[국제화] 서구가 정말 최고인가? 글로벌 의과대학 규제 정책의 현대화 담론

출처: Rashid, M. A., & Griffin, A. (2023). Is west really best? The discourse of modernisation in global medical school regulation policy. Teaching and Learning in Medicine, 1-12.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10401334.2023.2230586

서론

의과대학은 규제를 받아야 한다는 광범위한 합의가 있음에도 불구하고, 이를 가장 잘 수행하는 방법에 대한 실질적인 연구는 거의 없으며, 접근 방식에 대한 지속적인 논쟁이 있습니다. 한 가지 갈등 분야는 의료 교육에서 ‘글로벌’ 방식으로 규제를 실행할 수 있는지 여부와 관련이 있습니다. 글로벌 접근 방식은 역량과 표준화 측면에서 인식된 이점이 있고, 의료 인력의 이동을 촉진하는 데 도움이 되지만, 이러한 접근 방식이 세계 각지의 보건 및 교육 관행에서 발생하는 사회문화적 차이와 신식민주의의 잠재성 때문에 문제가 될 수 있다는 지적이 있습니다.

 

외국의과대학졸업생교육위원회(ECFMG)는 미국 의료 인력에 들어오는 국제의과대학졸업생(IMG)을 인증하는 기관으로 권한을 부여받은 민간 비영리 비정부 기관입니다. 2010년 ECFMG는 "2023년부터 ECFMG 인증을 신청하는 의사들은 적절히 인증된 의과대학을 졸업해야 한다"고 발표했습니다. 이 정책이 시행되면 세계의과대학연맹(WFME)에서 ‘인정’한 기관에 의해 인증된 학교 졸업생만이 ECFMG 인증을 받을 자격이 있게 됩니다.

 

WFME는 1972년에 설립된 비영리 비정부 조직으로, 자신을 의사 교육과 훈련에 관심을 가진 글로벌 조직이라고 설명합니다. 2003년부터는 기본 의학교육, 졸업 후 의학교육, 지속적 전문 교육 등 의학교육 및 훈련의 연속 과정 제공자를 위한 글로벌 ‘전문가 합의’ 표준을 만들어 왔습니다. 2010년 ECFMG 성명에 대응하여 WFME는 규제 기관의 기준과 절차 및 사전 정의된 인정 기준의 준수 여부를 현장 확인하는 인정 프로그램을 시작했습니다. 2012년에 WFME 인정 프로그램의 설립은 글로벌 방식의 의과대학 규제가 체계적으로 가능해진 첫 번째 순간이었으며, ECFMG 규정에 따라 준수하기 위해 등장한 유일한 절차이기 때문에 사실상 인증 기관이 이를 통과해야만 하는 방법이 되었습니다.

 

ECFMG 규정과 밀접하게 연결되어 있음에도 불구하고, WFME 인정 프로그램은 의사가 미국으로 이동하는 것 이상의 명백한 결과를 가지고 있습니다. 인증 기관과 그 관할 구역의 의과대학이 WFME 인식을 통해 국제적인 명성을 얻을 수 있는 기회도 현실적인 동기와 결과가 됩니다. 실제로 ‘글로벌 인정 표시global mark of recognition’는 WFME 웹페이지에 나열된 인정 프로그램의 첫 번째 ‘혜택’으로 언급되어 있습니다.

 

단일 강대국인 미국의 기관에 의해 결정된 사항이 전 세계 의과대학 규제에 중요한 변화를 직접적으로 초래했다는 점은 주목할 만합니다. 제국주의에 대한 우려를 고려할 때 서구 국가에 의해 주도되는 정책 지침이 대부분의 세계 의과대학이 있는 동양 국가에 주로 영향을 미친다는 점은 잠재적으로 문제가 될 수 있습니다. ECFMG의 규정과 이후 WFME 인정 프로그램의 설립은 분명히 글로벌 규제 접근 방식을 강화하지만, 그 영향력의 정도는 아직 명확하지 않습니다. 2022년 11월 현재, WFME에 의해 인식된 기관은 33개에 불과합니다. COVID-19 팬데믹이 기관의 인식 획득에 일부 지연을 초래했을 수 있으며, ECFMG는 2020년에 규정 시행 기한을 2023년에서 2024년으로 연기한다고 발표했습니다.

 

글로벌 규제 접근 방식은 표준화를 초래할 가능성이 있으며, 특히 의사들이 국가 및 지역 경계를 넘나들 때 매력적일 수 있습니다. 그러나 이러한 접근 방식은 전 세계 의과대학 간의 중요한 맥락적 차이를 위협할 수 있으며, 그러한 표준화는 대부분 의학교육 연구가 서구에서 비롯되었기 때문에 서구의 가치와 아이디어에 기반을 둔 시스템을 강요할 가능성이 높습니다. WFME 자체는 인정 프로그램이 의과대학을 표준화하기 위해 설계되었다고 제안하지 않지만, 전 세계적으로 적용될 수 있는 단일 시스템을 제공한다는 사실은 본질적으로 이를 암시하며, 이러한 구도는 평론가들에 의해 널리 사용되었습니다.

 

이 연구는 WFME 인정 프로그램과 관련된 텍스트를 검토하여 이를 정당화하고, 가능하게 하며, 형성한 방식을 밝히고, 이러한 입장이 의과대학 규제의 미래에 어떤 영향을 미치는지 탐구하는 것을 목표로 했습니다. 비판적 담론 분석(CDA)은 ‘자연스러운’ 것으로 간주되는 가정을 조사하고, 강력한 관행이 어떻게 지배적으로 되는지 밝혀냅니다. 지난 10년 동안 의료 교육 분야에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 분석을 이끄는 연구 질문은 다음과 같습니다:

• (i) WFME 인정 프로그램을 뒷받침하는 지배적인 담론은 무엇인가?
• (ii) 이 담론은 어떻게 사용되었는가?
• (iii) 이 담론을 뒷받침하는 가정은 무엇인가?

이 연구는 에드워드 사이드의 작품을 기반으로 합니다. 이는 탈식민주의 연구의 발전에 기초적인 것으로 널리 간주됩니다. 그는 식민지배자들이 피식민지 국민에 대해 어떻게 생각하고, 이야기하며, 이해했는지를 결정했다고 생각했습니다. 그는 유럽 식민지배자들이 동양을 ‘주시gazed’’하고 그에 대한 지식을 창출하여 식민지 권력을 합법화하고 공고히 하는 방식에 관심을 가졌습니다. 사이드는 서양 작가들이 동과 서의 이진법적 표현을 어떻게 홍보했는지 보여주었습니다. 동은 여성적이고 서는 남성적이며, 동은 야만적이고 서는 문명화되었으며, 동은 서 없이는 번영하거나 기능할 수 없다고 했습니다. 그는 개인주의, 합리성, 자유민주주의, ‘자유’ 언론과 같은 서구 사회와 가치가 동양 문화나 개념보다 우월하다고 가정된다고 지적했습니다. 동서의 이분법적 구분은 일반화와 고정관념의 위험이 있지만, 이러한 개념적 대조는 사이드의 작업에서 중심적이며, 따라서 우리는 이 논문 전체에서 이 구도를 채택했습니다.

방법론

비판적 담론 분석
Critical discourse analysis

이 연구는 WFME 인정 프로그램과 관련된 텍스트를 해체하고 이를 뒷받침하는 지배적인 담론을 구분하기 위해 CDA를 사용했습니다. 담론은 언어, 텍스트 및 언어와 텍스트가 사용되고 실행되는 맥락과 관련됩니다.

• CDA는 담론이 특정 진술을 불가피하게 만들고 도전이나 논쟁을 폐쇄하는 방식을 조사합니다
  CDA examines the way that discourse makes certain statements appear inevitable and closes off challenge or debate.22.
• 인식론적으로, CDA는 지식을 사회적으로 구성된 것으로 보고, 언어의 사례를 탐구하여 사회-정치적 및 문화적 맥락에서 개인들이 '알고 있는' 것 또는 '알고 있다고' 여기는 것에 어떻게 영향을 미치는지 이해합니다.

CDA는 언어와 관행의 변화를 중점으로 하기 때문에, 글로벌화의 개념이 의과대학 규제의 맥락에서 어떻게 개념화되고 지배적인 아이디어가 어떻게 발전했는지를 살펴보는 강력한 도구입니다. CDA는 지난 10년 동안 의료 교육 학자들에 의해 점점 더 많이 채택되어, 다양한 주제 영역에서 사회적 관행, 지식 및 권력 관계 간의 관계를 식별하는 데 사용되었습니다.

샘플

2012년 WFME 인정 프로그램을 가능하게 한 맥락을 탐구하기 위해, 이 연구는 주로 이 사건과 이를 초래한 두 가지 주요 정책 사건(2003년 WFME의 글로벌 의과대학 표준 첫 발행 및 2010년 의과대학 인증에 대한 ECFMG의 정책 결정)에 관련된 텍스트 아카이브에 중점을 두었습니다.

데이터 수집

데이터베이스 검색(PubMed, Scopus, PsycINFO)을 통해 이러한 사건과 관련된 모든 형식의 영어 텍스트를 식별했습니다. 키워드는 ‘WFME’, ‘World Federation for Medical Education’, ‘ECFMG’, ‘Educational Commission for Foreign Medical Graduates’를 포함했습니다. 주요 논문의 참고 문헌 목록도 수동으로 검색했으며, 인용 추적도 수행했습니다. 초록 검토 후 전체 텍스트 사본을 통해 아카이브에 포함할 기사를 선택했습니다. 세 가지 사건은 각각 2003년, 2010년, 2012년에 발생했지만 날짜 제한은 두지 않았으며, 사건 전후에 작성된 텍스트도 포함했습니다. 이러한 사건 이후 작성된 텍스트를 포함하면, 해당 사건에 의해 잠재적으로 영향을 받은 사람들의 목소리뿐만 아니라 이를 개념화하고 개발한 사람들의 목소리도 포함할 수 있습니다. 최종적으로 1993년부터 2021년까지 출판된 193개의 문서가 포함된 문서 아카이브가 구성되었습니다. 여기에는 학술 논문(연구, 의견, 서신 포함), 책 챕터, 학술 대회 논문, 발표, 기술 보고서, 보도 자료 성명서, 연구 논문이 포함되었습니다. 실용적인 이유로, 이 연구는 영어 텍스트로만 제한되었으며, 이는 비판적 관점이 현지 언어로 더 많이 나타날 가능성이 있다는 점에서 중요한 한계로 인식되었습니다.

데이터 분석

사이드의 이론적 장치를 사용하여, 저희는 텍스트를 '대위법적'으로 읽었습니다. 이는 저자가 의도한 방식과 반대되는 방식으로 문서를 읽어 기본적인 가정을 도전하는 것입니다Using the theoretical devices of Said19,24 we undertook a ‘contrapuntal’ reading of texts, one that went against the way the author intended the document to be read, thereby challenging underlying assumptions. 이러한 텍스트 읽기는 제국에 대한 공간적 및 정치적 관계의 맥락을 인식하면서도, 이 입장에 대한 '대응점counterpoints’'을 명확히 찾아냈습니다. 따라서 특정 진술을 가능하게 하는 구조를 검토하여 텍스트 내에서 인정되지 않은 식민지 담론을 강조했습니다.

 

CDA와 일치하게, 분석은 텍스트의 반복적인 정밀 읽기에 의해 발전되었습니다. MAR은 각 텍스트를 전체적으로 읽고 반복적인 진술과 개념을 코딩하여 해석적이고 데이터 기반 접근 방식을 사용하여 코딩 프레임워크를 개발했습니다. 코딩은 AG와의 정기적인 논의를 통해 정보가 제공되고 발전되었습니다. 이 프레임워크는 반복적인 논증이 사이드의 탈식민주의 이론의 맥락에서 추적되고 탐구됨에 따라 점진적으로 발전했습니다. 분석은 일련의 Microsoft Excel 스프레드시트를 사용하여 조직되었습니다. 이러한 담론적 관행과 장치가 의과대학 규제의 미래에 미치는 영향이 고려되었습니다. 이 분석의 대표적인 주요 예는 관련 주요 기사를 인용하여 이 논문에 제시되었습니다.

반성성

반성성은 분석 과정의 엄격성을 개발하는 데 핵심적이었습니다. 사이드는 혈연과 소속 개념을 제안합니다Said suggests concepts of filiation and affiliation. 혈연은 우리가 세계에 위치하게 하는 자연주의적 유산인 반면, 소속은 우리가 세계에서 특정 회원을 개발하고 유지하기 위해 하는 적극적인 작업입니다.

• Filiation is our naturalist inheritance(s) which locates us in the world whereas 
• affiliation is the active work we do in the world to develop and maintain certain memberships

혈연과 소속에 대한 인식은 저자들이 자신의 가정, 편견 및 규범을 검토하고, 자신의 '세계성worldliness'이 비판에 미치는 영향을 이해하는 데 도움이 됩니다. MAR과 AG의 혈연과 소속에 대한 성찰은 데이터셋의 반복적인 해석의 일부를 형성했습니다. 이 접근 방식은 두 가지 한계를 균형 있게 조정하는 데 도움이 되었습니다. 첫째, CDA는 매우 해석적인 방법론이며, 반성성은 엄격성을 확립하는 데 중요합니다. 두 번째 문제는 영국 런던에 기반을 둔 저자 팀으로서 우리가 가져오는 피할 수 없는 이데올로기적 '수화물baggage'입니다. 그러나 선임 저자(MAR)의 동양 유산과 동서양 분열을 넘나드는 경험의 이중성, 두 저자가 여러 국제 교육 파트너십에 참여한 경험이 이를 상쇄하는 데 도움이 되었습니다. 저자 간의 정기적인 대화는 분석에서 나타나는 아이디어에 대한 비판적 도전을 포함했으며, 이는 피할 수 없는 긴장을 해결하는 데 도움이 되었습니다. 사이드는 동서양 모두에 대한 자신의 경험이 자신의 이론적 입장을 발전시키는 데 도움이 되었다고 인정합니다.

결과

이 연구에서는 WFME 인정 프로그램의 설립을 정당화하고 홍보하기 위해 사용된 현대화 담론을 지배적인 담론으로 관찰했습니다. 우리는 이 담론이 개발, 개혁, 조화를 포함하는 세 가지 주요 줄기로 구성된 것을 발견했습니다. 이 세 가지 줄기는 상호 연결되어 있지만 각각 따로 고려되었습니다. 사이드는 우리가 분석에서 확인한 영역에 대해 직접적으로 글을 쓰고 말했기 때문에, 그의 작업을 우리의 데이터와 함께 분석에 포함했습니다.

개발
Development

현대화 담론은 개발의 언어와 아이디어를 포함합니다.The modernization discourse contains language and ideas of development.전후 시대에 개발은 개발도상국에서 경제 및 정치의 주요 정책 원칙이었습니다. 개발 '대서사시grand narrative'는 이러한 개발이 선진국의 개입 없이는 불가능하다는 광범위한 가정을 설명합니다. 사이드의 오리엔탈리즘 맥락에서, 개발과 저개발의 이분법the dichotomy of development and underdevelopment은 서구와 다른 지역 간 대부분의 상호작용을 결정했으며, 서구는 오리엔트가 유럽의 공간적 타자로 구성된 것과 같은 방식으로 자신을 저개발 세계의 대조 이미지contrasting image of the underdeveloped world로 정의했습니다. Omar(2012)는 오리엔탈리즘 담론과 마찬가지로 개발도 저개발 세계를 지배, 재구성, 권위를 갖기 위해 설계된 서구 지식의 또 다른 형태라고 강조합니다. 사이드는 개발 담론을 과도한 유럽중심주의로 비판하며, 비서구 사회 연구에 대한 계속된 관련성을 의문시합니다. 그는 이를 서구 헤게모니를 유지하고, 착취 관계를 합리화하며, '저개발'의 외부 결정 요인을 무시하는 전략의 일환으로 이해했습니다.

 

싱가포르 의학 저널에 글을 쓴 2003년 글로벌 표준의 첫 발행 당시 WFME 회장은 이러한 표준이 필요했던 주요 문제 중 하나를 다음과 같이 설명합니다:

"일부 새로운 의과대학들은... 명확한 임무와 프로그램 목표가 없고, 자원이 부족하며, 임상 훈련을 위한 환경이 부적절하고 연구 성과가 낮습니다."
Some new medical schools… do not have clear missions and objectives of programmes, and often have insufficient resources, inadequate settings for clinical training and poor research attainment

 

새로운 학교의 비난은 주목할 만합니다. 이는 많은 가장 오래된 의과 대학과 기관이 서구에 있다는 점에서 더욱 그렇습니다. '새로움'은 현대적으로 개념화될 수 있지만, 대신 불충분과 결함으로 연관됩니다Although ‘newness’ could be conceptualized as being modern, it is instead associated with inadequacy and shortcomings. 그가 여기에 설명한 영역은 서구 국가의 현대 교육 표준에 존재하는 주요 섹션 제목과 일치한다는 점에서 중요합니다. 다시 말해, 의과대학이 서구 표준과 일치하지 않는다는 사실이 개발의 문제로 여겨집니다the fact that medical schools do not align with Western standards is problematized as an area for development.. 이는 저질 의과대학을 문제 삼는 대신 "이들 의사들의 질과 역량"을 문제 삼는 미국 저자 팀에 의해 더욱 확장됩니다. 교육과 환자 간호 간의 연관성은 이 연관성을 심화하고 강조합니다.

의료 인증에 관한 교과서에서 사우디아라비아 저자는 WFME 표준이 "주로 개발 도구로 사용되어야 한다"고 조언하고, 아르메니아 저자들도 표준이 그들이 필요한 '변혁' 프로젝트에 도움이 되는 수단으로 이를 틀 잡고 있습니다. 그러나 이 언어적 틀은 더 서쪽에서 그 뿌리를 찾습니다. 표준이 개발적이라는 아이디어는 스코틀랜드 저자들에 의해 훨씬 이전에 제안되었습니다. "표준은 주로 규제 도구가 아니라 글로벌화에 대응하여 의학교육의 질을 향상시키는 수단으로 볼 수 있습니다."

 

호주 저자는 또한 WFME가 "의학교육 관행을 전반적으로 개선하고 강력한 의과대학 인증 시스템이 없는 국가를 지원하는" 국제 표준을 제공한다고 설명합니다. 이러한 WFME 표준의 '개선'과 '지원'의 언어적 설명description of WFME standards in language of ‘improvement’ and ‘assistance’은 서구가 동양과의 관계를 문명화되고 자선적이라고 개념화하는 사이드의 사고와 일치합니다. '강력한'이라는 단어도 주목할 만합니다. 옥스퍼드 영어 사전은 이 단어를 "강하고 튼튼한; 단단하고 견고하게 지어진, 튼튼한; 건강한"으로 정의합니다. 즉, 국가 간의 주요 차별화 요소는 인증 시스템의 '강도'입니다key differentiator between countries is the ‘strength’ of their accreditation systems. 사이드는 "어떤 인종도 강도의 독점을 갖고 있지 않다"고 주장하면서 더 민주적인 세계 대표성을 요구합니다.

WFME 표준과 관련하여 개발 아이디어ideas of development를 홍보하는 데 사용된 많은 장치는 ECFMG 규정과 관련하여 계속 사용되고 있습니다. 첫 번째는 질 문제로 인한 현상 유지의 문제화입니다. 저질 교육 관행과 의과대학 졸업생의 설립은 규정에 의한 개입이 정당화된다는 아이디어를 발전시킵니다. 타켓은 ECFMG가 규정 이후 10년 동안 예상대로 사건이 진행되지 않았기 때문에 가지는 옵션을 고려합니다. 그는 ECFMG가 정책을 완전히 포기할 경우 발생할 수 있는 일을 '약탈자' 정체성을 설정하고 이를 환자 치료와 연결하여 설명합니다. "예비 의대생들은 여전히 그런 곳이 존재하는 곳에서 약탈적 학교predatory schools에 등록할 수 있으며, 저질 학교 졸업생들은 지역 인력에 들어가 최적 이하의 치료를 제공할 수 있습니다."

 

이 프레임은 규정에 대한 특정 사고 방식이 저질 학교 졸업생의 '문제'를 해결하기deal with a ‘problem’ of graduates from low quality schools위한 개발 수단임을 보여줍니다. 기사는 이를 옹호하지 않지만, ECFMG가 가진 세 가지 정책 옵션 중 하나로 나열되어 있으며, 이를 실행 가능한 옵션으로 제시함으로써 제기될 수 있는 정당한 아이디어가 됩니다. 위의 인용문은 ECFMG 규정이 없으면 학교가 저질 상태를 유지할 것without the ECFMG ruling, schools would continue to be low-quality이라는 의미로 해석될 수 있습니다. 즉, 미국의 개입 없이는 이러한 학교가 스스로 개선될 수 없다는 아이디어입니다. 이 아이디어는 ECFMG 판결을 다음과 같이 설명하는 Dewan과 Norcini에 의해 더욱 강력하게 추진되었습니다:

기준을 높이고 실패한 의과대학을 인증 취소함으로써 의사가 되어서는 안 되는 의과대학 졸업생의 수를 줄이는 중요한 방법입니다.39(339페이지).

이 판결의 최초 발표에는 "의학교육의 질을 향상시킬 것"9 이라고 명시되어 있으며,이 아이디어는 이후 공식 간행물에서 ECFMG뿐만 아니라,40 ECFMG 회장8 과 ECFMG가 설립한 비영리 단체인 국제 의학교육 및 연구 발전 재단(FAIMER)을 대표하는 저자들에 의해 반복되고 있습니다.41 위의 구절에서 강조된 바와 같이, 이 권한의 범위는 국가적 범위뿐만 아니라 전 세계적 범위이며, 또한 교육뿐만 아니라 의료 분야까지 확장된다는 것을 보여주며, 이러한 인증 시스템의 혜택은 미국 이외의 환자 집단에도 확대되어 국제 의학 교육의 우수성을 증진하는 ECFMG의 전반적인 사명을 발전시킬 것입니다9.

 

이 언어는 ECFMG와 나아가 미국을 개발의 글로벌 힘으로 묘사합니다This language portrays ECFMG, and by extension the U.S., as a global force for development. 이는 이후 규정을 "국제적으로 의학교육에 유익할 가능성이 있다"고 설명하는 진술과 "학부 의학교육의 투명성과 지속적인 질 향상을 촉진할 것"이라는 다른 진술을 통해 반복됩니다. 두 저자는 모두 미국 출신이며, 두 번째 기사에 기여한 모든 저자는 ECFMG에 고용된 사람들입니다. 개발된 것과 저개발된 것 간의 이분법적 관계에 대한 사이드의 개념화를 다시 살펴보면, 서구 작가들에 의해 독점적으로 개발이 묘사되는 것은 ECFMG 규정을 정당화하고 권력을 부여하며, 이를 명예롭게 제시하는 장치로 볼 수 있습니다.

 

ECFMG 규정을 개발적으로 묘사하는 프레임은 서구의 목소리만을 통해 확립되었으며, 주요 목소리는 ECFMG 자체입니다The framing of the ECFMG ruling as developmental is established only through Western voices, and the predominant voice is of the ECFMG itself. 사이드는 이러한 일방적 담론을 문제적이고 폭로적이라고 봅니다. 그는 "누군가가, 권위 있고, 탐구적이며, 우아하고, 박식한 목소리가 모든 것에 대해 말하고 분석하며, 증거를 모으고 이론화하지만, 자기 자신에 대해서는 말하지 않는다"고 설명합니다. ECFMG 규정 이후 일어난 복잡한 일련의 사건들을 감안할 때, 규정이 실제로 '표준을 높였는지', '국제 의학교육을 개선했는지', '우수성을 촉진했는지'는 확실히 말할 수 없습니다. 그러나 분명한 것은 개발에 대한 언어가 현대화 담론의 중요한 기여자였다는 점입니다What is clear, though, is that ‘-language about development was an important contributor to the discourse of modernization.

개혁
Reform

Pollitt와 Bouckaert(2011)에 따르면, 개혁은 조직의 성과를 개선하기 위한 목적으로 조직의 구조와 프로세스를 의도적으로 변화시키는 것입니다deliberate changes to structures and processes of organizations with the objective of improving their performance in some way. 현대화는 때때로 개혁의 결과를 의미하는데 사용되지만, 두 용어는 의료 교육 내의 영향력 있는 출판물에서 종종 동의어로 사용됩니다. 그러나 사이드는 자신의 고향 팔레스타인에 대한 서구의 묘사를 해체하면서, 이 아이디어가 수사적으로 사용될 수 있음을 지적합니다:

“…그러나 ‘개혁’은 제국의 해석 문제입니다.”
…But "reform" is a matter of imperial interpretation

 

WFME 표준의 첫 번째 세트가 2003년에 발표되었지만, 이를 개발하려는 계획은 5년 전 처음 확인되었습니다. 이 기사에서는 이 여정의 다음 단계가 설정됩니다:

“이제 WFME의 기능을 개별 교육 기관의 방향으로 집중할 때가 되었습니다. 첫 번째 목표는 모든 의과대학이 자신의 강점, 약점, 잠재력, 역량 및 변화와 개혁에 대한 필요성을 평가하여 변화와 질 향상을 위한 자신의 요구를 식별하고 공식화하도록 자극하는 것입니다.”

 

이는 '국제 표준' 아이디어를 출시하는 배경이며, 특히 국가 간의 비교와 측정에 대해 논쟁을 펼치고 있습니다. 여기서 WFME는 분명히 그들의 시선을 식별하고, 변화를 필요로 하는 일련의 활동을 촉발할 책임을 맡고 있습니다. 따라서 개혁은 이 표준의 명확하고 명시된 목표입니다 Reform, then, is a clear and stated goal of these standards from even before work on them had begun..

 

표준이 결국 출판될 때 개혁의 명확한 언어는 덜 두드러지지만, 그들은 여전히 "국제 권고에 따라 변화와 개선을 자극하고자stimulate… change and improvement in accordance with international recommendations”." 한다고 명시하고 있습니다. 더 지원적인 '권고'라는 용어로의 언어 전환은 이러한 표준의 초점을 규제에서 벗어나게 하지만 여전히 변화의 필요성을 확고히 하고 있습니다. Bezuidenhout(2005)는 유사한 언어를 사용하여 WFME 표준을 "변화와 개혁의 지렛대lever for change and reform"라고 설명하며, 표준의 파일럿 평가 보고서에서도 저자는 '개혁'을 표준 프로그램의 목표로 설명합니다.

 

아일랜드에서 의료 교육의 "개혁 물결"에 대해 쓰면서, Finucane과 Kellett(2007)은 WFME 표준을 "엄격하고 구조화된rigorous and highly structured" 것으로 부르며, 아일랜드 의료 규제 기관에 미친 영향을 기념합니다. 이란 의학 저널에서도 WFME 표준은 여러 번 개혁과 연결되며, 한 시점에서는 전 세계적으로 효율적이고 투명한 국가 인증 시스템의 홍보 및 개혁 과정에서 중심적인 역할을 할 것이라고 예측합니다. 이 아일랜드와 이란 출신 기사의 긍정적인 언어는 주목할 만합니다. 이 두 나라의 의료 규제 기관은 WFME 인정 프로그램에 가장 먼저 참여한 기관 중 하나가 되었습니다.

 

개혁의 언어는 2010년 ECFMG 규정에도 확장됩니다. 일본 저자들은 규정의 영향을 논의하면서, ECFMG 규정이 일본의 의료 교육 개혁에 '중대한 영향major impact'을 미쳤다고 설명합니다. 국제 의학 저널에 쓰인 또 다른 일본 저자 팀은 ECFMG 규정이 일본의 의료 교육 개혁을 '가속화'accelerated the reform했다고 기술합니다. Onishi(2018)는 일본에서 이 개혁 아이디어가 왜 그렇게 강력한지 더 명확히 설명하면서, ECFMG 규정이 직접적으로 일본 교육부가 대학을 '홍보하고 개혁promote and reform'할 프로젝트 팀을 임명하게 했으며, 이는 결국 새로운 인증 기관을 설립하게 만들었다고 설명합니다.

 

일본에서 ECFMG 규정의 직접적인 결과로서의 중요한 개혁을 인정하면서도, Saiki et al.(2017)은 이 개혁이 바람직한지에 대해 더 비판적인 관점을 제공합니다. 그들은 일본 철학자 Uchida를 인용합니다:

“따라서 Uchida는 일본인이 국제 표준에 맞추기 위해 새로운 글로벌 트렌드와 개념을 개방적인 마음으로 (비판 없이) 수용한다고 생각합니다.”
Therefore, Uchida considers that Japanese usually accept new global trends and concepts with an open mindset (without criticisms), to catch up with international standards.

 

그들은 ECFMG 규정이 일본에 새로운 인증 기관 설립을 직접적으로 이끌었음을 포함하여 일본에서 글로벌 영향이 어떻게 효과를 발휘했는지 여러 영역에서 검토합니다. 그들의 결론에는 다음과 같은 주목할 만한 문장이 포함되어 있습니다:

영어권에서 주로 생산되는 의학교육의 지식, 교육용어, 모델 등이 의학교육의 글로벌 발전에 기여하는 바가 분명한 만큼 비영어권에서도 또 다른 시각과 지혜가 생산되고 수출되어 동등한 협력이 이루어져야 합니다.56 (1021쪽).
As knowledge, educational terms, and models of medical education, which are mainly generated in the English-speaking countries surely contributes to the global progression of medical education, another view and wisdom should be produced and exported from non-English speaking countries for the equal collaboration.56 (p.1021)

 

이 문장은 주목할 만한 예외입니다. 이 시기의 현대적 글쓰기에는 일반적으로 설명적이며, 개혁의 언어를 사용하여 일본 외부에서 일어난 일련의 사건들을 비판 없이 설명하며, 이는 일본 내에서 중요한 활동으로 이어졌습니다. 비록 위의 두 인용문은 본질적으로 기술적이고 기술적인 스타일로 작성된 7페이지 분량의 기사 바다 속에서 예외적이지만, 그들은 여전히 중요합니다. 사이드가 설명했듯이, 대위법적 분석의 목적은 반대의 목소리를 강조하고 확대하는 것입니다the purpose of contrapuntal analysis is to highlight and amplify voices of opposition.24. 이 미국 정책 결정이 일본에 미친 개혁적 성격을 인정하면서도, 저자는 이에 대해 부드럽고 절제된 도전을 제시합니다.

 

조화
Harmonization

현대화 담론을 확립하고 유지하는 데 도움이 되는 마지막 개념은 조화에 관한 것입니다. 조화는 단순히 현대화의 한 장치 또는 예시일 뿐이지만, 두 단어는 최근 몇 십 년 동안 서로 얽혀 사용되었습니다. 의료 교육 문헌에서는 ‘조화’와 ‘현대화’라는 단어가 다양한 국가의 저자들에 의해 동의어로 사용되었고 밀접하게 연관되어 있습니다. 이러한 용어들은 계약법 및 공공 회계와 같은 다양한 분야에서도 밀접하게 연관되어 있습니다. 따라서 이러한 텍스트에서의 조화에 관한 언어는 현대화 담론의 중요한 부분입니다.

 

한국에서 새로운 의과대학 인증 기관의 설립을 설명하면서, Yoo et al.(2020)은 이 과정에서 WFME 표준이 중심적인 역할을 했다고 설명하며, 기사 결론 부분에서 다음과 같이 작성했습니다:

“WFME 중심의 국제 표준화된 의학교육은 의과대학의 공통 인증 시스템을 통해 의료 실무의 최소한의 질을 보장하기 위해 개발되었습니다. 따라서 의학교육을 국제 수준으로 끌어올리기 위해서는 국제 수준에 부합하는 평가 기준을 개발해야 합니다.”
The WFME-centered international standardization of medical education has been developed to ensure the minimum quality of medical practice through a common accreditation system of medical schools. Accordingly, to raise medical education to the international level, evaluation standards corresponding to the international level must be developed.64 (p.9)

 

여기서 조화 과정은 ‘국제 수준’으로 ‘끌어올리는’ 것으로 구성됩니다. 의학교육이 끌어올려야 할 이 ‘수준’은 무엇일까요?What is this ‘level’ that medical education must raise itself to? ECFMG 규정이 WFME 표준을 미국 규제 기관인 LCME의 표준과 ‘비교 가능’한 것으로 구성했기 때문에, 여기서 암시되는 메시지는 국가들이 서구, 혹은 더 구체적으로는 미국 표준과 일치해야 한다는 필요성입니다.the implicit message here is a need for countries to align with Western, or perhaps even more specifically, American, standards.

 

앞서 설명했듯이, 일본에서는 WFME 표준과 ECFMG 규정에 직접적으로 대응하여 의과대학 인증 기관이 설립되었습니다. 위의 인용문과 특히 ‘필요must’라는 단어의 사용은 이것이 한국에서도 사실임을 시사합니다. 따라서 WFME 표준은 여기에서 권위를 주장하는 데 성공했으며, 일본과 한국의 의학교육 공동체가 새로운 인증 기관 설립을 개념화하는 방식에 분명한 영향을 미쳤습니다. 이 두 나라는 ‘조화harmonized’했지만, 이 새로운 접근 방식이 그들 국가의 의과대학에 미칠 의도치 않은 결과에 대한 고려yet there is an absence of any consideration of unintended consequences of these new approaches on their countries’ medical schools는 이 아카이브의 텍스트 내에서 찾아볼 수 없습니다. 유럽과 북미 저자들은 인증 정책 및 관행의 의도치 않은 결과를 인정했으며, 북미 저자들은 의과대학 인증을 뒷받침하는 실증적 증거가 부족하다고 지적했습니다. 일본과 한국은 서구와 조화를 이루었지만, 중장기적으로 이러한 조화가 어떤 영향을 미칠지는 불분명합니다.

 

조화에 대한 아이디어는 때때로 ‘표준화’와 ‘국제화’와 같은 관련 용어를 사용하여 표현되었습니다Ideas of harmonization have on some occasions been articulated using related terms, including ‘standardization’70,71 and ‘internationalisation’.6,72. 이러한 용어들은 조화와 유사한 방식으로 사용됩니다. 예를 들어, 중국 의과대학의 ‘개혁’에서 WFME 표준의 역할에 대한 논의에서 “의학교육의 높은 질을 보장하고 중국의 의학교육이 국제화를 향한 올바른 길에 있는지 확인할 필요가 있다”고 제안됩니다. 마찬가지로 파키스탄의 의료 교육 시스템에 대한 ECFMG 규정의 영향을 논의하면서, 저자들은 “이를 통해 의학교육의 세계적 우수성을 증진하기 위해 인증 기준과 절차를 조화시키는 자극이 될 수 있다”고 주장합니다. 중국과 파키스탄 모두에서 그 영향은 한국과 일본만큼 명확하지는 않지만, 의과대학 규제의 글로벌화를 받아들이고 이를 통해 긍정적인 결과를 얻을 것이라는 신념이 존재합니다.

 

조화의 아이디어에 기여하는 마지막 주제는 역량 기반 의학교육(CBME)입니다. CBME는 “역량의 조직적 프레임워크를 사용하여 의학교육 프로그램의 설계, 구현, 평가 및 평가에 대한 결과 기반 접근 방식”으로 정의됩니다. 이 운동의 주요 근거는 “의료 훈련 후 졸업생의 능력에서 용인할 수 없는 변동성을 줄일 필요성”이지만, CBME의 잠재적 해악, 이를 뒷받침하는 실증적 증거의 부족, 문제적 이론적 기초, 이를 홍보하는 ‘혁명적 수사revolutionary rhetoric’에 대한 설득력 있는 논증이 존재합니다. 서구 의학교육 내에서 CBME에 대한 학문적 논쟁을 감안할 때, 유럽 저자들과 방글라데시 및 파키스탄의 저자들이 WFME 표준을 CBME와 명시적으로 연관시키는 것은 주목할 만합니다. 변동성을 줄이는 데 중점을 두고 있기 때문에 이는 조화의 아이디어와 일치하지만, 더 중요한 것은 서구 교육 구조의 논쟁적 가치를 현대화의 구실로 무의식적으로 ‘수출’한 또 다른 예일 수 있다는 점입니다.more importantly, may be another example of a Western educational construct of debatable value being unwittingly ‘exported’ through the guise of modernization.

논의

WFME 인정 프로그램의 설립은 의과대학 규제를 '글로벌화'하는 중요한 순간을 표시했으며, 기본 의학교육의 미래와 의료 학생 및 의사의 글로벌 이주에 상당한 영향을 미칠 잠재력을 가지고 있습니다. 이 프로그램을 정당화하고 발전시키기 위한 현대화 담론의 지배는 주목할 만합니다. 탈식민주의 관점, 특히 현대성modernity을 '절대적인 서구화nothing but absolute Westernization'로 본 에드워드 사이드의 이론적 입장을 고려할 때, 이는 더욱 놀랍습니다. 이 프로그램이 미국 기관인 ECFMG의 인증 요구 정책과 연관되면서, 이는 동부에 시행된 서구의 억압 수단으로 더욱 특징지어집니다a means of Western oppression that is enacted on the East.

 

현대화 담론은 글로벌 정책을 시행하는 사람들을 '현대화 주체modernisers’.'로 구성합니다. 사이드에게 오리엔탈리스트는 자신을 '영웅'으로 여기며 오리엔트를 '어둠, 소외, 낯섦'에서 구출하는 사람입니다. 현대화 주체의 역할은 서구에서 동구로의 지식 교환을 단방향으로 설정할 뿐만 아니라, 이를 진보적인 빛으로 구성합니다. 현대화는 존경받을 만한 의도이며 쉽게 비판받지 않습니다. 의료 서비스 내에서의 현대화는 임상 결정과 의료 실무가 외부에서 정당화된 지식과 관행에 뿌리를 둔 '과학적 관료 모델scientific bureaucratic model'을 야기했습니다. 현대화의 정책적 수사는 구식 작업 관행에 대한 '향수적이고 혐오적인 담론nostalgic and nostophobic discourses'을 활용하여 필요한 변화에 대한 주장을 정당화하고, 이 연구의 결과와 일치합니다.

 

자신을 현대화 주체로 구성하면서, WFME는 '뒤처짐left behind'에 대한 두려움을 이용하여 스스로를 강화합니다. 탈식민주의 이론가들은 현대화가 "일부 국가가 현대 서구에 뒤처져 있으며 따라잡아야 한다"는 암시로 사용된다고 설명했습니다. 표준과 접근 방식을 주장할 뿐만 아니라, 현대화 담론은 참여를 명령하고, 그렇지 않은 국가에 대해 '국제 사회'에서의 배제를 암묵적으로 위협합니다.

 

WFME가 2022년 조직으로서 50주년을 기념했음에도 불구하고, 학술 문헌에서 이에 대한 비판적 검토는 매우 제한적이었습니다. 대부분의 출판된 기사는 WFME와 그 실천 및 업적을 기념하며, 연속적인 WFME 회장들에 의해 작성되었고, 이들은 주로 유럽인이었습니다. 흥미롭게도, WFME에 대한 질문이나 도전을 제기하는 기사들은 제한적이지만, 역시 유럽인들에 의해 작성되었습니다. Interestingly, articles raising questions or challenges for WFME, although limited, have also come from Europeans 이는 세계의 대부분의 의과대학이 동부에 있으며, 따라서 WFME 정책과 실천에 영향을 받는다는 점을 고려할 때 중요합니다. Spivak을 포함한 탈식민주의 학자들이 강조하듯이, 이는 누가 '말할' 수 있고 학술적 기관에서 어떤 목소리가 정당화되는지에 대한 질문을 제기합니다this raises questions about who it is that is allowed to ‘speak’ and whose voices are legitimized in the scholarly establishment. 출판된 문헌에서 WFME에 대한 동부의 관점이 긍정적이든 부정적이든 간에 부재는 중요한 발견이며, 의학교육 저널에서 서구 연구와 글쓰기의 광범위한 지배와 일치합니다.

 

탈식민주의가 의학교육 연구에 널리 적용되지 않았지만, 지난 10년 동안 이에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 탈식민주의 관점을 통해 의학교육을 광범위하게 검토한 Bleakley et al.은 글로벌 인증 표준을 통한 서구 가치의 홍보를 문제 삼으며, 궁극적으로 '서구 영감을 받은 맥도날드화'Western-inspired McDonaldisation로 이어질 위험을 제기했습니다. 주목할 만하게, WFME 저자 팀은 이 기사에 대해 WFME가 신식민주의적이라는 주장에 대해 단호히 반박했습니다. 최근에는 환자 참여, 종양학 교육과정, 국제 교육 협력, 의료 윤리, 의료 인문학 등 다양한 맥락에서 의학교육에 탈식민주의와 관련된 아이디어가 등장하기 시작했습니다. 이러한 관심의 증가는 현대화와 같은 개념에 대한 관점이 바뀌기 시작했음을 시사하며, 특히 이 연구들이 우리의 아카이브에 있는 대부분의 텍스트 이후 10년 동안 이루어졌다는 점에서 그렇습니다.

한계

이 연구의 중요한 한계는 영어 텍스트에만 의존했다는 점으로, 다른 언어로 글을 쓰는 사람들의 관점을 소외시키거나 배제할 수 있습니다. 더욱이, 이 연구의 전적으로 문서 분석 접근 방식은 학술적 공간에서 출판의 구조적 불평등으로 인해 많은 목소리가 놓쳤을 가능성이 있다는 점에서 또 다른 한계일 수 있습니다. 마지막으로, 어떤 검색 전략에서도 여러 방법과 업데이트를 사용했음에도 불구하고 모든 중요한 텍스트를 찾지 못했을 가능성이 있습니다. 그러나 다양한 출판 모드와 역사적 시점에 걸친 이 아카이브에서 현대화 담론의 압도적인 지배는 누락된 텍스트가 이 중앙성을 부정할 가능성이 거의 없음을 시사합니다.

실천을 위한 권장 사항

의학교육 문헌에서 글로벌 접근 방식을 표준화와 의사 이동을 촉진하기 때문에 긍정적으로 구성하는 지배적 입장과는 대조적으로, 이 연구는 반대 관점을 식별하고 글로벌 접근 방식이 실제로 '서구화'의 한 형태일 수 있음을 시사합니다global approaches may in fact be a form of ‘Westernization’. 이전의 두 연구는 CDA를 사용하여 의학교육 규제를 조사하고, 인증 표준을 중점으로 다루며, 연민에 대한 언어의 의도치 않은 부재를 강조했습니다. 이 연구의 결과도 규제에 대한 언어의 중요성과 그로 인한 잠재적인 의도치 않은 메시지와 결과를 강조합니다.

 

이 연구는 의학교육에서의 글로벌 규제 정책 결정에 주목합니다. 지난 20년 동안 정책을 뒷받침하는 언어가 서구와 동구를 대조시키며 서구를 우월한 것으로 구성한 현대화 담론에 의해 지배되었다고 강조합니다. 예를 들어, WFME의 명백한 글로벌 책임을 감안할 때, 이는 문제로 보일 수 있으며, 조직이 추구하는 포괄적이고 대표적인 철학과 일치하지 않을 수 있습니다. 더욱이, WFME 인정 프로그램이 설립된 이후 전 세계 의과대학 규제 기관의 소수만이 참여했기 때문에, 강조점, 어조, 언어의 변화가 실제로 이 프로그램과의 참여를 전 세계적으로 변화시킬 수 있을 것입니다.

 

WFME가 단일 국가의 기관, 즉 미국의 ECFMG와 밀접하게 연관된 것은 추가로 검토할 가치가 있을 수 있습니다. 예를 들어, WFME 집행위원회에 ECFMG가 존재하는 것에 대해 검토할 수 있습니다.

추가 연구를 위한 권장 사항

이 연구는 특히 세계화에 관심 있는 의학교육 학자들에게 글로벌 정책 결정이 탈식민주의와 관련된 아이디어를 사용하여 비판적으로 조사될 수 있는 정도에 대한 함의를 가지고 있습니다. 의학교육에서 사이드 이론의 작업을 더 많이 사용하는 것도 타당할 수 있습니다.

결론

의과대학 규제 정책이 '글로벌화'되어야 하는 정도는 찬반 양론이 설득력 있게 제기될 수 있는 논쟁의 여지가 있는 문제입니다. WFME 인정 프로그램은 더 글로벌한 접근 방식을 채택하는 명확한 변화이며, 전 세계 규제 기관의 참여가 더디다는 점이 주목할 만합니다. 이 연구는 이 프로그램이 현대화 도구로 개념화된 방법과 이 프레임이 서구에서 비롯되었음을 설명합니다. 의학교육에서의 세계화와 인증에 대한 논쟁에 기여하는 것 외에도, 이 연구 결과는 현대 세계의 불가피한 불평등과 식민지 유산을 인정하는 방식으로 언어와 지식을 검토하는 가치가 있음을 강조합니다.