의대에서 교육하고 있습니다.

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의대생은 전문직 정체성을 형성해나가는 과정에서 의사 공동체community of doctors의 '주변부' 참여에서 '완전한' 참여로 이동해 나간다. 따라서 전문직 정체성 형성은 의학교육과 프로페셔널리즘의 중요한 요소로 간주된다.

정체성은 ‘한 사람이 누구인가에 대한 이해who one is’이며, 자신과 타인으로부터 의미 형성meaning making의 상호 작용interplay에서 발생한다. 전문직 정체성 형성은 ‘한 사람이 필수적requisite 지식, 술기, 태도, 가치, 행동의 습득을 바탕으로 스스로를 그 전문직의 구성원으로 정의하는 과정’으로 개념화 될 수 있다.

(the process by which an individual self-defines as a member of that profession based on the acquisition of the requisite knowledge, skills, attitudes, values and behaviours)

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과거의 이론적 관점에서는 전문직 정체성을 정적인 특성 또는 사회적 역할로 보았다. 단계 이론stage theory은 정체성 형성을 일련의 단계를 거친 점진적 발달로 보았다. 즉, 전문직업성이나 전문직 정체성 발달을 '성숙함'이라는 안정된 상태로의 선형적 진보linear progression로 개념화하였다(protoprofessionalism → mature professionalism → phronesis(wisdom))

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반대로 정체성 형성에 대한 현대의 구성주의 이론에서는, 정체성을 사회적 환경과 관계적 환경 속에서 지속적으로 협상되고, 공동-구성되는, 역동적 현상으로 본다. 일차적 정체성(primary identification)은 젠더, 민족, 사회적 계층과 같이 덜 가단적malleable이며, 이것이 새로운 경험 및 새로운 상황과 상호 작용한다. 이것은 전문가가 되는being 것이 아니라 되어가는becoming 프로세스이다. 즉, 정해진 최종점final endpoint에 도달하는 것이 아니라, 전문직 정체성은 다면적이면서, 끊임없이 전체 커리어 진화하는 과정이다.

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의대생의 전문직 정체성 형성에 영향을 주는 요인은 다음의 다섯 가지로 구분할 수 있다.

첫째, 입학 전 경험(Prior experiences)이다. 여기에는 의과대학 입학 전의 개인적 및 전문적 경험과 정체성이 들어간다. 학생들은 의과대학이라는 새로운 환경의 현실과 기존의 정체성을 협상하는 과정을 겪는다.

둘째, 롤모델이다. 학생들은 전문적 정체성 개발에 긍정적이거나 부정적인 역할 모델의 영향을 받는다. ‘의사가 되는 것’의 의미를 이해함에 있어 교수자는 중추적인 역할을 한다. 따라서 교수는 의대생의 전문직 정체성 형성에 롤 모델링이 중대한 영향을 미친다는 것을 더 잘 인식해야 한다. 또한 학생들이 교수들과 임상 경험을 상의 할 수 있는 기회가 있다면, 잠재 교육과정 문제가 발생했을 때 이를 다루는address 데 도움이 될 수 있다.

셋째, 교육과정이다. 공식 교육과정과 잠재 교육과정이 있다. 공식 교육과정에서 배운 것은 임상 실습clinical practice의 준비과정에서 중요하며, 잠재 교육과정은 행동, 권력 불균형, 윤리적 딜레마에 대한 '비공식적 규칙'이 포함된다. 공식 교육과정이 보통 문헌에서 덜 강조de-emphasize되어왔지만, 전문직업적 역할을 준비하는데 중요한 요소이다.

넷째, 환자 경험(Patient encounters)이다. 환자와의 깊은 경험profound patient encounter은 전문직 정체성 발달의 비옥한 토양이다. 전문직 정체성을 형성하는 데 환자로부터의 학습, 심오한 삶의 순간(출생 및 사망의 목격), 공감 대 효율성 (의료의 효율성과 환자의 공감 사이에서 균형 잡기) 등이 있다. 그 어떤 것 보다도 인간의 고통human suffering은 의대생의 정서적 및 신체적 반응에 심대한 영향을 끼친다.

다섯째, 사회적 기대(Societal expectations)이다. 학생들은 사회의 기대에 따라 자신의 전문직업적 역할과 정체성에 영향을 받는다. 의사가 환자와 사회에 대해 갖는 권위와 책임이 그 중 하나이다. 학생에 대한 다른 사람들의 인식, (학생이 느끼는) 자기 스스로 감당해야하는/할 수 있는 책임이 극적으로 변화한다. 학생은 사회적 기대를 통해서 다른 사람이 자신을 어떻게 바라보는지, 그리고 전문직의 권력power, 명성prestige, 책임responsibility의 함의를 인식할 수 있다.

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마지막으로, 성찰적 내러티브는 전문직 정체성 형성을 위한 중요한 도구가 될 수 있다. 학생의 내러티브를 전문직업적 역량 프로그램에서 교수가 검토하고, 학생의 진전progress를 보정calibrate 및 지지해줄 수 있다. 소그룹 세션을 통해 동료 학생 및 교수자와 함께 새롭게 얻은 통찰을 성찰하고 탐구 할 공간을 만들어 줄 필요가 있다. 그리하여 새로운 경험을 전문직 정체성 형성 과정에 통합 할 수 있을 것이다.

출처:

Wong, A., & Trollope‐Kumar, K. (2014). Reflections: an inquiry into medical students’ professional identity formation. Medical education, 48(5), 489-501.

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한 사람이 의사가 되는 것은 완전한 탈바꿈의 과정이다. 이 과정은 그저 의사가 되기be 위한 배움이 아니라, 의사가 되어가는become 것이다..

To be a physician requires a transformation of the individual—one does not simply learn to be a physician, one becomes a physician.

— Abraham Fuks and colleagues, “The Foundation of Physicianship”

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의학교육은 기술과 지식을 가르침과 동시에 전문직정체성발달을 지원할 이중dual적 책임이 있다. (의사)전문직정체성이란 "여러 단계와 오랜 시간에 걸쳐서 달성되는 자기 표현으로서, 이 과정을 거치며 의료 전문직으로서의 특성, 가치, 규범을 내면화하여 의사와 같이 생각하고, 행동하고, 느끼게 된다”

“a representation of self, achieved in stages over time during which the characteristics, values, and norms of the medical profession are internalized, resulting in an individual thinking, acting, and feeling like a physician.”

일반적으로, 전문직정체성형성(PIF)은 ‘개인적 발달과 전문직업적 발달이 잘 통합되는 것’으로 개념화할 수 있으며, 더 자세히는 “학생의 도덕적, 전문직업적 발달로서, 개인의 성장과 임상역량의 향상이 통합되고, 이와 함께 개인적 가치와 전문직이 따라야 할 핵심 가치 모두를 충실히 지켜내는 것이다”

“the moral and professional development of students, the integration of their individual maturation with growth in clinical competency, and their ability to stay true to values which are both personal and core values of the profession.”

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학생들은 의학교육과정에서 PIF를 이루지만, 직업적 정체성에 손상을 입는 경험도 하게 된다. 의사와 의대생에게서 냉소와 소진이 높아진다는 조사는 이를 뒷받침한다. 따라서 회복탄력성은 중요하며, "지속적인 스트레스와 역경에 직면했을 때, 개인과 전문직으로서의 웰빙well-being을 유지할 수 있는 능력"으로 정의된다. 스트레스를 받는 상황에서 스트레스에 맞대응react하는 것과 반응respond하는 것은 차이가 있다. 시나리오 기반의 롤플레이를 할 때에도 윤리적 딜레마에 대한 옳고 그름에 초점을 두기 보다는, 스트레스 상황에서 congruent함을 유지하고, 스스로의 반응에 대해서 mindful하는 능력에 집중한다.

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롤플레이 수업은 다음과 같은 순서로 진행되었다.

(1) prebriefing for faculty (the prebriefing documents for faculty are available from us),

(2) prebriefing for faculty and students,

(3) scenarios followed by small-group debriefing,

(4) large-group debriefing

(5) debriefing for faculty.

출처:

Wald, H. S., Anthony, D., Hutchinson, T. A., Liben, S., Smilovitch, M., & Donato, A. A. (2015). Professional identity formation in medical education for humanistic, resilient physicians: pedagogic strategies for bridging theory to practice. Academic Medicine, 90(6), 753-760.

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지난 수십 년간 의학교육에서는 전문직업성을 더 많이 강조해오고 있다. 처음에는 의대생의 생명윤리, 의사소통, 행동에 초점을 두었는데, 보다 최근에는 전문적 정체성 형성(PIF)에 대해 논의하기 시작했다. PIF는 전문직업성, 심리사회학 정체성 발달, 형성과 같은 매우 복잡한 과정을 반영한다.

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전문직업성의 핵심 요소로는 생물윤리적 원리에 대한 지식, 의사소통 및 대인관계 기술, 이타주의, 책임감, 신뢰, 공감, 성실 등과 같은 속성을 다양하게 포함한다. 현대의학의 전문직업성은 의학과 사회 사이의 사회적 계약으로 본다. 즉 전문직에게 부여한 자율성, 명예, 특권을 제공하는 대가로 사회가 갖는 암묵적이고 명시적인 기대이다. 전문직업성은 의학을 행함에 있어 본질적 토대이며, 전문직의 속성과 치료자의 속성을 모두 포함한다. 전문직업성은 의료계와 사회의 계약일 뿐만 아니라 의사와 환자 사이의 전문적인 신뢰와 신탁적 관계(fiduciary)의 토대 역할을 한다.

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PIF의 복잡성을 이해하기 위해서는 심리사회적 발달을 고려해야 한다. 이 과정은 사람마다 독특하다. 대부분의 의대생은 청소년기 후반에 일반인에서 의사로의 전환과정을 경험한다. 관련된 모델로는 에릭슨이 설명한 정체성 발달 모델이 있으며, 마르시아는 에릭슨의 이론을 더 정교화하여, 정체성 형성의 다양한 상태를 구분했다. 크게 산만, 유예, 차압, 성취(diffusion, moratorium, foreclosure, and achievement)의 네 가지 상태로 나눠진다. 이 네 가지 상태는 순차적인 것이 아니기에, 순서와 무관하게 네 가지 상태를 오갈 수 있으며, 발달 과정에서 어떤 상태로 되돌아올 수도 있다.

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정체성의 네 가지 상태는 탐구(exploration)와 헌신(commitment)에 따라 구분할 수 있다.

• 정체성 산만 상태는 정체성 옵션의 탐구는 물론, 특정 정체성에 대한 헌신도 거의 보이지 않는다.

• 정체성 차압 상태는 강한 헌신을 보여주나, 헌신에 앞선 탐구가 없고

• 정체성 유예 상태에 있는 사람들은 헌신은 없지만, 상당한 탐구를 보여준다.

• 정체성 성취 상태에 있는 사람들은 적절한 탐구를 한 후에 중요한 헌신을 한다.

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도덕적 발달은 PIF의 핵심 요소로 간주될 수 있다. 도덕적 발달은 4단계가 있지만, 반드시 순서대로 일어나진 않는다

• 도덕적 감수성: 행동이 다른 사람에게 어떤 영향을 미치는지 인식함

• 도덕적 추론과 판단: 어떤 행동의 방향이 가장 정의로운지에 대한 의사결정에서 도덕적 원칙을 통합함

• 도덕적 정체성과 동기부여: 다른 유형의 가치(실용적 또는 심리적 가치)보다 도덕적 가치와 동일시함

• 도덕적 이행(implementation): 어려움에 직면했을 때 도덕적 가치를 집행할 수 있는 능력

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도덕적 발달은 직업적 정체성의 발전에 필수적인 부분이며, 여기에는 환경적, 맥락적 요인이 많은 영향을 준다. 예를 들어, 의과대학을 다니며 지지받거나 역량을 기르는 데 도움이 되었던 정체성은 강화될 것이다. 반대로 무시되거나 비판을 받은 측면들은 시들거나 왜곡될 것이다. 이러한 지지나 무시는 다양한 사람들(동료 학생, 교수, 직원, 환자)로부터 경험하며, 미묘할 수도, 노골적일 수도 있다. 전문직 정체성은 개개인의 고유한 필터를 거친 수많은 경험으로부터 구성된다.

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의학 교육을 구성하는 많은 경험은 집단 속에서, 의료현장에서 발생한다. 그 과정에서 의사에 대한 이상화된 개념을 현대 의학의 현실과 조화시키게 된다. 즉, 의료현장은 본질적으로 기대와 이상을 서로 비교할 수 있는 현실에 학습자를 노출시킨다.

비고츠키는 [언어의 사용use of language]과 [더 박식한 타인more knowledgeable others과의 상호작용]을 통해 인간이 사회적 환경에서 학습과 인지발달을 이룬다고 제안하였다. Lave와 Wenger는 "실천 공동체" 라는 표현을 통해서, 학습은 학습자와 학습활동이 존재하는 맥락과 문화적 환경에 위치하며, 사회적 상호작용을 수반한다는 것을 강조한다.

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문헌에 보고된 의대생들의 PIF와 관련된 요소로는, 관계, 성찰, 스토리텔링, 윤리적 딜레마, 역할 모델링, 일과 삶의 주기work-life cycle 등이 있다. 또한 유도된 성찰guided reflection, 내면화internalization, 관계구축, 역할모델의 필요성, 초기경험의 필요성, 탐구 및 헌신의 과정 등은 PIF 과정에서의 상호관련 영역 전반에 걸쳐 나타나는 테마들이다.

출처:

Holden, M., Buck, E., Clark, M., Szauter, K., & Trumble, J. (2012, December). Professional identity formation in medical education: the convergence of multiple domains. In HEC forum (Vol. 24, No. 4, pp. 245-255). Springer Netherlands.