Transformative Leadership Training in Medical Education: A Topology
📚 의학교육, 왜 늘 제자리걸음일까? — 변혁을 이끄는 다섯 층의 '토폴로지'
Meitar D, Marom D, Lusk P, Kalet A. Transformative Leadership Training in Medical Education: A Topology. Teaching and Learning in Medicine. 2024;36(1):99–106. (Series: Philosophy in Medical Education)
새 교수법을 도입하고, 평가 도구를 바꾸고, 최신 술기 시뮬레이터를 들여놓고… 우리는 의학교육을 '개선'하려고 늘 무언가를 합니다. 그런데 이상하죠. 그렇게 바쁘게 움직이는데도 정작 근본적인 변화는 잘 일어나지 않습니다.
오늘 소개할 논문은 그 답을 꽤 흥미로운 곳에서 찾습니다. 바로 철학(philosophy) 입니다. 저자들은 "기술적인 손질만으로는 의학교육이 진짜로 바뀌지 않는다"고 말하면서, 철학에서 평가까지를 하나로 잇는 다섯 층의 토폴로지(topology) 라는 독특한 틀을 제안합니다. 그리고 이 틀을 실제로 이스라엘에서 운영했던 리더십 양성 프로그램 이야기까지 들려주거든요. 같이 따라가 봅시다. 🙂
🔧 "일단 고치고 보자"의 함정
저자들이 가장 먼저 짚는 건, 많은 의학교육 리더들이 빠지기 쉬운 합리적-기술적 문제해결(rational-technical problem-solving) 방식의 한계입니다.
생각해 보면 우리 의학교육자들은 대부분 임상의예요. 급박한 상황에서 빠르게 판단하고 처치하는 데 익숙하죠. 그런데 그 사고방식을 교육 개혁에 그대로 가져오면, 눈앞의 급한 불만 끄게 됩니다. "그래서 이걸 무엇을 위해(what for), 왜(why) 하는가"라는 근본적인 질문은 건너뛰게 되고요.
저자들이 든 예시가 정말 뼈아픕니다.
"이런 현상의 흔한 예가 있다. 교육자들이 기존 교육과정 구조가 과연 바람직한지를 먼저 따져보기보다, 새로운 교수법을 그 구조 안에 끼워 맞추느라 엄청난 시간을 쏟는 경우다."
"A common example of this phenomenon is when educators spend a great deal of time struggling to fit new instructional methods into existing curricular structures rather than considering the desirability of those structures in the first place."
뜨끔하지 않으세요? 우리는 '이 구조 자체가 옳은가?'를 묻기 전에, 새 방법을 낡은 틀에 욱여넣느라 진을 빼곤 합니다. 그래서 개혁이 늘 점진적(incremental)이고 불충분한 데서 멈추는 거죠.
저자들의 핵심 주장은 이렇게 정리됩니다.
"이상적인 의사상(ideal physician), 그리고 그런 의사가 '되어가는(becoming)' 교육 과정에 대한 더 크고 깊은 철학적 비전을 함께 공유하지 않는다면, 의학교육을 바꾸려는 노력은 변혁적이기보다 점진적이고 불충분한 데 그치기 쉽다."
"Without reference to a shared understanding of a larger, more profound philosophical vision of the ideal physician and of the educational process of 'becoming' that physician, efforts to change medical education are likely to be incremental and insufficient rather than transformative."
요컨대, "어떤 의사를 길러낼 것인가" 라는 철학적 합의 없이는 어떤 개혁도 진짜 변화(transformation)가 되기 어렵다는 겁니다.
🔄 '토폴로지'라는 낯선 단어
자, 그럼 제목에도 나오는 토폴로지(topology) 가 뭘까요? 수학에서 빌려온 개념인데, 저자들의 설명이 친절합니다.
"토폴로지(topology)는 끊임없이 모양을 바꾸고, 비틀리고, 늘어나는데도 그 자체를 유지하는 구조를 설명하는 수학적 개념이다."
"A topology is a mathematical concept describing a structure which maintains itself despite constantly morphing, twisting, or stretching."
저자들이 대표 이미지로 가져온 게 바로 뫼비우스의 띠(Mobius Strip) 예요. 안과 밖의 구분이 없고, 끊기지 않으면서 계속 이어지는 그 띠 말이죠.
왜 하필 뫼비우스의 띠일까요? 다섯 개의 층이 위에서 아래로 흐르는 일방통행 계단이 아니기 때문입니다. 다섯 층은 서로 맞물려 끊임없이 영향을 주고받습니다. 리더는 이 층들 사이를 자유롭게 오가야(move back and forth) 하고, 지금 우리가 당연하게 여기는 패러다임(paradigm) 뒤에 숨은 철학적 전제들을 끄집어내 질문할 수 있어야 한다는 거죠.
🪜 철학에서 평가까지, 다섯 개의 층
이제 본론입니다. 다섯 층이 각각 무엇인지, 그리고 이게 실제로 어떻게 작동하는지 살펴볼게요. 저자들은 모든 층을 '의사–환자 의사소통(physician-patient communication)' 교육이라는 하나의 사례로 꿰어서 설명하는데, 이게 이해를 정말 쉽게 해줍니다. 1977년 조지 엥겔(George Engel)이 제안한 생물심리사회 모델(biopsychosocial model) 이 그 주인공이에요.
1️⃣ 철학(Philosophy) — 가장 추상적인 질문들
가장 근본적인 층입니다. 인간의 존재, 지식, 활동 전반에 대한 철학적 질문을 던지는 자리예요.
- 건강이란 무엇인가?
- 건강은 누가 정의하는가? 건강을 지킬 책임은 누구에게 있는가?
- 전문성(expertise)이란 무엇인가? 배움(learning)이란 어떻게 일어나는가?
저자들의 통찰이 멋진 지점은 여기예요. 건강을 '생물학적 수명 연장' 으로 정의하느냐, 아니면 '사회적으로 번영하고 꽃피우는 것' 으로 정의하느냐에 따라, 의사의 역할도, 의학교육의 모습도 완전히 달라진다는 겁니다. 전자라면 의사는 더 좋은 약과 기술을 찾는 사람이 되겠지만, 후자라면 훨씬 더 넓은 역할을 맡게 되겠죠.
💬 의사소통 사례 (1층): 엥겔의 생물심리사회 모델처럼, 인간 소통이 건강에 어떤 역할을 하는지에 관한 근본 이론을 이해하는 단계. 의사소통 교육에 시간과 자원을 왜 써야 하는지에 대한 '철학적 근거'가 여기서 마련됩니다.
2️⃣ 교육철학(Philosophy of Education) — 철학과 실천을 잇는 연결고리
저자들이 "교육 실천의 핵심 연결고리(linchpin)" 라고 부르는 층입니다. 1층의 추상적 철학을 교육의 언어로 '번역'하는 자리예요.
핵심 질문은 이겁니다. "교육받은 사람이란 누구인가(Who is the educated person)?" 의학교육에 적용하면 이렇게 되겠죠.
- 우리가 길러내려는 '교육받은 의사상(portrait of the educated physician)' 은 어떤 모습인가?
- 그 의사는 어떤 덕목과 가치를 지녔는가? 환자와 어떤 관계를 맺는가?
- 그런 의사를 길러낼 이상적인 교육자는 누구이며, 그는 또 어떻게 길러져야 하는가?
💬 의사소통 사례 (2층): 1980년 엥겔이 모델의 임상 적용을 제안하면서, '교육받은 의사'란 정교한 의사소통 능력을 갖춘 사람이라는 인식이 자리 잡습니다. 그 결과 의료 면담(medical interview) 교육이 '부수적 활동'이 아니라 '주류 교육'으로 올라섰죠.
참고로 저자들은 이 2층에서 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF) 을 다룬다고 밝힙니다. '이상적인 의사상'을 그리는 작업 자체가 곧 정체성 형성의 문제라는 거죠. 그러면서 정체성과 지식·술기를 따로 떼어 보는 이원론(duality)을 거부한다고 분명히 합니다. 이 부분은 PIF에 관심 있는 분들이라면 특히 곱씹어볼 만합니다.
3️⃣ 실천 이론(Theory of Practice) — 원칙을 설계하는 자리
2층에서 그린 큰 그림을 이제 교육 실천을 안내하는 원칙(principles) 으로 바꾸는 단계입니다. 거창한 목표 선언에서 멈추지 않고, 교육과정·교수법·교육자 양성·학습 환경 설계로 구체화하는 거죠.
흥미로운 건, 저자(Fox)가 이 '번역' 과정을 두 단계로 나눈다는 점입니다.
- 이상적 조건에서의 지도 원칙 (guiding principles in ideal conditions)
- 현실 조건을 고려해 그 원칙을 의식적으로 타협하기 (consciously compromising those principles)
이상과 현실 사이의 줄타기를 '무의식적 포기'가 아니라 '의식적 타협' 으로 다룬다는 점이 인상적입니다.
💬 의사소통 사례 (3층): 엥겔의 모델은 면담 교육법, 교수자 양성 프로그램, 교재, 단계적 감독 하의 실습(graded supervised rehearsals), 그에 맞는 실습 환경으로 직접 번역됩니다. 1950년대 로체스터 의대와 그 도시의 여섯 개 병원이라는 '현실'에서 시작됐죠.
4️⃣ 실행(Implementation) — 매일의 교육 현장
3층의 원칙을 실제 시간과 장소에서 펼쳐 보이는 층입니다. 교육과정 운영, 교수자 훈련, 강의, 모델링, 스캐폴딩, 감독, 피드백, 과제 부여… 우리가 매일 하는 그 모든 일이 여기 들어갑니다.
저자들이 강조하는 핵심은 이겁니다. 이 모든 활동에서 그 일을 떠받치는 실천 이론이 눈에 보이고 명시적이어야(visible and explicit) 한다는 것. 그냥 기계적으로 하는 게 아니라요.
💬 의사소통 사례 (4층): 면담 교육자가 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 구분하고, 학습자가 '왜 이 기법이 중요한지'를 이해하고 내면화하도록 가르치며, 결국 실제 면담에서 능숙하게 시연하도록 이끄는 복합적 조건을 만들어내는 일.
5️⃣ 평가(Evaluation) — 그리고 다시 처음으로
마지막은 성공의 정도를 가늠하고 개선점을 찾는 층입니다. 그런데 여기가 바로 뫼비우스의 띠가 빛나는 지점이에요.
학생이 의사소통 시뮬레이션에서 기대에 못 미친다고 해봅시다. 원인이 어디 있을까요?
- 실행(4층)의 문제일 수도 (불명확한 학습 내용, 부실한 교육, 형편없는 피드백)
- 실천 이론(3층)의 문제일 수도 (실제 환자 대신 시뮬레이션을 택한 선택 자체)
- 교육철학(2층)의 문제일 수도 (의사소통을 임상 전 단계에 가르쳐야 한다는 전제)
- 더 나아가 철학(1층)의 문제일 수도 (의사의 의사소통 능력이 건강 결과에 영향을 준다는 가정 자체)
- 물론 평가(5층) 자체의 측정 타당도 문제일 수도 있고요
저자들은 이것을 계층적 분석(layered analysis) 이라고 부릅니다. 평가가 다른 층들과 단절된 채로는 무엇이 진짜 성공인지, 무엇이 문제를 일으켰는지 정확히 짚어낼 수 없다는 거죠.
이 다섯 층의 관계를 가장 잘 요약한 문장이 결론에 있습니다.
"어느 한 층(level)을 무시한다고 해서 그 층이 사라지는 게 아니라, 그 의미를 놓치게 될 뿐이다. 그러면 자신이 정확히 무엇을 하고 있는지 알기 어려워지고, 따라서 그 일을 잘 해내기도 어려워진다."
"to ignore any one level does not mean it disappears, but rather that its meaning is missed—which makes it harder to know exactly what one is doing, and thus harder to do it well."
🏫 책상 위 이론이 아니다 — 실제 프로그램 이야기
이 토폴로지가 단순한 개념 놀이가 아니라는 걸 보여주려고, 저자들은 실제 운영 사례를 공유합니다. 2018–2020년 이스라엘 만델 교육리더십 학교(Mandel School for Educational Leadership) 에서 진행한 의학교육 리더 양성 프로그램이에요.
- 참가자: 이스라엘 5개 의대 전체를 대표하는 선임 의사 25명 + 의학교육자 1명 (학장과 병원장의 추천·지원을 받음)
- 기간: 두 개 코호트, 각각 9개월에 걸쳐 30일 전일 과정, 마지막에 3일 리트릿
- 배경: 5개 의대 전반의 교육과정 현대화 필요성, 그리고 2014년 국제검토위원회(International Review Committee) 보고서의 비판
프로그램은 다섯 층의 토폴로지를 기획 틀이자 핵심 교육 렌즈로 삼았습니다. 교육학 자체를 의학과 분리해 따로 공부하고, 플렉스너 보고서(Flexner report)와 2010년 카네기 보고서(Carnegie report) 같은 텍스트를 읽으며 의학교육의 패러다임을 비판적으로 뜯어봤고요. 플라톤·마이모니데스의 이상부터 엥겔의 생물심리사회 의학, 일리치(Illich)의 문화 기반 의학까지 다양한 의학관을 비교했습니다. 자기 의대의 사명선언문이 입학 기준·교육과정·평가에 어떻게 반영되는지 직접 들여다보는 현장 연구도 포함됐죠.
🌱 그래서, 어떤 리더십인가?
이 논문이 그리는 리더십의 모습은 우리가 흔히 떠올리는 '카리스마 있는 한 명의 리더'와는 거리가 멉니다.
저자들은 이 토폴로지가 지향하는 바를 분명히 합니다.
"이 토폴로지는 하향식(top-down) 리더십, 즉 변혁적 리더십 이론가들이 '거래적(transactional)'이라 부른 형태의 리더십을 뒤엎는 것을 목표로 한다. 그 대신 다양한 목소리를 끌어들이고, 전제들과 씨름하며, 지금 이 사회의 맥락에서 의학이 마땅히 어떠해야 하는지에 관한 공유된 비전을 향해 자라나는 리더십을 지향한다."
"This topology aims to subvert a form of leadership which is top-down, or what Transformational Leadership Theorists have termed 'transactional,' to support an approach to leadership which grows through involving a range of voices, grappling with assumptions, and aiming toward shared visions of what medicine should be in the context of the society at hand."
그래서 리더십은 한 사람의 것이 아닙니다.
"우리 교육 모델에서 리더십은 한 명의 리더가 발휘하는 것이 아니라, 전문가 공동체가 공유된 원칙을 끊임없이 재평가하고 다시 표현해 나가는 과정으로서 수행되는 것으로 본다."
"In our training model leadership is not perceived as being enacted by a singular leader but is rather performed by the professional community as a continuous reevaluation and re-articulation of shared principles."
여기서 실천공동체(communities of practice) 라는 사회적 학습 이론이 바탕에 깔립니다. 리더십이란 결국 공동체가 함께 전제를 따지고, 갈등을 견디고, 공유된 비전을 빚어가는 집단적 과정이라는 거죠. 저자들은 솔직하게 인정합니다. 의학교육자들이 처음엔 "실천부터 하자"며 철학적 패러다임을 따지라는 요구에 발끈하기도 한다고요. 하지만 그 긴장(tension)과 충돌이야말로 "맷돌에 갈아 넣을 곡식(grist for the mill)", 즉 토론의 자양분이 된다고 말합니다.
🔑 마무리하며: 공식이 아니라 렌즈
이 논문이 우리에게 남기는 가장 중요한 한 문장은 아마 이것일 겁니다.
"토폴로지는 공식(formula)이 아니다. 그것은 의학에 주어진 규범과 관행을 평가하고, 번역하고, 질문하고, 다시 생각하기 위한 렌즈(lens), 또는 논리다."
"The topology it is not a formula. It is a lens, or logic for evaluating, translating, questioning, and reconsidering given norms and practices in medicine."
저자들도 1년짜리 프로그램만으로 참가자들이 다섯 층을 완벽하게 자유자재로 오갈 수 있게 되지는 않는다고 솔직히 인정합니다. 다만 "의학교육에서 떠오르는 모든 질문 하나하나에 패러다임적 쟁점이 걸려 있다는 사실을 알아차리게" 된 것, 그것을 긴 여정의 첫걸음으로 봅니다.
교육과정 개편, 평가 모델 전환, AI 도입… 우리 앞에도 늘 새로운 '문제'들이 쌓입니다. 그런데 이 논문은 우리에게 잠깐 멈춰 서서 묻게 만듭니다. "지금 나는 새 도구를 낡은 틀에 끼워 맞추고 있는 건 아닐까? 우리가 길러내려는 의사는 대체 어떤 사람인가?"
기술적 손질에 바쁜 우리 모두가 한 번쯤 곱씹어볼 질문이 아닐까 싶습니다. 🙂
서론 Introduction
의학교육 리더는 미래의 의사들이 강건한 의학 전문직 정체성(medical professional identity)을 함양할 뿐 아니라, 의학 분야에서 새롭게 등장하는 최첨단 지식, 새로운 역량, 기술 혁신을 숙달하도록 보장할 책임이 있다. 이러한 변혁적 목표에도 불구하고, 교육 리더들은 흔히 주로 실용적 수준(pragmatic level)에 초점을 맞추며, 즉각적 필요를 우선시하고 고정된 패러다임 안에서 기능하는 데 집중한다. 이러한 현상은 부분적으로 많은 의학교육자들이 급성 상황에서 의사결정하는 데 익숙한 임상의사(clinicians)라는 사실에 기인할 수 있다. 그러나 합리적-기술적 문제해결 접근(rational-technical problem-solving approach)은
- 가까운 문제(proximate issues)에만 주의를 기울이거나 문제를 피상적으로 다루는 데 그치며,
- “당면한 문제(the problem at hand)”를 정의하는 데 영향을 미치는 기저 가정(underlying assumptions), 그리고 계획과 개입의 바탕에 놓인 “무엇을 위해(what for)”와 “왜(why)”라는 질문에 대한 성찰을 무시할 수 있다.
이 현상의 흔한 예는, 교육자들이 기존 교육과정 구조 자체가 바람직한지 먼저 검토하기보다 새로운 교수법을 기존 교육과정 구조에 맞추기 위해 많은 시간을 들여 애쓰는 경우이다. 이러한 실천은 사회의 보건의료 요구를 폭넓게 다루는 의학교육의 잠재력을 제한한다.
우리는 다른 연구자들과 마찬가지로, 자신의 전문직 안에서 효과적으로 변화를 만들어내고자 하는 의학교육자는 의학과 의학교육의 철학(philosophies)과 이론(theories)을 연구하고 개발해야 하며, 조직적, 교육과정적, 교수학습적 계획과 개입을 구상할 때 그것들에 의해 안내받아야 한다고 주장한다.1,2 이러한 의학교육 리더 개발 과정에는,
- 맥락 속에서 현재의 의학 실천과 의학교육을 이끄는 철학적 및 패러다임적 아이디어에 대한 비판적 탐구가 포함되어야 하며,
- 동시에 대안적 패러다임(alternative paradigms)과
- 그것이 의학교육 정책 및 실천으로 어떻게 번역되는지에 대한 노출도 포함되어야 한다.
개인적 수준에서 이러한 작업은 지적 유연성(intellectual flexibility),3 즉 아이디어의 세계와 실천의 세계 사이를 오갈 수 있는 능력을 요구한다. 우리의 경험에 따르면, 지지적인 교수학습 프레임워크(pedagogical framework)를 제공함으로써 리더가 이러한 일을 수행할 수 있는 역량을 단련하는 것이 가능하다.
우리는 이러한 프레임워크, 즉 철학적 아이디어와 교육 실천을 변증법적으로 연결하는 연속선상에 놓인 다섯 개의 구별되는 수준을 은유적으로 “토폴로지(topology)”라고 부른다. 토폴로지는 끊임없이 형태가 변하고, 비틀리고, 늘어나더라도 스스로를 유지하는 구조를 설명하는 수학적 개념이다. 토폴로지는 구조를 이루는 요소들 사이의 관계와 상호작용을 설명하고 정의한다. 뫼비우스 띠(Mobius Strip)는 고전적 토폴로지이다. 그것은 계속 비틀리면서도 결코 끊어지지 않는, 한 면만 가진 비가향성 표면(single-sided non-orientable surface)이다. 우리는 아래에서 제안하는 토폴로지를 가정을 질문하고, 엄밀한 대화에 참여하며, 실천 속에서 변혁적 리더십을 구축하기 위한 방법으로 사용해왔다.
5수준 연속체를 토폴로지로 개념화하면, 의학교육의 리더들이 개인으로서 그리고 집단으로서 여러 수준 사이를 지속적으로 이동하도록 훈련받아야 한다는 점으로 이 은유를 확장할 수 있다. 리더들은 의학과 의학교육의 지배적 패러다임(reigning paradigms)을 이끄는 철학적 가정을 감지하고 탐구하는 법을 배우며, 더 강건한 대안을 개발해야 한다. 모든 리더십 활동과 마찬가지로 이러한 노력은 그 범위에 따라 전문직, 국가, 지역, 또는 기관에 특수한 것으로 이해되어야 하며, 해당 공동체나 문화의 맥락에 따라 달라져야 한다. 이를 위해 우리는 토폴로지의 수준들을 설명하고, 그것이 적용된 역사적 사례를 공유한 뒤, 토폴로지의 원칙에 의해 안내되고 Mandel School for Educational Leadership에서 원래 개발된 실험적 의학교육자 리더십 프로그램에 대해 보고한다.4
의학교육 변혁의 토폴로지 The topology of medical education transformation
이 개념적 및 방법론적 프레임워크는 교육철학 학자이자 교육 리더 훈련 실천가였던 Seymour Fox, Daniel Marom, Israel Scheffler의 작업에서 직접 도출되었다.5 이 프레임워크의 첫 번째 형태는, 복잡한 실제 조건(messy real-world conditions)에서 교육 실천을 계획, 실행, 평가해야 하는 일반 교육 리더 훈련에서 교육과정과 교수학습에 적용되었다.6,7 Marom은 이 적용을 인간 개선(human improvement)을 지향하는 다른 전문직의 교육 리더에게 확장하였다.8,9 이후 저자들, 즉 Marom과 Meitar는 이 다섯 수준을 보건전문직교육(health professions education)에 사용할 수 있도록 다음과 같이 조정하였다.
수준 1, 철학(philosophy)은 철학적 아이디어가 가장 추상적인 수준이다. 이 수준에서는 인간 존재, 지식, 활동의 모든 영역과 관련된 철학적 질문에 대한 응답을 제시한다. 의학의 맥락에서 여기에는 건강, 사회, 전문직이 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 관한 질문이 포함된다. 예컨대 다음과 같은 질문이다.
- 인간의 건강(human health)이란 무엇인가?
- 건강이 어떻게 정의되고, 성취되고, 훼손되고, 회복되는지를 누가 결정하는가?
- 건강을 증진하고 유지하는 책임은 누구에게 있는가?
- 사회, 전문가, 개인의 구체적 역할은 무엇이어야 하며, 건강을 보장하기 위해 이들은 어떻게 협력해야 하는가?
- 전문성(expertise)이란 무엇인가?
- 전문가들은 건강 증진에서 자신의 역할을 어떻게 정의해야 하는가?
- 학습(learning)이란 무엇인가?
- 전문성의 맥락에서 학습은 어떻게 일어나는가?
이러한 질문에 대한 응답으로 제시되는 아이디어들은 우리가 그것을 명시적으로 논의하든 그렇지 않든, 교육 실천과 권력 역학(power dynamics)의 토대를 제공한다.
- 예를 들어 의학에서 건강은 생물학적 장수(biological longevity) 또는 삶의 질(quality of life)이라는 관점에서 정의될 수 있다. 이러한 각각의 정의를 가지고 연속선 위에서 이동하면, 의사의 모습(portrait), 실천(practice), 교육(education)에 관해 완전히 다른 아이디어 집합이 도출된다.
- 예컨대 건강을 생물학적 장수로 정의한다면, 생명을 연장하기 위한 생물학적 해결책을 찾는 것이 가장 중요하며, 의사의 역할은 새로운 약물이나 더 나은 기술을 찾아 적용하는 것이 된다.
- 반면 인간을 사회적 지위를 성취하면서 번영하고 충만해지는 것을 목적으로 하는 사회적 존재로 정의한다면, 이러한 개념화는 의사에게 전혀 다른, 더 확장된 역할을 제안한다.
의사-환자 의사소통의 예: 수준 1
The example of physician-patient communication: level 1
현대 의학교육과 매우 관련성이 높은 주제인 탁월한 의사-환자 의사소통(physician-patient communication)을 보장하는 데 주의를 기울이는 것은, 토폴로지가 유용한 리더십 렌즈를 제공하는 방식을 보여주는 역사적이면서도 현재적인 사례이다. 많은 의과대학은 여전히 임상 의사소통 기술(clinical communication skills)에 교육과정 및 평가의 관심과 시간을 어떻게 개념화하고 정당화할지 어려움을 겪고 있다. 이 수준에서는 예를 들어 의학의 생물심리사회 모델(biopsychosocial model of medicine)에 대한 근본적 이해를 얻는 것이 중요하다. 이는 질병과 치유, 그리고 건강을 촉진하는 인간 의사소통의 역할에 관한 매우 영향력 있는 일반 이론으로, 1977년 미국 내과의사이자 의학교육 리더였던 George Engel이 제안하였다.10 이러한 이론은 근본적인 철학적 지지와 안내를 제공한다.
수준 2, 교육철학(educational philosophy)은 교육 실천의 핵심 연결축(linchpin) 역할을 한다. 이 수준에서는 넓은 철학적 질문들이 교육적 노력의 높은 수준의 목적과 수단이 결정되는 수준으로 “번역(translate)”된다. 여기에서 개인의 철학은 교육의 바람직한 결과와 과정을 제시함으로써 교육에 대한 규범적 개념(normative conception of education)을 안내한다.
- 교육받은 사람(educated person)은 누구인가?
- 이러한 되어감(becoming)을 가능하게 하는 성숙과 학습의 과정은 무엇인가?
의학교육을 구체적으로 살펴보면, 의료전문직 공동체와 다른 핵심 이해관계자들은 수준 1의 아이디어를 교육받은 의사의 초상(portrait of the educated physician)으로 재구성할 수 있다.
- 이 의사는 누구이며, 그의 또는 그녀의 덕성(virtues)과 가치(values)는 무엇인가?
- 그러한 의사는 수준 1에서 정의된 건강 증진에 어떻게 기여하는가? 이를 위해 누구와 협력해야 하며, 어떻게 협력해야 하는가?
- 이 의사와 환자 사이의 바람직한 관계와 상호작용 방식은 무엇인가?
- 이들은 진단(diagnoses)과 예후(prognoses)에 어떻게 도달하고 치료(treatments)를 어떻게 시행할 것인가?
- 어떤 교과 내용(subject matters)과 학습 경험(learning experiences)을 통해 의학 학습자는 이러한 초상을 체화하게 되는가?
- 그들의 학습이 내면화되고 성장하는 과정은 무엇인가?
- 이러한 방식으로 훈련시킬 이상적인 의학교육자(ideal medical educator)는 누구인가?
- 그 교육자는 어떻게 훈련되어야 하는가?
의사-환자 의사소통의 예: 수준 2
The example of physician-patient communication: level 2
1980년에 Engel은 환자 진료에서 생의학적 관점(biomedical perspectives)과 심리사회적 관점(psychosocial perspectives)을 통합하고, 치료적(therapeutic)인 것으로서 의사-환자 관계의 중심성을 강조한 생물심리사회 모델의 임상적 적용을 제안하였다.11 이 모델은 의학교육자들이 교육받은 의사를 매우 정교한 의사소통 기술을 갖추어야 하는 사람으로 개념화하는 방식에 영향을 미쳤다. Engel의 작업은 의학교육이 실행되는 방식에서 변혁적 변화를 촉발했으며, 여기에는 의학교육자가 생물심리사회적 임상 실천가(biopsychosocial clinical practitioners)가 되도록 보장하는 것, 그리고 의학 면담(medical interview)의 체계적 교육을 비교과 활동(extracurricular activity)이 아니라 주류 활동(mainstream activity)으로 강조하는 것이 포함되었다.12,13
수준 3은 Fox와 Scheffler가 “실천 이론(theory of practice)”이라고 설명한 수준이다. “수준 2” 질문에 대한 답은 리더에 의해 교육 실천의 실제 현실로 번역되어야 한다. 따라서 그것들은 교육적 노력의 더 큰 목적과 목표에 대한 선언, 그것이 아무리 영감을 주고 명료하며 실행 가능해 보이더라도, 거기에 머물러서는 안 되며 교육 실천을 안내하는 원칙을 제공하는 방향으로 나아가야 한다. 이 수준에서 철학적 아이디어는
- 교육과정(curriculum)과 교수학습(pedagogy),
- 교육자 교육(education of educators),
- 학습에 도움이 되는 환경 설계(design of settings conducive to learning)로 번역된다.
여기서 강조해야 할 중요한 점은, 이러한 토대들이 독립적인 기능-도구적 영역(functional-instrumental domains)으로 정의되는 것이 아니라, 수준 1과 수준 2의 아이디어로부터 일관되게 흘러나와 실제 조건 속의 구체적 교육 실천을 지시하는 적용(applications)으로 정의된다는 점이다.1 Fox는 이 수준의 번역 과정이 두 개의 별도 단계로 나뉠 수 있다고 제안하였다.
- a) 이상적 조건에서의 안내 원칙(guiding principles in ideal conditions),
- b) 특정한 실제 조건을 고려하여 그러한 원칙들을 의식적으로 타협하는 것(consciously compromising those principles).
의사-환자 의사소통의 예: 수준 3
The example of physician-patient communication: level 3
Engel의 의학의 생물심리사회 모델은 의학 면담 교육 접근으로 직접 번역되었다. 여기에는 이 방식의 면담을 의사들에게 가르칠 교수진을 훈련하는 프로그램, 면담 과목의 교재 역할을 한 교과서, 의학 학습자들이 이러한 면담을 단계적으로 지도받으며 연습할 수 있도록 하는 교수법, 그리고 그러한 연습에 적절한 환경이 포함되었다. 이 작업은 1950년대 University of Rochester School of Medicine and Dentistry와 그 도시의 여섯 병원이라는 실제 조건 속에서 시작되었다.a
수준 4, 실행(implementation)은 수준 3에서 공식화된 안내 원칙을 특정한 시간과 장소에서 수행하는 것에 주로 관심을 둔다. 이는 그 원칙들이 단순히 독립적인 기술적 실천(independent technical practices)이 아니라, 그 원칙의 명시적 구현(enactments)으로 실행된다는 뜻이다. 수준 4는
- 교육과정 계획(curriculum planning)과 교수진 훈련(faculty training), 학습자와의 상호작용, 말하기, 강의하기, 모델링(modeling), 스캐폴딩(scaffolding), 감독(supervising), 보충교육(remediating), 피드백 제공, 소리 내어 읽기, 과제 부여
- ...등 일상적 작업을 반영한다.
이러한 각각의 활동에서 그 작업을 안내하는 실천 이론(theory-of-practice)은 눈에 보이고 명시적이어야 한다.
의사-환자 의사소통의 예: 수준 4
The example of physician-patient communication: level 4
교육 체제는 의학 면담을 가르치는 교육자가, 예를 들어
- 개방형 질문(open-ended questions)과 폐쇄형 질문(closed-ended questions)을 구별할 수 있고,
- 학습자가 이러한 기법이 왜 중요한지 이해하고 내면화하며,
- 궁극적으로 실제 면담에서 이 기술을 정교하게 보여줄 수 있도록 교수법을 사용할 수 있게 하는 복합적 조건을 만들어야 한다.
수준 5, 평가(evaluation)는 교육적 노력의 성공 정도를 판단하고 개선 영역을 확인하는 수준이다. 평가는 측정할 가치가 있는 성공 지표(indicators of success)가 무엇인지 설정하고, 그러한 지표의 해석을 안내하는 것을 포함한다. 이를 통해 실천가들은 기저 가정에 도전하고, 결함을 확인하기 위해 다섯 수준 각각과 그 사이에서 활동을 재평가하게 된다. 다른 수준들을 참조하지 않는다면, 평가는 성공 정도를 판단하고 성공에 기여한 요인을 정확히 확인할 수 없다.
의사-환자 의사소통의 예: 수준 5
The example of physician-patient communication: level 5
확인된 결함은 토폴로지의 어느 수준에서든 재평가를 요구할 수 있다. 예를 들어
- 의사소통 기술 시뮬레이션 연습에서 기대 이하의 수행을 보이는 학생은, 불명확한 교과 내용, 부실한 교수, 또는 시뮬레이션에 참여한 배우들이 제공한 비효과적 피드백과 같은 실행상의 결함을 드러낼 수 있다.
- 학생의 어려움은 또한 의사소통 기술을 개발하기 위해 실제 환자와의 실연(live rehearsal) 대신 시뮬레이션을 선택한 것과 같은 실천 이론(level 3)의 결함에서 비롯될 수도 있다.
- 또는 의사가 된다는 것은 훈련 초기의 전임상 단계에서 의사소통 기술을 배우는 것을 요구한다는 개념, 혹은 의학 훈련의 이상적인 지원자는 탁월한 의사소통 기술을 개발할 역량을 지녀야 한다는 개념에서 비롯될 수도 있는데, 이 둘은 모두 수준 2, 즉 교육철학(philosophy of education) 분석에 해당한다.
- 더 나아가 수준 1 분석은 건강 결과(health outcomes)가 의사의 의사소통 기술에 의해 영향을 받는다는 가정을 질문하도록 요구할 수 있다.
- 물론 수준 5 분석에 머물며 학생의 의사소통 능력을 정확히 평가하는 측정 방법의 타당도(validity)를 비판할 수도 있다.
이러한 평가 방법은 교육적 노력의 실천과 결과를 탐구하기 위한 수단으로서 “층화 분석(layered analysis)”의 원칙을 반영한다.14 생물심리사회 모델과 그것의 임상적 및 교육적 함의는 수십 년 동안 엄밀하게 논쟁되어 왔다. 현재 미국 의학교육에는 의과대학과 전공의 수련 프로그램에 대한 면허 및 인증 요건을 포함하여, 이러한 층화 분석으로 거슬러 올라갈 수 있는 강건한 활동들이 존재한다.15
뫼비우스 띠(Mobius Strip)의 은유는 이 연속체 위의 각 수준이 다른 수준들에 어떻게 작용할 수 있는지를 보여준다. 리더십은 의학교육이라는 형태가 계속 변하는 지형(shapeshifting landscape)을 변혁하기 위한 유연성과 지식을 요구한다.
그림 1. 토폴로지의 다섯 수준이 어떻게 연결되는지를 보여주는 상징적 뫼비우스 띠.
토폴로지에 기반한 의학교육 리더십 프로그램
A medical educational leadership program based on the topology
의학교육 리더를 위한 훈련 프로그램은 이스라엘의 Mandel School for Educational Leadership에서 2018년부터 2020년까지 시작되었으며, 이 토폴로지를 프로그램 기획의 핵심 프레임워크이자 프로그램의 핵심 교수학습 렌즈(core pedagogical lens)로 사용하였다. 이 프로그램을 개발한 동기는 부분적으로 이스라엘의 다섯 의과대학 전체에서 교육과정을 현대화하고 의학교육을 전문화해야 한다는 필요가 인식되었기 때문이었다. 변혁적 의학교육 리더십의 필요성은 2014년 International Review Committee 보고서의 비판에 의해 더욱 부각되었다.16 그 결과 만들어진 프로그램의 참여자는 25명의 고위 의사와 1명의 의학교육자로 구성되었으며, 이들은 다섯 의과대학, 여러 병원을 대표했고, 학장과 병원 행정가의 추천 및 지원을 받았다. 프로그램은 두 개의 연속 코호트로 운영되었으며, 각 코호트는 9개월 동안 총 30일의 전일 학습을 수행하고 3일간의 리트릿(retreat)으로 마무리하였다. 교육과정은 이 논문의 제1저자 두 명이 계획하고 진행했으며, 이들은 각각 의학교육과 교육 분야의 전문성을 가지고 있다(Meitar와 Marom).
변혁적 의학교육 리더의 초상(portrait of a transformational medical educational leader, 수준 1과 2)은 훈련자들(DM, DM)이 대부분의 이스라엘 의과대학 학장을 포함한 광범위한 대표적 의학교육 리더들과 협의한 결과로 도출되었다. 이 맥락에서 바람직하거나 이상적인 변혁적 의학교육 리더는 다음과 같은 사람으로 개념화되었다. 그는 또는 그녀는 전체 5수준 연속체에 걸쳐 자신의 교육적 개입을 개발하며, 현재 존재하는 의학교육과 이상적으로 존재할 수 있는 의학교육을 동시에 접근하는 데 열려 있고, Engel의 생물심리사회 모델을 비롯한 다양한 접근을 학습함으로써 도출된 건강과 의학에 대한 지향적 정의(aspirational definition)에 기반한다(Level 1). 이들은 이 이상을 추구하면서 현재의 현실을 지속적으로 개선하려 하며, 그것을 이론적 지침(Level 3)과 실제 교육 방식(level 4)으로 명료화하고 번역하며, 이러한 계획을 평가할 지표(Level 5)를 개발한다. 이러한 계획은 교육과정 단위의 계획이나 교수진 훈련과 같은 일선 활동(frontline activities)에만 적용되는 것이 아니라, 의학교육의 이해관계자들이 이러한 이상에 따라 변화를 위한 조건을 만들도록 설득하는 데도 적용된다.
프로그램의 교육과정(Levels 3, 4, 5)을 설계하면서 훈련자들은 다음을 수행하였다.
- a) 수준 2의 초상에서 정의된 자질과 특성을 갖춘 의학교육 리더를 길러낼 수 있도록 프로그램의 목표를 공식화하였다.
- b) 이러한 목표를 달성하도록 설계된 수준 3과 4의 교육과정 구성요소와 교육 경험을 개발하였다.
- c) 성공을 의미하는 수준 5의 프로그램 성과를 정의하였다.
표 1은 이러한 요소들을 상세히 제시하며, 교육과정이 실제로 어떻게 실행되고 지역 맥락에 맞추어 조정되었는지를 보여주는 몇 가지 방식을 설명한다. 뫼비우스 띠가 상징하듯, 모든 프로그램 요소는 반복적이고 지속적으로 적극적으로 정교화되었다.
표 1. 프로그램의 일반 목표, 각 목표를 다루는 교육과정 구성요소와 교육 경험, 그리고 참여자에게 기대되는 성과
Table 1. The General Aims of the Program, the curricular components and educational experiences that address each of these aims, and the anticipated outcomes for participants.
프로그램 일반 목표 Program General Aims
수준 3에서 정의된 목표
- 의학교육에서 변혁적 리더(transformational leaders)의 교육 전문직 정체성(educational professional identity)과 실제 역량(practical capabilities)을 함양한다.
- 의학과 의학교육의 지배적 패러다임(dominant paradigms)과 프로토콜(protocols)을 비판적으로 평가하도록 참여자를 참여시킨다. 이는 대안적 이상 패러다임(alternative ideal paradigms)을 연구하고 개발하는 과정을 통해 이루어진다.
교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences
수준 3과 4에서 반복적으로 정의됨
교육과정 구성요소(Curricular Components)
- 교육학 연구(Education studies): 의학 및 의학교육과 분리된 영역으로서, 의학적 맥락 안에서 교육 리더십을 수행하기 위한 기반을 제공한다.
- 실제와 이상으로서의 의학교육(Medical education, real and ideal): 기존 현실과 그것이 기반한 패러다임을 비판적으로 평가하고, 변화와 개선을 목표로 하는 현장 계획(field initiatives)을 위한 대안적 패러다임을 고안하는 기반을 제공한다.
교육 경험(Educational experiences)
- 텍스트 연구, 관찰, 숙의(deliberation), 연습을 통해 5수준 연속체 위에서 교육 실천을 보고, 계획하고, 실행하고, 평가하는 법을 학습한다. 이는 Fox et al., 2003; Marom, 2021; Schwab et al., 1978의 텍스트에 기반한다.5,9,23
- 교육철학(educational philosophy), 교육 기획(educational planning)과 평가 방법론(evaluation methodology), 교육자 교육(education of educators), 교수학습(pedagogy)과 교육과정(curriculum), 전문직 교육(professional education)에 대한 구조화된 도입이 포함된다. 예를 들어 Buber의 인격 교육(character education) 개념, Dewey의 성장(growth) 개념, Marom et al., 2018에 나타난 유대 및 이스라엘 교육의 다양한 비전, Compton, 2007의 임상 목회 교육(clinical pastoral education), Kegan, 1982 및 Lewin et al., 2019의 전문직 발달 인지 이론(cognitive theory of professional development), Lewis, 2000의 일본 수업연구(Japanese Lesson Study) 등이 포함된다.24–30
- 현재의 의학 및 의학교육 패러다임과 가능한 대안적 패러다임을 이해하게 하는 텍스트를 읽고 분석한다. 예를 들어 Flexner 보고서, Carnegie 2010 보고서가 포함된다.31,32 또한 플라톤적 이상(Platonic ideals), 마이모니데스적 이상(Maimonidean ideals), 연구 중심의 체제 기반 생의학(research-driven system-based biomedicine), 신체적으로 정보를 얻는 생물심리사회 의학(somatically informed biopsychosocial medicine), 문화 기반 의학에 대한 Illich의 개념 등을 포함하여 의학에 대한 다양한 접근을 평가한다.11,33–35
- 현장 연구(field research)를 수행한다. 예를 들어 자신의 의과대학 사명문(mission statement)을 분석하고, 그것이 입학 기준, 교육과정, 평가에 어떻게 반영되어 있는지를 살펴본다. 또한 관찰(observation)을 수행한다. 예를 들어 교육적 디브리핑 체제(educational debriefing system)가 실행되는 장소를 방문하고 참여자를 인터뷰한다. 의학교육 행사와 학회를 참여관찰(participant-observation)하고 평가한다.
- 보충교육(remediation), 성찰적 글쓰기(reflective writing), 피드백(feedback)에 관한 워크숍을 실시한다.
- 의학교육의 다양한 영역, 즉 연구, 포괄적 교육과정 개발, 전문직업성(professionalism) 등에서 활동하는 국제적 변혁 교육 리더들과 만난다.
기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes
수준 1, 2, 3, 4를 통한 반복을 반영하여 수준 5에서 정교화됨
- 기관 및 국가 수준에서 의학교육의 전문성 개발(professional development)을 우선순위로 삼는 데 헌신한다.
- 의과대학, 병원, 지역사회 클리닉에서 기관 리더들과 협력하여 대안적 패러다임에 기반한 의학교육 계획을 시작한다.
- 의학교육을 기관의 우선순위로 옹호하고 추가 계획을 위한 기반을 마련할 리더 집단을 구축한다.
프로그램 일반 목표 Program General Aims
- 의학교육을 기관 및 국가 수준에서 우선순위로 삼도록 헌신한다.
- 의과대학, 병원, 지역사회 클리닉에서 기관 리더와의 파트너십을 통해 대안적 패러다임에 기반한 의학교육 계획을 시작한다.
- 의학교육을 기관의 우선순위로 옹호하고 추가 계획의 기반을 마련할 리더 집단을 수립한다.
교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences
교육과정 구성요소
- 인문학 및 리더십 연구(Humanities and leadership studies): 여기에는 철학, 문학, 시, 이스라엘 문화와 맥락에 대한 연구뿐 아니라 다양한 전문직의 교육 리더들과의 영감 있고 유익한 만남이 포함된다.
교육 경험
- 다양한 사회적 및 전문직 배경을 가진 성취한 변혁적 교육 및 사회 리더들과 만난다. 예를 들어 자신의 공동체 안에서 교육 및 사회 리더 훈련 프로그램을 만든 초정통파 유대교 여성, 당시 이스라엘 의회에서 성노동자 보호를 개선하는 법이 통과될 수 있도록 조건을 만드는 데 기여한 젊은 변호사 등이 포함된다.
- 시인, 작가, 역사가, 철학자 등 인문학 분야의 영감을 주는 교사, 지식인, 예술가가 이끄는 학습 경험에 참여한다.
기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes
- 졸업생들이 독립적으로 또는 다른 사람들과의 파트너십을 통해 지속적인 학습과 네트워킹을 수행하여, 변혁적 교육 리더십 분야에서 지속적인 발달, 성장, 영향을 지원한다.
- 의학교육에 대한 기관의 헌신과 실천을 진전시키는 성공적이고 영감을 주는 기관 계획을 수행한다.
프로그램 일반 목표 Program General Aims
- 서로를 지지하고, 이스라엘 의료 체제와의 교류에서 의료전문직의 목소리를 집합적으로 강화하는 의학교육 리더의 전문직 공동체를 구축한다.
교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences
교육과정 구성요소
- 통합적 처리(Integrative processing): 다양한 교육과정 구성요소와 세션 사이의 지속적인 현장 작업을 더 큰 내면화된 변혁적 교육 리더십 지향성과 역량에 연결하고, 그 결과로 학습 및 실천 공동체(community of learning and practice)를 수립하는 것을 목표로 한다.
교육 경험
- 성찰적 연습(reflective exercises)을 수행한다. 예를 들어 저널 쓰기(journal writing), 내러티브 에세이 쓰기(narrative essay writing), 동료 피드백(peer feedback)이 포함된다.
- 촉진된 동료집단 경험(facilitated peer group experience)에 참여함으로써 집단 토론(group discussion)의 교육적 가치에 대해 학습한다.
- 참여자들이 각자의 소속 기관에서 의학교육 현장 계획을 개발하려는 첫 시도에 기반한 계획 세미나(initiatives-seminar)를 수행한다.
- 매 학습일의 시작과 끝에 통합적 처리 집단 토론(integrative processing group discussion)을 실시한다.
기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes
- 졸업생, 이해관계자, 그리고 다양한 수준의 다른 사람들 사이에서 네트워킹을 수행한다. 여기에는 자문, 파트너십, 계속교육, 그리고 의학교육 리더 및 실천가의 전문직 공동체로 다른 사람들을 모집하는 것이 포함된다.
프로그램 일반 목표 Program General Aims
- 교육과정 및 교수학습 개선을 가능하게 하고, 프로그램의 제도화(institutionalization)를 지지할 수 있도록 이해관계자에게 근거를 제공하는 훈련 혁신(training innovations)에 대한 프로그램 평가(program evaluation)와 연구를 수행한다.
교육과정 구성요소 및 교육 경험 Curricular Components / Educational experiences
교육과정 구성요소
- 참여자 소속 기관의 이해관계자와 지속적으로 지원을 모집하고, 상호작용하며, 학습한다.
교육 경험
- 소속 기관의 이해관계자를 위한 의학교육 학습 행사를 소집하고 실행하는 집단 연습을 수행한다.
기대되는 실제 성과 Anticipated Practical Outcomes
- 이해관계자를 설득하여 의학교육의 위상을 높이고, 국가 및 국제 수준에서 이 분야에 대한 자신의 학습을 지속하도록 한다.
- 실험에 대한 형성적 및 총괄적 피드백(formative and summative feedback)을 제공하여 교육과정과 교수학습의 개선에 기여하고, 이스라엘 전체 의학을 위한 프로그램으로서의 영향에 대한 근거 기반(evidence base)을 제공한다.
논의 Discussion
우리는 연구 기반의 생의학 패러다임(research-based biomedical paradigm)이 의료 체제에 의해 채택되면서, 의사의 전문직 정체성 개발(professional identity development)과 의학교육자의 경력 발전(career advancement)을 희생시키는 방식으로 의학교육에 기능-도구적 접근(functional-instrumental approach)을 지배적으로 만들었다고 믿게 되었다. 이 체제는 의사와 의학교육자를 훈련하는 과정에 의학과 의학교육의 포괄적 패러다임(overarching paradigms)을 도입할 여지를 거의 남기지 않는다. 토폴로지는 관련 집단의 구성원들 사이의 필요와 담론에 기반하고 맥락 특수적인 방식으로, 패러다임적 사고를 리더십의 중심에 놓기 위한 하나의 접근이다.
우리 프로그램에서는 교육받은 또는 이상적인 의사의 초상을 구축하는 일부로서 수준 2에서 의학 정체성 형성(medical identity formation)을 탐구한다. 물론 이는 건강과 의학을 정의하는 이전 논의(Level 1)에 기반한다. 전문직 정체성 형성(professional identity formation)의 정의는 이론적 관점에 따라 다양하며, 대부분의 정체성 이론가들은 일반적으로 “자기 자신이 누구인지에 대한 개인의 이해, 그리고 이러한 자기 이해가 사건에 대한 개인의 해석의 기초가 되고, 동기를 구성하며, 결정과 행동을 안내한다”는 점을 언급한다.17,18(p3),19 지금까지 프로그램에서 우리의 작업을 통해 등장한 초상은 포괄적이고 통합적이며, 전문직 정체성과 의사의 지식 및 기술 사이에 이원성(duality)이 있다고 가정하지 않는다. 이상적 의사의 본성을 탐구하면서 우리는 추가 질문을 제안한다.
- 교육받은 의료전문직 공동체(educated community of medical professionals)는 누구인가?
- 사회에서 의료전문직의 역할은 어떻게 공동체로부터의 체계적 배제(systemic exclusion)를 의식적으로 방지할 수 있는가?
의학과 교육을 형성하는 철학적 패러다임은 많다. 따라서 의학교육 실천공동체(communities of practice)에 영향을 미치는 예측 가능하고 잠재적으로 생산적인 긴장(tensions)이 존재한다. 우리는 의학교육자들과의 작업에서 이러한 긴장을 본다. 이들은 종종 처음에는 실천으로 곧바로 뛰어들기 전에 기저 가정에 질문하고 철학적 패러다임을 고려하라는 우리의 기대에 반감을 보인다. 토폴로지를 사용하는 것은 상반되는 아이디어들 사이를 오가는 것을 포함한다. 이는 잠재적으로 패러다임적 대립(paradigmatic opposition)이거나, 토폴로지의 수준에 관여하는 참여자들 사이의 대화적 갈등(dialogic conflict)일 수 있다. 이 모든 것은 우리의 토론 세션에서 “제분소에 넣을 곡식(grist for the mill)”이다. 그 결과 이 접근은 집단 구성원들의 목소리와 관점을 매우 폭넓게 포용할 수 있게 한다. 우리는 리더십 프로그램 참여자들이 각자의 소속 기관에서 이러한 대화를 촉진할 수 있게 되었다는 일화적 보고를 가지고 있다. 이러한 방식으로 우리는 토폴로지의 모든 수준에서 의학교육을 위한 안내 비전을 명료화하는 데 포함되는 이해관계자 집단, 예를 들어 CEO, 정책결정자, 다양한 지역사회 구성원, 훈련생을 포함하는 집단을 확장하고자 한다.
이 토폴로지는 하향식(top-down) 리더십, 또는 변혁적 리더십 이론가들(Transformational Leadership Theorists)이 “거래적(transactional)”이라고 부른 형태의 리더십을 전복하려 한다. 대신 다양한 목소리를 참여시키고, 가정과 씨름하며, 해당 사회의 맥락에서 의학이 무엇이어야 하는지에 관한 공유된 비전을 향해 나아가는 리더십 접근을 지원한다.20–22 우리는 실천공동체를 구축하는 것을 강조하는 사회적 학습 이론(social theories of learning)에 우리의 작업을 중심화했으며, 관련이 있을 때 정서지능(emotional intelligence), 전략적 사고(strategic thinking)와 같은 개인의 특성과 역량을 강조하는 이론적 및 경험적 프레임워크를 가져왔다. 우리의 훈련 모델에서 리더십은 단일한 리더에 의해 수행되는 것으로 인식되지 않는다. 오히려 리더십은 전문직 공동체에 의해 공유 원칙을 지속적으로 재평가하고 재명료화하는 것으로 수행된다.
토폴로지는 의사들 사이의 대화를 위한 어휘(lexicon)를 제공하며, 이는 사회적 문제를 성찰하고 다룰 자유와 공간을 제공한다. 이 대화는 갈등이 없는 것이 아니다. 그러나 5수준 토폴로지는 집단 안의 개인들이 서로 다른 가치, 정체성 변화(identity shifts), 공동체 안에서의 위치, 의학의 역할을 탐색하도록 돕는 다양한 렌즈를 제공한다. 이 과정은 매우 실제적인 과정이며, 변혁적 리더에게 필요한 기술을 구축한다.
이 접근에는 한계가 있다. 현재 또는 미래의 리더 집단에게 토폴로지를 가르치고 실행하는 것은 전문적 촉진(expert facilitation), 준비와 독서 및 성찰적 글쓰기에 대한 헌신, 시간과 연습을 요구한다. 토폴로지는 공식(formula)이 아니다. 그것은 의학에서 주어진 규범과 실천을 평가하고, 번역하고, 질문하고, 재고하기 위한 렌즈 또는 논리(logic)이다. 우리의 경험상 1년짜리 리더십 프로그램을 통해 참여자들이 아직 다섯 수준에 체계적이고 유연하게 완전히 관여할 수 있게 되는 것은 아니지만, 의학교육을 이끄는 과정에서 제기되는 모든 단일한 질문마다 패러다임적 쟁점(paradigmatic issues)이 걸려 있다는 점을 이해하고 식별할 수 있게 된다. 우리는 이 능력을 긴 여정의 첫걸음으로 본다.
결론 Conclusion
토폴로지는 변혁적 의학교육 리더의 개발을 안내한다. 이는 그들이 체계적 변화를 실행할 수 있도록 준비시키는 참여적 연구, 대화, 논쟁을 위한 프레임워크와 언어를 제공하기 때문이다. 그들의 훈련 맥락에서 철학과 실천 사이의 경로를 구축함으로써, 토폴로지는 향후 다른 사람들을 패러다임에 민감하게 훈련(paradigm-sensitive training)할 수 있는 역량을 길러준다.2
뫼비우스 띠 은유는 다섯 수준이 본질적으로 서로 얽혀 있음을 이해하도록 돕는다. 어느 한 수준을 무시한다고 해서 그것이 사라지는 것은 아니다. 오히려 그 의미를 놓치게 된다. 이는 자신이 정확히 무엇을 하고 있는지 알기 어렵게 만들고, 따라서 그것을 잘 수행하기도 더 어렵게 만든다.
우리는 토폴로지에 기반한 개발 프로그램의 영향을 연구하고 있다. 교육과정 및 교수학습, 그리고 성과에 대한 더 자세한 설명은 곧 제시될 예정이다. 이 작업을 통해 우리는 토폴로지가 의학교육 리더들이 의료전문직을 어떻게 스튜어드(steward)하도록 돕는지 이해하고자 한다. 여기서 스튜어드십(stewardship)은 의료전문직의 헌신과 가치를 대표하여, 의료인을 훈련하고 고용하는 체제들과, 그리고 주어진 사회 전체와의 대화 속에서 의료전문직의 사회계약(social contract)을 강화하는 것을 의미한다.