이 말에 학생들이 일제히 웃음을 터트린 것을 보며, 나에 대해 '저 교수는 매번 뭔가 이상한 방식으로 뭔가를 해보려는 사람'이라는 암묵적인 분위기가 이번 학년 학생들 사이에 있는 것인가 싶었다. 뭐 딱히 나쁘진 않다. .
결론적으로 말하면 학생들은 PBL이라는 생소한 형식에도 불구하고 제법 잘 해주었다. 초반에는 Fact, Problem, Hypothesis, Learning issue를 내가 예를 들어가며 만들어줘야 했지만 점차 적응해가는 모습이 인상적이었다. 아마 내년에 공식적으로 PBL할 때 더 익숙하게 하겠지 싶다. . 한 차례로 종료되었기에 제대로 형식을 갖춘 PBL이라고 하기에는 부족함이 있다. 그래도 조금 다듬으면 의예과 학생을 대상으로 사용해볼 만한 방법이 될 것 같다. 문제는 PBL이라는 방식 자체가 가진 resource-intensive함의 한계랄까. 이미 이 과목에 참여해주고 계신 교수님들이 많은 부담을 느끼고 계신 것 같아 꽤나 죄송스러운데...😭 . PBL로 운영이 가능했던 것은 오셀로라는 소설 자체의 특성(주제와 갈등과 인물이 뚜렷함)이 중요했다고 본다. 반대로 1주차에 했던 "#나를_보내지_마"는 주제의식도, 인물도, 스토리도 복잡해서 이런 방식에 맞지 않을 듯 하다. 이런 점에서 5주차에 할 "경청"이라는 소설도 PBL방식으로 해봄직 하겠다 싶다. . 아무튼 잘 따라와준 학생들에게 가장 고맙다 🙂
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여러분은 오셀로라는 중년의 남성를 상담하게 된 의사입니다. 오셀로의 진단명은 "비판적 사고 결핍 증후군"입니다. 오셀로의 이야기를 바탕으로 Fact/Problem/Hypothesis를 정리하는 과정을 통해 (1)오셀로씨의 상태를 유발한 원인 (2)치료를 위해 여러분이 알아야 할 것 (3)오셀로씨에게 교육해야 할 내용 등을 도출해보세요.
플렉스너 보고서(Flexner Report, 1910)는 기초과학basic science 교육을 의학교육의 중요한 구성 요소로 규정하였고, 이후 기초과학 교육과 임상의학 교육의 통합은 중요한 문제였다. 하지만 통합의 문제는 해결되지 않았다.의학교육은 프로그램, 코스, 세션 수준에서 어떻게 통합되고 있는가?
프로그램, 코스, 세션은 아래와 같이 구분할 수 있다.
• 프로그램(교육과정): as the superstructure of the curriculum that organizes all the formal education activities
• 코스(과목): a discrete componentwithin the program focusing on specific units of knowledge
• 세션(수업): the specific, day-to-day activities relevant to teaching a portion of a unit of knowledge
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첫째, 프로그램 수준의 통합을 살펴보면 다음과 같다.
프로그램은 교육이 이루어지는 구조, 즉 공식 교육과정의 계획에 해당한다. 이 수준에서 가장 일반적인 방법은 수평 통합과 수직 통합이다.수평 통합은 교육 프로그램 내에서, 병리학 및 약리학과 같은 다양한 내용 영역(different content area)에 걸쳐 개념 학습을 연결하는 것을 의미한다. 반면 수직 통합은 여러 학문 분야(different disciplines) 또는 지식(bodies of knowledge) 간의 연결로서, 종종 ‘기초과학과 임상과학의 통합’과 동의어로 쓰인다. 이에 더하여 기존의 2+2 접근법의 한계를 극복하고자 종단적 통합(longitudinal integration)을 시도하기도 한다. 다음과 같은 방법이 교육과정 수준의 통합에 해당한다.
• 초기(저학년)에 기초과학지식과 임상학습경험을 연결하도록 하는 것
• 임상실습 시기에 여러 임상전공과목을 통합하는 것
• 임상실습 시기에 기초의학을 revisit하는 back-to-basic sciences모델
• PBL교육과정을 도입하는 것(전통적 방식 또는 하이브리드 방식)
하지만 이 모델에는 다음과 같은 한계가 있다. 첫째, 지식을 한 맥락에서 다른 맥락으로 전이transfer하는 것은 보편적으로 잘 안 된다. 둘째, 임상실습 단계에서는, 임상추론 스키마가 더 advance되어있기에, 관련된 기초의학을 다루더라도 추가적 부담으로만 느낄 뿐, 별로 유용하게 느끼지 않을 수 있다. 오히려 교육과정 초기 기초 과학의 맥락에서 경험적 학습을 구현하는 것이 더 유용 할 수 있다.
기초-임상 통합을 위하여 PBL 교육과정을 도입한 성과 연구에서 얻을 수 있는 함의는, 통합에서 중요한 것은 전달 방법(즉, PBL)이 아니라, 교육 내용과 평가content and assessment가 통합의 결정 요인이라는 점이다. 물론 학습 성과가 여러 요소의 영향을 받기에 프로그램 수준에서 평가evaluation를 하는 것 자체에도 한계가 있다. 실제 학습이나 변화보다 만족도 수준에 그치며, 적절한 통제군을 사용한 경우도 무척 드물다.
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둘째, 코스 수준의 통합을 살펴보면 다음과 같다.
두 가지 흔한 방법이 있다. 하나는 기초의학 개념 교육의 맥락화이고, 다른 하나는 공유 교육(aka 팀 티칭)이다(contextualization of basic science concept teaching and shared teaching).
전자에는 임상의학 수업이나 PBL에서 기초의학 개념을 제시하거나, 기초의학이 적용되는 사례를 제시하는 방법이 있다. Case-based teaching을 통해서 환자관리의 맥락에서 기초과학과 임상적 개념을 가르칠 수 있다. 하지만 이 방식의 문제는 ‘주객전도’로 요약할 수 있다.즉, 교육의 목표가 임상적 개념에 대한 이해에 있다면 학생을 잘못 된 방향으로 이끌misdirect 수 있다. 예를 들어, ‘유체 흐름의 원리’를 가르칠 때, ‘천식’이라는 맥락에서 유체 흐름의 원리를 제시 할 수 있다. 그런데 이 접근법은 ‘천식의 임상적 측면’의 이해보다는, ‘유체 흐름’을 이해하는 데 중점을 둔다.즉, 학생은 유체 흐름의 원리를 아는 것이 천식을 이해하는데 왜 특별히 중요한지는 모른 채로 기초 과학을 배운다. 다르게 말하면, ‘유체 흐름의 원리’를 굳이 임상 문제와 연관짓지 않고서도 학생은 그 원리를 잘 이해하는 것이 가능하다. ‘천식’이라는 임상의학은 기초과학적 원리가 적용될 수 있는 여러 맥락 중 하나에 불과하기 때문이다.
공유 교육 모델shared teaching model은 인력-기반personnel-based 접근방식이다.기초과학자와 임상의사가 여러 세션에 걸쳐서 동시 또는 순차적으로 가르치도록 과목을 구성하는 것이다. 이것이 잘 되려면 (1)교수들의 시너지, (2)적절한 내용 깊이, (3)교수들의 초기 참여buy-in, (4)기초과학자와 임상의사의 양질의 교류가 필요하다. 하지만 현실적으로는 교수들의 저항을 낮추기 위해서 기초과학과 임상의학을 순차적으로 전달하는 방식으로 과목(코스)을 구성한다.그리고 이는 ‘통합’에 미미한 효과만을 발휘할 뿐이다. 교수들이 지식 연결linking knowledge을 위하여 충분한 주의를 기울이지 않는다면, 이러한 방식은 전통적인 ‘2 + 2 교육과정’의 미니어처에 그치게 된다.마지막으로, 프로그램 수준의 통합보다 과목 수준의 통합은 성과의 평가evaluation이 더 용이해야 하지만, 현실적으로 통합된 과목과 통합되지 않은 과목을 비교한 연구는 거의 없다.
출처:
Kulasegaram, K. M., Martimianakis, M. A., Mylopoulos, M., Whitehead, C. R., & Woods, N. N. (2013). Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning.Academic Medicine,88(10), 1578-1585.
PBL에서 학생들은 소규모 그룹(6-10명)으로 문제에 대해 논의한다. PBL에서 학생들은 사전 지식을 활성화하고, 새로운 정보를 사전 지식과 연관시키고, 아이디어를 구조화하고, 기저 원리를 찾고, 지식을 비판적으로 평가해야 한다. 하지만 PBL이 전세계적으로 시행되고 있음에도, 많은 학교는 다양한 이유로 어려움을 겪고 있다. 이러한 상황을 개선하려면, PBL의 실천이 이론과 더 잘 정렬align 되도록 조정해야 한다.
그렇다면 이론은 무엇인가? 이론은 ‘어떤 것이 어떻게 작동할지에 대해 생각하는 방법’이다. 이론은 ‘특정한 관점에서, 문제를 정의하거나 분석하는 일군의 원칙들’으로 이뤄져 있다. 따라서 이론은 특정한 문제를 이해하거나, 특정한 관점에서 문제의 해결책을 제시하는데 도움을 줄 수 있다. 즉, 문제를 이해하고 해결하기 위해서는 일련의 이론이 필요하다
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PBL은 네 가지 원칙(맥락적, 구성적, 자기주도적, 협업적 학습)에 기반하고 있다.
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맥락적 학습contextual learning 원칙은 “새로운 상황으로 학습을 전이하기 위해서는, 전문적으로 관련된 맥락에서 파생된 과제tasks에 학생을 참여시키는 것으로 시작해야함”을 의미한다. 다르게 말하면, 모든 학습을 task-centered instruction이라고 하는, [전체의whole, 복잡한, 잘 정의되지 않는 과제]를 중심으로 운영하는 것이다. 과제는 문제problem로 제시될 수 있지만, 사례나 프로젝트로도 제시될 수 있다.
방법이 무엇이든, 기본은 학습 과제를 통해 (일군의 지식, 기술, 태도 집합을 분절적으로가 아니라) 통합적으로 습득할 수 있도록 하는 것이다. 지식, 기술, 태도를 하나하나 가르치는 대신, 이 셋의 통합을 강화해야 한다. PBL에서 학습은 학생이 미래에 수행할 전문직의 직무와 관련된 문제에 대해 토론하는 것에서 출발한다. 학습의 중심에는 향후 직무 환경에서 발생하는 실제 문제real-life problems에 기초한 문제가 있다.
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건설적 학습Constructive learning 원칙에 따라 PBL은 학생들이 새로운 지식을 습득하도록 자극함에 있어서, 가급적 스스로 지식 네트워크를 구성 및 재구성하고, 심화된 이해를 얻기 위한 의미를 창조하는 적극적인 과정을 자극해야 한다.[사전 지식 활성화 이론prior knowledge activation theory]에 따라 사전지식을 활성화하도록 유도하는 것, [정교화 이론elaboration theory]에 따라 무언가를 자세히 설명하도록 격려하는 것 등이 필요하다. 정교화Elaboration란 새로운 정보와 사전 지식을 연관시키는 작업을 말한다.
또한 PBL에서 토론을 할 때, 학생들은 비판적인 질문을 하고, 추론을 하고, 다른 사람들에게 설명을 하고, 인지적 불일치에 대해 토론하고, 다양한 과제와 실세계real life 문제에 새로운 지식을 적용하도록 격려받아야 한다.
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자기주도학습Self-directed learning 원칙에 따르면 학생은 주도적으로 자신의 학습 니즈를 결정하고, 이러한 목표를 달성하기 위한 목표와 전략을 설정하고, 자신의 학습을 평가한다. SDL 이론에 따르면, 학습자가 학습을 주도하려면, 학습 환경을 잘 설계하여 자율성을 부여하고, 학습 요구에 맞춰 학습할 기회를 제공해야 한다. 즉, [학습 환경]이 SDL을 촉진하도록 설계되어야 한다. SDL은 학습자에게 주어지는 서포트를 줄이는 것으로 오해해서는 안 되며, 오히려 반대로 학습환경에서 충분한 지원support과 학습을 스스로 지도할 수 있는 선택option이 동시에 주어져야 한다.
종종, SDL 대신 자기 조절 학습(SRL)이라는 용어를 사용하는데, 후자는 학습과 행동을 모니터링하고 통제하는 것뿐만 아니라 감정, 감정, 동기를 조절하는 것까지 포괄한다. 이 둘은 많은 유사점이 있지만, SDL에서는 목표를 달성하는데 필요한 학습 문제 및 자원을 학생이 선택할 수 있도록 학습 환경을 설계하는 것이 중요하다고 강조하는데, 이는 PBL의 중요한 특징이다.
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협력적 학습Collaborative learning 원칙에 따르면, 둘 이상의 학습자 간 협력이 복잡한 과제에 직면했을 때의 학습을 향상시키는 것으로 알려져 있다. 협력적 학습이 효과적이기 위한 중요한 조건은 [학습 과제의 복잡성]이다. 즉, 학습 과제는 ill-defined 되거나 complex해야 한다. [상호의존성 이론interdependence theory]에 따라 학생들은 공통의 목표를 공유해야 하며, 이 목표를 성공적으로 완수하기 위해 서로의 기여에 의존해야 한다. 협력적 학습에서는 그룹이 성공하기 위하여 지식과 정보를 공유해야 하며, 또한 정보의 공동 구성(즉, 서로의 아이디어를 구축하고 통합하는 것)과 인지적 불일치에 대한 열린 대화도 필요하다. [실천 공동체(Community of Practice, CoP)] 이론의 이면의 원칙은 [학습은 특정한 장소와 시간에 다른 사람들과 상호작용을 수반하며, 상호 목표와 관심사를 가진 구성원들의 공동체에 참여하는 것에 달려 있다]는 점이다. 종합하면, 협력적 학습은 학생이 복잡한 과제를 수행하면서, 상호의존감을 느끼고, 공통의 목표를 가지고, 정보를 공유하고, 서로의 기여를 기반으로 할 때 가장 도움이 된다.
출처:
Dolmans, D. H. (2019). How theory and design-based research can mature PBL practice and research.Advances in Health Sciences Education,24(5), 879-891.
약 반세기 전에, 미국에 최초의 의학교육학교실이 설립되었다. 이후 의학교육은 하나의 연구 분야로, 체계적인 연구를 할 자격이 있는 분야로 부상했다.학과, 교수, 저널, 컨퍼런스 수 등이 어떤 분야가 성숙하는 지표라면 분명 이 분야는 번창하고 있다. 예를 들어, 80년대 초에 의학교육학을 다루는 저널은 두개 뿐이었다. 이제 보건전문직교육을 다루는 16개 이상의 저널이 있다.
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의학교육의 중심 연구주제가 무엇인지를 아는 것은 다음의 이유로 중요하다.
• 첫째, 순수한 호기심이다.무엇이 그 오랜 세월 동안 그 분야를 몰두하게 했는지 보는 것은 그야말로 흥미롭다. 가장 인기 있는 주제, 가장 시급한 이슈는 무엇이었는가? 어떤 기관, 어느 연구자가 특정 주제를 가장 자주 다루었는가?
• 둘째, 연구 주제가 정말로 이 분야의 요구에 근거하여 우선순위를 나타내는지 여부를 자문하기 위해서다.우리는 이 분야가 요구하는 올바른 일'에 관여해 왔는가?
• 셋째, 그러한 분석을 통해 미래에 대한 연구 우선순위를 형성하기 위해서다.어떤 주제가 누락되었거나 충분히 다루어지지 않았는가?
• 넷째, 역사적 관점 지난 20년 동안 어떤 주제가 등장했고 사라졌는지 알기 위해서다.어떤 주제가 꾸준한관심을 받았는가? 새로운 주제가 있는가? 어떤 연구 영역은 사실상 '죽었'는가?
• 다섯째, 대륙마다 강조하는 이슈의 차이를 확인하기 위해서다. '유럽'의학교육이나 '북미' 의학 교육이 따로 있는가?
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첫째, 의학교육 연구의 주요 주제 29개가 확인되었다. 학생 평가, 임상 및 커뮤니케이션 기술, 임상실습, 문제 기반 학습(PBL)이 가장 두드러졌다. 특히 학생평가는 최우선 관심사로 보인다.다만 평가 척도의 신뢰성과 타당성은 반복되는 우려이다. 연구 대상으로서의 필기시험과 구술시험이 큰 관심을 끌지 못한다는 점은 흥미롭다. 아마 지난 20년 간의 광범위한 연구를 통해 더 이상 문제가 없다고 여겨지지 않았을 가능성이 있다. MCQ도 마찬가지이다. 흥미롭게도, 자기 평가, 성과에 대한 전문가의 판단, 포트폴리오와 같은 새로운 방법들이 주목할 만한 접근법으로 등장하고 있다. 또한 학생평가에 대해서 새롭게 출판되는 대부분의 논문은 performance assessment에 많이 할애되고 있다.
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둘째, 미국 의과대학들이 의학 교육 연구의 대부분을 생산한다.이것은 미국의 의과대학의 수가 상당히 많고 의학교육 연구가 먼저 이 나라에서 개발되었기 때문에 당연하게 볼 수도 있다. 미국 의과대학의 연구집중적성향이 의학교육학교실에도 반영되었을 것이다. 오히려 두 개의 캐나다 대학과 두 개의 유럽 대학이 10위 안에 든다는 것이 놀랍다.
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셋째로, 학생평가에 비하면 PBL에 대한 관심은 상당히 작아 보인다. 그러나, 가장 많이 인용된 10개 논문 중 4개는 PBL을 다루고 있다. 이는 PBL을 둘러싸고 있는 열정과 논쟁을 보여준다. 가장 많이 인용된 논문은 모두 원저가 아닌 종설이다.
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넷째, 학생들의 전문적 실천professional practice에 대한 직접적 준비를 압도적으로 강조하고 있다. 물론 이것만으로 보면 아무 문제가 없다. 다만 대부분의 국가에서 전임상preclinical 교육이 큰 부분을 차지하고 있음에도 꽤나 덜 연구된다는 것은 다소 실망스럽다고 볼 수 있다. 연구해볼 만 한 주제는 다음이 있다.
•기초과학을 임상과학보다 먼저 교육해야 하는가, 아니면 첫날부터 통합이 가능한가?
•다학제적으로 가르쳐야 하는가, 아니면 깊은 이해를 위한 단학문적인 교육을 해야하는가?
•효과적으로 배우는데 강의를 통한 교육이 얼마나 필요한가?
•기초과학을 깊이 이해하면 진단추론이 어느 정도 개선되는가?
•어떻게 해부학, 생리학, 생화학 실습을 학습에 최적화할 수 있는가?
• 진단적 전문성에 필요한 지식의 본질은 무엇인가?
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다섯째, 의학교육연구는 거의 전적으로 학생 개인의 학습에 맞춰져 있다.예를 들면, 동기, 학습 스타일, 학업 성취도, 추론능력, 시험에서의 학생간의 차이 등이 여기에 해당하는 주요 개념이다. 마치 의학교육연구가 철저히 '심리학化된' 것처럼 보인다. 이는 지난 20년 동안 이 분야를 지배해 온 과학자들이 누군지를 생각한다면 이는 그리 놀랄 일이 아니다.
고려해야 하는 다른 관점은 다음과 같다.
(1) 시스템 관점:학습 기간을 최적화하기 위한 시험(examination) 시스템은 무엇인가?
(2) 사회학적 관점:많은 의대생의 사회경제적으로 (중)상위권 출신이다. 반대로 말하면, 대다수 사람들의 삶에서 큰 부분을 차지하는 문제는 매우 제한적으로만 경험한다고 가정할 수 있다. 이것은 사실일까? 만약 사실이라면 경험이 제한적이라는 것이 인구집단에 복무(serve)하는 능력에 영향을 미치는가?
(3) 경제적 관점:더 짧은 시간에 더 많은 의사를 양성하는 것이 가능할까? 여러 나라에서 의학교육의 기간을 줄이려는 시도가 있었음을 알고 있다. 이 시도는 어떤 결과를 가져왔을까?
(4) 생태학적 관점:의사양성의 초기단계에서 3차 병원에서의 교육/수련은 얼마나 필요할까?
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여섯째, 의학교육의 대부분의 연구가 발견 중심적이기 보다는 효과 중심이다. 즉, 새로운 접근법을 발견하기 보다는 기존 접근법의 상대적 효과를 연구한다. 60년대부터 다섯 가지 혁신이 의학 교육 연구로부터 나타났다고 주장할 수 있다:
(1) 내용 특이성(이와 밀접하게, 임상추론은 폭넓은 지식적 토대에 기초하고 있다는 것)
(2) 문제 기반 학습,
(3) 전문적 기술의 훈련에 대한 체계적인 접근,
(4) OSCE
(5) 글로벌 평정 등급이 세부 체크리스트보다 타당하다는 확인.
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과학철학적 관점에서 보면, 한 분야가 진보한다는 것은 새로운 의문이 끊임없이 제기된다는 뜻이다.쿤이 말한 '과학 혁명'은 [질문이 고갈된 죽어가는 퇴보적인 연구 패러다임]에서 [새롭고 흥미로운 질문이 제기되는 새로운 패러다임]으로 바꾸는 것을 의미한다. 라카토스는 한 프로그램은 "더 세련된 질문들을 계속해서 만들 수 있는 정도에 따라 "퇴보적" 또는 "진보적"이라고 표현할 수 있다”고 말했다. 이런 면에서, 20년 동안 지속적이고 꾸준한 성장을 보여 온 임상 추론과 같은 영역이 진보적인 연구 영역의 원형으로 보인다.
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여덟째, 무엇을 강조하는지에 있어서 "북미"와 "유럽" 의학교육은 약간의 차이를 보인다.대표적으로 고등교육에서 소수민족 학생들의 위치는 그 중 하나이다. 미국의 고등교육은 어떻게 하면 인종적 측면에서 접근access을 공정fair하게 할 것인가를 두고 씨름하고 있지만, 유럽은 아직 이 문제에 도달하지 못했다. 하지만 유럽이 점점 다양해지면서 그러한 방향으로 갈 것으로 보인다.
출처:
Rotgans, J. I. (2012). The themes, institutions, and people of medical education research 1988–2010: content analysis of abstracts from six journals.Advances in Health Sciences Education,17(4), 515-527.
