서론
비판이론이란 무엇인가?
이 질문에 답하는 것은 어렵습니다. 그 이유는 다음과 같습니다:
a) 단 하나의 비판이론만 있는 것이 아니라, 다양한 비판이론들이 존재합니다.
b) 비판 전통은 항상 변화하고 진화하며,
c) 비판이론은 지나치게 구체적인 정의를 피하려고 노력합니다. 이는 비판 이론가들 사이에서도 의견 차이를 수용할 여지를 남기기 위함입니다. (Kincheloe and McLaren 2011)
비판이론을 하나의 접근법으로 위치시키는 데는 다양한 초점과 목표가 존재합니다.
비판이론(때로는 프랑크푸르트 학파라고도 불림)은 1930년대 독일에서 시작된 학제 간의 행동 지향적 사회 분석 접근법으로, 마르크스 경제 및 사회 이론과 프로이트의 정신분석을 통합하려는 시도를 했습니다 (Code 2000).
비판이론은 하나의 특정 관점으로 철학, 문학 연구, 문화 연구, 사회 연구의 영역에서 인기를 얻으며 확산되었습니다.
처음 보기에는 비판이론가들이 사회적, 정치적, 문화적, 경제적 삶에서 권력이 개인의 동등한 참여 능력에 미치는 영향을 인식시키고자 하는 공통의 정치적 프로젝트를 중심으로 조직된 것처럼 보일 수 있습니다. 하지만 이제는 이러한 통합된 정치적 프로젝트가 시간의 흐름과 세계 곳곳에서 체계적이지 않은 방식으로 이루어졌다는 것이 인정되고 있습니다.
프랑크푸르트 학파에서 비롯되었거나 독립적으로 형성된 다양한 관점들은 권력 관계에 중점을 두지만 각기 다른 역사와 궤적을 가지고 있습니다. 예를 들어, 페미니즘, 반인종주의, 탈식민주의, 마르크스주의 관점은 모두 권력 관계를 핵심으로 하지만 연구 초점과 정치적 프로젝트는 서로 다릅니다.
즉, 비판이론이라는 용어는 이제 단일한 포괄적 틀을 지칭하기보다는 특정한 특성을 가진 이론들의 범주를 나타냅니다. 앞서 인용한 구절에서 확인할 수 있듯이, 다양한 비판이론들이 존재할 뿐만 아니라, 비판적이라고 자칭하는 이론가들은 종종 하나의 이론에만 의존하지 않는 것을 의도적으로 선택합니다.
패러다임적으로 비판 연구는 본질적으로 역동적이며, 변화하고 진화합니다. 이는 현대 사회 정의 운동과 불가분하게 연결되어 있으며, 사회를 보다 공평하게 변혁하려고 노력합니다.
이러한 점에서 비판이론의 시작점은 불안정하게 보일 수 있습니다. 특히 임상 교육 맥락에서 비판이론이 무엇인지, 그리고 왜 중요한지를 이해하려는 경우 더욱 그렇습니다. 그러나 이 모호함 자체가 비판 연구의 중심적인 특징입니다.
비록 "하나의" 비판이론은 없지만, 비판적 탐구를 다른 연구 접근법과 구별하는 특정한 특성들이 있습니다. 따라서 우리는 이 이론과 방법론의 가족을 형성하는 비판 패러다임의 기본 원칙을 개괄하는 것으로 시작하겠습니다.
원문
Introduction
What is critical theory?
We find that question difficult to answer because:
a) there are many critical theories, not just one;
b) the critical tradition is always changing and evolving; and
c) critical theory attempts to avoid too much specificity, as there is room for disagreement among critical theorists. (Kincheloe and McLaren 2011)
Situating Critical Theory as an Approach Has Several Different Foci and Goals.
Critical theory, sometimes called the Frankfurt School, began in Germany in the 1930s as an interdisciplinary, action-oriented approach to social analysis that attempted to integrate Marxian economic and social theory and Freudian psychoanalysis (Code 2000).
Critical theory as a particular viewpoint grew in popularity through uptake in schools of literary studies, cultural studies, and social studies, as well as philosophy.
At first glance it might seem that critical theorists are organized around a common political project, that of bringing awareness to the impact of power on the capacity of individuals to share equally in social, political, cultural, and economic life and that they also share the same history. It is now acknowledged that this unified political project of addressing inequities occurred over time, and around the world, in a haphazard way.
The many perspectives that flourished from the Frankfurt School or that emerged independent of this group have a shared focus on power relations but with different histories and trajectories. Take, for example, feminist, antiracist, postcolonial, and Marxist perspectives, all of which focus on power relations as central however with different research foci and political projects.
In other words, the term critical theory now represents a category of theories with specific characteristics, rather than just one comprehensive framework. As identified in the quote above, not only are there many different critical theories, but also theorists who identify as critical often intentionally do not obligate themselves to one theory alone.
Paradigmatically, critical research is inherently dynamic, changing, and evolving because it is irrevocably linked to contemporary social justice movements, which endeavor to transform society to be more equitable.
We realize that this makes for a less than stable starting point to understand what critical theory is and why it is relevant within clinical education contexts. However, this ambiguity is a central feature of critical research. While there is not one “critical theory” to speak of, there are specific characteristics that distinguish critical inquiry from other research approaches. We will thus begin with an outline of the basic tenets that underpin the family of theories and methodologies that fall under the critical paradigm.
비판적 패러다임과 방법론적 함의
패러다임은 Guba와 Lincoln(1994)에 의해 “행동을 안내하는 기본적인 신념 체계”로 설명됩니다. 이 신념 체계를 형성하는 것은 현실의 본질(존재론, ontology)과 지식(인식론, epistemology)에 대한 관점입니다. 이러한 아이디어와 신념의 관계는 우리가 세상을 보고 행동하는 방식, 그리고 우리가 할 수 있는 질문과 경험에 대한 해석을 형성합니다(Denzin and Lincoln 1994).
비판적 연구 관점의 핵심에는 진리가 고정된 것이 아니라, 다양한 맥락적, 역사적, 정치적 조건에 따라 변화하며, 이는 어떤 사람들에게는 이익을 주고 다른 사람들에게는 손해를 줄 수 있다는 이해가 자리 잡고 있습니다. 비판 학자들은 “진리”라고 여겨지는 것에 대한 가정을 깨고 새로운 시각으로 세상을 보려는 욕구를 공유합니다.
방법론적으로, 이러한 관점은 비판적 연구자들이 우리가 정상적이고 자연적으로 발생한다고 생각하게 된 것들을 해체하면서 권력의 효과에 집중할 수 있도록 합니다. 이 과정은 아이디어, 사람, 그리고 제도에 대한 진리가 어떻게 구성되고 재생산되는지에 주목하게 합니다.
이러한 연구의 목표는 권력의 부정적 효과(불리함, 억압, 차별 등)가 사회적으로 구성되고 재생산되는 방식을 가시화하는 것입니다. 비판적 렌즈를 통해 수행된 연구는 연속성 상에서 다양한 목표를 가질 수 있습니다.
- 한 가지 목표는 소외된 사람들에게 목소리를 내주거나 불평등한 권력 배열에 대한 인식을 높이는 것일 수 있습니다.
- 또 다른 목표는 특정 그룹의 물질적 조건에 변화를 가져오는 것입니다.
이러한 비판적 연구는 옹호와 실천의 한 형태로, 브라질 철학자이자 교육자인 파울로 프레이레(Paulo Freire, 1921–1997)의 작업을 참고합니다. 프레이레는 교육이 억압으로부터 해방되기 위한 수단으로 활용될 수 있으며, 비판적 의식을 깨우는 데 기여할 수 있다고 믿었습니다. 비판적 의식이 달성되면, 개인은 사회적 비판과 정치적 행동을 통해 자신들의 세상을 변화시킬 수 있다고 보았습니다(Freire 1970).
또 다른 목표는 정책이나 실천을 통해 사회정치적 개혁에 기여하는 것입니다. 비판적 접근법은 특정 맥락에서 차별과 불리함이 어떤 형태로든 나타나는 문제를 다룹니다. 따라서 권력에 대한 초점은 비판적 탐구의 중심 원칙이며, 연구자가 연구 과정에서 자신의 역할을 개념화하는 방식에 영향을 미칩니다.
성찰성(Reflexivity)
비판적 관점은 연구자가 항상 의미 구성 과정에 능동적으로 참여할 것이라고 전제합니다. 즉, 연구자나 교육자가 특정 주제나 현상에 대해 탐구할 때 관여하지 않는 위치는 존재하지 않습니다. 연구자나 교육자가 세계에서 어떤 존재인가(성별, 인종, 민족, 종교적 소속, 사회경제적 지위, 성적 지향, 전문적 훈련, 그리고 그 외 정체성의 여러 측면)는 그들의 세계관에 영향을 미치며, 이는 지식에 접근하는 방식(인식론)과 알 수 있다고 믿는 것(존재론)에 영향을 미칩니다. 여기에 우리의 이야기를 삽입합니다.
Critical Paradigm and Methodological Implications
Paradigms are described by Guba and Lincoln (1994) as “a basic set of beliefs that guide action.” Informing this set of beliefs is a view about the nature of reality (ontology) and knowledge (epistemology). The relationship between these ideas and beliefs shapes how we see the world and act in it, as well as the questions we may ask and interpretations we may bring to our experiences (Denzin and Lincoln 1994).
At the core of a critical research perspective is an understanding that truth is not a given but is responsive to different contextual, historical, and political conditions that may benefit some at the cost of others. Critical scholars share a restlessness to break free from assumptions about what is said to be “true” and a desire to try to see the world with fresh eyes.
Methodologically, this allows critical researchers to focus on effects of power by deconstructing what we have come to think of as normal and naturally occurring. As a process, it draws attention to how we construct truths about ideas, people, and institutions. The goal of such research is to make visible the ways in which disadvantage, oppression, discrimination, and other negative effects of power are socially constructed and reproduced, either explicitly or implicitly.
Research conducted through a critical lens may have any one of the several aims that exist along a continuum. One aim may be to give voice to those who are marginalized or to raise awareness of inequitable power arrangements. Another may be to effect change in the material conditions of a specific group.
This kind of critical research is a form of advocacy and praxis which refers back to the work of Paulo Freire (1921–1997), a Brazilian philosopher and educator. He believed that education was a vehicle for change which could be harnessed for the goal of emancipation from oppression through an awakening of the critical consciousness. When critical consciousness is achieved, he believed that individuals are able to transform their world through social critique and political action (Freire 1970).
Another aim may be to contribute to sociopolitical reform through policy or practice. Critical approaches address issues of discrimination and disadvantage, in whatever form they may take in a given context. The focus on power is thus a central tenet of critical inquiry with implications for how the researcher conceptualizes their role in the research process.
Reflexivity
Critical perspectives presume that researchers will always be active in the meaning-making process. In other words, there is no location from which to inquire about a topic or phenomenon in which the researcher is not involved.
Who a researcher or educator is in the world, their gender, race, ethnicity, their religious affiliations, their socioeconomic status, their sexual orientation, their professional training, and other aspects of their identity, all inform their worldview which in turn influences their approach to knowledge (epistemology) and what they believe can be known (ontology).
Insert our stories here.
저자의 위치
두 저자는 백인 시스젠더 여성으로, 노동계층 부모 아래에서 태어나고 자랐으며, 최근 캐나다로 이주한 이력과 백인 정착민으로서의 특권과 기회를 누렸습니다. 그들은 개인적 및 직업적 위치와 경험이 교차하면서 비판이론 패러다임을 자신의 연구 기반으로 삼게 되었습니다.
- NM
- NM은 건강 직업 교육 학자로서 비판적 사회 과학 관점을 활용해 건강 전문가의 사회화와 권력의 교차점이 형평성, 접근성, 그리고 지식의 정당성 구성과 어떻게 관련되는지에 관한 질문을 다룹니다(McNaughton 2013). 그녀는 교육 생애 대부분을 인간 시뮬레이션 분야에서 표준화 환자(SP), 트레이너, 관리자, 연구자 및 교육자로 일했습니다. 이러한 경험과 다른 삶의 경험은 그녀가 교육을 감정과 정서에 의해 형성되고 다시 형성되는, 문화적이고 정치적인 활동으로 탐구하는 데 관심을 가지게 했습니다.
- 그녀의 연구는 감정에 관한 탈구조주의적 페미니스트 작가들과 미셸 푸코(Foucault 1977)의 계보학적 역사 접근법, 그리고 Gilles Deleuze와 Félix Guattari의 유목론(nomadology) 개념을 포함한 대체 존재론을 다룬 저작들에 영향을 받았습니다(Deleuze and Guattari 1987). 그녀의 프로젝트는 감정이 건강 직업 교육 분야에서 수행하는 역할과 위치에 대한 고정관념을 방해하고, 연기, 감정, 정서, 의학, 그리고 여성, 환자, 표준화 환자의 위치를 포함한 대안적 독해를 제공합니다(McNaughton, N. 2012). 그녀는 표준화 환자(SP)가 환자, 질병, 그리고 전문가 임상의의 행동에 대한 의학의 지배적 아이디어를 전달하는 매개체로 작용하기 때문에 임상 교육이 이를 고려해야 한다고 믿습니다(Martimianakis and McNaughton 2015).
- TM
- TM은 토론토 대학교 소아과학과와 윌슨 센터에서 일하는 비판적 사회 과학자로, 문화, 정치, 조직적 관행이 건강 전문가의 정체성과 사회화에 미치는 영향을 연구합니다. 그녀의 연구는 의료 교육 및 실습에서 소외와 차별의 영향을 조명하는 증거를 생성합니다(Lam et al. 2019). 이론적으로 그녀는 신마르크스주의, 페미니즘, 그리고 푸코 학자들에게 영향을 받았습니다. 특히, 푸코의 통치성과 주체성 개념이 제도화된 아이디어와 관행(담론)의 힘을 보여줄 수 있는 잠재력에 주목합니다(Martimianakis et al. 2015).
- 그녀의 연구는 주로 임상 작업 및 학습 공간에서의 협력, 인간성, 전문성, 세계화와 같은 담론의 영향을 밝히는 데 중점을 둡니다(Martimianakis and Hafferty 2013). 그녀는 임상 학습자와 교직원이 전문성을 어떻게 이해하고 환자 진료 접근 방식에 어떤 영향을 미치는지 탐구합니다. 이 접근법을 통해 특정 맥락에서 전문성과 지식이 어떻게 무시되거나 계층화되는지, 그리고 조직이 의도치 않게 교직원과 학습자의 경력 잠재력을 억압하는 방식을 이해하고 식별할 수 있었습니다. 15년 이상 그녀는 교육적 비전과 실천의 불일치를 목표로 하는 이니셔티브에 이 이론적 관점을 적용했습니다(Martimianakis et al. 2015).
비판적 연구자는 자신의 관점과 그것이 지식 생성 과정에 미치는 영향을 성찰해야 합니다. 성찰성은 비판적 연구에서 엄격함과 품질의 표지이며, 권력 관계에 대한 명확한 인식과 사회 정의 지향성을 통해 사회 변혁과 평등주의에 기여하는 것이 중요합니다.
비판적 프로젝트의 참여자는 주변화, 억압, 차별에 대한 목소리를 내고, 이러한 불공정을 해결하는 데 기여하는 파트너로 초대됩니다. 예를 들어, 입장 이론가들은 여성을 비롯한 유색인종, 원주민, 성소수자, 장애인 등 소외된 그룹과 함께 일하도록 선택하여 권력 관계의 물질적 영향을 이들의 관점에서 명확히 하려고 합니다. 억압에 대한 지식은 억압받는 사람들의 관점에서 더 의미 있게 도출될 수 있다는 가정을 기반으로 합니다.
비판적 참여 행동 연구자는 한 단계 더 나아가 연구의 최종 목표로서 실행 가능한 접근 방식을 통합하여 권한 부여를 추구합니다.
Location of the Authors
Both authors are white cisgendered women, born and raised by working-class parents, who recently immigrated to Canada, and afforded the opportunities and privileges of their white settler heritage. They identify within a critical theory paradigm as a result of a number of intersecting personal and professional locations and experiences.
- NM
- NM is located as a health professional education scholar who uses critical social science perspectives to inform questions about health professional socialization and intersections of power as they relate to equity, access, and constructions of knowledge legitimacy (McNaughton 2013).
She has worked in the area of human simulation as an SP, a trainer, administrator, researcher, and educator for most of her educational life. This experience as well as other life experiences has led to her interest in exploring education as an embodied cultural and political undertaking that shapes and is shaped by emotion and affect.
Her inquiry is informed by post-structuralist feminist writers on emotion, as well as Michel Foucault’s (Foucault 1977) genealogical historical approach and principally Gilles Deleuze and Felix Guattari’s writings that engage an alternative ontology which encompasses the idea of nomadology (Deleuze and Guattari 1987).
Her project is critical in that it seeks to interrupt the taken-for-granted assumptions about the work and place of emotion in the field of health professions education while offering an alternative reading that includes acting, emotion, affect, medicine, and the place of women, patients, and simulated participants in health professional arenas.
McNaughton, N. (2012) believes that the focus on SPs and how they are engaged is important for clinical education to consider because they act as vehicles for the transmission of medicine’s prevailing ideas about patients, illness, and expected professional clinician behavior (Martimianakis and McNaughton 2015).
- NM is located as a health professional education scholar who uses critical social science perspectives to inform questions about health professional socialization and intersections of power as they relate to equity, access, and constructions of knowledge legitimacy (McNaughton 2013).
- TM
- TM is a critical social scientist working in the Department of Paediatrics and the Wilson Centre at the University of Toronto, where she studies how culture, politics, and organizational practices impact health professional identity and socialization.
Her research generates evidence that brings attention to the effects of marginalization and discrimination in medical training and practice (Lam et al. 2019).
Theoretically, she is influenced by neo-Marxist, feminist, and Foucauldian scholars. She is particularly drawn to Foucault’s notions of governmentality and subjectivity for its potential to show the power of discourses (institutionalized ideas and practices) (Martimianakis et al. 2015).
Her research primarily focuses on elucidating the effects of discourses such as interdisciplinarity, collaboration, humanism, professionalism, and globalization on clinical working and learning spaces (Martimianakis and Hafferty 2013).
Her work on identity explores how clinical learners and faculty come to appreciate what counts as expertise and the implications this has for how they approach patient care.
Her approach has allowed her to understand and identify the ways in which expertise and knowledge are sidelined or stratified in specific contexts and how organizations inadvertently stifle the career potential of faculty and learners. For over 15 years, she has applied this theoretical lens to initiatives that target misalignments in educational vision and practice (Martimianakis et al. 2015).
- TM is a critical social scientist working in the Department of Paediatrics and the Wilson Centre at the University of Toronto, where she studies how culture, politics, and organizational practices impact health professional identity and socialization.
In other words, critical researchers are expected to be reflexive about their standpoint and how it affects their knowledge-making process. Reflexivity is a marker of rigor and quality in critical research, as is an explicit appreciation of power relations, and a social justice orientation that contributes in some way to social transformation and egalitarianism.
Participants are invited as partners in critical projects that aim to give voice to marginalization, oppression, and discrimination and to contribute to resolving those injustices. For example, standpoint theorists and approaches purposively select to work with groups designated as vulnerable (such as women, people of color, indigenous peoples, transgendered people, people with disabilities, and others) in order to articulate the material effects of power relations from their standpoint. The assumption is that knowledge about oppression can be more meaningfully derived from the perspectives of those who are oppressed.
Critical participatory action researchers go one step further to incorporate actionable approaches for empowerment as an end goal of the research.
비판적 패러다임 vs 구성주의 및 실증주의 패러다임
비판 이론가들은 교육 기관, 전문 조직, 그리고 전문 직업 자체를 포함한 사회적 구조와 이들을 유지하는 규칙, 관행, 권위의 위치를 정치적, 문화적, 경제적, 성별 및 기타 사회적 요인들에 의해 형성된 것으로 봅니다. 이러한 믿음과 아이디어, 즉 사회적 현실이 역동적이고 상호 연결되어 있으며 정치적으로 중요한 결과를 초래한다는 점이 비판적 패러다임을 구성주의 및 실증주의 세계관과 구별시킵니다.
사회 세계에 대한 현실과 지식은 이론적으로 상호작용을 통해 구성될 뿐만 아니라 역사적으로 특정 그룹이 다른 그룹보다 우대되도록 만들어진 권력 관계에 의해 형성됩니다. 지식 생성은 항상 사회적, 정치적, 역사적 맥락에 위치해 있다고 여겨집니다.
예를 들어, 많은 비판 학자들은 우리가 지식으로 간주하게 된 것이 사실은 관심, 신념, 선호하는 탐구 방법의 축적임을 보여주었습니다. 이러한 지식은 종종 유럽 중심적(Eurocentric)이고 서구적 목소리가 학문 세계의 출판물과 기타 학술 활동에서 지배적인 경향을 보입니다. 이 지배는 주로 자원이 풍부하고 연구 중심의 대학에 위치하며 접근할 수 있는 학자들 덕분에 발생합니다. 명문 학문 기관의 학자들은 국제 학회에 참여할 수 있는 특권과 네트워킹 기회를 제공받아 그들의 영향력을 확장시킵니다. 의학 교육 및 기타 건강 학문 맥락에서 주요 학술지는 영어로 논문을 발표하며, 이는 영어를 사용하는 학자들에게 명백한 이점을 제공합니다. 그러나 권력 관계가 전 세계적으로 소외와 차별을 구성할 수 있다는 점은 일반화할 수 있지만, 이 소외와 차별이 지리적 위치와 역사적 시점에 따라 동일하게 경험되지는 않을 것입니다.
또한, 비판 이론이 구성주의 및 실증주의 이론과 구별되는 또 다른 점은 언어가 단순히 묘사하는 것이 아니라 실제로 우리의 제도와 조직의 기반이 되는 진리를 상호작용적으로 생산한다는 믿음입니다. 다시 말해, 우리가 사물이나 사람을 식별하기 위해 사용하는 명칭은 역사와 문화적 의미를 가지고 있으며, 이러한 명칭이 지칭하는 대상과 특정한 관계를 규정합니다.
예를 들어, 병을 앓는 사람을 “환자(patient)”로, “질병(disease)”으로, 혹은 “클라이언트(client)”로 지칭하거나, 출생 이름이나 선택한 이름으로 부르는 방식은 건강 관리 제공자와 치료를 필요로 하는 사람 사이에 특정한 관계를 형성합니다. 각 명칭은 돌봄의 기준이 되는 특정한 역사와 관계를 내포하며, 이는 개인이 건강 관리 시스템을 경험하는 방식(예: 가부장적으로, 객체화로서, 서비스 교환으로서, 관계적으로)에 즉각적인 영향을 미칩니다.
위에서 언급된 바와 같이, 이러한 비판 이론 접근법의 고유한 특징은 이를 임상적 현상과 주제를 탐구하는 데 유효하고 방어 가능한 방식으로 만들어 줍니다. 비판 이론과 임상 교육을 생각할 때, 비판 이론을 세상을 바라보는 특정한 방식으로 정의하고 권력과 그 효과에 대한 문제에 주의를 기울이는 관점으로 이해하는 것이 더 유용할 수 있습니다. 이 관점에서, 다양한 관행을 포함한 임상 교육은 지식 생산의 중요한 수단으로 개념화될 수 있으며, 이는 우리가 건강과 질병을 이해하고 경험하는 방식을 강력하게 형성합니다. 임상 영역에서 활동하는 비판 이론가들은 인간의 신체를 알게 되고 돌보는 행위가 특정 진리를 지원하고 재생산함으로써 일부를 다른 일부보다 우대할 가능성이 있음을 가시화하는 방향으로 탐구를 지향합니다.
모든 비판적 관점에서 수행된 연구가 직접적으로 변화를 목표로 하는 것은 아니지만, 비판 이론가들은 의료 맥락에서 소외, 차별, 억압이 발생하는 방식을 식별하고 설명하며, 의료 교육과 실습을 보다 포괄적이고 공평하게 만들기 위한 증거를 생성하려고 합니다.
원문
Critical Versus Constructivist and Positivist Paradigms
Critical theorists view social structures such as educational institutions, professional organizations, and professions themselves – along with the rules, practices, and positions of authority that maintain them – as shaped by political, cultural, economic, gender, and other social forces. These beliefs and ideas, namely, that social reality is dynamic, interconnected, and politically consequential, distinguish the critical paradigm from constructivist and positivist worldviews.
Reality and knowledge about the social world are conceptualized theoretically not only as constructed through interactions but also importantly shaped by power relations that have historically privileged certain groups over others. Knowledge-making is always perceived to be situated in a social, political, and historical context.
For example, many critical scholars have shown that what we have come to associate as knowledge is the accumulation of interests, beliefs, and preferred methods of inquiry. It is often Eurocentric and Western voices that tend to dominate the academic world scene in publications and other scholarly engagements. This dominance is often a result of their location at, and access to, resource-rich research-intensive universities. Scholars at prestigious academic institutions are provided entitlements and networking opportunities that increase their reach through participation at international conferences.
In medical education and other health academic contexts, the lead academic journals publish papers in English, thus providing an explicit advantage to English-speaking scholars.
However, while we can generalize that power relations can constitute marginalization and discrimination around the world, we would never assume that this marginalization and discrimination would be experienced in the same way by people in different geographic locations and at different points in history.
Another idea that sets critical theories apart from constructivist and positivist theories is the belief that language does not merely describe but in fact interactively produces the truths upon which our institutions and organizations are based.
In other words, the labels we use to identify objects and people have histories and cultural meanings that also dictate a particular way of relating back to those things to which we give a label.
For example, when a person with an illness is described as a “patient” versus “a disease” versus a “client,” or by their birth or chosen name, it engenders a particular relationship between a health-care provider and a person who needs care. Each label connotes a particular way of subjecting the person to a situated history of what counts as care, with immediate implications for how the person experiences the health-care system (i.e., paternalistically, as objectification, as an exchange of services, as relational).
As identified above, these features specific to critical theory approaches make them recognizable and defensible as a way of examining and exploring different clinical phenomena and topics.
When we think about critical theories and clinical education, it is perhaps more useful for us to frame critical theory as a particular way of looking at the world, which directs our attention to issues of power and its effects.
From this perspective, clinical education in all its varied practices can be conceptualized as an important vehicle for knowledge production, which powerfully influences how we come to appreciate and experience health and illness.
Critical theorists working within clinical domains orient their inquiry toward making visible how the act of knowing and caring for the human body has the potential to support and reproduce truths that privilege some over others.
While not all research conducted from a critical perspective is intended to directly inform change, critical theorists seek to identify and describe how marginalization, discrimination, and oppression occur in medical contexts and to generate evidence that can be used to make health-care education and practice more inclusive and equitable.
임상 교육과의 관련성
비판 이론에서 교육은 권력이 교육적 담론 안팎에서 작동하는 방식과, 학교 교육, 교육, 문화, 사회, 경제, 그리고 통치 사이의 관계를 다룹니다. (Popkewitz and Fendler 1999) Popkewitz와 Fendler의 설명은 교육 일반에 대한 비판 이론의 역할과 마찬가지로, 건강 직업 교육에도 동일하게 적용됩니다. 임상 교육의 세계는 역동적이며, 다양한 교차하는 힘들로 이루어져 있습니다. 권력 관계는 지식 주장을 형성하며, 즉 어떤 사람의 지식이 다른 사람의 지식보다 더 중요하다고 결정할 수 있는 권리를 누가 가지는지를 결정합니다.
교육 방법, 커리큘럼 설계 결정, 그리고 전문성과 정체성 형성 문제는 이러한 권력 주장에 의해 영향을 받습니다. 예를 들어, 전 세계적으로 그리고 역사적으로 어떤 지식이 기본 임상 지식으로 간주되어야 하는지에 대한 지속적인 논쟁이 있습니다. 대부분의 학교는 기본 및 생명 과학이 의료 종사자의 미래 기술과 지식에 필수적이라고 여깁니다. 그 결과, 이러한 과목들은 종종 더 많은 교육 시간과, 때로는 더 많은 인적 및 기술적 자원을 할당받습니다. 이는 건강의 사회적 차원과 관련된 과목보다 우선시됩니다. 이 과정에서, 종종 무의식적으로, 어떤 지식이 의료 종사자를 훈련시키는 데, 그리고 환자를 돌보는 데 더 중요하다는 암묵적인 메시지가 전달됩니다.
이러한 교육적 결정은 환자가 의료 경험을 어떻게 느끼는지에 영향을 미칩니다. 또한 임상 환경에서 업무 분담이 이루어지는 방식에도 기여합니다. 예를 들어, 환자가 정기적으로 음식을 구할 수 있는 능력과 같은 생물학적 증상과 관련이 없는 문제는 임상 외부에서 해결되어야 하며, 의료 전문가가 아닌 개인이 다뤄야 할 문제로 간주될 수 있습니다.
교육은 과학적 정보뿐만 아니라 사회적이고 문화적으로도 구성된 환경에서 이루어집니다. 많은 "실행 방식"이 시간이 지나면서 당연시되며, 다양한 관행에 대한 합리적 이유가 보이지 않게 됩니다. 따라서 비판 이론 관점은 임상 교육 맥락에서 종종 보이지 않거나 당연시되는 요소들을 조명하는 데 유용할 수 있습니다. 특히, 교육 내용, 훈련 대상, 신체, 건강, 질병, 돌봄 및 치료에 대해 가르치는 방식과 관련된 실천과 의사결정이 조직되는 방식을 검토하는 데 적합합니다.
비판 이론 관점은 생물의학적 및 심리사회적 지식, 건강, 질병, 돌봄과 관련된 현 상태를 받아들이고, 특정 구성에서 누가 혜택을 얻는지 질문합니다. 이 질문을 추구함으로써, 임상 인력이 환자와 가족을 대하고 치료하는 방식을 훈련하는 데 있어 환영받는 변화를 가져올 수 있는 보이지 않는 차원을 드러낼 수 있습니다.
이 장의 나머지 부분에서는 다양한 비판 이론을 선택적으로 설명하고, 임상 교육 맥락에서 그 관련성을 보여줄 것입니다.
특히, 이 장의 나머지는 두 부분으로 나뉩니다.
- 첫 번째 부분에서는 권력의 다양한 정의와 그것이 비판 이론적 프로젝트에서 어떻게 이해되고 활용될 수 있는지 탐구합니다.
- 두 번째 부분에서는 권력, 비판 이론, 임상 교육 간의 다양한 관계를 살펴보고, 특정 프로젝트를 사용하여 비판 이론적 관점이 독자가 자신의 일상적 실천에서 비판적 학문의 직접적 적용 및 중요성을 이해하는 데 어떻게 도움을 줄 수 있는지 설명합니다.
Relevance to Clinical Education
Critical theory in education is concerned with the workings of power in and through pedagogical discourses, and... addresses the relations among schooling, education, culture, society, economy, and governance. (Popkewitz and Fendler 1999)
Popkewitz and Fendler’s description holds as true for the role of critical theory in health professions education as it does for education more broadly. The world of clinical education is dynamic, with a multiplicity of intersecting forces. Power relations inform knowledge claims or put another way who gets to decide whose knowledge is more important than another’s knowledge.
Pedagogical approaches, curriculum design decisions, and issues of professionalism and identity formation are shaped by these claims. For example, historically, and across the world, there are ongoing debates about what should be considered foundational clinical knowledge. Most schools around the world would consider basic and life sciences as integral to the future skills and knowledge of health-care practitioners. As a result, these subjects are often given more curricular time and possibly more human and technical resources than subjects that relate to the social dimensions of health. In the process, and often inadvertently, a tacit message is being delivered about which knowledge counts more in the training of health-care professionals as well as in the care of patients.
Such educational decisions will have implications for how patients experience health-care encounters. It also contributes to how divisions of work take place in the clinical setting. Tasks that are not specific to the biological symptoms of a patient, such as their capacity to access food on a regular basis, may be seen as problems that should be resolved outside of the clinic and by individuals who are not health-care professionals.
Education takes place in milieus that are as socially and culturally constructed as they are scientifically informed. Many “ways of doing things” become taken for granted over time, and the rationales for various practices become invisible. Critical theory perspectives, thus, can be helpful in bringing to light what is often considered invisible or taken for granted in clinical education contexts, particularly around the ways that practices are organized and decisions made about what to teach, who to train, and how to educate about the body, health, illness, care, and treatment.
Critical theory perspectives take what is accepted as status quo in relation to biomedical and psychosocial knowledge, health, disease, and care and question who benefits from specific arrangements. Pursuing this question may reveal unseen dimensions that can lead to welcome transformations in how we train clinical personnel to approach and treat patients and their families.
Throughout the rest of the chapter, we will describe a selection of different critical theories and illustrate their relevance within clinical education contexts. Specifically, the remainder of the chapter is divided into two parts.
- In part one we will explore different definitions of power and the ways in which they can be understood and engaged within critical theoretical projects.
- In part two we will examine the different relationships between power, critical theories, and clinical education, using specific projects to illustrate how a critical theory lens may help the reader understand the direct application and significance of critical scholarship in their day-to-day practices.
Part 1: 권력에 대한 탐구
권력에 대한 정의는 다양하며, 각각 임상 교육에 대해 서로 다른 분석적 관점을 제공합니다. 여기서는 권력을 패권(hegemony), 이데올로기(ideology), 그리고 *담론(discourse)*으로 이해하는 세 가지 관점에 대해 논의합니다.
패권(hegemony)과 억압으로서의 권력
패권이라는 개념은 안토니오 그람시(1891–1937)의 이론과 그 이전에 칼 마르크스(1818–1893)에게까지 거슬러 올라갑니다. 이 개념은 지배 계급이 사회의 가치 체계와 도덕적 기준을 조작하여 그들의 관점이 지배적 세계관이 되도록 만들 수 있다는 아이디어를 의미합니다. 패권은 사회적, 정치적, 경제적 현 상태를 피할 수 없고, 자연적이며, 모두에게 이익이 되는 것으로 보이게 하는 속임수입니다. 그러나 이는 실제로는 지배 계급에만 이익을 주는 인공적 사회 구성입니다.
패권적 권력은 보이지 않습니다. 이는 때때로 우리가 숨쉬는 공기만큼이나 널리 퍼져 있고 눈에 띄지 않는 것으로 묘사됩니다. 우리는 그것이 우리에게 영향을 미친다는 것을 인식하지 못하지만, 이는 우리의 일상에 영향을 미칩니다. 사회적으로 우리는 주변이 조직된 방식에 의문을 제기하지 않습니다. 그것이 단지 "그냥 그런 것"처럼 받아들여집니다.
예를 들어, 의학은 건강 직업의 피라미드 꼭대기에 있다고 당연하게 여겨집니다. “보건의료 동료 직군(allied health professions)”으로 분류되는 다른 건강 직업들은 자신들의 전문 지식과 기술 기반에 의해 정의되기보다는, 의학에 “동맹(allied)” 관계로 간주되는 방식을 통해 발전해 왔습니다. 의학은 자원 접근성, 의사결정, 그리고 기관 내에서의 우선순위 설정과 관련하여 영향력을 가지는 당연시되는 현 상태를 나타냅니다.
패권의 또 다른 특징은 지배가 강제에 의해서가 아니라 학교, 미디어, 가족, 종교와 같은 문화적 기관을 통해 사람들의 동의를 얻어 이루어진다는 생각입니다. 임상 영역에서 패권의 한 예는 환자가 병원이나 진료소에 와야만 치료를 받을 수 있다는 개념입니다. 이것이 항상 그랬던 것은 아니지만, 건강 직업이 체계적이고 규제된 직업으로 형성되고 전문 지식을 통제하게 되면서, 의료 제공은 특정 장소로 집중되었습니다. 이는 누가 어떤 조건에서 건강 관리 자원을 이용할 수 있는지에 대한 함의를 가지고 있습니다.
또 다른 일상적인 예는 위원회 회의를 오전 7시 30분 또는 업무 시간이 끝난 오후 5시 이후로 스케줄링하는 관행입니다. 이러한 관행의 논리는 위원회 회의가 임상 업무를 방해하지 않아야 한다는 것입니다. 따라서 시간은 환자 회진이나 진료를 수행하는 사람들에게 맞춰집니다. 그러나 이러한 스케줄이 불편을 줄 수 있는 사람들에 대한 고려는 거의 이루어지지 않습니다. 예를 들어, 자녀를 등하교시켜야 하는 의사 부모들이나, 기관의 일정에 맞지 않는 스케줄을 가진 사람들은 고려 대상이 아닙니다. 또한, 전날 밤잠을 설친 환자가 아침 회진으로 인해 일찍 깨야 하거나, 근무 시간 중에 의사 약속을 잡아야 하는 환자들도 고려되지 않습니다.
특정 그룹을 위해 기관의 조직 방식을 방해하거나 변경하는 것은 이러한 일정 배치의 불가피한 논리로 인해 어렵거나 불가능합니다. 이 숨겨진 논리와 그러한 배치를 당연하게 받아들이는 우리의 태도가 바로 패권이 지칭하는 것입니다.
원문
Part 1: An Exploration of Power
There are many definitions of power, with each bringing to bear different analytical considerations for clinical education. Three of these will be discussed below: power as hegemony, power as ideology, and power as discourse.
Power as Hegemony and Oppression
Hegemony can be traced back to the scholar Antonio Gramsci (1891–1937) and to Karl Marx (1818–1893) before him.
It refers to the idea that a ruling class can manipulate the value system and mores of a society, so that their view becomes the dominant worldview. Hegemony is a sleight of hand that presents a social, political, and economic status quo as inevitable, natural, and beneficial to everyone rather than as an artificial social construct that benefits only the ruling class.
Hegemonic power is invisible, described sometimes as pervasive and unnoticed as the air that we breathe. We are not aware of it affecting us, even though it impacts our daily lives. Socially we don’t question the way things are organized around us. It is just the way it is.
Medicine, for example, is taken for granted to be at the top of the health professions pyramid. Other health professions labeled as “allied” have developed and are identified within this group not by their own health professional knowledge and skills base but through their relation to whom they are allied. Medicine represents a taken-for-granted status quo with implications for access to resources, decision-making, and priority setting within institutions.
Another characteristic of hegemony is the idea that domination occurs not through force but by winning people’s consent to be dominated through cultural institutions such as schools, the media, the family, and religion. An example of hegemony at work in the clinical realm is the notion that patients must come to a hospital or clinic to receive care. While this was not always the case, the formalization of the health professions into organized, regulated occupations with control over a body of expert knowledge has concentrated the delivery of care in specific settings. These have, in turn, implications related to who can access health-care resources and under what conditions.
Another routine example is the scheduling of committee meetings at 7:30 AM or following work after 5:00 PM. The rationale for this practice is the notion that committee meetings should not interfere with clinical work. Thus, the time is set to privilege or convenience those conducting patient rounds or patient clinics. The question about who this arrangement may inconvenience is not really considered. Clinician parents needing to drop off or pick up children, or those whose schedules do not conform to institutional arrangements, are not thought about. Patients who are woken up early for rounds after a sleepless night or needing to fit in a doctor’s appointment during working hours are also not considered.
To interrupt the institutional organization for a particular group of individuals is difficult – if not impossible – given the inevitable logic of certain arrangements. It is this hidden logic, and our unquestioning acceptance of the arrangements, to which hegemony refers.
이데올로기로서의 권력
우리는 이러한 간극 중 일부를 인식하지 못할 수 있으며, 인식하더라도 그 불일치에 대해 침묵하거나 표현하지 못하는 경우가 많습니다. 이러한 침묵 속에서 우리는 직업적 이상을 달성하는 데 어려움을 겪는 문제를 학생들이 이해하도록 돕지 못합니다. (Coulehan 2006)
이데올로기는 기관, 직업, 국가와 같은 대규모 집단의 이상, 원칙, 교리 또는 신화로 구성되며, 사회가 어떻게 작동해야 하는지 설명하고 특정 사회 질서를 위한 정치적, 문화적 청사진을 제공합니다. 예를 들어, 공산주의는 사회를 특정 계급적 관점에서 진리로 구성하며, 그 안에서 역할, 사회 규범, 예측 가능한 결과를 포함합니다. 중요한 점은 이데올로기로서의 권력은 본질적으로 정치적이라는 것입니다. 이데올로기는 정치적 주체성(시민으로서 자신에 대해 진리라고 여기는 것)과 사회적, 정치적 관계의 구성에 중심적인 역할을 합니다. 따라서 이데올로기는 사회의 다양한 측면에 대해 서로 다른 정치적 관점을 가질 수 있습니다. 예를 들어, 경제, 교육, 의료, 법이 어떻게 기능해야 하는지에 대한 아이디어는 사회적, 제도적, 정치적 수준에서 의사 결정에 영향을 미칩니다.
임상 교육 환경에서 이데올로기의 권력을 고려하는 것은 중요합니다. 왜냐하면 이데올로기가 특정 목표를 달성하기 위한 결정과 행동을 유도할 수 있기 때문입니다. 그러나 이러한 행동은 종종 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있습니다. 의료 및 질병에 대한 이데올로기적 이해에 기반한 행동은 현 상태를 재생산할 수 있으며, 이는 물질적 결과를 초래할 수 있습니다.
가장 일반적인 이데올로기적 분열은 의료가 보편적 접근을 통해 제공되어야 하는지, 아니면 사설 의료 모델을 통해 제공되어야 하는지에 관한 것입니다. 두 모델 중 하나를 선택하면 특정 국가의 정치적, 경제적 조직의 많은 측면에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 오바마케어(Obamacare)가 미국에 도입될 당시, 그로 인해 혜택을 받을 수 있는 사람들조차도 자유 결정(free determination)에 대한 이데올로기적 도전에 대한 인식 때문에 반대했습니다(아래 신자유주의에 대한 설명 참조).
임상 교육과 관련된 또 다른 예는 의과대학 입학 요건입니다. 의료 전문가는 수년에 걸쳐 특정한 방식으로 자신의 역할과 환자를 바라보는 시각을 사회화합니다. 이 과정은 누가 의과대학에 지원할 자격이 있는지를 결정하는 데서 시작해 의학 전문 분야의 특화된 언어를 사용하면서 지속됩니다. 이 언어는 태도, 가치, 행동을 전문적(professional) 또는 전문성(professionalism)이라는 용어 아래 불변의 것으로 정의하고 조직하며 포함합니다(Wear and Kuczewski 2004).
이데올로기는 특정 이상적 특성과 가치에 기반한 전문가상을 설정함으로써 일부 사람들을 다른 사람들보다 우대합니다. 예를 들어, 북미에서 지배적인 이데올로기는 신자유주의(neoliberalism)입니다. 신자유주의는 시장과 시장 기반 해결책이 공공 부문 문제를 해결하는 데 가장 효율적이고 효과적인 방법이라는 이데올로기입니다(Kearney et al. 2019).
신자유주의의 일반적인 상식은 자유로운 개인은 자신이 올바른 선택을 하고, 시장성 있는 기술을 개발하며, 경쟁을 통해 자원을 축적함으로써 자신의 복지를 책임져야 한다는 개념을 제시합니다. 이 이데올로기는 자기 결정(self-determination)을 강조하며 개인의 경력 성공에 있어 사회적, 역사적 결정 요인을 고려하지 않습니다.
의료 교육 맥락에서, 권력은 신자유주의적 이데올로기를 통해 새로운 책임성의 관행과 의식을 실행하며, 사회적 관계를 개인의 책임과 경제적 경쟁력 중심으로 재편합니다(De Lissovoy and Cedillo 2016). 이는 의과대학 입학 요건과 적합한 후보자를 선택하는 의사결정 과정뿐만 아니라, 역량(competence)에 대한 개념에서도 나타납니다.
예를 들어, 최근까지 북미에서 의과대학 지원 자격을 갖춘 이상적인 후보자는 주로 백인, 남성, 기독교인, 특정 계층 출신, 강력한 과학적 배경을 가진 사람이었습니다. 왜 백인 남성 기독교인만이 상위 후보자로 떠오르는지에 대한 인종적, 성별적 차원의 문제는 문제시되지 않았습니다. 이는 선택 과정에서 의식적으로 유지된 것은 아니었지만, 이러한 특성이 이상적인 의사 상을 구성하게 된 것입니다. 이러한 현상을 해결하기 위해서는 정책과 절차를 통해 의과대학에서 다양성을 적극적으로 증진해야 했습니다.
신자유주의에서의 권력은 일상적인 관행과 의식을 통해 폐쇄적인 이데올로기적 우주를 구축함으로써 스스로를 드러냅니다(De Lissovoy and Cedillo 2016). 이러한 폐쇄 과정에서 경쟁적이고 기업가적인 교육 결정은 학교 경험의 구조를 통해 확립됩니다. 다시 말해, 경쟁적 절차는 그러한 문화를 지속하는 방식으로 설정되고 보상됩니다.
의료 개혁 및 인증 문서에서 전문성(professionalism)은 더 큰 의료 기업의 일부로 숙달해야 할 복잡한 역량 배열로 운영됩니다.
Power as Ideology
We may be unconscious of some of this gap, but even when conscious we are silent or inarticulate about the dissonance and, in silence, do not assist our students to understand our challenges when attempting to live up to our profession’s ideals. (Coulehan 2006)
An ideology is a set of ideals, principles, doctrines, or myths of a large group, such as an institution, profession, or nation, which explain how society should work and which offers a political and cultural blueprint for a certain social order. Communism, for example, is an ideology that constructs a particular classist vision of society as true, complete with roles, societal rules, and predictive outcomes. Importantly, power as ideology is political in nature. Ideologies are central to the constitution of both political subjectivities (what we hold to be true about ourselves as citizens) and social and political relations. Thus, there are different political ideologies, concerning different aspects of a society.
For example, ideas about how the economy, education, healthcare, law, etc. should function inform our decision-making at social, institutional, and political levels.
It is important to consider ideological power in clinical education settings, because ideology can drive decisions and actions toward achieving a particular goal – often without consideration of possible unintended effects. Actions that are anchored in ideological appreciations of healthcare and illness may reproduce the status quo and can lead to actions that have material consequences.
The most common ideological divide is around whether healthcare should be delivered through a universal access or private health-care model. Committing to one or the other approach will influence many facets in a country’s political and economic organization, including the capacity for a specific government to introduce health-care reform that is ideologically misaligned with the dominant system; e.g., the introduction of Obamacare in the United States was opposed even by individuals who would benefit from the reform, because it was perceived to challenge the ideology of free determination (see below the comments on neoliberalism).
Another example, more specific to clinical training, relates to admission requirements for medical school. The medical professional is socialized over many years into a particular way of viewing their role and their patients. The process begins with decisions about who is considered eligible for medical school and continues through "... specialized language of the medicine disciplines [which have] defined, organized, contained and made seemingly immutable a group of attitudes, values and behaviours subsumed under the label ‘professional’ or ‘professionalism’” (Wear and Kuczewski 2004).
Much like a hegemonic system of power in which benefits are accrued by some at the expense of others, an ideology that holds professionalism as a particular set of traits and values attached to an ideal vision of an altruistic expert also privileges some individuals at the expense of others.
For example, a dominant ideology in North America is neoliberalism. Neoliberalism refers to the ideology that the “market,” and hence market-based solutions, is the most efficient and effective way to address public sector problems (Kearney et al. 2019). The prevailing commonsense of neoliberalism suggests that as free persons, individuals are responsible for securing their well-being by making good choices, developing marketable skills, and competing to accumulate personal resources and property.
It promotes the notion of self-determination and does not consider sociohistorical determinants in the career success of individuals.
In a medical education context, power works through neoliberal ideology to enact new practices and rituals of accountability, orienting social relationships around individual responsibility and economic competitiveness (De Lissovoy and Cedillo 2016).
This plays out not only in competitive entry requirements for medical schools and decision-making processes about who might make a suitable candidate but also in ideas about competence.
For example, the eligible candidate for medical school in North America until recently was often white, male, Christian, of a particular class, and preferably with a strong science background. The gendered and racist dimensions of not considering why white, male Christian men only emerged as top candidates was not problematized.
This was not necessarily consciously upheld during selection processes, but rather these characteristics came to construct an ideal picture of a physician – by virtue of who had ended up in medical schools.
It has taken deliberate intervention through enacting policies and processes to develop diversity in medical schools.
Power in neoliberalism also asserts itself by constructing an enclosed ideological universe, which is maintained through everyday rituals and practices (De Lissovoy and Cedillo 2016).
In this process of enclosure, a competitive and entrepreneurial determination of education is secured through the very structure of the experience of school.
In other words, competitive processes are set up and rewarded in ways that sustain the culture.
Ideas about professionalism are operationalized within reform and accreditation documents as a complex array of competencies to be mastered as part of a larger medical enterprise.
언어적 및 담론적 권력으로서의 권력
권력의 담론은 “무엇이 말할 수 있고 말할 수 없는지에 대한 규칙과 관행, 누가 권위의 축복을 받아 말할 수 있으며 누가 들어야만 하는지, 그리고 어떤 사회적 구성은 유효하고 어떤 구성은 잘못되었거나 중요하지 않은지”를 의미합니다. (Kinchloe and McLaren 2011에서 발췌)
권력을 언어적 또는 담론적 관점에서 보는 비판 이론가들은 주로 미셸 푸코(1926–1984)와 같은 탈구조주의 사상가들에게 주목합니다. 푸코는 임상의학과 의학교육, 공중보건, 정신의학, 학교와 시험, 신체, 신체 및 실험실 검사, 성, 윤리와 같은 다양한 주제에 대해 방대한 글을 남겼습니다. 그의 담론, 생명권력(bio-power), 자기 기술(technologies of the self), 임상적 시선(clinical gaze) 등 몇 가지 개념은 오늘날 임상 교육에서 중요한 역할을 하고 있습니다(Hodges et al. 2014).
푸코는 생명권력(bio-power)이라는 용어를 만들어 인구가 규제되고 신체가 훈육되는 과정을 설명했습니다. 이를테면, 학교 입학 시 줄을 서거나, 수업 중에 손을 들어 질문에 답하거나, 시험지를 질서 있게 교사에게 제출하는 과정이 있습니다. 이러한 훈육은 감옥, 학교, 군대와 같은 기관 내에서 조직화된 관행으로 신체를 규율하는 한 형태입니다. 결과적으로, 이러한 행동은 정상화되고 내재화되어 대규모 그룹에서 더욱 효과적인 통제를 가능하게 합니다.
어린이들이 수업에 들어가기 위해 줄을 서는 것이 일반적인 사회에서는 버스, 티켓 구매, 또는 테이크아웃 레스토랑에서도 자연스럽게 줄을 서는 행동을 볼 수 있습니다. 명확한 신호나 지침이 없어도 사람들이 줄을 서는 것을 관찰할 수 있습니다. 이러한 자기 규율(self-regulation)은 줄을 서지 않는 사람들의 행동에 대해 무례함, 무례, 또는 비전문성을 부여하는 방식으로 우리의 인식을 형성합니다.
의학적 관행이 행동을 규율하는 특정 형태로 나타나는 것이 푸코의 생명권력 개념과 관련됩니다. 그는 물리적 강제력을 가하지 않고도 신체 건강과 관련된 다른 사람들의 행동을 규제하기 위해 지식이 제도적 환경에서 어떻게 사용되었는지를 조사하는 데 관심을 가졌습니다(Hall 2001).
예를 들어, 사람들이 생애 단계(유아기, 아동기, 청소년기, 성인기, 중년기, 노년기)로 구분되는 것이 일반적 관행이 되었을 때, 의학 분야는 각 생애 단계별로 이정표와 건강한 행동 및 관행을 설정했습니다. 이러한 의학적 사고의 적용은 이전에 허용되던 아동 노동, 조혼, 또는 성인과 십대 간의 성적 관계와 같은 사회적 관행을 현대 사회에서는 일탈로 간주하게 만들었습니다.
이것은 권력을 패권이나 이데올로기로 개념화하는 방식과는 다른 관점입니다. 권력은 사회적 관계, 관행, 규칙, 권위의 위치의 결과로 간주되지만, 권력을 상향식(top-down) 방식으로 적용하는 것으로 보지 않습니다.
푸코의 관심은 권력이 어떻게 순환하는지를 가시화하는 데 있었으며, 한 사람이 다른 사람에게 직접적인 힘으로 억압하는 방식보다는 지식, 권력, 신체, 그리고 규제된 행동 사이의 관계에 초점을 맞추었습니다. 이러한 규제는 제도화된 담론으로 자리 잡은 암묵적 진리에 따라 이루어집니다.
Power as Linguistic and Discursive Power
Discourses of power refer to “practices and rules about what can and cannot be said, who can speak with the blessing of authority and who must listen, whose social constructions are valid and whose are erroneous and unimportant.” (Adapted from Kinchloe and McLaren 2011)
Critical theorists for whom power is seen through a linguistic or discursive lens look largely to post-structuralist thinkers such as Michel Foucault (1926–1984), who wrote prolifically on a number of topics such as the birth of clinical medicine and medical education, public health, psychiatry, schools and examinations, the body, physical and laboratory examination, sexuality, and ethics.
Indeed, some of his notions – including discourse, bio-power, and technologies of the self and the clinical gaze, just to name a few – have major importance for clinical education today (Hodges et al. 2014).
Foucault coined the term bio-power to describe the processes by which populations are regulated and bodies disciplined. Think about the practices in our early school years of lining up for entry into school or raising a hand in class to answer a question or the process of handing test sheets into the teacher in an orderly fashion.
Training is a form of disciplining bodies that takes place within institutions like prisons, schools, and the military as organized practices. The resulting behaviors become normalized and internalized, thereby creating greater control especially where large groups are involved.
In societies where it is common practice to teach children to line up to enter their class, it is also common to see lines forming to access buses, to buy tickets, and to order food at a take-out restaurant to name a few.
Lines will form in places where there is no explicit sign or instruction to form a line.
This type of self-regulation has implications for how we come to perceive behaviors of others who do not naturally conform to line forming, including attributing rudeness, incivility, or unprofessionalism to individuals who try to cut in line (entering a queue at any position other than the end).
A specific type of disciplining by medicalizing behaviors relates to Foucault’s concept of bio-power.
He was interested in examining the different ways in which knowledge was put to work through practices within institutional settings in order to regulate the conduct of others in relation to physical health without exerting direct force upon the person (Hall 2001).
For example, when it became common practice to relate to people in terms of their life stage (infancy, childhood, adolescence, adulthood, middle age, old age), the medical fields also established milestones and healthy behaviors and practices for each life stage.
The application of this medical thinking made certain previously acceptable social practices such as child labor, child marriages, or sexual relationships between adults and teenagers, which were common in previous eras, to be considered deviant practices in contemporary societies.
This is a different way of conceptualizing power than either hegemony or ideology.
It is seen as an effect of social relations, practices, rules, and positions of authority but not as a top-down application of power.
Foucault’s interest was to make visible the way power circulates and less about the ways it oppresses as a direct force from one person onto another.
The focus is on the relationships between knowledge, power, the body, and the regulation of conduct according to a set of implicit truths that are institutionalized as discourses.
언어적 및 담론적 권력의 적용 예시
예를 들어, 협업(collaboration)이 본질적으로 좋은 것이라는 아이디어는 북미 임상 환경에서 제도화되었으며, 이로 인해 건강 전문직 종사자가 의료 팀에서의 실천과 대조되는 방식으로 행동하기가 매우 어려워졌습니다. 팀에서 학습하고 진료를 제공하는 것은 이전에는 존재하지 않았던 여러 활동, 사물, 관행을 만들어냈습니다.
푸코는 지식, 진리, 권력 간의 관계에 관심을 가졌는데, 이는 직접적이고 상향식(top-down) 권력 행사를 동반하지 않더라도 규율 효과를 미치기 때문입니다. 제도적 수준에서의 규율 과정은 개인이 자신을 규율하고 훈육하도록 스스로 맡을 때 가장 효율적이고 효과적입니다. 이는 개인이 사회적 기관과 직업의 담론적 관행을 통해 제공된 정체성을 받아들일 때 발생합니다(Jaye et al. 2006). 이러한 관계의 효과는 정상화된 관행 세트를 만들어내며, 이는 보이지 않거나 당연시되는 것으로 여겨집니다. 푸코의 생명권력(bio-power) 개념, 특히 전문적 행동의 규제와 자기 규율에 적용되는 방식은 의료 교육에서 권력의 역할에 대한 통찰을 제공합니다(McNaughton and Snelgrove 2019).
푸코와 기타 탈구조주의 사상가들(질 들뢰즈, 자크 데리다, 줄리아 크리스테바, 주디스 버틀러 등)에 따르면, 언어는 단순히 묘사하는 것이 아니라 우리의 사회적 세계를 구성하며, 우리가 참여할 수 있는 다양한 방식을 만듭니다. 이 방식은 우리의 사회적 관계를 형성하고, 서로 다른 담론 안에서 개인을 위치시킵니다.
예를 들어, 질병을 가진 사람을 "환자(patient)"로, "질병(disease)"으로, "클라이언트(client)"로, 또는 이름으로 부르는 방식은 의료 제공자와 치료를 필요로 하는 사람 간에 특정한 관계를 형성합니다. 또한, 이러한 호칭은 그 사람이 서로 다른 방식으로 말하게 하고, 이에 따라 다양한 영향을 미칩니다.
푸코에 따르면, 담론이란 “그들이 말하는 대상들을 체계적으로 형성하는 관행으로 구성된 조직적 사고 체계”입니다(Foucault 1972). 따라서, 무엇이 말할 수 있고 말할 수 없는지에 대한 규칙과 관행, 누가 권위의 축복을 받아 말할 수 있는지, 누가 들어야만 하는지, 어떤 사회적 구성은 유효하고 어떤 구성은 잘못되었거나 중요하지 않은지 등이 모두 담론에 의해 영향을 받습니다.
예를 들어, 의료 훈련생의 직업 내 정체성 형성은 자신의 기술과 지식, 그리고 직업적 위계에서의 위치에 대한 이해를 "실행"하는 방식과 연관되어 있습니다. 훈련 과정은 훈련생을 전문직 커뮤니티의 기대에 따라 특정한 주체로 형성하는 규율적 관행입니다. 규율적 담론은 행동과 태도를 정상화하는 과정을 통해 규제합니다. 예를 들어, 의료 학생이 스태프에게 환자 병력을 보고할 때, 특정한 순서로 정보를 전달하고 포함할 정보와 제외할 정보를 알고 있어야 능력 있는 사람으로 간주됩니다.
푸코의 비판적 담론 분석은 전문적 행동에 대한 당연시되는 규칙이 어떻게 일상적 과정과 관행 속에 구축되는지를 설명합니다. 임상 교육자들에게 중요한 점은 이러한 당연시되는 규율적 관행이 내면화되어 전문적 정당성(norms of legitimacy)을 계속 재생산하는 다양한 방식입니다.
담론적 권력과 이데올로기적 권력 간의 주요 차이점은 언어가 우리의 역할, 관행, 그리고 지식 주장들을 창조하는 데 적극적으로 관여한다는 관점입니다. 이 권력의 반복(iteration)에서, 권력은 억압적인 힘이 아니라 제도, 권위적 역할, 관행, 그리고 말하고 행동하는 방식들 사이를 순환하며, 다른 형태의 권력처럼 물질적이고 상징적인 효과를 갖습니다.
Power as Linguistic and Discursive Power
For example, the idea that collaboration is an essential good has been institutionalized in North American clinical contexts, making it very difficult for health professionals to act in ways that contrast to the idea of practice in health-care teams.
Learning and delivering in teams has generated many activities, objects, and practices that did not exist prior to the institutionalization of the idea that collaboration in health care is a good thing.
The relationships between knowledge, truth, and power were of a concern for Foucault because of the disciplining effect they had without the direct and top-down exercise of power.
Disciplinary processes at an institutional level are most efficient and effective when “… individuals take up the task of self-regulation and self-disciplining, something that occurs as persons take up identities offered them through the discursive practices of social institutions and professions” (Jaye et al. 2006).
The effect of these relationships is to produce a normalized set of practices that become invisible or taken for granted.
Foucault’s notion of bio-power, and in particular how it applies to the regulation and self-regulation of professional behaviors, offers us insight into the role of power within medical training (McNaughton and Snelgrove 2019).
For Foucault and other post-structuralist thinkers (such as Gilles Deleuze, Jacques Derrida, Julia Kristeva, Judith Butler), language does not simply describe but actually constructs our social world and the different ways in which we may participate.
In this way it shapes our social relations and subjects us within different discourses.
As we described earlier, the different ways in which a person with an illness is called a “patient,” a “disease,” a “client,” or by their name create a particular relationship between health-care provider and person who needs care.
It also subjects that person to speak in different ways with different effects.
According to Foucault, a discourse is an organized system of thought made up of “practices that systematically form the objects of which they speak” (Foucault 1972).
So, practices and rules about what can and cannot be said, who can speak with the blessing of authority and who must listen, and whose social constructions are valid and whose are erroneous and unimportant are all affected by discourses.
For example, a medical trainee’s developing identity within the profession is tied to the manner in which he or she “performs” an understanding about their own skill and knowledge as well as their place in the professional hierarchy.
The training process is a subjecting practice: the trainee is shaped into a particular kind of subject by the expectations of the professional community.
A disciplinary discourse serves to regulate behaviors and attitudes to a normalizing process.
For example, a medical student reporting a patient history to a staff person is expected to deliver the information in a particular order and know which information to include and exclude in order to be perceived as competent.
Foucault’s critical discourse explicates the various ways in which taken-for-granted rules about professional conduct get built into day-to-day processes and practices.
The relevance for clinical educators is in the different ways that these taken-for-granted disciplinary practices become internalized and continue to reproduce professional norms of legitimacy.
The main difference between discursive power and power as an ideological force is the view that language is actively involved in creating our possible roles, practices, and knowledge claims.
In this iteration of power, it is not an oppressive force but rather one that circulates among institutions, roles of authority, practices, and ways of saying and doing that, like our other forms of power, have material and symbolic effects.
이론적 정렬
위에서 설명한 권력에 대한 세 가지 정의는 임상 교육자가 커리큘럼을 설계하거나, 교육적 선택을 정당화하거나, 일상적인 교육 실천에서의 결과를 분석할 때 유용할 수 있는 이론들과 정렬됩니다. 이 세 가지 권력 정의 모두에서 강조점은 개인의 선택과 행동을 형성하는 사회적, 정치적, 역사적 힘에 있습니다. 개인은 자기 규율(self-regulating)과 정상화(normalizing) 과정을 거쳐, 의과대학에 입학하거나, 입학 후 적응하기 위해 정당성에 대한 아이디어에 동조하는 선택을 합니다.
이 세 가지 권력 관점에는 중첩된 아이디어가 있습니다. 세 가지 권력 체계 모두 권력 위치에 있는 사람들이 제시한 정당성(norm of legitimacy)에 부합하는 관행을 기꺼이 채택하려는 동의(subject)를 만들어냅니다. 이 과정이 이루어지는 방식은 각각 다르지만, 그 뿌리는 동일합니다. 이는 1930년대 프랑크푸르트 학파로 거슬러 올라갑니다.
제1부 요약
이 장의 첫 번째 부분에서는 비판 이론을 역사적으로 위치시키고 그 주요 특징을 설명했습니다. 이론적 관점으로서 비판 이론은 다양한 접근법 전반에서 권력 관계를 탐구하는 데 관심을 공유합니다. 권력에 대한 세 가지 정의 – 패권적(hegemonic), 이데올로기적(ideological), 담론적(discursive) – 을 설명하고, 이들의 다양한 초점과 중첩된 원칙을 인정하는 사례를 통해 설명했습니다.
Theoretical Alignments
The above three definitions of power align with theories that clinical educators may find helpful when designing curriculum, justifying pedagogical choices, or analyzing outcomes from their day-to-day educational practice.
In all three of the definitions of power described, the emphasis is on the social, political, and historical forces that shape individual choices and behaviors.
The individual is the product of processes that are self-regulating and normalizing in that they choose to conform to ideas about legitimacy – whether in order to get into a medical school or to fit in once they are accepted.
There are overlapping ideas within these three perspectives on power.
All three systems of power create a consenting subject who is willing to adopt practices that conform to a norm of legitimacy put forward by those in positions of power.
The manner in which this occurs is different in all three; however, their roots are the same; these refer us back to the Frankfurt School of the 1930s.
Summary of Part One
In the first part of the chapter, we have situated critical theory historically and described its salient features.
As a theoretical perspective, critical theories share across the spectrum of different approaches an interest in exploring relations of power.
Three definitions of power – hegemonic, ideological, and discursive – were described, with examples that highlight their different foci while acknowledging their overlapping principles.
제2부: 권력, 비판 이론, 그리고 임상 교육
임상 교육에서의 비판 이론 프로젝트와 다양한 초점
앞서 언급했듯이, 임상 교육 영역에서 비판적 관점으로 학문을 접근하는 방법은 다양합니다. 프로젝트의 관심 분야와 목표에 따라 비판적 이론적 접근법은 분석 도구를 제공하여 보이지 않는 메커니즘을 탐구하거나 발견하도록 도울 수 있습니다. 임상 교육은 학생 선발부터 학습 방법, 커리큘럼 설계와 평가, 전문성에 이르기까지 광범위한 관심사와 프로젝트를 포괄합니다. 아래는 다양한 프로젝트와 이에 수반되는 비판적 이론적 고려 사항의 예를 제시합니다.
숨겨진 교육과정(Hidden Curriculum)
"숨겨진 교육과정은 우리가 의료 교육이라고 부르는 삶의 공간에서 일어나는 ‘공통적으로 받아들여지는 이해’, 관습, 의식, 당연시되는 요소들에 주목하게 합니다. 이 개념은 또한 의료 교육자들에게 그들의 훈련 기관을 문화적 실체이자 도덕적 공동체로 인정하도록 도전하며, '좋은' 의학과 '나쁜' 의학의 정의를 구성하는 데 깊이 관여하게 합니다." (Hafferty 1998)
숨겨진 교육과정은 학습자가 건강 전문직 실천으로 사회화되는 데 기여하는 암묵적 영향을 지적하는 중요한 비판적 개념입니다. 숨겨진 교육과정은 긍정적일 수도 있고 부정적일 수도 있지만, 대부분의 학자들은 공식적인 커리큘럼 문서에 기록된 것과 실제로 임상 교직원, 학습자, 실무자들이 실천하는 것 사이의 불일치를 이해하는 데 초점을 맞춥니다.
사회학과 교육학에 뿌리를 둔 이 개념은 학교의 공식적인 교육 사명과 목표 실행에 대한 조직 구조와 문화의 영향을 강조합니다. 숨겨진 교육과정은 일상적인 전문적 상호작용과 임상 실습을 통해 학습의 본질에 영향을 미치는 것으로 이론화됩니다.
숨겨진 교육과정 개념을 사용하여 연구를 수행할 때의 목표는 건강 전문직 훈련 프로그램 내에서 학습자에게 특정 맥락에서 의료의 문화와 실천을 나타내는 지식, 행동, 관행, 가치를 사회화시키는 암묵적 영향을 식별하는 것입니다. 이러한 암묵적 메시지가 공식 교육과정의 학습 목표를 강화하는지, 또는 이에 반하는 역할을 하는지 확인하는 것이 중요합니다.
다시 말해, 임상 현장에서의 일상적이고 문제시되지 않은 관행이 건강 전문학교의 사명을 저해할 가능성을 식별하는 것이 숨겨진 교육과정 연구의 목적입니다. 이 개념은 1990년대 초반 Fred Hafferty에 의해 의료 교육에 처음 도입되었으며(Hafferty 1994), 학생 선발부터 인증까지 다양한 문제에 적용되었습니다. 주제는 전문성 결함, 인간성 및 공감의 침식, 사회화를 통한 정체성 삭제, 그리고 모든 환자와 그 가족의 요구를 충족시키는 배려 있고 능력 있는 건강 전문인을 양성하려는 목표와 일치하지 않는 학습자 및 교직원의 경험 등으로 다양합니다.
숨겨진 교육과정 연구는 특정 맥락에서 무엇이 중요한 지식으로 간주되는지와 무엇이 좋은 의료 실천을 구성하는지에 대한 계층 구조를 만드는 교육의 역할을 드러냈습니다.
임상 의학에서 숨겨진 교육과정 프로젝트는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있습니다:
- 커리큘럼에 포함할 항목 선택에 숨겨진 권력 관계를 탐구하는 것
- 의과대학의 규범, 가치, 기대, 관행이 성별 고정관념을 강화하는 방식을 조사하는 것
원문
Part Two: Power, Critical Theories, and Clinical Education
Critical Theory Projects and Different Foci Within Clinical Education
As we have noted above, there are many different ways to approach scholarship from a critical perspective in the clinical education domain.
Depending on the area of interest and goals of the particular project, a critical theoretical approach can offer analytical tools to help explore and possibly uncover unseen underlying mechanisms.
Clinical education encompasses a broad landscape of possible interests and projects: from student admissions to methods of learning and from curriculum design and assessment to professionalism, to name only a few.
Below we provide examples of different projects and accompanying critical theoretical considerations.
Hidden Curriculum
"The hidden curriculum highlights the importance and impact of structural factors on the learning process. Focusing on this level and type of influence draws our attention to... commonly held ‘understandings,’ customs, rituals, and taken-for-granted aspects of what goes on in the life-space we call medical education. This concept also challenges medical educators to acknowledge their training institutions as both cultural entities and moral communities, intimately involved in constructing definitions about what is ‘good’ and ‘bad’ medicine." (Hafferty 1998)
Hidden curriculum is an important critical concept that directs our attention to tacit influences that contribute to the socialization of learners into health professional practice.
While the hidden curriculum can be both positive and negative, most scholars focus on making sense of the incongruence in what we purport to value in health professions training (as written into official curricular documents) and what is actually practiced by clinical faculty, learners, and practicing professionals.
With roots in sociology and education, the concept draws our attention to the influence of organizational structure and culture on the execution of a school’s stated mission and objectives for training.
The hidden curriculum is theorized to affect the nature of learning through routine professional interactions and clinical practice.
When using the concept of the hidden curriculum to conduct research, the aim is to identify inadvertent tacit influences within a health professions training program that socialize learners to the knowledge, behaviors, practices, and values that represent the culture and practice of health care in a particular context and to see whether these tacit messages reinforce the learning objectives of the formal curriculum or work against them.
In other words, identifying the potential to undermine the mission of the health professions school through routine and unproblematized practices in clinical workplaces is the object of hidden curriculum research.
First introduced into medical education by Fred Hafferty in the early 1990s (Hafferty 1994), the concept has been applied to issues ranging from admissions to accreditation, and includes topics such as professionalism lapses, the erosion of humanism and empathy, the erasure of identities through socialization, and other features of the learner and faculty experience that are incongruent with the aim of producing caring, competent health professionals who will address the needs of all patients and their families.
Hidden curriculum scholarship has also made visible the role of education in creating a hierarchy of what counts as important knowledge and what constitutes good medical practice in a given context.
Hidden curriculum projects within clinical medicine may include exploring the taken-for-granted power relations behind choices of what to include in the curriculum.
Another project may be an examination of how the norms, values, expectations, and practices of medical schools work to reinforce gender stereotypes.
식민주의와 탈식민주의 관점의 프로젝트
탈식민주의는 "20세기와 21세기의 문화적, 지적, 정치적, 문학적 운동으로, 식민 권력의 희생자들(개인 및 국가)의 역사적 경험과 주체성을 나타내고 분석하는 것이 특징이다. 탈식민주의는 식민주의에 대한 저항과 그 출현의 역사적 및 기타 조건뿐만 아니라 지속적인 결과를 이해하려는 시도로 특징지어진다." (Fidel Fajardo-Acosta 2005)
탈식민주의 관점의 주요 목표는 우리가 의료 교육을 조직하고 제공하는 과정에서 정착민 집단이 원주민 집단보다 우위를 점하는 "선진(developed)"과 "후진(underdeveloped)"의 개념을 어떻게 계속 재생산하고 강화하는지를 가시화하는 데 있습니다. 예를 들어, 캐나다의 많은 의과대학에서는 통계적으로 원주민(First Nations, Inuit, Métis) 및 유색인종 학생의 수가 적습니다. 탈식민주의 이론은 군사 및 정부 개입을 통해 역사적으로 확립된 식민 관계가 캐나다 사회의 일상적인 활동에서 관행, 정책, 프로토콜을 통해 어떻게 지속되는지 문서화합니다. 탈식민주의 이론적 관점은 "과거의 연속성이 건강과 의료의 현재 맥락을 어떻게 형성하는지 이해하는 데 기여할 수 있습니다" (Browne et al. 2005).
임상 교육과 관련된 탈식민주의 프로젝트의 사례
한 탈식민주의 프로젝트는 건강 증진에 대한 전통적 접근 방식을 탐구했습니다. 연구자들은 캐나다 서해안의 한 원주민 집단과 협력하여 도시 정원 프로젝트 맥락에서 탈식민주의적 접근 방식을 개발했습니다. 연구자들은 건강 증진이 “탈식민화 노력과 연계되어야 하며, 이는 정치적, 문화적, 경제적, 사회적 자기 결정권의 회복과 개인, 가족, 공동체 및 국가로서의 긍정적 정체성 형성을 중심으로 한다... 이는 식민주의의 유산을 해결하고, 탈식민 시기의 지식과 관행을 활용하는 것이다”라고 주장합니다 (Mundel and Chapman 2010).
탈식민주의 이론의 중요성
탈식민주의 관계를 탐구하는 이론은 건강 전문직에서 유럽 중심적(Eurocentric) 및 기타 서구적 사고 방식의 지배를 문제시하는 데 중요한 관점을 제공합니다. 또한, 이 관점은 식민주의의 역사적 영향과, 식민지화된 사람들이 건강, 질병, 전반적인 삶의 방식에 대한 문화적 지향을 존중하는 방식으로 조직되고 제공되는 자원과 교육에 접근할 수 있는 능력에 탐구적 초점을 맞춥니다.
유럽 식민지가 뿌리를 내린 전 세계 여러 지역(캐나다, 호주, 미국, 라틴아메리카 및 아프리카 국가들)에서는 원주민 의대생들이 여전히 다양한 억압 형태를 경험하고 있습니다. 비판 이론가는 원주민 학생들이 의학 및 간호와 같은 전문 학교에서 경험하는 다양한 정치적 및 권력 관계를 더 잘 이해하기 위해 탈식민주의 이론을 활용할 수 있습니다. 이에는 대표성 부족, 고정관념화, 명시적 인종차별, 원주민 치유 관행의 저평가 문제 등이 포함됩니다.
또한, 생물의학적 건강 접근 방식이 환자를 돌보고 질병을 치료하는 대체적인 방식에 대한 관점을 침묵하게 하며, 사회에서 더 많은 권력을 가진 사람들에게 제공되는 수준과 품질의 치료를 원주민들이 받지 못하게 함으로써 건강 불평등을 초래하는 방식을 탐구할 수 있습니다. 탈식민주의 연구에서 주요 주제는 원주민 목소리와 자기결정권의 상실입니다. 이는 성별 또는 계급과 같은 차별의 다른 원천과 관련된 권력의 교차성을 탐구하는 것을 배제하지 않습니다.
탈식민주의의 보편적 관련성
탈식민주의 이론은 원주민 인구와 협력하는 실무자와 연구자에게만 관련된 것이 아닙니다. 식민주의의 힘은 전 세계에 영향을 미쳤으며, 우리 중 많은 사람들이 다른 지역에서 식민주의와 관련된 직간접적 경험을 가지고 있습니다. 어떤 수준에서는 우리가 모두 식민주의를 내면화했으며, 억압자인 동시에 억압받는 자라는 주장을 할 수 있을 것입니다.
(Postcolonial Theory for Beginners, 2010년 9월 1일, Aboriginal/Indigenous Research Methodology)
원문
Colonialism and Postcolonial-Oriented Projects
Post-colonialism is "a cultural, intellectual, political, and literary movement of the twentieth and twenty-first centuries characterized by the representation and analysis of the historical experiences and subjectivities of the victims, individuals and nations, of colonial power. Post-colonialism is marked by its resistance to colonialism and by the attempt to understand the historical and other conditions of its emergence as well as its lasting consequences." (Fidel Fajardo-Acosta 2005)
The main goal of postcolonial perspectives is to make visible ways in which we continue to reproduce and reinforce notions of “developed” and “underdeveloped” that privilege settler groups over indigenous groups when organizing and delivering medical education.
For example, there are statistically fewer First Nations, Inuit, and Métis people, and people of color in many Canadian medical schools.
Postcolonial theories document how colonial relationships historically established through military and government intervention are perpetuated by practices, policies, and protocols in the day-to-day activities of Canadian society.
Postcolonial theoretical perspective can contribute to “understanding how continuities from the past shape the present context of health and healthcare” (Browne et al. 2005).
Example of a Postcolonial Project Relevant to Clinical Education
One postcolonial project relevant to clinical education explored traditional approaches to health promotion.
The authors worked with a group of Aboriginal peoples on the west coast of Canada to develop a decolonizing approach in the context of an urban garden project.
The authors argue that health promotion must be “linked to decolonization efforts, a process that centres on regaining political, cultural, economic and social self-determination as well as positive identities as individuals, families, communities and nations... addressing the legacy of colonialism and drawing on knowledge and practices from pre-colonial times” (Mundel and Chapman 2010).
Importance of Postcolonial Theories
Theories that explore colonial and postcolonial relationships are important orientations for troubling the dominance of Eurocentric and other Western ways of thinking in the health professions.
In addition, these perspectives focus an exploratory lens on the historical effects of colonialism and on the capacity of those colonized to access resources and to receive education that is organized and delivered in ways that respect their cultural orientation to health, illness, and overall way of life.
In many parts of the world where European colonies took root (such as Canada, Australia, the United States, and countries of Latin America and Africa), indigenous medical students continue to experience forms of oppression.
A critical theorist may call on postcolonial theories to better understand the various political and power relations that contribute to indigenous students’ experiences of professional schools, such as medicine and nursing, including issues of representation, stereotyping, explicit racism, and devaluing of indigenous healing practices.
They might also focus on ways in which biomedical approaches to health silence perspectives on alternative ways of caring for patients and healing illness and create health inequities where indigenous peoples fail to obtain the level and quality of care offered to those with more power in society.
The loss of voice and self-determination is a major tenet in this line of research. This does not preclude also exploring intersections of power related to other sources of discrimination, including gender or class.
Universal Relevance of Postcolonial Theory
It is important to note that postcolonial theory is not only relevant to practitioners and researchers working with Aboriginal populations.
The forces of colonization have had global effects and many of us have direct and indirect experiences of colonization that we bring with us from other parts of the world.
At some level, it could be argued that we have all internalized colonization and we are both the oppressor and the oppressed.
(Postcolonial Theory for Beginners, September 1, 2010, in Aboriginal/Indigenous Research Methodology)
마르크스주의 및 신마르크스주의 관점
마르크스주의 이론은 계급 구분을 발생시키는 사회문화적 및 경제적 조건을 탐구합니다. 계급 문제는 특히 물질적 및 상징적 부의 전제에 따라 차별적으로 구성되는 사회적 분열을 탐구하는 데 초점을 맞춥니다. 이 이론은 명시적 및 암묵적 메커니즘을 통해 계급 분열의 재생산을 추적하고, 낮은 사회경제적 계층의 사람들이 삶을 어떻게 경험하는지에 주목합니다.
건강과 교육에 대한 접근 문제는 마르크스주의 관점에서 영감을 받은 비판적 학자들에게 중요한 주제였습니다. 건강 전문직 교육 문헌 전반에서도 계급 문제는 지속적인 관심사였습니다.
예를 들어, 의과대학에 지원하고 준비하는 비용에 대한 연구가 있습니다. 이 연구는 낮은 사회경제적 계층 출신 학생들이 높은 사회경제적 계층 출신 학생들과 동일한 잠재력을 가지고 있음에도 불구하고, 재정적으로 부담이 크거나 추가적인 교육 준비(예: 해외 자원봉사 경험 등)가 필요해 접근이 어려운 입학 과정으로 인해 불리할 수 있음을 보여줍니다.
다른 연구는 임상 분야에서 훈련을 완료함으로써 사회 내에서 높은 지위를 확보하는 방식에 초점을 맞추었습니다. 의학 실습과 관련된 특권(재정적 및 문화적 특권)은 이러한 직업을 매력적이면서도 배타적으로 만듭니다.
원문
Marxist and Neo-Marxist Perspectives
Marxist theories explore the sociocultural and economic conditions that give rise to class distinctions.
Class issues specifically orient the exploration to social divisions that are differentially constituted on the premise of material and symbolic wealth.
They track the reproduction of class divisions through explicit and implicit mechanisms and bring attention to how people in lower socioeconomic groups experience life.
Issues of access to health and education have been a central topic for critical scholars inspired by Marxist perspectives.
Issues of class have been concerns across the health professions education literature.
For example, there is work that documents the cost of preparing for and applying to medical school.
This line of research shows that students from lower socioeconomic groups, who have the same potential as students from higher socioeconomic groups, may be disadvantaged by admission processes that are financially burdensome or that require additional educational preparation that is costly and out of reach to many students, such as having overseas volunteer experience.
Other work has focused on showing how achieving training in a clinical field secures a higher status in society.
The privilege associated with the practice of medicine (financial and cultural) makes these professions coveted and exclusionary.
페미니스트 및 젠더 접근법
페미니스트라고 정의되는 이론들은 다양하며, 그중 일부는 성별 자체에 초점을 맞추기보다는 경쟁과 남성적 성향에서 기인한다고 여겨지는 조직적 특성을 기반으로 한 특권과 배제 메커니즘에 초점을 맞춥니다. 모든 페미니스트 이론은 사회에서 여성과 여성으로 정체화된 사람들의 역할을 고려하며, 이들이 성별 때문에 사회에 완전하게 참여하는 데 배제되었다고 주장합니다.
가부장제(patriarchy)는 페미니스트 연구와 관련된 권력의 한 형태로, 남성 지배가 시간이 지나며 다양한 문화적 맥락에서 뿌리를 내리는 방식을 나타냅니다. 페미니스트 글쓰기는 페미니스트 운동과 밀접하게 연관되어 있으며, 여성과 여성으로 정체화된 집단이 세상을 경험하는 방식을 개선하는 데 관심을 둡니다.
예를 들어, 페미니스트 관점 이론(feminist standpoint theory)은 1970년대 본질주의적 페미니즘 운동과 모든 여성이 동일하게 주변화되었다고 개념화한 글쓰기에 대한 반작용으로 등장했습니다. 반대로, 관점 이론가들은 일부 여성과 여성으로 정체화된 집단이 다른 사람들보다 더 많이 주변화되는 구체적인 방식을 강조했습니다.
예를 들어, 흑인 페미니스트 작가들은 흑인 여성의 삶의 특수성을 강조하며, 이는 해당 집단의 일원이 아니면 제대로 포착할 수 없다고 주장했습니다.
이론적으로, 페미니스트 관점 이론가들은 세 가지 주요 주장을 제시합니다:
- 지식은 사회적으로 위치한다: 따라서 지식에는 문화적, 사회적 차원이 있으며 맥락적으로 특정합니다.
- 주변화된 집단은 비주변화된 집단보다 더 많은 것을 인식하거나 질문할 가능성이 높다: 따라서 이러한 경험에 대해 배우려면 해당 집단 구성원으로부터 직접 배우는 것이 가장 좋습니다.
- 권력 관계를 다룬 연구는 주변화된 사람들의 삶에서 시작해야 한다: 즉, 여성의 배제를 이해하려면 남성에 대한 기존 지식을 여성에게 일반화하는 것이 아니라, 여성을 직접 연구해야 합니다.
다양한 학문 분야에서 활동하는 페미니스트 학자들 – 예를 들어, 도로시 스미스(Dorothy Smith, 1987), 낸시 하트삭(Nancy Hartsock, 1983), 벨 훅스(Bell hooks, 1984), 산드라 하딩(Sandra Harding, 1986), 패트리샤 힐 콜린스(Patricia Hill Collins, 2000), 앨리슨 재거(Alison Jaggar)와 보르도(Bordo, 1989), 아를리 호크실드(Arlie Hochschild, 2003), 도나 해러웨이(Donna Haraway, 2006) – 은 특히 여성의 (돌봄) 노동 경험을 과학적 탐구의 출발점으로 삼아야 한다고 주장해 왔습니다.
이 모든 이론의 핵심은 물질적 경험, 권력, 그리고 인식론 간의 관계에 대한 페미니스트 분석과 비판이며, 권력 관계가 지식 생산에 미치는 영향을 다루는 것입니다. 이는 수천 년 동안 우리가 지식으로 연관지었던 것이 주로 남성에 의해 개념화되고 실현되었기 때문입니다.
원문
Feminist and Gender Approaches
There is a plethora of theories that identify themselves as feminist, with some not focusing on gender per se but rather the mechanisms of privilege and exclusion that are premised on competition and other organizational attributes considered to derive from masculine orientations.
All feminist theories consider the role of women and female-identifying people in society and contend that they have been excluded from full participation in society by virtue of their gender.
Patriarchy is a form of power that is linked to feminist inquiry and that denotes the ways in which male dominance has historically taken root in different cultural contexts over time.
Feminist writing is very closely linked to the feminist movement and is concerned with improving how women and female-identifying groups experience the world.
For example, feminist standpoint theories emerged in the 1970s as a reaction to essentialist feminist movements and writing that conceptualized all women to be equally marginalized.
In contrast, standpoint theorists drew out the specific ways in which some women and female-identifying groups are more marginalized than others.
For example, Black feminist writers distinguished themselves as giving voice to the particularities of the lives of Black women, in a way that could only be captured by someone who is of that group.
Theoretically, feminist standpoint theorists make three principal claims:
- Knowledge is socially situated: Therefore, it has cultural and social dimensions that are contextually specific.
- Marginalized groups are socially situated in ways that make it more possible for them to be aware of things and ask questions than it is for the non-marginalized: Therefore, it is best to learn about these experiences from a member of this group directly.
- Research that focused on power relations should begin with the lives of the marginalized: In other words, to appreciate the exclusion of women requires that you study women, not to extrapolate from what we know of men and generalize to women.
Feminist scholars working within a number of disciplines – such as Dorothy Smith (1987), Nancy Hartsock (1983), Bell hooks (1984), Sandra Harding (1986), Patricia Hill Collins (2000), Alison Jaggar and Bordo (1989), Arlie Hochschild (2003), and Donna Haraway (2006) – have advocated taking women’s lived experiences, particularly experiences of (caring) work, as the beginning of scientific inquiry.
Central to all these theories are feminist analyses and critiques of relations between material experience, power, and epistemology and of the effects of power relations on the production of knowledge.
This is especially because, for thousands of years, what we have come to associate with knowledge has been conceptualized and actualized by men.
반인종차별 접근법
반인종차별 학자들은 피부색이 개인이 사회적, 문화적, 경제적 삶을 경험하는 방식에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 방식을 탐구합니다. 따라서 인종은 주변화와 배제의 힘을 가시화하는 데 있어 중요한 출발점입니다.
반인종차별 학자들은 모든 맥락에서 백인 특권(white privilege)과 지배(dominance)에 특히 주목하며, 전 세계에서 가시적 소수자(visible minorities)의 고통을 기록해 왔습니다.
건강 전문직 훈련에서, 반인종차별 학문은 학습자와 교직원이 인종을 이유로 배제된 사례를 기록하고, 낙인과 인종화로 인해 경력에서 불리함을 겪는 방식을 추적하는 데 기여했습니다. 또한, 반인종차별 관점에서의 건강 연구는 인종이 우생학 프로젝트에서 사용된 방식을 밝혀내며, 의학이 사회적 불평등을 재생산하고 유지하는 데 연루되어 있음을 드러냈습니다.
흑인, 원주민, 및 기타 가시적 소수자 집단에 대한 비윤리적 실험에서부터 지리적으로 유사한 인구에서 도출된 연구 결과를 모든 인구에 부적절하게 적용하는 것에 이르기까지, 과학과 의료 실천을 반인종차별적 관점에서 문제화함으로써 의료 교육과 진료가 정치적 공간을 차지하고 있으며, 이는 환자와 그 가족들에게 사회문화적, 경제적, 건강적 영향을 미친다는 사실을 가시화했습니다.
원문
Anti-racist Approaches
Anti-racist scholars focus on ways in which skin color can be deterministic in how a person experiences social, cultural, and economic life.
Race is thus the pivotal point of departure for making visible the forces of marginalization and exclusion.
Anti-racist scholars are particularly concerned with white privilege and dominance in all contexts and have documented the plight of visible minorities around the world.
In health professional training, anti-racist scholarship has served to document the exclusion of learners and faculty on the basis of their race and to track the disadvantage in their careers associated with stigma and racialization.
In addition, health research from an anti-racist perspective has exposed how race has been used in eugenics projects, implicating medicine in reproducing and maintaining social inequities.
From unethical experimentation on Black, Aboriginal, and other visible minority groups to an inappropriate extrapolation of findings derived from a geographically similar population to all populations, the problematization of science and medical practice from an anti-racist lens has made visible ways in which medical education and care occupy a political space with sociocultural, economic, and health implications for patients and their families.
교차적 접근법(Intersectional Approaches)
교차성 이론(intersectional theory)은 사람들이 인종, 계급, 성 정체성, 성적 지향, 종교 및 기타 정체성 요소와 같은 다수의 억압 원인에 의해 불리해질 수 있다고 주장합니다. 다시 말해, 사회적 정체성과 권력의 교차를 개인의 지위나 사회적 행동 능력을 결정짓는 단일한 특징으로 간주하는 대신, 교차적 접근법은 성별, 계급, 인종, 능력, 민족성, 성적 정체성, 이민 신분이 기회와 불리함의 복잡한 구성을 형성하는 방식을 살펴봅니다.
이전 접근법들과 마찬가지로, 목표는 억압, 주변화, 차별이 발생하는 방식을 식별하고 추적하며, 사회의 불평등을 해결하기 위한 전략을 개발하는 것입니다. 의료 교육에서는 교차성 관점이 환자, 학습자, 교직원에게 사회적 불평등을 초래하는 상호 작용 요인을 문서화하는 데 사용됩니다(Tsouroufli et al. 2011).
교차적 접근법은 건강 환경에서 환자, 학습자, 교직원의 사회적 관계를 매개하는 복잡한 요인에 대한 세밀한 이해를 제공합니다. 예를 들어, 여성 및 남성 정체성을 가진 학습자나 교직원의 경력 궤적을 탐구하면, 여성 정체성을 가진 학습자와 교직원이 남성 정체성을 가진 동료에 비해 승진률이 낮고 유사한 작업에서 낮은 수익을 경험하는 유리천장(glass ceiling) 효과를 겪는다는 사실을 발견할 수 있습니다.
교차성 렌즈를 통해 연구자는 여성과 남성이라는 범주를 더 깊이 분석하고, 특권과 주변화의 하위 그룹 예를 도출하는 분석을 수행할 수 있습니다. 예를 들어, 특정 맥락에서 흑인 남성 정체성을 가진 교직원이 백인 여성 정체성을 가진 교직원보다 낮은 승진률을 경험하거나, 무슬림 여성 훈련생이 가시적 소수자로 식별되는 다른 훈련생들보다 더 높은 배제율을 경험할 수 있습니다.
학생들이 교육 환경을 다양한 관점에서 경험하는 방식을 탐구하는 것은 그들의 전문 정체성 또는 전공 선택을 형성하는 힘에 대해 더 깊이 이해하는 데 도움이 될 수 있으며, 성공의 장벽을 식별하는 데에도 유용할 수 있습니다.
결론
이 장에서 우리는 비판 이론과 임상 교육 맥락에서 권력의 영향을 이해하는 다양한 접근법에 대한 개요를 제시했습니다. 비판 이론은 임상 교육자가 다양한 배경과 의료 접근성을 가진 사람들의 요구를 충족할 수 있는 건강 전문인을 준비시키는 데 고려해야 할 가치 있는 접근법으로 제시되었습니다.
다양한 비판 이론 중 선택할 수 있는 이론들이 많으며, 각각에서 권력이 어떤 방식으로 작용하는지에 대한 여러 가지 고려 사항이 있습니다. 장 첫 부분에서 우리는 비판 이론을 역사적으로 위치시키고, 그 주요 특징들을 설명했습니다. 이론적 관점으로서 비판 이론은 다양한 접근법 전반에서 권력 관계를 탐구하는 데 공통된 관심을 공유합니다.
권력에 대한 세 가지 정의 – 패권적(hegemonic), 이데올로기적(ideological), 담론적(discursive) – 을 설명하고, 각각의 다른 초점을 강조하는 사례를 제시했으며, 이들의 중첩된 원칙도 인정했습니다. 우리는 비판 이론이 임상 교육의 당연시되거나 과소평가된 측면을 드러내는 데 가치 있는 접근법이라고 정의했으며, 임상 교육 맥락과 관련된 여러 비판 이론을 설명했습니다.
원문
Intersectional Approaches
Intersectional theory asserts that people are often disadvantaged by multiple sources of oppression: their race, class, gender identity, sexual orientation, religion, and other identity markers.
In other words, rather than seeing social identities and intersections of power as a single defining characteristic of an individual’s status and capacity to act in society, intersectional approaches look at ways in which, for example, gender, class, race, ability, ethnicity, sexual identity, and immigration status operate to create complex configurations of opportunity and disadvantage.
As in previous approaches, the goal is to identify and chart ways in which oppression, marginalization, and discrimination happen and to develop strategies for addressing inequities in society.
In medical education, intersectionality perspectives are used to document the interacting factors that create social inequities for patients, learners, and faculty (Tsouroufli et al. 2011).
Intersectional approaches offer a nuanced understanding of the complex factors that mediate the social relations of patients, learners, and faculty in health settings.
For example, when we explore the career trajectories of female- and male-identifying learners or faculty, we may discover that female-identifying learners and faculty experience glass ceiling effects, with lower rates of promotion and lower earnings for similar tasks compared with male-identifying peers.
An intersectional lens would allow the researcher to look more deeply into the categories of female and male and overlay analysis that draws out potential subgroup examples of privilege and marginalization.
For example, one might find that in a particular context, Black, male-identifying faculty experience lower rates of promotion than White, female-identifying faculty.
Or, Muslim female trainees may experience higher rates of exclusion than other trainees identifying as a visible minority.
Exploring students’ experiences of their educational environment from multiple vantage points may be helpful for creating a deeper understanding about the forces that inform their professional identities or choice of specialty, as well as the barriers to success.
Conclusion
In this chapter, we have provided an overview of critical theory and various approaches to appreciating the effects of power that may be relevant for clinical educators to consider as they endeavor to prepare health professionals to meet the needs of diverse people with different histories and access to health care.
There are many different critical theories to choose from and a number of considerations with respect to how power figures in each.
In the first part of the chapter, we situated critical theory historically and described its many features.
As a theoretical perspective, critical theories share across the spectrum of different approaches an interest in exploring relations of power.
Three definitions of power – hegemonic, ideological, and discursive – were described, with examples that highlight their different foci while acknowledging their overlapping principles.
We have defined critical theory as a valuable approach for bringing to light taken-for-granted and undervalued aspects of clinical education and explained a number of critical theories as they relate to clinical education contexts.