[민족지학] 이중 자율성, 다양한 접근 방식: 의학교육의 계층화가 환자 치료에 대한 접근 방식을 형성하는 방법

출처: Jenkins, T. M. (2018). Dual autonomies, divergent approaches: how stratification in medical education shapes approaches to patient care. Journal of Health and Social Behavior, 59(2), 268-282.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022146518765174

 

1950년대 현대 레지던시 훈련이 도입된 이후, 미국은 미국 MD 졸업생(USMD)의 부족으로 인해 국제 및 정골의학 졸업생(비-USMD)이 레지던시 자리를 20%에서 45%까지 채워왔다. 예를 들어,

• 2017년에는 레지던시의 60.6%만이 USMD 졸업생들로 채워졌으며, 94% 이상의 USMD 졸업생들이 성공적으로 자리를 매칭했다(National Resident Matching Program [NRMP], 2017b). 나머지는 비-USMD들이 차지했는데, 이들은
  • 정골의학 의사(DO, 8.6%),
  • 미국 시민권을 가진 국제 의료 졸업생(USIMG, 10.3%), 그리고
  • 미국 시민권이 없는 국제 의료 졸업생(IMG, 13.5%)이었다.
• 1976년 이후, USMD 지원자 1명당 1.25에서 1.56개의 1년차 레지던시 자리가 제공되었으며, 평균적으로 1.47개의 자리가 있었다(NRMP 2017b). 따라서 비-USMD들은 종종 덜 선호되는 전문 분야에서 필요한 빈자리를 채우는 데 중요한 역할을 한다(NRMP 2014).

 

그러나 이러한 전문 분야 내에서도 비-USMD들은 USMD들보다 평균적으로 훨씬 높은 시험 점수를 가지고 있음에도 불구하고 같은 종류의 프로그램에 매칭되지 않는 경우가 많다(NRMP 2014). USMD들은 주로 더 높은 지위를 가진 병원에 몰리는 반면, 비-USMD들은 덜 선호되는 장소의 낮은 지위의 병원에 주로 배정된다(Chen et al. 2010). 일부 경우, 이는 교육 환경에서 큰 분리를 초래했다. 한편으로는 주로 USMD들로 구성된 명망 높은 프로그램들이 대학 병원에 자리 잡고 있는데, 이곳은 대개 환자 대 간호사 비율이 낮고, 시술 빈도가 높으며, 최첨단 장비를 보유하고 있다. 다른 한편으로는 'DO 또는 IMG 친화적인 프로그램'으로 알려진 프로그램들이 있으며, 이는 대개 더 작은 지역 병원에 위치하고 있으며 환자 수가 적고, 오래된 기술과 적은 자원을 가지고 있다(The Student Doctor Network 2013). 많은 비-USMD들은 레지던시 이후에도 자원이 부족한 환경에서 계속 일하게 된다. 전국적으로 비-USMD들은 USMD들보다 1차 진료를 제공할 가능성이 더 높고, 이들은 의료 인력 부족 지역, 농촌 지역, 그리고 비백인의 비율이 높은 저소득층 지역에서 주로 일하며, 사보험보다 메디케이드 환자를 더 자주 본다(American Medical Association [AMA] 2010; Fordyce et al. 2012; Hagopian et al. 2004).

 

국가가 비-USMD들에 의존하여 심각한 의료 공백을 메우고 있고, 그들이 주로 자원이 부족한 서비스가 덜 제공되는 환경에서 훈련하고 일한다는 점을 감안할 때, ‘DO 또는 IMG 친화적’인 지역 병원에서의 그들의 훈련은 USMD들이 대학 병원에서 받는 훈련과 어떻게 비교되는가? 나는 23개월간의 민족지적 현장 연구를 바탕으로, 90%가 비-USMD들로 구성된 지역 병원과 99%가 USMD들로 구성된 대학 병원에서의 내과(IM) 프로그램 간의 레지던시 교육을 비교한다. 나는 두 프로그램에서 레지던트들이 서로 다른 종류의 자율성(전문적인 독립성)을 어떻게 개발했는지 보여준다. 지역 프로그램의 구조는 레지던트들이 주로 외래 진료에 시간을 할애하는 개인 교수진의 대리 노동자로 활동하게 만들었다. 교수진의 부재로 인해 지역 레지던트들은 교수진의 지시를 따르면서도 지원 없이 독립적인 결정을 내려야 하는 ‘불규칙한 자율성’을 경험하게 되었다. 반면, 대학 프로그램의 구조는 레지던트들이 강력한 지원과 감독을 받아 환자에게 위험을 주지 않고 점진적으로 독립성을 얻을 수 있도록 ‘지원된 자율성’을 제공했다. 마지막으로, 나는 USMD들과 비-USMD들이 대학과 지역 프로그램으로 분리되는 것이 전문 훈련뿐만 아니라 환자 치료 접근 방식에도 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 논의한다.

 

배경
Background

 

전통적으로, 의학 사회학자들은 의학교육을 비교적 동질적인 것으로 개념화해왔는데, 이는 의학의 헤게모니를 강화하는 데 표준화된 교육이 중요한 역할을 한다고 여겼기 때문이다. 1800년대 후반 이전에는 의학교육이 체계적이지 않고 엄격성이 부족하여, 의사들의 지식과 효능이 매우 불균일했고(Beck 2004), 이로 인해 의학 직업은 정통성을 두고 경쟁하던 돌팔이들과 큰 차이가 없었다(Starr 1982). 그러나 20세기 초의 발전은 의학을 다른 접근 방식들보다 우월한 것으로 굳히는 데 기여했다. 교육과정 개혁은 1890년에 시작되었으며, 당시 미국 의과대학 협회(AAMC)는 최소 면허 요건을 설정하여 필수 교육 기간을 2년에서 3년으로 연장했다(Starr 1982). 1904년, 미국 의학협회(AMA)는 최소 입학 기준과 과학적 의학을 강조하는 4년제 교육과정을 발표했다(Beck 2004). 1910년, AMA의 의뢰로 아브라함 플렉스너는 의학교육의 질을 조사한 보고서를 발표했으며, 조사한 155개 의과대학 중 소수만이 AMA의 개혁을 실제로 시행하고 있음을 밝혀냈다(Beck 2004). 그 직후, 71개의 의과대학이 문을 닫거나 통합되었으며, 그 중 12개 이상은 플렉스너의 권고에 따라 폐교되었다(Hiatt & Stockton 2003). 오늘날에도 의과대학들은 여전히 플렉스너 보고서에서 장려된 높은 수준의 일관된 기준을 충족하기 위해 노력하고 있다(Beck 2004). 전국적으로 의사 면허 시험은 일관되게 진행되며(National Board of Medical Examiners 2017), 표준화된 교육은 의학교육 인가위원회(LCME)와 대학원 의학교육 인증위원회(ACGME)와 같은 규제 기관들의 중요한 우선 과제로 남아 있다. 이 기관들은 각각 학부 및 대학원 의학교육의 기준을 설정한다.

 

사회학자들은 이러한 개혁이 의학을 주권적 직업으로서 그 권위를 강화하는 데 중요한 역할을 했다고 주장해왔다(Starr 1982:123). 이 개혁들은 의사들을 20세기 중반의 이른바 '황금기'로 진입하게 했으며(Light 2010), 당시 의사들은 거의 방해받지 않고 그들의 업무를 통제할 수 있었다. 따라서 표준화된 의학교육은 의학이 건강에 대한 헤게모니를 확보하는 데 중요한 초석이 되었으며, 이는 오늘날에도 여전히 존재한다고 가정된다. 최근 수십 년 동안 '상반되는 힘'들이 등장했음에도(Light 2010), 의사들은 여전히 의료 행위에 대한 독점을 상당 부분 유지하고 있다(Timmermans & Oh 2010). 이것은 Freidson(1970)이 '전문직 우위'라고 처음 명명한 개념이다. 학자들은 의학의 기술적 특성이 이 우위를 보장하는 역할을 한다고 주장해왔다(Freidson 1970). 이는 비의료인들이 의학 문제에 개입할 과학적 능력이 부족하다는 이유에서이다(Timmermans & Oh 2010). 이러한 개념화에서, 표준화된 의학교육은 같은 전문 분야의 의사들이 동일한 비전문적인 지식 기반을 공유하게 하여 그들을 비의료인들과 구별하는 역할을 한다.

 

문제는 이러한 의학교육의 동질성에 대한 가정이 실제로 경험적으로 입증되는지 여부가 명확하지 않다는 점이다. 사회학자들은 1960년대부터 의학 수련생들을 관찰해왔으나, 다른 맥락에서의 교육이 어떻게 비교되는지에 대해서는 놀라울 정도로 알려진 바가 없다. 반면, 모든 의사들이 일관되게 지침을 따르지 않는다는 사실은 알고 있다(Timmermans & Kolker 2004). 그러나 이러한 실무 차이를 설명하는 데 있어 교육의 역할은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 대부분의 연구는 단일한 환경 또는 특정 유형의 환경에 초점을 맞추고 있어 의학교육이 직업 전반에 걸쳐 표준화되었다는 개념을 강화하고 있다(Becker et al. 1961; Bosk 2003; Coser 1962; Kellogg 2009; Light 1980).

 

이러한 동질성의 착각은 전문 자율성의 발달을 다루는 연구들에서 특히 두드러진다. 많은 고전 민족지 연구들은 학생 의사들이 어떻게 독립적으로, 그리고 안전하게 의료 업무를 수행하는 법을 배우는지 탐구했다. 이들은 주로 명문 대학 병원에서 이러한 과정을 연구하였으며(cf. Stelling and Bucher 1972), 매우 일관된 결과를 발견했다. 즉, 수련생들은 그들이 보여준 능력 수준에 따라 환자의 안전을 고려한 만큼의 자율성만을 부여받는다는 것이다(Becker et al. 1961; Bosk 2003; Light 1980). 예를 들어,

• Bosk(2003)의 고전적인 외과 레지던시 연구는 감독 스타일의 개별적 차이에도 불구하고, "허용 가능한 작업을 위한 최소 기준은 매우 높으며, 이러한 기준을 충족하지 못할 경우 변명은 허용되지 않는다"(p. 103)고 발견했다. 만약 교수진이 수련생의 실력이 미달된다고 의심하면, 그 수련생의 능력이 확인될 때까지 더 면밀한 검사를 받았다(Stelling and Bucher 1972 참조). 따라서 감독에 대한 결정(또는 감독의 부재)은 신중하게 이루어졌으며, 환자를 최우선으로 고려하는 교육적 논리에 의해 지지되었다.
• 이와 유사하게, Becker와 동료들의(1961) 의대생 연구는 학생의 자율성이 "환자의 복지가 위태로울 경우 즉시 중단된다"고 밝혔다(p. 341). 교수진은 수련생들에게 부여하는 책임의 양을 신중하게 조절했으며, 그들이 "직접 감독 없이 어떠한 상황에서도 최선의 조치를 취할 수 있는 신뢰성"을 먼저 확인하려 했다(Becker et al. 1961:349). 이러한 연구들은 수련생의 자율성에 접근하는 방식에서 공통된 흐름을 나타내며, 환자 안전과 "탄력적 자율성"(Stelling and Bucher 1972)을 최우선 과제로 삼고 있다.

그러나 자율성에 대한 접근 방식이 환경에 따라 달라질 수 있다는 믿음에는 타당한 이유가 있다. 의학 레지던시 프로그램의 3분의 2 이상이 지역 병원에 속해 있으며(AMA 2018), 이 병원들은 대학 병원보다 감독을 포함한 자원이 더 제한적인 경우가 많다(Beasley, McBride, and McDonald 2009; Greenwald et al. 2006). 이러한 차이는 수련생들이 임상의로서 독립성을 발달시키는 데 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, Mumford(1970)는 대학 병원 인턴들에 비해 지역 병원 인턴들이 팀보다는 독립적으로 더 많이 일하며, 따라서 더 독립적인 경향이 있다고 발견했다. 또한 지역 병원에서의 사례가 덜 복잡했기 때문에 수련생들은 반복적으로 발생하는 의료 문제를 다루며 자신감을 더 빨리 키울 수 있었다. 반면, Miller(1970)의 연구에 따르면, 하버드 대학 병원과 지역 병원 모두에서 근무한 엘리트 인턴들은 연구 중심의 환경에서 인턴들이 교수들과 보내는 시간이 10%에 불과해, 그들이 독립적으로 일할 수 있는 시간이 더 많았다고 한다. 따라서 자율성에 대한 경험은 교수진 구조에 따라 환경별로 다를 수 있다.

 

그러나 Mumford(1970)와 Miller(1970)의 연구는 ACGME와 같은 기준 설정 기관이 생기기 이전에 이루어졌으며, 당시 대부분의 대학원 의학교육은 1년의 인턴십 후에 끝났고, 비-USMD 수련생이 훨씬 적었다. 위에서 논의한 바와 같이, 오늘날의 지역 프로그램은 국제 및 정골의학 졸업생들을 비례적으로 많이 채용하지만, 이들의 훈련이 대학 병원에서의 미국 졸업생들과 비교 가능한지에 대해 탐구한 사회학자는 거의 없다. 국제 의료 졸업생(IMG)에 대한 매우 제한적인 사회학 연구는 오래되었고, 이들의 훈련에 대한 질문을 대부분 회피하고 있다(Mick 1987a, 1987b, 1993 참조).

 

따라서 본 연구는 지역 병원과 대학 병원에서 현대 훈련 관행이 자율성에 대한 다른 접근 방식을 어떻게 형성할 수 있는지 비교함으로써 의학교육의 동질성에 대한 가정을 도전한다. 이를 위해 나는 상징적 상호작용주의적 관점을 차용하여(Blumer 1969), 수련생들의 자율성에 대한 경험과 해석을 중시하며, ACGME와 같은 기준 설정 기관에 의해 강요된 표준화된 교육의 착각을 복잡하게 만든다. 나는 두 병원의 자원 불평등이 훈련 방법에 영향을 미쳤고, 이것이 수련생들이 자율적인 임상의로서 발달하는 과정과 환자 진료에 중요한 영향을 미쳤다고 주장한다. 따라서 나는 의학교육이 USMD와 비-USMD 간에 예상치 못한 방식으로 계층화될 수 있으며, 이러한 계층화가 환자에게도 영향을 미칠 수 있다고 결론짓는다.

 

데이터와 방법

Data And Methods

설정

Settings

 

이 연구의 데이터는 미국 북동부에 위치한 두 개의 내과(IM) 레지던시 프로그램에 대한 비교 민족지 연구에서 수집되었다. 첫 번째 프로그램은 주로 메디케어로 보험이 적용된 노인 환자들을 대상으로 하는 지역 병원에 위치한 'IMG/DO 친화적' 프로그램(이하 '지역 병원')이었다. 두 번째는 고소득층과 저소득층 환자 모두를 돌보는 대표적인 학술적 안전망 병원(이하 '대학 병원')에 위치한 엘리트 프로그램이었다. 두 병원의 특성에 대해서는 표 1을 참조하라.

 

 

이 두 연구 현장은 각각 지역 병원과 대학 병원으로서의 지위와 인턴진(레지던트의 집합적 용어)의 구성으로 인해 선택되었다. 대학 병원 프로그램은 거의 100% USMD로만 구성되었고(99%), 지역 병원의 인턴진은 10%만이 USMD였으며, 그들 모두는 예비 인턴("프렐림")이었다. 나머지 90%의 지역 병원 레지던트들은 3년짜리("카테고리컬") 내과 프로그램에 등록한 비-USMD들이었다. 프렐림들은 자신이 선택한 하위 전문과 레지던시를 시작하기 전에 카테고리컬 레지던트들과 함께 1년간 내과 훈련을 받았다.

 

지역 병원 레지던트의 약 45%는 미국 시민권을 가진 국제 의료 졸업생(USIMG)들로, 대부분이 카리브해 지역에서 의학을 공부한 사람들이었다. 일부는 미국 내 의과대학에 입학하지 못해 해외로 유학을 갔으나, 약 절반은 이전의 의료 관련 훈련(예: 의사 보조사 훈련)이 의학교육으로 인정받을 수 있는 해외 의과대학을 목표로 했다. 지역 병원 레지던트의 또 다른 10%는 미국 DO였다. 프렐림을 포함하여, 지역 병원 인턴진의 약 70%는 미국 시민권자였으며, 나머지 30%는 IMG들이었다. 이들 중 일부는 미국으로 이주하기 전에 본국에서 완전한 의사로서 훈련을 마쳤다.

 

레지던시로 들어가는 경로는 매우 다르지만, 비-USMD들은 의과대학에 비전통적인 경로로 진입한 외부인으로서 비슷한 주변적 지위를 공유했다(Jenkins and Reddy 2016). 이러한 이유와 그들이 주로 '친화적'인 프로그램에서 함께 훈련받는 경향이 있기 때문에, 나는 국제 및 정골의학 졸업생들을 비-USMD로 통칭하여 미국 내에서 훈련받은 MD(USMD)들과 대조했다.

 

두 병원 간에는 프로그램 자원의 불균형으로 인한 감독 체계의 중요한 차이가 있었다. 지역 병원은 재정적으로 어려움을 겪고 있었고, 내 연구 중에는 한 지주회사가 병원을 인수하여 비영리에서 영리로 전환되었다. 또한 지역 병원에는 전자 의료 기록이 없었기 때문에 모든 기록이 수기로 작성되었다. 예외적으로, 환자 진료를 담당하는 주치의(담당의)는 주로 지역사회 일차 진료 의사들이었으며, 그들은 병원 기반의 의사들(병원 의사)이 아니라 개인 진료에서 환자를 입원시키는 역할을 했다. 레지던트들은 일주일에 최대 10명의 주치의들과 함께 일할 수 있었으며, 이들 중 다수는 지역 병원에서 하루에 약 1시간만 환자를 진료하고 차트를 업데이트하는 시간을 보냈다. 병원은 이들 개인 주치의로부터의 의뢰와 실험실 업무로 인한 수입에 의존했기 때문에, 수련생을 더 밀접하게 감독할 수 있는 전담 교수진을 병원 의사로 대체할 여유가 없었다. 대신, 수련생들에게 주당 3~6시간을 할애하여 가르칠 임시 교수진이 고용되었으나, 이들은 담당 의사가 아니었기 때문에 환자 치료에 독립적으로 변경 사항을 적용할 수 없었다. 지역 병원에는 주치의가 없는 환자를 입원시키는 두 명의 전담 병원 의사가 있었으며, 이들은 교대로 근무하며 약간 더 접근 가능했지만, 이 병원 의사들도 다른 지역사회 기반 주치의들과 유사한 수준의 교육을 제공했다.

 

지역 병원 주치의의 절반 이상은 미국에서 레지던시를 마친 비-USMD들이었으며, 그들은 대부분 지역 병원 또는 그와 유사한 병원에서 훈련을 받았다. 나머지 45%는 USMD들로, 이들 중 다수는 수십 년 전 대학 병원에서 지역 병원이 독립한 후 지역 병원에 남았다. 현재 두 병원은 각각 중간 수준의 의과대학과 제휴하고 있지만, 지역 병원의 제휴는 형식적이었으며, 의과대학은 다른 도시에 위치해 있었다. 레지던트들은 이 의과대학의 대표적인 대학 병원에서 선택과목을 이수할 수 있었으나, 이러한 순환 근무는 물류적으로 어려웠다.

 

대조적으로, 대학 병원은 전담 교수진이 이끄는 풍부한 자원을 갖춘 기관이었으며, 이 교수진들은 수련생 교육만을 전담하고 있었다. 이들은 팀의 환자를 담당하고 레지던트들과 매일 라운딩을 하며 수련생들에게 더 많은 구조와 지원을 제공했다. 지역 병원 레지던트들과 달리, 대학 병원 레지던트들은 다른 임상 기관에서도 순환 근무를 했으며, 이들 기관은 정부 및 민간 자금 덕분에 대학 병원과 동일한 병원 의사 기반 교육 모델을 지원할 수 있는 자원을 갖추고 있었다.

 

지역 병원과 대학 병원의 뚜렷한 차이점에도 불구하고, 두 병원 모두 임상적 초점이 뚜렷했다. 연구 집약적인 내과 프로그램이 의사-과학자를 양성하는 것과는 달리, 두 병원 모두 임상의 양성에 중점을 두었다. 이는 두 프로그램의 훈련 차이를 더욱 두드러지게 만들었으며, 두 병원 모두 지식 생산자가 아닌 지식 소비자로서의 수련생들을 훈련시켰다. 또한 두 병원 모두 중간 수준의 의과대학과 제휴하고 있으며, 졸업생들이 일반 내과 의사와 전문의로서의 경력을 쌓고 있기에, 두 병원은 최고 또는 최저의 레지던시 프로그램이 아닌 평균적인 프로그램으로 볼 수 있다.

 

방법
Methods

 

나는 2011년부터 2014년까지 23개월 동안 이 두 프로그램을 집중적으로 연구하였다. 1,200시간 이상을 레지던트와 교수진이 환자를 치료하고, 라운딩을 하고, 강의를 듣고, 새로운 환자를 받아들이는 모습을 관찰하는 데 보냈다. 관찰 중에는 순간적으로 간단한 질문을 통해 관찰 내용을 명확히 하고 사건에 대한 반응을 파악했다. 외부 타당성은 두 병원 레지던트들과의 비공식적 논의 및 의사들과의 공식적인 구성원 확인(member-validation)을 통해 검증되었다(Lofland et al. 2006). 매일 거의 정확한 문구로 현장 기록을 작성하고 24시간 이내에 이를 확장하여 기록했다. 2011년 3월부터 2013년 4월까지 97번의 개별 관찰 세션 동안 700시간 이상을 지역 병원에서 보냈고, 대학 병원에서는 6개월 동안 85번의 세션 동안 500시간 이상의 관찰을 했다.

 

또한 두 프로그램의 레지던트, 교수진, 행정관들과 심층 인터뷰를 123회 진행했다. 상징적 상호작용주의적 관점에서 영감을 받아, 정보 제공자 인터뷰 방법을 사용하여(Zussman 1992), 각 인터뷰를 두 기관 간의 교육적 차이를 이해하기 위한 노력으로 접근했다. 지역 병원에서는 모든 레지던트를 인터뷰 요청하였으며, 그중 15%가 인터뷰를 거절했다. 교수진을 포함한 프로그램 관리자들과도 인터뷰하여 총 53번의 인터뷰를 진행했다. 대학 병원에서는 기회 및 눈덩이 표본 추출(snowball sampling)을 사용하여 인원을 선정했으며, 인턴진의 40%와 인터뷰를 진행했고, 추가 인터뷰가 불필요하다고 판단될 때까지 멈췄다(Guest, Bunce, and Johnson 2006). 이외에도 교수진과 관리자들과 인터뷰를 진행하여 총 70개의 인터뷰를 완료했다. 연구 참여자들로부터 개별적으로 식별 가능한 데이터를 수집하기 전, 서면으로 동의를 얻었다. 인터뷰 응답자의 익명성을 보호하기 위해 가명을 사용했으며, 이 프로젝트는 대학 연구 보호 사무국으로부터 윤리 승인을 받았다.

 

분석
Analysis

 

데이터는 전사되는 대로 초기 분석을 진행했으며(Emerson, Fretz, and Shaw 2011), 이는 이후 데이터 수집 라운드에 영향을 미쳤다. 그 후 NVivo 10을 사용하여 데이터를 한 줄 한 줄 체계적으로 분석하였고, 개방형 코딩을 통해 200개 이상의 코드를 도출했다. 이후 더 집중된 코딩을 통해 분석을 정제했다(Lofland et al. 2006). 코딩된 부분은 대표성(Dey 1993)을 기준으로 선택하거나, 경우에 따라 독특한 사례를 선택했고, 관련성, 가독성, 기밀성을 위해 편집되었다(Emerson et al. 2011).

 

결과
Results

 

두 프로그램 간의 감독 차이는 레지던트들이 자율성을 경험하는 방식에 차이를 가져왔다. 예를 들어, 두 병원에서의 라운딩은 담당 교수진의 구조 때문에 상당히 달라 보였다. 지역 병원에서의 라운딩은 대개 인턴이 담당 교수진의 지시에 따른 야간 사건, 실험실 결과 및 새로운 처방을 레지던트에게 업데이트하는 간단한 미팅으로 이루어졌다. 이는 인턴진들이 스스로 계획을 세우기보다는 교수진이 차트에 남긴 노트를 읽고 그날의 계획을 이해하는 데 의존하게 된다는 것을 의미했다. 예를 들어, 어느 아침에 한 인턴이 레지던트인 라울(Raoul)에게 피부 감염 환자를 밴코마이신(Vancomycin)이라는 강력한 항생제로 퇴원시키겠다는 교수진의 의사를 전달했다. 그러나 라울은 그 의견에 동의하지 않았다. 그는 "나는 그렇게 하지 않을 거야. 나는 다른 약으로 퇴원시킬 거야"라고 말했다. 이 딜레마는 인턴진에게는 흔한 일이었지만, 팀에 새로 합류한 의대생에게는 낯선 상황이었다. 그 학생이 "이런 상황에서는 어떻게 해야 하죠? 교수진의 결정을 무시할 수 있나요?"라고 묻자, 라울은 "아니. 그건 그들의 환자니까... 그들이 환자에 대한 법적 책임이 있어"라고 답했다.

 

교수진들은 법적으로 환자에 대한 책임이 있었지만, 레지던트들과 계획을 논의하기 위해 병원에 있는 경우는 드물었다. 복도를 지나가다가 우연히 마주치는 순간적인 대화를 제외하고는, 레지던트와 교수진은 주로 종이 차트나 전화로 소통했으며, 레지던트는 종종 교수진의 부재 중에 그들의 지시를 수행하는 역할을 맡았다. 한 프로그램 관리자는 이를 이렇게 설명했다.

 

"많은 개인 교수진들은 아침 5시에 병원에 와서 환자를 보고 읽기 어려운 메모를 남기고 떠납니다. 그러면 당신은 그 메모를 따라야 하고, 교수진에게 전화하는 것이 상호작용의 전부죠. 그게 무슨 의미가 있죠? 내게는 아무 의미가 없어요. 당신은 차트에 적힌 것에 반응하는 로봇이 되고 있을 뿐입니다."

 

또 다른 관리자는 덧붙였다. "어떤 지역 의사들은 끔찍한 역할 모델이에요. [어떤 교수진은] 와서 아무 말도 하지 않고, 한밤중에 처방을 내리죠. 그가 무엇을 하는지 전혀 모르겠어요."

 

이 때문에 지역 병원의 많은 교수진은 대학 병원에서 이루어진 이전 민족지 연구에서 설명된 교육적 논리(Becker et al. 1961; Bosk 2003; Light 1980; Stelling and Bucher 1972)를 결여했다. 이 연구들에서는 상급자가 하급자에게 부여하는 책임의 양이 신중하게 결정되었지만, 지역 병원의 교수진들은 레지던트를 주로 자신들의 지시를 수행하고 환자를 돌보는 대리인으로 간주했다. 감독의 부족은 레지던트의 독립성을 키우기 위한 신중한 결정보다는 시간과 자원의 부족으로 인해 발생했다.

 

그러나 대부분의 지역 병원 레지던트들은 교수진의 부재를 자율성으로 해석했다. "여기서 우리가 갖는 자율성의 정도는 정말 인상적이에요. 인턴이나 레지던트로서 이만큼의 자유를 가질 줄은 몰랐어요."라고 2년차 레지던트 하비(Harvey)는 인정했다. 내가 그 이유를 묻자, 그는 "여기서는 교수진과 함께 라운딩을 하지 않아요. 우리끼리 라운딩을 하고, 교수진의 메모를 읽고 그가 원하는 것을 보죠."라고 답했다.

 

따라서 지역 병원의 레지던트들은 상급자와 분리되어 일하는 만큼 자신들이 자율적이라고 여겼다. 그러나 교수진의 부재로 인해 그들의 임상적 독립성은 단순히 지시를 수행하는 것으로 제한되는 경우가 많았다. 동시에, 지역 병원 레지던트들은 감독 없이 중요한 임상 결정을 스스로 내려야 하는 경우도 자주 있었다. 일부 교수진은 그들에게 주도적으로 상황을 처리하고 자신들에게 결과만 보고할 것을 기대하기도 했다. 나는 이러한 상황을 '불규칙한 자율성(inconsistent autonomy)'이라고 부른다. 이는 교수진에 따라 자율성의 경험이 달라지고, 같은 날, 심지어 같은 시간에 자율성의 정도가 극단적으로 달라질 수 있으며, '혼자 있는 상태'라는 공통된 특징을 가진 자율성 경험이다.

 

대조적으로, 대학 병원에서 첫 번째 라운딩이 진행된 날의 예를 살펴보자:

Dr. Katz라는 교수진이 두 명의 인턴, 한 명의 레지던트, 그리고 한 명의 의대생으로 구성된 새로운 팀을 향해 말했다. 그는 3년차 레지던트인 Nick을 바라보며 그룹에게 말한다. "Nick의 길을 막고 싶지도 않고 그런 생각도 해본 적 없습니다. 그는 팀을 이끌 것이지만, 나는 정보를 계속 받고 싶습니다. 구체적인 기대 사항으로는 첫 번째: 환자의 상태가 악화되면 무조건 저에게 알려주십시오. 시간이 언제든 상관없습니다. 제가 밤 7시 이후에 받은 전화 중 '죄송한데요'라는 말로 시작하지 않은 전화는 없지만, 그건 신경 쓰지 마세요. 차라리 새벽 2시에 알게 되는 것이 아침에 알게 되는 것보다 낫습니다." (대학 병원 현장 기록)

 

지역 병원과 비교할 때, 대학 병원에서의 라운딩은 명확하게 설정된 기대 사항을 가지고 있는 매우 체계적인 의식과 같았다. 인턴들은 중요한 임상 결과를 발표하고, 레지던트와 교수진은 관련 질문을 하고 인턴의 계획을 수정하며 즉석에서 교육을 진행했다. 따라서 라운딩은 팀워크의 일환이자 그룹 문제 해결 훈련이 되었으며, 교수진의 전문적인 지도 하에 진료 관리와 진단의 어려움을 함께 해결하는 시간이 되었다. 따라서 감독이 더 많음에도 불구하고, 대학 병원 레지던트들은 지역 병원 레지던트들보다 일관되게 더 많은 자율성을 경험했다. 나는 이러한 구조를 '지원된 자율성(supported autonomy)'이라고 부르는데, 이는 하급자들이 독립적인 결정을 내릴 수 있지만 상급자의 신뢰할 수 있는 지원을 항상 느낄 수 있는 상황을 의미한다.

 

아래에서는 이러한 자율성 경험의 차이가 레지던트 교육에 어떻게 영향을 미쳤는지, 특히

• (1) 임상 추론,
• (2) 환자와의 의사소통,
• (3) 환자 치료 접근 방식,
• (4) 레지던시 이후 진로에 미친 영향을 설명한다.

임상 추론
Clinical Reasoning

지역 병원에서는 교수진들이 자주 부재했기 때문에 레지던트들은 상급자들의 임상적 사고 과정을 거의 접할 수 없었다. 실제로 인턴진들은 종종 교수진의 결정 이유를 유추해야 한다고 설명했다. Todd라는 USMD 인턴은 "기본적으로, 개인 교수진들이 무엇을 원하는지 배우고, 왜 특정 검사를 요청하고, 왜 특정 행동을 하는지 이해하려고 노력합니다. 하지만 그게 항상 합리적으로 보이지는 않죠."라고 설명했다. 교수진과의 상호작용 부족은 레지던트들의 임상 추론 발달에 영향을 미쳤다. 어느 날 아침, 한 인턴이 3년차 레지던트에게 빈혈 환자의 헤모글로빈 수치가 8.5g/dL(남성의 정상 수치는 12.4에서 14.9g/dL)라고 업데이트했다. 인턴은 환자의 상태가 개선되었으니 퇴원시킬 수 있느냐고 물었다. 레지던트는 고개를 저으며 말했다. "[교수진]은 숫자를 중시할 거야, 그러니까 9 이상으로 올리자. 혈액을 한 단위 더 수혈하자." 이 상급 레지던트는 이 환자가 증상이 있는지 여부에 따라 혈액 수혈이 필요하다는 임상적 판단보다는 교수진을 만족시키는 데 초점을 맞췄다. 교수진들이 직접 환자를 보지 않았기 때문에, 이해할 수 있는 이유로 '숫자에 따른 결정'을 더 선호했지만, 이는 레지던트의 교육 발전이나 근거 중심의 진료(Evidence-Based Medicine, EBM)를 강화하는 데는 거의 도움이 되지 않았다.

 

반면, 대학 병원 교수진들은 레지던트들에게 "숫자가 아니라 증상을 보고 수혈하라"고 말했고, 레지던트들이 수혈을 선택할 경우 과학적 근거를 제시하도록 요구했다. 흥미롭게도, 일부 사회학자들은 EBM이 의사의 자율성을 위협할 수 있다고 주장했지만(Knaapen 2014), 대학 병원에서는 EBM이 수련생들이 자율적인 임상의로 성장하는 데 진전을 보여주는 공통 언어로 사용되었다. 한 레지던트는 이를 "이 집단에서 당신이 추는 춤 같은 거죠... [근거를 인용하면서] 당신이 여기에 적합하다는 걸 보여주는 방법입니다."라고 설명했다. 반면, 지역 병원에서는 교수진들이 대부분 부재했기 때문에 EBM이 거의 대화에 등장하지 않았다.

 

사실, 지역 병원 레지던트들은 가끔 교수진의 의견에 반대하는 것을 억제당하기도 했다. 어느 아침, 인턴진은 주치의가 지시한 대장내시경 검사에 대해 교육 담당 교수인 Dr. Black과 논의했는데, 이들은 그 검사가 불필요하다고 느꼈다(Dr. Black은 이 환자의 진료를 담당하지는 않았다). "우리가 무엇을 찾으려고 하는 거죠?"라는 레지던트의 불만에, 한 인턴은 비꼬듯이 "종유석과 석순을 찾으려고요"라고 대답했다. 이어서 "보통은 교수님들과 논쟁하는 걸 좋아하지만, 이번에는 그냥 넘어가려 해요"라고 덧붙였다. Dr. Black은 이에 대해 이렇게 조언했다.

"조언 하나 할까? 논쟁하지 않는 게 좋아. 결국에는 네가 가장 낮은 위치에 있는 거야... 교수님들 의견에 동의하지 않아도, 이게 우리가 진료하는 방식이야... 네가 교수진이 되면 너 나름대로 진료할 수 있어. 그러니까 괜히 화를 돋우지 마."

 

이런 말은 대학 병원에서는 매우 어색하게 들렸을 것이다. 대학 병원 교수진들은 레지던트들이 미래에 교수진으로서 어떻게 진료할지 상상해보도록 권장했기 때문이다. 하지만 지역 병원에서는 주치의들이 거의 부재했기 때문에, 인턴진은 그들과 직접 논의해 자신의 의견을 전달하거나 왜 그들의 의견이 틀렸는지 배울 기회가 거의 없었다.

 

물론, 일부 레지던트들은 환자에게 필요한 것이 있다고 느꼈을 때 교수진을 우회하는 방법을 찾기도 했다. 예를 들어, 한 레지던트는 인턴에게 "허락을 구하지 말고, 대장내시경 준비하겠다고 말해"라고 지시했다. 그러나 다른 교수진들은 서로 다른 기대치를 가지고 있었다. "각 환자마다 담당 교수가 다르고, 스타일도 다 달라요. 그래서 매일 그들을 찾아다니며 뭘 해야 할지 알아내야 하죠... 그래서 계획을 세우고, 그 계획을 제시한 다음 무슨 일이 일어나는지 보는 거예요." 한 인턴이 이렇게 설명했다. 한 레지던트는 "우리는 기본적으로 교수님들에게 전화를 걸고, '이렇게 하려고 합니다. 괜찮으신가요? 그냥 알려드리려고요.'라고 말해요."라고 덧붙였다. 그러나 일부 교수진들은 인턴진이 자신과 상의 없이 결정을 내렸을 때 격분하기도 했다.

"상황에 따라 달라요... 한 번은 환자의 약물이 신장 기능 장애를 일으켜서 중단했어요. 그런데 [전문의가] 그 약을 다시 시작했죠. 담당 교수님은 우리가 상의 없이 그 약을 다시 시작한 것에 대해 굉장히 화를 냈어요. 그러면 어떻게 해야 하죠? 저는 그냥 인턴일 뿐이에요! 사람들이 저에게 뭘 하라고 하면, 저는 그걸 해요... 지금 저는 스스로 많은 결정을 내리지 않는 것 같아요. 할 수는 있지만 하지 않아요." (지역 병원 인터뷰)

 

이 인턴은 두 명의 교수진 사이에 끼어 있어, 스스로 임상적 판단을 내릴 시간이 부족했다.

 

따라서, 기본적인 진료 관리 결정(예: 수액 보충이나 당뇨 관리) 외에는, 지역 병원 레지던트들은 종종 스스로 치료 결정을 내리기 전에 교수진의 지시를 기다리는 것을 선호했다. IMG 레지던트인 Faisal은 레지던트에 대한 신뢰 부족을 불만으로 토로했다.

 

"당신이 레지던트를 1차 진료 의사로 훈련시키고 있다면, 왜 그 레지던트들을 믿지 않는 거죠? 당신은 그들을 신뢰하지 않아요. 그리고 3년차가 끝나갈 때까지 결정을 내릴 수 있도록 훈련받지 않았다면, 그때 가서 어떻게 그 결정을 내리겠어요?... 기억해요, 처음 여기에 왔을 때 우리가 당직 근무를 시작했어요. 탈수, 고나트륨혈증, 폐렴으로 온 환자가 있었어요. 레지던트와 함께 앉아 있었는데, 저는 '저는 1, 2, 3, 4를 해야 할 것 같아요. 이 계획에 동의하시나요?'라고 말했어요. [제 레지던트는] '아, 모르겠어. 그냥 교수님께 전화해'라고 대답했어요... 그게 저에게는 전혀 이해가 안 됐어요... 레지던트가 나와 함께 환자를 돌보는 이유가 뭔가요? 그가 아무런 결정을 내리지 못한다면요?" (지역 병원 인터뷰)

 

Faisal에게 교수진 구조는 레지던트들이 미래에 교수진으로 성장하는 데 방해가 되었다. 이는 레지던트들이 자신만의 임상적 추론을 발전시키는 것을 억제했기 때문이다.

 

반면, 대학 병원 레지던트들은 교수진과 협의하면서도 독립적으로 환자에 대한 결정을 내리는 것이 일관되게 기대되었다. 어느 날 아침, 한 인턴이 통제되지 않는 고혈압 환자에 대해 논의하며 교수진에게 물었다. "환자의 혈압 약을 바꾸실 건가요? 우리가 사용할 수 있는 약이 많이 남아 있어요. 무엇을 원하시는지 말씀해 주세요." 이는 지역 병원에서 흔한 교수진에 대한 양보였지만, 대학 병원에서는 용납되지 않는 방식이었다. 교수진은 "실례합니다? 네가 원하는 걸 말해. 우리는 네 보조 바퀴야."라며 자신과 레지던트를 언급했다. 대학 병원 인턴들은 교수진의 지시를 기다리지 않고 독립적인 결정을 내리도록 기대되었으며, 이는 수정되거나 논쟁의 여지가 있을 수 있지만 독립적인 결정이었다.

 

대학 병원 레지던트들이 경험한 지원된 자율성은 또한 임상적 독립성을 테스트할 수 있는 안전한 공간을 제공했다. 한 인턴은 이를 이렇게 설명했다. "[교수님들은] 여러분이 스스로 생각할 기회를 주지, 뭘 하라고 지시하지 않아요... 저는 그들이 저 같은 내성적인 사람이 사고 과정을 정말 표현할 수 있도록 매우 안전한 환경을 만들어주고 있다고 생각해요." 이러한 지원적인 공간 덕분에 대학 병원 레지던트들은 자신들의 능력에 더 큰 자신감을 얻게 되었으며, 이는 때때로 지원이 부족한 지역 병원 레지던트들이 느끼는 자기 의심과 대조적이었다.

환자와의 의사소통
Patient Communication

지역 병원의 정기적인 감독과 역할 모델링 부족은 레지던트들이 때로는 환자와의 의사소통에서 뛰어난 성과를 보였지만, 다른 때는 어려움을 겪게 만들었다. 예를 들어, 어느 아침, 3년차 USIMG 레지던트인 Terry는 환자에게 그녀의 진단에 대해 설명하려고 했다. "그래서 당신은 출혈을 했어요, 당연히요, 왜냐하면 당신은 커피 찌꺼기 같은 구토를 했거든요"라고 말했다. 환자는 Terry의 전문 용어를 이해하지 못하고 멍한 표정을 지었다. Terry는 계속해서 "하지만 당신의 헤모글로빈은 정상입니다"라고 말했다. 또다시 환자는 멍한 표정을 지었다. Terry는 환자가 피를 토했지만 혈액 수치는 정상임을 설명하려고 했으나, 이는 출혈이 멈췄음을 나타내는 것이었다. 만약 교수진이 환자 침대 옆에 있었다면, 그가 환자에게 전문 용어를 사용하지 않도록 상기시키거나 환자에게 더 쉽게 이해할 수 있는 용어로 설명해줬을 것이다. 그러나 교수진이 한 번에 세 팀 또는 네 팀을 담당하고 있었기 때문에, 레지던트들과 함께 소수의 환자만 볼 수 있었고, 이러한 만남은 종종 환자의 침상 예절보다는 "흥미로운" 임상적 발견에 초점을 맞췄다.

 

지역 병원에서 인턴과 레지던트는 가끔 병상 양쪽에서 서로 이야기를 나누며 환자 "위로" 대화를 나누곤 했다. 이러한 대화는 종종 환자 진료에 대한 것이었지만, 환자를 무시하거나, 심지어는 환자를 제3자처럼 언급하는 경우가 많았다. 한 예로, 두 명의 레지던트가 한 환자의 복부를 검사하고 있었다. 첫 번째 레지던트가 동료에게 "그녀에 대한 계획은 어떻게 하지? 더 많은 혈액을 주어야 할까?"라고 물었고, 다른 레지던트는 "그래, 그녀에게 한 단위를 더 주자"라고 대답했다. 그 동안, 그들 아래에 있는 환자는 침묵 속에서 눈으로만 두 레지던트의 대화를 따라갔다. 지역 병원의 환자들은 일반적으로 저소득층 노인들이었으며, 많은 이들이 의사에게 설명을 요청하는 것이 무례하다고 여겼던 시기에 자랐기 때문에 질문을 거의 하지 않았다.

 

반면, 대학 병원 레지던트들은 교수진이 환자와 이야기하는 모습을 정기적으로 관찰함으로써 더 나은 의사소통 능력을 키울 수 있었다. 환자들은 논의에 일상적으로 포함되었고, 교수진은 종종 "우리가 당신을 어떤 치료를 하고 있는지 알고 있나요?"와 같은 질문을 하여 환자들이 자신의 상황을 이해하고 있는지 확인했다. 이러한 역할 모델링은 레지던트들에게도 영향을 미쳐, 그들이 라운딩 시 가능한 한 환자를 대화에 포함시키고 쉬운 용어를 사용하는 것을 우선시하게 되었다. 그리고 만약 그들이 전문 용어를 사용했을 때, 교수진은 필요한 경우 개입하여 설명을 해주었다.

 

한 예로, 인턴 Blake와 교수 Louise는 심부전이 심한 환자를 보러 갔다. CCU(관상동맥 중환자실)로 보내는 것에 대한 이야기가 오갔다. Blake는 환자와 그녀의 딸에게 "당신을 중환자실 또는 CCU로 보낼 수도 있습니다"라고 말했는데, 이는 그녀가 일반 병동보다 높은 수준의 중환자실(CCU)로 갈 수 있음을 의미했지만, 그는 이 용어들의 차이를 설명하지 않았다. Blake가 어려움을 겪고 있다는 것을 눈치챈 Louise는 앞으로 나서서 대화를 부드럽게 이어갔다. 그녀는 처음부터 다시 설명을 시작하며, 환자의 심장 주위의 막이 커졌고, 치료 계획을 평이한 영어로 설명했다.

 

위의 예들은 모든 수련생들이 환자와의 의사소통에서 어려움을 겪을 수 있음을 시사한다. 그러나 대학 병원에서는 교수진이 정기적으로 수련생을 바로잡고 환자를 보호할 수 있었다. 일부는 지역 병원 레지던트들이 주로 비-USMD들이었기 때문에 미국의 환자 의사소통 문화에 익숙하지 않을 수 있다고 주장할 수 있다. 이는 IMG가 30%를 차지하는 레지던트들에게 적용될 수 있는 주장이다. 그러나 전문 용어 사용은 IMG들만의 문제가 아니었다. 지역 병원 레지던트의 나머지 70%는 미국 시민권자(USMD, USIMG, DO 포함)였으며, 대학 병원 레지던트들도 때때로 전문 용어를 사용했다. 문화적 차이가 일부 지역 병원 수련생들에게 영향을 미쳤을 수 있지만, 두 프로그램 간 환자 의사소통의 주된 차이는 문화보다는 감독 체계에 더 많은 관련이 있었다.

환자 치료 접근 방식
Approaches to Patient Care

지역 병원의 불규칙한 자율성으로 인해 레지던트들은 입원 명령을 내리거나 약을 변경하는 등의 임상 결정을 거의 지원 없이 스스로 내려야 하는 경우가 많았다. ACGME는 불충분한 감독이 환자 안전과 치료의 질을 위협할 수 있으며, 이는 수련생들에게 형성적 피드백과 평가 기회를 제한한다고 지적한 바 있다(Bush 2010). 물론, 일부 레지던트들은 이러한 자유를 좋아했다. 그들은 이를 통해 더 나은 의사가 될 수 있다고 느꼈다. 한 레지던트는 "이런 상황에 익숙해지면서 두려움 없이 스스로 결정을 내릴 수 있게 됩니다"라고 말했다. 또 다른 레지던트는 "감독이 부족한 것에도 장점이 있다고 생각합니다... 스스로 결정을 내릴 수 있기 때문이죠"라고 덧붙였다. 이들에게는 교수진의 부재가 레지던트들에게 더 많은 자신감을 심어주었다.

 

그러나 다른 레지던트들, 특히 DO 인턴 Simon은 이에 대해 우려를 표했다. 그는 "너무 구조화되어서 숨이 막히거나 그냥 명령을 따르기만 하는 건 원치 않아요. 그렇게 배울 수는 없어요. 하지만 내가 두려워하는 결정을 혼자 내리는 것도 싫습니다"라고 말했다. 지역 병원의 구조는 이 두 극단적인 상황이 동시에 발생하게 만들었다. 결과적으로, 때때로 환자가 필요할 때 상위 수준의 치료(예: ICU)로 이송되지 않는 일이 발생하기도 했다(Jenkins 2015). 진행 노트가 부정확하게 기록되어 실수가 감지되지 않거나 수정되지 않는 경우도 있었다. 그리고 가끔은 중요한 진단 검사들이 누락되기도 했다. 예를 들어, 심장 감염 환자 중 대장암의 전형적인 징후를 보이는 환자에게 중요한 대장내시경 검사가 누락된 적이 있었다. 한 인턴이 학술 회의에서 이 환자를 발표하던 중, 몇 가지 실험실 수치를 언급했을 때 한 심장 전문의가 "대장암을 배제하기 위한 대장내시경 검사는 어디 있습니까?"라고 물었다. 인턴은 주문되지 않았다고 조심스럽게 대답했다. 이 누락은 환자의 담당 교수진이 발견하지 못했으며, 그가 대장내시경 검사를 주문하거나 불필요한 이유를 기록했어야 했다. 더 강력한 교수진 감독이 있었다면, 인턴진뿐만 아니라 환자들에게도 더 큰 도움이 되었을 것이다.

 

• 특히 상징적인 사례가 있었는데, 어느 저녁 2년차 레지던트인 Blaine과 인턴 Isabel이 두 명의 신규 입원 환자에 대해 호출을 받았다. 한 명은 가슴 통증을 호소하는 남성이었고, 다른 한 명은 결핵 가능성이 있는 여성("결핵 의심" 환자)이었다. 그들은 환자들을 검사한 후 병동에서 다시 만나, Blaine은 명령을 입력하고 Isabel은 환자 명단을 업데이트했다. 저녁 9시 30분에 그들은 입원을 마무리하고 긴 근무를 마친 후 집으로 돌아갔다.
• 다음 날 아침, Blaine은 결핵 의심 환자를 다시 검사하러 갔고, 감염 예방 조치 없이 기술자가 그 방에 있는 것을 발견했다. 방 문에는 감염 주의 경고 표지판이 붙어 있었지만, 기술자는 결핵이 공기 전파된다는 점을 고려하지 않고 적절한 방호 장비 없이 들어와 있었다(결핵은 공기 중으로 전파되므로 방호복, 장갑, 밀착된 마스크 등의 예방 조치가 필요하다). 그 환자는 심장 초음파 검사(심초음파)를 받고 있었는데, 이는 잠재적인 폐 결핵 환자에게는 불필요한 검사였다. Blaine은 긴장된 웃음을 지으며 "환자가 2차원 심초음파 검사를 받고 있네요!"라고 말했다. 다른 환자에게로 관심이 이동하자 Isabel은 Blaine에게 속삭였다. "어젯밤에 [결핵 의심 환자에게] 2차원 심초음파를 주문했나요?" 그는 미소를 지으며 대답했다. "그랬던 것 같진 않아. 너무 피곤했어."
• 몇 시간 후, Blaine은 다른 레지던트와 마주쳤고, 그 레지던트가 초음파 검사에 대해 물었다. "초음파 기술자가 마스크 없이 들어간 거 알고 있었어? 그 사람은 그게 실수로 한 2차원 심초음파라는 걸 알고 있었을까?" Blaine은 단호하게 대답했다. "아니, 그럴 필요 없어." 그는 이어서 모든 사람은 인생에서 한 번쯤 심장 초음파 검사를 받아야 한다며 농담했지만, 그의 표정은 이 상황의 심각성을 드러내고 있었다. 병원 직원이 결핵에 노출되었을 가능성이 있었다. Isabel이 차트를 훑어보니 초음파 검사는 어젯밤에 입원한 가슴 통증 환자에게 필요한 것이었지, 결핵 의심 환자에게 필요한 것이 아니었다. Blaine은 실수로 검사를 주문했고, 그 실수는 너무 늦을 때까지 발견되지 않았다. 만약 환자가 결핵에 걸렸다면, 기술자는 분명히 노출되었을 것이다.

 

이 사례는 지역 병원의 불규칙한 자율성이 감독 부족과 불충분한 검사 및 균형 장치와 함께 훈련과 환자 진료에 미칠 수 있는 영향을 잘 보여준다. Blaine은 중요한 형성적 피드백을 받지 못했을 뿐만 아니라, 그의 실수 처리는 결코 교수진에게 보고되지 않았다. 심장 환자에 대한 중요한 검사는 지연되었고, 한 직원의 건강이 위험에 처했을 가능성도 있었다.

 

반면, 대학 병원의 구조는 레지던트들이 임상 자율성을 행사하는 동안, 심지어 근무 시간 이후에도 교수진들이 안전망 역할을 하도록 되어 있었다. 한 교수진은 "저의 역할은 무엇보다도 환자에게 있습니다. 그 환자들을 레지던트의 환자만큼 저의 환자로 보고, 그들이 받는 진료가 탁월하고 환자 중심이 되도록 하는 것입니다"라고 설명했다. 이는 교수진들이 실수를 더 잘 발견하고, 환자 진료에 영향을 미치기 전에 이를 교육의 기회로 활용할 수 있음을 의미했다.

 

• 또 다른 상징적인 사례에서, 대학 병원의 교수진은 알코올 금단으로 입원한 새로운 환자에 대해 인턴에게 물었다. "그 환자는 CIWA를 하고 있나요?"라고 물으며, 이는 알코올 금단 치료에 사용되는 임상 금단 평가(CIWA) 프로토콜을 의미했다. 그러나 인턴은 프로토콜과 관련된 약물 처방을 입력하는 것을 잊었기 때문에, 환자의 증상은 간호사들이 모니터링하고 있었지만, 치명적인 증상을 치료할 처방은 없었다. 교수진은 "환자가 어떻게 점수를 받고 있죠?"라고 물었고, 인턴은 잠시 멈춘 후 "음, 잘 모르겠습니다"라고 대답했다. 교수진은 얼굴을 찡그리며 말했다. "알코올 금단 환자를 CIWA 프로토콜에 넣으면, 간호사들이 숫자를 보는 것 외에도 무엇을 해야 할지 알아야 합니다." 교수진은 지난밤 처방이 없다는 것을 알아차리고, 인턴을 대신해 처방을 입력했다. 그는 환자 진료에 영향을 미치기 전에 그 실수를 발견했고, 이를 인턴에게 교육의 기회로 삼았다.

이 두 가지 사례는 실수가 항상 대학 병원에서는 발생하지 않고, 지역 병원에서는 항상 발생한다고 해석해서는 안 된다. 대신, 이는 두 병원의 다른 훈련 접근 방식이 어떻게 레지던트 교육과 환자 진료에 영향을 미칠 수 있는지를 조명하는 대표적인 사례다. 결과적으로 두 사례 모두 큰 사고로 이어지지는 않았다. CIWA 환자는 인턴이 처방을 잊었음에도 치료를 받았고, 결핵 의심 환자는 결핵에 걸리지 않아 초음파 기술자는 괜찮았다. 핵심 차이는 프로그램 구조에 있었다. 수련생들은 실수를 하기 마련이지만, 대학 병원에서는 이러한 실수가 심각한 결과로 이어지지 않도록 돕는 감독의 층이 있었다. 그러나 지역 병원에서는 레지던트들이 보다 독립적으로 결정을 내렸고, 그들을 더 면밀히 감독할 자원이 부족했다.

경력 경로에 미친 영향
Impact on Career Trajectories

이러한 서로 다른 접근 방식은 레지던트들의 전반적인 의학적 지식에도 영향을 미쳤을 수 있다. 전국적인 경향에 따라(NRMP 2014), 인터뷰 중 레지던트들이 스스로 보고한 바에 따르면, 지역 병원의 비-USMD들은 레지던시를 시작하기 전 미국 병원의 레지던트들보다 USMLE(미국 의사 면허 시험)에서 더 높은 점수를 받은 경향이 있었다. USMLE 점수는 보통 레지던시 후에 치르는 Board 시험의 성과를 예측하는 데 좋은 지표가 된다(McCaskill et al. 2007). 하지만 3년간의 불규칙한 자율성 이후, 지역 병원 레지던트들의 Board 합격률은 전국 평균보다 한 표준편차 낮았다. 반면, 대학 병원 레지던트들의 합격률은 전국 평균보다 절반 표준편차 높았다. 이는 통계적으로 유의미한 차이였다(American Board of Internal Medicine 2014). 이러한 데이터에서 레지던트 훈련과 Board 시험 합격률 사이의 인과관계를 직접적으로 추론할 수는 없지만, 서로 다른 훈련 접근 방식이 레지던트들이 미래 임상의로 성장하는 데 실제로 영향을 미쳤을 가능성을 시사한다.

 

수련생들은 졸업 후 다양한 경로를 추구했다. 대학 병원 레지던트의 약 3분의 2는 주로 심장학, 위장병학, 폐/중환자 진료와 같은 고위 명성이 있는 분야에서 세부 전문화를 추구했다. 나머지 3분의 1은 대학 병원과 유사한 환경에서 임상의-교육자로서 일반 내과 경력을 선택했다. 반면, 지역 병원 레지던트의 50%만이 졸업 후 세부 전문화를 추구했으며, 주로 신장학, 내분비학, 수면 의학과 같은 덜 경쟁적인 분야였다. 나머지는 주로 부족한 의료 인프라 지역에서 1차 진료를 추구했고, 그 중 일부는 지역 병원과 같은 곳에서 일했다. 이들 중 어느 누구도 임상의-교육자가 되기를 선택하지 않았다. 이러한 비율은 전국적인 경향과 대체로 일치하며, USMD 지원자가 비-USMD보다 10%에서 25% 더 펠로우십에 매칭된다는 점(NRMP 2017a)을 고려할 때, 이러한 결과는 비-USMD들이 레지던시 이후에도 불평등한 기회를 겪는 이유를 부분적으로 설명할 수 있다.

논의
Discussion

앞서 제시된 연구 결과는 의학교육의 동질성에 대한 기존의 관점을 도전하는 복잡한 레지던시 내 불평등에 관한 이야기를 형성하고 있다. 두 병원은 USMD와 비-USMD를 기준으로 분리되어 있었고, 상당히 다른 자원에 접근했으며, 그 자원을 다른 방식으로 배분했고, 감독 구조도 매우 달랐다. 이러한 모든 요소는 앞서 제시한 결과들에 영향을 미쳤다. 사회학자들이 이전에 설명한 감독 관행(Becker et al. 1961; Bosk 2003; Light 1980; Stelling and Bucher 1972)과 달리, 지역 병원에서의 불규칙한 감독은 학습자나 환자의 필요에 맞추어 신중하게 조정된 교육적 논리의 결과가 아니었다. 오히려 제한된 시간과 자원, 그리고 대부분의 지역 병원 교수진들이 이러한 방식으로 훈련을 받은 기관 문화의 산물이었다. 이는 지역 병원 레지던트들을 훈련생보다는 노동자로 만들었으며, 상급자의 변동적인 지원을 받으며 불규칙한 자율성을 경험하게 했다. 지역 병원 레지던트들은 그들이 경험한 자율성에 경이로움을 느꼈을 수 있지만, 역설적으로 그들은 교수진과 함께 일한 대학 병원 레지던트들보다 자율성이 부족했다. 오히려 지역 병원에서의 자율성은 상급자에게서 동시에 버림받고 종속되는 것으로 잘못 인식되었으며, 이는 레지던트들의 기술 개발과 정교화를 저해했다. 레지던시(또는 더 광범위한 의미에서 인턴십과 같은 전문 직업 교육)의 이중적 특성, 즉 고용과 교육의 형태는 교육자들에게 어려운 균형을 요구하지만, 자원의 부족으로 인해 수련생을 지나치게 노동자로 의존하는 것은 그들의 학습과 업무 모두에 의도치 않은 결과를 초래할 수 있다.

 

따라서 의학교육은 우리가 생각했던 것만큼 일관되지 않을 수 있으며, 이는 사회학의 근본적인 가정을 재검토해야 할 필요성을 시사한다. 사회학자들은 표준화된 교육이 외부의 위협에 맞서 의학이 스스로를 규제할 수 있도록 돕는다고 주장해왔다. 이는 수련생들이 동일한 기준에 따라 교육받고 있다는 점에서 사회가 의사들에게 자율적 규제를 맡길 수 있도록 설득하기 때문이다. 그러나 EBM(근거 중심 의학)이 처음에는 전문 자율 규제에 큰 위협으로 여겨졌지만 실제로는 기대보다 실무에 덜 영향을 미쳤던 것처럼(Timmermans and Oh 2010), 의학교육의 표준화된 외양이 실제 표준화보다 더 중요할 수 있다. 예를 들어, 지역 병원은 형식적으로 의과대학과 제휴되어 있었으며, 이로 인해 프로그램이 ACGME에서 좋은 평가를 받을 수 있었다. 그러나 단순히 이러한 제휴를 맺었다는 사실만으로는 지역 병원과 대학 병원 간의 훈련 격차를 줄이는 데 거의 도움이 되지 않았다. 이처럼, Board 시험이나 프로그램 인가는 의학교육에서의 평등성을 나타내는 지표로 오해되어서는 안 되며, 이는 단순히 표준화를 상징하는 것일 수 있다.

 

사회학자들이 그동안 의학이 직업 외부에서의 도전에 어떻게 대응해 왔는지에 대해 관심을 가져왔다면, 이번 연구 결과는 의학 내부에서 벌어지는 일에 대한 더 깊은 검토를 요구하고 있다. 수십 년 전, Freidson(1983, 1984, 1985, 1986)과 다른 학자들(Hafferty and Light 1995)은 의사들이 스스로의 업무를 계속 규제하도록 외부 압력이 증가함에 따라 의사들 사이에서 엘리트와 평민 계층이 등장할 것을 예견했다. 이러한 '재계층화(restratification)'는 주로 지식 기반 또는 역할 기반의 공식적인 노동 분업에 근거하였으며, 여기서 엘리트는 의사-과학자와 의사-관리자로 구성되어 직업 표준을 만들고 이를 집행할 것이라고 예측되었다(Freidson 1983). 하지만 공식적인 계층화는 USMD와 비-USMD 간의 현재 상황을 제대로 설명하지 못한다. 오히려, 직업적 분리는 물질적인 것이 아닌 비공식적인 것으로, 교육 배경에 따른 지위 불평등을 초래하고 있다. 지역 병원과 대학 병원 간의 훈련 차이, 비-USMD와 USMD에 대한 대우, 그리고 프로그램 내에서의 분리는 같은 전문 분야 내에서 비-USMD와 USMD 간의 비공식적 엘리트와 평민 계층이 형성되고 있음을 보여준다. 이는 의료 사회학자들이 아직 설명하지 못한 형태의 계층화이다.

 

비공식적인 성별 및 인종적 위계가 의학 내에서 이미 확인되었고(Davis and Allison 2013; Hoff, Sutcliffe, and Young 2017), USMD와 비-USMD 간의 명성 차이가 명백해 보일 수 있지만, 사회학자들은 아직 이들 졸업생 간의 비공식적인 지위 차별의 형성에 대해 이론화하지 못했다. 이는 미국 노동 시장에서 비-USMD에 관한 연구가 매우 부족하기 때문이다. 비-USMD들이 불균형적으로 자원이 부족하고 감독이 부실한 지역 프로그램에서 훈련받는 경향은, 동일한 전문 분야 내에서 수평적인 지위 불평등을 촉발하는 중요한 요인이 될 수 있다. 이러한 불평등은 졸업 후 더 공식적이고 수직적인 지위 위계로 전환될 가능성이 있으며, 이는 레지던트들의 졸업 후 경로를 통해 확인할 수 있다. 예를 들어, 비-USMD들은 일반의와 전문의 사이에 계층적인 차이를 형성할 수 있다.

 

비공식적인 계층화는 환자 진료에도 중요한 영향을 미칠 수 있다. 이전의 사회학적 설명에서는 상급자가 수련생에게 환자에게 영향을 미치지 않는 선에서 감당할 수 있을 만큼의 자율성만을 부여하는 교육적 관행을 설명했다. 하지만 이는 지역 병원에서 항상 적용되지 않았다. 별도의 연구에서(Jenkins 2015), 나는 지역 병원 레지던트들이 생애 말기 환자 치료에서 환자의 의사를 무시하는 경우를 기술했다. 이는 그들이 환자와의 의견 차이를 윤리적으로 조율할 수 있는 훈련, 지위, 그리고 지원을 받지 못했기 때문이다. 이 논문에서도 자원이 부족한 지역 병원이 주로 저소득층 노인 환자들에게 돌봄의 누락을 초래할 수 있었던 여러 사례를 제시했다. 비-USMD들이 저소득층 인구가 많은 의료 취약 지역에서 1차 진료 자리를 더 많이 차지하는 경향이 있다는 점을 고려할 때(AMA 2010; Fordyce et al. 2012; Hagopian et al. 2004), 이러한 훈련 차이는 사회적, 지역적 건강 불평등을 악화시킬 수 있다는 점에서 우려된다. 또한, 이는 완전히 훈련된 의사들 사이에서 관찰된 근거 기반 실천의 차이를 부분적으로 설명할 수 있을 것이다(Timmermans and Kolker 2004). 이러한 결과는 의학교육이 건강의 결정 요인으로서 더 주목받아야 할 필요성을 시사하고 있다.

 

여러 제한 사항들을 고려할 필요가 있다.

• 첫째, 연구 설계는 선택 효과(selection effects)를 완전히 설명하지 못할 수 있다. 즉, 지역 병원 레지던트들이 처음부터 의학적으로 더 약한 배경을 가졌을 가능성도 있으며, 이는 더 낮은 Board 통과율 등에서 관찰된 차이를 설명할 수 있다. 마찬가지로, 지역 병원의 교수진들이 비-USMD에 대한 차별이 이러한 결과에 어느 정도 영향을 미쳤는지 알기 어렵다. 그러나 증거는 주로 구조적 불평등이 이러한 결과의 배경임을 강하게 시사하고 있으며, 이는 역량 차이 또는 차별보다 더 중요한 역할을 했음을 보여준다. 두 프로그램의 레지던트들 모두 오류를 범하고 의사소통에 어려움을 겪었으며, 핵심적인 차이점은 감독이었다. 이는 대학 병원 레지던트들이 지역 병원 레지던트들과 근본적으로 다른 학습 기회를 제공받았음을 의미한다. 또한, 대부분의 지역 병원 레지던트들이 미국 시민권자였으며, 절반 이상의 교수진이 비-USMD 출신이었기 때문에 차별이 주요 원인일 가능성은 낮다. 향후 연구는 교육적 분리, 의학교육, 그리고 학습 성과 간의 복잡한 관계를 더 명확히 밝히는 데 도움이 될 것이다.
• 또 다른 중요한 제한 사항은 일반화 가능성이다. 민족지는 깊이를 얻는 대신 범위를 잃게 된다(Abbott 2004). 두 병원에 대한 사례 연구는 전국 병원에 대한 확실한 결론을 도출하는 데 충분하지 않다. 그러나 이와 같은 비교 연구는 질적 연구의 타당성과 일반화 가능성을 향상시킬 수 있으며(Light 1980), 장기 현장 연구, 구성원 확인(member validation), 삼각 측정(triangulation) 등도 마찬가지다. 이러한 방법들을 통해 나는 분석적 일반화, 즉 통계적 일반화가 아닌 아이디어, 개념, 그리고 범주들이 다른 맥락에서도 관련성을 가질 수 있도록 목표했다(Yin 2011). 대학 병원과 지역 병원과 같은 프로그램이 불규칙한 자율성 및 지원된 자율성 접근 방식을 채택하는 다른 프로그램들이 존재하는 한, 이러한 개념들은 다른 곳에서도 적용 가능할 것이다.

 

하지만 이러한 자율성 접근 방식이 레지던시 프로그램에 얼마나 퍼져 있는지, 그리고 불규칙한 자율성과 지원된 자율성을 촉진하는 프로그램 비율이 얼마인지 파악하기 위한 추가 연구가 필요하다. 내과(IM) 레지던시 프로그램의 3분의 2는 지역 병원에 속해 있지만(AMA 2018), 모든 지역 병원이 지역 기반 교수진에 의존하지는 않으며, 모든 병원 의사들이 교육에 전념하지는 않는다. 2007년 한 연구에 따르면, 지역 기반 내과 프로그램의 69%가 교육 병원 의사를 고용한 반면, 대학 기반 프로그램에서는 75%가 교육 병원 의사를 고용했다(Beasley et al. 2009). 이는 최대 31%의 지역 병원과 25%의 대학 병원이 지역 기반 교수진에 의존할 가능성이 있다는 의미일 수 있다. 그러나 현실은 그보다 더 복잡하다. 예를 들어, 지역 병원에는 두 명의 전담 병원 의사가 있었지만, 이들은 대학 병원의 교수진들처럼 교육에 전념하지 않았다. 따라서 병원 의사를 고용하는 프로그램의 비율은 불규칙하거나 지원된 자율성을 촉진하는 레지던시 프로그램 비율을 추정하는 적절한 지표가 아니다. 따라서 레지던시 프로그램 간 자율성 접근 방식의 차이가 얼마나 되는지에 대한 추가 데이터가 필요하다.

 

또한, 이러한 자율성 유형이 환자 결과에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 추가 연구도 필요하다. 1980년대로 거슬러 올라가는 연구들은 완전히 훈련된 USMD와 비-USMD 간의 이환율 또는 사망률에 유의미한 차이가 없다는 결과를 보여주고 있다(e.g., Sang et al. 1986; Tsugawa et al. 2017). 이는 내가 관찰한 차이들이 시간이 지남에 따라, 경험에 의해 사라질 수 있음을 시사한다. 병원 구조와 직업 역학이 더 넓은 건강 불평등에 미치는 영향을 더 잘 이해하기 위해 추가 연구가 필요하다.

 

이러한 제한 사항에도 불구하고, 이 연구는 USMD와 비-USMD 간의 분리된 대학 및 지역 레지던시 프로그램 간의 의학교육에서 중요한 차이를 보여준다. 국가가 의료 인력을 충분히 확보하는 데 어려움을 겪고 있는 상황에서, 우리는 이러한 불평등을 시정하기 위한 노력을 배가해야 하며, 변화하는 의료 직업 속에서 의료 서비스의 질이 훼손되지 않도록 해야 한다.