을지의대 예과2학년 1학기에는 #연구활동의기초 라는 과목이 있다. 학생들은 5~6명이 한 조가 되어서 각자의 연구주제를 정하고, 연구를 설계해서, 자료를 수집하고 분석한 뒤, 포스터 발표를 하고, 최종적으로는 논문으로 정리한다. 과목 이름은 연구활동의 "기초"라고 되어있지만, 사실 제법 여러 조가 예과2학년 수준에 대한 기대치 이상의 "뛰어난" 결과물을 만들어내고 있다.
그런데 여기에는 함정이 하나 있는데, 자료수집 과정에서 예과1학년 학생들이 엄청난 기여를 하고 있다는 사실이다. 현실적으로 예2 학생들이 연구를 하려면 설문을 하든, 전향적으로 실험을 하든 자료를 모아야 하는데, 만만한(?) 대상이라고는 "하나밖에 없는" 예1 후배들일 수 밖에 없으니 이해가 안 되진 않는다.
오늘은 각 조의 연구결과를 포스터 발표(일반 학술대회의 포스터 발표 형식을 거의 그대로 따른다)하는 날이었고, 5명의 심사위원의 평가결과에 따라 시상을 하기 전, 과목 책임교수님께서 학생들에게 '한 마디' 해달라고 하여 이런 말을 해주었다. (중언부언 했던 것을 조금 가다듬음;;)
"여러분들은 여러분이 M1이던 작년, 지금은 M3가 된 작년의 M2선배들로부터 연구대상자로 참여해달라는 부탁을 받았을 것입니다. 그리고 올해, 작년에 여러분의 선배가 그랬듯, 여러분도 M1 후배들에게 피험자로 참여해달라고 요청했겠지요. 그리고 아마 올해 M1들이 내년에 M2가 되어 이 과목을 들을 때엔 지금은 얼굴도 모르는 미래의 M1에게 또 비슷한 부탁을 할 것입니다.
이렇게 여러분은 후배들에게 #문화 를 물려주고 있는 것입니다. 이 문화가 좋은지 나쁜지에 대해 판단하려는 것이 아닙니다. 다만, "문화의 대물림"이 꼭 이 과목에만 국한되는 것은 아니라는 점을 말해주고 싶습니다. 여러분들은 점차 학년이 올라가 M3, M4, M5, M6가 될 것이고, 그 때에는 더 이상 지금처럼 "선배님" 때문에 무언가를 해야 하거나 하지 못하게 되는 것이 아니라, 여러분이 스스로 만든 문화가 그것을 결정할 것입니다.
그리고, 만약 내년에 M2 후배들로부터 연구대상자로 참여를 요청받으면 꼭 도움을 주시길 바랍니다."
- 의학교육 평가인증의 결과(4년인증, 6년인증)는 임상의학종합평가의 각 학교별 순위와 관계가 없는 듯 보인다(임종평 성적 10위까지 학교 중 4년인증이 6개, 6년인증이 4개 였으며, 5위까지는 모두 4년인증이었다).
- 각 학교별 해부학 교육(강의, 실습) 시간과 기초의학종합평가에서 해부학 성적과도 관계가 없다. 100시간 정도 교육하는 학교의 성적이 300시간 이상 교육하는 학교의 성적보다 높기도 하다.
Symposium17
<인증(accreditation) 프로세스에서 학생의 역할은? w/발번역>
1. 플로어에서 나온 에피소드 하나: "내가 일본의 한 의과대학에 있은지 2년쯤 되었을 때 이야기이다. 하루는 어느 수업에 들어갔다. 수업 시작 후 퀴즈를 보고, 강의도 하고 약 20분쯤 지났을 때였다. 한 학생이 말했다. "교수님 수업 잘 못 들어오셨는데요". 무척 당황했고, 즉시 강의실을 나왔다. 그리고 며칠 뒤 그 강의실에 있던 한 학생에게 왜 그랬는지를 물었다. "교수님을 stupid하게 만들고 싶지 않았어요". 이 말 덕분에 나는 더 stupid하게 느껴졌다. 하지만 이내 깨달은 것은, 이것은 내가 이 학교에 2년이나 있으면서도 그 기간동안 학생들에게 나의 잘못에 대해서 솔직하게 말할 수 있게 만들지 못한 나의 실패(failure)라는 사실이다.
2. 플로어에서 나온 에피소드 둘: "우리 이라크는 상당한 위계적 사회이다. 따라서 학생들이 의과대학의 교육 관련 의사결정에 참여하는 것에 큰 저항이 있었다. 물론 이것은 비단 교수-학생 관계에서 뿐만 아니며, 사회 전반에서 더 어린 사람이 더 어른의 결정에 관여하는 것이 자연스럽지 않다. 우리에게 이러한 상황을 개선하는데 도움이 된 것은 학생들의 활동에 먼저 교수님들의 참여를 요청한 것이었다. 학생들이 그저 반대만 하는 young, entitled millenial이 아니라는 것을 보여드릴 수 있었다. 그러자 이제는 교수님들의 회의에 학생들이 참여를 요청받기 시작하였다.
3. 수단 연자: 학생을 단순히 명단에 올리는 것이 아니라, involvement가 필요하며, 더 나아가 engagement가 있어야 한다. 또한 학생들은 먼저 나서서 말하지는 않지만, 아마도 probed 되기를 기다리고 있을지도 모른다. 학생들이 결정에 동의하는지, 어떻게 생각하는지 먼저 물어봐주는 것도 한 방법이다.
4. 그리스 연자: (학생의 진정한 참여를 유도하려면) "보복"이 없음을 보여줘야 한다. 의견을 낸 사람에게 '아무 일도 생기지 않아야' 한다.
5. 기타 "The biggest culprit is culture" "Rigid system, Voice (of students) not heard"
보건의료에서 존중의 문화를 만든다는 것은 안전의 문화를 만드는 것의 한 부분이다. 안전 조직safe organization에 대한 연구에 따르면 공통적으로 투명성, 책무성, 상호존중이라는 핵심 가치를 문화적으로 공유한다. 안전 조직에게 안전은 모든 사람이 공유하는 조직의 우선 순위이며, 이를 위하여 공유된 비전을 수립하고, 시스템 사고를 사용하며, 예상밖의 문제 사건untoward events을 거부하거나 은폐하기보다는 개선의 기회로 대응하는 "학습 조직"이다.안전 조직은 개인과 조직 수준에서 높은 수준의 상호 신뢰, 협력, 책무성을 달성한다.
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존중은 이러한 모든 행동의 핵심이다. 존중의 문화는 헬스케어를 안전하게하는 데 필요한 변화의 "전제 조건"이다.고신뢰조직(high-reliability organization, HRO)은 이러한 특성 중 많은 부분을 구현하고 있으며 세 가지 특징을 가지고 있다. 하나는 집단적 마음챙김(Mindfulness)이며, 다른 하나는 안전하지 않은 프로세스를 제거하는 강력한 도구이고, 마지막은 안전 문화의 존재이다. 이 중, 집단적 마음챙김이란 [모든 사람이 작은 실패라도 치명적인 결과를 초래할 수 있음을 이해하고, 위험을 일찍 식별하여 피해가 발생하기 전에 이를 교정할 책임이 개인과 그룹 모두에 있음을 수용하는 것]이라고 볼 수 있다.
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이를 위해서 리더에게는 다음과 같은 다섯 개의 과제가 있다.
(1) 동기와 영감 부여(Motivate and inspire): 행동을 바꾸기위한 전제 조건은 변화의 필요성을 인식하는 것이다. 상호 존중이 교육 기관의 핵심 가치라는 비전을 제시하고, 이를 달성하기위한 노력을 분명히 밝혀야 한다. 이 과정의 최종적 목표end point는 비전과 사명 서명문의 재구성이 될 수 있다.
(2) 존중의 문화에 대한 전제 조건을 수립(Establish preconditions for a culture of respect): 직원들은 자신이 존중받을 때, 다른 사람도 존중으로 대우 할 가능성이 높아진다.
(3) 존중이 결여된 행동에 관한 정책 수립 (Lead the establishment of policies regarding disrespectful behavior): 존중을 조직의 핵심 가치로서 분명히 표현하는 것과 더불어 행동에 대한 명확한 기대치를 설정하는 것이 변화에 중요하다. 상호 존중은 모두에게 요구되어야 하며, 기대되는 행동을 행동 강령으로 문서화 한다
(4) 일선 근로자 참여를 촉진(Facilitate engagement of frontline workers): 일차적으로는 존중이 결여된 행동을 유발하거나 조장하는 조직적 문제의 원인을 해소해야 한다. 더 나아가서는 존중하는 행동을 지원하고 목표 달성의 장애요인을 제거하며, 명시된 사명에 대한 긴급성sense of urgency과 진전progress를 유지해야 한다.
(5) 레지던트와 학생을 위한 학습 환경을 조성 (Create a learning environment): 의대생들은 종종 교수진과 레지던트에게 모욕적 경험을 겪는다. 문제는 학생과 레지던트는 교수를 모방하면서 배우기 때문에, 교수의 무례한 행동은 단순히 현재의 적대적 환경을 조성하는 것에 그치지 않고, 미래에도 그러한 환경이 존속되게 만든다.반드시 바뀌어야 한다.
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잘 만들어진 행동규범은 조직의 비전과 가치를 반영한다. 이는 곧 "우리가 누구인가"에 대한 강력한 진술이다. 행동규범의 개발 프로세스에는 전체 커뮤니티가 참여해야 한다. 즉, 행동규범의 영향을 받을 사람과 행동규범의 도입을 책임지는 사람이 모두 참여해야 한다. 성공적인 행동규범은 대개 반복적이고 투명한 프로세스의 산물이다.
행동규범은 파괴적인 행위를 막는 것에서 그치지 않아야 한다. 행동규범의 목적은 개인과 개인이 상호작용하는 모든 영역에서 기관과 공동체의 기대를 설정하는 것이다. 행동규범은 행동을 판단하는 표준이므로, 언어는 명확하고 모호하지 않아야 한다.
적절한 행동규범은 기대되는 행동(a credo)과 용납될 수 없는 행동(boundaries)을 명확하게 정의내려야 한다. 기관의 핵심 가치에 위배되는 행동을 정의함으로써, 명확성을 주고, 모호함은 피할 수 있다. 명확한 가이드 라인이 널리 공표publicize 된다면, 행동규범을 위반한 사람은 더 이상 무지ignorance(아무도 알려주지 않았어요)의 뒤에 숨을 수 없다. 가이드라인의 예시는 List 1과 같다.
행동규범을 일단 개발한 뒤에는, 전 조직적 이해와 규범의 세부 사항에 대한 서포트를 얻기 위한 교육 프로그램을 운영하여 널리 보급해야 한다. 교육의 요점은 모든 개인은 존중하는 자세respectful로 행동할 책임이 있으며, 규범을 위반하는 사람이 있다면, 직접 대응confronting하거나, 보고할 책임이 있다는 것이다. 행동규범에 대한 서면 동의는 모든 직원의 고용, 자격 부여 및 재부여 절차의 일부가 되어야 한다.
List 1 Examples of Disruptive Behavior
Inappropriate words
• Profane, disrespectful, insulting, demeaning, or abusive language • Shaming others for negative outcomes • Demeaning comments or intimidation • Inappropriate arguments with patients, family members, staff, or other care providers • Rudeness • Boundary violations with patients, family members, staff, or other care providers • Gratuitous negative comments about another physician’s care • Passing severe judgment or censuring colleagues or staff in front of patients, visitors, or other staff • Outbursts of anger • Behavior that others would describe as bullying • Insensitive comments about the patient’s medical condition, appearance, situation • Jokes or non-clinical comments about race, ethnicity, religion, sexual orientation, age, physical appearance, or socioeconomic or educational status
Inappropriate actions/inaction
• Throwing or breaking things • Refusal to comply with known and generally accepted practice standards such that the refusal inhibits staff or other care providers from delivering quality care • Use or threat of unwarranted physical force with patients, family members, staff, or other care providers • Repeated failure to respond to calls or requests for information or persistent lateness in responding to calls for assistance when on-call or expected to be available • Repeated and unjustified complaints about a colleague • Not working collaboratively or cooperatively with others • Creating rigid or inflexible barriers to requests for assistance/cooperation
Source: College of Physicians and Surgeons of Ontario, Ontario Hospital Association. Guidebook for Managing Disruptive Physician Behavior. Toronto, Ontario, Canada: College of Physicians and Surgeons of Ontario; 2008. Reprinted with permission.
출처:
Leape, L. L., Shore, M. F., Dienstag, J. L., Mayer, R. J., Edgman-Levitan, S., Meyer, G. S., & Healy, G. B. (2012). Perspective: a culture of respect, part 2: creating a culture of respect.Academic medicine,87(7), 853-858.
피드백 탐색 행동(Feedback-seeking behavior, FSB)은 자기 동기 (자기 평가, 자기 개선, 자기 향상, 자기 검증), 개인 및 대인 관계 요소 (피드백 제공자의 의도 및 특성, 피드백 탐색자와 제공자 간의 관계), 자존감에 대한 긍정적 또는 부정적 영향에 대한 인식에 달려있다.
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교수들은 서면평가에서 모호하고 일반적(generic)인 표현을 쓴다.학생 또는 전공의를 충분히 알지 못해서 일수도 있고, 조직 문화 때문에 자기-이미지에 위협이 되는 표현을 쓰기 어려웠을 수도 있다. 그러나 결국 비특이적이고 도움되지 않는 의견을 주는 결과를 낳았다.
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예절(공손)이라는 개념에 따르면, "관습적 간접성(conventional indirectness)"이 존재한다. 이는 [어떤 단어가 그 전문직 문화에서 암시하는 특정한 의미가 있는데, 그것이 문자 그대로의 의미와는 매우 다른 것]을 의미한다. 이로 인해 교사와 학습자는 행간을 읽어야만 한다. 예를 들어, "좋음", "괜찮음", "기대 충족"과 같은 표현은 표면적으로 정중하지만, 사실상 불합격을 가까스로 넘는(borderline) 정도의 실력이거나, 평균 이하임을 나타낼 수 있다. 그러나 학습자는 이 용어를 부정확하게 해석하고, 개선 필요성을 깨닫지 못할 수 있다.
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하지만 이러한 ‘예의바름’의 문화 외에, 또 다른 이유가 있을까? Brigham and Women’s Hospital의 내과전공의들을 대상으로 Focus Group Discussion을 사용하여 연구하였다. FGD에서 토론은 전공의가 주도하고, 교수는 발생하는 상호작용을 관찰하면서 필드 노트를 작성하였다.
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첫째, 피드백에 대한 명확한 기대나 메시지에 대한 표준이 문화적으로(cultural norm) 결여되어 있다. 예를들어, 피드백을 위한 공식적 시간이 없다거나, 피드백을 주고 받을 때 사용되는 권고되는 구조(suggested structure)가 없다. 수련 로테이션의 핵심 목적이 ‘학습자의 성장’이라고 명확히 전달받았다고 느끼지 못했다.
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둘째, 친절함(niceness)의 문화가 정직한 피드백을 가로막는다.교수나 동료, 리더십 모두 ‘나이스’하고, 전공의의 노고에 감사해하지만, 건설적 피드백을 주는 것은 피하는 경향이 있었다. 전공의의 부지런함에 공감하고, 마음의 상처를 주지 않으려고 하며, 더 보살피려고(nurturing) 했다. 그리고 이러한 분위기는 전공의 사이에서 주고 받는 피드백에도 영향을 미쳐서, 부정적으로 여겨질 의견은 생략하는 경향이 있었다.
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셋째, 문화적으로 ‘양방향’ 피드백이 작동하지 않는다. 즉, 전공의가 전임의/교수에게 피드백을 제공하는 경우는 거의 없다. 마찬가지로 아래 년차 전공의는 윗 년차 전공의에게 피드백하기를 주저한다. 전공의들 사이에서 ‘교수는 건설적인 피드백을 반기지 않을 것이다’라는 인식이 있었다. 비록 실체는 불분명했으나, 윗사람에게 부정적인 피드백을 주는 것은 ‘리스크’가 있다는 불안감이 존재했다.
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넷째, 교수-전공의 관계가 피드백의 신뢰성(credibility)과 수용성(receptivity)에 영향을 주었다. 현재의 피드백 대화는 “참 잘했어요” 수준의 코멘트가 대부분이었다. ‘도달해야 할 성과’에 대한 기대치가 불분명한 경우 피드백의 신뢰성이 낮아졌다. 직접 관찰에 근거하지 않은 피드백도 마찬가지였다. 한편, 로테이션이 다 끝났을 때 제공되는 총괄적인 피드백도 ‘변화의 기회가 없고’ ‘후속 조치도 없기’ 때문에, 수용성이 떨어졌다.
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다섯째, 전문직으로서 지속적인(longitudinal) 성장을 중시하는 문화가 필요하다. 전공의들은 의미있는 피드백을 위하여 조직 문화를 바꾸려면, 모든 로테이션이 시작하기 전에 목표 설정 대화(goal-setting conversation)를 을 적극 장려하고, 교수자와 학습자의 전문직으로서의 성장을 더욱 강조해야 한다고 제안했다. 또한 교수를 포함하여 전공의를 조금이라도 지도하는 사람이라면 ‘기관의 교육적 사명’과 ‘지속적 개선의 문화’에 대한 오티를 받아야 한다고 제안했다. 마지막으로 교수와 전공의 사이의 종단적(longitudinal) 관계를 적극적으로 촉진해야 함을 제안했다.
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전공의들은 교수가 비판(criticism)으로 여겨질 여지가 있는 건설적인 피드백을 생략함으로써 전공의의 감정을 과도하게 보호한다고 생각했다. 이는 공손함 이론(politeness theory)와 부합하며, 공손함이란 ‘사회적 상호작용 속에서 자기확인(self-affirmation, 자신의 존재감과 가치)을 보장해주는 소셜 스킬의 집합’을 의미한다. 건설적인 피드백은 ‘공손함의 문화’ 속에서 기대되는 것에 위배될 수 있기에, 이 문화가 피드백과 관련해서는 명확히 다뤄질 필요가 있다.
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조직 문화는 ‘외부 환경에 적응하거나 내적 통합을 이루고자 할 때 발생하는 문제에 대응하는 과정에서 한 조직이 발명, 발견, 개발한 공유된 기본적 가정(shared basic assumptions)의 패턴’이다. 이러한 가정은 당연하게 여겨져서, 마치 이것이 옳은 인식과 사고와 감정인 것처럼 조직의 새로운 구성원에게 교육된다. 따라서 현재와 같은 조직 문화 속에서는, 교수에게 피드백 제공 기술을 가르치는 것 만으로는, 피드백의 효과를 높이거나, 정직하고 양방향적인 피드백 대화를 촉진할 가능성이 낮을 것이다.
출처:
Ramani, S., Post, S. E., Könings, K., Mann, K., Katz, J. T., & van der Vleuten, C. (2017). “It's just not the culture”: a qualitative study exploring residents' perceptions of the impact of institutional culture on feedback.Teaching and learning in medicine,29(2), 153-161.
