[담론분석] 근거 기반 진료 시대의 자비로운 치료: 만성 통증 치료의 맥락에서 본 비판적 담론 분석

출처: Baker, L. R., Martimianakis, M. A. T., Nasirzadeh, Y., Northup, E., Gold, K., Friesen, F., ... & Ng, S. L. (2018). Compassionate care in the age of evidence-based practice: a critical discourse analysis in the context of chronic pain care. Academic Medicine, 93(12), 1841-1849.

https://journals.lww.com/academicmedicine/abstract/2018/12000/compassionate_care_in_the_age_of_evidence_based.33.aspx

 

동정심을 가지고 치료compassionate care하는 것은 보건 직종 교육 및 실습의 목표이지만, 이를 실현하는 데는 어려움이 따를 수 있습니다.1,2 이러한 어려움의 한 가지 이유는 생의학 연구 증거의 특권적인 위치와 그와 연관된 확실성과 객관성 추구, 특히 증거 기반 실습(EBP)에서 나타나는 모습 때문일 수 있습니다.3,4 그러나 보건 직종의 실습은 종종 불확실성을 받아들이거나 심지어 이를 포용하는 것을 요구하며, 특히 동정심 있는 치료를 회복하라는 반복되는 요구에 대응하려는 목표를 가진 경우가 그렇습니다.5-9 이에 따라 연구팀은 동정심 있는 치료와 EBP 간의 상호관계 및 교차점을 탐구하는 데 관심을 가졌습니다.10,11

 

동정심은 일반적으로 다른 사람의 고통을 깊이 인식하고, 그 고통을 경감하려는 관점을 포함하는 것으로 정의됩니다.12-15 보건 전문가들이 보여주는 동정심은 환자 만족도와 지각된 치료의 질에서 중요한 요소입니다.12 동정심 있는 치료는 따라서 동정심을 가치로 삼고 우선시하는 의료 접근 방식으로 정의될 수 있습니다. 의학교육 인증 기준과 역량 프레임워크에 대한 최근 분석들은 동정심 있는 치료에 대한 관심 부족을 지적하며, 동정심 있는 치료에 대한 수사와 보건 직종 교육을 주도하는 정책들 간의 괴리를 보여주고 있습니다.1,2 이러한 연구들과 의학에서 이타주의의 역사는16 보건 직종 교육을 통해 동정심을 회복하려는 최근의 자선 운동을 확인시켜줍니다.17,18

 

동정심을 회복하려는 운동 가운데, 보건 전문가들은 여전히 1990년대 초반 이후로 보건 직종 실습에서 주된 접근 방식으로 자리 잡아온 EBP 시대에 배우고 일하고 있습니다.19 EBP는 임상 전문성(즉, 임상의의 경험, 교육 및 기술), 환자의 가치, 그리고 최상의 연구 증거를 환자 치료를 위한 의사 결정 과정에 통합하는 것으로 정의됩니다.19 지난 20년 동안, EBP는 실습, 결과, 그리고 의료 시스템에 개선을 가져왔습니다.20 그러나 EBP의 원래 정의가 포괄적임에도 불구하고, 실제 EBP의 구현은 연구 기반 지식에만 집중하면서 임상의와 환자의 경험 기반 지식을 무시하는 것에 대한 비판을 받아왔습니다.3,21,22 이러한 불균형적인 구현은 EBP의 원래 의도를 반영하지 않을 수 있지만, EBP를 주요 실습 모델로 채택한 다양한 보건 직종에서는 현실이 되었습니다.23-27

 

이런 방식으로, EBP는 특정 시점과 특정 맥락에서 우리가 무엇을 '진실'로 여기고 '말할 수 있는지'를 지배하는 언어 기반의 의미 체계로 정의된 담론으로 작동합니다.28-30 우리는 자신과 타인을 진실로 여기는 것에 따라 지배하며, 따라서 담론은 특정한 종류의 정체성(주체 위치)의 가능성을 만들어냅니다. 담론은 또한 특정 기관이나 개념(객체)이 정당성과 권력을 획득할 수 있도록 허용합니다.29,31-33 일부 담론은 다른 것보다 더 많은 정당성을 부여받아 우리가 생각하고 아는 것에 강한 영향을 미칩니다.29,31,32 EBP는 오랫동안 지배적인 담론으로 작용하여 그에 상응하는 실습과 조직 구조를 만들어냈습니다.10,22,26,34

 

동정심 있는 치료 또한 보건 분야에서 담론으로 작동합니다.4 예를 들어, 말기 치료에서 동정심의 부상에 대한 최근 분석은 동정심 담론이 의료의 실패로 인식되는 중요한 사건들에 대응하여 발생했음을 보여줍니다.35 그러나 Borgstrom과 Walter가 설명한 말기 치료의 맥락에서,35 의료 서비스의 상품화가 진행되면서 환자와의 상호작용에서 '존재'하고 동정심을 나타내는 속성들은 쉽게 수량화되거나 계약될 수 없었고, 이상으로는 가치가 있었으나 쉽게 실천되지 않았습니다. 이 예시는 동정심 있는 치료가 반드시 단순한 방식으로 구현될 수 없음을 보여줍니다.

 

담론적으로 사고할 때(즉, 담론의 관점에서) 동정심 있는 치료를 EBP라는 지배적 담론과의 상호작용을 고려하지 않고 의료에 (재)삽입하는 것은 순진한 생각일 수 있음을 알 수 있습니다. 우리는 두 담론이 실제로 상호작용할 때 어떤 일이 발생하는지를 연구해야 합니다. 따라서 우리는 두 가지 질문을 제기했습니다:

• (1) 동정심 있는 치료의 담론은 학문적 의료 시스템에서 어떻게 나타나고 작동하는가?
• (2) 동정심 있는 치료의 이러한 발현은 특권을 가진 연구 지식으로서의 EBP의 지배적인 발현과 어떻게 관련되는가?

이 질문들에 대한 답변은 동정심 있는 치료와 관련된 교육 목표를 식별하고 달성하는 데 필요한 첫 번째 단계입니다.

 

방법 Method

 

연구 질문에 답하기 위해 우리는 해석적 질적 접근 방식interpretive qualitative approach을 사용했습니다. 구체적으로는 푸코의 비판적 담론 분석(CDA) 원칙을 연구 설계, 데이터 수집 및 분석에 적용했습니다.33 CDA는 언어가 어떻게 사회적 실천, 지식, 권력과 관련되는지를 탐구하는 방법론입니다.30 푸코는 1960년대에 이 분석적 접근 방식을 의학교육에 직접 적용했으며,36 최근 몇 년 동안 CDA는 의학교육 연구에서 중요한 위치를 차지하게 되었습니다.30 인식론적으로 CDA는 구성주의constructivism에 뿌리를 두고 있으며, 지식이 사회적으로 구성된다고 이해합니다. 연구의 초점은 사고와 말하기의 다른 방식들이 어떻게 특정 기관에 권력을 부여하고, 시스템 내에서 사람들이 수행할 역할(주체)을 창출하며, 특정한 객체(물질적이든 개념적이든)의 존재를 가능하게 만드는지에 있습니다.28,29

 

연구 맥락 Research context

 

우리는 이 연구를 캐나다 온타리오주 토론토라는 지역적 맥락에 두었습니다. 임상 맥락으로는 만성 통증 관리 분야를 선택했는데, 이 분야는 고도의 다학제적인 실습 분야로, 생의학 연구 증거와 환자 선호와 같은 그러한 증거에 의해 뒷받침되지 않는 다양한 정보와 지식을 통합하는 것을 정기적으로 요구하기 때문입니다.37,38 만성 통증 관리 실습은 동정심 있는 치료와 EBP의 교차점을 연구하기 위한 독특한 시각을 제공합니다.

 

반성성 Reflexivity

 

구성주의적 입장에 따라, 연구자들은 데이터 수집과 분석에 자신의 배경과 가정을 반영하므로, 연구팀은 작업에 영향을 미치는 다양한 관점에 대해 성찰적이어야 합니다.39 우리 연구팀은 학문적 건강 과학 분야의 네 명의 보건 직종 교육 학자(L.R.B., K.G., M.A.M., S.L.N.)로 구성되어 있으며, 그중 두 명은 보건 전문가이자 모두 교육자입니다. 또한 의대생(Y.N.)과 전문 커뮤니케이션 석사 과정 학생(E.N.), 사서(F.F.), 만성 통증을 전문으로 하는 학문적 마취과 의사(A.B.)가 팀에 포함되었습니다. 우리는 임상, 교육, 개인적 경험의 균형을 이루었으며, 정기적인 팀 회의에서 모든 팀원들이 우리의 초기 연구 결과와 가정을 도전하고 개선할 수 있도록 초대했습니다. 또한 인터뷰 참가자를 모집할 수 있도록 도와준 게이트키퍼들과 작업하고, 포함시킬/제외할 텍스트에 대해 결정을 내리는 과정(아래 설명됨)에서, 우리는 윤리적인 연구 관행을 보장하기 위해 성찰적인 질문을 지속적으로 사용했습니다.39-41

 

아카이브 구성
Assembly of our archive

 

CDA는 담론이 작동하는 사회적 세계를 반영하는 텍스트 모음인 아카이브를 수집하고 연구하는 것을 요구합니다.42 우리는 2015-2016년에 캐나다 의료 시스템 내에서 동정심 있는 치료 담론이 어떻게 나타나며 EBP 담론과 어떻게 관련되는지 탐구하기 위해 세 가지 출처에서 텍스트를 수집했습니다: (1) 병원, 규제 기관 및 정부 조직에서 제공하는 회색 문헌, (2) 환자 블로그, (3) 임상의 및 대학원 연수생과의 인터뷰. 회색 문헌과 환자 블로그 텍스트는 동시에 그리고 목적에 맞게 수집되었으며, 인터뷰는 우리의 지속적인 분석에 의해 영향을 받았습니다. 우리는 포화 상태에 도달할 때까지 텍스트를 수집하고 분석했으며, 이는 추가 분석이 중복된다는 것을 의미했습니다.43

 

회색 문헌 Gray literature

 

우리 팀의 사서(F.F.)가 회색 문헌, 즉 학술 데이터베이스 외부에 있는 색인되지 않거나 출판되지 않은 자료를 검색하는 작업을 주도했습니다.44 우리는 회색 문헌을 수집하여 만성 통증 관리의 일상적인 실습을 안내하는 문서에서 나타나는 담론을 탐구했습니다. 우리는 만성 통증의 복잡성을 더 잘 대표하고 교차하는 담론을 더 잘 드러낼 수 있다고 생각했기 때문에, 피어 리뷰된 문헌보다는 회색 문헌을 선택했습니다. 회색 문헌 출처는 Google 검색을 통해 공개적으로 접근 가능한 관련 웹사이트를 포함했습니다. 2015년에 각 웹사이트의 검색 창 또는 웹사이트에 검색 창이 없는 경우 Google Site:Search를 사용하여 키워드 검색을 수행했습니다. (인트라넷 문서는 공개적으로 접근할 수 없었기 때문에 포함되지 않았습니다.) 만성 통증이나 만성 통증 관리를 언급한 문서를 찾기 위해 각 웹사이트에서 별도로 검색된 용어는 다음과 같습니다: 지침, 증거/증거 기반, 동정심, 만성, 통증. 우리는 동정심 있는 치료의 등장보다는 현재 담론에 관심이 있었기 때문에, 2009년에서 2015년 사이에 작성된 문서만 포함했습니다. 정보 출처는 다음과 같은 그룹의 캐나다 문서, 정책, 실습 지침으로 제한되었습니다:

1. 지역 병원 통증 센터와 만성 통증 클리닉(65개 문서);
2. 지역 병원 통증 센터와 만성 통증 클리닉 웹사이트에서 확인된 만성 통증 관련 의료 및 보건 전문가(마취과 의사, 정신과 의사, 물리치료사, 간호사, 치과의사, 심리학자)를 위한 주립 전문 직업 대학 및 국가 협회(80개 문서);
3. 만성 통증 관련 주요 연구 센터(47개 문서);
4. 국가 통증 협회 및 그룹(10개 문서).

 

환자 블로그 Patient blogs

 

우리는 또한 만성 통증을 겪고 있는 환자들의 경험에서 작동하는 담론과 그들이 인식하는 물질적 효과(예: 창출된 객체, 동원되거나 강화된 실천)를 탐구하기 위해 환자 블로그 게시물을 수집했습니다. 만성 통증을 겪는 개인의 경험을 자세히 서술한 블로그를 찾기 위해 2015년에 F.F.와 E.N.은 L.R.B.와 S.L.N.의 지도를 받아 Google 고급 검색 필드에서 "이 단어들이 모두 포함된 페이지 찾기"를 사용하여 'chronic pain blog', 'patient pain blog', 'chronic pain patient blog'라는 용어로 검색했습니다. 회색 문헌과의 일관성을 위해 환자 블로그는 2009년에서 2015년 사이에 작성된 캐나다 블로그로 제한했습니다. 이 검색으로 21개의 블로그가 도출되었으며, 포함 기준에 따라 만성 통증을 겪고 있고 통증에 대한 명시적이고 반복적인 논의를 다룬 개인이 작성한 블로그인지 여부로 적합성을 평가했습니다. 그 결과 10개의 관련 블로그가 포함되었습니다. 분석할 게시물 수를 제한하기 위해 포함 날짜를 2013년에서 2015년으로 더욱 제한했으며, 그 결과 247개의 블로그 게시물이 도출되었습니다. 날짜(이 경우, 연도)를 제한자로 사용하는 것은 텍스트 아카이브를 구성할 때 실행 가능성과 폭을 균형 있게 유지하는 일반적인 방법입니다. 연도를 제한자로 선택함으로써 10개의 블로그 각각에서 다수의 게시물을 포함시킬 수 있어 블로그 전반에 걸친 폭을 확보했습니다.

 

인터뷰 Interviews.

 

회색 문헌과 환자 블로그 분석에서 얻은 초기 통찰을 실제 실습에서 더 깊이 탐구하기 위해, 2015-2016년에 우리는 지역의 만성 통증 클리닉에서 일하는 임상의 및 대학원 연수생(n = 9)을 대상으로 1시간씩 인터뷰를 진행했습니다. 지역 보건 시스템에서 임상 교수들을 확인하여 이들이 게이트키퍼 역할을 할 수 있도록 했으며, 이들은 동료 및 연수생에게 이메일로 모집 공고를 보내 주었습니다. 관심 있는 참가자는 이메일을 통해 직접 연락을 주었고, 인터뷰는 참가자의 선호에 따라 전화 또는 대면 방식으로 팀의 의대생(Y.N.) 또는 주요 연구자 중 한 명(S.L.N.)이 진행했습니다. Y.N.은 먼저 S.L.N.을 동행하여 인터뷰를 관찰한 후, S.L.N.과 함께 인터뷰를 공동 진행했으며, 이후 S.N.의 관찰 아래 인터뷰를 단독으로 진행한 후, 이 두 저자가 독립적으로 인터뷰를 수행했습니다. Y.N.은 대면 관찰 및 전사 검토를 바탕으로 인터뷰 기술에 대한 지속적인 피드백을 받았습니다. 두 인터뷰어 모두 연구 외에서 참가자들과 교육적 또는 권력적 관계가 없었습니다. 우리는 반구조화된 인터뷰를 통해 참가자들에게 일상적인 실습, 의사결정 과정, 그들의 실습을 안내하는 사고 방식, 그리고 동정심과 EBP에 대한 개념화를 물었습니다. 또한 동정심 있는 치료와/또는 증거 기반 치료를 제공하는 데 있어 그들이 겪는 갈등에 대해 질문했습니다. 이 인터뷰의 전사는 아카이브 텍스트로 포함되었습니다. 추가로 참가자들이 인터뷰에서 언급한 문서(예: 정책, 지침)도 수집하여 아카이브에 추가했습니다.

 

 

아카이브 분석
Analysis of archive

 

아카이브에 포함된 458개의 텍스트 분석은 세 단계로 진행되었습니다. 우리는 데이터를 조직하기 위해 NVivo Version 10(QSR International Pty Ltd., Australia, 2012)을 사용했습니다.

 

1단계: 우리는 Wodak와 Meyer 43 및 Dean이 설명한 CDA 방법을 사용하여 회색 문헌과 환자 블로그 텍스트를 분석했습니다. 연구 맥락에서 다음 네 가지 질문이 분석을 이끌었습니다: (1) 어떤 진술이 작동하는가? (2) 어떤 주체 위치가 생성되는가? (3) 어떤 객체가 생성되거나 사용되는가? (4) 어떤 기관이 권력을 획득하는가?28,29,32 L.R.B.와 S.L.N.은 먼저 하나의 아이디어 또는 개념을 나타내는 텍스트의 의미 단위(의미 단락)를 코딩하고, 안내 질문에 대한 메모를 작성했습니다. 코딩된 의미 단위는 다시 안내 질문과 관련하여 주요 주제로 통합되었습니다. 주요 연구자(L.R.B.와 S.L.N.)와의 격주 회의 및 전체 팀과의 월간 회의가 분석 과정을 안내했습니다.

 

2단계: 그런 다음 우리는 1단계의 분석에서 도출된 통찰을 바탕으로 한 분석 질문에 따라 귀납적으로 인터뷰 전사본을 분석했으며, 사람들의 일상 업무 및 의미 형성 과정에서 작동하는 담론을 이해하고 조직하는 방식을 발견했습니다.

 

3단계: 마지막으로, 우리는 1단계와 2단계의 분석을 통합했습니다. 먼저 시스템 수준(예: 정책 문서 및 실습 지침)에서 시작하여 기관 수준(예: 만성 통증 센터 문서)과 개인 수준(환자 블로그 게시물)으로 이동하면서 작동하는 담론, 진술, 주체 위치, 객체 및 권력 관계를 구체화했습니다. 그런 다음 이러한 담론이 우리의 지역적 맥락(인터뷰 전사본)에서 어떻게 물질화되는지 살펴보았습니다. 이를 통해 1단계에서 발견된 동정심 있는 치료의 담론을 최종적으로 네 가지 담론으로 정리하여 결과에 제시했습니다(결과 및 논의 참조). 이 단계에서 중재하는 담론이 눈에 띄기 시작했으며, 이를 확장하기 위해 모든 데이터 출처를 목적적으로 다시 살펴보았습니다.

 

정성 연구 논문에서 일반적으로 사용하는 인용된 발언 대신에, 우리는 대표적인 이야기 형식을 사용했습니다. Lingard et al46은 "이야기의 힘은 그 일반화 가능성에 있는 것이 아니라, 독자를 그들 자신의 [[horizontal ellipsis]] 순간으로 데려가며, 공유된 사회적 경험을 신호하고 깊은 성찰을 유도하는 데자뷰 감각을 만들어내는 것"에 있다고 말합니다. 이러한 이야기를 구성하는 과정은 정성 데이터로 대표적인 내러티브를 만드는 기존 접근 방식에서 정보를 얻었습니다.47-49 각 동정심 있는 치료 담론에 대해 우리는 블로그와 인터뷰 데이터의 풍부한 이야기를 시작점으로 삼고, 전체 데이터셋에서 통합된 연구 결과를 반영하여 "메타 내러티브"를 구성했습니다.48 즉, 전통적인 내러티브 구조(즉, 등장인물과 배경) 대신에 담론 분석 전략의 틀(즉, 작동하는 진술, 생성된 주체 위치, 생성된 객체, 순환하는 권력 관계 및 중재하는 담론)을 사용하여 각 동정심 있는 치료 담론에 대한 대표적인 이야기를 구성했습니다. 이야기를 구성할 때는 데이터셋의 언어를 그대로 반영한 언어를 사용했습니다. 예를 들어, 인터뷰 참가자들과 문서 데이터는 실제로 통증을 "그 통증 자체"라고 지칭했습니다. 또한 우리가 만성 통증을 "개종한 이들"이 일하는 곳으로 이야기할 때, 이는 인터뷰 데이터셋의 언어를 직접적으로 반영한 것입니다.

 

이 연구는 토론토 대학교 윤리 위원회의 승인을 받았습니다.

 

결과 및 논의
Results and Discussion

 

우리는 만성 통증 관리 맥락에서 작동하는 동정심 있는 치료 담론의 네 가지 발현을 확인했습니다: 통증 자체 치료, 고통 경감, 기능 회복, 환자 경험 인정. 이 네 가지 동정심 있는 치료 담론은 현재의 EBP 실습과 독립적으로 또는 단순한 관계로 작동하지 않았습니다. 오히려 시스템 내에서 환자 중심 치료, 환자 안전, 전문적 책임, 다학제 협력, 효율성 등의 다른 지배적인 담론에 의해 중재되었습니다. 이러한 중재 담론들은 연구 결과를 논의할 때 자주 언급되므로, 이에 대한 간략한 설명을 표 2에 제공합니다.

 

 

 

• 통증 자체 치료라는 동정심 있는 치료 담론은 EBP의 지배적인 담론의 발현과 일치하며, EBP에 반응하여 그 핵심 가치를 강화하고 가능한 경우 치료를 추구합니다.
• 기능 회복 담론은 EBP와 협력하여 작동하며, 상충되지 않으며 가능한 최상의 기능을 회복하는 것을 목표로 합니다.
• 고통 경감 담론은 EBP에 대한 일종의 사과로 작동하여, 그 제공물은 입증된 객관적 치료나 해결책을 제공하는 것보다 두 번째로 좋은 것으로 위치합니다.
• 환자 경험 인정 담론은 EBP에 저항하여 작동하며, 일상 실습을 안내하는 다른 가치 집합이 있습니다.

이 각각의 동정심 있는 치료 담론은 아래에서 설명하고 논의되며, 이 연구의 해석적 과정을 반영하여 결과와 논의를 통합된 방식으로 제시하였습니다. 표 3에는 각 담론을 조명하는 대표적인 이야기들이 있으며, 이는 연구 데이터에서 발췌한 단편적인 인용 대신 사용되었습니다. 각 담론은 주체 위치의 가능성을 만드는 스펙트럼을 형성했으며, 그림 1에서는 이 담론들과 EBP 간의 관계를 시각화했습니다.

 

 

결과 및 논의 섹션 전반에서 EBP를 언급할 때, 우리는 연구 증거, 환자 가치, 그리고 실무자 전문성을 모두 중요시하는 개념적 정의를 지칭하는 것이 아닙니다.19 대신, 우리는 연구 증거를 지식으로 특권화하고 다른 지식 개념들을 침묵시키는 방식으로 실습에서 지배적인 담론이 된 EBP를 지칭하고 있습니다.3,23,50 EBP 자체의 다양한 담론적 발현을 탐구하지는 않았으나, 이는 널리 다루어졌으며, 우리는 기존의 지식 기반에 연구를 구축했습니다.4,22-24,26,50,51

EBP에 대한 반응: 통증 자체 치료로서의 동정심 있는 치료
In response to EBP: Compassionate care as curing the pain itself

통증 자체를 치료하는 것이 최고의 치료 기준이라는 인식은 만성 통증 관리에서는 드물게 성취되지만 데이터셋 전반에 걸쳐 존재했습니다. 이 담론은 통증을 해결할 수 있는 신체적 문제로 보고, 통증 자체를 치료하는 것이 임상의의 궁극적 목표로 간주됩니다. 신체적 통증에 초점을 맞추면 환자는 구성 요소로 분리되어, 마치 통증이 분리된 방식으로 치료될 수 있는 것처럼 보입니다. 임상의는 기계적으로 작동하여 특정 문제를 진단하기 위해 검사를 시행하고, 그 후 통증을 해결하며, 성공은 객관적인 결과 측정치를 통해 결정됩니다. 따라서 표준화된 테스트와 척도는 가장 신뢰할 수 있고 유효한 정보의 출처로 간주되며, 대화와 같은 비표준화된 환자 입력보다 우선시됩니다. 표준화된 결과 측정치에서의 변화가 성공적인 치료의 지표가 되며, 환자의 통증을 개선하는 명확한 결과는 임상의들에게 축하받습니다.

 

이 동정심 있는 치료 담론을 중재하는 것은 효율성에 대한 가치입니다. 효율성 담론에서는 통증 치료를 넘어서는 복잡한 환자 전체를 돌보는 것이 시간 소모적이고 시스템에 부담이 된다고 간주됩니다. 치료 이상의 돌봄은 임상의들에 의해 가치 있게 여겨지지만, 이는 임상의가 자신의 의무 범위를 넘어서는 행동을 해야 한다고 여겨집니다. 효율성 기대에 부응하기 위해, 임상의들은 환자를 심리학자 등 다른 보건 전문가에게 의뢰할 수 있지만, 통증 자체 치료 담론에서는 이것이 통증이 아닌 다른 문제를 치료하는 것으로 간주됩니다.

 

통증 자체 치료 담론의 결정적 결과에 대한 초점 때문에 만성 통증 관리는 독특한 실습 분야로 틀지어집니다. 만성 통증 실습은 통증의 원인을 확인할 수 없을 수도 있음을 받아들이는 것을 요구하지만, EBP와 효율성 담론은 이러한 수용을 일부 보건 전문가에게 도전 과제로 만듭니다. 우리의 데이터셋에서는 만성 통증이 "개종한 이들the converted", 즉 통증이 명확한 원인을 가지지 않아도 치료될 수 있음을 인식하는 이들이 일하는 곳으로 묘사되었습니다.

 

통증 자체 치료 담론에서 동정심 있는 치료란 문제를 해결할 수 있는 능력을 의미합니다. 그러나 다른 세 가지 동정심 있는 치료 담론은 치료가 불가능할 때도 동정심을 가능하게 만듭니다.

 

EBP와의 협력: 기능 회복으로서의 동정심 있는 치료
In partnership with EBP: Compassionate care as returning to function

 

기능 회복 담론은 환자들이 의미 있는 활동, 특히 그들이 한때 즐겼던 활동에 다시 참여할 수 있도록 돕는 것에 초점을 맞추고 있습니다. 어린이의 경우 학교로 돌아가는 것이, 성인의 경우 직장으로 복귀하는 것이 우선시됩니다. 이 담론에서는 통증이나 치료가 중심이 되지 않으며, 대신 환자가 정의하는 의미 있는 또는 "정상적인" 삶으로의 복귀가 목표가 됩니다. 이 담론은 생물심리사회적 모델을 기반으로 하여, 건강과 건강 관리에서 생물학적, 심리적, 사회적 요인의 중요한 역할을 명시적으로 인정합니다.52

 

생물심리사회적 이상을 충족시키기 위해서는 다양한 직종의 치료가 필요할 수 있으며, 따라서 이 담론은 종종 다학제 협력에 의해 중재됩니다. 예를 들어, 우리 지역의 두 개의 클리닉은 기능 회복을 동정심 있는 치료의 모델로 삼고 있으며, 이러한 클리닉은 다학제적 팀을 기반으로 운영되고 있습니다. 재활 분야는 물리치료나 작업치료와 같은 직종들로 구성되어 있으며, 기능 회복 담론을 중심으로 운영됩니다. 재활은 사람들을 그들의 "정상적인" 사회적 기능으로 회복시킴으로써 삶의 질과 경제에 이익을 준다고 평가받습니다. 다양한 재활 직종과 그 직종에서 사용하는 도구들(예: 보조기술)은 이 담론의 객체이며, 또한 다학제 클리닉과 게이트키퍼에 의해 사용되는 보험 서류도 포함됩니다.

 

흥미롭게도 환자 중심 치료가 기능 회복을 담론적으로 중재합니다. 임상의들은 환자의 목표를 환자 중심의 용어로 이야기하며, 환자들은 목표 설정에 참여하고 자신의 치료에 파트너로 참여해야 합니다. 그러나 환자 중심 치료 담론의 부작용도 명확합니다. 환자들이 기능 회복 담론 내에서 자신의 의무를 수용하지 않을 때, 그들은 좋은 환자나 순응적인 환자로 인정받지 못할 수 있으며, 이 담론에서의 그들의 참여는 복잡해집니다. 환자들은 순응적이고 주의 깊은 환자 또는 시스템에 부담이 되는 환자로 이분법적으로 나뉘게 됩니다. 이는 임상의들을 건강 시스템의 자금을 보호하는 게이트키퍼로 위치시키며, 환자들이 순응적일 때 임상의들은 코치로서 참여합니다. 코치로서 임상의들은 환자의 필요와 목표를 평가하고, 이를 이행하도록 동기부여하며, 환자가 자신의 처방을 따르지 않을 때 이를 조정하거나 대응해야 합니다.

 

기능 회복 담론 내에서 동정심 있는 치료는 환자가 원하는 기능으로 돌아갈 수 있도록 돕는 것을 의미합니다. 이 담론은 EBP 이상과 잘 통합되며 협력적으로 작동합니다.

EBP에 대한 사과로서: 고통 경감으로서의 동정심 있는 치료
In apology to EBP: Compassionate care as alleviating suffering

고통 경감 담론은 환자가 신체적 또는 심리적으로 더 나아지도록 돕는 것에 초점을 맞추며, 의료 증거보다는 환자의 경험과 선호를 우선시합니다. 이 담론에서는 환자를 통증의 희생자로 보고, 임상의들은 동정하는 사람으로 인식됩니다. 환자들의 고통 때문에 임상의들은 지배적인 EBP 담론을 유연하게 적용하게 됩니다. 임상의들은 특정 치료의 효능에 의구심을 품으면서도, 환자들이 유용하다고 느끼는 대체 치료를 지원합니다. 이러한 상황에서 임상의들은 치료 옵션에 대한 증거 부족을 때때로 사과하며 언급하지만, 환자가 도움이 된다고 느끼는 것은 동정심 있는 치료의 이름으로 지원할 가치가 있다고 주장합니다. 환자가 기분이 나아지면, 그들은 생존자로 위치되고, 임상의들은 그들의 지지자가 됩니다.

 

그러나 EBP에 대한 임상의들의 유연성에는 한계가 있습니다. 이 유연성은 환자의 안전과 전문적 책임patient safety and professional liability이라는 중재 담론에 의해 제한됩니다. 이러한 중재 담론들은 EBP와 명확하게 일치하며, 논란의 여지가 없습니다. 임상의가 의도적으로 환자의 안전을 위태롭게 할 수는 없습니다. 따라서 고통 경감 과정에서 임상의들은 환자 선호에 맞춰 유연성을 인정하지만, 어느 정도까지만 허용됩니다. 그 한계를 넘어서면, 임상의들은 잠재적으로 안전하지 않은 대체 치료에 대한 지지에서 거리를 두어야 하고, 자신에게 의학적-법적 위험이 될 수 있는 상황을 피해야 합니다.

 

고통 경감은 임상의들이 증거, 위험, 그리고 환자들이 원하는 옵션의 제공 사이에서 균형을 맞춰야 하는 것을 요구합니다. 예를 들어, 캐나다 가정의학 대학의 가이드라인은 만성 통증을 위한 비증거 기반 및 규제되지 않은 제품인 건조 대마초를 승인해야 하는 가정의들의 어려운 입장을 설명합니다.53

 

고통 경감 담론은 환자 만족도 조사와 위험 평가 도구와 같은 객체를 만들어냅니다. 임상의들은 생물의학적이고 객관적인 결과를 좁게 추구하기보다는, 환자가 주관적으로 더 나아지도록 돕는 과정을 우선시합니다. 이 담론은 대체 치료, 더 긴 상담 시간(임상의들이 환자 이야기를 더 잘 들을 수 있는 시간), 또는 다학제 클리닉과 같은 선택지를 열어주며, 이는 환자의 선호에 의해 주도됩니다. 따라서 다학제 클리닉은 동정심 있는 치료 담론에서도 중요한 역할을 하며, 기능 회복 담론에서도 중요한 역할을 합니다.

 

고통 경감 담론에서는 동정심 있는 치료란 입증된 해결책이 부족할 때에도 환자가 주관적으로 더 나아지도록 돕는 것을 의미합니다. 이 담론은 EBP와 함께 작동하며, 항상 EBP를 최고의 기준으로 인정하면서도 그 기준을 충족하지 못할 때 사과하듯이 언급됩니다.

 

EBP에 대한 저항으로서: 환자 경험 인정으로서의 동정심 있는 치료
In resistance to EBP: Compassionate care as validating the patient experience

 

환자 경험 인정 담론은 EBP의 지배적인 발현에서 벗어나는 중요한 지점으로, 환자의 믿음을 중심으로 합니다. 이 담론은 환자들이 자신의 경험이 들리고, 믿어지기를 원하는 노력에서 활성화됩니다. 임상의는 증인으로서 환자의 경험을 인정할 수도, 무시할 수도 있습니다. 인정의 부재는 환자에게 동정심 없는 치료 경험을 초래하게 됩니다. 우리의 데이터셋 대부분은 인정의 존재보다는 부재를 묘사하고 있었습니다.

 

이 담론에서는 환자들이 진단, 수용, 또는 치료를 위해 그들의 통증을 "연기"합니다. 환자들이 통증을 효과적으로 표현할 때, 임상의들은 그 경험의 의미를 환자의 관점에서 인정하여 환자의 경험을 믿는 행동을 수행합니다. 그러나 환자들이 통증을 효과적으로 표현하지 못할 때, 임상의들은 종종 회의적이 되어 환자의 통증 경험을 보이지 않거나 무효화된 것으로 만듭니다.

 

환자들이 자신이 보이지 않는다고 느낄 때, 일부 환자들은 치료 과정에 참여하지 않게 되거나, 블로그나 소셜 미디어와 같은 활동을 통해 만성 통증 환자의 옹호자가 됩니다. 반면, 일부 환자들은 "좋은" 환자의 역할을 어떻게 수행할지 배우며, 그들의 경험이 들리고 보이도록 노력합니다. 환자 중심 치료에 접근하기 위해, 좋은 환자는 신뢰할 수 있고 믿을 만한 모습(예: 옷차림, 언어, 태도)을 보여야 합니다. 일부 환자들은 급성 통증 에피소드 동안 자신을 촬영하는 영상까지 제작하기도 합니다. 이러한 순응적 환자의 틀을 인식한 환자들은, 예를 들어 약물 중독자로 취급받는 것을 피하려고 적극적으로 노력합니다.

 

만성 통증이라는 의학 분야는 이 담론에서 힘을 얻으며, 인정하는 임상의들은 환자들이 오랫동안 바라왔던 것을 마침내 제공하는 사람들로 여겨집니다. 이에 따라 만성 통증 클리닉은 이 담론의 객체로 자리 잡으며, 다른 임상의들이 환자의 고통을 치료하거나 인정하지 못했을 때 환자들에게 안전한 피난처로 여겨집니다.

 

환자 경험 인정 담론에서 동정심 있는 치료는 과학적 설명을 벗어난 환자의 경험을 믿는 것을 의미합니다. 이 담론은 EBP에 저항하며 작동합니다.

결론 Conclusions

이 연구는 동정심 있는 치료 담론을 EBP와의 관계에서 탐구했습니다. 우리는 EBP의 다양한 작동 방식 대신, 그 지배적인 영향에 초점을 맞추어 사용하였습니다. 이러한 제한은 동정심 있는 치료가 EBP의 지배적인 담론과 어떻게 상호작용하는지를 분석하기 위해 필요했습니다. 또한, 이 연구는 캐나다의 만성 통증 관리라는 특정한 맥락에서 진행되었습니다. 이 초점의 이점은 담론적 상호작용에 대한 심층적인 탐구였으며, 향후 연구는 다른 맥락에서 이러한 상호작용을 탐구할 수 있을 것입니다. 비록 이 연구가 특정한 맥락에 놓여 있었지만, 우리는 독자들이 동정심 있는 치료와 EBP에 대한 자신의 경험과 이 연구 결과가 얼마나 일치하는지, 그리고 그 결과로 무엇을 배울 수 있는지 고려해보길 권장합니다.

 

의료 교육이 보건 전문가와 시스템에서 동정심을 배양하는 데 목표를 두고 있다면, 그것은 담론의 복잡한 망을 인정하고, 그 망이 기대하는 바와 물질적 효과, 역할을 다루어야 합니다.9 우리 참가자 중 한 명은 미국 의사 에드워드 트루도의 유명한 말을 인용하여 동정심 있는 치료의 복잡성을 요약했습니다: "때로는 치료하고, 자주 경감시키며, 항상 위로한다." 증거와 과학에 대해 가르칠 때, 우리는 학습자들에게 모든 답을 가지고 있지 않음을 상기시켜야 하며, 답이 없는 상황에서도 동정심 있는 치료는 계속되어야 한다고 강조해야 합니다. 연구 기반의 해결책이 한계에 다다랐을 때, 환자의 고통을 경감시키거나 경험을 인정해야 할 필요가 있을 수 있습니다. 때로는 단순히 들어주는 것만으로도 환자가 보살핌을 받고 있다는 강한 인식을 심어주는 데 큰 도움이 됩니다. 이러한 행동은 의학의 실패가 아니라, 오히려 의학의 핵심일 수 있습니다.