의사 재교육 프로그램 운영의 최적화: 실재주의적 고찰 (Med Educ. 2021)

Med Educ. 2021 Sep;55(9):995-1010. doi: 10.1111/medu.14528. Epub 2021 May 3.

Optimising the delivery of remediation programmes for doctors: A realist review

Tristan Price 1, Geoff Wong 2, Lyndsey Withers 3, Amanda Wanner 4, Jennifer Cleland 5, Tom Gale 1, Linda Prescott-Clements 6, Julian Archer 7, Marie Bryce 1, Nicola Brennan 1

 

의사 재교육, 성공을 위한 3가지 열쇠: 통찰, 동기, 그리고 변화

의사가 진료 역량이 부족하거나 전문직업성(Professionalism)에 문제가 생겼을 때, 이를 바로잡는 재교육(Remediation)은 환자의 안전을 위해서도 필수적입니다. 하지만 재교육은 단순히 지식을 더 가르친다고 해결되는 문제가 아닙니다. 대상자는 이미 현직 의사이고, 자존심도 강하고, 교육 환경이 아닌 진료 현장에 있기 때문이죠.

이 논문의 저자들은 방대한 문헌 고찰을 통해 재교육이 성공하기 위한 필수 요소를 세 가지 단계로 정리했습니다.

1. 통찰(Insight): "내게 문제가 있구나"를 깨닫게 하라 💡

재교육의 시작은 본인에게 문제가 있다는 것을 인정하는 것입니다. 하지만 의사들은 종종 방어기제를 보이죠. 연구진은 여기서 '안전한 공간(Safe Space)'과 '피드백 방식'이 결정적이라고 말합니다.

먼저, 재교육 대상자가 비난받는다는 느낌 없이 솔직하게 이야기할 수 있는 신뢰 관계가 필요합니다. 특히 평가 권한이 없는 옹호자(Advocate)의 존재가 중요합니다.

"재교육 대상 의사가 총괄 평가에 관여하지 않는 옹호자의 지원을 받을 때, 재교육 과정에 대한 신뢰를 개발할 가능성이 더 높다."

"When a remediating doctor has the support of an advocate, who has no role in summative judgements, they are more likely to develop trust in the remediation process."

 

또한, 피드백을 줄 때는 단순히 "너 이거 못했어"가 아니라, 그 의사가 평소 생각하는 '좋은 의사'의 모습(가치)과 현재의 행동을 비교(Juxtapose)해 주는 것이 효과적입니다. 그래야 부정(Denial)하지 않고, 마음의 불편함(부조화, Dissonance)을 느껴 변화의 필요성을 받아들입니다.

2. 동기(Motivation): "변하고 싶다"는 마음을 심어라 🔥

문제를 알았다고 해서 다 변하는 건 아니죠. 내재적 동기(Intrinsic Motivation)가 필요합니다. 연구진은 여기서 자율성(Autonomy)을 강조합니다. 재교육 계획을 짤 때 대상자를 배제하지 말고, 그들이 직접 계획에 참여하게 해야 합니다. 그래야 이 과정에 대한 주인의식(Buy-in)이 생기거든요.

"재교육 대상 의사가 개별화된 재교육 프로그램의 설계에 투입을 한다면, 프로그램에 대한 참여 동의를 가질 가능성이 더 높고 참여하도록 더 동기부여될 것이다."

"If a remediating doctor has input into the design of an individualised remediation programme, they are more likely to have buy-in to the programme and will be more motivated to engage."

 

또한, 재교육을 '처벌'이 아닌 '전문성 개발'로 프레임화하여 낙인(Stigma)을 없애는 것도 매우 중요합니다.

3. 행동 변화(Behaviour Change): "실제 진료가 바뀌어야 한다" 🔄

마지막 단계는 실제 행동의 변화입니다. 여기서는 연습(Practice)과 성찰(Reflection)의 반복이 핵심입니다.

새로운 기술이나 행동을 시뮬레이션 환경에서 연습해보고, 멘토나 코치와 함께 그 결과에 대해 깊이 있게 이야기 나누는 '지도된 성찰(Guided Reflection)'이 필요합니다. 혼자 생각하게 두는 것보다 누군가 가이드해줄 때 훨씬 효과적이라는 것이죠.

"수행이나 행동의 변화가 반드시 재교육의 종점인 것은 아니다; 재교육은 아마도 순환적인 과정일 것이며, 변화된 행동이 다른 문제나 영역에 대한 추가적인 통찰을 낳을 수 있다."

"The change in performance or behaviour is not necessarily the endpoint of remediation; remediation may well be a cyclical process, whereby changed behaviours may engender further insight into other issues or areas."

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📝 요약 및 결론

이 논문은 의사 재교육이 단순히 '부족한 지식 채우기'가 아니라고 말합니다. 그것은 심리적 안전감(Psychological Safety)을 바탕으로 자존감을 건드리지 않으면서 통찰을 이끌어내고, 스스로 계획에 참여시켜 동기를 부여하며, 지속적인 코칭을 통해 행동을 교정하는 고도로 정교한 과정이어야 합니다.

 

연구진은 마지막으로 조직적인 차원의 고려도 놓치지 말 것을 당부합니다. 때로는 개인의 문제가 아니라 근무 환경(Workplace Environment)이 문제의 원인일 수 있으니까요.

"우리는 재교육을 고려할 때 더 광범위한 조직적 문제를 고려할 필요가 결정적이라고 결론지었다."

"We conclude that the need to consider wider organisational issues when considering remediation is critical."

 

재교육에는 '만병통치약(Magic Bullet)'이 없습니다. 하지만 이 논문이 제시한 통찰-동기-변화의 프레임워크를 적용한다면, 길 잃은 동료 의사들을 다시 훌륭한 전문가로 복귀시키는 데 큰 도움이 될 것입니다.

"재교육은 분명 ‘만병통치약’이 없는 복잡한 문제이다. ... 이 방법론적 렌즈를 사용하는 것은 논의와 행동을 단순한 해결책에서 재교육의 복잡성을 명시적으로 인식하는 것으로 전환시키며, 이는 미래에 더 생산적인 개입으로 이어질 수 있다."

"Remediation is clearly a complex issue for which there is no ‘magic bullet’. ... Using this methodological lens shifts discussions and action from simple solutions to explicitly recognising the complexity of remediation, which may lead to more productive interventions in the future."

 

 

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1 서론 (1 INTRODUCTION)

팀 내에서 효율적으로 활동하는(operating efficiently within teams) 유능한 의사(Competent doctors)들은 환자들에게 고품질의 안전한 진료(high-quality and safe care)를 제공하는 데 결정적(critical)이다. 만약 의사가 성과가 저조하다면(underperforming), 환자들은 위험에 처할 수 있다(may be at risk).1 재교육(Remediation)은 ‘한계 기준(threshold standards)에 대한 평가(assessment)에 대응하여 요구되는 개입(intervention), 또는 일련의 개입들(suite of interventions)’로 정의되며,2: p. 366 그 목적은 성과 부진(underperformance)을 교정(remedying)하여 의사가 안전한 진료(safe practice)로 복귀할 수 있도록 하는 것이다.3

 

재교육(Remediation)은 전 세계 의료 시스템(health care systems globally)에서 사용된다. 의사 규제(regulation of doctors)와 의료 인력 내 의사 유지(retention of doctors in the workforce)에 있어 그 중요성에도 불구하고, 이 분야에는 양질의 연구(good quality research)가 부족하다.4, 5 의학 교육 전 과정(continuum of medical education)에 걸친 재교육에 대해 세 건의 체계적 문헌 고찰(systematic reviews)과 한 건의 주제별 고찰(thematic review)이 수행되었다.4, 6-8 네 건의 고찰 모두 재교육 개입(remediation interventions)을 뒷받침(underpin)할 견고한 이론적 기반(firm theoretical base)을 제공하는 연구가 부족함을 강조한다. 또한 이 고찰들은 왜 특정 개입이 어떤 의사에게는 효과가 있고(work) 다른 의사에게는 그렇지 않은지를 규명(identify)하지 못했다. Cleland 등이 언급한 바와 같이: ‘우리는 의대생과 의사를 위한 재교육 개입에서 무엇이 효과가 있고, 왜 그런지를 정확하게 설명(delineate precisely)할 수 없다’.4: p. 247

 

하지만, 재교육을 연구하는 것은 까다롭다(challenging).5, 9

• 의료 수행능력(Medical performance)은 동료의 자질과 기술(attributes and skills of colleagues), 시스템 자원(system resources), 조직 문화(organisational culture)를 포함한 다양한 맥락적 요인(contextual factors)에 의해 형성된다(shaped by).
• 따라서, 재교육은 의사 경력(doctor's career)의 다양한 단계(different stages)와 다양한 환경(range of settings)에 걸쳐 발생하는 광범위한 개입(broad array of interventions)을 포괄한다(covers).
• 재교육을 교육적 개입(educational intervention)으로만 보는 전통적인 초점(traditional focus)은 의료 수행능력의 복잡성(complexity of medical performance)과 개입이 지속적인 수행 변화(sustained performance change)를 만들어내는 과정을 간과한다(ignores).
• 재교육을 통해 해결해야 할 문제(issues being addressed)들은 지식이나 기술보다는 전문직업성(professionalism) 및 태도(behaviour)와 관련된 경우가 많아 그 범위가 넓을 수 있다.
• 게다가, 의대생과 달리 현직 의사(practising doctors)를 위한 재교육은 정규 교육 환경(formal educational settings) 밖에서 일어나는 경우가 많다.

본 연구에서 ‘현직 의사(practising doctor)’는 의과대학을 성공적으로 마치고 의료 행위를 하고 있는 모든 의사로 정의되며, 여기에는 수련 단계(training grades)에 있는 의사와 전문의(consultant) 또는 지도 전문의(attending physicians)가 포함된다. 우리는 연구의 초점을 현직 의사에 맞추기로 선택했는데, 이는 이 집단에 있어 실패의 대가(stakes of failure)가 특히 높고, 연구가 부족한 분야(under-researched area)이며, 의학교육계가 오랫동안 씨름해 온(struggled for many years) 문제이기 때문이다.5

 

이러한 복잡성을 고려할 때(Given this complexity), 최근 몇 년 동안 재교육의 개념화(conceptualisation of remediation)에 있어 ‘기술과 지식의 격차를 해소하는 것(redressing gaps in skills and knowledge)’보다는 ‘진료 변화를 지원하는 것(supporting practice change)’으로 중요한 변화(important shift)가 있었다.5, 10 이는 재교육을 행동 변화 과정(behaviour change process)으로 재정립(repositions)하는데, 이는 특정 맥락(particular context)에 있는 특정 의사에게 지속적인 수행 향상(lasting performance improvement)을 산출하기 위해 무엇이 필요한지에 대한 이해를 요한다.5, 10 이러한 재개념화(reconceptualisation) 안에서, 재교육은 개입이 진료의 변화를 촉진(facilitate)하기 위해 맥락의 양상(aspects of the context)을 변화시킬 수 있을 때 효과가 있다(works).

 

우리의 목표는 재교육이 어떻게 작동해야 하는지(how remediation is supposed to work), 누구를 위해(for whom), 그리고 어떤 맥락(contexts)이 다른 결과(outcomes)로 이어지는지에 대한 이론을 개발함으로써 현직 의사를 위한 재교육의 복잡성을 다루는 것이었다. 이론 주도형 연구(Theory-led research)는 중요한데, 왜냐하면 재교육 개입을 계획하고 제공하는 사람들에게 적절할(relevant) 만큼 실제 진료(actual practice)와 가까우면서도, 다양한 개입에 전이 가능(transferable)할 정도의 추상화 수준(level of abstraction)에서 연구 결과를 도출(deliver findings)할 수 있기 때문이다.11

2 연구 방법 (2 METHODS)

현실주의적 고찰(Realist review)은 정책과 실무(policy and practice)에 정보를 제공하기 위해(inform) 설계된 실용적인 방법론적 접근(practical methodological approach)이다. 이는 질적(qualitative), 양적(quantitative), 혼합 연구 방법(mixed-methods research)의 문헌을 결합하며, 해석적(interpretive)이고 이론 주도적(theory-driven)이라는 점에서 다른 유형의 문헌 고찰과 구별된다.12 이 접근법의 주요 강점은 맥락(context)이 어떻게 그리고 왜 결과(outcomes)에 영향을 미칠 수 있는지를 설명하는 전이 가능한 결과(transferable findings)를 생산한다는 점이다.12 이는 개입이 어떻게, 왜, 어떤 맥락에서, 누구를 위해, 그리고 어느 정도까지 ‘작동(work)’하는지를 설명하는 것을 목표로 하는 프로그램 이론(programme theories)을 개발함으로써 달성된다.13

 

이 고찰은 이전에 출판된 상세한 프로토콜(detailed protocol)을 따랐다.14 조사 계획은 Pawson의 현실주의적 고찰을 위한 5단계 반복 과정(five iterative stages)(후술함)15에 기초하며 아래에 간략히(in brief) 제시되어 있다. 고찰 과정은 RAMESES (Realist And Meta-narrative Evidence Syntheses: Evolving Standards) 품질 및 출판 표준과 현실주의적 고찰을 위한 훈련 자료(training materials)의 지침을 따랐다.16 이 고찰은 10명으로 구성된 검토팀(review team)에 의해 수행되었으며, 여기에는 6명의 현역 의학 교육 연구자, 1명의 현실주의 방법론 전문가, 1명의 정보 전문가, 환자 수행 및 자문 서비스(구 국가 임상 평가 서비스)의 전직 수석 개입 및 평가 자문관, 그리고 1명의 환자 및 대중 대표가 포함되었다. 검토팀 중 3명은 1차 진료(primary care)와 2차 진료(secondary care)를 아우르는 현직 임상의(practising clinicians)였다. 검토팀은 연구 기간 내내 매달 회의를 가졌으며 프로그램 이론 개발의 모든 단계에서 중요한 역할(instrumental)을 했다.

 

2.1 이해관계자 그룹 (2.1 Stakeholder group)

 

이해관계자(Stakeholders)는 이러한 유형의 고찰 과정에서 필수적인 부분(essential part)이다. 다양한 이해관계자 그룹(n = 12)이 프로그램 이론 정교화(programme theory refinement)를 위한 주제 지식(subject knowledge)을 제공하고, 전파 계획(dissemination plans)의 최적화(optimisation)를 위해, 그리고 실현 가능하고 실용적인 권고안(feasible and practical recommendations)의 생성을 돕기 위해 모집되었다. 총 12명이 고찰 전반에 걸쳐 자문(consulted)에 참여했으며, 여기에는 재교육 프로그램을 거친 의사, 성과 저조 의사를 식별하고(identify) 재교육 프로그램 참여를 개시하는(initiate) 담당자, 재교육 프로그램 제공(delivery)에 관여하는 담당자, 선임 의사(senior doctors), 재교육 코치, 재교육 연구자, 환자 및 대중 대표, 그리고 관련 의료 단체 회원들이 포함되었다. 이해관계자들은 검토팀 구성원에 의해 목적에 맞게 선정(purposively selected)되고 접촉되었다. 이해관계자 그룹 구성원들과의 협의는 프로젝트 전반에 걸쳐 정기적인 간격으로 2시간짜리 회의(n = 4)를 통해 이루어졌다. 각 이해관계자 회의에서, 우리는 연구 결과의 양상(aspects of our findings)을 이해관계자들에게 발표하고 토론 내용을 광범위하게 메모했다. 이 메모들은 회의에 참석하지 못한 사람들도 기여할 수 있고 내용을 추가할 수 있도록 모든 이해관계자에게 이메일로 발송되었다. 우리는 또한 개별 전화 통화와 이메일 교환을 통해 일부 이해관계자들과 접촉했다. 부록 S1(Appendix S1)은 이해관계자 회의 참석 현황과 논의된 주제에 대한 정보를 제공한다.

 

이 연구는 참여한 이해관계자들로부터 데이터를 수집하는 것을 포함하지 않았기 때문에(did not involve the collection of data), 플리머스 대학교(University of Plymouth) 보건 및 인문과학 학부 윤리 위원회는 윤리적 승인(ethical approval)이 필요하지 않다고 결정했다.

 

2.1.1 1단계: 기존 이론 찾기 (2.1.1 Step 1: Locate existing theories)

 

프로그램 이론(programme theory)은 개입의 주요 활동(key activities), 의도된 결과(intended outcomes), 그리고 특정 결과에 기여하는 기전(mechanisms)을 개략적으로 보여주는(outlines), 일반적으로 다이어그램을 포함하는 추상화된 설명(abstracted description)이다.17 JA, TP, NB는 문헌에 대한 지식을 바탕으로 초기 프로그램 이론(initial programme theory)을 고안했다(부록 S2 참조). 이는 검토팀 및 이해관계자들과의 논의, 그리고 비공식적인 검색(informal searching)을 통해 정교화되었으며, 검증할 프로그램 이론(programme theory to test)이 마련될 때까지 계속되었다.18

 

2.1.2 2단계: 검색 전략 (2.1.2 Step 2: Search strategy)

 

2단계는 프로그램 이론을 더욱 발전시키고 정교화하기 위해 관련 문헌 자료(body of relevant literature)를 식별(identifies)한다. 검색은 AW에 의해 설계, 시범 운영(piloted) 및 수행되었으며, 결과의 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)의 균형(balance)을 달성하기 위해 검색어를 추가, 제거 및 정교화하는 반복적인 과정(iterative process)을 사용했다. 검색 전략은 보충 파일 1(Supplementary File 1)에서 확인할 수 있다.

 

다음 데이터베이스들이 2018년 6월에 검색되었다: MEDLINE (via Ovid), EMBASE (via Ovid), PsycINFO (via Ovid), Health Management Information Consortium (HMIC) (via Ovid), CINAHL (via EBSCO), ERIC (via EBSCO), ASSIA (via ProQuest) 그리고 DARE (via CRD). 검색 구문(search syntax)과 색인 용어(indexing terms)는 이러한 데이터베이스에서 사용하기 위해 원래의 MEDLINE 검색에서 필요한 경우 수정되었다 (검색 전략의 전체 내역은 부록 S3 참조). 이해관계자 토론에 이어, 2019년 6월에 회색 문헌(grey literature)을 식별하기 위해 다음 데이터베이스를 사용하여 추가 검색을 수행했다: Google Scholar, OpenGrey, NHS England, North Grey Literature Collection, NICE Evidence, Ethos, Health Systems Evidence 및 Trip Database. 인용 검색(Citation searching)은 ‘인용된(cited by)’ 검색과 관련 문서의 참고 문헌 목록에 있는 인용 검색을 포함하여 수행되었다. 포함 및 제외 기준(inclusion and exclusion criteria)은 양적, 질적 및 혼합 방법 논문을 찾기 위해 의도적으로 광범위하게(deliberately broad) 설정되었다 (표 1 참조). 검색 결과는 EndNote X7 (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA)으로 내보내졌고 ‘중복 찾기(find duplicates)’ 기능을 사용하여 중복을 제거(deduplicated)했다. 우리는 또한 프로그램 이론의 특정 측면, 예를 들어 통찰(insight), 부조화(dissonance), 심리적 안전감(psychological safety) 및 행동 변화(behaviour change) 등을 검색하기 위해 Google Scholar를 사용하여 목적 지향적 보충 검색(purposive supplementary searches)을 수행했다. 이러한 개념들은 주요 검색에 포함된 문헌이나 이해관계자 그룹 토론에서 도출되어 프로그램 이론 개발에 잠재적으로 유용한 것으로 식별되었다. 이러한 타겟 검색(targeted searches)을 통해 식별된 문헌은 원래의 포함 기준을 충족할 필요는 없었는데, 이는 우리가 재교육에 대한 추가 문헌을 구체적으로 찾는 것이 아니라 이러한 새로 부상하는 주요 개념(emergent key concepts)에 대한 이해를 확장하고자 했기 때문이다. 이러한 개념에 대한 추가 정보는 우리 프로그램 이론에서 기전(mechanisms)이 어떻게 그리고 왜 작용하는지에 대한 설명을 강화하는 데 도움이 되었다. 토론과 추가 타겟 검색 사이를 오가는 이러한 반복적인 분석 과정(iterative process of analysis)은 현실주의적 고찰 방법론의 중요한 요소이다.

 

표 1. 공식 검색을 위한 포함 기준 (TABLE 1. Inclusion criteria for formal search)

• 재교육의 측면(Aspect of remediation): 현직 의사의 재교육에 초점을 맞춘 모든 문서. 우리는 재교육을 ‘한계 기준(threshold standards)에 대한 평가에 대응하여 요구되는 개입, 또는 일련의 개입들’로 정의했다.105: p. 366
• 연구 설계(Study design): 모든 연구 설계.
• 설정 유형(Types of setting): 1차 또는 2차 진료 환경에 관한 모든 문서.
• 참가자 유형(Types of participant): 모든 현직 의사(All practising doctors). 현직 의사는 의과대학을 졸업하고 의료 행위를 하고 있는 면허가 있는 의사(licensed doctor)로 정의될 수 있다. 의대생에 관한 연구는 제외되었다.
• 결과 지표(Outcome measures): 모든 재교육 관련 결과 지표.
• 언어(Language): 영어로 출판된 연구.
• 출판 날짜(Publication date): 2018년 6월까지 출판된 모든 연구.

 

2.1.3 3단계: 논문 선정 (2.1.3 Step 3: Article selection)

 

포함 기준은 표 1에 제시되어 있다. 우리는 현직 의사의 재교육에 관한 모든 영어 연구, 모든 연구 설계, 모든 의료 환경 및 모든 결과 지표를 포함했다. 건강 문제(health concerns)만을 해결하기 위한 개입은 포함하지 않았다. 문헌들은 관련성(relevance), 즉 데이터가 이론 개발 및 정교화(theory development and refinement)에 기여할 수 있는지 여부에 근거하여 선택되었다.19 이는 이론적 논문(theoretical papers)과 논평(commentaries)을 포함한 다양한 문헌을 포함한다는 것을 의미하며, 이들 모두가 프로그램 이론에 기여할 수 있기 때문이다. 엄격성(rigour) 평가는 포함된 데이터 수준(필요한 경우)과 프로그램 이론 수준에서 수행되었다.20 모든 선별 작업(screening)은 Rayyan (https://rayyan.qcri.org/)에서에서) 수행되었다. 일관된 선정 결정을 보장하기 위해 초기 무작위 표본 10%를 TP와 NB가 평가하고 논의했다. 식별된 매우 적은 불일치는 토론을 통해 해결되었다. 그 후 TP가 나머지 모든 제목과 초록을 선별했다.

 

2.1.4 4단계: 데이터 추출 및 정리 (2.1.4 Step 4: Extracting and organising data)

 

논문들은 NVivo 12 (QSR International, Warrington, UK) 질적 데이터 분석 소프트웨어로 가져와(imported) 알파벳 순서로 코딩되었다. 초기 코딩은 개념적 수준(conceptual level)에 초점을 맞추었으며, 재교육에 대한 장벽(barriers)과 촉진 요인(facilitators), 재교육 프로그램이 사용하는 전략(strategies), 변화를 일으키는 과정(processes engendering change)을 포함했다. 코딩은 문헌을 분석하여 코드를 식별하는 귀납적(inductive) 방식과, 초기 프로그램 이론, 이해관계자 그룹 토론 및 탐색적 문헌 검색에 의해 생성된 코드가 정보를 얻는 연역적(deductive) 방식이 모두 사용되었다. TP와 NB가 초기 코딩 프레임워크를 개발했고, TP가 코딩을 수행했다. 코딩 프레임워크는 검토팀 회의에서 정기적으로 검토되었다. 연구 특성과 결과에 대한 데이터도 표로 추출되었다(부록 S4 참조). MB와 TP가 데이터 추출의 이 부분을 수행했으며, NB가 정확성을 보장하기 위해 10%를 확인했다. 보다 최근의 현실주의적 고찰 지침의 발전에 따라, 그리고 Pawson의 원래 5단계 접근 방식에서 벗어나, 우리는 포함된 연구에 대해 질 평가(quality appraise)를 수행하지 않았다.20 이는 질 평가 도구가 논문들이 프로그램 이론에 기여하는 다양한 방식을 포착할 수 없기 때문이다.

 

개념적 코딩이 완료된 후, 전체 검토팀이 함께 작업하며 범주(또는 그 안의 하위 범주)가 맥락(contexts), 기전(mechanisms), 결과(outcomes)로 식별될 수 있는 데이터를 포함하고 있는지 고려했다.

 

2.1.5 5단계: 증거 합성 및 결론 도출 (2.1.5 Step 5: Synthesising evidence and drawing conclusions)

 

프로그램 이론을 개발, 정교화 및 검증(test)하기 위해, 우리는 현실주의적 분석 논리(realist logic of analysis)를 사용했다. 간단히 말해, 이는 맥락-기전-결과 구성(context–mechanism–outcome configurations, CMOcs)의 형태로 결과에 대한 현실주의적 인과 설명(realist causal explanations)을 개발하고자 했다. CMOc의 목적은 기전(mechanism)에 의해 결과(outcome)가 어떻게, 왜, 누구를 위해, 그리고 어떤 맥락(context(s))에서 발생하게 되는지를 포착하고 설명(capture and explain)하는 것이다. 우리는 (NVivo와 Word 문서에 추출 및 코딩된) 데이터와 검토팀 및 이해관계자 그룹이 제공한 분석, 조언, 피드백 사이를 오갔다.21 프로그램 이론을 개발하기 위해, 우리는 이 단계와 2단계에서 설명한 보충 검색 사이를 앞뒤로 이동했다. 우리는 이러한 개입들이 재교육에 고유한 장벽(barriers that are unique to remediation)을 극복할 기회와 자원을 창출할 수 있을 때 ‘효과가 있다(work)’는 관점에서, 재교육 개입의 독특한 점(what was unique about remediation interventions)에 초점을 맞추었다.

 

3 결과 (3 RESULTS)

공식 검색(formal search)에서 반환된 4,554편의 논문 중, 114편이 포함 기준(inclusion criteria)을 충족하여 연구에 포함되었다. 추가 검색(additional searches)을 통해 27편의 논문이 더 반환되었다. 이 27편 중 10편이 포함 기준을 충족했다 (5편은 인용 검색(citation searching)에서, 2편은 회색 문헌(grey literature) 검색에서, 3편은 이해관계자 또는 검토팀 구성원의 추천으로 선정됨). 나머지 17편의 논문은 프로그램 이론(programme theory)의 측면을 개발할 목적으로 수행된 목적 지향적 보충 검색(targeted supplementary searches)에서 나온 것이다 (PRISMA 다이어그램은 Figure 1 참조).

 

그림 1 (FIGURE 1) PRISMA 흐름도 (PRISMA flow diagram)

 

대다수(The vast majority, 64%)는 북미(North America)의 연구 또는 재교육 프로그램과 관련이 있었다. 14%는 영국(UK)과 관련이 있었다. 72%는 2008년에서 2018년 사이에 출판되었다. 논평(Commentaries)이 논문의 33%를 구성했으며, 30%는 연구 논문(research papers), 25%는 사례 연구(case studies)였다. 연구 논문 중 64%는 양적 연구(quantitative), 19%는 문헌 고찰(literature reviews), 14%는 질적 연구(qualitative)였다. 반환된 논문의 40%는 초급 의사(junior doctors) 또는 레지던트(residents)에 초점을 맞추었고, 31%는 현직 의사(practising physicians)에 초점을 맞추었으며, 17%는 둘 다 혼합된 형태였다 (일부는 의대생 포함). 연구의 거의 절반(40%)은 의학 지식(medical knowledge), 임상 기술(clinical skills), 전문직업성(professionalism)을 포함한 임상 진료(clinical practice)의 모든 영역을 재교육하는 데 초점을 맞추었다. 27%는 전문직업성(professionalism)에만 초점을 맞추었고, 19%는 지식, 임상 기술 또는 둘 다에 초점을 맞추었다. 32%는 기존 재교육 개입(existing remediation interventions)에 대한 설명이었고, 16%는 재교육 프로그램 설계를 위한 전략(strategies)을 개략적으로 설명했으며, 11%는 재교육 프로그램 모델의 기초가 되는 모델을 설명했다. 부록 S3(Appendix S3)은 포함된 연구의 특성에 대한 더 심층적인 개요(in-depth overview)를 제공한다.

 

29개의 상황-기전-결과 구성(CMOcs)이 식별되었으며(표 2 참조), 이들을 종합하면 현직 의사를 위한 재교육이 어떻게 작동하는지에 대한 우리의 프로그램 이론(programme theory)을 구성한다(Figure 2 참조). 아래에 프로그램 이론의 주요 단계(통찰력 개발(developing insight), 동기부여 개발(developing motivation), 수행 또는 행동 개선(performance or behaviour improves))에 대한 간략한 설명과 함께 해당되는 CMOc 번호를 괄호 안에 표시하여 제공했다.

표 2. CMOc 요약 (TABLE 2. Summary of CMOcs)

 

통찰 (Insight)

 

신뢰를 형성하기 위해 안전한 공간 제공 및 옹호 활용 (Providing safe spaces and using advocacy to develop trust in the remediation process)

• CMOc 1 재교육 대상 의사(remediating doctor)가 재교육의 결과(consequences of remediation)를 두려워하거나 재교육 과정(remediation process)을 신뢰하지 않을 때(C), 그들이 심리적으로 안전하다고 느끼지 못하기 때문에(M) 신뢰하는 환경(environment of trust)이 조성되지 않을 것이다(O). 이러한 맥락(context)을 변화시키기 위해 사용될 수 있는 개입 전략(intervention strategy)은 문제를 비밀리에 논의할 수 있는 안전한 공간(safe space)의 제공이다. 10, 38, 46, 59
• CMOc 2 재교육 대상 의사가 자신의 논의가 비밀이 보장된다(confidential)고 느끼고 자신이 느끼는 부정적인 감정(negative emotions)을 표현할 수 있을 때(C), 그들은 심리적으로 안전하다고 느낄 가능성이 더 높으며(M), 이는 신뢰하는 환경(O)과 자신의 수행에 대한 인식을 탐색할 준비(readiness to explore perceptions)로 이어진다(O). 10, 22-41
• CMOc 3 재교육 대상 의사가 공감(empathy)과 긍정적 존중(positive regard)을 경험할 때(C), 심리적 안전감(psychological safety)이 유발되며(M), 이는 신뢰 관계(trusting relationship, O)와 자신의 수행에 대한 인식을 탐색할 준비(O)로 이어진다. 옹호(Advocacy)는 개입 전략으로서 재교육 대상 의사가 공감과 긍정적 존중을 경험할 기회를 제공하는 데 사용될 수 있다. 10, 22-34, 37, 39, 42-56
• CMOc 4 만약 재교육 대상 의사가 자신의 동기(motivations)를 인정받는다면(validated, C), 이는 심리적 안전감을 유발할 수 있으며(M), 신뢰하는 환경(O)과 자신의 수행에 대한 타인의 인식을 탐색할 준비(O)로 이어진다. 인정(validation)을 제공하기 위해 사용될 수 있는 개입 전략은 옹호(advocacy)를 통한 것이며, 여기서 옹호자(advocate)는 재교육 대상 의사의 동기와 그들의 헌신(dedication)을 인정해 줄 수 있다. 옹호자의 역할은 그 옹호자가 재교육 대상 의사에 대한 총괄 평가(summative judgements)에 관여하지 않을 때 가장 효과적일 수 있다. 10, 55, 56

피드백 프레이밍 1: 병치/대조 (Framing feedback 1: Juxtaposition)

• CMOc 5 재교육 대상 의사가 인식하는 좋은 진료(good practice)나 행동이 그들의 실제 진료(actual practice)나 행동에 대한 데이터와 병치(juxtaposed)될 때(C), 이는 불편한 직업적 부조화(uncomfortable professional dissonance)로 이어질 수 있으며(M), 이는 결국 변화의 필요성에 대한 수용(acceptance of the need to change)을 유발한다(O). 10, 44, 60-62

피드백 프레이밍 2: 다른 출처로부터의 구체적 데이터 (Framing feedback 2: Specific data from different sources)

• CMOc 6 피드백이 구체적인 수행 데이터(specific performance data) 및/또는 보고된 행동(reported behaviours)의 명확한 예시를 포함하고, 다수의 서로 다른 출처(different sources)에서 도출되었을 때(C), 재교육 대상 의사에 의해 타당한 것으로 인정될(validated) 가능성이 더 높으며(M), 이는 인식된 수행/행동과 실제 수행/행동 간의 불일치에 대한 인식(awareness of the discrepancy)으로 이어진다(O). 30, 31, 47, 49, 51, 53, 59, 62-64, 70, 81, 90, 106, 107
• CMOc 7 재교육 대상 의사가 자신의 수행이나 행동에 대한 인식이 실제 수행이나 행동과 같지 않다는 것을 받아들일 때(C), 부조화(dissonance, M)는 변화의 필요성에 대한 수용(O)으로 이어진다. 44, 60-62
• CMOc 8 피드백이 개별 의사에 대한 일반화된 판단(generalised judgement)으로 인식될 때, 재교육 대상 의사는 방어적(defensive)이 될 가능성이 더 높으며(C) 따라서 부정(denial)의 상태로 들어가게 되고(M), 이는 피드백의 거부(rejection of the feedback, O) 및/또는 해당 피드백과 관련된 기준(standards)의 거부(O)로 이어진다. 31, 67, 68

피드백 프레이밍 3: 긍정, 규범적 프레임워크 및 피드백-기준 불일치 (Framing feedback 3: affirmation, normative frameworks and feedback standard discrepancy)

• CMOc 9 재교육 대상 의사가 재교육을 자신의 경력(career)이나 전문직 정체성(professional identity)에 대한 위협(threat)으로 인식할 때(C), 그들은 피드백 자체의 진실성(veracity)이나 그들에게 적용되는 기준(standard)을 부인할 수 있으며(M), 이는 프로그램에 대한 비참여(non-engagement, O)나 피상적인 참여(superficial engagement, O)로 이어진다. 33, 35, 69, 108
• CMOc 10 코치나 멘토가 재교육 대상 의사의 강점(strengths)을 긍정(affirm)하고 관점(perspective)을 제시할 수 있다면(C), 그 의사는 직업적 긍정(professional affirmation)을 받았기 때문에(M) 부정적인 피드백을 받아들일 가능성이 더 높다(O). 24, 29, 56
• CMOc 11 피드백 데이터가 문제가 감당할 수 있는(manageable) 것처럼 보이게 하는 방식으로 제시된다면(C), 부조화(M)는 재교육 대상 의사가 수행이나 행동을 변화시켜야 할 필요성을 받아들이는 것(O)으로 이어질 수 있다. 문제를 감당할 수 있는 것으로 보이게 만드는 개입 전략에는 이전의 성취를 긍정하는 것, 문제를 관리 가능한 덩어리(manageable chunks)로 쪼개는 것, 그리고 현실적인 목표를 설정하는 것이 포함된다. 33, 38, 51, 66, 70, 82, 90, 91
• CMOc 12 피드백이 재교육 대상 의사의 직업적 가치(professional values)의 관점에서 프레임화된다면(C), 규범적 유인(normative enticement)이라는 기전(M)이 변화의 필요성을 받아들이는 것(O)으로 이끌 수 있다. 38, 46, 73, 74, 109
• CMOc 13 수행에 문제가 있음을 받아들이지만 자신의 직업적 동기에 대한 인정(validation)이나 무조건적인 긍정적 존중, 또는 직업적 정체성에 대한 긍정을 받지 못하는 재교육 대상 의사의 맥락에서(C), 정체성 부조화(identity dissonance, M)는 의료 전문직 정체성의 거부(rejection of medical professional identity, O)로 이어질 수 있다. 38, 46, 73, 74, 109

동기부여 (Motivation)

재교육 계획에 재교육 대상 의사 참여시키기 (Involving the remediating doctor in remediation planning)

• CMOc 14 재교육 대상 의사가 재교육 과정의 계획 단계에서 역할(role in planning)을 한다면(C), 그들은 과정에 대해 어느 정도 통제권이 있다고 인식할 수 있으며(인지된 주체성, perceived agency) (M), 변화하려는 내재적 동기(intrinsically motivated)를 갖게 될 것이다(O). 24, 29, 31, 33, 35, 69-72
• CMOc 15 재교육 대상 의사가 전문직 정체성의 위기(crisis of professional identity)를 경험할 때(C), 그들은 규범적 거부(normative rejection, M) 때문에 변화하려는 동기가 부족할 수 있다(O). 전문직 정체성의 상실을 완화(mitigate)할 수 있는 개입 전략에는 재교육 프로그램에서 재교육 대상 의사를 위한 일정 수준의 자율성(degree of autonomy)을 유지하는 것이 포함된다. 38, 46, 73, 74, 109

인과 귀인 수정하기 (Correcting causal attribution)

• CMOc 16 재교육 대상 의사가 자신의 수행이나 행동 중 문제를 일으킨 부분, 즉 자신이 변화시킬 수 있는 부분을 식별할 수 있을 때(C), 그들은 과정에 대해 더 많은 인지된 통제권(perceived control)을 가지게 되며(M), 이는 참여하려는 더 큰 동기(greater motivation to engage, O)로 이어진다. 65, 77, 81
• CMOc 17 재교육 대상 의사에게 학습이나 행동을 위한 구체적인 전략(specific strategies)이 주어질 때(C), 향상된 자기 효능감(improved self-efficacy, M) 덕분에 그들은 더 큰 동기(O)를 갖게 된다. 10, 62, 64, 65, 70, 77, 81-83
• CMOc 18 재교육 대상 의사가 자신의 감정적 유발 요인(emotional triggers)을 탐색할 때(C), 그들은 자기 인식(self-aware, M)이 되어 있기 때문에 이러한 유발 요인에 반응할 가능성이 줄어든다(O). 77, 81

목표 설정 (Goal setting)

• CMOc 19 재교육 대상 의사가 명확한 목표(clear goal)와 목표가 달성 가능하다는 현실적인 감각(realistic sense)을 가지고 있을 때(C), 그들은 이 목표를 달성할 수 있다는 자신의 능력에 대해 더 큰 믿음(자기 효능감, self-efficacy)을 가질 수 있으며(M), 이는 변화하려는 더 큰 동기(O)로 이어질 수 있다. 이러한 맥락을 조성할 수 있는 개입에는 SMART 목표 설정 전략이 포함된다. 33, 38, 51, 66, 70, 82, 90, 91

재교육의 낙인 없애기 (Destigmatising remediation)

• CMOc 20 재교육 과정이 보다 긍정적인 관점(more positive light)으로 재구성(reframed)될 때(C), 재교육 대상 의사는 심리적으로 더 안전하다고 느끼며(M), 이는 프로그램에 참여하려는 더 큰 동기(O)로 이어진다. 3, 5, 79, 80
• CMOc 21 재교육이 처벌(punishment)로 프레임화될 때(C) 및/또는 실천 공동체(community of practice)가 재교육을 받아야 하는 사람들을 낙인찍을 때(stigmatises, C), 재교육 대상 의사는 동료들로부터 소외감(alienated)을 느낄 수 있으며(M), 이는 고립감(sense of isolation, O)으로 이어진다. 3, 25, 70, 76-78
• CMOc 22 의사가 동료들로부터 고립되었다고 느낄 때(C), 규범적 거부(normative rejection, M)는 변화하려는 동기의 결여(O)로 이어질 수 있다. 그룹으로 재교육을 받거나(Remediating in groups), 재교육을 받고 있는 동료들과 네트워킹(networking)하는 것은 고립감을 줄여줄 수 있다. 53, 110-112

결과의 명확성 (Clarity of consequence)

• CMOc 23 재교육 대상 의사가 자신의 행동을 바꾸지 않거나 수행을 개선하지 않았을 때의 결과(consequences)를 이해할 때(C), 그들은 변화의 비용과 이득(costs and benefits)을 평가할 수 있으며(M), 재교육에 참여하려는 동기(O)를 갖거나 자신의 목표를 변경하려는 동기(O)를 갖게 될 수 있다. 25, 31, 36, 45, 49, 51, 56, 58, 70, 88, 92, 113

진료 변화 촉진 (Facilitating practice change)

새로운 행동이나 기술 연습하기 (Practising new behaviours or skills)

• CMOc 24 올바른 행동이나 기술을 반복적으로 수행(repeated performance)할 때(C), 반복(즉, 연습)(repetition (ie practice), M)으로 인해 수행이나 행동이 개선된다(O). 이러한 연습은 적절한 경우 현장(in situ)에서 이루어질 수 있지만, 필요한 경우 시뮬레이션(simulated)될 수도 있다. 37, 44, 50, 56, 59, 95
• CMOc 25 이러한 반복적인 수행이 적절한 피드백(appropriate feedback) 및 지도된 성찰(guided reflection)과 동반될 때(C), 재교육 대상 의사가 새로운 지식과 경험을 자신의 학습에 통합(integrate)할 수 있기 때문에(M) 긍정적인 개선이 이루어질 가능성이 더 높다(O). 37, 44, 50, 56, 59, 95

지도된 성찰 (Guided reflection)

• CMOc 26 재교육 대상 의사가 피드백이 무엇을 의미하는지에 대해 지도(guided)를 받을 때(C), 피드백이 그들에게 납득이 가기(makes sense to them) 때문에(M) 피드백에 관여(engage)할 가능성이 더 높다(O). 이것을 이끌어내는 데 도움이 될 수 있는 개입 전략에는 정기적인 대면 회의와 훈련된 코치로부터의 개방형 성찰 질문(open reflective questioning)이 포함된다. 34, 42, 44, 66, 90, 93, 94
• CMOc 27 피드백이 재교육 대상 의사에게 납득이 갈 때(makes sense, C), 부조화(dissonance)가 유발될 가능성이 더 높으며(M), 이는 재교육 대상 의사가 자신의 수행이나 행동에 대한 추가적인 통찰(further insight)을 얻는 것(O)으로 이어진다. 34, 42, 44, 66, 90, 93, 94
• CMOc 28 성찰의 과정이 재교육 대상 의사의 즉각적인 근무 환경 외부(outside of the immediate working environment)의 누군가에 의해 지도될 때(C), 피드백은 덜 위협적인(less threatening) 것으로 인식되며(M), 이는 더 의미 있는 성찰(O)로 이어진다. 32, 56
• CMOc 29 재교육 대상 의사가 자신에게 의미 있는 성찰 일지(reflective log)를 작성하고 유지하도록 허용될 때(C), 그들은 자신의 새로운 학습과 경험을 통합할 기회를 갖게 되며(M), 이는 자신의 진전에 대한 통찰(insight into their own progress, O)과 수행 또는 행동의 지속적인 변화(sustained changes, O)로 이어진다. 이는 성찰 일지가 평가되지는 않지만(not assessed) 그 작성이 확인(verified)될 때 가장 효과적일 수 있다. 30, 51, 59

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그림 2 (FIGURE 2) 재교육의 프로그램 이론 (Programme theory of remediation)

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3.1 통찰력 개발 (3.1 Develops insight)

성공적인 재교육(successful remediation)을 위한 통찰(insight)의 중요성은 문헌에서 자주 인용된다.10, 31 우리는 통찰을 자신의 행동이나 수행(performance)에 대한 타인의 인식을 탐색(explore others’ perceptions)하고 그러한 인식을 검증(validate)하려는 준비(readiness), 그리고 자신의 수행이나 행동이 수용된 기준(accepted standards)과 다르다는(divergent) 것을 수용(acceptance)하는 것으로 구성된다고 정의했다.22, 23 신뢰 관계(trusting relationships)를 형성하는 것은 문제를 탐색하려는 준비를 촉진하는 데 도움이 될 수 있으며, 재교육이 필요한 것으로 식별됨(identified as needing remediation)으로써 유발될 수 있는 분노(anger)나 수치심(shame)과 같은 부정적인 감정(negative emotions) 때문에 중요하다.24, 41 신뢰를 형성하기 위해, 재교육 전략은 제재(sanction)나 판단(judgement)에 대한 두려움(fear) 없이 비밀리에 논의(confidential discussion)가 이루어질 수 있는 ‘안전한 공간(safe space)’을 조성하려고 할 수 있다.30, 41 안전한 공간은 재교육 대상 의사들이 대개 재교육이 필요한 것으로 식별되는 것의 결과를 두려워하기(fear the consequences) 때문에 중요하다 (프로그램 이론의 이러한 양상은 CMOc 1-2와 관련이 있다).

 

신뢰는 또한 재교육 과정 동안 개인적인 관계(personal relationships)를 구축함으로써 형성될 수 있다. 때때로 그러한 관계는 코칭 모델(coaching model)32-34, 46로 묘사되기도 하고, 다른 곳에서는 멘토링 프로그램(mentoring programme)24, 55이라는 용어로 묘사되기도 한다. 사용된 용어와 관계없이(Regardless of the term used), 문헌의 핵심 초점(key focus)은 재교육 프로그램 내의 누군가가 재교육 대상 의사를 위한 옹호자(advocate)로서의 역할을 맡는다는 것이다. ‘무조건적인 긍정적 존중(unconditional positive regard)’,56 공감(empathy) 및 인정(validation)55의 제공은 ‘치료적 관계(therapeutic relationship)’57라고 묘사된 것을 발전시키는 데 핵심일 수 있다. 이러한 옹호 역할(advocacy role)을 수행하는 사람은 선임 의사(senior doctor)56이거나 동료(peer)33, 51일 수 있으며, 코치, 멘토 또는 기타 다른 명칭으로 묘사된다. 옹호는 관련된 개인이 재교육 대상 의사에 대한 총괄 평가(summative evaluation)나 과정의 최종 결과(final outcome)에 아무런 역할도 하지 않을 때 가장 효과적일 수 있다.32, 34, 56 옹호자는 반드시 재교육 프로그램의 제공(delivery)에 깊이 관여할(intimately involved) 필요는 없지만, 그 사례(case)에 대해서는 잘 알고 있어야 한다(should be familiar with) (CMOc 3-4).58

 

피드백이 자신의 수행이나 행동에 대한 의사의 인식에 도전할 때(challenges), 이는 부조화(dissonance)의 감각을 유발할 수 있으며, 이는 변화의 필요성에 대한 수용(acceptance of the need for change)으로 이어질 수 있다. 그러나, 의사들은 재교육을 받는 것과 관련된 민감성(sensitivity) 때문에 자신에게 주어진 피드백을 거부(reject)하는 경향이 있을 수 있다.30, 59 부정(denial)보다는 부조화가 유발되려면, 재교육 대상 의사가 생각하는 좋은 의사의 조건이 무엇인지 도출(elicited)된 다음, 그들 자신의 행동이나 수행이 이 기준과 비교(compared to this standard)되어야 한다.60, 61 이러한 가치(values)는 외부 출처(external source)가 아닌 재교육 대상 의사 본인에게서 나온 것이기 때문에, 더 진정성 있고(authentic) 덜 도전적인(less challengeable) 것으로 인식될 수 있다 (CMOc 5). 신뢰하는 동료들로부터의 피드백 또한 부조화를 유발할 수 있다 (CMOc 5, 7).62

 

다양한 피드백 출처(variety of feedback sources)로부터의 구체적인 데이터(specific data)가 있을 때 피드백을 부인하기가 더 어려울 수 있다.22, 27, 36, 38, 62 피드백은 모호하지 않고(unambiguous) 객관적인(objective) 방식으로 명료하게 표현되어야 한다 (CMOc 6, 8).2, 66 피드백이 프레임화되는 방식(way feedback is framed)에 대한 민감성은 더 선임 의사(more senior doctors)들에게서 더 두드러질 수 있는데, 이는 그들이 진료에 대한 피드백이 일상적으로 일어나는 교육 환경(educational environment)으로부터 아마도 더 멀리 떨어져 있을 것이기 때문이다.

 

재교육 대상 의사의 강점을 긍정(Affirming strengths)하는 것은 그에 상응하는 부정적 피드백이 타당한 것으로 인정될(validated) 가능성을 높일 수 있다.31, 67, 68 게다가, 피드백이 비판적이거나(judgemental) 비하하는(demeaning) 방식으로 전달되지 않도록 주의를 기울여야 한다 (CMOc 10-11).31 의사의 전문직 정체성(professional identity)을 훼손하는(undermines) 피드백은 그 피드백의 거부(rejection)를 초래할 수 있다 (CMOc 9). 또한 환자 안전(patient safety)38, 46과 같이 의사가 공감할 수 있고(relate to) 그들의 전문직 정체성과 일치하는(congruent with) 규범(norms)에 따라 피드백을 프레임화하는 것이 중요할 수 있다 (CMOc 12-13).

 

3.2 동기부여 개발 (3.2 Develops motivation)

동기 부족(lack of motivation)은 재교육에서 흔한데, 부분적으로는 재교육이 직업적 자율성(professional autonomy)의 상실을 수반한다는 사실 때문이다 (CMOc 15). 재교육 대상 의사가 어느 정도의 직업적 자율성을 유지하도록 촉진하는 것은 긍정적인 동기부여 결과(positive motivational consequences)를 가져올 수 있는데, 이는 그것이 전문직 정체성을 보호하고 주체성(sense of agency)을 낳기 때문이다. 이는 재교육 프로그램의 계획(planning)에 재교육 대상 의사를 참여시킴으로써 달성될 수 있다 (CMOc 14). 문헌에서 이는 종종 프로그램에 대한 ‘참여 유도(buy-in)’를 개발하는 관점에서 프레임화되며, 프로그램 설계(design of the programme)에 의사를 참여시키는 것이 그들에게 더 많은 정서적 투자(emotional investment)를 부여할 수 있음을 시사한다.24, 29, 31, 33, 35, 69-72

 

자율성(Autonomy)은 전문직 정체성의 핵심 요소(key component)이며, 특히 수련을 마치고 전문의(consultant doctor 또는 ‘attending physician’)가 된 의사들에게 더욱 그렇다.5 의사들에게 재교육 계획에 대한 투입(input) 기회를 주는 것은 의사가 과정에 대해 어느 정도 통제권(control)을 유지하게 하므로 전문직 정체성에 대한 도전(challenge to professional identity)을 완화(mitigate)할 수 있다. 이는 동기부여에 도움이 될 수 있는데, 개인은 특정 행동이나 관행이 자신의 직업적 가치(professional values)와 연관될 때 그러한 행동을 채택하도록 내재적으로 동기부여(intrinsically motivated)될 수 있기 때문이다.35 다시 말해, 재교육 대상 의사들은 ‘내집단(in group)’의 일원이 되고 싶거나, 일원으로 남고 싶어 하기 때문에 동기를 부여받을 수 있다 (CMOc 12, 15).73, 74

 

의료계(medical community)는 재교육 대상 의사에 대해 모호한 견해(ambiguous views)를 가질 수 있으며,75 일부 의료 시스템에서 책무성(accountability) 강화를 둘러싼 정책 발전은 의사 수행(doctor performance)에 대해 도움이 되지 않는 공포 분위기(climate of fear)를 조성했을 수 있다.3 따라서 재교육을 둘러싼 낙인(stigma)을 제거하려고 노력하는 것은 전문직 정체성을 보호하고 재교육 참여를 동기부여하는 데 도움이 될 수 있다 (CMOc 20-22).3, 25, 70, 76-80

 

(동기 부족의) 또 다른 기여 요인(contributing factor)은 재교육 대상 의사가 자신의 수행이나 행동을 개선할 수 있다고 믿지 않을 때이다. 이는 그들이 문제를 학습 기술(study techniques)과 같이 자신이 통제할 수 있는 것(control)이 아니라, 능력(ability)과 같이 통제할 수 없는 것(cannot control)에 귀인(attribute)할 때 발생할 가능성이 높다.65 따라서 인과 귀인을 수정하는 것(Correcting causal attribution)은 동기부여적 결과를 가져올 수 있다 (CMOc 16-17). 마찬가지로, 재교육 대상 의사가 나쁜 행동에 대한 특정 유발 요인(particular triggers)을 인식할 수 있다면, 그들은 왜 자신이 그런 식으로 행동하는지, 그리고 어떻게 변화를 모색할 수 있는지에 대해 더 잘 알게 될 수 있다 (CMOc 18).77, 81 문제를 적절하게 탐색하는 것은 식별된 수행이나 행동 문제뿐만 아니라 잠재적인 건강 문제(health problems)를 포함한 가능한 원인(possible causes)까지 조사하는 공식화된 의뢰 후 평가 전략(formalised post-referral assessment strategies)을 포함할 수 있다.10, 62, 64, 65, 70, 77, 81-83 정확한 인과 귀인(Accurate causal attribution)은 또한 수많은 재교육 프로그램의 특징인 개별화되고 표적화된 재교육 계획(individualised and targeted remediation plans)의 개발을 가능하게 할 것이다.6, 89

 

일부 개입들은 재교육 프로그램에 명확하고 달성 가능한 목표(clear and achievable goals)를 설정하는 것의 중요성을 언급한다.33, 38, 51, 66, 70, 82, 90, 91 명확성(clarity)은 목표 자체에 관한 것일 뿐만 아니라, 의사가 이러한 목표들이 어떻게 평가되는지(how these goals are being assessed) 이해하도록 보장하는 것이다 (CMOc 19).82 또한 목표가 충족되지 않을 경우의 결과(consequences)와 조치 과정(courses of action)에 대해 명확히 하는 것도 중요할 것이다 (CMOc 23).36, 51, 56, 58, 88, 92

 

3.3 행동 또는 수행의 지속적인 개선 (3.3 Sustained improvements to behaviour or performance)

피드백은 실무자가 그 피드백이 무엇을 의미하는지 성찰(reflects on what that feedback means)할 때 수행을 향상시키는 작용을 하며 (CMOc 26-27),34, 44, 66, 90, 93, 94 이것은 지도된 과정(guided process)일 때 가장 효과적이다; 성찰은 피드백 후에 자동적으로 뒤따르지 않지만, 코치나 멘토의 지도(guidance)가 있다면 성찰적 실천(reflective practice)은 행동 변화를 돕고34, 90 수행을 향상시킬 수 있다. 이는 전문직업성(professionalism)뿐만 아니라 임상 기술 및 지식 문제 모두에 대해 언급된다.42, 66, 90 이러한 멘토링 과정은 재교육 대상 의사의 즉각적인 근무 환경 외부(outside of the immediate working environment)에 있는 누군가에 의해 더 효과적으로 촉진될 수 있다 (CMOc 28).32, 56 작성된 성찰 일지(Written reflective logs) 또한 성찰을 도울 수 있으며,30, 59 특히 공식적으로 평가되지 않을 때(not formally assessed) 더욱 그러하다 (CMOc 29).51

 

연습(practice), 성찰, 그리고 통찰의 추가적 개발이라는 반복적인 과정(iterative process)의 일부로서 새로운 기술과 행동을 연습할 기회(opportunity to practice new skills and behaviours)가 있다면 수행이나 행동의 지속적인 개선이 촉진될 것이다 (CMOc 24-25).50, 95 다시 말하지만, 이 과정에 대한 민감성은 더 선임 의사들(more senior doctors)에게서 더 두드러질 수 있는데, 이는 그들이 피드백을 받고 성찰하는 데 덜 익숙하며, 일부는 성찰 기술(reflection skills)을 개발하는 것이 의학 교육의 일부가 아니었던 시절에 수련을 마쳤을 수도 있기 때문이다.

 

4 고찰 (4 DISCUSSION)

4.1 주요 연구 결과 (4.1 Main findings)

 

이 현실주의적 고찰(realist review)에서, 우리는 의사 재교육이 어떻게 작동해야 하는지, 누구를 위해, 그리고 어떤 맥락이 다른 결과로 이어지는지에 대한 이론을 개발하고자 했다. 우리의 연구 결과는 재교육의 성공에 근본적인(fundamental) 세 가지 핵심 측면(key facets)을 나타내는데, 그것은 통찰(insight), 동기(motivation), 그리고 행동 변화(behaviour change)이다.

• 재교육은 참가자가 통찰을 개발하도록 도울 때 효과가 있다(works).
  • 통찰을 생성하는 데 도움이 되는 재교육 개입 전략(intervention strategies)은 조성된 환경(environment created) 및 피드백의 프레임화(framing of feedback)와 관련이 있다.
  • 비밀이 보장된 토론(confidential discussions)과 옹호(advocacy) 및 정서적 지원(emotional support)을 제공하는 누군가가 있는 지지적인 환경(supportive environment)은 심리적 안전감(psychological safety)을 유발하는 데 도움이 되며, 이는 신뢰(trust)로 이어지고 결과적으로 피드백을 탐색할 준비(readiness to explore feedback)가 되게 할 수 있다.
  • 만약 피드백이 지지적이고 효과적인 방식(병치(juxtaposition), 다수의 출처로부터의 구체적 데이터, 긍정(affirmation), 공감할 수 있는 규범적 프레임워크)으로 프레임화된다면, 긍정(affirmation) 또는 부조화(dissonance) 또는 규범적 유인(normative enticement)이라는 추가적인 기전이 촉발될 수 있으며, 이는 재교육 대상 의사가 받은 피드백을 타당한 것으로 인정(validating)하게 만들 수 있다.
• 재교육 대상 의사는 과정에 참여(engage)하도록 동기부여(motivated)되어야 한다.
  • 내재적 동기(intrinsic motivation)를 개발하는 것을 목표로 하는 전략에는
    • 재교육 계획에 의사를 참여시키는 것, 인과 귀인(causal attribution)을 수정하는 것, 효과적인 목표 설정, 그리고 재교육의 낙인을 없애는 것(destigmatising remediation)이 포함된다.
    • 이러한 전략들이 사용될 때, 통제감(perceptions of control), 자기 효능감(self-efficacy), 자기 인식(self-awareness)은 내재적 동기를 유발하는 기전으로 작용할 수 있다. 이와 함께, 과정의 잠재적 결과(potential outcomes) 측면에서의 명확성(clarity)은 비용과 이득에 대한 평가(evaluation of costs and benefits)를 촉발할 수 있다.
• 지도된 성찰(Guided reflection)은 재교육 프로그램의 모든 단계에서 중요할 가능성이 높다. 시뮬레이션 환경(simulated environments)에서 새로운 기술이나 행동을 연습하는 것은 재교육 프로그램의 중요한 측면일 수 있다. 의사는 연습해야 할 특정 행동을 과제로 받을 수 있으며, 코칭 과정(coaching process)을 통해 코치와 만날 때 이러한 과정의 성공 여부 등을 성찰할 수 있다. 수행이나 행동의 변화가 반드시 재교육의 종점(endpoint)인 것은 아니다; 재교육은 아마도 순환적인 과정(cyclical process)일 것이며, 변화된 행동이 다른 문제나 영역에 대한 추가적인 통찰(further insight)을 낳을 수 있다.

 

4.2 기존 문헌과의 비교 (4.2 Comparison with previous literature)

 

재교육을 위한 모델을 개발한 마지막 체계적 문헌 고찰은 2009년 Hauer와 동료들에 의해 수행되었다.6 그들의 모델은 대체로 평가(assessment), 진단(diagnosis), 개입(intervention), 추적 관찰(follow-up)이라는 치료의 의학적 모델(medical model of treatment)과 유사했다. 우리의 연구 결과는 성공적인 프로그램에서 이러한 과정 중 일부가 어떤 모습일지에 대해 훨씬 더 큰 세부 사항(considerably greater detail)을 추가한다. 예를 들어, 정확한 진단과 우려 사항에 대한 이해를 돕기 위해 Hauer 등이 강조한 다양한 양식의 평가(multimodal forms of assessment) 사용은 문헌에서 널리 지지받고 있다.28, 41, 84, 93, 94, 96-98 그러나, 우리의 연구 결과는 다중 양식 평가가 재교육 대상 의사에 의해 타당한 것으로 인정될 가능성이 더 높은 구체적이고 직접적인 피드백(specific and direct feedback)을 수집하는 데에도 사용되어야 함을 시사한다. 우리는 조직적 문제(organisational issues)가 재교육 대상 의사가 특정 근무 환경(work setting)에서 어떻게 반응하는지에 적절하다(pertinent)는 것을 확인했으며,99-101 더 효과적인 재교육 환경을 촉진하기 위한 조직적 변화의 필요성을 시사할 수 있다. 작업장 환경(workplace environment)을 조사하는 것은 현재 재교육 평가 과정에서 흔하지 않지만(예외는 102 참조), 수행이나 행동 문제에 중요한 기여 요인(contributing factor)이 될 수 있다.103 우리는 재교육을 고려할 때 더 광범위한 조직적 문제를 고려할 필요가 결정적(critical)이라고 결론지었다.

 

Hauer 등 모델의 다음 단계인 결핍 진단(Diagnosing a deficiency)은 재교육의 중심이다. 우리의 연구는 드러난 문제(manifest problem) 자체를 식별하는 것이 문제의 원인(cause of the problem)을 식별하는 것과는 약간 다른 노력일 수 있음을 시사한다. 원인을 식별하는 것은 재교육 대상 의사가 자기 인식과 통제감(sense of control)을 개발할 수 있게 해주며, 이는 지도된 성찰이 통찰과 자기 효능감을 낳는 데 도움을 줄 수 있음을 의미한다. 우리는 개별화된 재교육 계획(individualised remediation plan)을 개발하는 것은 재교육 대상 의사가 그 과정에 투입(inputting)할 수 있는 최대의 기회를 제공하기 위해 그 의사와 함께 수행되는 활동이어야 한다고 제안한다.

 

우리는 코칭과 멘토링이 재교육 과정에서 중요한 역할을 한다는 Hauer 등의 의견에 동의한다. 이 현실주의적 고찰을 통해 우리가 추가한 것은 코치와 멘토가 재교육 과정의 필수적인 부분(integral part)으로서 '어떻게(how)' 작용하는가이다. 코치나 멘토가 피드백을 프레임화하는 방식, 그리고 그들이 재교육 대상 의사가 안전함을 느끼고 자신의 생각과 감정에 대해 솔직해질 수 있는(candid) 환경을 조성하는지 여부는, 피드백이 수용될지 거부될지, 그리고 그 피드백이 의사가 재교육 프로그램을 완료하도록 동기부여하는 데 필요한 자기 효능감과 통제감을 낳을지 여부의 중심(central)에 있다. 이는 Telio 등이 설명한 것과 같은 피드백 모델을 지지하는데, 여기서는 코치와 피코치(coachee) 간의 ‘교육적 동맹(educational alliance)’을 개발하기 위해 지지적인 환경이 사용된다.104

 

재교육은 종종 교육적 모델(educational model)의 관점에서 보이며,4, 5 여기서 우리의 초점은 학습이 일어나기 위해 필요한 변화의 더 행동적인 측면(more behavioural aspects)에 있었다. 재교육이 이런 방식으로 이해되어야 한다고 주장하는 것은 우리가 처음은 아니지만,10 우리는 효과를 산출하기 위해 재교육 프로그램 전반에 걸쳐 발생하는 과정에 대한 더 상세한 이론(more detailed theory)을 구축하기 위해 이 동일한 개념화(conceptualisation)를 사용했다.

 

4.3 본 연구의 강점과 약점 (4.3 Strengths and weaknesses of this study)

 

우리가 아는 한, 이것은 의학 교육에서의 재교육에 관한 출판된 문헌과 회색 문헌에 대한 최초의 현실주의적 고찰(first realist review)이다. 우리는 현실주의적 합성을 위한 RAMESES 품질 표준을 따르며 견고하고 철저한 현실주의적 분석(robust and thorough realist analysis)을 수행했다.17 CMOc를 개발하는 과정은 수많은 확인 작업과, 직접 재교육을 경험한 의사를 포함한 광범위한 이해관계자(wide range of stakeholders)의 투입으로 강화되었다. 우리의 상세한 현실주의적 분석은 포함된 문서의 데이터를 우리의 권고안과 명확하게 연결할 수 있게 해주었으며, 이를 통해 재교육의 바람직한 결과가 발생하기 위해 갖추어져야 할 맥락과, 이러한 맥락을 조성하기 위해 필요한 개입 전략(interventional strategies)을 식별할 수 있게 해주었다. 따라서, 우리는 재교육 실무를 개선하고자 하는 사람들을 위한 명확한 지침 세트를 생산했다 (표 3 참조).

 

 

표 3. 실무를 위한 권고안 (TABLE 3. Recommendations for practice)

 

RESTORE: 재교육 프로그램 제공을 위해 일하는 사람들과 관련된 연구 결과 및 권고안

연구 결과 (Findings)	권고안 (Recommendations)
재교육 프로그램은 통찰(insight)을 개발할 때 효과가 있다
비밀이 보장된 토론을 위한 안전한 공간(Safe spaces)은 재교육 대상 의사가 자신의 수행이나 행동과 관련된 문제를 탐색할 준비가 되도록 돕는다.	재교육 대상 의사는 지지적인 역할(supportive role)을 하는 사람과 비밀이 보장된 토론을 할 기회를 가져야 한다.
재교육 대상 의사 자신의 가치(own values)와 실제 행동(actual behaviours)을 병치(Juxtaposing)하는 것은 의사가 변화의 필요성을 받아들이도록 돕는다.	태도/품행(conduct)과 관련된 문제를 위한 재교육 프로그램은 재교육 대상 의사가 자신의 직업적 가치를 성찰하고 이를 자신의 행동에 대해 받은 피드백과 대조(contrast)해 볼 기회를 포함해야 한다.
재교육 대상 의사가 총괄 평가(summative judgements)에 관여하지 않는 옹호자(advocate)의 지원을 받을 때, 재교육 과정에 대한 신뢰를 개발할 가능성이 더 높다.	재교육 대상 의사는 옹호자 역할을 하는 사람의 지원을 받아야 한다. 이 개인은 코치나 멘토일 수 있으며, 재교육 프로그램 전반에 걸쳐 총괄 평가를 내리는 역할을 해서는 안 된다.
수행이나 행동에 대한 피드백이 구체적(specific)이고 다수의 출처(multiple sources)에서 나올 때, 재교육 대상 의사에 의해 타당한 것으로 인정될(validated) 가능성이 더 높다.	재교육 대상 의사에게는 성과 부진이나 나쁜 품행의 이유와 예시를 상세히 기술한 구체적인 피드백이 제공되어야 한다. 피드백이 행동과 관련된 경우, 날짜와 시간을 포함한 구체적인 사건을 상세히 기술해야 한다. 이 피드백은 이상적으로는 두 곳 이상의 출처에서 나와야 하며 가능한 경우 환자로부터의 피드백을 포함해야 한다. 피드백은 시작 단계뿐만 아니라 재교육 과정 전반에 걸쳐 필요할 것이다. 진전을 결정하기 위한 적절한 피드백과 그것이 전달되는 방식은 재교육 계획 단계에서 확인(ascertained)되어야 한다.
피드백이 의사의 전문직 정체성(professional identity)에 민감한 방식으로 프레임화될 때, 의사가 그 피드백을 거부할 가능성은 낮아지고 자신의 직업적 가치에 부합하도록 수행이나 행동을 변화시켜야 할 필요성을 받아들일 수 있다.	피드백은 대면(in person)으로 할 때 더 효과적일 수 있으며, 피드백 전달 훈련을 받은 사람에 의해 지도(guided)되어야 한다. 피드백은 의사의 직업적 가치와 관련되도록 프레임화되어야 하고, 감당할 수 있는(manageable) 것처럼 보이는 방식으로 제시되어야 하며, 확인된 강점을 긍정(affirm)해야 한다.
평가는 ‘문제’에 대한 가능한 원인의 전체 범위(full range of possible causes)를 탐색하고 식별하는 데 사용될 때 재교육이 성공할 가능성이 더 높다.	확인된 문제가 지식과 기술에 관련된 것처럼 보일 때조차도, 행동적 문제를 포함한 잠재적 문제의 전체 범위를 탐색하기 위해 다중 양식 평가(Multimodal assessment)가 사용되어야 한다. 평가는 또한 저조한 성과나 행동에 기여할 수 있는 조직적 문제(organisational issues)를 결정하는 데에도 사용되어야 한다. 이는 근무 환경이 기여 요인인지, 그리고 이 환경이 재교육 활동을 수행하기에 적합할지를 결정하는 데 도움이 될 것이다. 근무 환경에 문제가 있다면, 재교육은 다른 곳에서 수행되어야 할 수도 있다.
재교육 대상 의사가 저조한 성과나 비전문적인 행동의 유발 요인(triggers)을 식별하고 성찰하도록 촉진될 때, 그들은 미래에 이러한 반응을 피할 수 있을 것이다.	재교육 프로그램은 재교육 대상 의사가 자신의 의뢰(referral) 이유를 성찰하고 성과 부진이나 나쁜 품행의 유발 요인을 식별할 기회를 제공해야 한다.
재교육 프로그램은 실무자가 변화하도록 동기부여(motivate)할 때 효과가 있다
재교육 대상 의사가 개별화된 재교육 프로그램의 설계에 투입(input)을 한다면, 프로그램에 대한 참여 동의(buy-in)를 가질 가능성이 더 높고 참여하도록 더 동기부여될 것이다.	가능한 경우, 재교육 대상 의사는 개별화된 재교육 계획의 설계에 협력(collaborate)하고 그것을 형성하는 데 도움을 주어야 한다. 계획 단계는 진전을 평가하고 이 진전의 평가를 위해 어떤 종류의 피드백이 적절할지 결정하는 예정된 시점(scheduled points)을 설정하는 것을 포함해야 한다.
재교육 계획 과정의 일부가 현실적이고 달성 가능한 목표(realistic and achievable goals)를 설정하는 것을 포함할 때, 재교육 대상 의사는 자신이 이 목표들을 달성할 능력이 더 있다고 느낄 수 있다.	재교육 대상 의사는 목표 설정 과정에 협력해야 하며, 설정된 목표는 달성 가능하고 측정 가능해야 한다.
재교육 대상 의사가 목표가 달성되거나 달성되지 않았을 때 어떤 일이 일어나는지에 대해 명확할(clear) 때, 재교육 프로그램에 참여하기로 선택할 가능성이 더 높다.	재교육 프로그램은 마일스톤, 진전 검토 시점, 그리고 목표 달성 또는 미달성의 결과(consequences)를 명시하는 개별화된 계획을 포함해야 한다.
가능한 모든 곳에서 재교육의 낙인을 없애기(destigmatise) 위한 노력이 이루어진다면, 재교육 대상 의사는 과정에 관여할 가능성이 더 높고 더 동기부여될 것인데, 이는 그들의 전문직 정체성에 대한 위협이 적기 때문이다.	재교육 프로그램은 재교육을 받는 과정의 낙인을 없애고, 가능한 한 이를 긍정적인 전문직 개발(positive professional development)의 관점에서 프레임화하도록 노력해야 한다. 관련이 있다면, 재교육 프로그램은 이름을 *재교육(remediation)*에서 전문적 지원(professional support) 또는 유사한 것으로 변경하는 것을 고려할 수 있다. 긍정적 프레이밍은 지원과 개발을 나타내는 용어를 포함하도록 재교육 지침을 둘러싼 언어를 변경하는 것도 포함할 수 있다.
재교육 프로그램은 진료의 변화(changes to practice)가 촉진될 때 효과가 있다
재교육 대상 의사가 새로운 수행이나 행동을 연습(practise)할 기회가 있을 때, 이러한 새로운 수행이나 행동은 그들의 진료에 통합될 가능성이 더 높다.	적절한 경우, 재교육 프로그램은 재교육 대상 의사가 개발한 새로운 기술이나 행동을 연습할 기회를 제공해야 한다. 여기에는 시뮬레이션 환경(simulated settings)에서 새로운 행동을 리허설하는 것이 포함될 수 있다. 이것이 불가능할 경우, 지도된 성찰(guided reflection)은 현장(in situ) 진료를 성찰할 기회를 제공할 수 있다.
지도된 성찰을 위한 예정된 시점이 있을 때, 재교육 대상 의사는 새로운 지식과 기술을 통합하고 추가적인 통찰을 개발할 기회를 더 많이 갖게 된다.	재교육 프로그램은 재교육 대상 의사와 함께 진전을 검토하기 위한 예정된 시점을 가져야 한다. 재교육 대상 의사는 이 검토 과정에 참여해야 하며, 성찰은 재교육 대상 의사가 자신의 진전에 대해 지속적으로 통찰을 얻을 수 있도록 지도(guided)되어야 한다.
재교육 대상 의사가 피드백을 성찰하는 데 능동적인 역할(active role)을 할 때, 피드백은 수용되고 수행의 변화를 낳을 가능성이 더 높다.	성찰은 재교육 프로그램에 내장(built into)되어야 하고 지도되어야 하지만, 진전에 대한 최종 판단(final judgement)의 일부를 구성해서는 안 된다. 성찰은 피드백에 대한 일대일 토론이나 성찰 일지(reflective logs)의 항목에 대한 토론을 포함할 수 있다. 성찰의 목적은 새로운 지식과 행동을 내재화(embed)하고 추가적인 통찰을 낳기 위해 흥미롭고 의미 있는 대화를 나누는 것이다. 최근의 의료 법적 사건들은 성찰 일지의 비밀 보장에 불확실성을 주었을 수 있다. 작성된 성찰의 정확한 법적 지위(legal status)는 사전에 확립되어야 한다.

 

4.4 연구, 정책 및 실무에 대한 시사점 (4.4 Implications for research, policy and practice)

 

우리의 결과는 정책과 실무에 있어 다수의 중요한 시사점을 갖는다. 전체 권고안 세트는 표 3에 제공된다. 요약하자면, 우리는 재교육 개입을 통찰(insight) 개발에 집중하는 것이 결정적이라고 상정한다(posit). 통찰력 있는 진료를 이끌어내는 것은 재교육 프로그램이 피드백이 프레임화되는 방식과 성찰적 실천(reflective practice)을 위해 조성된 환경에 상당한 주의를 기울일 것을 요구할 수 있다. 이것이 중요한 이유는 현직 의사들이 실수를 하고 그 실수로부터 배우는 것이 과정의 필수적인 부분인 교육적 환경(educational environment) 내에서 기능하는 경우가 드물기 때문이다. 오히려 의사들은 (수련 단계 및/또는 역할에 따라 정도의 차이는 있지만) 더 교육적인 환경으로 돌아가는 것이 자율성(autonomy)의 상실을 수반하고 부정적인 반응(adverse reaction)을 유발할 가능성이 높은 환경에서 기능한다. 이는 재교육에서의 역할이 어떻게 구조화되어야 하는지, 그리고 재교육 프로그램이 피드백이 수용될 수 있도록 어떻게 촉진적 환경(facilitative environments)을 조성할 수 있는지에 대한 신중한 고려를 집중 조명한다.

 

재교육 프로그램 내에서 기능하는 중요한 과정들이 행동 변화(behavioural change)와 관련이 있다면, 정말 중요한 전환적 학습(transformative learning)은 측정하기 가장 어려울 수 있다는 점을 인정하는 것이 중요하다. 재교육 과정에 필수적이며 통찰 및 동기와 관련된 중간 결과(Intermediate outcomes)는 식별하고, 반응하고, 피드백을 프레임화하고, (지지적인 방식으로) 도전하고, 성찰이 전략적 노력이 아니라 진정한(genuine) 것일 때를 알아볼 수 있는 훈련된 개인들의 질적 판단(qualitative judgements)을 통해 평가될 수 있다. 만약 프로그램들이 측정 가능한 결과(measurable outcomes)에만 초점을 맞춘다면, 지속 가능한 진료 변화를 산출하지 못할 수도 있다.

 

미래의 연구는 우리의 증거 기반 권고안을 사용하여 기존의 재교육 개입을 평가 및 개선하거나, 새로운 개입 전략을 설계, 실행 및 평가해야 한다. 우리는 현실주의적 평가(realist evaluation) 접근법을 사용할 것을 제안하는데, 이는 재교육 프로그램이 우리가 이 보고서에서 식별한 근접 결과(proximal outcomes)를 생성하는지 여부를 조사할 수 있게 해주기 때문이다. 미래 연구를 위한 또 다른 길은 확장된 현실주의적 고찰 접근법을 사용하여 다른 의료 직종(other health care professions)과 관련된 재교육 주제를 조사하는 것이다.

5 결론 (5 CONCLUSION)

재교육은 분명 ‘만병통치약(magic bullet)’이 없는 복잡한 문제이다. 그러나 현실주의적 고찰 접근법을 사용함으로써 우리는 재교육을 새로운 시각(fresh eyes)으로 바라볼 수 있었다. 이 방법론적 렌즈를 사용하는 것은 논의와 행동을 단순한 해결책에서 재교육의 복잡성을 명시적으로 인식(explicitly recognising the complexity)하는 것으로 전환시키며, 이는 미래에 더 생산적인 개입으로 이어질 수 있다.