EPA에 대한 의과대학 교육과 전공의 교육의 당면 과제

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의과대학 교육에서 EPA의 당면 과제는 무엇인가? 위임이라는 개념은 상당히 매력적이지만, 가장 어려운 점은 Core EPA를 작업 단위로 식별하고 강력한 평가 시스템을 개발하는 것이다. 미국에서는 AAMC가 2017년에 13개의 EPA 관련 문서를 발표하여, 평가와 교수개발 방법을 자세히 기술하였다.

 

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한편, 영국은 미국과 상황이 조금 다르다. 영국 의과대학에서의 임상 노출은 훨씬 이른 시점에서 일어난다. 예를 들어, 많은 전통적인 의과대학에서 학생이 1학년(약 18세)부터 임상 환경에 들어가는 것은 드문 일이 아니다. 학생들이 아직 의미 있는 환자 책임을 지지 않는데, EPA를 적용하는 것은 적절하지 않다. 다양한 학년의 학생이 병원에 있게 되므로, 학년마다 다른 색의 배지를 주기도 했다. 학년별 기대치를 명확히 함으로써 간호사나 보조의료인력도 특정 시기에 특정 학생에게 무엇을 기대해야 하는지를 알 수 있게 하였다.

 

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졸업후교육에서 EPA의 당면 과제는 무엇인가? 역량 프레임워크에서 우리가 얻은 것은, 그에 대한 해석과 이해가 프로그램마다 매우 다양하다는 것이었다. 게다가, 특정 역량을 가르치거나 평가하는 교수의 능력이 불완전하거나 시대에 뒤떨어진 경우도 있다. 시스템이 잘 작동하기 위해서는 [시스템이 무엇을 생산해야 하고, 시스템이 어떻게 효과적으로 기능해야 하는지]에 대한 공유된 정신 모델이 있어야 한다. 역량과 EPA에 대한 공유된 정신 모델shared mental models이 있는가?

 

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EPA의 목적과 설명에 대한 specification이 필요할 것이다. 그렇지 않으면 혼란과 오해, 공유된 정신모델의 결여로 이어질 것이다. 하지만 더 중요한 문제는 임상 진료 방식과 근거가 점점 더 빠르게 변화하고 있다는 것이다. 이런 상황에서, 비록 우리가 위임이라는 렌즈로 ‘통합된 활동’을 바라보고, 평가하기를 원하지만, 이 활동을 구성하는 필수적인 요소를 이해하지 못한다면, EPA든 역량이든, 효과적으로 평가할 의지도 능력도 갖기 힘들 것이다. ‘세분화된 역량’과 ‘통합된 EPA’ 사이에는 항상 긴장이 내재되어 있을 것이다.

 

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교수마다 (자신의 정신 모델에 따라) 의료에 대한 접근방식이 다르고, 이는 위임 판단에 대해서도 교수마다 다른 방식으로 결정을 내리게끔 한다. 수련의를 맴돌면서 아무것도 못하게 하는 ‘헬리콥터 교수’부터, ‘감독해야 하지만 감독하지 않는 교수’까지의 스펙트럼이 있다. 이는 ‘원칙’과 ‘선호’의 문제이기도 하다. 원칙principles은 핵심으로 간주되어 이론적으로 타협의 대상이 아닌 것을 의미하고, 선호preferences는 교수의 관점에서 전공의가 다른 방식으로 업무를 수행해도 문제가 되지 않고, 수용 가능하다. 당연히 선호는 의사마다 다를 수 있다. 문제는 한 외과의에게 원칙인 것이 다른 외과의에게는 선호일 수 있으며, 또한 무엇이 선호에 해당하는지는 사람마다 큰 차이가 있다는 것이다. 마찬가지로 ‘학습자의 역량’에 대한 평가도 원칙과 선호에 대한 문턱threshold에 따라 달라질 수 있을 것이다.

 

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한 연구에서는 교수마다 레지던트 성과를 판단하기 위해 사용하는 준거틀frames of reference이 다양함을 강조했다. 예를 들어, ‘나쁜소식 전하기’라는 역량에 대해 대부분의 교수들은 나쁜 소식 전하기에 대한 프레임워크를 모르고 있었다. 그 대신, 교수들이 사용한 주요 준거틀(즉, 멘탈 모델)은 자기 자신이었다(즉, '내가 이 기술을 어떻게 수행할 것인가'). 이렇게 본다면, 교수들이 가진 기저의 정신모델과 역량은 방 안에 있는 코끼리다.

 

출처:

Tekian, A., Ten Cate, O., Holmboe, E., Roberts, T., & Norcini, J. (2020). Entrustment decisions: Implications for curriculum development and assessment. Medical teacher, 42(6), 698-704.