[국제화] 권력과 장소: 글로벌 의학교육의 정치에 대한 이해

출처: Rashid, M. A., & Grant, J. (2024). Power and place: Uncovering the politics of global medical education. Medical Education.

https://asmepublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.15459?af=R

1. 서론

의학은 오랫동안 국내외적으로 정치적인 역할을 해왔다고 여겨져 왔다. 의료 규제 또한 정치화된 과정politicised process으로 이해되어 왔다. 그럼에도 불구하고 의학교육은 그 정치적 기초를 크게 무시해 왔다Despite this, medical education has largely ignored its political underpinnings. 그러나 의학교육의 글로벌화가 점점 더 진행됨에 따라 정치적 분석 렌즈를 적용하는 것이 중요해졌다.

 

글로벌화를 분석하려면 반드시 정치적 측면을 검토해야 한다. 이러한 정치적 측면은 행위자, 즉 권력 관계를 포함한다.
Any analysis of globalisation must … examine the political aspects involved. … these politics involve actors: that is, power relations.3 

 

의료 학생, 과학자, 의사의 이주 및 의학교육의 상업적, 전문적, 학문적 범위의 확대로 인해 글로벌 의학교육에 대한 정치적 영향이 강화되었다. 이러한 영향에는 중요한 윤리적 차원이 있다. 정의와 공평을 추구하는 글로벌 보건 학자들은 정치학의 방법과 통찰을 활용하고 체계적인 정치 연구의 필요성을 이해하게 되었다. 의학교육 분야는 다양한 사회 과학에 의존하지만, 정치적 렌즈를 통해 본다면 글로벌 의학교육에 대한 이해가 더 명확해질 수 있다. 이를 위해 우리는 글로벌 의학교육에서 정치, 이데올로기, 권력의 본질과 이러한 요소들이 실천에 미치는 영향을 고려한다. 우리는 의학교육 분야에서 ‘지역’과 ‘글로벌’을 넘나드는 다양한 사례를 통해 독자들에게 이러한 정치적 측면을 이해하는 데 도움이 될 주요 읽을거리를 안내한다.

2. 권력 관계로서의 정치
2 | POLITICS AS POWER RELATIONSHIPS

정치는 권력의 본질과 사용을 다룬다Politics concerns the nature and use of power. 이는 정치인들의 전유물이 아니라 일상 생활에 영향을 미치며 불평등한 당사자들 간에 발생하는 모든 활동의 기초가 된다. 이러한 불평등은 의료 인력의 일방적인 이주와 착취가 글로벌 규제 기관global regulatory agencies에 의해 촉진되는 의학교육에서 볼 수 있다. 이들 기관은 조직이 인정받을 수 있음을 판단하고 졸업생들이 더 쉽게 이주할 수 있도록 하기 위해 수수료를 부과한다. 의학교육에서 자원, 지식 생성, 과학 저널 및 국제 조직은 전 세계적으로 고르게 분포되지 않아 권력이 발휘되는 불균형한 환경uneven landscape where power plays itself out을 조성한다.

 

군사적 및 경제적 위협과 행동의 ‘하드 파워’와 함께 가치와 영향력의 ‘소프트 파워’가 있다Alongside the ‘hard power’ of military and economic threats and actions is the ‘soft power’ of values and influence. 소프트 파워는 글로벌화된 의학교육을 뒷받침하며 아이디어, 사람 및 자금의 이동에서 실질적인 결과를 낳는다. ‘정치’를 정치인, 국가 정부 및 선거로 해석하거나 권력에 굶주리고 자기 이익을 추구하며 부패하고 잠재적으로 폭력적인 것으로 보는 것은 정치 실천의 핵심에 있는 권력 관계와 기초 변수를 분석할 수 없다. 복잡하고 때로는 혼란스러워 보이거나 겉으로는 온화해 보이는 현실을 권력의 관점에서 분석하는 정치 모델로 포착할 수 있다. 이를 설명하는 예가 의료 이주이다.

• 이 현상은 개인 및 직업적 열망, 수용 국가의 필요, 두뇌 유출(송금에 의해 완화됨)의 ‘밀고 당기는’ 요인으로 분석되는 경향이 있다. 이러한 논쟁은 기술적technical 또는 윤리적ethical이다.
• 정치적 분석은 권력과 착취, 그리고 ‘불평등한 “파트너” 간의 상호 의존 관계에 전체 경제 및 건강 복지 시스템을 끌어들이는 글로벌 구조적 불평등과 의존성global structural inequalities and dependencies that … draw entire economies and systems of health and welfare into relations of interdependency among unequal “partners”’.’ 측면에서 다르게 주장할 것이다. 이러한 시스템은 덜 강력한 국가에서 더 강력한 국가로의 이주를 촉진하는 글로벌화된 규제 시스템을 포함할 수 있다. 권력이 덜한 행위자와 기관은 이러한 문제가 그들의 선택에 미치는 영향을 고려할 수 있다.

 

의료 기관이 국내외적으로 글로벌 보건 활동을 수행하는 방식이
권력 구조에 대한 비판을 제한하거나 가능하게 하는지, 그리고
이러한 공간에서 일하는 개인이 사회 정의를 증진하기 위해 자신의 특권, 실천 및 교수법을 분석하는지
에 대해 면밀히 검토할 필요가 있다.
There is a need to scrutinise how medical institutions, which are increasingly working abroad in global health activities as well as at home, constrain or enable the critique of power structures and whether individuals working within those spaces analyse their own privileges, practices, and pedagogy to advance social justice.15

3. 정치, 경제, 이데올로기
3 | POLITICS, ECONOMICS AND IDEOLOGY

이데올로기는 모든 교육 시스템과 그 정치 및 경제를 지탱한다. 의학교육의 이데올로기는 "정책, 관행 및 구조에 깊이 배어 있는 구축된 환경"으로 설명되었다.The ideology of medical education has been described as ‘a built environment, steeped within its policies, practices and structures. 따라서 이데올로기는 맥락과 연결되어 있다. 글로벌화된 의학교육이 암시하듯이 하나의 '구축된 환경'이 다른 환경보다 우월하게 나타나거나 받아들여진다면 이는 불평등한 권력 관계를 강화할 것이다. 따라서 의학교육의 정치적 환경에서 이데올로기의 역할은 권력 구조를 지원하는 주요 요소이다. 교육에서의 이데올로기는 논쟁의 여지가 많은 개념이지만, 우리는 다음과 같이 정의하기로 한다:

 

근거보다는 강력한 신념과 가치에 기반을 둔 정치적으로 지향된 모든 형태의 교육 개념.
… any form of politically oriented conception of education based on strongly-held beliefs and values rather than evidence

 

커리큘럼 결과를 정의하는 방법과 품질을 보장하는 방법은 이러한 신념과 가치의 예입니다. 이데올로기는 문화와 양육 환경 또는 지배적인 제도와 영향력에서 비롯될 수 있습니다. 이러한 이념은 서로 충돌할 수도 있습니다. 예를 들어, 의학교육에서 지배적인 수사학, 즉 지배적인 이데올로기에는 다음과 같은 이론이 포함됩니다.

학습자를 자신만의 학습 과정에 적극적으로 기여하는 자로 강조하고, 반성의 역할과 경험의 역할을 강조한다
… emphasize the learner as an active contributor to their own learning processes, the role of reflection and the role of experience.20 

 

이러한 이론은 교사와 학습자 간의 특정 유형의 관계를 가정하며, 이는 유럽-미국 문화 환경의 일부에서 유래할 수 있고 다른 문화적 맥락에서 유래한 학습 이데올로기와 충돌할 수 있다. 그러나 이 이데올로기는 여전히 가장 강력한 주체들에 의해 널리 채택되고 홍보되며, 덜 강력한 주체의 맥락에 대한 적합성을 반영하지 않는다. 동일한 논쟁은 품질 및 규제에 대한 '서구' 아이디어에도 적용될 수 있으며, 이는 유사하게 글로벌 표준으로 홍보되고 있다:

 

신자유주의 이데올로기에 따라 현대화 및 표준화를 포함하여 의학 및 의학교육은 다른 부문을 따라 규제를 추가로 홍보하고 중앙 집중화했으며, 이는 글로벌 규제 산업을 가능하게 했다.
… in keeping with neoliberal ideologies including modernisation and standardisation, medicine and medical education have followed other sectors by further promoting and centralising regulation, which has in turn enabled a global industry of regulation. 

 

우리는 교육 아이디어가 내용, 과정 또는 연구와 관련이 있든 이데올로기적으로, 따라서 정치적으로 중립적이라고 상상할 수 있지만, 그렇지 않다. 교육은 권위의 계층, 따라서 권력의 계층을 의미하는 정치적 과정이다Education is a political process, implying a hierarchy of authority and therefore of power  글로벌 관점에서 이 계층은 확대된다. 지배적인 이데올로기에 반대하는 것은 '현대화modernising'라는 정치적 질서에 도전하는 것이다:

 

... 서양에서는 지식과 권력을 보유하고, 동양에서는 참여하지 않을 경우의 소외에 대한 두려움을 이용해 이 권력을 행사하는 수단으로 개념화할 수 있습니다.24
… can be conceptualized as a means of holding knowledge and power in the West, and enacting this power on those in the East, playing on fears of marginalization in the event of non-engagement.24

 

 

Ball은 "가치는 사회적 맥락에서 떠돌지 않는다. 우리는 정책에서 어떤 가치가 검증되고 어떤 가치는 그렇지 않은지 물어야 한다‘… values do not float free of their social context. We need to ask whose values are validated in policy, and whose are not’"고 지적한다. 의학교육 정책은 국가 및 글로벌 표준, 기준, 요구 사항 및 검사 체제에서 운영되는 것으로 보인다. 이러한 아이디어는 권력 위치를 확립한다. 특히 그것이 증거와 연구보다는 논쟁과 문화에 기반하고 '타자'의 우월성을 가정하는 경우26 반이데올로기를 제시하는 것은 어려운 일입니다 .To offer a counterideology, especially where that is based on argument and culture rather than evidence and research, and where there is an assumption of the superiority of the ‘other’,26 is challenging 

 

다음과 같이 관찰되었다:

 

'대도시 서구가 최고'라고 가정하는 개념적 틀과 관행의 반성 없는 보급을 통해 새로운 제국주의의 물결을 막으려면 포스트식민지 연구와 의학교육의 관계에 대한 더 큰 이해가 필요합니다.21
We need to develop greater understanding of the relationship between post-colonial studies and medical education if we are to prevent a new wave of imperialism through the unreflecting dissemination of conceptual frameworks and practices which assume that ‘metropolitan West is best’.21

 

이러한 가정은 채택된 우월 및 열등 권력 위치를 강화한다. 의학교육은 다른 교육 분야를 조사할 수 있으며, 그곳에서는 이데올로기적 운동이 이미 교육 시스템 내에서 지적 정당성을 위해 서구 철학에 대한 의존을 비판하고 있다. 이러한 (서구 철학에 대한) 의존은 (증거가 아니라) 권력과 연결된 이데올로기에 의존하고 있다The reliance is on power-linked ideology, not evidence..

 

문화와 맥락 때문에 사회과학은 원인과 결과, 일반화 가능성, 연구 결과의 내적 타당성을 거의 보여주지 못하기 때문에 대체로 '교육은 효과 중심이 아니라 가치 중심‘education is not effect-driven but value-driven'28이며, 연구는 맥락 중심적이어야 합니다. 그렇다면 의학교육을 포함한 적절한 교육은 '... (다양한) 가치, 문화, 정치적 명령, 경제적 조건, 정책 및 목적의 구조적 영향을 받는',29 이념적으로 주도되는 사업이어야 합니다.30 이는 명백한 글로벌 권력 관계를 해체해야 합니다This should deconstruct apparent global power relationships.

이는 주로 '서구적 사고방식을 대표하는 보편적인 글로벌 의사를 배출하는 것universal global physician representative of a primarily Western mentality'을 목표로 하는 글로벌 의학교육에 문제를 야기하며,31 의대 졸업생을 수입하거나 아웃소싱을 통해 양성하는 것에 위협을 느끼고 있습니다,32:

 

국제적으로 공인된 민간 병원이 아시아 국가 곳곳에 생겨나면서 의료 전문가들이 집 가까이에서 일할 수 있는 기회가 많아졌지만, 이러한 기관들이 서구에서 일하기를 원했던 우수한 의료 전문가를 유치하기 위해 기존 시장 경제의 병원들과 경쟁하면서 (글로벌 북부) 의료 인력 부족을 악화시키기도 합니다.
Internationally accredited private hospitals are emerging throughout the Asian countries (which) creates more opportunities for healthcare professionals to work closer to home, but it also exacerbates the (global north) healthcare workforce shortage, since these institutions compete with those in established market economies for the same high quality and well-trained healthcare professionals that previously desired to practice in the West.

 

따라서 글로벌화된 의학교육은 신흥 세계 질서의 권력 기반 관계 맥락에서 이데올로기적 및 경제적 요소와 얽혀 있다. 이러한 요소들은 정치적 관계의 정의적 특징이며, 특히 이러한 주체들이 불평등한 경제적 이점과 다른 식민 역사를 겪을 때 더욱 그렇다. 현재, 글로벌 의학교육을 형성하는 가치와 이데올로기는 주로 유럽-미국의 전 식민지 강대국에서 불균형적으로 파생된다. 이는 그들의 역사적이고 뿌리 깊은 영향과 지배가 도전받지 않고 오히려 전 세계에 의해 무심코 강화되고 가능해졌기 때문이다This has been enabled because their historic and entrenched influence and domination have not just remained unchallenged, but in fact have inadvertently been strengthened and enabled by the rest of the world..

4. 식민주의와 신자유주의
4 | COLONIALISM AND NEOLIBERALISM

Ozga와 Lawn's의 권위 있는 견해에 따르면, 표준, 검사 및 인가가 핵심인 교육 거버넌스의 현재 추세는 "... 일련의 규제 수단과 관리 관행을 통해 가능화되는" 이른바 '시장의 힘'의 조합으로 구성된 '신자유주의 프로젝트‘a combination of so-called “market forces”, which are “… enabled through a battery of regulatory instruments and management practices”’.'의 일부로 볼 수 있습니다.34 이러한 규제 개입은 파트너십, 부과 및 수행성의 다양한 정도를 보여줄 수 있으며 시장을 자극합니다.35 우리의 경우 그 시장은 교육 상품, 서비스 및 의사들의 국경 간 이동에 있을 수 있습니다. 신자유주의 프로젝트는 권력 관계를 평등화하기보다는 계층화를 강화합니다The neo-liberal project reinforces stratification rather than equalising the power relationship.36

 

세계화된 의학교육의 식민지적, 탈식민지적 성격은 글로벌 의학교육이 실제로는 신제국주의 또는 신식민주의의 전형적인 서구 수출품이 아닌지whether global medical education is not actually a Western export, typical of neo-imperialism or neo-colonialism 묻는 많은 목소리에 의해 제기되었습니다.37-42 동일한 정치적 비판은 특히 글로벌 인증에 대해서도 동일하게 적용됩니다:

 

... 영국, 프랑스, 스페인이 여러 식민지에서 의과대학과 그 졸업생들을 '인정'했던 19세기와 20세기 초 식민지 시대의 흥미로운 반향이 남아 있습니다. 다음과 같은 질문이 생깁니다: 식민주의와 동질화 및 문화적 지배와 관련된 모든 문제적 짐을 되돌리지 않고 글로벌 인증을 고려할 수 있는가?
… there is an interesting echo of the colonial period of the nineteenth and early twentieth century when England, France and Spain ‘recognized’ medical schools and their graduates in various of their colonies. The questions arising: Is it possible to consider global accreditation without reverting to colonialism and all of the problematic baggage associated with homogenization and cultural dominance

 

Bourdieu는 제도화된 국가institutionalised state에서 국제 인증과 같은 제도적 인정을 통해 '자격 보유자를 비교하고 교환할 수 있게 한다compare qualification holders and even to exchange them'고 지적한다. 국제 인증은 '전환율conversion rates'을 설정하고, 여기서는 의료 졸업생이 상품으로서의 품질을 보장하며 관련 학문적 자본(성취)에 금전적 가치를 설정한다. 이는 의료 이주와 관련된 노동 시장에서 교환될 수 있다. Ozga와 Lingard는 교육의 글로벌화가 '특정하고 다소 왜곡된 앵글로-미국적 관점에서 세계를 본다'고 지적한다. 글로벌화된 의학교육에도 동일한 말을 할 수 있다.

5. 정치와 실천: 권력 관계의 모순
5 | POLITICS AND PRACTICE: THE CONTRADICTIONS OF POWER RELATIONSHIPS

정치적 분석은 세상을 이해하는 방법을 제공하고 종종 내재된 모순을 드러내기도 합니다. 예를 들어, 증거가 부족함에도 불구하고 인증 기관에 대한 글로벌 규제는 교육 개선을 위한 힘으로 홍보되고 있지만, 이 과정은 실제로 가난한 나라에서 부유한 나라로의 의료 이주를 촉진합니다.45 명분은 교육적이지만 실제는 식민지적입니다. 프레이레는 과거 또는 현재의 억압자로부터 유래한 교육 모델은 불평등한 권력 관계를 지속시킬 것이라고 지적했습니다.46 일리히, 푸코 등에 이어 '너무 많은 의학too much medicine'과 너무 강력한 기관은 그 대상의 권한을 박탈하고 약화시킬 뿐이라고 주장했습니다.47 세계화된 의학 교육에도 동일한 권력 관계의 정치적 렌즈를 적용할 수 있으며, 다른 곳에서 개발된 표준의 부과 또는 채택은 수혜자의 권한을 박탈하고 지역의 역량 있는 발전에 장애가 될 수 있습니다the imposition or adoption of standards developed elsewhere disempowers their recipients and becomes an obstacle to local, empowering, development. 비판적 교육학은 적절한 개발을 위해 학생들의 경험, 문화적 코드, 구조적 제약에 공감할 수 있는 교육적 관행을 개발해야 한다고 주장합니다.18 본질적으로 '서구화'로 특징지어지는 교육의 세계화는48 따라서 힘없는 사람들을 해방시키기보다는 불평등한 권력 관계를 강화하는 도구가 됩니다Globalisation of education that has been characterised as inherently ‘westernisation’48 therefore becomes an instrument that reinforces unequal power relationships rather than liberates the less powerful.

6. 의학교육 사업, 준수 및 정치
6 | THE MEDICAL EDUCATION BUSINESS, COMPLIANCE AND POLITICS

국제 규제와 준수는 다른 분야에서 연구되었으며, 규제 준수가 글로벌 경제 논쟁의 중심이 될 것이라는 결론이 내려졌다. 글로벌 규제에는 경제적 차원이 있다. 고등 교육의 기업화, 즉 품질의 기업화는 널리 논의되었으며, 그 한 측면은 기관이 '시장marketplace' 내에서 자신의 위치를 설정하려고 하거나 글로벌 표준을 적용하거나 글로벌 인정을 추구하거나 국제 인증을 추구하는 것이다.

 

경제적 합리성의 교육 부문으로의 확대는 신자유주의의 가장 보편적인 차원이자 가장 강력한 이데올로기적 도구 중 하나로, 교육과 지식의 상품화, 상업화, 시장화를 초래합니다.52
The expansion of economic rationality into the educational sector is one the most ubiquitous dimensions of neo-liberalism and one of its most powerful ideological tools, resulting in the commodification, commercialization, and marketization of education and knowledge.52

 

여기에 품질의 시장화marketisation of quality, 즉 구매자 글로벌 무대에서 우월한 것으로 가정된 모델을 적용하는 것을 추가할 수 있다. 이 과정에서 1970년대에 시작된 의학교육 자체는 '자체 서비스를 위한 시장을 창출할 수 있었던' '새로운' 직업에 의해 시작된 '매우 성공적인 전문 프로젝트'이다. 이러한 시장이 글로벌 시장이 되고, 그에 따른 권력 관계가 포함되어 있음에도 불구하고, '현대 사회에서 의학교육의 조직을 뒷받침하는 핵심 가치를 분석하는' 연구는 거의 없다. 이는 유럽-미국의 가치와 방법의 채택이 모든 의학교육 맥락에서 최선이라고 무조건적으로 가정하기 때문일 것이다.

7. 글로벌화와 글로벌 분류
7 | GLOBALISATION AND GLOBAL CATEGORISATION

지난 수십 년 동안 글로벌화는 세계 질서를 극적으로 변화시켰다. 이 변화를 이론화하려는 학문적 논쟁의 중심에는 두 가지 중요한 주장이 있다.

• Huntington의 '문명의 충돌' 논문clash of civilisations’ thesis54은 글로벌화가 갈등의 시대를 촉진할 조건을 조성하고 서구 세계가 권력과 영향력을 통합하여 위협에 대응해야 한다고 주장한다.
• 반면 Fukuyama의 '역사의 종언' 논문‘end of history’ thesis은 다른 진화 단계에 있는 사회로 나뉜 세계를 묘사한다.

이 두 논문은 정치 과학 문헌에서 널리 논의되었다. 두 논문은 신흥 세계 질서에 대한 대조적인 개념을 제시하지만, 둘 다 문화적 정체성의 중요성을 강조하고 '서구'를 문명화 및 현대화 과정의 최전선에 위치시킨다. 이는 글로벌 의학교육에서도 암묵적이고 도전받지 않는 '지식 계층'으로 반영되어 '서구가 최고'라는 인식을 형성한다implicit and unchallenged ‘knowledge hierarchy’ whereby ‘West is best’.56.

 

유럽과 북미의 영토적 위치는 '서구the West'의 정의의 기초이지만, 그 용어는 지리적 차원만큼이나 문화적, 경제적, 이데올로기적 차원에서도 중요하다는 주장이 제기되었다. 이는 세계를 이분화하는 수단이며, 종종 유사하게 넓고 모호하게 구성된 '동양the East'과 대조적으로 사용된다. Said가 Orientalism에서 강력하게 입증했듯이, 이러한 구도는 억압과 비하에 사용되며, 전 식민지 국가의 손에 있는 패권적 통제를 유지한다. 이분법은 정치적이다.such framings are used to oppress and deride, sustaining hegemonic control in the hands of former colonial nations. The dichotomy is political

 

이와 같은 방식으로 세계를 분류하려는 유혹은 강력하며, 이는 널리 발생한다. 최근에는 다양한 시스템이 인기를 얻었다.

• '제3세계Third World'와 같은 개념은 아마도 가장 명백하게 인종차별적인 용어이며, '개발 도상국'이나 '신흥 경제'developing world’ or ‘emerging economies’,와 같은 관련 용어도 마찬가지로 거짓된 계층을 강조하며 백인 우월주의와 구세주의를 가능하게 한다.
• 경제적 분류에 기반한 용어는 국제 통화 기금(IMF)과 세계 은행(World Bank)에서 등장했으며, '저소득' 및 '자원 제한'‘low income’ and ‘resource-limited’.과 같은 용어가 있다.

이러한 용어는 정치적 목적을 가지며, 한 그룹을 기부자로, 다른 그룹을 수혜자로 유지하는 데 사용된다These have a political purpose and serve to sustain one group as donors and others as recipients.. 또한 자원 제한을 초래한 역사적 현실, 즉 식민지화와 자원(물질적, 인적 자원 포함)의 착취를 무시한다. 이 자원에는 이제 의료 졸업생까지도 포함된다. 우리는 '착취국' 대 '착취당한 국가' 또는 '이전 식민지 국가' 대 '이전 식민지 국가'와 같은 분류를 거의 보지 못한다We rarely see categorisations that frame ‘exploiter’ versus ‘exploited’ countries or ‘formerly colonised’ versus ‘formerly colonising’ ones. 한편, 식민지화의 과거 폭력적 방법은 사라졌지만, 그 과정은 여전히 '서구'에서 '동양'으로 아이디어와 관행의 신식민지적 제국주의 형태로 계속되고 있다.

8. 의학교육에서의 글로벌 사우스: 권력의 정치
8 | GLOBAL SOUTH IN MEDICAL EDUCATION: THE POLITICS OF POWER

'글로벌 사우스(Global South, GS)'라는 개념은 '글로벌 노스(Global North, GN)'와 본질적으로 구별되며, 이는 이전의 글로벌 사고 패러다임에서 분명히 단절된 것으로 나타났다. 이 개념은 특히 1970년대 중반 신자유주의가 지배적인 경제 사상으로 등장하고 정치적 및 경제적 주권이 주요 목표가 되었던 역사적 시기로 거슬러 올라간다. GS 국가는 대개 식민 지배의 역사를 공유하며, 그 유산은 오늘날까지 남아 있어 '여전히 식민지 관계를 복제하는 방식으로 종속적 위치에 남아 있다remain in a position of subordination, in ways that replicate colonial relations'. 의학교육에서 아이디어의 흐름을 고려할 때, 우리는 이러한 복제를 볼 수 있다.

 

GS의 개념은 신자유주의에 대한 일련의 항의를 그룹화함으로써 그 구성 국가와 국민을 권한화하고 결집시킬 이론적 잠재력이 있다는 점에서 이전의 글로벌 분류보다 더 진보적인 것으로 제시되었지만, 실제로는 자유 시장 용어에서 불평등을 증가시켰다. GS를 '영토적, 관계적, 구조적, 정치적 구성물'로 정의하면서, 일부 학자들은 그것이 권력 비대칭을 줄일 잠재력이 있음에도 불구하고 이를 강화한다고 주장했다. 예를 들어, GS 개념에 대한 다른 비판은 다음과 같은 형태로 볼 수 있다고 제안했습니다:

... 무수히 많은 존재 형태와 독특한 문화적, 정치적 경험에도 불구하고 모든 비서구 민족을 오래된 근대화 이론처럼 한데 묶어버리는 것이다.65
… lumping together, like the old modernization theory, all the non-western peoples despite their myriad forms of existence and their unique cultural and political experiences.65

 

이 비판은 균질화된 GN의 아이디어에도 적용되지만, GN과 GS의 경제적 계층 구조가 존재하며, 각 국가와 문화는 서로 다른 문화임에도 불구하고 글로벌 경제에서의 상대적 경제적 위치에 의해 통합된다는 점은 여전히 사실이다.

GN과 GS 사이에는 불균등한 힘이 존재합니다. 이 둘 사이의 불균등한 힘은 국제 무역의 패턴과 이를 규제하는 협정을 통제하는 GN의 지배적인 힘뿐만 아니라 기술, 해외 원조 및 민간 자본이 GS로 이전되는 조건을 종종 지시하는 능력에서도 나타납니다.66
There is an unequal strength between the Global North and the Global South. The … unequal strength between the two is manifested not only in the dominant power of the Global North to control the pattern of international trade and agreement regulating it but also in their ability often to dictate the terms whereby technology, foreign aid, and private capital are transferred to Global South.66

 

의학교육 문헌에서는 포스트콜로니얼 사고가 논의되며, 극소수의 GN 국가의 아이디어와 접근법이 불균형적으로 지배적인 현상disproportionate dominance of ideas and approaches from an extremely small number of GN countries을 강조한다. 이전 식민지 국가가 식민지 과거의 그림자에서 벗어나라는 요청에도 불구하고, 이는 아직 일어나지 않았다. GN과 GS 간의 경제적 권력 관계는 의학교육에서도 동일하게 적용되며, 경제적 논쟁은 의학교육의 비즈니스와 문화, 의료 졸업생 시장에 똑같이 적용된다.

 

그렇다면 왜 GN의 아이디어와 관행이 의학교육에서 이렇게 널리 일관되게 지배적인가But why is this dominance of GN ideas and practices happening so widely and consistently in medical education? 세계 각지의 사회문화적, 경제적, 교육적, 의료적 차이는 깊다. 의학교육에 종사하는 사람들은 이러한 차이를 깊이 이해하고 그들의 작업에서 얼마나 중요한지 인정할 위치에 있다. 왜 이렇게 많은 고도로 교육받은 임상가와 과학자가 이러한 중요한 차이를 무시하고 GN 아이디어와 트렌드를 채택하거나 준수하는가? 문제 기반 학습(PBL)을 GN 아이디어에 기반하여 채택하는 것은 이러한 과정의 한 예이다. 교육 관행의 국제적 승인 도장을 위해 비용을 지불하는 것도 마찬가지이다Paying for an unproven international stamp of approval of educational practices is another.

8.1 권력 방정식
8.1 | A power equation

정치 분석을 통해 우리는 이 설명할 수 없어 보이는 현상을, 여전히 식민지적이고 부유하며 더 많이 출판되고 기업가적인 GN의 맥락에서 그들의 전체 맥락과 지식 체계가 억압되고 과소 대표된다는 점을 고려할 때, GS에 속한 사람들이 더 무력한the GS are more powerless 권력 방정식으로 살펴볼 수 있습니다.

 

Foucault가 주장했듯이, 권력은 누구에게 '소유'된 것이 아니라 '모세혈관'처럼power is not ‘held’ by anyone but, rather, is ‘capillary’  and therefore flows through all interactions and relations모든 상호작용과 관계를 통해 흐른다. 따라서 GS의 무력함만을 인정하는 것은 과도한 단순화이다. 권력을 동적으로 이해하는 것은 GS가 GN을 모방할 때 권력이 어디로 이동하는지 고려하게 한다. 이 시나리오에서 누가 이익을 얻는가? 이미 GS가 이익을 얻지 못한다고 확립한 상황에서 GN에게는 어떤 결과가 있는가? 여기서 정치적 맥락은 GN에서 GS로의 교육 및 품질 서비스 수출과, 의료 이주의 형태로 GS 자원의 착취이다The political context here is export of educational and quality services from GN to GS and exploitation of GS resources in the form of medical migration. 수십 년 동안 미국, 영국, 호주를 포함한 GN 국가들은 고등 교육 시스템을 재정적으로 지원하기 위해 국제 학생들에게서, 더 중요하게는 의학 이주자들에게서 크게 이익을 얻어왔다. 이러한 의학 이주자들은 일반적으로 덜 인기 있는 전문 분야와 지리에서 일하며, GN 정부에 의해 훈련이 보조되지 않는다. 간단히 말해, GN은 GS로의 서비스 수출과 GS로부터의 이주에서 직접적인 이익을 얻는다. 이는 두 가지 중요한 힘을 만든다.

• 첫째, GN 의학교육 모델의 우월성과 보편성을 확립하여 미래의 이주를 보장한다.
• 둘째, 전 세계 의사들이 GN 원형으로 훈련되도록 하여 그들 중 일부가 GN에서 일할 때 기술적 및 문화적 조직 도입이 덜 필요하도록 한다.

GS의 다양한 문화와 맥락에서 GN과의 공유 경제 관계가 지배적이며 교육 관행에 영향을 미친다.Across the different cultures and contexts of the GS, the shared economic relationship with the GN dominates and affects educational practices. 

8.2 권력의 상징과 시스템
8.2 | Symbols and systems of power

GN과 GS 간의 권력 불균형을 고려한 후, 이러한 권력 관계를 실행하는 메커니즘에 주목해야 한다. 이를 위해 GS 국가가 스스로 무엇을 중요하게 여기는지, 이러한 결정이 어떤 메시지를 전달하는지 검토해야 한다. 예를 들어,

• GS의 의학교육 회의, 교수 개발 및 저널은 일반적으로 GN 출신 인물들이 지배하며, 이들의 아이디어는 주요 연설 슬롯과 편집 위치 및 초대를 통해 높이 평가된다.
• 마찬가지로, GS 의학교육 시스템의 보상 구조는 GN 플랫폼에서의 출판 및 발표와 GN 기관에서의 대학원 또는 고급 훈련 완료를 우선시한다.
• 의학교육의 품질 보증 시스템도 GN에서 시작되고 GN을 위해 작동하는 글로벌 프로세스로 판단될 수 있다.

이러한 결정들의 누적 효과는 GN 준수가 진행하기에 가장 좋은 방법이라는 명확한 메시지를 전달하며, 모방의 현상을 벗어나 저항할 기회를 암묵적으로 차단한다.The cumulative effects of these and many other decisions send clear messages that compliance with GN is the best way to proceed, implicitly closing off opportunities to resist this dominance by deviating from the status quo of imitation.

8.3 현대화와 권력 계층
8.3 | Modernisation and the power hierarchy

평등, 다양성, 포용(EDI)의 '주기적이고 유행 지향적인 수사cyclical, fashion-oriented rhetoric'는 서구 학계, 서구 기관 및 사회에서 널리 논의되고 구현된 정책이다. 이 운동의 기원은 주로 인종과 관련 없는 국내 EDI 문제에 초점을 맞추었고, 글로벌 불평등에 대한 이해와는 거리가 멀었다. GN과 GS 간의 불평등은 식민지화의 역사에서 구축되었으며, 이는 여전히 계속되면서 더 큰 불평등을 만들고 있다.

 

이는 GS 구조가 의료 교육 분야에서 실제로 해방적인지, 아니면 유로-아메리카 중심부에 주변화된 사람들을 '타자화'하여 기술적으로 진보하고 지적으로 계몽된 GN에 속한 사람들과 근본적으로 다른, 따라서 열등한 존재로 몰아가는 헤게모니 시스템의 연장선에 있는 것은 아닌지 의문을 제기하게 합니다. 궁극적으로 GS는 불평등한 세계를 강화하는 또 다른 이분법이며, GS에 속한 사람들이 우월한 GN을 '따라잡기 위해' 현대화가 필요하다는 관념을 유지합니다. 이러한 현대화는 제2차 세계대전 이후 단계적으로 이루어졌으며, 현재는 '감사 문화'의 도입과 '현대적' 관행을 보장하기 위한 글로벌 인증의 부과로 마무리되었습니다:

1950년대와 1960년대에는 서구의 과학적 규범을 전파하려는 노력이,
1970년대와 1980년대에는 의료 교육을 WHO의 1차 의료 정책과 일치시키려는 노력이,
1980년대 후반부터 현재까지에는 전 세계 의과대학에 글로벌 표준과 기관 인증을 부과하려는 캠페인이 주를 이뤘습니다.73
… the 1950s and 1960s characterized by efforts to disseminate western scientific norms; the 1970s and 1980s dominated by efforts to align medical training with the WHO's Primary Healthcare Policy; and from the late 1980s to the present, the campaign to impose global standards and institutional accreditation on medical schools worldwide.73

식민지 이후 의학교육 정책의 맥락에서 근대화와 식민지 헤게모니, 토착 관행 사이의 갈등은 통일된 관점을 찾으려는 입법 논쟁74 과 적절한 커리큘럼 설계의 관점에서 탐구되었습니다.75 근대화는 항상 GN의 관행,76 표준 및 품질 접근법24 을 채택하는 측면에서 볼 수 있습니다. 그리고 이러한 전략은 GN과 GS의 위계를 강화합니다.Modernisation, then, is always seen in terms of adopting practices,76 standards and quality approaches24 from the GN. And such a tactic reinforces the hierarchy of GN and GS.

이러한 GS의 문제화는 글로벌 보건 분야에서 부상하고 있는 중요한 아이디어를 바탕으로 글로벌 권력 관계에 대한 우리의 사고방식에 도전하고 비판합니다. 여기에는 '외국의 시선‘foreign gaze’'이 실제로는 부패한 영향력이며 식민지 프로젝트의 연장선인지 고려하기 위해 '저자로서 우리가 누구인지, 우리가 누구를 위해 글을 쓰는지(즉, 시선), 우리가 글을 쓰는 입장이나 입장(즉, 포즈)에 대해 근본적으로 재검토할 필요성이 포함됩니다.who we are as authors, who we imagine we write for (ie, gaze), and the position or standpoint from which we write (ie, pose)77 나이지리아의 통렬한 사례 연구가 보여주듯이 GS 개념은 또한 지배적인 GN 추세에 맞서기 위해 GS 기관들에게 자신감을 주지 못한 것으로 보입니다.78

수드와 산체스-안코체아는 그들의 논문 '남부 불편Southern Discomfort'에서 GS 개념을 포괄적으로 비판하면서도 불평등한 체제에서 권력 분배를 조명할 수 있는 잠재력을 고려할 때 이 개념을 유지해야 한다고 주장합니다.64 그들은 지적 비판과 함께 '반식민, 반인종주의, 친남 반대 정치'가 필요하다고 주장합니다.64 우리도 이에 동의합니다.They argue that as well as intellectual critique, what is also required is ‘an anti-colonial, anti-racist and pro-South oppositional politics’.64 We concur. 

 

 

9. 결론

전 세계 강의실, 세미나실 및 교육 병원에서 다가오는 수년간 의료 시스템을 운영할 최선의 의사를 훈련하기 위해 끊임없이 노력하는 많은 훌륭한 의학교육자들이 있다. 이들이 글로벌 의학교육의 정치에 대해 거의 또는 전혀 생각하지 않더라도, 이는 그들의 작업과 사고에 깊은 영향을 미칠 가능성이 크다. 이러한 개인들이 내리는 결정이나 그들을 대신해 내려지는 결정은 기술적이거나 관료적으로 보일 수 있지만, 이는 지역 및 글로벌 정치, 플레이어의 불평등한 권력에 깊이 영향을 받을 수 있다.

 

이 기사에서는 지금까지 의학교육에서 해방적이고 진보적인 대화와 연관된 GS 개념을 비판적으로 검토했다. 우리는 그것이 더 진보된 사람들 사이에서 우월감을, '다른'이라는 명칭을 부여받은 사람들 사이에서 열등감을 강화한다고 주장했다.it reinforces a sense of superiority among those whom it implies are more advanced and a sense of inferiority among those assigned the mantle of ‘other’. 이를 통해 GS의 사람들은 GN 교육 및 규제 접근 방식을 모방하도록 강요받게 되며, 이는 개인의 문화, 맥락, 판단 및 이성과 반대될 수 있다. 이는 GN을 GS보다 유리하게 하는 포스트콜로니얼 및 시장 세력에 의해 유지되며, 의학교육의 모든 수준에서 나타나는 권력 관계를 정의한다. 이 권력 관계는 경제적 동인에 기반하며, GS 내의 다양한 문화와 맥락에서 공통적이다.

 

의학교육은 당연히 의학 직업에 의해 역사적으로 영향을 받았으며, 이는 반드시 생의학 과학에 뿌리 깊은 패러다임을 가지고 있다. 최근 몇 년 동안, 다양한 학문이 의학교육 분야를 풍부하게 하여 많은 도전에 대한 이해를 향상시키고 중요한 현상에 대한 지식과 이해를 개선하는 데 도움이 되었다. 지금까지 정치와 정치 과학은 의학교육에서 거의 주목받지 못했다. 그러나 글로벌 경제적으로 연결된 세상에서 그들의 관련성은 계속 증가할 가능성이 있다. 권력 관계와 이해관계를 식별하고, 이것이 수출 무역, 자금 및 인적 자원의 착취 측면에서 어떻게 작용하는지 관찰하는 렌즈를 통해 현상을 관찰하면, 현재와 미래의 많은 의학교육 문제를 이해하고, 정책과 관행을 비판적으로 검토하여 관련 권력 관계를 이해하고, 글로벌 의학교육을 정치적 렌즈를 통해 관찰하여 현재의 준수 및 지배 패턴에 도전할 수 있을 것이다. 더욱이, 글로벌 의학교육 커뮤니티가 더 평평하고 공정한 세상을 창조하는 임무를 실현하려면, GN과 GS의 지도자들은 GN 지배 조건을 만든 바로 그 정치적 아이디어와 도구가 GS에 있는 사람들이 저항하고 번영하는 것을 지원하는 데 어떻게 사용될 수 있는지 고려해야 한다. Furthermore, if the global medical education community is to realise the mission of creating a flatter and fairer world, it is incumbent on leaders in GN and GS to consider how the very political ideas and tools that have created the conditions for GN domination can be used to support those in the GS to resist and thrive.