의대에서 교육하고 있습니다.

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경제적으로 본다면, 혁신 능력이란 조직이 '더 적은 리소스로 더 많은 일을 하는do more with less' 방법을 적극적으로proactive 학습하려는 전략적 방법 중 하나이다.

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창의성과 혁신에 대한 Anderson 등의 정의는 다음과 같다.

'직장에서 창의성과 혁신이란 일을 하는 새롭고 개선된 방법을 개발하고 도입하려는 시도의 과정, 결과, 산물이다.

이 과정의 창의성 단계는 아이디어 창출을 말하며,

혁신은 더 나은 절차, 관행 또는 제품을 지향하는 아이디어를 구현하는 후속 단계를 말한다.

창의성과 혁신은 개인, 작업팀, 조직의 수준에서 발생할 수 있으며, 또는 이러한 수준 중 하나 이상의 조합에서 발생할 수 있지만, 언제나 이러한 분석 수준 중 하나 이상에서 식별 가능한 편익을 얻을 것이다."

‘‘Creativity and innovation at work are the process, outcomes, and products of attempts to develop and introduce new and improved ways of doing things.

The creativity stage of this process refers to idea generation, and

innovation refers to the subsequent stage of implementing ideas toward better procedures, practices, or products.

Creativity and innovation can occur at the level of the individual, work team, organization, or at more than one of these levels combined but will invariably result in identifiable benefits at one or more of these levels of analysis.’’

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성격의 Big Five 모델에 따르면 개방성은 일관되게 창의성의 관련성을 보여준다. 또한 외향성과도 긍정적으로 연관되어 있다. 반대로, 성실성과 원만성은 창의성과 혁신과 부정적으로 연관되어 있다. 그러나 성실성과 원만성은 보건의료계 선발에서 중요하게 여겨진다. 또한 많은 직업군에서 성실성은 훈련과정의 성공training success와 긍정적으로 연관됨을 일관되게 보여왔다는 것도 딜레마이다. 그러나 성실성은 여러가지 측면을 포괄하는 다면적인 구인이다.

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Innovation potential indicator (IPI)는 네 가지 차원(변화에 대한 동기, 도전적 행동, 작업 스타일 일관성, 적응성)에 대한 30개 문항으로 구성되어 있다. 개인의 창의적, 혁신적 행동에 대한 특성을 기반으로 평가한다.

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연구 결과를 종합하면, 성실성은 IPI 중 ‘작업 스타일 일관성’과 ‘변화에 대한 동기’과 긍정적 관계를, ‘도저적 행동’과 부정적 관계를 보였다. 실제로 많은 연구자가 혁신에는 성실성이 낮은 것이 중요하다고 이야기하기도 한다. 또한 창의성과 혁신에는 ‘동기motivation’의 역할이 중요함을 보여준다. 따라서 선발 과정에서도 ‘창의성과 혁신’을 핵심적인 요구사항으로 포함할지 여부에 따라 ‘성실성’을 취급하는 방식도 달라져야 할 것이다.

출처:

Patterson, F., & Zibarras, L. D. (2017). Selecting for creativity and innovation potential: implications for practice in healthcare education. Advances in Health Sciences Education, 22(2), 417-428.

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발달시험(Progress testing)은 오랜 기간 동안 그것을 발명한 네덜란드의 의과대학(the University of Missouri-Kansas City School of Medicine and Maastricht University in the Netherlands)에서만 사용되어왔으나, 점차 더 국제적인 인기를 얻고 있다. 종단적 평가라는 측면에서, 학생을 반복적으로 평가하고, 결과를 결합하여 미래의 역량 및 수행능력에 대한 예측을 하는 것은 직관적으로도 논리적이다. 마치 아동의 발달 모니터링 프로그램과 비슷하다

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대부분의 발달시험은 주로 학생들의 기능적 지식functional knowledge에 대한 종단적이고 반복적인 평가라는 원칙을 따른다. 문항은 졸업생 수준의 지식을 요구하는 수준에서 출제된다. 개별 시험의 결과를 보상적으로compensatory 결합하여, 학년 말에 진급 결정의 기초자료로 사용한다.

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발달 시험에서 기대되는 것으로는 다음과 같은 것이 있다.

첫째, 시험 스트레스를 줄이는 것이다. 실제로 중등도 이상의 스트레스를 경험하는 학생의 비율은 낮은 편으로 조사된다. 하지만, 한 번의 시험을 망쳤다는 것이 문제가 되지 않는 만큼, 여러 번의 안 좋은 성적을 만회하는 것 역시 어렵다는 특징이 있다.

둘째, 재시험이 불필요하다. 재시험은 조직에 부담이다. 소수의 학생만을 위한 양질의 시험이어야 하기 때문이다. 또한 어차피 재시험이 있을 것이라는 기대를 하면 노력을 덜 할 우려도 있다.

셋째, 학습에 긍정적인 영향을 준다. 여기에는 논쟁의 여지가 없다. 발달시험이 원래 개발되었던 이유이기도하다. 기본적인 지식이 일정 수준 이상으로 유지되었으며, McMaster에서는 더 지속적인 학습이 더 나은 지식 기반의 구축으로, 나아가 국가 면허시험에 성적으로 이어졌다. 다만, Maastricht에서 발달시험을 총괄시험으로 도입하며 블록시험을 형성시험으로 운영했을 때 지속적인 자기주도학습을 하던 것과 달리, 블록시험이 총괄시험이 되자 단기 암기 방식으로 돌아갔다.

넷째, 예측 타당도가 더 낫다. 종단적인 데이터 수집이 일회성 측정보다 미래의 역량 및 수행능력을 더 잘 예측한다는 의미이다. 일차적으로는 난이도를 일정한 수준으로 유지하는 것이 중요하다. 다만, 일련의 이어지는 시험에서 얻어지는 정보를 어떻게 수학적, 통계적으로 결합하는지의 문제가 있다.

다섯째, 의사결정의 신뢰도가 높아진다. 여러 결과를 종단적으로 결합하기 때문이다. 한 번의 큰 시험보다는다수의 200개 문항 시험을 결합하는 것이 나을 것이다. 단, 문항과 시험 횟수는 한 가지 고려사항이다. 한 연구에서는 200개 문항의 시험을 두 번 보는 것이 100개 문항의 시험을 네 번(심지어 다섯 번) 보는 것보다 더 신뢰할 수 있는 결과(낮은 SEM)를 산출함을 보여주기도 했다. 또한 ‘미응답’ 문항에 대한 점수 계산 (formula scoring)도 고려사항이다.

여섯째, 시험 요령이 출중한 학생이라도 대비하기가 어렵다. 시험에서 다루는 내용이 포괄적이기 때문이다. 전략적인 학습도 어렵다. 의학 지식 전체가 시험범위이기 때문이다. 결국 꾸준한 공부만이 최선의 준비가 된다. 하지만 relevant functional knowledge란 무엇인가? 문항의 합목적성에 대한 합의를 위해서 ‘relevance’의 실현가능한 조작화feasible operationalization이 필요할 것이다.

일곱째, 발달시험은 교육과정에 독립적이다. 졸업생 수준에서의 지식을 테스트하기 위한 시험이기 때문에, (여러 기관의) 공동 생산 / 공동 행정 / 공동 연구에 적합하다. 협업이 쉬운 것은 아니다. 평가 자료의 소유권을 포기해야 할 수도 있기 때문이다.

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요약하면 다음과 같다.

• 발달시험은 기능적 지식 또는 역량의 발달을 평가하기 위해 일정 간격으로 시행한 동등화된equivalent 시험에 기초한 종단적 접근법이다.

• 발달시험의 가장 큰 장점은 시험-중심 학습 전략을 최소화한다는 것입니다.

• 반복된 시험의 결과를 결합하면 합격 결정의 신뢰도와 예측 타당도를 모두 높일 수 있습니다.

• 발달시험과 관련된 주요 관심사는 개별 테스트의 동등성을 보장하는 것이다.

• 발달시험의 생산과 관리를 공동으로 하는 경우 비용-효율적일 뿐만 아니라, 지속적인 벤치마킹과 품질 개선을 위한 풍부한 원천이 됩니다.

출처: 

Schuwirth, L. W., & van der Vleuten, C. P. (2012). The use of progress testing. Perspectives on medical education, 1(1), 24-30.

SDL의 개념적 모델이 제안되었고, 그것은 (a)자기 결정적 동기, (b) 자기조절학습 능력과 전략을 기반으로 한다.

출처: 

Carré, P. (2012). The Double Dimension of Self-directed Learning: Learners Experiment with Freedom. International Journal of Self-Directed Learning, 9(1-10).

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비동기적 이러닝(Asynchronous e-learning)은 이메일과 토론 게시판 등으로, 유연성이 핵심이다. 실제로 많은 사람들은 비동기성 때문에 온라인 강좌를 듣는다. 학습자는 언제든지 강의를 듣거나, 강의자료를 다운받거나, 교수자나 동료에게 메시지를 보낼 수 있다. 글이나 과제물을 작성하는 데 더 많은 시간을 할애할 수 있어서 더 깊은 생각을 담는다(thoughtful)고 느낀다. 반면, 동기적 이러닝(Synchronous e-learning)은 화상 회의나 채팅 등으로, 더 사회적인 경험이 가능하다. 학습자는 고립되어있다기 보다는 참여하고 있다고(participants rather than isolates) 느낀다.

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비동기적 이러닝과 동기적 이러닝은 사용자가 어떻게 사용하는지에 달려있다는 것이 중요하다. 예를 들어, 사용자가 이메일 조차 사용자가 계속 모니터링하면 거의 동기적으로 사용된다. 즉, 이 둘의 차이는 종종 [정도의 차이]일 수 있다.

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이러닝을 의사소통의 내용에 따라 나눠본다면, ‘내용-관련’, ‘과제 계획’, ‘사회적 지지’의 세 가지로 구분할 수 있다. 이 때 규모와 동기성 여부에 따른 차이가 확인된다. 비동기적 이러닝에서는 규모와 무관하게 거의 모든 토론은 ‘내용-관련’으로 분류되었다. 하지만 꼭 좋은 것 만은 아니다. 서로 얼굴을 거의 마주치지 않는다면, 학생들은 고립감을 느끼게 되며, 학습공동체의 일부라는 소속감을 느끼지 못한다. 문제는 학습공동체는 협력과 학습에 필수적이라는 것이다.

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한편, 동기적 이러닝에서는 내용-관련 토론 외에도 다른 유형의 의사소통이 많이 발생한다. 동기적 커뮤니케이션은 심리적 각성arousal과 동기부여motivation을 높여준다. 이는 청자 뿐만 아니라 화자 입장에서도 마찬가지다. 내가 한 말에 대해서 어떤 식으로든 반응이 돌아올 가능성이 높음을 알기 때문이다. 다만 그러다보니 ‘질보다는 양’에 초점을 맞추는 경우도 발생한다(“다른 누가 말하기 전에 제가 먼저 말해야 해요”) 많은 학생들은 비동기적 커뮤니케이션보다 동기적 커뮤니케이션이 더 "대화에 가깝다"고 느끼며, 그 결과 서로 사회적 지지를 주고받았으며, 더 많은 문장을 사용한다.

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이러닝을 인지적 차원과 개인적 차원으로 나눠서 생각해 볼 수 있다. 비동기적 커뮤니케이션에서 수신자는 메시지의 이해에 더 많은 시간을 쓸 수 있다. 즉, 동기적 이러닝이 [각성과 동기부여]를 높여준다면, 비동기적 이러닝은 [정보 처리 능력]을 높여준다. 따라서 비동기적 이러닝에서는 [인지적 참여]가 더 촉진되며, 이는 [복잡한 문제의 논의에 더 적합한 성찰적reflective 참여]이다. 반면, [개인적 참여]는 [덜 복잡한 정보의 교환에 적합한 각성적arousing 참여]이다. 이 두 가지는 상보적이므로, 교수자는 여러 유형의 동기적-비동기적 커뮤니케이션을 제공할 필요가 있다.

출처:

Hrastinski, S. (2008). Asynchronous and synchronous e-learning. Educause quarterly, 31(4), 51-55.

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강의는 여러가지 비판을 받는다. 흔한 것으로 강의는 수동적이고, 정적이고, "일률적"이며, 다른 교수법보다 지식의 유지knowledge retention이 낮다는 것이다. 그러나 강의는 아직 죽지 않고 살아있다. 강의는 다양한 환경에서 교육 내용을 전달하는 효과적인 수단이며, 특히 다수의 학습자에게 정보를 전달하기 위한 효율적인 방법이다. 영감을 주거나 관심을 유발하는 데 효과적일 수 있으며, 녹화된 강의는 미래의 학습자에게 제공될 수도 있다. 잘 이루어지기만 하면 상호작용도 가능하다.

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어떻게 해야 강의의 내용이 오래 기억에 남게 할 수 있을까? 크게 세 가지 구성요소를 고려해야 한다. 관심과 이해는 학습자가 단기 기억을 만드는 데 도움이 되고, 통합은 장기 기억을 만드는 데 도움이 된다.

첫째, [관심]이다. 관심을 유발하기 위해 도입부에 질문, 증례, 일화, 강력한 인용구, 삽화를 사용한다.

둘째, [이해]이다. 이를 위해 로드맵이 필요하며, 제목, 개요, 학습 목표를 신중히 설정해야 이해를 촉진할 수 있다.

셋째, [통합]이다. 청중(학습자)가 적용 및 검토(application and review)를 통해 새로운 정보를 기존 정보와 연관]시킬 수 있는 기회를 만들어야 한다. 학습자에게 증례 시나리오에 강의 내용의 적용, 문제와 딜레마의 해결, 개념의 비교 및 대조 등의 활동을 하게끔 한다.

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‘가르침’을 효과적으로 만드는 핵심적 원칙은 곧 ‘배움’의 핵심 요소와 연결된다. “네 개의 에이스”라고도 불린 가르침의 핵심 원칙은 다음과 같다.

첫째, 성과-바탕 교육(outcome-based teaching)이다. 이는 성과를 염두에 두고 시작하는 것을 의미한다. 강의를 할 때 스스로에게 “학생이 배워야 할 것은 무엇인가?” “학생이 무엇을 할 수 있기를 바라는가?”와 같은 질문을 던져보아야 한다. 이 때 중요한 것은 “청중을 아는 것”이다. 그래야 적절한 성과를 설정할 수 있다.

둘째, 명확성(clarity)이다. 명확성을 위해서는 조직화와 절제가 필요하다. 목표는 구체적이고 측정가능해야한다. 핵심 질문은 “누가, 언제까지, 무엇을, 얼마나 잘 해야 하는가(Who will do how much (and possibly how well) of what by when)”이다. 강의의 개요를 설계함에 있어서, 개념에 대한 질문을 활용하는 것도 청중의 관심을 유발하는 데 좋다. 예컨대, “항생제 내성의 기전을 설명하겠습니다” 대신 “세균은 어떻게 항생제에 내성을 갖게 될까요?”라고 묻는 것이다.

제한된 시간과 학습자의 집중력을 고려한다면 ‘절제’가 필수적이다. 그렇지 않으면 정보의 과부하information overload를 낳게 된다. 설명할 정보를 적절한 덩어리로 나누고, 정보를 검토/성찰/통합할 시간을 남겨두어야 한다. 또한 간격을 둔 반복spaced repetition은 정보가 더 오래 기억되게 해주므로, 강의 내에서 중간 중간 내용을 요약하고, 마지막에 핵심 요점을 정리해준다.

셋째, 참여(engagement)이다. 눈맞춤, 비언어적 의사소통, 질문 등도 중요하지만, 무엇보다 “능동적 학습active leraning”을 수업에 포함시켜야 한다. 능동적 학습이란 “학생이 무엇인가를 하도록 만들고, 그렇게 하고 있는 일에 대해서 생각하도록 하는 것”으로 정의할 수 있다.

넷째, 열정(enthusiasm)이다. 수업 주제에 대한 열정을 어떻게 전달하고 있는지 스스로 생각해보아야 하며, 무엇보다 자기 자신을 그대로 보여주면서, 수업을 즐길 수 있으면 된다(be yourself and have fun).

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슬라이드를 구성할 때는 다음을 고려한다.

• 학습 목표에 잘 정렬된 핵심 내용의 요점을 계획한다.

• 1분 당 하나의 슬라이드, 하나의 슬라이드에 하나의 아이디어로 계획한다.

• 약 15분 내외(10~18분)의 ‘도입-내용-결론’으로 내용을 구성한다. 이 시간을 넘어가면 학생의 집중력이 크게 떨어진다.

• 각 섹션는 표지판(signpost)를 달아줘야 한다. 이는 signaling principle이라는 교수설계의 원칙 중 하나이다.

• 슬라이드에서 색상을 사용할 때, 서로 충돌하는 강한 색상을 서로 같이 두지 말아야 한다. 또한, 색맹이 있는 청중을 고려하여 빨간색과 초록색을 함께 넣는 것은 피해야 한다.

• 슬라이드 설계의 핵심은 ‘노이즈’를 제거하는 것이다. 무엇보다 한 슬라이드에 담긴 정보의 양을 제한해야 한다. 사람들은 본질에서 벗어나거나(extraneous) 관련이 없는(irrelevant) 것이 없을 때 더 잘 배운다. 교수설계에서 응집성coherence 원칙에 해당한다. 응집성 원칙을 준수하는 방법으로는 (1) 글자자료는 그림자료로 대체한다. (2) 텍스트는 핵심적 포인트로 제한한다. (3) 추가 정보가 필요하다면 부록이나 유인물에 담는다.

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능동적 학습 기법을 사용하기에 앞서, 어떻게 ‘안전한 학습 환경’을 조성할 것인지를 먼저 생각해볼 필요가 있다. 간단한 퀴즈를 활용할 수도 있는데, 이 때에는 정답이 하나만 있는 질문보다는, 자신의 경험을 돌이켜보는 것과 같이 부담이 낮은 질문을 하는 편이 낫다. 몇 가지 구체적인 테크닉은 다음과 같다.

• 일시 중지: 정보를 관련짓거나, 검토하거나, 명확히하거나, 통합할 수 있도록 강의 중 주기적인 일시정지 시간을 갖는 것이다. 요점을 되새기거나, 질문에 대한 답을 적어보거나, 옆 사람과 공유(pair-share)하도록 한다. 시간적 여유가 된다면, 전체 학생과 공유해보도록 한다. 일시 중지 시간은 30초에서 3분 정도면 된다.

• 청중 응답 질문: 이는 ‘일시 중지’의 특별한 형태라고 볼 수도 있다. 청중과의 대화에 도움이 되는데, 각종 플랫폼이나 어플리케이션 같은 high-tech을 써도 되지만, 손들기와 같은 low-tech도 가능하다. 크게 ‘질문하기-답변받기-답변 디브리핑’의 세 단계로 이뤄지며, 정답과 오답 모두에 대해서 그렇게 추론한 이유를 토론한다.

• 청중-패널 상호작용: 전문직-간 학습(interprofessional learning) 및 다양한 관점을 위하여 서너 명의 교수가 패널로 참여할 수 있다. 이 때, 질문이나 시나리오를 던지고, 청중이 먼저 토론하고 답변한 다음, 패널이 답변하여 청중의 답변과 비교해볼 수 있다.

• 소그룹(소회의실): 소그룹으로 나누면 작은 규모와 덜 포멀한 환경에서 토론이 이뤄질 수 있다. 학습자는 사례 토론, 문제 해결, 내용 적용, 계획 수립 등의 활동을 한다.

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마지막으로 강의(프리젠테이션)에 대한 피드백을 받는 것이 중요하다. 공식적인 peer-teaching 프로그램이 아니라도, 비공식적이 동료로부터의 피드백은 자신도 모르고 있던 신체적, 언어적 습관을 깨닫는 데 매우 도움이 될 것이다.

출처: 

Babik, J. M., & Luther, V. P. (2020). Creating and Presenting an Effective Lecture. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 40(1), 36-41.

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현재 의과대학 교육은 의과대학생이 미래 의사로서 필요한 능력을 충분히 갖추게 해줄 능력이 있는가?

Donald Schon에 따르면, 의료행위가 이뤄지는 환경이 끊임없는 변화(기술, 정책, 규제, 문화)하기 때문에, 새로운 의사를 양성하는 과정도 끊임없는 변화가 필요하다. 또한 의학교육 자체의 진화가 교육의 리뉴얼과 변화를 견인하기도 한다. 이러한 상황에 대하여, Cook 등은 "한 시대의 문제를 해결해준 바로 그 행위가 종종 다음 세대의 딜레마를 발생시켰다”고 지적한다.

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2010년 이후의 개편은 다음의 세 가지 차원의 통합이라는 주제를 따르고 있다.

첫째, 기초의학 학제 간 통합이다. 1980~1990년대 교육과정은 선 정상 생리normal physiology 후 질병 생리disease physiology라는 순서를 따랐다. 그리고 지금과 같은 장기계통 기반 접근법은 이것의 대안으로 등장하였다. 그러나 2000년대 중반에 이르러, ‘장기계통’이라는 인위적인 경계는 교육의 고립silo과 중복이라는 결과를 낳았다.

둘째, 기초과학과 임상과학의 통합이다. 이러한 관점에서, 임상전preclinical 활동과 임상clinical 활동의 경계를 가르는 것은 학습에 역효과를 낳는다. 이에 따라 일부 학교는 프로그램을 근본적으로 재구성하여 임상활동을 전임상 기초과학활동에 통합하였다.

셋째, 기초과학과 임상과학을 사회과학적 접근법 및 포괄적인 대인관계적 기술 세트와 통합하는 것이다. Health systems science 분야의 발달은 사회과학의 주요 개념을 UME에 통합하는 방법을 모색하게 만들었다.

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그렇다면 2010년 이후 교육과정 재편은 미국 의과대학에서 어떤 구조, 특징, 트렌드로 나타났는가?

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“혁신의 연속체”에 따라서 네 가지 주요 영역(Pathways, Organization, Step 1, Clerkship)에 따라 4가지 클러스터로 구분할 수 있다.

• 전통적 설계는 1995년과 2005년 사이에 개편이 이뤄진 상태이며, 모든 학생이 코호트로 진급하고, 교육과정은 장기계통을 기초로 구성된다. USMLE 1단계는 2학년 말에 응시하고, 임상실습은 3학년에 시작되는 선형 경로를 따른다.

• 낮은 수준의 재설계는 선형 경로를 사용하지만, 교육 내용은 약 2년간 지속되는 통합된 주제 블록integrated thematic block으로 재구성했다. 임상실습은 3학년에 시작하며, USMLE 1단계 응시 시기는 2학년 말로 동일하다.

• 중간 수준의 재설계는 선형 경로와 주제 블록을 사용하지만, 기초과학 요소는 약 1.5년 안에 종료하도록 재설계했으며, 임상실습은 2학년부터 시작한다. 학교에 다라 USMLE Step 1은 3학년 응시하기도 한다.

• 급진적인 재설계는 교육과정을 관통하는 적응형 역량 기반 경로를 사용한다. 자신의 역량과 직접 관련된 주제 블록일 이수하고, 임상실습 시점이 가변적이며, 가변적 USMLE에 응시하는 시점도 학생마다 다르다.

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앞의 네 단계 재설계 범주를 "도달 가능한 인접지"로 시각화할 수 있다. [도달 가능한 인접지adjacent possible]이란 현재 상태에 근거한 시스템에서 상상하고 구현할 수 있는 가장 다른 가능한 혁신을 뜻한다. 또한 연속체의 전통적 설계에 위치하는 학교에서 급진적 재설계로 격상시키려고 할 때에, 상당한 점진적 변경을 먼저 시행하지 않고서는 이 변화가 제대로 작동하지 않을 것이다.

출처: 

Novak, D. A., Hallowell, R., Ben-Ari, R., & Elliott, D. (2019). A Continuum of innovation: curricular renewal strategies in undergraduate medical education, 2010–2018. Academic Medicine, 94(11S), S79-S85.

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역량은 "맥락과 연계된(context-linked) 것"인가 혹은 "맥락과 무관한(context-free) 것"인가? 만약 역량이 "맥락과 무관한 것"이라면, 언제 어디서 배우든, 맥락과 관계없이 특정한 역량에 대해 평가할 수 있습니다. 한 맥락에서 학습한 역량은 다른 맥락으로 전이되고 적용될 수 있다. 이러한 관점에서는 한 개인의 역량은 일반적으로 다양한 맥락에 걸쳐있기에, 한 맥락에서 개인의 성과는 다른 유사한 맥락에서 성과를 예측한다고 가정한다. 반면, 역량이 "맥락과 연계된 것"이라면, 역량은 여러 맥락을 오가며 전이될 수 없다. 따라서 학습과 평가는맥락의 구체적 관계 속에서 이뤄져야 한다.

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국제보건의료에 경험이 많은 전문인력은 한 가지 보건의료 맥락에서의 역량이 다른 맥락으로 반드시 전이되지 않음을 안다. 고소득 국가(high-income countries (HICs))의 보건의료 프로그램은 중저소득국가(low- and middle-income countries (LMICs))의 지역적 보건의료 상황의 특수성을 적절하게 반영하지 못하기 때문이다.

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따라서 역량을 맥락과 독립적으로 획득 할 수 있는 것(습득적 역량acquired competencies)과 특정한 보건의료 맥락과 연결된 사회적 상호작용에 참여함으로써 얻어지는 것(참여적 역량participatory competencies)으로 나눠볼 수 있다. 이는 학습에 대한 습득(acquisition)과 참여(participation)의 은유라고 볼 수도 있으며, 개인주의(individualism)과 집단주의(collectivism)의 차이라고 볼 수도 있다.

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습득과 참여의 구분에서, ‘습득’은 학습을 개인이 습득하고 소유 할 수 있는 것으로 여기기에, 상황에 따라 전이될 수 있고, 개개인에 대한 평가가 효과적으로 이뤄질 수 있다. 반면, ‘참여’는 학습을 공동체에 참여하고 상호작용하는 과정에서 역동적으로 발생하는 것으로 여긴다. 즉, 사회적 및 맥락적으로 "위치한situated" 것이다. 다르게 말하면, "참여가 곧 배움"이며 "배움은, 참여와 마찬가지로, 개인이 획득하여 고정된 속성이라기보다 지속적인 과정”으로 간주된다. 이 관점에서, 학습은 맥락과 밀접하게 연결되어 있기에, 쉽게 다른 맥락으로 전이되지 않는다.

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이 두 가지 중 어느 하나가 옳다기보다는, "하나만 취사선택하는 것"이 위험한 것이다. 개인주의 문화에 익숙한 학습자가 집단주의적 문화로 이주했을 때 학습 부조화learning dissonance가 발생할 수 있다. 예를 들어, HIC 학생이 익숙한 경쟁적이고 개인주의적인 접근 방식은, LMIC의 협동적이고 참여적인 집단주의적 접근 방식과 충돌 할 수 있다.

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기존의 역량 프레임워크를 습득적 역량이 우세한 것과 참여적 역량이 우세한 것으로 구분할 수 있다. 예를 들어, ACGME core competency domains 에서 medical knowledge와 patient care는 전자로, practice-based learning and improvement, systems-based practice, professionalism, interpersonal skills and communication은 후자로 구분할 수 있다.

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‘문화적 역량cultural competence’로는 충분하지 못하다. 왜냐하면, 문화적 역량이라는 용어에 내포된 가정과 왜곡된 인식 때문이다. 문화적 역량을 가르치는 것 만으로는 충분하지 않지만, 만약 가르친다면, 그것은 습득적 역량보다는 참여적 역량으로 다뤄져야 한다.

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하지만 문화적 역량은 많은 경우 개인주의적인 것이자, 연수생이 습득할 기술로 간주된다. 정보 전달식으로교육되며, 특정 문화에서 맥락적으로 내재화된 가치를 고갈시킨다. "문화적 역량은 복부 검사가 아니"기에, 지식/술기/태도의 목록으로 간단히 습득하고 확인되는 것이 아니다. 문화는 역동적 상호작용 속에 존재하며, 사회적/정치적/기술적 흐름 속에 시간에 따라 변화한다.

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문화는 다면적이며, 다차원적이다. 문화는 한 개인이 살아낸 경험과 정체성에서 복잡한 방식으로 교차한다. 문화적 역량을 '목록으로 열거하는 것'은 지나친 단순화이자, 고정 관념으로 이어질 위험이 있는 여러가지 가정assumption을 만들어낸다. 이러한 이유로, "문화적 겸손"이나 "문화적 인식"과 같이 보다 겸손한 목표를 채택하자는 의견도 있다.

출처:

Eichbaum, Q. (2017). Acquired and participatory competencies in health professions education: Definition and assessment in global health. Academic Medicine, 92(4), 468-474.

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수행평가(Performance assessment)는 학업 또는 직무 상황에서의 기술과 행동에 관한 평가(the assessment of skills and behaviours, both in academic and workplace settings)로 정의하고자 한다.

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2011년 이후 평가와 관련하여 다음과 같은 변화가 있었다.

첫째, 단순히 개별 도구에만 초점을 맞추는 것이 아니라 평가 시스템을 설계한다는 개념으로 변화하였다.

둘째, 평가의 타당성 기준의 측면에서 OSCE를 넘어 WBA에도 Kane의 Validity framework이 영향력을 주기 시작했다.

셋째, 평가자 인식(rater cognition)의 측면에서, 평가자 분산rater variance은 의미가 있으며, 평가자 간 차이점을 통제하기 보다는 수용해야 한다고 제안하고 있다.

넷째, 피드백은 이제 상호작용적 과정이자 학습을 위한 대화라고 보는 것이 일반적이다. 일방적인 피드백 제공에서 벗어나, 관계에 중점을 두게 되었으며, 피드백을 활용한 학습의 촉진을 강조한다.

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OSCE는 시험 세팅에서 임상적 스킬 및 의사소통 스킬을 평가하기 위한 방법으로 자리잡았다. OSCE 기반의 평가에 대하여 크게 세 가지를 고려해볼 수 있다.

첫째, OSCE의 의도된 용도 또는 목적에 대한 설명이 명확해야 한다.

둘째, OSCE의 결과에 기초하여 이루어진 추론과 결정을 뒷받침하고 정당화할 수 있도록 의미 있는 증거를 수집해야 한다.

셋째, 이렇게 모든 타당성 증거를 취합하여, OSCE 점수에 기반한 의사결정을 정당화할 수 있어야 한다.

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OSCE에 대한 권고사항은 다음과 같다.

• OSCE가 평가 시스템의 한 부분으로서 설계되어야 한다.

• 타당성 프레임워크 기준을 준수하고 OSCE 점수 해석을 위한 증거를 수집해야 한다.

• OSCE의 목적을 정의하고, 그 목적을 이해관계자들에게 명확하게 밝혀야 한다.

• 학습 목표/성과에 따라 블루프린팅하고, OSCE를 임상적 상호작용을 평가하는데 사용한다.

• OSCE의 내용이 충분한 수의 스테이션과 테스트 시간을 통해 적절하게 샘플링되도록 한다.

• 임상적 과제(clinical task)와 임상적 사고방식(clinical thinking)맞추어 채점 방식을 설계한다. 채점 방식을 임상의의 언어(language of clinicians)에 맞게 조정한다.

• 준거-참조criterion referenced 방식으로 합격선을 설정한다 (Borderline Regression Method)

• OSCE에서 신뢰도와 스테이션 수준의 이슈를 다루기 위한 metrics를 설계한다. OSCE는 MCQ와 같은 다른 평가 방법과는 다른 접근 방식을 요구하기 때문이다.

• 평가자 다양성의 가치를 인정한다. 판단을 표준화하기보다는 평가자의 수를 충분히 보장함으로써 평가자의 가변성을 수용한다.

• 과제 설계 및 서킷 설계를 통해 테스트 보안 문제를 관리한다.

• (고부담) 의사 결정에 정보를 제공하기 위하여 OSCE 데이터를 다른 평가와 삼각측량한다

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WBA와 관련한 첫 번째 이슈는 어떤 WBA 도구를 사용하는지이다. 하지만 타당성이 도구 자체의 특성이 아니라는 점을 고려한다면, 어떤 WBA 도구가 보이는 variation을 비교하기보다는, 어떻게 도구를 사용하는지가 더 중요하다. 좋은 평가 시스템의 기준에 주의를 기울이고, 여러 WBA를 평가 시스템으로 사용하여야 한다. 이는 종단적인 학습, 평가 도구의 세심한 조합, 수련 단계에 맞춘 조정으로 이어질 것이다.

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두 번째 이슈는 WBA의 목적에 관한 것이다. 일군의 WBA를 시스템으로, 또는 평가 시스템의 일부분으로 설계해야 목적과 잘 정렬된 평가를 시행할 수 있다. 그리고 이 목적은 평가의 단계에 따라 형성적 목적, 총괄적 목적 등으로 달라질 것이다.

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세 번째 이슈는 WBA의 영향에 관한 것이다. WBA는 trainee에게 여러 긍정적인 영향을 미치는데, 여기에는 슈퍼바이저와의 contact time 증가, 피드백의 빈도나 품질의 개선, 학습자의 agency나 소속감, 자존감에 긍정적인 학습 분위기 등이 중요하다. 하지만 WBA가 바람직하지 않은 학습 효과를 유발하기도 한다. 그저 하나의 tick-box 행위로 보거나, 관대한 평가자에게만 평가를 받으려고 하는 경우가 있다. 또한 평가자와의 권력 관계로 인하여, 좋은 인상을 남기고 약점을 감추기 위하여 '수행능력을 연기하는staging a performance’ 현상이 발견되기도 한다.

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네 번째 이슈는 WBA에 기반한 평가/진급 결정에 대한 것이다. 다양한 WBA 도구는 평가 맥락에 따라 다음과 같이 나눠질 수 있다.

1. 단일 환자 접점(a single patient encounter): 학습자와 환자 간의 임상적 상호작용이 관찰되는 경우(예: Mini-CEX 또는 DOP)

2. 다중 환자 접촉(multiple patient encounters): 리더십 또는 복잡성 관리에 초점을 맞춘 경우(예: OCAT(Ottawa Clinic Assessment Tool))

3. 간접 환자 접점(an indirect patient encounter): 환자와 관련된 임상 활동에 초점을 맞추고 있지만, 환자 상호작용이 관찰되지 않는 경우(예: 사례 기반 토론(CBD) 또는 환자인계 도구(HAT)

어떤 유형의 WBA를 사용하든, 개별 데이터 포인트는 고부담 의사결정에 적합하지 않다. 방어가능한 판단을뒷받침 하기 위해서는 서술적 데이터의 취합 및 해석이나, 의사결정을 위한 위원회가 필요할 수 있다.

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WBA를 고부담 의사결정에 사용하는 경우에, 다양한 임상 현장에서, 다양한 WBA 도구, 다양한 평가자를 사용한 판단의 신뢰성 또는 재현성에 대한 논쟁이 있다. WBA의 타당도 분석에서 ‘시간에 따른 성장 가능성(trainee의 성장과 발전)을 고려해야 한다. 그렇지 않으면 일반화가능도 분석에서 측정 오차의 원인이 된다. 또한 OSCE와 마찬가지로, WBA에서도 서로 다른 사이트의 데이터를 결합할 때 '연결성connectedness'을 간과하면 심각한 심리측정적 문제가 발생할 수 있다.

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WBA의 과제 중 하나는, 평가자들이 underperformance를 지칭하는 정보를 제공하기를 꺼려하는 failure to fail 현상이다. 일반적으로 평가자는 WBA에서 피평가자의 수행능력이 불확실할 때, 이러한 의심을 핑계로 '통과pass'로 결정하는 경향이 있다. 훈련 초기에는 아직 개선할 시간이 있다고 여기기 때문에, 훈련 종반에는 학습자에게 연민을 느껴서 그렇게 판단하기도 한다.

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WBA에 대한 권고사항은 다음과 같다.

• 복수의 WBA를 평가 시스템 또는 평가 시스템의 일부분으로 설계하며, WBA와 학습이 통합되도록 한다.

• 타당도 프레임워크의 준거를 따른다. 판단의 방어가능성을 뒷받침할 수 있는 타당성 증거를 확보해야 한다. 다음 단계의 훈련으로 진행하기 위한 판단일 수도 있고, 단일 기술의 숙달 여부에 대한 판단일 수도 있다.

• WBA의 목적을 정의하고, 그 목적을 이해관계자들에게 명확하게 알린다.

• WBA를 통합된, 응집력있는 평가 세트로 설계하여, 다수의 환자/평가자/도구 전반에 걸쳐 광범위하게 샘플링한다.

• 서술적 피드백을 활용한다.

• 채점 기준을 실제 임상 현장에서의 수행능력을 잘 반영하는 언어나 표현으로 설계한다.

• WBA가 바람직한 학습 행동과 효과를 이끌어내도록 설계한다. 피드백에 초점을 맞추고, 학습의 프로세스를 강조한다.

• WBA를 전체론적으로 해석하고 판단한다. 종단적, 장기적으로 활용(engagement)하여, 직무현장에서의 다수 관찰로부터 데이터를 해석한다.

• WBA를 바탕으로 고부담 판단을 내릴 때에는 심리측정적 특성을 유의한다.

• WBA에서 ‘failure to fail’이 일어나지 않도록 한다.

출처:

Boursicot, K., Kemp, S., Wilkinson, T., Findyartini, A., Canning, C., Cilliers, F., & Fuller, R. (2021). Performance assessment: Consensus statement and recommendations from the 2020 Ottawa Conference. Medical Teacher, 43(1), 58-67.

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여러 의학교육 인증기관에서는 역량 프레임워크를 통하여 "교육능력"을 의사에게 필요한 핵심 기술로 강조했다. 이러한 흐름 속에, Resident-as-Teacher (RaT) 프로그램은 지난 수십 년 동안 빠르게 성장해 왔으나, 전공의 수련 기간만으로는 이러한 기술 습득에 한계가 있다. 이러한 이유로, 의과대학 기간 동안 학생들에게 ‘가르치는 방법을 가르치기 위하여’ "Student-as-Teacher"(SaT) 이니셔티브가 여러 국가에서 시도되고 있다. 어떻게 도입하는 것이 좋을까?

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가장 먼저, 모든 이해 관계자와 함께 SaT 프로그램의 범위를 정의해야 한다. 주요 이해관계자에는 학생교수자(student teacher), 학생학습자(student learner), 교수진, 직원, 기관 리더 등이다. 아직은 SaT 프로그램에 대한 합의된 학습목표나 역량이 없기 때문에 이해관계자의 대화를 통해 모든 그룹이 합의한 목표를 수립해야한다.

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SaT 이니셔티브는 학생과 교수진이 공동으로 이끌어야(co-led) 한다. SaT 교육과정이 장기적으로 지속가능성하고 양질의 퀄리티를 유지하려면 학생과 교수진 간에 팀 접근 방식이 필요하다. 학생 리더십과 교수 리더십이 공동으로joint 있어야 한다.

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참여하는 학생들의 SaT 경험은 가능한 자발적이어야 한다. Near Peer Tutor (NPT)에게 비용 지불 여부는 중요한 고려사항이 된다. 논란의 여지가 많으며, 기관내 가용자원과 기관이 추구하는 가치에 달려 있다. 학점을 받는 경우는 대게 비용을 지불하지 않는다.

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NPT를 충분히 준비시키기 위하여 공식적 teacher-training 커리큘럼을 개발해야 한다. 2016년, 25개에서 참여한 US Academy directors and medical educators의 합의 연구에서는 SaT 교육과정에 필요한 내용으로 (1)피드백, (2)임상 상황에서의 Bedside teaching, (3)소그룹 교육, (4)사례-기반 교육, (5)의학교육자로서 전문직업성 등을 꼽았다.

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NPT와 교수와의 관계가 종단적으로 유지되도록 해야 하며, NPT와 학생학습자 사이의 사회적 합치(social congruence)와 인지적 합치(cognitive congruence)를 활용해야 한다. 사회적 합치는 (레지던트, 동료, 주치의와 달리) NPT와 학생학습자가 모두 위계의 아래에 있다는 사실에서 기인한다. 인지적 합치는 비슷한 수준의 지식기반(knowledge base)을 가지고 있다는 점에서 발생하는데, NPT가 모든 질문에 대해서 답을 줄 수는 없기 때문에, 자신이 정답을 모르는 경우에는 틀린 답을 주기보다는, "잘 모른다"라고 대답하도록 권장하는 것이 필수적이다. 마지막으로 NPT가 자신의 교수자로서의 경험에 대한 성찰할 수 있는 기회를 포함해야 한다.

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SaT 프로그램 도입 후에는, 모든 이해관계자로부터 피드백을 수집하는 것이 중요하다. 또한 SaT가 어떤 영향력(impact)을 미쳤는지에 대한 종단적인 조사가 필요하다. RaT와 SaT, 그리고 교수개발 프로그램을 통합하는 방법이 있을지 고려해보아야 하며, SaT 프로그램의 지속가능성을 보장하고자 노력해야 한다.

출처:

Freret, T., Rana, J., Schwartzstein, R. M., & Gooding, H. C. (2017). Twelve tips for implementation of “student-as-teacher” programs. Medical teacher, 39(12), 1221-1226.