의대에서 교육하고 있습니다.

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피드백 기법에 관한 무수한 글이 있고, 그보다 더 많은 교수개발 워크샵이 있음에도 왜 의대생과 전공의는 교수가 주는 피드백이 양적으로나, 질적으로 부족하다고 느끼는가? 이에 대한 답을 ‘피드백 루프’를 통해서 찾아볼 수 있다. 그리고 피드백 루프는 교수자와 학습자가 처음 만난 그 순간부터 시작된다.

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첫째, 학습환경이 중요하다. 긍정적 학습환경이 필요하다. 긍정적 학습 환경이란 학습을 촉진conducive하고, 실수를 한 뒤 실수에서 배우며, 교수자와 학습자 모두 한계를 솔직하게 인정하고, 모든 단계에서 배우는 환경이다. 긍정적 학습환경은 교수자와 학습자 간 신뢰를 구축하고, 신뢰는 피드백이 양방향 교류two-way exchange가 되도록 보장한다. 이러한 교류는 강점과 약점을 모두 논의할 수 있고, 전문직업적 성장을 목적으로 한다.

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모든 사람은 천재다. 그러나 나무에 오를 수 있는 능력으로 물고기를 판단한다면, 물고기는 자신이 바보라고 믿고 평생을 살 것이다. – 알버트 아인슈타인.

둘째, 학습목표가 중요하다. 일단 긍정적인 학습 분위기가 확립되면, 반드시 뒤따라야 하는 다음 단계는 학습 목표에 대한 일련의 커뮤니케이션이다. 교육의 리더(책임자)는 교수(교수자)에게 과목(또는 실습)의 목적과 목표를 전달communicate해야 하며, 교수는 구체적인 행동으로서 이 목표를 학습자에게 전달communicate해야 하고, 학습자는 자기자신의 학습 목표를 설정한 뒤, 이를 교수에게 전달communicate해야 한다.

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피드백을 받기 전에 ‘자신의 작업work에 대해 생각해보라’고 한다면, 머리 속의 토양이 일궈져서 피드백이라는 씨앗이 뿌리내리고 성장할 수 있는 장소가 된다 – Jan Chappuis

셋째, 성찰이 중요하다. 성찰적 의료인reflective practitioner의 훈련에는 강점과 약점에 대한 자기성찰의 장려가 필수적이다. 비슷하게, 펜들턴 접근방식은 피드백 교환의 중심에 자기 평가를 두는 특징이 있다. 이렇게 자기성찰로 피드백 대화를 시작하게 되면, 혹여나 발생할 수 있는 분노, 부정적 감정, 교정적 피드백에 낮은 수용성을 최소화할 수 있다. 다만 의과대학생들은 종종 자기 자신에 대해서 지나치게 엄격한 모습을 보이기에, 오히려 긍정적인 면을 부각시켜줘야 할 때도 있다.

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넷째, 계획이 중요하다. 학습자가 스스로 (1)자신의 강점, (2)개선이 필요한 학습성과 및 분야, (3)전문직업적 개선 계획을 구체적으로 기술하지 않는다면 피드백은 무용지물이다. 이 목표가 달성되려면 피드백은 구체적인 행동에 기반해야 하며, 면밀한 관찰을 바탕으로 해야 하고, 전문직업적 발달의 동기를 부여하려는 목표를 가지고 있어야 한다. 이로써 피드백 루프가 완성된다.

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궁극적으로, 피드백을 받는 사람은 피드백 대화가 끝났을 때 다음의 세 가지 질문에 답할 수 있어야 한다.

(1) 나는 지금 어디에 있는가? –자신의 수행능력, 강점, 개선 필요 영역의 보정calibration

(2) 나는 앞으로 어디에 있어야 하는가? – 달성해야 할 성과(지식, 기술, 태도)

(3) 그 곳에는 어떻게 도달 할 수 있는가? – 성찰, 자기 평가, 실행 계획

출처:

Ramani, S. (2016). Reflections on feedback: Closing the loop. Med Teach, 38(2), 206-207.

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긍정적 피드백과 부정적 피드백의 효과는 차이가 있을까? 메타 분석에 의하면 긍정적 피드백과 부정적 피드백 사이에 효과의 차이가 있다는 어떠한 증거도 발견되지 않았다. 즉, [성공에 대한 정보를 제공하는 긍정적 피드백]과 [실패에 대한 정보를 제공하는 부정적 피드백]이 수행능력에 미치는 영향에는 차이가 없었다

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한편, 어떤 피드백을 긍정적으로 받아들일지, 부정적으로 받아들일지 여부는 조절초점regulatory focus에 따라 달라질 수 있다. 조절초점은 크게 두 가지로 나눠진다.

성취초점promotion focus은 포부와 성취에 중점을 둔다. 목표는 희망이나 열망의 달성이며, 보상을 얻고자 하는 것에 의해 동기부여된다. 즉, 성취초점은 ‘우리가 하고 싶은 것’과 관련되어 있다.

예방초점prevention focus은 책임과 안전에 관한 것이다. 목표는 의무 또는 필요조건의 충족이며, 고통이나처벌을 피하고자 동기부여된다. 즉, 예방초점은 ‘우리가 해야 하는 것’과 관련되어 있다.

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성취초점은 교육 단계가 전환(이행)transition하는 시기에 특히 두드러졌다. 이 시기는 학습자에게 새로운 목표와 열망을 불러 일으킬 수 있기 때문이다. 이 시기에 긍정적인 피드백을 받으면, 학습자는 스스로 설정 한 목표에 더 접근해나갈 동기가 부여된다. 또한, 성과를 달성함으로써 의사로서의 정체성을 구축할 수 있다.

예방초점이 중요한 시기는 고부담 시험을 준비하는 때이다. 이 때에는 긍정적 피드백보다 부정적 피드백이 더 가치있게 여겨진다. 실수를 예방하는 것이 중요한 상황에서, 학습자는 부정적 피드백은 기꺼이 수용할 뿐만 아니라, 바람직한 것으로 본다. 스킬(술기)을 훈련할 때도 비슷한다. 예를 들어 정확성, 안전성, 오류 방지에 주로 중점을 두는 외과 술기 교육이 있다. 술기를 배우는 것은 예방 중심적 성격을 가지고 있고, "하고 싶은" 과제라기보다는 "해야 하는" 과제에 가깝다.

하지만 이 경우에도 개인이나 상황에 따라서 달라질 가능성이 있다. 예를 들어, 고년차 전공의에게 절개를 닫는 것이 일상적인 일이기에 예방초점을 가지기 쉽고, 이 경우 긍정적인 피드백은 무의미하다. 하지만 의대생이나 저년차 전공의는 동일한 과제를 수행하더라도 외과적 경력 초기의 중요한 단계이기 때문에, (예방보다는) 성취에 초점을 둘 수 있으며, 따라서 긍정적 피드백이 매우 중요시될 수 있다.

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이처럼 조절초점 이론을 임상교육에 적용하는 것은 단순하지 않다. 한 가지 이유는 하나의 과제에 여러 개의 조절초점이 혼재되어 있을 가능성 때문이다. 특히 임상 학습에서 이뤄지는 많은 작업은 촉진과 예방 둘 다를 중시하기에, 어느 하나로 분류한다는 것은 쉽지 않은 일이다. 다르게 말하면, 하나의 경험 안에 성취초점과 예방초점이 공존한다. "나쁜 소식 전하기"를 예로 들어보자면, 이 일은 의사가 ‘해야 할 일’이라는 점에서 예방에 초점을 맞추고 있다. 하지만 소아과 의사가 되고자 하는 학생에게는, 이 과제는 무엇보다 스스로 잘 해내고 싶어하는 일이 될 수 있고, 이 경우에는 성취초점을 갖는다. 어떤 학생에게는 두 초점이 동시에 존재할 수도 있다. 맥락과 상황은 항상 예측할 수 없는 방식으로 조절초점에 영향을 미친다

또 다른 이유는 시간에 따라서 조절초점이 변화하기 때문이다. 한 사람이 한 순간에 성취초점과 예방초점을 모두 가질 수 있고, 한 과제나 작업에 두 가지 요소가 모두 포함될 수 있다면, 시간 경과에 따라서도 조절초점은 달라질 수 있다. 시간이 흐르면 과거에는 상처가 되었거나, 동기를 저해했던 피드백도, 나중에는 받아들일 수 있는 피드백이 된다. 어쩌면 부정적 피드백의 감정적 측면을 처리할 시간이 필요했기 때문일지 모른다.

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종합하면, ‘특정 작업’은 언제나 ‘특정 초점’과 연결되어 있다는 가정은, 실제 세계에서는 틀린 가정일 가능성도 있다. 임상환경에서 학습자가 직면하는 여러 과제는 성취초점이나 예방초점 중 하나로만 분류되지 않는다. 동일한 과제/작업 내에 두 가지 초점이 모두 포함되어 있는 경우는 비일비재하다. 어쩌면 이것이 임상환경의 특징일 수도 있다. 의료행위란 흔히 이타적인 목표(성취 초점)을 실천하는 동시에, 규칙과 절차를 따르는 것(예방 초점)을 추구하기 때문이다.

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따라서 임상환경에서의 교수자는 다음을 생각해야 한다.

첫째, 교수자가 학습자의 조절초점을 제대로 인식하고, 거기에 맞춰 피드백을 제공할 때, 피드백의 영향력이 더 커질 수 있다. 학습자의 조절초점을 알려면 피드백이 ‘학습자와의 대화’가 되어야 한다. 학습자가 스스로 자기의 능력을 어떻게 생각하는지, 주어진 과제는 학습자에게 어떤 의미인지, 학습자는 이 과제를 어떤 동기에 의해서 수행하는지에 대한 대화를 나눠야 한다.

둘째, 교수자는 조절초점의 역동적 특성을 활용할 수도 있다. 예를 들어, 누구에게나 성취초점과 예방초점이 사전활성화prime될 수 있기 때문에, 일단 한 가지 초점에 학습자를 활성화priming시키고, 그에 맞춰 메시지를 전달할 수 있다. 예를 들면, 학습자에게 ‘의사는 환자의 합병증을 최소화할 책임이 있다’고 강조함으로써 예방초점을 활성화한다면, 학습자는 비판을 보다 원활하게 수용할 가능성이 높아질 것이다.

셋째, 학습자에게 임상 과제에 대한 피드백을 줄 때, 학습자가 자기자신의 조절초점을 성찰해보도록 장려할 필요가 있다. 이렇게 함으로써 학습자의 피드백 수용력receptivity이 더 높아지도록 유도할 수 있다.

출처:

Watling, C., Driessen, E., van der Vleuten, C. P., Vanstone, M., & Lingard, L. (2012). Understanding responses to feedback: the potential and limitations of regulatory focus theory. Medical education, 46(6), 593-603.

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피드백 문해력을 키워주기 위한 방법(활성화 활동, Enabling activity)은 어떤 것들이 있을까?

첫째, 동료로부터 피드백을 받고, 동료에게 피드백을 주는 것이다. 동료들의 작업을 평가해보고 판단해보는 것을 말하며, 이 과정에서 학생은 자신의 작업물과 다른 이들의 것을 비교하기 때문에 자신의 것을 자기평가할 때 더 효과적이 될 수 있다.

둘째, 모범 사례(exemplars) 분석이다. 모범 사례란 신중하게 선정된 학생 과제물 표본으로서, ‘잘 된 과제물’의 다양한 차원(측면)을 보여주고, 평가에 대한 기대치assessment expectation를 명확히 하기 위해 사용된다. 여러 가지 모범 사례를 사용함으로써 ‘잘 된 과제’는 다양한 방식이 가능하다는 점을 강조할 수 있다. 학생들은 자신의 견해와 관점을 바탕으로, 과제의 ‘퀄리티’를 평가하는 것의 복잡성을 둘러싸고 깊은 상호작용(토론)이 이루어지도록 해야 한다

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교수자는 어떤 역할을 해야 할까?

먼저 위와 같은 활성화 활동(enabling activity)의 이론적 근거를 설명해주어야 한다. 활동이 어떻게 이뤄지는지 설명하고, 학생들에게 잠재적인 이점을 설명하고, 학생들이 해결해야 하는 과제를 설명하는 것이다. 또한 학생에게 적극적으로 참여pro-active해야 충분한 이익이 있다는 기대치를 명확히 해야 한다. ‘연구자들이 피어-리뷰 피드백에 어떤 식으로 노출되는지’를 논의함으로써 비평(critique)에 대한 반응을 모델링하고, 감정적 문제를 공유하고, 적절한 행동의 필요성을 설명할 수 있다.

한편, 피드백 프로세스에 대해 교수자와 학습자 간의 메타 대화(meta-dialogue)가 필요하다. 특정 과제물의 세부 사항보다는, 평가와 피드백의 프로세스와 전략을 논의하는 것을 의미한다. 예컨대, [지속적인 학습에서 피드백의 역할], [어떻게 피드백 사이클을 효과적으로 만들지], [피드백을 생산적 활용의 장애요인 무엇인지] 등에 초점을 맞출 수 있다.

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활성화 활동Enabling activity은 피드백 문해력 개발을 위하여 교육과정의 핵심 요소가 되어야 한다.

첫째, 반복적인 자기 평가 경험은 학생들로 하여금 내부internal 피드백을 생성하는 법을 배우고, 점차 더 정교한 학업적 판단을 하는 전문성을 습득하는 기회가 된다.

둘째, 모범 사례는 퀄리티가 높은 작업물의 특성을 명확히 해주며, 판단을 내리는 학생들의 능력을 개발할 기회가 된다.

셋째, 학생들은 함께 피드백을 토론하는 활동을 통해 자기가 받은 피드백의 의미를 구성해보고, 피드백 코멘트를 모아둔 데이터뱅크를 봄으로써 피드백을 더 잘 이해할 수 있다.

넷째, 피드백 문해력의 핵심은 ‘실천의 필요성need for action’이다. 피드백 루프를 닫기closing 위해서는 받은 피드백을 어떻게 활용했는지를 보여주어야 한다. 단순한 ‘정보’에 그치지 않고 ‘피드백’이 되기 위해서는 작업물의 개선과 학습의 향상을 위하여 피드백에 기반한 실천을 해야 한다.

출처:

Carless, D., & Boud, D. (2018). The development of student feedback literacy: enabling uptake of feedback. Assessment & Evaluation in Higher Education, 43(8), 1315-1325.

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피드백은 “학습자가 다양한 출처에서 얻은 정보를 이해make sense하고, 이를 사용하여, 학습 전략을 강화하는 과정”정의할 수 있다. 이 정의는 주로 “강점, 약점, 개선 방법에 대해 학생들에게 정보를 주는 것”과 같이 교수자 중심의 피드백 개념을 넘어, 코멘트를 이해 및 의미부여sense-making하여, 후속 활동을 개선하기 위해 사용하는 학생의 중심적 역할을 강조한다.

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피드백 문해력을 갖춘 학생은 다음과 같은 특징을 보인다.

피드백 인식(Appreciating feedback)

(1) 업무 개선에 있어 피드백의 역할과 적극적인 학습자 역할을 이해하고 인식한다.

(2) 피드백 정보는 다양한 형태로, 다양한 출처에서 온다는 것을 인지한다.

(3) 테크놀로지를 이용하여 피드백에 접근, 보관, 재방문한다.

판단 내리기(Making judgments)

(1) 자신의 업무와 타인의 업무에 대해 건전한sound 학업적 판단을 할 수 있는 능력을 개발한다.

(2) 동료 피드백 프로세스에 생산적으로 참여한다.

(3) 시간이 흐름에 따라 자기 평가 능력을 개선하여 보다 견고한robust 판단을 내린다.

영향 관리(Managing affect)

(1) 비판적 피드백을 받을 때 정서적 안정을 유지하고 방어적이 되지 않는다.

(2) 동료 또는 교사의 제안을 적극적으로 끌어내고, 필요하다면 대화를 지속해 나간다.

(3) 내부 및 외부 피드백에 근거하여 지속적 개선을 위해 노력하는 습관을 개발한다.

실천(Taking action)

(1) 피드백 정보를 받았다면, 이에 반응하여 조치를 취할 의무를 인식하고 있다.

(2) 지속적인 개선을 위하여 광범위한 피드백 경험으로부터 추론을 이끌어낼 수 있다.

(3) 피드백에 기반한 행동 전략의 레퍼토리를 개발한다.

출처:

Carless, D., & Boud, D. (2018). The development of student feedback literacy: enabling uptake of feedback. Assessment & Evaluation in Higher Education, 43(8), 1315-1325.

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피드백 탐색 행동(Feedback-seeking behavior, FSB)은 자기 동기 (자기 평가, 자기 개선, 자기 향상, 자기 검증), 개인 및 대인 관계 요소 (피드백 제공자의 의도 및 특성, 피드백 탐색자와 제공자 간의 관계), 자존감에 대한 긍정적 또는 부정적 영향에 대한 인식에 달려있다.

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교수들은 서면평가에서 모호하고 일반적(generic)인 표현을 쓴다. 학생 또는 전공의를 충분히 알지 못해서 일수도 있고, 조직 문화 때문에 자기-이미지에 위협이 되는 표현을 쓰기 어려웠을 수도 있다. 그러나 결국 비특이적이고 도움되지 않는 의견을 주는 결과를 낳았다.

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예절(공손)이라는 개념에 따르면, "관습적 간접성(conventional indirectness)"이 존재한다. 이는 [어떤 단어가 그 전문직 문화에서 암시하는 특정한 의미가 있는데, 그것이 문자 그대로의 의미와는 매우 다른 것]을 의미한다. 이로 인해 교사와 학습자는 행간을 읽어야만 한다. 예를 들어, "좋음", "괜찮음", "기대 충족"과 같은 표현은 표면적으로 정중하지만, 사실상 불합격을 가까스로 넘는(borderline) 정도의 실력이거나, 평균 이하임을 나타낼 수 있다. 그러나 학습자는 이 용어를 부정확하게 해석하고, 개선 필요성을 깨닫지 못할 수 있다.

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하지만 이러한 ‘예의바름’의 문화 외에, 또 다른 이유가 있을까? Brigham and Women’s Hospital의 내과전공의들을 대상으로 Focus Group Discussion을 사용하여 연구하였다. FGD에서 토론은 전공의가 주도하고, 교수는 발생하는 상호작용을 관찰하면서 필드 노트를 작성하였다.

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첫째, 피드백에 대한 명확한 기대나 메시지에 대한 표준이 문화적으로(cultural norm) 결여되어 있다. 예를들어, 피드백을 위한 공식적 시간이 없다거나, 피드백을 주고 받을 때 사용되는 권고되는 구조(suggested structure)가 없다. 수련 로테이션의 핵심 목적이 ‘학습자의 성장’이라고 명확히 전달받았다고 느끼지 못했다.

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둘째, 친절함(niceness)의 문화가 정직한 피드백을 가로막는다. 교수나 동료, 리더십 모두 ‘나이스’하고, 전공의의 노고에 감사해하지만, 건설적 피드백을 주는 것은 피하는 경향이 있었다. 전공의의 부지런함에 공감하고, 마음의 상처를 주지 않으려고 하며, 더 보살피려고(nurturing) 했다. 그리고 이러한 분위기는 전공의 사이에서 주고 받는 피드백에도 영향을 미쳐서, 부정적으로 여겨질 의견은 생략하는 경향이 있었다.

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셋째, 문화적으로 ‘양방향’ 피드백이 작동하지 않는다. 즉, 전공의가 전임의/교수에게 피드백을 제공하는 경우는 거의 없다. 마찬가지로 아래 년차 전공의는 윗 년차 전공의에게 피드백하기를 주저한다. 전공의들 사이에서 ‘교수는 건설적인 피드백을 반기지 않을 것이다’라는 인식이 있었다. 비록 실체는 불분명했으나, 윗사람에게 부정적인 피드백을 주는 것은 ‘리스크’가 있다는 불안감이 존재했다.

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넷째, 교수-전공의 관계가 피드백의 신뢰성(credibility)과 수용성(receptivity)에 영향을 주었다. 현재의 피드백 대화는 “참 잘했어요” 수준의 코멘트가 대부분이었다. ‘도달해야 할 성과’에 대한 기대치가 불분명한 경우 피드백의 신뢰성이 낮아졌다. 직접 관찰에 근거하지 않은 피드백도 마찬가지였다. 한편, 로테이션이 다 끝났을 때 제공되는 총괄적인 피드백도 ‘변화의 기회가 없고’ ‘후속 조치도 없기’ 때문에, 수용성이 떨어졌다.

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다섯째, 전문직으로서 지속적인(longitudinal) 성장을 중시하는 문화가 필요하다. 전공의들은 의미있는 피드백을 위하여 조직 문화를 바꾸려면, 모든 로테이션이 시작하기 전에 목표 설정 대화(goal-setting conversation)를 을 적극 장려하고, 교수자와 학습자의 전문직으로서의 성장을 더욱 강조해야 한다고 제안했다. 또한 교수를 포함하여 전공의를 조금이라도 지도하는 사람이라면 ‘기관의 교육적 사명’과 ‘지속적 개선의 문화’에 대한 오티를 받아야 한다고 제안했다. 마지막으로 교수와 전공의 사이의 종단적(longitudinal) 관계를 적극적으로 촉진해야 함을 제안했다.

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전공의들은 교수가 비판(criticism)으로 여겨질 여지가 있는 건설적인 피드백을 생략함으로써 전공의의 감정을 과도하게 보호한다고 생각했다. 이는 공손함 이론(politeness theory)와 부합하며, 공손함이란 ‘사회적 상호작용 속에서 자기확인(self-affirmation, 자신의 존재감과 가치)을 보장해주는 소셜 스킬의 집합’을 의미한다. 건설적인 피드백은 ‘공손함의 문화’ 속에서 기대되는 것에 위배될 수 있기에, 이 문화가 피드백과 관련해서는 명확히 다뤄질 필요가 있다.

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조직 문화는 ‘외부 환경에 적응하거나 내적 통합을 이루고자 할 때 발생하는 문제에 대응하는 과정에서 한 조직이 발명, 발견, 개발한 공유된 기본적 가정(shared basic assumptions)의 패턴’이다. 이러한 가정은 당연하게 여겨져서, 마치 이것이 옳은 인식과 사고와 감정인 것처럼 조직의 새로운 구성원에게 교육된다. 따라서 현재와 같은 조직 문화 속에서는, 교수에게 피드백 제공 기술을 가르치는 것 만으로는, 피드백의 효과를 높이거나, 정직하고 양방향적인 피드백 대화를 촉진할 가능성이 낮을 것이다.

출처:

Ramani, S., Post, S. E., Könings, K., Mann, K., Katz, J. T., & van der Vleuten, C. (2017). “It's just not the culture”: a qualitative study exploring residents' perceptions of the impact of institutional culture on feedback. Teaching and learning in medicine, 29(2), 153-161.