라엘의 다섯 의과대학 전체에서 교육과정을 현대화하고 의학교육을 전문화해야 한다는 필요가 인식되었기 때문이었다. 변혁적 의학교육 리더십의 필요성은 2014년 International Review Committee 보고서의 비판에 의해 더욱 부각되었다.16 그 결과 만들어진 프로그램의 참여자는 25명의 고위 의사와 1명의 의학교육자로 구성되었으며, 이들은 다섯 의과대학, 여러 병원을 대표했고, 학장과 병원 행정가의 추천 및 지원을 받았다. 프로그램은 두 개의 연속 코호트로 운영되었으며, 각 코호트는 9개월 동안 총 30일의 전일 학습을 수행하고 3일간의 리트릿(retreat)으로 마무리하였다. 교육과정은 이 논문의 제1저자 두 명이 계획하고 진행했으며, 이들은 각각 의학교육과 교육 분야의 전문성을 가지고 있다(Meitar와 Marom).

변혁적 의학교육 리더의 초상(portrait of a transformational medical educational leader, 수준 1과 2)은 훈련자들(DM, DM)이 대부분의 이스라엘 의과대학 학장을 포함한 광범위한 대표적 의학교육 리더들과 협의한 결과로 도출되었다. 이 맥락에서 바람직하거나 이상적인 변혁적 의학교육 리더는 다음과 같은 사람으로 개념화되었다. 그는 또는 그녀는 전체 5수준 연속체에 걸쳐 자신의 교육적 개입을 개발하며, 현재 존재하는 의학교육과 이상적으로 존재할 수 있는 의학교육을 동시에 접근하는 데 열려 있고, Engel의 생물심리사회 모델을 비롯한 다양한 접근을 학습함으로써 도출된 건강과 의학에 대한 지향적 정의(aspirational definition)에 기반한다(Level 1). 이들은 이 이상을 추구하면서 현재의 현실을 지속적으로 개선하려 하며, 그것을 이론적 지침(Level 3)과 실제 교육 방식(level 4)으로 명료화하고 번역하며, 이러한 계획을 평가할 지표(Level 5)를 개발한다. 이러한 계획은 교육과정 단위의 계획이나 교수진 훈련과 같은 일선 활동(frontline activities)에만 적용되는 것이 아니라, 의학교육의 이해관계자들이 이러한 이상에 따라 변화를 위한 조건을 만들도록 설득하는 데도 적용된다.

프로그램의 교육과정(Levels 3, 4, 5)을 설계하면서 훈련자들은 다음을 수행하였다.

a) 수준 2의 초상에서 정의된 자질과 특성을 갖춘 의학교육 리더를 길러낼 수 있도록 프로그램의 목표를 공식화하였다.
b) 이러한 목표를 달성하도록 설계된 수준 3과 4의 교육과정 구성요소와 교육 경험을 개발하였다.
c) 성공을 의미하는 수준 5의 프로그램 성과를 정의하였다.

표 1은 이러한 요소들을 상세히 제시하며, 교육과정이 실제로 어떻게 실행되고 지역 맥락에 맞추어 조정되었는지를 보여주는 몇 가지 방식을 설명한다. 뫼비우스 띠가 상징하듯, 모든 프로그램 요소는 반복적이고 지속적으로 적극적으로 정교화되었다.

표 1. 프로그램의 일반 목표, 각 목표를 다루는 교육과정 구성요소와 교육 경험, 그리고 참여자에게 기대되는 성과
Table 1. The General Aims of the Program, the curricular components and educational experiences that address each of these aims, and the anticipated outcomes for participants.

프로그램 일반 목표 Program General Aims

수준 3에서 정의된 목표

의학교육에서 변혁적 리더(transformational leaders)의 교육 전문직 정체성(educational professional identity)과 실제 역량(practical capabilities)을 함양한다.
의학과 의학교육의 지배적 패러다임(dominant paradigms)과 프로토콜(protocols)을 비판적으로 평가하도록 참여자를 참여시킨다. 이는 대안적 이상 패러다임(alternative ideal paradigms)을 연구하고 개발하는 과정을 통해 이루어진다.

교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences

수준 3과 4에서 반복적으로 정의됨

교육과정 구성요소(Curricular Components)

교육학 연구(Education studies): 의학 및 의학교육과 분리된 영역으로서, 의학적 맥락 안에서 교육 리더십을 수행하기 위한 기반을 제공한다.
실제와 이상으로서의 의학교육(Medical education, real and ideal): 기존 현실과 그것이 기반한 패러다임을 비판적으로 평가하고, 변화와 개선을 목표로 하는 현장 계획(field initiatives)을 위한 대안적 패러다임을 고안하는 기반을 제공한다.

교육 경험(Educational experiences)

텍스트 연구, 관찰, 숙의(deliberation), 연습을 통해 5수준 연속체 위에서 교육 실천을 보고, 계획하고, 실행하고, 평가하는 법을 학습한다. 이는 Fox et al., 2003; Marom, 2021; Schwab et al., 1978의 텍스트에 기반한다.5,9,23
교육철학(educational philosophy), 교육 기획(educational planning)과 평가 방법론(evaluation methodology), 교육자 교육(education of educators), 교수학습(pedagogy)과 교육과정(curriculum), 전문직 교육(professional education)에 대한 구조화된 도입이 포함된다. 예를 들어 Buber의 인격 교육(character education) 개념, Dewey의 성장(growth) 개념, Marom et al., 2018에 나타난 유대 및 이스라엘 교육의 다양한 비전, Compton, 2007의 임상 목회 교육(clinical pastoral education), Kegan, 1982 및 Lewin et al., 2019의 전문직 발달 인지 이론(cognitive theory of professional development), Lewis, 2000의 일본 수업연구(Japanese Lesson Study) 등이 포함된다.24–30
현재의 의학 및 의학교육 패러다임과 가능한 대안적 패러다임을 이해하게 하는 텍스트를 읽고 분석한다. 예를 들어 Flexner 보고서, Carnegie 2010 보고서가 포함된다.31,32 또한 플라톤적 이상(Platonic ideals), 마이모니데스적 이상(Maimonidean ideals), 연구 중심의 체제 기반 생의학(research-driven system-based biomedicine), 신체적으로 정보를 얻는 생물심리사회 의학(somatically informed biopsychosocial medicine), 문화 기반 의학에 대한 Illich의 개념 등을 포함하여 의학에 대한 다양한 접근을 평가한다.11,33–35
현장 연구(field research)를 수행한다. 예를 들어 자신의 의과대학 사명문(mission statement)을 분석하고, 그것이 입학 기준, 교육과정, 평가에 어떻게 반영되어 있는지를 살펴본다. 또한 관찰(observation)을 수행한다. 예를 들어 교육적 디브리핑 체제(educational debriefing system)가 실행되는 장소를 방문하고 참여자를 인터뷰한다. 의학교육 행사와 학회를 참여관찰(participant-observation)하고 평가한다.
보충교육(remediation), 성찰적 글쓰기(reflective writing), 피드백(feedback)에 관한 워크숍을 실시한다.
의학교육의 다양한 영역, 즉 연구, 포괄적 교육과정 개발, 전문직업성(professionalism) 등에서 활동하는 국제적 변혁 교육 리더들과 만난다.

기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes

수준 1, 2, 3, 4를 통한 반복을 반영하여 수준 5에서 정교화됨

기관 및 국가 수준에서 의학교육의 전문성 개발(professional development)을 우선순위로 삼는 데 헌신한다.
의과대학, 병원, 지역사회 클리닉에서 기관 리더들과 협력하여 대안적 패러다임에 기반한 의학교육 계획을 시작한다.
의학교육을 기관의 우선순위로 옹호하고 추가 계획을 위한 기반을 마련할 리더 집단을 구축한다.

프로그램 일반 목표 Program General Aims

의학교육을 기관 및 국가 수준에서 우선순위로 삼도록 헌신한다.
의과대학, 병원, 지역사회 클리닉에서 기관 리더와의 파트너십을 통해 대안적 패러다임에 기반한 의학교육 계획을 시작한다.
의학교육을 기관의 우선순위로 옹호하고 추가 계획의 기반을 마련할 리더 집단을 수립한다.

교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences

교육과정 구성요소

인문학 및 리더십 연구(Humanities and leadership studies): 여기에는 철학, 문학, 시, 이스라엘 문화와 맥락에 대한 연구뿐 아니라 다양한 전문직의 교육 리더들과의 영감 있고 유익한 만남이 포함된다.

교육 경험

다양한 사회적 및 전문직 배경을 가진 성취한 변혁적 교육 및 사회 리더들과 만난다. 예를 들어 자신의 공동체 안에서 교육 및 사회 리더 훈련 프로그램을 만든 초정통파 유대교 여성, 당시 이스라엘 의회에서 성노동자 보호를 개선하는 법이 통과될 수 있도록 조건을 만드는 데 기여한 젊은 변호사 등이 포함된다.
시인, 작가, 역사가, 철학자 등 인문학 분야의 영감을 주는 교사, 지식인, 예술가가 이끄는 학습 경험에 참여한다.

기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes

졸업생들이 독립적으로 또는 다른 사람들과의 파트너십을 통해 지속적인 학습과 네트워킹을 수행하여, 변혁적 교육 리더십 분야에서 지속적인 발달, 성장, 영향을 지원한다.
의학교육에 대한 기관의 헌신과 실천을 진전시키는 성공적이고 영감을 주는 기관 계획을 수행한다.

프로그램 일반 목표 Program General Aims

서로를 지지하고, 이스라엘 의료 체제와의 교류에서 의료전문직의 목소리를 집합적으로 강화하는 의학교육 리더의 전문직 공동체를 구축한다.

교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences

교육과정 구성요소

통합적 처리(Integrative processing): 다양한 교육과정 구성요소와 세션 사이의 지속적인 현장 작업을 더 큰 내면화된 변혁적 교육 리더십 지향성과 역량에 연결하고, 그 결과로 학습 및 실천 공동체(community of learning and practice)를 수립하는 것을 목표로 한다.

교육 경험

성찰적 연습(reflective exercises)을 수행한다. 예를 들어 저널 쓰기(journal writing), 내러티브 에세이 쓰기(narrative essay writing), 동료 피드백(peer feedback)이 포함된다.
촉진된 동료집단 경험(facilitated peer group experience)에 참여함으로써 집단 토론(group discussion)의 교육적 가치에 대해 학습한다.
참여자들이 각자의 소속 기관에서 의학교육 현장 계획을 개발하려는 첫 시도에 기반한 계획 세미나(initiatives-seminar)를 수행한다.
매 학습일의 시작과 끝에 통합적 처리 집단 토론(integrative processing group discussion)을 실시한다.

기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes

졸업생, 이해관계자, 그리고 다양한 수준의 다른 사람들 사이에서 네트워킹을 수행한다. 여기에는 자문, 파트너십, 계속교육, 그리고 의학교육 리더 및 실천가의 전문직 공동체로 다른 사람들을 모집하는 것이 포함된다.

프로그램 일반 목표 Program General Aims

교육과정 및 교수학습 개선을 가능하게 하고, 프로그램의 제도화(institutionalization)를 지지할 수 있도록 이해관계자에게 근거를 제공하는 훈련 혁신(training innovations)에 대한 프로그램 평가(program evaluation)와 연구를 수행한다.

교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences

교육과정 구성요소

참여자 소속 기관의 이해관계자와 지속적으로 지원을 모집하고, 상호작용하며, 학습한다.

교육 경험

소속 기관의 이해관계자를 위한 의학교육 학습 행사를 소집하고 실행하는 집단 연습을 수행한다.

기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes

이해관계자를 설득하여 의학교육의 위상을 높이고, 국가 및 국제 수준에서 이 분야에 대한 자신의 학습을 지속하도록 한다.
실험에 대한 형성적 및 총괄적 피드백(formative and summative feedback)을 제공하여 교육과정과 교수학습의 개선에 기여하고, 이스라엘 전체 의학을 위한 프로그램으로서의 영향에 대한 근거 기반(evidence base)을 제공한다.

논의 Discussion

우리는 연구 기반의 생의학 패러다임(research-based biomedical paradigm)이 의료 체제에 의해 채택되면서, 의사의 전문직 정체성 개발(professional identity development)과 의학교육자의 경력 발전(career advancement)을 희생시키는 방식으로 의학교육에 기능-도구적 접근(functional-instrumental approach)을 지배적으로 만들었다고 믿게 되었다. 이 체제는 의사와 의학교육자를 훈련하는 과정에 의학과 의학교육의 포괄적 패러다임(overarching paradigms)을 도입할 여지를 거의 남기지 않는다. 토폴로지는 관련 집단의 구성원들 사이의 필요와 담론에 기반하고 맥락 특수적인 방식으로, 패러다임적 사고를 리더십의 중심에 놓기 위한 하나의 접근이다.

우리 프로그램에서는 교육받은 또는 이상적인 의사의 초상을 구축하는 일부로서 수준 2에서 의학 정체성 형성(medical identity formation)을 탐구한다. 물론 이는 건강과 의학을 정의하는 이전 논의(Level 1)에 기반한다. 전문직 정체성 형성(professional identity formation)의 정의는 이론적 관점에 따라 다양하며, 대부분의 정체성 이론가들은 일반적으로 “자기 자신이 누구인지에 대한 개인의 이해, 그리고 이러한 자기 이해가 사건에 대한 개인의 해석의 기초가 되고, 동기를 구성하며, 결정과 행동을 안내한다”는 점을 언급한다.17,18(p3),19 지금까지 프로그램에서 우리의 작업을 통해 등장한 초상은 포괄적이고 통합적이며, 전문직 정체성과 의사의 지식 및 기술 사이에 이원성(duality)이 있다고 가정하지 않는다. 이상적 의사의 본성을 탐구하면서 우리는 추가 질문을 제안한다.

교육받은 의료전문직 공동체(educated community of medical professionals)는 누구인가?
사회에서 의료전문직의 역할은 어떻게 공동체로부터의 체계적 배제(systemic exclusion)를 의식적으로 방지할 수 있는가?

의학과 교육을 형성하는 철학적 패러다임은 많다. 따라서 의학교육 실천공동체(communities of practice)에 영향을 미치는 예측 가능하고 잠재적으로 생산적인 긴장(tensions)이 존재한다. 우리는 의학교육자들과의 작업에서 이러한 긴장을 본다. 이들은 종종 처음에는 실천으로 곧바로 뛰어들기 전에 기저 가정에 질문하고 철학적 패러다임을 고려하라는 우리의 기대에 반감을 보인다. 토폴로지를 사용하는 것은 상반되는 아이디어들 사이를 오가는 것을 포함한다. 이는 잠재적으로 패러다임적 대립(paradigmatic opposition)이거나, 토폴로지의 수준에 관여하는 참여자들 사이의 대화적 갈등(dialogic conflict)일 수 있다. 이 모든 것은 우리의 토론 세션에서 “제분소에 넣을 곡식(grist for the mill)”이다. 그 결과 이 접근은 집단 구성원들의 목소리와 관점을 매우 폭넓게 포용할 수 있게 한다. 우리는 리더십 프로그램 참여자들이 각자의 소속 기관에서 이러한 대화를 촉진할 수 있게 되었다는 일화적 보고를 가지고 있다. 이러한 방식으로 우리는 토폴로지의 모든 수준에서 의학교육을 위한 안내 비전을 명료화하는 데 포함되는 이해관계자 집단, 예를 들어 CEO, 정책결정자, 다양한 지역사회 구성원, 훈련생을 포함하는 집단을 확장하고자 한다.

이 토폴로지는 하향식(top-down) 리더십, 또는 변혁적 리더십 이론가들(Transformational Leadership Theorists)이 “거래적(transactional)”이라고 부른 형태의 리더십을 전복하려 한다. 대신 다양한 목소리를 참여시키고, 가정과 씨름하며, 해당 사회의 맥락에서 의학이 무엇이어야 하는지에 관한 공유된 비전을 향해 나아가는 리더십 접근을 지원한다.20–22 우리는 실천공동체를 구축하는 것을 강조하는 사회적 학습 이론(social theories of learning)에 우리의 작업을 중심화했으며, 관련이 있을 때 정서지능(emotional intelligence), 전략적 사고(strategic thinking)와 같은 개인의 특성과 역량을 강조하는 이론적 및 경험적 프레임워크를 가져왔다. 우리의 훈련 모델에서 리더십은 단일한 리더에 의해 수행되는 것으로 인식되지 않는다. 오히려 리더십은 전문직 공동체에 의해 공유 원칙을 지속적으로 재평가하고 재명료화하는 것으로 수행된다.

토폴로지는 의사들 사이의 대화를 위한 어휘(lexicon)를 제공하며, 이는 사회적 문제를 성찰하고 다룰 자유와 공간을 제공한다. 이 대화는 갈등이 없는 것이 아니다. 그러나 5수준 토폴로지는 집단 안의 개인들이 서로 다른 가치, 정체성 변화(identity shifts), 공동체 안에서의 위치, 의학의 역할을 탐색하도록 돕는 다양한 렌즈를 제공한다. 이 과정은 매우 실제적인 과정이며, 변혁적 리더에게 필요한 기술을 구축한다.

이 접근에는 한계가 있다. 현재 또는 미래의 리더 집단에게 토폴로지를 가르치고 실행하는 것은 전문적 촉진(expert facilitation), 준비와 독서 및 성찰적 글쓰기에 대한 헌신, 시간과 연습을 요구한다. 토폴로지는 공식(formula)이 아니다. 그것은 의학에서 주어진 규범과 실천을 평가하고, 번역하고, 질문하고, 재고하기 위한 렌즈 또는 논리(logic)이다. 우리의 경험상 1년짜리 리더십 프로그램을 통해 참여자들이 아직 다섯 수준에 체계적이고 유연하게 완전히 관여할 수 있게 되는 것은 아니지만, 의학교육을 이끄는 과정에서 제기되는 모든 단일한 질문마다 패러다임적 쟁점(paradigmatic issues)이 걸려 있다는 점을 이해하고 식별할 수 있게 된다. 우리는 이 능력을 긴 여정의 첫걸음으로 본다.

결론 Conclusion

토폴로지는 변혁적 의학교육 리더의 개발을 안내한다. 이는 그들이 체계적 변화를 실행할 수 있도록 준비시키는 참여적 연구, 대화, 논쟁을 위한 프레임워크와 언어를 제공하기 때문이다. 그들의 훈련 맥락에서 철학과 실천 사이의 경로를 구축함으로써, 토폴로지는 향후 다른 사람들을 패러다임에 민감하게 훈련(paradigm-sensitive training)할 수 있는 역량을 길러준다.2

뫼비우스 띠 은유는 다섯 수준이 본질적으로 서로 얽혀 있음을 이해하도록 돕는다. 어느 한 수준을 무시한다고 해서 그것이 사라지는 것은 아니다. 오히려 그 의미를 놓치게 된다. 이는 자신이 정확히 무엇을 하고 있는지 알기 어렵게 만들고, 따라서 그것을 잘 수행하기도 더 어렵게 만든다.

우리는 토폴로지에 기반한 개발 프로그램의 영향을 연구하고 있다. 교육과정 및 교수학습, 그리고 성과에 대한 더 자세한 설명은 곧 제시될 예정이다. 이 작업을 통해 우리는 토폴로지가 의학교육 리더들이 의료전문직을 어떻게 스튜어드(steward)하도록 돕는지 이해하고자 한다. 여기서 스튜어드십(stewardship)은 의료전문직의 헌신과 가치를 대표하여, 의료인을 훈련하고 고용하는 체제들과, 그리고 주어진 사회 전체와의 대화 속에서 의료전문직의 사회계약(social contract)을 강화하는 것을 의미한다.

의학교육에서 자기조절학습 지원에 대한 철학적 논의: 보물찾기 접근법 대 네덜란드식 “드로핑” 접근법(Teach Learn Med. 2023)

Meded — Tue, 2 Jun 2026 22:18:48 +0900

Teach Learn Med. 2023 Oct-Dec;35(5):623-629. doi: 10.1080/10401334.2023.2187810. Epub 2023 Mar 20.

A Philosophical Discussion of the Support of Self-Regulated Learning in Medical Education: The Treasure Hunt Approach Versus the (Dutch) "Dropping" Approach

Rozemarijn van der Gulden 1, Mario Veen 2, Bart P A Thoonen 1

의대생을 한밤의 숲에 '떨어뜨려도' 될까?

자기조절학습을 둘러싼 네 가지 철학적 질문

네덜란드에는 '드로핑(dropping)'이라는 독특한 풍습이 있어요. 10대 아이들을 한밤중에 숲속 어딘가에 데려다 놓고 "알아서 집 찾아 돌아와"라고 하는 놀이죠. 데려가는 길에 눈을 가리거나 일부러 방향을 헷갈리게 만들고, 손에 쥐여주는 건 나침반이나 간단한 GPS 정도가 전부예요. 보통은 여름 캠프에서 하지만, 짜릿한 생일 파티 이벤트로 열리기도 한대요.

부모 입장에선 밤잠 설칠 만한 일인데, 저자들은 바로 그 '위험'이야말로 드로핑의 핵심이라고 말합니다.

"비록 많은 부모(네덜란드 부모들조차)가 드로핑의 잠재적 위험을 떠올리며 잠을 설치겠지만, 드로핑을 드로핑답게 만드는 것은 바로 그 위험이다."

"While many parents (also Dutch ones) will lose some sleep thinking about the potential risks of a dropping, it is exactly these risks that characterize the dropping."

생각해보면 그래요. "강 근처에서 길 잃으면 안 되니까 어느 쪽으로 갈지 먼저 알려줄까?", "지도도 하나 줄까?" 이렇게 위험을 하나둘 없애다 보면, 드로핑은 더 이상 드로핑이 아니라 그냥 평범한 보물찾기(treasure hunt)가 되어버리거든요. 보물찾기는 아이들이 정해진 안내를 따라가며 과제를 수행하고 문제를 풀어 '보물'을 찾는 놀이니까요.

van der Gulden, Veen, Thoonen 세 연구자는 이 두 놀이를 메타포로 삼아, 의학교육이 학생의 자기조절학습(self-regulated learning, SRL)을 길러주려는 노력을 들여다봅니다. 이런 노력이 늘 성공하는 건 아니라는 문제의식에서 출발하면서요.

잠깐, SRL이 뭐였더라?

자기조절학습은 1986년쯤 교육심리학에서 처음 등장한 개념이에요. 학습의 인지적, 동기적, 정서적 측면을 더 잘 이해하기 위해 만들어졌죠. 이후 여러 분야의 학자들이 모델을 발전시켰고, Panadero는 영향력 있는 여섯 개 모델을 비교한 끝에, SRL이 순환적이며 여러 단계와 하위 과정으로 이루어진다는 공통점을 찾아냈어요.

이 글에서는 Zimmerman의 고전적 정의를 씁니다.

"학생이 자신의 학습 과정에서 메타인지적으로, 동기적으로, 행동적으로 능동적인 참여자가 되는 정도."

"the degree to which students are metacognitively, motivationally, and behaviorally active participants in their own learning process."

문제는 SRL이 워낙 포괄적인 우산 개념(umbrella term)이라 한마디로 딱 정의하기가 어렵다는 거예요. 그런데도 의학교육이 SRL에 이렇게 열광하는 이유는, 이게 평생학습(lifelong learning)과 이론적으로 연결되어 있기 때문이에요. 끊임없이 변하는 의료 환경에 잘 대응하려면 평생 배우는 마인드가 필요하다고 보니까요.

'보물찾기-드로핑 연속선'

저자들이 제안하는 핵심 틀이 바로 이 연속선(continuum)이에요. SRL을 길러주는 방식을 양 끝으로 펼쳐놓고 보는 거죠.

보물찾기 쪽: 학습자가 구체적인 학습 활동을 하도록 명확히 지시받는 방식 (예: "SMART 학습목표 세 개를 세우고 평가하세요")
드로핑 쪽: 과제 자체만 주어지고, 어떤 학습 활동이 가치 있을지는 학습자가 스스로 정하는 방식

물론 그 사이 어딘가(예: 학습자가 고를 수 있는 활동 목록을 주는 것)에 위치한 접근들도 많아요. 저자들은 이 연속선을 가지고 네 가지 질문을 던집니다. 답을 딱 정해주려는 게 아니라, 생각거리를 던지려는 의도예요.

1️⃣ SRL을 명확히 정의하기 어렵다는 게, 뭐가 문제일까?

정의가 모호하니 비슷비슷한 말들이 넘쳐납니다. 학생 중심 학습(student-centered learning), 능동적 학습(active learning), 성찰적 학습(reflective learning)... 다 좋은 말이지만, 사람마다 맥락마다 다르게 받아들일 수 있는 '두루뭉술한 용어'이기도 하죠.

Conway와 동료들은 이런 용어의 정밀함이 왜 중요한지 짚었어요.

"한 단어나 표현이 사용자 집단마다 다르게 해석되고 적용될 때, 특히 그 차이가 인식되지 못할 때, 현실에 상당한 영향을 미칠 수 있다."

"differences in the interpretation and application of a word or phrase between groups of users, particularly when unrecognized, can have impactful real-world implications."

보물찾기인 줄 알고 신나게 나섰는데 갑자기 방향도 없이 숲에 떨궈진 아이들을 상상해보세요. 황당하겠죠? 학습자에게 주는 설명도 실제로 운영하는 방식과 일치해야 한다는 얘기예요.

2️⃣ SRL은 자율성(autonomy)과 어떤 관계일까?

'self(자기)'라는 말이 들어가니 자율성이 떠오르죠. 가장 잘 배우는 건 배움이 내 안에서 우러나올 때라는 생각이요. 그런데 저자들은 이 관계가 생각보다 복잡하다고 말해요. SRL의 발달에는 오히려 교사의 안내가 중요하다는 연구가 많거든요.

공동조절학습(co-regulated learning, 누군가가 내 학습을 구조화하도록 도와주는 것)이나
사회적으로 공유된 조절학습(socially shared regulated learning, 동료와 협력해 학습을 조절하는 것) 같은 개념도 사회적 상호작용의 중요성을 강조하고요.

자율성의 정도는 활동에 따라서도 달라져요. "흔한 건강 문제의 해결책을 직접 고안하라"는 프로젝트는 자율성이 크지만, "흉부 압박 하는 법" 수업은 그렇지 않잖아요. 그리고 적절한 자율성의 양은 학습자의 특성(예: 불확실성에 대한 인내, tolerance of uncertainty)과 경험에 따라 달라집니다.

다섯 살짜리는 드로핑에 적합하지 않고, 10대는 보물찾기가 지루할 거예요. 마찬가지로, SRL을 기르는 접근은 교육 초기엔 구조가 많은 보물찾기 스타일로, 후기엔 드로핑 스타일로 가는 게 효과적이라는 거죠.

3️⃣ SRL을 기르려면 얼마나 위험을 감수해야 할까?

학습자가 여유(leeway)를 누리려면, 교육기관이 통제권을 일부 내려놔야 합니다.

"학습자는 의학 교육기관이 일정 부분 통제를 내려놓을 때에야 비로소 여유를 경험할 수 있다."

"Because learners can only experience leeway when medical training institutes hand off some control."

그런데 현실의 커리큘럼은 정반대예요. 중도 탈락이나 부적합한 졸업생 배출 같은 위험을 줄이려고 굉장히 촘촘하게 통제되어 있죠. (예: 실습마다 OSCE 횟수까지 정해져 있는 것처럼요.)

Watling과 동료들은 의학 학습에서 주도성(agency)을 가진다는 게 어떤 의미인지 탐구했는데, 응답자들은 주도성을 발휘하는 일이 오히려 '부담스럽다'고 느꼈대요. 고도로 표준화된 환경이 정해놓은 기대를 거슬러야 했으니까요. 저자들은 이 표준화를 역량바탕교육(competency-based education, CBE)과 연결합니다.

"CBE는 이론적으로는 유연하고 학습자 중심적이도록 의도되었지만, 그 성과 중심적 속성은 의사가 어떻게 수행하고 사고하고 행동해야 하는지에 대한 고정되고 규범적인 상(像)으로 작동할 수도 있다."

"While CBE is theoretically intended to be flexible and learner-centred, the outcome-based nature of CBE can also be considered as a fixed and prescriptive image of how doctors should perform, think, and act."

이렇게 길이 다 깔린 환경에서는, SRL을 기르려는 시도조차 거의 자연스럽게 보물찾기처럼 변해버립니다. 아이들이 숲에서 자기 길을 찾는 대신, 커리큘럼이 깔아놓은 포장도로를 따라가게 되는 거죠. 그러면 학습자는 다양한 방식으로 학습을 실험해볼(예: 자기 경험으로 콜라주나 노래를 만들어보는) 기회를 잃고, 어떤 학습이 나에게 맞고 안 맞는지 시행착오로 알아갈 수 없게 됩니다.

4️⃣ SRL을 평가해야 할까?

커리큘럼이 촘촘한 만큼 평가 프로그램도 촘촘해요. 그래서 최근엔 SRL(의 일부)을 평가하는 일도 흔해졌죠. 그런데 학습자가 "메타인지적, 동기적, 행동적으로 능동적인 참여자"인지를 대체 어떻게 평가할까요?

Veen과 동료들은 SRL 같은 개념이 전통적으로 표상 모델(model of representation)로 평가된다고 설명해요. 특정 언어나 행동으로 그 개념을 '대표'하게 하는 방식이죠. 성찰을 평가할 때 글쓰기 수준을 등급으로 나누는 루브릭을 쓰는 것처럼요. 하지만 그런 루브릭이 학습자가 정말 SRL을 잘하고 있는지를 판단할 수 있는지는 의문입니다.

보물찾기는 모두 같은 길을 가니 누가 잘했는지 평가하기 쉬워요. 하지만 드로핑에서 집으로 돌아오는 중인 아이들은요? 지금 엉뚱한 방향으로 가는 애가 실패한 걸까요, 아니면 곧 스스로 방향을 바로잡을까요? 게다가 평가가 들어가는 순간, SRL 접근은 대개 보물찾기 쪽으로 기울 수밖에 없습니다. 평가가 '무엇이 바람직한 학습 행동인지'를 학습자에게 또렷이 알려주는 신호가 되니까요.

그래서, 어떻게 '정렬'할 것인가

저자들의 결론은 이래요.

"SRL을 기르려는 접근들은 학습자의 경험 및 요구와 충분히 정렬되어 있지 않은 경우가 많다. 오히려 이러한 접근들은 SRL에 대한 오해나 학습자에게 주어진 여유의 부족 같은 맥락적 요인에 의해 규정되곤 한다."

"approaches to foster SRL are often insufficiently aligned with the experience and needs of learners. Instead these approaches are commonly defined by contextual factors, such as misconceptions about SRL and lack of leeway for learners."

이상적인 방향은 분명합니다.

"학습자의 SRL 발달은 이상적으로는 보물찾기 접근으로 먼저 길러지고, 학습자가 SRL에 익숙해지면서 드로핑 접근으로 전환되어야 한다."

"Learners' SRL development is ideally fostered by treasure-hunt approaches first, which transform into dropping-approaches when learners become more experienced with SRL."

이걸 구성적 정렬(constructive alignment)의 관점에서 실천하기 위해, 저자들은 보물찾기와 드로핑 모두에 통하는 세 가지 가이드라인을 제안합니다.

① 어떤 게임을 할지 정하라 (Decide which game you will be playing)
- 생일 파티에서 아이들 나이, 인원, 특별한 도움이 필요한 아이가 있는지 등을 보고 보물찾기와 드로핑 중 하나를 고르듯이, SRL 접근도 학습자의 SRL 경험, 커리큘럼이 허용하는 자율성, 평가 여부 등을 따져 정해야 해요. SRL 경험이 적은 학습자에겐 드로핑이 잘 맞지 않고, 반대로 "매일 성찰 양식과 피드백 양식을 포트폴리오에 올려라" 같은 빡빡한 요구가 있으면 드로핑은 애초에 어렵죠.
② 규칙을 미리 의논하라 (Discuss the ground rules)
- 놀이 시작 전 모두가 무엇을 기대하는지 알아야 하듯, SRL 교육도 교수자와 학습자가 '무엇을, 어떻게, 왜' 하는지 합의해야 해요. 그런데 저자들은 이 대화가 한 번으로 끝나선 안 된다고 강조합니다.

"우리는 SRL의 기본 규칙에 관한 대화가 지속적이어야 한다고 본다."

"we think that the conversation about the ground rules of SRL should be continuous."

③ 놀게 두라 (Let them play)
- 특히 드로핑에서는, 조건을 다 세팅한 뒤엔 한 발 물러서서 아이들이 알아서 돌아올 거라고 믿어줘야 합니다.

"(드로핑을) 준비하는 사람들은 조건을 마련한 뒤에는 기꺼이 한 발 물러서서, 아이들이 알아서 길을 찾아 돌아올 것이라 믿어야 한다."

"those organizing should be willing to step back and trust that the kids will find their way back after the conditions have been set."

✍️ 마치며

결국 이 논문이 던지는 메시지는 단순해요. SRL을 기르겠다면서 사실은 모든 위험을 제거한 '보물찾기'만 시켜놓고, 왜 학생들이 스스로 학습하지 않느냐고 묻고 있는 건 아닌지 돌아보자는 것. 자율성을 길러주려면 어느 시점엔 통제를 내려놓고, 학생이 잠시 길을 헤매는 것까지 감수할 수 있어야 한다는 거죠.

우리 맥락(역량바탕교육, 평가 중심 커리큘럼, 인증 준비 등)에 비춰 보면 더 묵직하게 다가오는 질문입니다. 우리는 지금 학생들에게 보물찾기를 시키고 있을까요, 드로핑을 시키고 있을까요? 그리고 그건 의도한 선택일까요, 아니면 그냥 그렇게 되어버린 걸까요?

New York Times는 네덜란드식 비개입 양육 hands-off parenting의 전형적인 예인 “드로핑 dropping”에 관한 기사를 실었다.1 드로핑에서는 청소년들이 밤에 숲속에 “내려져 dropped”, 집으로 돌아가는 길을 찾아야 하는 과제를 받는다. 드로핑 참가자 droppees들은 보통 내려지는 지점 drop-off point으로 가는 동안 눈가리개 blindfold를 하거나 방향감각을 잃도록 disoriented 만들어지며, 제한된 자원 limited resources, 예컨대 나침반 compass이나 간단한 GPS 장치만 사용할 수 있다. 드로핑은 전형적으로 여름 캠프 summer camps에서 이루어지지만, 흥미진진한 생일파티 활동으로 조직될 수도 있다. 많은 부모들, 네덜란드 부모들도 포함하여, 드로핑의 잠재적 위험 potential risks을 생각하면 잠을 설칠 수 있다. 그러나 드로핑을 특징짓는 것은 바로 이러한 위험이다. 왜냐하면 모든 위험이 제거되면, 예컨대 “강 근처에서 막히지 않도록 먼저 어느 방향으로 가야 하는지 알려주자”, “지도도 주는 게 좋지 않을까”와 같이 한다면, 드로핑은 더 이상 드로핑이 아니라 평범한 보물찾기 treasure hunt에 지나지 않기 때문이다. 보물찾기에서 아이들은 지시를 따르고, 과제를 수행하고, 질문에 답함으로써 “보물”을 찾을 수 있다.

이 철학적 논문 philosophical paper은 보물찾기와 드로핑의 원리를 은유 metaphor로 사용하여, 의학교육기관 medical training institutes이 자기조절학습 self-regulated learning, SRL을 촉진하려는 노력을 성찰한다. 우리가 이러한 논의를 제기하는 이유는 SRL을 촉진하려는 노력이 항상 성공적이지 않다는 점을 관찰했기 때문이다. 철학에는 다양한 접근법이 존재하지만, 철학자 Isaiah Berlin은 철학과 다른 과학적 학문 scientific disciplines을 구분하는 기준을 제기되는 질문의 성격, 더 구체적으로는 그 질문에 어떻게 답할 수 있는가에 두었다.2 그는 경험적 질문 empirical questions과 달리, 철학적 질문 philosophical questions에서는 답을 찾는 방법이 모호 ambiguous하며, 답을 평가하는 방식도 모호하다고 보았다. 심지어 하나의 답이 있는지, 아니면 여러 가능한 답이 있는지를 아는 것조차 명확하지 않다.2 우리는 SRL에 관한 서로 연결된 네 가지 철학적 질문을 제시하였다. 이 질문들은 명확하고 단정적인 답을 제공하려는 의도로 제기된 것이 아니라, 의학교육기관이 SRL을 촉진하려고 시도하는 방식에 대한 성찰을 불러일으키기 위한 것이다.

본격적인 논의에 들어가기 전에, 먼저 SRL의 기원과 중요성을 살펴볼 필요가 있다.

SRL의 기원과 중요성 The origin and importance of SRL

SRL의 초기 모델들은 1986년경 교육심리학 educational psychology 분야에서 도입되었다. 그 목적은 학습의 인지적 cognitive, 동기적 motivational, 정서적 emotional 측면을 더 잘 이해하는 데 있었다.3 이후 여러 해 동안 다양한 학문 분야의 저자들이 SRL 모델을 개발하고 수정하였다.4 Panadero는 여섯 가지 영향력 있는 모델을 비교하고, 모든 모델이 SRL을 순환적 cyclical 과정으로 제시하며, 서로 다른 단계 phases와 하위 과정 subprocesses으로 구성된다고 결론지었다. 그는 SRL을 학습과 관련된 다양한 구성개념 constructs을 포괄하는 우산 용어 umbrella term로 설명한다. 이 구성개념들은 서로 다른 영역 domains, 즉 메타인지 metacognition를 포함한 인지 cognition, 행동 behavior, 동기 motivation, 정서 emotion를 포괄한다.3 따라서 SRL에 대해 명확히 구별되는 정의 distinct definition를 제공하기는 어렵다. 이 글에서는 SRL 모델을 처음 제안한 학자 중 한 명인 Zimmerman의 정의를 사용하고자 한다. Zimmerman은 SRL을 “학생들이 자신의 학습 과정 own learning process에 메타인지적으로, 동기적으로, 행동적으로 능동적인 참여자 active participants가 되는 정도”라고 정의하였다.5(p.167)

SRL의 정당화 justification는 일반적으로 두 가지로 이루어진다.

첫째, SRL은 교육 과정 중 학습자를 돕는 것으로 여겨진다. SRL 수준이 높은 학습자는 SRL 수준이 낮은 학습자보다 더 효과적으로 학습할 것으로 기대되기 때문이다.6 이러한 생각을 뒷받침하는 근거는 흔히 SRL 수준, 보통 자기평가 설문 self-evaluation surveys으로 측정되는 SRL 수준과 학업 성취 academic performance, 예컨대 평점 grade point average 사이에 긍정적 상관관계 positive correlation가 있음을 보여준 연구에서 제시된다.7–9 둘째, SRL 수준이 높은 사람은 교육 이후 평생학습 lifelong learning에 더 쉽게 참여할 것으로 여겨진다. 두 구성개념이 이론적으로 연결되어 있기 때문이다.10
두 번째 정당화는 특히 의학교육 medical education에서 SRL의 인기가 높아진 이유를 설명해준다. 지난 수십 년 동안 의학교육은 평생학습에 초점을 맞추어 왔다. 평생학습을 중시하는 마음가짐 mindset은 의사가 자신의 직업에서 끊임없이 변화하는 요구 ever-changing demands에 적절히 대응하는 데 도움을 줄 것으로 기대되기 때문이다.11 그 결과 의학교육기관은 교육 과정 중 학습자에게 SRL을 불러일으키고자 aim to invoke SRL 한다. 이러한 목적은 SRL을 촉진하는 것이 가능하다는 연구에 의해 뒷받침된다. SRL은 교수진 faculty의 직접적인 지시 direct instructions나 지도 guidance뿐 아니라, 학습환경 learning environment의 다양한 측면, 예컨대 교사의 열정 enthusiasm of teachers이나 사용되는 기술 technology used에 의해서도 촉진될 수 있다.12–15

그러나 앞서 설명했듯이 무엇이 SRL이고 무엇이 SRL이 아닌지를 명확히 설명하는 것은 어렵다. 따라서 SRL을 촉진하려는 노력이 항상 성공적인 것은 아니라는 연구들이 존재하는 것도 놀라운 일이 아니다. 특히 바쁜 임상 맥락 clinical context에서는 학습자가 자신의 개별 학습 요구 individual learning needs를 계속 추적하기 어려울 수 있다.10,16,17 그러므로 의학교육 안에서 이처럼 모호한 개념 ambiguous concept을 촉진하려는 우리의 시도에 대해 질문하는 것이 중요하다.

“보물찾기/드로핑 연속선” The “treasure hunt/dropping-continuum”

SRL을 촉진하려는 노력을 질문하기에 앞서, 우리는 SRL 촉진 접근법을 설명하기 위한 은유로 “보물찾기/드로핑 연속선 treasure hunt/dropping-continuum”을 제안한다.

이 연속선의 한쪽 끝에는 보물찾기가 있다. 이는 학습자가 과제를 수행하는 동안 특정 학습활동 learning activities을 수행하도록 명확히 지시받는 접근과 유사하다. 예를 들어 학습자가 세 가지 SMART 학습목표 SMART learning objectives를 작성하고 평가하도록 의무화되는 경우가 이에 해당한다.
반대로 드로핑은 과제 자체만 정의되어 있는 접근과 유사하다. 이 경우 학습자는 이 과제를 수행하기 위해 어떤 학습활동이 가치 있는지를 스스로 결정해야 한다.
이 성찰에서는 연속선의 양 끝에 초점을 맞추겠지만, 자연스럽게 이 두 극단 사이의 중간 지점 middle ground을 취하는 접근도 존재한다. 예를 들어 학습자에게 여러 학습활동의 선택지를 제공하고 그중에서 선택하도록 하는 방식이 있다.

SRL에 관한 네 가지 철학적 질문 Four philosophical questions about SRL

앞의 논의에서 분명해진 것은 SRL이 포괄적이고 이론적인 개념 comprehensive, theoretical concept이며, 의학교육 프로그램에서 항상 성공적으로 촉진되는 것은 아니라는 점이다. 따라서 우리는 SRL을 촉진하려는 사람은 이 개념에 대해 스스로 철학적 질문 philosophical questions을 던질 의지가 있어야 한다고 주장한다. 이러한 성찰은 의도적 의사결정 deliberate decision-making, 실행 implementation, 평가 evaluation를 지원할 수 있기 때문이다. 이에 따라 우리는 SRL에 관한 서로 연결된 네 가지 질문을 제시하였고, 아래에서 이를 논의하고자 한다. “보물찾기/드로핑 연속선”은 이 질문들을 더 구체화하는 데 사용될 것이다.

첫 번째 질문은 SRL과 관련된 정의상의 문제 definitional issues가 가지는 관련성을 검토한다.
이어서 SRL과 자율성 autonomy의 관계를 질문한다.
이후 세 번째 질문은 현재 의학교육과정 medical curricula이 SRL을 촉진할 기회에 어떤 영향을 미치는지 탐구한다.
마지막으로 SRL 평가 assessment of SRL와 관련된 복잡성을 성찰한다.

무엇이 SRL이고 무엇이 SRL이 아닌지를 명확히 설명하기 어려운 데에는 어떤 결과가 따르는가?
What are the consequences of the difficulties to explicate what is (not) SRL?

우리는 SRL이 정의하기 어려운 포괄적 개념 comprehensive concept이라고 설명하였다. 이것은 SRL의 논리 rationale, 즉 능동적으로 참여하는 학습자 actively engaged learners가 비활동적인 학습자 inactive learners보다 더 효과적으로 학습한다는 논리에서 파생된 것처럼 보이는 용어 lingo가 풍부하게 존재하는 이유를 설명해줄 수 있다. 예컨대 “학생중심학습 student-centered learning”과 “능동학습 active learning” 같은 용어가 그러하다.18,19

이와 관련하여 의학교육기관들은 “성찰적 학습 reflective learning”을 촉진하려는 노력도 해왔다.20,21 이러한 용어들은 흔히 사용되지만, 동시에 다양한 맥락과 사람들에 따라 서로 다른 의미를 가질 수 있는 포괄적 용어 catch-all terms이기도 하다.

Conway와 동료들은 이미 평생학습 lifelong learning 용어에서 정확성 precision이 중요하다는 점을 논의한 바 있다. 여기에는 SRL과 자기주도학습 self-directed learning도 포함된다. 그들은 “사용자 집단 간에 어떤 단어나 구절의 해석과 적용이 서로 다르고, 특히 그 차이가 인식되지 않는 경우, 이는 실제 세계에서 영향력 있는 함의 impactful real-world implications를 가질 수 있다”고 보았다.22(p.702) 보물찾기를 하러 간다고 들었기 때문에 어디로 가야 할지에 대한 지시 directions를 기대했던 아이들이, 실제로는 아무 방향 안내 없이 숲속에 내려졌다고 상상해보라. 마찬가지로 SRL을 촉진하기 위해 학습자에게 제공되는 지시는 실제로 수행되는 접근과 일관되어야 한다. 이를 위해서는 관련된 모든 이해관계자 stakeholders가 SRL의 정의 definition와 이론적 기반 theoretical underpinnings을 인식하고 있어야 하며, 그래야 오해 misperception의 가능성을 최소화할 수 있다.

SRL은 자율성과 어떤 관계가 있는가? How does SRL relate to autonomy?

우리는 SRL을 촉진하는 접근에 대해 성찰할 때 SRL과 자율성 autonomy의 관계를 고려하는 것이 중요하다고 생각한다. SRL의 “self”는 자율성에 대한 초점과 존중 appreciation을 암시하기 때문이다. 즉 학습은 자기 자신 내부에서 비롯될 때 가장 효과적이라는 생각이다. Matthew Crawford는 자율성에 대한 서구적 강조 western emphasis on autonomy가 본질적으로 정치적 political이라고 설명한다.23 이를 위해 그는 17세기 사상가 John Locke의 작업을 사용한다. Locke는 정치적 주권자 political sovereigns가 완전한 권력을 가졌던 시대에, 어떤 사람도 다른 사람에게 권위를 행사할 수 없다고 추론하였다. 정치적 자유 political freedom에 대한 열망은 지적 독립 intellectual independence에 대한 요구로 이어졌다. 즉 무엇이 참 true인지는 자기 자신 외에는 누구도 결정해서는 안 된다는 것이다. 정치체제는 오래전에 개혁되었지만, 이러한 사고방식은 자율성이 그 자체로 하나의 가치 value in itself가 된 현대 사회에서도 여전히 울려 퍼지고 있다.

SRL은 학습자 자율성 learner autonomy 이론과 공통점을 공유하며, 때로는 혼동 conflated되기도 하지만,24,25 자율성과의 관계는 실제로 매우 복잡하다. 이는 SRL의 발달 과정에서 교사의 지도 guidance by teachers가 중요함을 보여주는 연구들에서도 드러난다.7,12 또한 공동조절학습 co-regulated learning, 즉 다른 사람이 당신의 학습을 구조화하도록 도와주는 것과, 사회적으로 공유된 조절학습 socially shared regulated learning, 즉 학습이 동료 peers와의 협력 속에서 조절되는 것 같은 개념들도 존재한다. 이러한 개념들은 SRL에서 사회적 상호작용 social interaction이 중요하다는 점을 강조한다.26,27

사회적 상호작용의 존재와 가치 외에도, 학습자의 자율성은 제공되는 지시 instruction의 정도와 구체성 specificity에 따라 달라진다.

어떤 학습활동은 학습자에게 활동에 접근하는 데 더 많은 자율성을 제공한다. 예컨대 흔한 건강 문제 common health problem에 대한 해결책을 학습자가 고안해야 하는 프로젝트가 그러하다.
반면 다른 학습활동은 자율성이 적다. 예컨대 흉부압박 chest compressions을 수행하는 방법에 관한 수업이 그러하다.

이론적으로 학습자는 이러한 모든 상황에서 SRL에 참여할 수 있다. 학습자는 언제나 자신이 원하는 목표 수준 goal-level, 예컨대 “이 활동에서 나는 어떻게 수행하고 싶은가?”를 결정하고, 자신의 수행을 평가하는 등의 활동을 할 수 있기 때문이다.13 그러나 학습자가 개인적 선택 personal choices을 할 수 있는 어느 정도의 재량 leeway을 경험할 때 SRL에 더 기꺼이 참여하게 된다고 상상할 수 있다.

그렇다면 학습자의 SRL을 촉진하기 위해 선호되는 재량의 양 preferable amount of leeway은 어느 정도인가? 이는 아마도 불확실성에 대한 관용 tolerance to uncertainty과 같은 학습자의 개인적 특성 personal characteristics에 달려 있을 것이다.28,29 또한 학습활동에 대한 경험 experience도 중요한 요인이 될 수 있다. 다섯 살 아이가 드로핑에 참여할 준비가 되어 있지 않은 반면, 청소년은 보물찾기 중에 지루함을 느낄 수 있다. 마찬가지로 SRL을 촉진하는 접근은 교육 초기에 더 많은 구조 structure, 즉 보물찾기식 treasure hunt-style 접근을 포함하고, 교육 후반에는 드로핑식 dropping-style 접근을 선호할 때 가장 효과적일 가능성이 있다. 이는 SRL 기술 SRL skills의 습득 acquisition에 관한 이론과도 부합한다.30

SRL을 촉진할 때 우리는 어느 정도의 위험을 감수할 의지가 있고, 또 감수할 수 있는가? How much risk are we willing and able to take when fostering SRL?

앞선 질문의 마지막에서 우리는 교육 초기 단계에서 SRL을 촉진할 때 외부적 구조 external structure가 선호될 수 있다고述べ었다. 동시에 우리는 학습자가 개인적 선택을 할 어느 정도의 재량을 가질 때 SRL에 더 기꺼이 참여한다고 제안하였다. 이것은 SRL 촉진의 또 다른 난제 conundrum로 이어진다. 교육 중에 우리는 어느 정도의 위험 risk을 감수할 수 있으며, 또 감수할 의지가 있는가? 왜냐하면 학습자는 의학교육기관이 일정 부분 통제 control를 내려놓을 때에만 재량을 경험할 수 있기 때문이다.

그러나 현재의 네덜란드 교육과정 Dutch curricula은 실제로 매우 높은 수준으로 통제되어 있다. 이러한 교육과정은 학습자가 중도 탈락 dropping-out하거나, 전문직에 적합하지 않은 학습자가 졸업하는 것과 같은 잠재적 위험 potential risks을 줄이도록 설계되어 있기 때문이다.31 이는 많은 수련계획 training plans에 포함된 세부 수준 level of detail에서 잘 드러난다. 예컨대 각 인턴십 internship마다 요구되는 OSCE 수가 구체적으로 명시되는 경우가 있다. 이러한 방식이 학습자의 동기 motivation에 어떤 영향을 미치는지 질문할 수 있다. 더 나아가, 학습자가 자신에게 요구되는 모든 것을 필사적으로 충족하려고 할 때, 과연 어느 정도의 재량을 경험할 수 있을까?

학습자의 재량과 교육기관의 통제 사이의 이러한 긴장은 Watling과 동료들의 인터뷰 연구에서도 드러났다.32 이들은 의학에서 행위주체적 학습자 agentic learner가 된다는 것이 무엇을 의미하는지를 탐구하였다. 그들은 행위주체성 agency을 “학습의 사회적 경험 social experience of learning에 대한 학습자의 참여를 구성하는 의도적 행위 intentional actions”로 정의하였다. 인터뷰 결과, 응답자들은 행위주체성을 보이는 것이 부담스럽다고 여겼다. 왜냐하면 의학교육의 고도로 표준화된 환경 highly standardized setting이 설정한 기대 expectations에 저항해야 했기 때문이다. 저자들은 높은 수준의 표준화를 역량바탕교육 competency-based education, CBE과 연결하였다. CBE는 이론적으로 유연하고 학습자중심적 flexible and learner-centred이도록 의도되었지만, CBE의 성과기반적 속성 outcome-based nature은 의사가 어떻게 수행하고, 생각하고, 행동해야 하는지에 대한 고정적이고 처방적인 이미지 fixed and prescriptive image로 간주될 수도 있다.32,33

이처럼 명확히 경계 지어진 환경 clearly delineated environment에서는 SRL을 촉진하는 접근이 거의 자연스럽게 보물찾기식 treasure hunt-style과 닮게 된다. 학습자에게 숲을 통과해 자신만의 길을 찾을 기회가 주어지는 것이 아니라, 교육과정이 설정해 둔 포장도로 paved roads를 따르도록 강하게 directed, compellingly 이끌린다. 의학교육기관은 이러한 지침 guidelines이 없으면 수많은 학습자가 물웅덩이 puddles에 빠질 것이라고 두려워하기 때문이다. 학습자가 SRL을 촉진하기 위한 보물찾기식 접근만 접하게 되면, 다양한 학습 방식 different ways of learning을 실험할 기회가 제한된다. 예를 들어 자신에게 관련 있다고 여기는 과제만 수행하거나, 자신의 경험에 관한 콜라주 collage나 노래 song를 만드는 방식은 시도하기 어렵다. 그 결과 학습자는 시행착오 trial and error를 통해 어떤 유형의 학습이 자신에게 성공적인지 또는 성공적이지 않은지를 충분히 경험할 수 없다.

SRL은 평가되어야 하는가? Should SRL be assessed?

우리는 방금 의학교육과정 medical curricula이 매우 높은 수준으로 통제되어 있다고 설명하였다. 이는 대부분의 의학교육기관에서 운영하는 포괄적 평가 프로그램 comprehensive assessment programs에서도 드러난다. 따라서 최근 몇 년 동안 의학교육에서 SRL의 여러 측면 aspects of SRL을 평가하는 것이 더 흔해진 것은 놀라운 일이 아니다. 그러나 학습자가 “자신의 학습 과정에 메타인지적으로, 동기적으로, 행동적으로 능동적인 참여자”인지 어떻게 평가할 수 있는가? 이를 위해서는 학습자가 얼마나 능동적으로 생각하고 think, 느끼고 feel, 행동하는지 act를 알아야 하며, 거기에 가치를 부여 assign value해야 한다.

Veen과 동료들은 SRL과 같은 개념이 전통적으로 재현 모델 model of representation에 의해 평가되어 왔다고 설명하였다. 이 모델에서는 특정 언어 particular language와 행동 actions이 평가되는 개념을 대표 represent하는 데 사용된다.34 예컨대 성찰 reflection과 관련해서는 성찰적 글쓰기 reflective writing의 서로 다른 수준을 구별하는 루브릭 rubrics을 사용하는 것이 흔하다.35,36 이러한 루브릭과 재현 모델에 기반한 다른 평가들이 실제로 학습자가 SRL에 적절히 참여하고 있는지를 판단할 수 있는지는 논쟁적이다 debatable.

더 나아가, 보물찾기 중에는 어떤 아이가 가장 잘 수행하는지 평가할 수 있을지도 모른다. 모든 아이가 같은 경로 route와 과제 assignments를 수행해야 하기 때문이다. 그러나 드로핑 중 집으로 돌아가는 길에 있는 아이들을 평가하는 것은 매우 어려울 것이다. 잘못된 방향 wrong direction으로 향하고 있는 아이들은 실패하고 있는 것인가, 아니면 적절한 때에 course correct 방향을 수정할 것인가?

학습자가 어떤 것에 성공했는지 또는 성공하지 못했는지를 판단하는 것 외에도, 평가는 학습을 지원 support learning하기 위한 목적도 가진다. 평가는 학습자에게 자신의 수행 performance과 무엇이 중요하다고 여겨지는지에 대한 통찰 insight을 제공하기 때문이다.37 이 마지막 측면은 평가를 포함하는 SRL 촉진 접근이 대부분의 경우 보물찾기식 접근을 닮게 된다는 사실을 강화한다. SRL의 여러 측면에 대한 이러한 평가들은 학습자에게 어떤 학습행동 learning behavior과 전략 strategies이 바람직하다고 또는 바람직하지 않다고 여겨지는지에 대한 엄격한 정보 stringent information를 제공하기 때문이다.

정렬된 접근 The aligned approach

학습자의 SRL 발달 SRL development은 이상적으로는 먼저 보물찾기식 접근 treasure-hunt approaches에 의해 촉진되고, 학습자가 SRL에 더 익숙해질수록 드로핑식 접근 dropping-approaches으로 전환될 때 가장 잘 지원된다. 그러나 우리의 철학적 성찰을 통해, SRL을 촉진하려는 접근들은 종종 학습자의 경험과 필요에 충분히 정렬되어 있지 않다 insufficiently aligned는 점이 분명해졌다. 오히려 이러한 접근들은 SRL에 대한 오해 misconceptions, 평가 프로그램 assessment program 등으로 인해 학습자에게 허용되는 재량 leeway이 부족한 상황과 같은 맥락적 요인 contextual factors에 의해 규정되는 경우가 많다.

교육설계 educational design에서 구성적 정렬 constructive alignment의 중요성은 오래전부터 인정되어 왔다.38 그러나 SRL을 촉진하는 접근들은 종종 이러한 구성적 정렬을 결여하고 있다. 따라서 우리는 보물찾기와 드로핑 모두에 적용되는 원리를 사용하여, SRL을 촉진하려는 접근을 교육적 맥락 educational context, 그리고 학습자의 경험과 필요에 맞추어 정렬하는 방법에 대한 지침을 제시하고자 한다.

1 어떤 게임을 할 것인지 결정하라 Decide which game you will be playing

생일파티를 준비할 때 사람들은 여러 요인에 기반하여 보물찾기를 할지 드로핑을 할지 선택한다. 예컨대 아이들의 나이 age, 집단 규모 group size, 특별한 도움이 필요한 아이들 children with special needs의 존재 등이 고려된다. 마찬가지로 SRL을 촉진하는 접근을 결정할 때에도 고려해야 할 다양한 요인이 있다. 여기에는
- 학습자의 SRL 경험 experience of learners with SRL,
- 교육과정이 제공하는 자율성의 양 amount of autonomy, 그리고
- 교육이 평가될 것인지 여부 whether the education will be assessed가 포함된다.
SRL 경험이 제한적인 학습자는 일반적으로 드로핑 접근 dropping approach에서 이익을 얻지 못할 것이다. 반대로 교육과정이나 평가 프로그램이 학습자에게 엄격한 요구 strict demands를 부과하는 경우에도 드로핑 접근을 실현하기 어려울 것이다. 예컨대 “매일 포트폴리오 portfolio에 하나의 성찰 양식 reflective form과 하나의 피드백 양식 feedback form을 업로드하라”와 같은 요구가 있는 경우가 그러하다.

2 기본 규칙을 논의하라 Discuss the ground rules

보물찾기나 드로핑을 시작하기 전에, 관련된 모든 사람이 자신에게 무엇이 기대되는지 what is expected of them를 아는 것이 중요하다. 마찬가지로 SRL을 촉진하기 위한 교육은 교수진 faculty과 학습자 learners 사이에서 논의되어야 한다. 이를 통해 교육의 무엇 what, 어떻게 how, 왜 why에 대해 모두가 같은 이해 on the same page를 공유하도록 해야 한다. 보물찾기와 드로핑의 규칙은 한 번 설명하는 것으로 충분할 수도 있지만, 우리는 SRL의 기본 규칙 ground rules에 관한 대화는 지속적 continuous이어야 한다고 생각한다. 이러한 지속적 대화는 SRL의 원리 principles of SRL에 관한 강의 lecture나 이러닝 세션 e-learning session, 학습자의 학습 과정 learning process을 논의하기 위한 예정된 시간 scheduled time, 그리고 SRL과 관련하여 교육의 어떤 측면이 잘 작동하고 어떤 측면이 잘 작동하지 않는지를 평가하기 위한 주기적 평가 periodical evaluations로 구성될 수 있다.

3 그들이 놀게 하라 Let them play

특히 드로핑에서는, 조건 conditions이 설정된 뒤에는 주최자 those organizing가 한 걸음 물러서서 아이들이 길을 찾아 돌아올 것이라고 신뢰 trust할 의지가 있어야 한다. 그러나 보물찾기에서도 보물찾기를 안내하는 사람 those who guide the treasure hunt이 필요한 경우에만 추가 지시 additional instructions를 제공하는 것이 중요하다. 그래야 아이들이 자신만의 답 answers과 해결책 solutions을 생각해낼 수 있다. 이와 유사하게 SRL을 촉진하는 것은 교수진이 학습자에게 제공하는 지시 instruction의 양 amount과 유형 type에 대해 지속적으로 숙고하고 판단할 것 constant deliberation을 요구한다.

결론 Conclusion

SRL을 촉진하는 것을 목표로 하는 교육을 실행할 때에는 SRL의 복잡성 complexity을 유념해야 한다. 우리는 서로 연결된 네 가지 철학적 질문을 사용하여 SRL 촉진과 관련된 다양한 복잡성에 대한 고려와 성찰 consideration and contemplation을 이끌어내고자 하였다. 여기에는 관련 용어와 혼동되게 만드는 개념의 포괄성 comprehensiveness of the concept, 자율성과의 어려운 관계 difficult relationship with autonomy, 학습자가 SRL에 참여하기 위해 필요한 재량 amount of leeway, 그리고 SRL을 평가하는 데 따르는 어려움 difficulties to assess SRL이 포함된다.

우리의 성찰을 통해, SRL을 촉진하려는 접근들이 종종 학습자의 경험과 필요에 충분히 정렬되어 있지 않다는 점이 분명해졌다. 오히려 이러한 접근들은 SRL에 대한 오해, 학습자에게 허용되는 재량의 부족과 같은 맥락적 요인에 의해 규정되는 경우가 많다. 따라서 우리는 보물찾기와 드로핑 모두에 적용되는 원리를 활용하여, SRL을 촉진하려는 접근을 교육적 맥락, 그리고 학습자의 경험과 필요에 맞추어 정렬하는 방법에 대한 지침을 제시하였다.

보건전문직 졸업생의 준비성을 스튜어드십을 통해 재상상하기(Teach Learn Med. 2023)

Meded — Tue, 2 Jun 2026 22:16:45 +0900

Teach Learn Med. 2023 Aug-Sep;35(4):486-495. doi: 10.1080/10401334.2022.2148108. Epub 2022 Dec 14.

Reimagining Preparedness of Health Professional Graduates Through Stewardship

Sarah Barradell 1

졸업생은 정말 '준비'되어 있을까?

스튜어드십(stewardship)으로 다시 그리는 보건의료 전문직 교육

보건의료 전문직 교육(health professional education)은 겉으로 보면 꽤 잘 굴러가는 것 같아요. 매년 새로운 교육과정이 인가되고, 수많은 학생이 졸업해 현장으로 나갑니다. 그런데 좀 이상하죠. 정작 졸업생들에게 물어보면 "나는 아직 준비가 안 된 것 같다"고 답하는 경우가 끊이질 않습니다. 이 간극을 정면으로 다룬 흥미로운 글이 있어서 소개하려고 해요.
Sarah Barradell이 2023년 Teaching and Learning in Medicine의 'Philosophy in Medical Education(의학교육의 철학)' 시리즈에 발표한 논문입니다. 제목 그대로, 졸업생의 '실천 준비도(preparedness for practice)'라는 익숙한 개념을 스튜어드십(stewardship)이라는 렌즈로 다시 들여다보자는 제안이에요.
저자가 짚는 출발점은 이렇습니다. 의학교육에서는 같은 문제가 계속 돌고 돌며 반복된다는 거예요. Whitehead와 동료들은 이걸 '교육과정 회전목마(curricular carousel)'라고 불렀죠. 문제를 알아차리는 것만으로는 부족하고, 늘 같은 방식으로만 다뤄서는 그 회전목마에서 결코 내릴 수 없다는 게 저자의 문제의식입니다.

그럼 본격적으로 들어가 볼게요.

'준비도(preparedness)'라는 말의 세 가지 함정

저자는 '준비도'라는 개념 자체가 생각보다 까다롭다고 말합니다. 크게 세 가지 이유에서요.

첫째, 사람마다 떠올리는 게 다릅니다 (conceptual plethora). 학생, 교수, 임상 현장의 실무자는 '준비됨'에 대해 서로 다른 그림을 그리고 있어요. 그러다 보니 같은 단어를 쓰면서도 사실은 서로 다른 이야기를 하게 됩니다. 실제로 호주의 한 종단 질적 연구에서는 졸업을 앞둔 4개 직종(영양학·의학·간호학·약학) 학생들 사이에서만 무려 13가지의 '준비도' 개념이 확인되기도 했어요. 경험, 지식, 자신감, 자기인식, 역량, 책임감... 떠올리는 게 다 제각각이었던 거죠.
둘째, 준비도는 고정된 목표가 아닙니다. '준비됐다'는 말에는 어떤 도달점이 있다는 뉘앙스가 있죠. 그런데 저자는 그 도달점에 다다른다는 것 자체가 일종의 환상일 수 있다고 봅니다. 우리는 지금 초복잡성(supercomplexity)의 시대(Barnett)를 살고 있으니까요. 문제를 완전히 이해하거나, 예측하거나, 통제할 수 없는 시대 말이에요. COVID-19가 딱 그런 예였죠. 그래서 역량·지식·기술이라는 렌즈로만 학생을 '준비'시키려 하면 거의 헛수고에 가깝다는 겁니다. 차라리 적응력, 불확실성을 다루는 힘, 실패를 받아들이는 태도, 다양한 관점을 기르는 데 무게를 두는 편이 낫다는 거예요. 여기서 저자의 핵심 주장 하나를 원문 그대로 옮겨볼게요.

"준비도를 기술이나 지식의 역량으로 정의해 버리면, 졸업생들은 우리가 지금 마주한 혼란스럽고 모호한 시대에 제대로 대응할 수 없게 됩니다. 역량(competency)이라는 틀은 실천이 요구하는 것들을 지나치게 단순화하고 축소하는 경향이 있기 때문입니다."

원문: "When preparedness is defined as competence in skills or knowledge, graduates will be ill equipped to operate in the chaotic, ambiguous times we now face as competencies tend to oversimplify and reduce the demands of practice." (Barradell, 2023, p. 486)

셋째, 임상 교육자(clinical educator)조차 준비되어 있지 않습니다. 재미있는 지적이에요. 학생을 현장에서 가르치는 임상 교육자 본인도, 졸업생이 실천의 요구에 부응하도록 도울 역량을 꼭 갖추고 있는 건 아니라는 거죠. 역할도 나라·직종·기관마다 제각각이고, 전담 직무기술서나 정해진 훈련 요건이 있는 것도 아닙니다. 그러다 보니 교육자가 가진 '교육에 대한 관념'이 낡았거나, 암묵적이거나, 더 넓은 교육학적 흐름과 어긋나 있을 수 있어요. 저자는 임상 교육자가 대학과 의료기관 사이에 끼인 '중간지대(betwixt and between)'에 있다고 표현합니다.

정리하면 '준비도'는 (1) 사람마다 의미가 다르고, (2) 시간이 흐르면 그 의미가 또 바뀌며, (3) 그걸 도와줄 교육자조차 늘 준비되어 있지는 않은, 꽤 미끄러운 개념이라는 거죠.

교육에는 사실 세 가지 목적이 있어요 (Biesta)

그렇다면 우리는 무엇을 '위해' 준비시키고 있는 걸까요? 저자는 Gert Biesta의 틀을 빌려 교육의 목적을 셋으로 나눕니다.

자격화(qualification): 지식과 기술을 갖추게 하는 것
사회화(socialization): 그 직종의 정체성, 그리고 사회·역사·문화적으로 '존재하고 행동하는 방식'을 익히게 하는 것
주체화(subjectification): 가장 낯설고, 붙잡기 어렵고, 그래서 붐비는 교육과정 속에서 가장 적게 주목받는 목적

이 세 가지는 시그니처 페다고지(signature pedagogies)에서 말하는 '손의 습관(habits of the hand)', '마음의 습관(habits of the heart)', '머리의 습관(habits of the mind)'과도 맞닿아 있어요. 그런데 보건의료 교육은, 특히 근거기반실천(evidence-based practice)이 강하게 자리 잡은 곳에서는, 주로 '손'과 '머리'에 치우쳐 있다는 게 저자의 진단입니다.

세 번째 목적인 '주체화'를 저자는 이렇게 설명합니다.

"전문직 주체화(professional subjectification)란, 전문직의 경계 안에서 자기만의 고유한 방식으로 스스로의 책임을 떠맡는 것입니다."

원문: "professional subjectification is about taking up your own responsibility in your own unique way within the boundaries of the profession." (Barradell, 2023, p. 490)

그래서 저자가 꺼내는 카드, 스튜어드십(stewardship)

사실 이런 방향 전환은 완전히 새로운 이야기는 아니에요. 10여 년 전 글로벌 독립위원회(Global Independent Commission)가 발표한 보고서(Frenk 등, Lancet)도 비슷한 걸 촉구했거든요. 저자는 그 메시지를 이렇게 요약합니다.

"이것은 교육의 초점 또한 바꿀 것을 요구하는 비전입니다. 정보전달적(informative) 학습에서 변혁적(transformative) 학습으로의 전환, 즉 그저 유능한 실무자가 아니라 변화의 주체(change agents)이자 스튜어드(stewards)를 길러내는 학습으로의 전환 말이에요."

원문: "It is a vision demanding a shift in educational focus too; from informative to transformative learning, one that produces change agents and stewards rather than merely competent practitioners." (Barradell, 2023, p. 488)

그럼 스튜어드(steward)는 대체 어떤 사람일까요? 우리말로는 '청지기' 정도로 옮길 수 있는데, 무언가를 자기 소유물이 아니라 맡아서 돌보고 지키며 다음 세대에 잘 물려주는 사람을 뜻해요.

저자가 그리는 스튜어드는 이런 사람입니다.
- 자기 분야의 핵심 아이디어가 어디서 왔고
- 지금의 실천이 그것과 어떻게 연결되는지를 이해하고,
- 분야와 연관된 큰 질문들을 던지며,
- 책임 있는 위험(responsible risk)을 감수하면서
- 전문직의 미래를 빚어가는 사람.
"분야 전체를 조망하고 그 구성 요소들이 어떻게 맞물리는지를 이해하는" 사람이기도 하죠(Golde & Walker).

Golde와 Walker는 스튜어드십을 세 가지 측면으로 봅니다.

보존(conservation): 전문직의 과거, 강점, 그리고 지속되는 적절성을 지키는 것
생성(generation): 새로운 것을 만들어내는 것
변혁(transformation): 새로운 방향으로 적응하고, 끌어안고, 확장하는 것

그리고 스튜어드십이란 결국 "아낄 만한 가치가 있는 무언가를 살피고, 보호하고, 보존하는 책임을 떠맡는 것"(Fong)이라고 정의됩니다. 저자가 강조하는 가장 중요한 전환은 바로 이 지점이에요.

"스튜어드십은 보건의료 전문가를 단지 '돌봄을 제공하는 사람(care-givers)'으로 보는 데서 더 나아가, 자신의 전문직과 그 미래를 아끼고(care about) 또 돌보는(care for) 사람으로 바라보도록 우리의 사고를 전환하게 돕습니다."

원문: "Stewardship helps to shift thinking beyond health professionals as care-givers toward also being people that care about, and for, their profession and its future." (Barradell, 2023, pp. 490–491)

즉, '환자를 돌보는 능력'을 넘어 '내 전문직 자체를 돌보고 그 미래를 책임지는 마음'까지 교육의 목적에 넣자는 제안인 거죠.

⏳ 그럼 무엇이 필요할까요?

스튜어드십을 길러내려면 교육자부터 달라져야 한다고 저자는 말합니다. 스튜어드처럼 사고하고 행동하는 동시에, 학생의 스튜어드십을 길러주는 방식으로 가르칠 수 있어야 한다는 거예요. 구체적으로는,

전문직의 철학적 기원을 이해하고, 전통적인 가정에 질문을 던지고, 다양한 패러다임을 살피며, 낯선 분야의 사람들과 연결될 수 있어야 합니다. 이런 배움은 보건의료 바깥, 예컨대 인문학(humanities)에서 와야 한다고 저자는 봅니다.
교육자는 '학습에 대해 학습'해야 하고, 단순한 실무자를 넘어 '교사 정체성(teacher identity)'을 키워야 합니다.
변혁적 접근은 결국 "누가 이 틀에서 이득을 보는가, 누가 해를 입는가"를 묻는 일이기도 하죠(Baker 등).
그동안 변두리에 밀려 있던 역량들, 즉 평가적 판단력(evaluative judgment), 자원동원력(resourcefulness), 비판적 분석(critical analysis), 상상력(imagination), 신뢰(trust), 호기심(curiosity), 행위주체성(agency)에 제대로 주목해야 합니다.

여기서 오해하면 안 되는 게 있어요. 저자가 말하는 변화는 콘텐츠를 더 욱여넣거나 수업 연한을 늘리자는 게 아닙니다. 오히려 정반대예요.

"하지만 보건의료 전문직 교육에 정작 필요한 것은, 더 많은 '존재할(to be) 시간과 공간'입니다."

원문: "What health professional education needs though is more time and space to be." (Barradell, 2023, p. 492)

여기서 'to be'는 '무언가를 하기(to do)' 위한 시간이 아니라, 그저 머무르며 '되어가기' 위한 시간을 뜻해요. 개인적·전문직업적 긴장과 함께 앉아 있을 시간, 내 분야와 사회가 마주한 큰 질문과 씨름할 시간, 나와 타인과 미래를 돌보는 법을 배울 시간, 그리고 다른 사람들과 깊이 읽고 듣고 토론할 시간이죠. 저자는 바로 이런 관계적 순간 속에서 다른 데서는 결코 얻을 수 없는 알맹이가 배워진다고 말합니다.

마치며: '준비'가 아니라 '형성'으로

결국 저자가 하려는 이야기는 이렇게 요약됩니다. 졸업생을 '무엇에 대해, 무엇을 위해' 준비시키는지 그 목적 자체를 더 넓게 다시 생각하자는 것. 그리고 그 순간,

"초점은 '준비(preparation)'가 아니라 '형성(formation)'으로 옮겨갑니다."

원문: "The focus then shifts toward formation rather than preparation." (Barradell, 2023, p. 492)

저자는 또한 우리가 근거기반의료(evidence-based healthcare)를 진지하게 여기는 만큼, '교육' 그 자체도 고유한 학문 분야로 진지하게 존중해야 한다고 강조합니다. 스튜어드를 길러내고 스스로 스튜어드가 되려면 그만한 전문성이 필요하니까요. 그리고 글을 이렇게 맺습니다.

"전문직의 미래를 돌보는 일, 그리고 그것을 돌보고 아끼는 법을 배우는 일은, 그 전문직에 속한 모든 사람의 책임이 됩니다."

원문: "Caring for the future of the profession, and learning to care for and about it, becomes a responsibility of everyone within that profession." (Barradell, 2023, p. 492)

읽고 나니 이런 질문이 남더라고요. 우리는 학생들에게 '첫 출근날 바로 써먹을 지식과 기술'을 쥐여주는 데 얼마나 많은 에너지를 쓰고 있고, 반대로 '자기 전문직을 아끼고 그 미래를 함께 빚어갈 마음'을 길러주는 데는 얼마만큼의 시간을 내어주고 있을까요? 스튜어드십이라는 단어가 던지는 울림이 꽤 오래 남습니다.

서론 Introduction

여러 기준에서 볼 때, 보건전문직 교육(health professional education)은 성공적이다. 증가하는 학생 등록 수요를 충족하기 위해 새로운 교육과정들이 인증(accredited)되고 있다. 매년 많은 수의 학생들이 졸업하여 노동시장(workforce)에 합류한다. 그럼에도 우리는 이것을 충분히 제대로 해내고 있지 못하다는 징후가 있다. 문헌에는 졸업생들이 “준비되어 있지 않다(prepared)”거나 스스로 그렇게 느끼지 못한다는 연구들이 흩어져 있다.1–8 “결핍(deficits)”은 다음과 같은 측면에서 확인되어 왔다.

특정 환자 사례 특성(patient case characteristics), 예를 들어 만성통증(chronic pain), 비만 관리(obesity management), 젠더 다양성(gender diversity)을 다룰 수 있는 능력;
특정 보건의료 환경이나 사건, 예를 들어 농촌 보건(rural health), 팬데믹(pandemics), 재난(disasters) 속에서 일할 수 있는 능력;
특정 기술 세트(skill sets), 예를 들어 보고서 작성, 동료에게 정보 발표, 효과성 평가, 학생 교육을 보여줄 수 있는 능력; 그리고
최종 고용 장소의 맥락, 예를 들어 조직의 준거틀(organizational frames of reference) 안에서 일하는 데 자신의 역량(capabilities)을 적용할 수 있는 능력 등이 그것이다.

분명히 정해진 길이의 교육과정(curriculum of defined length)이 수행할 수 있는 일에는 한계가 있다.

학자들은 오랫동안 전문직 교육(professional education)의 부적절성에 대해, 일반적으로도 그리고 보건 분야에서 구체적으로도 글을 써왔다. 예를 들어 이론과 실천(theory and practice)의 관계,9 지식과 기술, 그것도 특정한 지식과 기술에 초점을 맞추는 것의 불충분성,10 그리고 더 넓게는 전문직 교육이 숙고하는 전문직(deliberate professionals)11, 즉 “사회 구성원이자 자신의 전문직적, 학문적 또는 직업적 공동체의 구성원으로 기여하는 사람들”12(p. 3)을 준비시켜야 한다는 필요성이 논의되어 왔다. Whitehead와 동료들13은 이 현상을 심지어 “교육과정 회전목마(curricular carousel)”13(p. 765)라고 묘사했다. 이는 의학교육(medical education) 안에서 같은 문제들이 규칙적으로 반복해서 등장한다는 뜻이다. 이러한 문제를 인식하는 것은 한 단계일 뿐이다. 그 반복을 깨뜨리기 위해서는 다른 접근이 필요하다.

이 논문의 목적은 보건전문직이 졸업생 교육에 대해 생각하는 방식을 확장하는 데 있다. 나는 보건전문직이 교육적 목적(educational purpose)에 대해 더 폭넓게 사고하고, 졸업생의 교육적 형성(educational formation)에 대해 더 확장적이고 변혁적인 접근(expansive and transformative approaches)에 투자함으로써 이익을 얻을 수 있다고 제안한다.

첫째, 나는 보건전문직 프로그램의 핵심 성과(central outcome)이면서 오랫동안 도전에 시달려온 “실무 준비성(preparedness for practice)”이라는 개념을 탐구한다.
둘째, 교육적 목적에 주목하는 것이 준비성 개념과 관련된 문제를 해결하는 데 도움이 된다고 주장한다. 나는 전문직 자격(professional qualification), 사회화(socialization), 주체화(subjectification)를 위한 준비에 대한 우리의 이해와 사고를 확장하는 방식으로 스튜어드십(stewardship)을 제안한다. 여기에는 전문직을 지속시키고 돌보는 것(sustaining and caring for the profession[s])이 포함된다. 스튜어드십은 보건전문직 교육을 재상상하고, 교수와 학습 접근을 준비(preparation)에서 전문직 형성(professional formation)으로 전환하는 데 도움을 줄 수 있는 개념이다.
마지막으로 나는 보건전문직 교육이 무엇이 될 수 있는지, 그리고 그러한 변화를 실행하기 위해 무엇이 필요할 수 있는지에 대한 제안을 제시한다. 나는 더 넓은 주장을 고등교육(higher education)과 보건전문직 교육 문헌 모두에 근거하여 전개한다.

“실무 준비성” 개념의 도전 Challenges with the concept “preparedness for practice”

실무 준비성(preparedness for practice)은 까다로운 개념이다. 그 도전은 보건전문직 실무를 위한 교육뿐 아니라 이 현상에 대한 연구(research)와도 관련된다. 이 논문은 교육에 초점을 두지만, 연구와 학문적 탐구(research/scholarship)는 실천(practice)에 영향을 미치므로 두 영역 모두 중요하다.

첫째, 준비성은 매우 다양한 방식으로 이해되는 구성개념(construct)이다. 이것 자체가 도전이다. 왜냐하면 실무자(practitioners), 교수자/학자(academics), 학생(students)이 서로 다른 목표나 의미를 가지고 말하고 있을 수 있으며, 그 결과 오해가 발생하기 때문이다. 따라서 실무자, 교수자/학자, 학생은 준비성이 무엇을 포함하는지에 대해 서로 다른 기대를 가질 수 있고, 이는 추가적인 오해와 불일치(disjunction)를 만들어낸다.
둘째, 준비성은 고정된 구성개념이 아니다. 개인과 공동체의 보건 요구(health needs)가 변화함에 따라, 미래 인력(future workforce)의 요구와 실무에 준비된다는 것이 무엇을 의미하는지도 변화한다.
셋째, 실습(placements) 중 준비성에 중요한 역할을 하는 임상교육자(clinical educators)는 졸업생들이 실무의 요구를 충족하도록 돕는 데 반드시 충분히 갖추어져 있는 것은 아니며, 고등교육기관(tertiary educational institutions), 즉 대학, 폴리테크닉, 칼리지와 같은 중등 이후 교육기관과, 이들을 보통 고용하는 보건의료 현장(healthcare settings)의 이중적 요구를 충족하기 어려울 수 있다. 이 절에서는 준비성과 관련된 복잡성을 보여주기 위해 이러한 도전들을 차례로 탐구한다.

준비성 — 개념적 과잉 Preparedness – a conceptual plethora

준비성(preparedness)이라는 용어 사용의 첫 번째 도전은 그것이 사람마다 다른 의미를 가진다는 점이다. “실무 준비성(preparedness for practice)”은 보건전문직 교육에 관한 대화 전반에 스며들어 있다. 이는 대학과 전문직 단체(professional bodies) 모두가 전문직 자격(professional qualification)에 부여하는 중요성 때문이다. 직무 준비성(work readiness)은 기업가적 대학(entrepreneurial university)의 사고와도 맞물리며 매우 유행하고 있다.14 그러나 학생, 대학, 환자, 전문직에게 “준비(preparation)”가 무엇을 의미하는지를 둘러싸고 긴장이 있다. 논쟁적으로 말하자면, 학생들은 자격을 얻고 일을 시작하려는 욕구에 의해 움직인다. 여러 측면에서 학생들은 대학이 자신의 전문직 경력에서 성공할 수 있는 도구(tools)와 통찰(acumen)을 제공해줄 것이라고 신뢰한다. 보건전문직은 근본적으로 숙련되고(proficient), 안전하며(safe), 그 일을 할 준비가 된 졸업생을 원한다. 하지만 그 일의 요구사항은 변화하고 있으며, 학문분야의 경계를 넘어 확장되고 있다.15 더 나아가, 환자들이 특정 전문직과 관련된 기술만이 아니라 그 이상을 아는 보건의료 실무자를 원한다는 근거도 증가하고 있다.16–21

보건전문직 교육은 대학 부문과 보건/사회적 돌봄 부문(health/social care sectors)을 모두 포함한다. 졸업생 교육은 양 부문의 이해관계에 속하지만, 각 부문은 서로 다른 목표도 가지고 있다.

대학의 경우 이는 다면적이다. 지배적인 아이디어는 학문성과 학습(scholarship and learning), 연구와 지식(research and knowledge), 취업 가능한 졸업생(employable graduates)의 배출, 대학 자체의 이해를 위한 영향력(impact)의 산출, 그리고 어떤 상황에서는 사회가 직면한 도전들을 해결하기 위해 대학의 자원을 활용하는 것을 포함한다.
반면 보건의료 현장(health care settings)의 주요 사명은 안전하고 효과적인 환자 진료(patient care)의 제공이다.

이러한 서로 다른 상위 목표들을 고려할 때, 각 부문이 교육과 그 기저 가정(underlying assumptions)에 대해 자연스럽게 같은 방식으로 생각할 가능성은 낮다.22 그러나 이러한 서로 다른, 때로는 상반되는(countervailing) 관점들은 교수자/학자, 교육자, 학생, 기타 이해관계자들이 “준비성(preparedness)”과 관련하여 무엇을 가치 있게 여기고, 무엇을 생각하며, 무엇을 목표로 삼는지를 크게 형성한다. 대학과 그 보건전문직 교육과정은 보건의료 실무자가 되어가는 학습의 프로젝트를 새롭게 상상하고, 가능성의 새로운 지평(new horizon of possibilities)을 여는 촉매(catalyst)로 작용할 수 있다.

연구는 준비성 개념의 다형성(pluriformity)에 대한 근거를 제공한다.

최근의 종단 질적 연구(longitudinal qualitative study)는 호주의 네 개 학문분야, 즉 영양학(dietetics), 의학(medicine), 간호학(nursing), 약학(pharmacy)에서 졸업을 앞둔 학생들이 가진 실무 준비성의 개념화(conceptualisations) 13가지를 확인했다.23 이 중 11가지는 준비성의 성격(nature of preparedness)과 관련되었다. 경험(experience), 지식(knowledge), 자신감(confidence), 자기인식(self-awareness), 기술(skills), 역량(competence), 고용가능성(employability), 자기주도성(self-initiative), 독립성(independence), 책임/책무성(responsibility/accountability), 회복탄력성(resilience)이 그것이다. 나머지 두 가지는 시간(time), 즉 단기(short term)와 장기(long term)에 관련되었다.
이 학생들이 가지고 있던 개념화는 의학 맥락에서 단일 시점(single timepoint)을 포함한 영국의 다기관, 다중 이해관계자 연구(multicentre, multi-stakeholder UK study)의 결과와 유사하다.24
임상학습 준비성(preparedness for clinical learning)에 초점을 둘 때는 다른 개념화가 나타난다. Chipchase와 동료들25은 세 학문분야, 즉 물리치료(physiotherapy), 작업치료(occupational therapy), 언어병리학(speech pathology)의 임상교육자들이 실습 시작 시 잘 준비된 학생(well-prepared student)을 나타낸다고 생각한 특성을 연구했다. 여섯 가지 주제, 즉 개인적 속성(personal attributes), 의지(willingness), 전문직업성(professionalism), 의사소통과 상호작용(communication and interaction), 기술과 지식(skills and knowledge), 이해(understanding)가 확인되었다. 이는 “자신의 학습에 책임을 지고 적극적으로 참여하려는 의지를 보여주는”25(p. 5) 성인학습자(adult learner)가 되는 것이 가장 높게 평가되었음을 시사한다.
실무 준비성에 관한 전체 문헌은 준비성이 연구, 교육, 실무 중 어느 영역에서든 가치가 있으려면 공유된 이해(shared understandings)를 확립하기 위한 대화가 필요하다는 점을 보여준다. 준비성은 단순한 구성개념이 아니며, 그 의미가 이해되지 않는 한 유용성은 감소한다.26

준비성은 고정된 구성개념이 아니다 Preparedness is not a static construct

이 용어 사용의 두 번째 도전은 준비성(preparedness)이 정의된 종착점(endpoint)이나 성과(outcome), 즉 어떤 상황에 대응할 준비(readiness to attend to a situation)를 암시한다는 점이다. 그러나 그러한 성과를 달성한다는 것은 논쟁적으로 말해 오류(fallacy)이다. 현대에는 완전히 준비되어 있다는 것이 불가능하다. 우리는 초복잡성(supercomplexity)의 시대에 살고 있기 때문이다. 이는 우리가 상당한 논쟁 가능성(contestability)과 모호성(ambiguity)의 시대에 참여하고 있기 때문에 문제나 상황을 완전히 이해하거나 예측하거나 통제할 수 없는 시대를 의미한다.27

COVID-19 팬데믹은 그 훌륭한 사례이다. 팬데믹 자체는 새로운 것이 아니지만,

특정한 생물학적 상황, 예를 들어 무증상과 유증상 양상(asymptomatic versus symptomatic presentations),
사회적 상황, 예를 들어 세계적 이동성(global mobility)과 인구밀도(population density)로 인한 봉쇄의 어려움(containment challenges),
경제적 상황, 예를 들어 급격한 실직과 봉쇄(lockdowns)의 영향, 문화적 상황, 예를 들어 인간과 동물 및 환경의 관계,
정치적 상황, 예를 들어 백신 접근성(access to vaccine) 등이 결합되면서 이 팬데믹은 초복잡성의 모든 특징을 보여준다.

역량(competence), 기술(skills), 지식(knowledge)의 렌즈를 통해 보면, 오늘날의 학생들을 준비시키는 일은 거의 무익한 것으로 간주될 수도 있다. 보건전문직은 예컨대 적응력(adaptability), 불확실성에 대처하기(dealing with uncertainty), 실패를 포용하기(embracing failure), 그리고 아이디어와 패러다임의 다원성(plurality of ideas and paradigms)을 개발하는 데 더 큰 강조점을 둘 때 더 잘 기능할 수 있다.

10여 년 전, 세계가 직면한 초복잡한 문제에 대응하여 한 글로벌 독립위원회(Global Independent Commission)는 다음과 같이 제안했다.

“모든 보건전문직은 지식을 동원하고(mobilize knowledge), 비판적 추론(critical reasoning)과 윤리적 행위(ethical conduct)에 참여할 수 있도록 교육되어야 하며, 이를 통해 지역적으로 반응적이고(locally responsive) 전 세계적으로 연결된(globally connected) 팀의 구성원으로서 환자 및 인구 중심 보건시스템(patient and population-centred health systems)에 참여할 수 있는 역량을 갖추어야 한다.”28(p. 1924)
- 이는 과학기반 교육과정(science-based curriculum)에서 사회적 책무성(social accountability)에 대한 더 큰 인식이 있는 교육과정으로,
- 독립성(independence)에서 상호의존성(interdependence)으로,
- 개인 또는 아마도 공동체 수준의 클라이언트 초점에서 전 지구적 인구(global populations)로 나아가는 상당한 전환이다.
이는 교육적 초점의 전환도 요구하는 비전이다. 즉
- 정보전달적 학습(informative learning)에서 변혁적 학습(transformative learning)으로,
- 단순히 유능한 실무자(competent practitioners)가 아니라 변화 주체(change agents)와 스튜어드(stewards)29를 길러내는 학습으로의 전환이다.

위원회의 제안은 준비성의 관점에서 중요하다. 그것은 우리가 준비성을 생각하는 방식과 이 도전에 어떻게 대응할 수 있을지를 도전적으로 재고하게 한다. 또한 위원회의 제안은 보건전문직 교육의 도덕적, 사회정의적 의무(moral and social justice obligations)를 강조한다.30 지난 10년 동안 보건전문직 교육은 발전해 왔지만, 위원회가 권고한 것처럼 수업적 개혁(instructional reform)과 제도적 개혁(institutional reform)이 깊이 변혁적인 방식으로 일어났는지는 논쟁의 여지가 있다. 변화는 느리고, 고립된 성격을 띠며, 규모가 작고, 21세기 도전에 반드시 적합한 것은 아닌 경향이 있다.

현대의 임상교육자 — 사이에 끼어 있는 존재 The contemporary clinical educator – betwixt and between

세 번째 도전은 교육자들이 졸업생들이 실무의 요구를 충족하도록 돕는 데 필요한 역량(capabilities)을 반드시 갖추고 있지는 않다는 점이다. 임상교육자(clinical educators), 또는 임상의-교육자(clinician-educators), 교육감독자(educational supervisors)는 업무 기반 환경(work-based settings)에서 초급 또는 등록 전 학생(entry-level or pre-registration students)을 감독(supervision)하는 자격을 갖춘 보건의료 실무자(qualified health practitioners)이다.31,32 임상교육자의 정확한 역할은 보건전문직, 국가, 고용 맥락에 따라 달라질 수 있다. 임상교육자는 종종 주된 환자 대면 역할(patient facing role)을 수행하면서 동시에 이 역할을 맡으며, 따라서 보통 보건서비스(health service)에 고용되어 있다. 과거에는 경험 많은 임상의에게 제한되었던 역할이었지만, 임상교육 역할과 책임이 경력 초기의 실무자에게 더 일찍 맡겨지고 있다는 근거가 있다.33,34 간호 프리셉터(nursing preceptors)와 프래카데믹(pracademics), 즉 실무자이면서 동시에 어떤 형태의 학문적 지위와 학문 및 임상 현장에서의 정당성(academic position and legitimacy)을 가진 사람들35은 임상교육자의 감독 책임 일부를 공유할 수 있다. 그러나 이 역할들 사이에는 핵심적인 차이도 있다. 예를 들어 프리셉터는 신규 졸업생이 직장생활로 전환하는 과정에서 지원하고 양육하는 데 핵심적인 역할을 한다.36 프래카데믹은 학문 현장과 임상 현장 모두에서 이중 책임을 가진다.37,38

실무자가 어떻게 임상교육자가 되는지는 다양하며, 임상교육자에게 부여되는 역할과 책임도 다양하다. 이러한 다양성은 역할 실행(enactment of the role)에 도전을 제기한다. 임상교육자에게 배정되는 구체적인 직무기술서(job description)나 책임 목록(set of responsibilities)은 대체로 존재하지 않는다. 임상교육자를 위한 전문성 개발 프로그램(professional development programs)은 존재하며, 1시간 워크숍부터 단기 과정과 세미나 시리즈, 여러 해에 걸친 펠로십(multiple-year fellowships)에 이르기까지 다양하다. 이러한 프로그램과 활동은 동료들과 연결되고, 교수에 대한 태도를 변화시키며, 자신감을 높이는 방식으로 가치가 있는 것으로 나타났다.39 그럼에도 일반적으로 임상교육자 역할을 맡기 위한 특정한 훈련 요건(specific training requirement)은 없다. 많은 임상의들은 임상교육자가 될 계획을 세우지 않으며40 일부는 전혀 관심이 없다.41 임상교육과 관련된 졸업 후 전문성 개발(post-graduation professional development)을 이수한 임상교육자조차도 더 많은 훈련이 필요하다고 느낄 수 있다. 연구들은 교육자들이 여러 종류의 지원을 원한다는 점을 발견했다. 예를 들어

여러 학생 관리하기(managing multiple students),
자신들이 “도전적(challenging)”이라고 여기는 학생 감독하기,
경쟁하는 교육적 요구와 임상적 요구의 균형 맞추기,
피드백(feedback), 교수전략(teaching strategies),
즉 자신의 경험 외의 전략, 학생 성찰(reflection)과 주체성(agency) 촉진하기,
교수 구조화하기(structuring teaching),
자신의 개발상의 격차(addressing gaps in their own development) 등이 있다.34,42

효과적인 임상교육자가 되기 위해서는 실무 입문 프로그램(entry to practice programs)의 일부로 학습되지 않는 특정한 역량이 필요하다. 구체적인 교육적 개발(educational development)이 없다면, 임상교육자들이 교육에 대해 가지고 있는 개념(conceptions)은 시대에 뒤처져 있거나(out of date), 순진하거나(naïve), 숨겨져 있거나(hidden), 더 넓은 교육학적 접근(pedagogical approaches)과 잘 맞지 않을 수 있다. 이는 교육자들이 자격화(qualification), 사회화(socialization), 주체화(subjectification)의 목적을 위해 가르치지 않거나, 혹은 그것을 현대적 방식으로 수행하지 못할 수 있음을 의미한다. 그 결과 “교수와 평가의 혁신(innovations in teaching and assessment)이 의도된 목적(intended purpose)이나 이론적 기원(theoretical origins)과의 불일치로 인해 효과성이 의심스럽고 상당한 저항을 받는 방식으로 도입되고 널리 채택될 수 있다.”22(p. 1046) 예를 들어 Delany와 Bragge35는 호주 물리치료 학생과 임상교육자의 학습 및 교수에 대한 인식을 탐구했다. 그들의 결과 중 하나는 교육자들이 구조화된 지식 전달(structured knowledge transmission)에 의존한다는 것이었다. 이는 학생들이 원하는 능동적이고 자기주도적인 학습(active and self-directed learning)과 맞지 않았으며, 전문직 사회화(professional socialization)와 실천공동체(communities of practice)에 우호적인 접근도 아니었다. 물론 이 연구는 10년 이상 된 것이지만, 당시에도 더 현대적인 교육 이론과 이해는 존재하고 있었다.

요약하자면, 실무 준비성(preparedness for practice)이라는 아이디어에는 그것의 사용을 매우 복잡하게 만드는 혼탁함(muddiness)이 있다.

준비성이 누구에게 무엇을 의미하는지에 대한 이해는 복수적이다.
시간이 흐르면서 준비성이 의미하는 바도 변화한다.
교육자들은 모든 바람직한 성과(desired outcomes)를 달성하도록 돕는 데 반드시 준비되어 있지 않다.
이제 우리는 서로 다른 목적의 영역(domains of purpose)을 가로질러 생각하고, 그것들이 무엇인지에 대해 더 정밀해질 필요가 있다.

실무 준비의 목적 The purpose of preparation for practice

실무 준비성(preparedness for practice)은 흔히 바람직한 성과(desired outcome)를 나타내며, 종종 전문직 자격(professional qualification), 즉 지식과 기술, 그리고 전문직 사회화(professional socialization), 즉 정체성 형성(identity formation)과 사회-역사-문화적으로 형성된 존재 방식과 행위 방식(socio-historico-cultural ways of being and doing)의 측면에 중심을 둔다.43 이러한 전문직 업무의 차원은 시그니처 교육법(signature pedagogies)의 “손의 습관(habits of the hand)”, “마음/가슴의 습관(habits of the heart)”, “정신/사고의 습관(habits of the mind)”44을 반영한다. 그러나 이러한 습관들은 초급 프로그램(entry-level programs)의 전문직적 및 교육적 목적(professional and educational purpose)이 무엇으로 받아들여지는지에 따라 교육과정에서 불균등하게 나타날 수 있다. 예를 들어, 적어도 글로벌 노스(global north)에서는 근거기반 실무(evidence-based practice)가 강하게 내재된 담론(embedded discourse)이기 때문에, 사고의 습관(habits of mind)과 손의 습관(habits of hand)이 보건전문직 교육을 지배해 왔다.45

그러나 세 번째 교육적 목적이 존재한다. 그것은 교사와 학습자 모두에게 상대적으로 덜 익숙하고, 이해하기 더 어렵고, 빽빽한 보건전문직 교육과정(crowded health professional curriculum)에서 아마도 덜 주목받는 목적이다. 그 목적은 전문직 주체화(professional subjectification)43,46이다.

이는 “사려 깊고, 독립적이며, 책임 있는 전문직이 되어가는 것(becoming a thoughtful, independent, responsible professional)”43(p. 449)을 포함하고,
“어떤 상황에서 어떤 지식, 기술, 이해가 활용되어야 하는지, 또한 언제 규칙을 따라야 하고 언제 규칙에 의문을 제기하거나, 굽히거나, 때로는 특정 상황이 이를 요구할 경우 무시해야 하는지”43(p. 451)에 대해 판단하는 것을 포함한다.
본질적으로 전문직 주체화는 전문직의 경계 안에서 자기만의 고유한 방식으로 자신의 책임을 떠맡는 것(taking up your own responsibility in your own unique way)에 관한 것이다.

전문직 주체화는 손, 가슴, 정신의 세 습관을 모두 포함하지만, 주체화는 여전히 타인을 돌보는 법을 배우는 데 초점을 맞춘 방식으로 나타나는 경향이 있다.

준비성 문제 다루기: 균열과 변혁
Dealing with issues of preparedness: disruption and transformation

마지막 절에서 나는 보건 및 교육 시스템(health and educational systems)을 가로질러 사고하며, 보건전문직 교육이 전문직 준비(professional preparation)의 새로워지고 되살아난 공간과 장소(renewed and revived space and place)가 되도록 도울 수 있는 행동을 제안한다. 핵심 행동은 보건전문직 교육이 목적(purpose), 그리고 그에 따라 내용(content)과 관계(relationships)를 다시 고려하는 것이다.43 지금까지 나는 보건전문직 졸업생의 준비성을 문제화하면서 종종 임상교육(clinical education)에 초점을 두었지만, 보건전문직의 미래는 보건전문직 교육의 모든 영역과 그 영역을 차지하는 모든 사람을 포괄하는 시스템적 변화(systemic change)를 통해서만 다루어질 수 있는 도전이다.

보건전문직 교육의 목적과 성과에 대한 사고 확장 — 스튜어드십의 추가
Expand thinking about the purpose and outcomes of health professional education – the addition of stewardship

“당면한 문제에 주의를 기울여야 할 필요 때문에 … 사람들은 종종 자신들의 더 큰 목적(larger purpose)의 중요성과, 세계화된 사회(globalized societies)가 요구하는 방식으로 전문직의 미래를 형성하는 데 어떻게 참여할 수 있는지를 충분히 인식하지 못한다.”29(p. 665)

앞서 소개한 준비성의 개념화들은 보건전문직 교육의 성과가 초보 전문가(novice experts)를 배출하는 것이라는 암묵적 가정(implicit assumption)에 기반한다. 이는 단기적으로 졸업생의 임상적 책임(clinical responsibilities)에 초점을 둔다. 그러나 “교육은 점점 더 그것이 현재 무엇을 제공하는가가 아니라, 현재 너머의 세계에서 무엇을 산출하는가, 즉 그 성과와 결과(outcomes and consequences)에 의해 판단된다.”47(p. 400) Boud와 Soler는 지속가능한 평가(sustainable assessment)와 장기적 학습(learning for the longer term)의 관계에 대해 쓰고 있었지만, 그들의 주장은 학생들이 무엇이 되어가고 있는지, 그리고 무엇을 할 수 있게 되는지에도 적용될 수 있다. 그들은 다음과 같이 묻는다. “복잡한 사회에서 효과적으로 작동할 수 있는 학습자를 형성하고 지속시키기 위해 지금 어떤 교육적 실천(educational practices)이 필요한가?”47(p. 400)

내용 기반(content-based) 및 역량 기반(competency-based) 교육과정 관점은 보건전문직 교육에서 크게 두드러지며 중요하다. 보건의료 실무자는 인지적 및 기술적 전문성(cognitive and technical expertise)에 기반한 일을 수행하며, 무엇을 어떻게 배워야 하는지를 근거로 보여주는 것은 인증 과정(accreditation processes)의 필수적인 부분이다. 그러나 내용과 역량 관점에는 한계가 있다. 그러한 관점은 정의된 직무 역할(defined job roles)에 중요하다고 여겨지는 지식과 기술을 개발하는 데 초점을 맞추기 때문이다.

내용 관점(content perspectives)은 또한 교직원이 무엇을 하는가에 초점을 둔다. 즉 학생의 이해를 구축하기 위해 자료를 어떻게 전달하고 배열하는가, 다시 말해 학생들이 어떻게 “준비시켜지는가(prepared by)”48에 주목한다.
역량 관점(competency perspectives)은 성과(outcomes)에 초점을 두지만, 단순하고 환원적인(simplistic and reductionist) 경향이 있어 실무의 매우 많은 측면을 포착하지 못한다.49–51
더 나아가 역량기반 교육과정(competency-based curriculum)은 정의된 의도한 성과(defined intended outcomes)에 초점을 두기 때문에, 비전통적이거나 새롭게 등장하는 역량(nontraditional or emerging competencies)은 종종 주목받는 데 시간이 오래 걸린다.

21세기 환경 안에서 일하고 기여하기 위해서는 역량(competency)과 숙련도(proficiency) 이상이 필요하다. 특정한 능력과 태도(abilities and attitudes)도 요구된다.

“도전은 다중의 틀(multiple frameworks), 경쟁하는 가치체계(contesting value systems), 열린 행위 상황(open-ended action situations)과 효과적으로 관여할 수 있는 인간적 자질(human qualities)의 형성을 장려하는 일련의 경험을 만들어내는 것이다.”27(p. 263)

이를 달성하려면 보건전문직 교육이 자신의 목적을 다시 개념화해야 한다. 21세기 보건전문직 교육이 내용과 역량, 심지어 실천(practices)을 넘어, 전문직의 변화 주체(change agents)를 준비시키고 학문/분야의 스튜어드(stewards of the discipline)가 되는 목표를 가치 있게 여긴다면 어떨까?29 스튜어드십(stewardship)에 주목함으로써 전문직 주체화(professional subjectification)의 목적은 타인을 돌보는 것에 더해 전문직의 미래를 돌보는 것까지 포함하게 된다.

스튜어드(stewards)는

해당 분야/학문/전문직(field/discipline/profession)의 중요한 아이디어, 그것이 어디에서 어떻게 왔는지, 그리고 현재 실무가 그러한 아이디어와 어떤 관계 속에 위치하는지를 이해한다.
스튜어드는 해당 분야 안에서, 그리고 그 분야와 연결된 광범위하고 중요한 문제들에 대해 질문하고 탐구한다.
그들은 비전(vision)을 가지고, 자신이 속한 전문직을 사려 깊게 형성하기 위해 책임 있는 위험(responsible risks)을 감수한다.
그들은 “학문의 전체 범위(the entire span of the discipline)를 파악하고 그 구성 부분들이 어떻게 함께 맞물리는지를 이해한다.”52
그러나 또한 새로운 가능성을 보고, 새로운 방식으로 사고하며, 자신의 분야 밖의 사람들과 연결되려는 헌신을 통해 창조하고, 균열을 만들고(disrupt), 변혁한다(transform).29(pp. 665–666)

스튜어드십은 보건전문직을 돌봄 제공자(care-givers)로만 보는 사고를 넘어, 자신의 전문직과 그 미래에 관심을 가지고 그것을 돌보는 사람들로 바라보게 한다. 그렇게 함으로써 스튜어드는 Coccia와 Veen53이 설명한 것과 유사한 방식으로 돌봄(care)을 구현한다. 즉 돌봄을 보건의료 교육(health care education)의 정신(spirit)으로 보고, 우리가 무엇을 하는지, 왜 그것을 하는지, 우리는 누구인지, 그리고 어떤 존재가 되고 싶은지에 대한 질문을 살아 있게 유지한다. 보건전문직 교육의 스튜어드는 다음 세대의 스튜어드, 즉 신규 졸업생(new graduates)의 전문직적 필요를 세 가지 측면에서 생각할 것이다.

보존(conservation), 즉 전문직의 과거, 강점, 지속적 관련성;
생성(generation), 즉 창조하기;
변혁(transformation), 즉 적응하고, 포용하며, 새로운 방향으로 확장하기가 그것이다.

52 Boud와 Soler47는 지속가능한 교육 실천(sustainable educational practices)에 대해 생각하도록 우리를 격려했다. 스튜어드십은 바로 그것을 수행한다. 스튜어드십은 “돌볼 가치가 있는 어떤 것을 감독하고, 보호하고, 보존하는 책임을 맡는 것(taking responsibility for overseeing, protecting, and preserving something worth caring for)”54(p. 612)을 의미하기 때문이다. 스튜어드는 전문직이 계속 진화하고 새롭게 활력을 얻도록 하기 위해 타인을 양육하고, 창조하며, 힘을 부여하는 행동과 행위(actions and behaviors)에 대해 생각한다. 따라서 보건전문직 교육에서 스튜어드십은 전문직의 지속적 관련성(ongoing relevance)을 돌보는 데 초점을 맞추도록 도울 것이다.17

보건전문직 교육자, 즉 교수자/학자(academics), 프리셉터(preceptors), 기타 임상감독자(clinical supervisors)는 스튜어드십을 실현하는 데 두드러진 역할을 하며, 보건전문직과 그 교육적 형성에 대한 사고를 흔드는 데 앞장설 필요가 있다. “각각의 떠오르는 전문직 실무자 세대(rising generation of professional practitioners)에게는 자기 전문직 실천의 개인적 및 집단적 수행(individual and collective conduct of the practices of their profession)에 대한 책임을 지고, 변화하는 시대와 상황을 위해 그것을 새롭게 하고 되살릴 책임이 주어진다…”55(p. 495) 대학의 지배적 이념적 탐구(ideological inquiry) 안에 위치한 등록 전 교육과정(pre-registration courses)은 그러한 균열을 가져오기 위해 필요한 인지적 불균형(cognitive disequilibrium), 낯설게 하기(estrangement), 비판적 의식(critical consciousness)을 만들어내기에 이상적인 위치에 있다.56,57

스튜어드로 행동하기 위해 보건전문직 교육자는 특정한 기술을 필요로 한다. 그들은 스튜어드로 생각하고 행동할 수 있어야 하며, 동시에 스튜어드십을 촉진하는 방식으로 가르칠 수 있어야 한다. 그들은

전문직의 철학적 기원(philosophical origins)을 이해하고,
전통적 가정(traditional assumptions)에 의문을 제기하며,
다양한 패러다임(diverse paradigms)을 고려하고,
자신에게 익숙하지 않은 방식으로 일하며,
낯선 학문분야의 사람들과 연결될 수 있어야 한다.

교육 분야(field of education)에 대한 전문성(expertise)과 함께, 보건전문직은 자신이 선택한 전문직에 묶여 있는 것 외의 추가적인 기술과 지식이 필요하다. 준비성에 관한 문헌은 지식-실천 격차(knowledge-practice gap)를 시사한다. 즉 실무자들은 “현대 보건의료에 영향을 미치는 사회적 도전들을 효과적으로 탐색하기 위한 충분한 기초 준비(foundational preparation)가 일반적으로 부족하다.”58(p. 1) 또한 그들은 “맥락적 요인(contextual factors)과 사회적 결정요인(social determinants)의 중요성을 알지만, 그에 맞게 자신의 실무를 형성할 도구(tools)를 가지고 있지 않다.”58(p. 2) 그러한 학습 요구를 해결하는 것은 보건과학(health sciences) 너머에서, 예컨대 인문학(humanities)을 포함하되 이에 한정되지 않는 학문분야로부터 올 수밖에 없다.

보건전문직 교육자는 또한 학습에 대해 배워야 한다(learning about learning). 실무자들이 환자 교육(patient education)을 수행하기는 하지만, 보건전문직 교육에서 “학습에 대해 배우기(learning about learning)”가 차지하는 비중은 매우 작다. 그리고 기법(techniques)의 측면에서 일부 유사성이 있을 수 있지만, 환자 교육은 “되어가기(become)”를 배우는 것과는 전혀 다른 명제이다. 교육(education)은 그 자체의 전문성(expertise)을 가진 분야이다. 보건의료 실무자를 교육하는 것은 미래에 투자하는 것이다. 이는 보건전문직 교육자라는 역할이 가치 있게 여겨진다는 것을 보여줄 수 있으며, 이 역할을 위한 경력 경로(career pathway)를 확립하는 데 도움을 줄 수도 있다. 왜 교육 전문가(educational specialist)가 임상 펠로우(clinical fellow)나 세부 전문분야 전문가(stream specialist)보다 덜 가치 있어야 하는가? 교육자는 자기 학문의 스튜어드로서 중요한 책임을 가지고 있지만, 교육자 자신이 스스로를 그렇게 보지 않을 수도 있고, 또한 그런 방식으로 능숙하게 행동할 역량을 갖추지 못했을 수도 있다.

교육자들, 특히 주로 실무자 역할(practitioner role)을 맡고 있는 사람들은 자신의 “교사 정체성(teacher identity)”59을 개발할 수 있도록 지원받아야 하며, 자신의 일의 리듬과 루틴(rhythms and routines) 속에서 언제 어디에 학습 기회가 존재하는지를 인식할 수 있어야 한다.60

보건의료 현장의 교육자들은 특히 독특한 위치에 있다. 그들은 각 이해관계자, 즉 대학과 보건의료 현장 각각과 관계를 맺고 있으며, 동시에 학생과 환자/클라이언트와도 관계를 맺고 있다. 이러한 서로 다른 관계들은 임상교육자가 헤쳐 나가기에 어려울 수 있다.33 그러나 임상교육자에게 주어진 이 “사이에 끼어 있는(betwixt and between)” 위치는 임상교육, 그리고 임상교육자에게 아직 충분히 활용되지 않은 기회가 있음을 나타낼 수 있다. 그것은 보건전문직이 전통적 위계와 사고방식(traditional hierarchies and mindsets)에 도전하고, 다른 교수학습 접근(teaching and learning approaches)을 채택하며, 보건전문직 교육 성과에 대한 사고를 실무자(practitioner)에서 변화 주체/스튜어드(change agent/steward)로 전환할 것을 요구한다.

스튜어드십을 촉진하기 위해서는 오늘날 대학에 만연한 수행주의적 의제(performative agendas)를 고려할 때, 고등/전문직 교육(tertiary/professional education)과 그 목적에 대한 더 넓은 관점, 그리고 변혁적 교육 접근(transformative educational approaches)이 필요하다.61 첫 근무일(first day of work)을 위한 지식과 기술에 초점을 두는 내용 및 역량 기반 교육과정 관점 안에서 스튜어드십을 촉진하는 것은 매우 어렵고, 어쩌면 불가능하다. 그러한 접근은 건강과 웰빙(health and wellbeing), 사회(societies), 학생 학습(student learning), 실무자 발달(practitioner development)에 대한 동일한 전통적 믿음을 영속화한다. 반면 스튜어드십은 그러한 믿음과 실천을 질문하고, 해당 분야 안팎의 광범위한 문제에 대해 질문하며, 위험을 감수하고, 비판적이고 새로운 파트너십(critical and novel partnerships)을 통해 새로운 전문직적 가능성을 찾는다.29,52

“변혁적 접근(transformative approaches)은 본질적으로 지배적 접근(dominant approaches)에 도전한다. 이는 그 접근들의 과학적 주장(scientific claims)에 대한 도전이라기보다, ‘이 특정한 프레이밍(framing)으로부터 누가 이익을 얻는가… 누가 그것으로 인해 해를 입는가?’와 같은 질문을 던짐으로써 그 주장들의 사회정치적 효과(sociopolitical effects)에 도전하는 것이다.”22(p.1054)

변혁적 교육 접근은 학습자에게 힘을 부여하여 그들이

“변화의 주체(agents of change)로서 현상(status quo)에 도전하고 그것을 변화시키도록”22(p. 1050) 하며,
“개인적 및 사회적 가정과 실천(individual and societal assumptions and practice)에 지속적으로 도전하도록”22(p. 1050) 한다.

비전통적인 손, 가슴, 정신의 습관(nontraditional habits of the hand, heart, and mind)에 주의를 기울여야 한다. 만약 평가적 판단(evaluative judgment), 자원 활용성(resourcefulness), 비판적 분석(critical analysis), 상상력(imagination), 신뢰(trust), 호기심(curiosity), 주체성(agency)과 같이 간과되거나 주변화된 역량(capabilities)이 보건전문직 교육에서 주목받게 된다면, 학생들은 다음과 같은 능력을 갖게 될 것이다.

해부학(anatomy)과 생체역학(biomechanics) 같은 전통적인 지식 영역을 비판할 수 있는 능력;
자신의 학습 요구를 식별할 수 있는 통찰과 판단력(insight and acumen);
적절한 학습 기회를 찾아 나서려는 추진력과 의도(drive and intention)가 그것이다.

전문직은, 이것이 대학만의 책임이 아니라는 점에서, 미래 학습자들이 특정 진로를 생각하기 시작하는 순간부터 학생들이 자신이 상상할 수 있는 것, 예를 들어 미디어나 과거 경험을 통해 상상하는 것과는 다른 학습 경험과 경력을 향해 나아가도록 위치 지어야 한다. 이러한 메시지는 스튜어드십이 요구하는 종류의 참여(engagement)를 만들어내는 데 매우 중요하다. 여기에서 유용하게 고려될 수 있는 다른 이니셔티브로는

교육 현장과 전문직 현장의 경계 흐리기(blurring the boundaries between educational and professional settings),62
그리고/또는 전환(transitions)을 다르게 재구성하기,63,64
학생과의 파트너십(partnering with students),65
환자와의 파트너십(partnering with patients)66–68 등이 있다.

여기에서 제안된 아이디어들은 더 많은 내용이나 더 긴 초급 교육(entry-level study)이 아니라 급진적 변화(radical change)를 가리킨다. 과밀한 교육과정(overcrowded curriculum)의 가능성은 보건전문직 교육에서 항상 도전이 될 것이다. 적용하고 통합해야 할 연구는 언제나 더 많을 것이며, 연습해야 할 새로운 기술, 고려해야 할 새로운 기술(technologies)도 언제나 등장할 것이다. 그러나 보건전문직 교육에 필요한 것은 더 많은 시간과 공간이 아니라, 존재할 시간과 공간(time and space to be)이다.

개인적 및 전문직적 긴장(personal and professional tensions)과 함께 머무를 시간과 공간.
자신이 선택한 전문직과 사회가 직면한 큰 질문들과 씨름할 시간.
자기 자신을 돌보고, 타인을 돌보며, 미래를 돌보는 법을 배울 시간.
타인과 함께 깊이 생각하고, 토론하고, 듣고, 읽을 시간.

다른 곳에서는 얻을 수 없는 배움의 알맹이(nuggets)는 바로 이러한 관계적 순간(relational moments) 안에서 배우게 되기 때문이다. 그리고 우리가 앞서 언급한 역량들, 즉 평가적 판단, 자원 활용성, 비판적 분석, 상상력, 신뢰, 호기심, 주체성을 효과적으로 가르치고, 학생들이 무엇을 향해 일하고 있는지에 대해 올바른 메시지를 보낸다면, 존재할 더 많은 시간(more time to be)은 충분히 가치 있게 쓰이는 시간이 될 것이다.

결론 Conclusion

실무 준비성(preparedness for practice)은 잘 알려진 도전들이 있음에도 보건전문직 교육에서 많은 주목을 받는다. 이러한 도전은 졸업생들이 자신의 미래 경력을 위해 준비되어 있는가, 그리고 실무 준비성이 어떻게 이해되는가와 관련된다. 나는 여기에서 보건전문직 교육의 목적에 대한 우리의 이해와 사고를 확장하는 것이 이러한 도전들을 해결하기 위해 필요하다고 주장했다. 구체적으로 나는 스튜어드십(stewardship)을 우리가 졸업생을 무엇을 위해 준비시키는지에 대해 더 넓게 생각하는 방식으로 제안했다. 즉 보건전문직은 돌봄 제공자(care-givers)가 되는 것뿐 아니라, 자신의 전문직과 그 미래에 관심을 가지고 그것을 돌보는 사람들이 되어야 한다. 그러면 초점은 준비(preparation)에서 형성(formation)으로 이동한다. 교육기관(educational institutions)은 이러한 사고의 변화를 이끌기에 좋은 위치에 있지만, 이를 전문직 단체(professional bodies)와 보건의료 현장(healthcare settings)과의 파트너십 속에서 수행해야 한다. 보건전문직 교육은 현재와 미래의 보건 및 사회적 돌봄 문제를 다룰 수 있는 보건전문직을 개발하기 위해 무엇을 배우는 것이 가치 있고 필요한지에 대한 개념을 확장해야 한다. 보건전문직은 근거기반 보건의료(evidence-based healthcare)를 가치 있게 여기는 만큼, 교육(education)을 그 자체의 학문 분야(scholarly field)로 가치 있게 여겨야 한다. 왜냐하면 스튜어드십을 가르치고 스튜어드가 되기 위해서는 특정한 기술이 필요하기 때문이다. 전문직의 미래를 돌보는 것, 그리고 그것을 위해 그리고 그것에 대해 돌보는 법을 배우는 것은 그 전문직 안에 있는 모든 사람의 책임이 된다.

근거기반의학 교육과정 안에서 의학 인식론 가르치기(Teach Learn Med. 2021)

Meded — Tue, 2 Jun 2026 22:15:08 +0900

Teach Learn Med. 2021 Jan-Mar;33(1):98-105. doi: 10.1080/10401334.2020.1835666. Epub 2020 Dec 23.

Teaching Medical Epistemology within an Evidence-Based Medicine Curriculum

Mark R Tonelli 1, Robyn Bluhm 2

EBM을 가르칠 때, '의학 인식론'도 함께 가르쳐야 하는 이유

우리는 학생들에게 근거기반의학(evidence-based medicine, EBM)을 참 열심히 가르쳐요. 그런데 정작 "근거(evidence)란 무엇인가", "어떤 종류의 지식이 임상 결정에 쓰일 수 있고, 그 지식들은 서로 어떤 관계인가" 같은 질문은 거의 다루지 않죠. 바로 이 빈틈을 짚은 논문이 오늘 소개할 Tonelli와 Bluhm(2021)의 글입니다. 저자들의 주장은 한 문장으로 요약돼요. EBM을 가르치는 바로 그 시간에, 의학 인식론(medical epistemology)도 함께 가르치자는 거예요.

먼저, 진료실 풍경 하나부터

논문은 가상의 장면으로 문을 엽니다. Lee 선생님의 오후 첫 환자는 Jackson 씨예요. 외래에 자주 오는 분인데, 이유가 좀 슬프죠. 도무지 나아지질 않거든요. 문제 목록이 어마어마합니다. 제2형 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 관상동맥질환(CAD), 울혈성 심부전(CHF), 만성폐쇄성폐질환(COPD), 게다가 만성 통증 증후군까지. 주된 호소는 늘 피로, 권태, 호흡곤란, 통증이 뒤섞인 상태고요. Jackson 씨는 자기가 하고 싶은 일을 못 하고, 원하는 삶을 살지 못한다고 느낍니다.

Lee 선생님은 EBM을 충실히 실천하는 의사예요. 최선의 근거를 환자 치료에 적용해야 한다고 믿죠. 그런데 Jackson 씨 앞에서는 이게 정말 어렵습니다. 적용해 볼 만한 연구와 진료지침이 너무 많고, 게다가 서로 충돌하거든요. COPD 지침은 CAD가 없는 대상자들로 만들어졌고, CAD 지침은 그 반대예요. 고혈압과 고지혈증을 치료하면 장기적으로 심혈관 합병증 위험은 줄겠지만, 당장 환자가 편해지진 않습니다. 오히려 약 때문에 더 힘들어하죠.

Lee 선생님도 EBM이 지침만 따라 하는 '요리책(cookbook) 의학'이 아니라는 건 잘 압니다. EBM은 개인의 임상적 전문성(clinical expertise)과 최선의 근거를 '통합'하라고 하니까요. 그런데 문제는 이거예요. 대체 어떻게요? 그녀의 전문성은 환자를 돌본 경험에서 나온 건데, 정작 학교에서는 "개인의 임상 경험은 믿을 수 없는 안내자"라고 배웠습니다. 생리학과 병태생리학은 훤히 알지만, 그 지식이 임상 결정에서 어떤 가치를 갖는지는 확신이 안 서고요. 연구 방법론과 통계를 비판적으로 뜯어보는 법은 배웠지만, 자신의 임상적 전문성을 진료에 녹여 넣는 법은 아무도 가르쳐주지 않았어요. 그리고 결정적으로, 자기가 어떻게 추론하고 있는지 말로 설명하지 못하면, 옆에서 지켜보는 학생도 아무것도 못 배웁니다.

이 장면 하나에 이 논문이 던지는 문제의식이 다 들어 있어요.

그런데 인식론이 대체 뭐길래

인식론(epistemology)은 지식의 본질, 가치, 사용을 다루는 철학의 한 갈래예요. 그런데 저자들은 지금 의학교육에서 인식론이 거의 다뤄지지 않는다고 지적합니다.

저자들은 같은 시리즈에 실린 Biesta와 van Braak의 글을 빌려, 의학교육의 한 축이 전문직 주체화(professional subjectification)라고 말해요. 탄탄한 지식 기반만으로는 부족하다는 거죠. 임상의는 어떤 상황에서 어떤 지식을 써야 하는지, 언제 규칙을 따르고 언제 규칙에 의문을 제기하거나 구부리거나 때로는 무시해야 하는지를 판단할 수 있어야 합니다. 이건 '지식을 얼마나 많이 아느냐'가 아니라 '지식 자체를 얼마나 깊이 이해하느냐'의 문제예요. 지식이 어떻게 만들어지고, 어떻게 분류되며, 언제 유용하고 언제 부적절한지를요.

사실 EBM도 하나의 '인식론'입니다

여기서 저자들의 핵심 통찰이 나와요. EBM은 단순히 "의학은 근거에 기반해야 한다"는 주장이 아니라는 거죠. EBM은 그 자체로 하나의 의학 인식론, 즉 의학적 지식에 관한 이론이라는 겁니다. 실제로 북미의 거의 모든 의대가 EBM의 기초를 가르치고 있고요.

문제는 EBM의 토대인 근거의 위계(hierarchy of evidence)나 '최선의' 근거(best evidence)라는 개념이 사실은 검증되지 않은 인식론적 주장 위에 서 있다는 점이에요. 어떤 종류의 지식이 더 가치 있는지에 대한 일종의 입장 표명인 거죠. 그런데 이 가정들을 검토하지 않고 그냥 받아들이면 무슨 일이 생길까요? 저자들은 이런 상태를 신랄하게 '쓰레기(rubbish) EBM'이라고 부릅니다.

"잘못 해석된 임상연구를 그릇되고 무분별하게 오용하는 것."
"the misguided and mindless misuse of misinterpreted clinical research." (Tonelli & Bluhm, 2021)

그래서 저자들은 EBM의 세 가지 가정을 짚고, 각각을 의학교육과정의 어느 시점에서 검토하는 게 가장 자연스러운지를 단계별로 제안합니다. 이게 이 논문의 알짜배기예요. 같이 따라가 볼까요?

[전임상] 근거의 위계를 한번 의심해보기

EBM은 보통 의대 초반에, 역학(epidemiology)이나 연구방법론과 함께 소개됩니다. 학생들은 다양한 배경에서 왔으니 '근거'라는 말을 저마다 다르게 이해하고 있죠. 그래서 의학에서 '근거'가 뭔지부터 따져봐야 합니다.

치료 연구의 위계는 보통 이렇게 위에서 아래로 줄을 세웁니다.

무작위 시험들의 체계적 문헌고찰(systematic reviews of randomized trials)
단일 무작위 시험(single randomized trial)
관찰 연구들의 체계적 문헌고찰
단일 관찰 연구
생리학적 연구(physiologic studies)
증례 보고/비체계적 임상 관찰(case reports)

그런데 저자들은 이 줄 세우기 자체가 '진리'가 아니라고 못 박아요.

"위계의 단계 배정은 필연적인 순서라기보다 하나의 인식론적 주장이다."
"the assignment of tiers represents an epistemic assertion rather than a necessary ordering." (Tonelli & Bluhm, 2021)

그래서 전임상 시기에 인식론 교육이 들어가면, 학생들은 이 위계를 '진리의 피라미드(pyramid of truth)'로 무조건 받아들이는 대신, 그 안의 가정들을 따져보게 됩니다. 다행히 이런 작업은 이미 과학철학자들이 많이 해놨어요.

무작위 배정(randomization)이 과대평가됐다는 비판이 있습니다. Worrall은 무작위 배정이 배정 은폐(allocation concealment)나 교란 변수 균형에 좋은 방법이긴 하지만, 그 목적을 달성하는 다른 방법도 있다고 지적해요. 또 모든 임상 질문(예: 흡연의 위험)이 무작위 대조 시험(randomized controlled trial, RCT)으로 가장 잘 답해지는 건 아니라는 주장도 있고요. (참고로 저자들은 이런 철학적 논점을 학생들에게 쉽게 전달하려면 'SMACK 연구'처럼 풍자적인 가짜 RCT를 활용하는 것도 좋다고 권해요. "엄마의 뽀뽀가 아이의 작은 상처에 효과가 없다"는 걸 무작위·맹검 시험으로 검증했다는, 위트 있는 논문이죠.)
그리고 잘 설계된 비무작위 연구가 엉성한 RCT보다 나을 수도 있어요. Jackson 씨처럼 동반질환이 많은 환자에게는, 단일 질환자만 모아 한 RCT보다 비슷한 환자의 증례 보고가 더 좋은 길잡이가 될 수도 있고요.
그럼 생리학과 약리학은 왜 배우나요? 위계상 가장 '낮은' 근거라면서요. 여기서 기전적 근거(mechanistic evidence)의 가치가 등장합니다. Russo와 Williamson은 인과를 입증하려면 기전적 근거가 차이생성 근거(difference-making evidence, 예: 임상시험)와 함께 필요하다고 봐요. Howick은 기전이 충분히 잘 이해되면 시험 없이도 효능을 입증할 수 있는 경우가 (드물지만) 있다고 하고요. 그래서 저자들은, 위계가 아니라 차라리 네트워크(network)로 보는 게 맞다고 제안합니다(Bluhm).
그렇다면 꼭대기의 메타분석은 객관적일까요? 꼭 그렇지도 않아요. Stegenga는 메타분석을 할 때 수많은 방법론적 선택(어떤 연구를 포함할지, 어떤 효과를 볼지, 질을 어떻게 평가할지, 어떻게 통합할지)을 해야 한다고 지적합니다. 이 선택들의 영향이 너무 커서, 같은 주제로 두 메타분석이 정반대 결론에 이르기도 한다는 거예요. 그래서 일부 학자는 해석과 비판을 담을 수 있는 서사적 문헌고찰(narrative review)의 가치를 다시 보자고 합니다.

이쯤 되면 어떤 학생은 "근거를 위계로 줄 세우는 것 자체를 그만두자"는 (꽤 설득력 있는) 결론에 다다를 수도 있어요. 하지만 저자들은 그렇다고 위계가 아무 가치도 없는 건 아니라고 균형을 잡습니다. EBM 비판자들조차, 위계가 적어도 연구의 질이 제각각이라는 인식을 높여준 공로는 인정하니까요.

[임상 입문] 근거를 '평가'할 것인가, '수용'할 것인가

흥미롭게도 EBM이 처음 세상에 나온 무대도 의학교육이었어요. 1992년 JAMA에 실린 EBM 작업그룹의 글은 '과거의 방식(Way of the Past)'과 '미래의 방식(Way of the Future)'을 대비시킵니다.

이야기는 이래요. 첫 대발작(grand mal seizure)을 겪은 환자가 재발 위험을 묻습니다. 과거 방식의 전공의는 선배와 교수에게 물어보고 "재발 위험이 높다"고 전하죠. 환자는 "막연한 불안 속에" 진료실을 나섭니다. 반면 미래 방식의 전공의는 도서관에 가서 문헌을 검색하고, 환자 상황에 딱 맞는 연구를 찾아내 "1년 내 43~51%, 3년 내 51~60%" 같은 구체적 수치를 알려줘요. 환자는 "자신의 예후를 명확히 이해하고" 나갑니다.

좋은 이야기죠. 그런데 저자들은 살짝 짓궂게 짚어요. 1992년에 이걸 하려면 실제로 도서관에 가서 서가를 뒤지고 논문을 복사해야 했고(그래도 30분밖에 안 걸렸다지만), 무엇보다 현실에서는 이런 장면이 좀처럼 일어나기 어렵다는 거예요. 이미 1996년에 Sackett 등은 영국 자문의가 독서에 쓸 수 있는 시간이 주당 1시간 정도인데, 정말로 따라잡으려면 하루에 약 19편을 읽어야 한다고 계산했거든요.

그래서 2000년에 Guyatt 등은 현실적인 구분을 합니다. 직접 근거를 찾고 평가할 수 있는 '근거기반 실천가(evidence-based practitioners)'와, 어느 정도 훈련은 받았지만 대개 가공된 요약본에 의존하는 '근거 사용자(evidence users)'로요. 그런데 바로 여기서 EBM의 아이러니가 생깁니다. 원래 개인이 직접 문헌과 씨름하라던 EBM이, 점점 정리된 요약본에 기대는 쪽으로 옮겨가면서 이렇게 돼버린 거예요.

"(EBM이) 본래 대체하고자 했던, 의문 없이 받아들여지고 종종 실망스러운 바로 그 권위."
"the kind of unquestioned, and frequently disappointing, authority that it aimed to replace." (Tonelli & Bluhm, 2021)

UpToDate나 Cochrane 같은 큐레이션 자료에서 명확한 답을 구하려는 학생과 임상의에게, 저자들은 한 가지를 당부해요. 명시적 기준을 따르더라도 큐레이션 과정 자체가 주관적이고 가치가 개입된(subjective and value-laden) 작업이라는 점을요. 연구비 출처나 학문적 출세 같은 편향의 원천도 들여다봐야 하고요(실제로 Cochrane 협력단도 '공정하고 객관적인 평가란 무엇인가'를 둘러싼 공개 논쟁에 휘말린 적이 있죠). 물론 요약본은 단순히 유용한 정도가 아니라 필요한 도구예요. 다만 개별 연구 논문을 대할 때만큼, 큐레이션된 지침에도 똑같은 수준의 건강한 회의를 가지라는 겁니다.

‍⚕️ [졸업 후] '통합 문제'와 정면으로 마주하기

졸업 후에는 스스로 결정을 내려야 하는 순간이 늘어납니다. 두렵지만, 그만큼 의대에서 쌓은 인식론적 토대를 발전시킬 기회이기도 하죠. 임상의가 흔히 인용하는 Sackett의 1996년 정의는 EBM을 "개인의 임상적 전문성을 체계적 연구에서 나온 최선의 외부 근거와 통합하는 것"이라고 말합니다. 단순해 보이지만, 이 정의 안에는 엄청난 복잡함이 숨어 있어요.

저자들은 이걸 EBM의 통합 문제(integration problem)라고 부릅니다. 환자 개개인에게 맞춤형 진료를 해야 한다는 윤리적 요구와, 임상연구 결과만으로는 결코 처방을 다 정해줄 수 없다는 인정이 부딪히면서 생기는 문제죠. 구체적으로는 이렇게 드러나요.

집단의 결과를 특정 개인에게 적용하는 게 단순하지 않다는 깨달음. 인식론에서는 이걸 참조집단 문제(reference-class problem)라고 합니다.
출판된 연구 결과와 상충하기도 하는, 선배 임상의의 경험적 판단에 얼마나 무게를 둘 것인가 하는 고민.

여기서 핵심 모순이 드러나요. 임상적 전문성의 상당 부분은 직접 환자를 본 경험에서 나오는데, 정작 EBM은 그 경험적 근거를 연구 근거와 어떻게 저울질할지 알려주지 않습니다. 오히려 경험적 지식(experiential knowledge)은 EBM 안에서 흔히 '일화적(anecdotal)'이라며 깎아내려지죠. 그리고 앞에서 본 위계는 이 '통합'에 대한 어떤 모델도 제공하지 못합니다.

그래서 저자들이 제안하는 실천적 도구가 '에피스테믹 분석(epistemic analysis)', 쉽게 말해 자기가 무슨 지식을 근거로 결정하는지 소리 내어 설명하기예요. 이때 저자 중 한 명(Tonelli)이 정리한 의학 지식의 다섯 범주가 유용한 틀이 됩니다.

임상연구(clinical research)
기전적 추론(mechanistic reasoning)
경험적 지식(experiential)
개별 환자의 특성(individual patient characteristics)
맥락적 요인(contextual features, 예: 법적·문화적·경제적 맥락)

이런 분석은 증례 기반(case-based) 형식으로 가르치는 게 가장 좋다고 해요. 임상의들이 진단이나 치료를 두고 의견이 갈릴 때, 에피스테믹 분석을 해보면 그 불일치가 지식의 부족 때문인지, 정보 해석의 차이 때문인지, 아니면 같은 지식에 다른 가중치를 둬서인지를 가려낼 수 있거든요. 이렇게 하면 임상적 전문성이 들여다볼 수 없는 '블랙박스(black box)'라는 인식을 깨뜨리는 동시에, 다양한 지식 원천의 가치를 다시 살릴 수 있습니다. 결국 임상의는 어느 하나의 '최선의 근거'가 아니라 근거의 총체(totality of evidence)를 평가해야 하고, 저자들은 이 상태를 Solomon의 표현을 빌려 '정돈되지 않은 인식론적 다원주의(untidy epistemic pluralism)'라고 부릅니다. 인식론적 분석은 이 어수선함을 조금이나마 정돈해주는 방법인 셈이죠.

정리하며: 인식론은 평생 곁에 두는 '사용 설명서'

저자들은 의학 인식론을 학생과 수련의, 임상의를 위한 '사용 설명서(operator's manual)'에 비유하며 글을 맺습니다. 임상연구 결과, 병태생리학적 이해, 경험적 지식을 진료 현장에서 어떻게 쓸지 안내해주는 매뉴얼이라는 거죠. 그리고 그 설명서를 끼워 넣기에 가장 자연스러운 자리가 바로 EBM 교육과정이라고 봅니다. EBM 자체가 하나의 의학 인식론이니까요.

이 논문에서 제가 가장 좋아하는 메시지는 이거예요. EBM이 그토록 강조하는 회의와 비판적 분석을, EBM 자기 자신에게도 똑같이 적용하자는 겁니다.

"EBM이 장려하는 회의주의와 비판적 분석은, EBM 자체의 근본 가정과 핵심 신조에도 적용될 수 있고 또 적용되어야 한다." "The skepticism and critical analysis encouraged by EBM can and should be applied to the underlying assumptions and primary tenets of EBM itself." (Tonelli & Bluhm, 2021)

그리고 이건 철학자들만의 몫이 아니라는 점도 분명히 해요.

"학생, 수련의, 그리고 임상의는 (임상적 통찰로 응축되는) 그 근거와 추론을 세심하고 끊임없이 검토해야 한다."
"students, trainees, and clinicians need to carefully and constantly examine the reasons and reasoning." (Tonelli & Bluhm, 2021)

그렇다면 우리 의학교육자의 역할은 뭘까요. 저자들의 마지막 문장이 답을 줍니다.

"의학교육자인 우리의 역할은 그들에게 도구를 쥐여주는 것이다."
"Our role as medical educators is to give them the tools." (Tonelli & Bluhm, 2021)

인식론에 대한 기본적 이해를 포함한 그 도구를, 학생들이 평생에 걸쳐 쓸 수 있도록 손에 들려주는 것. Lee 선생님이 Jackson 씨 앞에서 막막했던 이유도, 어쩌면 누구도 그 도구를 제대로 쥐여주지 않았기 때문일지도 모르겠네요.

오후 첫 진료 환자인 Jackson 씨는 Lee 박사의 일반내과 외래 클리닉(general medicine outpatient clinic)에 자주 방문하는 환자였다. 주된 이유는 그가 좋아지고 있지 않았기 때문이었다. 그의 문제 목록(problem list)은 매우 길었다. 제2형 당뇨병(Type II diabetes), 고혈압(hypertension), 고지혈증(hyperlipidemia), 관상동맥질환(coronary artery disease, CAD), 울혈성 심부전(congestive heart failure, CHF), 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 그리고 만성 통증 증후군(chronic pain syndrome)이 있었다. Jackson 씨의 주호소(chief complaint)는 대개 피로(fatigue), 권태감(malaise), 호흡곤란(dyspnea), 통증(pain)이 어떤 식으로든 조합된 것이었다. Jackson 씨는 자신이 하고 싶은 일을 할 수 없다고 느꼈고, 자신이 살고 싶은 삶을 살고 있지 못했다. Jackson 씨의 의학적 문제들을 적절히 다루려면 언제나 시간이 걸렸다. 그리고 오늘 Lee 박사에게는 그녀를 따라다니며 관찰하는 의과대학생(medical student)이 있었기 때문에, 그녀는 자신의 임상적 추론(clinical reasoning)도 설명해야 했다.

Lee 박사는 근거기반의학(evidence-based medicine, EBM)을 실천하는 데 헌신하고 있었다. 이 의무는 그녀가 환자 치료에 관한 결정에서 이용 가능한 최선의 근거(best available evidence), 일반적으로는 엄격한 임상연구(rigorous clinical research)의 결과를 적용해야 함을 의미했다. Jackson 씨의 경우, 이 헌신을 실천하는 것은 특히 어려웠다. Jackson 씨에게 합리적으로 적용될 수 있는 연구논문과 임상진료지침(clinical practice guidelines)의 수는 압도적이었고, 또한 서로 충돌하는 경우도 많았다. COPD 지침은 CAD가 없는 연구대상자를 사용하여 개발되었고, 그 반대도 마찬가지였다. 그의 고혈압과 고지혈증을 치료하면 장기적으로 심혈관 합병증(cardiovascular complications)의 위험은 낮아질 수 있었지만, 단기적으로 그가 더 나아졌다고 느끼게 해 주지는 못했다. 사실 이러한 진단명에 대한 약물들은 대체로 그를 더 나쁘게 느끼게 했다.

Lee 박사는 근거기반 실천가(evidence-based practitioner)가 된다는 것이 임상진료지침을 노예처럼 따르는 것, 즉 “요리책식 의학(cookbook medicine)”을 실천하는 것을 의미하지 않는다는 사실을 알고 있었다. EBM은 그녀가 개별 환자(particular patients)를 위한 결정을 내리기 위해, 자신의 개별적 임상 전문성(individual clinical expertise)을 이용 가능한 최선의 임상연구 결과(best available results of clinical research)와 통합하도록 허용했고, 심지어 장려하기도 했다. 그러나 실제로는 그녀가 그것을 어떻게 해야 한다는 말인가? 그녀의 임상 전문성은 상당 부분 환자를 돌본 경험에서 비롯되었지만, 그녀는 일찍부터 일차적 임상 경험(primary clinical experience)은 신뢰할 수 없는 지침(unreliable guide)이라고 배웠다. 그녀는 생리학(physiology)과 병태생리학(pathophysiology)에 대해 훌륭한 이해를 가지고 있었지만, 임상적 의사결정에서 이러한 종류의 지식이 어떤 가치를 갖는지는 확신하지 못했다. 의과대학과 전공의 수련 과정에서 그녀는 연구방법론(research methodologies)과 통계분석(statistical analyses)을 세심하고 비판적으로 평가하는 법을 배웠지만, 자신의 임상 전문성을 진료에 통합하는 방법에 대해서는 누구도 제대로 가르쳐 주지 않았다. 그리고 만약 그녀가 자신이 어떻게 추론하고 있는지, 어떤 지식에 의존하고 있으며 왜 그런지를 명확히 설명할 수 없다면, 그녀의 의과대학생 역시 더 현명해지지 못할 것이다.

서론 Introduction

모든 의사와 마찬가지로 Lee 박사는 다양한 원천으로부터 방대한 의학 지식을 습득하는 데 많은 해를 보냈다. 이 지식은 그녀의 전문직 자격(professional qualifications)의 기반일 뿐 아니라, 그녀의 모든 임상적 결정(clinical decisions)을 위한 토대가 되도록 의도된 것이다. 그러나 강력한 지식 기반(knowledge base)만으로는 임상 실천(clinical practice)에 충분하지 않다. 임상의는 “어떤 상황에서 어떤 지식, 기술, 이해가 활용되어야 하는지, 언제 규칙을 따라야 하고 언제 규칙에 의문을 제기하거나, 특정 상황이 요구한다면 규칙을 굽히거나 때로는 무시해야 하는지 판단할 수 있어야” 하기 때문이다.¹

Biesta와 van Braak이 이 시리즈의 앞선 글에서 “전문직 주체화(professional subjectification)”라고 부른 의학교육의 이 구성요소는,¹ 지식 그 자체에 대한 깊은 이해를 요구한다.

즉 지식이 어떻게 개발되는지, 어떻게 범주화되는지, 언제 유용한지, 그리고 언제 신뢰할 수 없거나 부적절한지에 대한 이해가 필요하다.
가변적이고(variable), 불완전하며(incomplete), 종종 서로 충돌하는 지식의 원천과 종류들 사이를 조율할 능력이 없다면, 임상의는 환자에게 유익을 제공할 수 없다.

인식론(epistemology)은 지식의 본성(nature), 가치(value), 사용(use)을 다루는 철학의 한 분야이다. 그러나 현재 인식론은 의학교육에서 거의 또는 전혀 공식적으로 다루어지지 않는다. 의학교육에서 철학의 가치(value of philosophy in medical education)를 다루는 이 시리즈의 일부로서, 우리는 의학 인식론(medical epistemology)에 대한 기본적 이해가 의학교육과 의료 실천의 핵심적 측면이라고 주장한다. 여기서 의학 인식론은

임상적 결정에 어떤 종류의 의학 지식이 관련되는지,
서로 다른 의학 지식의 강점과 한계가 무엇인지, 그리고
그것들이 서로 어떻게 관련되는지에 초점을 둔다.

학생과 임상의는 임상적 결정에 대한 인식론적 분석(epistemic analysis)을 수행할 능력을 개발해야 한다. 즉 개별 임상적 결정에서 자신들이 어떤 특정한 종류의 지식에 의존하고 있는지, 그리고 그 지식의 가치를 어떻게 가중하고 있는지를 명시적으로 드러낼 수 있어야 한다. 학생과 의사에게 이러한 기본적 이해를 개발하기 위해, 우리는 가장 좋은 접근이 학부 의학교육(undergraduate medical education)과 졸업후 의학교육(graduate medical education) 전반에 걸쳐 인식론을 종단적으로 도입하고 통합하는 것이라고 믿는다. 우리는 현대 의학교육에서 거의 보편적으로 존재하는 한 측면, 즉 근거기반의학(evidence-based medicine, EBM)의 기본 원리 교육이 인식론을 의학교육과정에 통합할 수 있는 편리한 기회를 제공한다고 제안한다.

근거기반의학은 이제 꽤 오랫동안 지배적인 의학 인식론(dominant medical epistemology), 즉 의학 지식에 관한 이론(theory of medical knowledge)이 되어 왔다. 사실상 모든 북미 의과대학은 EBM의 기초를 가르치기 위해 교육과정 안에 시간을 배정하고 있다.² EBM은 의학이 근거에 기반해야 한다는 단순한 주장 이상의 것을 포함한다. EBM이라는 기획은 요구되는 근거의 종류(kind of evidence)와 임상적 의사결정 과정(process of clinical decision making)에 대해 강한 주장을 제기한다. “근거의 위계(hierarchy of evidence)”와 “최선의 근거(best evidence)”라는 개념과 같은 EBM의 토대는 인식론적 주장(epistemological assertions), 즉 의학에서 적절한 지식의 종류와 상대적 가치(relative value)에 관한 주장 위에 놓여 있다. 이러한 주장을 검토하는 일은 의학교육자와 의과대학생에게 중요하다. 이는 단지 임상 실천이 건전한 지식(sound knowledge)에 기반하도록 보장하기 위해서만이 아니라, EBM이 무엇을 잘하고 있으며 어떤 도전에 여전히 직면해 있는지 명확히 하기 위해서이기도 하다. EBM의 인식론적 가정(epistemic assumptions)을 검토하지 않고 도전하지 않은 채 남겨두는 것은, 오해된 임상연구를 잘못된 방식으로 무비판적으로 오용하는 “쓰레기 EBM(rubbish EBM)”의 실천을 불러들인다.³

EBM이 의학 인식론의 한 학파(a school of medical epistemology)를 대표하기 때문에, 의학교육의 특정 지점에서 중요한 인식론적 질문들이 발생하고 관련성을 갖게 된다. 의학 인식론을 EBM 교육과정에 통합하면, 학생들은 임상적 결정에 정당하게 영향을 미치는 다양한 종류의 지식을 평가하고, 병상 옆(bedside)에서 지식을 통합하는 다양한 접근법을 검토할 수 있게 된다. 여기서 우리는 EBM의 세 가지 근본 가정(underlying assumptions)을 개괄하고, 의학교육과정의 어느 시점에서 이를 검토하는 것이 가장 적절한지 언급하며, 수련의들이 각각을 검토하도록 돕기 위한 구체적 제안을 제시할 것이다.

전임상 교육: 지식, 근거, 그리고 위계
Pre-clinical studies: knowledge, evidence, and hierarchies

근거기반의학의 개념은 일반적으로 의과대학생에게 매우 이른 시기에 소개되며, 흔히 역학(epidemiology)과 연구방법론(research methodology)에 대한 입문 과정의 일부로 다루어진다. 자연과학(physical sciences), 사회과학(social sciences), 인문학(humanities) 등 다양한 배경에서 온 학생들은 “근거/증거(evidence)”라는 용어에 대해 서로 다른 이해를 가지고 올 것이므로, 특히 의학에서 무엇이 “근거”를 구성하는지 검토할 필요가 있다.

EBM은 의학에서의 근거에 관한 주장 위에 놓여 있지만, 그 주장은 언제나 충분히 해명되거나 방어되어 온 것은 아니다.⁴˒⁵ 구체적으로 말해, EBM은 근거가 다양한 원천에서 나온다는 점을 인정하면서도, 의학적 의사결정에 관해서는 어떤 근거가 “최선(best)”이라는 개념을 일관되게 지지한다. 근거의 상대적 가치에 관한 이 주장은 EBM 이해의 중심에 있는 근거의 위계(evidence hierarchy) 안에서 명시적으로 드러난다.⁶˒⁷ EBM이 제시하는 근거의 위계에는 여러 종류가 있으며, 과업에 따라 서로 다른 위계도 있다. 예컨대 치료 연구(treatment studies), 예후 연구(studies of prognosis), 임상 의사결정 규칙(clinical decision rules)이 실제에서 얼마나 잘 작동하는지 평가하는 연구 등에 대해 서로 다른 위계가 존재한다.⁸ 그러나 치료 연구에 대한 위계가 가장 널리 논의되며, 여기서 우리가 초점을 맞출 것도 바로 그것이다. 일반적으로 특정 종류의 연구와 관련된 근거의 위계는 서로 유사한 경향을 보인다. 예를 들어 치료 연구의 경우, 그 구조는 아래와 같다.⁷

• 무작위시험(randomized trials)의 체계적 문헌고찰(systematic reviews)
• 단일 무작위시험(single randomized trial)
• 환자에게 중요한 결과(patient-important outcomes)를 다루는 관찰연구(observational studies)의 체계적 문헌고찰
• 환자에게 중요한 결과를 다루는 단일 관찰연구(single observational study)
• 생리학적 연구(physiologic studies)
• 사례보고(case reports) / 비체계적 임상 관찰(unsystematic clinical observations)

근거의 위계는 연구방법(study methods)을 순위화함으로써 치료 효과(efficacy of a treatment)에 관한 연구의 강도(strength)에 대해 초기 지침을 제공하려는 것이다. 위계에서 더 높은 곳에 위치한 연구들은 일반적으로 더 강한 근거(stronger evidence)를 제공할 것이다. 위의 위계가 보여 주듯, 실험군과 대조군에서 치료 결과를 비교하는 연구는 개별 의사가 어떤 치료에 대해 가지는 자신의 임상 경험이나, 임상 결과가 아니라 생리학적 기전에 초점을 맞춘 연구보다 더 나은 근거를 제공하는 것으로 간주된다. 그러나 단계(tiers)의 배정은 필연적 질서(necessary ordering)가 아니라 인식론적 주장(epistemic assertion)을 나타낸다.

EBM의 위계는 또한 부차적인 인식론적 가정(subsidiary epistemic assumptions)을 포함한다.

하나는 무작위 배정(random allocation)이 치료군과 대조군이 치료 결과에 영향을 줄 수 있는 환자 특성, 예컨대 나이(age), 성별(sex), 동반질환(comorbid conditions)의 존재 등에서 유사할 가능성을 극대화하는 최선의 방법으로 간주된다는 것이다.
또 다른 가정은, 어떤 개인이 치료군에 배정되었는지 대조군에 배정되었는지를 참가자 자신과 임상 결과를 평가하는 연구진 모두에게 숨기는 것, 즉 눈가림(blinding)이 중요하다는 것이다. 이는 어떤 치료, 많은 연구에서는 위약(placebo)을 포함하여, 개인이 무엇을 받고 있는지 아는 것이 치료 반응에 대한 인식(perceptions of response to therapy)에 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

근거의 위계 지지자들은 무작위화되고 눈가림된 연구(randomized and blinded studies)가 비무작위, 비눈가림 연구보다 통계적 의미에서의 편향(bias), 즉 진실에서 체계적으로 벗어난 결과를 제시할 가능성이 낮다고 말한다.⁷

학습자들이 전임상 수련(pre-clinical training) 중 근거의 위계에 처음 노출될 때, 의학 인식론 프로그램은 그들이 위계를 단순히 진리의 피라미드(pyramid of truth)로 받아들이는 대신, 이러한 근본 가정들을 검토하도록 장려할 것이다. 위계 안에 포함된 가정을 검토하는 학생들은 이 작업의 상당 부분이 이미 과학철학자(philosophers of science)들에 의해 수행되었다는 사실을 발견하게 될 것이다. 예를 들어 EBM에 대한 주요 비판 중 하나는 EBM이 일부 연구방법론, 특히 무작위화(randomization)의 가치를 과장한다는 것이다.⁹˒¹⁰ 무작위 배정은 유용한 도구일 수 있고 중요한 인식론적 목표(epistemological goals)를 달성할 수 있지만, EBM 비판자들은 그 중요성이 과도하게 강조되어 다른 중요한 근거 원천들이 손상되었다고 우려해 왔다. 고전적인 논문에서 Worrall은, 무작위화가 배정 은폐(allocation concealment)를 보장하고 실험군과 대조군 사이의 잠재적 교란변수(confounding variables)를 균형 있게 만드는 좋은 방법인 것은 사실이지만, 연구를 설계할 때 이러한 목적을 달성할 수 있는 다른 방법들도 있다고 주장한다.⁹ 다른 이들은 모든 임상 질문, 예컨대 흡연의 위험(risk of cigarette smoking) 같은 질문이 무작위시험으로 가장 잘 답해지는 것은 아니라고 강조해 왔다.¹⁰ 이러한 철학적 논점을 의과대학생이 접근하기 쉽게 만들기 위해서는 허구적이고 풍자적인 RCT를 활용하는 것이 도움이 될 수 있다.¹¹

무작위화에서 연구설계의 다른 측면으로 옮겨 가면, 잘 설계되지 않은 무작위시험이 잘 설계된 비무작위 연구보다 전반적으로 낮은 질을 가질 수 있는지, 그리고 언제 그런지에 대한 질문이 열린다. 실제로 근거의 위계 중 일부 버전은 이를 허용한다. 학생들에게 사례보고(case report)가 무작위시험보다 더 유용할 수 있는 상황에 대해 생각해 보라고 요청할 수도 있다. 예를 들어 이 논문의 첫머리에 나온 Jackson 씨와 유사한 환자에 관한 보고는, 단일 질환만 있고 동반질환이 없는 환자들을 대상으로 한 무작위시험보다 Lee 박사에게 더 나은 지침을 제공할 수 있다.

전임상 학생들은 생리학(physiology)과 약리학(pharmacology)의 원리를 왜 공부해야 하는지에 대해 거의 촉구하지 않아도 스스로 궁금해할 가능성이 높다. 만약 그것들이 임상적 의사결정을 위한 가장 낮은 형태의 근거만을 나타낸다면 말이다. 이 질문에 답하도록 학생들에게 도전하면, 그들은 이러한 원리들이 임상연구의 결과와 어떻게 관련되는지, 그리고 두 종류의 지식이 임상적 의사결정에서 어떻게 함께 작동할 수 있는지를 고려하게 될 것이다. 병태생리학적 이해(pathophysiologic understanding)와 치료군 및 대조군의 임상 결과를 비교하는 연구 사이의 관계는 의학에서 매우 중요한 인식론적 의미(epistemic significance)를 지닌다. 과학철학 내에서 Russo와 Williamson은 의학에서 인과성(causality)을 확립하기 위해서는 일반적으로 차이를 만들어내는 근거(difference-making evidence), 예컨대 임상시험(clinical trials)과 함께 기전적 근거(mechanistic evidence)가 필요하다고 주장해 왔다.¹² EBM에 매우 우호적인 철학자인 Howick은 작용 기전(mechanism of action)이 매우 잘 이해되어 있기 때문에, 대조시험(controlled trial)을 수행하지 않고도 치료의 효과(efficacy of a therapy)를 확립하는 것이 때로는 가능하다고 주장했다. 드물기는 하지만 이러한 사례는 치료와 결과를 연결하는 기전에 관한 근거를 사용하는 것을 배제해서는 안 된다는 점을 보여 준다.¹³ 보다 최근에 Tonelli와 Williamson은 기전에 관한 지식(knowledge of mechanisms)이 임상적 의사결정의 여러 측면에 필수적임을 보여 주었다. 여기에는 개별 환자의 돌봄에 관한 결정을 내리기 위해 인구 수준 연구(population-level studies)의 결과를 사용하는 것, 그리고 인구 수준 보고의 결과를 평가하는 것이 포함된다.¹⁴ 앞서 무작위시험과 비무작위 연구의 관계에서와 마찬가지로, 기전적 근거를 항상 위계의 맨 아래에 두는 것은 임상의가 도움이 될 때 양질의 근거(good evidence)를 활용하려 하지 않게 만들 수 있다. 역학연구(epidemiological research)와 실험실 연구(laboratory research)에서 유래한 지식 사이의 관계는 위계(hierarchy)라기보다 네트워크(network)로 보는 것이 더 적절할 수 있다.¹⁵

마찬가지로, 근거 위계의 정점(pinnacle)을 차지하는 방법론들도 그 나름의 인식론적 한계(epistemic limitations)를 가지고 있다. 체계적 문헌고찰(systematic reviews)과 메타분석(meta-analyses)은 특정 질문과 관련된 모든 양질의 연구 근거를 식별하고, 선택하고, 종합하고, 평가하기 위해 잘 정의되고 명시적인 방법을 사용한다. 메타분석은 또한 이러한 연구들의 결과를 통계적으로 결합하여 치료 효과에 대한 전반적 추정치(overall estimate)를 제공한다. 이러한 체계적 연구들은 이전의 “서술적” 문헌고찰(narrative review) 양식을 대체해 왔다. 서술적 문헌고찰에서는 전문 임상의(expert clinician)가 문헌을 훑어보고 근거에 대해 자신만의, 종종 특이한(idiosyncratic) 판단을 제시했다. 그러나 체계적 문헌고찰과 메타분석의 겉보기 객관성(apparent objectivity)은 질문되어야 한다. Stegenga를 비롯한 여러 학자들은 메타분석을 수행할 때 많은 방법론적 결정(methodological decisions)이 필요하다고 지적했다.¹⁶ 여기에는

검토에 포함할 연구를 결정하는 것,
치료의 어떤 효과, 즉 의도한 효과(intended effects)와 부작용(side effects) 모두 중 어떤 것을 포함할지 결정하는 것,
이러한 연구들의 질을 어떻게 판단할지 결정하는 것, 그리고
그것들을 어떻게 통계적으로 결합할지 결정하는 것이 포함된다.

실제로 이러한 선택들은 문헌고찰의 결과에 매우 강한 영향을 미칠 수 있어, 두 개의 메타분석이 동일한 치료의 사용에 대해 서로 반대되는 권고에 도달할 수도 있다. Stegenga는 그러한 사례를 여러 개 제시한다. 일부 철학자들은 Stegenga와 같은 비판에 대해 메타분석을 옹호함으로써 응답했지만,¹⁷ 다른 이들은 이러한 양적 연구의 문제들이 근거에 대한 해석과 비판(interpretation and critique)을 제공한다는 뚜렷한 강점을 가진 서술적 문헌고찰의 가치를 재고해야 함을 의미한다고 주장해 왔다.¹⁸

의학에서 근거라는 개념에 대한 이러한 철학적 검토를 거치고 나면, 일부 학생들은 근거를 위계로 순위화할 수 있다는 생각 자체를 폐기해야 한다는 매우 방어 가능한 결론에 도달할 수 있다. 그러나 이 결론이 임상적 결정을 위한 근거적 지지(evidentiary support)가 필요하지 않다는 뜻이거나, 위계라는 관점으로 생각하는 것이 전혀 가치가 없다는 뜻은 아니다. EBM과 근거의 위계에 비판적이었던 저자들조차, 그것이 연구의 질이 다양하다는 인식을 높인 것을 포함하여 긍정적인 인식론적 기여(positive epistemic contributions)를 해 왔음을 인정했다.¹⁹˒²⁰ 더 나아가, 앞서 언급했듯이 위계의 근본 가정을 검토하는 것은 학생들에게 그 강점과 약점에 대한 더 깊은 이해를 제공하고, 임상연구에서 나온 근거를 보다 사려 깊게 사용하는 사람이 되도록 할 것이다.

임상의학 입문: 근거를 평가하기, 또는 받아들이기
Introduction to clinical medicine: appraising, or accepting, evidence

더 넓은 의학 공동체에 EBM이 처음 소개된 것은 의학교육의 맥락에서였다. EBM Working Group이 1992년 JAMA에 발표한 논문은 EBM의 “미래의 방식(Way of the Future)”을 불만족스러운 “과거의 방식(Way of the Past)”과 대비시킨다.²¹ 이 논문은 EBM 이전의 한 전공의가 이전에는 건강했던 환자를 치료하는 장면을 묘사한다. 그 환자는 첫 번째 대발작(grand mal seizure)을 막 경험했고, 자신에게 발작이 재발할 위험이 얼마나 되는지 전공의에게 묻는다. 전공의는 이 질문을 상급 전공의(senior resident)와 지도전문의(attending physician)에게 가져가고, 그들은 그녀에게 환자의 발작 재발 위험이 높다고 알려주라고 말한다. 이 정보를 들은 환자는 자신의 예후(prognosis)에 대해 “막연한 불안 상태(a state of vague trepidation)”로 떠난다. 이와 대조적으로, 미래의 방식에서는 전공의가 도서관에 가서 문헌검색(literature search)을 수행하고, 두어 다스의 검색 결과를 걸러 자신의 환자 상황과 직접 관련된 연구를 찾아낸다. 이 연구에 따르면,

환자의 1년 시점 재발 위험은 43%에서 51% 사이이며, 3년 시점의 위험은 51%에서 60% 사이이다. 18개월 동안 발작이 없는 기간을 지낸 후라면, 그의 재발 위험은 20% 미만일 가능성이 높다.

전공의가 이러한 결과를 환자에게 말하자, 그는 “자신의 가능성 있는 예후에 대해 명확한 생각(a clear idea)을 가지고” 떠난다. 환자가 실제로 자신의 예후에 대한 후자의 설명을 전자의 설명보다 더 도움이 된다고 느낄 가능성이 높은지에 대한 질문은 제쳐두더라도, 이 시나리오에는 마음에 드는 점이 많다. 우리는 이 전공의가 예후 연구(study of prognosis)의 질을 판단하는 방법을 이미 배웠으며, 문헌검색을 수행하고 결과를 검색해 찾아낼 수도 있다는 말을 듣는다. 1992년에는 이것이 실제로 도서관에 가서 관련 저널을 서가에서 찾고, 그 결과를 복사해야 했음을 주목하라. 다만 이 전체 과정이 단 30분밖에 걸리지 않았다고 설명된다.

마찬가지로 Upshur는 EBM, 당시에는 임상역학(clinical epidemiology)과 비판적 평가(critical appraisal)라고 불리던 것이 개발되던 시기에 McMaster University에서 받은 자신의 의학 수련에 대해 이야기한다.²² 회진(rounds) 중 특정한 임상적 행동 방침(clinical action)을 제안하는 사람들은 그 권고에 대한 근거(evidence)와 추론(reasoning)을 제시하라는 도전을 자주 받았다. 즉 그들이 무엇을 하자고 제안하는지 명시적으로 정당화하라는 요구를 받은 것이다. 최선의 형태에서 EBM은 임상연구가 진료에 갖는 중요성에 주의를 환기했고, 비판적 평가(critical appraisal)의 기술을 길렀으며, Cochrane Collaboration과 CONSORT Group을 포함한 더 넓은 운동의 일부로서 임상시험의 수행(conduct), 또는 적어도 보고(reporting)를 개선했다. 그러나 실제에서, 그리고 시간이 지남에 따라 점점 더, EBM은 원래의 JAMA 논문에 묘사된 것처럼 개인이 의학 문헌(medical literature)에 직접 관여하도록 장려하는 데서, 종합되고 선별된 요약(aggregated and curated summaries)에 의존하도록 권장하는 방향으로 이동했다. 이는 EBM이 대체하고자 했던, 질문되지 않고(unquestioned) 자주 실망스러운 권위(authority)의 한 형태를 대표하게 되었다.

이용 가능한 시간과 출판되는 임상연구의 양은 JAMA 논문의 “미래의 방식”에 묘사된 것과 같은 상황이 기껏해야 드문 일이 되도록 만든다. 이미 1996년에 EBM의 지지자들은 이 문제를 인식했다.

Sackett 등은 영국의 의학 컨설턴트(British medical consultants)가 읽기를 따라잡기 위해 일주일에 약 한 시간을 가지고 있으며, 일반의학(general medicine) 분야에서 출판되는 논문의 양을 고려하면 실제로 따라잡기 위해 임상의가 하루에 약 19편의 논문을 읽어야 한다고 계산했다.²³ 4년 후 Guyatt 등은 문헌에 직접 관여하려는 임상의의 관심 역시 제한 요인이 될 것이라고 인정했다.²⁴ 그들은 EBM의 기술에 능숙해지는 것이 “집중적인 공부와 빈번하고 시간이 많이 드는 적용(intensive study, and frequent, time consuming, application)”을 요구한다고 인식했다.
따라서 그들은 처음부터 스스로 근거를 찾아내고 평가할 수 있는 “근거기반 실천가(evidence-based practitioners)”와, EBM 기술에 대해 어느 정도 훈련을 받았지만 일반적으로 발표된 지침과 이차자료(secondary sources)로 출판된 사전 평가된 근거(pre-appraised evidence)에 의존하는 “근거 사용자(evidence users)”를 구분했다. 그 이후 EBM 개발자들은 이러한 종류의 자원 사용을 점점 더 촉진해 왔다.

그러나 이렇게 가공된 지식(processed knowledge)에 의존하는 것은 추가적인 인식론적 도전(epistemic challenges)을 제기한다.

UpToDate와 Cochrane Collaboration 같은 선별된 자료원(curated sources)에서 확정적 지침(definitive guidance)을 찾는 학생과 임상의는, 선별 과정(curating)이 명시적 기준에 기반할 때조차 주관적(subjective)이고 가치가 개입된(value-laden) 과정이라는 점을 이해해야 한다. 학생들은 흔히 출판된 연구의 객관적 수집 및 종합(objective collation and synthesis)으로 홍보되는 것 안에 들어가는 편향의 원천(sources of bias)을 검토하도록 장려되어야 한다. 여기에는 연구비 출처(funding source)와 학문적 승진(academic advancement)이 포함된다.²⁵ 예컨대 Cochrane Collaboration은 근거에 대한 공정하고 객관적인 평가(fair and objective assessment of evidence)가 무엇을 의미하는지를 둘러싼 경쟁적 주장(competing claims)을 중심으로 매우 공개적인 논란에 휘말린 바 있다. 이러한 문제들은 철학 출판물에서 주목받았지만,²⁶ 학생들은 일반 언론과 과학 언론에 실린 보도를 읽음으로써 논의에 더 쉽게 접근할 수 있을 것이다.²⁷

임상연구의 개별 보고를 적절히 평가할 수 있는 능력은 모든 의료제공자(health care provider)의 기본 기술이다. 그러나 개별 의사가 EBM을 설명한 최초의 논문에 묘사된 것과 같은 환자별 검색(patient-specific searches)을 수행하거나, 자신의 진료와 관련된 모든 연구에 익숙해지는 것은 불가능하기 때문에, 어떤 형태의 근거 요약(evidence summary)은 단순히 유용한 것에 그치지 않고 필요하다. 임상의학에 처음 입문하는 학생들은 선별된 연구 지침(curated research guidance)에 대해서도, 개별 연구 보고나 지도전문의의 선언(proclamations of attending physicians)에 대해 개발하도록 장려받았던 것과 유사한 수준의 회의주의(skepticism)를 발전시켜야 한다.

졸업후 의학교육: 근거를 임상 실천에 통합하기
Graduate medical education: integrating evidence into clinical practice

졸업 후 수련의(physicians-in-training)는 점점 더 독립적인 임상적 결정을 내려야 한다. 이는 불안(trepidation)의 시기이지만, 동시에 의과대학 동안 형성된 의학 인식론의 토대 위에 더 쌓아 올릴 수 있는 기회를 제공한다. Lee 박사가 Jackson 씨를 만난 사례에서 보았듯이, 임상 실천의 주요 인식론적 도전(primary epistemic challenge)은 특정한 진단적 또는 치료적 결정(diagnostic or therapeutic decision)에 도달하기 위해 어떤 지식이 동원될 수 있고, 또 동원되어야 하는지와 관련된다. EBM은 임상적 의사결정의 이상화된 버전(idealized version)을 제공하지만, 실제 세계의 지침(real-world guidance)은 거의 제공하지 않으며, 이 다루기 힘든 인식론적 도전(intractable epistemic challenge)을 임상의에게 남겨 둔다.

가장 널리 인용되는 EBM 정의에서 Sackett과 동료들은 다음과 같이 말한다.

“근거기반의학은 개별 환자의 돌봄에 관한 결정을 내릴 때 현재의 최선의 근거(current best evidence)를 성실하고(conscientious), 명시적이며(explicit), 사려 깊게(judicious) 사용하는 것이다. 근거기반의학의 실천은 개별 임상 전문성(individual clinical expertise)을 체계적 연구(systematic research)에서 나온 이용 가능한 최선의 외부 임상 근거(best available external clinical evidence)와 통합하는 것을 의미한다. 개별 임상 전문성이란 개별 임상의가 임상 경험(clinical experience)과 임상 실천(clinical practice)을 통해 획득하는 숙련도(proficiency)와 판단(judgment)을 의미한다.”²³

간단한 정의를 내리려는 이 시도는, 연구 근거(research evidence)와 의사가 알고 있는 무수한 다른 것들, 즉 임상 전문성의 토대가 되는 지식 사이를 조율하는 복잡성을 가린다. EBM에는 통합의 문제(integration problem)가 있다. 이 문제는 임상의가 진료를 개별화해야 한다는 윤리적 명령(ethical imperative)과, 임상연구 결과만으로는 결코 처방적(prescriptive)일 수 없다는 인정이 결합하여 만들어진다. 통합의 문제는 수련의에게 여러 방식으로 드러난다. 예컨대

어떤 인구집단(population)에서 특정 개인으로 외삽(extrapolating)하는 것이 간단하지 않다는 사실을 깨닫는 것에서부터,
때로는 출판된 연구 결과와 겉보기에 반대되는 것처럼 보이는 상급 임상의의 판단, 특히 경험적 지식(experiential knowledge)에 명시적으로 기반한 판단에 얼마나 많은 무게와 존중을 부여해야 하는지 고민하는 것까지 포함된다.

인식론에서 이는 참조계급 문제(reference-class problem)로 알려져 있다. 임상 전문성의 가치를 인정하는 것은 그 전문성이 무엇으로 구성되는지에 대한 중요한 질문을 제기한다. Sackett과 동료들은 그것이 상당 부분 직접 환자진료(direct patient care) 경험을 통해 얻은 지식에서 비롯된다고 명확히 한다. 그러나 EBM은 이 경험적 근거(experiential evidence)를 연구에서 나온 근거와 어떻게 균형 잡아야 하는지에 대한 지침을 제공하지 않는다. 사실 경험적 지식(experiential knowledge)은 EBM 내에서 흔히 일화적(anecdotal)이라고 폄하된다.

이 단계에서 인식론 교육과정(epistemology curriculum)의 초점은 다양한 종류의 의학 지식이 갖는 강점과 약점을 이해하는 데 있어야 한다.²⁸ 전임상 시기에 배운 인식론을 되돌아보면, 수련의는 근거의 위계가 통합을 위한 모델(model for integration)을 제공하지 못한다는 점을 떠올릴 것이다. Sackett과 동료들이 권고한 바와 같이 임상적 의사결정을 명시적으로 만들면, 수련의는 임상적 평가나 결정을 뒷받침하기 위해 호출되는 지식의 종류를 범주화할 수 있어야 한다. 예컨대

임상연구의 결과는 병태생리학적 근거(pathophysiologic rationale)나 임상의 개인 경험(personal experience of the clinician)에 의해 보강되거나, 반대로 도전받을 수 있다.
특정 환자에 관한 지식, 즉 그들의 목표(goals)와 가치(values)에 대한 이해 역시 모든 결정에서 중요할 것이다.
더불어 의료가 제공되는 맥락(context), 예컨대 법적(legal), 문화적(cultural), 재정적(financial) 맥락에 대한 지식도 특정 결정을 가능하게 하거나 제한한다.

저자 중 한 명은 관련된 모든 의학 지식이 다음 다섯 범주 중 하나에 속한다고 주장한 바 있다.

임상연구(clinical research),
기전적 추론(mechanistic reasoning),
경험적 지식(experiential),
개별 환자 특성(individual patient characteristics),
맥락적 특징(contextual features)이다.²⁹

여기서 우리는 오직 의학 인식론에만 초점을 맞추고 있지만, 이 틀은 임상적 결정의 윤리적(ethical), 정서적(emotional), 문화적(cultural) 복잡성을 인정한다. 수련의가 자신의 선택을 지지하기 위해 어떤 지식을 활용하고 있는지에 관한 인식론적 분석(epistemic analysis)을 수행하면서 소리 내어 추론(reason out loud)하게 하면, 특정 사례에서 서로 다른 종류의 지식에 부여되는 상대적 무게(relative weight)에 대해 논의할 수 있다.

우리는 통합의 문제를 해명하고 완화하는 것이 사례 기반 형식(case-based formats)을 통해 가장 잘 가르쳐진다고 제안한다. 사례는 실제 사례일 수도 있고, 실시간으로 분석될 수도 있으며, 표준화된 사례(standardized cases)일 수도 있다. 출판된 문헌은 이러한 목적을 위해 사용할 수 있는 다양한 사례를 제공하며, 그중 일부는 인식론적 도전(epistemic challenges)을 설명하기 위해 특별히 선택된 사례이다.³⁰ 사례 기반 추론(case-based reasoning)은 수련의가 특정 결정과 관련된 여러 종류의 지식을 논의 테이블에 가져오도록 장려한다. 임상의들이 한 사례에서 감별진단(differential diagnosis)이나 선호되는 치료 권고(preferred treatment recommendation)에 대해 의견이 다를 때, 인식론적 분석은 그 불일치가

지식의 부족(lack of knowledge)에서 비롯되는지,
정보 해석의 차이(difference in interpretation of information)에서 비롯되는지, 아니면
해당 사례와 관련된 지식에 대한 가중치 부여의 차이(different weighting)에서 비롯되는지 판단할 수 있다.

이러한 접근은 임상 전문성이 “블랙박스(black box)”라는 생각을 반박하는 데 도움이 되며, 동시에 건전한 임상적 결론(sound clinical conclusions)에 도달하는 데 여러 지식 원천(multiple sources of knowledge)이 갖는 가치를 강화한다. 각 종류의 의학 지식은 환자를 위한 결정을 내리는 데 있어 나름의 강점과 약점을 지닌다. 특정 사례에 접근할 때 임상의는 자신에게 이용 가능한 모든 관련 지식(relevant knowledge)을 활용하고 통합해야 한다. EBM은 임상의학에서 의존해야 할 어떤 “최선의” 근거(best evidence)가 있다고 명시적으로 주장하지만, 임상 실천에서 의사는 임상적 결정을 정당화하는 데 사용되는 근거의 총체성(totality of evidence)을 평가해야 한다. 이는 “정돈되지 않은 인식론적 다원주의(untidy epistemic pluralism)”를 조율하는 것을 의미한다.³¹ 인식론에 대한 이해에 기반하여 임상적 의사결정을 검토하는 공식적 접근(formal approach)은 이러한 다원주의를 수련의에게 조금 더 정돈된 형태로 만들어 줄 수 있다.

결론 Conclusion

의학 인식론에 대한 기본적 이해는 학생, 수련의, 임상의에게 일종의 사용자 설명서(operator’s manual) 역할을 한다. 이는 의학 실천에서 임상연구 결과(clinical research results), 병태생리학적 이해(pathophysiologic understanding), 경험적 지식(experiential knowledge)을 사용하는 방법을 안내한다. 이러한 철학적 토대를 제공하기 위해, 의학교육자는 의학철학자(philosophers of medicine)의 도움을 받아 의학 인식론의 언어(language), 원리(principles), 이해(understanding)를 그것이 자연스럽게 들어맞는 의학교육과정의 부분들에 통합할 수 있다. 특히 근거기반의학에 초점을 둔 교육과정은 의학 지식과 관련된 철학적 질문을 탐구할 수 있는 이상적인 기회를 제공한다. EBM 자체가 의학 인식론의 한 학파(a school of medical epistemology)를 대표하기 때문이다. 과학철학자들은 EBM이 시작된 이래로 EBM의 인식론적 주장(epistemic assertions)과 가정(assumptions)을 검토해 왔다. 여기서 제공되는 통찰은 추상적 사변(abstract musings)이 아니라, 의학교육과 의료 실천에 매우 관련성이 높다.

EBM이 장려하는 회의주의(skepticism)와 비판적 분석(critical analysis)은 EBM 자체의 근본 가정과 주요 신조에도 적용될 수 있고, 또 적용되어야 한다. 이러한 작업에 철학자들만 참여하는 것으로는 충분하지 않다. 학생, 수련의, 임상의는 임상적 통찰(clinical acumen)로 응집되는 이유들(reasons)과 추론(reasoning)을 주의 깊고 지속적으로 검토해야 한다. 의학교육자로서 우리의 역할은 그들이 평생에 걸쳐 그렇게 할 수 있도록, 인식론에 대한 기본적 이해를 포함한 도구들을 제공하는 것이다.

평가 과학과 실천에 대한 다양한 해석에 주의를 기울이기(Teach Learn Med. 2024)

Meded — Tue, 2 Jun 2026 22:13:01 +0900

Teach Learn Med. 2024 Apr-May;36(2):244-252. doi: 10.1080/10401334.2023.2231923. Epub 2023 Jul 11.

Attending to Variable Interpretations of Assessment Science and Practice

Walter Tavares 1 2 3 4, Jacob Pearce 5

우리는 정말 '같은 평가'를 말하고 있을까?

평가 과학과 실천에 숨어 있는 '철학'이라는 변수

같은 OSCE 영상을 두 명의 평가 전문가가 봤다고 해볼게요. 데이터도 똑같고, 쓰는 용어도 똑같아요. 타당도(validity), 신뢰도(reliability), 좋은 평가(good assessment)… 다 같은 단어를 씁니다. 그런데 두 사람이 내린 결론이 정반대예요. 한 명은 "평가자들 점수가 일치할수록 좋은 평가"라고 하고, 다른 한 명은 "오히려 의견이 다양하게 갈릴수록 좋은 평가"라고 합니다.

누가 틀린 걸까요? 사실 둘 다 틀리지 않았을 수 있어요. 두 사람이 서로 다른 철학적 입장(philosophical positions) 위에 서 있기 때문이거든요. 더 골치 아픈 건, 정작 본인들은 그 사실을 모르고 있는 경우가 많다는 점이에요.

이번 글에서 소개할 논문은 바로 이 지점을 정면으로 파고듭니다. 평가가 점점 더 "보는 눈에 따라 달라지는" 일이 되어 가는데, 정작 우리는 그 '보는 눈(=철학적 입장)'에 대해 충분히 이야기하지 않고 있다는 거죠.

무슨 문제일까요?

저자들이 던지는 핵심 문제의식은 이래요. 예전에는 평가 개념과 모델이 측정 패러다임, 행동심리학, 정신측정학(psychometrics)의 영역이라고 어느 정도 합의가 되어 있었어요. 그런데 지금은 그렇지 않습니다. 구성주의/해석주의(constructivism/interpretivism), 사회인지주의(socio-cognitivism), 실재론·반실재론(realist/anti-realist views), 실용주의(pragmatism) 등 다양한 철학적 입장이 '동시에' 평가 안에서 작동하고 있어요.

문제는 여기서 시작됩니다. 입장이 다르면 같은 단어도 다르게 해석되거든요.

어떤 사람에게 주관성(subjectivity)은 평가에서 끌어안아야 할 풍부함이고, 다른 사람에게는 방어 가능성을 위협하는 요소예요.
어떤 사람에게 평가자들의 의견 수렴(rater convergence)은 좋은 신호이고, 다른 사람에게는 평가자들의 의견 발산(rater divergence)이야말로 풍부함의 증거예요.

저자들은 이런 차이가 단순한 맥락 차이나 취향의 문제가 아니라고 못 박습니다. 평가를 어떻게 설계하고 실행할지에 대한 근본적이고 서로 다른 가정이라는 거죠. 그리고 이 논문의 가장 핵심적인 통찰이 여기 있어요. 바로 '안에서(within)' 벌어지던 논쟁이 '가로질러(across)' 벌어지는 논쟁으로 바뀌었다는 진단입니다.

평가에서 어느 정도의 논쟁은 불가피하지만, 지금까지의 논쟁은 대부분 하나의 철학적 입장 안에서 이루어졌습니다(예: 오차를 어떻게 최소화할 것인가). 반면 최근의 논쟁은 서로 다른 철학적 입장을 가로질러 벌어지고 있습니다(예: 오차라는 개념이 과연 유용한가).

"While some debate in assessment is inevitable, most have been within philosophical positions (e.g., how best to minimize error), whereas newer debates are happening across philosophical positions (e.g., whether error is a useful concept)."

차이가 느껴지시나요? "오차를 어떻게 줄일까"는 같은 운동장 안에서의 논쟁이에요. 그런데 "오차라는 개념 자체가 의미가 있나"는 아예 다른 운동장끼리 부딪히는 논쟁이죠. 후자는 한쪽을 이해하는 것이 오히려 다른 쪽을 오해하게 만들기도 해요.

참고로 저자들이 말하는 '철학적 입장'의 정의는 이렇습니다.

평가 연구자가 평가의 문제와 해법을 들여다볼 수 있도록 렌즈를 제공하는, 인정된 가정과 신념의 집합 또는 지적 틀.

"sets of recognized assumptions and commitments or intellectual frameworks that provide assessment scholars with lenses for examining assessment problems and solutions."

️ 어쩌다 여기까지 왔을까요?

저자들은 이 변화를 토마스 쿤(Kuhn)의 패러다임(paradigm) 전환에 비유해요. 새로운 패러다임은 기존 방식에 대한 '불만'이 쌓이는 순간 등장한다는 거죠. 예를 들어 Hodges는 점수를 이리저리 합산해서 역량을 판정하는 방식에 강한 의구심을 표한 바 있어요.

다만 의학교육(HPE, health professions education)에는 한 가지 중요한 차이가 있다고 봅니다. 보통 패러다임 전환은 '낡은 것이 새것으로 교체되는' 모습인데, 평가 분야에서는 그게 아니라는 거예요. 옛 입장이 사라지는 게 아니라, 더 많고 더 다양한 입장이 한꺼번에 공존하게 됐다는 거죠.

그러니까 정신측정학·실증주의 뿌리가 사라진 게 아니에요. 거기에 구성주의, 사회인지주의, 실용주의가 '나란히' 얹힌 상태인 겁니다. 그리고 이 입장들은 저마다 "이게 좋은 평가야"라는 서로 다른 주장을 들고 있어요. 그러다 보니 이제는 평가에 대한 공통의 철학적 관습이 사라진 상태가 됐습니다. 이게 기회이면서 동시에 혼란인 거죠.

실전 예시 ① 평가자 데이터를 어떻게 읽을까

말이 추상적이니까 저자들이 든 구체적인 예시를 볼게요. OSCE에서 의사 평가자의 점수에 표준화 환자(SP)의 관점을 더하자는 연구가 하나 있었어요. 서로 다른 경험과 시각을 가진 평가자들의 점수와 서술을 합치자는 제안이었죠. 이 똑같은 연구를 두 독자가 정반대로 읽습니다.

독자 1번 (후기실증주의/실재론 관점)

역량(competence)은 관찰자와 무관하게 사람 안에 존재하는 안정적 특성이다(이른바 잠재특성 모델, latent-trait model).
평가를 잘하면 그 역량을 (약간의 오차는 있어도) 포착할 수 있다.
서로 다른 평가자 집단의 의견이 일치하면, 그건 진실에 더 가까워졌다는 뜻이다.
따라서 의견을 모으는(수렴) 활동은 바람직하고, 일치도가 높아질 때 "좋은 평가"라고 말할 수 있다.

독자 2번 (구성주의/반실재론 관점)

역량은 측정 대상이 아니라 사회적으로 구성되는 것이다. 관찰자와 학습자가 특정 시간·공간에서 상호작용하며 만들어진다.
역량은 내부에 고정된 특성이 아니라 상황적이고 관계적이다.
의견 일치를 인위적으로 유도하면(예: 훈련, 표준화 도구) 오히려 우리가 알 수 있는 것을 약화시킨다.
따라서 더 적은 게 아니라 더 많은 다양성을 추구해야 "좋은 평가"라고 말할 수 있다.

같은 연구, 같은 데이터인데 "좋은 평가"의 의미가 정반대로 갈리죠?

저자들이 여기서 강조하는 포인트가 세 가지예요.

평가자 의견을 합친다는 설계 자체가 이미 철학적으로 물든 선택이다.
이건 방법(method)의 문제가 아니다. 똑같은 방법도 서로 다른 철학적 입장과 연결될 수 있다.
어느 한쪽이 옳다는 얘기가 아니다. 핵심은 양쪽 모두 자신이 어떤 해석 위에 서 있는지 분명히 인식해야 한다는 것이다.

⚖️ 실전 예시 ② '타당도'마저 흔들린다

두 번째 예시는 평가의 가장 기본이라 할 수 있는 타당도(validity)예요. 타당도 근거(validity evidence)가 도대체 무엇을 의미하는지조차 해석이 갈립니다. 여기서 두 진영이 부딪혀요.

Markus & Borsboom: Kane의 타당화(validation) 틀이 진리(truth)를 제대로 다루지 않는다고 비판해요. 이들은 진리를 주장하지 않는 정당화된 믿음(justified beliefs)과, 진리를 주장하는 정당화된 참된 믿음(justified true beliefs)을 구분합니다. 그리고 진리(실재와의 대응)가 중요하다고 봐요. 왜냐하면 우리는 틀린 주장도 충분히 정당화해 버릴 수 있기 때문이죠.
Kane: 입장이 달라요. 과학자가 '지금 여기서' 합리적이고 잠정적으로 내릴 수 있는 결론에 집중합니다. 충분한 근거로 일관되게 뒷받침되면 그것으로 '정당화된 믿음'이 성립하고, 거기에 굳이 '진리'라는 딱지를 붙일 필요는 없다는 거예요. 중요한 건 그 정당화가 같은 생각을 공유하는 동료 공동체(like-minded community of peers)가 보기에 적절한가입니다.

결국 타당도 이론가들끼리도 '타당도가 무엇을 뜻하는가'를 다르게 해석한다는 거죠. 그래서 저자들은, 평가에서 그토록 널리 쓰이는 '타당도 근거'마저도 해석의 문제를 피해 갈 수 없다고 정리합니다. 무엇이 타당도의 정당한 근거인지조차 결국 여러 해석적 요인에 달려 있다는 거예요.

실용주의도 정답은 아니에요

여기서 많은 분들이 이렇게 생각하실 거예요. "복잡한 철학 얘기 말고, 그냥 실용적으로(pragmatic) 가면 되는 거 아냐?" 실제로 평가 현장에서 정말 자주 나오는 말이죠. 한 연구에서 프로그램 책임자들도 "저는 아주 실용적인 관점에서 봤어요"라고 말하면서, 마치 실용성이 모든 문제의 해법인 것처럼 여기곤 했어요.

그런데 저자들은 바로 이 지점을 날카롭게 찌릅니다.

더 깊은 해석상의 철학적 쟁점에서 실무자를 면제시켜 주기 위해 실용주의를 끌어오는 것은 강력한 수사적 전략이지만, 그렇다고 해서 해석 과정 자체를 우회할 수는 없습니다.

"The reference to pragmatism to absolve practitioners of deeper philosophical issues of interpretation is a powerful rhetorical move, but it cannot circumvent interpretative processes."

여기서 중요한 구분이 나와요. 일상어로서의 '실용적'(= 그냥 현실적으로 편하게)과, 고유한 역사·가정·신념을 가진 철학으로서의 실용주의(pragmatism)는 다르다는 거예요. 그리고 후자, 즉 진짜 실용주의 안으로 들어가 봐도 해석은 또 갈립니다. 저자들은 '진리(truth)'를 실용주의 철학자들이 어떻게 다르게 다루는지 보여줘요.

퍼스(Peirce): 진리란 모든 탐구가 끝난 지점에서 믿게 되는 것. 진리는 발견될 수 있고 시간이 지나도 유지된다고 봤어요(대응 이론, correspondence theory에 가까움).
제임스(James): 정합 이론(coherence theory)을 택했어요. 진리는 우리를 가치 있게 이끌어 주는, 믿음들 사이의 일관성. 꼭 실재를 반영하는 건 아니라고 봤죠.
듀이(Dewey): 한발 더 나아가요. 어떤 믿음도 틀린 것으로 드러날 수 있다며 '진리'를 아예 약화시킵니다. 퍼스의 대응 이론도, 제임스의 정합 이론도 거부하고, 앞으로의 행동을 이끄는 잠정적·실용적 판단을 선호했어요.
로티(Rorty): 우리가 생각하는 것과 별개로 존재하는 객관적 세계는 없다고 봤어요. 진리란 알 수 없는 것이라 별로 할 말이 없다는 거죠. 진리는 그저 모든 반박을 견뎌 낸 것일 뿐이에요.

보세요. '실용주의'라는 하나의 입장 안에서도 진리를 보는 눈이 이렇게나 다릅니다. 그러니 "우리 실용주의로 갑시다!"라고 선언하는 것만으로는 의도치 않은 해석을 막을 수 없어요. 오히려 철학적 입장을 어설프게 갖다 붙이면 명료해지기는커녕 더 흐려질 수도 있다는 게 저자들의 경고입니다.

그래서 어쩌라는 걸까요?

"사람마다 해석이 다른 거, 뭐 새삼스럽냐?" 하실 수도 있어요. 저자들도 이 반응을 예상합니다. 그런데 핵심은, 지금 평가 현장에 서로 다른 '규칙'들이 동시에 굴러가고 있다는 데 있어요. 그래서 무엇이 좋은 평가인지 판단할 때 실질적인 불확실성이 생깁니다.

저자들이 정말 우려하는 건 이거예요.

우리가 우려하는 것은, 실제 현장에서 교육자들이 이런 서로 다른 가정과 방법론적·해석적 규범을 자기도 모르게(때로는 은밀하게) 적용한 끝에, 동일한 평가 프로그램이나 평가 상황을 두고도 무엇이 양질의 평가인지에 대해 서로 다른 입장에 도달할 수 있다는 점입니다.

"Our concern is that in practice educators may unknowingly or insidiously apply these different assumptions, methodological and interpretive norms, and therefore, settle on different views on what serves as quality assessment even for the same assessment program or event."

즉, '가정이 다른 것' 자체는 어쩌면 당연해요. 문제는 그 다름을 본인도 모른 채 적용한다는 데 있죠. 이게 방치되면 어떻게 될까요? 평가를 어떻게 진행해야 할지 혼란스러워지고, 심하면 어떤 평가 활동이나 결과든 그 정당성(legitimacy)을 의심받는 빌미가 됩니다. 또 이 문제는 단순히 과학이나 존재론·인식론의 문제가 아니라, 누구의 해석이 지배적인가, 왜 그러한가 하는 윤리와 가치, 위치성(positionality)의 문제이기도 해요.

그래서 저자들의 결론이자 제안은 명확합니다. 평가를 본질적으로 해석 과정(interpretive process)으로 인정하자는 거예요. 그리고 교육 연구자들이 연구에서 이론적·개념적 틀(theoretical/conceptual framework)을 분명히 밝히듯, 평가를 계획·설계·실행·평가하는 모든 단계에서 철학적 입장을 명시적으로(philosophically explicit) 드러내자는 겁니다.

평가의 해석 과정이 더 투명해지고, 이해와 공정한 비판에 열려 있을 수 있도록, 가정과 신념을 명시적으로 드러내야 합니다.

"assumptions and commitments should be made explicit so that the interpretive processes of assessment can be more transparent and open to understanding and fair criticism."

여기서 오해하면 안 되는 게, 저자들은 평가를 뒤엎자고 하는 게 아니에요. 평가를 어떻게 개념화하고 표현하는지에 좀 더 주의를 기울이자는 것뿐입니다. 숨은 가정을 꺼내 놓고 이야기하자는 거죠.

✏️ 마치며

읽으면서 우리 현장이 자연스럽게 떠오르지 않으셨나요? 같은 임상실습 평가를 두고도 어떤 교수님은 "평가자 간 일치도가 낮아서 문제"라고 하고, 어떤 분은 "다양한 시선이 담겨서 오히려 좋다"고 합니다. 역량위원회(competence committee)에서 점수 합산을 두고 의견이 갈리는 장면도 마찬가지고요. 이게 단순한 의견 차이가 아니라 서로 다른 철학적 입장이 부딪히는 순간일 수 있다는 거예요.

이 논문이 주는 실천적 메시지는 의외로 담백합니다. 평가를 설계하거나 그 결과를 해석할 때, "나는 지금 어떤 가정 위에 서 있지?"를 한 번 스스로에게, 그리고 동료에게 물어보는 것. 그 작은 명시화가 불필요한 소모적 논쟁을 줄이고, 우리가 진짜 같은 이야기를 하고 있는지 확인하는 출발점이 됩니다.

평가는 결국 숫자나 도구의 문제가 아니라, '우리가 무엇을 보려 하는가'에 대한 합의의 문제인지도 모르겠습니다.

보건전문직 교육(health professions education, HPE)에서 평가는 이제 더 넓고 더 다양한 해석 과정(interpretive processes)을 수반한다. 동등하게 자격을 갖춘 교육자나 연구자라 하더라도, 평가 문제에 접근할 때 사용할 수 있는 철학적 입장이 서로 다르기 때문에, 평가 과정과 평가의 질에 대해 서로 다른 결론에 도달할 수 있다.¹ 우리 분야에는 해석 과정이 실제 평가에 어떻게 영향을 미치는지를 보여주는 많은 사례가 있다.

예를 들어,
- 역량(competence)은 수련생 내부에 존재하는 인지적 구성개념(cognitive construct), 즉 잠재특성 모형(latent-trait model)으로 이해될 수 있다.
- ² 또한 역량은 둘 이상의 개인 사이의 상호작용의 산물, 즉 사회적으로 구성된 것(socially constructed)으로 이해될 수도 있다.³
- 또는 그 중간에 위치하는 것, 즉 사회인지적 과정(socio-cognitive process)으로 이해될 수도 있다.⁴
평가에서 실천적 해석과 질에 관한 해석도 현재 여러 방식으로 작동하고 있다.
- 어떤 사람들에게 평가 과정은 평가자 간 차이(rater divergence)를 활용할 때, 즉 평가자들이 보이는 차이를 풍부함으로 받아들일 때 ‘더 나은’ 것이 된다. 반면 다른 사람들에게 ‘더 나은’ 평가는 평가자 간 수렴(rater convergence)을 갖는 것, 즉 높은 합의도나 일관성을 선호하는 것이다.⁵
- 마찬가지로 주관성(subjectivity)은 평가 실천에서 받아들여야 할 것으로 논의되기도 하고, 방어가능성(defensibility)에 대한 위협으로 논의되기도 한다.⁶˒⁷ 우리는 신뢰도(reliability)를 지지하는 주장과, 중요한 타당도 지표로서 질적 엄격성(qualitative rigor) 개념을 지지하는 주장을 모두 찾을 수 있다.⁸˒⁹
- 어떤 사람들에게는 특정 통계적 접근, 예를 들어 베이지안 기법(Bayesian techniques)이 역량위원회(competence committee) 과정을 지원할 수 있지만, 다른 사람들에게는 그렇지 않다.¹⁰˒¹¹
이러한 차이는 맥락적 변이(contextual variations)나 단순한 선택 이상의 것이다. 오히려 이는 평가를 어떻게 가장 잘 설계하고 실행할 것인지, 그리고 무엇이 질 높은 평가 과학과 실천인지에 관한 논쟁을 형성하는 근본적이고 지침이 되는 서로 다른 가정(fundamental and guiding assumptions)을 나타낸다. 이러한 해석적 문제가 전면에 제기되지 않는다면, 논쟁은 비생산적인 상태로 남을 수 있다.

이러한 평가 관련 질문들과 다른 질문들에 대해 어떤 입장을 취하느냐는, 동일한 맥락에서도 서로 다른 교육자들에 의해 적절하다고 판단될 수도 있고 동시에 부적절하다고 판단될 수도 있다. 이는 좋은 평가를 구성하는 것이 무엇인지까지 포함하여 평가의 특징들이 확장되는 철학적 입장들에 의해 형성되고 있기 때문이다. 평가 지침도 일반적으로 이 문제에 대해서는 침묵한다.¹²˒¹³ 여기서 우리는 “철학적 입장(philosophical positions)”이라는 용어를 “평가 학자들에게 평가 문제와 해결책을 검토할 수 있는 렌즈를 제공하는, 인정된 가정과 헌신 또는 지적 틀의 집합”으로 사용한다.¹ 예를 들어, 실증주의(positivism)와 구성주의(constructivism)는 평가의 역할, 선택, 특징, 질에 대해 서로 다른 결론을 제공한다. 서로 다른 철학적 입장은 평가 과학과 실천의 계획, 수행, 평가에서 다양한 해석을 낳는다. 평가 실천에 정보를 제공해온 우리의 연구와 경험, 예를 들어 평가 실천에서 평가자를 어떻게 참여시켜야 하는지, 평가에서 심리측정학(psychometrics)의 역할은 무엇인지, 그리고 프로그램적 평가(programmatic assessment)와 평가 전반에서 이러한 문제를 탐구해온 이전 연구는, 철학적 다양성, 진화, 긴장이 유동적인 지금 평가 과학과 실천의 기저에 있는 긴장의 역할을 인식하게 해주었다.¹˒¹⁴–¹⁸ 철학적 관점에 의해 형성되는 해석은 많은 평가 작업 아래에 놓여 있는 것처럼 보이지만, 그 함의는 종종 숨겨져 있으며, 이로 인해 의도하지 않은 해석과 어떻게 나아가야 할지에 대한 혼란이 생긴다.¹⁶ 우리는 평가에 접근하는 새로운 방식들이 등장했지만, 그 기저에 있는 철학적 입장의 해석적 성격은 충분히 주목받지 못했다고 주장한다. 그 이유는 추가 조사가 필요하지만, 우리는 이전에 이 문제가 평가절하되고 있을 가능성, 철학적 헌신보다 방법에 초점이 맞추어져 있을 가능성, 경계가 불명확할 가능성, 그리고 아직 모범 실천(best practices)에 이러한 기대가 포함되어 있지 않을 가능성을 주장한 바 있다.¹⁶ 기존 지침은 이 주제를 우선순위에 두지 않으며,¹⁹ 최근 연구는 이러한 입장들이 여전히 충분히 보고되지 않고 있음을 시사했다.¹⁶

이 논문에서 우리의 목적은 이 해석적 문제를 드러내는 것이다. 우리는 HPE 평가의 현재 상태가 이를 요구한다고 본다. 평가에 대해 생각하는 방식의 발전은 평가 문제에 대한 해결책으로 볼 수도 있지만, 그 자체가 하나의 문제로 볼 수도 있기 때문이다. 평가에서 철학적 입장이 확장되면서, 교육자들은 유사한 평가 개념에 서로 다른 해석을 적용하고 있다. 그 결과, 유사한 활동과 언어를 사용함에도 불구하고, 평가를 통해 주장되는 것, 그리고 질로 간주되는 것은 사람마다 달라질 수 있다. 이는 어떻게 나아가야 할지에 대한 불확실성을 낳고 있으며, 더 나쁘게는 어떤 평가 활동이나 평가 결과의 정당성을 문제 삼을 기회를 제공하고 있다. 평가에서 어느 정도의 논쟁은 불가피하지만,

기존의 논쟁 대부분은 철학적 입장 내부에서 이루어졌다. 예를 들어, 오류를 가장 잘 최소화하는 방법이 그러하다.
반면 새로운 논쟁은 철학적 입장들 사이에서 일어나고 있다. 예를 들어, 오류가 유용한 개념인지 여부가 그러하다.

평가에 접근하는 새로운 방식들이 등장했지만, 그 기저에 있는 철학적 입장의 해석적 성격은 충분히 주목받지 못했다. 우리의 의도는 이 영역에서 대화와 발전을 촉진하여 교육자들이 서로를 이해하도록 돕는 것이다.

다음으로 우리는 철학적으로 형성된 이러한 해석 과정과 그것이 보건전문직 교육에서 어떻게 전개되고 있는지를 세 가지 방식으로 드러낼 것이다.

첫째, 우리가 어떻게 여기까지 오게 되었는지를 설명하기 위해, HPE의 현재 평가 맥락을 철학적 수준에서 간략히 요약한다. 특히 서로 다른 철학적 입장과 관련된 서로 다른 가정에 근거하여 평가 활동을 보고 주장하는 방식이 더 많아졌다는 점을 탐구한다.
둘째, 실천에서의 함의를 보여주기 위해 두 가지 예시를 제시한다. 하나는 HPE에서 이제 흔해진 서로 다른 철학적 가정을 적용함으로써 평가 연구물의 독자가 의도하지 않은 해석에 도달할 수 있는 방식이고, 다른 하나는 유사하게 강한 타당도 주장이 평가 자료의 의미와 자료가 함의하는 바에 대해 서로 다른 관점으로 이어질 수 있는 방식이다.
셋째, 철학적 입장을 그 가정과 헌신에 세심하게 주의를 기울이지 않고 단순히 불러오는 것, 즉 해결책으로 동원하는 것의 잠재적 어려움을 검토한다. 우리는 이 예시로 실용주의(pragmatism)를 선택했다. 왜냐하면 철학적 영향에 대해 질문받을 때, 교육자들이 평가에서 실천적이거나 실용적이라는 것이 받아들여지는 해결책이라고 주장하는 경향을 보고 있기 때문이다.¹ 철학적 입장을 일반적으로 공허하거나 잘못된 방식으로 사용하는 것을 반복하지 않기 위해, 우리는 실용주의를 하나의 예시로 검토한다. 이를 통해 특정 철학적 입장 내부에서도 추가적인 다양한 해석과 적용의 가능성이 존재함을 보여준다. 이러한 주장들은 본질적으로 존재론(ontology), 인식론(epistemology), 가치론(axiology)의 문제와 연결되어 있다. Varpio와 MacLeod를 보라.²⁰
마지막으로, 우리는 평가에 대한 철학적으로 명시적인 접근(philosophically explicit approach), 즉 메타 접근(meta-approach)을 요청하며 결론을 맺는다. 이 접근은 평가가 근본적으로 해석 과정이라는 점을 강조한다. 이는 맥락 안에서 가정을 세심하게 밝혀내고 정당화하는 작업을 요구한다.

동일한 평가 접근에 대한 다양한 해석: 우리는 어떻게 여기까지 오게 되었는가
Variable interpretations of the same assessment approaches: How we got here

한때 평가 개념과 모형은 측정 패러다임(measurement paradigms), 행동주의 심리학(behavioral psychology), 심리측정학(psychometrics)의 산물이라고 가정할 수 있었다. 그러나 이제 이는 더 이상 사실이 아니며, 보편적으로 받아들여지지도 않는다.²¹˒²² 지속적인 평가의 도전과제, 그리고 무엇이 평가되고 있는지, 평가가 무엇을 의미하는지, 평가가 실천에서 어떻게 실행되어야 하는지에 대한 비판적 검토는 평가 문제와 해결책을 바라보는 익숙한 방식 일부를 억제하고, 다른 방식을 도입하게 했다.⁶˒⁹˒²³

예를 들어 어떤 사람들은 “실증주의적 토대(positivist underpinnings)”를 줄일 것을 주장하고,²² 다른 사람들은 심리측정 정보가 정당화될 뿐 아니라 핵심적이라고 주장하며,¹⁵ 대부분은 철학적 입장을 전혀 언급하지 않는다.¹⁶ 평가에서 평가자들이 무엇을 어떻게 하는지를 검토하면서, 연구자들은 교수자를 오류의 원천, 즉 심리측정학적 원리로 보지 말고, 사회적으로 매개된 관찰자(socially mediated observers)로 생각하도록 촉구해왔다. 이들의 기여는 다르게, 예를 들어 질적이고 구성주의적인 접근을 사용하여 검토되어야 한다는 것이다.²²˒²⁴
다른 연구자들은 철학적 전환이 존재하는 지점이나 필요한 지점을 보여주고 있다. 예를 들어, 프로그램적 평가는 시간이 지나면서 서로 다른 철학적 입장에 의해 형성되어왔다.²⁵ 이 접근은 처음에는 향상된 신뢰도를 촉진하기 위해 더 많은 표집 시간과 자료 지점이 필요하다는 점을 강하게 강조하는 것으로 시작되었지만,²³ 이제는 판단(judgment)을 지지하고, 더 질적인 엄격성과 방어가능성 개념을 옹호하는 방향으로 주장하고 있다.²⁶ 이는 프로그램적 평가가 진화함에 따라, 새로운 통찰을 도출하기 위한 것이었든 그것을 정당화하기 위한 방식이었든, “작동 중인(in play)” 철학적 입장이 변화했음을 시사한다.
또한 역량위원회 맥락에서, 어떤 연구자들은 철학적 입장, 예를 들어 실증주의적 토대가 “수련생 수행평가의 복잡하고 사회적으로 상황화된 본질에는 적합하지 않다”고 강조해왔다. 이는 우리가 역량위원회 작업을 이끌고 있다고 가정해온 것이 도전받고 있음을 시사한다.¹⁰(p.732)
종합하면, 이러한 예시들은 평가 문제와 그 해결책이 다양한 철학적 입장의 적용에 의해 어떻게 주장되고 형성되어왔으며, 계속해서 그렇게 되고 있는지를 보여준다.

평가에 영향을 미치는 철학적 입장의 이러한 진화는 Kuhn이 제시한 생각과 유사하다.²⁷ Kuhn은 새로운 패러다임이 불만족의 순간에 담론으로 들어온다고 주장했다. 다만 HPE에는 중요한 차이가 있다. 예를 들어, Hodges는 “일련의 숫자 점수를 재조합하여 역량 판정에 도달하는 것에 대해 우리는 강한 유보를 가져야 한다”고 쓰면서, 심리측정학적 또는 측정 관점이 만족스럽지 않은 여러 이유를 제시했다.²¹(p.566) 그러나 현재 존재하는 것은 오래된 철학적 입장이 다른 하나로 대체되는 것이 아니라, 추가적이고 더 다양한 철학적 입장들이 동시에 작동하는 상황으로 보인다.¹

예컨대 측정, 심리측정학, 실증주의 또는 후기실증주의(post-positivism)의 뿌리에 더하여, 이제는 다양한 철학적 입장, 예를 들어 구성주의/해석주의(constructivism/interpretivism), 사회인지주의(socio-cognitivism), 실재론과 반실재론(realist and anti-realist views), 실용주의(pragmatism)에 의해 이끌리는 접근들이 존재한다.⁴˒²⁸–³¹
각각은 무엇이 좋은 평가로 간주되는지에 대해 저마다의 주장을 가지고 있다.

평가에 의해 계속 도전받고 평가 문제를 이해하고 해결하는 데 도움이 되는 방식을 찾는 과정에서, 더 많은 철학적 입장들이 존재하거나 앞으로 등장할 가능성이 크다.

평가의 여러 특징에 따라 후기실증주의/객관주의(post-positivism/objectivism)와 구성주의/해석주의(constructivism/interpretivism)를 나란히 비교한 것은 Tavares et al.¹을 보라.
관찰자가 이 두 입장에서 어떻게 개념화되는지에 관한 관점은 Govaerts et al.²²을 보라.
사회인지적 렌즈에서 평가가 무엇일 수 있는지에 대한 관점은 Mislevy⁴를 보라.
실재론과 반실재론의 함의는 Borsboom³⁰을 보라.

우리가 여기까지 오게 된 것, 즉 평가 실천과 담론에서 해석 과정이 세심한 주의를 요구하는 지점에 이르게 된 것은, 평가 문제를 이해하고 해결책을 제공하려는 노력의 결과이다. 이러한 노력은 오늘날 평가에 정보를 제공하는, 가능하고 이제는 “동등하게 관련성 있는(equally relevant)” 많은 철학적 입장을 낳았다.

실제로 작동하는 해석 과정 Interpretive processes in action

예시: 평가 근거에 대한 독자의 해석
Example: Reader interpretations of assessment evidence

예시로, 최근 발표된 “Augmenting Physician Examiner Scoring in Objective Structured Clinical Examinations: Including the Standardized Patient Perspective”라는 논문을 생각해보자.⁵ 이 연구는 고부담 OSCE(high-stakes OSCE) 맥락에서 채점 실천을 개선하는 방법을 탐구했다. 이 연구의 핵심 주장 중 하나는 동일한 사건과 동일한 응시자에 대해 서로 다른 경험, 전문성, 관점을 가진 의사와 표준화 환자(standardized patients)의 관찰자 기여, 이 경우 점수와 서술을 결합하는 것이 바람직하다는 것이었다. 이를 어떻게 적절히 수행할 것인지, 더 나아가 이를 아예 수행해야 하는지 여부조차도, 지식 생산자와 사용자가 모두 수행하는 해석 과정이다. 이 경우 그 해석 과정은 해당 아이디어를 고려할 때 사용되는 서로 다른 철학적 입장에 의해 형성된다. 두 가지 서로 다른 관점에서 이 연구를 검토하기 전에, 우리의 의도는 이 뛰어나고 시의적절한 연구의 질이나 기여를 비판하는 것이 아님을 밝힌다. 이 연구는 오직 시의적절한 주제를 대표하고, 질 높은 연구이며, 다른 곳에서 서로 다른 철학적 입장과 관련되어온 평가자 역할의 예시를 취할 기회를 제공하기 때문에 선택되었다.²⁴

위에서 설명한 연구를 서로 다른 철학적 입장에서 해석하는 두 명의 가상 독자를 생각해보자.

첫 번째 독자가 역량은 관찰자와 독립적으로 모든 사람 안에 존재하는 안정적인 특성(stable trait)이며, 잘 수행된 평가는 일정 정도의 오류를 수반하더라도 한 사람이 가진 역량의 정도를 포착하거나 대표할 수 있다고 본다고 가정하자.
- 이는 후기실증주의(post-positivist) 또는 실재론적 관점(realist perspective)과 일치할 것이다. 첫 번째 독자는 더 방어가능한 평가를 산출하는 것은 서로 다른 관찰자 집단이 수행이 역량과 관련하여 무엇을 의미하는지에 대해 동의할 때 달성된다고 주장할 수 있다. 그들이 동의한다면, 이는 평가받는 개인에 관한 진실에 대한 명확한 표상 또는 더 가까운 근사치(closer approximations of the truth)를 나타내는 것일 수 있다.
- 이 관점에서 해당 연구를 고려하면, 첫 번째 독자는 자신의 해석에 근거하여 서로 다른 평가자 관점이 함께 모이는 것이 저자들이 주장하듯이 바람직하다고 주장할 수 있다. 그리고 이를 지원하는 조치가 정당화되며, 평가자 간 합의가 향상될 때 좋은 평가 질에 대한 주장이 가능하다고 볼 수 있다.
그러나 다른 해석도 가능하다. 두 번째 독자는 역량은 측정될 수 있는 것이 아니라 사회적 구성물(social construction)이라고 믿을 수 있다. 즉, 역량은 특정 시간과 장소에서 관찰자와 학습자가 상호작용하는 것을 포함하는 것이다.
- 역량은 안정적인 내적 특성이 아니라 상황적이고 대인관계적이다. 이는 구성주의적(constructivist) 또는 반실재론적 관점(anti-realist perspective)과 일치할 것이다. 두 번째 독자는 평가 합의와 이를 촉진하려는 모든 노력, 예를 들어 훈련이나 표준화된 도구를 통한 노력은 우리가 역량에 대해 알 수 있는 것을 강화하기보다는 약화시킬 것이라는 관점을 취할 수 있다.
- 두 번째 독자에게는 다양한 관점을 촉진하고 수집하며, 맥락의 역할을 중요한 특징으로 허용하는 것이 더 유리하다. 이 둘을 오류의 원천으로 취급하기보다는 말이다. 여기서 두 번째 독자는 좋은 평가 질을 주장하기 위해서는 그러한 기여에서 더 적은 변이가 아니라 더 많은 변이를 추구해야 한다고 주장할 수 있다.

여기서 고려해야 할 세 가지 요점이 있다.

첫째, 평가 모형 설계에서 평가자 기여를 결합하는 것은 철학적으로 형성된 접근을 대표한다. 이는 평가자가 무엇을 제공하는지, 그들의 기여를 어떻게 가장 잘 사용하고 구조화해야 하는지, 그리고 좋은 또는 방어가능한 평가자 기반 평가 모형(rater-based assessment models)이 어떤 모습인지와 관련된 기저의 믿음, 가치, 가정에 의해 형성된 해석에 의존한다. 이루어진 해석과 선택을 정당화한다는 것은 이러한 관점과 정렬되는 특정 타당도 고려사항과 주장을 활용한다는 것을 의미한다.
둘째, 위의 예시와 우리의 일반적 주장은 방법의 문제가 아니다. 유사한 평가 방법이 서로 다른 철학적 입장과 관련될 수 있다. 강조점이 방법 자체에 놓이고, 그 방법이 어떻게 또는 왜 적절한지, 그것이 무엇을 의미하는지, 동일한 방법에 대한 서로 다른 해석이 어떻게 일어날 수 있는지에 놓이지 않는다면, 우리는 더 나아가지 못할 것이다.
셋째, 이 예시는 한 관점이 올바른 관점이라거나, 하나가 다른 것보다 더 낫다는 것을 시사하려는 것이 아니다. 오히려 우리는 이 맥락에서 어느 접근이든 그 해석적 성격(interpretive nature)에 명확하게 주의를 기울이는 것이 중요하다는 점을 강조하려 한다. 문제와 해결책을 다르게 볼 수 있는 이러한 기회는 혼합방법 연구(mixed methods research)에서 변증법적 입장(dialectical stance) 또는 다원주의(pluralism)로 설명되어 왔으며, 평가에서도 기회이자 도전이 된다.¹˒³²˒³³ 위협과 위험은 서로 다른 독자들이 서로 간에, 또는 저자가 의도한 기여와 다른 해석을 생성할 수 있다는 점이다. 이는 관련된 모든 사람에게 문제가 될 수 있다.

1. 평가자의 역할은 단순한 '기술'이 아니라 '철학'의 문제다

쉬운 설명: 평가 과정에서 평가자의 판단을 어떻게 활용할 것인가는 단순한 시스템 설계가 아니라, "평가자의 주관적 판단을 어떻게 생각하는가?"라는 근본적인 철학(가치관)에 달려 있다는 뜻입니다. 예를 들어, 평가자를 '오차를 줄여야 하는 불완전한 측정 도구'로 볼 것인지, 아니면 '풍부한 맥락을 해석해 내는 전문가'로 볼 것인지에 따라 평가 모형이 완전히 달라집니다. 따라서 특정 평가 방식을 도입했다면, 기저에 깔린 이 철학적 믿음에 맞춰 타당성을 설명(정당화)해야 한다는 것입니다.

2. '어떤 평가 도구를 쓰는가'보다 '어떻게 해석하는가'가 더 중요하다

쉬운 설명: 객관식 시험, 루브릭, 포트폴리오 등 특정 '평가 방법' 자체가 중요한 것이 아니라는 의미입니다. 똑같이 '전반적 평가 척도(Global Rating Scale)'를 사용하더라도, 어떤 사람은 이를 '점수화하기 위한 객관적 지표'로 해석하고, 어떤 사람은 '교수자의 주관적 인상을 담아내는 질적 도구'로 해석할 수 있습니다. 방법론 겉모습에만 집착하고 그 안에 담긴 의미나 철학을 놓치면 본질적인 평가 개선으로 나아갈 수 없습니다.

3. 정답은 없지만, '관점의 투명성'이 없으면 오해가 생긴다

쉬운 설명: 앞서 말한 평가에 대한 여러 가지 철학적 관점 중 "무조건 이 방식이 맞다"는 정답은 없습니다. 중요한 것은 평가를 설계하고 결과를 도출할 때 "우리는 이러이러한 관점과 맥락에서 이 결과를 해석했다"는 점을 투명하게 밝히는 것입니다. 문제를 다양하게 바라보는 것(다원주의)은 연구와 평가를 풍부하게 해주지만, 치명적인 위험도 존재합니다. 평가 설계자는 '평가자의 주관적 해석'을 의도하고 데이터를 모았는데, 결과를 읽는 사람(또는 위원회)이 이를 '객관적이고 절대적인 수치'로 오해해버리면 전혀 엉뚱한 결론이 나오기 때문입니다.

예시: 진실의 지표로서의 타당도
Example: Validity as an indicator of truth

두 번째 예시는 특정 평가 프로그램에 대한 타당도 근거(validity evidence)가 무엇을 의미하거나 함의하는지에 관한 서로 다른 해석을 포함한다. 예를 들어

한 가지 해석은 그것이 속성(attributes)에 관한 어떤 종류의 “진실(truth)”을 대표한다는 것이다.²
다른 해석은 그것이 특정 맥락, 시간, 공간에서 유용한 주장, 즉 어떤 목적에 봉사하는 주장을 제공할 뿐, “진실”에 대해서는 어떠한 주장도 하지 않는다는 것이다.³⁴

여기서 우리의 의도는 ‘진실’이 평가나 타당도에서 유용한 구성개념인지 아닌지를 논쟁하는 것이 아니다. 또한 타당도 개념 일반과 그 철학적 토대에 대한 포괄적 분석을 제공하려는 것도 아니다. 오히려 이는 평가에서 매우 근본적인 것인 타당도 안에서도 또 다른 해석 과정이 존재한다는 점을 보여주기 위한 것이다.

연구자들은 타당도에서 진실에 대한 개념이 어떻게 다를 수 있는지, 그리고 그 결과 상응하는 타당도 주장이 어떻게 다르게 해석될 수 있는지를 논의해왔다.³³

이 문제에 대해 Markus와 Borsboom²은 Kane의 타당도 및 타당화(validity and validation) 틀이 진실의 역할을 고려하지 않는다고 비판한다. 타당도에서 철학적 토대가 부재한 상황은 HPE에서도 재생산되었으며, 충분히 주목받지 못했다. 여기서는 특정 선택이 왜 또는 어떻게 특정 관점과 대응하는지를 논의하기보다는 방법론적 접근에 더 초점을 두었다.⁸ Markus와 Borsboom²은 ‘진실’에 대한 주장을 하지 않는 정당화된 믿음(justified beliefs)과, 그러한 주장을 하는 정당화된 참된 믿음(justified true beliefs)을 구별한다. 그들은 진실, 즉 현실과의 대응(correspondence to reality)이 중요하다고 주장한다. 그 이유 중 하나는 우리가 틀린 타당도 주장을 충분히 정당화할 수도 있기 때문이다. 실용주의에 대한 주장을 예상하면서, 그들은 심지어 이 입장조차 최소한의 진실 개념을 정당화할 것이라고 주장한다. 다시 말해, Markus와 Borsboom은 타당도 결과를 해석할 때 진실에 대한 주장(claims to Truth)이 중요해야 한다고 제안한다.
Kane은 타당도에 대해 다른 해석을 취한다. Kane에게 강조점은 과학자가 지금 여기에서 합리적이고 잠정적으로 결론 내릴 수 있는 것에 있다.³⁴ 이 관점에서, 그리고 실용주의가 설명되는 몇몇 방식과 일치하게, 해석이 충분한 근거, 어쩌면 사용 가능한 최대한의 근거에 의해 일관되고 정합적인 방식으로 뒷받침될 때 정당화된 믿음이 존재한다. 또한 이는 의도된 해석과 연결되어 있으며, 잘 확립되고 명확히 표현된 이론적 틀, 예를 들어 구성개념의 본질에 대한 입장을 설명하는 틀을 사용하면서 이루어진다.³⁴ 그렇게 하는 것은 진실에 대한 주장을 하지 않는다. 단지 현재의 주장이 다른 가능한 주장들에 비해 정당화될 수 있다는 사실만을 주장하며, 새로운 근거가 시간과 자료의 표지가 찍힌 타당도 주장에 대한 기존 정당화의 강도나 의미를 변화시킬 수 있음을 인정한다. 이 틀에서 더 중요한 것은 모든 정당화가 비슷한 생각을 가진 동료 공동체와 관련되어 있으며, 그 공동체에 의해 적절하다고 판단될 것이라는 점이다. 예를 들어, 우리가 평가에서 진실의 역할에 대해 유사한 해석을 가지고 있고, 공동체가 적절하다고 판단하는 방식으로 행동할 수 있다는 것이다. 여기서 Kane은 진실에 관심을 두지 않는다. 다시 말해, 핵심은 Kane이 Markus와 Borsboom과 비교할 때 타당도를 다르게 해석한다는 점이다.

학생의 임상 역량이나 전문직 정체성을 평가할 때, 우리가 내린 평가 결과가 '타당하다'는 것은 과연 무엇을 의미할까요? 학자들에 따라 이를 완전히 다르게 해석합니다. 핵심을 두 가지 관점으로 나누어 설명해 드리겠습니다.

1. Markus & Borsboom의 관점: 타당도는 실제 '진실(Truth)'과 일치해야 한다

이들은 타당도를 주장할 때 '현실과의 대응(현실을 얼마나 정확히 반영하는가)'이 필수적이라고 봅니다.

정당화된 믿음 vs. 정당화된 참된 믿음: 아무리 그럴듯한 논리와 근거로 평가 결과를 '정당화(justified)'하더라도, 그것이 실제 학생의 진짜 능력(진실, true)과 엇갈린다면 문제가 된다는 것입니다.
비판점: 평가 도구나 절차가 방법론적으로 아무리 완벽하게 설계되었어도, 그것이 측정하고자 하는 '진짜 현실(예: 학생의 실제 진료 능력)'과 동떨어져 있다면 우리는 "틀린 결과를 완벽하게 정당화하는 오류"에 빠질 수 있다고 경고합니다. 즉, 타당도는 단순한 논리적 설득을 넘어 실제 현실(Truth)을 담보해야 한다고 주장합니다.

2. Kane의 관점: 타당도는 현재 시점에서의 '최선의 합리적 추론과 공동체의 합의'다

보건의료교육 평가에서 널리 쓰이는 Kane의 프레임워크는 절대적인 '진실'을 찾는 데 큰 관심이 없습니다. 대신 실용적이고 잠정적인 합의에 초점을 맞춥니다.

진실보다는 '현재의 최선': Kane에게 타당도는 절대적 진리를 찾는 것이 아닙니다. 과학자나 교육자가 "지금 우리가 가진 최선의 근거와 이론을 바탕으로 판단할 때, 이 평가 결과가 가장 말이 되고 일관성 있다"고 논리적으로 주장(정당화)할 수 있으면 충분합니다. 나중에 새로운 근거가 나오면 언제든 수정될 수 있는 '잠정적인' 결론입니다.
전문가 공동체의 역할: 가장 중요한 것은 '비슷한 생각을 가진 동료 공동체(예: 의학교육 학계, 평가 위원회)가 이 정당화 과정을 합리적이라고 인정해 주는가'입니다. 학계가 수용할 수 있는 방식으로 논리를 전개하고 합의에 이른다면, 굳이 그것이 궁극적인 '진실'인지 따지지 않아도 타당도가 성립한다고 봅니다.

요약하자면

이 글은 보건의료교육(HPE)의 평가 영역이 철학적 고민 없이 '어떤 평가 도구를 쓸 것인가'하는 방법론에만 치우쳐 있었음을 지적하며, 타당도에 대한 두 거장의 시각 차이를 보여줍니다.

Markus & Borsboom: "평가 결과가 실제 현실(진실)을 정확히 반영해야만 타당하다."
Kane: "절대적 진실은 알 수 없다. 현재 가진 데이터로 가장 논리적인 주장을 구성하고, 학계 전문가들이 동의한다면 그것이 타당한 것이다."

그렇다면 타당도 이론가나 교육자들이 타당도의 행위와 의미를 다르게 해석할 때, 타당도에 대해 무엇을 말할 수 있는가? 타당도에서 진실과 관련하여 어떤 주장이 가능한지에 대해 서로 다른 해석을 적용할 때, 우리는 타당도 주장이 정당화되는지 여부를 서로 다르게 해석하게 된다. 평가에서 널리 받아들여지고 활용되는 개념인 타당도 근거조차 해석의 문제를 우회할 수 없다. 무엇이 타당도에 대한 정당한 근거를 구성하는지를 결정하는 것은 많은 해석적 요인에 달려 있다. 이를 HPE에 적용하면, 이는 해석 과정이 실제로 작동하고 있음을 보여주며, 무엇이 좋은, 방어가능한, 신뢰할 수 있는 평가 실천으로 인정되는지에 대한 함의를 가진다.

실용주의: 일관된 철학적 관점 내부에서도 존재하는 해석 과정
Pragmatism – interpretive processes even in a coherent philosophical perspective

이제 우리는 일관된 철학적 입장을 해결책으로 불러올 때에도 생기는 어려움을 검토한다. 평가 실천가들은 일상적으로 ‘실용적이기(being pragmatic)’라는 개념에 호소한다. 예를 들어, 대학원 의학교육에서 성과 틀(outcome frameworks)을 평가 계획(assessment plans)으로 번역하는 과정을 탐구한 최근 연구에서, 연구자들은 프로그램 디렉터들이 평가 계획에 영향을 미치는 경쟁적 영향들, 예를 들어 인증(accreditation), 기술(technology), 타당도(validity) 사이에서 협상해야 할 필요가 있음을 확인했다.³⁵ 평가 계획 설계를 고려하면서, 프로그램 디렉터들은 “나는 그것을 매우 실용적인 관점에서 보고 있었다”고 말하곤 했다.³⁵ 이는 실천적이라는 것이 평가 도전과제에 대한 해결책을 제공하며, 심지어 타당도를 핵심 영향요인으로부터 밀어낼 수도 있음을 시사한다. 따라서 실천적이라는 문제, 그리고 실천적 의도를 가지고 평가 선택을 협상하는 문제는 평가 전략에 대한 의도적 영향과 정당화로 확인되고 사용된다.³⁵

실용주의는 단순한 실천성(practicality)을 넘어서는 것을 포함한다. 어떤 접근이 다른 접근보다 더 적합한 이유를 생각하고, 평가 결과의 의미에 초점을 두며, 방법론을 넘어 탐구(inquiry)와 유용성(utility)을 정의적 특징으로 우선시하는 것이다. 그러나 아래에서 보여주듯이, 실용주의가 무엇을 의미하는지에 대한 암묵적 가정은 여전히 서로 다른 해석으로 이어질 수 있다. 여기서 우리는 일상적 용어로서의 실용주의, 즉 실용적이거나 실제적이라는 의미와, 고유한 역사, 가정, 헌신을 가진 실질적인 철학적 입장으로서의 실용주의를 구별한다. 실용주의를 언급하여 실천가들을 더 깊은 철학적 해석 문제로부터 면제시키는 것은 강력한 수사적 움직임이지만, 그것은 해석 과정을 우회할 수 없다.

우리가 강조했듯이, 실증주의/후기실증주의와 객관주의의 영향을 받은 심리측정학적 접근(psychometric approaches)은 역사적으로 HPE 평가를 지배해왔다. 이는 구성주의적 입장과 해석주의적 입장으로 대체되거나, 강화되거나, 보완되어왔다. 따라서 HPE 평가에는 더 이상 명확한 철학적 관습이 존재하지 않을 수 있다. 이는 하나의 기회를 제공하지만, 동시에 어떻게 나아가야 할지에 대한 불확실성도 도입한다. 현재 HPE 평가와 유사해진 혼합방법 연구는 비슷한 어려움을 경험해왔다. 혼합방법 연구의 일부에서는 실용주의가 실행 가능한 해결책을 제공한다.³⁶ HPE 평가 맥락에서 실용주의를 채택하는 것은 어떤 사람들에게는 논리적인 확장일 수 있다. Kane에게 그러했듯이 말이다. 그러나 그것의 함의가 해석에 대해 무엇을 의미하는지 이해하기 위해서는 그 뉘앙스와 가정에 주의를 기울여야 한다. 즉, 평가 맥락에서 실용주의나 다른 어떤 철학적 입장을 사용하는 것은 일부 철학적 긴장을 완화하는 데 도움이 될 수 있지만, 동시에 다른 긴장을 도입할 수 있다.

또 다른 해석 과정이 실제로 작동하는 모습을 보여주기 위해, 우리는 “진실(truth)” 개념으로 돌아가 실용주의에서 “진실”이 다루어지는 다양한 방식을 강조한다. 실용주의자들이 “진실”에 어떻게 접근하는지 생각하는 것은 유용하다. 이는 HPE에서 구성개념이나 역량의 본질에 관한 관점을 해석하거나, 타당도 주장을 형성하는 데 유비적으로 사용될 수 있기 때문이다. 많은 실용주의 철학자들은 “진실” 개념에 약간씩 다른 방식으로 접근한다.³⁷ 예를 들어

Peirce는 ‘진실’을 가능한 모든 탐구의 끝에서 믿어지는 것으로 설명했다. 즉 참된 믿음(true beliefs)이다.³⁸ Peirce에게 진실은 발견될 수 있으며, 더 많은 경험에도 불구하고 시간이 지나도 유지될 수 있다.
James는 정합 이론(coherence theory), 즉 믿음의 일관성을 강조하는 이론을 사용하여 “진실”에 접근했다.³⁹˒⁴⁰ James에게 “진실”은 우리를 가치 있는 방식으로 합리적이고 만족스럽게 이끄는 관념을 의미하지만, 그것이 반드시 현실을 나타내는 것은 아니다.
Dewey는 한 걸음 더 나아갔다. 그는 어떤 믿음이든 거짓으로 드러날 수 있다고 주장했으며, 진실을 덜 강조했다.³⁷˒⁴¹ Dewey는 Peirce의 대응 이론, 즉 ‘참된 믿음’이 현실을 대표한다는 이론과 James의 정합 이론, 즉 ‘진실’이 믿음들 사이의 일관성 문제라는 이론을 거부했다. 대신 Dewey는 그 자체로 ‘진실’을 함의하지는 않지만 앞으로 나아가는 행동을 안내하는 데 유용성을 가진, 지적이고 잠정적이며 임시적인 판단에 대해 논의하는 것을 선호했다. 어떤 “진실”도 시간이 지나면서 우리가 그 판단으로 무엇을 하는지에 근거하여 출현한다.⁴²
마지막으로 Rorty는 우리가 그것에 대해 생각하는 것과 별개로 존재하는 객관적 세계는 없다고 주장했다.⁴³˒⁴⁴ 그는 Kane과 마찬가지로 “진실”에 대해 말할 수 있는 것은 아무것도 없다고 주장했다. 왜냐하면 그것은 알 수 없으며, 어떤 의미에서는 덜 의미 있기 때문이다. “진실”은 모든 반론에 대해 방어될 수 있는 것이다. 개인적이고 사회적인 사고 없이 진실을 발견하는 일은 없다.⁴²

실용주의 철학자 4명이 ‘진실(Truth)’을 어떻게 다르게 바라보았는지, 이를 “의대생의 임상 역량을 평가하는 상황”에 빗대어 알기 쉽게 풀어보겠습니다.

1. Peirce (퍼스): "진실은 끝까지 탐구하면 결국 '발견'할 수 있는 것이다."

철학적 의미: 진실은 존재하며, 수많은 경험과 과학적 탐구를 끝까지 밀어붙이면 결국 흔들리지 않는 '참된 믿음'에 도달할 수 있습니다.
HPE 비유: 학생의 '진짜 임상 역량'은 어딘가에 객관적으로 존재합니다. 우리가 완벽한 평가 도구를 만들고 무한히 반복해서 평가한다면, 결국 그 학생의 진짜 능력을 오차 없이 정확히(True) 발견해 낼 수 있다고 믿는 관점입니다.

2. James (제임스): "진실은 현실의 복사판이 아니라, 논리적으로 '일관'되고 '유용'한 것이다."

철학적 의미: 진실이 굳이 저 밖의 객관적 현실과 완벽히 일치할 필요는 없습니다. 우리의 믿음들이 서로 모순되지 않고(정합성), 우리를 만족스럽고 가치 있는 결과로 이끌어준다면 그것을 진실로 봅니다.
HPE 비유: '임상 역량'이라는 절대적 실체가 존재하는지는 중요하지 않습니다. 중요한 것은 우리가 만든 평가 루브릭과 모형이 논리적으로 앞뒤가 맞고, 결과적으로 좋은 의사를 길러내는 데 유용하게 작동한다면 그 평가 프레임워크를 '진실된(타당한) 것'으로 인정하는 관점입니다.

3. Dewey (듀이): "고정된 진실은 없다. 오직 행동을 이끄는 '잠정적 판단'만 있을 뿐이다."

철학적 의미: 영원불변한 진실을 찾는 것을 포기합니다. 대신, 당장 앞으로 나아가기 위해 내리는 똑똑하지만 '임시적인 판단'을 중시합니다. 진실은 고정된 명제가 아니라, 우리가 그 판단을 가지고 실천해 나가는 과정에서 사후적으로 드러나는 것입니다.
HPE 비유: "이 학생이 완벽한 역량을 갖추었는가?"라는 절대적 질문을 던지지 않습니다. 대신 "이 학생을 다음 단계(실습이나 전공의 과정)로 진급시켜도 좋다는 임시적 판단을 내리자"라고 결정합니다. 그 판단이 맞았는지(진실)는 학생이 실제 현장에서 환자를 보며 어떻게 행동하는지를 지켜보면서 나중에야 결정됩니다.

4. Rorty (로티): "객관적 진실은 없다. 공동체의 '방어 가능한 합의'가 진실을 대체한다."

철학적 의미: 인간의 생각과 독립적으로 존재하는 객관적 세계(진실) 자체를 부정합니다. 앞서 나온 Kane의 타당도 관점과 가장 유사합니다. 진실이란 그저 '다른 사람들의 반론에 맞서 방어해 낼 수 있는 주장'일 뿐입니다.
HPE 비유: 학생의 역량에 대한 객관적 진실 따위는 애초에 알 수도 없고 의미도 없습니다. 학생의 역량은 '임상실습 평가위원회 소속 교수들이 모여 논의하고 합의한 결과' 그 자체입니다. 누군가 평가 결과에 이의를 제기했을 때, 교수진이 그 판단을 방어해 낼 수 있다면 그것이 곧 진실(타당도)이 됩니다.

왜 이 이야기가 중요한가?

우리가 의학교육 논문이나 평가 도구를 설계할 때, 은연중에 이 4가지 관점 중 하나를 취하게 됩니다.
평가 도구의 오차를 줄여 학생의 '진짜 능력'을 정확히 측정하려 한다면 Peirce에 가깝고, 평가 위원회의 합의와 해석 과정을 중시한다면 Rorty(또는 Kane)에 가깝습니다. 저자는 "우리가 평가를 통해 무엇을 진실이라고 주장하고 있는지, 그 철학적 기반부터 명확히 인식해야 한다"고 말하고 있는 것입니다.

철학적 입장 내부, 이 경우 실용주의 내부에서도 그 핵심 특징에 대한 많은 서로 다른 해석이 존재한다. 평가 맥락에서 실용주의를 불러오는 것은 사람마다 많은 것을 의미할 가능성이 크다. 여기에는

활동이 구성개념의 “참된” 본질에 대한 주장을 허용한다고 제안하는 것, 즉 참된 믿음이 포함될 수 있다.
또한 우리의 주장이 합리적이고 정당화된 것으로 보아야 하지만 반드시 “참”이거나 현실에 대응한다고 볼 필요는 없다는 것, 즉 정당화된 믿음이 포함될 수 있다.
또는 “진실”에 관심을 두기보다는 우리의 주장과 결정이 앞으로 무엇을 의미하는지를 검토하는 것과 같은 중간적 입장도 포함될 수 있다.
또는 주장이 가장 강한 논증에 근거하여 이루어질 수 있으며, 그러한 주장은 사회적 맥락에 의존한다는 입장도 포함될 수 있다.

철학적 입장에 대한 해석 내부에서조차 존재하는 이러한 다양성은, 철학적 입장을 단순히 불러오는 것만으로는 의도하지 않은 해석을 막기에 충분하지 않다는 점을 시사한다. 이런 방식으로 철학적 입장의 적용은 의미와 이해를 명확히 하기보다는 오히려 더 가릴 수 있다. 평가 설계자가 평가 사용자가 자신의 평가 작업을 고려할 때 어떤 가정을 인정하기를 원하는지에 대해 더 명시적이고 주의 깊게 되는 것은, 의도하지 않은 해석을 방지하는 한 가지 방법일 수 있다.

논의 Discussion

HPE 평가에서 해석 과정의 개념을 부각시키려는 우리의 목적은 평가 프로그램이 논의되고 사용되는 방식의 명확성에 기여하는 것이다. Veen과 Cianciolo는 철학적 입장이 교육에서 얼마나 널리 퍼져 있는지, 그리고 “상황을 철학적으로 바라보는 것이 우리가 잠시 멈추어 주의를 집중하고, 당면한 문제를 재구성하며, 그에 따라 행동하도록 돕는다”는 근본적 이점을 상기시켰다.⁴⁵(p.338) 이는 해방적이면서도 생산적이었다. 평가에 철학적으로 접근하는 것은 지속적인 문제를 다르게 보기 위해 평가에 대해 생각하는 새로운 방식을 도입했고, 새로운 해결책을 밝혀내며 발전의 기회를 제공했다. 그러나 평가 과학과 실천이 그 철학적 토대에서 변화하고 있는 지금, 우리는 공통 개념과 언어에 대한 공유된 이해를 잃고 있다. 이는 우리가 그것들에 접근할 수 있는 다양한 방식 때문이다. 우리는 다음을 주장해왔다.

첫째, 평가에서의 다양한 해석은 보통 서로 다르며 대부분 암묵적인 철학적 입장에서 비롯되는데, 이러한 해석이 확장되었고, 그 결과 평가 과학과 실천에서 의도하지 않은 해석과 다양한 질 판단의 기회가 생겼다.
둘째, 평가의 핵심 특징, 예를 들어 평가자/관찰자의 활용과 타당도는 기저의 철학적 입장에 의해 부분적으로 형성되는 해석 과정이다.
셋째, 실용주의와 같이 일관된 철학적 입장을 불러오는 것조차도 의미와 이해를 드러내기보다는 오히려 더 감출 수 있는 또 다른 종류의 해석 과정을 포함한다.

어떤 사람은 이를 대수롭지 않게 여기며 “그래서 뭐가 문제인가? 사람들은 서로 다르게 해석한다”고 말할 수도 있다. 실제로 해석 과정의 역할이 반드시 새로운 것은 아니다. 그러나 이는 무엇이 좋은 평가를 구성하는지 고려할 때 실천적 불확실성을 도입하고 있다. 현재 하나 이상의 “규칙” 집합이 작동하고 있기 때문이다. 예를 들어

Cizek은 “가장 포괄적인 타당화 노력조차도 동등하게 자격을 갖춘 평가자들을 서로 다른 결론으로 이끌 수 있는 모호한 근거를 산출할 수 있다. 그러한 결론은 종합될 타당도 근거에 대한 인식에 영향을 미치는 믿음, 가정, 가치에 달려 있다”고 썼다.⁴⁶
마찬가지로 이미 1975년에 Messick은 평가 논리와 의미를 더 잘 이해하기 위해, 평가 활동의 기저에 있는 핵심 가정과 주장에 주의를 돌릴 필요가 있다고 말했다.⁴⁷

실천에서 서로 다른 기저 가정은 해석을 형성하며, 따라서 평가가 어떻게 구조화되고 실행되며 방어가능하게 만들어져야 하는지에 관한 주장을 형성한다. 이러한 서로 다른 해석들은 교육자들 사이에서 유사한 평가 특징들에 적용되고 있으며, HPE에서 무엇이 좋은 평가를 구성하는지를 주로 보는 사람의 눈에 맡기고 있다. 또한 의도된 것과 해석된 것 사이에 잠재적 불일치를 만들 수 있다. 이러한 다양한 해석은 학생과 다른 사회적 책무성(social accountabilities)에 매우 큰 영향을 미칠 수 있다.

교육자와 HPE 평가 공동체를 위해 여러 함의를 도출할 수 있다.

첫째, 우리의 우려는 평가 설계자와 평가 사용자가 서로 다른 가정을 가지고 있다는 사실 자체가 아니다. 그들이 서로 다른 가정을 가질 것이라는 점은 거의 동어반복적이다. 우리의 우려는 실천에서 교육자들이 자신도 모르게 또는 은밀하게 이러한 서로 다른 가정, 방법론적 규범, 해석적 규범을 적용할 수 있으며, 따라서 동일한 평가 프로그램이나 평가 사건에 대해서도 무엇이 질 높은 평가로 기능하는지에 대해 서로 다른 관점에 도달할 수 있다는 점이다. 이는 평가의 여러 특징들 사이의 정합성(coherence), 그리고 궁극적으로 어떤 추론(inferences)을 도출할 수 있는지에 대한 우려를 제기한다.
둘째, 주목하지 않은 채 방치된다면 이러한 철학적으로 형성된 발전이 어떻게 나아가야 할지, 예를 들어 관찰자 자료를 어떻게 구조화하고 사용할지에 대한 불확실성을 낳고, 더 나쁘게는 어떤 평가 활동이나 결과의 정당성을 문제 삼을 기회를 제공할 수 있다는 우려가 있다.
셋째, 평가에서 어느 정도의 논쟁은 불가피하며, 오랫동안 존재해왔다. 그러나 이러한 논쟁들은 명시적이지 않았더라도 대체로 철학적 입장 내부에서 이루어져왔다. 예를 들어, 평가자 간 신뢰도(inter-rater reliability)를 어떻게 가장 잘 향상시킬 것인지에 관한 논쟁이 그러하다. 평가가 더 이상 하나의 지배적 철학적 입장에서만 바라보이지 않기 때문에,¹ 그리고 실천에서 서로 다른 해석 규범으로 이어지기 때문에, 오늘날의 논쟁은 철학적 입장들 사이에서 이루어진다. 이때 한 입장에 대한 이해가 다른 입장에 대한 오해로 이어질 수 있으며, 선택과 질에 대한 새로운 해석을 도입한다. 예를 들어 평가자 간 신뢰도가 중요한가라는 질문이 그러하다.
넷째, 평가 문헌은 방대하지만, 해석 과정이 그 작업에 어떻게 정보를 제공하고 있는지에는 거의 주의가 기울여지지 않았다.⁴⁸ 평가 실천과 결과적 주장을 구조화하고 방어하는 방식을 제공하는 평가 지침은 해석 과정이나 틀을 개괄할 필요가 있다. 이러한 관점은 주목된다 하더라도 여전히 암묵적이거나 가정된 상태로 남아 있다.¹⁶˒¹⁹

우리는 논의를 교육 및 평가 과학자, 평가 설계자, 또는 평가 결과나 자료의 사용자에게 초점을 맞추어왔다. 이러한 문제가 최전선 임상의(frontline clinicians)에게 어떻게 나타나는지에 대해서도 추가적인 고려가 필요하다. 그들 자신도 평가에 대한 철학적 가정을 가지고 있기 때문이다. 마찬가지로, 역량위원회에서 철학적 입장의 함의를 연구한 이들도 있지만,¹⁰ 학습자가 직접 영향을 받을 때 학습자에게 미치는 더 넓은 함의도 탐구될 필요가 있다.

이러한 철학적으로 형성된 해석적 문제는 평가 작업 아래에 놓여 있다. 이는 이미 일부 평가 프로그램의 가치 부여와 가치 절하로 이어졌으며,²² 무엇이 좋은 평가로 간주되는지에 대해 연구자와 교육자 사이의 순환적 논의와 논쟁을 낳았다. 그 사이에, HPE 평가가 계속 진화하는 동안 이러한 철학적 발전과 제안을 탐색하는 더 생산적인 방식이 필요할 수 있다.

결론: HPE 평가를 위한 철학적으로 명시적인 접근을 향하여
Conclusion: toward a philosophically explicit approach for assessment in HPE

평가에서 다른 사람들과 상호작용하기 시작할 때에야 비로소, 우리 각자의 평가 세계에 대한 어떤 형태의 조율이나 이해가 필요해진다. 우리의 의도는 평가에서 확장되고 더 다양해진 해석 과정의 불가피성과 그 함의를 강조하는 것이다. 전통적으로 그렇게 여겨지지는 않았지만, 우리는 평가가 과학철학(philosophy of science), 혼합방법 연구에서의 논쟁과 발전, 예를 들어 변증법적 다원주의(dialectical pluralism)의 영역에 속한다고 본다. 또한 평가는 평가 생산자와 사용자 사이에서 철학적 주장에 대한 합의가 형성되는 데 의존한다. 해석 과정에 대한 이러한 초점은 평가에서 윤리, 가치, 사회화의 역할도 도입한다. 이는 단지 과학적 추구나 존재론적 또는 인식론적 고려만의 문제가 아니다.⁴⁹ 이는 누가 해석을 하고 있는지, 누구의 해석이 지배적인지와 그 이유, 그리고 위치성(positionality)의 역할에 주의를 돌리게 한다. 이는 의도된 사용과 의미를 지원하기 위해 필요하다. 이 문제는 HPE 평가 틀에서 아직 충분히 밝혀지지 않았다.¹³˒¹⁹˒⁵⁰

따라서 우리는 평가 생산과 사용과 관련하여 철학적 전망(philosophical outlooks)을 밝혀내고 발전시키는 데 헌신함으로써, 평가를 해석 과정으로 널리 인정할 것을 요청한다. 따라서, 적어도 당분간은, 평가 실천과 과학에서 해석 과정에 주의를 기울이기 위해 평가 활동을 계획, 설계, 실행, 평가할 때 철학적으로 명시적(philosophically explicit)이어야 한다고 제안한다. 이는 교육 연구자들이 자신의 연구에서 이론(theory) 및/또는 개념적 틀(conceptual frameworks)을 밝혀내는 방식과 유사하다.⁵¹ 우리는 해석의 개념과 그 중대한 결과를 받아들이는 평가 접근, 또는 평가에 대해 생각하는 방식을 제안한다.

궁극적으로, 평가에서 공유되고 철학적으로 견고한 이해의 지평을 회복하기 위해, 우리는 평가 과학과 실천의 해석적 성격이 강조되어야 한다고 제안한다. 평가는 항상 철학적 입장에 의존하며, 그러한 입장들은 너무나 자주 완전히 암묵적이거나 주목받지 못한다.¹⁶ 그리고 이제 그것들은 다양하다. 이러한 철학적 전망들이 긴장 관계에 있을 때, 서로 통약 불가능한 입장(incommensurate positions)이 출현하고 평가 논쟁이 뒤따른다. 우리는 평가 자체의 급진적 변화를 요구하는 것이 아니다. 우리가 요구하는 것은 평가 과학, 실천, 담론이 개념화되고 표현되는 방식에 대한 주의이다. 암묵적 입장 내부에서 접근의 정당성을 논쟁하기보다는, 가정과 헌신을 명시해야 한다. 그래야 평가의 해석 과정이 더 투명해지고, 이해와 공정한 비판에 열릴 수 있다.

관점주의와 보건의료전문직 평가(Acad Med. 2024)

Meded — Tue, 2 Jun 2026 22:11:20 +0900

Acad Med. 2024 Oct 1;99(10):1078-1082. doi: 10.1097/ACM.0000000000005765. Epub 2024 May 13.

Perspectivism and Health Professions Assessment

Jacob Pearce, Walter Tavares

절대주의와 상대주의 사이, '관점주의(perspectivism)'로 평가를 다시 보기

보건의료 평가(health professions assessment)를 둘러싼 논쟁은 정말 끝이 없죠. 신뢰도와 통계 지표를 중시하는 심리측정학적 시각이 있는가 하면, 점수로는 도저히 담아낼 수 없는 맥락과 서사를 강조하는 구성주의적 시각도 있고요. "도대체 어떤 평가가 좋은 평가냐"는 질문 앞에서 우리는 종종 길을 잃습니다.

Pearce와 Tavares가 Academic Medicine(2024)에 발표한 이 글은, 과학철학에서 오래 다듬어진 관점주의(perspectivism)라는 렌즈가 이 소모적인 논쟁을 꽤 산뜻하게 정리해줄 수 있다고 말합니다. 오늘은 이 논문의 핵심을 함께 따라가 볼게요.

관점주의란 무엇일까?

저자들은 관점주의를 한마디로 이렇게 정의합니다.

관점주의는 지식이 본질적으로 특정한 관점들로부터 생겨난다는 점을 받아들인다.
"Perspectivism embraces the notion that knowledge inherently arises from particular perspectives."

쉽게 말하면, 우리가 무언가를 '안다'고 할 때 그 앎은 늘 '어딘가에서 바라본' 앎이라는 거예요. 어디에도 속하지 않은 완전히 객관적인 시점, 그러니까 '신의 시점' 같은 건 애초에 없다는 거죠.

관점주의가 완전히 새로운 개념은 아닙니다. 라이프니츠(Leibniz)와 칸트(Kant)에서 시작해 니체(Nietzsche), 비트겐슈타인(Wittgenstein)을 거쳐 발전했고, 최근에는 과학철학자 기어리(Giere)가 형이상학·존재론 논쟁의 돌파구로 다시 꺼내 들었어요. 중요한 건, 관점주의가 "또 하나의 -ism"을 목록에 추가하자는 게 아니라, 서로 다른 입장 사이의 중간 지대를 찾으려는 사고방식이라는 점입니다.

⚖️ '진리'를 둘러싼 세 가지 입장

관점주의가 가장 또렷하게 드러나는 지점은 '진리(truth)'를 어떻게 보느냐입니다. 저자들은 세 입장을 이렇게 대비시켜요.

구분	절대주의(Absolutism)	상대주의(Relativism)	관점주의(Perspectivism)
진리관	명제는 객관적 사실에 따라 참 또는 거짓으로 정해진다	사실을 어떻게 구성하느냐에 따라 참·거짓이 달라진다	참·거짓의 가능성은 있으나, 그것은 관점에 달려 있다
인식론	지식은 객관적으로 검증·확정될 수 있다	모든 견해가 똑같이 타당하고 정당하다	지식은 늘 특정 시점에서 나오며 맥락에 의존한다
평가에 적용하면	객관적으로 더 좋고 나쁜 평가가 존재한다 (예: 신뢰도가 가장 중요)	모든 평가 견해가 동등하게 타당하다	모든 평가는 철학적 전제 위에 있고 맥락에 자리한다; 타당성은 맥락과 필요에 따라 결정된다

여기서 핵심 개념이 평가적 배경(evaluative background)입니다. 진리에 대한 판단은 결국 우리의 문화적 배경, 개인적 경험, 도덕적 가치 같은 주관적 요소들 위에서 이뤄진다는 거예요. 그래서 저자들은 이렇게 못 박습니다.

"진리"는 언제나 평가적 배경에 의존한다. "
'Truth' always depends on an evaluative background."

이쯤에서 흔한 반론이 하나 나옵니다. "관점주의가 옳다고 주장하는 순간, 결국 '관점주의는 참이다'라는 절대적 진리를 인정하는 셈 아니냐"는 거죠. 하지만 저자들은 이 비판 자체가 이미 '진리에는 위계가 있다'는 절대주의적 전제에서 출발한 것이라고 봅니다. 관점주의는 애초에 '모든 관점을 내려다보는 관점' 같은 건 없다고 말하니까요. 그래서 관점주의의 본질은 결국 인식론적 겸손(epistemic humility), 즉 우리의 앎이 역사적·맥락적으로 자리 잡고 있음을 겸허히 인정하는 태도입니다.

평가에 적용해보기: OSCE를 예로

이제 본론입니다. 최종 임상시험인 OSCE를 떠올려볼게요.

심리측정학(psychometrics)에 기반한 절대주의 시각에서 보면, 높은 신뢰도(reliability)는 시험의 방어 가능성을 높여주고, "어떤 시험은 다른 시험보다 분명히 낫다"고 말하는 게 충분히 타당합니다.
반면 구성주의(constructivism) 시각에서 보면, 한 시점의 시험(point-in-time examination)은 역량의 다면적 본질을 온전히 담아낼 수 없고, 풍부한 인간 인지를 지나치게 단순화한다고 비판할 수 있죠.

그럼 둘 중 뭐가 맞을까요? 저자들은 "어느 쪽이 더 나은가?"라고 묻는 순간 우리는 다시 절대주의로 빠진다고 말합니다. 관점주의는 질문 자체를 바꿉니다.

이 평가 이슈에 대한 접근의 바탕에는 어떤 철학적 입장이 깔려 있는가?
"What underlying philosophical position forms the basis of the approach to the assessment issue?"

그리고 이어서 묻습니다.

그 철학적 접근은 이 특정한 맥락에서 정당화되는가?
"Is this philosophical approach justified in this specific context?"

이 질문들에 대한 답은 대개 이렇게 나옵니다.

음, 그건 당신이 무엇을 하려고 하느냐에 달려 있다.
"Well, it depends on what you are trying to do."

실제로 OSCE에서는 공정성을 위해 표준화와 신뢰도가 가장 중요한 설계 기준이 되고, 일터 기반 평가(workplace-based assessment)에서는 피드백과 교육적 효과가 가장 중요한 기준이 됩니다. 맥락이 다르면 최적화해야 할 가치도 달라지는 거죠. 저자들은 반더플뢰튼(van der Vleuten)의 유명한 효용 공식(utility formula)이나 프로그램적 평가(programmatic assessment)에도 이런 관점주의적 정신이 이미 담겨 있다고 봅니다.

"아무거나 다 괜찮다"는 뜻은 절대 아니다

여기서 가장 오해하기 쉬운 게, "그럼 관점주의는 결국 세련된 상대주의 아니냐"는 거예요. 저자들은 단호하게 아니라고 합니다.

뇌의 구조와 기능에 관한 해부학 문제를 떠올려보세요. 거기엔 여전히 정답이 있습니다.

골수 상대주의자라면 "구조와 기능을 다르게 재구성할 수도 있다"고 하겠지만,
관점주의자는 교과서와 시험의 답이 옳다는 데 동의해요. 다만 "현대 과학의 관점에서 그렇다"는 단서를 붙일 뿐이죠. (17세기 데카르트는 정신과 신체가 송과선을 통해 상호작용하는 별개의 실체라고 봤고, 그 시대의 관점에서는 그게 '참'이었으니까요.)

표준설정(standard setting)도 좋은 예입니다. 모든 맥락에 통하는 '최고의' 표준설정 방법은 없습니다(절대주의 기각). 그렇다고 아무 방법이나 써도 된다는 뜻도 아니에요(상대주의 기각). 응시자가 5명뿐인 임상시험에 경계선 회귀(borderline regression)를 쓰는 건 부적절하고, 평가자가 2명뿐인데 수정 Angoff(modified Angoff) 방법을 쓰면 엉성하게 실행되어 타당하지 않은 결과로 이어지죠. 그래서 "어떤 표준설정 방법이 최고냐?"는 질문은, 사실 "우리 맥락에서 실행 가능하면서도 최적인 방법은 무엇이냐?"는 뜻인 셈입니다.

역량위원회(competence committee)라는 현실

마지막 예시는 역량위원회입니다. 위원들이 한 학생의 진급이나 보충교육(remediation)을 논의할 때, 그 판단의 밑바탕에는 평가에 대한 암묵적 가정과 신념이 깔려 있어요. 이 결정들은 학생에게 큰 영향을 미치는 고부담(high-stakes) 결정이기 때문에, 저자들은 이 암묵적 시각에 꼭 주목해야 한다고 강조합니다.

특히 위원회가 교착 상태(stalemate)에 빠졌을 때, 위원들에게 이런 질문을 던져보자고 제안해요.

"데이터에서 당신에게 가장 중요한 건 무엇인가요? 일관성? 변동성? 효용? 포화(saturation)?"
"어떤 형태의 데이터가 당신에게 더 무겁게 다가오나요?"
"실증주의·구성주의·실용주의 중 당신의 신념에 가장 가까운 건 무엇인가요?"

각자의 철학적 입장을 수면 위로 끌어올리자는 거죠. 이게 교착을 항상 풀어주진 않더라도, 적어도 대화의 물꼬를 다른 방향으로 틀 수는 있다는 겁니다.

그래서, 우리에게 주는 메시지

저자들이 일관되게 강조하는 건 결국 하나입니다. 평가를 '해석적 과정(interpretive process)'으로 인정하고, 그 밑에 깔린 철학을 겉으로 드러내자는 거예요.

[평가에서] 해석적 과정을 철학적으로 명시적으로 드러낸다(는 책무).
"...to make the interpretive processes in assessment philosophically explicit."

평가 연구에서 저자들이 자신의 철학적 가정을 밝히는 경우는 의외로 드뭅니다. 그러다 보니 같은 데이터를 두고도 해석이 제각각 갈리죠. 관점주의적 렌즈는 이 숨은 가정들을 명시적으로 만들어 실무의 명료함을 높이자고 말합니다. 그리고 이 사고방식은 평가에만 머물지 않습니다. 저자들은 관점주의적 사고가 평가를 넘어 의학교육 담론과 실천 전반을 진전시킬 잠재력이 있다고 봅니다.

✏️ 마무리하며

관점주의는 "또 하나의 -ism"을 추가하자는 게 아닙니다. 오히려 우리가 이미 매일 하고 있는 일 — 서로 다른 시각이 부딪히고, 그 긴장을 어떻게 다룰지 고민하는 일 — 을 더 또렷하게 바라보게 해주는 틀이에요. 평가를 둘러싼 소모적 논쟁 앞에서, "누가 옳은가" 대신 "이 맥락에서 무엇이 타당한가"를 묻게 해주는 거죠.

다음에 평가 설계나 위원회 회의에서 의견이 갈릴 때, 한 번쯤 이렇게 물어보면 어떨까요. "지금 우리가 서 있는 철학적 자리는 어디일까?"

관점주의는 우리가 깨닫지 못하더라도 이미 우리 주변에 존재하는 사고방식이며, 우리가 무엇을 하고 있는지, 그리고 왜 긴장(tensions)이 발생하는지를 더 잘 이해하도록 도와준다. 많은 학문 분야와 마찬가지로, 보건의료전문직교육의 연구 접근(research approaches)은 특정한 시점 또는 관점(vantage points)으로부터 출현한다. 새로운, 그리고 잠재적으로 양립하기 어려운 입장들이 등장하고, 이러한 시각들이 달라질 때 방법론적 논쟁(methodological debates)이 뒤따른다. 우리는 평가과학(assessment science) 분야에서 이러한 일이 벌어지고 있음을 본다.¹ 다른 연구자들이 지적했듯이, 우리가 그러한 긴장에 어떻게 반응하는가는 매우 중요하다.² 우리는 이에 동의하며, 관점주의가 우리 분야를 바라보는 유용한 방식이라고 주장한다.

예를 들어, 관점주의는 평가에서 주관성의 가치에 관한 최근 논의를 확장한다.³˒⁴ 또한 무엇이 좋은 평가(good assessment)인지와 같은 평가 담론의 지배적인 논쟁을 가로질러 정리하는 데 도움이 될 수 있다.⁵ 우리는 이 저널과 다른 주요 저널에서 진행되는 많은 담론 속에서 관점적 대화(perspectival dialogue)의 양상을 본다. 그 안에서는 특정 렌즈(lenses)가 명시되고, 연구질문(research questions)에 적용되어 새로운 교훈과 탐구의 흐름을 만들어낸다. 의학교육에서 연구 접근과 철학적 렌즈가 넓어지고, 이를 통해 다양한 연구를 탐색하고 지원하게 되면서, 철학적 관점(philosophical vantage points)을 분명히 밝힐 필요가 커졌다. 우리의 목적은 과학철학의 확립된 학문적 논의⁶를 바탕으로 관점주의와 관점적 사고를 설명하고, 그것이 의학교육, 특히 평가와 어떤 관련성을 갖는지 보여주는 것이다.

관점주의란 무엇인가? What Is Perspectivism?

관점주의를 평가와 보건의료전문직교육에 적용하고 몇 가지 사례를 제시하기 전에, 먼저 관점주의를 보다 일반적인 수준에서 설명할 필요가 있다. 일관된 철학적 입장(coherent philosophical position)으로서 관점주의는 아마도 라이프니츠(Leibniz)와 칸트(Kant)에 의해 처음 제시되었고,⁷ 니체(Nietzsche)⁸와 비트겐슈타인(Wittgenstein)⁹에 의해 여러 형태로 발전되었다고 볼 수 있다. 보다 최근에 Giere는 형이상학(metaphysics), 즉 현실의 본성(the nature of reality)을 다루는 철학의 한 분야와, 근본 존재론(fundamental ontology), 즉 존재(existence)와 존재함의 본성(the nature of being)을 다루는 형이상학의 한 분야에 관한 과학철학 논쟁에서 관점주의를 실행 가능한 전진 방향으로 제시하였다.¹⁰ 그러나 대부분의 개념이 그렇듯이, 관점주의에는 하나의 버전만 있는 것이 아니라 다양한 표현들이 존재한다는 점을 유의해야 한다.⁶

관점주의는 서로 다른 입장들 사이에서 중간지대(middle ground)를 찾으려는 철학적 사고방식이다. 이는 단순히 기존 생각들의 목록에 하나의 아이디어나 또 다른 “-주의(-ism)”를 추가하는 것이 아니다. 오히려 더 넓고 총체적인 관점(broader, more holistic perspective)을 채택함으로써 철학이 적용될 수 있는 방식의 전환을 이룬다.

인간의 지식(human knowledge), 즉 우리가 무엇을 아는지,
인식론적 주장(epistemic claims), 즉 무엇이 참인지, 그리고 더 일반적으로
인식론(epistemology), 즉 우리가 어떻게 아는지와 관련하여,
...관점주의는 서로 다른 관점들을 고려할 것을 요구한다.

이는 우리가 알 수 있다고 주장할 수 있는 것에 본질적인 한계(inherent limits)를 설정함으로써, 이분법(dichotomies)과 양극성(polarities) 같은 극단적 입장들을 극복하도록 도울 수 있다.¹¹

우리 자신의 관점이 우리가 믿는 것에 어떤 영향을 미치는지 생각하고, 우리의 가정(assumptions)에 질문을 던지는 것이 중요하다. 이는 지식이 본질적으로 특정한 관점들로부터 발생한다는 생각을 받아들이는 것이다. 이러한 생각은 평가에서 암묵적 철학적 입장(implicit philosophical positions)이 어떻게 작동하는지, 그리고 그러한 전제(presuppositions)를 검토하는 것이 왜 중요한지에 관한 현재의 연구와 실제와도 맞닿아 있다.⁵˒¹²

관점주의는 진리(truth)라는 개념을 고려할 때 가장 분명하게 드러난다.

절대주의(absolutism)는 어떤 진술(statement)이 객관적으로 참이거나 참이 아니라고 주장한다. 이에 비해
상대주의(relativism)는 특정한 가정(assumptions), 헌신(commitments), 또는 구성된 맥락(constructed contexts)에 따라 어떤 진술이 참으로 간주될 수 있다는 생각을 도입한다. 왜냐하면 상대주의자에게는 절대적이거나 객관적인 “진리(Truth)”가 존재하지 않기 때문이다. 무엇이 참으로 간주되는지는 우발적(contingent)이고 가변적(malleable)이다.
물론 두 입장 모두에는 정도의 차이가 있다. 예컨대 급진적 상대주의자(radical relativist)나 순수 상대주의자(sheer relativist)는 진리 주장(truth claims)에 관해서는 “무엇이든 가능하다(anything goes)”고 주장할 수 있다.

관점주의는 이러한 문제들에 대해 메타-관점(meta-view)을 취한다. 관점주의는 이러한 논쟁이 발생하는 이유가, 우리가 근본적으로 진리의 개념이 “평가적 배경(evaluative backgrounds)”에 의존한다는 사실을 무시하기 때문이라고 본다. 평가적 배경이란 개인의 관점을 형성하고 그 개인이 진리 주장을 평가하는 방식에 영향을 미치는 다양한 주관적 요인(subjective factors)을 말한다. 이러한 평가적 배경에는 문화적 성장 배경(cultural upbringing), 개인적 경험(personal experiences), 도덕적 가치(moral values) 등이 포함될 수 있다.

관점주의자들은 순수하게 객관적인 관점에서 진리를 보기 위해 이러한 배경들로부터 벗어나는 것은 불가능하다고 주장한다. 대신 개인들은 이러한 배경을 인정하고 그것과 관여하도록 격려되어야 한다. 그렇게 함으로써 이해를 형성하고, 관점들이 이해를 어떻게 형성하는지 인식하며, 보다 정교한 결론(more nuanced conclusions)에 도달하기 위한 건설적 대화(constructive dialogue)에 참여할 수 있다.

관점주의에 대한 흔한 반론은 다음과 같다. 관점주의가 일관된 메타-입장(coherent meta-position)이라고 주장하려면, 관점주의 자체가 참이라고 보아야 하며, 따라서 어떤 절대적 진리(absolute truth)가 존재한다는 입장을 받아들여야 한다는 것이다. 그러나 이러한 비판은 관점적 설명(perspectival account)의 미묘함을 오해한 것이다. 관점주의 자체가 참이라고 말하는 것은 이미 진리의 위계(hierarchy of truth)를 가정하는 절대주의적 관점에서 문제에 접근하는 것이다. 그러나 관점주의는 순수하게 초월적인 관점(pure transcendent viewpoint), 또는 “모든 관점들의 관점(perspective of all perspectives)”이 존재하지 않음을 보여준다.

관점적 설명은

“어디에도 속하지 않는 곳에서 이론화하려 하지 않으며(does not attempt to theorize from nowhere)”, 또한
“이론화하는 사람이 존재하지 않는 척하지 않는다(pretend that the theorizer does not exist).”¹³

따라서 우리가 관점주의라고 말할 때, 그것은 인식적 겸손(epistemic humility)의 한 형태를 받아들이며, 인식론적 주장이 근본적으로 역사적·맥락적으로 위치 지어진 것이라고 보는 것을 의미한다.

관점적 사고를 보건의료전문직 평가에 적용하기
Applying Perspectival Thinking to Health Professions Assessment

관점주의는 진리에 대한 주장(claims to truth)이 타당하고 의미 있을 수 있다고 본다. 다만 진리는 특정한 관점에 대한 참조를 통해 명확히 설명되어야 한다. 세계는 우리가 그것에 가져가는 범주(categories)와 개념(concepts)을 통해, 또는 가다머(Gadamer)의 용어로 말하면 우리가 세계에 가져가는 선판단(prejudgments)과 “지평(horizons)”을 통해 의미를 얻게 된다.¹⁴ Gamez에 따르면, 이는 세계가 서로 다른 관점들로부터 무수한 의미(countless meanings)를 가질 가능성을 부여한다.¹³ 그러나 이러한 의미들을 조정하기 위해, 관점주의자는 서로 다른 관점들 사이의 대화를 장려하여 당면한 문제에 대한 보다 정교한 이해(more nuanced understanding)를 촉진한다.

전통적인 의과대학 졸업시험(final medical examination), 예컨대 객관구조화진료시험(objective structured clinical examination, OSCE)을 생각해 보자.

절대주의/객관주의(absolutism/objectivism)에 기반한 심리측정학적 관점(psychometric perspective)에서 보면, 고부담 OSCE(high-stakes OSCE)의 견고성(robustness)에 관한 특정 주장들은 가치가 있고 타당하게 이해된다. 심리측정학적 사고방식(psychometric mindset)은 질(quality)을 보장하기 위해 통계적 지표(statistical metrics)에 호소할 것이다. 이 관점에서 높은 신뢰도(reliability)는 도구의 방어가능성(defensibility)을 높이며, 이 지표에 비추어 어떤 시험이 다른 시험보다 분명히 “더 낫다(better)”고 주장하는 것이 타당하다.¹⁵˒¹⁶
그러나 구성주의적 관점(constructivist perspective)에서 보면, 심리측정 모형(psychometric models)에 내재한 실증주의적 가정(positivist assumptions)은 정당하지 않게 보일 수 있다.¹⁷ 왜냐하면 구성주의자는 지식의 맥락적 성격(contextual nature of knowledge)을 강조하기 때문이다.
절대주의가 측정의 구체적 기준(concrete standards of measurement)을 확립하려는 반면, 구성주의는 개인들이 지식을 구성하고 해석하는 다양한 방식들을 강조한다. 구성주의자는 단일한 “한 시점(point-in-time)”의 시험이 역량(competence)의 다면적 성격(multifaceted nature)을 충분히 포착할 수 없다고 주장할 수 있다. 이는 심리측정학적 접근이 인간 인지(human cognition)의 풍부한 직조물(rich tapestry)을 지나치게 단순화하기 때문이다.
구성주의자는 또한 시험이 환원주의적(reductionist)이며, 직장에서 훈련생과 상호작용함으로써 의학 훈련생(medical trainee)에 대해 더 정교한 정보를 얻을 가능성을 줄인다고 주장할 수 있다.¹⁸˒¹⁹ 또한 의미 있는 피드백, 예를 들어 서사적 피드백(narrative feedback)을 촉진하지 못한다고 주장할 수도 있다.²⁰

의학 훈련생 평가에서 이들 관점 중 어느 것이 가장 좋은지를 묻는 것은 다시 절대주의적 시각(absolutist outlook)으로 돌아가는 것이다. 관점적 접근(perspectival approach)을 적용하면 질문은 이렇게 바뀐다.

“평가 문제에 접근하는 방식의 기초를 이루는 근본적인 철학적 입장은 무엇인가?” 이어서
“이 특정 맥락에서 이 철학적 접근은 정당화되는가?”라고 묻게 된다.
이러한 질문에 대한 답은 아마도 “글쎄, 그것은 당신이 무엇을 하려는지에 달려 있다”가 될 것이다.

관점적 접근의 목적은 사안을 더 복잡하게 만들거나, 어떤 입장이든 옹호할 수 있는 방법을 제공하는 데 있지 않다. 오히려 평가에서 작동하는 근본 가정(underlying assumptions), 맥락적 특징(contextual features), 의도(intentions)를 명확히 하여 접근이 더 견고하고 더 잘 이해되도록 하는 데 있다. 이는 여러 철학적 입장을 동시에 채택할 가능성을 열어주며, 행위자들이 서로 다른 관점을 더 너그럽게 이해하도록 격려한다. 두 관점 모두의 장점을 인정하는 것은 평가에 대한 더 총체적이고 정교한 접근(holistic and nuanced approach)에 기여할 수 있다.

증거에 기반한 논증(argument based on evidence)으로서의 현대적 타당도(validity) 개념은, 정신적으로는 관점주의적이라고 볼 수 있다.왜냐하면 타당도에 대한 근거(rationale)는 제공되고, 정당화되고, 맥락화되어야 하기 때문이다.²¹

보다 넓은 관점적 접근은 van der Vleuten의 유명한 효용 공식(utility formula)에도 존재했다. 이 공식은 평가 기준들을 목적에 따라 최적화해야 한다고 주장했다.²² 그리고 그의 후속 연구인 프로그램화 평가(programmatic assessment)에서는 이러한 관점이 더욱 명시적으로 드러났다.¹²
직장기반평가(workplace-based assessment)에서 최적화해야 할 가장 중요한 요소는 피드백(feedback)과 평가의 학습 또는 교육적 영향(learning or educational impact)이다. 이 원칙에 따르면, 직장기반평가의 가장 중요한 설계 기준(design criteria)이 바로 피드백과 교육적 영향이라고 주장하는 것은 정확하다. 그러나 OSCE에서는 훈련생에 대한 공정성(fairness)을 위해 표준화(standardization)와 신뢰도(reliability)가 최적화해야 할 가장 중요한 설계 기준이라고 주장할 수 있다.

평가과학과 평가 실제에서 관점주의를 표면으로 끌어올리면, 사람들은 그것을 정교한 형태의 상대주의(relativism)에 불과하다고 여길 수도 있다. 그리고 상대주의 역시 단지 가능한 하나의 관점일 뿐이라고 생각할 수 있다. 관점주의의 일관성을 뒷받침하는 자기반박 문제(self-refuting issue)에 대한 기술적 논증들이 있기는 하지만,¹³˒²³˒²⁴ 의학 평가의 사례를 더 살펴보면, 관점주의가 순수 상대주의적 관점(sheer relativist viewpoints)으로 환원될 수 없는 이유를 더 잘 보여줄 수 있다.

의학에서의 정전적 지식(canonical knowledge), 예컨대 기본 해부학(basic anatomy)의 경우,
- 인간 뇌의 구조와 기능에 관한 주장의 진리성을 부정하는 것은 틀린 일일 것이다. 뇌 해부학에 관한 평가 문항에는 여전히 정답이 있다.
- 순수 상대주의자는 우리가 구조와 기능을 다르게 재구성할 수 있다고 주장할 것이다.
- 반면 관점주의자는 의학교과서의 설명과 시험 정답에 동의하되, 이러한 주장이 현대 과학의 관점(modern scientific vantage point)에서 참이라고 덧붙일 것이다. 절대주의적 관점과 관점주의적 관점의 차이는 이 관점에 관한 작은 한정(qualification)에 있다.

실제로 17세기 초 데카르트(Descartes)의 관점에서는 정신과 신체를 분리된 것으로 보고, 정신을 송과선(pineal gland)을 통해 뇌와 상호작용하는 비물질적 실체(nonphysical substance)로 간주하는 것이 관점적으로 참(perspectivally true)이었다. 그리고 먼 미래에 우리의 해부학 교과서가 어떤 모습일지 누가 알겠는가? 다시 말해 여기서 핵심은 “무엇이든 가능하다”고 주장하는 것이 아니다. 오히려 인식론적 주장이 필연적으로 역사적·맥락적으로 위치 지어진다는 점을 인식하는 것이다.

추가 사례로, 많은 평가 설계자(assessment designers)는 특정 시험 맥락에 가장 적합한 기준설정 방법론(standard setting methodology)을 결정해야 한다. 기준설정(standard setting)은 통계적 분석을 사용하고 전문가의 판단(judgments of experts)을 활용하여 시험의 합격점(pass marks)을 결정하는 과정이다.²⁵ 모든 맥락에 대해 “최고의(best)” 기준설정 접근법이 존재하지 않는다는 사실, 즉 절대주의적 관점이 성립하지 않는다는 사실은, 어떤 방법이든 어떤 맥락에서든 사용할 수 있다는 상대주의적 관점이 맞다는 뜻이 아니다. 맥락에 따라 기준설정에는 더 나은 접근과 더 나쁜 접근이 여전히 존재한다.

예컨대 응시자가 5명뿐인 임상시험(clinical examination)에 경계선 회귀법(borderline regression)을 적용하는 것은 최적이 아니라고 주장하는 것은 관점적으로 참이다.
또한 전문가 평가자(expert raters)가 2명뿐인 상황에서 수정 Angoff 방법(modified Angoff approach)을 사용하는 것은 제대로 실행되기 어렵고 타당하지 않은 결과(invalid outcomes)로 이어질 것이라고 주장하는 것 역시 관점적으로 참이다.
두 경우 모두, 응시자 수와 평가자 수라는 맥락에 근거할 때 기준설정 방법 또는 접근이 그 맥락에 적합하지 않다고 주장하는 것은 참이다.

따라서 교육 설계자가 “어떤 기준설정 방법이 가장 좋은가?”라고 물을 때, 그들이 보통 암묵적으로 의미하는 바는 “우리 맥락에서 최적이면서, 동시에 실행 가능하고 적합한 접근은 무엇인가?”이다. 이는 상당히 정교한 입장이다. 그리고 이러한 질문에 답할 때 진리 주장의 참됨(veracity of claims to truth)은 본질적으로 관점적인 성격을 갖는다. 관점주의는 이처럼 복수의 입장(plurality of positions)을 맥락과 필요에 따라 타당하고 정렬된 입장들로 조정한다. 표 1은 관점주의를 추가로 요약하고, 이를 절대주의와 상대주의로부터 구분한다.

표 1 절대주의, 상대주의, 관점주의의 차이 명료화
Clarifying the Differences Between Absolutism, Relativism, and Perspectivism

요소	절대주의 Absolutism	상대주의 Relativism	관점주의 Perspectivism
진리 주장에 관하여	명제(proposition)는 객관적 사실(objective facts)에 따라 참이거나 거짓이다.	명제는 사실을 그에 맞게 구성함으로써 참 또는 거짓이 될 수 있다.	명제에는 참 또는 거짓의 가능성이 있지만, 이는 관점(perspective)에 의존한다.
인식론에 관하여	지식에 대한 인식론적 주장(epistemic claims to knowledge)은 객관적으로 결정되고 검증될 수 있다.	지식에 대한 인식론적 주장에 관해서는 어떤 관점이든 타당하고 정당하다.	지식에 대한 인식론적 주장은 언제나 본질적으로 특정한 관점(vantage points)에서 발생하며, 맥락에 의존한다.
현실에 관하여	객관적이고 초월적인 관점, 즉 “모든 곳으로부터의(from everywhere)” 현실에 대한 관점이 존재한다.	객관적이고 초월적인 관점은 존재하지 않는다. 그러나 여전히 “어디에서도 오지 않는(from nowhere)” 관점을 상정한다.	어디에도 속하지 않는 곳에서 이론화하려 하지 않는다. 존재론적 겸손(ontological humility)의 한 형태를 받아들이며, 존재론(ontology)을 근본적으로 맥락적인 것으로 본다.
보건의료전문직 평가와 관련하여	객관적으로 더 나은 평가 실제와 더 나쁜 평가 실제가 있다고 가정한다. 예를 들어 신뢰도(reliability)가 평가의 질을 결정하는 가장 중요한 특성이라고 주장할 수 있다.	평가 실제에 관해서는 복수의 입장들이 존재하며, 이들 중 어느 것도 다른 것보다 더 낫거나 더 나쁘지 않다고 주장한다. 평가 실제에 대한 개인의 관점은 모두 동등하게 타당하다.	모든 평가 실제가 철학적 전제(philosophical presuppositions)에 의해 추동되며 맥락적으로 위치 지어진 것임을 인식한다. 복수의 입장들을 맥락과 필요에 따라 정렬되고, 그에 따라 타당하거나 적절한 입장들로 조정한다.

관점주의는 독자들에게 평가(evaluation)에 대한 실재론적 접근(realist approaches)을 떠올리게 할 수 있다. 특히 “무엇이, 누구에게, 어떤 상황에서 작동하는가(what works, for whom, and under what circumstances?)”라는 질문을 추구한다는 점에서 그렇다.²⁶

평가에 대한 실재론적 접근은 맥락(context)이 관찰된 결과(outcomes)에 어떻게 영향을 미치는지 이해하는 것의 중요성을 강조한다. 관점주의 역시 진리와 지식에 대한 우리의 이해를 형성하는 다양한 관점들을 이해하는 것의 중요성을 강조한다.
두 경우 모두, 어떤 사안에 대한 순수한 객관성(pure objectivity)은 맥락이나 관점으로부터 완전히 분리되어 접근될 수 없다는 점을 인정한다. 따라서 관점주의와 실재론(realism)은 모두 세계를 이해하고 개입(interventions)을 평가할 때 맥락 민감적 접근(context-sensitive approach)을 취하는 것의 중요성을 강조한다. 그 결과 당면한 문제에 대한 더 정교한 이해가 가능해진다.

ten Cate와 Regehr는 평가에서 주관성을 받아들여야 한다고 주장하면서도, 의학 훈련생 평가에서 복수의 관점(plurality of perspectives)이 얼마나 중요한지를 잘 설명하였다.³ 얼핏 보면 그들의 작업은 객관성보다 주관성을 옹호하는 설명처럼 읽힐 수 있다. 그러나 저자들은 연구와 실제에 대해 더 정교한 방향을 제시한다. 평가 맥락에서 주관성을 받아들이는 것이 “자료와 평가에 대한 ‘전-심리측정학적(pre-psychometric)’ 사고방식으로의 복귀를 초래해서는 안 된다.”³ 오히려 서로 다른 평가 관점들을 받아들인다는 것은 맥락 의존적 정보(context-dependent information)로부터 나오는 가치를 인식하고, 그 중요성에 적절한 무게를 부여하는 것을 의미한다.

Pack과 동료들의 연구는 이를 잘 예시한다. 그들은 역량위원회(competence committees)가 “문제적 증거(problematic evidence)”를 어떻게 다루며, “해석적 틀(interpretive frameworks)과 평가 자료 및 판단의 피할 수 없는 주관적 성격(inescapably subjective nature of assessment data and judgment)” 사이의 불일치를 어떻게 협상하는지 탐구하였다.²⁷ 이러한 접근들은 정확히 관점주의의 정신과 일치한다.

마지막 사례로, 전형적인 역량위원회(competence committee)의 작동을 생각해 보자. 의학 훈련생의 결과(outcome)를 심의할 때, 위원회 구성원들은 평가와 관련된 근본 가정과 헌신에 의해 안내될 것이다. 우리는 이러한 암묵적 관점(implicit views)에 주의를 기울여야 한다고 주장한다. 특히 위원회가 이러한 가정에 근거하여 내리는 추론(inferences)이 학생들에게 큰 영향을 미치기 때문이다.

어떤 학습 대화(learning conversations)를 해야 하는지, 학생이 훈련 프로그램을 계속 진행할 수 있는지, 또는 학생이 보충교육 과정(remediation process)에 들어가야 하는지와 같은 개인에 관한 결정은 고부담 결정(high-stakes decisions)이다. 이러한 결정의 질(quality)과 방어가능성(defensibility)은 실제에서 쉽게 달라질 수 있으며, 연구자들은 그러한 결정이 신뢰 가능하고 견고해야 한다고 올바르게 주장해 왔다.²⁸

위원회 전체와 개별 위원들은 자신들이 어떤 철학적 관점(philosophical perspectives)에서 작업하고 있는지를 설명함으로써, 심의를 이끌고 있을 수 있는 은밀한 영향(covert influences)을 드러낼 수 있다. 물론 이러한 이론적 접근을 실제로 구현하는 것은 어려울 수 있다. 그러나 역량위원회에서 교착상태(stalemates)가 발생했을 때 추가될 수 있는 가치를 생각해 보라.

위원들이 합의(consensus)에 도달하지 못한다면, 그들은 교착상태의 기원(origin of the stalemate)을 파악하기 위한 일련의 질문에 답하도록 요청받을 수 있다. 예컨대 다음과 같은 질문들이다.

“자료에서 당신에게 가장 중요한 것은 무엇인가? 일관성(consistency)인가? 변동성(variability)인가? 유용성(utility)인가? 포화(saturation)인가? 등…”
“어떤 형태의 자료가 당신에게 더 큰 무게를 갖는가?”
“자료를 얼마나 신뢰하는지에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 무엇인가?”
“실증주의(positivism), 구성주의(constructivism), 실용주의(pragmatism) 등과 같은 철학적 입장에 연결된 가정들의 목록을 검토할 때, 어떤 것이 당신의 헌신(commitments)과 가장 잘 맞는가?”

우리는 이러한 서로 다른 관점들이 반드시 바뀌어야 한다거나, 위원회 안에서 공존할 수 없다고 주장하는 것이 아니다. 오히려 그러한 관점들이 명시되고, 심의의 일부를 구성해야 한다고 권장하는 것이다. 이러한 과정이 항상 교착상태를 해결하지는 않을 것이다. 그러나 대화를 전환하고 합의에 이르는 새로운 길을 열 수는 있다.

철학적으로 명시적인 접근의 함의
Implications of a Philosophically Explicit Approach

다른 글에서 우리는 평가를 해석적 과정(interpretive process)으로 널리 인정해야 한다고 주장해 왔다. 이를 위해서는 철학적 관점(philosophical outlooks)을 명료화하고 발전시키는 데 헌신해야 한다.¹˒¹²˒²⁹˒³⁰ 평가 연구에서 저자들은 자신의 철학적 가정(philosophical assumptions)을 거의 보고하지 않는다. 이는 서로 다른 추론(divergent inferences)에 기반한 가변적인 해석(variable interpretations)으로 이어질 수 있다.⁵

보건의료전문직 평가에 관점적 렌즈를 적용하는 것은, 평가에서 작동하는 해석적 과정을 철학적으로 명시해야 한다는 필요성을 받아들이는 것이다. 이를 통해 실제에서 명료성(clarity)을 증진할 수 있다. 이는 모든 평가 실제가 관점적(perspectival)이라는 점을 인정한다. 즉, 평가 실제는 철학적 전제(philosophical presuppositions)에 의해 추동되며, 지역적 맥락(local contexts)과 가정(assumptions) 속에 위치 지어진다. 그러나 이러한 요소들은 너무나 자주 완전히 암묵적인 상태로 남아 있다.⁵

바라건대, 이러한 관점은 평가 공동체가 평가에서 계속 혁신하도록 격려할 것이다. 이는 다양한 평가 관점들의 중요성을 인정하는 데서 출발한다. 그리고 그러한 관점들은 시간이 지나면서 자연스럽게 변화해 왔다.³¹˒³²

비록 우리는 보건의료전문직의 평가에 초점을 맞추었지만, 관점적 사고는 평가를 넘어 의학교육 담론과 실제를 보다 일반적으로 발전시킬 잠재력을 지닌다. 우리의 바람은, 더 비판적인 성찰을 촉진함으로써 이 관점적 사고에 대한 설명이 보건의료전문직교육의 연구자와 실천가 모두가 철학적으로 어떤 일이 더 자주 일어나고 있는지를 더 잘 이해하도록 돕는 것이다. 또한 우리는 독자들이 보건의료전문직 평가에서 문제를 다루고 해결책을 제안할 때, 관점주의의 정신에 따라 더 많은 철학적 질문을 던지기를 권한다.

의사과학자 교육과정 단상(2023년 5월 16일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:10:55 +0900

https://link.springer.com/article/10.1186/s12909-023-04337-7

여러 의과대학에서 #의사과학자 양성 또는 #연구역량 함양을 위한 교육과정을 운영하고 있다. 한양의대도 2017년부터 ‘#한양의과학자양성프로그램’이라는 비교과 프로그램을 시작하였다. 학생은 한 명의 교수와 1:1로 매칭되고, 3월부터 12월까지 약 10개월간 연구에 참여하게 된다. 2017년에 10개 과제로 시작된 프로그램은, 작년과 올해에는 30개 이상의 과제로 규모가 확대되었다.

이런 프로그램에서는 흔히 “의과대학생이 제1저자로 OOO저널에 논문을 게재했다”와 같은 것을 ‘성과’로 홍보하곤 한다. 실제로 한양의과학자양성프로그램에서도 적지 않은 학생들이 학술대회에서 발표를 하거나, 공저자나 주저자로 논문을 출판하기도 하였다. 물론 연구 역량 함양의 근거로 ‘논문’으로 상징되는 성과는 중요하다. 하지만 의학교육학을 전공하는 입장에서, 단순히 겉으로 보이는 결과물이 아니라, 그것이 만들어지는 ‘과정’에 조금 더 관심을 가지고 싶었다.

결과물이 중요하지 않다는 의미는 아니다. 그러나 연구 프로그램에 참여하는 모든 학생이 논문을 쓰는 것도 아니고, 심지어 모든 학생이 논문을 쓰려고 이런 프로그램에 참여하는 것도 아니다. 조금 과장해서 말하자면, 논문이 필요한 것은 ‘교수’이지 ‘학생’이 아니다.

이러한 이유로 “연구 프로그램에서 학생들을 더 적극적으로 참여하게 만드는 요인은 무엇일까?” “학생들은 어떤 경험을 통해서 조금 더 능동적인 연구활동을 수행할까?” 라는 질문으로 질적연구를 시작했다.

다행스럽게도 (많이 부족하지만) 그 연구가 오늘 출판되었다. 연구 결과를 한 문장 요약하면 ‘학생이 연구에 적극적으로 참여하게 만들기 위해서는 학생과 교수와 프로그램이 각각 갖춰야 할 특징들이 있다’이다. 이렇게만 보면 가끔 질적 연구는 ‘너무 뻔한 이야기’를 하고 있는 것처럼 보이기도 한다. 하지만, 핵심 결과를 아래처럼 체크리스트로 만들어서 그 중에 몇 개쯤을 하고 있는지를 생각해보면, 당장 나 스스로부터 (심지어 이런 연구를 수행하고서도) 잘 하고 있었는지 반성해보게 된다.

1. 의과대학 학생들은 새로운 경험에 대해서 개방적인가?

2. 의과대학 학생들은 과거에 연구활동에 노출되거나 직접 수행한 적이 있는가?

3. 학생과 교수의 관계가 일시적이지 않고, 장기간 유지될 가능성이 있는가?

4. 연구활동 진행 과정에서 학생은 작더라도 유의미한 기여감과 성취감을 느낄 수 있는가?

5. 교수는 연구에 관한 학생의 의견을 수용하고, 편안하게 질문할 수 있는 존중을 보이는가?

6. 교수는 연구 진행과정에서 학생에게 과제의 내용/기한/방법/목적을 명확히 설명하는가?

7. 교수는 학생의 연구 수행에 대해 적절한 칭찬과 교정을 포함한 건설적 피드백을 주는가?

8. 교수는 학생이 연구참여 과정에서 다양한 연구자와의 교류와 협업 기회를 제공하는가?

9. 프로그램에서 학생에게 요구하는 과제는 무엇이며, 수행 및 제출 시점은 언제인가?

10. 연구 프로그램은 교육과정의 다른 요소나 과목과 상호보완적인 관계에 있는가?

11. 교육과정은 학생에게 연구를 수행할 충분한/보장된 시간을 제공하는가?

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답답함과 불안함 속에서도 몇 번의 리젝, 투고, 수정 과정을 수행해준 석사과정 이효정 선생님과 강예지 교수님, 논문의 강점을 살릴 돌파구를 제안해준 임정준 교수님 감사드립니다.

요즘과 같이 의사과학자 양성이 의학교육의 중요한 화두가 된 시점에, 관련된 교육을 하시는 여러 분들께 조금이나마 도움이 되었으면 합니다.

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《연구 주요결과 요약》

1) 학생

1-1) 첫 번째 학생 요인은 ‘새로운 경험을 향한 열망’이다. 단조로운 의과대학 생활 속에서 무언가 새로운 경험과 자극을 찾거나, 도전적인 과제를 기꺼이 받아들이는 태도였다.
1-2) 두 번째 요인은 과거의 연구 경험이다. 특히 고등학교에서 연구와 관련된 경험이 있는 학생일수록 프로그램에 진입하는 것도, 이후에 진행하는 것도 수월했다.
1-3) 세 번째는 좋은 인상을 남기고자 하는 마음이다. 학생들은 프로그램에서 매칭된 연구 지도교수에게 자신이 어떻게 보여질지를 의식하고 있었다. 이유는 학교에서든 병원에서든, 심지어는 나중에 전공의를 가서든 다시 보게 될 가능성이 있기 때문이었다.
1-4) 네 번째는 연구에 무언가 기여를 하고 있다는 느낌이다. 큰 성과가 아니라도, 연구 시간의 단축이나 연구 방법의 작은 개선도 이들에게는 의미있는 성취감을 주었다.

2) 교수

2-1) 첫째는 학생에 대한 존중이다. 지도교수가 친절하게 대해주는 것, 질문에 답해주고 질문하는 것에 대한 걱정을 덜어주는 것, 학생의견을 수용하는 것으로부터 학생들은 동기부여되었다.
2-2) 둘째는 명확한 과제를 설정하는 것이다. ‘명확하다’는 의미는 과제의 내용을, 과제의 기한을, 과제 수행의 방법을, 그리고 무엇보다 그 과제의 목적을 명확히 전달하는 것을 의미한다.
2-3) 셋째는 건설적 피드백을 주는 것이다. 단순한 칭찬이 전부는 아니지만, 어떤 칭찬은 학생의 뇌리에 깊이 남아 연구를 지속할 수 있는 힘을 준다. 미처 생각하지 못했던 부분에 대한 교정적 피드백은 학생이 연구 방향을 재설정하거나 성장하는 기회가 된다.
2-4) 넷째는 더 넓은 연구 공동체로의 초대이다. 지도교수가 다른 연구자와 관계맺는 방식을 배우기도 하고, 다른 분야의 연구자로부터 직접적인 도움을 받기도 한다. 자신과 관계된 사람의 수가 늘어날수록 학생은 더 큰 책임감을 느끼기도 한다.

3) 프로그램

3-1) 먼저 프로그램에서 적절한 과제를 지정하여 요구하는 것이 도움이 된다. 연구노트를 기록하는 것, 보고서를 쓰는 것, 중간 및 최종 발표를 하는 것 등은 스스로의 진행상황을 점검하고 다른 학생과 비교해보는 기회를 준다.
3-2) 연구 프로그램은 다른 교육과정과 상보적인 관계를 가질 수 있다. 연구 프로그램이 전체 교육과정에서 고립되지 않는 것이 중요하다. 연구 과정에서 배운 지식과 스킬을 다른 과목에서 적용할 수도 있고, 반대로 다른 과목에서 배운 것을 바탕으로 연구를 수행할 수도 있다.
3-3) 마지막으로 학생들이 연구를 하려면 시간이 필요하다. 이런 측면에서 코로나는 어떤 학생들에게는 좋은 기회였다. 녹화 수업을 원하는 시간에 시청하고, 오히려 낮 동안 실험실에 나가서 연구에 몰입할 수 있었기 때문이다.

제39차 의학교육학술대회 (2023년 5월 19일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:06:48 +0900

<제39차 의학교육학술대회>

일시 : 2023. 5. 18(목) ~ 5. 19(금)

장소 : 부산 벡스코 컨벤션홀

주제 : “변혁의 시대, 임상실습교육을 재정의하다”

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2013년부터 매년, 훈련소에 있었던 2015년 외에는 늘 참석해오던 학회인데, 학술위원회 간사로 참석하다보니 지금까지와는 전혀 다른 방식으로 학회를 즐길(...?!) 수 있었다. 뭔가 앉아있었던 시간보다 서있었거나 걸어다녔던 시간이 더 많았던 것 같은 느낌이다;

이런저런 실수와 시행착오도 있었지만, 많은 분들이 도와주신 덕분에 어쨌거나 큰 사고 없이 마칠 수 있어서 후련하고 감사한 마음. 여러 학회 임원 교수님들, 그리고 무엇보다 학술위원회 교수님들 모두모두 감사합니다

마지막으로 지도학생이 우수연제 상 받은게 제일 기쁘다. 나도 못 받아봤는데

의학교육학술대회에 참석하는 마음(2023년 5월 20일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:05:09 +0900

이번 의학교육학술대회 준비와 실행 과정을 돌이켜보다가 문득 나는 2013년부터 시기별로 어떻게 변해왔는지 생각해봤다.

• 새로운 분야에 대한 호기심(2013~2014년): 의학교육 분야에 아무것도 모르는 채로 (다소 충동적으로) 진입한 시기. 당연하게도 내가 모르는 것과 배워야 할 것이 산더미였지만, 두려움보다는 모든 것이 새롭고 신기하고 재미있어 보이던 시기.

• 연구와 논문에 대한 생소함과 우려(2014~2017년): 시야를 조금씩 넓혀가던 시기. 여하튼 일단 학위과정에서는 논문을 써야했으니, 읽은 논문 중 몇 개를 비슷하게 따라해보며 이런저런 시도를 하고 여러 시행착오를 겪던 시기. 그러면서 '이렇게 하는게 맞나' 싶었던 시기.

• 이른 성취가 가져다 준 자신감(2017~2019년): 일과 가정 모두에서 어느 정도 안정과 작은 성취들이 쌓이던 시기. 지금 돌이켜 생각해보면 무척 미숙했으면서도 (물론 지금도 미숙하지만) 이른 성취에 가려져서 였는지 스스로 그걸 잘 몰랐던 시기.

• 커리어 패스의 근원적인 한계 인식(2020~2022년): 한 번의 이직 후 소속 기관 안팎에서 맡겨지는 역할이 지속적으로 늘어나던 시기. 역할이 늘어남에 따라 요구되는 역량/스킬셋도 늘어나며, 어느 정도 성장하기도 한 시기. 하지만 동시에 내가 속한 분야와 내가 밟아온 커리어 패스의 근원적 한계(= 나의 한계)를 깨달아가는 시기.

• 조직과 나의 역할에 대한 고민(2022년 하반기~): 내가 가진 장/단점이 조직의 장/단점과 어떻게 조화하여 시너지를 갖거나, 반대로 어떻게 결합되어 한계에 봉착하는지를 겪거나, 고민하거나, 깨닫던 시기. 여러 조직(의대)의 서로 다른 문화와 특성이 조금씩 분별되던 시기. '나'라는 사람을 어떻게 사용해야 할지, 내 역할은 무엇일지, 나는 무슨 역할을 하고 싶은지 고민하는 시기.

면담: inter/view (2023년 5월 23일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:03:58 +0900

"서로 보기 면담inter/view은 두 주체 사이의 교환이다. 그것은 문자 그대로 상호적 목격이다. 반대편에서 이쪽을 볼 수 없다면, 내가 타인을 볼 수 없음은 당연하다. 상호작용 하는 두 주체는 상호성을 확립하지 않는 한 함께 움직일 수 없다. 따라서 현장 연구자는 덜 왜곡된 소통과 덜 편향된 자료수집의 조건을 통해 평등을 객관적으로 이해해야 한다.

구술사에 관한 이 정식은 인문학과 보건의료의 교차점에서 일하는 의료인과 교사에게로 확장될 수 있다. 치료와 교육은 근본적으로 상호주관적인 서로 보기 면담이며, 그렇기에 평등에 관한 실험이다. 여기에서 평등이란 의사, 간호사, 학자가 자신의 지식과 권위를 포기하는 것을 의미하지 않는다. 그것은 학생, 고객, 환자를 더 잘 돌보기 위해, 우리 사이 더 만족스러운 전문가적 관계를 위해 상호성과 투명성을 향해 나아가는 것을 의미한다."

- 서사의학이란 무엇인가(p. 216)

의예과, F학점 (2023년 6월 29일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:02:47 +0900

이번 학기 의예과 1학년 과목을 운영하면서, 과목 진행하며 수 차례 "저는 이 과목에서 F를 줍니다."라고 이야기했음에도 불구하고, 최종적으로 10명(1주차부터 모두 결석한 3명 포함 총 수강생 117명)에게 F를 부여했다.

그렇다고 (내 기준으로는) 얼마나 대단히 엄격하게 평가한 것도 아니다. 예를 들면, 웬만한 평가는 일단 '기본만 하면' 60%는 받아갈 수 있게 설계 및 채점하였고, 수업 중에 진행하는 설문 등에 '성실히 응답만 하면' 1점씩 가산점을 여러 차례 주었고, 최종적으로 원점수에서 일괄적으로 몇 점씩 상향보정도 했다. 그럼에도 10명(실인원 7명) F라는 결과가 난 것이다. (원점수 합산 후 추가 상향보정 하지 않은 상태에서 60점 이하는 18명이었다.)

그래서 결국 F를 받은 학생들의 점수를 살펴보면 아래의 a~d중 보통 세 가지씩은 해당하는 양상을 보인다.

(a) 여러 차례 결석을 함

(b) 조 내 동료평가 점수에서 0점을 받음(즉, 다른 모든 조원이 이 학생의 기여도가 없었다고 판단함)

(d) 제출만 하면 되는 동료평가를 제출하지 않아서 감점당함

물론 열심히 하는 의예과 학생, 당연히 있다. 그리고 "의과대학 6년제"가 "본과 6년제"가 되기를 바라지 않는다. 하지만 현재 의예과가 가진 문제점이 과연 이러한 시스템적 개선 없이도 고쳐질 것인가에 대해서는 대단히 회의적일 수 밖에 없다.

의과대학의 의료인문학(인문사회의학) 교육 (2023년 12월 16일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:01:19 +0900

1. 내용 전문가, 교육 전문가, 그리고 임상가.

의료인문학(으로 통칭되는) 과목의 주요 교수자는 크게 이 세 유형으로 구분될 것 같다. 물론 둘 또는 셋의 교집합도 있다. 문제는 한 분야의 전문성이 다른 분야의 전문성을 담보하지 못하는 데 있다.

예를 들어, 의학교육학을 전공한 나는 어떻게 가르쳐야 하는지는 안다. 하지만 특정 분야의 내용(의료커뮤니케이션, 의료윤리 등)이나 그것이 임상현장에서 어떻게 활용되는지에 대해서는 제한적으로만 파악하고 있다.

다른 예로, 임상 교수님들은 늘상 환자와 의사소통하며 윤리적 판단을 내린다. 하지만 경험과 직관으로 체화된 그 행위를 학문적 근거를 토대로, 학생의 수준에 맞게 세분화하고, 효과적인 방식으로 가르치는 것에 대해 어려워하시는 모습을 본다.

2. 의과대학의 현실

일단 의과대학에는 의료인문학(으로 통칭되는) 과목을 담당할(또는 담당하고자 하는) 교수의 수가 적다. "석사 또는 박사 학위"로 대변되는 "전공자"로 제한하면 특히 더 그렇다. 임상에서는 낙수과니 기피과니 비인기과니 하지만, 그보다 더 적은 것이 의과대학 졸업 후 기초의학을 전공하는 사람일 것이며, 그것보다도 더더더 적은 것이 의과대학 졸업 후 의료인문학을 전공하는 사람이 아닐까. 하다못해 의과대학을 졸업하고 의료인문학 계열 교실에서 파트타임 대학원생을 하는 경우도 거의 없다.

하지만 전공자가 있든 없든 의과대학에는 이미 평가인증 기준에도 명시된 "의료인문학" 교육과정으로 개설된 과목들이 있다. 따라서 누군가는 그 과목을 맡아야 하고, 그 수업을 해야 한다. 하지만 사람이 부족하다보니 교육학(또는 의학교육학) 전공자들에게 의료인문학(혹은 인문사회의학으로 불리는) 과목의 수업이나, 책임교수나, 더 크게는 전체 의료인문학 교육과정을 설계/운영하는 책임이 맡겨진다. 기초의학도 아니고 임상의학도 아닌 과목, 그래서 누구도 적극적으로 맡으려 하지 않는 역할이 다만 인접한 분야라는 이유로 맡겨지는 것이다.

3. 교육 전공자의 입장

학교 입장도 이해는 된다. 의료인문학 전공자(내용전문가 or 학위소지자)는 매우 적고, 임상 선생님들은 수업이나 과목을 맡기 부담스러워한다. 그나마 가까운 분야로 보이는 것이 (마침 평가인증 덕분에 학교마다 한 명씩은 있는) 교육학/의학교육학교실 전임교원이다.

이러니 교육 전문가도 힘겹긴 마찬가지다. 한/중/일이 동아시아 국가로 퉁쳐져도 서로는 서로를 구분한다. 어쩌면 의료인문학과 의학교육학도 그렇다. 멀리서(예컨대 기초의학/임상의학 전공자가) 보기에는 비슷해 보이는 듯 하다. 하지만 의료인문학으로 묶이는 학문들도 서로 다르고(의사학-의철학-의료윤리 등), 의학교육학과 의료인문학도 다르다. 공통점은 어쨌거나 "문과"라는거...?

그리하여 교육 전문가는 종종 내용 전문가도 아니고 임상현장의 프랙티스도 모르지만 교육은 해야하는 입장에 놓인다. 이상적으로는 내용전문가 및 임상가와의 삼각협력이 좋겠지만, 내용전문가는 가까이 없고, 임상가는 선뜻 참여하려 하지 않는다.

4. 어떻게 해야할까

교육 전문가일지라도, 한 분야의 전문성이 다른 분야의 전문성을 담보하지 못한다는 것을 겸허히 수용해야 한다. 최소한의 내용전문성도 갖추고, 최소한의 임상현장에 대한 이해도 필요하다.

못하겠으면 안 하는 것도 방법이다. 교육전문가가 교육과 관련된 모든 문제를 해결할 수 없고, 그러한 노력이 마냥 바람직하지도 않다. 조직에서 요구하는 역할을 무작정 거부해서도 안 되지만, 내 역량의 한계를 인지하는 것도 프로페셔널리즘이다. 조직의 문제는 조직이 감당할 책임도 있다.

학술적으로는, 두루뭉술하게 설문을 설계한 사람조차 해석하지 못할 설문은 지양했으면 한다 (주최측엔 죄송하지만, 설문을 열었다가 닫아버린 솔직한 심정이다). 그보다는 협소해도 단단한 근거가 필요하다. 만약 내용전문가나 임상가가 아니라 교육 전문가가 교육하는 것도 필요하다(또는 충분하다)고 주장하려 한다면, 적절한 연구를 설계해서 근거를 가지고 주장할 필요가 있겠다.

출석에 대하여 (2024년 4월 21일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 23:00:24 +0900

1. 교강사가 강의를 하면서 출석과 관련해서 하지 말아야 할 것 중에 하나가 '출석한 학생'들을 대상으로 '결석/대리출석에 대해서 문제삼기'이다. 그런데 일부 교수님들은 수업에 가셔서 종종 '이미 성실하게 출석한 학생'들을 대상으로 부정출결은 패널티를 주겠다며 엄포를 놓거나, 불성실하거나 부정직한 출결을 한 학생들을 비난하거나, 한명한명 이름을 불러가며 출석체크를 하느라 수업시간을 소모하곤 한다. 결과적으로 결석한 학생은 받지 않는 패널티를 출석한 학생이 받는 상황이 벌어진다.

2. 하지만 교강사의 이러한 행동만 문제삼기에는 그럴 만한 이유가 없는 것은 아니다. 왜냐하면 대리출석이 가능한 이유는 '출석한 학생'이 '결석한 학생'을 도와주기 때문이다. 또한 한 날에 출석한 학생은 다른 날의 결석한 학생이 될 수도 있다. 이렇게 학생들이 서로의 부정직한 행위를 도와주기 때문에 유지되는 것이 대리출석이다. 물론 단 한번도 그런 부정직 행위에 가담하지 않은 학생들도 있을 것이다. 그래서 여전히 교강사의 1과 같은 행위는 문제가 있다.

3. 그럼 학생들은 왜 대리출석을 했을까. 하나는 '그럴수 있기' 때문이고, 다른 하나는 '그래도 되기'때문이다. 현재 시스템에서는 (예를 들어 인증번호를 입력하는 방식 또는 일정 반경 내에 스마트폰이 있으면 위치를 인식하는 방식 등) 손쉽게 대리출석이 가능하다. 그리고 현재 시스템에서는 그렇게 대리출석한 학생에 대해 의과대학에서도 적극적으로 문제삼고 있지 않다(예를 들어 반복된 대리출석에 대해 중징계하지 않는다).

4. 이렇게 보면 지금 의료에서 발생하는 큰 문제는 사실 이미 의과대학에서부터 미시적으로 발생하고 있고, 아무도 고치고 있지 않은(고치지 못하는?) 문제의 확장판 같다

네러티브 탐구(2025년 6월 23일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:59:11 +0900

"내러티브 탐구는 그렇지 않았으면 침묵 속에 머물렀을지도 모를 목소리들을 증폭시킨다. 이는 이야기하기(story-telling)를 통해 참여자들의 현실을 더 넓은 청중에게 전달하는 수단으로 활용된다"

"데이터의 어원을 찾아보면, 라틴어 ‘주어진 것’에서 유래한다. 데이터의 어원과 의미를 고려할 때, 내러티브 탐구자가 연구를 위해 수집하는 것을 ‘데이터’라고 지칭하기는 어렵다. 내러티브 탐구자들은 이른바 ‘데이터’라는 것이 객관적으로 존재한다고 믿지 않을 뿐더러, 주어진 것을 ‘발견’하는 것이 내러티브 탐구자의 역할이라고 생각하지 않기 때문이다. 따라서 클랜디닌과 카늘리는 ‘데이터’라는 용어보다 ‘텍스트(text)’라는 용어가 더 적절하다고 주장하였다. 텍스트란 해석해야 할 그 무엇을 의미한다. 삶의 경험은 마치 텍스트와 같이 끊임없이 재해석되고 재구성되는 존재이다."

"연구자가 알고 싶은 것만 듣는 것이 아니라, 연구참여자가 하고 싶은 이야기를 듣는 것, 이것이 내러티브 면담의 기본 자세이다. 연구자는 연구참여자의 이야기를 다 듣고, 그러고 나서 그의 이야기에서 궁금한 것들, 좀 더 자세히 듣고 싶은 것들, 탐사해 보고 싶은 것들에 대해 연구참여자에게 질문을 한다. 말하자면, 비구조화된 면담(unstructured interview)으로 시작해서, 여기서 이야기된 내용을 토대로 반구조화된 면담(semi-structured interview)을 하는 것이다."

모순 (2025년 6월 29일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:56:04 +0900

정부의 일방적 의대 정원 확대 정책에 맞선 집단행동 과정에서, 의료 체계 내 최약자에 속하는 의과대학생이 가장 큰 부담을 떠안았다. 그리고 이 부담은 프랙탈 불평등(fractal inequality)의 논리처럼 학생 집단 내부에서도 다시 분화되어, 24·25학번(곧 26학번까지 포함), 즉 더블링/트리플링으로 교육 여건이 가장 열악해질 세대에게 집중되고 있다.

결과적으로 “외부(정부)로부터 야기된 구조적 부당함을 해소하려는 투쟁” 이, 아이러니하게도 “내부(학번 간) 구조적 부당함” 을 재생산하는 모순이 발생했다.

이러한 프랙탈 불평등 현상을 우리는 어떻게 이해하고, 어떤 연대·보상 메커니즘으로 교정할 수 있을까?

시스템: 요소, 상호연관성, 기능 (2025년 7월 3일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:55:09 +0900

"시스템은 그저 오래된 대상들의 집합이 아니다. 시스템은 일련의 요소들이 뭔가를 달성하도록 일관되게 조직되고 상호 연결된 것이다. 이 정의를 잠깐만 깊이 살펴보면 시스템은 요소, 상호연관성, 기능 혹은 목적이라는 세 가지로 구성된다는 사실을 알 수 있다."

"시스템의 요소와 상호연관성, 목적을 하나씩 바꿔보면 상대적인 중요성을 이해할 수 있다. 일반적으로 시스템에 최소한의 영향을 주는 방법은 요소를 바꾸는 것이다. 축구팀은 선수를 모두 바꿔도 여전히 같은 축구팀이다(팀의 기량이 훨씬 더 좋아지거나 떨어질 수는 있다. 시스템에는 정말 중요한 특정 요소들이 있기 때문이다). 나무는 끊임없이 세포를 바꾸고 해마다 잎을 바꾸지만, 본질적으로 여전히 같은 나무다. 여러분의 몸도 몇 주마다 한 번씩 대부분 세포를 교체하지만 계속해서 여러분의 몸이다. 대학도 새로운 학생들이 계속 들어오고 교수와 관리자도 더디게 꾸준히 들어오고 나가지만 여전히 대학이다. 사실 여전히 같은 대학이다."

"일반적으로 시스템은 계속 자신을 유지하며 모든 요소가 바뀌어도 상호연관성과 목적이 변하지 않는 한 아주 느리게 변한다."

"상호연관성이 바뀌면 시스템은 크게 달라진다. 선수 교체 없이도 상호연관성이 바뀌면 같은 팀인지 몰라볼 정도로 달라진다. 축구 야구 건 규칙을 바꾸면 완전히 새로운 구기 종목으로 변한다. 흔히 말하듯 상황이 완전히 바뀌는 것이다. 나무의 상호연관성을 바꿔보자. 예를 들어 나무가 이산화탄소를 흡수하고 산소를 배출하는 대신 산소를 흡수하고 이산화탄소를 배출한다면 동물이지 더 이상 나무가 아닐 것이다. 대학에서 학생이 교수에게 학점을 주고 이성 대신 힘으로 논쟁의 승패를 가른다면 대학 대신 다른 명칭이 필요할 것이다. 흥미로운 조직이겠지만 대학은 아닐 것이다. 상호연관성이 바뀌면 시스템이 극적으로 변한다."

"기능 혹은 목적의 변화도 극적이다. 예를 들어, 축구팀의 선수와 규칙은 그대로 두고 목적을 승리가 아니라 패배로 바꾸면 어떻게 될까? 나무의 기능이 생존과 증식이 아니라 땅속 영양분을 모두 빨아들여 무한히 성장하는 것이라면? 대학도 마찬가지다. 돈을 벌거나 특정 사상을 주입하거나 축구 경기에서 승리하는 등 지식의 전파 외에도 사람들이 이제껏 상상한 대학의 목적은 아주 많다. 모든 요소와 상호연관성이 그대로 있어도 목적이 변하면 시스템이 완전히 바뀐다."

"시스템에서 가장 중요한 것이 요소인지 상호연관성인지 기능인지 묻는 것은 시스템 사고에 걸맞은 질문이 아니다. 세 가지 모두 필수적이고 상호작용하며 각각의 역할이 있다. 하지만 시스템에서 가장 불분명한 부분인 기능 혹은 목적이 흔히 시스템의 행동을 결정하는 가장 중요한 요인이다. 상호연관성도 매우 중요하다. 관계가 바뀌면 대체로 시스템의 동태가 변하기 때문이다. 흔히 시스템의 독특한 특징을 규정할 때 가장 중요하지 않은 것은 시스템에서 가장 눈에 잘 띄는 요소다. 다만, 요소의 변경이 관계나 목적의 변경으로 이어지지 않을 때만 그렇다."

- ESG와 세상을 읽는 시스템 법칙 중

2025년 제32회 대한기초의학학술대회 (2025년 7월 4일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:53:32 +0900

면담 (2025년 7월 12일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:52:52 +0900

"나는 다른 사람들의 이야기에 관심이 있기 때문에 면담(interview)을 한다. 단순하게 말하자면, 이야기는 앎의 방식인 것이다. '이야기(story)'라는 단어의 근원은 그리스어로 'histor'라고 하는데, 이는 '현명하고(wise)' '박식한(learned)' 사람을 의미한다(Watkins, 1985, p. 74). 이야기를 하는 것은 본질적으로 의미를 만들어 가는 과정이다. Aristotle는 세상 모든 이야기에는 도입과 전개와 결말이 있다고 했다(Butcher, 1902). 자신이 경험한 세부적인 내용에 도입, 전개, 결말을 부여하기 위해서는 자신의 경험을 곰곰이 되짚어 보아야 한다. 경험을 구성하고 있는 세부적인 내용을 선택하고, 이를 되짚어 보고, 순서대로 나열하고, 그럼으로써 의미가 통하게 하는 일련의 과정은 이야기를 통해 의미를 만들어 가는 경험을 제공한다(Schutz, 1967, p. 12, p. 50 참조).

사람들이 자신의 이야기를 하면서 사용하는 모든 단어는 그들의 의식을 보여주는 축도다(Vygotsky, 1987, pp. 236-237). 사회적·교육적 쟁점은 사람들의 구체적인 경험에 기초한 추상적 개념이기 때문에 가장 추상적이고 복합적인 사회적·교육적 쟁점에 접근할 수 있도록 해 주는 것은 개인의 의식이다. W. E. B. Du Bois는 이를 체험하고,"나는 내가 가장 잘 알고 있는 나의 인생에 대해 설명함으로써 삶에 대한 영적인 의미와 인종 문제의 중요성을 천명하는 방법을 알게 되었다.”라고 했다(Wideman, 1990, p. xiv)."

타협점은 어디인가? (2025년 7월 13일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:51:52 +0900

타협점은 어디인가?

1. N학년을 시작하기 전에 N-1학년까지의 학습은 어느 정도 유지되어 있어야 하는가? 달리 표현하면, N-1학년까지의 내용을 얼마나 ‘몰라도(혹은 까먹었어도)’ N학년 학습의 시작을 허용할 수 있는가?

2. ‘가르친 시간’은 ‘교육의 질’에서 어느 정도 중요한가? 교육의 질을 유지하기 위해 필요한 ‘혼자 공부하는 시간’, ‘함께 공부하는 시간’, ‘직접 실습하는 시간’, 그리고 ‘쉬는 시간’ 등의 최소한은 얼마인가?

3. N+1학년으로 진급하기 위해 N학년에서 반드시 도달해야 하는 최소 성과는 무엇인가? 달리 표현하면, N학년 학생이 어느 정도 ‘부족한 상태로’ N+1학년으로 진급하는 것을 허용할 것인가?

4. N학년의 학습 시간 확보를 위해 N+1학년에서 양보할 수 있는 시간의 최대한은 얼마인가?

5. 학생에게 요구할 수 있는 학습량의 최대한은 어느 정도인가? 학생에게 부과할 수 있는 학습 강도(스트레스)의 허용 가능한 범위는 어디까지인가?

6. 교수에게 요구할 수 있는 교육량의 최대한은 얼마인가? 추가적인 교육을 위한 교수의 시간과 노력 투자를 어느 정도까지 요청할 수 있는가?

7. 행정직원에게 요구할 수 있는 행정지원의 최대한은 얼마인가? 행정직원이 학사 운영을 위해 추가적으로 수용 가능한 업무는 어느 정도인가?

8. 본교에 요구할 수 있는 학사 일정 조정의 최대한은 얼마인가? 의과대학의 학사 운영을 위해 어느 정도까지 일정을 조정할 수 있는가?

9. 이미 복귀한 학생과 앞으로 복귀할 학생들 간의 잠재적 갈등을 고려할 때, 두 그룹이 함께 접촉하거나 공유할 수 있는 시간과 공간의 최대한은 얼마인가? 혹은 두 그룹을 서로 분리해야 하는 시간과 공간의 최소한은 얼마인가?

10. 의과대학 교육을 재개하기 위해 (학생, 교수, 정부 간) 확보해야 할 최소한의 신뢰는 무엇인가?

캐나다에서 배운 것(2025년 7월 26일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:50:45 +0900

캐나다에서 배운 것은 내가 절박함을 호소하며 나서서 요구하지 않으면 아무도 나를 도와주기는 커녕 절박함을 알아주지도 않는다는 사실이었다. 그곳에서 머문 기간 중, 처음 절반 정도의 기간은 이 사실을 배우는데 쓴 것 같다. 한국이라는 고맥락 사회에서 해오던 습성대로 지냈다. 내가 주변에 어떠한 기운이나 분위기를 드러내고 있으면 그것을 눈치채주리라 무의식적으로 기대하고 생각했던 것 같다. 하지만 그 곳에서는 그렇지 않다는 것을 점차 깨달아갔다. 내가 한 발짝도 움직이지 않으면, 대부분의 경우 상대방도 한 발짝도 움직이지 않았다. 그렇기에 드물게 반대로 누군가가 먼저 내 상황을 짐작하고 내가 필요로 하는 무언가를 제안해주었을 때, 그런 분들이 더욱 고맙게 느껴졌다. 아무튼 이 1년의 경험이 ‘절박함’에 대한 내 가치관에 많은 영향을 줬다.

하나. 캐나다에서 1년을 지내고 돌아와보니, 가기 전에 받아 두었던 연구비의 연구기간 종료가 임박해 있었다. 누군가에게는 푼돈에 가까운 금액일 만한 작은 교내 연구과제였다. 하지만 나에게는 아무리 작더라도 꼭 필요한 연구비였다. 과제기간이 종료되면 8월에 가려고 했던 국외 학회에 이 연구비를 사용할 수 없기 때문이었다. 올해만큼은, 8월에, 그 학회에, 꼭 가고 싶었다. 문제는 과제기간 연장이 불투명하다는 점이었다. 내 연구과제를 담당하는 산학협력단 직원은 내가 이미 작년에 한 차례 연구기간을 연장을 했기 때문에 올해 더 이상의 추가 연장은 불가하다고 했다. 재차 물어봐도 대답은 같았다. 포기할까 하다가 밑져야 본전, 지푸라기라도 잡아보자는 마음으로 산학협력단 홈페이지에서 그 직원이 속한 팀의 팀장님 연락처를 찾아 연락을 드렸다. 이미 규정에 대해 인지하고 있고, 직원에게 답을 듣고도 문의드려서 정말 죄송하지만, 작년 1년간 휴직하고 해외에 머물고 있어서 연구비 사용이 불가능했었다고, 혹시 한 번만 더 연장할 방법이 없겠냐고 여쭈었다. 감사하게도 팀장님은 장담할 수는 없지만 한번 알아봐주시겠다고 하셨다. 얼마 후 일정 서류를 내면 몇 달의 추가 기간을 받을 수 있는 방법을 찾아주셨고, 8월 학회 등록비 및 여비로 사용할 수 있게 되었다.

둘. 며칠 전에는 첫째가 캐나다에서 다녔던 학교로부터 졸업앨범을 국제우편으로 받았다. 6학년을 끝까지 마치지 못했음에도 불구하고, 졸업앨범에 한 페이지를 넣어서 만들어주고 심지어 학교가 배송료를 부담하여 앨범을 한국에 택배로 보내준 것은 더할 나위 없이 감사한 일이었다 (물론 학교 측에는 ‘어떠한 비용이든 내가 부담해야 하는 것은 하겠다’라고 말했었다). 하지만 이 졸업앨범을 받는 과정이 수월하지만은 않았다. 귀국 직전에 학교의 직원에게 문의를 했고, 직원은 교장선생님에게 확인해보겠다 하였다. 며칠간 답장을 기다리다가, 기다려도 연락이 오지 않아 직접 교장선생님에게 연락을 드렸다(3월 말). 이후 캐나다 학기가 끝날 6월 중순 즈음에 다시 한 번 리마인더 메일을 드리고, 일주일정도 회신을 기다리다가 회신이 오지 않기에, 졸업앨범 작업을 맡으셨던 (첫째와 같은 반 학부모라는 것 외에는 친분이 전혀 없는) 학부모 대표께도 연락을 드렸다. 회신은 오지 않았다. 그래서 또다시 일주일 뒤에 리마인더를 드렸고, 며칠 뒤 드디어 ‘배송받을 주소를 알려달라’라는 회신을 받았다. 배송받을 주소를 보냈는데, 보름이 지나도 택배가 오지 않았다. 염치불구하고 다시 한 번 교장선생님과 학부모 대표께 메일을 드렸고, 그리고 일주일 뒤에 택배를 받았다. 잘 받았다고 곧바로 감사 메일을 드리니, 여름 휴가 가기 전에 보낸다는 것을 깜박 했다며, 미안하고, 잘 도착해서 기쁘다는 답을 주셨다.

셋. 캐나다의 연구소에 visiting scholar로 지내는 동안 내 supervisor를 해주신 D가 있었다. 캐나다에 있는 동안 이 분과 시작한 연구 프로젝트가 하나 있었는데, 기간이 빠듯해서 연구를 끝까지 마무리하지 못한 상태로 한국으로 돌아올 수밖에 없었다. 게다가 내가 한국으로 돌아올 준비로 바빠질 시기쯤 D도 한 달간 출산휴가를 가시게 되었고(참고로 이 분은 남자이시다), 그렇게 한달 남짓 서로 연락을 주고받지 않은/못한 상태로 시간만 흘러갔다. 그러다 문득 이대로 포기하기엔 캐나다에서 썼던 시간이 아깝다는 생각이 들었다. 그래서 나름대로 꾸역꾸역 마무리를 하고, 논문으로 정리를 하고, 구색을 갖춰서 피드백을 달라고 메일을 보냈다. 하지만 캐나다에서는 그렇게 친절했던 D는 몇 주가 지나도 회신을 주지 않았다. 무슨 이유가 있겠지 싶어서 굉장히 구차하지만 이런저런 핑계로 계속 메일을 보냈다. 물론 앞서 보낸 manuscript를 확인해달라는 말과 함께. 하지만 두번째, 세번째, 네번째 메일에도 회신은 없었다. 회신 없는 메일을 마치 스팸처럼 그분에게 보내며 혼자 속으로만 앓다가, 다섯 번째 메일에서는 급기야 ‘혹시라도 내가 당신께 무엇이든 잘못한 것이 있으면 알려달라’는 말까지 하기에 이르렀다. 하지만 이번에도 회신은 없었다. 메일로는 더 이상 진전이 없을 것 같아 캐나다에 계신 교수님께 ‘직접 D를 뵙게 되면 내가 그분의 회신을 간절히 기다린다고 전해달라는 말을 전해달라’는 부탁을 드렸고, 다행히 그 이후에 연락이 재개되어 프로젝트를 이어가고 있다.

내가 했던 이런 행동들은 나에게는 정말 중요한 것이었지만, 기껏해야 조금 더 뻔뻔해지는 정도에 불과하고, 우리 사회에서 누군가가 겪은 절박함과 그 절박함 때문에 했던 것들에 비하면 절박함의 ‘ㅈ’의 첫 가로획 ‘ㅡ’에조차 미치지 못한다고 생각한다. 절박하기 때문에 누군가는 어딘가를 찾아가기도 하고, 부탁을 하기도 하고, 매달리기도 한다. 어딘가로 향하기도 하고, 어딘가에서 도망쳐나오기도 한다. 누군가를 찾아가기도 하고, 심지어는 쫓아가기도 한다. 무언가를 만들기도 하고, 부수기도 한다. 상대에게 질문을 던지기도 하고, 묻지 않았음에도 먼저 나서서 대답을 하기도 한다. 너무나도 절박해서 무언가를 팔기도 하고, 사기도 한다. 조직을 만들기도 하고, 조직에 들어가기도 하고, 조직에서 나오기도 한다. 심지어는 스스로에게 고통을 주기도 하고, 반대로 다른 사람에게 고통을 가하기도 한다. 무엇이 되었든 절박함은 무언가를 하게끔 한다. 이처럼 절박함은 이루려는 것과 직접적으로 연결되는 보여지는 행동을 통해서 외부에 드러나고, 영향을 미친다. 그러다가 어떤 사람은 선을 넘어 범죄를 저지르지만, 행동의 옳고 그름을 이야기하려는 것은 아니다. 또한 아무것도 하지 않음이 절박하지 않음과 동일하다는 말을 하려는 것도 아니다. 다만, 옳든 그르든 절박함은 행동으로 드러나기에, ‘아무것도 하지 않음’으로부터 절박함의 정도를 가늠하기란, 그래서 참 어렵다.

#AMEE2025 참석 중 인상깊었던 내용들 #1 (2025년 8월 26일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:49:50 +0900

(1) 8/24 Pre-Conference Workshop: 정서지능, 문화지능

[문화] 문화는 단일한 정의가 어렵다. 개인은 자신만의 ‘미시 문화(microculture)’를 가지고 있으며, 동시에 외부의 큰 문화적 틀 속에서 살아간다. 한 지역 출신이라고 해서 동일하다고 일반화할 수 없다. 문화는 고정된 것이 아니라 개인의 가치관과 선택에 따라 다양하게 표현된다.

[문화지능 - 일반] 문화지능(CQ)은 다른 문화적 배경의 사람들과 효과적으로 교류하고 협력하는 능력이다. CQ는 문화적 역량(cultural competence)보다 한 단계 더 나아간다. 단순한 인식 차원을 넘어, 실제로 다른 문화적 관점을 수용하고 적응하는 능력이다. CQ의 핵심은 겸손(humility)이다. 자신의 가정을 끊임없이 질문하고, 배움이 쌍방향(bidirectional)임을 인정해야 한다.

[문화지능 - 케이터링] 말레이시아에서는 음식이 매우 중요하다. 대부분 무슬림이므로 할랄 음식이 필요하고, 힌두교 신자에게는 소고기를 제공하지 않는다. 채식주의자 역시 충분한 선택지가 있어야 한다. 이런 사소해 보이는 배려가 실제 회의나 행사에서 모두를 환영하는 분위기를 만든다 .

[문화지능 - 다양성] 다양성을 존중하기 위해 차이를 강조하는 것이 항상 도움이 되는 것은 아니다. 때로는 차이를 덜 부각시키고 공통점을 찾는 것이 더 효과적일 수 있다.

[문화지능 - 심리적 안전] 모든 사람이 발언하는 것이 안전하다고 느끼는 환경은 중요하지만, 일부 문화에서는 ‘위계 존중’을 안전감으로 인식할 수 있다. 즉, 심리적 안전감의 표현 방식이 다르다.

[문화지능 - 다양성] 나와 비슷한 사람들과 있을 때 가장 덜 배운다. 반대로 나랑 다른 사람들과 있을 때 가장 많이 배운다.

(2) 8/24 Pre-Conference Workshop: 예측분석(Predictive analysis)

[예측분석의 단계] 예측분석은 ‘묘사적(Descriptive) → 진단적(Diagnostic) → 예측적(Predictive) → 처방적(Prescriptive)’ 단계로 발전한다. 묘사적 분석은 과거의 성과를 요약한다. 진단적 분석은 ‘왜 이런 일이 일어났는가’를 규명한다. 예측적 분석은 미래에 무엇이 일어날지를 예측한다. 처방적 분석은 데이터 기반으로 ‘무엇을 해야 하는가’를 제안한다.

[학생과의 공유] 학습자에게 모든 데이터를 보여주는 것은 도움이 되지 않는다. 학생이 자신의 목표와 성장을 위해 활용할 수 있는 ‘의미 있는 데이터’를 선별 제공해야 한다. 예측분석 결과를 그대로 학생에게 전달하는 것은 불안과 부담을 유발할 수 있다. 따라서 코치나 교수와 함께 해석하고 학습 계획을 세우는 과정이 필요하다. 학생들은 동료 평균과의 비교를 원하지만, 이는 불필요한 경쟁심을 조장할 수 있으므로 신중하게 제공해야 한다. 예측분석 공유 과정에서 학습자의 웰빙(wellness)과 감정 상태를 함께 고려해야 한다.

[학생의 역할] 학생이 데이터 해석에 익숙하지 않으면, 교수가 문제 해결을 대신 떠안게 된다. 따라서 학생 스스로 데이터를 반성(reflect)하고 활용하도록 훈련해야 한다. 학생은 자기 데이터의 ‘주체(owner)’가 되어야 하며, 이를 기반으로 자기주도적 학습 계획을 세울 수 있어야 한다. 학생의 자기성찰(self-reflection) 데이터는 때로 가장 강력한 예측 신호가 된다. 교수와 학생 모두 데이터 해석 역량을 길러야 하므로, 교수개발과 학습자 교육이 동시에 필요하다. 예측분석은 학습자에게 에이전시(agency)를 부여하고, 스스로 ‘곡선을 바꿀 수 있다(bend the curve)’는 믿음을 심어야 한다.

[데이터와 해석] 예측분석의 성패는 결국 ‘신뢰할 수 있는 데이터’와 ‘적절한 해석’에 달려 있다. 데이터가 많아도 잘못 해석되면 오히려 위험하다. 수치 데이터와 직관이 불일치할 때, 프로그램은 수집하는 데이터의 적절성과 정렬(alignment)을 되돌아봐야 한다. 때로는 더 많은 데이터가 아니라 ‘다른 종류의 데이터’가 필요하다. 예측이 빗나간 이유는 가르치지 않은 부분이 데이터에 드러났기 때문일 수 있다. 정량적 데이터만큼이나 내러티브(텍스트) 데이터가 중요하다. 하지만 이를 해석하고 분류하는 것은 인간에게도 기계에게도 쉽지 않은 과제다.

[코칭] 코칭은 데이터를 단순 점수화가 아니라 자기주도적 학습 계획으로 전환하는 핵심 과정이다. 학생들에게 제공되는 데이터는 진단적(diagnostic)일 뿐 아니라 발전적(developmental)이어야 한다. 단순히 부족함을 지적하는 것이 아니라 성장을 유도해야 한다. 데이터 공유 시 교수가 학습자를 미리 ‘낙인찍는’ 위험을 방지하려면, 성장 중심 프레임(growth framing)으로 접근해야 한다. 성장 마인드셋(growth mindset)을 촉진하는 코칭은 예측분석 결과를 고정된 낙인으로 받아들이는 것을 방지한다.

#AMEE2025 참석 중 인상깊었던 내용들 #2 (2025년 8월 27일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:47:18 +0900

[생산적 실패] 이번 연구는 정답을 바로 주지 않고, 학습자가 스스로 고민·실패·재도전하는 과정을 의미하는 ‘생산적 실패/고투(Productive failure)’가 언제나 효과적인 것은 아님을 보여준다. 학생이 학습에 대해 어떤 신념을 가지고 있는지가 큰 영향을 주었다. 대표적으로, 학생은 “교사의 역할은 정답을 알려주는 것” 이라는 신념을 가지곤 한다. 의대생들은 정답 중심 학습에 익숙해, 정답이 바로 주어지지 않으면 불편해한다.

따라서 단순히 자율성만 주는 것이 아니라, 그 자율성을 어떻게 써야 할지 안내가 필요하다. 단순히 자율성을 주는 것만으로는 부족하다. 학생들에게 “왜 이 실패/고투를 경험하게 하는지”를 설명해야 한다. 학생들에게 불확실성과 고투란, 종종 개인적 기대·학습 전략과의 충돌을 의미한다. 이를 해결하지 않으면, 생산적 고투는 오히려 학습자에게 해가 될 수 있다. 학생들에게 고투를 경험하고 적응하는 과정 자체가 의사로서 성장의 일부임을 이해시켜야 한다.

[AI라는 테크놀로지] 예전에는 우리 대부분이 긴 나눗셈이나 미적분을 배워야 했다. 하지만 지금은 모두 계산기를 사용한다. 계산기에 의존하는 것이 더 이상 논란거리가 아니다. 마찬가지로 GPS에 의존하면 특정 인지 기능이 약화되지만, 그것도 큰 논란거리는 아니었다. 그러나 생성형 AI 기술의 차이점은 이들이 범용(generalist) 기술이라는 데 있다. 아주 많은 일을 할 수 있으며, 어떤 것은 정말 잘하지만, 어떤 것은 놀라울 정도로 형편없이 수행하기도 한다.

[AI와 Deskilling] 연구들은 교육 현장에서 LLM(대규모 언어 모델)에 대한 의존도가 높아질수록 비판적 사고 능력이 감소한다는 결과를 보여준다. 이는 인지적 대리(cognitive offloading) 때문이다. 즉, 사고 과정을 AI에게 떠넘기면서 인간은 그 능력을 애초에 발달시키지 못하게 되는 것이다.

예를 들어, 폴란드에서 진행된 무작위 대조시험(RCT)에서, 연구 시작 시점에서 의사들이 AI를 사용하기 전의 용종 발견율(ADR)은 약 28.4%였다. 그런데 단 3개월 동안 AI 보조를 사용한 뒤에는 발견율이 22.4%로 떨어졌다. 이는 무려 60% 감소이다. 기원전 3~4세기에 플라톤은 “문자가 고대 그리스인의 기억력을 약화(deskilling)시킨다”고 불평했다. 글을 쓰게 되면서 이제는 『오디세이』 전체를 암송하지 못하게 되었고, 이 끔찍한 발명(문자)이 사람들의 기억을 약화시켰다는 것이다.

즉, 기술이 스킬을 약화시킨다는 불평은 언제나 현재 세대가 다음 세대를 보며 하는 오래된 이야기이다.

[AI와 교육] 만약 초지능 AI가 등장하면, 교육자가 아무것도 하지 않아도 결국 의사 직업은 필요 없어질 수 있다. 그러나 AI가 ‘아주 뛰어난 수준’에서 멈춘다면, 교육자가 아무 변화도 하지 않은 상태에서는 문제가 발생한다. 학생들이 AI에 지나치게 의존해 필요한 인지 능력을 아예 발달시키지 못하는 상황이 올 수 있기 때문이다.

따라서 합리적인 선택은, AI가 초지능이 되지 않는다고 가정하고 학습자의 인지 발달을 보호하는 교육 설계를 하는 것이다. 그래야 AI와 협력할 수 있는 미래 인재를 기를 수 있다. 이 역할은 기업이 아니라 교육자가 담당해야 한다. 구글 같은 기업들은 기술을 만들 뿐, 다음 세대의 뇌를 어떻게 훈련할지는 우리 교육자의 몫이다. 의료 전문가 교육자들에게는 세대를 지키는 중대한 책무가 있다.

[절차적 지식과 개념적 지식] "절차적 기술만을 지나치게 강조하면, 결국 개념적 지식의 발달을 저해할 수 있다고 봅니다. 물론 반드시 그렇다는 것은 아니고, 균형이 필요하다는 뜻입니다. 예를 들어, 일부 교육 프로그램에서는 체크리스트(checklist) 를 강조하며 “이 대화를 할 때는 A, B, C 단계를 따라라”라고 가르칩니다. 그런데 숙련된 의사들은 시간이 지나면서 이것이 유연(flexible) 해야 한다는 것을 이해합니다. 상황에 따라 다르게 적용할 수 있다는 것이죠.

제가 읽은 연구 중 가장 인상 깊었던 것은, 수련의들이 가족들과 매우 어려운 대화(예: 임종 상황 대화)를 할 때였습니다. 그들은 체크리스트를 따르려고 했지만, 가족들은 그 ‘다음 단계’로 넘어가지 않았습니다. 즉, 가족들은 자신들이 ‘시나리오(script)’ 안에 있다는 것을 몰랐던 것입니다. 경험 많은 의사들은 즉시 체크리스트를 내려놓고 유연하게 대처할 수 있었지만, 일부 수련의들은 그렇지 못했습니다. 그 순간에 융통성 있게 대화하지 못함으로써, 오히려 가족에게 상처를 주고 자신들도 괴로움을 느끼게 된 것이죠.

그래서 저는 절차적 기술이 매우 중요하다고 믿습니다. 하지만 동시에 개념적 지식을 함께 키워야 합니다. 그래야만 균형이 맞고, 진정한 전문성을 발휘할 수 있습니다."

[멘토링] "멘토의 역할은 고정된 프로필이 아니라, 필요에 따라 입고 벗는 ‘재킷(jackets)’ 같은 것이었습니다. 예를 들어, 멘토링 경험이 적은 사람은 학생들에게 학사 일정이나 행정 절차를 알려주는 ‘촉진자 역할’을 더 많이 합니다. 반면, 경력이 많은 멘토는 연구 방법을 알려주거나 학문적 롤모델로 행동하는 경우가 많습니다. 또한 멘토들은 종종 이렇게 말했습니다. “내가 멘토링을 어떻게 하는지가 중요한 게 아니라, 내 학생이 지금 무엇을 필요로 하는지가 더 중요하다.” 즉, 멘토의 실제 역할 인식(actual task perception)은 종종 자신이 바라는 이상적인 역할(preferred task perception)과 다르다는 것이었습니다.

결론적으로, 저는 “멘토링은 이렇게 해야 한다”는 규범적 처방에는 비판적일 필요가 있다고 봅니다. 대신, 멘토들이 자신의 역할을 성찰(reflection)할 수 있도록 돕는 것이 중요합니다. 이는 멘토들에게 매우 쉬운 일이 아닙니다. 그렇기 때문에 교수개발(faculty development)의 역할이 바로 여기 있다고 생각합니다. 예를 들어, 구조화된 교수개발 세션은 멘토들이 안전한 공간에서 자신의 경험을 성찰하고, 동료들과 토론하며, “나는 멘토로서 무엇을, 왜, 어떻게 하고 있는가”를 고민할 수 있도록 해야 합니다. 단순히 교육학 이론을 배우는 자리가 아니라, 실제 사례를 가져와서 어려운 대화와 딜레마를 공유할 수 있는 장을 제공해야 합니다.

결국 핵심은, 멘토링의 본질은 “내가 멘토로서 누구인가?”라는 질문에 대한 성찰이라는 점입니다.

#AMEE2025 참석 중 인상깊었던 내용들 #3 (2025년 8월 28일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:45:45 +0900

[피드백] 학습자들은 피드백 자체는 유익하다고 느끼지만, “그 피드백을 실제로 어떻게 활용해야 할지 잘 모르겠다”는 불안을 갖고 있었습니다. 이 점은 교육적 시사점을 줍니다. 피드백을 “전반적으로 잘 받도록” 하는 것만이 아니라, 특히 자기효능감을 높이는 방향으로 접근할 필요가 있다는 것입니다. 또 하나 흥미로운 점은, 학습자의 단계별로 큰 차이가 없었다는 것입니다. 1학년 의대생과 3년 차 레지던트의 피드백 지향성 점수가 거의 같았습니다. 즉, 학년이나 수련 단계별로 차별화된 개입이 필요하지 않을 수도 있다는 뜻입니다.

[피드백] 피드백을 받을 때 느낀 감정을 중심으로 살펴보면, 흥미롭게도, 긍정적 감정을 느낀 경우 오히려 피드백을 덜 기억하는 경향이 나타났습니다. 하지만 낙담할 필요는 없습니다. 왜냐하면 감정의 활성 수준을 고려했을 때 효과가 달라졌기 때문입니다. 예를 들어, 긍정적이면서 비활성화된 감정(예: 안도감, relief)을 느낀 경우에는 오히려 피드백을 더 잘 기억하는 경향이 있었습니다. 즉, “안도감”이 피드백 기억에 도움이 될 수 있다는 점이 흥미롭게 드러났습니다.

[피드백] 임상 현장에서 나쁜 소식을 전달할 때 쓰이는 SPIKES 프로토콜이 있습니다. 이 프로토콜은 환자에게 나쁜 소식을 전하는 의사-환자 소통 모델입니다. 우리는 이 프로토콜을 교육 맥락에도 적용할 수 있을까 궁금했습니다. 그 결과, SPIKES의 단계들이 교육 현장에도 상당히 관련성이 있다는 것을 발견했습니다. 하지만 핵심은 E(Emotion)였습니다. 학습자에게 나쁜 소식(예: “시험에 떨어졌다”)을 전달할 때, 학습자의 감정을 고려하는 것이 가장 중요하다는 사실을 확인했습니다.

[AI: 정체성의 핵심] 의사들은 우선 행정적 기능(예: 문서화)에서 AI를 사용해보면서 도구를 익히고 있습니다. 흥미로운 점은, 우리가 하는 일 가운데 “원래는 하기 싫어했던 업무”―즉, 문서화 같은 것―는 정체성에 큰 의미를 갖지 않습니다. 하지만 임상적 의사결정(clinical decision-making)은 우리의 전문적 정체성의 핵심입니다. 그래서 의사들은 전자는 기꺼이 AI에 맡기면서도, 후자에는 훨씬 더 신중하고 주저하는 태도를 보이고 있습니다.

[AI: 협력적 사고] 최근 JAMA Network Open에 발표된 논문을 보면, “의사+ChatGPT” 조합은 ChatGPT 단독보다 더 낫지 않았습니다. 그 이유는, 의사들이 ChatGPT를 단순히 구글 검색처럼 불확실한 질문에만 사용하는 방식으로 접근했기 때문입니다. ChatGPT의 강점은 “내가 미처 생각하지 못한 진단을 제안하는 것”인데, 이를 활용하지 못한 것입니다. 따라서 올바른 접근은 먼저 ChatGPT로 전체 감별진단을 생성하고, 그 중에서 인간 전문가가 비판적으로 선별·판단하는 것입니다. 이것이야말로 “Master Adaptive Learner”의 사고방식이며, 전문직 정체성의 일부로 자리 잡아야 합니다.

[AI: 질문 제기자] 중요한 것은 “의사+AI의 상호작용이 어떻게 우리를 변화시키는가”입니다. 감별진단을 생성하는 방식이 달라지고, 사고 과정이 달라지며, 그 결과 정체성도 달라지는 것입니다. 우리는 이제 인지적 희소성(cognitive scarcity)의 시대에서 인지적 풍요(cognitive abundance)의 시대로 이동하고 있습니다. 과거에는 “한정된 인지 자원을 어떻게 배분할까”가 중요했지만, 이제는 AI 덕분에 인지 자원이 풍부해졌습니다. 따라서 우리의 정체성도 “정답 제공자(provider of answers)”에서 “올바른 질문 제기자(identifier of the right questions)”로 이동해야 합니다.

[AI: 인간적 연결] 교육자로서 AI는 행정 업무를 줄이고, 새로운 교수법을 실험할 수 있는 기회를 제공합니다. 하지만 결국 교육자로서 우리의 정체성은 AI를 활용하면서도 인간적 연결을 지켜내는 것에 달려 있습니다. 즉, 단순 업무는 AI에 위임하고, 우리는 학습자와의 관계에 집중하는 것입니다. 이는 마치 임상의가 AI 기반 문서화 도구를 활용해 기록 시간을 줄이고, 환자에게 더 집중할 수 있는 것과 같습니다.

#AMEE2025 참석 중 인상깊었던 내용들 #4 (2025년 8월 28일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:43:51 +0900

[AI: 조직문화] AI는 학습자들의 성과 데이터를 통합적으로 수집·분석할 수 있게 합니다. 이를 통해 개별 학습자의 성장 필요를 파악하고, 적절한 학습 자원과 임상 경험을 제공할 수 있습니다. 즉, “데이터와 기술로 강화된 역량 기반 교육”을 실현할 수 있게 되는 것입니다. 그러나 기술만으로는 충분하지 않습니다. 사회기술 시스템 이론(socio-technical systems theory)처럼, 기술은 맥락 속에서 존재합니다. 따라서 조직 차원의 구조와 문화가 함께 뒷받침되어야 합니다. 학습자가 안전하게 학습 필요를 드러낼 수 있는 “의도적 발달적 조직(deliberately developmental organization)”이 필요합니다. 이 시점에서 교육자들의 역할은 매우 중요합니다. 왜냐하면 병원과 교육 기관이 모두 실험적으로 AI를 도입하고 있는 상황에서, 투명성, 위계 완화, 상호 의존성, 실패를 통한 학습 문화를 마련해야 하기 때문입니다.

[AI: 신뢰와 공동 생산] 데이터가 늘어나면서 학습자들은 “감시받고 있다”는 불안감을 느낄 수 있습니다. 따라서 반드시 데이터 활용 목적이 “지원”임을 분명히 해야 하며, 학습자가 안전하게 성장할 수 있는 신뢰 기반 시스템을 마련해야 합니다. 결론적으로, 지금이야말로 학습자와 교육자가 함께 공동 생산(co-production)을 통해 새로운 전문직 정체성 형성을 설계해야 할 시점입니다.

[AI: 글로벌 격차] 오늘 이 자리에 있는 우리들은 AI와 교육에 대해 활발히 논의하고 있지만, 아프리카·아시아·라틴아메리카의 많은 동료들은 이런 대화에 참여할 기회조차 없습니다. 따라서 우리가 이 회의에서 얻는 배움은, 결국 그들에게 어떻게 전달되고 공유될 수 있는가라는 과제를 남깁니다.

[AI: 언어와 데이터 편향] 또 다른 중요한 문제는 언어(language)와 번역입니다. 예를 들어, 제가 영어로 말하고 그것이 AI를 통해 다른 언어로 번역된다면, 그 의미가 제대로 전달되고 있는지 어떻게 확인할 수 있을까요? 이는 단순히 기술적 문제가 아니라, 교육과 환자 안전에도 영향을 미칠 수 있는 핵심적인 문제입니다. 또 하나의 큰 쟁점은, AI 개발이 주로 글로벌 노스의 데이터에 기반하고 있다는 것입니다. 그렇다면 그 AI는 본질적으로 편향(bias)을 내포할 수밖에 없습니다. 진정한 공평성과 접근성을 위해서는 글로벌 사우스의 지역 데이터와 오픈소스 도구 개발이 반드시 필요합니다.

[AI: 이미지 생성과 편향] AI로 이미지를 생성하는 것은 학습자들에게 AI의 한계와 편향을 이해시키는 훌륭한 방법이 될 수 있습니다. 예를 들어, 의사 이미지를 검색하면 항상 목에 청진기를 건 모습만 나온다든지 하는 식으로, 데이터 학습 과정에서의 편향이 금방 드러납니다. 이런 점은 학습자들이 AI를 비판적으로 바라볼 수 있게 해줍니다.

[AI: 환경적, 윤리적 비용] AI 인프라를 유지하기 위해 소비되는 전기와 에너지는 엄청납니다. 게다가 AI 개발에 필요한 광물 자원들은 대체로 AI 혜택을 제대로 누리지 못하는 국가들에서 채굴되고 있습니다. 결과적으로 이 지역들은 환경 파괴와 자원 수탈의 피해를 입지만, 혜택은 고르게 분배되지 않습니다. 따라서 우리는 AI의 혜택뿐만 아니라 그 환경적·윤리적 비용에도 책임감을 가져야 합니다. AI는 겉보기에는 저렴해 보입니다. 하지만 실제로는 막대한 에너지 소비와 온실가스 배출이 발생합니다. 문제는 이것이 잘 드러나지 않고, “광고 기반(ad-driven) 모델”처럼 숨겨져 있다는 점입니다. 결국 AI의 경제적 비용뿐 아니라 환경적 비용도 우리가 심각하게 고려해야 합니다.

[AI: 접근성 문제] 디지털 격차(digital divide)에 대한 여러분의 의견이 매우 인상 깊었습니다. 아이러니하게도, 사실상 AI가 가장 큰 혜택을 줄 수 있는 곳은 오히려 이 도구에 접근하기 어려운 지역입니다. 미국의 오지이든 아프리카든, 교육적 지원이 부족한 상황에서 이 도구는 교육자, 학습자, 의료인 모두에게 중요한 도움을 줄 수 있습니다. 하지만 정작 가장 필요로 하는 곳일수록 접근하기 어렵다는 것이 현실입니다.

[AI: 환자-의사 공동 적응] 저는 소아 응급의학과 의사로서, 보스턴에서 종종 이런 상황을 봅니다. 부모들이 이미 Google이나 ChatGPT에서 많은 정보를 찾아본 뒤 병원에 옵니다. 특히 희귀질환의 경우, 부모들이 의사보다 더 잘 아는 경우도 있죠. 이때 제 역할은 제 전문성을 더해 함께 의사결정을 하는 것입니다. 사실 이런 정보 비대칭의 역전은 AI 이전에도 늘 있었습니다. 희귀질환처럼 사례가 전 세계에 몇 건밖에 없는 경우, 평범한 의사가 다 알 수는 없습니다. 환자·보호자와 의사가 신뢰와 협상 속에서 함께 적응하는 과정은 AI가 확대시킨 측면이 있을 뿐, 완전히 새로운 것은 아닙니다.

[AI: 교육적 활용] 환자들이 Google 검색 결과를 가져올 때, 저는 “이건 동료심사(peer review)를 거친 자료인가요?”라고 질문합니다. 마찬가지로 AI를 쓸 때도, 저는 환자에게 ChatGPT 진단을 보여주며 “이 자료를 이렇게 비판적으로 검토한다”고 설명합니다. 이 과정을 학습자 앞에서 시연하면, 학습자에게도 AI를 단순히 수용하는 것이 아니라 ‘감독(supervise)’하는 방식으로 사용해야 한다는 메시지를 줄 수 있습니다.

[AI: 정체성의 재구성] 전통적으로는 지식이 풍부한 의사가 이상적 정체성으로 여겨졌습니다. 그러나 AI 시대에는 단순 지식 제공자로서의 정체성은 약화될 것입니다. 대신, 우리는 공감과 연민을 교육 속에서 재강조해야 합니다. 지식은 AI에서 얻을 수 있습니다. 하지만 의사-환자 관계의 다른 핵심 요소(소통, 협력, 공감)는 인간에게 달려 있습니다. 오히려 AI 덕분에 우리는 이러한 인간적 측면을 더욱 강화할 기회를 얻는 셈입니다. 저는 특히 AI 접근성이 부족한 지역을 강조하고 싶습니다. 그곳에서 의사들이 환자에게 필요한 것은 결국 따뜻한 인간성입니다. AI가 도구로서 도움은 되겠지만, 인간 고유의 자질은 대체할 수 없습니다. 결국 최선의 결과는 AI와 인간이 균형 있게 협력할 때 나올 것입니다. 권위적인 “모든 걸 아는 전문가” 정체성은 점차 사라지고, 질문을 잘 던지는 전문가 정체성이 중요해질 것입니다. 평생학습자(lifelong learner)로서 정체성은 지식을 많이 아는 것이 아니라, 좋은 질문을 던지는 능력에 있습니다. AI가 답을 줄 수는 있지만, 질문은 여전히 인간이 던져야 합니다.

#AMEE2025 참석 중 인상깊었던 내용들 #5 (2025년 8월 28일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:41:43 +0900

[문화적 안전성]

Q. Cultural safety(문화적 안전성)을 이야기할 때, 특히 학습자들이 자신과 닮은 교수자를 보고 정체성을 형성할 수 있도록 하는 대표성(representation) 문제가 있습니다. 물론 차별 문제에 대해서도 말씀해주셨는데, 저는 특히 원주민 교수진이나 소수자 교원 대표성을 어떻게 확보하고 있는지 궁금합니다.

A. 예를 들어 말씀드리겠습니다. 구조적 차원에서 원주민 리더십 직책을 신설한 경우입니다. 예컨대, 저희 의대 학장은 마오리 원주민 출신 학자로, 원주민 보건 부서를 이끌고 있습니다. 인증(accreditation) 체계를 통한 변화도 있습니다. 현재 의과대학 인증 과정에 문화적 안전성 기준이 포함되어 있어, 대학은 원주민 교수진 및 학생 대표성을 반드시 증거로 제시해야 합니다. 또한, 장학금, 특별 채용 프로그램, 원주민·태평양 학생 선발 경로 등을 통해 원주민 및 소수자 학생·교수진을 늘리려 하고 있습니다. 마지막으로, cultural safety가 단순히 소수자 교수진에게만 의존해서는 안 됩니다. 비(非)원주민 교수진이 pro-equity allies(형평성 동맹자)로 나서야 합니다. 제 지도교수도 비원주민이었지만, 마오리·태평양 학생들을 적극적으로 지지해주셨습니다. 이런 연대가 중요합니다

[다양한 피부색에 대한 교육: 필요성]

오랫동안 피부과 교재와 네트워크는 백인 피부 사진에 의해 지배되어 왔습니다. 하지만 우리가 근무하는 지역의 환자 중 약 25%는 유색인종입니다. 즉, 학생들이 배우는 교재와 실제 임상현장은 괴리가 큽니다. 피부색 차이에 따른 질환 표현 차이는 종종 형식적으로만, “토큰(tokenistic)”하게 언급됩니다. 예컨대, 교재 본문 끝에 짤막하게 “어두운 피부에서는 다르게 보일 수 있다”고만 서술되는 식이죠. 그 결과, 학생들은 자신감과 지식이 부족해지고, 실제로 피부색 환자를 진료할 때 어려움을 겪습니다. 더 심각한 문제는, 교재에서 백인 피부를 기준으로 한 표현이 ‘정상(norm)’으로 규정되고, 흑인이나 유색인 피부의 표현은 ‘비정형(atypical)’으로 취급된다는 점입니다. 결과적으로 유색인 피부 질환은 잘 교육되지 않아 진단이 늦어지고 치료도 지연됩니다.

[다양한 피부색에 대한 교육: 성과와 어려움]

불평등을 인식하고 드러내는 것 자체가 첫걸음입니다. 의도적으로(conspicuously) 다양한 피부색 환자를 포함한 교육은 학생들의 자신감과 지식을 크게 향상시켰습니다. 또한 놀라운 점은, 피부색 교육을 강화했음에도 불구하고 백인 피부 질환 교육 성취도도 동시에 향상되었다는 것입니다. 즉, 다양성을 반영한 교육은 전체 학습 효과에 긍정적 영향을 준다는 것을 확인했습니다.

다만 교육에 필요한 이미지(백인 피부와 흑인·갈색 피부를 정확히 같은 질환, 같은 조건에서 비교할 수 있는 이미지)를 찾는 것이 거의 불가능했습니다. 그래서 일부는 타협을 할 수밖에 없었고, 뉴질랜드 기반의 웹사이트(특히 태평양·동아시아 환자 피부 이미지가 풍부함) 같은 국제 자원을 활용했습니다. 하지만 여전히 흑인 피부나 남아시아 피부에 대한 자료는 매우 부족했습니다.

[파트타임 교육과정(파트타임 의대생) 요구조사]

시드니 의대 의학과는 4년제 학위 과정으로, 1학년 때부터 임상 현장에 나가며, 3학년부터는 풀타임 임상 실습을 합니다. 학생의 약 70%는 정부 보조(Commonwealth funded)로 학비를 지원받지만, 생활비는 스스로 부담해야 합니다. 시드니는 세계에서 가장 생활비가 비싼 도시 중 하나이기 때문에, 많은 학생들이 아르바이트 등으로 생활비를 충당하고 있습니다.

여기서 저희가 논의하는 것은 시간 가변적 과정(time-variable training), 즉 의대 과정을 part-time으로 운영하는 것입니다. 이는 학생들이 학업을 파트타임으로 진행해, 의대 재학 기간이 길어지지만 생활·가족·재정 상황을 조율할 수 있는 옵션입니다. 저희는 매년 학생들에게 교육과정 만족도 조사를 하는데, 2024년 조사에 “시간 가변적 과정이 도입된다면 관심이 있겠는가?”라는 문항을 추가했습니다.

838명 중 420명(50%)이 응답했고, 그 중 31%가 ‘관심이 있다’고 답했습니다. 흥미로운 점은, 나이가 많을수록 관심도가 높았다는 것입니다. 22세 이하 학생들은 관심이 낮았지만, 30세 이상 학생들은 관심도가 확연히 높았습니다. 이는 이미 가족이 있거나, 재정적 책임이 있는 학생들이 많기 때문입니다. 성별에 따른 차이는 거의 없었습니다. 저희는 학생들의 강한 요구를 확인했고, 이제 실제로 파트타임 의대 과정 도입을 추진하려 합니다. 구체적으로는 출산·양육·개인 사정 등 특정 기간 동안만 파트타임을 선택할 수 있고, 이후 다시 풀타임으로 복귀하는 방식을 구상하고 있습니다. 즉, 완전한 파트타임 의대 과정이라기보다는 유연하게 전환 가능한 과정을 만들려는 것입니다.

새로운 곳에서 (2025년 9월 1일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:40:11 +0900

2019년 9월부터 몸담았던 한양대학교 의과대학 의학교육학교실을 떠나, 9월부터는 고려대학교 의과대학 의학교육학교실로 소속을 옮기게 되었습니다. 한양의대에 있는 동안 여러 방면으로 기회를 마련해 주시고, 도움을 주시고, 진심어린 조언을 아끼지 않으신 많은 분들께 일일이 직접 인사드리고 말씀드리지 못하여 죄송할 따름입니다.

돌이켜보면 학교의 과감한 지원 덕분에 교실에 교원이 충원되고, 대학원생이 합류하고, 의학교육진흥원이 설립될 수 있었고, 그러면서 새로운 시도도 많이 해볼 수 있었습니다. 주임교수, 위원장, 부원장 등 조교수로서는 급에 맞지 않는 과분한 직을 맡아본 것도 개인적으로는 정말 감사한 경험이었습니다. 맡은 역할을 수행함에 있어서 시행착오도 많고 부족한 점도 많았지만, 나름대로는 조금이나마 한양의대 교육의 발전에 기여하려고 노력했던 것 같습니다. 다만 무슨 일이든 마무리가 더 중요한 법인데, 의정사태 이후 최근 1년 반 동안 학교에 별다른 기여를 하지 못한 것과, 후임이 정해지지 않은 상태에서 제대로 인계를 하지 못하고 떠나게 된 것에 대해서는 아쉬움이 많이 남습니다.

어쩌다 보니 벌써 두 번째 이직이자 세 번째 소속에 이르게 되었는데, 마냥 기뻐하기에는 긴장이 많이 됩니다. 기대에 맞게 잘 해내고 싶은 마음과 스스로의 능력에 대한 의심이 자꾸 부딪칩니다. 소속된 조직의 규모가 커지는 만큼 기회도 많아지겠지만, 난이도도 그만큼 올라갈 것 같습니다. 낯선 시스템과 문화에 적응하는 것 뿐만 아니라, 교실의 가장 주니어 구성원로 합류하게 되는 것도 새롭게 적응해야 할 부분입니다. 단기적으로는 의과대학생들의 수업 복귀와 내년도 평가인증 준비로 바쁘겠지만, 조급해하지 않고 도움을 드리고 또 받으면서, 길게 보고 차근차근 해나가겠습니다.

울산대학교 의과대학 2025-2차 의학교육 교수개발 워크숍 (2025년 9월 18일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:39:21 +0900

<울산대학교 의과대학 2025-2차 의학교육 교수개발 워크숍>

의과대학 수업에서 LLM의 활용 방안 (2025. 9. 18)

저의 미숙한 준비로 다소간의 허둥지둥과 우왕좌왕이 있었음에도, 끝까지 적극적으로 참여해주신 울산의대 교수님들 덕분에 잘 마무리할 수 있었습니다. 늘 그렇듯 준비하면서 제가 더 많이 배우는 기회였던 것 같습니다.

저 스스로도 AI가 이 정도로 발전하고 있는 시점에, 이러한 내용을 가지고 교수개발 강의를 하는게 맞는지에 대한 의구심이 늘 마음 속 어딘가에 있습니다. 그래서인지 'AI 시대에 의학교육의 방향'에 대한 승학이형의 질문도 계속 머리 속을 맴돕니다. 예상도 못한 보너스처럼 2010년에 일렉티브로 뉴욕에 갔을 때 이후로 15년만에 뵙는 강민지 교수님도 너무나 뜻밖의 반가움이었습니다.

초청해주신 울산의대 의학교육학교실 채수진 교수님과 참여해주신 모든 교수님들께 진심으로 감사드립니다.

이화의대 2025학년도 제8차 의학교육세미나 (2025년 10월 1일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:38:18 +0900

<이화의대 2025학년도 제8차 의학교육세미나>

- 일시 : 2025년 10월 1일(수) 오후 5시

- 장소 : 이화의대 의학관(마곡)

- 주제 : 의학교육에서의 재교육

재교육(Remediation)에 대한 전반적인 내용에 이번 AMEE2024에서 다뤄진 최근의 논의를 함께 말씀드려 보았습니다. 초청해주신 이화의대 의학교육학교실/이화의학교육센터와 참석하셔서 경청하고 질문해주신 교수님들께 감사드립니다.

AI 시대, 평가에 대한 생각(2025년 11월 10일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:37:29 +0900

지금까지 평가에서 점수를 산출하는 방법은 0점에서 획득한 점수만큼 쌓아올리는 방식이었다. 10문제 중 한 문제를 맞추면 10점, 두 문제를 맞추면 20점, 열 문제를 다 맞추면 100점.

하지만 AI활용이 보편화되면 이 방식은 거꾸로 뒤집을 필요가 있지 않을까 생각해본다. 모든 학생에게 기본적으로 100점을 주고, 오류만큼 점수를 차감하는 것이다. 사소한 오류는 하나 당 5점, 중대한 오류는 하나 당 10점과 같이. 이는 모든 학생에게 AI를 사용하는지 않는 것을 기대하는 것이 아니라, AI를 목적에 맞게 최선의 방식으로 사용하기를 기대하는 것이다. 다만 사용한 AI의 성능에 따른 결과물 차이가 있을텐데 여기에 대해서는 참 고민스럽다.

답안은 평가자(교수자)가 충분한 전문성이 있다면 (모든 오류를 잡아내지는 못하더라도) 중대한 오류 정도는 어느 정도 잡아낼 수 있을 것 같다. 혹은 사실관계 자체는 틀리지 않더라도 문제의 취지에 부합하지 않는 방식의 서술 역시 감점으로 처리할 수 있다.

2025 KUCM Research Nexus Program (2025년 11월 20일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:36:37 +0900

가. 행사명: 2025 KUCM Research Nexus Program

나. 주제: Honoring 120 Years of Legacy and Driving Innovation in Global Medical Education

다. 일시: 2025년 11월 20일(목) 14:00 ~ 17:10

라. 장소: 고려대학교 의과대학 윤병주홀

마. 주최: 고려대학교 의과대학, 고려대학교 의학교육연구소

AI 교육과정 관련 논문 출판(2025년 12월 3일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:31:04 +0900

오래간만에 논문이 나왔습니다. 작년 1년간 캐나다에서 잘 쉬고(?) 오느라 연구를 조금 소홀히 했는데, 다행히 돌아온 다음에 교신저자(이영미 교수님)께서 잘 이끌어주셔서 출국 전 2023년에 했던 작업을 논문으로 출판할 수 있었습니다. 주제는 '의과대학교육에 의료 AI 교육과정을 개발 및 도입하기 위한 열두가지 팁'입니다.

의학교육 분야의 사람들에게는 제법 친숙한 이 'Twelve tips for...'로 시작하는 논문은 Medical Teacher라는 저널의 시그니처와 같은 시리즈이기도 하고, 12개 팁을 순서대로 나열하는 포맷을 요구하고 있어서, 처음 Medical Teacher 투고하고 리젝을 받은 이후에 이걸 과연 다른 저널에 실을 수 있을까 반쯤은 포기하기도 했었습니다. 리뷰어 의견도 극단적으로 갈렸는데, 다행히 잘 진행된 것은 운이 좋았던 것 같기도 합니다.

개인적으로는 처음으로 해외저널에 내보는 리뷰논문이고(전형적 리뷰는 아니지만..), 처음 내보는 저널이고, AI라는 주제로 논문을 내본 것도 처음이라 나름대로는 여러가지 의미가 있는 듯 합니다. '의료 AI 교육과정'이라고 하지만, 비단 의료AI뿐만 아니라 의과대학에 새로운 교육내용을 개발하고 도입할 때 고려해볼만한 팁들이라고 볼수도 있을 것 같습니다.

과정 전반을 이끌어주신 이영미 교수님, 그리고 지금은 서로 소속이 달라졌지만 처음 작업 과정에서 많은 부분을 함께해준 강예지 교수님께 감사드립니다.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10872981.2025.2585637

의정사태로 인한 의과대학생의 진로의향 변화 논문 출판(2026년 1월 9일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:29:38 +0900

대한의사협회지(JKMA)에 논문이 게재되었습니다.

이번 의정 사태를 거치며 상당수의 학생들이 필수의료에 대한 진로 의향을 철회했다는 것은 이미 잘 알려진 사실입니다.

다만 이 연구에서는 실제로 그 정도가 어느 수준인지, 이번 사태를 겪으며 필수의료에 대한 의향을 철회한 학생들이 ① 여전히 필수의료에 대한 최소한의 선호를 유지하고 있는 학생들, ② 원래부터 필수의료 진로 선호가 없었던 학생들과 어떻게 다른 특성과 인식을 보이는지를 살펴보고 싶었습니다.

모두가 짐작하듯 지난 의정사태의 영향은 매우 오래 갈 것 같습니다. 한계가 많은 연구이지만, 조금이나마 도움이 되었으면 좋겠습니다.

연구를 이끌어주신 이영미 교수님과 함께 작업해주신 김수연 선생님께 깊이 감사드립니다.

대한의사협회 세미나 발표(2026년 1월 27일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:27:55 +0900

지난 주, 대한의사협회 의료정책연구원-한국의학교육학회 공동주체 세미나 발제를 갑작스레 요청받아 오늘 발표하게 되었다.

이미 의대증원이 의대 교육에 어떠한 영향을 미쳤는지/미칠지에 대해서는 많이 이야기된 바 있기에 굳이 Gemini나 ChatGPT의 Deep Research만 '딸깍'해도 나오는 말을 반복하고 싶지는 않았다. 무엇보다 나는 [서울-의사-남자-교수]로서, 내가 서있는 곳은 상대적으로 의정사태의 충격의 변두리에 있음을 인정하지 않을 수 없기에, 이 사태에 대한 나의 관점에 대해 이야기하는 것은 아무리 생각해도 부적절했다.

그래서 이번 발제에서는 나의 의견/관점이 아니라, 의정사태 이전에도, 그 중간에도, 그리고 오늘도 교육과정이 아무 일 없이 운영될 수 있도록 묵묵히 자리를 지키고 있는 [非서울-非의사-非남자-非교수] 선생님들의 목소리가 조금이라도 조명되게 하고 싶었다. 기사화 된 것은 매우 일부분이지만, 발제를 준비하기 위해 많은 분들께 부탁드려 받게 된 의견에는 가볍게 지나칠 수 없는 '현장'의 모습이 담겨있었다.

발제를 준비하는 과정에서 도움을 주신 모든 분들께 진심으로 감사드립니다.

의과대학 인증 관련 논문 출판(2026년 2월 2일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:25:36 +0900

지난 주, 의과대학 인증(Accreditation)에 관하여 썼던 비판적 서사적 문헌고찰(critical narrative review)이 Advanced in Health Sciences Education에 출판되었습니다. 의과대학 인증은 질 보증(QA)과 질 향상(QI)라는 좋은 의도를 가진 제도이지만, 많은 것이 그러하듯 의도한(Planned/Intended) 영향만 나타나지는 않습니다. 이 논문에서는 인증이라는 제도의 기저에 깔린 가정(underlying assumption)을 검토하고, 이러한 가정이 어긋날 경우, 의과대학에 어떠한 의도하지 않은(Emergent/Unintended) 영향을 가져오는지를 정리해보고자 하였습니다.

이 논문은 2024년 여름, 토론토의 Wilson Centre에서 visiting scholar로서의 기간이 절반 쯤 남았을 때 시작한 프로젝트였습니다. 어떻게 남은 시간을 보내야 좋을지 고민하며, 남은 반 년 동안 무언가 성과를 내야만 할 것 같은 초조함을 털어놓았을 때, 저의 슈퍼바이저 중 한 명이었던 Dr. Kulamakan Kulasegaram은 critical narrative review를 시도해보면 어떻겠냐는 조언을 주었습니다. 부끄럽게도, 그 때까지도 제대로 된 review 논문 한 편을 혼자 써본 적이 없었기 때문에 과연 할 수 있을지 스스로 의심하며 시작을 망설였습니다.

한동안의 고민 끝에 일단 주제를 인증(accreditation)으로 정했을 때, 또 다른 슈퍼바이저인 Dr. David Rojas 는 인증에 관한 선행연구의 공백을 정확히 짚어주며 논문이 나아가야 할 방향을 제안해 주었습니다. 이후 운이 좋게도 Wilson Centre에서 이란 의과대학 인증 뿐만 아니라 국제적으로 인증에 관한 풍부한 경험을 갖춘 Dr. Roghayeh Gandomkar를 알게 되었고, 마지막으로 저를 이어 토론토로 연수를 오신 전북의대 유효현 교수님까지 합류하며 무사히 논문을 마무리지을 수 있었습니다.

Wilson Centre에서의 1년간 정말 많은 좋은 사람들을 알게 되었고, 그 덕분에 부가적으로 이러한 논문이라는 성과를 얻은 것도 사실입니다. HPER(Health Professions Education Research)를 선도하는 곳의 수준을 잠시나마 경험해볼 수 있었던 것도 정말 값진 경험이었습니다. 하지만 무엇보다 감사하게 생각하는 것은 "기저 가정(underlying assumption)", 즉 암묵적이고 무의식적으로 당연하다고 생각하는 것이 무엇인지에 대해서 비판적(Critical)으로 생각해보는 습관을 조금이나마 얻게 된 것입니다. 토론토를 떠나 한국에 돌아온지 열 달이 지난 이 시점에, 논문 출판을 핑계로 Wilson Centre의 모든 분들께 감사를 드리고 싶습니다.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10459-026-10501-7

치의학교육학회 임원 워크숍 발표 (2026년 2월 7일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:24:03 +0900

지난 목요일, 감사하게도 치의학교육학회 임원 워크숍에 초청받아 "우리는 왜 (의과대학/치과대학) 교수를 하는가"라는 주제로 발표를 드릴 기회가 있었습니다.

치의학교육학교실 및 치의학교육 분야에 계시는 여러 교수님들과 간헐적 교류의 기회를 가져오긴 했지만(특히 문호진 교수님께 감사드립니다), 치의학교육학회에는 이번이 처음이었습니다. 무엇보다 이제야 갓 조교수 단계를 마친 제 입장에서 감히 훨씬 더 오랜 시간 교수로 재직해오신 선배 교수님들을 대상으로 말씀드리기에 어딘가 주제넘는 느낌도 있었습니다. 그래도 자리해주신 모든 분들께서 경청해주시고, 질문도 많이 주셔서 무사히, 즐겁게 마칠 수 있었습니다.

다시 한 번 발표 기회를 주신 치의학교육학회 이병도 회장님과 여러 임원 교수님들께 깊이 감사드립니다.

ACGME 워크숍 참석 (2026년 4월 3일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:22:33 +0900

의료원의 지원으로 지난 일주일동안 시카고에서 열린 전공의 교육(GME) 관련 워크숍(Developing Faculty Competencies in Assessment)에 참석하였습니다. 미시간 호수와 시카고 강이 내려다보이는 다운타운 한 가운데에 자리잡은 건물 20층에서 5박6일동안 미국의 전공의 평가의 보다 실질적인 측면에 대해서 듣고 배울 수 있는 기회였습니다.

대다수의 참석자는 미국에서 왔고, 이들은 이미 운영중인 프로그램을 개선해야 하는 입장에 있다고 볼 수 있습니다. 반면, 우리는 사실상 아무것도 없는 곳에 새로운 시스템을 구축해야 하는 상황이니 고민의 지점이 많이 달랐던 것은 사실입니다. 또한 '전공의 수련'이라는 체계는 '우리나라 의료시스템'에 속해있는 것이므로, 전공의 수련을 개선해보려는 노력은 어떻게 보면 불가능하거나 허무하거나 부질없게 느껴지는 측면이 있기도 합니다.

같이 참석하신 여러 교수님들도 각자의 전공과 여건에 따라서 고민과 가능성에 많은 차이가 있는 듯 보였습니다. 그럼에도 불구하고 제 역할의 바탕을 의학교육에 두고 있는 이상 해볼 수 있는 것이라도 꾸준하게 해나가보고자 합니다. 이러한 교육에 지원을 아끼지 않아 주신 의료원과 관련된 많은 교수님들께 진심으로 감사드립니다.

강의보다 더 길게 남은 질문들 — 'Z세대 이해하기' 세미나 Q&A 후기 (2026년 5월 18일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:15:23 +0900

※ 이 글은 한 대학에서의 세미나 발표 후 이어진 Q&A 기록를 바탕으로 AI의 도움을 얻어 작성되었습니다.

며칠 전 한 의과대학에서 "의과대학생 이해하기"라는 제목으로 세미나를 진행했다. 이른바 'Z세대' 학생들을 어떻게 바라볼 것인가에 대한 이야기였는데, 강의 자체보다 끝나고 이어진 질의응답이 더 오래 머릿속에 남았다. 좋은 질문은 강연자가 미처 정리하지 못한 지점을 드러내주는 법이다. 그날 받은 세 개의 질문이 꼭 그랬다.

세미나의 핵심 메시지는 단순했다. "요즘 학생들은 왜 저럴까"라는 물음을 학생 쪽에서만 던질 게 아니라, 우리가 당연하다고 여겨온 가정을 한 번쯤 의심해보자는 것. 그리고 학생을 'Z세대'라는 하나의 납작한 라벨로 묶어 똑같이 보기보다, 그 안의 다양성을 보자는 것이었다. 질의응답은 바로 그 메시지가 현장에서 어떻게 부딪히는지를 보여주었다.

첫 번째 질문 — "최소한의 존중은 어떻게 얻나요"

기초의학을 가르치시는 한 교수님이 의예과 1학년 수업을 맡고 계신다며 물으셨다. 학생들의 특성을 이해하려 애쓰고, 많이 믿어주고 품어주라는 이야기에도 공감하지만, 그래도 강의하는 교수로서 받고 싶은 '최소한의 존중'은 어떻게 획득할 수 있느냐는 것이었다.

솔직히 말씀드렸다. 의예과라는 제도가 존재하는 한, 이 문제는 완전히 해결되기 어렵다고. 의예과 2년은 그 자체로 하나의 암묵적 메시지를 보낸다. "이 시기의 학업 성취에 대해 우리는 나중에 크게 신경 쓰지 않겠다"는 메시지다. 그 안에서 학생들이 보이는 태도를 개인의 인성 문제로만 환원하기는 어렵다.

다만 진짜 '문제 행동'이라면 이야기가 다르다. 그것은 개별 교수가 감내할 일이 아니라 학교 차원에서 어떤 형태로든 액션이 필요한 일이다. 그렇게 하지 않으면 학생들은 또 하나의 메시지를 받는다. "이 학교는 문제 행동을 해도 문제 삼지 않는구나." 그리고 여기서 중요한 전제가 하나 있다. '무례함'이 개별 교수의 취향에 머물러서는 안 된다는 것이다. 누군가에겐 모자가, 누군가에겐 슬리퍼가, 누군가에겐 말투가 무례로 읽힌다. 이 기준을 문서화하고 명확히 천명해야 비로소 학교가 제재할 규정적 근거가 생기고, 학생도 "이런 행동은 문제가 되는구나"를 분명히 인지하게 된다.

결국 의예과 문제는 수십 년간 어느 대학도 풀지 못한 난제다. 의예과를 유지하며 그 부작용을 감내하거나, 폐지하고 본과 6년 같은 또 다른 부담(이번엔 학생의 스트레스)을 떠안거나의 선택일 뿐, 완벽한 제도는 없다.

두 번째 질문 — "인사를 안 하는 학생, 어떻게 하죠"

조금 더 사적인 질문이 이어졌다. 서로 아는 사이인데도 복도에서 학생이 인사를 하지 않는다, 교수가 먼저 인사해야 하느냐, 어떻게 하면 인사를 받을 수 있느냐는 것이었다.

나는 강의에서 소개한 프레임워크를 다시 꺼냈다. 핵심은 두 가지를 구분하는 일이다. 학생이 (1) 교수를 존중하지 않아서 인사를 안 하는 것인지, 아니면 (2) 존중하는 마음은 있는데 그것이 '인사'라는 행동으로 표현되지 않는 것인지. 둘은 전혀 다른 문제이고, 접근법도 달라진다.

여기에 또 하나의 축이 더해진다. 개인의 문제냐, 문화의 문제냐. 50명 중 한 명만 인사를 안 한다면 그 학생의 문제지만, 50명이 다 안 한다면 그것은 이미 학생들 사이의 컨센서스, 즉 문화가 된 것이다. 그래서 이 문제는 교수끼리 모여 해결할 수 있는 일이 아니다. 학생들과 직접 대화해야 한다. 그리고 학생은 인사 대신 정중한 이메일, 한 번 더 던지는 질문, 성실한 공부처럼 다른 방식으로 존중을 표현하고 있을 수도 있다. (여담이지만, 한 교수님께서는 병원 맥락에서는 오히려 인사하지 말라고 가르치는 임상 교수도 있다고 말씀하셨다)

한 교수님은 학생이 '나를 알아보지도 못하는 것 같은 교수님께 굳이 인사를 해야 하느냐'고 물은 질문에 어떻게 답하셨는지를 공유해주셨다. 이 교수님께서는 "인사를 안 해서 네가 얻는 이득이 뭐니?"라고 돌려 물으시고는, 인사의 장점을 설명해줬다고 하셨다. 교수가 너를 더 기억하고, 더 좋은 인상을 갖고, 나중에 만났을 때 훨씬 좋은 관계를 유지할 수 있다고. 돈 한 푼 들지 않는 인사를 왜 굳이 안 하려 하느냐고. 그 뒤로 그 학생은 누구보다 열심히 인사를 했다고 한다.

여기서 얻은 통찰이 있다. 요즘 학생들은 이득과 손해에 매우 민감하다. '존중'이나 '가치'의 언어로 설득하면 잘 먹히지 않고 오히려 치사하게 느껴지지만, 손익의 프레임으로 다가가면 일단 행동이 바뀐다. 이메일 교육에서도 똑같이 말한다. "무례한 이메일은 결국 네 손해다." 무례한 이메일은 받는 사람이 보내는 사람의 능력을 평가하는 방식, 함께 일하고 싶은 마음, 회신 여부와 속도에까지 영향을 준다는 근거도 이미 충분하다. 이메일을 잘 쓰는 건 교수를 위해서가 아니라 너 자신을 위해서다.

세 번째 질문 — "그럼 교수의 답답함은 누가 풀어주나요"

가장 아팠던 질문은 마지막이었다. 한 교수님이 이렇게 말씀하셨다. 강의 제목은 '의과대학생 이해하기'인데, 정작 앉아서 듣는 사람은 교수다. 임상에서도 늘 "학생들이 그렇구나" 하고 받아들이기만 한다. 학생에게 '너에게 이익이 되니 이렇게 하라'고 설득하는 방법 말고, 교수 입장에서 이 답답함을 어떻게 풀어야 관계가 나아지겠느냐고.

깊이 공감했다. 사실 교수 개발 강의를 할 때마다 느끼는 일종의 죄책감이 있다. 결론이 늘 "교수가 더 해라"로 귀결된다는 점이다. 이미 임상과 병원의 과중한 업무 속에서, 시간이든 감정이든 노력이든 무언가를 더 요구하는 이야기라는 걸 나도 안다. 그래서 해야 할 이야기라고 생각하면서도, 오히려 더 큰 부담만 지워드리는 건 아닌가 늘 조심스럽다.

다만 분명한 것이 있다. 학생에게 교수의 마음을 이해해달라고 하는 것은 불가능에 가깝다는 점이다. 내가 내 자식에게 부모 된 마음을 이해하라고 할 수 없는 것과 같다. 나 역시 부모가 되기 전에는 그 마음을 결코 이해하지 못했다. 그러니 교수의 답답함은, 같은 답답함을 가진 동료들끼리 모여 터놓고 이야기하며 푸는 수밖에 없다. 그것이 임상이든 연구든 교육이든, 같은 스트레스를 공유하는 사람들 사이에서.

오늘 강의를 한 줄로 줄이면 이렇다. 학생을 'Z세대'라는 라벨 하나로 납작하게 묶어 똑같이 보지 말고, 그 안의 다양성을 보자. 학생을 다 이해하고 다 품어주는 천사가 되자는 게 아니다. 동료끼리 답답함을 나누되, 그 방향이 학생을 악마화하거나 단세포적 존재로 깎아내리는 쪽이 아니라, '가능성 있는 존재'로 바라보는 쪽이기를 바랄 뿐이다.

나도 내 아이에 대한 고민을 나누곤 하지만 결국 도달하는 지점은 비슷하다. "그래도 믿어줘야지, 우리 아이인데." 교수와 학생의 관계가 부모와 자녀의 관계와 똑같을 수는 없겠지만, 굳이 비유하자면 그렇게도 생각해 볼 수 있지 않을까.

세 번째 질문에 대한 내 대답은, 어쩌면 또 하나의 짐을 지워드린 것일지도 모르겠다. 그 점이 못내 죄송하다. 그러나 좋은 질문을 던져주신 덕분에, 나는 강의에서 다 하지 못한 말을 비로소 정리할 수 있었다. 강의보다 길게 남은 것은 결국 그 질문들이었다.

AI를 일부러 '학습자 수준으로' 낮춘 학생 — 임상실습, 인공지능, 그리고 비계(scaffolding)의 재발견 (2026년 5월 29일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 22:05:43 +0900

※ 이 글은 학생과의 대화를 바탕으로 AI의 도움을 얻어 작성되었습니다.

한 본과 고학년 학생이 임상실습 중에 직접 만들었다는 앱을 보여주러 왔다. 화면을 따라가다 보니 단순한 '메모장 잘 만든 것' 이상의 무언가가 있었다. 그가 설계한 도구의 핵심은 뜻밖에도 인공지능을 똑똑하게 쓰는 법이 아니라, 일부러 덜 똑똑하게 쓰는 법에 관한 것이었기 때문이다. 오늘은 이 학생의 이야기를 빌려, 임상실습에 들어온 생성형 AI가 학습에 무엇을 하고 있는지, 그리고 우리가 무엇을 다시 설계해야 하는지를 정리해 본다.

1. 지금 실습 현장에서 벌어지는 일

학생의 설명은 솔직했다. 요즘 실습 학생들은 전자의무기록(EMR)에서 필요한 정보를 거의 통째로 긁어낸다. 바이탈 트렌드는 이미지로 캡처하고, 검사 결과는 표째로 내려받는다. 그렇게 모은 자료를 별도 가공 없이 곧장 생성형 AI에 입력해, 매일 아침 교수 앞에서 발표할 브리핑 대본을 '생성'한다. 워크플로우만 놓고 보면 효율적이다. 문제는 그 효율의 이면이다.

학생이 짚은 부작용은 세 가지였다.

첫째, 진단적 임프레션을 스스로 세우는 능력의 위축이다. 환자를 보기 전 감별진단을 머릿속에서 굴려보는 과정 — 임상추론의 핵심 근육 — 이 AI의 즉답으로 대체되면서, 그 근육을 쓸 일 자체가 사라진다.

둘째, 무비판적 전달이다. 고성능 AI는 학생이 소화할 수 없는 양의 정보를 쏟아내는데, 학생에게는 그것을 취사선택할 역량이 아직 없다. 그래서 실제 환자 상태와 어긋나는 내용까지 그대로 브리핑하게 되고, 교수는 "그런 징후가 없는데 왜 그 얘기가 나오지?" 하고 의아해한다. 정작 학생들끼리는 "아, 저건 AI를 그대로 베꼈구나"를 안다.

셋째, 가볍게 넘길 수 없는 개인정보 문제다. 비식별화 과정 없이 환자 데이터가 외부 AI 서비스로 흘러 들어가는 관행이 암묵적으로 자리 잡고 있다는 것이다. 이는 한 학생 개인의 문제가 아니라, 도구가 빠르게 보급되는 동안 규범과 가드레일이 미처 따라오지 못한 구조의 문제로 보아야 한다.

요컨대 학생이 진단한 것은 단순한 '부정행위'가 아니다. 학습의 외주화(outsourcing of learning), 그리고 그로 인한 탈숙련(deskilling)이라는, 훨씬 구조적인 현상이다.

2. 학생의 대응: '먼저 해보고, 그다음 피드백'

흥미로운 것은 그가 문제를 진단한 데서 멈추지 않았다는 점이다. 그는 임상추론과 의무기록 작성을 돕는 앱을 직접 만들었는데, 설계 철학이 분명했다.

환자 배정 → 진료 전 주호소·과거력 정리 → 초기 감별진단 → 검사 결과 정리 → 문제 목록 정의 → 매일의 SOAP 노트 → 제출용 문서 완성까지, 임상추론의 흐름을 단계로 구조화한다.
각 단계는 학생이 스스로 채우기 전에는 AI 피드백이 잠겨 있다. 직접 작성을 마쳐야 비로소 '어시스트'가 해제되어, 내가 세운 감별진단이 어디가 타당하고 어디가 약한지를 알려준다.
그리고 가장 인상적인 대목 — 그는 AI의 지능을 의도적으로 학생 수준으로 낮추려 했다. 이유는 명료했다. "AI가 너무 앞서 있으면 우리는 배울 게 없어진다."

즉, 이 도구는 AI를 '더 잘 쓰게' 해주는 생산성 앱이 아니라, 학습이 일어나는 마찰(friction)을 일부러 남겨두는 교육 도구다. 일부러 답을 늦추고, 일부러 먼저 생각하게 하고, 일부러 AI를 학습자 눈높이까지 끌어내린다.

3. 왜 이것이 교육학적으로 흥미로운가

학생은 이론을 끌어다 설명하지 않았지만, 그의 설계는 우리가 아는 여러 개념과 곧바로 포개진다.

비계(scaffolding)와 근접발달영역(ZPD). 좋은 비계의 핵심은 '학습자가 혼자서 막 도달하지 못하는 지점'을 겨냥하는 데 있다. 레벨 1의 학습자에게 레벨 7~8의 피드백을 주는 것은 비계가 아니라 그냥 답을 대신 써주는 것이다. 학생의 '레벨에 맞춘 피드백' 발상은 ZPD를 도구로 구현하려는 시도에 가깝다.

바람직한 어려움(desirable difficulties)과 인지부하. '먼저 직접 작성해야 잠금이 풀린다'는 제약은 인출(retrieval)과 생성(generation)을 강제한다. 너무 빠르고 매끄러운 도움은 오히려 학습을 약화시킨다는, 학습과학의 반복된 교훈과 맞닿아 있다.

위임(entrustment)과 점진성. 학생은 이 구조를 '게임의 레벨업'에 비유했다. 내 역량이 올라가면 받을 수 있는 피드백의 수준도 올라간다는 것. 이는 학습자의 성장에 따라 감독의 강도를 단계적으로 조정한다는 위임 개념의 학생판 직관처럼 읽힌다.

AI를 무엇으로 비유하는가의 문제. 같은 도구라도 어떤 학생에게는 능력을 확장하는 '외골격'이지만, 어떤 학생에게는 자기 사고를 은폐하는 '투명망토'가 된다. 이 학생이 만든 도구는, 자신이 AI를 투명망토로 쓰지 않으려고 스스로 채운 일종의 안전장치에 가깝다. 흥미로운 점은 그 선택의 주체가 교수자가 아니라 학습자 자신이었다는 것이다.

4. 두 번째 관찰: 사라지는 '동료'

대화는 도구를 넘어 더 큰 이야기로 번졌다. 예전 같으면 모르는 것을 옆자리 동료에게 묻고 함께 따져보며 해결했을 텐데, 이제는 각자 자기 AI에게 묻고 각자 답을 얻는다. 그 결과 학생들 사이의 교류와 상호작용이 줄어드는 것 같다는 관찰이다.

AI가 형편없던 시절(저학년 때)의 경험과 비교하면 분명 그렇다는 것이 학생들의 체감이었다. 기술은 한 사람이 할 수 있는 일의 범위를 크게 넓혀준다. 그러나 의학·의료는 결국 사람들 사이의 상호작용이며, 학습 역시 실천공동체(community of practice) 안에서 정체성을 형성해 가는 과정이다. 개인의 역량이 외주화로 커지는 동안, 소속감(belonging)과 동료 학습의 기회가 의도치 않게 축소된다면 — 우리는 그 상실을 어떻게 다시 설계로 메울 것인가?

역설적이게도, 임상실습 팀 안의 갈등조차 이 학생은 "수련의로서 꼭 필요한 부분"이라고 말했다. 가까이서 매일 부딪치니 다툴 일도 늘지만, 그 마찰이 곧 배움의 기회라는 것이다. AI가 줄여주는 마찰과, 우리가 남겨두어야 할 마찰을 구분하는 일 — 이것이 앞으로의 교육 설계가 떠안을 질문 같다.

5. 교육자에게 남는 함의

이 한 번의 대화에서 나는 몇 가지 실천적 시사점을 얻었다.

역할의 재분배. 단계별로 떠먹여 가르치는 일은 AI가 점점 더 잘하게 될 것이다. 그렇다면 교수자가 가장 잘할 수 있는 일은, 학생이 '대본 없이, AI를 다 내려놓고, 맨몸으로 얼마나 잘 추론하는가'를 평가하는 쪽으로 옮겨가야 한다. 가르치는 일과 평가하는 일을 의식적으로 나누는 설계가 필요하다.

'먼저 산출, 그다음 도움'의 일반 원칙. 학생이 만든 잠금 구조는 교실로도 옮겨올 수 있다. 어떤 학습 활동이든 — PBL의 종이 사례든 실제 환자든 — AI의 도움에 앞서 학습자의 초안을 강제하는 단순한 규칙 하나가 적지 않은 차이를 만든다.

자발성과 자연 실험. 이런 도구를 모두에게 강제하면 부작용이 따른다. 오히려 필요를 느끼는 학생부터 자발적으로 쓰게 하고, 사용 집단과 비사용 집단의 성과 차이를 관찰하는 편이 — 동기·사전지식 같은 교란이 있더라도 — 향후 확산의 근거를 쌓는 더 건강한 경로일 수 있다.

우리 학생들은 이미 답을 찾고 있다. 가장 마음에 남은 것은 이것이다. 이 변화의 한가운데에서 가장 예민하게 문제를 느끼고, 가장 먼저 해법을 만들고 있는 사람은 다름 아닌 학생들이라는 사실. 교육과정 개편을 고민하는 우리가 해야 할 일은, 그들이 만들어 둔 직관을 흘려보내지 않고 제도와 근거로 받아 안는 것일지 모른다.

학회는 왜 하는가 — 한 학생의 질문 앞에서 (2026년 5월 29일의 기록)

Meded — Sun, 31 May 2026 21:58:53 +0900

※ 이 글은 학생과의 대화를 바탕으로 AI의 도움을 얻어 작성되었습니다.

학회 기간이 끝나고, 한 학생과 이런저런 이야기를 나누던 중이었다. 한참 학회의 구조니 트렌드니 하는 이야기를 하다가, 학생이 문득 물었다.

"그럼 보통 학회의 목적은 교육인가요? 아니면 네트워킹이 더 메인인가요?"

내가 잠깐 뜸을 들이자, 학생은 한 발 더 들어왔다. "학회의 근본적인 목적은 뭘까요? 사실 연구 성과를 공유하는 건 요즘 인터넷으로 더 빠르고 더 자세하게 볼 수 있잖아요. 그런데도 굳이 1년에 한 번씩 다 모여서 뭔가를 한다는 것에 어떤 의의가 있을 것 같은데."

좋은 질문이었다. 그리고 솔직히 고백하면, 나는 그 질문을 받고서야 처음으로 그것을 진지하게 생각해 보았다.

"왜 사느냐"는 질문처럼

학회를 왜 하느냐는 물음은, 내게 거의 "왜 사느냐"와 비슷한 결로 다가왔다. 나는 그냥 태어났을 뿐이다. 태어날 때 내가 왜 태어나는지를 따져 묻고 태어난 사람은 없다. 그렇게 살아가다 보면, 어느 날 누군가 "너는 왜 사느냐"고 물었을 때 비로소 멈칫하게 된다.

학회도 그랬다. 나는 학회의 창립자가 아니다. 학회라는 것이 애초에 왜 생겼는지 나는 알지 못한다. 다만 늘 해오던 것이니까, 매년 그 시기가 되면 당연히 하는 행사로 받아들여 왔을 뿐이다. 그러니 "이걸 왜 하느냐"는 질문에 대한 가장 표면적인 답은 이렇게 된다.

"올해 그걸 할 시기가 됐으니까."

물론 그건 너무 피상적인 답이다. 학생의 질문이 좋았던 것은, 바로 그 피상적인 답 너머를 보게 만들었기 때문이다. 그래서 나는 그 자리에서 머리를 짜내기 시작했다. 여기서부터는 정답이 아니라, 그날 내가 더듬어 간 생각의 궤적이다.

더듬어 본 다섯 가지 의미

첫째, 연구를 빠르게 알리는 일. 논문은 쓰는 데도 오래 걸리지만, 투고하고 심사받고 고쳐서 마침내 출판되기까지는 더 오래 걸린다. 빠르면 다행이고, 어떤 경우는 몇 년씩 묵는다. 그러니 내가 정말 의미 있다고 생각하는 연구 결과가 세상에 공개되기까지는 큰 시차가 생긴다. 학술대회는 그 시차를 줄여, 관심 있는 사람들에게 결과를 빠르게 알릴 수 있는 통로다. 어떤 분야에서는 이 '속도'가 거의 전부이기도 하다. 단백질의 3차원 구조처럼 답이 하나뿐인 연구는, 먼저 발표하는 쪽이 모든 의미를 가져가고 뒤늦은 쪽은 무의미해진다. 그래서 그런 실험실은 발표 하나에도 큰 스트레스를 받는다. 의학교육은 그 정도는 아니다. 고려대에서 한 연구라고 해서 다른 대학이 못 할 것도 아니니까. 그래도 새롭고 유의미한 결과를 빠르게 확산시킨다는 점에서, 이 의미는 분명히 있다.

둘째, 인정하고 축하하는 일. 학술대회에는 시상식이 있다. 그해 우리 분야에 큰 기여를 한 분께 가장 큰 상을 드리고, 우수한 발표를 한 사람에게, 잘한 학생에게 상을 준다. 말하자면 우리들끼리 모여 "올해 수고했다, 잘했다" 하는 잔치다. 이 분야에 의미 있게 기여한 사람을 동료들 앞에서 인정해 주는 자리. 그것만으로도 의미가 있다.

셋째, 묻히지 않을 기회. 모든 연구가 다 논문으로 출판되는 것은 아니다. 그럴듯해 보이지만 그렇지 않은 연구도 있고, 작고 소박한 연구도 있다. 학회는 그런 연구라도 최대한 많은 동료들 앞에 내보일 수 있는 자리다. 만약 이런 자리가 없다면, 신진 연구자나 아직 이름이 알려지지 않은 사람, 혹은 인기 없는 주제를 붙들고 있는 사람의 연구는 그냥 묻히거나 주변 몇 사람만 알고 끝났을 것이다. 젊은 학자상 같은 것이 따로 생긴 것도 이런 맥락이다. 그런 장치가 없으면 이제 막 들어온 박사과정생은 발표는 하더라도 인정받을 기회를 좀처럼 갖기 어렵다. 누군가의 존재감이 드러날 수 있는 자리, 그것이 학회다.

넷째, 새로운 사람이 들어오는 일. 여러 사람이 연구를 발표하고 인정받는 과정에서 생기는 가장 중요한 효과 하나는, 새로운 사람이 이 분야로 유입된다는 것이다. 새 사람이 들어오지 않으면 분야는 고이고, 결국 죽는다. 임상에서도 특정 과에 지원자가 끊기면 후속 세대가 사라지는 것과 같다. 나라가 아이를 낳지 않으면 망할 것 같으니 이민을 받듯, 학회는 그 분야로 새로운 사람이 끊임없이 흘러들어 오게 하는 장치인 셈이다.

다섯째, 소속감과 정체성을 지키는 일. 의학교육에 한 번 발을 들인 사람이 "이 분야가 나의 분야"라는 소속감과 애착을 갖게 하는 데도 학회가 중요하다. 소속 학교가 잘해 주는 것도 물론 중요하지만, 그보다 넓은 범위의 소속감이 필요하다. 해외에 나가면 학교도 지역도 넘어서 그저 '한국인'이라는 정체성을 새삼 느끼게 되는 것처럼 말이다. 다만 솔직히, 처음 온 사람에게 학회는 무척 낯선 자리다. 아는 사람 하나 없고, 내가 여기 있어도 되나 싶고, 말 붙일 사람도 없어 그냥 뒤에 조용히 앉아 듣다 나온다. 마치 처음 교양 수업에 들어간 학부생처럼. 그런데 그것이 한 해, 두 해 쌓이면 분야가 친숙해지고 "아, 이 학회가 이렇게 돌아가는구나" 알게 되면서 마음이 편해지고 소속감이 생긴다. 그 과정을 거쳐 사람은 비로소 이 공동체의 일원이 된다.

그래서 도달한 자리

이렇게 한 십오 분쯤 머리를 짜내다 보니, 어렴풋이 한 그림이 떠올랐다. 이 분야를 하나의 생명체라고 본다면, 학회라는 행사는 결국 그 생명체를 존속하게 하는 수단이라는 것이다. 누군가를 인정하고, 참여의 기회를 주고, 새로운 사람을 들이고, 소속감을 길러 떠나지 않게 하는 것. 그렇게 분야는 죽지 않고 이어진다.

물론 이것은 '학술대회'라는, 말하자면 무생물 조직의 관점에서 본 의미다. 정작 그 자리에 참여하는 개개인에게 학회의 의미는 또 전혀 다를 수 있다. 어떤 사람은 다른 것은 다 관심 없고 오직 내 발표 하나를 잘 해내는 것이 목표다. 어떤 사람은 자신의 인지도를 올리는 것이 목표다. 취업을 앞두고 있다면, 여러 대가와 다른 학교의 교수들이 한자리에 모이는 이런 기회만큼 좋은 무대도 없다. 명함을 돌리고 인사를 하고 포스터 앞에서 자기 연구를 설명한다. 또 어떤 사람은 그저 쉬러, 놀러 온다.

나에게 학회란

내 경우를 말하자면, 나는 요즘 사람을 만나러 학회에 간다.

처음 의학교육학회에 간 것이 2013년이니 벌써 14년째다. 처음 한 십 년은 그래도 꽤 적극적으로 발표를 했던 것 같다. 그런데 어느 순간부터 나에게 학회의 의미가 그것이 아니게 되었다. 내 연구를 알리는 일은 논문으로든 다른 방식으로든 하면 된다. 다른 사람의 발표를 돕고 싶은 마음은 있지만, 굳이 그 자리에 가서 발표 스트레스를 감수하며 "제가 이런 연구를 했습니다" 하고 말하고 싶은 마음은 잘 들지 않는다.

처음 갔을 때는 정말 아무도 없었다. 친한 몇 명과 그저 같이 밥 먹고 같이 세션을 들으러 다녔다. 그런데 지금은 웬만한 의대마다 아는 분이 한 분씩은 계신다. 내게 먼저 와서 인사를 건네는 분도 있고, 내가 먼저 찾아가 인사를 드려야 하는 분도 있고, 정말 오랜만에 만나 반가운 사람들도 있다. 그래서 적어도 국내 학회는 내게 그런 의미가 되었다. 반가운 얼굴들을 만나는 자리. 그리고 이제는 내가 발표하기보다, 다른 사람에게 발표할 기회를 주는 편이 더 좋다.

물론 이 의미도 지금이 그럴 뿐, 나중에 또 바뀔 것이다.

가르치다 보면 배운다는 말을, 나는 그날 다시 한번 실감했다. 한 번도 진지하게 생각해 본 적 없던 질문 앞에서, 답을 찾으려 더듬는 사이 내가 14년 동안 무엇을 하고 있었는지가 비로소 보였다. 좋은 질문을 던져 준 학생에게 고맙다.

AI가 유발하는 의학교육의 ‘Never-skilling’ (Nat Med. 2026)

Meded — Sun, 24 May 2026 21:27:39 +0900

Nat Med. 2026 May 22. doi: 10.1038/s41591-026-04438-y. Online ahead of print.

AI-induced never-skilling in medical education

Yuhe Ke 1 2 3, Liyuan Jin 1 4, Jasmine Chiat Ling Ong 1 5, Arun J Thirunavukarasu 6, Josip Car 7 8, Carol Y Cheung 9, Yih Chung Tham 4 10 11, Daniel Shu Wei Ting 1 4, Marcus Eng Hock Ong 12 13, Scott Compton 14, Aditee Narayan 15, Pearse A Keane 16 17, Tien Yin Wong 4 18 19, David W Bates 20 21 22, Patrick Tan 23 24 25 26, Nan Liu 27 28 29 30 31

AI가 의대생의 실력 형성 자체를 막는다? — 'Never-Skilling' 개념의 등장

Ke Y. et al. (2026). AI-induced never-skilling in medical education. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-026-04438-y

들어가며

요즘 의료 현장이나 교육 현장에서 AI 얘기를 빼놓기가 힘들죠. 진단 보조, 처방 검토, 임상 의사결정 지원까지 — AI는 빠르게 의학의 일부가 되고 있어요. 그런데 최근 Nature Medicine에 흥미로운 Perspective 논문이 한 편 실렸습니다. 핵심 질문은 이거예요:

"AI를 너무 일찍, 너무 많이 쓰면, 의대생들이 애초에 임상 추론 능력을 개발하지 못하는 건 아닐까?"

이 논문에서 저자들은 이 현상을 'never-skilling(네버-스킬링)' 이라고 부릅니다. 생소한 용어인데, 읽다 보면 꽤 섬뜩한 개념이에요. 한번 차근차근 살펴볼게요.

핵심 개념 정리 — 세 가지 위험을 구분하자

저자들은 AI가 의학 교육에 가져올 수 있는 위험을 세 가지로 나눠서 설명해요.

1. Deskilling (탈숙련화)

이미 역량을 갖춘 임상의가 AI에 지나치게 의존하다가 기존에 갖고 있던 능력이 퇴화하는 현상이에요. "쓰지 않으면 녹슨다"는 원리와 같죠. 예를 들어, AI 보조 대장내시경을 쓰던 숙련 내시경 의사가 AI 없이 하면 선종 발견율이 떨어지는 것처럼요.

2. Mis-skilling (오숙련화)

AI가 틀린 정보를 냈는데 이를 비판적으로 검토하지 않고 그냥 받아들이다 보면 잘못된 임상 추론 패턴이 자리를 잡는 현상이에요. AI의 오류가 머릿속에 '사실'로 굳어버리는 거죠.

3. ⚠️ Never-skilling (역량 미형성) — 이 논문의 핵심

앞의 두 개념과 결정적으로 다른 건 never-skilling입니다.

"Never-skilling refers to the failure to develop foundational competencies during formative training when AI substitutes a majority of the cognitive effort required to build independent clinical reasoning."

"never-skilling이란, AI가 독립적인 임상 추론을 구축하는 데 필요한 인지적 노력의 대부분을 대체할 때, 교육의 형성기 동안 핵심 역량 자체를 개발하지 못하는 현상을 말한다."

즉, deskilling은 갖고 있던 능력을 잃는 것이고, never-skilling은 처음부터 그 능력을 갖추지 못하는 것이에요. 의대생, 전공의 초기처럼 임상 추론 능력이 형성되는 시기에 AI가 그 과정을 대체해버리면, 나중에 AI 없이 혼자서는 제대로 된 진단도, 치료 계획도 세우지 못하는 의사가 탄생할 수 있다는 겁니다.

왜 AI는 기존 의료기술과 다른가?

"CT가 나왔을 때도, 전자의무기록(EMR)이 나왔을 때도 다들 걱정했잖아요. 근데 별로 문제 없었잖아요?" — 이런 반론이 당연히 나오겠죠.

저자들도 이 질문에 정면으로 답합니다.

"Prior technologies shifted the type of cognitive work required but preserved its presence... AI can, by contrast, execute the entire diagnostic chain autonomously. This is not a shift in cognitive work. It is a substitution for it."

"기존 기술들은 필요한 인지적 작업의 종류를 바꿨을 뿐, 인지적 작업 자체는 여전히 존재했다... 반면 AI는 진단 과정 전체를 자율적으로 수행할 수 있다. 이건 인지적 작업의 전환이 아니라, 대체다."

CT는 보여줄 뿐이에요 — 의사가 해석해야 하죠. 검사 수치도 임상 상황과 연결해서 판단해야 해요. EMR은 데이터를 정리해줄 뿐, 진단 결론을 내려주지 않아요. 하지만 LLM(대형 언어 모델)은 입력을 받으면 진단부터 치료 계획까지 전 과정을 알아서 해줄 수 있어요. 인지적 노력을 줄이는 게 아니라, 없애버리는 거죠.

두 번째 차이는 노출 시점이에요. 영상의학 장비의 과의존은 주로 이미 기초 역량을 갖춘 임상의에게서 나타났어요. 반면 AI는 의대 첫날부터 쓸 수 있어요. 임상 추론의 틀이 아직 형성되기도 전에요.

교육학 이론이 뭐라고 하나?

논문에서 흥미로운 점은, 아직 직접적인 임상 증거가 없는데도 교육학 이론을 근거로 이 위험을 설득력 있게 전개한다는 거예요.

바람직한 어려움 이론(Desirable difficulties theory) 단기적으로 학습을 어렵게 만드는 조건이 장기적으로는 더 견고한 기억과 전이를 만들어낸다고 해요. AI가 답을 즉시 줘버리면, 지식이 장기 기억으로 굳어질 인지적 노력이 사라지는 거예요.
의도적 연습 이론(Deliberate practice theory) 전문가적 추론은 노력이 필요하고 피드백이 풍부한 문제 해결 경험을 통해 만들어져요. AI에게 진단을 맡기면 시간은 쌓이는데 그 시간이 만들어야 할 인지적 투자는 이루어지지 않는 셈이죠.
인지부하 이론(Cognitive load theory) 임상 추론의 기반이 되는 '스키마(schema)' 형성은 작업 기억 속에서의 노력 있는 처리를 필요로 해요. AI가 이 처리를 건너뛰게 해주면, 스키마 자체가 만들어지지 않을 수 있어요.
전문성 역전 효과(Expertise reversal effect) 초보자에게 도움이 되는 교수 지원이 전문가에겐 중립적이거나 오히려 해롭다는 이론이에요. AI 지원이 초보자와 숙련 임상의에게 다른 영향을 미칠 수 있다는 이론적 근거가 되죠.

초기 경험적 신호들

직접적인 임상 증거는 아직 없지만, 간접적인 신호들이 있어요.

Budzyń 등(2025): AI 보조 대장내시경을 일상적으로 쓰던 숙련 내시경 의사들이 이후 비보조 시술에서 선종 발견율이 6% 낮았어요 — deskilling의 신호.
Kosmyna 등(2025): LLM 보조 글쓰기를 지속적으로 쓰면 뇌 신경 연결성이 약해지고, 자신이 생성한 내용을 더 잘 기억하지 못하는 것과 연관됐어요.
Bastani 등(2025): 고등학생 무작위 연구에서, AI 튜터에 무제한 접근한 학생들은 보조 연습 중엔 성과가 좋았지만, 이후 비보조 수학 시험에서 17% 점수 하락이 나타났어요. 특히 기초 학력이 낮은 학생들에서 더욱 두드러졌어요.

"The central prediction of the never-skilling hypothesis is that AI-assisted performance during training may create a period of false proficiency: apparent competency that depends on AI availability and does not persist when that support is withdrawn or becomes unavailable."

"never-skilling 가설의 핵심 예측은, 훈련 중 AI 보조 성과가 '거짓 숙련(false proficiency)'의 기간을 만들 수 있다는 것이다 — AI가 있을 때만 나타나는 겉보기 역량으로, AI 지원이 사라지면 유지되지 않는다."

⚙️ 세 가지 메커니즘: 어떻게 역량이 형성되지 못하나?

저자들은 never-skilling이 일어난다면 세 가지 경로를 통할 거라고 제안해요.

1. 역량 획득 실패 (Competency acquisition failure)

스키마 형성은 노력 있는 인지 처리를 필요로 해요. AI가 답을 먼저 줘버리면 그 형성 과정이 차단됩니다. 당뇨성 케톤산증을 AI 도움으로 진단한 학생이, 비전형적 발현을 혼자서 인식하는 능력을 갖추지 못했을 수 있어요.

2. 교정 역설 (Calibration paradox)

AI를 언제 믿고, 언제 의심하고, 언제 무시해야 하는지 판단하는 능력 — 보정(calibration) — 은 AI 노출만으로 생기지 않아요. 독립적인 문제 해결, 오류 인식, 피드백의 반복 사이클을 통해서만 길러지죠. 그런데 AI에 처음부터 의존하면 이 사이클 자체가 끊겨요.

"A trainee without an independent clinical architecture cannot verify, only accept. Every AI interaction becomes a leap of faith that foundational competency is supposed to eliminate."

"독립적인 임상 추론 구조가 없는 수련생은 검증할 수 없고, 그저 수용할 수밖에 없다. 모든 AI 상호작용이 기초 역량이 제거해줘야 할 믿음의 도약이 되어버린다."

3. 메타인지 및 전문직 정체성 훼손 (Metacognitive and professional identity deficit)

AI가 일상적으로 진단 처방과 치료 계획을 제시하면, 수련생들은 자신을 '자율적 추론자'가 아닌 'AI 출력을 중계하는 중간자' 로 이해하게 될 수 있어요. 이건 전문직 정체성 형성(PIF, professional identity formation)의 문제이기도 하죠.

️ 저자들이 제안하는 3단계 프레임워크

논문이 좋은 이유 중 하나는, 문제 제기에서 그치지 않고 실천 가능한 프레임워크를 제안한다는 점이에요.

Phase 1: 기초 역량 단계 (AI 없는 구간)

초기 임상 교육에는 AI 없이 사고하는 구조화된 문제 중심 학습(PBL) 구간이 명시적으로 포함되어야 해요. AI를 완전히 금지하는 게 아니라, 학생이 구축해야 할 추론을 AI가 대신 내놓는 방식은 안 된다는 거예요.
평가 방법도 바뀌어야 해요: 구술 시험, 직접 관찰 임상 수행, 답만이 아니라 추론 과정을 설명해야 하는 케이스 과제 등이 있어요.

Phase 2: 안내된 통합 단계 (학습 모드)

기초 역량이 확립된 뒤에는 AI를 교정(calibration) 을 목표로 도입해요. 핵심은 '적대적 접근(adversarial pedagogy)' — 학생들에게 의도적인 오류가 심어진 AI 생성 임상 추론을 주고, 오류를 찾아내고 설명하고 수정하는 능력을 평가하는 거예요.
이때 DEFT-AI 프레임워크(Diagnosis/Discussion, Evidence, Feedback, Teaching, recommendation for AI use)가 교수자용 도구로 제안돼요.

Phase 3: 통합 실습 단계 (협력 모드)

전공의 교육 단계에서 적용돼요. EPA(Entrustable Professional Activities) 프레임워크에 AI 통합 과제 평가를 접목하고, 학생이 AI가 접근할 수 없는 맥락적 추론 — 환자의 서술, 신체 검진 소견, 개별 가치 — 을 기여하는 역량을 개발하는 게 목표예요.

"A copilot is only useful if trainees first learn how to be pilots."

"부조종사는 훈련생들이 먼저 조종사가 되는 법을 배웠을 때만 유용하다."

AI가 학습을 촉진할 수도 있다 — 균형 잡힌 시각

논문은 AI가 무조건 나쁘다고 하지 않아요. 어떻게 설계하느냐가 핵심이라는 거죠.

답 전달 모드 (never-skilling 위험)	학습 모드 (잠재적으로 유익)
설명 없이 진단/감별 진단을 직접 제공	소크라테스식 질문으로 학생의 추론 유도
정당화 없이 치료 권고 전달	추론 과정 피드백과 함께 임상 시나리오 제시
진단 과제에서 인지적 노력 제거	지속적인 스키마 형성을 위한 의도적 인지 마찰 추가

학생이 AI를 '검색 도구'나 '소크라테스식 대화 상대'로 쓰는 건 괜찮아요. 하지만 학생이 고민해야 할 임상 추론을 AI가 대신 내놓는 건 위험해요.

한국 의학교육에 던지는 질문

이 논문은 한국 상황에서도 시사하는 바가 많아요.

ASK 2026 인증 준비 중인 학교들이라면: 현재의 역량 기반 의학교육(CBME) 프레임워크가 AI 도구 존재를 얼마나 명시적으로 다루고 있나요? AI 독립적 역량(AI-independent competency)을 졸업 요건으로 구체화한 학교가 국내에 있을까요?
임상 교육 환경에서: 스마트폰으로 언제든 GPT나 Claude에 접근할 수 있는 의대생들이 PBL 케이스를 풀 때 실제로 무엇을 하고 있을까요? 교수자들은 이 현실을 얼마나 인식하고 있을까요?
Meddy 같은 AI 튜터 개발자 입장에서는: "답을 알려주는 AI"와 "추론을 훈련시키는 AI"의 설계 철학이 얼마나 다른지, 이 논문이 명확하게 보여줘요. AI 튜터가 어떤 모드로 작동하느냐가 학습 결과를 완전히 바꿀 수 있어요.

앞으로의 연구 과제

저자들이 솔직하게 한계를 인정하는 점도 인상적이에요. Never-skilling은 아직 확인된 현상이 아니라 위험 모델이에요. 직접적인 인과 증거는 없어요. 그래서 논문은 네 가지 연구 의제를 제안해요:

기초 연구: AI 보조 학습이 핵심 역량을 실제로 저해하는지 종단 무작위 대조 연구
커리큘럼 개발: 도구 검증 — 역량 평가 도구, 적대적 케이스 라이브러리 등
구현 및 평가: 3단계 프레임워크의 파일럿 적용과 효과 측정
정책 번역: 면허 기준, 인증 요건, 글로벌 자격 이동성 기준 수립

마치며

이 논문이 주는 핵심 메시지는 이렇게 정리할 수 있어요:

AI가 의학교육에 나쁜 게 아니라, AI를 언제, 어떤 방식으로 쓰느냐가 문제다.

아직 임상 근거는 부족하지만, 교육학 이론과 인접 분야 신호들은 충분히 주의를 기울일 이유를 줘요. 그리고 한 번 코호트 규모에서 자리 잡히면 감지하기도, 되돌리기도 어렵다는 게 더 무서운 부분이죠.

"The risks of never-skilling warrant attention before the evidence of harm is conclusive."

"never-skilling의 위험은 해악의 증거가 결정적으로 나오기 전에 주의를 기울일 가치가 있다."

조종사가 오토파일럿을 믿기 전에 먼저 수동 조종을 배워야 하듯, 우리 의대생들도 AI와 협력하기 전에 먼저 혼자 날 수 있어야 하지 않을까요?

대규모 언어모델(large language models, LLMs), 컴퓨터 비전 시스템(computer vision systems), 그리고 AI 기반 임상의사결정지원 시스템(AI-based clinical decision-support systems)은 여러 의학 전문분야(medical specialties) 전반에서 상당한 임상적 가치(clinical value)를 입증해 왔다1–4. 이러한 기술은 진단 정확도(diagnostic accuracy), 약물 안전(medication safety), 업무흐름 효율성(workflow efficiency), 그리고 전문 진료 접근성(access to specialist care)을 향상시켜 왔다5,6. 이러한 발전은 AI와 효과적으로 협업하는 능력이 미래 의사(future physicians)에게 핵심 역량(key competency)이 될 것임을 시사한다. 그러나 중요한 질문은 다음과 같다.

안전하고 회복탄력적인 진료(safe and resilient practice)에 필요한 독립적 임상추론(independent clinical reasoning)을 약화시키지 않으면서, AI를 의학교육(medical education)과 초기 전공의 훈련(early residency training)에 어떻게 통합할 수 있는가?

그 함의는 교육 기준(educational standards)을 넘어 환자안전(patient safety), 면허(licensing), 그리고 의료인력 안정성(workforce stability)에까지 확장된다. 만약 훈련생들이 AI의 도움 없이 임상추론을 입증할 수 없다면, 면허 및 자격인증 절차(licensing and credentialing processes)는 실제 역량과 불일치하게 될 수 있다. 그 결과 AI 지원이 있을 때는 잘 기능하지만 시스템이 실패하거나 그러한 도구를 사용할 수 없을 때는 어려움을 겪는 임상의가 배출될 수 있다. 이러한 역학이 대규모로 발생하면 감독(supervision)과 법적 책임(liability)의 부담이 증가하고, 의료인력이 AI 의존 임상의(AI-dependent clinicians)와 AI 비의존 임상의(AI-independent clinicians)로 양분되며, AI 인프라 수준이 서로 다른 의료체계(healthcare systems) 간 격차가 확대될 수 있다.

의학 훈련에서 AI 통합은 역량 발달(competency development)에 세 가지 구분되는 위험을 도입할 수 있다. 탈숙련화(deskilling), 오숙련화(mis-skilling), 그리고 비숙련화(never-skilling)이다.

Table 1 | 핵심 개념과 정의 (Core concepts and definitions)

개념(Concept)	정의(Definition)	예시적 발현(Example manifestations)
Never-skilling	과도한 AI 대체(excessive AI substitution)가 인지적 노력(cognitive effort)을 대신함으로써 형성기 훈련(formative training) 동안 기초 임상추론 역량(foundational clinical reasoning competencies)을 발달시키지 못하는 것. 그 결과 진급(progression), 졸업(graduation), 또는 면허(licensure)에 필요한 AI 비의존 역량(AI-independent competence)을 입증하지 못하게 된다.	AI 프롬프트 없이 감별진단(differential diagnoses)을 생성하지 못함; AI 제한 환경(AI-restricted settings)에서 관리계획(management plans)을 수립하지 못함; AI 비의존 진급 요건(AI-independent progression requirements)을 충족하지 못함; 주로 초기 기술습득(initial skill acquisition) 단계의 학습자에게 영향을 미침
Deskilling	장기간 AI 의존(prolonged AI reliance)으로 인해 이미 훈련된 임상의(already trained clinicians)의 확립된 역량(established competencies)이 저하되는 것. 사용하지 않아 기존 신경 경로(existing neural pathways)가 약해지지만, 기초 구조(foundational architecture)는 남아 있다.	이전에 숙달한 과업에서 측정 가능한 수행 저하(performance decline); 도움 없이 수행할 때 처리 속도 저하와 정확도 감소; 독립적 추론을 통해 사례를 관리할 수 있는 기초 능력(baseline ability)은 보유; 확립된 기초 역량을 가진 숙련된 임상의에게 영향을 미침
Mis-skilling	오류가 있거나 편향된 AI 산출물(erroneous or biased AI outputs)을 비판 없이 채택함으로써 부정확한 임상추론 패턴(incorrect clinical reasoning patterns)을 습득하는 것. 임상 스키마(clinical schemas)가 AI 오류 또는 편향으로 오염되어 진단 또는 관리추론(diagnostic or management reasoning)이 체계적으로 왜곡된다.	AI 산출물과 일치하는 확신에 찬 부정확한 감별진단(confidently incorrect differential diagnoses); 편향된 진단 연관성(biased diagnostic associations), 예컨대 인종 또는 성별 편향의 내면화; 독립적 추론에서 AI 생성 오류를 반복적으로 재생산; AI 산출물을 검증 없이 수용할 때 모든 훈련 단계에서 발생
Metacognitive calibration	자신의 역량 경계(competence boundaries)에 대한 정확한 내적 모델링(internal modeling), 그리고 주관적 확신(subjective confidence)과 객관적 수행(objective performance)의 정렬. 이를 통해 적절한 도움 요청(help-seeking behavior)이 가능해진다.	확신 판단(confidence judgments)이 실제 수행과 일치함; 역량 한계에 가까워질 때 자문(consulting)을 구함; 실행 전 추론 오류를 탐지함; 기술 수준에 맞는 사례를 선택하고 능력을 넘어서는 사례는 거절함
Automation bias	자동화된 의사결정지원 시스템(automated decision-support systems)에 과의존하여, 모순되는 임상근거(contradictory clinical evidence)가 있어도 그 산출물을 비판 없이 수용하는 경향. AI 권고를 평가하는 데 필요한 기초 스키마(foundational schemas)가 부족한 초보자에게서 취약성이 높아진다.	병력 또는 신체진찰 소견과 충돌하는데도 AI 생성 진단을 수용함; 실행 전 AI 권고를 독립적으로 검증하지 않음; 반복 노출 후 AI 산출물 감시에 대한 경계심 감소; 숙련된 임상의보다 초기 훈련생에게 불균형적으로 큰 영향
False proficiency	AI 보조 임상추론이 훈련 중에는 충분해 보이는 일시적 수행 상태(transient performance state). 그러나 그 이면의 독립적 역량(independent competency)이 부재하며, 이는 AI 지원이 철회되거나 사용할 수 없게 될 때에야 드러난다.	AI가 가능한 직무기반평가(workplace assessments)에서는 높은 수행을 보이지만 AI 비의존 면허시험(AI-independent licensing examinations)에서는 낮은 결과; AI 지원 없이 임상결정에 대한 자신감이 급격히 붕괴; 감독된 AI 풍부 환경(AI-rich)과 감독되지 않은 AI 없는 환경(AI-free)에서의 임상수행 불일치; AI 지원 결론 뒤의 추론 경로(reasoning pathway)를 설명하는 데 어려움

이러한 위험은 훈련 단계(training stages)에 따라 다르게 나타난다.

의과대학 교육(medical school education)에서 never-skilling은 학생들이 진급(advancement)에 필요한 독립적 추론(independent reasoning)을 발달시키지 못할 경우 진급 자체를 위협할 수 있다.
전공의 훈련(residency training)에서는 우려가 더 미묘하다. 여러 관할권(jurisdictions)의 공식 면허시험(formal licensing examinations)은 대체로 고부담(high-stakes)·표준화 평가(standardized assessments)이며, 여전히 명시적으로 도움 없는 임상추론(unaided clinical reasoning)을 평가하도록 설계되어 있다.
그러나 임상 로테이션(clinical rotations)과 직무기반평가(workplace-based assessments)는 AI 도구가 쉽게 이용 가능하고 흔히 사용되는 환경에서 점점 더 많이 이루어진다. 그 결과 훈련생은
- AI가 가능한 임상환경(AI-enabled clinical environments)에서는 적절히 수행하는 것처럼 보이지만,
- AI가 제한된 고부담 평가(AI-restricted, high-stakes assessments)에서 요구되는 독립적 역량(independent competence)을 입증하지 못할 수 있다.
AI 노출과 임상역량의 약화(erosion of clinical competency)를 직접적으로 연결하는 인과적 근거(direct causal evidence)는 아직 제한적이지만, 초기 신호(early signals)가 나타나기 시작하고 있다8,9.

이러한 우려는 AI가 의학교육(medical education)과 임상진료(clinical care) 모두에서 제공하는 실질적 이점(genuine benefits)과 함께 고려되어야 한다.

교육 환경에서는 잘 구조화된 AI 학습 도구(well-structured AI learning tools)가 시험 수행(examination performance)을 향상시키는 것으로 나타났으며10, 더 빠른 피드백 순환(faster feedback cycles), 더 넓은 사례 노출(broader case exposure), 그리고 규모화된 개인맞춤형 연습(personalized practice at scale)을 제공할 수 있다11.
임상진료에서는 AI 시스템이 당뇨망막병증 선별(diabetic retinopathy screening)에 대한 접근성을 확대했고12, 의사결정지원 도구(decision-support tools)를 통해 약물 안전(medication safety)을 향상시켰다6,13.

중요한 점은 이러한 시스템의 성공이 AI 산출물(AI outputs)을 비판적으로 평가하고 필요할 때 이를 무시하거나 재정의할 수 있는(override) 충분한 기초 전문성(foundational expertise)을 갖춘 임상의에게 달려 있다는 것이다. 그러나 도입(adoption)은 교육적 준비(educational preparation)보다 빠르게 진행되고 있다. 2024년에 미국 의사의 3분의 2가 AI를 사용한다고 보고한 반면(ref. 14), 공식적 전문성(formal expertise)을 보고한 학생과 교수는 15% 미만이었다15. AI가 흔히 선의의 ‘부조종사(copilot)’16,17로 묘사되지만, 부조종사는 훈련생이 먼저 조종사(pilot)가 되는 법을 배울 때에만 유용하다. 따라서 AI가 임상 전문성(clinical expertise)의 발달을 지원하거나 약화시키는 조건은 여전히 충분히 규명되지 않았다. 바로 이 공백이 아래에서 제시하는 우리의 프레임워크가 다루고자 하는 지점이다.

이 Perspective는 특히 의학 훈련의 형성기(formative stages), 그중에서도 의과대학생과 초기 훈련생(early trainees)을 중심으로, 현장 진료(point-of-care)에서의 진단추론(diagnostic reasoning)을 위해 LLM을 사용하는 문제에 초점을 맞춘다. 이 집단은 AI 대체(AI substitution)가 기초 임상기술(foundational clinical skills) 발달에 미치는 영향에 가장 취약할 수 있다. 우리는 행정 업무(administrative tasks), 문서화(documentation), 또는 과학적 발견(scientific discovery)을 위한 AI 사용은 다루지 않는다. 이러한 영역은 서로 다른 인지적 요구(cognitive demands)와 학습과정(learning processes)을 수반하기 때문이다.

이 맥락에서 우리는 never-skilling을 확립된 경험적 현상(established empirical phenomenon)이 아니라 개념적 위험 모델(conceptual risk model)로 제시한다. 적절한 조건하에서 AI 통합은 인지적 노력을 더 고차원적 추론(higher-order reasoning)으로 전환시키거나, 기계 생성 산출물(machine-generated outputs)을 평가하는 능력과 같은 새로운 역량(new competencies)의 발달을 지원할 수도 있다. 그러나 AI가 풍부한 환경(AI-rich environments)에서 훈련받은 학습자들의 독립적 임상역량(independent clinical competency)을 추적한 종단 근거(longitudinal evidence)는 대체로 부재하다. 따라서 이 Perspective는 AI를 의학 훈련에 안전하고 효과적으로 통합하는 것을 지원하면서도 기초 임상역량(foundational clinical competence)을 보존하기 위한 예방적 프레임워크(precautionary framework)를 제안한다.

근거 기반: 이론적 토대와 초기 신호 (Evidence base: theoretical grounding and early signals)

AI와 이전 의학기술 (AI and prior medical technologies)

새로운 기술은 의학에서 인지적 의존(cognitive dependency)에 대한 우려를 반복적으로 불러일으켜 왔다. 영상의학(imaging)의 도입은 신체진찰 기술(physical examination skills)을 대체한다고 여겨졌다. 전자의무기록(electronic health records)은 임상기억(clinical memory)을 약화시킨다는 비판을 받았다. 계산기(calculators)는 수리능력(numeracy)을 약화시킨다고 여겨졌다. 대부분의 경우, 이러한 불안은 지속적인 해로움(lasting harm)에 대한 근거로 입증되지 않았다. 그렇다면 AI는 왜 다른가?

우려의 핵심은 AI가 기술습득(skill acquisition)과 관련하여 이전 기술들과 두 가지 측면에서 다르다는 데 있다.

첫째, 이전 기술들은 요구되는 인지작업(cognitive work)의 유형을 변화시켰지만 그 존재 자체는 보존했다.
- CT 스캔은 해부학적 영상(anatomical images)을 제공하지만, 이를 해석하기 위해서는 전문적인 해부학 지식(expert anatomical knowledge)이 필요하다.
- 검사실 수치(laboratory values)는 임상양상(clinical presentation)과 통합되어야 한다. 전자의무기록은 자료를 조직하지만 진단 결론(diagnostic conclusions)을 생성하지는 않는다.
- 반면 AI는 전체 진단 사슬(entire diagnostic chain)을 자율적으로 수행할 수 있다. 이것은 인지작업의 전환이 아니다. 그것은 인지작업의 대체(substitution)이다.
둘째, 노출 시점(timing of exposure)이 다르다18.
- Meshaka와 Arthurs19는 영상에 대한 과의존(overreliance)이 주로 기초 기술을 이미 보유한 훈련된 임상의(trained clinicians)에게서 문서화되었다고 지적한다.
- 그러나 AI는 의과대학 첫날부터 사용할 수 있으며, 이는 임상추론 구조(clinical reasoning architecture)가 아직 형성되기 전이다. 이 맥락에서 질문은 훈련생이 기술을 획득한 뒤 그것을 잃는가가 아니라, 그 기술을 애초에 획득하는가이다.

이 구분은 문제를 어떻게 프레이밍할 것인가에 중요하다. 의학에서 기술로 유발된 일부 의존성(technology-induced dependencies)은 해롭지 않다. 복강경(laparoscopy)이 널리 도입된 이후 훈련받은 외과의는 복강경 없이 수술하는 법을 배우지 않았다. 그럴 필요가 없기 때문이다. 관련된 질문은 AI가 훈련생에게 의존성을 만드는가가 아니다. 아마 그럴 것이다. 핵심 질문은 어떤 의존성은 해롭고, 어떤 의존성은 합리적 위임(rational delegation)을 나타내는가이다.

이에 대한 잠정적 답을 제안할 수 있다. 모든 진료 환경(practice settings), 특히 자원이 제한된 환경(resource-limited settings)에서도 환자안전(patient safety)의 토대가 되는 역량은 독립적 숙달(independent mastery)을 요구한다. 여기에는 병력청취(clinical history taking), 신체진찰(physical examination), 진단가설 생성(diagnostic hypothesis generation), 그리고 불확실성하의 관리계획 수립(management planning under uncertainty)이 포함된다. 반면 모든 현대적 진료 환경에서 일상적으로 기술의 지원을 받는 역량은 위임의 후보가 될 수 있다. 이 구분은 경험적 조사를 필요로 하며, 가정되어서는 안 된다.

중요한 점은 일부 전통적 기술(traditional skills)의 숙련도 감소가 반드시 해로움(harm)을 의미하지는 않는다는 것이다. 예를 들어, 전흉부 청진기(precordial stethoscope)는 카프노그래피(capnography)와 맥박산소측정법(pulse oximetry)이 널리 사용되기 전까지 마취 중 심음과 호흡음을 감시하기 위해 일상적으로 사용되었다. 오늘날 이 청진기는 지속적 전자감시(continuous electronic monitoring)로 대체되면서 일상 마취진료에서 거의 사용되지 않는다20. 그 감소는 임상역량의 상실이 아니라 기술적 진보(technological progress)를 반영한다. AI에도 같은 논리가 적용된다.

일부 형태의 AI 의존성은 효율성과 안전성을 향상시키는 새로운 도구에 대한 적절한 적응(appropriate adaptation)일 수 있다.
다른 일부는 AI 시스템을 사용할 수 없거나 잘못되었을 때 환자안전에 대한 진정한 위협(genuine threat)이 될 수 있다.
따라서 이 가능성들을 구분하는 것이 중요하며, 이를 위해서는 영역별 경험적 연구(domain-specific empirical study)가 필요하다.

이론적 토대 (Theoretical grounding)

교육과학(educational science)은 직접적인 임상 근거와는 별개로, 형성기 훈련에서 AI 대체(AI substitution)를 우려할 수 있는 원리적 기반을 제공한다.

바람직한 어려움 이론(desirable difficulties theory)은 단기적으로 학습을 더 어렵게 만드는 조건이 장기적으로 더 지속적인 파지(retention)와 전이(transfer)를 만들어내는 경향이 있다고 본다21. 정답을 쉽게 사용할 수 있게 만드는 것은 지식이 공고화(consolidated)되는 데 필요한 인지적 노력(cognitive effort)을 제거한다. 이 이론은 AI의 정답 제공(answer delivery)이 훈련 중에는 겉보기 수행 향상(apparent performance gains)을 만들어낼 수 있지만, 그것이 독립적 역량(independent competency)으로 전환되지 않을 수 있음을 예측한다.
의도적 연습 이론(deliberate practice theory)은 노력과 피드백이 풍부한 문제해결(effortful, feedback-rich problem-solving)이 전문가적 추론(expert reasoning)이 발달하는 기제라고 본다22. 훈련생이 임상 진단을 독립적으로 구성하는 대신 AI를 사용해 생성한다면, 그들은 경험 시간(experience hours)을 축적할 수는 있지만 그 시간이 산출하도록 설계된 인지적 투자(cognitive investment)는 축적하지 못할 수 있다.
인지부하 이론(cognitive load theory)은 임상추론의 토대인 스키마 구성(schema construction)이 작업기억(working memory)에서의 노력적 처리(effortful processing)에 달려 있다고 제안한다23. 이 처리를 우회하는 AI 도구는 스키마 구성을 지원하기보다는 방해할 수 있다. 그 결과 훈련생은 AI 산출물과 상호작용하는 데는 능숙하지만, AI 없이 추론하는 데 필요한 기저 인지구조(underlying cognitive structures)를 구축하지 못할 수 있다.
전문성 역전 효과(expertise reversal effect)는 특히 중요하다24. 초보 학습자(novice learners)에게 도움이 되는 교수적 지원(instructional support)이 전문가에게는 중립적이거나 해로울 수 있다. 전문가는 추가 안내를 중복되게 만드는 기존 스키마(existing schemas)를 가지고 있기 때문이다. 이는 AI 지원이 초보자와 숙련된 임상의에게 서로 다르게 작용할 수 있음을 예측하며, 사용 패턴에 따라 증강(augmentation)과 저하(degradation)의 가능성이 모두 존재함을 시사한다. 초보자에게 AI는 기초 스키마를 구축하는 과정을 대체할 수 있다. 숙련된 임상의에게 AI는 이미 확립된 추론을 증강할 수 있지만, 과도하게 의존할 경우 탈숙련화의 위험도 있다. 이것은 발달 단계별 프레임워크(developmental stage-specific framework)를 위한 이론적 토대를 제공한다.

초기 경험적 신호 (Early empirical signals)

임상 훈련생(clinical trainees)에서 never-skilling에 대한 직접 근거는 현재 부족하다. 필요한 종단 연구(longitudinal studies)가 아직 수행되지 않았기 때문이다. 이용 가능한 근거는 간접적이지만 시사적이다.

Budzyń et al.8은 AI 보조 대장내시경(AI-assisted colonoscopy)을 일상적으로 사용한 숙련된 내시경 의사(experienced endoscopists)가 이후 AI 없이 시행한 절차에서 선종 발견율(adenoma detection rate)이 6% 낮았다고 보고했으며, 이는 훈련된 임상의에서 잠재적 탈숙련화(potential deskilling)와 일치한다.
임상 맥락 밖에서 Kosmyna et al.9은 LLM 보조 글쓰기(LLM-assisted writing)의 지속적 사용이 AI 도움 없이 글을 쓰는 경우와 비교해 더 약한 신경 연결성(neural connectivity)과 자기 생성 내용(self-generated content)에 대한 더 낮은 회상(poorer recall)과 관련됨을 관찰했다9.
종합하면, 이러한 결과는 확정적 근거(definitive evidence)가 아니라 예비 신호(preliminary signals)로 해석되어야 한다.

교육 분야의 실험 연구는 그럴듯한 기제(plausible mechanism)에 대해 더 직접적인 지지를 제공한다.

고등학생을 대상으로 한 무작위 연구에서 Bastani et al.25은 AI 튜터(AI tutor)에 대한 제한 없는 접근이 보조 연습(assisted practice) 중 수행을 향상시켰지만, 이후 AI 도움 없이 폐쇄형 책상시험(unaided, closed-book mathematics examination)에서 정규화 점수(normalized scores)가 상대적으로 17% 감소한 것과 관련되었다고 보고했다(0–1 척도에서 평균 차이: −0.054). 가장 큰 손상은 기초 성취도(baseline achievement)가 낮은 학생들에게서 관찰되었다.
이 연구는 의학 훈련 밖에서 수행되었지만, AI 지원이 기저 역량(underlying competence)의 결손을 가리면서 지속적이고 독립적인 기술 발달(durable independent skill development)을 저해할 수 있음을 보여주는 가장 명확한 실험적 예시를 제공한다.
Gerlich et al.26의 추가적인 상관 근거도 있다. 이들은 성인 666명을 조사하여 AI 도구 사용과 비판적 사고능력(critical thinking ability) 사이에 음의 관련성이 있으며, 이 관련성이 인지적 오프로딩(cognitive offloading)에 의해 매개되고 젊은 참여자에서 가장 두드러진다고 보고했다. 전반적으로, 비임상 집단(nonclinical populations)에서의 이러한 결과는 임상교육(clinical education)에 대한 우려가 그럴듯하다는 점을 시사하지만, 아직 입증된 것은 아니다. 임상 훈련생에서 never-skilling에 대한 직접 근거는 여전히 부재하다.

이러한 여러 근거의 흐름은 훈련 중 AI 노출의 시점(timing of AI exposure)이 중요할 수 있음을 시사한다. 핵심 역량(core competencies)을 개발한 후 AI 도구가 도입되는 임상의는 때때로 탈숙련화를 경험할 수 있다. 반면 형성기 학습(formative learning) 중 AI에 노출되는 훈련생은 이러한 역량을 완전히 획득하지 못할 위험이 있다. never-skilling 가설의 핵심 예측은 훈련 중 AI 보조 수행(AI-assisted performance)이 거짓 숙련감(false proficiency)의 시기를 만들어낼 수 있다는 것이다. 즉, 역량이 있는 것처럼 보이지만, 실제로는 AI 가용성(AI availability)에 의존하고 그 지원이 철회되거나 사용할 수 없게 되었을 때 지속되지 않는 역량이다.

학습 촉진제로서의 AI에 대한 주장 (The case for AI as a learning accelerant)

상당한 검토가 필요한 그럴듯한 대안적 관점이 있다. AI 도구가 정답 제공(answer delivery)이 아니라 학습(learning)을 위해 의도적으로 설계될 때, 그것은 기초 역량 발달(foundational competency development)을 가속화할 수 있다.

적응형 AI 튜터(adaptive AI tutors)는 단일 훈련기관(single training site)이 제공할 수 있는 것보다 더 넓은 범위의 임상 사례(clinical cases)에 학습자를 노출시킬 수 있다. 또한 추론 과정(reasoning processes)에 즉각적 피드백(immediate feedback)을 제공하고, 학습자의 현재 수준에 맞게 사례 난이도(case difficulty)를 조정할 수 있다. 이러한 조건은 교육과학 분야에서 효과적인 기술 발달(effective skill development)과 관련된 것으로 알려져 있다.
최근 근거도 이를 지지한다. Leong et al.10은 특화된 교육용 챗봇(specialized educational chatbot)이 대학원 의학시험(postgraduate examination) 준비에서 표준 챗봇(standard chatbot)보다 전공의들에게 더 유용하고 효율적인 것으로 인식되었음을 보여주었다.
Wang et al.27은 답을 제공하는 대신 질문을 던지는 소크라테스식 AI 튜터(Socratic AI tutor)를 표준 AI와 비교했으며, 소크라테스식 조건에서 더 높은 임상추론 참여(clinical reasoning engagement)가 나타났다고 보고했다. 이러한 결과는 AI 설계(AI design)가 교육성과(educational outcomes)를 형성한다는 점을 보여준다.
Never-skilling의 위험은 AI 그 자체의 위험이 아니라, 인지구조(cognitive architecture)가 아직 발달 중인 시기에 AI를 정답 제공 방식(answer-delivery mode)으로 사용하는 데 따른 위험이다.

우리는 AI가 해로울 수 있는 경우와 도움이 될 수 있는 경우를 명확히 하기 위해 하나의 구분을 제안한다(Table 2). 임상 환경(clinical environments)에 배치되는 대부분의 AI 도구는 정답 제공 방식(answer-delivery mode)으로 작동한다. 이는 그 의도된 목적에는 적절하다. 우려는 훈련생들이 형성기 훈련 동안, 학습 방식의 참여(learning-mode engagement)가 가장 유익할 수 있는 바로 그 발달 단계에서, 주로 정답 제공 방식의 AI(answer-delivery mode AI)를 접하게 될 수 있다는 점이다.

Table 2 | 정답 제공 방식과 학습 방식의 AI (Answer-delivery mode versus learning-mode AI)

정답 제공 방식(Answer-delivery mode) - never-skilling 위험	학습 방식(Learning mode) - 잠재적으로 유익
설명 없이 진단 또는 감별진단(diagnosis or differential diagnosis)을 직접 제공한다.	훈련생의 추론을 촉진하기 위해 소크라테스식 질문(Socratic questions)을 던진다.
훈련생의 정당화(trainee justification)를 요구하지 않고 치료 권고(treatment recommendations)를 제공한다.	훈련생이 해결해 나갈 임상 시나리오(clinical scenarios)를 제시하고, 추론 과정에 대한 피드백을 제공한다.
진단 과제(diagnostic task)에서 인지적 노력(cognitive effort)을 제거한다.	지속 가능한 스키마(durable schemas)를 구축하기 위해 의도적인 인지적 마찰(deliberate cognitive friction)을 추가한다.
AI 사용 중 수행은 적절해 보일 수 있으나, 독립적 수행(independent performance)은 손상될 수 있다.	단기 수행(short-term performance)은 낮을 수 있으나, 장기 파지(long-term retention)와 전이(transfer)는 더 강해지는 경향이 있다.
임상 업무흐름 맥락(clinical workflow contexts)에 배치된다. 예: 병동 회진 보조자(ward round assistant)로서의 LLM.	의도적 연습(deliberate practice)과 시뮬레이션 맥락(simulation contexts)에 배치된다. 예: AI 촉진 문제기반학습(AI-facilitated problem-based learning).

기전 경로: AI 대체에서 역량 위험으로 (The mechanistic pathway: from AI substitution to competency risk)

Never-skilling이 발생한다면, 그것은 세 가지 상호 관련된 기제(interrelated mechanisms)를 통해 작동할 가능성이 있다. 역량 획득 실패(competency acquisition failure), 보정 결손(calibration deficit), 그리고 메타인지 침식(metacognitive erosion)이다. 각각은 가설이며, 여기서는 이를 조사를 위한 프레임워크(framework for investigation)로 제시한다. 위험의 정도는 임상 영역(clinical domains)과 기초 임상기술(foundational clinical skills)에 따라 상당히 다를 가능성이 있다.

방사선과(radiology), 병리학(pathology), 피부과(dermatology)와 같은 패턴 인식 전문과목(pattern-recognition specialties)은
수술(surgery)이나 응급의학(emergency medicine)처럼 체화된 기술(embodied skills)과 실시간 의사결정(real-time decision-making)이 핵심인 절차 중심 분야(procedural fields)와는 다른 AI 대체 역학(AI substitution dynamics)을 마주할 수 있다.

임상추론 내에서도 일부 인지기능(cognitive functions)은 다른 기능보다 대체에 더 취약할 수 있다. 이러한 변이는 영역별 연구설계(domain-specific research designs)에 통합되어야 한다.

역량 침식의 핵심 기제 (Core mechanisms of competency erosion)

역량 획득 실패(Competency acquisition failure).
- AI 시스템이 형성기 훈련 동안 답을 제공하면, 임상추론 스키마(clinical reasoning schemas)의 구성을 방해할 수 있다. 스키마 형성(schema formation)은 노력적 처리(effortful processing)를 필요로 한다23. AI 도움으로 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis)을 올바르게 진단한 학생은, 비전형적 양상(atypical presentations)을 독립적으로 인식할 수 있게 하는 패턴 인식(pattern-recognition) 및 병태생리학적 추론망(pathophysiological reasoning networks)을 구축하지 못했을 수 있다.
- 생산적 실패 이론(productive failure theory)은 해결책을 받기 전에 문제와 씨름하는 것이, 해결책을 먼저 받는 것보다 장기적 개념 이해(long-term conceptual understanding)를 더 잘 만들어낸다고 예측한다28. 이를 임상 훈련에 적용하면, 훈련생이 스스로 진단을 시도하기 전에 AI 시스템이 진단을 제공하는 것은, 제공된 진단이 정확하더라도 지속 가능한 학습(durable learning)을 위한 인지적 조건(cognitive conditions)을 약화시킬 수 있음을 시사한다.
- 초기 훈련 동안 인지구조(cognitive architecture)가 불완전하게 형성된다면, 그 결과로 나타나는 결손(deficit)은 탐지하기 어려울 수 있다. AI 보조 수행은 AI 없는 수행(unaided performance)이 상당히 손상되어 있더라도 적절해 보일 수 있다. 이러한 결손이 되돌리기 어려워지는 임계점(threshold)은 알려져 있지 않다. 신경가소성(neural plasticity)은 늦은 교정(late remediation)을 가능하게 할 수 있다. 그러나 나중의 훈련 단계에서의 교정이 동일하게 효과적인지는 열려 있는 경험적 질문(open empirical question)이다.
보정 역설(Calibration paradox).
- 효과적인 AI 감독(AI oversight)은 보정(calibration), 즉 언제 AI 산출물을 신뢰하고, 질문하고, 또는 무시/재정의할지(override) 아는 능력을 요구한다. 이 능력은 AI 노출만으로 생기지 않는다. 그것은 자신의 지식의 한계(limits of one’s knowledge)에서 독립적 문제해결(independent problem-solving), 오류 인식(error recognition), 피드백(feedback)의 순환을 통해 발달한다. 그런데 이 순환이 바로 비판 없는 AI 사용(uncritical AI use)에 의해 방해받는다. 임상추론 스키마를 구축하기 전에 AI를 접하는 훈련생은 AI 산출물에 익숙해질 수는 있지만, 그것을 평가하는 데 필요한 기초(foundation)는 갖추지 못할 수 있다. 그 결과는 인지적 도덕적 해이(cognitive moral hazard)이다. 인식론적 책임(epistemic responsibility)이 포기되는데, 이는 위임(delegation)이 적절하기 때문이 아니라 훈련생이 적절한 위임과 비판 없는 수용(uncritical acceptance)을 구분하지 못하기 때문이다29.
- 이 취약성은 LLM의 구조적 특성(structural property)에 의해 증폭된다. LLM은 부정확한 결론에 대해서도 높은 확신(high confidence)을 표현할 수 있으며, 이는 전문 임상의는 종종 탐지할 수 있지만 초보자는 탐지하지 못하는 전문성의 환상(illusion of expertise)을 만들어낸다30. 항공(aviation), 원자력(nuclear power), 마취과(anesthesiology) 전반의 근거는 자동화된 모니터링(automated monitoring)이 인간의 경계심(human vigilance)을 낮추며, 초보자가 전문가보다 더 취약하다는 점을 일관되게 보여준다31. 의학교육에서 AI 지원을 통해 가장 큰 이득을 얻을 수 있는 비전문가(nonspecialists)는 동시에 과의존(overreliance)에 가장 취약한 사람들이다32,33.
- Abdulnour et al.7은 이 문제의 구조적 성격을 ‘검증하고 신뢰하기(verify and trust)’ 패러다임을 통해 명확히 한다. 임상의는 AI 산출물을 신뢰하기 전에 자신의 독립적 임상추론(independent clinical reasoning)과 외부 근거(external evidence)에 비추어 검증해야 한다. 검증에는 대조할 수 있는 인지적 기준(cognitive standard)이 필요하다. 독립적인 임상 구조(independent clinical architecture)가 없는 훈련생은 검증할 수 없고, 오직 수용할 수 있을 뿐이다. 모든 AI 상호작용은 기초 역량이 제거해야 할 믿음의 도약(leap of faith)이 된다. 따라서 보정 결손(calibration deficit)은 단순히 AI를 지나치게 신뢰하는 위험이 아니라, 검증이 요구하는 기반구조(infrastructure)가 부재한 상태이다(Fig. 1). 우리는 인간-AI 협력(human–AI collaboration)이 본질적으로 해롭다고 주장하지 않는다. 협력적 수행(collaborative performance)에 대한 근거는 다양하며34,35, AI 증강(AI augmentation)은 명확하게 정의된 과업(well-defined tasks)에서 임상능력을 의미 있게 확장할 수 있다. 핵심 기술은 AI가 가치를 더하는 맥락과 그렇지 않은 맥락을 구분하는 데 있으며, 이 역시 비판 없는 AI 사용이 약화시키는 독립적 추론의 산물이다.
메타인지 및 전문직 정체성 결손(Metacognitive and professional identity deficit).
- 의학 훈련은 기술적 역량(technical competency)뿐 아니라 메타인지적 성숙(metacognitive maturity)을 발달시키는 것을 목표로 한다. 이는
  - 자신의 추론을 감시하고(monitor one’s own reasoning),
  - 불확실성을 인식하며(recognize uncertainty),
  - 모호성을 견디고(tolerate ambiguity),
  - 지적 겸손(intellectual humility)을 유지하는 능력이다36.
- 이러한 속성은 쉬운 답이 없는 어려운 문제와의 지속적 관여(sustained engagement)를 통해 발달할 수 있다37.
- AI 시스템이 진단적 구성(diagnostic formulations)과 관리 결정(management decisions)을 일상적으로 제공할 때, 그것은 훈련생이 자신의 전문직 역할(professional role)을 이해하는 방식을 재형성할 수 있다. 훈련생은 자율적 추론자(autonomous reasoners)로 발달하기보다 AI 산출물을 해석하고 전달하는 중개자(intermediaries)로 자신을 이해하게 될 수 있다38. 이러한 전문직 정체성(professional identity)의 변화가 실제로 발생하는지, 그리고 그것이 임상수행(clinical performance)에 측정 가능한 결과를 갖는지는 경험적 질문이다.

Fig. 1 | AI 대체에서 임상역량 위험으로 이어지는 기전 경로
(The mechanistic pathway from AI substitution to clinical competency risk)

의학 훈련의 형성기 동안 과도한 AI 사용(excessive AI use)이 never-skilling을 만들어낼 수 있는 제안된 경로이다.
왼쪽에서 촉발 요인(trigger)은 임상추론 스키마(clinical reasoning schemas)가 형성되는 발달 시기(developmental period)에 AI를 정답 제공 방식(answer-delivery mode)으로 사용하는 것이다.
- 이 방식은 지속 가능한 역량(durable competency)이 발달하는 데 필요한 인지적 노력(cognitive effort)을 요구하지 않고 정확한 산출물(correct outputs)을 제공한다. 주요 관심 집단(population of primary concern)은 아직 기초 임상추론 구조(foundational clinical reasoning architecture)가 확립되지 않은 의과대학생과 초기 훈련생이다.
가운데에는 AI 대체가 역량 발달(competency development)을 손상시킬 수 있는 세 가지 상호 관련 기제가 제안되어 있다.
- 역량 획득 실패(competency acquisition failure)는 AI가 제공한 답이 작업기억 의존 학습(working memory-dependent learning)이 요구하는 노력적 스키마 구성(effortful schema construction)을 방해할 때 발생한다.
- 보정 역설(calibration paradox)은 AI 신뢰성(AI reliability)에 대한 정확한 자기평가(self-assessment)가 발달하지 못하는 것을 설명한다. 이는 독립적 추론과 오류 인식의 순환에 달려 있지만, 지속적인 AI 사용이 이 순환을 방해한다.
- 메타인지 침식(metacognitive erosion)은 전문직 정체성(professional identity)이 자율적 임상판단(autonomous clinical judgment)이 아니라 AI 산출물의 전달(relay of AI outputs) 쪽으로 재형성될 가능성을 설명한다.
오른쪽에서 이 경로가 발생할 경우의 주요 결과(primary outcome)는 never-skilling, 즉 기초 임상역량(foundational clinical competencies)을 발달시키지 못하는 것이다.
- 하류 결과(downstream consequences)는 환자안전(patient safety), 면허의 완전성(licensing integrity), 건강 형평성(health equity), 의료인력 회복탄력성(workforce resilience)에 대한 위험을 포함한다. 세 가지 기제 모두 확립된 현상이 아니라 경험적 검증(empirical testing)이 필요한 가설(hypotheses)로 제시된다.

의학교육을 넘어선 never-skilling의 결과 (Consequences of never-skilling beyond medical education)

글로벌 건강 형평성과 계층화된 의사 시스템(Global health equity and the tiered physician systems).
- 규제되지 않은 AI 통합(unregulated AI integration)은 임상역량이 AI 인프라에 종속된 의사들을 만들어낼 수 있다. 이러한 의사들은 AI가 신뢰할 수 있는 자원 풍부 환경(well-resourced settings)에서는 잘 수행할 수 있지만, 자원이 제한된 환경(resource-limited settings), 시스템 장애(system failures), 또는 응급 상황(emergency conditions)에서는 어려움을 겪을 수 있다39,40.
- 반면 AI 기술은 의료 형평성(healthcare equity)을 향상시킬 상당한 잠재력도 가지고 있다. 결핵 진단(tuberculosis diagnosis)을 위한 AI 기반 흉부 방사선사진 해석(AI-based chest radiograph interpretation)은 전문 영상의학과 의사(specialist radiologists)가 없는 환경에서 진단 접근성(diagnostic access)을 확대했다. 형평성 논거(equity argument)는 양방향으로 작동한다.
  - AI는 서비스가 부족한 환경(underserved settings)에 전문성을 확장함으로써 전 세계적 격차(global disparities)를 줄일 수 있다.
  - 동시에 AI가 풍부한 훈련 환경(AI-rich training environments)에서 졸업한 사람들이 AI 없이 진료할 수 없다면 격차를 만들 수도 있다.
- 순효과(net effect)는 실행(implementation)에 달려 있다. 필수적 기초 역량 보호장치(mandatory foundational competency safeguards)를 포함하는 AI 통합은 AI가 전 세계적 격차를 악화시키는 것이 아니라 줄이도록 할 수 있다. 그러한 보호장치 없는 AI 통합은 계층화된 의료인력(tiered workforce)을 만들어낼 위험이 있다.
거버넌스와 책무성의 공백(Governance and accountability gaps).
- 의학교육에는 AI 통합을 위한 일관된 거버넌스 프레임워크(coherent governance frameworks)가 부족하다. 규제기관(regulatory bodies)은 역량 보호장치(competency safeguards)를 집행할 수 있는 메커니즘이 제한적이다41. 상업적 AI 공급자(commercial AI vendors)는 장기적 교육성과(long-term educational outcomes)에 대해 책임을 지지 않는다. 미국 식품의약국(US Food and Drug Administration)은 임상의사결정지원(clinical decision support)에 대한 감독에서 교육용 애플리케이션(educational applications)을 명시적으로 제외한다42.
- 현재의 역량 프레임워크(competency frameworks)는 AI가 존재하는 상황에서 임상역량(clinical competence)을 어떻게 입증해야 하는지를 아직 명시하지 않는다. 임상 훈련에서 AI와 무관한 독립적 역량(AI-independent competency)에 대한 명시적 기준이 없다는 점은, 임상 학습환경(clinical learning environments)에서 AI 사용이 확대됨에 따라 선제적 주의(proactive attention)가 필요한 공백을 만든다.
의료인력 계획과 리더십 파이프라인(Healthcare workforce planning and leadership pipeline).
- AI 의존 의사(AI-dependent physicians) 집단은 의료인력 계획(workforce planning)의 재구성을 요구할 것이다. 지속적인 AI 인프라를 필요로 하는 의사는 AI 가용성이 덜 일관적인 곳에서 더 많은 감독을 필요로 할 수 있으며, 이는 단순 인원수 지표(headcount metrics)로는 포착되지 않는 인력 부족(workforce shortfalls)을 만들 수 있다.
- 학문의학(academic medicine)에 대한 함의는 추정적(speculative)이며 입증하기 어렵다. 한 세대 훈련생의 기초 역량 감소가 다음 세대의 감독(supervision)과 교육(teaching)의 질에 영향을 미칠 수 있다는 가능성은, 이 인과 사슬(causal chain)이 입증되지 않았음을 인정하면서도, 하류 우려(downstream concern)로 언급할 가치가 있다.
전 세계 의사 이동성과 자격 인정(Global physician mobility and credential recognition).
- 의사 면허(medical licensure)는 전이 가능한 역량(transferable competency)을 전제로 한다. 만약 역량이 AI 인프라에 종속된다면, 자격의 이동성(credential portability)이 영향을 받을 수 있다. 의사 면허기관(medical licensing bodies)은 언젠가 AI 보조 조건(AI-assisted conditions)에서 검증된 자격과 AI 비의존 조건(AI-independent conditions)에서 검증된 자격을 구분해야 할 수도 있다. 이는 분야가 지금부터 예상하기 시작해야 하는 미래의 우려이다.

책임 있는 AI 통합을 위한 프레임워크 (A framework for responsible AI integration)

AI 임상도구(AI clinical tools)는 실제적이고 근거 기반의 이점(genuine, evidence-based benefits)을 제공한다. 적절하게 훈련된 임상의가 사용할 때, AI는 진단 정확도(diagnostic accuracy)를 높이고, 오류(errors)를 줄이며, 효율성(efficiency)을 향상시키고, 서비스가 부족한 환경(underserved settings)에 전문성을 확장할 수 있다. 이 프레임워크의 목적은 AI 사용을 제한하는 것이 아니다. 목적은 임상의가 먼저 효과적이고 비판적인 AI 사용(effective, critical AI use)을 가능하게 하는 기초 역량(foundational competencies)을 발달시키도록 보장하는 것이다.

우리는 이를 정책 명령(policy mandate)이 아니라 가설 기반의 예방적 프레임워크(hypothesis-driven, precautionary framework)로 제시한다. 그 효과는 경험적으로 검증되지 않았다. 보편적 기준(universal standard)이 아니라 엄격한 평가(rigorous evaluation)를 포함한 일련의 파일럿 연구(pilot studies)로 실행되어야 한다.

제안하는 세 단계 프레임워크 (Proposed three-phase framework)

1단계: 기초 역량, AI 없는 방식(Phase 1: Foundational competency, AI-free mode).
- 대부분의 관할권(jurisdictions)에서 공식 면허시험(formal licensing examinations)은 이미 AI에 의존하지 않는 임상추론(AI-independent clinical reasoning)을 요구한다. 이 단계가 다루는 우려는 공식 시험이 아니라, 사례 기반 학습(case-based learning), 병동 회진(ward rounds), 문제해결 연습(problem-solving exercises) 중 AI 도구가 점점 더 존재하는 더 넓은 임상 훈련 환경(broader clinical training environment)이다.
- 1단계는 초기 임상훈련(early clinical training)에 AI 없는 문제기반학습(AI-free problem-based learning)의 명시적으로 구조화된 기간(explicitly structured periods)이 포함되어야 한다고 제안한다. 이것은 모든 교육활동에서 AI를 금지한다는 의미가 아니다. AI는 학습 보조도구(study aid), 연습문항 생성기(practice question generator), 또는 모의환자(simulated patient)로 기능할 수 있다. 단, 임상추론을 대체해서는 안 된다. 핵심 구분은 AI가 훈련생이 구성해야 하는 답을 제공하는 경우와, 훈련생이 독립적으로 개발하고 있는 추론의 연습을 AI가 촉진하는 경우 사이에 있다.
- 오늘날 AI 없는 학습환경(AI-free learning environments)을 구현하는 데는 실제적 어려움이 있다. 의과대학생들은 LLM에 접근할 수 있는 스마트폰을 가지고 있으며, AI 사용을 감시하는 것은 가능하지 않다. 가능한 것은 AI 비의존 역량(AI-independent competency)을 드러내는 평가과제(assessment tasks)를 설계하는 것이다. 여기에는 구술시험(oral examinations), 관찰된 임상 만남(observed clinical encounters), 그리고 최종 답(final answers)의 제시보다 추론 설명(reasoning explanation)을 요구하는 구조화 사례(structured cases)가 포함된다. 이러한 접근은 이미 의학교육에 존재한다. 이 프레임워크는 AI 통합 훈련(AI-integrated training)으로 진입하기 전에 AI 비의존 역량 입증(AI-independent competency demonstration)을 명시적이고 문서화된 이정표(explicit and documented milestone)로 만들 것을 제안한다.
- 자동조종 시스템(autopilot systems)의 사용과 함께 수동 비행 숙련도(manual flight proficiency)를 입증해야 하는 항공훈련(aviation training)과 비유할 수 있다31. 이 비교가 완전히 정확한 것은 아니지만, 더 넓은 원칙을 보여준다. 기술적 지원에 의존하기 전에 기초 역량(foundational competence)이 선행되어야 한다.
2단계: 지도된 통합, 학습 방식(Phase 2: Guided integration, learning mode).
- 기초 역량(baseline competency)이 확립되면, 2단계는 보정(calibration), 즉 언제 AI 산출물을 신뢰하고, 질문하고, 또는 무시/재정의할지(override)를 아는 것을 중심으로 구조화된 교수법(pedagogy)을 통해 AI를 도입한다. 핵심 접근은 적대적(adversarial)이다. 학생들은 의도적 오류(deliberate errors)를 포함한 AI 생성 임상추론(AI-generated clinical reasoning)을 접하고, 이를 탐지하고(detect), 설명하며(explain), 수정하는(correct) 능력으로 평가받는다. 경쟁하는 임상 관점(competing clinical perspectives)을 모의하는 다중 에이전트 구조(multi-agentic architectures)는 학생들이 접하는 오류 유형(error types)의 범위를 넓힐 수 있다43. 삽입된 오류(embedded errors)는 앵커링 편향(anchoring bias), 금기사항을 표시하지 못함(failure to flag contraindications), 맥락 속 검사실 수치의 오해(misinterpretation of laboratory values in context)를 포함하여 해당 임상 영역에 특이적인 문서화된 AI 실패 양식(documented AI failure modes)을 반영해야 한다. 임상 전문가(clinical experts)에 의한 검증(validation)과 반복적 파일럿 테스트(iterative pilot testing)는 교육과정으로 배치되기 전에 필요한 전제조건이다.
- 인정해야 할 한계는 명확하게 표시된 모의 오류(clearly labeled, simulated errors)에 대한 훈련이 실제 임상 환경(real clinical settings)으로 전이되지 않을 수 있다는 것이다. 실제 환경에서 AI 실패는 종종 미묘하고(subtle), 표시되어 있지 않으며(unlabeled), 그럴듯한 추론(otherwise plausible reasoning) 속에 내재되어 있기 때문이다. 이 한계를 다루려면 현실적인 적대적 사례(realistic adversarial cases)를 의도적으로 설계해야 한다. AI 개발자와 임상 전문가는 오류가 겉으로는 일관된 임상 논증(otherwise coherent clinical arguments) 전반에 분산되어 실제에서 마주치는 모호성(ambiguity)을 모방하는 시나리오를 공동으로 구성해야 한다. 목표는 훈련생에게 단순히 부정확한 산출물을 거부하도록 가르치는 것이 아니라, AI 추론을 심문하고(interrogate AI reasoning), 불확실성의 지점(points of uncertainty)을 식별하며, 그 권고를 언제 수용하고(accepted), 수정하고(modified), 또는 무시/재정의해야 하는지(overridden)를 정당화하는 능력을 기르는 것이다.
- 따라서 적대적 세션(adversarial sessions)은 학생들이 AI 도움을 받아 또는 받지 않고 짝지어진 임상 과제(matched clinical tasks)를 수행한 뒤 결과를 비교하는 보정 연습(calibration exercises)과 짝을 이루어야 한다. 이러한 성찰적 순환(reflective cycles)은 반사적 신뢰(reflexive trust)나 반사적 회의(reflexive skepticism)가 아니라 보정된 의존(calibrated reliance)이 발달하는 제안된 기제이다. 학습목표는 AI가 진정한 진단적 가치(genuine diagnostic value)를 더하는 위치를 식별하고, AI가 오류를 도입하는 위치를 인식하며, 임상 영역 전반에서 AI와 비교한 자신의 수행에 대한 정확한 모델(accurate model)을 구축하는 것을 포함한다.
- 감독 수준(supervisory level)에서 DEFT-AI 프레임워크(Diagnosis, Evidence, Feedback, Teaching, and recommendation for AI use)는 교육자에게 우발적 AI 접촉(incidental AI encounters)을 의도적 교수 순간(deliberate teaching moments)으로 전환할 수 있는 실제적 구조를 제공한다7. 이 프레임워크는 교육자가 학습자의 AI 사용을 관찰할 때 순차적 대화를 안내한다. 어떤 AI가 어떻게 사용되었는지(diagnosis/discussion/discourse)를 확인하고, 산출물이 어떻게 검증되었는지(evidence)를 탐색하며, 학습자가 자신의 AI 참여(AI engagement)를 성찰하도록 촉진하고(feedback), 적절한 사용에 대한 초점화된 교육(teaching)을 제공하며, 이후 상호작용을 위한 학습자 맞춤형 지침(recommendation for AI engagement)을 제공한다.
3단계: 통합된 실천, 협력 방식(Phase 3: Integrated practice, collaboration mode).
- 3단계는 주로 전공의 훈련(residency training)에 적용된다. 이 단계에서는 위임가능 전문직 활동(entrustable professional activities, EPAs)이 AI 통합 과업 평가(AI-integrated task evaluation)를 통합할 수 있는 기존 역량기반 프레임워크(competency-based framework)를 제공한다. 단계 진전(progression)은 1단계에서 확립된 AI 비의존 수준(AI-independent level)의 문서화된 역량과 2단계에서 개발된 보정 수준(calibration level)의 문서화된 역량을 모두 요구해야 한다(Fig. 2).
- 3단계의 목표는 AI를 감독하는 것이 아니다. 훈련생이 AI와 함께 일할 때 더하는 임상적 가치(clinical value)는 AI 산출물 점검(checking AI outputs)에 있지 않을 수 있다. 그것은 AI가 접근할 수 없는 맥락적 추론(contextual reasoning)에 기여하는 데 있다. 즉 환자가 보고한 병력(patient-reported history), 신체진찰 소견(physical examination findings), 그리고 개별 환자의 가치(individual patient values)가 여기에 해당한다. 따라서 3단계는 AI가 제공하는 것 이상으로 임상의가 가치를 기여하는 구체적 기술(specific skills)을 개발해야 한다. 여기에는
  - 언제 AI를 무시/재정의할지(override),
  - 언제 AI에 따를지(defer to it), 그리고
  - 언제 협력이 독립적 판단(independent judgment)에 비해 가치를 더하거나 빼는지(adds versus subtracts value)를 인식하는 것이 포함된다.
- 3단계에는 프롬프트 구성(prompt construction) 훈련도 포함되어야 한다. LLM 산출물의 질은 그것을 생성하는 프롬프트(prompt)의 질에 상당히 좌우된다7. 모호하거나 유도적인 프롬프트(vague or leading prompts)는 덜 정확하고 잠재적으로 아첨적(sycophantic)인 응답을 만들어내며, 질문자의 선행 믿음(prior beliefs)을 반영할 뿐 독립적 임상평가(independent clinical evaluation)를 제공하지 못할 수 있다. 산출물을 수용하기 전에 AI에게 자신의 추론을 설명하도록 요구하는 것은 가르칠 수 있는 기술(teachable skill)이다. 이는 수동적 수용(passive acceptance)을 능동적 평가(active appraisal)로 전환하며, 안전한 임상 AI 사용(safe clinical AI use)에 직접 적용된다.

Fig. 2 | AI를 의학교육에 책임 있게 통합하기 위한 세 단계 프레임워크
(A three-phase framework for the responsible integration of AI into medical education)

단계 간 진전(progression)이 이전 수준의 문서화된 역량(documented competency)을 요구하는 순차적 프레임워크(sequential framework)를 제안한다. 핵심 은유(key metaphor)는 전제조건 논리(prerequisite logic)를 반영한다. 각 단계는 정의된 역량 기준(competency threshold)이 충족될 때에만 다음 단계를 열어 준다.
- 1단계는 구조화된 문제기반학습(structured problem-based learning), 관찰된 임상 만남(observed clinical encounters), 그리고 최종 답이 아니라 명시적 추론(explicit reasoning)을 요구하는 평가과제를 통해 AI 비의존 임상추론(AI-independent clinical reasoning)을 확립한다. 이 단계에서는 정답 제공 방식(answer-delivery mode)의 AI 보조가 허용되지 않는다.
- 2단계는 의도적 오류(deliberate errors)를 포함한 AI 생성 임상추론(AI-generated clinical reasoning)을 학생들이 접하고, 이를 탐지하고 설명하며 수정하는 능력으로 평가받는 적대적 교수법(adversarial pedagogy)을 통해 AI를 도입한다. AI가 있는 과제와 없는 과제(matched tasks completed with and without AI)는 보정된 의존(calibrated reliance)을 발달시킨다. DEFT-AI 감독 프레임워크(supervisory framework)는 교육자에게 우발적 AI 사용(incidental AI use)을 의도적 교수 순간(deliberate teaching moments)으로 전환할 수 있는 구조화 도구(structured tool)를 제공한다7.
- 3단계는 주로 전공의 훈련(residency training)에 적용되며, 효과적인 인간-AI 협력(human–AI collaboration)에 필요한 구체적 역량을 개발한다. 여기에는 EPA 통합 과업 평가(EPA-integrated task evaluation), AI가 접근할 수 없는 맥락적 임상추론(contextual clinical reasoning)의 기여, 프롬프트 구성(prompt construction), 그리고 적응적 전략 선택(adaptive strategy selection)이 포함된다. 각 단계는 확립된 개입(established intervention)이 아니라 전향적 평가(prospective evaluation)가 필요한 가설(hypothesis)이다.

프레임워크 실행의 도전과제 (Framework implementation challenges)

이 프레임워크는 모든 실행 프로그램이 다루어야 할 네 가지 실제적 장벽(practical barriers)에 직면한다.

장벽 1: 분절화(Fragmentation).
- 의과대학(medical schools), 면허시험기관(licensing boards), 인증기구(accreditation bodies), 전문과목 자격인증 조직(specialty certification organizations)은 각각 AI 비의존 역량(AI-independent competency)을 공식 기준(formal standard)으로 인정해야 할 것이다. 현재 그러한 조정(coordination)은 존재하지 않는다. 이를 확립하려면 서로 다른 거버넌스 구조(governance structures), 일정(timelines), 유인체계(incentive frameworks)를 가진 기관들 간의 다자간 합의(multilateral agreement)가 필요하다.
장벽 2: 교수 역량(Faculty capacity).
- 의과대학 교수진 중 약 9%만이 AI 전문성(AI expertise)을 보고한다15. 적대적 교수법(adversarial pedagogy)과 보정 훈련(calibration training)은 임상적으로 그럴듯한 AI 오류 사례(clinically plausible AI error cases)를 설계하고, 추론 중심 디브리핑(reasoning-focused debriefs)을 촉진하며, 진료 현장(point of care)에서 DEFT-AI와 같은 감독 프레임워크(supervisory frameworks)를 적용할 수 있는 교육자를 필요로 한다. 이는 전담 개발 프로그램(dedicated development programs)을 필요로 하는 기술이며, 그 자체로 자원 집약적(resource intensive)이다.
장벽 3: 자원 불평등(Resource inequity).
- 네 가지 AI 접근 수준(AI-access levels)에 걸친 역량 프로파일링(competency profiling)은 기술 인프라(technical infrastructure)를 필요로 하며, 이는 IT 지원이 제한된 기관에서 불균형적으로 구현하기 어려울 수 있다. 형평성 지원(equity provisions) 없이 의무 요건(mandatory requirements)이 도입되면, 역량 보호장치의 혜택을 가장 크게 받아야 할 자원 제한 기관(resource-limited institutions)과 학생 집단(student populations)을 오히려 불리하게 만들 위험이 있다.
장벽 4: 역량 탐지(Competency detection).
- AI 보조 훈련(AI-assisted training)은 AI가 활성화된 조건(AI-enabled conditions)에서 초기 역량 기준(initial competency thresholds)을 충족하는 졸업생을 만들어낼 수 있지만, AI가 철회되었을 때 더 가파른 수행 저하(steeper performance decline)를 보일 수 있다. 단일 시점(single time point)에 실시되는 표준 평가(standard assessments)는 이러한 취약성(fragility)을 탐지할 수 없다. 이를 식별하려면 훈련 중과 훈련 후에 AI 가용성(AI availability)이 다양한 조건에서 종단 추적(longitudinal tracking)이 필요하다.

이 장벽들은 상당하지만 극복 불가능한 것은 아니며, 이 프레임워크에만 고유한 것도 아니다. 역량기반 의학교육(competency-based medical education, CBME)은 수십 년의 개혁 과정에서 유사한 실행 도전과제(implementation challenges)에 직면해 왔다44. 적절한 대응은 문제가 해결될 때까지 행동을 연기하는 것이 아니다. 적절한 대응은 내재된 평가(embedded evaluation)를 포함한 연구 프로그램(research program)으로 프레임워크를 파일럿 운영하여, 근거가 축적됨에 따라 반복적으로 개선(iterative refinement)하는 것이다.

연구 의제 (Research agenda)

이 프레임워크는 어떤 구성요소도 표준 실천(standard practice)으로 권고되기 전에 경험적으로 검증되어야 하는 가설들에 기반을 둔다. 여기서 네 가지 연구 우선순위(research priorities)가 도출되며, 대략 번역·확산의 순서(translational in sequence)를 따른다(Fig. 3).

의제 1: 기초 연구(Agenda 1: Foundational research).
- 기초 질문은 발달 시점(developmental timing)과 영역 특이성(domain specificity)에 관한 것이다. 지속 가능한 AI 비의존 역량(durable unaided competency)을 위해 필요한 AI 없는 문제기반학습(AI-free problem-based learning)의 최소 기간은 얼마인가? 임상추론의 어떤 구성요소가 AI 대체(AI substitution)에 가장 취약한가? 전통적으로 가르쳐 온 어떤 기술이 합리적 위임(rational delegation)의 후보가 아니라 실제로 독립적 숙달(independent mastery)을 필요로 하는가? 이러한 질문은 여러 시점에서 AI 비의존 역량 측정(AI-independent competency measures)을 사용하여 AI 네이티브 학습자(AI-native learners)와 전통적으로 훈련받은 학습자(traditionally trained learners)를 비교하는 전향적 코호트 연구(prospective cohort studies)를 필요로 한다.
- Never-skilling 가설의 엄격한 검증은 구조화된 AI 없는 교육과정(structured AI-free curriculum)과 정의된 수준의 AI 보조 학습(AI-assisted learning)을 비교하는 종단 무작위 연구(longitudinal randomized study)를 필요로 하며, 각 군(arm)의 교육과정은 명확하게 지정되어야 한다. 학생들은 문제기반학습과 임상추론 과제에서 서로 다른 정도의 AI 지원을 받는 구조화된 교육과정에 배정될 수 있다. 결과지표(outcomes)는 AI 비의존 추론 수행(AI-independent reasoning performance)과 AI가 활성화된 환경(AI-enabled environments)에서의 수행을 모두 포함해야 하며, 졸업 시점과 훈련 후 추적기간 중 평가되어야 한다. 교육적·윤리적 함의(educational and ethical implications)를 고려할 때, 이러한 연구는 사전에 설정된 한계값(prespecified margins), 역량 유지(competency retention)에 대한 종단 평가, 그리고 중간 모니터링 안전장치(interim monitoring safeguards)를 갖춘 동등성 또는 비열등성 시험(equivalence or non-inferiority trial)으로 설계되는 것이 가장 적절할 것이다
의제 2: 교육과정 개발(Agenda 2: Curriculum development).
- 교육과정 개발 의제는 기초 연구 결과를 검증된 도구(validated tools)로 번역한다. 여기에는 Table 3의 네 가지 역량 수준을 모두 포괄하는 평가(assessments), 문서화된 AI 실패 양식(documented AI failure modes)을 반영하는 임상적으로 대표성 있는 적대적 사례(clinically representative adversarial cases)의 라이브러리, 그리고 기존 근거기반의학(evidence-based medicine) 과정에 AI 훈련을 통합하는 교육과정 프레임워크(curriculum frameworks)가 포함된다. 각 도구는 배치 전에 임상 전문가의 검증(validation by clinical experts)을 필요로 한다.
의제 3: 실행 및 평가(Agenda 3: Implement and evaluate).
- 실행 시험(implementation trials)은 훈련 종료 시점의 AI 비의존 수행(AI-independent performance)과 6~12개월 시점의 역량 지속성(competency durability)을 주요 평가변수(primary endpoints)로 하여, 단계적 통합(phased integration)과 비구조적 AI 통합(unstructured AI integration)을 비교해야 한다. 이차 평가변수(secondary endpoints)는 보정 지표(calibration metrics), 새로운 사례로의 전이(transfer to novel cases), 그리고 AI 가용성이 다양한 환경에서의 직무수행 지표(workplace performance indicators)를 포함해야 한다.
의제 4: 번역과 정책(Agenda 4: Translation and policy).
- 정책 번역 의제(policy translation agenda)는 근거를 실행 가능한 기준(actionable standards)으로 전환한다. 연구 결과는 면허시험(licensing examinations)을 위한 최소 역량 기준(minimum competency thresholds)을 알려야 하며, 의학 훈련에서 AI 리터러시(AI literacy)를 규율하는 인증 요건(accreditation requirements)의 근거 기반을 제공해야 한다. 실행과학 방법(implementation science methods)은 기관 맥락(institutional contexts) 전반에서 도입 장벽(adoption barriers)을 식별하고, AI 능력과 교육 근거가 함께 진화함에 따라 반복적 개선(iterative improvement)을 가능하게 하기 위해 필요하다.

Table 3 | 네 수준 역량 프레임워크 (Four-level competency framework)a

수준(Level)	AI 접근(AI access)	측정되는 것(What is measured)	예시 과제(Example tasks)	고려사항(Considerations)
Level 0: 완전한 독립성(Full independence)	없음(None)	도움 없는 임상추론 역량(unaided clinical reasoning capacity). 개인 수행 기준선(individual performance baseline)을 확립한다.	디지털 도구나 참고자료 없이 배정된 사례에 대한 감별진단(differential diagnosis)을 생성한다.	이 수준의 점수는 검증된 평가(validated assessments), 예컨대 USMLE 동등 면허 문항(USMLE-equivalent licensing items) 또는 OSCE 점수(OSCE scores)에 맞춰 벤치마킹되어야 하며, 지속 가능한 역량의 인증(certification)이 아니라 종단 추적(longitudinal follow-up)이 필요한 기준선(baseline)으로 다루어져야 한다.
Level 1: 참고자료 증강 추론(Reference-augmented reasoning)	정보 검색만 허용(Information retrieval only)	독립적 추론 구조(independent reasoning architecture)를 유지하면서 참고 지식(reference knowledge)을 통합하는 능력.	동일 사례에 대해 참고 데이터베이스(reference databases)에만 접근하여 감별진단을 생성한다. AI 생성 결론(AI-generated conclusions)은 허용되지 않는다.	훈련생의 추론 과정(reasoning process)을 단순한 지식 검색(simple knowledge retrieval)과 구분한다. 결론을 생성하는 시스템과의 협업(collaboration with systems that generate conclusions)은 아직 평가하지 않는다.
Level 2: 적대적 보정(Adversarial calibration)	삽입된 오류(embedded errors)가 있는 진단 AI(Diagnostic AI)	오류 탐지 능력(error detection capacity), 메타인지적 보정(metacognitive calibration), 독립적 추론으로 AI를 무시/재정의하는 능력(ability to override AI with independent reasoning). 삽입된 오류는 영역 특이적 AI 실패 양식(domain-specific AI failure modes)을 반영하도록 해당 분야 전문가(domain experts)가 검증해야 한다.	동일 사례에 대한 AI 생성 감별진단(AI-generated differential)을 검토하고, 삽입된 오류를 식별하고 설명하며 수정한다.	전이 타당도(transfer validity)는 인정되는 한계이다. 모의 AI 산출물에서 명확히 표시된 오류(clearly labeled errors)를 탐지하는 수행이 실제 임상 환경으로 전이되지 않을 수 있다. 실제에서는 AI 실패가 표시되어 있지 않고, 미묘하며, 시간 압박하에서 그럴듯한 추론과 뒤섞여 있다. 이 수준은 전이 효과(transfer effects) 평가가 완료되기 전까지 확립된 평가 방식(established assessment modality)이 아니라 실험적 개입(experimental intervention)으로 다루어야 한다.
Level 3: 감독하 AI 협력(Supervised AI collaboration)	의사결정 귀속(decision attribution)의 문서화를 동반한 완전한 AI 접근(Full AI access with documentation of decision attribution)	인간-AI 협력 수행(human–AI collaborative performance), 임상의가 AI 산출물 이상으로 무엇을 기여하는지 식별하는 능력, 보정된 의존(calibrated reliance). AI 통합 전 문서화된 독립 역량(documented independent competency)을 요구하는 EPA에 매핑된다.	제한 없는 AI 접근(unrestricted AI access)으로 동일 사례를 완료하고, 수용·수정·무시/재정의한 각 권고(recommendation accepted, modified or overridden)를 명시적 추론(explicit reasoning)과 함께 문서화한다.	EPA 프레임워크는 단계 진전(progression)을 위한 이론적으로 근거 있는 구조를 제공하지만, 평가자 보정(assessor calibration)의 변이, 일관되지 않은 위임 결정(entrustment decisions), 이정표 추적(milestone tracking)에 대한 훈련생 불안 등 문서화된 실행 문제(implementation challenges)에 직면한다. 이 수준에서의 EPA 통합은 기관 수준 파일럿 연구(institution-level pilot study)를 요구하는 구조적 가설(structural hypothesis)로 다루어져야 하며, EPA 실행 충실도(implementation fidelity)를 가정해서는 안 된다.

USMLE, United States Medical Licensing Examination; OSCE, Objective Structured Clinical Examination.
a 이 역량 도식(competency schema)은 예비 구성개념(preliminary construct)이며 심리측정적으로 검증(psychometrically validated)되지 않았다. 공식 평가(formal assessment)에 운영적으로 사용되기 전에 다음이 필요하다. (a) 역량기반 의학교육 표준(competency-based medical education standards)을 포함한 확립된 측정 프레임워크(established measurement frameworks)와의 정렬45; (b) 평가자 보정 연구(assessor calibration studies); (c) 각 수준이 과제 형식(task format)에 대한 친숙성이 아니라 진정한 역량 발달(genuine competency development)의 서로 다른 단계에 있는 훈련생을 구분한다는 근거; (d) 실제 임상환경(real clinical environments)에서 Level 2의 전이 타당도(transfer validity) 평가.

한계 (Limitations)

이 Perspective에는 중요한 한계가 있다.

훈련 중 AI 노출(AI exposure during training)이 의학 훈련생의 역량 실패(competency failure)로 이어진다는 직접적 인과 근거(direct causal evidence)는 존재하지 않는다. 인용된 경험적 근거는 간접적이며 주로 비임상(nonclinical) 맥락에서 나온 것이다. Never-skilling은 확립된 현상(established phenomenon)이 아니라 위험 모델(risk model)로 제시된다.
AI로 유발된 역량 결손(AI-induced competency deficits)의 유병률(prevalence), 심각도(severity), 가역성(reversibility)은 알려져 있지 않다. 적절하게 발판화된 AI 통합(properly scaffolded AI integration)은 기초 기술 발달(foundational skill development)을 저해하기보다 향상시킬 수 있다. 각각의 결과가 어떤 조건에서 발생하는지는 경험적으로 정의되어야 한다.
앞서 설명한 세 단계 프레임워크(three-phase framework)는 검증되지 않았다. 그 효과성(effectiveness), 실행가능성(feasibility), 의도치 않은 결과(unintended consequences)는 평가되지 않았다. 널리 도입되기 전에 엄격한 결과 측정(rigorous outcome measurement)을 포함한 파일럿 실행(pilot implementations)이 선행되어야 한다.
권고사항은 확립된 최선의 실천(best practices)이 아니라 조사를 위한 가설(hypotheses for investigation)로 이해되어야 한다. 마지막으로, 이 분석은 집필 당시의 AI와 의학교육의 현재 상태(current state)를 반영한다. 둘 모두 빠르게 진화하고 있다. 구체적 권고사항은 근거가 축적됨에 따라 수정이 필요할 수 있다.

결론 (Conclusion)

임상 훈련생에서 never-skilling의 위험은 아직 확인될 수 없지만, 이론적으로 근거가 있으며 인접 분야(adjacent fields)에서의 초기 경험적 신호와 일치한다. 중요한 것은, 이것이 코호트 규모(cohort scale)로 확립되고 나면 구조적으로 탐지하고 되돌리기 어렵다는 점이다. 따라서 never-skilling의 위험은 해로움에 대한 근거가 결정적이기 전에 주목할 필요가 있다.

이 Perspective는 의학교육에서 AI를 반대하지 않는다. 구조화된 피드백(structured feedback), 발판화된 난이도(scaffolded difficulty), 명시적 추론 요구(explicit reasoning demands)를 갖춘 학습 방식(learning mode)의 AI 도구는 기초 기술 발달(foundational skill development)을 가속화할 수 있다. 우려는 순서(sequencing)에 관한 것이다. 임상추론 스키마(clinical reasoning schemas)가 형성되는 발달 기간(developmental period)에 AI가 정답 제공 방식(answer-delivery mode)으로 도입될 때, AI는 스키마 형성에 필요한 인지적 노력(cognitive effort)을 대체할 수 있다. 목표는 AI를 제한하는 것이 아니다. 목표는 훈련생이 먼저 비판적 AI 사용을 가능하게 하는 독립적 역량(independent competency)을 발달시키도록 보장하는 것이다.

AI 사용 선언 (Declaration of AI usage)

원고 준비 과정에서 저자들은 생성형 AI 도구(ChatGPT-4o, Gemini 3, Claude 4.5)를 오직 언어 다듬기(language refinement)를 위해서만 사용했다. 이러한 도구는 원자료(original data)를 생성하거나 분석하거나, 과학적 결론(scientific conclusions)을 도출하는 데 사용되지 않았다. 모든 AI 보조 내용(AI-assisted content)은 저자들이 주의 깊게 검토하고 검증했으며, 저자들은 원고에 대한 전적인 책임(full responsibility)을 진다.

Fig. 3 | 형성기 훈련 중 AI 사용이 독립적 임상역량을 손상시킨다는 가설을 검증하기 위한 번역 연구 프레임워크 (A translational research framework for testing the hypothesis that AI use during formative training impairs independent clinical competency)

이 그림은 네 가지 순차적 연구 의제(sequential research agendas)를 가로지르는 하나의 조사 흐름(single investigative thread)을 보여주며, 각 의제는 선행 단계에서 생성된 근거 위에 구축된다. 의제 1(기초 연구, foundational research)은 핵심 경험적 질문(primary empirical question)을 제기한다. AI 보조 학습(AI-assisted learning)은 기초 기술(foundational skills)을 어떻게 손상시키는가? 연구설계는 먼저 무엇이 기초적·필수 기술(foundational/must-have skills)로 간주되는지에 대한 전문가 합의(expert consensus)를 얻고, 이어 이러한 기술에서 AI 보조 학생(AI-assisted students)과 AI 없는 학생(AI-free students)을 비교하는 종단 무작위대조시험(longitudinal randomized controlled trial, RCT)을 수행하는 방식이어야 한다. 만약 답이 ’그렇다’라면, 의제 2(교육과정 개발, curriculum development)는 기초 가설(foundational hypothesis)이 지지될 때 탐지 및 예방 도구(detection and prevention tools)를 어떻게 구축하고 검증할 수 있는지 묻는다. 의제 3(실행과 평가, implementation and evaluation)은 단계적 프레임워크(phased framework)를 실행했을 때 필수 역량(must-have competencies)을 보호하는지 검증한다. 이는 단계적 실행 집단(phased-implementation group)과 비구조적 집단(unstructured group)을 비교하는 통제 시험(controlled trials)을 통해 이루어지며, 역량 지속성(competency durability)이 주요 평가변수(primary endpoint)가 된다. 의제 4(번역과 정책, translation and policy)는 시험 근거(trial evidence)를 네 가지 영역의 실행 가능한 기준(actionable standards)으로 전환한다.

사고는 글쓰기만이 아니다 (Nature reviews bioengineering, 2026)

Meded — Sun, 17 May 2026 09:07:57 +0900

Earp, B.D., Guernon, AS. & Porsdam Mann, S. Thinking is not only writing. Nat Rev Bioeng (2026). https://doi.org/10.1038/s44222-026-00447-1

생성형 인공지능(generative artificial intelligence, AI)은 학술적 글쓰기(scholarly writing)에 내재된 인지적 작업(cognitive work)이 사라질 수 있다는 타당한 우려를 제기한다. 그러나 AI를 활용한 초안 작성(AI-assisted drafting)을 일괄적으로 배척하는 것은, 글쓰기를 사고 그 자체와 동일시하는 오류를 범하는 것이며, 자신의 아이디어를 세련된 글로 전환할 수 있는 사람과 그렇지 못한 사람 사이의 기존 불평등을 더욱 강화할 수 있다. 학술적 저자성(academic authorship)은 초안이 어떤 매체를 통해 산출되었는가보다, 인간 저자가 얼마나 깊고 창의적인 지적 관여(intellectual engagement)를 했는가에 더 많이 의존해야 한다.

글쓰기는 사고이지만, 사고는 글쓰기만이 아니다

문자 언어는 오랫동안 학술적 소통의 중심에 있었고, 실제로 글을 쓰는 과정 자체가 자신이 말하고자 하는 바를 발견하고 명료화하는 효과적인 수단이 될 수 있다. 이 저널의 최근 사설은 이를 “글쓰기는 사고이다(Writing is thinking)”라고 표현했다. 따라서 글쓰기를 대규모 언어모델(large language models, LLMs)에 맡기는 것은, 연구 결과를 설득력 있는 서사로 형성하는 “창의적이고 본질적인 과업”에 참여할 기회를 우리에게서 박탈할 수 있다는 우려가 제기된다.

그러나 글쓰기가 분명 사고의 한 형태인 것은 맞지만, 사고가 곧 글쓰기만을 의미하는 것은 아니다. 사고는 초안 문장을 처음부터 작성하는 행위를 넘어, 훨씬 다양한 지적 활동을 포함한다. 이 글에서 우리는 생성형 AI가 좋은 과학과 학문을 오랫동안 특징지어 온 도전적이고 창의적인 정신 활동을 보존하고 촉진하는 방식으로 텍스트 초안 작성에 활용될 수 있다고 주장한다.

사고의 다양성

서로 다른 학문 분야에서 사고가 어떻게 이루어지는지 생각해보자.

공학자들은 종종 팀 단위로 설계 문제를 추론하며, 최종 사양을 확정하기 전 수많은 비공식적 프로토타입을 만들어본다.
과학자들은 연구실 회의에서 가설을 정교화하는데, 동료의 단 하나의 통찰력 있는 제안이 전체 연구 궤적을 바꾸기도 한다.
철학은 단독 저작(single-authored work)을 특히 중시하는 분야이지만, 논문의 감사의 글(acknowledgment)에는 워크숍 토론, 학생 피드백, 학회에서의 대화 등 여러 지적 교류 상대가 흔히 언급된다.

이 모든 사례에서 사고는 대화를 통해 출현한다. 가장 이상적인 형태에서는 이것이 소크라테스식 문답법(Socratic method)과 닮아 있다. 학부 세미나, 로스쿨, 임상 그랜드 라운드(clinical grand rounds)에서 대화 중심 교수법이 지속적으로 활용되는 사실은, 비판적 사고가 ‘소리 내어’ 이루어질 수 있음을 잘 보여준다.

하지만 사고가 주로 글쓰기를 통해 이루어지는 경우에도, 그것은 하나의 방식만으로 이루어지지 않는다. 글쓰기는 손글씨, 컴퓨터 타이핑, 받아쓰기(dictation), 음성-문자 변환 기술(speech-to-text technologies), AI 보조 초안 작성(AI-assisted drafting)에 이르기까지 하나의 연속선상에 놓여 있으며, 각각은 서로 다른 인지 과정을 동원한다.

예를 들어 한 연구자는 자신의 독창적 아이디어를 음성으로 받아쓰게 한 뒤, AI 모델과의 장기간 상호작용을 통해 이를 구조화하고 다듬을 수 있다. 그리고 이후 세심한 수정 과정을 거쳐 최종 텍스트를 조형해 나갈 수 있다. 이 과정은 비판적 읽기와 판단(critical reading and judgment)을 요구하는데, 이것 역시 사고의 한 형태이다. 이러한 방법을 능숙하게 활용하는 연구자는 여전히 사고하고 있다. 다만 다른 매체를 통해 사고하고 있을 뿐이다.

LLM 활용에서 나타나는 서로 다른 수준의 인지적 관여

LLM은 인지적 깊이(cognitive depth)가 서로 다른 방식으로 사용될 수 있다.

한쪽 극단에는, 연구자가 최소한의 지시만 입력한 뒤 이후 별다른 관여 없이 모델에게 논문을 통째로 작성하게 하는 방식이 있다. 이는 정당하게도 인지적 ‘외주화(cognitive offloading)’의 방어하기 어려운 형태로 간주될 수 있다.
반대쪽 극단에는 다음과 같은 방식이 있다.
- 연구자는 AI 모델과의 구두 또는 서면 대화를 통해 자신의 주장, 가설, 개념을 명료화한다.
- 여러 AI 시스템에 반론을 요청하여 자신의 주장을 스트레스 테스트(stress-test)한다.
- AI 보조 문헌 탐색을 활용해 표시된 자료를 직접 읽으며 자신의 아이디어가 독창적인지 평가한다.
- 이후 LLM에 반복적으로 지시를 주어 텍스트를 초안화하고 수정하게 한 뒤,
- 마지막으로 여러 차례에 걸쳐 인간 저자가 문장 단위로 직접 세밀하게 편집한다.

이 후자의 경우, 다음과 같은 작업은 매우 높은 수준의 지적 관여를 요구한다.

AI가 생성한 문단이 연구자의 의도한 의미를 정확히 담고 있는지 평가하는 일
인용된 출처와 학문 분야의 정전(canon)을 정확히 반영하는지 검토하는 일
AI가 개념을 오해했거나, 중요한 구분을 흐리게 표현한 지점을 찾아내는 일
필요에 따라 텍스트를 비판적으로 다시 쓰는 일

즉, 연구자의 사고가 입력(input), 수정 과정(revision process), 최종 산출물(final result)을 얼마나 형성했는가가 그 기여의 실질성과 가치를 결정한다. 첫 초안을 연구자가 직접 손으로 썼는가 여부가 핵심은 아니다.

속도, 프로토타이핑, 그리고 위임

그렇다 하더라도, 상대적으로 깊이 관여한 AI 보조 초안 작성조차도 신중한 사고와 양립하기 어려울 정도로 빠르게 산출물을 만들어낼 수 있다는 우려가 있을 수 있다. 실제로 문장 하나하나와 씨름하는 과정은, 연구자가 그렇지 않았다면 놓쳤을 미묘한 모호성을 직면하게 만들 수 있다.

그러나 반대로, 연구자들이 오랜 시간을 들이고도 독창성이 부족한 아이디어나 평범한 원고를 만들어내는 일도 매우 흔하다. 따라서 초안 작성에 얼마나 많은 시간을 썼는가는 사고의 질을 가늠하는 신뢰할 만한 대리 지표(proxy)가 아니다. 오히려 속도는 인식론적 기능(epistemic function)을 수행할 수 있다. 공학과 디자인 분야에서 신속한 프로토타이핑(rapid prototyping)은, 막대한 자원을 투입하기 전에 어떤 개념이 실제로 성립하는지를 시험해보는 잘 확립된 방법이다. 같은 논리는 지적 작업에도 적용된다.

어떤 주장의 빠른 1차 초안을 만들어보면, 연구자는 그 초안을 구체적인 대상으로 평가할 수 있고, 필요하다면 폐기할 수도 있다. 수개월 동안 머릿속에서 숙성시켜 온 아이디어가 실제 1차 산문으로 옮겨졌을 때 얇거나 불안정하다는 사실이 드러난다면, 그것은 매우 가치 있는 정보다. 이를 조기에 알아차리면 시간, 에너지, 자원을 절약할 수 있다.

비판적 사고와 문장 구성(prose composition)을 분리하는 것은 이미 학계에서 일반적인 관행이다. 만약 글쓰기와 사고가 엄격히 동일한 것이라면, 다저자 논문에서 초기 문장을 직접 쓰지는 않았지만 중요한 지적 방향성과 기여를 제공한 선임연구자(senior investigator)는 실제로 ‘사고하지 않았다’고 결론 내려야 한다. 그러나 이는 잘못된 결론이다.

또한 모든 연구자가 자신의 전문성과 실질적 기여를 초기 문장으로 전환하는 데 도움을 줄 수 있는 대학원생이나 후배 연구자를 둘 수 있는 것은 아니다. LLM은 이러한 위임과 감독(delegation and oversight)의 기회를 더 넓은 연구자에게 확장할 잠재력을 가진다.

물론 학생이나 주니어 동료에게 글쓰기를 가르치는 일은 AI 시스템에 원고 초안을 요청하는 것과 동일하지 않다. 두 경우의 관계적 맥락(relational context), 사회적 의미(social meanings), 그리고 걸려 있는 가치(goods at stake)는 서로 다르다.

앞으로의 과제는, 학문적 멘토–멘티 관계를 지원할 충분한 자원을 확보하고 이를 보다 공정하게 배분하도록 요구하는 동시에, 연구자들이 자신의 아이디어를 더 효과적으로 발전시키고 소통할 수 있도록 돕는 새로운 기술에 대한 공정한 접근성을 보장하는 것이다.

형평성과 접근성

이제 형평성(equity)과 접근성(access)의 문제로 넘어가보자.

언어적 배경이 다양한 연구자들에게, 아무런 도움 없이 세련된 영어 산문을 작성하라고 요구하는 것은 결코 중립적인 기준이 아니라는 점이 점점 더 널리 인정되고 있다. 또한 운동 기능 장애, 시각 장애, 반복사용손상(repetitive strain injuries), 난독증(dyslexia), 주의력결핍장애(attention deficit disorder) 등 글쓰기에 영향을 미치는 장애를 가진 연구자들에게 AI 보조 초안 작성은 사고를 우회하는 지름길이 아니라, 자신의 사고가 페이지 위에 도달할 수 있게 해주는 접근성 도구(accessibility tool)로 이해될 수 있다.
돌봄 책임(caretaking responsibilities)을 가진 연구자들에게도 마찬가지다. 이러한 책임은 여전히 여성에게 불균형하게 많이 부과되는 경향이 있다. 논문을 처음부터 끝까지 작성하기 위해 필요한 방해받지 않는 긴 시간은 이들에게 특히 부족할 수 있다. 그 결과, 많은 연구자의 독창적 아이디어가 출판물로 이어지지 못할 수 있다. 이는 사고의 부족 때문이 아니라, 책상에 앉아 글을 쓸 수 있는 시간, 집중력, 신체적 역량에 대한 공정한 접근성이 부족하기 때문이다.

상세한 프롬프트와 신중하게 선택된 출처를 바탕으로 빠르게 첫 초안을 만든 뒤, 더 짧은 시간 단위로 이를 점진적으로 다듬어 나가는 방식은 더 많은 연구자가 학술 담론에 기여할 수 있게 해줄 수 있다.

물론 이것이 더 넓은 구조적 변화를 대체해서는 안 된다. LLM은 불평등의 만병통치약이 아니다. 그러나 아무런 도움 없이 산문을 직접 작성하는 능력을 지적 진지함(intellectual seriousness)의 기준으로 삼는 현재의 관행은, 글쓰기 장벽을 덜 겪는 연구자에게 유리하게 작동한다. 그러한 이점은 지리적 위치, 인구사회학적 조건, 재정적 자원, 기회의 차이에서 비롯될 수 있다. 하지만 그것이 아이디어 자체의 내재적 질(intrinsic quality of ideas)을 반영하는 것은 아니다.

학문은 그 자체의 장점으로 평가되어야 한다

우리는 AI 보조 글쓰기에 대해 순진한 입장을 갖고 있지 않다. 저자들이면서 동시에 학술지 편집자인 우리는, 인간의 충분한 감독 없이 AI가 사용된 흔적이 뚜렷한 원고가 급증하고 있음을 본다. 그런 원고는 흔히 다음과 같은 문제를 드러낸다.

진부하고 기계적인 문구(canned phrasing)
존재하지 않는 참고문헌을 꾸며내는 환각(hallucinated references)
잘못된 주장을 화려한 수사로 가리는 문제(rhetorical masking of invalid arguments)

‘AI 쓰레기(AI slop)’가 손쉽게 생성될 수 있는 시대에는, 문자 언어와 의미 있게 관여하는 인간의 역할이 그 어느 때보다 중요하다.

우리가 반박하는 것은, 이러한 관여가 오직 또는 주로 도움 없이 첫 초안을 직접 작성하는 방식으로만 이루어져야 한다는 전제다. 의미 있는 인간의 관여는 다음과 같은 방식으로도 이루어질 수 있다.

AI 모델과의 깊이 있는 대화
AI 생성 텍스트에 대한 비판적 읽기와 평가
엄격한 재작성과 수정

학문은 아이디어와 근거의 질을 기준으로 평가되어야 한다. 연구자는 자신의 사고의 질과 그것이 연구 결과물에 미친 영향을 기준으로 평가되어야 한다. 이를 위해서는 AI 지원의 사용을 투명하게 공개해야 하며, 서로 다른 유형의 AI 관여를 구별하는 정책이 필요하다. 이러한 요구사항은 복잡하지만, 정당한 사고의 경계를 단 하나의 초안 생성 방식에만 묶어두는 것보다, 이러한 복잡성을 정면으로 다루는 편이 학문에 더 이로울 것이다.

배움의 과학: 7가지 학습전략 (J Contin Educ Health Prof.)

Meded — Tue, 12 May 2026 21:25:08 +0900

뇌가 배우는 방식을 알면, 교육이 달라집니다 — 학습과학(Science of Learning) 전략 7부작 톺아보기

Van Hoof TJ, Sumeracki MA, Madan CR (and Meehan TP). Science of Learning Strategy Series, Articles 1–7. Journal of Continuing Education in the Health Professions (JCEHP), 2021–2025.

의학교육에서 "어떻게 가르치면 더 잘 배울 수 있을까?"라는 질문은 사실 새로운 게 아닙니다. 그런데 지난 한 세기 동안 인지심리학과 신경과학이 쌓아온 증거들은, 우리가 평소 좋은 교육이라고 믿었던 것들과 종종 어긋난다는 점에서 흥미롭죠.

미국 University of Connecticut의 Thomas Van Hoof 교수팀은 JCEHP에 2021년부터 2025년까지 총 7편의 시리즈 논문을 통해, 학습과학(science of learning) 의 핵심 전략들을 평생전문직개발(continuing professional development, CPD) 맥락에 맞게 풀어냈습니다. 시리즈의 출발점은 2019년 Kitto의 사설 — "CPD의 상상력을 열어야 한다(Opening up the CPD imagination)" — 인데요, 학습과학을 통해 우리가 흔히 해온 교육 방식을 다시 생각해보자는 제안입니다.

CPD를 대상으로 쓰여 있지만, 학부의학교육이든 전공의 수련이든 교수 개발이든 — 학습과 기억의 원리는 동일합니다. 그래서 7편 전체를 한 번에 정리해 보려고 합니다.

시리즈가 다루는 7가지 전략

#전략핵심 질문

1	분산 연습 (Distributed Practice)	언제 공부할 것인가
2	인출 연습 (Retrieval Practice)	어떻게 공부할 것인가
3	교차 연습 (Interleaving)	한 세션 안에서 어떻게 섞을까
4	교육적 회합에의 적용 (Application to Educational Meetings)	컨퍼런스·그랜드라운드에 어떻게 녹일까
5	수면 인센티브 (Incentivizing Sleep)	잠도 학습의 일부
6	정교화 (Elaboration)	어떻게 깊이 처리할까
7	맥락 학습 (Contextual Learning)	어디서·언제·어떻게 배울까

전체를 관통하는 키워드는 세 가지입니다 — 부호화(encoding), 공고화(consolidation), 인출(retrieval). 새 정보를 작업기억(working memory)에서 다루고(encoding), 장기기억(long-term memory)에 저장하고(consolidation), 필요할 때 끄집어내 다시 작업기억으로 가져오는(retrieval) 이 세 단계가 학습의 생물학적 기본 사이클입니다.

1️⃣ 분산 연습 — "벼락치기는 뇌가 싫어합니다"

핵심 아이디어

연구진의 정의를 보면 이렇습니다.

"학습이나 연습에 들이는 의미 있는 노력은 한꺼번에 몰아서 하는 것보다 시간에 걸쳐 분산시키는 것이 더 낫다."

"Any significant effort put toward learning or practice is better spread out over time as opposed to massed, as in 'massed practice' or 'cramming.'" (Article 1)

6시간을 학습에 쓸 수 있다면, 하루에 6시간을 몰아서 하는 것보다 여러 날에 1~2시간씩 나누는 게 낫다는 거죠. 작업기억에 새 정보가 들어왔을 때 같은 자리에서 반복하는 것은 수확체감(diminishing returns) 입니다. 인지적 휴식(cognitive break) — 특히 수면(sleep) 이 가장 좋은 휴식입니다 — 을 사이에 두고 다시 돌아오는 것이 뇌의 신경망을 안정화시킵니다.

결정적인 증거: Moulton 외과 수련의 연구

외과 수련의들을 두 그룹으로 나눠 미세혈관 문합(microvascular anastomosis)을 가르쳤습니다.

집중연습군: 하루에 2시간씩 4세션 (총 8시간, 단 하루)
분산연습군: 일주일에 1번씩 2시간씩 4주에 걸쳐

훈련 1개월 후 시험에서 분산군이 대부분의 지표에서 우수했고, 결정적으로 두 그룹 모두 연습해본 적 없는 살아있는 마취 동물의 혈관에 적용하는 전이 시험(transfer test) 에서도 분산군이 더 잘했습니다.

두뇌 안에서는 무슨 일이?

같은 세션 안에서 반복하면 해마(hippocampus)의 관여가 점점 줄어들고 뇌 활성도 줄어듭니다. 그런데 며칠~몇 주 간격을 두면 매 세션이 처음처럼 광범위한 뇌 영역을 활성화시킵니다. 또 시간이 더 길어지면(수개월~수년), 정보는 일화기억(episodic memory) 에서 의미기억(semantic memory) 으로 옮겨가면서 해마 의존도가 줄어들고 대뇌피질(cortex)이 주도하게 됩니다. 즉, "경험"이었던 것이 "사실/지식"으로 자리잡는 거죠.

CPD에 어떻게 적용할까

참여자: 단일 이벤트보다 종단형(longitudinal) 활동을 고르기. 단일 이벤트라면 사전 활동(pretest, needs assessment)과 사후 활동(post-test, 임상 리마인더)을 적극 활용해 "이벤트"를 "프로세스"로 바꾸기.
기획자: 그랜드라운드, 수행개선(performance improvement), 교육적 아웃리치(educational outreach) 등 본래 반복적 상호작용을 포함하는 형식을 활용하기. 단일 컨퍼런스라면 전·후 가상 상호작용을 설계하기.

2️⃣ 인출 연습 — "시험은 측정 도구가 아니라 학습 도구입니다"

핵심 아이디어

"인출 연습은 일반적으로 형성적 또는 개선 목적의 '무부담(no-stakes)' 또는 '저부담(low-stakes)' 시험을 가리킨다."

"Retrieval practice typically refers to 'no-stakes' or 'low-stakes' tests used for formative or improvement purposes." (Article 2)

플래시카드 자가퀴즈, 챕터 끝 문제 풀기, 기출 풀기 같은 것들이죠. 인출 연습은 두 가지 방식으로 학습을 돕습니다.

직접 효과(direct benefit): 시험을 보는 행위 자체가 기억을 강화함
간접 효과(indirect/mediated benefit): 시험이 무엇을 더 공부해야 할지 알려줌

Roediger & Karpicke의 고전 실험

대학생들에게 같은 지문을 다음 세 가지 방식으로 학습시켰습니다.

SSSS: 공부-공부-공부-공부 (네 번 다시 읽기)
SSSR: 공부-공부-공부-회상
SRRR: 공부-회상-회상-회상

5분 후 시험에서는 SSSS가 가장 우수했습니다 (벼락치기 효과). 그런데 1주일 후 시험에서는 결과가 뒤집혔습니다. SRRR이 SSSS보다 20% 더 높은 점수를 보였죠. 심지어 SRRR과 SSSR은 회상 이후 지문을 한 번도 다시 보지 않았는데도요.

신경과학적 근거

fMRI 연구에서 인출 연습은 전대상피질(anterior cingulate cortex) 과 하전두회(inferior frontal gyrus) 같은 노력이 드는 학습(effortful learning)과 연관된 영역을 더 강하게 활성화시킵니다.

의미 있는 디테일들

개방형(recall) 질문(단답·서술형)이 인지형(recognition) 질문(객관식)보다 일반적으로 효과가 큽니다. 단, 잘 만들어진 객관식은 비슷한 효과를 낼 수 있어요.
사전 시험(pretest)도 효과가 있습니다 — "핵심 정보에 학습자의 주의를 점화(priming)" 시키는 역할을 하기 때문이죠.
피드백이 함께 제공될 때 효과가 극대화됩니다.

시스템 리뷰의 결론

BEME Guide No. 48 (Green 등, 2018)은 다음과 같이 정리합니다.

"(인출 연습은) 다양한 보건의료 전문직, 학습자 수준, [시험] 형식, 학습 성과에 걸쳐 일관되고 강력한 효과를 보인다."

"...demonstrates consistent and robust effects across different health professions, learner levels, [testing] formats, and learning outcomes." (Article 2)

3️⃣ 교차 연습 — "비슷하지만 다른 것을 섞어라"

핵심 아이디어

저널리스트 Benedict Carey의 깔끔한 표현을 빌리면 —

"학습 중에 관련 있지만 구별되는 자료를 섞는 것."

"...mixing related but distinct material during study." (Article 3, citing Carey)

내과 보드 시험 준비를 예로 들어볼까요? 종양학(O), 혈액학(H), 류마티스학(R) 문제를 하루에 한 분야씩 푸는 것(OOO / HHH / RRR — 블록 연습, blocked practice)보다, 매일 세 분야를 섞어서 푸는 것(ORHRHOOHR — 교차 연습, interleaved practice)이 장기적으로 더 나은 학습을 만듭니다.

직관에 반하는 결과: Rohrer & Taylor 수학 실험

대학생들에게 4가지 입체도형의 부피를 구하는 방법을 가르쳤습니다.

연습 중: 블록 연습군이 89%, 교차 연습군이 60% (블록이 훨씬 잘함 — "쉽다"고 느낌)
1주일 후 시험: 블록 연습군 20%, 교차 연습군 63% — 결과가 완전히 뒤집힘!

블록 연습 학생들은 풀이법을 알았지만 어떤 공식을 써야 하는지 구별하지 못했습니다. 교차 연습은 문제 유형을 변별(discriminate)하는 능력을 길러주는 거죠.

왜 효과적일까: 신경 반복 억제(Neural Repetition Suppression)

같은 정보가 반복되면 뇌는 점차 주의를 덜 기울입니다 (이게 신경 반복 억제). 교차 연습은 이 효과를 완화해서, 매 반복마다 더 깊은 처리가 일어나도록 합니다. fMRI 연구에서는 교차 학습이 방추회(fusiform gyrus) 와 상두정소엽(superior parietal lobule) 의 활성을 증가시킵니다.

한 가지 솔직한 인정

"흥미롭게도, 저자들은 CPD 영역에서 출판된 교차 연습 연구를 찾을 수 없었다."

"With interleaving, the authors were unable to locate any published CPD studies." (Article 3)

CPD에서 교차 연습 연구가 부족하다는 점은 오히려 우리에게 연구 기회라는 뜻이기도 합니다. 한국 의학교육 맥락에서 시도해볼 만한 영역이죠.

적용 팁

통합형 사례(comorbidity가 있는 케이스), 다영역을 다루는 워크숍, 시뮬레이션이 자연스럽게 교차 연습을 만들어냅니다.
그랜드라운드에서 "지난 세션 follow-up + 오늘 주제 + 다음 세션 미리보기" 식의 어젠다는 교차 연습 효과를 만들어냅니다.

4️⃣ 교육적 회합에 적용하기 — 컨퍼런스를 다시 디자인한다면

4편은 앞의 세 전략을 교육적 회합(educational meeting) 이라는 가장 흔한 CPD 개입에 적용하는 통합편입니다.

기존 회합 가이드라인과의 접점

회합 가이드라인이 이미 권장하던 것들 — 강의+상호작용 혼합, 사전·사후 활동 포함, 삼방향 소통(참여자↔전문가, 참여자↔참여자, 참여자↔콘텐츠) — 은 사실 학습과학과 부분적으로 일치합니다. 사전·사후 활동을 두면 자연스럽게 분산 연습이 생기죠.

학습과학이 추가로 제안하는 것

전략	회합에서의 적용
분산 연습	단일 이벤트 → 종단형 프로그램, 1–2시간씩 짧게, 1–2일 내 그리고 이후 주기적 follow-up
인출 연습	사전시험(가급적 회상형), 세션 중 질문(개방형 포함), 사후시험(설명·정당화를 요구하는 회상형)
교차 연습	이전 학습에 대한 follow-up과 적용 장애요인 논의, 새 정보를 기존 정보와 명시적으로 연결, 참여자가 향후 주제 기획에 참여

회합 유형별 처방

1일 컨퍼런스: 단일 시간 블록이라 학습과학 적용이 가장 절실. 사전·사후 활동 + 교차 + 사전·사후 시험 추가가 필요.
다일 컨퍼런스: 우선순위 정보를 다른 날에 의미 있게 반복하면 분산 효과, 주제 간 연결을 명시하면 교차 효과.
정기 시리즈(regularly scheduled series): 학습과학 전략을 가장 잘 살릴 수 있는 형식. 단, 단순히 매주 다른 주제만 다루면 안 되고 의미 있는 반복이 필요.

Nakata의 복강경 술기 연구 사례

전형적인 2–3일 집중 코스를 4개월 간격으로 3세션 종단형으로 바꾼 사례입니다. 분산 연습은 물론, 매 세션마다 시험을 통한 인출 연습, 다섯 가지 술기(절단, 봉합 등)를 한 세션에 모두 다루는 교차 연습까지 모두 들어갔죠. 전통적 CPD를 학습과학으로 어떻게 변환할 수 있는지 보여주는 좋은 사례입니다.

5️⃣ 수면 — "잠도 학점을 줘야 한다"

5편은 제가 개인적으로 가장 도발적이라고 느낀 글입니다.

잠이 학습에 결정적인 이유

"수면을 희생하면 REM과 그 관련 이점이 불균형적으로 영향을 받는다."

"Sacrificing sleep disproportionately affects REM and its associated benefits." (Article 5)

수면 주기는 90–110분이고, NREM(비REM)과 REM 단계가 번갈아 나타납니다.

NREM: 기존 기억의 공고화(consolidation), 새 학습을 위한 뇌 준비
REM: 새 정보를 옛 정보와 연결하는 확장적 공고화

밤 후반부에 REM 비중이 커지기 때문에, 수면을 줄이면 REM이 가장 먼저 희생됩니다.

Gais 외(2006)의 명쾌한 실험

학습 시각(오전 8시 vs 오후 8시)과 시험 시각(오전 8시 vs 오후 8시)을 교차시켜 24~36시간 후 회상 정도를 측정했습니다. 결론은? 학습 후 수면이 빨리 따라온 그룹은, 학습 후 깨어있는 시간이 길었던 그룹보다 36시간 후에 더 많이 기억했습니다. 학습 시각 자체가 아니라 학습 후 수면이 핵심이라는 거죠.

카페인과 알코올의 함정

카페인: 주의력과 작업기억은 좋아질 수 있지만 장기학습에는 도움이 안 되거나, 오히려 "잘 배웠다"는 과신(over-confidence) 을 만들어 더 나쁜 학습 결정을 유도할 수 있음. 취침 6시간 전부터 피할 것.
알코올: 잠드는 시간은 줄여줄 수 있지만 REM을 지연·감소시킴. 학습 후에는 가급적 피할 것.

가장 흥미로운 제안 — "수면에도 CPD 학점을"

연구진은 미국 AMA의 수행개선 CME(performance improvement CME) 형식을 선례로 들면서, 다음과 같이 제안합니다.

직접 방식: 활동 전·후 ≥7시간 수면에 대해 (활동 시간의 약 20% 수준의) 학점 부여
간접 방식: ≥7시간 수면을 자기서약(attestation)한 경우에만 활동 학점을 인정

"참여할 가치가 있는 어떤 교육 활동이든 배울 가치가 있고, 배울 가치가 있는 것은 기억할 가치가 있다."

"Any educational activity worth attending is worth learning from, and anything worth learning is worth remembering." (Article 5)

한국 맥락에서는 의사·간호사의 당직 스케줄, 컨퍼런스 일정 관리, 카페인 문화 등을 다시 생각해보게 만드는 주장입니다.

6️⃣ 정교화 — "새것과 옛것을 잇는 그물망"

핵심 아이디어

"정교화의 본질은 배우려는 개념과 이미 알고 있는 다른 개념 사이에 연결을 만드는 것이다."

"The essence of elaboration is making associations between concepts...one is trying to learn and other known concepts." (Article 6)

연결을 만들수록 풍부한 연합망(associative network) 이 생겨, 이해도 깊어지고 조직화도 잘 되고 기억도 오래 갑니다.

처리수준 이론 (Levels of Processing)

Craik와 Tulving의 고전 실험을 떠올려 봅시다. 같은 단어를 보고도:

얕은 처리(shallow): "이 단어가 대문자인가?" → 표면 처리
깊은 처리(deep): "이 단어가 생물을 가리키는가?" → 의미 처리

깊은 의미 처리가 압도적으로 더 잘 기억됩니다. 핵심 기제는 정교화(elaboration) 입니다.

정교한 질문하기 (Elaborative Interrogation)

학습자가 스스로 "왜?"와 "어떻게?" 질문을 던지고 답하게 하는 기법입니다. Woloshyn의 연구는 인상적이에요: 사전지식과 일치하든("태양은 뜨겁다") 어긋나든("태양은 파랑·보라까지 모든 색을 포함한다") 정교한 질문하기 그룹이 60일 후에도 더 많이 기억했습니다.

⚠️ 단, 설명의 질(quality)이 낮으면 효과가 줄거나 심지어 역전될 수 있다는 점도 강조됩니다.

신경과학적 표지

정교화는 각회(angular gyrus) 활성과 연관됩니다. 일화기억과 의미기억을 연결하는 허브 같은 영역이죠. 정교화의 궁극 목표는 사실 "일화기억을 의미기억으로 옮기는 것" 이라고 볼 수 있습니다.

CPD에서의 적용

연구진이 든 사례들이 흥미롭습니다.

AMA의 수행개선 CME: 평가–실행–평가 3단계에서 임상 내용과 개선 과정을 끊임없이 연결하는 정교화 활동
변화서약(Commitment to change): 새 처방 콘텐츠를 자신의 진료 맥락과 화해시키는 과정 — 그 자체가 정교화

얕은 질문 ("가이드라인 업데이트가 무엇인가?")보다 깊은 질문 ("이 가이드라인 업데이트가 흔한 동반질환을 가진 환자에게 어떤 영향을 미칠 수 있을까?")을 던지는 것이 핵심입니다.

7️⃣ 맥락 학습 — "어디서·언제·어떻게가 모두 기억의 일부"

마지막 7편은 가장 반(反)직관적인 결론을 내놓습니다.

고전 실험 — 잠수부 실험

Godden과 Baddeley(1975)는 대학 잠수 동아리 학생들을 데리고 실험했습니다. 단어 목록을 육상이나 수중(약 6m 깊이)에서 학습하게 한 뒤, 다시 육상이나 수중에서 회상하게 했죠.

	육상 회상	수중 회상
육상 학습	38%	24%
수중 학습	23%	32%

같은 환경에서 학습하고 회상할 때 기억이 더 좋습니다. 이것이 바로 부호화 특이성(encoding specificity) 또는 맥락의존적 기억효과(context-dependent memory effect) 입니다.

의학교육 사례 — 의대생 스크럽 실험

Finn 등은 의대생들이 한 수업은 스크럽, 다른 수업은 사복을 입고 듣게 했습니다. 5주 후 모두 사복으로 시험을 봤더니, 사복으로 배운 내용은 4.2% 감소, 스크럽으로 배운 내용은 10.1% 감소했습니다.

결정적 반전 — "매칭"이 답이 아니다

여기서 우리는 "그럼 시험 보는 강의실에서 공부해야겠네!"라고 생각하기 쉽지만, 연구진은 정반대를 권합니다.

"맥락 학습의 가치를 이해하는 핵심은, 그것을 어떻게 (적어도 어느 정도) 탈맥락화(decontextualize) 할 것인가를 깨닫는 데 있다."

"The value in understanding contextual learning is to appreciate how to decontextualize it (at least to some extent), such that what is learned is more likely to be remembered in various contexts in the future." (Article 7)

보건의료 전문가가 환자를 만나는 맥락은 매번 다릅니다. 우리는 특정 맥락에서만 작동하는 지식이 아니라 여러 맥락으로 전이되는 지식을 키워야 하죠. 그래서 의도적으로 다양한 맥락에서 반복해야 합니다.

신경과학적 근거

다양한 맥락에서의 반복 학습은 해마(hippocampus)–복내측 전전두엽(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC) 간의 결합을 약화시킵니다. 이 결합이 약해질수록 특정 맥락에 묶이지 않은 기억이 됩니다.

실용적인 세 가지 차원

연구진은 가장 실천 가능하고 효과적인 맥락 변수로 세 가지를 꼽습니다.

어떻게(How) — 읽기·쓰기·듣기·말하기·성찰을 섞기 (Leamnson이 말하는 "학습의 습관, habits of learning")
어디서(Where) — 강의실·시뮬레이션 센터·진료 현장·집
언제(When) — 동기·비동기, 근무 중·근무 후, 평일·주말

시리즈 전체의 종합 메시지

마지막 7편이 사실 시리즈를 깔끔하게 매듭짓습니다. 분산 연습, 인출 연습, 교차 연습, 정교화는 모두 학습을 탈맥락화하는 효과가 있습니다. 그래서 이 전략들을 함께 쓸수록, 학습은 특정 시공간에 갇히지 않고 임상 현장으로 잘 전이되는 것이죠.

일곱 편을 한 줄로 요약하면

전략	한 줄 요약
분산 연습	몰아서 말고 나눠서 — 수면이 가장 좋은 휴식
인출 연습	시험은 평가가 아니라 학습 도구 — 회상형이 더 강력
교차 연습	비슷하지만 다른 것을 섞을 때 변별력이 생긴다
회합 적용	단일 이벤트를 종단형 프로세스로
수면	학습 전·후 7시간 수면, 학점으로 인센티브를
정교화	"왜?"와 "어떻게?"로 새것과 옛것을 잇기
맥락 학습	다양한 맥락에서 반복 → 어디서나 꺼낼 수 있는 지식으로

우리 의학교육 현장에 던지는 질문들

이 시리즈를 읽으면서 자연스럽게 떠오른 질문들입니다.

우리의 그랜드라운드는 학습과학적으로 어떻게 평가될 수 있을까? 1시간 강의로만 끝나는 형식은 분산·인출·교차·정교화·맥락 어느 것에도 부합하지 않을 수 있습니다.
단순 출석 기반의 보수교육 학점 시스템이 학습을 정말 유도하고 있는 걸까요? 사전·사후 활동, 회상형 질문, 수면 인센티브 같은 요소를 학점 구조에 반영해 볼 수 있을지 고민됩니다.
학부의학교육의 통합 강의(integrated lecture) 는 교차 연습의 좋은 토양이지만, 자칫 "여러 주제를 단순히 늘어놓기"에 그치면 효과가 반감됩니다. 의도적인 연결과 회상이 필요하죠.
전공의 교육에서의 수면 문화 — 당직 다음 날 컨퍼런스, 새벽 회진 후 강의 등 — 이 학습 자체를 무너뜨리고 있을 가능성을 우리는 너무 가볍게 봐온 것 같습니다.
AI 보조 학습 시스템(예: AI 튜터) 을 설계할 때, 학습과학 전략을 의도적으로 내장하는 것이 곧 시스템의 차별성이 될 수 있습니다. 분산된 마이크로 인출, 정교한 질문 유도, 다양한 맥락 변주 등은 AI가 잘 할 수 있는 영역이죠.

마치며

학습과학은 "더 열심히"가 아니라 "더 영리하게" 배우는 법을 알려줍니다. 그리고 그 영리함은 우리의 직관과 종종 어긋나죠 — 벼락치기가 쉬워 보이고, 한 주제를 몰아서 푸는 게 시원해 보이고, 한 번 더 읽는 게 안전해 보이지만, 뇌는 그렇게 일하지 않습니다.

Van Hoof 교수팀의 시리즈가 던지는 가장 큰 메시지는, 학습자(참여자)와 기획자(planner) 모두가 학습과학을 알아야 한다는 점입니다. 한쪽만 알아서는 변화가 일어나지 않거든요. 그래서 어쩌면, 우리 의학교육자들이 학습자들과 학습과학 자체를 함께 공부하고 대화하는 것이 — 그 자체로 가장 강력한 교수개발 전략일지도 모르겠습니다.

시리즈 원문 출처

Van Hoof TJ, Sumeracki MA, Madan CR. Distributed Practice. JCEHP. 2021;41(1):59–62.
Van Hoof TJ, Madan CR, Sumeracki MA. Retrieval Practice. JCEHP. 2021;41(2):119–123.
Van Hoof TJ, Sumeracki MA, Madan CR. Interleaving. JCEHP. 2022;42(4):265–268.
Van Hoof TJ, Madan CR, Sumeracki MA. Application to Educational Meetings. JCEHP. 2024;44(4):273–276.
Van Hoof TJ, Madan CR, Sumeracki MA, Meehan TP. Incentivizing Sleep in CPD. JCEHP. 2024;44(4):277–281.
Van Hoof TJ, Sumeracki MA, Madan CR, Meehan TP. Elaboration. JCEHP. 2025;45(2):109–112.
Van Hoof TJ, Sumeracki MA, Madan CR. The Role of Context in Learning. JCEHP. 2025;45(3):178–181.

J Contin Educ Health Prof. 2021 Jan 1;41(1):59-62. doi: 10.1097/CEH.0000000000000315.

Science of Learning Strategy Series: Article 1, Distributed Practice
Thomas J Van Hoof 1, Megan A Sumeracki, Christopher R Madan

J Contin Educ Health Prof. 2021 Apr 1;41(2):119-123. doi: 10.1097/CEH.0000000000000335.

Science of Learning Strategy Series: Article 2, Retrieval Practice
Thomas J Van Hoof 1, Christopher R Madan, Megan A Sumeracki

J Contin Educ Health Prof. 2022 Oct 1;42(4):265-268. doi: 10.1097/CEH.0000000000000418. Epub 2022 Feb 17.

Science of Learning Strategy Series: Article 3, Interleaving
Thomas J Van Hoof 1, Megan A Sumeracki, Christopher R Madan

J Contin Educ Health Prof. 2024 Oct 1;44(4):273-276. doi: 10.1097/CEH.0000000000000555. Epub 2024 Apr 23.

Science of Learning Strategy Series: Article 4, Application to Educational Meetings

J Contin Educ Health Prof. 2024 Oct 1;44(4):277-281. doi: 10.1097/CEH.0000000000000556. Epub 2024 Apr 23.

Science of Learning Strategy Series: Article 5, Incentivizing Sleep in Continuing Professional Development

J Contin Educ Health Prof. 2025 Apr 1;45(2):109-112. doi: 10.1097/CEH.0000000000000580. Epub 2024 Oct 15.

Science of Learning Strategy Series: Article 6, Elaboration
Thomas J Van Hoof 1 2 3 4, Megan A Sumeracki 1 2 3 4, Christopher R Madan 1 2 3 4, Thomas P Meehan 1 2 3 4

J Contin Educ Health Prof. 2025;45(3):178-181. doi: 10.1097/CEH.0000000000000601. Epub 2025 Mar 25.

Science of Learning Strategy Series: Article 7, The Role of Context in Learning
Thomas J Van Hoof 1, Megan A Sumeracki, Christopher R Madan

1. 학습과학 전략 시리즈: 제1편, 분산 연습
(Science of Learning Strategy Series: Article 1, Distributed Practice)

학습과학 전략 시리즈에 대하여
(About the Science of Learning Strategy Series)

지속적 전문성 개발(continuing professional development, CPD)의 상상력을 확장해야 한다는 Kitto의 최근 Journal of Continuing Education in the Health Professions 사설과 맥을 같이하여,^1 뇌가 중요한 정보를 어떻게 학습하고 기억하는지를 다루는 신흥 융합 분야인 학습과학(science of learning, learning science) 은 CPD 참여자와 기획자가 교육적 개입(educational interventions)을 기존과 다르게 생각하도록 자극할 수 있는 매력적이지만 아직 비교적 낯선 분야이다.
더 나아가, 학습과학은 임상의의 지식(knowledge), 술기(skill), 태도(attitude), 역량(competence), 심지어 수행(performance) 에 CPD가 보다 효과적으로 영향을 미치도록 도울 수 있는 일련의 전략을 뒷받침하는 근거를 축적해 왔다.^2–4
이 시리즈의 목적은 근거 기반 학습과학 전략(evidence-based learning-science strategies) 두 가지에 주목하고, 이러한 전략을 고려하는 CPD 이해관계자들에게 도움이 될 수 있는 배경지식을 제공하는 데 있다.
- 그중 하나인 인출 연습(retrieval practice) 은 이 시리즈의 두 번째 논문의 주제로, 학습자가 학습하는 동안 시간을 어떻게 사용하는가 와 관련된다.
- 다른 하나이자 이 논문의 초점인 분산 연습(distributed practice) 은 학습 세션을 언제 배치하는가 와 관련된다. 분산 연습은 분산 학습(distributed learning), 간격두기(spacing) 라고도 불리며, 그 효과는 간격 효과(spacing effect) 라고도 알려져 있다.

분산 연습의 핵심 (The Essence of Distributed Practice)

분산 연습의 핵심은 학습이나 연습에 상당한 노력을 들일 때, 이를 한꺼번에 몰아서 하는 것보다 시간에 걸쳐 나누어 수행하는 편이 더 낫다는 데 있다. 이는 집중 연습(massed practice) 또는 벼락치기(cramming) 와 대비된다.^5
예를 들어, 의미 있는 학습에 6시간을 할애할 수 있다면, 하루에 6시간을 한 번에 사용하는 것보다 여러 날에 걸쳐 1–2시간씩 나누어 사용하는 편이 더 효과적이다.
새로운 정보가 작업기억(working memory) 에 들어오거나, 즉각적인 의식 속에서 활성화되고 나면, 그 정보에 추가적인 노력을 계속 기울이는 것은 점차 한계효용 체감(diminishing returns) 을 보인다. 다시 말해, 한 번의 시점에서 같은 정보를 계속 반복하거나 되짚는 것은 큰 추가 이득을 제공하지 않는다.
그 대신, 학습 세션 사이에 인지적 휴식(cognitive breaks) 을 두고 반복적으로 정보를 다시 접하는 것, 즉 간격을 둔 학습(spaced learning) 은 그 정보를 표상하는 뇌 네트워크를 안정화한다. 이때 수면(sleep) 은 가장 좋은 휴식이다.^6
인지적 휴식 없이 연속적으로 반복하는 것은 뇌의 여러 영역을 충분히 활성화하지 못하며, 서로 다른 학습 세션과 관련된 다양한 단서, 예를 들어 시간(time), 장소(place), 상황(circumstance), 각성도(alertness), 기분(mood) 등을 제공하지도 못한다.
동일한 노력 수준이라면, 새로운 정보의 숙달(mastery)과 기억(memory)을 향상시키는 데 분산 연습이 집중 연습보다 우월하다.^5
분산 연습과 집중 연습을 비교하는 명확한 예는 술기 습득(skill acquisition)을 다룬 졸업후 의학교육(graduate medical education) 연구에서 찾을 수 있다. 무작위 대조시험(randomized controlled trial)에서 Moulton 등^7 은 미세혈관 문합술(microvascular anastomosis)을 배우는 두 유사한 외과 전공의 집단을 비교하였다.
- 집중 연습 집단은 하루 동안 2시간짜리 훈련 세션을 네 차례 받았고, 분산 연습 집단은 4주 연속으로 매주 한 차례씩 2시간짜리 훈련 세션을 받았다. 일정의 차이를 제외하면, 두 집단이 받은 훈련은 동일하였다.
- 훈련 한 달 뒤 합성 조직(synthetic tissues)을 이용한 파지 검사(retention test)에서, 분산 연습 집단은 대부분의 결과 지표에서 집중 연습 집단보다 더 우수한 성과를 보였다.
- 더 중요한 점은, 분산 연습 집단이 전이 검사(transfer test), 즉 두 집단 모두 연습해 본 적 없는 상황인 살아 있고 마취된 동물의 혈관에 해당 술기를 적용하는 검사에서도 집중 연습 집단보다 더 우수했다는 것이다.
저자들은 단일 세션 과정에 비해 다회기 과정이 갖는 물류적 어려움을 인정하면서도, 졸업후 의학교육과 CPD 모두에서 외과 술기 학습을 위해 분산 접근(distributed approach)을 고려할 것을 권고 한다.

분산 연습을 뒷받침하는 고전 연구 (Classic Research Underlying Distributed Practice)

분산 연습에 관한 연구와 기억(memory)에 대한 최초의 실험 연구는 19세기까지 거슬러 올라간다. Ebbinghaus^8 는 여러 달에 걸쳐 자신이 무의미 음절(nonsense syllables)을 학습하는 과정을 집중적으로 연구하였다. 그가 무의미 음절을 사용한 이유는 의미 있는 내용과의 연상을 피하기 위해서였다. 그는 완전히 새로운 정보를 학습하고자 했다.
Ebbinghaus는 시간이 지남에 따라 인간이 학습한 정보에 대한 접근성을 잃어버린다는 사실을 보여주는 망각 곡선(forgetting curve) 을 그린 것으로 유명하다. 망각 곡선은 대체로 지수함수적(exponential) 형태를 보인다. 즉, 사람은 비교적 짧은 시간, 예를 들어 몇 시간 안에 많은 정보에 대한 접근성을 잃고, 이후 망각 속도는 완만해지지만 장기간, 즉 며칠, 몇 주, 몇 달 동안 계속된다. Ebbinghaus는 고전적 연구에서 추가 반복(additional repetitions) 이 망각 속도를 늦추는 데 효과적이며, 특히 반복이 시간에 걸쳐 분산될 때 효과적이라는 점도 발견하였다.
이 초기 연구 이후 수많은 연구가 다양한 학문 분야, 학습자, 맥락에서 유사한 효과를 보고했으며, 이 주제에 대한 종설도 매우 풍부하다.^9,10 더 나아가, 간격두기(spacing)는 언어 학습(verbal learning),^11 문제 해결(problem solving),^12 술기 습득(skill acquisition)^13 등 여러 영역에서 학습을 향상시킨다.
이러한 연구를 종합하여 Cepeda 등^5 은 대규모 메타분석(meta-analysis)을 수행했고, 최소 하루 이상의 간격을 두고 학습을 분산하는 것이 해당 정보의 장기 파지(long-term retention)를 극대화한다는 점을 재확인 하였다.

분산 연습의 신경과학적 토대 (Neuroscience Underpinnings of Distributed Practice)

어떤 사람이 정보를 처음 처리할 때, 그 사람의 뇌 활동은 더 광범위하다. 즉, 더 많은 뇌 영역이 관여한다. 예를 들어, 초기 정보 처리는 정보 처리를 조정하는 측두엽(temporal lobe)의 일부인 해마(hippocampus) 와, 관여하는 감각 양상 및 해당 정보가 학습자에게 갖는 의미에 따라 다양한 대뇌겉질(cerebral cortex) 영역을 포함한다(그림 1). 초기 세션 동안 반복이 이루어지면, 뇌는 그 정보를 덜 철저하고 덜 광범위하게 처리하게 되며,^15,16 그 처리 과정에서 해마의 관여도도 감소한다. 그러나 반복 시도 사이에 며칠 또는 몇 주의 간격이 존재한다면, 즉 비교적 짧은 기간에 걸쳐 분산 연습이 이루어진다면, 각 세션은 뇌가 광범위하게 활성화되고^17 해마가 계속 관여한다는 점에서 초기 세션과 더 유사해진다.
- 다시 말해, 며칠 또는 몇 주에 걸쳐 연습을 분산하면, 이전 정보에 대한 기억을 다시 활성화하고 광범위한 뇌 영역을 계속 관여시키는 일이 더 쉬워진다.
- 더 긴 시간 규모, 예를 들어 몇 달 또는 몇 년에 걸쳐 분산 연습이 이루어지면, 정보는 경험으로서의 기억인 일화기억(episodic memory) 보다 사실로서의 기억인 의미기억(semantic memory) 형태로 더 쉽게 이용 가능해질 수 있다. 이러한 상황에서는 정보를 인출하는 데 해마의 역할이 덜 결정적이 된다(그림 2).
예를 들어, Sommer^18 는 종단 연구(longitudinal study)를 통해 이를 보여주었다. 참가자들은 컴퓨터 화면에서 그림과 위치 사이의 임의적 연합(arbitrary associations)을 학습했고, 약 300일에 걸쳐 반복적으로 제시받고 검사받았다.
- 연구진은 제시와 검사 과정에서 기능적 자기공명영상(functional magnetic resonance imaging, fMRI)을 이용해 뇌 활동을 측정했다. 측정은 1일과 2일, 약 100일 전후의 여러 세션, 약 300일 전후의 여러 세션에서 이루어졌다.
- 초기 세션(1일과 2일)에서는 학습한 연합을 인출할 때 해마가 관여했다.
- 그러나 이후 세션, 즉 약 100일과 300일 무렵에는 해마의 관여가 감소했다. 반면, 대뇌겉질 영역의 활동은 후속 세션에서 증가했는데, 이는 동반된 경험, 즉 일화기억 없이도 지식이 점진적으로 획득되는 것, 곧 의미기억의 형성(creation of semantic memory) 과 대응한다.
다시 말해, 장기간의 분산 연습을 통해 정보는 일화기억 체계에 덜 의존하고 의미기억 체계에 더 의존하게 되었으며, 그 결과 새롭게 학습한 영역에서 전문성이 강화되었다.
그림 1. 투명한 3차원 뇌 윤곽 내부에 해마 구조를 나타낸 삽화. 허가를 받아 재인쇄함.^14

그림 2. 서로 다른 시간 규모에서 기억 인출(memory retrieval)과 관련된 뇌 영역 및 활성화.
- A: 기억 인출과 관련된 뇌 영역, 특히 해마와 대뇌겉질 영역. 뇌 활동은 구조적 MRI 위에 겹쳐 표시한 fMRI 자료의 국소 활성화로 제시된다.
- B와 C: 단일 실험 세션 내에서 여러 차례 반복되는 경우와 여러 세션에 걸쳐 반복되는 경우, 각각 기억 인출과 관련된 (B) 해마 및 (C) 겉질 영역의 뇌 활동을 보여준다. 단일 세션 내에서는 해마 활동이 각 후속 제시 때마다 감소하지만, 겉질 영역의 활성화는 두 번째 제시에서 약간 감소한 뒤 이후 제시에서는 그 수준이 유지된다. 반면 여러 세션에 걸쳐 반복되는 경우, 해마 활동은 거의 같은 수준까지 다시 올라가며 훨씬 더 점진적으로 감소한다. 이 경우 겉질 영역의 활동은 초기 세션에서는 상대적으로 낮지만, 분산 연습 이후에는 더 높아진다. 이러한 방식으로 겉질 활동은 해마 활동과 분리되며, 정보는 일화기억에서 의미기억으로 전환된다.

분산 연습을 포함한 CPD 연구의 예 (Examples of CPD Studies Involving Distributed Practice)

저자들은 이 시리즈의 두 번째 논문에서 설명할 인출 연습(retrieval practice) 과 함께, 여러 국가와 다양한 보건의료 전문직 및 전문과를 포함하는 분산 연습 관련 CPD 연구를 문헌에서 확인하였다. 비교를 포함한 모든 연구가 측정된 결과에서 분산 연습의 이점을 입증한 것은 아니었지만,^19 대다수 연구는 이 전략을 긍정적으로 평가하게 만든다. 실제로 CPD에서의 분산 연습을 구체적으로 다룬 최근의 체계적 문헌고찰(systematic review)은, 간격을 둔 활동(spaced activities), 대부분 온라인 방식의 활동이 임상의의 지식, 술기, 태도(자신감), 행동(수행 포함), 그리고 잠재적으로 환자 결과(patient outcomes) 를 향상시키는 데 효과적일 수 있음을 확인하였다.^3
출판된 연구를 바탕으로 저자들은 CPD 맥락에서 분산 연습 전략을 보여주는 세 가지 사례를 선택하였다.
- 첫 번째 사례로, Kerfoot 등^20 은 미국 재향군인보건체계(US Veterans Affairs system)의 한 지역에서 근무하는 일차의료 제공자, 즉 전문간호사(nurse practitioners), 의사(physicians), 의사보조인력(physician assistants)의 부적절한 전립선특이항원(prostate-specific antigen) 검사를 줄이기 위해 무작위 대조시험을 발표하였다. 이 연구는 아무 개입도 받지 않은 대조군과, 36주 개입 기간 동안 9개의 이메일로 이루어진 주기(cycle)를 네 차례 받은 간격 교육(spaced education) 집단을 비교하였다. 이메일은 주당 0–2통이 발송되었다. 각 이메일은 전립선특이항원 검사가 적절한지 묻는 임상 시나리오와 질문으로 구성되었고, 참가자들은 응답 후 즉각적인 피드백, 즉 임상진료지침을 반영한 설명과 정답을 받았다.
- 두 번째 사례로, Nakata 등^21 은 브라질의 현직 외과의사 57명을 대상으로 최소침습수술 술기(minimally invasive surgical skills)를 개발하기 위한 복강경 수술 기초(fundamentals of laparoscopic surgery) 과정을 전향적 종단 연구(prospective longitudinal study)로 평가하였다. 그들은 대면, 시뮬레이터 기반, 장기 과정, 즉 1년 동안 4개월 간격으로 고르게 배치된 세 차례의 세션이, 졸업후 교육에서 흔히 제공되는 단일 집중형 주말 단기과정의 실현 가능한 대안임을 보여주었다.
- 세 번째 사례로, Robinson 등^22 은 특정 유형의 암을 가진 여성에 대한 유전평가(genetic assessment)와 유전자검사(genetic testing) 지침 개정을 반영하기 위해, 호주의 보건의료 제공자, 즉 일차의료 의사, 간호사, 종양내과 의사, 부인종양학 전임의의 지식과 의뢰 패턴을 변화시키는 것을 목표로 한 짧은 간격 교육(spaced education) 프로그램의 시범연구 결과를 양적·질적으로 보고하였다. 참가자들은 간격을 둔 반복 주기, 즉 5일 또는 8일마다, 그리고 각 질문을 두 번 연속 정답으로 맞힐 때까지 이메일을 받았다. 이메일에는 증례(case), 질문(question), 선택지(choices), 응답 이후 제시되는 결과, 동료 비교(peer comparison), 핵심 메시지(take-home message), 상세 설명, 참고문헌이 포함되었다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 (Recommendations for CPD Participants and Planners)

CPD 참여자는 분산 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

지식, 술기, 태도 및 기타 중요한 결과를 유의미하게 향상시키기 위해 교육 선택지를 고려하는 CPD 참여자라면, 단일 행사보다 각 세션 사이에 일정한 간격, 최소 하루 이상의 간격을 두고 비교적 짧게 여러 차례 만나는 종단 활동(longitudinal activity) 을 선택하는 편이 더 나은 전략이다.

시간에 걸친 여러 차례의 상호작용은 뇌가 숙달과 기억에 필수적인 반복 순환을 필요로 한다는 사실을 반영한다. 즉,

부호화(encoding): 작업기억 속에서 정보를 고려하는 과정
공고화(consolidation): 정보를 장기기억에 저장하는 과정
인출(retrieval): 저장된 정보에 다시 접근하여 추가적으로 다루는 과정

이러한 순환이 반복되어야 한다(부록, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/JCEHP/A96).

그러나 참여자는 단일 교육 행사를 다음과 같은 방식으로 간격을 둔 활동(spaced activity) 으로 전환할 수도 있다.

행사 전 활동(preactivities), 예를 들어 사전검사(pretests)나 요구도 조사(needs assessments), 그리고 행사 후 활동(postactivities), 예를 들어 사후검사(post-tests)나 임상의 리마인더(clinician reminders)를 활용하는 것이다.
참여자는 보건의료보험자(health plans)로부터 점점 더 많이 제공되는 수행 측정 및 피드백 보고서(performance measurement and feedback reports) 를 검토하거나, 진료 장벽에 대해 동료 및 환자와 이야기하거나, 개선 기회를 제기하는 도전적 증례(challenging case)를 성찰함으로써 스스로 사전 활동과 사후 활동을 만들어낼 수도 있다.

어떤 학습 기회든 단일 사건(event)이 아니라 하나의 과정(process)으로 전환하면, 연습을 분산함으로써 그 학습 가치를 높일 수 있다.

CPD 기획자는 분산 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

CPD 기획자는 활동을 여러 세션으로 나누어 시간에 걸쳐 제공함으로써 교육적 가치를 높일 수 있다.

그랜드 라운드(grand rounds), 수행개선(performance improvement), 교육적 아웃리치(educational outreach), 진료 촉진(practice facilitation)과 같은 흔한 CPD 구조는 반복적이고 짧은 상호작용을 시간에 걸쳐 포함하거나 포함할 수 있기 때문에, 분산 연습의 장점을 살리기에 적합하다.
네트워킹과 협력 같은 다른 이유로 국가 학술대회와 같은 단일 행사가 여전히 필요하거나 바람직하다면, 기획자는 학술대회 전후에 의미 있는 가상 상호작용(virtual interactions)을 통해 학습자를 참여시킬 수 있다. 예를 들어,
- 인상적인 사례로 연결되는 링크가 포함된 이메일은 학습자들이 학술대회에서 다룰 내용에 미리 마음을 열도록 만들 수 있고,
- 도전적인 증례는 관련 내용에 대한 인지적 불일치(cognitive dissonance) 를 유발할 수 있다.
학술대회 이후에는 사후검사(post-tests), 전자의무기록(electronic health record) 도구, 즉 임상의 리마인더와 기록 프롬프트(documentation prompts), 환자 매개 개입(patient-mediated interventions), 즉 환자 리마인더, 그리고 학술대회에서 제시한 변화 실천 약속(commitments to change)에 대한 후속 점검을 통해 중요한 내용을 강화할 수 있다.
- 전문학회, 예를 들어 주 단위 지부(state chapters), 그리고 다른 조직들은 학술대회 주제를 이어가는 질 향상 협력체(quality improvement collaboratives)와 같은 보완 활동을 제공할 수 있다.
지식의 장기 파지를 향상시키기 위해 사전 활동과 사후 활동을 제공한 국가 학술대회의 사례로, 미국신경과학회(American Academy of Neurology)의 2012년 학술대회가 있다. 이 학술대회는 뇌전증(epilepsy), 다발성경화증(multiple sclerosis), 두통(headache), 소아신경학(child neurology)의 네 가지 주제를 다루는 연구를 수행했다. 각 주제는 학술대회의 일부로 제공된 대면 단기과정에서 다루어졌다.^23
- 모든 참여자는 학술대회 전에 사전검사를 완료하고, 학술대회 기간 동안 각 과정을 경험했다. 대조군은 추가 후속조치를 받지 않았지만, 두 개입군은 가상 후속활동을 받았다. 하나는 반복 퀴즈(repeated quizzing), 다른 하나는 반복 학습(repeated studying)이었다.
- 마지막으로, 학술대회 5.5개월 후 모든 참가자는 사전검사와 동일한 지식 사후검사를 완료했다. 연구의 세부사항은 이 논문의 범위를 벗어나지만, 저자들은 반복 퀴즈 집단이 반복 학습 집단과 대조군에 비해 장기 지식 파지가 유의하게 더 우수했다 고 보고하였다.

반복 검사(repeated testing), 즉 인출 연습의 또 다른 표현을 통해, 이 연구는 학술대회와 같은 전통적 교육 행사에서도 분산 연습을 구현할 수 있는 방법을 보여준다.

결론 (Conclusion)

분산 연습(distributed practice) 은 CPD에서 중요한 교육적 결과와 환자진료 결과를 향상시키기 위해 학습을 시간에 걸쳐 퍼뜨리거나 간격을 두는 행위이다. 분산 연습을 뒷받침하는 인지심리학(cognitive psychology) 연구는 100년이 넘는 역사를 가지고 있으며, 신경과학(neuroscience)은 이 전략의 효과를 뒷받침하는 생물학적 설명을 제공하기 시작했다. 일부 물류적 어려움이 존재하지만, CPD 자체와 보건의료전문직 교육(health professions education) 전반에서의 사례들이 문헌에 등장하기 시작했으며, 이 사례들은 참여자와 기획자 모두에게 분명한 함의를 지닌다.

CPD 참여자는 학습 그 자체와 유사한 과정을 반영하는 활동을 찾아야 한다. 요구도 조사(needs assessment), 사전검사와 사후검사(pretests and post-tests), 환자진료 자료에 대한 수행 측정과 피드백(performance measurement and feedback)을 통해, 참여자는 일회성 행사를 학습과 변화를 위한 보다 효과적인 기제로 전환할 수 있다.
CPD 활동을 기획하는 교육자는 본질적으로 분산되어 있는 종단 프로그램(longitudinal programs)을 제공해야 하며, 그렇지 않다면 단일 행사를 하나 이상의 교육적 개입 또는 질 향상 개입과 연결하여 간격두기(spacing) 를 구현해야 한다.

분산 연습은 CPD 참여자와 기획자의 집합적 상상력(collective imagination)을 확장하고, 그 결과 CPD 활동의 효과성을 높일 수 있다.

실천을 위한 교훈 (Lessons for Practice)

분산 연습(distributed practice) 또는 간격두기(spacing) 는, 인지적 휴식으로 구분된 여러 학습 또는 연습 세션을 통해 학습과 기억을 지원하는 근거 기반 전략이다.
CPD 행사 참여자는 요구도 조사, 사전검사와 사후검사, 환자진료 자료의 수행 측정 및 피드백을 통해 비분산 활동(nonspaced activities)을 분산 활동(distributed activities)으로 전환할 수 있다.
지속적 전문성 개발 활동을 기획하는 교육자는, 행사 전후에 이루어지는 하나 이상의 교육적 또는 질 향상 개입을 행사와 결합한 종단 프로그램을 제공함으로써 분산 연습을 구현할 수 있다.

2. 학습과학 전략 시리즈: 제2편, 인출 연습 (Science of Learning Strategy Series: Article 2, Retrieval Practice)

학습과학 전략 시리즈에 대하여
(About the Science of Learning Strategy Series)

지속적 전문성 개발(continuing professional development, CPD)의 상상력을 확장해야 한다는 Kitto의 최근 Journal of Continuing Education in the Health Professions 사설과 맥을 같이하여,^1 뇌가 중요한 정보를 어떻게 학습하고 기억하는지를 다루는 신흥 융합 분야인 학습과학(science of learning, learning science) 은 CPD 참여자와 기획자가 교육적 개입을 기존과 다르게 생각하도록 자극할 수 있는 매력적이지만 아직 비교적 낯선 분야이다. 더 나아가, 학습과학은 임상의의 지식, 술기, 태도, 역량, 심지어 수행 에 CPD가 보다 효과적으로 영향을 미치도록 도울 수 있는 일련의 전략을 뒷받침하는 근거를 축적해 왔다.^2–5
이 시리즈의 목적은 근거 기반 학습과학 전략에 주목하고, 이러한 전략을 고려하는 CPD 이해관계자들에게 도움이 될 수 있는 배경지식을 제공하는 데 있다.
- 이 시리즈의 첫 번째 논문은 분산 연습(distributed practice) 을 다루었으며, 학습자가 중요한 정보를 처리할 시간과 기회를 더 많이 갖도록 학습 세션을 시간에 걸쳐 나누어 배치해야 한다는 점, 즉 학습 세션을 언제 배치하는가 에 초점을 맞추었다.^6
- 이 두 번째 논문에서 저자들은 학습하는 동안 시간을 어떻게 사용하는가 에 초점을 맞추어 인출 연습(retrieval practice) 을 개관한다. 인출 연습은 연습 검사(practice testing), 검사 강화 학습(test-enhanced learning), 자기검사(self-testing) 등 다양한 용어로 알려져 있으며, 그 효과는 검사 효과(testing effect) 라고도 불린다.

인출 연습의 핵심 (The Essence of Retrieval Practice)

인출 연습의 핵심은 이전에 학습한 정보를 마음속으로 다시 떠올리는 것, 예를 들어 시험을 볼 때처럼 기억 속에서 정보를 끌어내는 데 있다.

물론 사람은 면허시험(licensing examinations)처럼 총괄적 평가(summative)나 판단 목적(judgment purposes)으로 사용되는 고부담 검사(high-stakes tests) 를 통해서도 학습할 수 있다.
그러나 인출 연습은 보통 형성적 목적(formative purposes)이나 개선 목적(improvement purposes)으로 사용되는 무부담 검사(no-stakes tests) 또는 저부담 검사(low-stakes tests) 를 가리킨다.^7
무부담 인출 연습의 예로는
- 플래시카드(flashcards)를 이용해 스스로 퀴즈를 내는 것,
- 교재 장 끝의 문제나 질문을 푸는 것,
- 과거 시험문제를 풀어보는 것 등이 있다.^7
저부담 인출 연습의 예로는 소수의 점수만 반영되거나 보너스 점수(extra credit)로 처리되는 퀴즈가 있을 수 있다.

검사가 학습에 이로운 핵심 이유는, 그것이 얼마나 많이

중요한 정보에 대한 추가 처리(additional processing),
기억의 정교화(elaboration of the memory),
최초 학습 장면으로 되돌아가 생각하기(thinking back to the initial learning episode)

를 요구하는가에 달려 있는 것으로 보인다.^8,9

인출 연습 활동이

핵심 내용(priority content)을 잘 반영하고,
실제 정보 사용(authentic information use)을 닮아 있으며,
피드백(feedback)을 포함하고,
간격을 두고 반복될수록 더 효과적이다.^8

인출 연습은 직접적 기제(direct mechanism)와 간접적 기제(indirect mechanism)를 통해 이점을 제공한다고 여겨진다.^10

직접적 이점(direct benefit)은 “검사를 치르는 행위 그 자체”를 의미한다.^10p.182
- Leamnson^11 은 이를 다음과 같이 잘 설명한다. “약간의 압박 속에서 언어와 씨름하며 강렬하게 집중하는 것은, 뇌에 무언가를 하지 않을 수 없다.”^11p.111
- 그는 또한 재인형 문항(recognition-style questions), 즉 객관식(multiple-choice)보다 회상형 문항(recall-style questions), 즉 개방형 또는 서술형(open-ended/essay)을 권장한다. 그러나 일부 연구는 잘 작성된 객관식 문항이라면 서술형 문항만큼 효과적일 수 있음 을 시사한다.^12,13
Roediger와 Karpicke는 검사의 간접적 또는 매개된 효과(mediated effect) 의 예로,
- 누적시험(cumulative examinations)을 활용한 수업 전반의 지속적 학습, 즉 분산 연습,
- 연습검사에 대한 피드백으로부터의 학습,
- 향후 학습 노력을 조정하기 위해 검사 결과를 활용하는 것 을 제시한다.^10
- 또한 심한 시험불안(test anxiety) 을 경험하는 사람에게는, 실제 시험과 유사한 시간 제한 및 기타 시험 조건 아래 연습검사를 치르는 것이 검사 상황에 대한 탈감작(desensitization)에 도움이 될 수 있다.^11

검사가 학습 활동 전반에서 효과적으로 사용될 수 있을 뿐 아니라, 학습 활동 전에 주어지는 검사, 즉 사전검사(pretests) 역시 이점을 제공한다.^14 이는 아마도 “학생들이 학습 과정에서 만나게 될 핵심 정보와 인지 활동에 주의를 기울이도록 준비시키기(priming)” 때문일 수 있다.^15p.11 CPD에서 사전검사를 구체적으로 연구할 필요는 있지만, 사전검사는 CPD에서 근거 기반 전략인 요구도 조사(needs assessment) 를 수행하는 한 방법이 될 수 있으므로,^16 직접적 효과가 아닌 간접적 학습 가치만을 지닌다 하더라도, 현재로서는 사전검사를 제공하는 것이 충분히 정당화될 수 있다.^17

분산 연습의 이점을 통제한 상태에서, 반복 검사(repeated testing)와 반복 학습(repeated studying)을 비교하는 명확한 사례는 졸업후 의학교육에서 찾아볼 수 있다.

장기 정보 파지를 평가한 무작위 대조시험에서 Larsen 등^18 은 소아과와 응급의학과 전공의의 교차균형(counterbalanced, overlapping) 집단을 대상으로, 간질지속상태(status epilepticus)와 중증근무력증(myasthenia gravis)에 관한 1시간짜리 상호작용적 수업을 제공한 뒤,
- 반복 학습 집단에는 복습자료(review sheets)를,
- 반복 검사 집단에는 피드백이 포함된 단답형 문항(short-answer questions with feedback)을
제공하였다. 이는 수업 직후, 2주 후, 4주 후에 이루어졌다.
표본 수가 비교적 작았음에도 불구하고, 상호작용적 수업 약 6개월 후 실시된 최종 검사에서 반복 검사 집단은 반복 학습 집단보다 통계적으로 유의하고(P < .001), 교육적으로도 의미 있는 점수 차이(13% 더 높음) 를 보였다.

인출 연습을 뒷받침하는 고전 연구 (Classic Research Underlying Retrieval Practice)

분산 연습 연구와 마찬가지로, 인출의 이점에 관한 연구는 100년 이상 전으로 거슬러 올라간다.^19 그 이후 상당한 연구가 검사(testing)를 통한 인출 연습뿐 아니라, 기억에서 개념지도를 그리는 활동(concept mapping from memory)과 같은 다른 인출 기반 학습활동(retrieval-based learning activities)을 통한 인출 연습의 이점을 보여주었다.^20 더 나아가, 인출 연습은 내용 자체의 학습뿐 아니라 그 적용(application)도 향상시킬 수 있다.^9

고전적이고 자주 인용되는 일련의 실험에서 Roediger와 Karpicke^21 는 인출이 학습에 미치는 직접적 이점을 보여주었다. 한 실험에서 대학생들은 5분 동안 한 문단의 글을 학습한 뒤,

계속해서 학습을 이어가거나,
기억나는 내용을 가능한 한 많이 회상하는

학습 조건에 배정되었다(그림 1).

한 조건에서는 학생들이 글을 네 번 연속 학습했다(SSSS).
두 번째 조건에서는 세 번 학습하고 한 번 회상했다(SSSR).
세 번째 조건에서는 한 번 학습하고 세 번 회상했다(SRRR).

학습은 학습 직후 5분 뒤 또는 1주 뒤 실시된 최종 검사로 측정되었다.

5분 뒤 검사에서는 SSSS 집단의 수행이 가장 좋았고, SRRR 집단의 수행이 가장 낮았다.
그러나 1주 뒤에는 인출 연습의 유의한 학습 이점이 관찰되었다. SRRR 집단 학생들의 최종 검사 점수는 SSSS 집단보다 20% 높았고, SSSR 집단은 그 중간 수준이었다.

중요하게도, SRRR 집단과 SSSR 집단은 회상 이후 원문을 다시 보지 않았다. 이는 피드백이 없는 경우에도 인출 그 자체가 장기 학습에 직접적 효과를 미친다 는 점을 보여준다.

그림 1. Roediger와 Karpicke(2006)의 실험 2를 나타낸 삽화.^21

A: 실험 절차.
B: 각 실험 집단의 최종 검사 정답률.

인출 연습의 신경과학적 토대 (Neuroscience Underpinnings of Retrieval Practice)

인출 연습이 학습에 미치는 효과가 크다는 점을 고려할 때, 여러 연구는 인출 연습이 뇌에서 어떻게 일어나는지를 조사해 왔다.

특히 중요한 것은 반복 학습(repeated study)과 학습 중 인출 연습(retrieval practice) 사이의 차이를 뒷받침하는 국소 뇌 활동(regional brain activity)의 차이를 기능적 자기공명영상(fMRI)으로 살펴본 연구들이다. Wing 등^22 은 학습 중 뇌 활동을 조사하면서, 참가자들에게 약하게 연합된 단어쌍(weakly-associated word pairings)을 학습하게 했다. 예를 들어,

학습: TUSK—HORN
검사: TUSK—?

와 같은 방식이었다.

MRI 스캐너 안에서 단어쌍 집합을 처음 학습한 뒤,

단어쌍의 절반은 피드백 없는 인출 검사(retrieval test)로 다시 제시되었고,
나머지 절반은 재학습(restudy)용으로 다시 제시되었다.
이후 단어쌍은 다시 한 번 학습 블록(study block)으로 제시된 뒤,
두 번째 인출검사 또는 재학습이 뒤따랐다.
서로 다른 참가자로 이루어진 대조군과 비교하는 대신, 각 참가자에게는
- 네 번 학습한 단어쌍(SSSS)과
- 학습과 회상이 번갈아 나타난 단어쌍(SRSR) 이 모두 포함되었다.

24시간 후 참가자들은 다시 돌아와 MRI 스캐너 밖에서 최종 기억검사를 받았고, 이것이 연구의 핵심 관심 검사였다. 고전 연구에서 기술한 행동 수준의 결과를 재현하고 확장하면서, 참가자들은 단순히 반복 학습한 단어쌍(SSSS)보다 인출 연습 조건의 단어쌍(SRSR)을 더 잘 기억했다.

노력성 학습(effortful learning)과 자주 관련되는 두 개의 특정 뇌 영역, 즉

앞띠겉질(anterior cingulate cortex)
아래이마이랑(inferior frontal gyrus)

이 재학습보다 인출 연습에서 더 많이 관여하였다.

Eriksson 등^23 의 또 다른 연구는 두 가지 주요 차이를 가진 절차를 사용했다.

재학습만 하는 조건(restudy-only condition)이 없었다.
최대 여덟 차례의 기억검사, 즉 “SR”의 여덟 반복을 포함했다. 다만 성공적으로 회상된 항목은 이후 재학습(S trial)에서 제외되었다.

그럼에도 불구하고, 이 연구자들 역시 특정 뇌 영역, 즉 앞띠겉질(anterior cingulate cortex) 의 활성화가 더 많은 인출 연습과 관련되어 있음을 발견했다. 절차가 다른 여러 후속 연구 역시 유사한 결론에 도달했다.

인출 연습을 포함한 CPD 연구의 예 (Examples of CPD Studies Involving Retrieval Practice)

이 시리즈의 첫 번째 논문에서 다룬 분산 연습(distributed practice) 과 함께, 저자들은 여러 국가와 다양한 보건의료 전문직 및 전문과를 포함하는 인출 연습 관련 CPD 연구를 문헌에서 확인하였다.^6 비교를 포함한 모든 연구가 측정된 결과에서 인출 연습의 이점을 입증한 것은 아니었지만, 예를 들어 McConnell 등(2018)^24 의 연구처럼 그렇지 않은 경우도 있었지만, 대다수 연구는 이 전략을 긍정적으로 평가하게 만든다. 실제로 보건의료전문직 교육에서의 검사 강화 학습(test-enhanced learning), 즉 인출 연습의 흔한 동의어를 다룬 최근 체계적 문헌고찰은, 인출 연습이 “다양한 보건의료 전문직, 학습자 수준[CPD 포함], 검사 형식, 학습 결과 전반에서 일관되고 강건한 효과를 보여준다”고 보고하였다.^2p.337 이 체계적 문헌고찰의 저자들은 보건의료전문직 교육자가 검사를 활용하되, 특히 정보의 생산(production), 즉 회상(recall)을 요구하는 검사를 반복적이고 간격을 둔 방식으로 사용하고, 검사 결과에 대한 피드백을 학습자에게 제공할 것을 권고하였다.^2

현재까지 출판된 연구의 다양성을 반영하여, 이 논문의 저자들은 CPD 맥락에서 인출 연습 전략을 보여주는 세 가지 사례를 선택하였다.

Kerfoot 등^25 은 미국 재향군인보건체계의 8개 의료센터에서 진료받는 환자의 고혈압 관리 지식과 혈압 조절을 향상시키기 위해, 일차의료 임상의에게 온라인, 간격 기반 교육 게임을 평가하였다. 개입군은 52주 동안 3일마다 이메일로 발송되는 객관식 문항과 해설로 구성된 “게임”을 받았다. 동료와의 수행 비교 정보가 함께 제공되어 우호적 경쟁(friendly competition)을 유도하였다. 참가자는 한 문항을 두 번 연속 정답으로 맞힐 때까지, 틀린 경우에는 12일마다, 맞힌 경우에는 24일마다 같은 질문을 반복해서 받았다. 대조군은 동일한 교육 내용을 온라인 게시물 형태로 받았다.
Christopher 등^26 은 시카고 도시 지역에 거주하는 Medicaid 수혜자의 중요한 결과를 개선하기 위해 CPD를 포함한 5년짜리 단계적 술기 강화 모형(stepwise skill reinforcement model) 의 첫 해를 평가하였다. CPD 구성요소는 동기면담(motivational interviewing)에 관한 지식과 술기를 묻는 요구도 조사로 시작되었고, 이어서 실시간 CPD 활동이 제공되었다. 그 직후 즉각적 평가, 즉 예상 장벽을 포함한 변화 실천 약속(commitment to change) 형식의 평가가 이루어졌으며, 6–8주 후 역량과 수행에 관한 또 다른 평가가 시행되었다. 참가자들은 이후 다섯 달 동안 매달 테스트렛(testlets) 을 받았다. 각 테스트렛에는 증례 시나리오, 객관식 문항, 즉각적 피드백, 추가 정보 접근이 포함되었고, 이는 결과를 측정하는 동시에 술기의 실제 적용을 강화하기 위한 것이었다.
마지막 사례로, Feldman 등^27 은 15개의 워크숍으로 구성된 4일짜리 연례 학술대회에 참석한 캐나다 소아과 의사의 지식 파지와 자기보고 학습행동(self-reported learning behaviors)을 향상시키기 위해 실용적 무작위 대조시험(pragmatic randomized controlled trial)을 수행하였다. 대조군은 학술대회 워크숍에만 참석했다. 개입군은 학술대회 워크숍에 참석하는 것에 더해, 학술대회 1주 전 피드백 없는 객관식 사전검사, 학술대회 14일 후 피드백이 포함된 객관식 사후검사를 완료하였다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 (Recommendations for CPD Participants and Planners)

CPD 참여자는 인출 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

지식, 술기, 태도 및 기타 중요한 결과를 유의미하게 향상시키기 위해 교육 선택지를 고려하는 CPD 참여자라면, 핵심 내용에 대해 아무런 사전 고려 없이 교육활동을 시작하는 것보다, 특히 회상형 사전검사(recall-style pretest) 의 형태를 띤 요구도 조사를 활용하는 편이 더 우월할 가능성이 크다.

대규모 사전검사의 사례로, National Certification Corporation은 특정 전문분야 또는 세부전문분야에서 새로운 자격유지 주기(maintenance-of-certification cycle)를 시작하는 간호사와 전문간호사에게 125문항 평가를 완료하도록 요구한다. 이 평가 결과는 해당 인증 기간 동안의 개별 교육계획(individual education plan), 즉 이수해야 할 시간 수와 내용 초점을 결정한다.^28

사전검사를 치르는 것과 유사하게, 하나 이상의 사후검사(posttests)를 치르는 것은 중요한 정보를 강화하고, 추가 노력이 필요한 남은 공백을 파악하는 방법이다. 시간적으로 간격을 두고, 즉 최소 하루 이상 떨어뜨려 검사를 시행하면, 각 검사는 다음을 포함하는 순환을 요구한다.

인출(retrieval): 현재 장기기억에 저장된 것에 접근
부호화(encoding): 정보를 다시 작업기억 속에서 고려
공고화(consolidation): 정보를 다시 장기기억에 저장

이러한 학습 순환은 숙달과 기억에 핵심적이다(부록, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/JCEHP/A113).

어떤 활동에 사전검사나 사후검사가 없다면, 참여자는 최근의 대표적 증례를 하나 선택하여 근거 측면에서 무엇을 알고 있고 무엇을 모르고 있는지를 성찰할 수 있다. 그 증례를 동료와 논의하면서 도전적인 질문을 도출하면, 해당 활동을 통해 더 효과적으로 학습하거나 활동 이후 질문을 이어가는 데 도움이 된다. 검사 문항은 전문학회(specialty societies)를 통해 제공될 수도 있다. 그러한 문항이 재인형(recognition style)이라 하더라도, 참여자는 선택지를 보기 전에 먼저 답을 생각함으로써 실제로 장기기억을 탐색할 수 있다.

CPD 기획자는 인출 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

CPD 기획자는 사전검사와 사후검사로 활용할 수 있도록, 이상적으로는 도전적 증례와 연결된 개방형 질문(open-ended questions)을 제공함으로써 활동의 교육적 가치를 높일 수 있다. 해당 활동을 위해 초빙된 전문가는 이러한 목적에 맞는 증례를 식별하거나 개발하는 데 도움을 줄 수 있으며, 부정확성이나 오개념을 바로잡는 피드백으로 기능할 수 있는 응답도 구성할 수 있다. 토론과 검사에 사용할 증례와 관련된 또 다른 자원은 보건의료전문직 교수학습 자료를 제공하는 오픈액세스 학술지 MedEdPORTAL 이다.^29 이곳에 출판된 활동에는 교육자료와 평가도구가 포함된다.

회의와 같은 활동 중에는 전문가 토론자(expert-discussant)가 단순히 발표를 하는 대신 전개형 증례(unfolding case) 를 제시할 수 있다. 그리고 참가자가 장기기억 속 정보를 조회하도록 강제하는 질문을 던질 수 있다. 전개형 증례는 발표보다 더 흥미롭고 상호작용적일 수 있으며, 특히 참가자들이 부정적 결과(adverse outcome)를 바탕으로 증례를 생성한 경우 더욱 그렇다.

2012년 미국신경과학회(AAN)는 연례 학술대회와 연계된 학습을 강화하기 위해 사전검사와 여러 차례의 사후검사를 효과적으로 사용하였다.^30 AAN의 접근은 분산 연습과 인출 연습의 결합을 보여준다. 다만 검사의 최적 빈도와 검사 간 간격은 다양한 요인에 따라 달라진다.^5 일반적으로, 간격을 둔 반복 인출 시도(repeated retrieval attempts that are spaced) 는 특히 효과적이다.^8,9

결론 (Conclusion)

인출 연습(retrieval practice) 은 장기기억에 도전하는 검사와 관련 활동을 활용하여 CPD의 중요한 교육 결과를 향상시키는 전략이다. 인출 연습을 뒷받침하는 인지심리학 연구는 100년이 넘는 역사를 가지고 있으며, 신경과학은 이 전략의 효과를 설명하는 생물학적 근거를 제공하기 시작했다. 사람들은 흔히 검사를 고부담 판단(high-stakes judgment)과 연관짓지만, 학습 도구로서 인출 연습을 사용하는 사례는 문헌에서 점점 더 자주 나타나고 있으며, 그 이점은 참여자와 기획자 모두에게 분명한 함의를 갖는다. CPD 참여자는 사전검사와 사후검사를 포함하는 활동을 찾아야 하고, 기획자는 활동 전반에서 학습자가 자신의 장기기억을 점검하도록 만드는 질문이나 증례를 CPD 활동에 보완적으로 포함해야 한다.

CPD 활동 기획자는 연습문항과 증례를 활동 자체의 의미 있는 구성요소로 설계해야 하며, 활동 전 옵션(preoptions)과 활동 후 옵션(postoptions)도 함께 마련해야 한다. 더 나아가, 교육자는 전문가를 단순 발표자로 초빙하기보다, 활동 전·중·후에 도전적 질문을 포함하는 전개형 증례 토론을 통해 청중과 상호작용하고 참여시키는 역할을 맡겨야 한다. 인출 연습은 CPD 참여자와 기획자의 집합적 상상력을 확장하고, 그 결과 CPD 활동의 효과성을 높일 수 있다.

실천을 위한 교훈 (Lessons for Practice)

인출 연습(retrieval practice) 은 학습자가 중요한 정보를 찾기 위해 자신의 장기기억을 면밀히 탐색하고, 전문성을 강화하고 확장할 수 있는 도전에 참여하도록 함으로써 학습과 기억을 지원하는 근거 기반 전략이다.
인출 연습은 아직 완전히 숙달되거나 기억되지 않은 정보에 대해 학습자가 자신의 기억을 시험해 볼 기회를 제공하며, 그 과정에서 드러난 개선 기회는 추가적인 CPD 선택과 노력을 안내한다.
CPD 기획자와 참여자는 학습 결과를 향상시키기 위해 검사를 활용해야 하며, 핵심 내용을 준비하고, 참여시키고, 강화하기 위해 개방형 및 증례 기반 질문(open-ended and case-based questions)을 고려해야 한다.

3. 학습과학 전략 시리즈: 제3편, 교차 연습 (Science of Learning Strategy Series: Article 3, Interleaving)

학습과학 전략 시리즈에 대하여 (About the Science of Learning Strategy Series)

지속적 전문성 개발(CPD)의 상상력을 확장해야 한다는 Kitto의 최근 Journal of Continuing Education in the Health Professions 사설과 맥을 같이하여,^1 뇌가 중요한 정보를 어떻게 학습하고 기억하는지를 다루는 학습과학(science of learning) 은 CPD 참여자와 기획자가 교육적 개입을 기존과 다르게 생각하도록 자극할 수 있는 매력적이지만 비교적 낯선 분야이다. 더 나아가, 학습과학은 임상의의 지식, 술기, 태도, 역량, 심지어 수행 에 CPD가 보다 효과적으로 영향을 미치도록 도울 수 있는 전략들을 뒷받침하는 근거를 축적해 왔다.^2–5 이 시리즈의 목적은 근거 기반 학습과학 전략에 주목하고, 이러한 전략을 고려하는 CPD 이해관계자들에게 도움이 될 수 있는 배경지식을 제공하는 데 있다.

이 시리즈의 첫 번째 논문은 분산 연습(distributed practice) 을 다루었으며, 학습 세션을 언제 배치할 것인가에 초점을 맞추었다. 중요한 정보를 처리할 시간과 기회를 더 많이 제공하려면 학습 세션을 시간에 걸쳐 나누어야 한다는 내용이었다.^6
두 번째 논문은 인출 연습(retrieval practice) 을 다루었으며, 이전에 숙달하고자 했던 정보가 장기기억에 얼마나 잘 남아 있는지의 강점과 약점을 파악하기 위해 자기 자신을 검사하는 방식으로, 학습하는 동안 시간을 어떻게 사용할 것인가 에 초점을 맞추었다.^7
이 세 번째 논문에서 저자들은 다시 “언제”라는 질문으로 돌아오되, 이번에는 주어진 학습 세션 안에서 정보를 언제 연습할 것인가 에 초점을 맞춘다. 이를 위해 저자들은 교차 연습(interleaving) 을 설명한다. 교차 연습은 혼합 연습(mixed practice), 변화 연습(varied practice), 무작위 연습(random practice), 섞기 연습(scrambled practice) 등 여러 용어로도 알려져 있다.

교차 연습의 핵심 (The Essence of Interleaving)

교차 연습의 핵심은, 하나의 학습 세션 안에서 특정 주제를 공부할 때 서로 다른 영역 또는 서로 다른 원리, 개념, 절차 사이를 오가며 학습하는 것이, 한 주제를 지속적으로 묶어서 공부하는 전통적 방식보다 더 효과적이라는 데 있다. 즉,

혼합 연습(mixed practice): C-B-A-D-B-D-A-C
블록 연습(blocked practice): A-A-B-B-C-C-D-D

과 같은 차이다.

Carey는 교차 연습을 “학습 중 서로 관련은 있지만 구별되는 자료를 섞는 것”이라고 간단히 설명한다.^8,p.163

내과 전문의 자격유지시험(maintenance of certification in Internal Medicine) 준비를 예로 들어보자. 한 주 동안

월요일에는 종양학(oncology, O),
수요일에는 혈액학(hematology, H),
금요일에는 류마티스학(rheumatology, R)

문항만 각각 푸는 대신, 교차 연습은 매일 세 영역의 문항을 모두 푸는 방식을 의미한다.

다시 말해, 월·수·금요일마다 무작위 문제 세트, 예를 들어

ORHRHOOHR

를 푸는 것이,

월요일 OOOOOOOOO,
수요일 RRRRRRRRR,
금요일 HHHHHHHHH

처럼 영역별로 묶어 푸는 것보다 장기 파지(long-term retention)에 더 도움이 된다. 그 이유는 교차 연습이 각 영역 내부의 숙달뿐 아니라, 영역 간 중첩(overlap)과 차이(distinction)를 함께 고려하도록 강제하기 때문이다. 반면 블록 연습에서는 한 영역을 숙달할 수는 있지만, 영역 간의 비판적 비교(critical comparisons)는 이루어지지 않는다. 따라서 교차 연습은, 어려운 시험, 예를 들어 전문의 재인증시험(board recertification exam), 그리고 어려운 실제 적용 상황, 예를 들어 환자진료(patient care)에서 필요한 것처럼, 뇌가 반복적으로 차이를 조정하고 구별하도록 만든다. 안타깝게도 교차 연습은 블록 연습보다 더 많은 노력을 요구하기 때문에 학습자에게 더 어렵게 느껴지는 경우가 많다. 그러나 사전 배경지식이 매우 적은 학습자조차 교차 연습으로부터 더 큰 이득을 얻는다. 또한 이 예시는 교차 연습뿐 아니라, 별개이지만 관련된 학습과학 전략인 분산 연습(distributed practice) 도 함께 보여준다.^6

교차 연습을 뒷받침하는 고전 연구 (Classic Research Underlying Interleaving)

분산 연습과 인출 연습에 관한 연구는 100년 이상 지속되어 왔지만,^6,7 교차 연습(interleaving)에 관한 연구는 그보다 새롭다. 그러나 그 가능성은 매우 크다.^9 교차 연습의 긍정적 효과는 처음에 운동기술(motor skills) 학습에서 입증되었다.

예를 들어, Goode와 Magill^10 은 1986년 배드민턴 서브를 교차 방식으로 연습한 경우, 블록 방식으로 연습한 경우보다 이후 수행이 더 우수하다는 점을 보여주었다. 이 우수성은 학습했던 서브뿐 아니라, 코트의 반대편에서 하는 새로운 서브에서도 나타났다. 이 효과는 다른 운동 과제에서도 입증되었다(Bjork^11 의 종설 참조).
21세기 초, 연구자들은 다른 학습 영역에서 교차 연습의 효과를 연구하기 시작했다. 잘 알려진 사례 중 하나로, Rohrer와 Taylor^12 는 대학생들이 네 가지 서로 다른 입체도형의 부피를 계산하는 방법을 블록 순서(blocked order) 또는 교차 순서(interleaved order) 로 학습하게 하는 실험을 수행하였다(그림 1). 실험은 1주 간격으로 이루어진 세 세션, 즉 두 번의 연습 세션과 한 번의 평가 세션으로 구성되었다. 블록 조건에서 학생들은 한 유형의 문제를 푸는 방법에 관한 설명을 읽고, 같은 유형의 연습문제 네 개를 풀었다. 이 절차는 네 가지 문제 유형 각각에 대해 한 번씩 반복되어, 총 네 개의 튜토리얼과 16개의 연습문제가 제시되었다. 예를 들면,
- AAAA-BBBB-CCCC-DDDD 와 같은 순서다.
교차 조건에서 학생들은 먼저 네 개의 튜토리얼을 모두 읽고, 이후 동일한 16개의 연습문제를 혼합된 순서로 풀었다. 예를 들면,
- ACDB-CBAD-DABC-ADCB 와 같은 순서다.

두 번째 연습 세션에서는 학생들이 새로 구성된 16문제 세트를 사용하여 자신의 조건에 맞는 절차를 반복했다. 마지막 평가에서는 학생들이 새로운 문제 여덟 개를 풀었다.

연습 중에는 블록 조건 학생들이 교차 조건 학생들보다 거의 30% 더 높은 수행을 보였다(89% 대 60%). 여기서 멈추어 해석한다면 교차 연습이 블록 연습보다 열등하다고 생각할 수 있다.
그러나 1주 뒤 평가에서는 교차 연습이 블록 연습보다 훨씬 더 우수한 수행을 이끌었다(63% 대 20%).

따라서 교차 연습은 지속적인 학습(durable learning)을 만들어냈지만, 블록 연습은 그렇지 못했다. 추가 분석에 따르면, 모든 학생이 문제를 푸는 방법 자체는 알고 있었지만, 블록 집단 학생들은 평가 시 어떤 공식이 맞는지를 떠올리는 데 어려움을 겪었다. 이는 교차 연습이 문제 간 차이를 구별하는 능력(discrimination)을 더 잘 길러준다는 점을 보여준다. 결국, 교차 연습은 블록 연습에 비해 더 지속적인 학습을 만들어내며, 학습자가 주제들을 더 잘 구별하고 적절한 정보를 적용하도록 돕는다.

그림 1. Rohrer와 Taylor(2007)의 실험 2를 나타낸 삽화.^12

A: 네 가지 튜토리얼과 연습문제 유형이 포함된 실험 절차의 시행 순서 예시.
B: 실험 절차 개요.
C: 각 실험 집단의 연습 세션 중 정답률과 연습 1주 후 최종 평가 정답률.

교차 연습의 신경과학적 토대 (Neuroscience Underpinnings of Interleaving)

교차 연습을 뒷받침하는 신경생물학적 기제(neurobiological mechanisms)를 조사한 연구는 아직 상대적으로 적다. 다만 일부 분산 연습 연구는 교차 연습에 대해서도 통찰을 제공할 수 있도록 설계되어 있다. 뇌영상 연구에서 Zhao 등^13 은 참가자들에게 다음 날 시행될 재인기억검사(recognition memory test)를 위해 단어를 학습하게 했다. 각 단어는 세 번 제시되었다. 단어의 절반은 세 번의 반복이 서로 가깝게 묶여 제시되었다. 즉, 같은 단어의 반복 제시 사이에 다른 단어가 한 개에서 세 개 정도만 끼어 있었다. 나머지 절반은 더 많이 교차되거나 간격을 두어 제시되었다. 즉, 같은 단어가 다시 나올 때까지 25–35개의 다른 단어가 사이에 제시되었다. 다음 날 기억검사에서는, 블록 방식으로 제시된 단어보다 교차 방식으로 제시된 단어의 수행이 더 좋았다.

특히 흥미로운 점은, 교차 방식으로 제시된 단어가 학습 중

재인기억(recognition memory)과 관련된 방추상겉질(fusiform cortex),
단어 의미 해석(word-meaning interpretation)과 관련된 위마루소엽(superior parietal lobule)

에서 더 큰 뇌 활성화를 유발했다는 것이다(그림 2). 이 연구^13 와 다른 뇌영상 연구들^15,16 은 교차 제시가 신경 반복 억제(neural repetition suppression) 라는 효과를 줄인다는 점을 시사한다. 어떤 정보가 반복 제시되면, 한 번만 제시된 경우보다 더 잘 기억된다. 그러나 사람들은 새로운 정보에 비해 반복 정보에는 덜 주의를 기울이는 경향이 있다. 반복 제시에 따른 뇌 활동 감소가 바로 신경 반복 억제 이다. 교차 방식은 이러한 주의 감소와 내용에 대한 더 깊은 처리의 감소를 완화한다. 즉, 이 뇌영상 연구들은 교차 연습이 행동 결과에서 블록 제시보다 우수할 뿐 아니라, 신경 반복 억제를 줄이는 측면에서도 더 우수하다 는 점을 보여준다.

그림 2. 교차 연습과 관련된 뇌 영역( Sobotto^14 를 바탕으로 수정).

A: 측면 표면에서 본 위마루소엽(superior parietal lobule).
B: 안쪽 표면에서 본 방추상이랑(fusiform gyrus).

교차 연습을 포함한 CPD 연구의 예 (Examples of CPD Studies Involving Interleaving)

이 시리즈의 첫 두 논문에서는 학습 전략과 관련된 CPD 특이적 사례가 여러 개 확인되었다. 그러나 교차 연습에 대해서는 저자들이 출판된 CPD 연구를 찾지 못했다. 이는 CPD가 교차 연습을 활용하고 있지 않다는 뜻일 수도 있고, 혹은 실제로 활용되고 있지만 단지 그에 관한 연구가 출판되지 않았다는 뜻일 수도 있다. CPD 사례가 부족하다는 점은 오히려 이 논문을 더욱 중요하게 만든다. 이 논문은 CPD에서 학습을 개선할 수 있는 잠재적으로 새로운 방법을 제시하고, CPD 맥락에서 이 전략에 관한 더 많은 연구가 필요함을 강조한다. 설명을 위해, 저자들은 학부 심리학과 학생 또는 의과대학생을 대상으로 한 몇 가지 교차 연습 연구를 소개한다. 각각의 연구는 이 전략을 지지하는 결과를 보여주었지만, 이 시리즈의 앞선 논문들과 마찬가지로, 이 절에서는 연구 결과 자체보다 전문가들이 교차 연습을 어떻게 구현했는지에 초점을 둔다.

세 가지 예 중 첫 번째로, Hatala 등^17 은 1개월 심장순환실습(cardiac rotation)을 마친 의과대학 1학년 학생들을 대상으로 2시간짜리 심전도 진단(ECG diagnosis) 교육 세션을 평가하였다. 대조군과 개입군 모두 심전도 판독의 기초에 관한 대면 강의를 받았고, 네 가지 심장질환 각각에 대해 두 개의 예를 보았다. 네 가지 상태는 다음과 같다.
- 좌심실비대(left ventricular hypertrophy, LVH)
- 우심실비대(right ventricular hypertrophy, RVH)
- 심근경색(myocardial infarction, MI)
- 각차단(bundle branch block, BBB)
- 그러나 두 집단은 세션의 “연습” 부분에서 보내는 시간의 구조가 달랐다. 비대조적(noncontrastive), 즉 비교차(noninterleaved) 연습 집단 은 각 상태의 새로운 예 네 개씩, 총 12개를 순차적으로 받았다. 예를 들어,
  - LVH-LVH-LVH-RVH-RVH-RVH 등 과 같은 방식이었다.
- 반면, 대조적(contrastive), 즉 교차(interleaved) 연습 집단 은 12개의 새로운 예를 혼합된 순서로 받았다. 예를 들어,
  - BBB-LVH-MI-RVH 등 과 같은 방식이었다.
두 번째 사례로, Kulasegaram 등^18 은 세 가지 생리학 원리, 예를 들어 유체역학(fluid dynamics)에 관한 혼합 연습(mixed practice) 과 블록 연습(blocked practice) 의 효과가 전이(transfer), 즉 “기존 지식을 새로운 문제 해결에 적용하는 것”^18,p.954 에 미치는 영향을 의과대학이 아닌 학부 심리학 1학년 학생들에서 연구하였다. 각 원리에 대해, 블록 연습 집단은 각 원리(P1, P2, P3)에 관한 글 설명을 먼저 읽고, 이어 해당 원리를 두 개의 증례에 적용하였다. 예를 들어, P1과 관련된 증례는 C1a와 C1b였다. 전체 순서는 다음과 같았다.
- P1-C1a-C1b-P2-C2a-C2b-P3-C3a-C3b
- 혼합 연습, 즉 교차 연습 집단은 먼저 세 원리 모두를 읽었다. P1-P2-P3
- 그 뒤 여섯 개의 연습 증례를 무작위 순서로 접했다. 예를 들어, C3a-C1a-C3b-C1b-C2b-C2a 와 같은 방식이었다.
세 번째 사례로, Rozenshtein 등^19 은 X선 영상 판독을 학습하는 두 집단의 의과대학 1학년과 2학년 학생을 연구하였다. 두 집단 모두 12가지 서로 다른 방사선영상 패턴에 관한 43분짜리 녹화 강의를 시청했다. 첫 번째 패턴은 정상 흉부 X선이었고, 나머지 11가지 패턴은 기흉(pneumothorax, PT)과 울혈성 심부전(congestive heart failure, CHF) 같은 병리 소견을 반영했다.
- 집중 또는 블록 연습 집단에서는 학생들이 11개의 연속 블록에서 각 상태의 예시를 여섯 개씩 보았다. 예를 들어, PT-PT-PT-PT-PT-PT-CHF-CHF-CHF-CHF-CHF-CHF 등 과 같은 방식이었다.
- 반면 교차 집단에서는 22개의 무작위 영상으로 구성된 세 블록을 보았다. 각 블록은 11가지 병리를 섞어 제시했고, 각 상태의 예시는 블록당 두 개씩만 포함되었다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 (Recommendations for CPD Participants and Planners)

CPD 참여자는 교차 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

지식, 술기, 태도 및 기타 중요한 결과를 유의미하게 향상시키기 위해 교육 선택지를 고려하는 CPD 참여자라면, 세션 중 오직 하나의 영역만 반복적으로 다루는 활동보다, 관련은 있지만 구별되는 정보를 반드시 섞어서 다루는 교육활동 을 선택하는 편이 더 나은 전략이다. 예를 들어,

당뇨병 지식 업데이트(diabetes knowledge updates)와
당뇨병 상담 술기(diabetes counseling skills)

를 함께 다루는 활동이, 당뇨병 지식 업데이트만 집중적으로 다루는 활동보다 더 낫다.

지식, 술기, 태도의 통합, 즉 역량 개발(competence development)을 요구하는 전개형 증례 중심 워크숍은 종종 교차 연습을 반영한다. 교차 연습은 뇌가 내용 영역 사이에서 “기어를 바꾸도록” 만들며, 숙달과 기억에 필수적인 반복 순환을 수반한다.

부호화(encoding): 작업기억에서 정보를 고려
공고화(consolidation): 장기기억에 정보를 저장
인출(retrieval): 저장된 정보에 접근하여 다시 고려

(부록, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/JCEHP/A96).

참여자가 이용할 수 있는 활동이 혼합 접근(mixed approach)을 제공하지 않는다면, 참여자는 다른 자료로 이를 보완할 수 있다. 예를 들어, 술기 워크숍에 지식 사전검사나 사후검사를 추가하는 방식이다. 또한 질문과 답변 시간에 이전에 다룬 내용이나 관련 정보를 묻는 질문을 던질 수도 있다. 연습검사의 이용 가능성이 증가하는 것도 교차 연습을 뒷받침하며, 시뮬레이션(simulations)과 수행개선 프로젝트(performance improvement projects) 역시 각 세션에서 관련 내용이 섞여 다루어지는 경우가 많아 교차 연습의 특성을 반영한다.

CPD 기획자는 교차 연습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?

CPD 기획자는

한 세션 동안 여러 주제 구성요소, 즉 지식, 술기, 태도를 다루거나, 동반질환(comorbidities)이 있는 증례처럼 관련된 여러 영역을 함께 다룸으로써 활동의 교육적 가치를 높일 수 있다.
이때 이전 세션과 이후 세션을 포함하는 종단 활동(longitudinal activities)은 각각 성찰(reflection)과 준비(preparation)를 가능하게 한다는 점에서 명백한 장점을 가진다.
그랜드 라운드와 같은 종단 교육회의는 일정한 의제(agenda)를 따라 내용을 교차할 수 있다. 예를 들어,
- 이전 세션에서 제시된 변화 실천 약속에 대한 논의나 사후검사 같은 후속 활동,
- 향후 세션과 관련된 간단한 사전검사나 요구도 조사 를 포함할 수 있다.
워크숍, 시뮬레이션, 수행개선과 같은 일부 교육활동 및 형식은 발표 중심 활동보다 교차 연습과 더 잘 맞는다.

결론 (Conclusion)

교차 연습(interleaving) 은 관련은 있지만 서로 구별되는 정보를 학습 또는 연습 과정에서 섞어 제시함으로써, CPD 결과에 중요한 정보 요소들 사이의 유사점과 차이점을 뇌가 조정하도록 만드는 전략이다. 교차 연습을 뒷받침하는 인지심리학 연구는 수십 년에 걸쳐 축적되어 왔고, 신경과학은 이 전략의 효과를 설명하는 생물학적 근거를 제공하기 시작했다. 사람들은 보통 연습을 섞는 것을 어렵게 느끼지만, 교차 연습이 효과적인 이유는 그것이 실제 환자진료처럼 어려운 상황을 반영하기 때문 이다. 보건의료전문가는 환자진료에서 관련된 정보를 접근하고 구별해야 한다. CPD에서 교차 연습을 어떻게 활용할지 이해하고 안내하기 위한 추가 연구가 필요하지만, 이 전략의 이점은 현재에도 참여자와 기획자 모두에게 중요한 함의를 제공한다.

CPD 참여자는 하나의 진료 영역 안에서 지식, 술기, 태도가 혼합된 활동이나, 하나의 세션 또는 행사 안에서 관련은 있지만 구별되는 진료 영역이 섞여 있는 활동을 찾아야 한다. 그러한 활동이 없다면, 참여자는 점점 더 흔해지고 있는 적절한 자료를 활용하여 비교차적 행사(noninterleaved events)를 보완할 수 있다.
CPD 활동의 기획자는 이상적으로 종단적 활동을 설계해야 하며, 참가자가 질환 간, 상황 간, 환자진료의 서로 다른 측면을 조정하고 비교하도록 만드는 형식과 전략을 활용해야 한다.

교차 연습은 CPD 참여자와 기획자의 집합적 상상력을 확장하고, 그 결과 CPD 활동의 효과성을 높일 수 있다.

실천을 위한 교훈 (Lessons for Practice)

교차 연습(interleaving) 은 학습자에게 한 학습 또는 연습 세션 안에서 서로 다른 주제를 번갈아 다루도록 요구함으로써 학습과 기억을 지원하는 근거 기반 전략이다.
교차 연습은 CPD 참여자가 각 영역을 깊이 이해하는 것에 더해, 서로 관련된 영역을 구별해야 하는 상황, 예를 들어 시험과 환자진료를 준비할 기회를 제공한다.
CPD 기획자는 교차 연습과 잘 맞는 형식, 예를 들어 워크숍과 시뮬레이션, 그리고 혼합된 내용을 고려하도록 요구하는 의제 구조를 활용해야 한다.

4. 학습과학 전략 시리즈: 제4편, 교육회의에의 적용 (Science of Learning Strategy Series: Article 4, Application to Educational Meetings)

학습과학 전략 시리즈에 대하여 (About the Science of Learning Strategy Series)

지속적 전문성 개발(CPD)의 상상력을 확장해야 한다는 Kitto의 2019년 Journal of Continuing Education in the Health Professions 사설과 맥을 같이하여,^1 뇌가 중요한 정보를 어떻게 학습하고 기억하는지를 다루는 학습과학(science of learning) 은 CPD 참여자와 기획자가 교육적 개입을 기존과 다르게 생각하도록 자극할 수 있는 매력적이지만 비교적 낯선 분야이다. 더 나아가, 학습과학은 임상의의 지식, 술기, 태도, 역량, 심지어 수행 에 CPD가 보다 효과적으로 영향을 미치도록 도울 수 있는 전략을 뒷받침하는 근거를 축적해 왔다.^2–6 이 시리즈의 목적은 근거 기반 학습과학 전략에 주목하고, 그러한 전략을 고려하는 CPD 이해관계자들에게 도움이 될 수 있는 배경지식을 제공하는 데 있다. 이 시리즈의 첫 세 논문은 세 가지 근거 기반 학습전략을 소개했다.

분산 연습(distributed practice)^7
인출 연습(retrieval practice)^8
교차 연습(interleaving)^9

이 네 번째 논문에서 저자들은 이 시리즈의 전략을 CPD의 흔한 활동인 교육회의(educational meeting) 에 적용하는 방법을 보여준다.

CPD에 적용되는 전략의 설명과 예 (Description and Examples of Strategies Applied to CPD)

이 시리즈는 CPD와 특히 관련성이 높은 세 가지 학습과학 전략, 즉 분산 연습, 인출 연습, 교차 연습 에 초점을 둔다. 이 전략들에 대한 자세한 내용은 앞선 논문들을 참조하기 바란다.^7–9 간단히 복습하면,

분산 연습(distributed practice) 은 특정 내용 영역의 핵심 정보를 반복 학습하되, 학습 또는 연습 세션 사이에 인지적 휴식, 이상적으로는 충분한 하룻밤의 수면을 두는 것이다. 예를 들어, 종단 과정(longitudinal course)을 수강하는 한 전문간호사가 일주일에 8시간을 이 과정에 할애한다고 하자. 처음 계획은 토요일이나 일요일 하루 종일 공부하는 것이었지만, 이 전문간호사는 시간을 나누어 토요일 4시간, 일요일 4시간 공부하기로 결정한다. 각 시간마다 5분 휴식을 둔다. 중요하게도, 간격을 둔 반복(spaced repetition) 이 이루어지도록 두 날에 학습하는 핵심 정보 사이에 일정한 중첩(overlap)이 존재해야 한다.
인출 연습(retrieval practice) 은 한 내용 영역에서 추가 학습을 하기 전에, 이전에 학습하거나 연습한 정보를 장기기억(long-term memory)에서 노력적으로 회상하는 것이다. 예를 들어, 전문의 자격시험을 준비하는 한 의사가 실제 시험과 유사한 문항을 포함하는 문제은행(question bank)에 접근권을 구매한다. 이 의사는 연습문항을 준비의 주요 부분으로 사용하고, 지향적 읽기(directed reading)를 위해 일련의 복습 지침서(review guides)와 함께 활용한다.
마지막으로, 교차 연습(interleaving) 은 같은 내용 영역 안에서 이전에 학습한 정보와 현재 및 향후 학습할 정보를 섞는 것이다. 예를 들어, 면허 재등록 요건을 충족하기 위해 CPD 과정을 수강하는 약사가 매 학습 세션마다
- 이전에 다룬 자료에 관한 연습문항 복습 15분,
- 다가올 주제 읽기 15분,
- 현재 주제 숙달 60분 을 배정할 수 있다.

이 세 가지 전략은 서로 구별되지만 상호보완적이며, 지식, 술기, 태도, 역량, 행동을 숙달하고 기억하는 데 효과적인 접근 이다.

교육회의의 핵심 (The Essence of Educational Meetings)

교육회의(educational meetings) 는 CPD 분야에서 매우 흔한 개입이다. 교육회의에는 저널클럽(journal club), 종양보드(tumor board)처럼 구체적인 명칭도 많지만, 일반적으로는

과정(courses)
학술대회(conferences)
세미나(seminars)
심포지엄(symposia)
워크숍(workshops)
그랜드 라운드(grand rounds)
회의(meetings)

등이 포함된다.^10

출판된 개입 지침(intervention guideline)은 교육회의를 다음과 같이 정의한다.

“일련의 회의의 일부로서 그리고/또는 다면적 개입(multifaceted intervention)의 일부로서, 환자진료와 관련된 중요한 정보를 소통하기 위해 전문가 집단이 모이는 개입”이다.^10,p.S61

교육회의는 매우 흔하다.

공식적인 지속적 의학교육(continuing medical education, CME) 활동만 고려하더라도, 두 가지 주요 회의 유형, 즉 실시간 과정(live courses: 대면 및 원격), 정기적으로 예정된 시리즈(regularly scheduled series: 예, 그랜드 라운드)가 2021년 Accreditation Council for Continuing Medical Education(ACCME)에 의해 인증된 203,861개 교육활동의 과반수인 52.2%를 차지했다. 이는 이용 가능한 가장 최근 연도 자료다.^11

더 나아가 교육회의는 참석 규모도 매우 크다.

이 두 유형의 교육회의만으로도 같은 해 모든 인증 CME 활동의 참여자 상호작용(participant interactions), 즉 중복을 제거하지 않은 참여 건수의 약 28%, 총 13,798,612건을 차지했다. 하지만 지속형 자료(enduring materials) 범주를 제외하면, 이 비율은 거의 72%까지 상승한다.

CME 활동은 종종 의사에게 특화된 것으로 여겨지며, 따라서 보건의료전문직 전반의 CPD를 제한적으로 대변하는 지표일 수 있다. 그럼에도 불구하고, 전문간호사, 약사, 의사보조인력과 같은 다른 전문직의 인증 CME 활동 참여 수는 2005년부터 2021년 사이 단 한 해를 제외하고 매년 꾸준하고 크게 증가해 왔다.^11 2021년에는 “기타 학습자 상호작용(other learner interactions)”, 즉 의사 이외 전문직의 상호작용이 과정과 정기 시리즈 내 상호작용의 42.9%를 차지했다. 교육회의의 광범위한 보급과 점점 더 커지는 다전문직적(interprofessional) 성격을 고려하면, 학습과학 전략을 적용하여 CPD의 상상력을 확장하기에 교육회의는 매우 적절한 초점 으로 보인다.

여기서 저자들은 분산 연습, 인출 연습, 교차 연습 에 초점을 둔다. 그 이유는 이 전략들이

내용 영역과 참여자 유형 전반에 널리 적용 가능하고,
구현이 비교적 쉽고,
학습에 상당한 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

교육회의와 학습과학의 기존 정렬 (Existing Alignment of Educational Meetings with Learning Science)

교육회의에 관한 기존 권고는 어떤 면에서 이미 학습과학과 정렬되어 있다. 앞 절에서 소개한 개입 지침은 교육회의가 다음 네 가지 특성을 갖추어야 한다고 권고한다.^10

교수자 중심 설명(didactic components)과 상호작용적 요소(interactive components)를 모두 포함할 것
사전 활동(pre-activities)과 사후 활동(postactivities)을 제공할 것
집단 의사소통(group communication)이 강건하고 3방향으로 이루어지도록 할 것
- 참여자와 전문가 촉진자(expert-facilitator) 사이
- 참여자들 사이
- 참여자와 내용(content) 사이
목표 결과(desired outcomes)와 대상 청중의 요구(needs)를 적절히 반영하는 의제(agenda)와 회의 유형을 설정할 것

이 네 특성은 모두 부호화(encoding) 를 촉진한다. 부호화는 학습의 첫 번째 생물학적 단계로, 작업기억 속에서 정보의 견고한 표상(solid representation)을 형성함으로써 정보를 처리하는 것을 의미한다(부록, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/JCEHP/A293).^7–9 분산 연습과 일치하게, 사전 활동과 사후 활동을 제공하는 두 번째 특성은, 이상적으로는 참가자가 핵심 정보와 적어도 세 차례 분리된 시점에서 상호작용하도록 요구한다. 즉, 사전 활동, 회의, 사후 활동이며, 이들 상호작용 사이에는 대개 하루 이상의 간격이 존재한다. 그럼에도 불구하고, 세 가지 전략 모두를 보다 의도적으로 적용한다면 교육회의에서의 참여자 학습은 더욱 강화될 수 있다.

학습과학으로부터의 추가 권고 (Additional Recommendations from Learning Science)

교육회의의 특성과 학습과학 사이에는 일정한 일치점, 즉 부호화와 분산 연습 측면의 정렬이 이미 존재한다. 그러나 학습과학은 학습 기제로서 교육회의의 효과성을 향상시킬 수 있는 추가 권고를 제공한다(표 1).

교육회의 안에서 분산 연습을 강화하려면, 이러한 회의는 한 번의 긴 행사보다 여러 차례의 짧은 세션 으로 구성되어야 하며, 이해를 점검하고 학습을 강화하기 위해 각 세션 직후와 이후 주기적으로 후속조치를 포함해야 한다.^12–16
특히 내용이 새롭거나 복잡한 경우, 그리고 기획자가 환자진료 자료를 검토해 사전에 정한 요구뿐 아니라 참여자와의 상호작용 과정에서 새롭게 등장한 요구를 반영하기 위해서는, 하나의 주제에 대해 한 번 이상의 세션을 제공하는 것도 분산 연습과 잘 맞는다.
인출 연습의 관점에서, 교육회의는 중요한 정보의 관련성을 확립하여 참가자를 참여시키기 위해 어떤 형태로든 사전검사, 심지어 무부담 검사(no-stakes test)라도 포함해야 한다.
또한 교육회의는 각 세션 중간과 후속 과정에서 질문을 포함해야 하며, 이 가운데에는 참가자가 자기 인식적 요구(self-identified needs)를 표현하도록 장려하는 개방형 문항도 포함되어야 한다.^14–18
설명을 위해 언어 사용을 요구하는 질문, 즉 단답형과 서술형 질문은, 단지 재인만 요구하는 질문, 즉 객관식 문항보다 일반적으로 더 우수하다. 개방형 문항은 보통 더 많은 노력을 요구하기 때문이다.^17
각 세션에서 이전에 학습한 일부 자료를 논의하고, 예를 들어 실제 적용의 장벽(barriers to implementation)을 질문하는 것은 교차 연습의 이점을 활용하는 방법이다. 특히 이전 학습자료가 현재 세션과 연결되어 있고, 참가자 스스로의 요구를 통해 향후 회의 계획에 영향을 미칠 수 있는 구조라면 더욱 그렇다.^15,16,18,19

표 1. 학습과학 기반 전략에 근거하여 교육회의를 학습 기제로 개선하기 위한 권고(Recommendations to Improve Educational Meetings as a Learning Mechanism Grounded in Learning Science-Based Strategies)

전략	권고
분산 연습 (Distributed practice)	1. 단일 행사보다 시간에 걸친 여러 세션 또는 활동, 즉 종단 프로그램(longitudinal program)을 제공할 것.
	2. 복잡한 주제에 대해서는 여러 세션 또는 활동을 제공하고, 참가자가 스스로 확인한 요구를 반영할 것.
	3. 각 세션 또는 활동은 비교적 짧게 유지할 것(1–2시간).
	4. 각 세션 후 하루나 이틀 내에 후속조치를 제공하고, 이후에도 주기적으로 점검할 것.
인출 연습 (Retrieval practice)^8	1. 참가자를 주제에 참여시키기 위해 사전검사를 활용할 것. 가능하다면 재인형 문항보다 회상형 문항, 즉 단답형과 서술형을 포함할 것.
	2. 이해를 점검하기 위해 각 세션 동안 중요한 정보에 관한 질문을 던지고, 참가자가 자기 인식적 요구를 전달하도록 장려하는 개방형 문항을 포함할 것.
	3. 설명과 정당화를 요구하는 회상형 문항을 우선적으로 사용하여 사후검사를 제공할 것.
교차 연습 (Interleaving)^9	1. 이전 학습에 대한 후속 논의를 포함하고, 실제 적용의 장벽을 논의할 것.
	2. 새로운 정보를 이전에 학습한 정보와 명시적으로 연결하여 도입할 것.
	3. 참가자의 자체 요구를 고려하는 것을 포함해, 향후 주제 계획에 참가자를 참여시킬 것.

이러한 모든 교육회의에 공통으로 적용되는 권고를 보완하기 위해, 저자들은 CPD에서 흔한 세 가지 회의 유형, 즉

1일 학술대회(one-day conference),
다일 학술대회(multiday conference),
정기 시리즈(regularly scheduled series)

에 대해 구체적으로 논의한다.

1일 학술대회 는 학습과학 전략으로부터 가장 큰 이득을 얻을 수 있다. 이 형식은 하나의 시간 블록 안에 갇힌 단일 행사이기 때문이다. 따라서 1일 학술대회는 사전 활동과 사후 활동을 포함함으로써 분명히 개선될 수 있다. 이상적으로는 학술대회 자체의 다른 교육활동과 이러한 활동이 교차되도록 배치하여, 분산 연습과 교차 연습을 동시에 보장할 수 있다. 또한 사전검사나 사후검사를 추가하면 이 회의 유형에 일정 수준의 인출 연습을 도입할 수 있다.
다일 학술대회 는 핵심 정보를 의미 있게 반복하도록 계획한다면, 특히 회의의 서로 다른 날에 걸쳐 반복하도록 한다면 분산 연습을 구현할 가능성이 있다. 마찬가지로, 학술대회가 여러 세션에서 다루는 주제들 사이의 연결을 만들도록 요구하는 활동을 포함한다면 교차 연습도 가능하다. 참가자가 주제 간 연결을 명시적으로 고려하도록 하는 인출 연습은 교차 연습을 달성하는 한 방법이 될 수 있다.
마지막으로, 정기적으로 예정된 시리즈 는 이러한 학습과학 전략을 적용하기에 아마도 가장 좋은 위치에 있다. 다만 각 세션 전반에 걸쳐 핵심 정보가 어느 정도 반복되어야 하며, 이상적으로는 사전검사, 사후검사 또는 이에 준하는 성찰적 활동을 사용해야 한다. 이는 내용의 교차도 어느 정도 달성하게 한다. 이전 세션의 평가와 피드백, 그리고 향후 세션 계획을 포함하는 명시적 회의 의제는 세 전략 모두와 일치한다.

다일 학술대회와 가장 잘 맞는 한 좋은 사례는, 전형적인 CPD 접근에 분산 연습을 도입하려는 시도가 동시에 인출 연습과 교차 연습을 과정에 통합한 경우다. 비록 해당 연구에서 이 용어들이 명시적으로 사용되지는 않았지만 말이다.^20

이 전향적 연구는 최소침습수술 술기의 숙달을 다루었고, 저자들이 “대량 연습(massive practice)”이라고 부른 전형적인 2–3일짜리 집중형 단기과정을, 세 세션으로 구성된 종단 경험, 즉 “분산 연습(distributed practice)”으로 전환했다. 훈련 세션은 4개월 간격으로 진행되었고, 각 세션에는 강의실 수업과 시뮬레이션 연습이 포함되었다. 각 세션에서 참여 외과의사들은 핵심 술기에 대해 동일한 훈련을 받았다.
이 과정은 분산되어 있었을 뿐 아니라, 첫 세션의 사전검사와 이후 두 세션에서 동일 술기를 반복 평가하는 재평가(re-evaluation)를 통해 인출 연습도 포함했다.
또한 각 세션에서 참여 외과의사들은 최소침습수술의 기본이 되는 다섯 가지 서로 구별되지만 상호보완적인 술기, 예를 들어 절개(cutting)와 봉합(suturing)을 다루었으므로, 과정에는 교차 연습도 포함되어 있었다.
이 연구는 학습과학이 전통적 CPD 활동을 실현 가능하면서도 효과적인 활동으로 어떻게 전환할 수 있는지 를 보여준다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 (Recommendations for CPD Participants and Planners)

이 세 가지 학습과학 전략은 각각 단독으로도, 여러 방식으로 조합하여서도 사용될 수 있다. 이 절에서 저자들은 참여자와 기획자를 위한 예시적 권고를 제시한다.

CPD 참여자는 교육회의를 통해 자신의 학습을 어떻게 향상시킬 수 있는가?

CPD 참여자는 단일 회의 행사보다 종단적 회의 시리즈(longitudinal meeting series) 를 선택해야 한다. 다만 네트워킹과 편의성 같은 다른 이유로 단일 행사가 바람직하다면, 참여자는 분산 연습의 이점을 활용하기 위해, 하루 이상의 간격으로 분리된 사전 활동과 사후 활동을 단일 세션에 보완적으로 추가해야 한다. 여기에는 자신의 요구를 성찰하고 공유할 기회도 포함되어야 한다.
인출 연습과 일치하게, 참여자는 사전검사를 활용해야 한다. 만약 제공되지 않는다면 스스로 질문을 찾아야 한다. 이를 통해 어떤 정보에 상대적 강점과 약점이 있는지를 파악하여 학습 준비를 할 수 있고, 그러한 판단을 CPD 기획자와 공유할 수 있다. 수행 자료(performance data)와 도전적 증례에 대해 동료와 나누는 비공식적 대화조차, 특정 내용의 관련성에 대한 인지적 불일치(cognitive dissonance)를 만들어낼 수 있다.
회의 중, 예를 들어 Q&A 시간에 던질 질문을 미리 식별하거나, 회의 이후 질문을 이어가는 것은 숙달과 기억을 확장할 수 있다. 특히 재인형 문항보다 더 많은 노력을 요구하는 회상형 사후검사(posttests)를 적극적으로 활용하면 학습을 강화하고 확장할 수 있다.
사전 활동, 회의 자체, 사후 활동에 참여하는 것은 정보를 교차할 기회를 만든다. 교차 연습은 참여자가 관련 정보 사이의 연결을 만들고, 일관된 이해(coherent sense)를 형성할 가능성을 높인다. 회의에서 배운 내용이 현재 및 향후 교육 기회와 어떻게 관련되는지를 성찰하는 것 역시 교차 연습과 일치한다. 세션들이 겉보기에는 독립된 주제를 다루는 경우, 예를 들어 일부 그랜드 라운드 프로그램이라 하더라도, 참여자는 그 주제들이 환자진료와 관련해 어떤 기저 개념적 관계를 갖는지 성찰할 수 있다.

CPD 기획자는 학습과학 전략을 활용하여 교육회의를 어떻게 개선할 수 있는가?

CPD 기획자는 단일 실시간 세션을 만드는 것보다 정기 시리즈를 개발하거나, 단일 행사와 연결된 의미 있는 사전 활동과 사후 활동을 만드는 등, 시간에 걸쳐 간격을 둔 프로그램 을 제공하는 방향으로 나아갈 수 있다.^21

대면과 가상 형식을 혼합하는 것은 어느 정도의 분산 연습을 구현하는 흔한 방법이다.
활동 안에 질문을 통합하는 것, 즉 인출 연습은 학습을 촉진하는 효과적 방법이다. 특히 이러한 검사가 판단이 아니라 학습을 위한 것이고, 참가자가 자신의 답에 대한 피드백과 안내를 받을 때 더욱 그렇다.^2,22
참가자가 자기 인식적 요구를 성찰하고 공유하도록 하는 개방형 문항을 포함하면, 기획자가 이미 확보한 환자진료 자료를 보완할 수 있고, 참가자에게 활동의 관련성을 높이는 데도 도움이 된다.
기획자는 회의 전에 질문을 배포함으로써 분산 연습과 인출 연습을 동시에 활용할 수 있다. 예를 들어, 세션에 앞서 질문을 던지는 것은 요구도 조사 일부가 될 수 있으며, 이는 회의 내용을 우선순위화하고 참가자의 학습 준비를 돕는 동시에 인증 요건(accreditation requirement)도 충족할 수 있다.
마찬가지로, 사후검사는 회의 평가(meeting evaluations)의 일부가 될 수 있다. 이는 또 다른 인증 요건을 충족하면서도 학습한 정보를 강화한다.

교차 연습과 관련하여, 기획자는 전개형 증례와 유사한 활동을 통해 참가자가

이미 알고 있는 것, 즉 요구도 조사 결과에 대한 논의,
현재 배우는 것, 즉 회의 시간 중 다루는 내용,
아직 배워야 할 것, 즉 평가 결과와 참가자 자체 요구가 향후 활동에 어떻게 반영되었는지의 공유

사이의 연결을 만들도록 도울 수 있다.

마지막으로, CPD는 자발적 성격을 띠기 때문에, 학습과학은 기획자와 참여자 모두가 이를 수용할 때만 가치를 가진다. 따라서 기획자는 교육적 결정의 근거를 설명하는 것이 중요하다. 명시적 회의 의제의 일부로, 학습과학과 근거 기반 전략에 대해 참가자와 정기적으로 대화하면, CPD에 접근하는 새로운 방식에 대한 수용도(buy-in)를 높일 수 있고, 참가자들이 향후 효과적인 학습전략을 사용하는 데도 도움이 된다.^21

결론 (Conclusion)

학습과학은 CPD 활동 안에서 학습을 향상시키기 위한 다양한 근거 기반 전략을 제공한다. 그중 특히 세 가지 전략, 즉

분산 연습(distributed practice)
인출 연습(retrieval practice)
교차 연습(interleaving)

은 CPD와 관련성이 높으며, 가장 흔한 개입 중 하나인 교육회의를 기획하고 참여하는 사람들에게 개선 아이디어를 제공한다.

분산 연습은 활동이 본질적으로 종단적이 되도록 하고, 시간에 걸쳐 배치된 짧은 활동을 통해 참가자가 핵심 정보를 처리할 수 있는 수많은 기회, 즉 활동 전·중·후의 기회를 제공함으로써 교육회의를 향상시킬 수 있다.
인출 연습은 사전검사, 사후검사, 세션 중 질문을 통해 참가자가 장기기억에 저장한 것을 점검한 뒤, 이를 새로운 학습활동에서 다시 사용하도록 장려함으로써 교육회의를 향상시킬 수 있다.
마지막으로, 교차 연습은 참가자가 이미 알고 있는 것, 현재 배우는 것, 앞으로 배우기 위해 준비하는 것을 서로 조정하도록 장려함으로써 교육회의를 향상시킬 수 있다.

학습과학은 CPD 참여자와 기획자 모두의 상상력을 확장할 수 있으며, 그 결과 교육회의와 다른 CPD 개입이 지식, 술기, 태도, 역량, 수행을 향상시키는 매개로서 더 효과적으로 기능하도록 만들 수 있다.

실천을 위한 교훈 (Lessons for Practice)

사전 활동, 여러 세션, 사후 활동을 통해, 분산 연습 은 참가자가 핵심 정보를 여러 차례 고려하고, 학습활동 사이의 인지적 휴식 동안 이를 처리할 기회를 제공함으로써 교육회의를 향상시킬 수 있다.
사전검사, 세션 중 질문, 사후검사를 통해, 인출 연습 은 참가자가 새로운 활동에서 핵심 정보를 다시 다루기 전에 장기기억 속에 저장된 것을 점검하도록 장려함으로써 교육회의를 향상시킬 수 있다.
참가자가 이미 알고 있는 것, 현재 배우는 것, 앞으로 배우기 위해 준비하는 것을 조정하도록 함으로써, 교차 연습 은 참가자가 한 주제나 영역에 대한 일관된 이해를 형성하도록 도와 교육회의를 향상시킬 수 있다.

5. 학습과학 전략 시리즈: 제5편, 지속전문직업성개발에서 수면을 장려하기 Science of Learning Strategy Series: Article 5, Incentivizing Sleep in Continuing Professional Development

학습과학 전략 시리즈 소개 ABOUT THE SCIENCE OF LEARNING STRATEGY SERIES

Kitto가 2019년 Journal of Continuing Education in the Health Professions 사설에서 지속전문직업성개발(continuing professional development, CPD)의 상상력을 확장해야 한다고 제안한 것과 맥을 같이하여,1 뇌가 중요한 정보를 어떻게 학습하고 기억하는지를 다루는 신생 융합 학문 분야인 학습과학(science of learning, learning science)은 CPD 참여자와 기획자가 교육적 개입(educational interventions)을 다르게 사고하도록 자극할 수 있는, 설득력 있으나 아직은 비교적 낯선 분야이다. 더 나아가, 학습과학은 임상의의 지식(knowledge), 기술(skills), 태도(attitudes), 역량(competence), 나아가 수행(performance)에 CPD가 보다 효과적으로 영향을 미칠 수 있도록 돕는 일련의 전략을 뒷받침하는 근거를 축적해 왔다.2–6

이 시리즈의 목적은 근거 기반 학습과학 전략(evidence-based, learning-science strategies)에 주목하게 하고, 이러한 전략과 관련 정보를 고려하는 CPD 이해관계자들에게 도움이 될 만한 배경지식을 제공하는 데 있다.

이 시리즈의 첫 번째 논문은 분산 연습(distributed practice)을 다루며, 중요한 정보를 처리할 시간과 기회를 참여자에게 더 많이 제공하기 위해 학습 세션을 언제 배치해야 하는가에 초점을 두었다.7
두 번째 논문은 인출 연습(retrieval practice)을 다루며, 이전에 숙달하려 했던 정보에 대한 장기기억(long-term memory)의 강점과 약점을 확인하기 위해 스스로를 시험하는 방식으로, 학습 시간 동안 어떻게 시간을 사용해야 하는가에 초점을 두었다.8
세 번째 논문에서 저자들은 다시 언제(when)의 문제로 돌아가, 교차 학습(interleaving)이라는 전략을 다루었다. 이는 학습자들이 다양한 우선순위 간의 연결을 형성함으로써 정보에 대한 일관된 이해를 발달시키도록, 한 학습 또는 연습 세션 안에서 서로 관련되어 있지만 구별되는 정보를 섞어 학습하는 방식이다.9
네 번째 논문에서는 이 시리즈에서 제시한 전략들을 대표적인 CPD 활동인 교육 모임(educational meeting)에 적용하는 방법을 보여주었다.10 이번 다섯 번째 논문에서 저자들은 특히 분산 연습과 관련하여, CPD에서 학습과 기억에 수면(sleep)이 갖는 중요성을 다룬다.

분산 연습은 중요한 학습과학 전략이다 DISTRIBUTED PRACTICE IS AN IMPORTANT LEARNING SCIENCE STRATEGY

이 시리즈는 CPD와 특히 관련성이 높은 세 가지 학습과학 전략, 즉 분산 연습(distributed practice), 인출 연습(retrieval practice), 교차 학습(interleaving)에 초점을 맞춘다. 이 전략들에 관한 더 자세한 내용은 이전 논문들을 참고하기 바란다.7–9 이 논문의 목적상, 분산 연습이란 특정 내용 영역의 핵심 정보를 반복적으로 학습하되, 학습 및 연습 세션 사이에 인지적 휴식(cognitive break)을 두는 것을 의미하며, 이상적으로는 그 휴식이 하룻밤의 충분한 수면(full night’s sleep)인 경우를 말한다.7

분산 연습을 다룬 시리즈 논문에서 제시한 예를 들어보자. 한 전문간호사(nurse practitioner)가 종단형 과정(longitudinal course)을 수강하면서, 매주 8시간을 이 과정 학습에 할애하기로 하였다. 처음에는 토요일이나 일요일 중 하루를 정해 하루 종일 공부하려 했지만, 이후 시간을 나누어 토요일에 4시간, 일요일에 4시간 공부하기로 결정한다. 각 날에는 매 시간마다 5분의 휴식을 둔다. 중요한 점은, 분산 연습이 성립하려면 두 날 모두에서 학습되는 핵심 정보 사이에 일정한 중첩(overlap)이 존재해야 한다는 것이다.

CPD 학점은 임상의에게 중요하다 CPD CREDITS ARE IMPORTANT TO PRACTICING CLINICIANS

CPD는 환자, 고용기관, 사회의 요구를 충족시키는 데 필요한 전문직 지식, 기술, 태도, 역량, 수행을 유지하고 확장하기 위해 마련된 구조화된 교육활동(structured educational activities)에 임상의가 참여하는 것을 의미한다. 여러 전문직 단체는 CPD 활동에 참여한 구성원에게 인증을 부여하며,11–13 전문직 간 활동(interprofessional activities)에 대한 공동 인증(joint accreditation) 역시 수년간 시행되어 왔다.14

이러한 평생 과정(life-long process)에 참여하는 것은 간호사, 약사, 의사, 진료보조인력(physician assistants), 그리고 기타 보건의료전문직 모두의 전문직 윤리(professional ethic)에 의해 추동된다. 이는 그들의 직무가 직접적인 환자 진료를 포함하든, 혹은 리더십, 교육, 연구와 같은 관련 활동을 포함하든 마찬가지이다.

임상의가 CPD에 참여하는 이유는 외재적 동기(extrinsic motivation)와 내재적 동기(intrinsic motivation) 모두에 의해 설명될 수 있다.

외재적으로는, CPD 참여가 면허 유지(licensure), 전문과목 인증(specialty certification), 자격 심사(credentialing), 전문학회 회원 자격 유지에 필요할 수 있다.
내재적으로는, CPD 참여가 개인적·전문적 성장에 대한 동기, 환자 진료의 질과 안전을 최대화하려는 의지, 자신감·동기·직무만족의 향상, 그리고 타인으로부터의 인정 욕구를 반영할 수 있다.

수면은 인지 기능에 필수적이다 SLEEP IS ESSENTIAL FOR COGNITIVE FUNCTIONING

인간은 일생의 약 3분의 1을 수면 상태에서 보낸다. 수면은 조직 회복(tissue repair), 면역(immunity), 호르몬 조절(hormone regulation), 대사(metabolism)를 포함한 매우 다양한 신체 기능과 관련된다.15,16 그러나 수면 부족(sleep loss)이 초래하는 가장 즉각적이고 해로운 결과는 인지 기능(cognitive functions)에 나타난다. 주의(attention), 문제해결(problem-solving), 정서 조절(emotional regulation)은 모두 수면이 부족할 때 저하된다.16–18

수면이 모든 신체 기능에 영향을 미친다는 점을 고려하면, 불충분한 수면(insufficient sleep)의 영향이, 심지어 그 부족이 소량일 때조차, 흔히 과소평가된다는 것은 안타까운 일이다. 이는 인지 능력 저하와 정서 조절 손상에 대한 인식 부족, 만성적인 수면 부족에 대한 습관화(habituation), 그리고 수면이 부족해도 잘 수행할 수 있다는 과도한 자신감(over-confidence)이 복합적으로 작용한 결과일 가능성이 크다.19

미국수면재단(National Sleep Foundation)은 연령대별 권장 수면시간 지침을 개발하였으며, 성인에게는 하루 7~9시간의 수면을 권고한다.20 그러나 개인의 전반적 안녕(overall well-being)에 기여하는 것은 수면의 양(quantity)만이 아니라 수면의 질(quality) 역시 중요하다. 수면의 질에 영향을 미치는 요인으로는 일정한 수면 일정 유지, 편안한 취침 환경 조성, 취침 전 화면 노출 제한, 취침에 가까운 시간의 카페인과 알코올 섭취 피하기 등이 있다.

카페인과 알코올은 간헐적이거나 적당량으로 섭취하더라도 학습과 수면에 영향을 미칠 수 있다.

카페인은 수면에 복잡한 방식으로 작용한다.21 카페인은 주의력과 작업기억(working memory)을 향상시킬 수 있지만, 이것이 더 나은 장기 학습(long-term learning)으로 이어지는 것은 아니다.22 기껏해야 카페인은 학습에 특별한 이점을 제공하지 않으며, 최악의 경우에는 자신의 학습을 과대평가하게 하여 덜 효과적인 학습 결정을 내리도록 만들 수 있다.
건강한 자원자를 대상으로 한 연구에서, 알코올 섭취는 잠드는 데 걸리는 시간, 즉 수면 개시 잠복기(sleep onset latency)를 줄일 수 있지만, 첫 번째 급속안구운동(rapid eye movement, REM) 수면 단계의 출현을 지연시키고 밤 전체의 REM 수면 총량을 감소시킬 수 있었다.23 아래에서 설명하듯, 수면 단계(sleep stages)는 학습과 기억에 중요하다.

수면의 질을 측정하기 위해 Buysse 등24은 피츠버그 수면의 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 설문지를 개발하였다. 이 설문지는 19개 진술문으로 구성되어 있으며, 다음의 일곱 가지 구성요소 점수를 산출한다.

주관적 수면의 질(subjective sleep quality),
수면 잠복기(sleep latency),
수면 시간(sleep duration),
습관적 수면 효율(habitual sleep efficiency),
수면 장애(sleep disturbances),
수면제 사용(use of sleep medication),
주간 기능장애(daytime dysfunction)이다.
- 각 구성요소가 점수화되며, 이 중 단 두 가지 구성요소에서 낮은 점수가 나타나더라도 수면 문제가 있음을 시사할 수 있다.

이러한 측정치는 평균에 기반하지만, 필요한 수면 시간, 주간 졸림의 정도, 수면 손실의 영향에 대한 취약성에는 상당한 개인 간 차이(inter-individual variability)가 존재한다.25 개인들은 하루 중 특정 시간에 자고 싶어 하거나 깨어 있음을 느끼는 자연스러운 경향에서도 차이를 보일 수 있는데, 이를 크로노타입(chronotype)이라 하며, 흔히 ‘아침형 인간(morning birds)’과 ‘저녁형 인간(night owls)’으로 표현한다.26 그럼에도 불구하고, 개인 간 차이를 고려하더라도 수면의 질과 양은 임상 진료의 요구를 감당해야 하는 보건의료전문직에게 분명히 중요하다. 그러나 수면은 특히 CPD에서 더 중요한 역할을 한다. 왜냐하면 수면은 학습과 기억에 결정적이기 때문이다.

수면이 학습과 기억에 주는 이점
SLEEP BENEFITS ON LEARNING AND MEMORY

수면은 부호화(encoding), 즉 정보를 작업기억 안에서 고려하는 과정과, 장기 인출 수행(long-term recall performance)을 포함한 인지 기능을 뒷받침한다.16,27 무엇보다도 수면은 공고화(consolidation), 즉 정보를 장기기억에 저장하는 과정을 향상시켜 망각(forgetting)을 줄이는 것으로 여겨진다.28

거의 100년 전에 발표된 연구에서 Jenkins와 Dallenbach29는 학습 이후 동일한 시간 동안 깨어 있는 경우보다, 학습 이후 수면이 뒤따른 경우 기억이 더 좋다는 점을 입증하였다. 보다 최근의 연구에서 Gais 등30은 학습 후 수면이 언제 발생하는지를 조작하였다. 연구자들은 참가자들이 오전 8시 또는 오후 8시에 외국어 어휘를 학습하고, 이후 오전 8시 또는 오후 8시에 검사를 받도록 하는 실험 조건을 만들었다(Figure 1). 학습 시점(오전 또는 오후)과 검사가 이루어지는 시점(오전 또는 오후)을 완전히 교차시키기 위해 24시간과 36시간의 기억 유지 간격(retention intervals)을 사용하였다. 참가자들은 실험 동안 정상적인 수면 일정을 유지하라는 지시를 받았고, 수면 일지에 따르면 실험 기간 동안 밤마다 평균 7.4시간을 잤다. 따라서 오후 8시에 학습을 마친 참가자들은 학습 직후 비교적 빨리 잠을 잤고, 오전 8시에 학습을 마친 참가자들은 그렇지 않았다.
결과는 기억 유지 간격이 24시간이든 36시간이든, 학습 직후에 수면이 가까이 뒤따랐을 때 잊어버린 어휘 수가 더 적었다는 것을 보여주었다.30 특히 중요한 점은, 저녁에 학습하고 얼마 지나지 않아 잠든 참가자들이, 다음 날 아침에 학습하고 24시간 후에 검사받은 참가자들보다도 36시간 후 정보 유지가 더 우수했다는 것이다. 두 번째 실험에서 연구자들은 모든 참가자가 저녁에 학습하도록 했지만, 한 집단은 학습 후 수면을 박탈당하도록 하였다. 수면 박탈 조건의 참가자들은 밤새 깨어 있어야 했고, 학습으로부터 여러 시간이 지난 오전 6시 이후에야 잠을 잘 수 있었다. 48시간 후 시행된 검사에서, 학습 후 잠을 잔 참가자들이 학습 후 깨어 있었던 참가자들보다 덜 잊어버렸다. 이는 학습이 하루 중 어느 시간에 이루어졌는가 자체에 의존하는 것이 아니라, 학습 이후 수면이 뒤따를 때 학습이 향상된다는 점을 보여준다. 다른 연구들은 절차적 기술(procedural skills)의 운동학습(motor learning)에서도 수면이 유사한 이점을 제공한다는 것을 보여주었다.31

사람이 잠을 자는 동안에는 여러 차례의 수면 주기(sleep cycles)를 거치며, 각 주기는 일반적으로 90~110분 정도 지속된다. 각 수면 주기에는 비급속안구운동 수면(non-rapid eye movement sleep, NREM sleep)과 급속안구운동 수면(REM sleep)의 단계가 포함된다.32,33 NREM과 REM을 모두 포함하는 하룻밤의 충분한 수면(full night’s sleep)은 인지에 필수적이다.

NREM 수면은 기존 기억을 강화하는 공고화(consolidation)와 뇌를 새로운 학습을 위해 준비시키는 부호화(encoding)에 특히 중요하며,
REM 수면은 새로운 정보를 기존 정보와 연결함으로써 학습을 확장하는 공고화(consolidation)에 특히 중요하다.34

연속적인 수면 주기들은 각 수면 단계에 할애되는 상대적 시간의 양이 다르다. 밤의 전반부에는 NREM 단계에서 더 많은 시간을 보내지만, 후반부에는 REM 단계가 우세해진다. 따라서 수면을 줄이면 REM 수면과 그에 수반되는 이점이 불균형적으로 더 많이 손상된다.

그림 1.

Gais 등30의 제1실험을 도식화한 그림. 각 실험 집단에서 학습 24시간 또는 36시간 후 시행된 최종 검사에서의 망각률(percent forgetting)을 보여준다. 중요한 점은, 두 집단은 학습 직후 수면을 취하지 않았고, 다른 두 집단은 학습 후 수면을 취했다는 것이다.

불충분한 수면이 환자 진료와 임상의 건강에 미치는 결과 CONSEQUENCES OF INSUFFICIENT SLEEP ON PATIENT CARE AND CLINICIAN HEALTH

불충분한 수면은 임상의 사이에서 흔한 문제이며, 환자 진료와 임상의 건강에 중대한 부정적 결과를 초래한다.35

수면 부족은 이환(morbidity)과 사망(mortality)을 초래하는 의료 오류(medical errors)의 기여 요인이다.36,37
- 교대근무(shift work), 장시간 근무(long hours)와 같은 조직적 요인(organizational factors)은 임상의의 수면 시간 단축과 수면 장애 위험을 높인다. 이러한 요인들은 결국 피로(fatigue)와 다양한 인지 기능의 손상으로 이어지는데, 여기에는 집중력(concentration), 반응 시간(reaction time), 학습 능력(learning ability), 기억(memory), 기분(mood), 의사소통(communication), 정서적 대처(emotional coping), 의사결정(decision-making)이 포함된다.19,38
- 보건의료 환경에서의 의사결정은 자연주의적 의사결정(naturalistic decision-making), 상황인식(situational awareness), 효과적인 의사소통 기술(effective communication skills)을 반영하는 것으로 여겨지기 때문에, 수면과 관련된 인지 기능 손상은 의료 오류와 진단 오류로 이어진다.39
환자 위해(patient harm) 외에도, 불충분한 수면은 임상의 자신의 건강에도 영향을 미친다.
- 여러 종설은 단기적으로 수면 부족이 주사침 자상(needle sticks), 직장 내 손상(workplace injuries), 퇴근길 자동차 사고 증가와 관련됨을 요약한다. 장기적 결과로는 흡연율 증가, 과도한 음주, 불안, 우울, 비만, 심혈관질환, 그리고 다양한 기타 만성질환이 포함된다.35,36 적절하게도, 수면 부족이 환자 안전과 임상의 건강에 미치는 영향을 완화하려는 노력은 국가적 차원의 관심을 받아 왔다.40,41

수면에 대한 CPD 학점 부여 권고 RECOMMENDATIONS FOR AWARDING CPD CREDITS FOR SLEEP

CPD 학점을 신청할 때 흔히 활용되는 명예에 기반한 자기보고 방식(honor system)을 전제로, 저자들은 CPD 참여자들이 학습활동과 관련된 수면, 즉 학습활동 전과 후의 수면에 대해 직접적 또는 간접적으로 학점을 받을 수 있어야 한다고 권고한다. 단, 학습활동 도중의 수면은 해당하지 않는다!

직접적 접근(direct approach)은 임상의가 수면 자체에 대해 CPD 학점을 신청할 수 있게 하는 방식이다. 예를 들어, 교육활동 전날 밤 7시간 이상 자고, 교육활동 다음 날 밤에도 7시간 이상 잔 경우를 인정하는 식이다. 학점은 과하지 않지만 의미 있는 수준이어야 하며, 실제 활동 시간에 비례하는 방식, 예컨대 해당 교육활동 시간의 20% 정도로 설정할 수 있다.
간접적 접근(indirect approach)에서는 참여자가 수면 자체에 대해 학점을 받지는 않지만, 교육활동 전날 밤과 다음 날 밤에 충분히, 즉 7시간 이상 잤다고 확인해야만 활동 학점을 받을 자격이 생긴다. 이는 학습을 지원하기 위해 수면을 장려하는 데 CPD 학점을 활용하는 여러 가능성 중 두 가지 예시에 불과하다.

개념적으로, 교육활동을 통해 학습을 장려하기 위해 CPD 학점을 제공한 선례로는 미국의사협회(American Medical Association, AMA)의 수행개선 지속의학교육(performance improvement continuing medical education, PI CME) 학습 형식을 들 수 있다.42 AMA는 PI CME를 “근거 기반 수행지표와 질 향상 중재를 사용하여 의사가 환자 진료에서 개선이 필요한 영역을 확인하고 자신의 수행을 변화시키도록 돕는 과정”으로 정의한다.42

PI CME는 2004년부터 제공되어 왔으며, 앞서 언급한 사설1의 취지와도 일치하게, AMA는 이를 기획자와 임상의가 CME를 다르게 사고하도록 하는 방식으로 설명한다. PI CME는 세 단계, 즉 평가(assessment), 실행(implementation), 평가검토(evaluation)로 구성된다. AMA는 이 세 단계를 다음과 같이 설명한다.

단계 A(Stage A): 현재 진료 수행에 대한 평가로부터 학습
단계 B(Stage B): 환자 진료에 수행개선을 적용하는 과정으로부터 학습
단계 C(Stage C): PI CME 노력에 대한 평가로부터 학습43, p5

적절한 문서화가 이루어진 경우, 임상의는 각 단계마다 5학점을 받을 수 있으며, 세 단계를 모두 완료하면 추가로 5학점을 더 받아 총 20학점을 획득할 수 있다. 마지막 5학점은 전체 프로젝트를 완료하도록 장려하는 인센티브를 나타낸다. 이는 AMA가 전체 패키지의 추가적인 학습 가치를 적절히 인정하고 있음을 보여준다. 저자들의 관점에서, 전체 학습활동을 완수함으로써 추가 5학점을 얻는 것은 학습을 준비하는 부호화(encoding)와 학습한 내용을 저장하는 공고화(consolidation)를 지원하는 수면에 학점을 부여하는 것과 대략적으로 유사하다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고
RECOMMENDATIONS FOR CPD PARTICIPANTS AND PLANNERS

참여할 가치가 있는 모든 교육활동은 배울 가치가 있으며, 배울 가치가 있는 모든 것은 기억할 가치가 있다. 학점과 연계되어 있든 아니든, CPD 활동에 참여하는 사람들은 뇌가 핵심 정보를 부호화할 준비를 갖추도록 CPD 활동 전날 밤 충분하고 질 좋은 수면을 취하기 위해 최선을 다해야 한다. 또한 하루의 학습이 끝난 뒤에도, 뇌가 가능한 한 많은 핵심 정보를 공고화할 기회를 갖도록 충분한 수면이 똑같이 중요하다.
임상의가 통제할 수 없는 요인도 많지만, 활동 전후의 계획은 중요하다. 예를 들어, 특히 길거나 집중도가 높은 교육활동의 경우, 교육활동 전날 밤과 다음 날 밤을 보호할 수 있도록 당직 일정(call schedule)을 조정하는 것은 학습과 기억에 영향을 미치는 요인 중 하나이다. 여행, 카페인, 알코올이 수면의 양이나 질을 저해하지 않도록 하는 것도 다른 예이다. 수면과 학습을 극대화하려면, 취침 6시간 이내의 카페인 섭취는 피하는 것이 가장 좋고44 알코올은 완전히 피하는 것이 바람직하다.
CPD 기획자들은 참여자를 모집하고, 참여자들이 활동 전후에 충분히 쉬도록 돕기 위해 내린 의사결정을 설명하는 과정에서 수면의 중요성을 명확하게 전달해야 한다. 가능한 범위에서, 기획자들은 수면의 중요성과 일치하는 결정을 내림으로써 학습을 장려해야 한다. 수면에 대해 직접적 또는 간접적으로 CPD 학점을 부여하는 것 외에도, 활동 시작과 종료 시간을 합리적으로 설정하면 참여자들이 충분히 쉴 가능성을 높일 수 있다.
더 나아가 기획자와 촉진자(facilitators)는 수면을 보장하기 위한 적절한 행동을 직접 보여주고 공유해야 한다. 예를 들어, 늦은 오후나 저녁에는 설명과 함께 디카페인 커피만 제공하고, 늦은 밤이나 이른 아침 행사를 마련하지 않는 것은 수면의 중요성을 강화하는 데 도움이 될 수 있다.

결론 CONCLUSION

수면은 학습과학 전략인 분산 연습(distributed practice)을 지원하는 이상적인 인지적 휴식(cognitive break)이다. 분산 연습은 동일한 핵심 정보를 다루는 두 번 이상의 학습 세션 사이에서 뇌가 해당 정보를 처리하도록 해준다. 수면은 인지 기능을 포함한 다양한 생리적 기능에 필수적이므로, 학습활동 전후에 충분한 수면을 취하는 것은 작업기억(working memory), 장기기억(long-term memory), 그리고 전반적인 개인 건강에 중요하다.

CPD 활동은 환자 진료와 기타 전문직 책임을 지원하기 위해 임상의가 자신의 전문성을 유지하고 확장하도록 돕는 것을 목표로 한다. 만약 임상의가 CPD 활동 전후에 충분한 밤잠을 자지 못한다면, 그러한 정보를 파악하고 저장할 가능성이 낮아질 뿐 아니라, 이후 자신의 전문적 역할을 수행하는 과정에서 그 정보를 인출해 활용하기도 어려워질 것이다.

수면의 중요성에 대한 인식을 높이고, CPD 맥락에서 이를 장려하기 위해, 임상의는 교육활동 전날 밤과 다음 날 밤에 충분한 휴식, 즉 7시간 이상의 수면을 취한 것에 대해 직접적 또는 간접적으로 학점을 받을 수 있어야 한다. 학습과학은 CPD 참여자와 기획자 모두의 상상력을 확장할 수 있으며, 충분한 휴식을 보장하는 것은 지식, 기술, 태도, 역량, 수행을 향상시키는 또 하나의 수단이다.

실천을 위한 교훈 Lessons for Practice

임상의들은 수면이 건강에 주는 이점 일부에 대해서는 비교적 잘 알고 있을 수 있지만, CPD 활동과 관련하여 수면이 학습과 기억에 얼마나 중요한지 충분히 인식하지 못할 수 있다.
교육활동 전과 후에 하룻밤 충분히 쉬는 것은 핵심 정보를 부호화(encoding, 작업기억 기능)하고 공고화(consolidation, 장기기억 기능)하는 데 필수적이다.
수면의 중요성에 대한 설명과, 교육활동 전·중·후 충분히 휴식하도록 장려하는 인센티브(CPD 학점 또는 그 밖의 방식)는 필수적이다. 또한 학습에서 기획자와 참여자가 갖는 구별되지만 상호보완적인 역할을 강조하는 것도 중요하다.

6. 학습과학 전략 시리즈: 제6편, 정교화 Science of Learning Strategy Series: Article 6, Elaboration

학습과학 전략 시리즈 소개 ABOUT THE SCIENCE OF LEARNING STRATEGY SERIES

이 시리즈의 첫 세 편은 분산 연습(distributed practice), 인출 연습(retrieval practice), 교차 학습(interleaving)이라는 전략을 다루었다.7–9
네 번째 논문에서는 이 전략들을 대표적인 CPD 활동인 교육 모임(educational meeting)에 적용하는 방법을 보여주었다.10
다섯 번째 논문에서는 CPD에서 학습과 기억에 대한 수면의 중요성을 다루었다.11
이번 여섯 번째 논문에서 저자들은 또 다른 학습 전략인 정교화(elaboration)를 소개한다. 정교화는 핵심 정보를 어떻게 학습하거나 연습하는가와 관련된다.

정교화의 본질 THE ESSENCE OF ELABORATION

정교화(elaboration)의 본질은 학습하려는 개념들, 예컨대 원리(principles), 절차(procedures), 기술(skills), 태도(attitudes)를 이미 알고 있는 다른 개념들과 연결 짓는 데 있다.5,6 이러한 연결을 형성하면 풍부한 연합망(rich associative network)이 만들어지고, 이는 이해(understanding)를 돕고, 관련 개념들 사이의 조직화(organization)를 촉진하며, 나중에 그 정보를 기억할 가능성을 높인다.

정교화를 이해하기 위해서는 학습에 모두 중요한 두 가지 기억 체계(memory systems)를 구별하는 것이 도움이 된다.12–14

우리가 새로운 개념을 학습할 때, 그것은 처음에는 일화기억(episodic memory)에 저장된다. 이 기억 체계는 최근의 사건을 어떻게 기억하는지를 뒷받침한다.
시간이 지나며 반복적으로 기억 인출(memory retrieval)을 시도한 뒤, 개념에 대한 지식은 두 번째 기억 체계인 의미기억(semantic memory)으로 옮겨진다. 의미기억은 사실 기반 지식(fact-based knowledge)에 구조와 조직을 제공한다.

정교화는 새로운 정보를 더 잘 기억하기 위해, 관련 개념에 대한 기존의 의미지식(existing semantic knowledge)을 의도적으로 활성화하는 전략으로 이해할 수 있다. 풍부한 연합망을 발달시키는 것은 개념들이 서로 어떤 점에서 유사하고 어떤 점에서 다른지를 이해하도록 돕고, 이는 학습한 내용을 기억하고 적용하는 데 모두 중요하다.15

정교화의 토대가 된 고전 연구 CLASSIC RESEARCH UNDERLYING ELABORATION

인지심리학(cognitive psychology) 문헌에서 정교화는 가장 자주 논의되어 온 개념 중 하나이다. Anderson에 따르면, “기억해야 할 자료에 대한 기억을 향상시키는 측면에서 수행할 수 있는 가장 강력한 조작 중 하나는 학습자가 그 자료를 정교화하도록 하는 것이다.”16p285 정교화는 그 이전 수십 년 동안 쌍연합 학습(paired-associate learning) 문헌에서 명시적으로도, 암묵적으로도 논의되어 왔지만, Craik과 Lockhart17, 그리고 Craik과 Tulving18의 기념비적인 처리수준 이론(levels-of-processing framework) 논문은 정교화에 대한 이론화와 경험적 연구를 극적으로 확대하였다.

처리수준 이론은 정보가 더 깊은 수준에서 처리될수록 더 잘 기억된다고 본다.17–19 고전적인 처리수준 실험 절차에서 참가자들은 단어 목록을 제시받고, 각 단어를 서로 다른 수준 또는 ‘깊이(depth)’에서 처리하도록 지시받는다.18

얕은 처리(shallow processing)는 단어의 표면적 특징만을 처리하는 것이다. 예를 들어, 참가자들은 “BEAR”라는 단어와 함께, 이 단어가 대문자로 제시되었는지를 판단하라는 지시(예/아니오)를 받을 수 있다.
가장 깊은 처리 수준은 단어의 의미, 즉 의미론(semantics)을 생각하는 것을 포함한다. 예를 들어, 참가자들은 “BEAR”라는 단어와 함께, 이 단어가 생명체인지 판단하라는 지시(예/아니오)를 받을 수 있다.

처리수준 이론을 경험적으로 검증한 원래의 논문에서 Craik과 Tulving은 깊은 의미적 처리(deep, semantic processing)가 더 우수한 기억 수행으로 이어진다는 점을 발견하였고,18 기억이 향상되는 기제로서 정교화(elaboration)를 지목하였다. 더 깊은 처리는 더 광범위한 의미지식망(semantic knowledge network)을 활성화하여, 해당 정보에 대한 더 풍부하고 정교한 기억을 형성하는 것으로 여겨졌다.

정교화는 단순한 단어 목록보다 훨씬 복잡한 정보의 학습과 기억을 향상시키는 전략으로도 연구되어 왔다. 보다 의미 있는 학습에 정교화가 적용된 구체적 방법 중 하나가 정교화 질문(elaborative interrogation)이다.

학습자는 “어떻게(how)”와 “왜(why)”라는 질문을 스스로 던지고, 그 질문에 대한 답을 제공하도록 요구받는다.
이 절차의 목적은 학습자가 상세한 설명을 생성하도록 촉진함으로써, 새로운 정보와 학습자가 이미 알고 있는 것 사이의 연합을 형성하고, 동시에 개념들을 서로 구별할 수 있게 하는 데 있다.6
다시 말해, 정교화 질문은 유사점과 차이점에 대한 학습을 촉진하여, 더 큰 이해와 변별(discrimination)로 이어지는 것으로 생각된다.

한 연구에서 Woloshyn과 Stockley20는 6학년과 7학년 학생들에게 기존의 의미지식과 일치하거나 일치하지 않는 사실들을 학습하게 하였다. 예를 들어, “태양은 파란색과 보라색을 포함한 모든 색으로 이루어져 있다”와 같은 놀라운 사실이 포함되었다. 일부 학생들은 사실들이 왜 참인지를 설명하는 정교화 질문을 사용하여 학습하였다. 다른 학생들은 자신이 원하는 어떤 학습 전략이든 사용하였다. 또 다른 학생들은 사실을 소리 내어 읽었다. 학생들은 학습 직후와 60일 후에 검사를 받았다. 전반적으로, 정교화 질문을 수행한 학생들이 다른 두 집단보다 더 많은 정보를 기억했으며, 이 효과는 즉시 검사와 60일 후 검사 모두에서 나타났다. 중요한 점은, 사실들이 기존 지식과 일치하든 일치하지 않든 이 결과가 유지되었다는 것이다. 다만 한 가지 단서(caveat)는, 정교화 질문 조건에서 생성된 설명의 질이 중요했다는 점이다. 생성된 설명의 질이 낮을 때, 정교화 질문의 이점은 훨씬 작아졌다. 이 영역의 다른 연구는 정교화 질문이 단순 읽기와 비교할 때 사전지식(prior knowledge)이 낮은 개인에게도 여전히 도움이 될 수 있음을 보여주었지만,21 정교화 질문의 질이 특히 낮을 경우에는 그 이점이 감소하거나 심지어 역전될 수도 있음을 보였다.22

또 다른 예로, Woloshyn과 동료들21은 캐나다와 서독 참가자들에게 캐나다의 주(provinces)와 서독의 주(states)에 관한 사실을 학습하게 하였다. 따라서 참가자들은 일부 사실에 대해서는 높은 사전지식을, 다른 사실에 대해서는 낮은 사전지식을 가지고 있었다. 일부 참가자는 정교화 질문을 수행하며 그 사실들이 왜 참인지 합리화하도록 요청받았다. 일부 참가자는 사실을 이해하기 위해 읽도록 요청받았다. 또 일부 참가자는 비노출 통제조건(no-exposure control condition)에 배정되어 해당 사실에 노출되지 않았다. 사실을 학습한 직후 검사가 시행되었다. 사전지식이 더 높은 경우, 즉 캐나다인이 캐나다 사실을 학습하거나 서독인이 서독 사실을 학습한 경우, 수행은 사전지식이 낮은 경우보다 높았다. 그러나 중요한 점은, 정교화 질문은 사전지식이 높을 때뿐 아니라 낮을 때에도, 단순히 이해를 위해 읽는 것보다 검사 수행을 더 크게 향상시켰다는 것이다.

정교화의 신경과학적 토대 NEUROSCIENCE UNDERPINNINGS OF ELABORATION

새로운 정보와 사건에 대한 기억, 즉 일화기억(episodic memory)과 사실에 대한 기억, 즉 의미기억(semantic memory)은 서로 중첩되면서도 구별 가능한 뇌 영역 집합에 의존한다.23–25 일화기억은 해마(hippocampus)와 내측 측두엽(medial temporal lobe) 주변 영역, 그리고 전두엽(frontal lobe) 영역을 연결하는 활동 패턴에 의존한다. 구체적으로 관련되는 전두엽 영역은 기억해야 할 내용이 단어인지, 장면인지, 얼굴인지에 따라 체계적으로 달라진다. 의미기억은 일반적으로 내측 측두엽 영역, 단 반드시 해마는 아닐 수 있다, 전두엽 영역, 그리고 외측 두정피질(lateral parietal cortex) 안의 각회(angular gyrus)라는 영역을 포함한다.

처리수준 이론을 사용한 정교화 연구에서, 더 깊은, 즉 더 의미론적인 처리는 각회의 뇌 활성화와 관련되어 있었다.26,27 보다 일반적으로, 일화기억 절차 안에서 인출되는 의미정보의 활성화 정도를 변화시킨 연구들도 유사한 뇌 활동 패턴을 보여준다.28,29 많은 기능적 자기공명영상(fMRI) 연구가 정교화를 조사해 왔지만, 정교화 질문(elaborative interrogation)을 구체적으로 사용한 연구는 아직 없다.

정교화를 포함하는 CPD 연구의 예 EXAMPLES OF CPD STUDIES INVOLVING ELABORATION

명시적으로 ‘정교화’라는 이름을 사용하지는 않았더라도, 일부 CPD 활동에서는 이미 정교화가 일어나고 있을 가능성이 높다.

정교화가 강하게 시사되는 CPD 연구의 한 예로,
- 한 질 향상 조직(quality improvement organization)의 직원들이 16개월 동안 98개 일차의료기관(primary care offices)의 의료제공자와 직원들을 대상으로 교육적 방문(educational outreach visits)을 수행한 연구가 있다. 이 방문의 목적은 청구자료 기반 수행보고서(performance reports based on claims data), 임상의 및 환자 교육자료와 알림자료, 의무기록 문서화와 의사소통 도구 등과 같은 질 향상 도구(quality improvement tools, QI tools)의 사용을 촉진하여, 메디케어 수혜자의 예방 및 만성질환 진료를 개선하는 데 있었다.30
- 교육적 방문은 훈련받은 전문가가 임상의의 근무 현장을 구조화된 방식으로 방문하여, 행동 변화를 지원하기 위한 정보를 제공하는 활동이다.31,32 이 기술적 연구(descriptive study)에서 질 향상 조직의 방문 담당자들은 임상의와 직원들에게 접근하는 과정에서 일부 장벽을 경험했지만, 방문 자체는 QI 도구 실행을 방해하는 장벽과 이를 촉진하는 요인에 대해 논의할 기회를 제공했다. 특히 이러한 논의가 반복될 경우, 이는 정교화와 일치한다. 왜냐하면 임상의와 직원들이 개선이 필요한 근거 기반 진료 과정, 즉 임상 내용(clinical content)과, 개선이 가장 효과적으로 이루어지는 실행 노력, 즉 QI 과정(QI process) 사이에 연합을 형성하고 있기 때문이다.
두 번째 예에서, 연구자들은 소수인종 환자의 비율이 높은 민간 소유 일차의료기관에서 당뇨병 진료를 개선하기 위한 다요소 질 향상 프로젝트(multicomponent QI project)의 평가 결과를 보고하였다.33
- 이 QI 프로젝트는 임상의 참여자들이 지속의학교육(continuing medical education, CME) 학점을 획득할 기회를 제공하였다. 일련의 순차적 중재, 예를 들어 전자 환자등록체계 교육(electronic patient registry training), 문화적 역량 관련 실천과 도구 교육(cultural competency practices and tools education), 선택된 QI 전략에 노출되는 과정에서도 어느 정도 정교화가 일어났을 수 있다. 그러나 미국의사협회(AMA)의 수행개선 지속의학교육(performance improvement continuing medical education, PI CME) 형식을 통해 CPD 학점을 받으려면, 참여 임상의는 PI CME의 세 가지 구별되는 단계, 즉 평가(assessment), 실행(implementation), 평가검토(evaluation)와 관련된 정보를 문서화해야 한다.34,35 예를 들어 평가검토 단계의 문서화 과정에서 임상의는 임상 내용과 과정 개선을 성찰해야 한다. 내용(content)과 과정(process)을 조율하고 통합하는 것은 정교화 활동에 해당한다.
정교화의 세 번째 CPD 예로, 요로감염(urinary tract infections)을 앓는 소아 환자를 진료하는 일차의료 임상의의 처방 행동을 개선하고자 한 연구자들은 변화 약속 전략(commitment to change strategy)을 다면적 교육중재(multifaceted educational intervention)의 일부로 사용하였다.
- 이 교육중재에는 사례 기반 발표(case-based presentation), 이메일로 전달되는 내용과 질문, 임상진료지침(guideline) 공개, 그리고 특정 질환별 처방 세트(order sets)의 제공이 포함되었다.36 교육활동 후 변화 약속은, 참여자들에게 자신의 진료를 구체적인 방식으로 바꾸려는 의도를 묻고, 몇 주 또는 몇 달 후 그 약속을 성공적으로 이행했는지와 변화의 장벽이 무엇이었는지를 확인하는 근거 기반 전략이다.37 이 연구는 두 가지 서로 다른 변화 약속 접근법, 즉 폐쇄형(closed-ended)과 개방형(open-ended)을 비교하여, 전체 중재가 17개월 동안 처방 행동에 미친 영향을 확인하였다. 변화 약속은 임상의가 새로운 처방 내용을 자신이 익숙하게 진료를 제공해 온 맥락과 조율해야 한다는 점에서 정교화를 포함한다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 RECOMMENDATIONS FOR CPD PARTICIPANTS AND PLANNERS

CPD 참여자는 정교화의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?
What Can CPD Participants Do to Leverage the Benefits of Elaboration?

지식, 기술, 태도, 그리고 기타 중요한 성과를 실질적으로 향상시키기 위한 교육 선택지를 고려하는 CPD 참여자에게는, 일반적으로 피상적 고려만 요구하는 활동보다 깊은 처리(deep processing)를 전형적으로 포함하는 교육활동을 선택하는 것이 더 우수하다. 예를 들어, “진료지침의 업데이트 내용은 무엇인가?”와 같은 질문만 다루는 활동보다, “이 업데이트된 진료지침은 서로 다른 흔한 동반질환(comorbidities)을 가진 사람들에게 어떤 영향을 미칠 수 있는가?”와 같은 질문을 다루는 활동이 더 바람직하다.

도전적인 질문을 포함하는 토론 활동 역시 정교화를 더 많이 수반할 가능성이 크다. 예를 들어, “기초과학의 관점에서 볼 때, 이 두 치료법의 장기 결과가 왜 다를 수 있는가?”와 같은 질문을 포함하는 토론이 그러하다. 전개형 사례 토론(unfolding case discussions), 질 향상 활동(QI initiatives), 교육적 방문(educational outreach visits)은 정교화적 교육 기회를 제공할 가능성이 더 높다.

정교화는

뇌가 정보를 더 깊게 부호화하도록 강제한다. 다시 말해, 정보를 작업기억 안에서 적극적으로 조작하게 한다.
이는 다시 공고화(consolidation), 즉 정보를 장기기억에 저장할 가능성을 높이며,
종단형 활동처럼 반복이 수반되는 경우에는 인출(retrieval), 즉 장기기억에 저장된 정보를 작업기억으로 다시 불러와 추가로 고려하는 과정과도 연결된다.7–11

참여자에게 제공되는 교육활동이 예측 가능하게 정교화를 포함하지 않는다면, 참여자들은 이를 보완하는 추가적 노력을 통해 활동을 개선할 수 있다. 예를 들어, 동료와 함께 ‘어떻게’와 ‘왜’라는 질문과 답변을 만들어보거나, 질의응답 시간에 그러한 질문을 제기하는 방식이 있다. 연습검사(practice tests) 역시 정교화를 지원할 수 있는데, 특히 설명을 요구하는 개방형 질문(open-ended questions)을 포함하고, 피드백과 설명이 제공되는 경우 그러하다.

CPD 기획자는 정교화의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?
What Can CPD Planners Do to Leverage the Benefits of Elaboration?

CPD 기획자는 참여자들이 핵심 정보를 깊이 처리할 기회를 제공함으로써 교육활동의 가치를 높일 수 있다. 예를 들어 전개형 사례 토론을 활용할 수 있으며, 이상적으로는 의미 있는 반복(repetition), 간격두기(spacing), 성찰(reflection)을 포함하는 종단형 프로그램(longitudinal programs)을 구성하는 것이 바람직하다.

정교화를 염두에 둔다면, 필연적으로 ‘어떻게’와 ‘왜’라는 질문을 포함하고, 이미 임상진료에 대해 알려진 바를 바탕으로 새로운 정보의 의미를 개인과 집단이 함께 이해하도록 돕는 토론은 정교화적일 가능성이 높다. 단일 행사(single event)조차도 세심하게 시간 배치되고 명확히 안내된 사전활동(preactivities)과 사후활동(postactivities)을 통해 정교화적 활동이 될 수 있다. 종단형 활동을 순차적으로 구성하는 것은 정교화를 통합할 수 있는 전략이 될 수 있으며, 전통적인 교육 모임, 예를 들어 그랜드 라운드(grand rounds)를 보다 효과적인 활동으로 변화시킬 수 있다.38

마지막으로, 정교화의 논리와 근거, 즉 이 전략이 왜 효과적인지를 참여자에게 설명하는 것도 도움이 될 수 있다. 특히 단지 일화기억(episodic memory)으로만 남는 것이 아니라, 해당 내용을 의미기억(semantic memory)으로 형성하는 것이 목표임을 설명하는 것이 중요하다.

결론 CONCLUSION

정교화(elaboration)는 학습자가 중요한 정보를 깊이 처리하고, 새로운 것과 이미 알고 있는 것 사이에 풍부한 연합을 발달시키도록 함으로써 학습 가능성을 높이는 학습과학 전략이다. 본질적으로 정교화는 사건 기반 또는 일화적 기억(event-based or episodic memories)을 사실 기반 또는 의미적 기억(fact-based or semantic memories)으로 전환하도록 돕는다. 의미기억은 장기기억 안에서 더 잘 조직되어 있고 더 안정적이기 때문에, 이후 접근하기가 더 쉽다.

정교화를 뒷받침하는 인지과학 연구는 수십 년 전으로 거슬러 올라가며, 보다 최근에는 신경과학이 이 전략의 효과성을 설명하는 생물학적 기전을 제시하기 시작했다. CPD 참여자는 여러 차례의 상세한 토론 기회를 제공하는 교육활동을 추구해야 하며, 새로운 지식을 기존 지식과 통합하도록 돕는 ‘어떻게’와 ‘왜’ 질문이 포함된 종단형 프로그램을 선호해야 한다.

CPD 참여자는 비정교화적 활동을, 사전에 질문과 답변을 준비하거나, 답과 설명을 제공하는 개방형 연습검사를 활용하는 등의 방식으로 보완할 수 있다. CPD 기획자는 이상적으로 종단형으로 구성된 활동을 설계하여, 전개형 사례와 사고를 자극하는 사전·사후활동을 통해 깊은 토론을 위한 시간을 보호해야 한다. 정교화의 근거와 논리를 설명하는 것은 학습 참여에 대한 열의를 높일 가능성이 크다. 학습과학은 CPD 참여자와 기획자 모두의 상상력을 확장할 수 있으며, 정교화는 지식, 기술, 태도, 역량, 수행을 향상시키는 또 하나의 수단이다.

실천을 위한 교훈 Lessons for Practice

정교화(elaboration)는 참여자가 학습 중인 내용과 이미 알고 있는 내용 사이에 풍부한 연합을 발달시키도록 도와, 정보의 조직화와 접근성을 촉진함으로써 학습과 기억을 지원하는 근거 기반 전략이다.
정교화는 CPD 참여자가 정보를 깊이 처리하도록 요구하며, 학습 경험을 일화기억(episodic memories)에서 더 잘 조직되고 접근하기 쉬운 의미기억(semantic memories)으로 전환하도록 돕는다.
CPD 기획자는 자신이 제공하는 교육활동을 뒷받침하는 전략을 설명해야 하며, ‘어떻게’와 ‘왜’ 질문을 포함하는 전개형 사례 토론처럼 정교화를 요구할 가능성이 높은 형식을 활용해야 한다.

7. 학습과학 전략 시리즈: 제7편, 학습에서 맥락의 역할
Science of Learning Strategy Series: Article 7, The Role of Context in Learning

학습과학 전략 시리즈 소개
ABOUT THE SCIENCE OF LEARNING STRATEGY SERIES

첫 세 편은 분산 연습(distributed practice), 인출 연습(retrieval practice), 교차 학습(interleaving)이라는 전략을 다루었다.7–9
네 번째 논문에서는 이 세 전략을 대표적인 CPD 활동인 교육 모임(educational meeting)에 적용하는 방법을 보여주었다.10
다섯 번째 논문에서는 CPD에서 학습과 기억에 대한 수면의 중요성을 다루었다.11
여섯 번째 논문에서는 또 다른 학습 전략인 정교화(elaboration)를 설명하였다.12
이번 일곱 번째 논문에서 저자들은 맥락적 학습(contextual learning)이라는 또 하나의 전략을 소개한다.

맥락적 학습의 본질 THE ESSENCE OF CONTEXTUAL LEARNING

맥락적 학습(contextual learning)의 본질은, 맥락 재복원(context reinstatement), 맥락 의존 기억 효과(context-dependent memory effect),13 그리고 부호화 특수성(encoding specificity)14이라는 개념과 함께, 기억이 처음 획득되는 부호화(encoding) 시점에 이용 가능했던 기억 단서(memory cues)가, 이후 기억을 검사하는 인출(retrieval) 시점에도 이용 가능할 때 기억이 더 좋아진다는 생각에 있다.

다시 말해, 어떤 사람이 교실이나 임상실습과 같은 특정 맥락에서 무언가를 학습했다면, 이후 그 맥락을 다시 복원할 수 있을 때 그 기억에 접근하는 데 도움이 될 수 있다.
하나의 맥락은 매우 다양한 차원과 특성을 갖는다. 예를 들어 주변 소음(ambient noise)과 같은 환경적 요인(environmental factors),15 기분(mood)과 같은 개인 상태(personal states),16 심지어 서로 다른 감각 양식(sensory modalities)17도 맥락의 일부가 될 수 있다.
그러나 저자들이 보기에 가장 실행 가능하고 효과적일 가능성이 높은 세 가지 맥락 변수는, 학습자가 핵심 정보와 상호작용하는 방식(how), 장소(where), 시점(when)이다.

이 설명만 보면, 학습과 기억을 향상시키는 최선의 방법은 학습 환경과 나중에 기억해야 하는 환경을 최대한 ‘일치(match)’시키는 것이라고 생각할 수도 있다. 예를 들어, 한 보건의료계열 학생은 자신이 정보를 배운 바로 그 교실에서 시험을 봐야 한다고 생각할 수 있다. 더 나아가, 매 수업과 매 시험에서 교실 내의 정확히 같은 자리에 앉으려 할 수도 있다. 그러나 실제로 이는 항상 가능하지 않다. 특히 더 이상 전통적인 교과목 기반 시험을 치르지 않고 전문과목 시험이나 인증시험을 준비하는 현직 임상의에게는 더욱 그렇다.

더욱 중요한 점은, 그러한 일관성이 바람직하지도 않다는 것이다. 보건의료교육의 목적은 단일한 환경에서 진료하는 법만 배우는 데 있지 않다. 오히려 정보를 학습하고 기억하여 서로 다른 환경과 상황에서 사용하거나 전이(transfer)할 수 있도록 하는 것이 목적이다. 다양한 환경에서 정보를 학습하고 기억할수록, 그 결과 형성되는 통합적 기억(aggregate memory)은 더 넓은 범위의 상황에서 접근 가능해진다.

따라서 저자들은 맥락적 학습을 이해하는 진정한 가치는 맥락에 의존하도록 만드는 것이 아니라, 적어도 어느 정도는 학습을 탈맥락화(decontextualize)하여, 학습한 내용을 미래의 다양한 맥락에서 더 잘 기억하도록 하는 데 있다고 주장한다.

맥락적 학습의 토대가 된 고전 연구
CLASSIC RESEARCH UNDERLYING CONTEXTUAL LEARNING

맥락 학습(context learning)을 입증한 고전적 실험은 Godden과 Baddeley가 1975년에 수행한 연구이다.18 이 실험의 참가자들은 한 대학 다이빙 클럽의 회원들이었다. 잠수부들은 다이빙 장비를 착용한 채 실험에 참여했으며, 단어 목록을 육지, 즉 물가 가장자리에 앉은 상태에서 학습하거나, 수중, 즉 약 20피트 아래로 잠수한 상태에서 학습하였다. 이후 참가자들은 단어를 육지 또는 수중에서 회상하였다(Figure 1).

연구자들은 학습과 회상이 동일한 맥락에서 이루어졌을 때, 즉 육지–육지와 수중–수중 조건에서, 학습과 회상이 서로 다른 맥락에서 이루어진 조건, 즉 육지–수중과 수중–육지 조건보다 훨씬 더 많은 단어를 기억했다는 사실을 발견하였다. 맥락이 일치했을 때 참가자들은 단어의 38%(육지–육지)와 32%(수중–수중)를 회상하였다. 반면 맥락이 달랐을 때는 24%(육지–수중)와 23%(수중–육지)만 회상하였다. 이 결과는 인지심리학자들이 부호화–인출 상호작용(encoding–retrieval interaction)이라고 부르는 현상을 보여준다. 즉 기억 유지의 패턴이 인출 맥락에 따라 달라지거나, 심지어 역전될 수 있다는 것이다.

위와 같은 부호화–인출 상호작용을 보여주는 실험은 매우 많다.13

보건의료 분야의 한 예에서는 의과대학 1학년 학생들이 학습활동 동안 수술복(scrubs)을 입거나 자신의 평상복을 입도록 하였다.19 연구자들은 실제 의학교육 과정 안에서 실험을 수행했으며, 학생들은 두 가지 수업에 참여하였다. 먼저 학생들은 육안해부학(gross anatomy) 수업 동안 수술복 또는 자신의 옷을 입었다. 이후 학생들은 옷을 바꾸어, 신장 영상(kidney imaging)을 다루는 자기주도학습(self-directed learning) 세션에서는 반대되는 복장, 즉 자신의 옷 또는 수술복을 입었다. 각 수업 직후, 모든 학생들은 얼마나 학습했는지를 확인하기 위한 검사를 받았다. 5주 후에는 두 수업의 내용을 모두 포함하는 유지검사(retention test)를 받았으며, 이때는 모두 자신의 옷을 입고 있었다.
따라서 어떤 내용에 대해서는 유지검사 시의 맥락이 학습 당시와 같았고, 즉 자신의 옷을 입고 학습하고 자신의 옷을 입고 검사받았으며, 다른 내용에 대해서는 맥락이 달랐다. 즉 수술복을 입고 학습했지만 자신의 옷을 입고 검사받았다. 저자들은 맥락이 일치하지 않았을 때 5주에 걸친 수행 저하가 평균 10.1%였던 반면, 맥락이 일치했을 때 수행 저하는 평균 4.2%에 불과했다고 보고하였다. 다시 말해, 수술복을 입고 학습한 뒤 자신의 옷을 입고 검사받은 경우가, 처음부터 자신의 옷을 입고 학습한 경우보다 더 많은 망각과 관련되어 있었다.

이러한 맥락 효과를 적용하는 한 가지 접근은, 맥락 단서가 이용 가능하여 인출 시 더 나은 기억을 이끌기를 기대하면서 학습 맥락과 인출 맥락을 가능한 한 ‘일치’시키려는 것이다. 그러나 저자들은 두 가지 이유로 이 접근을 권하지 않는다.

첫째, 맥락 의존 기억(context-dependent memory)에 관한 문헌은 복잡하며, 단순히 학습 맥락과 인출 맥락을 일치시키는 것만으로 기억이 향상되는 것은 아니다.20
둘째, 그리고 더 중요하게는, 설령 맥락 일치가 언제나 기억 수행을 향상시킨다고 하더라도, 현실적으로 그렇게 하는 것은 가능하지 않다.

훨씬 더 나은 적용은 맥락에 의존하지 않도록 만드는 것이다. 즉, 가능한 한 다양한 맥락에서 학습 반복(learning repetitions)을 제공하여 특정 맥락 단서에 대한 의존성을 줄이고, 다양한 환경에서 기억하고 사용할 수 있는 더 견고한 학습(durable learning)을 이끌어야 한다. 여러 연구가 이러한 접근을 취했고, 서로 다른 맥락에 걸쳐 학습을 반복하는 것이 갖는 이점을 보여주었다.21,22 이전 시리즈에서 설명한 전략들, 즉 분산 연습, 인출 연습, 교차 학습, 정교화를 사용하는 것은 정보가 학습된 특정 맥락에 덜 의존하도록 하며, 미래의 다양한 맥락에서 정보를 인출할 가능성을 높인다.23–25

그림 1.

Godden과 Baddeley의18 다이빙 클럽 제1실험에서 회상된 항목의 비율을 도식화한 그림. 이 실험은 맥락 의존 기억 효과(context-dependent memory effects)를 보여준다.

맥락적 학습의 신경과학적 토대
NEUROSCIENCE UNDERPINNINGS OF CONTEXTUAL LEARNING

기억 회상(memory recall)은 일반적으로 맥락 정보로부터 도움을 받는다. 왜냐하면 이러한 정보가 원래 학습 에피소드(original learning episode)의 특징이었기 때문이다. 그러나 앞서 강조했듯, 학습된 정보가 다양한 환경에서 접근 가능하려면, 그 정보는 이상적으로 맥락 의존성이 줄어들어야 하며, 즉 탈맥락화(decontextualized)되어야 한다.

예상할 수 있듯, 서로 다른 학습 맥락을 뇌영상 연구(brain imaging study) 안에서 조사하는 것은 어렵다. 몇몇 연구는 서로 다른 배경 장면 이미지(background scene images)를 설정한 컴퓨터 기반 실험이 서로 구별되는 맥락으로 기능할 수 있음을 보여주었다.21,26,27

서로 다른 맥락과 학습자료 사이의 연합은 해마(hippocampus), 즉 기억 기능에 핵심적인 뇌 영역과, 복내측 전전두피질(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC) 사이의 연결성(connectivity)에 의존하는 것으로 나타났다.28–32 vmPFC는 전두엽(frontal lobe)의 내측 표면, 즉 반대쪽 뇌반구를 마주하는 표면을 따라 위치한 피질 영역이며, 눈구멍보다 약간 위쪽에 자리한다. vmPFC는 기억 맥락(memory context), 그리고 보다 넓게는 상황 감시(situational monitoring), 예를 들어 기억 도식(memory schema), 사회적 규범(social norms), 위험한 의사결정(risky decisions)과 관련되어 있다.

서로 다른 맥락에 걸쳐 학습을 반복하면, 학습된 정보에 대해 해마–vmPFC 결합(hippocampal–vmPFC coupling)이 약화된다.28–30 이는 이후 인출이 맥락 일치에 덜 제한되도록 만든다. 이 경우 뇌 활동 간 연합이 약해지는 것은 바람직하다. 왜냐하면 이는 그 기억이 탈맥락화되었다는 뜻이고, 그 결과 서로 다른 맥락에 걸쳐 그 기억에 접근하기가 더 쉬워졌음을 의미하기 때문이다.

맥락적 학습을 포함하는 CPD 연구의 예
EXAMPLES OF CPD STUDIES INVOLVING CONTEXTUAL LEARNING

맥락적 학습, 그리고 여기에 더해 분산 연습, 인출 연습, 교차 학습을 포함하는 CPD 연구의 한 예로,

Boespflug과 동료들33은 인증받은 피부과 전문의와 상급 피부과 전공의의 피부경검사(dermoscopy) 교육에 대한 지식과 만족도를 측정하였다. 연구자들은 대면 교육 프로그램에 간격두기 교육(spaced education) 기반의 전자학습 모듈(e-learning module)을 추가하는 효과를 평가하였다. 이 모듈은 게임 메커닉스를 따른 이미지 기반 객관식 문항을 매일 이메일로 제공하는 방식이었으며, 중재군에게만 제공되었다. 대면 교육 프로그램은 통제군과 중재군 모두에게 제공되었고, 3일간의 강의(46~50명), 5시간 튜토리얼(10명), 피부경검사 전문가와의 1:1 상담으로 구성되었다.
초기 흑색종(early-stage melanomas)을 식별하기 위한 피부경검사 기술 학습을 지원하는 과정에서, 중재군은, 그리고 어느 정도는 통제군도,
- 자신들이 어떻게(how) 학습하는지에서 변이를 경험했다. 즉 대규모, 소규모, 1:1 훈련 경험과 온라인 질문을 모두 접했다.
- 또한 어디서(where) 학습하는지에서도 변이를 경험했는데, 진료실, 교실, 집이 모두 포함되었다.
- 그리고 언제(when) 학습하는지에서도 변이를 경험했다. 이메일 질문은 근무 중 또는 근무 외 시간에 접할 수 있었다.
이러한 변이의 조합이 맥락적 다양성(contextual variability)을 만들어낸다. 앞서 언급했듯, 맥락에는 환경적 요인과 개인 상태도 포함되지만, 여기서는 보다 실행 가능하고 효과적일 가능성이 높은 어떻게, 어디서, 언제에 초점을 둔다.

맥락적 학습의 또 다른 예로, 그리고 분산 연습과 교차 학습을 함께 포함하는 사례로,

Ojha와 동료들34은 소아 소생술(pediatric resuscitation)에 관한 시뮬레이션 기반 국가 인증 과정에 현재 또는 과거에 참여한 경험을 바탕으로, 한 교육병원에서 일하는 소아 의료 및 간호 인력의 지식과 기술 유지(retention)를 향상시키기 위한 간격두기 교육 기반 중환자 시나리오 관리 프로그램(spaced education critical care scenario management program)을 설계하고 평가하였다. 6개월 동안 2주마다, 이 프로그램은 여섯 가지 소아 응급상황 시나리오에 대한 임상 소견(clinical vignettes)과 전문가의 모범 대응을 공유하였다. 각 시나리오는 한 번씩 반복되었으며, 소아 그랜드 라운드(Pediatric Grand Rounds)의 일부로 제공되었다.
그랜드 라운드 참여자들은 전문가를 관찰하고 시나리오 디브리핑(debriefing)에 참여하였다. 여기에는 심폐소생술의 질과 같은 인증 관련 지식, 기술, 행동이 반영되었다. 이전의 시뮬레이션 학습과 비교할 때,
- 참여자들은 어떻게(how), 즉 관찰과 토론을 통해,
- 어디서(where), 즉 그랜드 라운드에서, 그리고
- 언제(when), 즉 2주마다 15분씩 간격을 둔 세션에서 학습하는지의 변이를 경험하였다.

맥락적 학습의 세 번째 예로, 그리고 분산 연습과 교차 학습을 함께 포함하는 사례로,

Zimmerman과 Pilcher35는 중환자실에서 근무하는 신입 및 경력 간호사의 비판적 사고 기술(critical thinking skills)을 높이기 위해 설계된 신생아중환자실(neonatal intensive care unit) 프로그램을 기술하였다. 이 프로그램은 주로 강의 중심이던 접근을 보다 상호작용적인 방식으로 전환하였다. 예를 들어, 해당 부서의 인턴십 프로그램에서 신입 간호사들은 사례연구(case studies), 술기실습실(skills laboratories), 스토리텔링(storytelling), 임상 멘토링(clinical mentoring), 그리고 시간관리(time management)와 진료 우선순위 설정(care prioritization)과 같은 중요한 기술을 발달시키기 위한 다양한 연습을 경험하였다.
지속교육 측면에서 경력 간호사들은 강의에 추가된 사례연구와, 알려지지 않은 주제를 바탕으로 한 전개형 사례(unfolding cases)에 참여하였다.
- 학습하는 방식(how)의 변화에 더해,
- 간호사들은 해당 부서의 뉴스레터를 통한 학습처럼 서로 다른 장소(where)에서,
- 그리고 모의 코드(mock codes) 중 학습하는 것처럼 서로 다른 시점(when)에서 학습을 경험하였다.

CPD 참여자와 기획자를 위한 권고 RECOMMENDATIONS FOR CPD PARTICIPANTS AND PLANNERS

CPD 참여자는 맥락적 학습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?
What can CPD Participants do to Leverage the Benefits of Contextual Learning?

지식, 기술, 태도, 그리고 기타 중요한 성과를 실질적으로 향상시키기 위한 교육 선택지를 고려하는 CPD 참여자에게는,

여러 종류의 학습활동이 혼합된 교육활동을 선택하는 것이 유익하다. 예를 들어, 대면 관찰과 성찰, 온라인 질문, 전개형 사례 토론을 함께 포함하는 활동은 학습의 과정, 즉 어떻게(how) 학습하는가와 관련된 다양한 단서를 제공한다.
참여자는 학습의 장소(where)를 기준으로도 선택할 수 있다. 향후 다양한 맥락에서 학습한 내용을 기억하고 사용하고자 한다면, 실무 환경, 예를 들어 시뮬레이션과 모의 코드에서 학습할 기회뿐 아니라, 직장 밖, 예를 들어 집에서 적극적으로 읽고 쓰는 활동을 활용할 수 있다.
마지막으로 참여자는 학습의 시점(when)에 따라서도 선택할 수 있다. 예를 들어 근무 전, 근무 중, 근무 후, 또는 주말에 학습할 수 있다. 이런 방식으로 정보에 대한 접근은 목요일 정오 그랜드 라운드나 일요일 저녁 논문 읽기와 같이 특정 시간 또는 제한된 시간대에 덜 묶이게 된다.

CPD 기획자는 맥락적 학습의 이점을 어떻게 활용할 수 있는가?
What can CPD Planners do to Leverage the Benefits of Contextual Learning?

CPD 기획자는 교육 내용 자체와 더불어, 참여자들이 정보와 어떻게(how) 상호작용할지, 어디서(where) 학습할지, 그리고 그러한 활동이 언제(when) 일어날지를 고려함으로써 교육활동의 가치를 높일 수 있다.

예를 들어, 기획을 강의와 읽기 자료에만 제한하지 않으면, 참여자는 읽기, 쓰기, 말하기, 듣기, 성찰하기가 혼합된 다양한 방식으로 학습을 경험하게 된다. 한 생물학적 학습 전문가(biology-of-learning expert)는 이러한 요소들을 총칭해 학습의 ‘습관(habits)’이라고 부른다.36 전개형 사례(unfolding cases)는 핵심 소견과 의사결정에 대한 개인 성찰과 집단 토론을 포함할 수 있으며, 단순한 읽기와 강의보다 더 많은 감각과 뇌 영역을 동원한다.
학습이 어디서(where) 이루어지는가와 관련하여, 기획자들은 기술을 활용해 직장 안팎에서 수행할 수 있는 사전활동과 사후활동을 제공함으로써, 학습 장소와 관련된 단서를 더 넓힐 수 있다.
마지막으로, 기획자들은 교육활동의 일부로 동시적(synchronous) 옵션과 비동시적(asynchronous) 옵션을 함께 고려할 수 있으며, 이러한 옵션은 일반적으로 학습이 언제(when) 이루어지는지에 다양성을 부여한다.

결론 CONCLUSION

맥락적 학습(contextual learning)은 중요한 정보를 기억하는 데 단서(cues)가 갖는 가치를 활용하는 학습과학 전략이다. 특정 단서는 정보의 초기 획득(initial acquisition)에 도움이 될 수 있지만, 맥락적 학습의 목표는 학습의 조건, 즉 어떻게, 언제, 어디서 학습하는가를 넓힘으로써 그러한 단서에 대한 의존을 최소화하는 데 있다. 경우에 따라서는 특정 단서가 거의 필요하지 않게 만드는 것이 목표일 수도 있다.

다양한 조건에서 정보를 경험하면, 제한된 단서 집합에만 접근이 묶여 있는 경우보다 정보 접근성이 더 넓어진다. 따라서 인지과학은 CPD 참여자와 기획자 모두에게 가능한 한 많은 학습과학 전략, 예를 들어 분산 연습, 인출 연습, 교차 학습, 정교화를 활용하도록 조언할 것이다. 이러한 전략들은 모두 맥락 의존성을 줄이는 부가적 이점을 지닌다.

신경과학 연구는 서로 다른 맥락에 걸친 학습 경험이, 그렇지 않았다면 기억을 맥락 일치에 제한했을 핵심 뇌 구조들 사이의 결합을 약화시킨다는 점을 보여준다. 그 결과 기억 수행은 맥락에 덜 제약받게 된다. 학습과학은 CPD 참여자와 기획자 모두의 상상력을 확장할 수 있으며, 맥락적 학습은 지식, 기술, 태도, 역량, 수행을 향상시키는 또 하나의 수단이다.

실천을 위한 교훈 Lessons for Practice

맥락적 학습(contextual learning)은 수많은 맥락 단서를 포함하는 다양한 경험을 통해 학습과 기억을 지원하는 근거 기반 전략이다. 그 결과 특정 단서 집합은 핵심 정보를 회상하는 데 덜 필요해지거나, 아예 불필요해질 수도 있다.
맥락적 학습은 CPD 참여자에게, 정보를 어떻게(how) 다루는지, 학습을 어디서(where) 경험하는지, 학습에 언제(when) 참여하는지를 다양화하도록 권장한다. 이를 통해 학습하고 기억하려는 정보와 다수의 단서가 연결된다.
CPD 기획자는 분산 연습, 인출 연습, 교차 학습, 정교화와 같은 학습과학 전략을 사용함으로써 맥락적 학습을 실현할 수 있다. 이러한 전략은 일반적으로 숙달(mastery)과 기억(memory)을 촉진하는 다양한 맥락 단서를 만들어낸다.

우리가 긋는 선: 보건의료전문직 교육의 기준설정에서 변화하는 인식론적 체제 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2026)

Meded — Tue, 12 May 2026 21:20:50 +0900

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2026 May 6. doi: 10.1007/s10459-026-10542-y. Online ahead of print.

The line we draw: shifting epistemic regimes of standard setting in health professions education

Jacob Pearce 1, Neville G Chiavaroli 2

들어가며

보건의료전문직교육(Health Professions Education, HPE)을 하다 보면 늘 따라다니는 질문이 있어요. "이 학생을 합격시켜도 될까?" OSCE 점수가 몇 점이면 통과인지, 임상실습에서 어디까지가 '최소한의 역량'인지를 정해야 하는 순간이 반드시 옵니다. 우리는 보통 이걸 표준설정(standard setting)이라 부르고, 대체로 기술적이고 절차적인 문제로 다뤄왔어요. Angoff를 쓸지, Borderline Regression을 쓸지, 컷 스코어를 어떻게 정당화할지 같은 식으로요.

그런데 호주 ACER의 Jacob Pearce와 Neville Chiavaroli는 이 논문에서 정말 흥미로운 질문을 던집니다.

"표준설정의 절차적 표면 아래에는 더 깊고 더 근본적인 질문들이 자리잡고 있다.
우리는 어떻게 역량이 단 하나의 숫자로 정의될 수 있다고 믿게 되었는가?
표준을 '설정한다'는 것은 무엇을 의미하는가?
그 행위 아래에는 어떤 종류의 추론, 권위, 신뢰가 깔려 있는가?"

"Yet beneath its procedural surface lie deeper, more fundamental questions: How did we come to believe that competence could be defined by a single number on a test? What does it mean to set a standard? What kinds of reasoning, authority, and trust underpin that act?"

쉽게 말해, 컷 스코어라는 게 자연에 원래 존재하는 선이 아니라 우리가 역사적으로 만들어 온 구성물(construct)이라면, 그 구성의 역사를 들여다봐야 하지 않겠느냐는 거죠. 그리고 저자들은 이걸 다섯 개의 인식 체제(epistemic regimes)로 정리해줍니다.

어떤 렌즈로 보는가: 역사인식론(historical epistemology)

저자들의 방법론부터 짚고 가야 이 논문이 재미있어집니다. 두 명의 철학자에 기댑니다.

Jardine의 '탐구의 장면(scenes of inquiry)'

Nicholas Jardine은 과학을 역사적으로 우연한(historically-contingent) "탐구의 장면(scenes of inquiry)"으로 봅니다. 어떤 시기에는 어떤 질문이 의미 있게 받아들여지고, 어떤 답이 정당한 것으로 인정되며, 어떤 지식은 아예 배제됩니다. Jardine의 렌즈로 보면 우리는 이렇게 물어야 해요.

누가 그 질문을 하고 있는가?
어떤 권위로 하는가?
어떤 답이 받아들여지는가?
"충분히 잘했다"의 "무엇에 충분히?"는 누가 정하는가?

Hacking의 '고리 효과(looping effects)'와 '추론의 양식(styles of reasoning)'

Ian Hacking은 한 발 더 나아갑니다. 분류(classification)는 죽은 게 아니라 상호작용적 종류(interactive kinds)라는 거예요. '최소역량 후보자(minimally competent candidate)'라는 범주를 한번 만들어 놓으면, 사람과 제도가 그 범주에 반응하면서 다시 그 범주를 강화하고 변형시킵니다. 이게 그 유명한 '고리 효과(looping effect)'예요.

"예를 들어, 표준설정에서 컷 스코어나 역량의 역치라는 개념은 단순히 기술적인 것이 아니다. 그것은 그 맥락에서 역량이 무엇이 되는가를 구성한다."

"For example, the notion of a cut score or threshold of competence in standard setting is not merely descriptive; it constitutes what competence becomes in that context."

여기에 Hacking의 '추론의 양식(styles of reasoning)' 개념이 더해집니다. Angoff, Bookmark, Borderline Regression 같은 심리측정학적(psychometric) 접근은 단순히 기존에 존재하던 역량을 측정하는 게 아니라, 자신들이 동원하는 추론 양식을 통해 역량이 측정 가능해지는 조건 자체를 만들어낸다는 거죠. 시간이 지나면 우리는 그 숫자 경계가 실재하는 것처럼 행동하게 되고, 그러는 동안 그것이 만들어진 기원은 흐릿해집니다.

변하지 않는 질문 하나, 변하는 답의 방식

저자들은 HPE 전반에 걸쳐 놀랍게도 한결같이 반복되는 근본 질문이 있다고 봅니다.

"이 사람이 지금 이 시점에 충분히 잘하는가?(Is this person good enough at this point in time?)"

이 질문은 변하지 않았어요. 그런데 이 질문에 답하는 방식은 시대에 따라 크게 달라졌습니다. 저자들은 이걸 다섯 개의 인식 체제로 나눕니다.

체제	등장 시기	인식론적 토대	핵심 권위	대표 방법	정의 질문
추정적(Presumptive)	표준설정 이전	선언·전통	기관	고정 컷 스코어 (50% 등)	"학습자가 통과할 만큼 알고 있는가?"
규범적(Prescriptive)	1960년대	사전 결정된 기준	교수자·전문가	루브릭, 평정척도	"어떤 최소 기준을 기대하는가?"
예측적(Predictive)	1970년대	기준집단 수행 예측	SME 패널	Angoff, Ebel, Nedelsky, Bookmark	"경계선 후보가 어떻게 수행할까?"
수행적(Performative)	1980년대	실제 코호트 수행	평가자 + 경험적 증거	Contrasting Groups, Borderline Regression, Cohen	"최소역량으로 판단한 후보들이 실제로 어떻게 수행하는가?"
프로그램적(Programmatic)	2000년대	분산·집단·종단적 수행	역량위원회 + 종단 증거	위임척도, 포트폴리오, 자료 삼각화	"이 후보가 독립적으로 진료할 만큼 안전한가?"

저자들이 강조하는 것은 이게 결코 단순한 시간순 계승이 아니라는 것입니다. 새로운 체제가 등장한다고 이전 체제가 사라지지 않아요. 지금도 우리 주변엔 다섯 체제가 공존하고 있습니다. 하나씩 살펴볼게요.

1️⃣ 추정적 체제(Presumptive Regime) — 표준설정의 '선사 시대'

이 체제에서 표준은 '설정(set)'되는 게 아니라 '선언(declare)'됩니다. "60점 이상 통과" 같은 기관 차원의 고정 컷 스코어가 대표적이죠. 어떤 경험적 근거도, 명시적 정당화도 없습니다. 그냥 주어진 것으로 받아들여집니다.

Zieky(1995)는 이 시기를 '순수의 시대(age of innocence)'라고 불렀지만, Pearce와 Chiavaroli는 좀 다른 입장이에요.

"표준설정 방법이 이제는 명시적이고 본질적인 교육 실천의 일부가 된 시대에, 디폴트 통과 점수에 근거해 고부담 결정을 계속 내린다는 것은 '순수하다(innocent)'기보다는 '추정적(presumptive)'이라고 더 잘 묘사될 수 있는 의도적인 인식론적 선택을 반영한다."

"in an age when standard setting methods are now part of an explicit and essential educational practice, we would argue that to continue making high-stakes decisions based on default pass marks reflects a deliberate epistemic choice better described as presumptive rather than innocent."

한국 의과대학에도 여전히 살아 있는 체제죠. 'F는 60점 미만'이라는 규정은 오랜 기관 관행에서 왔지, 그 점수가 최소역량을 대표한다는 경험적 검증을 거친 게 아닙니다. 저자들이 인용한 Zieky의 비유처럼, 성경 창세기 18장에서 아브라함이 신과 협상하며 "의인 10명"에서 멈춘 그 '10'이라는 숫자처럼요. 왜 10인가? 왜 11이나 9가 아닌가?

흥미로운 건 이 추정적 체제가 종종 규준참조(norm-referenced) 접근, 그러니까 정규분포·벨커브 식의 사후 조정 관행과 함께 작동한다는 점입니다. 점수 분포가 마음에 안 들면 학생 점수를 '조정'해서 적정 합격률을 맞추는 거죠. 그런데 인식론적으로 보면 이건 표준설정의 안티테제입니다. 표준이 먼저 있고 거기에 점수를 맞추는 게 아니라, 원하는 합격률에 컷 스코어를 끼워 맞추는 거니까요.

2️⃣ 규범적 체제(Prescriptive Regime) — 1960년대, 기준이라는 발명

규범적 체제의 결정적 변화는 수행 표준(performance standard)과 컷 스코어(cut score)를 처음으로 구분하기 시작했다는 점입니다. Kane(1994)의 표현이 핵심입니다.

"타당화는 곧 제안된 통과 점수가 적절한 수행 표준을 표상하는 것으로 해석될 수 있음을 입증하는 것이다."

"[v]alidation then consists of a demonstration that the proposed passing score can be interpreted as representing an appropriate performance standard."

이 체제는 Glaser(1963)의 준거참조(criterion-referenced) 평가 운동과 깊이 맞물려 있습니다. 학습자의 수행을 사전에 명시된 학습 기대(learning expectations)에 견주어 해석하자는 거죠. 동료들과의 상대적 위치가 아니라요. 그래서 루브릭(rubric), 수행 기술서(performance descriptor), 평정척도 같은 도구들이 이 시기의 상징이 됩니다.

권위의 소재가 기관에서 교수자·내용전문가(SME)로 이동했다는 점도 중요해요. "이 과목에서 학생이 도달해야 할 최소 기준은 무엇인가?"라는 질문에 답할 자격은 그 분야를 가르치고 평가하는 사람들에게 있다는 인식이 자리잡았습니다.

한국 의대 교육과정에서 본다면, ASK2026이 요구하는 졸업역량(graduation outcomes) 기반 평가가 이 체제의 연장선이라고 볼 수 있어요. 졸업 시점에 학생이 어떤 역량 수준에 도달해야 하는지를 사전에 명시하고, 그에 맞춰 평가를 설계하는 접근이죠.

3️⃣ 예측적 체제(Predictive Regime) — 1970년대, 심리측정학의 전성기

여기서 풍경이 또 바뀝니다. 시선이 수험자 수행이 아니라 다시 시험(test) 자체로 돌아오는데, 이번에는 형식적인 경험적 요소가 결합돼요. 내용전문가(SMEs)들이 모여 '경계선 학생(borderline student)'의 수행을 시뮬레이션(simulate)합니다. 1971년 Angoff의 그 유명한 짧은 각주에서 출발한 이 방법은, 70년대 표준화 시험과 신뢰도(reliability)가 평가의 최고 미덕으로 떠오르면서 폭발적으로 확산됩니다.

"이 체제에서 표준은 합격 수준에서 기능하는 학습자의 기대 수행 수준을 상상하고 예측하는 과정을 통해 개념화되고 조작화된다."

"Epistemologically, the standard is conceptualised and operationalised through a process of imagining and predicting the expected level of performance of learners functioning at the pass level."

Angoff, Ebel, Nedelsky, Bookmark — 우리가 표준설정 워크숍에서 익히 들어 본 그 이름들이 모두 이 체제의 산물입니다. 권위의 명목적 원천은 SMEs이지만, 실제로는 '수량화된 판단의 객관성처럼 보이는 외관'이 추가적인 권위를 부여한다고 저자들은 지적합니다.

그런데 이 체제는 곧 위기를 맞아요. 같은 방법을 다른 판단자 집단에 적용하면 다른 컷 스코어가 나온다는 사실이 드러나면서 이른바 Zieky가 말한 '환멸의 시대(age of disillusionment)'가 시작됩니다. '경계선 학생'이라는 개념 자체도 의문에 부쳐지죠(Burr et al., 2017; Homer et al., 2017; Lane et al., 2020). 그래도 이 체제는 표준설정이라는 실천을 광범위하게 정착시킨 역사적 공로가 있어요.

한국 의사 국가시험이나 우리 학교 임상실습 평가에서 Angoff 변형 방법을 쓸 때마다, 우리는 사실 이 체제 안에서 사고하고 있는 거죠.

4️⃣ 수행적 체제(Performative Regime) — 1980년대, 실제 수행으로의 전환

수행적 체제는 앞의 체제들과 결정적으로 다릅니다. 컷 스코어를 사전에 정하지 않고, 실제 수험자들의 수행을 본 뒤에 결정한다는 거예요. 핵심은 점수와 평가자 판단의 이중 사용입니다.

이 체제는 Livingston & Zieky(1982)의 Contrasting Groups 방법으로 시작해서, Kramer et al.(2003)의 Borderline Regression 방법이 OSCE의 부상과 함께 HPE에서 지배적인 방법이 됩니다. 평가자는 항목별 분석적 채점을 하는 동시에, 학생의 전반적 수행 수준에 대한 별도의 총괄적(holistic) 판단을 합니다. 그리고 이 두 정보를 결합해서 사후적(post hoc)으로 컷 스코어를 도출하는 거죠.

여기에 Cohen 방법(Cohen-Schotanus & van der Vleuten, 2010), 객관적 경계선 방법(Objective Borderline Method, Shulruf et al., 2015), ROC 곡선 활용법(Wang & Keller, 2025) 등 통계적 접근이 가세합니다.

흥미로운 건 저자들이 이런 통계적 방법들을 별개의 체제('데이터 주도' 또는 '심리측정학적' 체제)로 보고 싶은 유혹을 인정하면서도, 결국 거부한다는 점이에요.

"그러나 각 경우에서 계산은 궁극적으로 평가자의 수행 기반 판단에서 도출된 자료에 근거한다. 그러한 자료를 통과 표준을 정의하기 위해 처리하고 분석하는 방법은 분명 여러 가지이지만, 그것 자체로 하나의 '체제'를 구성하지는 않는다."

"However, in each case the calculations are ultimately based on data derived from performance-based judgements by examiners. There are clearly numerous ways such data might be processed and analysed for the purposes of defining a passing standard, but that does not in itself constitute a 'regime'."

우리나라 의과대학에서 OSCE에 Borderline Regression Method를 쓰기 시작한 게 비교적 최근인데, 인식론적으로 보면 이건 단순히 '더 정교한 방법으로의 업그레이드'가 아니라 표준이라는 것을 어떻게 알 수 있는가에 대한 근본 가정의 전환이었던 거죠.

5️⃣ 프로그램적 체제(Programmatic Regime) — 2000년대, 종단적·집단적 판단

마지막이자 가장 최근에 부상한 체제입니다. 2010년경부터 본격화된 이 체제의 핵심은 종단성(longitudinality)과 분산된 의사결정(distributed decision-making)입니다.

여기서 표준은 더 이상 단일 시험의 컷 스코어가 아닙니다. 훈련 프로그램 전반에 걸쳐 수집된 다양한 형태의 증거를 역량위원회(competence committee)가 통합적으로 검토하는 방식으로 작동해요. 정량 자료와 정성 자료, 서술적 평가, 직장기반평가(WBA, workplace-based assessment) 평가자 판단 — 이 모든 게 시간을 가로질러 삼각화(triangulation)됩니다.

"이 체제는 주관적·전문가적 판단의 역할을 수용하며, 덜 표준화된 직장기반평가에서 수집된 증거를 활용하되, 종단적 데이터셋, 증거의 패턴, 실질적 정당화, 맥락 특수성에 의해 뒷받침된다."

"The programmatic regime embraces the role of subjective, expert judgement and evidence collated from less standardised workplace-based assessments, but is buttressed by longitudinal data sets, patterns of evidence, substantive justification and context specificity."

특징적 질문도 달라집니다. "이 후보가 우리 전문직에서 독립적으로 진료할 만큼 안전한가?(Is this candidate safe enough to practice independently in our profession?)" 이 질문은 위임가능 전문직무(EPA, Entrustable Professional Activities)와 위임(entrustment) 개념과 깊이 맞물려 있죠.

권위의 소재도 또 한 번 이동합니다. 기관 → 교수자 → SME 패널 → 평가자 → 이제는 역량위원회와 훈련 이해당사자(전문직 그 자체)로요. 저자들은 한 걸음 더 나아가서, 자기조절학습이 잘 발달된 프로그램에서는 학습자 자신도 (구속력은 없지만) 권위의 한 원천이 될 수 있다고 봅니다. Telio et al.(2015)의 '교육적 동맹(educational alliance)' 개념이 여기 등장해요.

우리가 2028년 교육과정 개편에서 추진하는 졸업역량 기반 평가, 그리고 ASK2026 인증 준비에서 강조되는 CQI 체계는 사실상 이 프로그램적 체제로의 이동을 함의하고 있습니다. EPA와 위임 개념을 도입하는 흐름도 마찬가지고요.

그래서 이 분석이 우리에게 말하는 것은?

저자들이 강조하는 가장 중요한 메시지는 이 다섯 체제가 단순한 시간순 발전 단계가 아니라는 것입니다. Kuhn식 패러다임 전환으로 읽고 싶은 유혹을 명시적으로 거부해요.

"다섯 가지로 식별된 표준설정의 인식 체제들은 깔끔하게 선형적이거나 순차적이지 않다. ... 우리의 요점은 이러한 체제들 각각이 오늘날 어떤 형태로든 지속되고 있다는 것이다."

"The five identified epistemic regimes of standard setting we have proposed are not neatly linear or sequential. ... Our point is that each of these regimes persists today in some form."

오래된 체제가 사라지지 않고 새로운 체제와 공존합니다. 같은 의과대학 안에서도 어떤 시험은 추정적 체제(고정 60점)로, 어떤 시험은 예측적 체제(Angoff)로, OSCE는 수행적 체제(Borderline Regression)로, 임상실습 종합평가는 프로그램적 체제(역량위원회)로 운영될 수 있다는 거예요. 각자 다른 인식론적 토대 위에 서 있으면서요.

그리고 저자들은 철학적 실용주의(philosophical pragmatism)와 Hacking의 사회 구성 논의를 끌어와서 이런 결론을 도출합니다.

"표준설정의 이러한 구성된 성격을 인식하는 것이 그 과정에 대한 신뢰를 무너뜨릴 필요는 없다. 우리는 표준설정 접근법이 그 실용적이고 구성된 성격에 의해 약화되는 것이 아니라, 오히려 그것의 윤리적·교육적 정당성이 그 구성을 인식하고 성찰하려는 우리의 의지에 달려 있다고 주장한다."

"Recognising this constructed nature of standard setting need not collapse confidence in the process. We argue that standard setting approaches are not undermined by their pragmatic and constructed nature; rather, their ethical and educational legitimacy depends on our willingness to acknowledge and reflect upon their construction."

여기서 핵심 표현이 "소유하기(owning)"입니다.

"우리는 표준설정의 구성된·인식론적 성격을 소유하는 것이 회의주의나 신뢰 침식으로 이어질 필요가 없는 목적 있는 성찰의 기회를 만든다고 주장한다."

"We thus argue that owning the constructed and epistemic character of standard setting creates an opportunity for purposeful reflection that should not necessarily lead into scepticism or erosion of confidence."

표준설정은 자연의 일부가 아니라 우리가 만든 도구(epistemic instruments)이고, 그러니까 우리가 책임지고 다듬어 갈 수 있는 도구라는 거죠. Hacking이 말한 구성주의의 다섯 등급 중 '역사적(historical)'·'아이러니한(ironic)' 등급을 취한다는 게 저자들의 입장이에요. 즉, 지금의 방식들이 필연적인 것은 아니지만, 그렇다고 본질적으로 결함이 있어서 폐기해야 하는 것도 아니다 — 이런 정도의 거리감을 두고 비판적으로 성찰하자는 겁니다.

의학교육자에게 던지는 실천적 함의

논문 마지막 부분에서 저자들이 정리하는 함의를 우리 맥락에서 다시 풀어보면 이렇습니다.

1. 성찰적 투명성(reflective transparency)을 길러야 합니다. 우리가 어떤 표준설정 방법을 선택할 때, 그것이 어떤 인식론적 가정 위에 서 있는지를 명시화해야 해요. "관행이라서"나 "제일 안전해 보여서"는 더 이상 충분한 답이 아닙니다.
2. 다원성(plurality)을 받아들여야 합니다. 모든 시험에 똑같은 방법을 쓸 필요가 없어요. OSCE에는 수행적 체제가, 종합 진급 판정에는 프로그램적 체제가, 형성적 퀴즈에는 추정적 체제도 — 맥락에 맞게 정보를 가지고 선택하면 됩니다.
3. 전문가 판단(professional judgement)을 오차의 원천이 아니라 핵심 요소로 봐야 합니다. 특히 프로그램적 체제로 갈수록 이게 중요해져요. 정량화의 매력에 끌려 판단을 줄이려 할수록 오히려 평가의 풍부함이 빈약해집니다.
4. 인증과 규제 맥락에서도 의미가 있습니다. "방어 가능성(defensibility)이 중요하지만, 그것이 인식론적 성찰을 희생시켜서는 안 된다"는 저자들의 말은, ASK2026 같은 인증 준비 맥락에서 우리가 정량적 지표 위주의 방어 논리로만 가지 않도록 경계하게 합니다.

"방어 가능성은 표준설정에서 여전히 중요한 고려사항이지만, 그것이 인식론적 성찰과 표준설정의 역사적으로 우연한 성격에 대한 이해를 희생시키는 대가로 와서는 안 된다."

"While defensibility remains a crucial consideration in standard setting, it should not come at the expense of epistemological reflection and an appreciation of the historically contingent nature of standard setting in action."

마무리하며 ✍️

이 논문이 특별한 이유는, 표준설정을 '더 좋은 방법론' 찾기 게임으로 보지 않는다는 점이라고 생각해요. Angoff 대신 Borderline Regression이 더 정교하고, 그것보다는 ROC 분석이 더 진보된 방법이라는 식의 직선적 발전 서사는 매력적이지만 위험합니다. 그 서사는 각 방법이 답하고 있는 질문 자체가 다르다는 사실을 가려버리거든요.

"이 학생이 통과할 만큼 알고 있는가?"와 "이 후보가 우리 전문직에서 독립적으로 진료할 만큼 안전한가?"는 같은 질문이 아닙니다. 둘 다 정당한 질문이지만, 묻고 있는 게 다르고, 답하는 방식이 다르고, 권위의 소재가 다르고, 어떤 종류의 증거가 인정되는지가 다릅니다.

Pearce와 Chiavaroli는 우리에게 "우리가 지금 어떤 질문에 답하고 있는지를 의식하면서 표준설정을 하라"고 권하는 셈입니다. 그렇게 할 때 비로소 우리는 방어 가능성을 넘어서 인식론적 책임성(epistemological accountability)의 영역으로 들어갈 수 있고, 그게 결국 학습자에게도 환자에게도 더 정직한 평가가 된다는 거죠.

"방법과 역치는 변할 수 있지만, 환자를 보호하고, 전문직 표준을 지키며, 학습자의 발달을 지원해야 한다는 근본적인 전문직 책무는 지속된다."

"methods and thresholds may shift, but the underlying professional responsibilities to safeguard patients, uphold professional standards, and support learner development, endure."

우리가 긋는 선이 어디서 왔는지 의식하면서 긋는 것, 그리고 그 선이 누구를 위한 것인지 잊지 않는 것 — 이게 결국 표준설정이라는 실천의 윤리가 아닐까 싶네요.

서론 Introduction

기준설정(standard setting) 은 보건의료전문직교육(HPE) 의 평가에서 핵심적인 역할을 한다. 그것은 학습자의 역량(competence) 과 진급(progression), 면허(licensure) 와 자격인증(certification), 그리고 전문직으로서 독립적으로 실무를 수행할 준비가 되었는지에 대한 결정을 형성한다. 기준설정의 과정은 선을 긋는다. 즉, 역량을 갖춘 자와 아직 갖추지 못한 자, 안전한 자와 안전하지 않은 자, 독립적 실무를 수행할 준비가 된 자와 그렇지 않은 자 사이에 경계를 긋는다.

그렇기 때문에 기준설정은 종종

절차적 공정성(procedural fairness),
심리측정학적 견고성(psychometric robustness),
규제 준수(regulatory compliance),
공적 방어 가능성(public defensibility)
...을 다루는 기술적 과업(technical exercise) 으로 간주된다.

그러나 그 절차적 표면 아래에는 더 깊고 근본적인 질문들이 놓여 있다.

우리는 어떻게 역량이 시험의 단일 숫자 하나로 정의될 수 있다고 믿게 되었는가?
기준을 설정한다는 것은 무엇을 의미하는가?
그러한 행위를 뒷받침하는 추론, 권위, 신뢰는 무엇인가?
사람들은 언제부터 기준설정을 하나의 독립된 실천으로 말하기 시작했는가?

우리는 HPE 평가에서 기준설정이라는 실천 자체가 어떻게 하나의 고유한 실천으로 사고 가능해졌는지, 그리고 그것이 서로 다른 역사적 맥락에서 추론의 한 방식(mode of reasoning) 으로 어떻게 기능해왔는지를 탐구하고자 한다. 시간에 따른 기준설정 실천의 등장을 추적함으로써, 우리는 그렇지 않으면 객관적이고 중립적이며 점점 더 안정화되어 가는 절차처럼 보일 수 있는 것들이 사실은 우연적이고 구성된(contingent and constructed) 성격을 지닌다는 점을 드러내고자 한다. 기준설정은 단지 기술적이거나 방법론적인 것이 아니다. 그것은 권위(authority), 객관성(objectivity), 공정성(fairness), 투명성(transparency) 에 대해 역사적으로 특수한 가정을 반영한다. 여기에는 실제 실천에서 각각의 개념이 무엇으로 간주되는지도 포함된다.

최근 HPE 분야에서는 보다 숙고된 역사적 연구(historical scholarship) 가 필요하다는 요청이 제기되어 왔다. 특히 이 분야를 형성해온 다중적이고 서로 얽힌 역사들에 주의를 기울이는 작업이 요구되었고(Ellaway et al., 2025), 더 구체적으로는 지식의 역사성(historicities of knowledge) 에 주목하는 연구가 필요하다는 지적도 있었다(Ellaway, 2024). 기준설정 실천에 관한 여러 종설과 개관 연구들이 존재하며(Berk, 1986; Cizek & Bunch, 2007; Cizek et al., 2004; Cizek, 2012; De Champlain, 2018; Hambleton & Powell, 1983; Norcini, 2003; Zumbo, 2016), 일부는 명시적으로 역사서술학적 접근(historiographical approach) 을 취하기도 했다(Brown, 2012; Hambleton, 1993; Zieky, 1995, 2012). 그러나 우리가 아는 한, 기준설정을 인식론적으로(epistemologically) 검토하려는 시도는 아직 없었다.

먼저 우리는 우리의 역사적-인식론적 접근(historical-epistemological approach) 을 설명한 뒤, HPE에서 기준설정이 어떻게 변화해왔는지를 역사적으로 위치 지어진 다섯 가지 분석 틀을 통해 제시한다. 이 분석은 기준이 작동하고는 있었지만 아직 명시적이지 않았던 문턱 판단의 형태에서 출발하여, 규정적(prescriptive), 예측적(predictive), 수행기반적(performative) 접근을 거쳐, 오늘날의 프로그램적 평가(programmatic assessment) 와 위임(entrustment) 의 지형에 이르기까지를 포괄한다. 이를 통해 우리는 기준에 대해 사고하는 서로 다른 방식들이 어떻게 등장하고, 안정화되며, 변화하는 교육적·전문직적 맥락 속에서 다시 구성되어 왔는지를 살펴본다.

역사적 인식론이란 무엇인가? What is historical epistemology?

역사적 인식론(historical epistemology) 은 “사물들이 지식의 대상으로 만들어지는 역사적 조건과 수단”을 탐구한다(Rheinberger, 2010, p. 2). 과학의 역사를 이 렌즈를 통해 바라보면, 인식론(epistemology) 과 과학적 실천의 규범(norms of scientific practice) 이 모두 우연적이고(contingent), 비선형적이며(non-linear), 파편화된(fragmented) 역사적 궤적에 의존한다는 점이 드러난다. 이러한 접근의 정신은 현대 우주론(Pearce, 2017), 유기화학(Klein, 2003), 전자현미경(Rasmussen, 1997), 확률(Hacking, 1975) 등 다양한 과학사 연구에서 확인할 수 있다. Pearce와 Tavares(2021)는 이러한 관점에서 프로그램적 평가(programmatic assessment) 의 역사를 탐구하며, 시간이 흐르면서 이와 관련된 문화적 실천이 어떻게 미묘하게 변화했는지를 강조하였다.

우리에게 탐구의 대상(object of inquiry) 은 기준설정이다. 우리는 역사를 분석적으로 활용하여 기준설정에 관한 서로 다른 인식론들이 어떻게 등장하고, 서로 얽히며, 시간이 지나면서 어떻게 이동해왔는지를 추적한다. 우리의 역사적 인식론은 역사적으로 근거한 비판(historically grounded critique) 을 가능하게 하는 두 가지 철학적 접근에 기반한다.

첫째, 우리의 연구는 Jardine(2000)의 접근을 따른다. Jardine은 탐구자들이 제기하는 질문(questions), 문제(problems), 실천(practices), 전제(presuppositions) 가 시간에 따라 어떻게 변화하는지에 주목함으로써, 과학 공동체와 인식론적 실천을 비판적으로 검토할 수 있는 생산적인 렌즈를 제공한다. 그는 과학의 실천을 역사적으로 우연적인 ‘탐구의 장면(scenes of inquiry)’ 으로 이해한다. 이는 특정한 역사적·학문적 조건과 맥락 아래에서 탐구가 전개되는 공간이다. 이러한 장면에서는 어떤 진술과 질문은 의미 있는 것으로 간주되는 반면, 다른 것들은 배제된다. 어떤 해결책은 정당한 것으로 여겨지는 반면, 다른 것들은 그렇지 않다.
- 기준설정에 관여하는 보건의료전문직 교육자들은 어떤 문제의식에 의해 움직여 왔는가? 그들은 그러한 문제를 해결하기 위해 어떤 실천, 기법, 방법을 사용해 왔는가? 그들의 판단을 이끈 근본적인 철학적 전제는 무엇이었는가? Jardine의 접근은 탐구 장면의 질문들이 어떻게 이동했는지를 살펴봄으로써 실천의 미묘한 변화를 분석할 수 있게 해준다.
- 예컨대 “이 시험에서 어느 정도의 수행이면 충분히 좋은가?”라는 질문은 특정한 사회적·제도적·전문직적 조건 아래에서 긴급하고 답할 수 있는 질문으로 등장한다. 여기에는 대규모 면허시험의 부상, 대중적 의학교육의 확대, 법적 책임성의 증가 등이 포함된다. Jardine의 렌즈는 우리로 하여금 다음을 살피도록 한다.
  - 누가 그 질문을 묻는가, 그리고 어떤 권위를 가지고 묻는가?
  - 무엇이 수용 가능한 답으로 간주되는가?
  - “무엇을 위해 충분한가?”라는 질문은 어떻게 해석되는가?
  - 수용될 수 없는 답은 어떻게 처리되는가?
  - 그 과정에서 어떤 형태의 지식이 배제되는가?
- 이런 의미에서 서로 다른 기준설정 접근은 이러한 질문들에 대한 역사적으로 특수하고 협상된 답변(historically specific, negotiated answers) 을 반영한다.
둘째, 우리의 연구는 Hacking의 역사적 존재론(historical ontology) 과 범주의 사회적 구성(social construction of categories) 에 관한 철학적 작업에 의존한다(Hacking 1995, 1999, 2002a). Hacking에게 역사적 인식론이란, 특정한 사고 또는 행위의 범주들—예컨대 정신질환, 인종, 혹은 이 논문의 경우 역량(competence)—이 시간이 흐르며 어떻게 안정화되어 왔는지, 그리고 그것들이 계속해서 실천을 어떻게 형성하는지를 추적하는 것이다.
- Hacking은 사람이나 행동에 관한 분류가 결코 비활성적이지 않다고 주장한다. 그것들은 ‘상호작용적 종류(interactive kinds)’ 이다. 어떤 분류가 일단 자리 잡으면—예컨대 “최소 역량을 갖춘 응시자(minimally competent candidate)”라는 범주를 정의하면—개인과 제도는 그 분류에 반응하기 시작한다. 그리고 이러한 반응은 다시 그 범주의 의미와 효과, 나아가 그 범주를 식별하고 잠재적으로 실체화(reify)하는 데 사용되는 방법까지도 변화시키고 강화한다. 이를 Hacking은 ‘순환 효과(looping effect)’ 라고 부른다. 즉, 분류는 그것이 기술하고자 하는 현상 자체를 다시 형성한다.
- 예를 들어, 기준설정에서 합격점(cut score) 또는 역량의 문턱(threshold of competence) 이라는 개념은 단지 기술적인 것이 아니다. 그것은 해당 맥락에서 역량이 무엇이 되는지를 구성한다(see Lingard, 2009). Hacking의 ‘추론 양식(styles of reasoning)’ 개념(Hacking 1992, 2002b; Kusch 2010; Ruphy 2011)도 여기서 유용하다. 이는 진리가 생성되고 정당화되는 역사적으로 특수한 방식을 가리킨다.
- 예컨대 심리측정학적 동기(psychometrically motivated) 를 지닌 접근들—Angoff, Bookmark, Borderline Regression 등—은 수치적 추정(numerical estimation), 확률적 판단(probabilistic judgment), 절차적 투명성(procedural transparency) 과 같은 기법에 의존하는 하나의 추론 양식을 반영한다. 이러한 접근은 단순히 이미 존재하는 특성을 측정하는 것이 아니다. 오히려 그들이 사용하는 추론 양식을 통해 역량이 측정 가능한 것으로 되는 조건을 만들어낸다. 시간이 흐르면서 학습자와 평가자는 그 수치적 경계가 실제로 존재하는 것처럼 행동하기 시작한다. 그 결과 범주는 안정화되고, 동시에 그것이 구성된 것이라는 기원은 가려지게 된다.

역사적·인식론적 분석 Historical and epistemological analysis

우리는 기준설정의 실천을 역사적으로 우연적이며 인식론적으로 구성된 탐구의 장면(historically contingent, epistemically constructed scene of inquiry) 으로 접근한다. 우리의 목적은 서로 다른 기준설정 접근의 정당성을 공격하는 데 있지 않다. 오히려 그러한 접근들을 그것이 등장하고 작동한 역사적·인식론적 조건 속에 보다 명시적으로 위치시키는 것이다.

우리는 이를

역사적으로는, 최소 역량(minimum competence) 에 관한 특정 질문들이 어떤 조건에서 등장했는지를 묻는 방식으로 수행한다.
또한 인식론적으로는, 어떤 형태의 추론(reasoning), 증거(evidence), 권위(authority) 가 정당한 것으로 인정되었고, 어떤 형태는 배제되었는지를 묻는다.
이러한 틀은 기준설정에 대한 역사적으로 근거한 비판(historically grounded critique) 을 가능하게 하며, 이는 해당 분야에 대한 건설적 기여(constructive contribution) 를 지향한다.

이 논문은 주로 처방적(prescriptive) 이라기보다 분석적(analytical) 이고 해석적(interpretive) 이다. 우리는 시간에 따라 기준설정과 관련된 인식론적 토대(epistemological basis) 와 추론 양식(styles of reasoning) 이 어떻게 변화했는지를 식별하고 특징짓는 데 관심이 있다. 이 과정에서 우리는 이러한 변화에 대한 몇 가지 추론을 제시하지만, 왜 그러한 변화가 발생했는지에 대한 완전한 역사적-인과적 설명(full historical-causal account) 을 제공하려는 것은 아니다.

이 역사적 인식론은 해당 분야에서 활동하는 평가 연구자이자 실천가(assessment researchers and practitioners) 로서 우리의 관점에서 전개된다. 이는 기준설정의 완전한 역사도, 체계적 문헌고찰(systematic review)도 아니다. 대신 우리는 다양한 자료에 근거한 서사적 접근(narrative approach) 을 취한다. 우리의 바람은 교육자와 기관들이 자신들이 의존하는 기준설정 방법을 더 비판적으로 검토할 수 있는 공간을 여는 것이며, 그 과정에서 암묵적 가정들을 보다 명시적으로 드러냄으로써 그 실천의 완결성과 정합성을 강화하는 것이다. 이 역사적 인식론은 최종 결론이 아니라 출발점이다. 우리는 이 연구가 기준설정이 특정한 과학적·전문직적·제도적·사회적 조건에 의해 어떻게 형성되었는지를 포함하여, 이와 관련된 측면들을 더 깊고 정교하게 탐구하는 후속 연구를 촉진하기를 기대한다.

우리는 의도적으로 엄격한 선형적·연대기적 방식으로 논의를 전개하지 않았다. 이는 역사서술의 실천으로서 시대구분(periodisation) 자체를 거부하기 때문이 아니다. 다만 이 분석의 목적상, 기준설정의 역사를 서로 분리된 ‘시대(eras)’ 또는 ‘기간(periods)’의 순차적 배열로 제시하는 것은 지나치게 환원적이며, 잠재적으로 오해를 낳을 수 있기 때문이다. 우리는 특히 진보적(progressive) 이고 목적론적(teleological) 발전을 암시하여 휘그식 역사서술(Whiggish mode of historical presentation) 로 이어질 위험이 있는 시대구분에 우려를 가진다(Butterfield, 1931; Jordanova, 2006).

Jardine과 Rheinberger의 관점을 수용한다는 것은 기준설정 실천의 진화를 비선형적(non-linear) 이며 비목적론적(non-teleological) 으로 다룬다는 뜻이다. 그러나 Zieky(1995)가 제시한, 기준설정에 관한 통찰력 있는 역사서술에는 일정 정도 ‘진보의 행진(march of progress)’이라는 뉘앙스가 존재한다. Zieky는 기준설정의 네 가지 뚜렷한 ‘시대(Ages)’—

순수의 시대(Innocence),
각성의 시대(Awakening),
환멸의 시대(Disillusionment),
현실적 수용의 시대(Realistic Acceptance)
- —를 제시한다.

우리는 이 범주들이 지난 약 50년간 기준설정에 관한 학술 담론의 분위기를 상당히 정확히 포착한다고 본다. 그러나 우리의 관점에서는, 왜 기준설정에 대한 생각과 태도가 그런 방향으로 전개되었는지가 상대적으로 충분히 탐구되지 않았다. 따라서 우리는 Zieky의 개관을 최근의 발전까지 반영해 부분적으로 갱신하는 동시에, 기준설정의 범주화 자체에 명시적인 인식론적 렌즈를 도입하고자 한다. 특히 우리는 교육자들이 기준설정 과정을 어떻게 이해하고 적응시켜 왔는지를, 그 과정에 내재한 판단의 형식(forms of judgment) 과 인식론적 가정(epistemological assumptions) 의 측면에서 탐구하고자 한다. 이는 기준설정의 역사를 바라보고 범주화하는 다소 다른 방식을 제시한다.

따라서 Zieky가 ‘현실적 수용의 시대’에서 “우리는 기준을 설정하는 모든 방법이 판단에 의존한다는 것을 배웠다”고 말할 때, 우리는 한 걸음 더 나아가 이렇게 묻고자 한다. “그렇다. 그런데 어떤 종류의 판단인가?”

이 역사 전반에 걸쳐 탐구의 장면(scene of inquiry)에서 서로 다른 문제의식이 등장했음에도 불구하고, HPE에서는 한 가지 근본적인 질문이 놀라울 만큼 지속적으로 반복되어 온 것으로 보인다. 바로 “이 사람은 지금 이 시점에서 충분히 괜찮은가?” 라는 질문이다. 이 질문은 학습 단계, 평가의 초점과 중요도, 부정적 판단의 결과 등에 따라 서로 다른 교육적·전문직적 맥락에서 다양한 방식으로 표현될 수 있다. 그러나 우리는 이를 뒷받침하는 근본 질문이 서로 다른 기준설정의 인식론적 접근을 연결하는 반복적 실마리라고 주장한다.

이렇게 바라보면, 겉으로는 서로 단절되어 있거나 심지어 자의적으로 보일 수 있는 실천들 사이에서도 상대적으로 안정된 탐구의 장면(scene of inquiry) 을 식별할 수 있다. 이러한 반복되는 문제의식은 매우 다른 인식론적 배열들 사이에 일정한 연속성을 제공한다. 그러나 이 근본 질문 자체는 알아볼 수 있을 만큼 지속되었지만, 그 질문에 답하는 방식은 시간이 흐르면서 크게 변했다.

이는 Jardine이 말했을 법한 ‘탐구 체제의 이동(shifting regime of inquiry)’ 을 반영한다.

즉, 역사적으로 우연적인 인식론적 규범(epistemic norms), 평가 실천(evaluative practices), 제도적 구조(institutional structures) 의 배열이 같은 반복적 질문을 서로 다른 방식으로 해결하려 했다는 뜻이다.
다시 말해, 탐구 장면을 추동하는 질문은 안정적으로 유지되었지만, 그 질문에 답하려는 구성(configuration), 추론 양식(styles of reasoning; à la Hacking), 탐구자들의 전략은 계속 변화해왔다.
이하에서는 각 인식론적 체제마다 Jardine식의 특징적 질문(characteristic questions) 을 식별한다.

기준설정의 다섯 가지 인식론적 체제 Five epistemic regimes of standard setting

역사적 인식론의 렌즈는 기준설정을 단순한 기술적 절차 이상의 것으로 재구성한다. 기준설정은 역량(competence) 과 전문직적 책무(professional accountability) 에 대한 변화하는 개념들이 지속적으로 충돌하고 조정되는 인식론적 협상의 장(site of epistemic negotiation) 이다. 우리는 각각 고유한 추론 양식(style of reasoning) 과 인식론적 토대(epistemological basis) 를 지닌 다섯 가지 인식론적 체제를 제시한다.

중요한 교육적 결정을 평가에 근거해 내리는 곳에서는 오랫동안 어떤 형태로든 문턱 판단(threshold judgement) 이 존재해왔다. 그러나 이러한 실천이 본질적으로 역사적이고 맥락적인 성격을 지닌다는 점을 인식하면, 그것들이 시간을 초월한(timeless) 것도 아니고, 모든 상황에 보편적으로 적용 가능한(universally applicable) 것도 아님을 알 수 있다. 그러한 실천들은 자신이 개발된 역사적 맥락의 가정(assumptions), 도구(tools), 우선순위(priorities) 를 함께 지닌다.

이처럼 이동하는 인식론적 체제들은, 반복되는 질문이 여전히 긴급성과 중요성을 유지하는 지속적인 탐구의 장면(durable scene of inquiry) 안에서 전개된다. 다만 그 질문을 탐구하고, 정당화하고, 이해하는 방식은 시간이 흐르면서 변형되어 왔다. 따라서 우리는 이 다섯 가지 체제를 엄격한 연대기라기보다, 역량을 인식하고 판단하는 특징적 방식, 탐구 도구와 방법, 그들이 의존하는 권위의 형태가 출현하는 양상으로 다룬다.

이 다섯 가지 체제는 등장 순서에 따라 다음과 같이 정리할 수 있으며, 뒤의 표 1에서 요약한다.

추정적 체제(Presumptive regime): 기준설정의 ‘전사(pre-history)’
규정적 체제(Prescriptive regime): 1960년대 등장
예측적 체제(Predictive regime): 1970년대 등장
수행기반적 체제(Performative regime): 1980년대 등장
프로그램적 체제(Programmatic regime): 2000년대 등장

이 분석의 한 함의는, 명시적인 개념적 프로젝트로서의 기준설정은 사실 비교적 짧은 역사를 가진, 상당히 최근의 구성물이라는 점이다.

표 1. 기준설정의 인식론적 체제 요약
Table 1. Summary of epistemic regimes of standard setting

인식론적 체제 Epistemic regime	인식론적 토대 Epistemic basis	실천 Practices	권위 Authority	대표적 방법 Signature methods	규정적 인식론 질문 Defining epistemological question
추정적 체제 Presumptive — 기준설정의 전사(pre-history)	선언적(declarative), 역사적(historical), 전통적(traditional)	암묵적(tacit), 비판 없이 수용됨(uncritical), 비실증적(non-empirical)	기관(Institutional)	기본값으로 주어진 고정 합격점(default, fixed cut scores)	학습자는 이 평가를 통과할 만큼 충분히 알고 있는가?
규정적 체제 Prescriptive — 1960년대 등장	사전에 결정된 기준(pre-determined standards)	수행에 대한 준거기반 판단(criterion-based judgement of performance)	전문가, 교수진, 전문직 집단(Experts, Faculty, Professionals)	루브릭(rubrics), 평정척도(rating scales)	이 평가에서 학습자가 달성하기를 기대하는 최소 기준은 무엇인가?
예측적 체제 Predictive — 1970년대 등장	준거집단(reference group)의 예측 수행(predicted performance)	문항 기반 판단(item-based judgements), 통계적 방법(statistical methods)	내용전문가 패널(SME panels)	Angoff, Ebel, Nedelsky, Bookmark	경계선(borderline) 응시자는 이 평가에서 어떻게 수행할 것인가?
수행기반적 체제 Performative — 1980년대 등장	실제 코호트 수행(actual cohort performance)	수행기반 판단(performance-based judgements), 통계적 방법(statistical methods)	시험관 + 실증적 증거(examiners + empirical evidence), 특정 시점(point-in-time)	Contrasting groups, Borderline regression, Cohen	우리가 최소 역량을 갖추었다고 판단한 응시자들은 이 평가에서 실제로 어떻게 수행하는가?
프로그램적 체제 Programmatic — 2000년대 등장	분산적(distributed), 집합적(collective), 총체적(holistic), 종단적(longitudinal) 수행	다중 방법(multiple methods), 총체적 판단(holistic judgements)	역량위원회 + 실증적 증거(competence committees + empirical evidence), 종단적(longitudinal)	위임 척도(entrustment scales), 자료 삼각검증(triangulation of data), 포트폴리오 평가(portfolio evaluation)	이 후보자는 우리 전문직에서 독립적으로 실무를 수행해도 안전한가?

추정적 체제 Presumptive regime

이 체제에서는 기준이 사전에(a priori) 결정되어 평가 수행에 적용된다. 우리는 이 체제를 추정적(presumptive) 이라고 부른다.

왜냐하면 이 경우 기준은 보통 기관 수준에서 ‘설정(set)’되기보다는 ‘선언(declared)’ 되며, 그 실제 기준을 결정하거나 타당화하기 위한 명시적이고 형식화된 논증(argument) 또는 절차 없이 실행되기 때문이다.
이는 고정되어 있고 논쟁의 여지가 없는 것으로 다루어지며, 수용 가능한 수행과 수용 불가능한 수행을 구별하는 적절한 지점으로 액면 그대로 받아들여진다.
이 체제에서 기준은 흔히 특정 점수 또는 백분율 점수—보통 50%—로 표현된다. 이는 교육 맥락 전반에 걸쳐 동등하게 적용될 수 있는 최소 기준의 보편적 벤치마크(universal benchmark for minimum standards) 를 나타내는 것으로 간주된다. 그러나 합격점(pass score)을 뒷받침하는 명확한 실증적 근거는 존재하지 않는다. 기관의 권위나 관행 외에는 별다른 토대가 없다.
이러한 체제에서 기준설정에 대한 고려는, 잘해봐야 암묵적이고, 심하면 완전히 부재한다. 즉, 기준은 특정한 수행 수준—최소 수용 가능 기준(minimum acceptable standard)—을 본질적으로 그 자체로 나타낸다고 추정될 뿐, 이것이 집단적으로, 목적의식을 가지고, 형식적으로 검토되어 수립되는 것은 아니다.

이런 이유로 우리는 추정적 체제를 기준설정의 ‘전사(pre-history)’ 로 본다. 다시 말해, 평가 수행 사이에 나누는 분할선(partitioning lines)을 명확히 표현하고 정당화해야 할 필요가 공적으로 요구되기 이전의 시대를 나타낸다. Zieky(1995)가 이 시기를 “순수의 시대(age of innocence)” 라고 표현한 것은, 명시적이고 형식화된 기준설정의 필요성 자체에 대한 일종의 무지 또는 순진함을 암시한다. 그러나 우리는 이 체제의 인식론적 토대를 보다 정확히 지칭하기 위해 ‘추정적(presumptive)’ 이라는 용어를 선호한다. 또한 곧 논의하듯이, 이러한 접근은 오늘날의 교육 현장에서도 결코 사라지지 않았다. 많은 교육 기준은 여전히 전통에 의해 결정되며, 그 사용의 근본 토대는 권위와 일정 정도의 추정성(presumptiveness) 이다.

이 체제는 교육 기준을 설정하는 방식—특히 적절한 시험 합격점이 무엇인지를 결정하는 방식—이 기관의 권위에 의해 좌우되던 시기를 반영한다. 이러한 방식은 대체로 받아들여졌고, 더 정확히 말하면 그렇게 ‘추정되었다’(Resnick & Resnick, 1985; Yousef et al., 2017). 따라서 50%와 같은 선언된 비실증적 합격점(non-empirical pass mark) 이 과목, 교과목, 코호트, 심지어 기관을 넘어 타당하게 적용될 수 있다는 생각은 별로 논쟁적이지 않았다.

그러나 많은 연구자들이 지적했듯이, 이 과정에는 일정한 자의성(arbitrariness) 이 존재하며, 이를 엄밀히 따져 묻기 시작하면 방어하기 어렵다(Tekian & Norcini, 2015; Zieky, 1995; Zumbo, 2016). 이는 이 체제에서 기준으로 사용되는 백분율 값의 변동성, 특히 편리하게 반올림된 수치의 성격에서 관찰된다. Zieky는 히브리 성서의 아브라함 이야기(Genesis 18:22−18:32)를 그러한 자의성의 초기 사례로 든다. 아브라함은 멸망이 예정된 소돔을 구하기 위해 필요한 의인의 최소 수가 몇 명인지 하나님께 반복해서 묻고, 마침내 10명에서 멈춘다. Zieky는 묻는다. “왜 10명인가? 왜 11명이나 9명, 5명이나 15명이 아닌가?”(p. 32).

숫자 10 자체에는 그것이 규정적 경계로 사용되어야 할 내재적 근거가 없다. 협상이 있을 수는 있지만, 궁극적으로 그것은 실증적 근거가 없는 선언(decree) 에 의존한다. 기준을 임의의 숫자로 설정하는 것은 그 결정의 근거를 따져 묻거나, 실질적 논증을 제시해야 할 필요를 우회한다. 그것은 단지 주어진 것으로서, 역량과 무역량 사이의 진정한 경계를 나타낸다고 그저 추정될 뿐이다.

그러나 합격 기준 자체가 자의적으로 도출될 수 있다고 해서, 그것이 해석되는 방식까지 단순한 것은 아니다. 인식론적으로 보면, 그 해석은 더 복잡하다. 기저의 신념체계는 단순한 행정적 편의에 그치지 않는다. 오랜 관행은 그러한 합격 기준에 내재적 정당성(intrinsic legitimacy) 을 부여한다. 50%나 60%—혹은 선택된 어떤 수치든—는 역량/무역량을 가르는 ‘자연스러운(natural)’ 경계로서의 지위를 획득한다.

따라서 합격 백분율 점수는 자의적으로 선언된 수치에서 비롯되었다고 주장할 수 있지만, 일단 공식 기준으로 정착하면 결코 자의적인 것으로 보이지 않는다. 이는 이 체제의 두 가지 특징적인 평가 실천으로 이어진다.

첫째, 모든 평가는 자의적으로 정해진 점수를 뒷받침하도록 개발되거나, 그렇게 개발될 것으로 기대된다. 즉, 최소 역량 수준의 수행이 이미 선언된 기준과 맞아떨어지도록 평가가 정렬된다.
둘째, 합격/불합격 결과가 이러한 기대를 뒷받침하지 않을 경우—예컨대 역사적 합격률과 크게 어긋나는 경우—그 원인은 기준 자체가 아니라 평가의 설계나 시행에 있다고 간주된다. 대부분의 현장에서는 이러한 불일치를 관리하기 위해 코호트 전체의 점수를 조정하여, 보다 ‘수용 가능한’ 비율의 학생들이 합격하고 불합격하도록 만든다.

이처럼 합격/불합격 결과의 지각된 불일치를 관리하는 방식에서, 추정적 체제는 시간적으로 함께 존재했던 규준참조평가(norm-referenced assessment) 와 유사해 보인다. 규준참조평가는 시험 점수가 널리 분산되어야 하며, 보통 정규분포(normal distribution)에 근접해야 한다고 가정하는 심리측정학 전통에 근거한다(Ebel & Frisbie, 1991). 그런 다음 점수는 적절하거나 기대되는 합격/불합격 결과를 반영하도록 ‘조정(moderated)’될 수 있다.

따라서 어떤 평가에서든 합격점을 필요로 한다면, 그 합격점은 학생들—보다 정확히는 그들의 점수—을 순위화하는 방식에 의해 완전히 결정된다. 특정 비율의 점수가 어디에 위치하느냐, 예컨대 상위 25%가 어디에 해당하느냐에 따라, 그에 대응하는 점수가 정의상 합격 기준이 된다. 다시 말해, 원하는 혹은 요구되는 비율이 사실상의 기준을 결정하며, 이는 응시자가 무엇을 알고 무엇을 할 수 있는지와 완전히 분리되어 있다. 이것이 바로 여러 세대의 학생들이—옳든 그르든—자신의 원점수 합격이 환산점수 불합격으로 바뀌는 데 사용되었다고 믿어온 악명 높은 ‘종 모양 곡선(bell curve)’ 개념을 낳았다.

많은 교육학 문헌에서는 규준참조를 때때로 ‘상대적(relative)’ 기준설정 접근이라고 부른다(e.g. Livingston & Zieky, 1982; Norcini, 2003). 그러나 실제로 규준참조는 형식화된 기준설정의 정반대다. 개념적으로 볼 때, 추정적 체제는—이후 논의할 다른 체제들과 마찬가지로—비록 자의적으로 정의된 기준이기는 하지만 기준에서 출발한다. 다만 기관이 조정(moderation) 실천을 통해 겉보기에 불일치하는 결과를 관리하는 방식에서 규준참조와 유사할 뿐이다.

인식론적 관점에서 추정적 체제는 여전히 ‘절대적(absolute)’ 기준설정 접근으로 남아 있다(Norcini, 2003). 왜냐하면 그것은 요구되는 성취 수준을 나타내는 독립적 지표로 기능하도록 의도된, 선언된 기준을 제공하기 때문이다.

따라서 이 체제의 규정적 질문은 “학습자는 이 평가를 통과할 만큼 충분히 알고 있는가?” 이다. 여기서 ‘합격’으로 인정되는 지식이나 수행은 시험 자체와 독립된 것으로 간주된다. 즉, 이 질문에 대한 답은 수치적으로도 인식론적으로도 언제나 동일하다. 학습자는 고정된 합격점으로 대표되는 X만큼의 지식을 필요로 한다. 그러나 그러한 양이 어떻게 도출되었는지, 혹은 서로 다른 평가나 맥락에서 그 양이 어떻게 달라질 수 있는지는 이 체제의 기준 개념 안에 포함되어 있지 않다. 이것이 바로 다음에 살펴볼 규정적 체제(prescriptive regime) 와의 핵심적 차이 중 하나다.

의학교육과 보건의료전문직교육 분야의 기준설정은 대체로 추정적 체제를 넘어섰지만, 고등교육 부문의 많은 영역에서는 여전히 학생 성과를 결정하는 데 이 방법론을 적용하고 있다. 그 이유는 복잡할 가능성이 크며, 교육학적 고려뿐 아니라 행정적·정치적 고려도 포함될 것이다. 분명히 추정적 체제는 기준과 결과에 대한 일정 수준의 지각된 제도적 통제(perceived institutional control) 를 제공한다.

그러나 앞서 설명했듯이, 기관이 기준의 수치적 값을 선언할 수는 있어도, 그것이 실제로 ‘작동하도록 만드는’ 책임은 교수진에게 있다. 즉, 평가를 기준과 정렬시키거나, 평가 이후 조정 실천을 수행하는 방식으로 그 기준을 현실화해야 한다.

따라서 기준설정 방법이 이제 명시적이고 필수적인 교육 실천의 일부가 된 시대에, 기본값 합격점(default pass marks) 을 바탕으로 고부담 결정을 계속 내리는 것은 ‘순수한’ 접근이라기보다 의도적인 인식론적 선택(deliberate epistemic choice) 으로 보아야 한다. 물론 제한적인 상황에서는 이러한 접근이 정당화될 수 있다. 예컨대 저부담의 지속평가(low stakes continuous assessment)나 시험 내용이 여러 시행에 걸쳐 실질적으로 동일하게 유지되는 경우(Bramley, 2018)가 그러하다.

그러나 고부담 평가가 중요한 결과를 초래하는 맥락에서 고정된 기본 합격점을 선택하는 것은 방어하기 어렵다. 이는 기관의 권위와 행정적 편의가 실증적이고 타당화된 합격 기준보다 우선될 수 있는 인식론적 체제를 반영한다.

규정적 체제 Prescriptive regime

이 체제의 특징은 평가를 위한 명시적 준거에 따라 기준을 의도적으로 진술하거나 규정하려는(deliberate attempt to articulate or prescribe) 노력에 있다. 추정적 체제와 마찬가지로, 이는 평가 과정 자체가 시작되기 전에 이루어진다. 보통 여러 수행 수준을 포함하며, 그중 하나는 평가에서 합격하기 위해 필요한 최소 수용 가능 수행(minimum acceptable performance) 의 수준을 나타낸다.

그러나 규정적 체제는 수행 수준에 대한 검토되지 않은 가정들을 보다 명시적이고 목적의식 있는 방식으로 드러내려 한다. 이를 통해 역량을 인식하는 방식 자체를 형식화(formalise) 한다. 따라서 규정적 체제는 기준을 설정하기 위해 합리적이고 방어 가능한 절차(rational and defensible process) 가 필요하다는 점을 인정하며, 기준설정의 인식론 측면에서 추정적 체제로부터 중요한 전환을 이룬다.

규정적 접근의 핵심적인 인식론적 특징은 수행 기준(performance standard) 과 그에 대응하는 합격점(cut score) 을 명시적으로 구분한다는 점이다(Kane, 1994; Zumbo, 2016). Kane은 다음과 같이 말한다. “타당화(validation)는 제안된 합격점이 적절한 수행 기준을 나타내는 것으로 해석될 수 있음을 입증하는 데 있다”(Kane, 1994, p. 425).

앞서 살펴본 것처럼,

추정적 접근은 합격점이 해당 수행 기준과 연결되는지를 실증적으로 타당화하려 하지 않는다. 불일치하는 분포를 규범적으로 ‘교정’하는 것은 선언된 합격점을 타당화하는 일이 아니다.
반면 규정적 체제에서는, 적절한 내용전문가(content experts) 가 기대되는 역량 수준의 서로 다른 ‘개념적(conceptual)’ 버전을 식별하는 일을 맡는다(Kane의 표현). 그리고 평가자들—이들이 동일한 사람일 수도 있고 아닐 수도 있다—은 관찰된 수행을 이러한 개념적 범주와 식별하고 대응시키는 일을 맡는다. 이는 보통 루브릭(rubrics) 과 평정척도(rating scales) 의 설계와 적용을 통해 이루어진다.

따라서 이 체제에서 합격점은 기준 자체 안에 구성되고(constructed), 내재되며(embedded), 규정된다(prescribed)(Lewis & Cook, 2020). 해당 기준은 평가와 관련하여 사전에 명시되고 설정되지만, 응시자 수행의 결과는 채점 과정에서 결정된다. 그리고 대개 바로 이 지점에서 예상과 다른 결과에 대한 우려가 다뤄진다.

이 글에서 가장 중요한 구분은 "수행 기준"과 "합격점"은 서로 다른 것이라는 점입니다.

수행 기준(performance standard): "합격자가 어느 정도 역량을 보여야 하는가"를 말로 기술한 질적 정의. (예: "환자 면담에서 핵심 정보를 빠짐없이 수집하고 라포를 형성하는 수준")
합격점(cut score): 그 기준을 점수로 표현한 경계선. (예: 70점)

규정적 접근의 인식론적 특징은, 이 둘을 명시적으로 갈라놓고 "이 합격점(숫자)이 그 수행 기준(질적 정의)을 제대로 대표한다"는 것을 입증하는 일이 곧 타당화라고 본다는 데 있습니다. Kane 인용문이 말하는 게 정확히 이겁니다.

두 접근의 차이는 일하는 순서와 태도에서 갈립니다. 추정적 접근은 합격점이 수행 기준과 실제로 연결되는지를 실증적으로 확인하려 하지 않습니다. 점수 분포가 기대와 어긋나면 규범적으로 손보는데, 그건 분포를 '교정'하는 것일 뿐 합격점이 옳다는 걸 보여주는 작업이 아닙니다.

규정적 체제는 반대로 기준에서 출발합니다. 먼저 내용전문가가 기대 역량의 '개념적 수준들'을 정의하고(우수/적정/미흡이 각각 어떤 모습인지), 평가자가—같은 사람일 수도 아닐 수도 있죠—관찰한 수행을 그 개념적 범주에 대응시킵니다. 보통 루브릭과 평정척도를 설계하고 적용하는 방식으로요. 그래서 합격점은 기준과 따로 떨어져 나중에 맞춰보는 대상이 아니라, 기준을 만들 때 그 안에 이미 구성되고 박혀 있게 됩니다.

마지막 문장이 함의의 핵심입니다. 기준 자체는 평가 전에 미리 정해지고 고정되지만, 응시자가 실제로 받는 결과는 채점 과정에서 비로소 결정됩니다. 그래서 "결과가 예상과 다르다"는 우려가 생기면, 규정적 체제에서는 그 문제를 채점 단계에서(루브릭 설계, 평가자 훈련, 척도 적용 등) 다룹니다. 추정적 접근처럼 사후에 합격점을 거꾸로 조정해 분포를 맞추는 식이 아니라요.

이러한 인식론적 접근은 교육에서 더 넓게 전개된 준거기반 운동(criterion-based movement) 과 밀접하게 연결되어 있다(Glaser, 1963; Hambleton, 1993). 이 운동은 학생의 학습과 수행을, 자의적인 절단점(arbitrary cut points)이나 동료의 수행과의 비교가 아니라, 명확히 표현되고 사전에 결정된 기준(pre-determined standards) 에 관계지어 해석하려 했다. 그렇게 함으로써 이는 규준참조 전통의 평가와 기준설정으로부터 의도적이고 철학적으로 중요한 이탈을 나타냈다.

엄밀히 말해 준거기반 평가의 일차적 목표가 합격점의 설정 자체는 아니었지만(Hambleton, 1993), 이 접근의 논리는 그러한 문턱값(threshold)을 결정하는 문제를 거의 피할 수 없는 결과로 만들었다. 수행이 구체적인 학습 기대에 비추어 제시되는 순간, 최소 수용 가능 역량 수준(minimum acceptable level of competence) 에 대한 질문이 따라오기 때문이다. 그 결과, 교육 이해관계자들에게 전통적으로 가장 중요했던 수행 연속선상의 단일 지점, 즉 시험 합격점(test cut score) 을 확인하기 위한 일련의 명시적이고, 많은 경우 특정 인물의 이름을 딴 기준설정 방법들이 등장하였다.

이 문단은 "준거기반 평가가 어쩌다 기준설정(standard setting) 문제와 떼려야 뗄 수 없게 되었는가"를 설명합니다.

논리는 이렇습니다. 준거기반 평가가 처음부터 합격점을 정하려고 만들어진 건 아니었습니다(Hambleton). 원래 목적은 "이 사람이 정해진 준거(영역·기대)에 비추어 무엇을 할 수 있는가"를 기술하는 것이었죠. 다른 응시자와 비교하는 규준참조와 대비되는 지점입니다.

그런데 바로 그 논리가 합격점 문제를 거의 강제합니다. 수행을 "구체적인 학습 기대"에 비추어 제시하는 순간, "그래서 어느 정도면 충분한가?"라는 질문이 자동으로 따라오기 때문입니다. 이것이 곧 최소 수용 가능 역량 수준(minimum acceptable level of competence)에 대한 질문입니다.

그리고 그 질문에 답하려면 결국 수행의 연속선—못함부터 잘함까지 펼쳐진 스펙트럼—위에서 단 하나의 점을 찍어야 합니다. 그 점이 합격선이고, 합격/불합격이 가장 큰 관심사인 만큼 교육 이해관계자들이 전통적으로 가장 신경 써 온 지점이죠.

그래서 바로 그 한 점을 어떻게 정할지에 대한 명시적인 방법들이 줄줄이 등장했고, 그중 상당수가 고안자의 이름을 딴 것들입니다. Angoff, Ebel, Nedelsky, Bookmark 방법처럼요.

정리하면, 준거기반 평가는 합격점 설정을 목표로 삼지 않았지만 "기대 대비 수행"이라는 틀 자체가 "최소 기준은 어디인가"라는 질문을 불러왔고, 그 질문이 오늘날 우리가 아는 기준설정 방법론들을 낳았다는 이야기입니다.

Glaser의 1963년 논문은 교육 성취를 결정할 때 암묵적 관행, 역사적 전례, 규범적 분포에 의존하던 방식에서 벗어나는 중요한 개념적 전환(pivotal conceptual shift) 을 표시한다. 대신 그것은 방어 가능한 결정이란 학습자들이 명확히 정의된 인지적(cognitive) 또는 행동적(behavioural) 준거에 비추어 실제로 무엇을 할 수 있는지에 근거해야 한다고 주장한다.

준거기반 평가는 이로써 평가의 목적을 학습자를 순위화하는 것에서, 그들의 지식과 기술의 질(quality)과 충분성(sufficiency)에 대해 추론하는 것으로 다시 규정했다. 앞서 언급했듯이, 이러한 접근은 질적으로 구별되는 수행 수준을 명시적으로 구획할 것을 요구한다. 이러한 요구는 규정적 체제의 대표적 상징이 된 채점 루브릭(marking rubrics) 과 수행 기술어(performance descriptors) 의 발전을 촉진했다(Hambleton et al., 2000; Jonsson & Svingby, 2007).

이 문단은 "왜 루브릭과 수행 기술어가 규정적 접근의 상징이 되었는가"를 설명하며, 그 뿌리에 평가 목적 자체의 전환이 있다고 말합니다.
준거기반 평가는 평가가 던지는 질문을 바꿔놓았습니다.

예전(규준참조)의 질문: "이 학습자는 다른 사람들 사이에서 어디쯤인가?" — 즉 순위 매기기
준거기반의 질문: "이 학습자의 지식과 기술이 충분히 좋은가(질), 그리고 충분한가(충분성)?"

여기서 질(quality)은 "얼마나 잘하는가", 충분성(sufficiency)은 "충분한 정도에 이르렀는가, 즉 통과 기준을 넘는가"를 가리킵니다. 앞 문단의 '최소 수용 가능 수준' 논의와 바로 이어지는 지점이죠.

그런데 이 새로운 질문에 답하려면 단일한 점수 하나로는 부족합니다. 질적으로 구별되는 수행 수준들이 각각 어떤 모습인지를 명시적으로 선을 그어 구분해야 합니다(예: 미흡·적정·우수가 각각 무엇을 의미하는지). 이것이 "질적으로 구별되는 수행 수준의 명시적 구획"이 뜻하는 바입니다.

그리고 바로 그 일—각 수준을 말로 기술하고 그 경계를 짓는 일—을 해내는 도구가 채점 루브릭과 수행 기술어입니다. 그래서 이 둘이 규정적 체제의 대표적 상징이 된 것이죠. 의학교육으로 치면 마일스톤 수준 기술어나 OSCE 루브릭이 정확히 이 역할을 합니다.

이 도구들은 단지 채점을 안내하는 역할만 하지 않는다. 그것들은 기대 수행의 명세를 우선시하는 개념적 범주(conceptual categories) 를 구현하며, 역량 있는 수행이 어떤 모습이어야 하는지를 규정하는 구조화된 틀(structured framework) 을 만든다. 이런 의미에서 준거기반 접근은 기준설정의 기술적 절차에만 영향을 준 것이 아니라, 평가, 책무성, 수업설계에 대한 더 넓은 문화적 기대도 형성해왔다.

추정적 체제와 달리 규정적 체제에서는 기준설정의 권위가 기관에서 교수진으로 이동한다. 왜냐하면 적절한 준거와 벤치마크를 결정할 수 있는 필수적 이해를 가진 이들은 교사와 내용전문가들이기 때문이다(Zumbo, 2016).

이 체제에서 합격 기준을 결정하는 특징적 질문은 다음과 같다.

“이 평가에서 학습자가 달성하기를 기대하는 최소 기준은 무엇인가?”

혹은 전문직 맥락에서는,

“이 후보자는 해당 전문직의 최소 기대 수준을 충족하는가?”

이 질문들은 추정적 체제의 선언적 성격보다 더 실천적이고 적용 지향적인 인식론적 질문이다. 이는 수용 가능한 기준을 결정하는 과정에서 교육적 및/또는 전문직적 준거를 구현하려는 전문가 기반 접근(expert-based approach) 을 반영한다.

예측적 체제 Predictive regime

이 체제에서는 관심의 초점이 다시 후보자의 실제 수행보다는 시험 자체(the test itself) 로 돌아간다. 다만 중요한 차이는, 여기에 형식화된 실증적 구성요소(formalised empirical component) 가 포함된다는 점이다. 교육과정과 해당 코호트 모두에 충분히 익숙한 내용전문가(subject matter experts, SMEs) 들이 모여 훈련을 받은 뒤, 특정 평가에서 최소 역량 수준의 학생(minimally competent student) 또는 경계선 학생(borderline student) 이 어떻게 수행할지를 ‘시뮬레이션(simulate)’한다.

인식론적으로 보면, 기준은 합격 수준에서 기능하는 학습자의 기대 수행을 상상하고 예측하는 과정을 통해 개념화되고(conceptualised), 조작화된다(operationalised). 앞선 체제에서 설명했듯이, 이러한 인식론적 접근은 준거기반 평가의 확장으로 발전했으며, 심리측정학과 측정 기반 접근의 확산에 의해 추동되었다. 또한 표준화시험(standardised testing)의 부상과, 신뢰도(reliability) 가 평가의 핵심 미덕으로 자리 잡으면서 더욱 인기를 얻었다. 평가에서 객관성을 추구하는 윤리는 이 체제와 잘 맞아떨어졌으며, 이 체제는 많은 맥락에 스며들었고 오늘날에도 여전히 널리 사용되고 있다.

이러한 시뮬레이션 과정을 수치적 예측으로 전환하기 위해 여러 방법이 고안되었다. 이들은 일반적으로 문항중심(item-centred) 또는 시험중심(test-centred) 방법으로 불리며, Angoff 방법과 그 다양한 변형(1971; Impara & Plake, 1997), Ebel 방법(1965, 1972), Nedelsky 방법(1954), Bookmark 방법(Lewis et al., 2012) 등이 있다.

이들 방법은 최종 합격점에 도달하기 위해 사용하는 준거와 절차, 그리고 경계선 수행자를 기술하는 언어에서 서로 다르다. 그러나 인식론적으로는 모두 정보에 근거한 집합적 예측(informed and collective prediction) 과정에 기반한다.

핵심은 '준거기반 평가'와 '개별 체제'가 같은 층위가 아니라는 점입니다. 준거기반 평가는 큰 우산이고, 그 아래에 합격점을 정하는 서로 다른 인식론적 체제들이 들어갑니다.

준거기반 평가 (전체 패러다임)

추정적 체제 (estimative)
규정적 체제 (prescriptive) → 도구: 루브릭, 수행 기술어
예측적 체제 (predictive) → 방법: Angoff, Ebel, Nedelsky, Bookmark

앞서 두 번째 문단에서 "특정 인물의 이름을 딴 기준설정 방법들이 등장했다"고 한 것은 우산 차원의 역사적 진술입니다. "준거기반 평가의 논리가 이런 명명된 방법들을 낳았다"는 뜻일 뿐, 그 방법들이 구체적으로 어느 체제에 속하는지는 거기서 특정하지 않았습니다. 지금 예측적 체제 소절이 바로 "그 명명된 방법들이 어느 칸에 들어가는가"를 밝히고 있는 것이고, 답이 예측적 체제인 것이죠.

그래서 규정적 체제(세 번째 문단)와 예측적 체제가 같은 방법을 두고 다투는 게 아닙니다. 둘이 쓰는 도구 자체가 다릅니다.

규정적 체제: 응시자의 실제 수행을 봅니다. 정의된 수준 기술어에 비추어 관찰된 수행을 루브릭으로 채점하죠.
(경험적 대상 = 진짜 수행)
예측적 체제: 시험 문항을 봅니다. 전문가들이 "경계선 학생이라면 이 문항을 어떻게 할까"를 상상·예측합니다. 실제 응시자 수행이 없어도 됩니다.
(경험적 대상 = 가상 경계선 학생의 예측된 수행)

Angoff·Ebel·Nedelsky·Bookmark가 모두 예측적 체제에 묶이는 이유가 여기 있습니다. 이들은 하나같이 "정보에 근거한 집합적 예측"—전문가가 경계선 응시자의 문항 수행을 예측하는 일—에 기반하지, 진짜 수행을 루브릭으로 채점하는 일에 기반하지 않으니까요.

같은 이름이 두 번 나와서 충돌처럼 보였던 것은 자연스러운 독해입니다. 우산(준거기반 평가)에서 한 번 언급되고, 칸(예측적 체제)에서 다시 정확히 배치된 것뿐입니다.

Nedelsky가 1950년대에 선다형 문항의 기준설정을 위한 상세한 방법을 발표했음에도 불구하고, 이 체제가 본격적으로 등장하고 실천적으로 공고화된 것은 1970년대부터라고 할 수 있다. 이는 Angoff의 예측적 방법이 ‘최소 수용 가능 인물(minimally acceptable person)’ 의 가능 수행을 결정하는 방식으로 점진적으로 채택되면서 이루어졌다. 이 방법의 핵심이 매우 짧은 한 단락과 부속 각주에서 제시되었다는 사실(Angoff, 1971)은, 기준설정이라는 실천이 추정적·규정적 체제의 그림자에서 막 모습을 드러내던 시점이었음을 보여준다.

동시에 이 방법은 경계선 학생(borderline student) 을 예측적 체제에서 비롯되는 기준설정 판단의 참조점(reference point)이자 매개(conduit)로 정의하는 역할을 했다.

이 체제에서 명목상의 권위는 경계선 응시자의 수행을 인지적으로 시뮬레이션하기 위해 선발된 판정자(judges) 에게 있다. 그러나 또 다른 권위는 수량화된 판단(quantified judgements) 이 갖는 외견상의 객관성(apparent objectivity)에서 나온다. 이 체제의 특징적 질문, 더 나아가 그 인식론 자체를 규정하게 되는 질문은 다음과 같다.

“경계선 또는 최소 역량 응시자는 이 평가에서 어떻게 수행할 것인가?”

이 체제의 핵심 특징은 실제 응시자의 수행 데이터에 접근하는 것이 형식적으로 요구되지 않는다는 점이다. 합격점의 결정은 오직 SME들의 정보에 근거한 예측과 토론에서 나온다. 물론 예측적 접근의 일부 구현에서는 결과의 방어 가능성과 합리성을 점검하기 위한 ‘현실 점검(reality check)’ 으로 문항 통계(item statistics)를 활용하기도 한다(Cizek & Bunch, 2007; Lewis et al., 2012). 그러나 그러한 데이터는 방법 자체에 필수적이지 않다.

하지만 같은 방법을 사용하더라도 서로 다른 판정자 집단이 서로 다른 합격점을 산출하는 일이 잦아지면서, 이러한 예측 기반 방법에 대한 우려가 증가했다. 이 시기는 Zieky가 말한 ‘환멸의 시대(age of disillusionment)’ 와 맞물리며, 기준설정 결과의 표면적 ‘자의성(arbitrariness)’ 문제에 관한 많은 문헌이 생산되었다(Jaeger, 1989; MacDougall, 2015; Zieky, 2012).

이 체제의 또 다른 핵심 특징인 경계선 학생 개념을 상정하고 그것을 특정 방식으로 ‘수로화(channel)’하는 것 역시 논쟁의 대상이 되었다(Burr et al., 2017; Homer et al., 2017; Lane et al., 2020). 그럼에도 불구하고, 이 체제와 그 대표적 방법들은 많은 평가에서 여전히 실용적인 선택으로 남아 있다. 또한 이 접근의 체계적이고 정량적인 성격이 교육 및 규제 맥락 전반에서 기준설정의 개념과 필요성을 공고히 하는 데 기여했다는 점은 분명하다.

수행기반적 체제 Performative regime

수행기반적 체제는 이전 체제들과 매우 다른 기준설정 접근을 나타낸다. 이 체제는 합격점에 해당하는 경계선 수행을 미리 규정하거나(prescribe), 예측하거나(predict), 추정하려(presume) 하지 않는다. 대신 그 과정을 뒤로 미루고, 실제 응시자들의 수행(actual performance of test-takers) 에 대한 판단을 토대로 삼는다.

따라서 수행기반적 체제의 정의적 특징은 시험 점수(test scores) 와 시험관의 판단(examiner judgements) 을 모두 활용하여 합격점을 결정한다는 데 있다. 이러한 접근의 타당성을 위해서는 시험관의 판단과 채점 과정이 서로 독립적으로 유지되어야 한다. 왜냐하면 합격점 설정에 사용되는 지표 점수(indicative scores)는 판단 요소에서 비롯된 범주화(categorisation)에 의해 걸러지기 때문이다.

중요한 점은, 판단 요소가 어떤 타당한 근거에 기반해도 된다는 것이다. 예컨대 이전 수행이나 성과를 근거로 삼을 수도 있고, 점수화된 시험 자체를 포함할 수도 있다. 단, 그 판단이 해당 채점 과정에서 직접 도출되어서는 안 되며, 반대로 채점 과정이 그 판단에 의해 직접 결정되어서도 안 된다. 결과적으로 합격점은 관련 참조집단—보통 최소 역량 집단(minimally competent group) 또는 경계선 집단(borderline group)—의 수행을 통해 결정된다. 여기서 수행은 시험관의 판단을 통해 식별된다.

이 체제는 Livingston과 Zieky(1982)가 대조집단법(Contrasting Groups method) 을 기술하면서 등장했고, 이후 특히 객관구조화진료시험(Objective Structured Clinical Examinations, OSCE) 의 확산과 밀접하게 결합하면서, Kramer et al.(2003)이 제시한 경계선 회귀법(Borderline Regression method) 을 통해 HPE 영역에서 지배적인 위치를 차지하게 되었다(Boursicot et al., 2021; Harden, 2016; Harden & Gleeson, 1979).

이 체제의 전형적인 여러 기준설정 변형들—예컨대 대조집단법(Contrasting Groups), 경계선 집단법(Borderline Groups), 경계선 회귀법(Borderline Regression)—에서 평가자들은 보다 분석적이고 문항별인 점수화 과정과 함께, 응시자의 수행 수준을 식별하기 위한 총체적이고 독립적인 판단(holistic and separate judgement) 을 내린다.

이러한 판단은 사전에 정해진 척도를 통해 개념화된다. 이 척도는 기대 수행의 여러 수준을 정의하며, 여기에는 최소 역량 수행에 대한 기술도 포함된다. 이런 점에서 이는 규정적 체제의 준거와 유사하다. 그러나 이 접근을 인식론적으로 구별하는 것은, 최소 수행에 해당하는 실제 합격점이 사후적으로(post hoc) 계산된다는 점이다. 이는 분석적 점수화 과정과 총체적 판단 과정에서 도출된 정보를 결합하여 이루어진다.

규정적 체제와 마찬가지로, 예상과 다르거나 수용하기 어려운 합격률은 대체로 학생들의 저조한 수행, 평가자의 오판, 또는 점수표(score sheet)의 부적절성 때문인 것으로 간주된다. 총체적 기준은 일반적으로 최소 역량을 지속적으로 대표하는 것으로 받아들여진다.

이 체제는 중요한 판단 과정을 포함하고 있음에도 불구하고, 강한 정량적 요소를 반영하는 방법들도 활용한다. 이는 특정 수행 수준—예컨대 90백분위수 또는 95백분위수—에 연계된 벤치마킹과 통계 계산을 통해 합격점을 도출하는 Cohen 방법(Cohen’s method) 의 점진적 등장으로 대표된다(Cohen-Schotanus & van der Vleuten, 2010; Taylor, 2011). 이 방법은 충분히 크고 동질적인 코호트에서 두 점수 사이에 일관된 관계가 존재한다는 통계적 근거에 기반한다.

이러한 정량적 방법들은 사실상 평가자들의 초점을 최소 역량 수준 자체를 판단하는 데서 일부 이동시킨다. 대신 코호트 간 능력 분포와 수행 수준의 분포가 충분히 일관적이어서, 최소 수용 가능 수행을 간접적으로 도출할 수 있다는 가정—실증적 근거에 의해 지지되는 가정—에 의존한다.

최근 몇 년 사이에 등장한, 통계 계산에 크게 의존하는 다른 방법들로는 객관적 경계선 방법(Objective Borderline Method)(Shulruf et al., 2015), 전체 코호트를 활용한 Cohen 방법의 추가 확장(McLachlan et al., 2021), 그리고 수신자 조작 특성 곡선(receiver operating characteristic curves, ROC curves) 의 활용(Wang & Keller, 2025)이 있다.

여러 면에서 이러한 방법들을 별도의 인식론—예컨대 ‘자료주도적(Data-driven)’ 혹은 ‘심리측정학적(Psychometric)’ 체제—으로 분류하고 싶은 유혹이 있을 수 있다. 그러나 각각의 경우 계산은 궁극적으로 시험관들이 수행에 대해 내린 판단에서 도출된 데이터에 기반한다. 합격 기준을 정의하기 위해 그러한 데이터를 처리하고 분석하는 방식은 분명 다양할 수 있지만, 그것만으로 하나의 ‘체제(regime)’가 성립하는 것은 아니다.

이 체제에서 설명한 모든 방법의 근본적 토대는 자격을 갖춘 시험관이 후보자의 수행을 판단하는 것이다. 이는 추정적, 규정적, 예측적 체제와 분명한 인식론적 차이를 이룬다.

따라서 이러한 접근에서 권위는 응시자의 수행을 판단하는 시험관(examiners) 에게 있으며, 그 판단은 최소 역량을 갖춘 것으로 판정된 응시자들의 수행을 통해 사실상 조정된다. 이 체제의 특징적 질문은 다음과 같다.

“우리가 최소 역량을 갖추었다고 판단한 응시자들은 이 평가에서 실제로 어떻게 수행하는가?”

중요하게도, 이 체제에서 결과 결정을 내리는 토대는 이전 체제들과 마찬가지로 여전히 ‘특정 시점(point-in-time)’ 에 머문다. 즉, 참조 경계선 집단을 결정하는 데 사용되는 범주화가 외부의 이전 데이터에 근거할 수는 있지만, 실제 결정은 평가에 포함된 특정 시험에서의 수행을 기반으로 한다. 이는 매우 중요한 차이이며, 우리를 마지막으로 제안하는 체제로 이끈다.

"미리 합격 점수를 정해놓고 시험을 보는 게 아니라, 학생들이 실제로 시험 보는 모습을 전문가(평가자)가 관찰하고 판단한 뒤에 합격선을 정하자!"

## 수행기반적 체제가 기존 방식과 다른 점

과거에는 시험을 보기 전에 "이 시험은 70점 이상이면 합격이야"라고 미리 정해두거나 예측했습니다(규정적/추정적 체제).
하지만 수행기반적 체제는 이를 뒤로 미룹니다. 미리 점수를 정해두지 않고, 실제 학생들의 수행 결과를 보고 나서 합격선을 정하는(사후적, post hoc) 방식입니다.

## 합격선을 정하는 작동 원리 (투트랙 방식)

이 체제는 다음 두 가지 정보를 결합해서 합격선을 만듭니다. 이 과정이 수행기반적 체제의 가장 중요한 특징입니다.

분석적 점수 (실제 시험 점수): 정해진 채점 기준표에 따라 매겨진 객관적인 점수
총체적 판단 (평가자의 눈): 평가자가 학생의 전체적인 수행 모습을 보고 "이 학생은 우수함 / 통과 / 턱걸이(경계선) / 낙제" 중 어디에 속하는지 내리는 독립적인 판단

이 두 가지는 반드시 서로 독립적이어야 합니다. 즉, 점수를 매기다 보니 점수가 낮아서 "낙제"라고 판단하거나, "턱걸이" 같아서 점수를 적당히 주는 식으로 서로 영향을 미치면 안 됩니다.

결론적으로 합격선을 정하는 방법은 다음과 같습니다.

## 복잡한 통계 방법론들의 등장

글 후반부에는 '대조집단법', '경계선 회귀법', '코헨 방법(Cohen's method)' 같은 용어들이 등장합니다.
시험이 발전하면서 평가자의 판단에만 의존하지 않고, 이를 뒷받침하기 위해 통계적이고 수학적인 계산법들이 많이 도입되었습니다. 겉보기에는 데이터나 심리통계에만 의존하는 완전히 다른 시스템처럼 보일 수 있습니다.
하지만 글쓴이는 "아무리 계산이 복잡해져도, 결국 그 데이터의 근본적인 출발점은 '평가자가 학생의 수행을 보고 내린 인간의 판단'이다"라고 강조합니다. 통계는 거들 뿐, 권위는 여전히 현장에서 학생을 본 평가자에게 있다는 뜻입니다.

## 이 체제의 한계와 다음 단계로의 예고

글의 맨 마지막 단락은 매우 중요합니다. 수행기반적 체제가 훌륭하긴 하지만, 결국 '그날, 그 시험(특정 시점, point-in-time)'에서 보여준 단편적인 모습만으로 학생의 통과 여부를 결정한다는 한계가 있습니다. 평소에 잘하던 학생도 그날 시험을 망치면 떨어지는 구조인 것이죠.
글쓴이는 이 한계점을 지적하며, "그래서 우리는 (특정 시점에 얽매이지 않는) 마지막 새로운 체제를 제안한다"라며 글을 맺고 있습니다.

프로그램적 체제 Programmatic regime

이 체제에서는 최소 역량을 반영하는 기준이 훈련 프로그램 전반에 걸쳐 학습자를 가르치고 평가하는 사람들에 의해 집합적으로 개념화된다. 그리고 해당 학습자의 역량 수준을 평가하는 지정 위원회는, 보통 포트폴리오 형태로 배열된 가용한 모든 자료(all available data) 를 근거로 이 기준을 실제로 적용할 책임을 진다(Pack et al., 2019; Wilkinson et al., 2011).

따라서 이 체제는 총체적(holistic) 이며 종단적(longitudinal) 이다. 이는 특정 시점(point-in-time)의 평가와 대비된다. 또한 이 체제는 평가와 학습에 대한 프로그램적 접근(programmatic approaches to assessment and learning) 과 밀접하게 연결된다(de Jong et al., 2022; Pearce & Tavares, 2021; van der Vleuten, 1996; van der Vleuten et al., 2017; van der Vleuten & Schuwirth, 2005).

기준설정에서의 프로그램적 체제는 비교적 최근—대략 2010년 이후—에야 등장했으며, 역량에 관한 결정을 위원회가 분산적으로(distributed) 내리는 방식을 수용한다. 다양한 종류의 증거와 자료에는 해석주의적 추론 양식(interpretivist modes of reasoning) 이 적용되고, 프로그램 내 이해관계자들은 이를 삼각검증(triangulation) 한다.

프로그램적 체제는 주관적(subjective)이고 전문가적인 판단(expert judgement) 의 역할을 적극적으로 인정한다(Hodges, 2013; ten Cate & Regehr, 2019). 또한 덜 표준화된 직무기반평가(workplace-based assessments) 에서 수집된 증거를 활용한다. 그러나 동시에 이는 종단적 데이터셋(longitudinal data sets), 증거의 패턴(patterns of evidence), 실질적 정당화(substantive justification), 맥락 특수성(context specificity) 에 의해 지지된다(Pearce, 2020).

이러한 평가 철학에 따라, 기준설정의 과정—그리고 관련 기준을 소통하는 과정—은 훈련 프로그램의 통합적 일부(integral part) 로 개념화된다. 프로그램적 평가 원리가 구현되면, 평가에서 형성평가(formative) 와 총괄평가(summative) 의 구분은 의도적으로 흐려진다(Tavares et al., 2022). 그리고 학습을 위한 평가(assessment for learning) 가 우선시된다. 이는 전형적인 학습에 대한 평가(assessment of learning) 접근처럼, 평가가 별도의 사후 판단(post hoc judgement)으로 이루어지는 것과 다르다.

따라서 프로그램적 체제에서 기준은 최종 교과목 학습성과(final course learning outcomes)와 전문직 역량(professional competencies)의 관점에서 개념화되고 구성된다. 그리고 충분한 자료가 수집되었을 때, 각 개별 평가 시점마다가 아니라 그때에 기준이 적용되고 결과 결정이 내려진다(Van Der Vleuten et al., 2015).

여기서는 특정 평가 목적에 맞는 유용성을 최대화하기 위해 평가 방법의 다양성(diversity of assessment methods) 이 강조된다. 또한 역량을 환원주의적으로 측정하려는 접근을 넘어, 구성주의적(constructivist) 및 질적(qualitative) 틀에 근거한 집합적 판단, 그리고 평가를 학습자를 요구되는 기준으로 멘토링하고 끌어올리는 지원적 학습체계(supporting learning system) 의 일부로 재구성하는 시도가 이루어진다(Pearce & Tavares, 2021).

프로그램적 체제는 여러 평가자의 판단으로부터 풍부한 정보를 체계적으로 수집하고, 적절한 평가위원회가 신중하게 계획된 숙의 과정을 수행하는 것으로 대표된다(Pearce et al., 2021; Reid et al., 2021).

이 체제는 전문직교육에서 위임(entrustment) 개념과도 밀접하게 연결된다(ten Cate, 2020; Kinnear et al., 2021; ten Cate, 2013). 이에 따라 이 체제의 특징적 질문은 다음과 같다.

“이 후보자는 우리 전문직에서 독립적으로 실무를 수행해도 충분히 안전한가?”

이 판단이 종단적(longitudinal) 이라는 점은 프로그램적 체제의 정의적 특징이다. 이 질문에 대한 답이 부정적일 때, 그 원인은 대개 학습자가 형성적 경험과 평가 기반 피드백을 충분히 수용하지 않았거나, 이에 적절히 반응하지 않았기 때문으로 간주된다. 그러나 어떤 상황에서는 부적절한 지도자(supervisor) 또는 멘토의 안내 부족 탓으로 돌려질 수도 있다. 여기에는 잘 알려진 ‘불합격을 주지 못하는 현상(failure-to-fail phenomenon)’ 도 포함된다(Scarff et al., 2019).

여러 면에서 프로그램적 인식론 체제는 예측적, 규정적, 수행기반적 체제를 바탕으로 한다. 다양한 출처와 기준설정 과정에서 얻어진 증거가 의사결정자 집단에 의해 집계되고, 검토되며, 삼각검증될 수 있기 때문이다. 정량적 자료는 정성적 자료, 서사적 진술(narrative statements), 직무기반 평가자의 판단, 그리고 시간에 걸쳐 축적되는 다른 다면적 증거와 함께 검토될 수 있다(Cook et al., 2016; Ginsburg et al., 2017, 2021; Govaerts et al., 2007; Pearce, 2020).

그러나 프로그램적 체제는 특정한 하나의 기준설정 방법의 중요성을 상대적으로 낮춘다. 대신 후보자가 최종적으로 기대되는 역량 기준을 향해 어떻게 나아가고 있는지를 지속적으로 멘토링하는 종단적 전략의 일부로서, 평가가 지니는 단기적 형성 가치(short-term formative value) 에 초점을 둔다. 기준과 관련된 의사결정을 위해 평가 증거를 활용하는 목적과, 학습자 피드백 및 발달을 위한 목적이라는 이중 목적(dual-purpose) 은 프로그램적 평가 원리의 통합을 통해 표현되며, 결과의 공정성, 정당화, 투명성이 강조된다(Pearce et al., 2021; Tweed & Wilkinson, 2019).

그렇다면 프로그램적 체제는 진급을 위한 최소 기준을 결정하는 새로운 인식론적 접근을 표시한다. 여기서 최종적인 권위는 훈련 과정의 이해관계자들—따라서 전문직 자체—에게 있다. 이들은 최소 수용 가능 기준을 설정하고 적용하는 권위를 지니며, 역량위원회(competence committees) 는 집계된 증거의 가중치를 집합적으로 판단한다(Pack et al., 2019; Wilkinson et al., 2011).

또한 고도로 발달한 프로그램적 맥락에서는, 학습자들이 자신의 학습을 모니터링하고 관리하도록 촉진되고 요구되므로, 학습자 자신도 구속력은 없지만(non-binding) 일정한 권위의 원천으로 간주될 수 있다고 주장할 수 있다. 자기평가(self-assessment) 와 자기성찰(self-reflection) 은 학습 대화의 일부가 된다. 이때 기관은 기준의 문지기(gatekeepers)라기보다, 기준이 집합적으로 이해되고 공유된 공통 목표가 되는 ‘교육적 동맹(educational alliances)’ 의 장으로 변모한다(Telio et al., 2015).

논의 Discussion

표 1은 각 접근의 핵심적이고 정의적인 특징을 바탕으로, 우리가 제안한 다섯 가지 인식론적 체제를 요약한다.

우리가 제안한 기준설정의 다섯 인식론적 체제는 깔끔하게 선형적이거나 순차적인 것은 아니다. 표 1은 각 체제가 처음 등장한 시기를 보여주지만, 서로 다른 기준설정의 인식론적 체제는 시간, 장소, 상황을 가로질러 공존할 수 있다. 어떤 실천은 누적적일 수 있고—즉, 서로 다른 체제가 병렬로 기능하거나 심지어 중첩될 수 있고—어떤 실천은 지역 특수적일 수 있으며—즉, 서로 다른 평가도구마다 서로 다른 체제가 구현될 수 있고—또 어떤 실천은 명시적 정당화라기보다 일상적 준수에 의해 체제가 지속되는 고착된 관행(entrenched habits of practice) 을 반영할 수 있다.

오래된 인식론은 더 새로운 인식론과 나란히 계속 존재할 수 있으며, 각각 특정한 도구, 이론, 제도적 순간과 결부될 수 있다. 우리의 요점은 이들 체제 각각이 오늘날에도 어떤 형태로든 지속되고 있다는 것이다. 이런 이유로 여기서 전개한 역사적 인식론은, 일부 체제가 HPE 역사에서 식별 가능한 시점에 등장했음에도 불구하고, 단순한 연대기로 읽혀서는 안 된다.

따라서 기준설정을 서로 분리된 ‘시대’의 배열로 제시하는 서사는 역사성(historicity) 의 관점에서 적절하지 않다. 왜냐하면 새로운 인식론적 체제가 등장한다고 해서 이전 체제가 사라지는 것은 아니기 때문이다. 이 역사를 쿤식 패러다임 전환(Kuhnian paradigm shifts) 의 관점에서 서술하고 싶은 유혹은 피해야 한다. 특히 앞서 지적했듯이 과학적 실천의 역사적 궤적은 훨씬 더 파편적이고 우연적이기 때문이다(Forster, 2000; Pearce, 2018; Radder, 1997).

그럼에도 불구하고, 각 인식론적 체제가 처음 언제 등장했는지를 추적하고, 그것이 교육사의 핵심적 순간들과 어떤 관련을 갖는지를 살피기 위해서는 어느 정도의 역사적 틀이 도움이 된다. 예컨대 Angoff 방법의 변형들은 심리측정학과 통계적 접근과 밀접하게 연결되어 있고, 프로그램적 체제는 프로그램적 평가 및 위임 접근과 강하게 관련되어 있다. 이러한 연관성은 체제를 특정한 역사적 순간과 연결해주지만, 다른 접근들은 여전히 특정 맥락에서 널리 사용된다.

따라서 HPE에서 역량에 대한 판단은 상대적으로 지속적인 탐구의 장면(scene of inquiry) 안에서 전개되어 왔지만, 그것은 기준설정의 이동하는 인식론적 체제(shifting epistemic regimes) 아래 이루어졌다. 이 체제들은 역량을 결정할 때 무엇이 타당한 증거이며, 무엇이 정당한 판단인지를 규정하는 기준이 비목적론적으로(non-teleologically) 계속 수정되어 온 과정을 나타낸다.

그러한 판단의 인식론적 토대(epistemic basis) 는 시간이 흐르면서 변했고, 역량 판단이 실제로 구현되는 방식—즉, 서로 다른 실천과 방법을 통해 수행되는 방식—도 변해왔다. 권위의 위치(locus of authority) 역시 다섯 체제를 가로질러 이동한다. 기준을 설정하는 개인과 집단은 자신에게 서로 미묘하게 다른 특징적 질문을 던진다.

초기 구성에서는 암묵적 기준, 비판 없이 채택된 합격점, 기관과 전통의 권위가 큰 비중을 차지했다.
이후 준거기반 평가, 측정 기법, 심리측정학 이론이 부상하면서, 실증적 증거, 체계적 절차, 통계적 방법을 우선시하는 새로운 체제들이 등장했다.
또 다른 체제는 최소 기준을 결정할 때 경계선 후보자의 실제 수행(actual performance of borderline candidates) 을 활용하는 것에 더 큰 인식론적 무게를 부여했다.
최근에는 프로그램적 평가, 통합적 판단(integrated judgement), 위임 개념이 해석주의적(interpretivist), 서사적(narrative), 총체적(holistic) 감수성을 전면으로 가져왔다.

한 줄 요약

"학생의 합격 여부를 결정하는 기준은 '하나의 완벽한 정답'을 향해 발전한 것이 아니라, 시대마다 '무엇이 가장 믿을 만한 증거인가'에 대한 철학이 바뀌면서 5가지 단계(체제)를 거쳐 변화해 왔다."

## 핵심 개념 풀이

1. 비목적론적(non-teleologically) 수정

글에서 다소 어렵게 표현된 부분입니다. 합격선을 정하는 방식이 과거에는 미개했고 지금은 완벽해졌다는 식의 '직선적인 진보(목적론적)'가 아니라는 뜻입니다. 단지 시대마다 "이 방식이 가장 타당하다"고 믿는 철학과 기준이 계속 달라졌을 뿐이라는 의미입니다.

2. 권위의 위치(locus of authority) 이동

시대(체제)가 바뀔 때마다 '누구의, 혹은 무엇의 말을 가장 믿을 것인가?'에 대한 권위의 중심이 이동했습니다. 교수님의 감, 객관적인 통계 데이터, 현장 평가자의 눈 등 권위를 부여하는 대상이 계속 바뀌어 왔습니다.

## 평가 체제의 5단계 진화 과정

마지막 단락은 지금까지 HPE 평가가 거쳐온 체제들을 시간순으로 요약하고 있습니다. 이를 단계별로 나누어 보면 다음과 같습니다.

체제(시대)	무엇을 가장 중요하게 생각했는가? (권위의 위치)	주요 특징
1. 초기 (전통적 체제)	기관과 전통의 권위	"예전부터 60점이 커트라인이었어." 비판 없이 내려오는 암묵적 기준과 관행에 의존했습니다.
2~3. 심리측정학 시대	데이터와 통계, 측정 도구	"숫자와 통계가 가장 객관적이야." 과학적이고 체계적인 절차, 객관적인 시험 점수와 통계를 맹신하던 시기입니다.
4. 수행기반적 체제	평가자의 현장 판단	(이전 글의 내용) "실제 경계선(턱걸이) 학생이 하는 걸 직접 보고 정하자." 실제 수행 능력에 대한 전문가의 관찰과 판단이 중심이 됩니다.
5. 최신 (프로그램적 평가)	맥락, 서사, 그리고 '위임(Entrustment)'	(현재/미래) "단판 승부 시험 하나로 어떻게 알아? 오랫동안 전체적으로 지켜보고, 이 학생에게 환자를 맡겨도 될지(위임) 종합적으로 판단하자."

그렇다면 이 모든 것은 HPE에서 기준설정이라는 프로젝트에 어떤 의미를 갖는가? 이 분석의 함의를 끌어내는 한 가지 방법은 철학적 실용주의(philosophical pragmatism) 와 관련된 생각들을 활용하는 것이다. 실용주의자들은 진리와 객관성에 대한 본질주의적 정의를 거부하고, 대신 지식을 그 결과, 유용성, 실천에서 문제를 해결하는 능력에 의해 정의한다.

이 정신에 따라, 우리의 연구는 기준설정 방법들을 인식론적 도구(epistemic instruments) 로 다룬다(Hacking, 1983). 즉, 기관이 세계 속에서 행위할 수 있게 해주는 도구로 본다. 합격점(cut score)은 자연적 경계가 아니다. 앞선 체제들이 때때로 그렇게 개념화했던 것처럼 보일 수는 있지만, 실제로 그것은 행동을 가능하게 하고, 일관성을 지원하며, 기관에 판단의 방어 가능한 근거를 제공하는 구성된 의사결정 문턱(constructed decision threshold) 이다.

이 관점은 전문가 패널, 수행 문턱, 형식화된 방법과 같은 실천들을 규제, 공정성, 공적 책무성의 필요에 의해 형성된 제도적 목적을 위한 수단으로 이해한다. 이는 이러한 도구들이 오늘날 어떤 목적을 수행하고 있는지, 그리고 그 구성된 성격(constructed nature) 을 더 가시화함으로써 무엇을 얻을 수 있는지에 대한 새로운 관심을 요청한다.

기준설정의 이러한 구성된 성격을 인정한다고 해서, 그 과정에 대한 신뢰가 무너져야 하는 것은 아니다. 우리는 기준설정 접근이 그 실용적이고 구성된 성격(pragmatic and constructed nature) 때문에 약화되는 것이 아니라, 오히려 그 윤리적(ethical) 및 교육적 정당성(educational legitimacy) 이 그러한 구성성을 인정하고 성찰하려는 우리의 의지에 달려 있다고 주장한다.

Hacking의 The Social Construction of What? 을 참조하면, 질문은 단순히 기준설정이 구성되어 있는가가 아니다. 중요한 것은 무엇이 구성되고 있는가, 어떻게 구성되는가, 그리고 그것이 왜 중요한가이다(Hacking, 1999). 합격점을 긋는 것, 학습자를 역량 있는 사람이라고 선언하는 것, 증거의 가중치를 어떻게 배분할지 결정하는 것—이 모든 행위는 공유된 가치와 특정 탐구 체제의 인식론적 책무를 안정화하는 데 기여한다.

이는 그 과정이 자의적이거나 현실로부터 분리되어 있다는 뜻이 아니다. Jardine(2000)의 논지에 따라, 질문이 제기되고 답해지는 조건에 대한 역사적 탐구는 그 정당성을 불안정하게 만들려는 것이 아니다. 오히려 그것들을 맥락 속에 위치시키고, 그 밑바탕에 있는 추론 양식과 가치를 드러내는 작업이다. 이는 암묵적인 것을 명시적인 것으로 만드는 일이다(Tavares and Pearce, 2024).

따라서 우리는 기준설정의 구성적이고 인식론적인 성격을 적극적으로 인정하는 것이, 회의주의나 신뢰의 침식으로 반드시 이어져야 하는 것이 아니라, 오히려 목적의식 있는 성찰(purposeful reflection) 을 가능하게 하는 기회라고 주장한다. 이는 교육자와 평가자가 실천을 특정 맥락에 맞추어 조정하고, 널리 사용되는 방법 속에 내재한 가정을 명확히 하며 비판하고, 관점주의적으로(perspectivally) 의사결정을 정당화할 수 있도록 한다(Pearce & Tavares, 2024).

한 줄 요약

"합격선은 원래부터 존재하는 '절대 진리'를 발견하는 것이 아니라 우리가 목적을 위해 '만들어낸 도구'지만, 그 사실을 투명하게 인정하고 성찰할 때 오히려 평가의 정당성과 신뢰가 더 단단해진다."

## 1. 합격선은 '자연적 경계'가 아닌 '인식론적 도구'

과거에는 60점, 70점이라는 커트라인이 마치 중력이나 물리 법칙처럼 원래 존재하는 절대적인 '자연적 경계(natural boundary)'인 것처럼 여겨지기도 했습니다.
하지만 실용주의 관점에서 보면 합격선은 진리나 정답이 아닙니다. 그것은 의과대학이나 평가 기관이 "이 학생에게 의사 면허를 줘도 될까?", "이 학생을 유급시켜야 할까?"라는 현실적인 의사결정을 내리고, 책임을 지기 위해 발명해 낸 '구성된 의사결정 문턱(constructed decision threshold)', 즉 도구일 뿐입니다.

## 2. "만들어졌다(Constructed)"는 것은 "대충 정했다(Arbitrary)"는 뜻이 아니다

기준이 인간에 의해 인위적으로 '구성되었다'고 하면, 사람들은 종종 "그럼 합격선은 객관적인 게 아니라 평가자들 마음대로 정한 거네? 믿을 수 없잖아!"라며 회의주의에 빠질 수 있습니다.
글쓴이는 이 점을 강하게 반박합니다. 합격선을 긋는 행위는 단순히 임의로 선을 긋는 것이 아닙니다. 그것은 기관의 규제, 공정성, 사회적 책무를 다하기 위해 '가장 타당하다고 믿는 증거와 가치'를 모아 치열하게 합의해 낸 결과물입니다.
따라서 질문은 "이 기준이 진짜(Truth)인가?"가 아니라, 다음과 같이 바뀌어야 합니다.
- 무엇을 기준으로 삼아 선을 그었는가?
- 어떻게 그 합의를 이루어냈는가?
- 왜 그것이 지금 이 시대(맥락)에 중요한가?

## 3. 진정한 정당성은 '성찰(Reflection)'에서 온다

결론적으로, 평가자와 교육 기관이 취해야 할 태도는 "우리의 평가 방식은 완벽하고 절대적으로 객관적이다"라고 포장하는 것이 아닙니다.
오히려 "우리의 기준설정은 특정한 시대적 가치와 가정 위에 '구성된' 것임을 인정"하고, 이를 바탕으로 끊임없이 의심하고 반성하는 '목적의식 있는 성찰(purposeful reflection)'을 할 때 진정한 교육적, 윤리적 정당성을 확보할 수 있다는 것이 이 글의 핵심 주장입니다.

이 입장은 Hacking(1999)이 말한 구성주의적 관여의 ‘역사적(historical)’ 단계 와 ‘아이러니적(ironic)’ 단계 에 가장 가깝다.

역사적 단계에서는 이러한 체제들이 필연적인 것이 아니라, 특정한 사회적·전문직적·제도적 역사들의 우연적 산물임을 인정한다.
아이러니적 단계는 여기에 온건한 비판성을 더한다. 즉, 현재의 배열이 가능한 유일한 배열은 아니며, 수정되거나 대체될 필요가 있을 수 있음을 인정한다. 그러나 그것들이 본질적으로 잘못되었거나 폐기되어야 한다고 전제하지는 않는다.

이 성찰적 공간에 위치함으로써 우리는 Hacking이 구분한 보다 급진적인 ‘개혁주의적(reformist)’, ‘반항적(rebellious)’, ‘혁명적(revolutionary)’ 단계의 관여를 피한다. 이러한 입장은 현 체제를 전면적으로 대체하려 하며, 기준설정 분야의 수많은 방법과 변형에 대해 Zieky가 표현한 ‘환멸(disillusionment)’의 감각을 오히려 강화할 수도 있다.

이러한 지향은 또한 Hacking의 ‘순환 효과(looping effects)’ 개념(Hacking, 1995)을 포용한다. 우리의 평가 결정은 우리가 측정하려는 현상 자체로 되돌아가 그것을 재구성한다. 즉, 학습자의 행동, 제도적 규범, 심지어 역량의 공유된 의미까지 변화시킨다.

기준설정의 구성적이고 인식론적인 성격을 동시에 인식하면, 우리는 맥락 속에서 그 권위를 더 잘 실질화할 수 있고, 그 가치 선택을 명시적으로 드러낼 수 있으며, 그 결과에 더 의도적으로 주의를 기울일 수 있다. 그렇게 함으로써 우리는 방법과 문턱은 변화할 수 있지만, 환자를 보호하고, 전문직 기준을 유지하며, 학습자의 발달을 지원해야 하는 근본적인 전문직적 책임은 지속된다는 점을 재확인한다.

한 줄 요약

"합격선이 시대에 따라 만들어진 '인위적 도구'임을 알았다고 해서 기존 시스템을 다 갈아엎자는 게 아니라, 평가가 학생들에게 미치는 영향을 깊이 성찰하며 '환자 보호와 학생 성장'이라는 진짜 책임을 다하자는 것."

## 1. 성숙한 비판적 태도: '역사적'이면서 '아이러니적'인 관점

글쓴이는 기준설정(Standard Setting) 체제를 바라볼 때 다음 두 가지 유연한 태도를 취합니다.

역사적(Historical) 단계: "지금의 평가 방식(OSCE, 합격선 설정법 등)은 불변의 자연 법칙이 아니다. 특정한 시대적, 사회적, 제도적 필요가 맞물려 탄생한 우연한 결과물이다"라고 인정하는 것입니다.
아이러니적(Ironic) 단계: "이 방식이 완벽한 유일무이한 정답도 아니고 언젠가 바뀔 수 있지만, 그렇다고 해서 지금 당장 쓸모없다거나 완전히 폐기해야 한다는 뜻은 아니다"라는 온건한 비판 수용의 태도입니다.

## 2. 급진주의와 환멸에 대한 경계

기준이 인위적이라는 것을 깨달으면 종종 "이런 자의적인 엉터리 기준 다 없애버려!"라는 식의 '혁명적' 혹은 '반항적' 태도로 빠지기 쉽습니다.
하지만 이 글은 그러한 전면 부정의 입장을 명확히 거부합니다. 기존 시스템을 무조건 갈아엎으려 하면, 오히려 지금까지 의학교육계가 치열하게 발전시켜 온 수많은 평가 방법론 자체에 대한 '환멸(disillusionment)'과 냉소주의만 남길 위험이 있기 때문입니다.

## 3. 핵심 통찰: '순환 효과(Looping Effects)'

평가는 단순히 학생의 숨겨진 능력을 수동적으로 '측정'만 하고 끝나는 작업이 아닙니다.
우리가 어떤 잣대와 합격선을 세우면, 학생들은 그 기준에 맞춰 학습 행동을 바꿉니다. 교육기관의 커리큘럼도 변하고, 궁극적으로는 의료계가 합의하는 '유능한 의사'의 정의 자체도 재구성됩니다. 즉, 평가라는 행위가 평가 대상(학생과 역량의 개념)을 다시 빚어내는 역동적인 상호작용을 '순환 효과'라고 부릅니다.

## 4. 최종 결론: 방법론은 변해도, 본질적 책임은 남는다

기준설정이 인위적으로 구성된 것임을 투명하게 인정하면, 평가는 오히려 더 강력한 정당성을 얻습니다. 합격선 하나가 학생과 의료 현장에 어떤 '순환 효과'를 일으킬지 알기 때문에, 교육자는 더 신중하게 맥락을 살피고 의도적인 선택을 하게 됩니다.
결국, 시대의 인식론적 체제에 따라 평가 방법과 합격선(문턱)은 계속 변하겠지만, 그 바탕에 흐르는 의료 교육자의 궁극적인 목적—"환자를 안전하게 보호하고, 의료 전문직의 숭고한 기준을 유지하며, 학습자가 훌륭한 의사로 성장하도록 돕는다"—은 결코 변하지 않는다는 묵직한 선언입니다.

결론적 언급 Concluding remarks

이 기준설정의 역사적 인식론은 기준설정의 필요성을 축소하려는 것이 아니라, 그 권위가 어떤 조건에서 수립되고 지속되는지를 명확히 하려는 것이다. 우리는 기준설정의 구성된 성격을 인정하는 것이 그 실천을 약화시키는 것이 아니라, 오히려 그 가정(assumptions), 가치(values), 정당화의 토대(justificatory bases) 를 더 명시적으로 드러내기 때문에 그 실천을 강화할 수 있다고 주장한다.

이런 의미에서 기준설정의 실천은 철학적으로 명시되어야 하는 맥락 기반 타당도 논증(contextually grounded validity arguments) 을 통해 가장 잘 정당화된다(Pearce & Tavares, 2024; Tavares and Pearce, 2024). 어떤 방법을 선택하든, 그것은

무엇이 정당한 평가 증거로 간주되는지,
누구의 전문성이 인정되는지, 그리고
우리가 어떤 위험—오류, 불공정, 환자 위해의 위험—을 감수할 준비가 되어 있는지
- ...에 대한 결정을 반영한다.

기준설정에서 방어 가능성(defensibility) 은 여전히 중요한 고려사항이지만, 그것이 인식론적 성찰(epistemological reflection) 과 실제로 작동하는 기준설정의 역사적 우연성(historically contingent nature) 에 대한 이해를 희생시키면서 추구되어서는 안 된다. 우리는 기준설정을, 단지 지각된 객관성(perceived objectivity)을 통해서가 아니라, 그 토대를 질문하고, 가정을 이해하며, 맥락 속에서 정당화된 결정을 내리려는 우리의 의지를 통해 정당성을 획득하는 전문직 실천으로 재구성하였다.

평가 실천과 정책에 대한 함의는 중요하다. 여기에는 다음이 포함된다.

선택된 방법을 뒷받침하는 논리와 가치를 명시함으로써 성찰적 투명성(reflective transparency) 을 촉진하는 것
특정 맥락의 필요에 맞추어 충분한 정보에 근거해 선택하고 결합할 수 있는 접근의 다원성(plurality of approaches) 을 지지하는 것
전문직적 판단(professional judgement)을 단순한 오류의 원천으로 취급하지 않고, 그 중심적 역할을 수용하는 것

기준설정의 역사성에 주목하면, 그것이 단지 역량을 갖춘 자와 아직 갖추지 못한 자 사이의 선을 어디에, 어떻게 긋는가의 문제만은 아니라는 점을 깨닫게 된다. 그것은 공유된 책무(shared commitments) 에 뿌리를 두고 있으며, 역량에 대한 변화하는 해석(evolving interpretations of competence) 에 의해 형성되는 전문직 실천이기도 하다.

더 넓게 보아, 우리는 이 논문이 HPE에서 기준설정을 둘러싼 더 폭넓은 역사적 대화를 여는 데 기여하기를 바란다. 특정한 인식론적 체제를 더욱 면밀히 탐구하는 것은, 단지 무엇이 평가되는지를 밝히는 데 그치지 않고, 역량이 어떻게 알 수 있는 것이 되는지, 누구의 판단이 권위를 갖는지, 어떤 방법이 정당한 것으로 간주되는지를 조명하는 데 도움을 줄 수 있다.

향후의 역사 연구는 특정 인식론적 체제들이 구체적인 제도적·전문직적·과학적·사회적 조건과 관련하여 어떻게 등장하고, 중첩되며, 변화했는지를 분석함으로써 이 대화를 더 깊고 넓게 확장할 수 있다. 이렇게 볼 때, 기준설정이라는 실천은 그 기반이 되는 인식론적 책무(epistemological commitments) 와 그것을 형성해온 역사적 궤적(historical trajectories) 을 끊임없이 성찰해야 하는 지속적인 전문직적 책임을 요구한다.

의대생의 전문직 정체성 형성을 지원하기 위한 근거 정보화된 교육학적 접근: AMEE Guide No. 171 (Med Teach. 2025)

Meded — Sun, 10 May 2026 10:45:29 +0900

Med Teach. 2025 Apr;47(4):580-588. doi: 10.1080/0142159X.2024.2387809. Epub 2024 Aug 7.

An evidence-informed pedagogical approach to support professional identity formation in medical students: AMEE Guide No. 171

Joke Fleer 1 2, Margreet J Smit 1, Hedwig J Boer 1, Maleah Knevel 1, Floor Velthuis 3, Miranda Trippenzee 1, Marco A de Carvalho Filho 3, Salome Scholtens 1 4

의대생의 건강한 전문직 정체성 형성을 어떻게 도울 것인가: AMEE Guide No. 171 읽기

한 학부 의대생의 강의 평가에서:

"드디어 '나는 어떤 사람이 되고 싶은가?'를 생각할 시간이 있었어요. 의사로서뿐만 아니라, 한 인간으로서요."

"I finally had time to think about the question 'Who do I want to be?' Not only as a medical doctor, but as a person."

이 한 줄이 이 AMEE Guide 171의 핵심을 함축하고 있다는 생각이 들어요. 의대생이 자신의 직업적 정체성을 형성해 가는 과정에서, 정작 가장 본질적인 질문을 던져볼 시간이 없다는 것. Fleer와 동료들(2024)이 Medical Teacher에 발표한 이 가이드는, 그 시간을 어떻게 교육과정 안에서 만들어낼 것인가에 대한 구체적이고 체계적인 답을 제시합니다.

왜 이 가이드가 필요했는가

PIF(Professional Identity Formation, 전문직 정체성 형성)에 대한 학술적 논의는 이미 풍부하게 축적되어 있습니다. 그런데 정작 현장의 교육자들은 이 풍부한 개념을 실제 교육 실천으로 옮기는 데 어려움을 겪어왔어요. 저자들은 이 점을 명확히 짚습니다.

"현재 학계에는 의과대학이 PIF에 초점을 둔 잘 정립된 교육 실천을 개발하도록 안내하는 포괄적인 교육적 접근이 부재하다."

"the current academic landscape lacks a comprehensive pedagogical approach to guide medical schools in the development of well-grounded educational practices focusing on PIF"

이 가이드의 기여점은 바로 이 빈자리를 메우는 데 있습니다. 견고한 이론적 토대에서 출발해, 구체적인 6단계 교육 방법으로 이어지고, 다시 이를 가능하게 하는 6가지 교육과정 조건으로 마무리되는 일관된 체계를 제공한다는 것이죠.

이론적 프레임워크: 사회화와 주체화 사이를 항해하기

이 가이드의 가장 중요한 이론적 기여는, PIF를 사회화(socialization)만의 문제로 보지 않고 주체화(subjectification)와의 상호작용으로 재개념화한 데 있습니다.

사회화는 우리에게 익숙한 개념이에요. 의대생이 의료 실천공동체(Community of Practice)의 일원이 되어 가는 과정, 즉 "이곳에서는 일이 이렇게 돌아간다(how things are done here)"는 것을 배우는 과정입니다. 문제는 이 과정의 상당 부분이 암묵지(tacit knowledge)와 잠재 교육과정(hidden curriculum)을 통해 일어난다는 점이에요. 그래서 바람직하지 않은 태도와 행동도 함께 전수될 수 있다는 우려가 오랫동안 제기되어 왔죠.

기존 PIF 문헌은 대체로 사회화를 "가능한 한 명시적으로 만들자"는 해법에 머물러 있었습니다. 저자들은 여기서 한 걸음 더 나아갑니다.

"사회화를 명시화하는 것만으로는 충분하지 않으며, 때로는 가능하지도 않다. 학생들은 자신의 사회화 과정을 비판적으로 성찰하도록 훈련받을 필요가 있다."

"making socialization explicit is not enough and sometimes not even feasible; students need to be trained to critically reflect on their socialization process."

여기서 등장하는 개념이 Biesta의 주체화(subjectification)예요. 자율성을 추구하고, 고유성을 발달시키며, 어떻게 행동할지에 대한 선택의 자유를 갖는 것을 의미합니다. 저자들의 핵심 주장은 이렇습니다.

"건강한 PIF를 이루기 위해서는, 학생들이 자신이 적절한 전문가가 되기 위해 사회화 과정을 겪는 단순한 객체가 아니라, 자기 자신의 사회화 과정에서 능동적인 주체임을 자각하는 것이 중요하다."

"to achieve a healthy PIF, it is crucial that students become aware that they are not mere objects undergoing a socialization process to become an adequate professional, they are active subjects (individuals) in their own socialization process."

흥미로운 점은, 두 극단 모두 문제가 된다는 것이에요.

주체성을 너무 강하게 지키려 하면 직업적 역할을 거부하는 방향으로 갈 수 있고(Costello, 2004),
반대로 사회화에 너무 강하게 동조하면 자기 정체성의 일부를 잃게 됩니다.

두 결과 모두 웰빙(번아웃, 과/저몰입)과 수행(낮은 성적, 중도탈락, 의료오류)에 부정적 영향을 미친다는 것이 저자들의 진단입니다.

여섯 단계 교육 접근법

이 이론에서 도출되는 1차 학습 성과(primary learning outcome)는 명확합니다. 학생들이 사회화와 주체화 사이의 상호작용을 인식하고 그 위에서 성찰하도록 돕는 것. 이를 위한 도구가 바로 경험 기반 학습(experiential learning)을 토대로 한 6단계 접근법이에요.

1단계: 경험(Experience)

성찰을 촉발할 만한 경험을 설계합니다.
- Biesta가 말한 "방해적 성격(interruptive quality)", Mezirow의 "방향감 잃은 딜레마(disorienting dilemma)", Schön의 "놀라움(surprise)"의 요소가 있어야 해요. 즉, 과거 경험과 지식만으로는 즉각 대응하기 어려운 상황이어야 한다는 것이죠.
- 동시에 학생의 사전 지식과 연결되어 참여(engagement)를 끌어낼 수 있어야 합니다. 스토리텔링, 예술 기반 학습(art-based learning), 연극, 시스템 컨스털레이션(systemic constellations) 등이 활용됩니다.

2단계: 관찰(Observe)

Kolb의 성찰적 관찰(reflective observation) 개념에 기반해, 경험에 대한 자신의 자동적 반응(생각, 신체 감각, 감정)을 알아차리도록 합니다. 짧은 가이드 명상이 유용한 도구가 될 수 있어요. 저자들이 강조하는 부분은 "이 단계를 절대 서둘러서는 안 된다"는 것입니다.

3단계: 외재화(Externalize)

머릿속에서 일어난 성찰을 밖으로 끄집어내는 단계예요. 글쓰기뿐만 아니라 그림, 음악, 시 같은 다양한 매체를 통한 물질화(materialization)가 가능합니다.

"외재화의 물질화가 갖는 이점은, 사회적으로 바람직한 성찰의 표현을 피하고 더 풍부한 성찰을 끌어낼 수 있다는 점이다."

"An advantage of letting students materialize their reflections is that it avoids socially desirable outings of reflection and richer reflections can be achieved"

4단계: 공유(Share)

자신의 성찰에만 갇히지 않도록, 동료와 나누는 단계입니다. 같은 경험에서도 서로 다른 이해가 구성된다는 것을 알게 되면서, 자신의 관점을 "녹일(unfreeze)" 수 있게 되죠. 저자들은 2시간 워크숍에서 최소 30분을 이 단계에 할애한다고 해요.

5단계: 시야 넓히기(Broaden)

개별 성찰을 일반 원리나 개념과 연결합니다. 예를 들어 "나만 그렇게 느낀 게 아니구나"라는 깨달음이 나오면, 교사는 공통 인간성(common humanity) 개념을 소개해 줄 수 있어요. 흥미로운 점은, 저자들이 경험 기반 학습의 전통적 순서(경험 → 개념)를 고수하지 않고, 때로는 지식 클립을 먼저 보여줘서 마음의 준비를 시킨다는 것입니다.

6단계: 실험(Experiment)

Kolb가 말한 "능동적 실험(active experimentation)" 단계예요. "다음에는 무엇을 다르게 할까? 이 원리를 다른 맥락에 어떻게 적용할까?"를 묻는 단계입니다. 의도와 실행 사이의 간극이 크다는 행동 변화 연구의 통찰을 반영해, 가능한 한 실제로 새로운 행동을 연습해보게 한다고 해요.

표 1에 제시된 '경계(Boundaries)' 워크숍이 이 흐름을 잘 보여줍니다. 부적절한 행동에 대한 시각화 → 신체·생각·감정 관찰 → 워크시트에 기록 → 짝과 공유 → 교사가 큰 그림과 연결 → 비폭력 의사소통(non-violent communication) 방법 실습. 이렇게 6단계가 한 워크숍 안에서 자연스럽게 흐릅니다.

성공적 실행을 위한 여섯 가지 조건

좋은 교육 방법이 있어도, 교육과정 환경이 받쳐주지 않으면 작동하지 않죠. 저자들이 제시하는 6가지 조건은 다음과 같아요.

1. 학생이 속도를 늦출 수 있는 환경 만들기

성찰에는 시간이 필요한데, 현대 의학교육은 정반대 방향으로 가고 있습니다. Biesta의 표현을 빌리자면 "느리고 인내심을 갖기보다 빠르고 격렬한(fast and furious rather than slow and with a degree of patience)" 방향이죠. 'less is more'의 원칙을 따르고, 가능하면 평소 학습 공간 바깥에서 수업을 진행하라는 제안이 인상적이에요.

2. 종단적 접근 취하기

PIF는 의대 첫날부터 시작되는 평생의 과정이니, 교육도 종단적이어야 합니다. 저자들은 학부 과정 전체에 걸쳐 매년 2회씩 총 6회의 의무 워크숍을 운영하고, 워크숍 간 연결성을 명확히 짚어준다고 해요.

3. 정규 교육과정의 일부로 만들기

선택과목으로 두면 이미 성찰에 관심 있는 학생들만 듣게 된다는 현실적 관찰이 인용됩니다. 그래서 정규 교육과정의 일부로, 다른 지식·기술 영역과 동등한 위상으로 편성되어야 한다는 것이죠.

4. 평가하지 않기

De la Croix와 Veen(2018)의 "성찰적 좀비(reflective zombie)" 개념이 인용됩니다.

"체크리스트, 과제, 포트폴리오가 학생의 성찰 능력을 보여주는 데 사용되고 있다. 이는 진정한 성찰적 행동에 참여하기보다는 정해진 단계를 따르도록 조건화된 학생, 즉 '성찰적 좀비'를 만들어낼 수 있다."

"checklists, assignments and portfolios are used to let students showcase their reflective abilities. This can lead to the creation of 'reflective zombies', i.e. students who are conditioned to follow prescribed steps rather than truly engaging in reflective behavior."

저자들은 De la Croix와 Veen과 함께, "성찰 자체는 채점 가능하지 않으며, 그럴 필요도 없다"고 주장합니다. 대신 학생의 참여(participation)를 통과 기준으로 삼고, 훈련된 교사가 학생의 성찰 과정을 관찰하는 방식이죠.

5. 학제간 전문가 팀 구성하기

의학교육과 의료 직업을 아는 교사뿐 아니라 행동과학·인문학 배경의 교사도 포함된 팀이 필요합니다. Groningen UMC는 아예 전문 센터(SCOPE)를 설립해, 이 전문성을 다른 학과(치의학, 운동과학)와도 공유한다고 해요.

6. 교사 훈련하기

흥미롭게도, 저자들은 학생을 평가하지 않는 교사가 진행하는 것이 더 좋다고 말합니다. 의존 관계가 사회적으로 바람직한 행동을 유도할 수 있기 때문이죠. 교사에게 요구되는 자질은 호기심, 개방성, 비판단적 태도, 인내 같은 마음챙김(mindfulness)적 태도입니다. 그리고 가장 어려운 부분은 경험 후의 탐구(inquiry)이기 때문에, 마음챙김 연구자들이 개발한 'mindful inquiry' 매뉴얼을 활용한다고 해요.

마무리 생각

이 가이드를 읽고 든 생각 몇 가지를 적어둡니다.

첫째, 이론적 정합성에 대한 인상이에요. PIF 문헌에서 사회화 담론은 익숙하지만, 그것을 주체화와의 변증법적 관계로 재배치한 점이 신선합니다. Biesta를 의학교육에 진지하게 가져온 작업이 흔치 않은데, 이 가이드는 단순히 인용에 그치지 않고 교육 설계의 골격으로 삼았다는 점에서 의미가 있다고 봅니다.
둘째, 한국 맥락에서의 적용 가능성을 생각해 봅니다. 저자들은 이 접근이 "맥락 특수적이지 않으며(not context-specific)" 자원이 부족한 환경에도 이전 가능하다고 강조해요. 비싼 실습실이나 자료가 필요 없으니 매력적이긴 한데, 정작 가장 어려운 조건은 "정규 교육과정에 편입"과 "평가하지 않기"가 아닐까 싶어요. 한국 의학교육의 평가 중심 문화 안에서 "참여만으로 통과"라는 원칙을 어떻게 옹호할 수 있을지가 관건이겠죠.
셋째, "성찰적 좀비" 비판은 우리에게도 뼈아픈 질문입니다. 포트폴리오와 성찰일지가 점점 일반화되는 흐름 속에서, 우리는 학생들에게 진정한 성찰을 가능하게 하고 있는가, 아니면 정해진 양식을 채우는 기술을 가르치고 있는가. 이 가이드가 던지는 가장 강한 도전은 어쩌면 이 지점일지도 모릅니다.
마지막으로, 6단계 접근법은 단순하지만 일관성을 갖추는 것이 핵심이라는 메시지가 인상적이에요. 모든 교육 실천에 동일한 6단계를 적용함으로써, 학생이 점차 성찰 과정을 내면화하게 된다는 것. 이 누적적·반복적 설계의 힘은 단발적 워크숍에서는 얻을 수 없는 것이겠죠.

“나는 마침내 ‘나는 어떤 사람이 되고 싶은가?’라는 질문에 대해 생각할 시간을 갖게 되었다. 단지 의사로서가 아니라, 한 사람으로서.” 한 학부 의대생의 평가

의대생들은 기술 발전, 임박한 인력 부족, 지속적으로 증가하는 의료비로 인해 빠르게 변화하는 전문직을 위해 훈련받는다. 의사는 또한 높은 업무량, 높은 스트레스 수준, 그리고 강력한 사회화 과정(socialization process)으로 특징지어지는 전문직이기도 하다 [1–4]. 이러한 역동적 맥락 속에서 의과대학의 중요한 역할 중 하나는 학생들이 건강하고 균형 잡힌 개인으로 성장하도록 지원하는 것이다. 이는 학생들이 이러한 복합적 도전들을 헤쳐 나가고, 자신의 건강과 웰빙에 주의를 기울이며, 최고 수준의 진료를 제공할 수 있도록 하는 것을 포함한다 [5,6]. 이러한 다면적 목표를 실현하기 위해 의과대학은 의대생의 전문직 정체성 형성(PIF; Professional Identity Formation)을 촉진할 책임을 진다.

PIF는 한 개인이 의학 실행공동체(CoP; Community of Practice) 안에서 효과적으로 참여하고 통합되기 위해 필요한 지식, 기술, 신념, 가치, 행동을 습득하고, 공고화하고, 내면화하는 과정을 의미한다 [4,7]. PIF 연구에는 뛰어난 학문적 축적이 있음에도 불구하고, 교육자들은 이 풍부하고 복잡한 개념을 교육 실제로 번역하는 데 어려움을 겪는다 [8,9]. 안타깝게도 현재의 학문적 지형에는 의과대학이 PIF에 초점을 둔 잘 근거 지어진 교육 실제를 개발할 수 있도록 안내하는 포괄적인 교육학적 접근(comprehensive pedagogical approach)이 부족하다 [10]. 따라서 이 AMEE Guide의 기여는 근거 정보화된 교육학적 접근(evidence-informed pedagogical approach)을 제공함으로써, 교육자들이 의대생의 건강한 PIF를 지원하기 위한 교육 실제를 엄밀하게 설계할 수 있도록 돕는 데 있다.

실천 포인트 Practice points

의대생의 건강한 전문직 정체성 형성(PIF)을 위해서는 성찰적 태도(reflective attitude)를 함양하는 것이 매우 중요하다.
이 AMEE Guide는 의학교육에서 건강한 PIF를 촉진하기 위한 교육 실제를 개발할 수 있도록 교육자를 돕는 구체적인 여섯 단계의 근거 정보화된 교육학적 접근(six-step evidence-informed pedagogical approach)을 제시한다.
이 AMEE Guide는 교육과정 안에서 이 교육학적 접근을 성공적으로 실행하기 위한 유리한 교육과정 조건(conducive curricular conditions)을 논의한다.
이 교육학적 접근은 쉽게 졸업 후 의학교육(graduate medical education), 전문의 수련교육(postgraduate medical education), 그리고 다른 보건의료전문직 교육(health care professions education)으로 확장될 수 있으며, 따라서 교육 경로 안팎에서 PIF 교육의 연속성(continuity)을 만들 기회를 제공한다.
이 교육학적 접근은 특정 맥락에 국한되지 않는다. 고가의 실험실이나 자료가 없어도 이 교육이 가능하기 때문에, 자원이 부족한 세계 여러 지역을 포함하여 다른 교육적 또는 문화적 환경으로 쉽게 전이될 수 있다.

이 논문의 보충자료는 다음에서 온라인으로 접근할 수 있다:
https://doi.org/10.1080/0142159X.2024.2387809

이론적 틀 Theoretical framework

PIF 교육을 개발하고자 하는 교육자는 교육학적 설계(pedagogical design) 과정을 안내할 견고한 이론적 틀(theoretical framework)이 필요하다. 이론적 틀은 학습성과(learning outcomes)를 결정하고, 교육학적 접근을 설계하며, 평가 방법을 결정하는 데 기초를 제공한다. 즉, 구성적 정렬(constructive alignment)을 달성하도록 돕는다 [11]. 이론적 틀은 특정 개념이 무엇을 포함하는지에 대한 공통 이해를 확립하는 데 도움을 준다. 우리의 경우, 이론적 틀은 PIF 개념을 설명하는 데뿐 아니라, 교수진과 학생 모두에게 PIF 교육을 공식 의학교육과정 안에 통합하는 것이 왜 시급한지를 설득하는 데도 도움이 되었다. Figure 1은 우리가 고안한 이론적 틀을 보여준다.

우리 이론적 틀의 출발점은 PIF에 관한 방대한 학문적 문헌이다. PIF는 학생들이 관련 지식과 기술을 습득하고, 동시에 사회화(socialization)를 통해 일반인(layperson)에서 의학 실행공동체(CoP; Community of Practice)의 완전한 구성원으로 발전해 가는 복합적 과정이다 [4].

사회화는 학생들에게 의사로서 존재하고 행동하는 방식, 즉 의사로서의 존재 방식과 행위 방식(ways of being and doing)을 소개하는 것이다.
또한 특정한 실천(practices)과 전통(traditions)에 익숙해지고 이를 채택하는 것에 관한 것이다 [4,12].
사회화는 의학 문화 안의 공통적 습관, 신념, 가치, 사회 구조에 관한 지식을 전달하는 것을 포함한다.
이를 통해 학생들은 “여기서는 일이 어떻게 이루어지는가(how things are done here)”를 배운다 [13–15].
사회화를 통해 획득되는 지식의 대부분은 암묵지(implicit knowledge)이며 [16–18], 따라서 이 과정은 이른바 잠재교육과정(hidden curriculum) 안에서 일어난다 [19,20].
이 잠재교육과정 안에서 학생들은 무의식적으로, 그리고 의도하지 않게 자신의 역할모델(role models)로부터 집합적 암묵지, 행동, 신념을 ‘복사(copy)’한다.
그 결과 학생들은 의사처럼 생각하고, 말하고, 행동하는 법을 배우게 된다 [15].

사회화 과정은 학생들에게 기대되는 것, 예컨대 어떻게 행동하고 어떻게 말해야 하는지에 관한 단서(cues)를 제공한다는 점에서 이점을 가진다. 이 과정은 또한 소속감, 안전감, 안정감을 촉진한다. 그러나 사회화가 주로 암묵적인 성격을 지니기 때문에, 바람직하지 않은 행동과 태도도 함께 전달될 수 있다 [21–24]. 따라서 많은 저자들 [4,9,24]은 사회화 과정의 부정적 결과를 방지하기 위해 의과대학이 사회화 과정을 가능한 한 명시적으로 만들어야 한다고 주장해 왔다. 그러나 우리는 사회화를 명시화하는 것만으로는 충분하지 않으며, 때로는 실현 가능하지도 않다고 생각한다. 학생들은 자신의 사회화 과정에 대해 비판적으로 성찰(critically reflect)하도록 훈련받아야 한다. 따라서 우리는 PIF가 사회화뿐 아니라 주체화(subjectification)도 포괄한다고 본다. 주체화는 자율성(autonomy), 고유성(uniqueness)의 발달, 그리고 어떻게 행동할지 선택할 자유(freedom to make choices)를 향해 나아가는 것을 의미한다 [12]. Biesta [12]와 같은 맥락에서, 우리는 건강한 PIF를 달성하기 위해 학생들이 자신이 단지 적절한 전문가가 되기 위한 사회화 과정을 겪는 객체(objects)가 아니라, 자신의 사회화 과정 안에서 능동적 주체(subjects, individuals)임을 인식하는 것이 중요하다고 주장한다. 그러므로 우리는 주체화(subjectification) 개념을 우리의 이론적 틀에 추가하였다(Figure 1).

연구와 실제 모두에서 우리는 많은 학생들이 사회화와 주체화 사이를 항해하고 균형을 찾는 데 어려움을 겪는다는 것을 알고 있다. 그 결과 학생들은 정체성 불협화(identity dissonance) 또는 가치 불일치(value incongruence)를 경험할 수 있다 [10,25,26].

Costello [25]의 연구는 자신의 정체성과 고유성을 지나치게 보호하는 것, 즉 주체화에 지나치게 초점을 두는 것이 전문직 역할의 거부로 이어질 수 있음을 보여주었다. 예컨대 이는 학생들이 중도 탈락하거나, 전문직 역할과 충돌하는 자신의 정체성 측면을 드러내거나, 예를 들어 부적절한 복장을 착용하거나, 전문학교 환경에서의 상호작용을 회피하도록 만들 수 있다.
반대로, 의대생들이 너무 강하게 사회화될 때, 즉 자신이 속한 전문직의 문화적 관습과 규범에 지나치게 순응하려 할 때, 이는 자신의 정체성 일부를 상실하는 결과로 이어질 수 있다 [25–27].

궁극적으로 이는 가치, 포부, 능력, 친화성, 자기 가치감에 대한 불확실성으로 이어질 수 있다 [25]. 전문직 정체성과의 과잉동일시(overidentification), 그리고 전문직 정체성의 거부(rejection)는 모두 웰빙에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 예컨대 스트레스, 번아웃, 지나친 참여 또는 지나치게 낮은 참여가 발생할 수 있다. 또한 수행에도 부정적 영향을 미쳐 낮은 성적, 중도 탈락, 의료 오류로 이어질 수 있다 [10,26,27]. 따라서 우리는 학생들이 사회화와 주체화 사이의 상호작용을 능동적으로 항해할 수 있도록 역량을 부여하는 것이 학생들의 웰빙에 긍정적 영향을 미치고, 의식적인 진로 및 경력 결정을 내리는 데 도움이 될 것이라고 생각한다. 이는 다시 의학교육의 여러 단계에 걸친 중도 탈락률을 줄이는 데 기여할 수 있다.

Figure 1. 교육학적 접근을 뒷받침하는 이론적 틀
Figure 1. Theoretical framework underlying the pedagogical approach.

Figure 1은 의과대학 입학 시점에서 시작하여 의학 실행공동체의 완전한 구성원(full member of medical Community of Practice, CoP)이 되어 가는 전문직 정체성 형성 과정(Process of Professional Identity Formation, PIF)을 도식화한다.

의과대학 시작(Start of medical school)
전문직 정체성 형성 과정(Process of Professional Identity Formation, PIF)
지식과 기술 습득(Knowledge & skills acquisition)
사회화(Socialization)
- “여기서는 일이 어떻게 이루어지는가(How things are done here)”
- 실행공동체(CoP) 안에서 역사, 이야기, 역할모델, 보건의료체계의 구조와 제약, 의학 문화의 기대를 통해 이루어지는 사회화
주체화(Subjectification)
- 객체가 아니라 주체가 되는 것
- 자율성, 고유성, 선택의 자유를 지킬 책임
교육 실제(Educational practices)
- 멈추고, 성찰하고, 전문직 경계를 존중하면서 선택의 자유를 탐색하기
자기 자신의 PIF에서의 선택의 자유(Freedom of choice in own PIF)
의학 실행공동체의 완전한 구성원(Full member of medical Community of Practice, CoP)

일차 학습성과 Primary learning outcome

우리의 이론적 틀로부터, 사회화와 주체화 사이의 상호작용을 항해할 수 있는 능력이 건강한 PIF의 기초라는 결론이 도출된다. 따라서 우리 교육의 일차적 목표는 의대생들이 사회화와 주체화 사이의 이러한 상호작용을 인식하게 하고, 그들과 함께 이 상호작용을 성찰하는 것이다. 이 상호작용에 대한 강조는 Figure 1에 표시된 검은 화살표로 예시되며, 이는 우리의 교육학적 접근이 초점을 맞추는 지점을 보여준다.

교육학적 접근 Pedagogical approach

의대생들이 사회화와 주체화 사이의 상호작용을 인식하도록 함양하고, 그들이 이 상호작용에 참여하도록 하려면 성찰적 교육 실제(reflective educational practice)가 필요하다. 성찰(reflection)은 자신의 경험, 생각, 행동을 검토하고, 분석하고, 평가하는 비판적이고 의도적인 사고 과정이다. 성찰은 개인적 경험에서 배우는 것을 가능하게 한다는 점에서 학습과 발달에 중요한 기술이다.

예컨대 “무슨 일이 일어났는가?”, “그 안에서 나의 역할은 무엇이었는가?”와 같은 질문을 가능하게 한다.
성찰은 평생학습(lifelong learning)의 전제 조건이다 [28, p. 118, 29].
- 학생들은 자신에 대해 성찰함으로써 자기 지식(self-knowledge)을 증가시킨다. 즉 자신의 가치, 신념, 자질, 함정에 대해 배우게 된다.
- 또한 자신의 환경, 예컨대 의과대학, 학생회, 가정에 대해 성찰함으로써, 그 환경이 자신이 생각하고 느끼고 행동하는 방식에 어떤 영향을 미치는지 인식하게 된다.
이러한 인식의 증가는 학생들이 자신의 선택의 자유를 탐색하고 개인적·전문직 발달에 대한 주인의식(ownership)을 발달시키도록 하는 첫걸음이다. 그러므로 성찰을 통해 학생들은 자신의 PIF에 대해 의식적으로 생각하도록 격려될 수 있다 [30].
학생들이 자신의 성찰 기술(reflective skills)을 체계적으로 훈련함으로써, 자신의 성격에 맞는 전문직 정체성을 형성하도록 지원하는 성찰적 태도(reflective attitude)를 함양하게 된다 [12]. 이러한 이유로 학생들이 자신의 PIF를 향한 성찰적 태도를 함양하도록 돕는 교육은 필수적이다.

교육학적 환경 안에서 PIF에 관한 성찰은 경험학습(experiential learning) 방법을 통해 촉진될 수 있다.

경험은 성찰과 의미 만들기(meaning-making)를 촉진하는 특성을 지닌다.
경험은 비판적 질문이나 의문을 불러일으키고, 새로운 관점을 제시하며, 상상력을 자극하거나, 틀을 벗어난 사고(out-of-the-box thinking)를 촉진할 수 있기 때문이다 [31].
이를 통해 학생들은 자신을 알아가고 자신의 발달을 이해하고 다룰 수 있게 된다 [32–35]. 경험하고, 관찰하고, 성찰하는 이 과정을 통해 학생들을 안내함으로써, 우리는 감정, 신념, 가정에 대한 인식 증가를 촉진할 수 있다 [36].
Mezirow [37]는 성찰의 비판적 측면을 강조하면서, 자신의 가정과 전제에 대해 비판적 입장을 취하는 것이 전환학습(transformative learning)을 가능하게 한다고 보았다. 전환학습은 이해의 전환과 세계관의 변화(shift in worldview)를 포괄한다.

경험학습은 우리의 모든 교육 실제의 기초를 이룬다. 현재 우리는 의과대학 학부 과정에서 2시간짜리 필수 워크숍 여섯 개를 제공하고 있다. 또한 자신의 PIF와 관련된 성찰 역량(reflective competencies)을 더 심화하여 개발하고자 하는 학생들을 위해 선택 과목도 제공하고 있다. 우리의 모든 교육 실제를 설계할 때, 우리는 아래에서 설명하는 여섯 개의 구체적 단계를 따랐다¹. 각 단계는 교육과학(educational sciences)에 견고하게 기반하고 있으며, 강력한 학문적 근거에 의해 뒷받침된다. 각 단계를 설명한 후, 이 단계들이 구체적인 교육 실제로 어떻게 번역되는지를 보여주기 위해 우리의 워크숍 중 하나를 해체하여 설명할 것이다(Table 1 참조).

¹ 단계의 순서는 고정되어 있지 않다. 우리는 가장 자주 여기서 제시한 순서를 따르지만, 대안적 접근, 예컨대 5단계에서 시작하는 교육 실제도 개발하였다.

1단계: 학생들에게 구체적 경험 제공하기
Step 1: Provide students with a concrete experience (‘experience’)

우리 의과대학의 학부 과정은 주로 이론적 접근을 취하기 때문에, 학생들은 첫 3년 동안 교육 맥락에서 활용할 수 있는 임상 경험을 거의 접하지 않는다. 따라서 학부 의대생을 대상으로 PIF에 관한 성찰적 교육 실제를 만드는 첫 번째 단계는 학생들의 생각과 감정을 이끌어내고, 그 자체로 성찰을 촉진할 수 있는 질을 가진 연습(exercises)을 제공하는 것이다. 모든 유형의 연습이 충분한 것은 아니다. 이론가들은 경험적 연습(experiential exercise)이

‘중단시키는 질(interruptive quality)’ [12]을 가져야 하거나,
‘방향감각을 흔드는 딜레마(disorienting dilemma)’ [38]를 포함해야 하거나,
‘놀라움(surprise)’ [39]을 담아야 한다는 데 동의한다.

즉 과거의 경험과 지식에 근거해 즉각적으로 어떻게 반응해야 할지 명확하지 않은 상황이어야 한다.

그러나 경험적 연습은 동시에 학생들을 몰입(engage)하게 하는 질도 가져야 한다.

몰입은 필수적이다. 학생들이 몰입할 때만 학습이 일어날 수 있기 때문이다 [40,41]. 몰입을 유발하는 경험은
- 한편으로는 학생들이 흔히 흘러가듯 작동하는 자동조종 모드(automatic pilot)를 중단시키는 특성을 지니지만 [12],
- 다른 한편으로는 학생들의 선행 지식과 경험, 즉 연속성(continuity)에 기초해야 한다 [28].
- 경험이 지나치게 비현실적이거나 동떨어져 있으면, 학생들은 자신이 마주한 것의 측면들을 이미 알고 있는 것과 연결할 수 없다.

교실 환경에서 성찰을 촉진하는 데 사용할 수 있는 경험적 연습을 만드는 데 기여할 수 있는 전문 분야는 많으며, 이는 다양한 교육 실제를 개발할 기회를 만든다. 심리학, 예술, 철학은 교육에서 성찰적 실천(reflective practice)을 촉발하는 데 흔히 사용되는 방법, 예컨대 스토리텔링(storytelling), 예술 기반 학습(art-based learning), 연극(theatre)을 만들어 왔다 [26,42,43]. 그러나 우리는 조직과 팀 관계에 대한 통찰을 얻기 위해 흔히 사용되는 체계배치(systemic constellations) 방법도 잠재교육과정(hidden curriculum)을 통해 전달되는 암묵지에 대한 학생들의 인식을 높이는 데 유용하다는 사실을 발견했다 [44]. 이 방법에서는 사물, 그림 또는 사람을 사용하여 학생들과 함께 사회적 맥락을 시각화한 뒤, 공동 성찰(shared reflection)과 디브리핑(debrief)을 진행한다. 현재 우리는 학부 의학교육 환경에서 우리의 교육학적 틀을 실행하는 데 도움이 되는 연습 사례를 충분히 수집하였다. 이러한 연습들은 요청 시 제공 가능하다.

2단계: 학생들이 관찰하도록 하기
Step 2: Let students observe (‘observe’)

두 번째 단계는 학생들이 경험에 대한 자신의 반응을 관찰하도록 안내하는 것이다. Kolb [36]는 자신의 경험을 지칭하기 위해 성찰적 관찰(reflective observation)이라는 용어를 도입하였다. 이는 다음과 같은 질문을 포함한다.

나는 무엇을 관찰했는가?
나는 무엇을 알아차렸는가?
이 경험은 나에게 무엇을 의미하는가?

성찰적 관찰을 촉진함으로써, 학생들은 내적 경험에 대한 자신의 사적인 반응(private responses)을 인식하게 된다. 이러한 반응은

생각, 예컨대 아이디어, 판단, 뿌리 깊은 신념과 가정일 수 있고,
신체 감각, 예컨대 긴장, 에너지, 통증, 편안함일 수 있으며,
감정, 예컨대 행복, 슬픔, 분노, 두려움일 수 있다.

이러한 자동적 반응에 대한 깊은 인식은 자기 자신과 자신의 발달에 대한 진정성 있는 성찰(authentic reflection)을 이루기 위한 필수적인 첫 단계이다. 일반적으로 이러한 반응을 인식하는 데는 시간이 필요하므로, 이 단계를 서둘러 지나가지 않는 것이 매우 중요하다. 학생들이 이러한 자동적 반응을 인식하도록 안내하는 한 가지 방법은 1단계 끝에 짧은 안내 명상(guided meditation)을 사용하는 것이다. 이 명상에는 학생들이 자신의 생각, 신체 감각, 감정을 관찰하도록 이끄는 지시가 포함된다.

3단계: 학생들이 자신을 위해 자신의 성찰을 외현화하도록 하기
Step 3: Let students externalize their reflections for themselves (‘externalize’)

세 번째 단계에서 학생들은 자신의 사적이고 자동적인 반응을 외현화(externalize)함으로써, 그것을 거리 두고 관찰할 수 있게 된다. 학생들이 외현화하도록 하는 효과적인 방법은 문자 그대로 자신의 성찰을 머릿속 안에서 바깥으로 옮겨 목소리 내게 하는 것이다 [45].

의학교육에서는 학생들이 종종 성찰을 말이나 글로 언어화하도록 요구받지만, 성찰을 외현화하는 다른 가치 있는 수단도 존재한다. 예컨대 풍부한 그림(rich pictures)을 만들거나, 그림을 그리거나, 음악을 만들거나, 시를 쓰는 것이다.
물질화(materialization), 즉 어떤 것을 물질화된 형태로 새롭게 만들거나 개발함으로써 성찰을 외현화하는 것은 [46,47] 일반적으로 처음에는 다소 도전적으로 여겨진다. 학생들이 이에 익숙하지 않기 때문이다. 그러나 우리의 경험상 학생들은 결국 항상 자신의 외현화를 위한 매체를 찾아낸다.

학생들이 자신의 성찰을 물질화하도록 하는 장점은,

그것이 사회적으로 바람직해 보이는 성찰 표현을 피하게 하고, 더 풍부한 성찰을 가능하게 한다는 점이다 [29].
물질화의 추가적 이점은 그것이 행위 중 성찰(reflection-in-action) [39]로 이어질 가능성이 높다는 것이다. 즉 어떤 것을 창조하는 과정 자체가 추가적인 성찰을 자극하고, 이를 통해 성찰 경험이 심화된다.

보충자료에 제시된 두 그림은 2학년 의대생들이 만든 물질화의 사례를 제공한다. 만들어진 산출물은 학생들이 우리 과정 중 하나에서 탐구한 개인적 질문에 대한 답을 찾는 과정의 표현이다. 이러한 질문들은 종종 학생의 전문직 발달과 관련된다. 예컨대 “의사가 된다는 것은 무엇을 의미하는가?”와 같은 질문이다. 그리고 이는 학생들이 자신의 관점과 잠재교육과정에 의해 전달되는 것 사이의 균형을 찾으려는 노력을 반영한다.

4단계: 학생들이 자신의 성찰을 공유하도록 하기
Step 4: Let students share their reflections (‘share’)

네 번째 단계는 학생들이 자신의 성찰을 동료들과 공유하도록 하는 것이다. 예컨대 자신이 물질화한 결과물을 발표하고, 이후 동료 학생들이 그 성찰에 반응하도록 할 수 있다.

공유는 성찰하는 학생들이 자기 자신과 자기 관점에 지나치게 초점을 맞추게 되는 것을 방지한다 [29].
이와 더불어, 각 학생은 같은 환경에서 같은 경험과 상호작용한 후에도 서로 다른 이해를 구성할 수 있다 [48].
이는 학생들이 많은 관점이 공존한다는 것을 배울 기회를 만든다.
또한 타인의 성찰을 듣는 것은 학생들이 자신의 관점과 가정으로부터 얼어붙은 상태를 해제하도록 도울 수 있으며, 그 결과 세계를 바라보는 방식이 이동하거나 전환될 수 있다 [38].
더 나아가 학생들이 자신의 경험 속에서 혼자가 아니며 서로를 지지할 수 있다는 사실을 깨닫는 것은 가치 있는 경험이 될 수 있다.

우리의 경험에 따르면, 학생들은 동료들과 공유하는 단계를 매우 가치 있게 여기므로, 우리는 항상 이 단계에 상당한 시간을 배정한다. 2시간짜리 세션당 최소 30분 이상을 배정한다.

5단계: 관점 확장하기 Step 5: Broaden perspective (‘broaden’)

공유 후에는 성찰을 일반 원리와 개념에 연결하는 것이 중요하다 [36]. 이는 학생들이 왜 자신의 PIF에 대한 성찰적 태도를 갖는 것이 중요한지에 대한 이해를 확장한다. 이러한 확장은 성찰을 관련 개념이나 더 큰 그림에 연결함으로써 달성될 수 있다.

예컨대 학생들이 어떤 연습을 통해 자신이 그 경험 속에서 혼자가 아니라는 사실을 깨달았다고 표현한다면, 교수자는 보편적 인간성(common humanity) 개념을 설명할 수 있다. 보편적 인간성은 불쾌한 감정이 인간 경험의 일부이며, 우리가 삶의 기쁨뿐 아니라 투쟁, 두려움, 마음의 아픔을 통해서도 서로 연결되어 있다는 이해를 의미한다 [49].

경험과 연결된 기저 이론 개념을 설명하기 위해 지식 클립(knowledge clips), 읽기 자료, 강의를 제공할 수도 있다.

경험 기반 학습(experience-based learning)의 전통 안에서는 인지적 기반(cognitive base)과의 연결이 경험 이후에 이루어진다. 그러나 우리는 때로 학생들에게 수업 전이나 수업 시작 시점에 지식 클립을 보여주거나 논문을 읽게 하는 것을 선호한다.
이는 학생들을 특정한 마음 상태(state of mind)에 놓이게 하고, 사고를 시작하게 하며, 또는 단순히 워크숍의 관련성을 전달하기 위해서이다. 예를 들어 우리는 ‘가치(Values)’ 워크숍을 PIF에 관한 지식 클립(Appendix A)으로 시작한다. 이는 학생들이 왜 가치에 대해 성찰하는 것이 중요한지, 그리고 가치가 개인적 정체성과 전문직 정체성 모두의 일부인지를 이해하도록 돕기 위한 것이다.

6단계: 실험을 통해 학생들이 자신의 선택의 자유를 탐색하도록 하기
Step 6: Let students explore their freedom of choice through experimentation (‘experiment’)

6단계에서 학생들은 자신의 PIF 안에서 선택의 자유(freedom of choice)를 탐색한다. 이를 통해 학생들은 이상적으로 자신의 사회화 과정에 대한 자율성의 감각(sense of autonomy)을 획득한다. 즉 자신의 사회화 과정의 어떤 측면을 어느 정도 따라갈 것인지 결정하는 사람이 바로 자신이라는 감각이다. Kolb [36]는 이 단계를 능동적 실험(active experimentation)이라고 부르며, 이는 학생들이 다음과 같이 스스로에게 묻는 것을 포함한다.

다음번에는 무엇을 다르게 할 것인가?
내가 방금 배운 원리를 다른 맥락에서 어떻게 적용할 것인가?
이러한 질문은 학생들이 PIF가 이전 경험이나 실수로부터 배우려는 의식적 노력 없이 이루어지는 것이 아님을 이해하도록 돕는다 [50].

능동적 실험은 또한 지식이 한 맥락에서 다른 맥락으로 전이되는 것을 지원하고, 학생들의 실천 레퍼토리(repertoire of practices)를 확장한다.

우리의 교육 맥락에서는 학생들이 실제로 새로운 행동을 실행하도록 하는 것이 항상 가능한 것은 아니지만, 그 적용을 생각해보게 하는 것은 언제나 가능하다. 예컨대 우리의 한 워크숍에서는 스트레스 대처(coping with stress) 주제를 논의한다. 우리는 학생들이 미래에 스트레스에 대응하는 대안적 방식을 생각할 수 있도록 if-then 전략(if-then strategy)을 공식화하게 한다. 예를 들면 “내가 스트레스를 받아 배가 아프다면, 나는 잠시 멈추고 친구에게 내 감정에 대해 이야기할 것이다”와 같은 것이다.
그러나 가능할 때는 새로운 행동을 연습하는 것을 프로그램의 일부로 만든다. 행동 변화(behavioral change) 연구 분야에서 우리가 알고 있듯이, 의도에서 새로운 행동의 실행으로 나아가는 단계가 얼마나 어려울 수 있는지를 알고 있기 때문이다 [51,52].

Table 1에서는 ‘경계(Boundaries)’ 워크숍을 해체하여, 이러한 단계들이 교육 실제에서 어떻게 나타날 수 있는지를 보여준다. 이 워크숍의 주제는 사회적으로 부적절한 행동(socially inappropriate behavior)이며, 3학년 의대생을 대상으로 20명씩의 그룹으로 제공된다.

워크숍은 교수자가 부적절한 행동의 두 가지 상황을 소개하는 시각화 연습(visualization exercise)으로 시작된다(1단계).
이후 교수자는 학생들에게 이 사례들이 유발한 신체 신호, 생각, 감정을 확인하고 성찰하도록 요청한다(2단계).
그리고 이러한 성찰을 글로 적어 외현화하도록 한다(3단계).
다음으로 학생들은 자신의 성찰을 동료들과 공유한다(4단계).
전체 디브리핑(plenary debrief) 동안 교수자는 공유된 개인 경험을 더 큰 그림이나 더 넓은 개념과 연결한다(5단계).
마지막으로 학생들은 부적절한 행동에 대한 반응 레퍼토리를 확장하기 위해 비폭력 대화(non-violent communication) 방법을 실험한다(6단계).

모든 교육 실제에서 이 여섯 단계를 일관되게 따르는 것은 중요한 장점을 가져온다. 이는 학생들이 점차 성찰 과정(reflective process)을 내면화하도록 하여, 자신의 PIF에 대한 성찰적 태도(reflective attitude)를 촉진한다. 적절한 교육과정 조건 아래에서 이 교육학적 접근의 효과는 더욱 최적화될 수 있다. 다음 절에서는 우리의 접근 실행을 촉진하는 조건들을 설명한다.

Table 1. 교육학적 접근의 여섯 단계에 따른 ‘경계(Boundaries)’ 워크숍 설명
Table 1. Description of the workshop ‘Boundaries’ according to the six steps of the pedagogical approach.

단계	해당 단계에서의 활동
1. 경험(Experience)	워크숍은 시각화 연습(visualization exercise)으로 시작된다. 교수자는 부적절한 행동에 관한 두 가지 사례를 읽어준다. 학생들은 눈을 감거나 앞의 한 고정된 지점을 바라보며, 자신이 그 상황을 경험하는 사람이라고 상상한다.
2. 관찰(Observe)	시각화가 끝나면, 교수자는 학생들에게 두 시각화에 대한 자신의 반응, 즉 생각, 신체 감각, 감정을 관찰하도록 요청한다.
3. 외현화(Externalize)	학생들은 제공된 워크시트에 자신이 관찰한 반응을 적는다. 예를 들면 “목에 긴장이 느껴졌다” 또는 “짜증이 났다”와 같은 것이다.
4. 공유(Share)	학생들은 옆에 앉은 동료 학생과 자신의 반응을 공유한다. 그 후 교수자가 전체 성찰(plenary reflection)을 이끈다. 이 탐구 과정에서 교수자는 “시각화 중에 어떤 생각이 떠올랐나요?” 또는 “사례를 듣는 동안 몸에서 무엇을 경험했나요?”와 같은 질문을 한다.
5. 확장(Broaden)	전체 성찰 동안 교수자는 보편적 인간성(common humanity), 즉 다른 사람들도 특정한 생각, 신체 감각, 감정을 경험할 수 있다는 보편적 느낌을 강조한다. 또한 교수자는 학생들이 시각화 중 경험한 것을 교실 밖에서 자신이 경험한 상황과 연결하도록 요청한다. 예컨대 “다른 상황에서도 이런 반응을 알아차린 적이 있나요?”와 같은 질문을 한다.
6. 실험(Experiment)	마지막 단계에서 교수자는 비폭력 대화(non-violent communication) 방법에 기반한 의사소통 방법을 소개한다. 학생들은 자신이 직접 부적절한 행동을 마주했던 상황에 이 방법을 적용한다. 그들은 그 상황을 다시 재연하고, 다른 방식으로 반응하는 연습을 한다.

유리한 교육과정 조건 Conducive curricular conditions

학생들이 자신의 PIF를 향한 성찰적 태도를 발달시킬 수 있도록 촉진하는 근거 정보화된 교육학적 접근(evidence-informed pedagogical approach)을 확립하려면, 교육과정은 다음 여섯 가지 조건을 충족해야 한다.

학생들이 속도를 늦출 수 있는 환경 만들기
Create a setting that enables students to slow down

성찰 과정에는 시간이 필요하기 때문에, 성찰할 공간과 시간을 갖춘 안전한 환경을 만드는 것이 중요하다. 학생들은 자신이 경험하는 모든 것을 충분히 다루고 소화할 시간이 필요하다. 따라서 의과대학은 학생들이 속도를 늦출 수 있는 가능성을 제공해야 한다. 이는 Biesta [12]에 따르면 현대 교육의 지배적 경향, 즉 “느리고 어느 정도의 인내를 지닌 것(slow and with a degree of patience)”보다는 “빠르고 격렬한 것(fast and furious)”에 초점을 두는 경향과는 상반된다. 또한 교수자로서 우리는 공유하고 싶은 것이 많기 때문에 지나치게 빽빽한 일정을 만들기 쉽다. 이는 우리로 하여금 활동을 서둘러 진행하게 만들며, 결국 우리가 원했던 것과 반대의 효과를 낳는다.
시간과 공간의 감각을 만들기 위해서는 ‘적을수록 더 많다(less is more)’라는 격언을 따르는 것이 가장 좋다. 학생들이 평소에 학습하는 교수동 건물 바깥의 장소에서 교육 활동을 계획하는 것도 가치가 있다. 이는 문자 그대로 학생들과 그들이 사회화되는 맥락 사이에 거리를 만들어주며, 그로 인해 성찰이 더 쉬워진다.

종단적 접근 취하기 Take a longitudinal approach

의대생들은 의과대학 전체 기간, 그리고 그 이후에도 계속해서 자신의 사회화 과정을 항해하고, 개인적 정체성과 전문직 정체성을 조화시켜야 한다. 입학 첫날부터 학생들은 의학 문화의 집합적 가치, 태도, 행동을 내면화하기 시작한다 [4]. 따라서 학생들이 자신의 PIF를 향한 성찰적 태도를 함양하는 것은 학부 과정에서 시작되어야 하며, 그 이후에도 지속되어야 한다. 이는 교육과정 전반에 걸쳐 정기적으로 제공되는 수업과 과정을 포함하는 종단적 접근(longitudinal approach)을 필요로 한다. 우리의 학부 교육과정에서는 공식 교육과정에 추가되는 형태로 여섯 개의 필수 워크숍, 즉 학년당 두 개의 워크숍을 제공한다. 워크숍 사이에 시간이 있기 때문에, 워크숍 간의 연결을 명확히 하는 것이 특히 중요하다. 우리는 항상 워크숍이 이전 워크숍 및 다음 워크숍과 어떻게 관련되는지를 간략히 설명하면서 시작하고 마무리한다. 또한 워크숍이 교육과정 안에 논리적으로 내재화되도록 보장한다. 이를 위해 프로그램의 다른 교육 활동과 가능한 한 많이 연결한다. 예를 들어, 우리의 교육과정에서 학생들은 3학년 2학기 동안 프로젝트를 위해 팀으로 협력한다. 이 시기에 협력이 두드러지게 중요하므로, 우리는 ‘팀 역동(Team Dynamics)’ 워크숍 안에서 이에 대해 성찰한다.

공식 교육과정의 일부로 만들기 Make it part of the formal curriculum

성찰적 태도를 촉진하기 위한 교육학적 접근은 공식 교육과정(formal curriculum)의 통합된 일부가 되어야 한다. 우리의 경험상, 현재의 의학 문화 안에서 성찰 훈련을 목표로 하는 수업이나 과정을 선택 과목으로 제공하면 이미 성찰하려는 경향이 있는 학생들만 참여하게 된다. 많은 학생들은 시험, 평가, 기타 사정에 몰두하고 있으며, 자신의 발달을 위해 성찰이 중요하다는 점을 인식하지 못한다. 그러므로 교육과정의 목표는 성찰이 미래 의료전문가가 반드시 개발해야 할 핵심 기술이라는 메시지를 전달하는 데 있다. 이러한 전문가는 자신과 자신의 근무 환경에 책임을 지고, 안전하고 건강하며 포용적인 학습 및 근무 환경을 만드는 데 기여하는 사람이다. PIF에 대한 성찰은 다른 기술 개발 및 지식 습득과 유사한 지위를 가져야 한다.

성적화하지 않기 Do not grade

우리는 교육과정 개발자들이 흔히 평가가 학습을 이끈다(assessment drives learning)는 가정에 의해 이끌리는 교육 문화 안에 살고 있다. De la Croix와 Veen [29]은 그들의 중요한 논문에서, 이것이 의학교육과정 내 현재의 성찰 교육 실제에 어떤 영향을 미치는지 확인하였다. 의학교육과정은 평가와 측정에 초점을 두는 경향이 있지만, 성찰은 본질적으로 복잡하고 개인적인 성격을 지니며 도구적이고 산출 지향적인 접근에는 적합하지 않다. 따라서 둘 사이에는 불일치가 있다. 현재 체크리스트, 과제, 포트폴리오가 학생들이 자신의 성찰 능력을 보여주도록 하는 데 사용되고 있다. 이는 ‘성찰 좀비(reflective zombies)’, 즉 진정으로 성찰 행동에 참여하기보다는 규정된 단계를 따르도록 조건화된 학생들을 만들어낼 수 있다.
우리는 De la Croix와 Veen [29]과 함께, 성찰 그 자체는 채점할 수 없으며, 채점될 필요도 없다고 생각한다. 교수자로서 우리의 과제는 우리가 개발하는 교육 실제가 필연적으로 학생들을 성찰에 참여시키도록 만들고, 그 과정을 안내하는 것이다. 내용은 학생들에게 개인적으로 관련성이 있어야 하며, 사용되는 교수법은 학생들이 자신과 자신의 경험을 탐색하는 데 진정한 호기심과 동기를 느끼도록 해야 한다 [29]. 이러한 조건 아래에서는 학생의 참여 자체가 통과(pass)에 해당할 수 있다. 우리는 앞 절의 단계들을 따름으로써 학생들의 성찰이 훈련된 교수자에게 관찰 가능해지고, 교수자가 학생들이 거쳐 가는 과정을 이해할 수 있게 된다는 것을 보아왔다.

학제 간 전문가 팀 구축하기 Establish an interdisciplinary expert team

우리는 진정한 성찰을 촉진하는 교육 실제를 개발하는 일이 복잡하다는 것을 경험했다. 이는 전문성, 시간, 에너지를 필요로 한다. 해당 주제에 대한 친화성을 가지고 있고, 그 과업을 위한 전담 시간을 가진 적절한 전문성을 지닌 사람들을 참여시키는 것이 필수적이다. 의학교육과정과 의사 전문직을 잘 아는 교수자, 그리고 학생들이 성찰할 수 있는 경험적 연습의 범위를 확장하는 데 도움을 줄 수 있는 행동과학(behavioral sciences) 또는 인문학(humanities) 배경의 교수자들이 함께하는 학제 간 팀(interdisciplinary team)을 구성하는 것이 장점이다. 우리 의과대학은 이 교육을 개발하기 위해 전문성 센터(center of expertise)를 설치하기로 결정했다. 이 교육 전문성을 중앙화하는 장점은 우리 학교 안의 다른 교육 트랙, 예컨대 치의학, 운동과학도 이 전문성 센터에서 개발한 교육 실제를 활용할 수 있다는 점이다.

교수자 훈련하기 Train the teachers

우리의 교육학적 접근에서 설명한 성찰적 실천 안에서 학부생을 안내할 교수자와 관련하여 고려해야 할 중요한 요소들이 몇 가지 있다.

첫째, 학생들이 자신의 의학교육 훈련에서 의존하지 않는 교수자, 예컨대 성적 평가나 임상실습에서 의존하지 않는 교수자와 함께 일하는 것이 바람직하다. 물론 학생을 평가하는 교수자도 학생들의 진정성 있는 성찰을 촉진할 수 있지만, 이러한 의존 관계가 학생들을 진정성 있는 성찰에서 멀어지게 하고, 사회적으로 바람직하고 수행 지향적인 방식으로 행동하게 만들 가능성은 더 높다 [29].
둘째, 성찰적 실천의 질은 교육 실제에서 사용되는 경험적 연습의 질뿐 아니라 교수자의 역량에도 달려 있다. 성찰적 실천 안에서 교수자는 이상적으로 마음챙김적이고 자비로운 태도(mindful and compassionate attitude)를 보여야 한다. 여기에는 호기심, 개방성, 참여, 비판단적 태도, 수용성, 인내가 포함된다 [53,54]. 이러한 방식으로 교수자 자신의 성찰적 태도는 학생들에게 본보기, 즉 역할모델(role model)이 된다. 더 나아가 교수자는 가르침과 배움의 즐거움(enjoyment of teaching and learning)으로 특징지어지는 환경을 조성할 수 있어야 한다. 그것이 장애물을 극복하고 긍정적 발달을 촉진하는 최적의 기반을 제공하기 때문이다 [55].
마지막으로, 성찰적 실천은 결과가 아니라 과정에 관한 것이다. 이는 지식 전달이 교수자의 중심 과제인 전통적 교수 방식과 반대된다. 따라서 교수자의 주요 과제는 성찰 과정을 지원하고 향상시키는 것이다. 이는 올바른 질문, 즉 학습목표의 맥락에서 성찰을 유발하는 질문을 던지는 기술을 필요로 한다 [56].

우리는 성찰적 실천의 교수자가 되는 것이 교수자에게 많은 것을 요구한다는 사실을 배웠다. 교수자들이 훈련 없이 이 도전을 감당하기를 기대할 수는 없다. 따라서 우리는 전문성 센터 안에 교수개발 훈련(faculty development training)을 마련하였다. 이 훈련에는 이론적 틀과 교육학적 접근에 대한 인지적 전달(cognitive transfer), 그리고 교수자의 역할과 태도에 대한 논의가 포함된다. 그러나 대부분의 시간은 경험적 연습 이후의 탐구(inquiry), 즉 디브리핑(debriefing)을 훈련하는 데 사용된다. 이 부분이 가장 어렵게 경험되기 때문이다. 마음챙김 연구자들은 연습 이후 탐구 과정을 상세히 설명해 왔으며, 트레이너로서 어떻게 행동해야 하는지에 대한 지침서, 즉 마음챙김 탐구(mindful inquiry)도 포함하였다 [57]. 우리는 이것이 유용하다는 것을 발견했다.

결론 Conclusion

의대생의 건강한 전문직 정체성 형성(PIF)을 위해서는 성찰적 태도(reflective attitude)를 함양하는 것이 매우 중요하다. 그러나 의과대학이 PIF 교육을 개발하도록 안내하는 체계적인 교육학적 틀은 현재 부족하다. 이 AMEE Guide에서 우리는 학생들이 사회화(socialization)와 주체화(subjectification) 사이의 상호작용을 항해하도록 지원함으로써, 자신의 PIF를 향한 성찰적 태도를 함양하도록 하는 엄밀한 교육 실제를 설계하기 위한 교육학적 접근을 제안한다. 우리는 강력한 이론적 기초 위에 여섯 단계 교육학적 접근을 구축하였다. 이론에서 교육 설계로의 방법론적 번역(methodical translation)은 교육학적 접근에 응집성과 일관성을 부여하였다. 이는 우리가 근거 정보화된 실제(evidence-informed practices)를 지향하고, 개인적 의견이나 일화적 근거(anecdotal evidence)에 의존하는 것을 피할 수 있게 해주었다. 여섯 단계 구조를 종단적으로 적용하는 것은 학생들이 자신의 PIF에 대한 주인의식을 발달시키는 데 도움이 될 것이다.

우리 접근의 큰 장점은 다양한 교육 실제를 개발할 수 있는 기초를 제공한다는 점이다. PIF 맥락에서 성찰할 주제는 많으며, 심리학, 예술, 철학, 시스템 사고(systems thinking)와 같이 관련 경험을 만드는 데 기여할 수 있는 전문 분야도 많다. 따라서 교수자들은 학생들을 위해 재미있고 호기심을 자극하는 자신만의 고유한 교육 실제 시리즈를 구성할 수 있다. 학습의 서로 다른 단계에 있는 학생들은 서로 다른 PIF 관련 도전에 직면한다. 이는 교육 내용을 대상 학습자의 특정 필요와 일관되게 정렬하는 것의 중요성을 강조한다. 이 AMEE Guide에서 우리는 학부 의학교육에 초점을 두지만, 우리의 접근은 쉽게 졸업 후 의학교육, 전문의 수련교육, 그리고 간호학, 물리치료학 등 다른 보건의료전문직 교육으로 확장될 수 있다. 이를 통해 교육 트랙 안과 교육 트랙 사이에서 PIF 교육의 연속성을 만들 수 있는 기회를 제공한다. 또 다른 장점은 우리의 접근이 특정 맥락에 묶여 있지 않다는 것이다. 이는 일반적 접근(generic approach)이므로, 고가의 실험실이나 자료가 없어도 이 교육이 가능하기 때문에, 자원이 부족한 세계 여러 지역을 포함하여 다른 교육적 또는 문화적 환경으로 쉽게 전이될 수 있다. 우리의 접근이 지닌 유일한 도전은 이 교육이 제대로 작동하려면 몇 가지 조건이 충족되어야 한다는 점이다. 그중 일부, 예컨대 공식 교육과정의 일부로 만드는 것은 교육과정위원회(curricular boards)와 시험위원회(exam committees)의 참여를 필요로 한다. 올바른 조건을 만드는 데는 시간과 노력이 필요하다. 그러나 이는 반드시 필요하다. 우리가 논문 전반에서 주장해 왔듯이, 성찰적 태도의 함양은 건강한 PIF에 필수불가결하기 때문이다.

그뿐만 아니라, 성찰은 의사에게 관련된 여러 다른 일반 역량(generic competences) 개발의 핵심에 놓여 있다 [58]. 성찰을 통해 학생들은 자신의 가정에 도전하고, 자신의 생각과 감정을 공유하며, 타인의 관점을 듣고 수용하고, 다른 관점에 공감하는 태도를 함양한다. 이러한 능력은 학생들이 리더십(leadership), 의사소통(communication), 전문직 간 협력(interprofessional collaboration)과 같은 다른 CanMEDS 역량을 개발하는 데 힘을 실어줄 것이며, 동시에 자신의 건강과 웰빙에도 주의를 기울이도록 할 것이다.

의학교육에서 메타인지적 성찰의 기예 기르기 (Clin Teach. 2025)

Meded — Sun, 10 May 2026 10:33:09 +0900

Clin Teach. 2025 Apr;22(2):e70043. doi: 10.1111/tct.70043.

Cultivating the Art of Metacognitive Reflection in Medical Education

Jerusalem Merkebu 1, Stewart Mennin 2, Steven J Durning 1, Anita Samuel 1

메타인지적 성찰(Metacognitive Reflection)을 어떻게 길러줄 것인가

Merkebu, J., Mennin, S., Durning, S. J., & Samuel, A. (2025). Cultivating the Art of Metacognitive Reflection in Medical Education. The Clinical Teacher, 22, e70043.

의학교육에서 '성찰(reflection)'이라는 단어, 정말 자주 듣게 되죠. 그런데 막상 "어떻게 성찰을 가르치죠?"라고 물으면 답이 막막해지는 것도 사실입니다. 이번에 The Clinical Teacher에 실린 Merkebu 등의 Viewpoint 논문은 바로 이 지점을 정면으로 다룹니다. 단순히 "성찰하라"고 말하는 데서 한 발 더 나아가, 메타인지적 성찰(metacognitive reflection)이라는 개념을 어떻게 임상 현장과 교육 현장에서 실제로 길러줄 수 있을지 구체적인 도구를 제시해주는 글이에요.

오늘은 이 논문의 핵심을 천천히 풀어보려고 합니다.

메타인지적 성찰이란 무엇일까

먼저 출발점이 되는 정의부터 보죠. Sandars는 성찰을 이렇게 정의했습니다.

성찰이란 "자기 자신과 상황에 대한 더 큰 이해를 만들어내어, 미래의 행동이 이 이해를 바탕으로 정보를 얻을 수 있도록 하는 메타인지적 과정"이다.

"a metacognitive process that creates a greater understanding of both the self and the situation so that future actions can be informed by this understanding."

여기서 메타인지(metacognition)가 등장합니다. 메타인지는 성찰을 가능하게 하는 기초 메커니즘(foundational mechanism)이에요. 자기 인지 과정과 그에 동반되는 감정을 의도적으로 들여다볼 수 있게 해주는 능력이죠.

그렇다면 메타인지적 성찰은 일반 성찰과 무엇이 다를까요? Granville과 Dison의 표현이 가장 명료합니다.

성찰이 자신의 사고 과정을 평가하는 일을 포함할 때, 그것은 메타인지적 성찰이 된다.
메타인지적 성찰은 단순한 정보 처리를 넘어선다.
그것은 사고와 학습에 대한 인식이며, 학습하는 법, 평가하는 법, 정보 처리를 교정하는 법을 배우는 것이다.
메타인지적 성찰은 성찰이 더 명료하고, 정교하고, 창의적으로 변할 때 일어난다.
그것은 과제 자체를 넘어 그 작업의 더 넓은 함의로 나아간다.

"Reflection becomes metacognitive when it involves evaluating one's own thinking processes. Metacognitive reflection goes beyond mere information processing; it concerns awareness of the thinking and the learning; it is learning to learn, evaluate, and correct the information processing. Metacognitive reflection happens when the reflection becomes more articulated, elaborated, and creative; it goes beyond the task itself to the wider implications of the work at hand."

쉽게 말하면 이런 거예요. "내가 이렇게 판단했지"에서 멈추는 게 아니라, "내가 왜 그렇게 판단했지? 그 판단 과정 자체는 어땠지? 다음엔 어떻게 다르게 할 수 있지?"까지 들어가는 거죠.

메타인지적 성찰의 세 가지 차원

저자들은 메타인지적 성찰을 세 가지 차원으로 정리합니다. 이게 이 논문의 핵심 프레임이에요.

첫째, 더 넓은 맥락에 대한 인식(awareness of the wider context). 여기에는 편향(biases), 오개념(misconceptions), 잘못된 추론(faulty reasoning)을 식별하는 것이 포함됩니다.
둘째, 감정적 차원에 대한 인식(awareness of the emotional dimension). 그 상황에서 내가 느낀 감정과 그 감정이 미친 영향을 들여다보는 거죠.
셋째, 적응적 행동으로 이어지는 메타인지적 기술(metacognitive skills of planning, monitoring, controlling and regulation). 계획하고, 모니터링하고, 조절하고, 규제하는 기초적 메타인지 능력을 가리킵니다.

저자들이 강조하는 핵심 메시지는 이거예요.

자신의 사고에 대해 생산적으로 성찰함으로써, 의사들은 자신이 정보를 어떻게 인식하고 해석하며, 의사결정을 내리고, 환자 진료에 접근하는지를 더 잘 이해할 수 있다.

"By productively reflecting on their own thinking, physicians can better understand how they perceive and interpret information, make decisions and approach patient care."

️ 그래서, 어떻게 가르치죠? — 질문이라는 도구

가장 실용적인 부분이 여기입니다. 메타인지적 성찰은 그냥 "성찰해보세요"라고 말한다고 길러지지 않아요. Georghiades(2004)는 이렇게 지적했습니다.

메타인지적 성찰은 따라온
절차의 중요한 지점을 짚어보고,
도중에 저지른 실수를 인정하며,
관계를 식별하고,
초기 이해와 학습 결과 사이의 연결을 추적한다는 의미에서의
비판적 재방문을 포함한다.

"Metacognitive reflection involves the critical revisiting in the sense of noting important points of the procedures followed, acknowledging mistakes made on the way, identifying relationships and tracing connections between initial understanding and learning outcomes."

이런 작업을 피상적인 수준 이상으로 가르치고 발달시키는 건 정말 어렵습니다. 그래서 저자들은 스캐폴딩(scaffolded approach)으로서 유도 질문(prompting questions)을 활용할 것을 제안합니다. 질문이야말로 사고에 초점을 맞추고 견고한 메타인지적 성찰 실천을 보장하는 효과적인 전략이라는 거죠.

논문의 Table 1에서 제시한 차원별 질문을 정리해보면 이렇습니다.

맥락 인식 차원 (Reflective awareness of the wider context)

무엇을 자세히 관찰했는가? (What do you observe in detail)
누가 관여했는가? (Who was involved?)
맥락은 무엇이었는가? (What was the context?)
주요 사건은 무엇이었는가?
팀 역동, 자원, 시간 제약 등 외부 요인이 상황에 영향을 주었는가?

감정 인식 차원 (Awareness of the emotional dimension)

그 상황에서의 감정과 생각을 돌아보라. 불안했는가, 자신 있었는가, 불확실했는가, 압도되었는가?
무엇이 잘 되었는가?
무엇을 다르게 할 수 있었는가?
이 상황은 다른 경험들과 어떻게 비교되는가? 반복되는 패턴이나 주제가 있는가?

메타인지 기술 차원 (Metacognitive skills of planning, monitoring, controlling and regulation)

성찰과 통찰을 활용해 향후 유사 상황을 위한 행동 계획을 세워보라.
다음번에는 어떤 구체적 전략이나 개입을 시도할 것인가?
그 전략의 성공을 어떻게 측정할 것인가?

이 질문들이 사고를 이끄는 일종의 비계(scaffold) 역할을 한다는 게 핵심입니다.

의학교육 연속체 전반에서의 적용

이 논문에서 제가 특히 좋다고 느낀 부분은, 메타인지적 성찰을 의학교육 어느 한 단계에 가두지 않는다는 점이에요.

메타인지적 성찰은 의학교육 연속체의 모든 단계에서 필수적이다.

"Metacognitive reflection is essential for all the stages of the medical education continuum."

임상실습 전(preclerkship): 학습 효율과 기억 보유를 높이기 위해 자신의 학습 습관과 전략을 성찰
임상실습(clerkship): 환자·동료와의 상호작용을 성찰하며 의사소통과 팀워크 역량 개발
전공의 수련(residency): 피드백과 결합된 메타인지적 성찰로 개선 영역과 전문성 발달 목표 식별
전문의(attending): 임상 의사결정과 환자 진료를 지속적으로 평가·개선

각 단계마다 성찰의 초점이 달라진다는 점이 인상적이죠.

임상 사례 한 토막

논문의 Table 2에 실린 사례를 잠깐 소개할게요. 응급실 의사 Dr. Johnson이 45세 남성 환자(Mr. Smith)의 우측 하지 통증과 부종을 평가하는 상황입니다. 업무량이 많아 초음파 결과가 늦어졌고, DVT를 의심해 확진 전에 Lovenox를 시작했어요. 다행히 초음파에서 DVT가 확인되었지만 "확진 전 치료 시작"에 대한 우려가 남았죠.

Dr. Johnson의 성찰은 단순히 "잘했다/못했다"에서 끝나지 않습니다.

독감 유행으로 인한 인력 부족이라는 맥락을 인식하고,
자신이 느낀 불안과 우려라는 감정을 짚어내며,
향후를 위한 구체적 행동 계획(영상의학과와의 신속한 의사소통 프로토콜, 업무 위임, 팀 허들을 통한 스트레스 관리)을 세웁니다. 그리고 성공 측정 방법(triage에서 진단까지의 시간, 환자 결과, 직원 피드백)까지 정해두죠.

세 차원이 어떻게 한 사례에서 함께 작동하는지 잘 보여주는 예시입니다.

✨ 마무리하며

저자들이 마지막에 던지는 한 문장이 이 논문 전체를 압축합니다.

질문을 통해 검토하는 행위는 메타인지적 성찰을 풍부하게 하는 촉매 역할을 한다.

"The act of examining through questions serves as a catalyst for enriching metacognitive reflection."

성찰을 가르친다는 게 막연하게 느껴졌다면, 이 논문이 제공하는 세 차원과 차원별 질문 세트는 꽤 쓸 만한 출발점이 됩니다. 학생에게 성찰 일지를 받을 때, 디브리핑(debriefing)을 진행할 때, 혹은 우리 자신이 임상이나 교육 현장의 어떤 사건을 곱씹을 때 — 이 질문들을 한 번씩 던져보는 것만으로도 성찰의 질이 달라질 것 같습니다.

특히 *De la Croix와 Veen(2018)*이 경고했던 "성찰적 좀비(reflective zombie)" — 형식만 갖춘 영혼 없는 성찰 — 를 피하기 위해서라도, 이런 구조화된 질문 도구는 의미가 있어 보여요. 다음에 학생들과 성찰 세션을 할 때 한번 적용해봐야겠습니다.

1 | 서론
1 | Introduction

메타인지적 성찰(metacognitive reflection)은 의학교육에서 점차 주목받고 있다. 이는 보건의료전문직(health professionals)의 토대가 되는 활동(foundational activity)로서, 평생학습(lifelong learning)에 필수적인 재개념화(reconceptualization)와 관점의 전환(shifts in perspective)을 만들어낼 잠재력을 지닌다 [1, 2]. 메타인지적 성찰은 학부 의학교육과 졸업후 의학교육 모두에서, 교수자와 학생이 보다 효과적이고 깊이 있는 학습을 발달시키도록 촉진하는 핵심 구성개념(essential construct)으로 설명되어 왔다. 그러나 메타인지적 성찰을 어떻게 길러낼 것인가는 여전히 자주 제기되는 질문이다.

Sandars는 성찰(reflection)을 “자기 자신과 상황 모두에 대한 더 큰 이해를 만들어내는 메타인지적 과정이며, 이를 통해 향후 행동이 이러한 이해에 의해 안내될 수 있게 하는 것”으로 정의하였다 [2].
메타인지(metacognition)는 개인이 성찰에 참여하는 데 필요한 정교한 기술을 발달시킬 수 있도록 위치 지어 주는 기초적 기제(foundational mechanism)로 인식된다.
메타인지적 성찰은 개인이 인지 과정(cognitive processes)과 그에 수반되는 감정(emotions)을 예민하게 인식하고 의도적으로 검토하게 되면서, 메타인지라는 기초 작업 위에서 출현하는 과정이다. 이러한 고양된 형태의 성찰은 맥락(context)을 고려함으로써 더 깊은 통찰을 촉진하기도 한다 [3].
또한 메타인지적 성찰의 개념적 핵심에는 감정에 대한 인식(awareness of emotions)과 더 넓은 맥락에 대한 숙고(thoughtful consideration of the wider context), 즉 그것이 언제 그리고 어떻게 중요한지에 대한 고려가 자리한다 [1, 4].

메타인지적 성찰은

메타인지 과정, 즉 계획(planning), 모니터링(monitoring), 통제(controlling), 조절(regulation)에서 파생된 것으로 개념화하는 것이 가장 적절하다.
여기에 감정적 내용(emotional content), 예를 들어 긍정적(positive), 부정적(negative), 반사실적(counterfactual), 지성적(intellective), 반추적(ruminative) 내용에 대한 인식이 포함되며 [4],
동시에 맥락을 신중하게 고려하는 과정으로 이해할 수 있다. Granville과 Dison은 다음과 같이 설명하였다.

성찰은 자신의 사고 과정 자체를 평가하는 일을 포함할 때 메타인지적이 된다. 메타인지적 성찰은 단순한 정보처리(information processing)를 넘어선다. 그것은 사고와 학습에 대한 인식에 관한 것이며, 배우는 법을 배우고(learning to learn), 평가하고, 정보처리를 교정하는 것에 관한 것이다. 메타인지적 성찰은 성찰이 더 명료하게 표현되고, 정교화되며, 창의적이 될 때 일어난다. 이는 과제 자체를 넘어, 현재 수행 중인 작업이 지닌 더 넓은 함의로 나아간다 [3].

메타인지적 성찰은 자기인식(self-awareness)의 핵심 구성요소로서, 개인이 자신의 생각, 감정, 행동을 모니터링하고 평가할 수 있게 한다. 메타인지적 성찰의 주요 측면 중 하나는 자신의 생각, 감정, 의도, 그리고 그것들에 영향을 미치는 사회적·내적 요인들을 인식하는 것이다 [5]. 의사는 자신의 사고에 대해 생산적으로 성찰함으로써, 자신이 정보를 어떻게 지각하고 해석하는지, 어떻게 의사결정을 하는지, 그리고 환자 진료에 어떻게 접근하는지를 더 잘 이해할 수 있다 [6]. 메타인지적 성찰은 또한 자신의 전략이 효과적인지 평가하고, 필요할 때 생산적으로 조정하며, 이러한 일이 일어나는 맥락에 세심한 주의를 기울이는 것을 포함한다 [1]. 여기에는 최적의 환자 진료를 방해하는 편향(biases), 오개념(misconceptions), 결함 있는 추론(faulty reasoning)을 식별하고 교정하는 일이 포함된다 [7]. 따라서 메타인지적 성찰은 다음 세 가지 차원을 포괄한다.
- 더 넓은 맥락에 대한 인식 — 편향, 오개념, 결함 있는 추론을 식별하는 것을 포함한다.
- 감정적 차원과 그 함의에 대한 인식.
- 행동에 영향을 미치는 계획, 모니터링, 통제, 조절이라는 기초적 메타인지 기술.

“의사는 자신의 사고에 대해 생산적으로 성찰함으로써, 자신이 정보를 어떻게 지각하고 해석하는지, 어떻게 의사결정을 하는지, 그리고 환자 진료에 어떻게 접근하는지를 더 잘 이해할 수 있다.”

2 | 실제에서의 메타인지적 성찰
2 | Metacognitive Reflection in Practice

메타인지적 성찰은 의료전문직의 실천을 향상시킬 수 있는 가치 있는 기술이지만, 실제로 수행하기는 어려울 수 있다. Georghiades(2004)는 “메타인지적 성찰은 수행된 절차의 중요한 지점을 주목하고, 그 과정에서 저지른 실수를 인정하며, 관계를 식별하고, 초기 이해와 학습 결과 사이의 연결을 추적한다는 의미에서 비판적 재방문(critical revisiting)을 포함한다”고 하였다. 이러한 과정은 피상적인 수준을 넘어 가르치고 전문적으로 발달시키기 어렵다 [3, 8]. 따라서 우리는 효과적인 메타인지적 성찰로 이끄는 촉진 질문(prompting questions)을 활용한 비계화된 접근(scaffolded approach)을 제안한다. 촉진 질문은 표 1에 제시하였다. 질문은 사고를 초점화하고, 탄탄한 메타인지적 성찰 실천을 보장하는 효과적인 전략이다 [9].

메타인지적 성찰은 의학교육 연속체(medical education continuum)의 모든 단계에서 필수적이다.

임상실습 전 단계(preclerkship)에서 학생들은 자신의 공부 습관과 학습 전략을 성찰하여 정보 습득의 효율성과 기억 유지(retention)를 향상시킬 수 있다.
임상실습 단계(clerkship)에서는 환자 및 동료와의 상호작용을 성찰하여 의사소통과 팀워크 기술을 향상시킬 수 있다.
전공의 수련(residency) 과정에서는 피드백과 결합된 메타인지적 성찰이 전공의가 개선 영역을 식별하고 전문직 발달 목표를 설정하는 데 도움을 줄 수 있다. 현재의 환자 사례는 향후 유사한 사례에 접근하는 기초가 된다.
병원에서 전문의(attending physician)로 일할 때, 의사는 임상 의사결정(clinical decision-making)과 환자 진료를 평가하고 개선하기 위해 메타인지적 성찰을 지속적으로 사용할 수 있다.

“메타인지적 성찰은 의학교육 연속체의 모든 단계에서 필수적이다.”

표 2는 실제 임상에서 메타인지적 성찰이 어떻게 이루어질 수 있는지를 보여주는 임상 사례를 제공한다. 질문을 통해 검토하는 일은 메타인지적 성찰을 풍부하게 만드는 출발점이 된다. 보충자료에는 의과대학과 지속적 전문직 발달(continuing professional development)에서의 메타인지적 성찰 사례가 두 가지 더 제시되어 있다.

문헌은 메타인지적 성찰이 메타인지에서 시작하여, 더 넓은 맥락과 감정에 대한 인식으로 주의를 이끄는 성찰의 순환으로 이동하는 기능적 과정을 지니고 있음을 시사하는 듯하다 [1, 5]. 우리는 성찰적 관찰(reflective observation)을 통해 층위를 하나씩 벗겨 나감으로써, 감정적 차원과 맥락적 고려 사항을 인식하게 된다고 제안한다. 질문을 통해 검토하는 행위는 메타인지적 성찰을 풍부하게 하는 촉매(catalyst) 역할을 한다. 이러한 접근은 메타인지적 성찰을 통해 자신의 인지적 편향에 대한 취약성을 능숙하게 식별하고, 자기 자신과 환자에게서 나타나는 미묘한 감정 단서를 인식하며, 임상환경의 맥락적 요인을 탐색하여 탁월한 환자 진료를 제공할 수 있는 수련 중인 의사(physicians-in-training)를 길러내는 것을 목표로 한다.

“질문을 통해 검토하는 행위는 메타인지적 성찰을 풍부하게 하는 촉매 역할을 한다.”

표 1 | 메타인지적 성찰의 여러 차원을 안내하는 촉진 질문
TABLE 1 | Prompting questions to guide metacognitive reflection across the dimensions

메타인지의 차원	촉진 질문
더 넓은 맥락에 대한 성찰적 인식(reflective awareness of the wider context) — 환경 속 요인을 식별하는 것 포함. 예: 편향, 오개념, 결함 있는 추론으로 이어진 요인	- 무엇을 구체적으로 관찰했는가? - 누가 관여했는가? - 맥락은 무엇이었는가? - 주요 사건은 무엇이었는가? - 상황에 영향을 미친 외부 요인이 있었는가? 예: 팀 역동(team dynamics), 자원(resource), 시간 제약(time constraints)
감정적 차원에 대한 인식(awareness of the emotional dimension)	- 그 상황에서 자신의 감정과 생각을 성찰해 보라. 불안했는가, 자신감이 있었는가, 불확실했는가, 압도되었는가? - 무엇이 잘되었는가? - 무엇을 다르게 할 수 있었는가? - 이 상황은 이전에 경험했던 다른 상황들과 어떻게 비교되는가? 자신의 실천에서 반복되는 패턴이나 주제가 있는가?
적응적 행동(adaptive action)으로 이어지는 계획, 모니터링, 통제, 조절이라는 메타인지 기술(metacognitive skills of planning, monitoring, controlling and regulation)	- 자신의 성찰과 통찰을 활용하여 향후 유사한 상황을 위한 행동계획(action plan)을 개발하라. - 다음번에는 어떤 구체적 전략이나 개입을 시도할 것인가? - 이러한 전략의 성공 여부를 어떻게 측정할 것인가?

표 2 | 임상 실천에서의 메타인지적 성찰 사례
TABLE 2 | Case scenario of metacognitive reflection in clinical practice

시나리오 Scenario

45세 남성인 Smith 씨가 지난 2일 동안 악화된 우측 하지 통증과 부종을 호소하며 응급실에 내원하였다. 환자는 통증의 심각성 때문에 신속하게 중증도 분류(triage)를 받았고, Johnson 의사는 혈액검사와 초음파 검사를 포함한 초기 평가를 시행하였다. 당시 업무량이 많았기 때문에 초음파 검사 결과를 받는 데 지연이 있었다. 의사는 환자에게 심부정맥혈전증(deep venous thrombosis, DVT)이 있을 수 있다고 판단하고 Lovenox 투여를 시작하였다. 이후 초음파 검사에서 DVT가 확인되었고, 적절한 치료가 시행되었다.

진단이 확정되기 전에 치료가 시작되었다는 점에 대해 일부 우려가 있었다. Johnson 의사는 Smith 씨의 경험을 검토하고, 향후 자신의 진료를 어떻게 개선할 수 있을지 성찰적으로 검토하였다.

성찰 Reflection

Smith 씨는 고혈압과 당뇨병이 있는 45세 남성으로, 우측 하지 통증과 부종을 주소로 응급실에 내원하였다. 통증이 심했기 때문에 그는 신속하게 중증도 분류를 받았다. 나는 초기 평가를 시행하면서 혈액검사와 초음파 검사를 의뢰하였다.

응급실은 독감 유행으로 인해 인력이 부족했고, 이로 인해 우리의 업무량과 스트레스 수준이 증가하였다. 여기에 야간 근무 인력 감소까지 겹치면서 초음파 결과를 얻는 데 지연이 발생하였다. 나는 DVT를 의심하여 Smith 씨에게 Lovenox 투여를 시작하였다. 이후 초음파 검사에서 진단이 확인되었고, 적절한 치료가 시행되었다.
나는 환자의 상태와 바쁜 환경 때문에 불안을 느꼈다. 초기 평가에 대해서는 자신이 있었지만, 잠재적 지연에 대해서는 우려가 있었다. 확정 진단 전에 치료를 시작한 점은 걱정되는 부분이었다.
이 상황을 성찰해 볼 때, 초기 평가와 Lovenox의 신속한 시작은 적절했다. 그러나 초음파 검사를 더 빨리 진행할 수 있도록 영상의학과와 더 효과적으로 의사소통할 수 있었을 것이다. 업무를 위임(delegating tasks)하는 것도 업무 부담을 완화하는 데 도움이 되었을 수 있다.
이 상황은 인력 부족이 진단 지연에 기여했던 이전 경험들을 떠올리게 했다. 개선을 위해 나는 다음을 실행할 계획이다.
- 향상된 의사소통(Enhanced Communication): 긴급 사례에서 진단 부서와 더 신속하게 의사소통할 수 있는 프로토콜을 수립한다.
- 위임(Delegation): 가용 인력에게 특정 역할을 배정함으로써 업무 흐름(workflow)을 최적화한다.
- 스트레스 관리(Stress Management): 필요에 따라 업무를 평가하고 재분배할 수 있도록 짧은 팀 허들(team huddles)을 도입한다.
이러한 전략의 성공 여부를 측정하기 위해, 나는 중증도 분류에서 진단까지 걸린 시간을 추적하고, 환자 결과(patient outcomes)를 모니터링하며, 업무량과 스트레스 수준에 대한 직원 피드백을 수집할 것이다.

의대에서 교육하고 있습니다.

내가 “정체성”이라고 말할 때 … (Med Educ. 2023)

When I say … Identity

1. 인지적 렌즈의 거부: 정체성은 '내면'이 아니라 '사이'에 있다

2. 언어와 상호작용의 정치학: 정렬(Alignment)과 범주화

3. 구조와 행위주체성의 춤 (Structure vs. Agency)

인체해부실에서 잠재교육과정 전달의 구성요소로 전문직업성 구축하기: 좋은 실천에 대한 체계적 문헌고찰 (Anat Sci Educ. 2019)

Building Professionalism in Human Dissection Room as a Component of Hidden Curriculum Delivery: A Systematic Review of Good Practices

해부학 실습실, 의사의 '사람됨'이 시작되는 곳

— 시신을 '첫 환자'로 만나게 하는 잠재 교육과정 이야기

들어가며: 의대생이 처음 카데바를 만나는 순간

그런데 '잠재 교육과정'이 뭐죠?

시신에게 '이름' 대신 '정체성'을 — 네 가지 우수 사례

1️⃣ 해부 전에 기증자가 누구인지 알기 (Identifying the Donor)

2️⃣ 기증자 가족과 함께 밥 먹기 — '기증자 오찬' (Donor Luncheon)

3️⃣ 멘토의 집을 찾아가기 — '무언의 멘토 프로그램' (Silent Mentor Program)

4️⃣ 첫 스승을 기리는 감사 행사 (Act of Gratitude)

핵심 메시지: '시신 중심'에서 '환자 중심'으로

✍️ 맺으며: 우리 교육과정에 던지는 질문

서론 INTRODUCTION

해부에 앞서 기증자 식별하기 IDENTIFYING THE DONOR PRIOR TO DISSECTION

시신 정체성 공개와 관련된 전문직업성의 속성Attributes of Professionalism Associated with Revealing of Cadaver Identity

기증자 가족과 식사 나누기 SHARING A MEAL WITH THE DONOR FAMILY

멘토의 가족 방문하기 PAYING A VISIT TO THE FAMILY OF THE MENTOR

첫 번째 교사를 기억하는 감사의 행위 ACT OF GRATITUDE IN MEMORY OF FIRST TEACHER

인문주의적 감정을 지속시키는 추모식의 역할 Role of Memorial Ceremonies in Perpetuating Humanistic Feelings

인체해부 실천을 통한 잠재교육과정 전달 HIDDEN CURRICULUM DELIVERY THROUGH PRACTICE OF HUMAN DISSECTION

해부학 교육모델을 개혁할 적절한 시점 OPPORTUNE MOMENT TO REFORM THE ANATOMY EDUCATION MODEL

표 1. 인체해부 실천 안에서 의과대학생의 전문직업성을 구축하기 위한 독특한 개념의 비교분석 Table 1. A Comparative Analysis of Unique Concepts to Build Professionalism Among Medical Students within the Practice of Human Dissection

결론 CONCLUSIONS

인체 기증자를 기리기: 윤리적 처우와 추모를 고려할 때 검토해야 할 다섯 가지 핵심 주제(Anat Sci Educ. 2024)

Honoring human body donors: Five core themes to consider regarding ethical treatment and memorialization

"카데바"가 아니라 "기증자"입니다 — 해부 실습실에서 시신 기증자를 예우하는 다섯 가지 핵심 가치

'거리두기적 관심'을 넘어서

1️⃣ 인간 존엄성 (Human Dignity)

2️⃣ 첫 환자 / 침묵의 스승 (First Patient / Silent Teacher)

3️⃣ 선물에 대한 예우 (Honoring the Gift)

4️⃣ 가족에 대한 인정 (Recognizing the Family)

5️⃣ 포용성 (Inclusivity)

그래서, 어떤 가치가 실제로 쓰이고 있을까?

✍️ 마치며

서론 Introduction

핵심 주제를 식별하기 위한 접근 Approach to Identifying Core Themes

표 1 Table 1 이전에 제안된 윤리 지침과 다섯 핵심 주제와의 관련성 요약 Summary of previously proposed ethical guidelines and their relation to the five core themes

표 2 Table 2 다섯 가지 주제의 정의와 통합을 위한 권고 목록 Definitions of 5 themes and list of recommendations for incorporation

인간 존엄성 Human Dignity

용어/배경 Terminology/Background

권고 Recommendations

요약 Summary

첫 번째 환자/침묵의 스승 First Patient/Silent Teacher

용어/배경 Terminology/Background

권고 Recommendations

요약 Summary

선물을 기리기 Honoring the Gift

용어/배경 Terminology/Background

권고 Recommendations

요약 Summary

가족을 인식하기 Recognizing the Family

용어/배경 Terminology/Background

권고 Recommendations

요약 Summary

포용성 Inclusivity

용어/배경 Terminology/Background

권고 Recommendations

요약 Summary

논의 Discussion

결론 Conclusion

검증되지 않은 가능성 탐색: 의학교육에서 학대와 억압을 다루는 비판적 교육학의 접근 (Teach Learn Med. 2025)

Exploring Untested Feasibilities: Critical Pedagogy's Approach to Addressing Abuse and Oppression in Medical Education

의료교육의 억압, 정말 어쩔 수 없는 걸까요?

— 파울로 프레이리의 '비판적 교육학'이 던지는 질문

비판적 교육학(Critical Pedagogy)이란?

핵심 개념: '검증되지 않은 실현 가능성(Untested Feasibility)'

세 가지 원칙, 세 가지 장면

1️⃣ 프락시스로서의 비판적 의식 (Critical consciousness as praxis)

2️⃣ 학습자 '위에서'가 아니라 '함께하는' 교육 (Pedagogy with learners)

3️⃣ 민주적 관계로서의 교육 (Education as a democratic relationship)

그래서, 우리는 무엇을 할 수 있을까요?

✍️ 마치며

서론 Introduction

해부에 앞서 기증자 식별하기
IDENTIFYING THE DONOR PRIOR TO DISSECTION

시신 정체성 공개와 관련된 전문직업성의 속성
Attributes of Professionalism Associated with Revealing of Cadaver Identity

기증자 가족과 식사 나누기
SHARING A MEAL WITH THE DONOR FAMILY

인문주의적 감정을 지속시키는 추모식의 역할
Role of Memorial Ceremonies in Perpetuating Humanistic Feelings

인체해부 실천을 통한 잠재교육과정 전달
HIDDEN CURRICULUM DELIVERY THROUGH PRACTICE OF HUMAN DISSECTION

해부학 교육모델을 개혁할 적절한 시점
OPPORTUNE MOMENT TO REFORM THE ANATOMY EDUCATION MODEL

표 1. 인체해부 실천 안에서 의과대학생의 전문직업성을 구축하기 위한 독특한 개념의 비교분석
Table 1. A Comparative Analysis of Unique Concepts to Build Professionalism Among Medical Students within the Practice of Human Dissection

표 2 Table 2 다섯 가지 주제의 정의와 통합을 위한 권고 목록
Definitions of 5 themes and list of recommendations for incorporation

비판적 교육학은 의학교육과 어떻게 관련되는가?
How does critical pedagogy relate to medical education?

학습자에게 행하는 교육학이 아니라 학습자와 함께하는 교육학
Pedagogy with learners as opposed to pedagogy on learners

검증되지 않은 가능성을 탐색하기 위한 가능한 경로
Possible paths to exploring untested feasibilities

언어, 번역, 그리고 경험의 출현
Language, translation, and the emergence of experience

의사-환자 의사소통의 예: 수준 1
The example of physician-patient communication: level 1

의사-환자 의사소통의 예: 수준 2
The example of physician-patient communication: level 2

의사-환자 의사소통의 예: 수준 3
The example of physician-patient communication: level 3

의사-환자 의사소통의 예: 수준 4
The example of physician-patient communication: level 4

의사-환자 의사소통의 예: 수준 5
The example of physician-patient communication: level 5

토폴로지에 기반한 의학교육 리더십 프로그램
A medical educational leadership program based on the topology