의대에서 교육하고 있습니다.

어제 "공중보건장학제도 의대 장학생 모집 4년째 미달 사태"라는 기사가 있었다. 기사에서는 지방의 공공의료인력 확충을 위해 도입된 공중보건장학제도는 "2019년~2022년 상반기까지 의대 장학생 모집정원 80명 중 지원자는 42명으로, 절반밖에 채우지 못"하였으며, "장학금을 받은 후 자발적으로 중도반환하거나, 수령 이전에 취소"한 사례도 있다고 지적한다. 

하지만 지방의 의료인력 확보 문제는 우리나라만의 고민은 아니며, 많은 시도와 연구가 있다. 미국의 토마스 제퍼슨 대학(Thomas Jefferson University)은 그 중 하나이다. 이 의과대학은 지역의사 부족 문제를 해결하기 위하여 1974년부터 the rural Physician Shortage Area Program (PSAP)을 시행하였다. 이 프로그램은 주로 의과대학이 위치한 펜실베니아에 있는 작은 마을과 시골 지역에서 가정의사(family physician)의 공급과 유지(retention)를 높이고자 시작하였다. 전반적으로, PSAP 졸업생들의 절대다수(84%)는 시골이나 작은 대도시(small metropolitan) 지역에서 근무하거나 1차 진료 전문 분야를 하고 있었다. 최근 발표된 논문에서, 48년간의 경험을 아래와 같이 요약한다.

외국의 사례나 정책이 우리나라에 그대로 이식될 수 없음은 명백하지만, 지금 우리가 어떻게 하고 있는지를 돌아보면서 다른 나라의 경험을 잘 살펴보면 아무런 교훈이 없는 것도 아니다. 

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① 성과 연구는 필수다: 교육프로그램 평가는 어렵다. 오랜 시간이 걸리며, 지역의 특성이 변하기도 하고, 지역(rural)의 정의가 달라지기도 한다. 성과 연구를 염두에 둔 시스템을 갖추고 시작하는 편이 바람직하다.

② 다른 유사한 지역의사 프로그램이 효과가 있었듯, PSAP도 효과가 있었다: 다수의 연구를 발표한 덕에 PSAP는 가장 인정받은 의과대학의 지역의사 프로그램이 되었지만, 유일하게 성공한 프로그램은 아니다. PSAP와 유사한 성공을 거둔 프로그램은 (a)지역에서 진료(practice)할 가능성이 높은 집단(cohort)를 식별한뒤, (b)지역임상 교육과정을 필수화했다는 공통점이 있다. 하지만 이를 제외하면 각 프로그램은 다양한 대학에서, 다양한 지역에서 성공 사례를 일구었다.

③ 장기간의 의료인력 유지(retention)는 곱셈(multiplicative) 효과가 있다: 35년이라는 경력 기간 동안 지역에 머무를 한 명을 양성하는 것은, 7년씩 머무를 5명을 양성하는 것과 유사한 영향력을 미친다. 

④ 입학(선발)이 가장 중요하다: '지역(rural location)에서 성장하는 것'이 훗날 지역에서 진료할지의 선택에 가장 강력한 예측변수라는 것은 일관되게 밝혀진 사실이다. 유사하게, PSAP역시 입학/선발의 요소가 성공의 약 75%를 차지한다는 것을 보여준다. 특히 지역에서의 성장배경, 지역에서의 진료계획, 가정의학 진로 계획의 세 가지 요인은 30년 후 지역에서 의사로 활동하는 것의 강력한 예측요인으로 나타났으며, 각각은 가산적(additive) 효과가 있었다. 교육과정의 구성요소(멘토링, 지역의료 커리큘럼, 유사한 배경의 피어그룹)는 PSAP의 성공의 나머지 25%를 담당했으며, 이 역시 유의미하고 중요하다.

⑤ 지역에서 살고자 하는 것(live rural)이 지역에서 의사로 살지(practice rural)를 결정하는 핵심이다: 지역에서 의사를 하려는 대부분의 학생은 일차적으로 지역에서 '살기로 결정'한 뒤, 이에 따라 지역(사회)를 돌보고자 한다. 입학 당시에 진술한 의도나 의지만으로 미래를 예측하긴 어려우나, '진술한 의도'와 '지역에서의 성장'이 서로 연결되었다는 것은 PSAP의 성공요인 중 하나다.

⑥ 의과대학은 지역의사 부족에 중요한 역할을 할 수 있다: 제퍼슨 의과대학의 PSAP와 같은 지역의사 프로그램이 모든 문제를 해결하진 못할 것이다. 하지만, 많은 지역사회에 하나의 결정적 해결책(critical solution)은 될 수 있으며, 가장 성공적인 근거-기반 전략 중 하나이다. 이런 프로그램에 대한 주정부와 연방정부의 지원은 필수적이다. 많은 지원이 이뤄지는 NIH의 의사과학자 양성 프로그램과 유사성이 있다. 혹자는 의과대학이 무슨 역할을 할 수 있겠느냐고 의문을 가지지만, PSAP 및 이와 유사한 프로그램이 보여준 성과야말로 가장 명확한 증거이다. 무엇보다 의과대학 입학전형은 누가 의사가 되는가에 직접적인 영향력을 갖는다. 

⑦ 결론: "지역에서 학생들이 입학하는 학생이 늘어나면, 근본적인 인구통계적 경향성은 그대로인 채로 그저 열등한 의사만 배출할 것이다"라는 지배적인 미신이 있다. 하지만 현실은 정반대이다. 지난 반세기에 걸쳐 PSAP와 유사한 프로그램이 보여준 성과 연구는 명확한 성공을 보여준다.

기사: http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=146330
논문: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35442906/

✔ 일곱번째 논문: 지역 및 공공의료 교과외 프로그램 평가 

http://kjme.kr/upload/pdf/kjme-2017-58.pdf

✔ 여덟번째 논문: 선택교육과정의 운영과 만족도 평가
http://kmer.or.kr/pds/journal/thesis/20170704152540-OA657.pdf

관련기사: http://www.medicaltimes.com/News/1109713 

☑ 일곱번째와 여덟번째 논문이 연달아 출판되었다. 공교롭게도 둘 다 교육프로그램 평가를 주제로 하고 있다. 그러고보니 학위논문도 교육프로그램 평가에 대한 것이다. 처음에는 그다지 흥미로운 분야라고 생각하진 않았는데, 하다보니 재미있는 것 같기도 한데, 한편으로는 하고싶은것만 할 수는 없구나 하는 생각도.

☑ 두 논문을 투고하고 출판되는 과정에서 깨달은 것은 과유불급. 그러나 논문에서 테이블 하나를 빼서 뭔가 아쉬운 느낌이 들었을 때, reject를 피하고 싶어서 그것을 다시 넣고자 하는 유혹을 벗어나기가 아직은 참 어렵다. 갈 길이 머네.

1

의사의 지방(rural area, 지역) 의료 선택과 관련하여, 인간의 행동을 결정하는 데에 천성과 양육 중 무엇이 더 중요하냐는 질문은 매우 오래된 질문이며, 논란은 여전히 진행중이다. ‘천성’이라 함은 의과대학 입학 전에 가지고 있던 요소라고 할 수 있으며 어떤 학생이 농촌 진료에 대한 높은 선호를 가지느냐를 바탕으로 학생을 선발하는데 중요하다. ‘양육’은 의과대학 및 전공의 수련과정과 관련된 측면으로 학생들이 좀 더 농촌 진료에 관심을 가질 수 있도록 만들어주는 역할을 한다.

2

지방에서 성장한 것, 일차의료 전공과에 대한 선호 등과 같은 의과대학 입학전 요인이 농촌지역에 대한 의사의 ‘모집(recruitment)’와 관련이 있었다. 반면, 수련 요인(농촌 진료 관련 교육과정과 해당 지역 로테이션(특히 전공의 기간))이 농촌 지역에 대한 의사의 ‘유지(retention)’과 관련이 있었다.

3

Geyman 등이 “지방 의료인력 양성의 길은 멀고도 복잡하다.”라고 했으며, 지방 의료인력에 대한 의사들의 관심에 대해서 관련 정책을 담당하는 사람들은 “그들(의사, 의대생)이 어떤 의학 교육을 받았는지 보다 그들이 어떤 성격(특징)을 가진 사람이냐와 연관되어 있다.”라고 주장하기도 한다. 또한 “지방에서 성장한 의사를 양성하는 것이 가장 효과적인 방법이며, 이것을 고려하지 않는 정책은 실패하게 되어있다”라고 말하기도 한다.

4

초기 모집에 중요하게 영향을 주는 요인과 유지에 영향을 주는 요인은 서로 다르다. 초기 모집의 관점에서 지방 진료에 더 관심이 있는 지원자를 고르는 것이 의과대학 입학위원회에서 중요하게 고려되어야 한다. 또한 일단 학생을 선발한 후에는 일차의료와 지방 의료에 대한 ‘양육적(nurturing)’ 분위기가 형성되어야 한다. 지방 의료에 특화된 트랙이나 지방의료를 강조하는 것 모두 학생의 준비를 도와줄 수 있다. 전공의 프로그램에서 어떤 수련을 거치는지는 의과대학 시기에 시행하는 로테이션보다 훨씬 더 효과가 좋다.

5

유지의 관점에서 전공의 수련 후 요소 역시 중요하다. 일단 새로운 지역사회에 의사와 그/그녀의 가정이 자리를 잡게 되면 지속적인 삶의 유지에는 전문직 관련, 생활 관련, 경제 관련 이슈들이 중요하게 작용한다. 전문직으로서의 고립, 긴 근무 시간, 적은 교육 기회, 낮은 경제적 보상 등이 모두 부정적으로 작용할 수 있으며, 이들 중 많은 것들이 의학교육자들의 영역 밖에 있다.

출처:

Brooks, R. G., Walsh, M., Mardon, R. E., Lewis, M., & Clawson, A. (2002). The roles of nature and nurture in the recruitment and retention of primary care physicians in rural areas: a review of the literature. Academic Medicine, 77(8), 790-798.