의대에서 교육하고 있습니다.

1. 한 2년 전부터 의학교육을 하는 것은 마치 초기 스타트업과 같다는 생각을 했었다.

2. 명합앱 리멤버가 초기에 명함을 직접 수기로 입력했다는 이야기나, 배민 초기에 전단지를 모으로 다녔다는 이야기를 접했을 때, 의학교육에서 "명함입력"이나 "전단지 줍기"는 무엇일까 라는 생각을 한 적도 있다.

3. 요즘에도 재밌게 보고 있는 유튜브 채널 중 하나는 eo 이고, 스타트업 오디션 프로인 유니콘 하우스도 재밌게 보고 있다. 패스트트랙아시아 박지웅 대표는 초기 스타트업에는 딱 세 종류의 사람 - 결정할 사람, 만들 사람, 팔 사람 - 만 있으면 된다고 한 이야기가 인상깊었다.

4. 의학교육이 초기 스타트업이라면, 결정할 사람, 만들 사람, 팔 사람은 누구여야 할까? 나는 그 중에 뭘 해야하나? 다 해야하나? 누구랑 해야하나?

5. 종종 의학교육 논문을 보다보면 이 분야를 enterprise (예: health professions education enterprise)라고 서술하기도 한다. 처음 접했을 때는 도대체 왜 'enterprise'라고 하는지 단순 영한번역만 가지고는 느낌이 잘 안 왔는데, 이제는 좀 어렴풋하게 알 것 같기도.

6. 유니콘 하우스에서 스타트업 대표들 대상으로 멘토링을 하면서 퓨처플레이 류중희 대표는 "문제가 문제다"라고 지적했다. 문제를 더 날카롭게 정의해야 한다는 것이다. 

7. 그러면 의학교육이라는 "enterprise"에서 해결해야 할 '문제'는 무엇인가? 고객은 누구이고, 그들의 pain point는 무엇인가?

8. 이해관계자는 많지만, 조금 단순화시켜서 학부(의과대학) 단위로만 보면, 교육의 일차 고객(?)은 학생이고, 교육의 최종 목표는 국시합ㄱ....이 아니라, 졸업성과 또는 "의사상"에 맞는 역량을 갖추게 하는 것이다. 근데 이게 그들의 pain point는 맞나?

9. 또 한편으로 생각해보면 이 사업은 매년 일정한 수의 고객(=학생)이 유입되고, 그들은 매년 일정한 금액(=등록금)을 일괄적으로 지불한다. 또한 고객의 특성은 상당히 예측가능하고, 또 상당히 균질하다.

10. 사업은 안 해봤지만, 이 정도로 목표치가 명확하고, 고객층은 예측가능+균질하며, 매출 측면에서 고객이 정기적/강제적(?)으로 비용을 지불해야 한다면, 사업적으로 고객 파악도 꽤 손쉬운 편이고, 목표도 정하기 수월하고, 비지니스 모델도 있는건가?

11. 문득 이런 생각이 든다. 근데 의학교육은 왜 혁신(당)하지 않을까? 

12. 얼마 전 타과(의대 아님) 어떤 교수님과 의학교육에 대해서 이야기하다 '플랙스너 보고서 이전과 이후의 차이는 알겠는데, 플랙스너 보고서 이후에 달라진게 뭐냐'는 질문을 받았다. 뭐 통합교육과정도 생겼고, 시뮬레이션도 발달했고, 표준화환자도 도입되었고, 표준화된 대규모객관식시험, OSCE, MMI 이런 것들 이야기했는데, 딱히 답변하면서도 스스로 만족스럽지 않더라.

13. 며칠 전 '한국의 환자중심 의사역량 프레임 구축 연구 공청회'가 있었다. 연구진 워크숍도 하고, 설문(시민 1,000명, 간호사 407명, 의대생 237명, 전공의 361명, 전문의 200명)도 하고, 공청회도 해서 역량 프레임을 도출한 연구였다. 

14. 엄청난 노고와 노력의 결과물에 감사하고, 감탄하면서도 한편으로는 이런 생각도 들었다. 과연 우리가 '역량 프레임워크가 부실해서 교육이 개선되지 않는건가?' (작업에 참여하신 분들이 보면 욕하실거 같은데...) 약간 Reinventing the wheel이라는 느낌도 있었다. 

15. 이미 뭐 이런저런 역량 프레임워크들이 있다. 그러니까 진짜 문제는 역량 프레임워크의 부재라든가, 기존 프레임워크의 부실함이 아니라 역량이 제대로(일부 학교 일부 의대의 이야기가 아니라, 우리나라 평균적으로) 평가되고 있지 않다는거 같은데..

16. 다시 고민에 빠진다. 의학교육은 왜 혁신(당)하지 않을까?

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빠르게 변화하는 의료현장은 [지금 순간에 알고 있는 것]과 [다음 순간에 알아야 할 것] 사이의 지속적인 지식과 기술의 “격차gap"를 만들어 내고 있다. 따라서 의사에게는 일상적 문제(또는 업무)를 효율적으로 처리할 수 있는 전문성과, 처음 접한 문제(또는 업무)에 대한 해결책을 만들 수 있는 능력이 모두 필요하다. 전자는 일상적 전문성routine expertise, 후자는 적응적 전문성adaptive expertise로 구분할 수 있다.

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[일상적 전문성]은 고도의 효율과 정확성 수준으로 수행능력을 끌어올리는 것으로서, 의사가 오랜 시간 동안 쌓아온 구체적인 지식과 기술을 끌어내는 것이다. 수행능력은 반복을 통해(이상적으로는 피드백을 받으며) 점차 자동화되기에, 일상적 전문성의 핵심은 속도와 정확성에 있다. 이는 드레퓌스 모델의 ‘숙달mastery 단계’에 해당한다.

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이와 달리 [적응적 전문성]을 얻으려면 [일상적 전문성]이 가져다주는 효율성에 [고된 학습과 혁신적인 문제 해결]이 더해져야 한다. 즉, [적응적 전문성]을 발휘한다는 것은 일단 "일상적" 접근방식이 잘 작동하지 않음을 인식한 다음에, 문제를 재구성한다는 의미이다. 이렇게 재구성한 문제를 해결하려면 새로운 개념(학습)의 탐구와 새로운 해결책(혁신)의 발명이 필요하다.

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어떤 의사가 일상적 전문성과 적응적 전문성을 모두 갖추었다는 것은, 문제 해결의 효율성과 혁신성의 균형을 맞출 수 있다는 이야기이며, 이 둘이 균형을 이루는 경로를 “최적 적응성 경로optimal adaptability corridor”라고 부를 수 있다.

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[적응적 전문성]이 그리는 이상은 현실의 문제에 대응하기 위하여 학습하고 혁신하는 모습이다. 반대로 말하면, 적응적 전문성이 결여된 의사는 "미래 학습을 위한 준비(prepared for future learning, PFL)”가 되어 있지 않기에 효과적인 학습을 하고 있다고 볼 수 없다. 여기서 PFL은 ‘실무적 문제해결을 위하여 새로운 정보를 학습하고, 자원을 효과적으로 활용하고, 프로시져를 새롭게 발명할 수 있는 능력’을 의미한다.

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따라서 적응적 전문성은 다음을 필요로 한다.

(1) 실천에 대한 개방적 성찰 (an openness to reflecting on practice)

(2) 장기기억에 저장된 일상적 전문성 스키마가 작동하지 않는다는 것을 인지하는 메타추론 기술 (meta-reasoning skills to recognize that routine expertise schema stored in long-term memory will not work)

(3) 현재의 가정과 신념에 도전하는 비판적 사고 (critical thinking to challenge current assumptions and beliefs)

(4) 문제 공간을 재구성하는 능력 (the ability to reconstruct the problem space)

출처:

Cutrer, W. B., Miller, B., Pusic, M. V., Mejicano, G., Mangrulkar, R. S., Gruppen, L. D., ... & Moore Jr, D. E. (2017). Fostering the development of master adaptive learners: a conceptual model to guide skill acquisition in medical education. Academic medicine, 92(1), 70-75.

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경제적으로 본다면, 혁신 능력이란 조직이 '더 적은 리소스로 더 많은 일을 하는do more with less' 방법을 적극적으로proactive 학습하려는 전략적 방법 중 하나이다.

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창의성과 혁신에 대한 Anderson 등의 정의는 다음과 같다.

'직장에서 창의성과 혁신이란 일을 하는 새롭고 개선된 방법을 개발하고 도입하려는 시도의 과정, 결과, 산물이다.

이 과정의 창의성 단계는 아이디어 창출을 말하며,

혁신은 더 나은 절차, 관행 또는 제품을 지향하는 아이디어를 구현하는 후속 단계를 말한다.

창의성과 혁신은 개인, 작업팀, 조직의 수준에서 발생할 수 있으며, 또는 이러한 수준 중 하나 이상의 조합에서 발생할 수 있지만, 언제나 이러한 분석 수준 중 하나 이상에서 식별 가능한 편익을 얻을 것이다."

‘‘Creativity and innovation at work are the process, outcomes, and products of attempts to develop and introduce new and improved ways of doing things.

The creativity stage of this process refers to idea generation, and

innovation refers to the subsequent stage of implementing ideas toward better procedures, practices, or products.

Creativity and innovation can occur at the level of the individual, work team, organization, or at more than one of these levels combined but will invariably result in identifiable benefits at one or more of these levels of analysis.’’

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성격의 Big Five 모델에 따르면 개방성은 일관되게 창의성의 관련성을 보여준다. 또한 외향성과도 긍정적으로 연관되어 있다. 반대로, 성실성과 원만성은 창의성과 혁신과 부정적으로 연관되어 있다. 그러나 성실성과 원만성은 보건의료계 선발에서 중요하게 여겨진다. 또한 많은 직업군에서 성실성은 훈련과정의 성공training success와 긍정적으로 연관됨을 일관되게 보여왔다는 것도 딜레마이다. 그러나 성실성은 여러가지 측면을 포괄하는 다면적인 구인이다.

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Innovation potential indicator (IPI)는 네 가지 차원(변화에 대한 동기, 도전적 행동, 작업 스타일 일관성, 적응성)에 대한 30개 문항으로 구성되어 있다. 개인의 창의적, 혁신적 행동에 대한 특성을 기반으로 평가한다.

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연구 결과를 종합하면, 성실성은 IPI 중 ‘작업 스타일 일관성’과 ‘변화에 대한 동기’과 긍정적 관계를, ‘도저적 행동’과 부정적 관계를 보였다. 실제로 많은 연구자가 혁신에는 성실성이 낮은 것이 중요하다고 이야기하기도 한다. 또한 창의성과 혁신에는 ‘동기motivation’의 역할이 중요함을 보여준다. 따라서 선발 과정에서도 ‘창의성과 혁신’을 핵심적인 요구사항으로 포함할지 여부에 따라 ‘성실성’을 취급하는 방식도 달라져야 할 것이다.

출처:

Patterson, F., & Zibarras, L. D. (2017). Selecting for creativity and innovation potential: implications for practice in healthcare education. Advances in Health Sciences Education, 22(2), 417-428.

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현재 의과대학 교육은 의과대학생이 미래 의사로서 필요한 능력을 충분히 갖추게 해줄 능력이 있는가?

Donald Schon에 따르면, 의료행위가 이뤄지는 환경이 끊임없는 변화(기술, 정책, 규제, 문화)하기 때문에, 새로운 의사를 양성하는 과정도 끊임없는 변화가 필요하다. 또한 의학교육 자체의 진화가 교육의 리뉴얼과 변화를 견인하기도 한다. 이러한 상황에 대하여, Cook 등은 "한 시대의 문제를 해결해준 바로 그 행위가 종종 다음 세대의 딜레마를 발생시켰다”고 지적한다.

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2010년 이후의 개편은 다음의 세 가지 차원의 통합이라는 주제를 따르고 있다.

첫째, 기초의학 학제 간 통합이다. 1980~1990년대 교육과정은 선 정상 생리normal physiology 후 질병 생리disease physiology라는 순서를 따랐다. 그리고 지금과 같은 장기계통 기반 접근법은 이것의 대안으로 등장하였다. 그러나 2000년대 중반에 이르러, ‘장기계통’이라는 인위적인 경계는 교육의 고립silo과 중복이라는 결과를 낳았다.

둘째, 기초과학과 임상과학의 통합이다. 이러한 관점에서, 임상전preclinical 활동과 임상clinical 활동의 경계를 가르는 것은 학습에 역효과를 낳는다. 이에 따라 일부 학교는 프로그램을 근본적으로 재구성하여 임상활동을 전임상 기초과학활동에 통합하였다.

셋째, 기초과학과 임상과학을 사회과학적 접근법 및 포괄적인 대인관계적 기술 세트와 통합하는 것이다. Health systems science 분야의 발달은 사회과학의 주요 개념을 UME에 통합하는 방법을 모색하게 만들었다.

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그렇다면 2010년 이후 교육과정 재편은 미국 의과대학에서 어떤 구조, 특징, 트렌드로 나타났는가?

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“혁신의 연속체”에 따라서 네 가지 주요 영역(Pathways, Organization, Step 1, Clerkship)에 따라 4가지 클러스터로 구분할 수 있다.

• 전통적 설계는 1995년과 2005년 사이에 개편이 이뤄진 상태이며, 모든 학생이 코호트로 진급하고, 교육과정은 장기계통을 기초로 구성된다. USMLE 1단계는 2학년 말에 응시하고, 임상실습은 3학년에 시작되는 선형 경로를 따른다.

• 낮은 수준의 재설계는 선형 경로를 사용하지만, 교육 내용은 약 2년간 지속되는 통합된 주제 블록integrated thematic block으로 재구성했다. 임상실습은 3학년에 시작하며, USMLE 1단계 응시 시기는 2학년 말로 동일하다.

• 중간 수준의 재설계는 선형 경로와 주제 블록을 사용하지만, 기초과학 요소는 약 1.5년 안에 종료하도록 재설계했으며, 임상실습은 2학년부터 시작한다. 학교에 다라 USMLE Step 1은 3학년 응시하기도 한다.

• 급진적인 재설계는 교육과정을 관통하는 적응형 역량 기반 경로를 사용한다. 자신의 역량과 직접 관련된 주제 블록일 이수하고, 임상실습 시점이 가변적이며, 가변적 USMLE에 응시하는 시점도 학생마다 다르다.

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앞의 네 단계 재설계 범주를 "도달 가능한 인접지"로 시각화할 수 있다. [도달 가능한 인접지adjacent possible]이란 현재 상태에 근거한 시스템에서 상상하고 구현할 수 있는 가장 다른 가능한 혁신을 뜻한다. 또한 연속체의 전통적 설계에 위치하는 학교에서 급진적 재설계로 격상시키려고 할 때에, 상당한 점진적 변경을 먼저 시행하지 않고서는 이 변화가 제대로 작동하지 않을 것이다.

출처: 

Novak, D. A., Hallowell, R., Ben-Ari, R., & Elliott, D. (2019). A Continuum of innovation: curricular renewal strategies in undergraduate medical education, 2010–2018. Academic Medicine, 94(11S), S79-S85.