평가와 재교육에서의 성과 부진에 대한 낙인(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2025)

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2025 Jun;30(3):815-830. doi: 10.1007/s10459-024-10382-8. Epub 2024 Oct 16.

The stigma of underperformance in assessment and remediation

Damian J Castanelli 1 2 3, Elizabeth Molloy 4, Margaret Bearman 5

 

🩺 전공의가 '일 못한다'고 찍히면 벌어지는 일: 성과 부진과 낙인

안녕하세요! 오늘은 의학교육 현장에서 늘 고민이 되는 주제, 바로 '성과 부진(Underperformance)'과 이를 둘러싼 미묘한 분위기에 대한 흥미로운 논문을 소개해 드리려고 해요.

 

우리는 흔히 수련생이 잘 못하면 "더 가르쳐서 잘하게 만들면 되지(Remediation)"라고 생각하지만, 실제 현장에서는 그 과정이 생각보다 훨씬 복잡하고 감정적입니다. 오늘 소개할 논문은 호주와 뉴질랜드의 마취과 수련 과정을 배경으로, 감독관(Supervisor)들이 성과가 저조한 전공의를 어떻게 바라보고 대하는지를 '낙인(Stigma)' 이론으로 풀어냈습니다.

 

원문 제목은 <The stigma of underperformance in assessment and remediation> 입니다. 함께 내용을 살펴볼까요?

1. 완벽주의가 만들어낸 낙인: 망가짐 (Spoiling)

의료계에는 '완벽해야 한다'는 암묵적인 룰이 있죠. 이 논문에서는 성과 부진이 바로 이 '규범적 기대'를 깨뜨리기 때문에 낙인이 된다고 봅니다. Goffman의 이론을 빌려 이를 '손상된 정체성(Spoiled identity)'이라고 표현해요.

감독관들은 전공의들이 당연히 최소 시간 내에 순조롭게 수련을 마칠 것이라고 기대합니다. 그런데 누군가 뒤처지면? 단순히 "도와줘야지"가 아니라, 뭔가 "있어서는 안 될 일이 일어났다"는 반응을 보입니다.

"대부분의 전공의들은 높은 성취를 이룬 사람들이라 일관되게 높은 점수를 받는 데 익숙합니다. 비록 그 케이스에서 낮은 점수를 받는 것이 적절하더라도, 전공의들은 그것을 힘들어하고, 따라서 감독관들도 점수를 주는 것을 힘들어합니다. 왜냐하면 그들은, 알다시피, 그것이 '으레 그래야 하는 방식'이 아니라고 느끼기 때문입니다."

"Because most trainees are high achievers and so they are used to getting consistently high marks and even if it’s appropriate for them with that case to have a lower mark, then the trainees struggle with that and therefore the supervisors struggle to give it because they, you know, they feel that that’s not the way it should be."

2. 불편하니까 피하고 숨긴다: 회피와 은폐 (Avoiding & Concealing)

성과 부진이 확인되면, 감독관들도 괴로워합니다. "어려운 대화(Difficult conversation)"를 하기 싫어서 평가를 미루거나, 혹은 그 전공의를 보호해주겠다며 공식 기록을 남기지 않고 '비밀 노트'를 만들기도 하죠.

이건 언뜻 배려 같지만, 연구진은 이것이 오히려 "성과 부진은 숨겨야 하는 부끄러운 일"이라는 인식을 강화한다고 지적합니다.

"컨설턴트(전문의)들은 어떤 전공의도 낙제시키고 싶어 하지 않습니다. 그들은 그런 어려운 대화를 나누고 싶어 하지 않아요."

"Consultants don’t want to fail any of the trainees. They don’t want to have those difficult conversations."

심지어 전공의의 미래에 해가 될까 봐 공식 기록에는 아주 '순화된 버전(Sanitised version)'만 남기기도 합니다. 결국 성과 부진은 '알려지면 큰일 나는 비밀'이 되어버리는 거죠. 🤫

3. 무서운 라벨링: "통찰력이 없다" (Lacking Insight)

이 논문에서 가장 뼈 때리는(?) 부분입니다. 우리가 흔히 전공의 평가할 때 "저 친구는 인사이트(Insight)가 없어"라는 말을 자주 쓰잖아요?

연구진은 이 '통찰력 부족'이라는 라벨이 일종의 고정관념화(Stereotyping)라고 지적합니다. 감독관 입장에서 '통찰력이 있다'는 건, 결국 "내가 너를 문제라고 보는 시각에 동의하고, 내가 시키는 대로 해"라는 뜻일 때가 많다는 거죠. 이에 동의하지 않으면 '방어적이다', '통찰력이 없다'고 낙인찍히게 됩니다.

"그들이 통찰력이 있다면 제 일이 항상 더 쉬워집니다. 설령 그들이 매우, 알다시피, 꽤 감정적이 되고 꽤 눈물을 흘리더라도, 만약 통찰력이 있다면, 저는 그들이 진정될 것이라고 항상 꽤 확신합니다."

"It always makes my job easier when they have insight, and even if they get very, you know, quite sentimental about it and quite teary, if they have got insight, I’m always pretty sure that they will settle down."

4. 특별 대우? 아니면 분리? (Treating Differently)

성과 부진 전공의에게는 더 많은 감독, 더 잦은 면담, 근무표 변경 같은 조치가 취해집니다. 교육적 목적이지만, 결과적으로 이들은 동료들로부터 분리(Separation)되고 '특별 관리 대상'이 됩니다.

근무표에서 특정 교수님을 빼거나, 당직에서 제외하는 등의 조치는 전공의에게 "나는 남들과 다르다(결함이 있다)"는 메시지를 강하게 줄 수 있습니다.

📝 결론: 우리는 어떻게 해야 할까요?

이 논문은 감독관들이 나쁜 의도를 가졌다고 비난하는 게 아닙니다. 오히려 우리 안의 완벽주의 문화와 구조적 문제가 어떻게 선한 의도조차 낙인으로 변질시키는지 보여줍니다.

연구진은 '교정(Remediation)'이라는 용어 대신 '개발(Development)'이라는 용어를 쓰자고 제안합니다. 누구나 수련 과정에서 뒤처질 수 있고, 그것이 숨겨야 할 비밀이나 부끄러운 일이 아니라는 문화를 만들어야 한다는 것이죠.

마지막으로 연구진의 제언을 인용하며 마칩니다.

"감독관이 성과 부진이 낙인을 유발하지 않기를 바란다면, 마치 그것이 낙인을 찍는 것이 아닌 것처럼 행동하기 시작할 필요가 있을 수 있습니다."

"Supervisors who wish underperformance not to induce stigma may need to start acting as if they believe it is not stigmatising."

 

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서론 (Introduction)

임상 진료 현장(clinical practice)의 감독관(Supervisors)들은 성과 부진(underperformance)이라는 ‘문제(problem)’를 고려하고 이를 피하는 데(avoiding) 상당한 시간과 에너지(considerable time and energy)를 쏟습니다 (Bearman et al., 2013; Yepes-Rios et al., 2016). 그러나 그들이 실패(failure)를 인지하게 되면서(recognise), 그들은 화를 내게 되고(become angry) “거칠고 명백한 언어(harsh, unequivocal language)”를 사용하게 됩니다 (Gingerich et al., 2022, p5). Gingerich 등이 묘사한 바와 같이, 감독관들은 양가적인 태도(being ambivalent)에서 낙인을 찍는 언어(stigmatising language)를 사용하는 상태로 전환되는(switch) 일종의 임계점(tipping point)에 도달하게 됩니다 (예: “그는 재앙이야(he’s a disaster)”, “내가 그를 6개월 동안 지도해야 했다면 아마 내 정맥을 그었을 거야(opened a vein)”). 심각한 성과 부진(serious underperformance)과 관련된 낙인(Stigma)은 전공의(trainees)가 교정 교육(remediation)을 받는 데 있어 방해물(impediment)로 인식되어 왔습니다 (Chou et al., 2019; Price et al., 2021). 실제로 낙인은 의료(healthcare)와 같이 교육 이외의 분야에서도 낙인찍힌 개인(stigmatised individuals)의 결과(outcomes)에 영향을 미칩니다 (Addison, 2023). 우리는 낙인을 찍는 언어와 행동(stigmatising language and behaviours), 특히 회피(avoidance)가 무능한 의료인(incompetent practitioners)이나 트라우마를 겪는 전공의(traumatised trainees)를 양산할 잠재력(potential to result in)이 있음을 제안합니다.

 

이 논문은 전공의 마취과 수련(postgraduate anaesthesia training)이라는 맥락(context)에서, 감독관들이 성과 부진을 판단(judging)하고 교정(remediating)하는 방식을 이해하는 데 낙인(stigma)이라는 개념이 어떻게 도움이 되는지를 탐구합니다. 이러한 수련 프로그램의 근간(fundamental)은 전공의의 수행 능력이 다음 학습 단계(next stage of learning)로 나아가기에 만족스러운지(satisfactory)를 결정하는 것입니다. 낙인은 본질적으로(at heart) 사회문화적 현상(sociocultural phenomenon)이기 때문에, 우리는 학습을 실천 공동체(community of practitioners)로 들어가는 궤적(trajectory)으로 개념화할 수 있는 사회문화적 관점(sociocultural perspective)을 취합니다 (Lave & Wenger, 1991). 초심자(novice)에서 완전한 참여자(full participant)로 가는 전공의들의 경로는 획일적이지도 않고 선형적이지도 않습니다(neither uniform nor linear). 전공의들은 저마다의 역사와 상황(histories and circumstances)을 가지고 있으며, 그들의 맥락이 제공하는 행동 유도성(affordances)에 대한 반응이 그들의 학습 궤적(learning trajectory)을 결정합니다 (Billett, 2009). 그러나 모든 경로가 원하는 목적지(desired destination)로 이어지는 것은 아닙니다; 교육자들은 전공의의 개별적인 경로가 ‘수용 가능성의 넓은 회랑(broad corridors of acceptability)’ (Ellaway, 2023, p4)에서 벗어나(deviates) 실패할 위험(risk of failure)이 있을 때를 묘사(delineate)해 줄 필요가 있습니다. 수행 문제(performance issues)가 해결되어 전공의가 ‘정상적인 진료(normal practice)’로 복귀하거나, 혹은 업무상의 결함(deficiencies)이 교정 불가능하다고 판단되어(judged irremediable) 수련을 계속할 수 없게 되거나 둘 중 하나입니다 (Ellaway, 2023). 문헌들은 교정 교육(remediation)을 정상화(normalise)해야 한다는 열망 섞인 필요성(aspirational need)을 반복적으로 강조하지만 (Kalet et al., 2017; Kuehl & Gisondi, 2015), 이는 실제로 행하기에는 어렵습니다(difficult to do in practice) (Mills, 2023).

 

낙인(Stigma)은 1963년 Goffman이 이를 조명한 이래로 사회과학(social sciences)에서 두드러진 개념(prominent concept)이었습니다 (Goffman, 1963). 낙인은 사회적 구성물(social construct)로서, 인지된 차이(perceived difference)가 개인에 대한 라벨링(labelling)과 고정관념(stereotyping)을 초래하는 사회문화적 환경(sociocultural environment)에서 발생하는 과정들을 묘사합니다. 이러한 낙인을 찍는 차이(stigmatising difference)는 ‘특정 유형의 개인이 어떠해야 하는지에 대한 우리의 고정관념과 조화되지 않는 것(incongruous with our stereotype)’입니다 (Goffman, 1963, p2). 낙인에 의해 유발된(provoked) 과정들은 차별(discrimination)을 조장하고, 사회적 정체성(social identity)을 위협하며, 지위 상실(status loss)과 궁극적으로는 사회적 배제(social exclusion)를 낳을 수 있습니다 (Goffman, 1963; Link & Phelan, 2001; Yang et al., 2007).

 

낙인의 영향(impact of stigma)은 그 징후가 되는 차이(signifying difference)가 알려져 있는지 혹은 알려져 있지 않은지(known or unknown)에 따라 매개됩니다. Goffman은

• 눈에 띄거나 공개된 차이(noticeable or disclosed differences)를 가진 사람들은 ‘결함이 드러난/낙인이 찍힌(discredited)’ 상태(예: 신체적 장애)인 반면,
• 숨겨지거나 공개되지 않은 차이(concealed or undisclosed differences)를 가진 사람들은 ‘결함이 드러날 수 있는/낙인이 찍힐 수 있는(discreditable)’ 상태(예: 정신 건강 장애)라고 지적했습니다 (Goffman, 1963).

낙인을 찍는 차이가 눈에 보이지 않는 경우(not visible), 정보에 대한 통제(control of the information)와 잠재적 공개(potential disclosure), 즉 Goffman이 명명한 ‘알려짐(known-about-ness)’이 중요해집니다 (Goffman, 1963, p49).

 

낙인을 찍는 차이는 우리의 기저에 있는 믿음이나 기대(underlying belief or expectation)를 방해합니다(disrupts). 우리는 낙인찍힌 사람으로부터 등을 돌리거나(turning away) 우리 자신을 분리함(separating ourselves)으로써 반응하며, 종종 우리의 행동을 설명하기 위해 그들의 낮은 지위(lesser status)에 대한 ‘낙인 이론(stigma theory)’을 적용합니다(invoking) (Goffman, 1963). 동일한 과정이 낙인찍힌 사람들에게도 작용하며, 그들은 편견 어린 시선(prejudiced views)을 내면화(internalise)하거나 타인의 정상적인 행동(normal actions)을 낙인을 찍는 행위로 해석하는, 이른바 자기 낙인(self-stigma)이라는 개념을 겪을 수 있습니다 (Goffman, 1963; Krug et al., 2019). 개인이 이를 실행(enact)하기는 하지만, 낙인은 기저에 깔린 신념, 정책, 구조(underlying beliefs, policies and structures)에서 기인합니다 (Charmaz, 2019). 따라서 낙인은 관계적/대인관계적 요소(relational/interpersonal element)와 문화적 또는 구조적 요소(cultural or structural element)를 모두 가집니다. 낙인과 싸우는 것(Combatting stigma)은 고착된 태도와 신념(entrenched attitudes and beliefs)을 인식하고 변화시켜야 하기 때문에 도전적인 일입니다 (Phelan et al., 2014). 성과 부진에 대한 낙인이 어떻게 발생하고(arises) 그것이 교정 교육에서 어떤 역할(role it plays)을 하는지를 명확히 하는 것은 우리가 낙인과 싸우고 성과 개선 과정(performance improvement process)을 정상화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

이 논문에서 우리는 감독관들의 ‘성과 부진 전공의(underperforming trainees)’ (참고: 그렇게 판단된 경우)에 대한 행동이 어떻게 낙인을 반영하거나 유발하는지(reflects or induces)를 조명하는 것을 목표(aim to illuminate)로 합니다. 우리의 연구 질문(research question)은 다음과 같습니다: 감독관들이 성과 부진을 다루는 방식에 대한 설명(descriptions)에서, 언어를 포함한 낙인을 찍는 행동(stigmatising actions)은 어떻게 나타나는가(feature)?

연구 방법 (Methods)

이 연구의 맥락(context)은 호주와 뉴질랜드의 마취과 전공의 교육(postgraduate anaesthesia education)이며, 이는 양국 통합 대학(binational college)에 의해 관장됩니다(governed). 우리는 이 논문을 작성하기 위해 인터뷰 데이터의 이차 분석(secondary analysis)을 수행했습니다. 인터뷰 대상자들은 이전에 기술된 바와 같이 (Castanelli et al., 2019, 2020), 의도적 최대 변이 표집(purposive maximal variation sampling)을 사용하여 모집된 수련 감독관(Supervisors of Training)들이었습니다 (Patton, 2015). 이하 ‘감독관(Supervisors)’으로 지칭되는 수련 감독관들은 해당 부서 내의 수련을 책임지는 마취과 전문의(specialist anaesthetists)들입니다. 그들은 각 전공의의 임상 수행 능력(clinical performance)을 감독하고(oversee), 정기적인 임상 배치 검토(clinical placement reviews)를 수행하며, 전공의의 진척도(progress)가 만족스러운지 판단하고, 필요시 교정 교육을 관리(manage remediation)합니다. 역량 위원회(competence committees)가 없기 때문에, 감독관들은 직장 내에서 총괄 평가 결정(summative assessment decisions)에 대해 개별적으로 책임(individually responsible)을 집니다.

 

이 연구는 모나쉬 대학교(Monash University, 참조: 2016000919)와 오클랜드 대학교(University of Auckland, 참조: 017408)로부터 윤리 승인(ethics approval)을 받았습니다.

 

우리는 이 연구가 포함된 연구 프로젝트를 특정 세계관(particular worldview)에서 구상했습니다(conceived). 사회적 영역(social sphere)에서 개인은 공유된 이해(shared understandings)를 가진 공동체 내에서 타인과의 상호작용(interaction)을 통해 자신만의 현실 해석(interpretation of reality)을 창조합니다 (Crotty, 1998; Tavakol & Sandars, 2014). 우리는 우리의 인터뷰 데이터가 발생한 일에 대한 어떤 ‘진실된(true)’ 기록이라기보다는, 참여자들의 경험에서 가져온 사회적으로 구성된 의미(socially constructed meaning)를 반영한다는 점을 인식합니다(recognise). 우리는 감독관들의 자질이 부족하다거나(poor quality) 그들의 행동이 배려가 없다고(uncaring) 제안하는 것이 아닙니다; 대신, 우리는 공유된 신념과 관행(shared beliefs and practices)이라는 더 넓은 문화가 감독 과정에서 어떻게 펼쳐지는지(plays out) 이해하고자 합니다.

 

감독관들이 자신의 역할을 어떻게 이해하고(understood their role) 실제 현장에서 어떻게 진척도 결정(progress decisions)을 내리는지를 탐구한 19건의 인터뷰가 있었습니다. 원래의 분석(original analyses)에서 우리는 Braun과 Clark가 기술한 주제 분석(thematic analysis) 방법을 사용했습니다 (Braun & Clarke, 2006; Braun et al., 2015). 결과가 이미 출판된(previously published) 이러한 귀납적 분석(inductive analyses)을 통해 (Castanelli et al., 2019, 2020), 우리는 데이터에 친숙해졌으며(gained familiarity) 성과 부진을 관리하는 데 있어 낙인의 잠재적 역할(potential role of stigma)에 대해 주의를 기울이게 되었습니다(were alerted).

 

우리는 그 후 이론 지향적 주제 분석(theory-directed thematic analysis)을 사용하여 데이터로 돌아갔습니다 (Braun & Clarke, 2022). 이러한 주제 분석의 적용에서 목표는 데이터 내에서 ‘이론이나 개념이 어떻게 입증되는지(evidenced)’를 탐구하는 것입니다 (Braun & Clarke, 2022, p267). 우리는 위에서 기술한 낙인의 특징(characteristics of stigma)에 의해 유도된(guided by) 연역적 코딩(coding deductively)을 시작했습니다 (Braun et al., 2015; Goffman, 1963). 특히, 우리는 성과 부진과 관련하여 ‘라벨링(labelling)’, ‘고정관념(stereotyping)’, ‘분리(separation)’, ‘지위 상실(status loss)’이 감독관들의 설명(accounts) 속에 어떻게 나타나는지(appeared) 살펴보았고 (Link & Phelan, 2001), 낙인에 대한 반응(response to stigma)을 시사할 수 있는 전공의의 행동에 대한 이야기들에 주목했습니다(noted). 우리는 또한 감독관들의 신념(beliefs)과 낙인을 지지할 수도 있는(might support) 문화적 혹은 구조적 요인(cultural or structural factors)을 반영하는 언급들(comments)에도 주의를 기울였습니다(attended to) (Charmaz, 2019). 우리는 이러한 코드들 안팎(within and between)에 있는 데이터의 미묘한 차이(nuances)를 포착하기 위해 이러한 연역적 코딩을 귀납적 코딩(inductive coding)으로 보완했습니다(supplemented). 코딩은 NVivo 소프트웨어(version 12, QSR International Pty Ltd, Melbourne, Vic., Australia)를 사용하여 용이하게 진행되었습니다(facilitated). 코딩이 완료된 후, DC가 코드로부터 잠정적인 주제(provisional themes)와 주제 구조(thematic structure)를 생성하는 잠정적 분석(provisional analysis)을 수행했고, 이는 이후 연구팀에 의해 검토되었습니다 (Braun & Clarke, 2022). 검토 과정에서 추가적인 정제(refinement)를 거쳐 주제 구조와 주제들이 확정되었습니다(finalised).

 

연구자로서, 우리는 분석에 우리 자신의 개인적 관점(personal perspectives)을 가져옵니다. 저자 중 한 명(DC)은 현직 마취과 의사(practicing anaesthesiologist)이자 참여자들과 같은 감독관입니다. 따라서 그는 자신의 경험에 기반한 통찰력(insights)을 제공했으며, 그의 역할이 바로 우리가 이 시스템을 연구하게 된 이유입니다. MB와 EM은 각각 컴퓨터 과학(computer science)과 물리치료(physiotherapy) 배경을 가지고 있으며, 세 저자 모두 보건 전문직 교육 연구(health professions education research)와 질적 연구 방법(qualitative research methods)에 광범위한 경험(extensive experience)을 가진 박사 학위 소지 연구자(PhD-qualified researchers)들입니다.

 

이론 지향적 주제 분석 과정은 우리가 함께 수행했던 다른 연구들보다 더 많은 성찰성(reflexivity)을 요구했습니다. 우리는 분석적 선택과 해석적 선택(analytic and interpretative choices)을 조화시키는 데(reconciling) 있어 여러 우려를 가졌습니다. 우리는 분석 초기 단계의 연역적 성격(deductive nature) 때문에, 미리 구상된 부분적인 이야기(pre-conceived and partial story)에 맞추기 위해 데이터를 ‘강요(forcing)’함으로써 우리의 해석을 제한(restricting)하고 있는 것은 아닌지 걱정했습니다. 그러한 접근법은 우리의 해석주의적 연구 프레임(interpretivist research framing)과 일치하지 않습니다(inconsistent). 대신, 우리는 우리가 연구하고 있는 관행(practices) 속에 많은 요인들이 작용하고 있음을 인정하며(acknowledging), 개방적이고 호기심 어린 태도(open and curious)를 유지하고자 노력했습니다. 우리는 데이터가 해석될 수 있는 방법은 많으며 어떤 현상에 대한 설명(account of a phenomenon)이라도 항상 부분적(partial)일 수밖에 없음을 스스로 상기했습니다. 우리는 특정한 분석적 움직임(analytical moves)을 강조했습니다. 데이터를 볼 때, 우리는 예외(exceptions)를 찾았습니다; 참여자의 말을 해석할 때 그 의미가 Goffman의 이론과 일치하면, 우리는 반대 사례(counter-case)를 고려했습니다. 또한 우리는 참여자들이 구체적으로 명시(specifically articulated)하지 않는 한, 그들이 왜(why) 특정한 접근 방식을 취했는지 확신할 수 없음을 스스로 상기했습니다. 다시 말해(That is to say), 감독관들이 낙인을 찍는 행동을 했을 수는 있지만, 이것이 반드시 낙인을 찍는 차이(stigmatising difference)를 인지했기(perception) 때문만은 아닐 수도 있습니다.

연구 결과 (Findings)

우리는 Goffman의 낙인 개념(conception of stigma)을 중심으로 분석의 틀을 잡았으며(framed), 따라서 그의 이론화(theorising)와 관련하여 연구 결과를 제시합니다.

• 우리의 첫 번째 주제인 손상(Spoiling)은 성과 부진(underperformance)의 낙인 기저에 깔려 있는(underlying) 신념과 기대(beliefs and expectations)를 제시합니다. 이어지는 주제들은 성과 판단(performance judgements)을 내리고 교정 교육을 관리(managing remediation)하는 참여자들의 이야기 속에 낙인을 찍는 언어와 행동(stigmatising language and actions)이 어떻게 스며들어 있는지(permeated)를 반영합니다.
• 회피(Avoiding)에서는 성과 부진에 대해 논의하기를 꺼리는 마음(reluctance)이 있었으며, 이는 그것의 결함을 드러내는 본질(discrediting nature)을 반영하거나 강조하는 것일 수 있습니다.
• 은폐(Concealing)에서는 비밀 유지(secrecy)와 공개 제한(limiting disclosure)에 대한 필요성이 있었습니다. 여기에는 교정 개입(remedial interventions)을 방해하고(hamper) 다른 전공의들의 반감(antagonise)을 살 수 있는 공식 기록(official records)을 남기기를 꺼리는 것이 포함되었습니다.
• 우리는 교정 노력(remedial efforts)이 네 번째 주제인 고정관념화(Stereotyping)로 이어진다는 점에 주목했으며, 이는 전공의를 ‘통찰력이 부족함(lacking insight)’으로 라벨링하는 것과 같이 잠재적으로 더 심각한 결과(more severe consequences)를 신호하는 것이었습니다.
• 마지막으로, 전공의를 성과 부진자로 라벨링하는 것은 차별적 대우(differential treatment), 즉 다르게 대우하기(Treating differently)로 귀결되었습니다. 이러한 특별 대우(special treatment)는 더 많은 지시(more direction), 더 많은 감독(more oversight), 그리고 업무 재배정(re-allocation of work) (가장 흔하게는 근무 및 발전을 위한 중요한 과업(important tasks)에 대한 접근을 제한하는 것)으로 나타났으며(manifested), 이는 전공의를 다른 부서원들로부터 분리(separation)시키는 것을 유발했습니다(provoked).

손상 (Spoiling)

우리의 ‘규범적 기대(normative expectations)’를 방해하는(disrupting) ‘조화되지 않는 차이(incongruous difference)’ (Goffman, 1963, p2)는 낙인을 만들어냅니다. 다시 말해(In other words), 낙인은 Goffman이 ‘손상된 정체성(spoiled identity)’이라고 부르는 것입니다. 만약 성과 부진이 낙인을 찍는 것이라면, 그것은 어떤 정체성을 방해합니까? 우리는 성과 부진에 의해 방해받을 수 있는 두 가지 기저 신념(underlying beliefs)을 발견했습니다.

 

첫째로, 성과 부진은 의료계의 지배적인 완벽주의 문화(prevailing culture of perfectionism)에 도전할 수 있습니다. 직장 기반 평가(workplace-based assessments)의 결함(deficiencies)을 논의할 때, 감독관들은 전문의들과 전공의들에게 학습을 위한 평가(assessment for learning)를 받아들이고(embrace) 위임 척도(entrustment scale)의 낮은 범위를 사용하도록 설득하는 데 직면한 어려움(difficulty)을 언급했습니다. 다른 감독관의 인용문이 그 이유를 설명합니다:

"대부분의 전공의들은 높은 성취를 이룬 사람들(high achievers)이라 일관되게 높은 점수를 받는 데 익숙합니다. 비록 그 케이스에서 낮은 점수를 받는 것이 적절하더라도, 전공의들은 그것을 힘들어하고(struggle), 따라서 감독관들도 점수를 주는 것을 힘들어합니다. 왜냐하면 그들은, 알다시피, 그것이 '으레 그래야 하는 방식(the way it should be)'이 아니라고 느끼기 때문입니다." (#10).

 

감독관들은 턴 종료 평가(end of term assessments)를 논의할 때 스스로도 비슷한 어려움에 직면했습니다. ‘으레 그래야 하는 방식’은 그들이 제공하는 성과 피드백(performance feedback)으로까지 확장되었으며, 한 감독관은 다음과 같이 설명했습니다:

"매우 긍정적인 말(very positive things)을 해주지 않으면, 자연스럽게 우리가 데리고 있는 예민한 전공의들(highly-strung trainees)은 그것에 대해 매우 우려하게 됩니다." (#4).

 

둘째로, 성과 부진은 전공의들이 최소 허용 시간(minimal allowed time) 내에 순조롭게(smoothly) 수련을 진행할 것이라는 기대에 도전할 수 있습니다. 이러한 기저 신념은 한 감독관이 진척도 결정(progress decisions)을 내리는 방식을 논의할 때 분명했습니다(apparent):

"기본값은 '예(yes)'입니다. 왜냐하면 우리 전공의들의 절대다수(vast majority)는 훌륭한 전공의이고, 좋은 사람들이며, 훌륭한 의사들이기 때문에, 저는 그들을 낙제(fail)시킬 것이라고 예상하지 않습니다. 그래서 누군가에게 낙제를 주는 것은 꽤 큰 일(quite big deal)입니다." (#17).

 

전공의들이 가장 빠른 기회(earliest opportunity)에 진급할 것이라는 감독관들의 기대는 그들이 전공의가 수련 프로그램에서 어느 수준(level)에 도달했는지를 나타내고자 할 때도 분명했습니다(evident). 그들은 전공의의 현재 수련 단계(stage of training)를 언급하기보다는, 전공의의 수련 연차(year of training)를 일상적으로(routinely) 사용했습니다. 예: “1년차” 또는 “4년차”. 전공의가 진급할 준비가 되지 않았을 때의 결과(consequences)를 논의할 때, 감독관들은 전공의가 어떻게 “추가 수련(Extended Training)에 들어가게 되는지”를 묘사했습니다 (#9). 이는 수련 프로그램이 전공의들에게 각 수련 단계의 요건(requirements)을 완료하는 데 있어 불이익(penalty)이나 허가(permission) 없이 최소 시간의 두 배를 허용했기 때문입니다. 그러나 최소 시간을 초과하는(beyond the minimum) 수련 시간은 공식적으로 ‘추가 수련(Extended Training)’이라고 라벨링됩니다.

 

전공의의 완벽주의(trainee perfectionism)와 최소 시간 내의 순조로운 진행(smooth progression)이라는 이러한 기저 신념들은, 성과 부진이 이를 방해함으로써 낙인을 시작하게 하는(initiate stigma) 규범적 기대(normative expectations)인 것으로 보입니다.

회피 (Avoiding)

참여자들의 보고는 전공의, 감독관, 그리고 그들의 동료들이 성과 부진을 논의하기를 꺼려함(reluctance)을 반영했습니다. 성과 부진이라는 진단(diagnosis)이 전달되기 전까지, 전공의는 Goffman이 말하는 ‘정상인(normals)’의 세계에 거주합니다(inhabits); 그러나 일단 성과 부진으로 진단받으면, 그들은 이후로 ‘깊이 결함이 있는(deeply discrediting)’ 속성(attribute)이라고 불릴 수 있는 것으로 라벨링됩니다 (Goffman, 1963). 그러한 회피적 행동(avoidant behaviour)은 낙인을 시사하는 행동, 즉 낙인이 찍히는 상태(stigmatising state)에 대한 회피와 일치합니다(consistent).

 

우리는 감독관들이 일반적으로 회피적 행동을 성과 부진과 연관 짓는다(associated)는 점에 주목했습니다. 이것이 낙인을 찍는 차이(stigmatising difference)에 대한 반응인지 아니면 다른 이유로 인한 회피인지는 불분명했습니다(unclear). 어느 쪽이든, 이는 성과 부진이 ‘결함이 드러나는(discrediting)’ 차이임을 신호하는(signal) 것처럼 보였습니다. 예를 들어, 감독관들은 일부 전공의들이 자신에게 관심이 집중되는 것을 피했다(avoided drawing attention)고 언급했으며, 그들의 가정(assumption)은 이것이 성과 부진의 문제라는 것이었습니다. 예를 들어, 전공의가 직장 기반 평가자로 “비둘기(doves)” (#16, 역주: 평가를 후하게 주는 사람을 의미)를 선택하거나 평가 가능한 과업(assessable tasks)을 아예 멀리한다면(steered away) 말입니다:

"전체 텀(term) 동안 직장 기반 평가를 딱 하나만 수행한 전공의가 있다면... 그건 보통 그들이 잘하고 있지 못하다는 표시(indication)입니다." (#8).

 

성과 부진에 대한 논의를 회피하는 것(Avoiding discussion) 또한 반복적으로 언급되었습니다: 감독관들은 그들의 전문의 동료들이 전공의와 성과 부진에 대해 논의하거나 자신들의 견해를 서면으로 기록하는 것(record their views in writing)을 과묵해한다(reticent)고 보고했습니다. 예를 들어:

"컨설턴트(Consultants, 전문의)들은 어떤 전공의도 낙제시키고 싶어 하지 않습니다. 그들은 그런 어려운 대화(difficult conversations)를 나누고 싶어 하지 않아요." (#10).

전공의가 낙제를 받을 만한지(worthy of failure) 여부는 여기서 중요하지 않으며(immaterial), “어려운 대화”를 나누기를 꺼리는 것은 성과 부진이라는 ‘결함이 드러나는’ 차이를 신호할 수 있습니다. 이러한 꺼림(reluctance)은 성과 부진 진단을 전달하는 것(delivering the diagnosis)을 “끔찍한 과정(dreadful process)”이라고 묘사하는 감독관들의 설명에 의해 강화됩니다 (#10):

"저는 그게 정말 어렵다고 생각해요. 별로 기대되지 않았죠(wasn’t looking forward)... 저는 휴지를 확실히 챙기고(make sure I have tissues)... 그들에게 공감하려고 해요(be empathic)... 그들이 이게 단지 처벌 시간(punishment session)이라고 느끼지 않도록요." (#14).

 

성과 부진 진단을 전달하는(relaying) 감독관의 설명에 암시된(implied) 전공의의 트라우마는 Goffman이 말하는, 뒤따라올 일에 대한 전공의의 지식(knowledge of what follows)에서 비롯되는 “갑작스러운 낙인의 고통(painfulness… of sudden stigmatization)”과 평행을 이룹니다(parallels) (Goffman, 1963, p 132) – 이는 감독관이 언급한 “처벌(punishment)”을 의미합니다. 실제로, 진단을 내리고 소통하기를 꺼리는 감독관들의 태도, 그리고 발견(detection)을 돕기를 꺼리는 전공의와 감독관들의 태도는 성과 부진에 부여된 일반적인 낙인(general stigma)을 반영하는 것일 수도 있고, 혹은 동등하게(equally) 이 차이의 결함을 드러내는 본질을 확립(establish)하고, 그렇게 함으로써 낙인을 창조(create stigma)하는 것일 수도 있습니다.

 

감독관들이 성과 부진 전공의들이 그러하다고 보고하는 것처럼, 낙인을 찍는 차이로 라벨링되는 것에 대한 두려움(Fear of being labelled)은 다른 낙인 속성(stigmatising attributes)을 가진 이들로 하여금 공개를 피하고(avoid disclosure) 도움을 받는 데 실패(fail to access help)하게 만듭니다 (Young et al., 2019). 낙인 이론(stigma theory)을 적용하면, 라벨링은 전공의를 공동체가 성과 부진에 대해 가지고 있는 “공유된 문화적 신념(shared cultural beliefs)”에 노출시키고(expose), 그들과 나머지 공동체 사이에 분리(separation)를 조성하여, 지위 하락(diminished status)과 사회적 고립(social isolation)의 위험을 초래할 수 있습니다 (Phelan et al., 2014).

 

이어지는 주제들에서, 우리는 그러한 두려움이 감독관들의 설명에 반영되어 있는지 살펴볼 것입니다.

 

은폐 (Concealing)

만약 성과 부진(underperformance)이 낙인을 찍는 것(stigmatising)이라면, 이는 Goffman에 따르면 공개의 딜레마(dilemma of disclosure)를 발생시키는 보이지 않는 차이(invisible difference)를 나타냅니다. 그가 말하듯이, 낙인찍힌 사람(stigmatised person)은 딜레마에 직면합니다: '말할 것인가 말 것인가(to tell or not to tell); 드러낼 것인가 드러내지 않을 것인가(to let on or not to let on); 거짓말할 것인가 하지 않을 것인가(to lie or not to lie); 그리고 각 경우에 대해, 누구에게, 어떻게, 언제, 어디서 할 것인가' (Goffman, 1963, p42). 징후가 되는 차이(signifying difference)가 공개되지 않은 채로 남아있는 한(remains undisclosed), 그 사람은 수반되는 낙인(attendant stigma)의 영향(impact) 중 일부를 피할 수 있습니다(avoid). 우리는 데이터에서 성과 부진의 공개를 은폐하거나 관리하는 것(concealing or managing the disclosure)이 감독관들의 교정 관행(remediation practice)의 중요한 측면(important aspect)임을 보았습니다.

 

감독관들은 교정 교육에서 공개를 최소화하는 것(minimising disclosure)을 우선순위로 두었다고 보고했습니다:

"우리는 그 익명성(anonymity)을 유지했고, 이것이 공정하고 사적이며(fair and private), 분명히 기밀이 유지되는 과정(confidential process)이라는 점을 밀어붙였습니다." (#16).

 

그럼에도 불구하고, 전공의가 교정 교육 내에서 지원을 받으려면(supported) 완벽한 비밀 유지(absolute secrecy)는 불가능했습니다; 대신, 전공의의 곤경(predicament)에 대한 지식은 가능한 한 소수의 그룹에게만 유지되었습니다:

"기밀성(confidentiality)을 유지하는 데 있어 큰 도전 과제 중 하나는... 하지만 네, 일을 안전하게 유지하는 것(keeping things safe)이죠. 그래서 알아야 할 필요가 있는 사람들만 알도록(only those who need to know, know) 하는 겁니다." (#10).

 

사실상 감독관들은, Goffman이 말한 바와 같이, 내용을 알고 있으며 낙인찍힌 개인(stigmatised individual)이 의지할 수 있는 사람들로 구성된 ‘보호망(protective circle)’ (Goffman, 1963, p97)을 형성하는 데 기여합니다. 한 감독관은 비밀 유지(secrecy)가 해당 전공의를 다른 전공의들과 다르게 대우하는 것(treating... differently)을 설명하기 어렵게 만들 수 있다는 점을 인정했습니다. 마찬가지로, 보호망 밖에서(outside the protective circle) 해당 전공의를 감독하는 다른 마취과 의사들은 그 사실을 모르는 상태(left unaware)일 수 있으며, 이는 어떤 추가적인 지원(extra support)도 불가능하게 만들지만(precluded), 전공의를 성과 부진자로 라벨링하는 것이 미래의 상호작용에 편견을 줄 수 있다(prejudice future interactions)는 우려를 피하게 해줍니다:

"추가적인 피드백과 감독(extra feedback and supervision)을 요청하는 것, 사람들은, 알다시피... 누군가를 주목받게 하는 것(putting someone in the spotlight)은 그들의 수행 능력에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다(adversely affect)... 왜냐하면 저는 그것이 기정사실(foregone conclusion)이 되기를 원하지 않기 때문입니다, 알다시피요. 만약 누군가가, 알다시피, 진척이 없거나(not progressing) 문제를 겪고 있는 사람으로 표시(flagged)된다면, 종종 그것은 당신이 얻게 될 피드백을 왜곡할(colour the feedback) 수 있다고 생각합니다." (#10).

 

따라서, 우리는 은폐(concealing)가 낙인을 찍는 행동(stigmatising behaviour)으로 작용함을 알 수 있습니다. 이러한 믿음은 우리가 낙인을 찍는 상태(stigmatising conditions)에 대해 알고 있는 바와 일치하는데, 여기서 낙인은 역량에 대한 낮은 기대(lower expectations of competence)와 낮은 성과 판단(lower performance judgements)으로 이어집니다 (Phelan et al., 2014). 이 감독관이 개요를 설명한 바와 같이, 이러한 낮은 기대는 낙인찍힌 당사자에 의해서도 무의식적으로 공유(unconsciously shared)될 수 있으며, 이는 그들의 수행 능력에 영향을 미치고(impacting) 더 저조한 성과 판단(poorer performance judgements)에 기여할 수 있습니다.

 

은폐하려는 노력(effort to conceal)은 상당했습니다(considerable): 일부 감독관들은 자신만의 사적인 노트(private notes)를 유지했던 교정 교육의 초기 단계(initial stage)를 묘사했습니다. 한 감독관은 다음과 같이 언급했습니다: 만약 "그것을 기록(record)에 입력하면, 전공의를 놀라게 할(alarm) 뿐만 아니라, 다음번 수련 감독관도 놀라게 할 것입니다" (#4). 따라서, 성공적인 교정 교육에서 공식적인 수련 기록(formal training record)은 “사건의 순화된 버전(sanitised version of events)” (#1)을 담고 있거나, 기록이 전혀 없을 수도 있습니다.

 

감독관들이 전공의가 성과 부진을 겪었다는 사실(knowledge)을 관리하는 방식은 Goffman이 묘사한 결함이 드러날 수 있는 사람(discreditable person)의 ‘가장(masquerade)’과 일치합니다. 여기서 그는 ‘자신의 위험(risk)을 다룸에 있어 세상을 아무것도 말하지 않는 큰 그룹(large group to whom he tells nothing)과 모든 것을 말하는 작은 그룹(small group to whom he tells all)으로 나눔으로써’ 대처합니다 (Goffman, 1963, p95). 감독관들이 성과 부진에 부착된(attached to) 낙인에 대한 반응으로 성과 부진을 은폐하든 공개하든 상관없이, 그들의 행동은 성과 부진이 숨겨져야 하고 논의되지 말아야 할 차이(difference that ought to be hidden and not discussed)라는 인식을 형성하는 데 기여하며, 따라서 낙인에 대한 인식(perception of stigma)에 기여합니다.

고정관념화 (Stereotyping)

라벨링(labelling)과 함께, 낙인과 관련된 신념들은 그 사람에게 부착(attached)되는데, Goffman은 이 과정을 고정관념화(stereotyping)라고 묘사했습니다 (Goffman, 1963). 따라서 다른 사람들은 낙인찍힌 사람이 어떤 문제(problems)에 직면해 있고 그들이 그 문제에 어떻게 대처해야 하는지(how they should face them)를 자신들이 이미 알고 있다고 믿습니다: ‘그의 다른 문제들에 더해, 그는 자신이 무엇이고 무엇이 아닌지, 그리고 이 모든 것이 짐짓 자신의 이익(own interests)을 위한 것이라고 말하는 전문가(professionals)들에 의해 동시에 여러 방향으로 떠밀리는(simultaneously pushed in several directions) 문제를 추가해야만 한다’ (Goffman, 1963, p124). 교정 교육을 계획하는 전공의와의 대화에 대한 보고에서, 감독관들은 전공의에게 그들이 인지한 성과 부진(perceived underperformance)을 설명하거나 교정 계획을 돕도록 할 기회를 거의 제공하지 않았습니다(afforded... little opportunity). 감독관들은 전공의를 만나기 전에 이미 문제점과 그것을 가장 잘 해결할 방법(best address it)을 모두 결정해 놓았습니다(already decided). 예를 들어, 한 감독관은 스스로에게 다음과 같이 확신(assuring themselves)한 후에만 전공의를 만날 약속을 잡았다고 말했습니다:

"나에게 이에 대한 해결책(solution)이 있는가? 그리고 이 해결책이, 이 전공의에 의해 실행될 수 있는가(can it be implemented)?" (#18).

 

감독관들은 전공의의 관점(trainee’s view)을 탐색하기보다는, 전공의의 수행 ‘상태(state)’에 대한 자신들의 이야기(narrative)와 그것을 해결하기 위해 전공의가 취해야 할 조치들을 전공의가 받아들이기를(accept) 원했습니다. 한 감독관은 이를 간결하게 요약하여(summarised this succinctly) 전공의에게 다음과 같이 말했습니다:

"이것이 우리가 당신의 문제라고 인지하는 것(perceive as your issues)이고, 이것이 당신이 그것을 개선하기 위해 할 수 있는 일입니다." (#17).

 

‘통찰력의 부족(Lack of insight)’은 성과 부진에서 흔히 볼 수 있는 고정관념화의 구체적인 예시(particular example)를 제공합니다 (Bearman et al., 2018). 우리의 인터뷰에서, 감독관들은 전공의의 통찰력(insight)을 자신의 성과 부진, 그것이 발생한 경위, 그리고 이에 대해 무엇을 해야 하는지에 대한 감독관의 견해(supervisor’s view)를 수용하는 것(accepting)과 동일시했습니다(equate). 통찰력이 있다고 판단되는 것(judged to have insight), 즉 어떻게 행동해야 하는지에 대한 감독관의 견해에 순응하는 것(conforming)은 성공적인 교정 교육의 좋은 징조(augured well)였습니다:

"그들이 통찰력이 있다면 제 일이 항상 더 쉬워집니다(makes my job easier). 설령 그들이 매우, 알다시피, 꽤 감정적이 되고(sentimental) 꽤 눈물을 흘리더라도(teary), 만약 통찰력이 있다면, 저는 그들이 진정될 것(settle down)이라고 항상 꽤 확신합니다." (#18).

 

일부 감독관의 보고에서, 통찰력은 전공의가 소유하고 있거나 그렇지 않은(possessed or didn’t) 어떤 것이었지만, 다른 경우에는 감독관이 전공의를 설득할 수만 있다면(convince) 주입될 수 있는(instilled) 것이기도 했습니다:

"저는 전공의에게 통찰력이 제공될 수 있도록(provided with insight) 모든 증거(evidence)를 갖추고 있어야 합니다... 그것의 많은 부분은 문제가 있다는 증거(proof)를 가지고 있고, 이용 가능한 과정과 해결책을 가지고 있는 것입니다." (#4).

 

한 사례에서, 감독관은 처음에는 통찰력이 부족했던(initially lacked insight) 전공의가 나중에 그것을 얻었다(gained it)고 보고했습니다:

"그는 내 말을 끊기 시작했습니다(started interrupting me)... 내가 명확히 진술했던 많은 것들에 대해 그는 모르는 척(feign ignorance) 했습니다... [얼마 후] 그 전공의는 말했습니다, "제가 정말 문제가 있나 봅니다. 왜냐하면 6개월마다 한 번씩 제가 [감독관의] 사무실로 불려 가는 것 같아서요", 그래서... 그 메시지가 전달되었습니다(message got through)." (#16).

 

감독관들은 통찰력이 부족한 전공의들이 교정하기 가장 어렵다(most difficult to remediate)는 데 동의했습니다. 만약 전공의가 통찰력이 부족하다고 라벨링된다면, 이는 그들이 자신이 성과 부진이라는 것을 받아들이지 않거나 처방된 교정 교육(prescribed remediation)에 협조하지 않는다는 것을 의미했습니다(implied). 한 감독관은 상세한 예시를 제공했습니다:

"몇 가지 문제들이 전공의에게 주의가 환기되었고(brought to... attention), 그 후에는 전공의를 참여(engage)시키는 것이 매우, 매우 어려웠습니다... 그것은... 다양한 직업적 및 임상적 우려에 대한 피드백의 쇄도(avalanche of feedback)로 정점에 달했고(culminated in)... 조기에 개입하고 지원과 도움을 제공하려는 [감독관으로서의] 꽤 조직적인 노력(concerted effort)이 있었지만... 전공의로부터는 완벽한 통찰력과 참여의 결여(complete lack of insight and engagement), 부정직하고 조작적인 행위(act of dishonesty and manipulation)가 있었습니다... 자신을 돕기 위해 고안된 어떤 과정에도 참여하고 싶어 하지 않고 적극적으로 피하는(actively avoids) 사람을 다루는 것은 매우 어려운 상황입니다... 그것은 믿을 수 없을 정도로 스트레스가 많았습니다(incredibly stressful). 왜냐하면 그 전공의는 진심으로(genuinely) 통찰력이 없었고 계속해서 절대적으로 통찰력이 없었으며, 그것과 더불어 매우 부정직했기 때문입니다." (#13).

 

통찰력이 부족한 사람들에 대한 우리 감독관들의 견해는 ‘규범을 준수하지 못하는(fail to adhere to the code)’ 낙인찍힌 사람들에 대한 Goffman의 견해와 일치합니다(concur) (Goffman, 1963, p111). 어떻게 행동해야 하는지에 대한 감독관의 견해와 조언을 받아들이지 않음으로써(failing to accept), 전공의들은 스스로를 ‘손상된 사람(impaired person), 융통성 없고(rigid), 방어적이며(defensive), 부적절한 내적 자원(inadequate inner resources)을 가진 사람’으로 보이게 만듭니다 (Goffman, 1963, p115). 한 감독관은 자신이 통찰력이 부족하다고 판단한 전공의를 묘사하면서 “화가 난(angry)”, “방어적인”, “공격적인(aggressive)” (#15)과 같은 단어를 사용했습니다. 불행히도 이 경우, 감독관의 관점에서 볼 때 지속적인 통찰력의 결여(persistent lack of insight)는 실패한 교정 교육(unsuccessful remediation)으로 귀결되었습니다:

"글쎄요, 그는 사실 그 후에 무너졌습니다(unravelled)... 그는 다시 야간 당직(night shift)으로 돌아오지 못했고 여전히 예전과 같은 방식으로 계속 행동했습니다... 그리고 그는 결국 징계 절차(disciplinary process)를 밟게 되었습니다... 우리는 그를 수련에서 내보내려고(exit him) 했지만, 그는 사실 그냥 그만두었습니다(just quit)." (#15).

 

전공의가 무너지는 것(unravelling)과 감독관의 기대(expectations)를 충족시키기 위해 변화하지 못하는 능력(inability to change)은 낙인찍힌 사람을 융통성 없거나 손상된 사람으로 보는 Goffman의 성격 묘사(characterisation)를 반영합니다(echoes).

다르게 대우하기 (Treating differently)

Goffman에 따르면, 낙인을 찍는 차이로 라벨링됨으로써 유발된 분리(separation)는 타인들이 낙인찍힌 개인을 다르게 대우(treat... differently)하도록 이끕니다 (Goffman, 1963). 따라서 성과 부진 전공의에 대한 차별적 대우(Differential treatment)는 성과 부진이 낙인을 찍는 것임을 암시합니다(implies). 차별적 대우를 초래한 교정 교육의 한 측면은 감독관의 관심 증가(increased attention)였습니다. 감독관들은 추가적인 평가(additional assessments), 전문의로부터의 피드백, 그리고 수행 능력을 논의하기 위한 회의를 조직했습니다. 예를 들어, 한 감독관은 자신이 다음과 같았다고 말했습니다:

"더 경계하고(More vigilant) 구체적인 피드백을 얻는 데 더 주도적(more proactive)이었습니다. 그리고 네, 저는 그 개인과의 상호작용과 회의를 늘렸습니다." (#19).

 

증가된 관심은 근무표를 조작함(manipulating rostering)으로써 더 직접적일 수도 있었는데, 다른 감독관은 "우리의 직접적인 경험(first-hand experience)을 늘리기 위해... 가능한 한 그 전공의를 감독관들과 함께 근무하도록 배정(roster)할 것" (#14)이라고 말했습니다.

 

이러한 차별적 대우가 전공의를 돕고 추가로 평가하려는 욕구(desire to both help and further assess)에서 비롯된 것으로 보이지만, 낙인의 표식(marker of stigmatisation)과 동조함(aligning)으로써, 그것은 성과 부진을 낙인을 찍는 차이로 인식하도록 부추깁니다(encourages).

 

근무표를 수정하고 그에 따라 전공의의 임상 노출(clinical exposure)을 수정하는 것은, 감독관들이 개입하여 "그들을 특정 [전문의]에게서 빼내어 다른 사람과 짝지어 줄 때" (#17) 더욱 확장되었습니다. 임상 기회에 대한 접근(access to clinical opportunity)을 조작하는 것은 전공의를 시간 외 근무표(after-hours roster)에서 배제(excluding)하는 것으로까지 확장될 수 있었습니다. 한 사례에서는, 이것이 부서에 혼란을 주고(disrupt) 다른 전공의들에게 불편(inconvenience)을 끼쳐, 해당 전공의에 대한 반감(ill-feeling)을 조성하고 동료들로부터 더 큰 분리(further separation)를 초래한다고 보고되었습니다. 왜냐하면 전공의의 기밀(confidentiality)을 보호하기 위해 기저에 있는 이유(underlying reason)가 공개되지 않았기 때문입니다. 이러한 경우들에서, 감독관의 행동은 전공의의 학습 기회(learning opportunities)를 유형적으로 축소(tangibly curtailed)시켰습니다. 감독관들은 그러한 결정이 환자와 전공의의 안전(safety)에 대한 우려를 반영한다고 보고했지만, 그 효과는 낙인과 관련된 감소된 ‘삶의 기회(life chances)’ (Goffman, 1963, p5)와 유사합니다(resembles).

 

임상 경험에 대한 접근성 감소(decreased access)를 넘어, 전공의들은 낙인에 직접적으로 기인할(directly attributed) 수 있는 장기적인 결과(longer term consequences) 또한 두려워하는 것으로 보고되었습니다:

"그가 걱정했던 것 중 하나는 이것이 그의 전임의 과정(Fellowship)과 업무, 그리고 다른 병원에서의 잠재적 고용(potential employment)에 영향을 미칠 것이라는 점이었습니다." (#16).

 

그러한 언급은 해당 전공의가 성과 부진의 낙인이 지역적인 상황(local circumstances)을 넘어 지속될 것(lasting beyond)임을 우려했음을 인정하는 것입니다(acknowledges). 감독관들이 자신들의 교정 관행에서 의도적으로 전공의에게 낙인을 찍으려는 것은 아닌 것으로 보이지만(appear not to intend), 그들의 행동은 낙인을 찍는 차이에 대한 예상된 반응(expected response)과 유사하며, 따라서 낙인을 강화(reinforce stigma)할 수 있습니다.

 

고찰 (Discussion)

이 연구는 성과 부진 전공의(underperforming trainees)에 대한 감독관들의 보고된 행동(reported behaviour)이 그들의 평가 관행(assessment practices) 속에서 어떻게 낙인(stigma)을 반영하거나 유발하는지(reflect or induce) 탐구했습니다. 우리는 Goffman의 낙인 이론(stigma theory)을 사용하여 우리의 이론 주도적 주제 분석(theory-driven thematic analysis)의 틀을 잡았습니다 (Braun & Clarke, 2022; Goffman, 1963).

 

낙인은 성과 부진과 연관되어 있습니다 (Chou et al., 2019; Ellaway, 2023). 우리의 결과는 참여자들의 보고된 말과 행동(reported words and actions)이 낙인찍기 과정(processes of stigmatisation)과 어떻게 일치하는지(align) 보여줌으로써 이러한 일반적인 이해를 구축합니다(build upon). 따라서, 전공의를 판단하고 교정하는(judging and remediating) 감독관의 경험을 탐구함에 있어, 우리는 낙인이 관행에 영향을 미칠 잠재력(potential for stigma to influence practice)과 관행이 낙인을 강화할 잠재력(practice to reinforce stigma)을 상세히 기술했습니다.

 

우리는 완벽주의(perfectionism)와 지속적인 높은 성취(sustained high achievement)가 성과 부진에 의해 방해받는(disrupted) 전공의에 대한 기대라고 제안합니다; 이는 의학 교육(medical training)에서의 정신 건강 낙인(mental health stigma)에 대한 관찰과 일치합니다 (Bynum & Sukhera, 2021). 선행 연구는 의료 행위(medical practice)에서의 완벽에 대한 요구(demand for perfection)와 우리의 불완전한 인간 본성(imperfect human nature) 사이의 부조화(incongruity) (Sawatsky et al., 2023), 그리고 이것이 전공의의 정체성 형성(identity formation)에 주는 스트레스를 강조해 왔습니다. 우리의 결과는 이러한 부조화가 사적 영역(private domain)에서 공적 영역(public domain)으로 이동할 때 어떻게 나타나는지(manifests) 보여줌으로써 이러한 발견을 확장합니다; 완벽에 대한 기대(expectation of perfection)와 인간의 연약함(human frailty)이라는 현실 사이의 괴리(discrepancy)를 평가 결정(assessment decision) 및 교정 과정(remedial process)으로 공식화하는 것(formalising)은 타인의 눈에 비친 전공의를 위축시킵니다(diminishes). 아무도 이러한 논의를 하거나 이러한 결정을 전달하고(communicate these decisions) 싶어 하지 않는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

 

낙인이 반드시 낙인을 찍는 행동(stigmatising behaviours)에 동기를 부여하는 것은 아닐 수도 있습니다: 예를 들어, 은폐(concealing)는 전공의를 어쩐지 다른 존재로 보는 것(seeing... different)이라기보다는 사생활을 보호하려는 진정한 욕구(genuine desire to protect privacy)를 나타낼 수 있습니다. 그러나 교정 교육에 들어가는 전공의들과 그들의 실천 공동체(community of practice)의 나머지 구성원들은 성과 부진의 낙인을 찍는 본질(stigmatising nature)을 둘러싼 사회적 신호(social signals)를 이미 인식하고(recognise) 있을 가능성이 큽니다 (Goffman, 1963; Shaker et al., 2023). 이러한 무의식적인 학습된 태도와 행동(unconscious learned attitudes and behaviours)은 낙인을 피하려는 감독관의 고결한 시도(virtuous attempts)를 약화시킬(undermine) 수 있습니다 (Phelan et al., 2014). 비록 낙인의 효과(effects of stigma)에 대한 전공의의 노출(exposure)을 최소화하려는 동기일지라도, 이러한 노력은 역설적으로 성과 부진의 낙인을 찍는 본질을 강조(paradoxically emphasise the stigmatising nature)합니다.

 

낙인이라는 렌즈(lens of stigma)가 성과 부진을 다루는 것의 어려움을 강화하는 것처럼 보이지만, Goffman은 우리에게 약간의 희망(hope)을 제공합니다: ‘그러나 특정 개인적 속성(personal property)의 인지된 바람직하지 않음(perceived undesirability)과 그것이 이러한 낙인-정상화 과정(stigma-normal processes)을 촉발할 수 있는 능력은 그 자체의 역사를 가지고 있으며, 그 역사는 의도적인 사회적 행동(purposeful social action)에 의해 정기적으로 변화한다.’ (Goffman, 1963, p138). 낙인은 사회문화적 현상(sociocultural phenomenon)이기 때문에, 변화시키는 것은 우리의 집단적 능력(collective capacity) 안에 있습니다. 더 광범위한 낙인 문헌(broader stigma literature)은 낙인을 해결하기 위한 개입(interventions)이 성공하려면 다각적(multifaceted)이어야 함을 인식합니다 (Link & Phelan, 2001). 우리의 데이터로부터, 우리는 개입을 위한 세 가지 잠재적 목표(potential targets)를 확인했습니다:

1. 기저 신념(Underlying beliefs)과 그것들의 문화적 및 구조적 지지(cultural and structural supports).
2. 낙인을 모방하고(mimic) 따라서 유발하는(induce) 행동들(Actions).
3. ‘통찰력 부족(lacking insight)’이라는 라벨(label)을 다루는 것.

전공의가 항상 잘 수행하거나 높은 점수를 받아야 한다는 기저의 기대(underlying expectation)를 어떻게 다룰 수 있을까요? 학부 교육(undergraduate education)에서는 높은 기대를 충족하는 것이 가능할지 모르지만, 졸업 후 교육(postgraduate education)은 본질적으로 더 복잡한(inherently more complex) 직업 세계(world of work)에 둥지를 틀고 있습니다(nested). 따라서 단순화된 점수 평가(simplistic scored assessments)는 덜 적합합니다(less amenable) (Bynum & Sukhera, 2021). 전공의들이 수행 중심(performance focus)에서 숙달(mastery)에 초점을 둔 성장 마인드셋(growth mindset)으로 전환(shift)하도록 돕는 것은 (Dweck, 2012) 전공의들이 완벽주의적 사고방식(perfectionist mindset)에서 벗어나도록 돕는 하나의 방법을 제공할 수 있습니다 (Kalet & Zabar, 2023; Mills, 2023). 교정(remediation)이라는 용어는 개발(development)로 유용하게 대체될 수 있습니다. 이는 전문성(expertise)의 모든 단계에서 적절하고 필요한 과정입니다 (비록 일부 단계에서는 더 많은 지원이 필요하더라도).

 

전공의들이 최소 가용 시간(minimum available time) 내에 수련을 진행할 것이라는 문화적 기대(cultural expectation)에 도전하는 것 또한 교정 교육의 낙인을 없애는 데(destigmatise) 도움이 될 수 있습니다.

 

학습자들이 서로 다른 속도(different rates)로 진척되는 것을 수용하고(accommodate) 진척(progression)을 결정하기 위해 시간이 아닌 평가에 의존하는 역량 중심 의학 교육(competency-based medical education)을 도입하는 것이 도움이 될 수 있습니다 (Lucey et al., 2018). 연구된 수련 프로그램은 이미 시간 가변적 수련(time-variable training)을 제공하고 있습니다. 불행히도, 이러한 규칙들은 문화를 바꾸지 못했습니다(not changed the culture). 문화적 변화는 관행을 바꾸기 위해 개인적 노력과 시스템적 노력(individual and systemic effort)을 모두 필요로 합니다 (Bearman et al., 2021). 시간 가변적 수련을 시행하는 다른 프로그램들은 새로운 규칙을 채택하는 것을 넘어 뿌리 깊은 문화적 기대(embedded cultural expectations)를 다루는 것이 현명할 것입니다.

 

변화를 위한 또 다른 목표 영역은 낙인 반응(stigmatising response)을 모방하는 감독관의 행동을 재고(reconsidering)하는 것일 수 있습니다. 감독관들은 성과 부진을 논의하는 것을 피했고(avoided), 교정 교육을 비밀리에(secretly) 수행했으며, 차별적 대우(differential treatment)의 이유를 설명하지 않았습니다; 의도(intentions)와는 상관없이, 이러한 행동들은 모두 성과 부진이 낙인을 찍는 차이(stigmatising difference)임을 나타냅니다(signify). 성과 부진이 낙인을 유발하지 않기를 바라는 감독관들은 마치 그것이 낙인을 찍는 것이 아닌 것처럼 행동하기(acting as if they believe it is not stigmatising) 시작할 필요가 있을 수 있습니다. 여기서 한 걸음 더 나아가, Bynum과 Sukhera (2021)는 정신 질환과 관련된 낙인을 논의할 때 ‘낙인에 민감한 돌봄(stigma-sensitive care)’이라는 개념을 언급합니다. 그들이 정신 건강을 위해 옹호하는 접근 방식은 교정 교육에서의 전공의 경험(trainee experience) 또한 개선할 수 있습니다. 의역하자면(To paraphrase), 이는 성과 부진을 받아들이고 공개하는 데 필요한 취약성(vulnerability)을 인정하고(acknowledging), 전공의들이 내면화된 낙인(internalised stigma)과 공개(disclosure) 또는 교정 활동에 대한 두려움을 다루도록 돕는 것을 포함합니다.

 

전공의를 통찰력이 부족하다(lacking insight)고 라벨링하는 것은 우리가 낙인으로부터 보게 될 것이라 예상하는 가장 가혹한 결과(severest outcomes)를 위협했습니다: 차별(discrimination), 비난(blaming), 그리고 배제(exclusion). 통찰력은 자기 평가(self-assessment)와 외부 평가(external assessment) 사이의 차이에 대한 인식(awareness)으로 묘사되어 왔습니다 (Price et al., 2023). 이 정의는 우리 연구에서 통찰력 부족이 암시하는 불일치의 깊이(depth of disagreement)를 포착하지 못합니다. 우리 감독관들은 전공의가 관점의 차이(discrepancy between viewpoints)를 인정하는 것 이상을 원했습니다; 그들은 전공의가 자신들에 대한 감독관의 견해(supervisor’s view)와 이에 반응하여 어떻게 행동해야 하는지(how they ought to behave)를 수용하기를(accept) 원했습니다. 우리 사례에서의 통찰력은, 낙인찍힌 사람을 받아들이기 위해 그들이 우리가 생각하는 방식에 순응(conform)하기를 기대한다는 Goffman의 견해와 일치합니다 (Goffman, 1963). 이러한 순응을 기대하고 강제하며(enforce) 그것의 부재를 처벌하는(punish) 감독관들의 능력은 우리의 관심을 그들의 구조적 권력(structural power)과 의학 교육의 위계적 본질(hierarchical nature)로 돌립니다. 낙인은 권력(power)에 의존하며 (Link & Phelan, 2001), 전공의를 통찰력이 부족하다고 라벨링하고 뒤이어 그들을 고정관념화(stereotype)하는 감독관들의 능력은 권력이 수행하는 역할(role power plays)을 예시합니다.

 

전공의들이 대안적인 견해(alternative view)를 가지고 있거나, 사실은 낙인을 찍는 차이를 ‘고백(confess)’하고 싶지 않을 수 있다는 점을 인식하는 것 (Bearman et al., 2018)은 다른 관점(different perspective)을 제공할 수 있습니다. 감독관들은 전공의 자신의 판단(own judgement)을 도움으로써 통찰력에 대한 요구 없이(without a demand for insight) 교정 교육으로 전환할 수 있습니다 (Price et al., 2021); 전공의들이 자신의 수행에 대한 의미를 만들도록(make meaning) 돕는 교육학적 전략(pedagogical strategies)에 더 많은 관심을 기울일 수 있습니다 (Bearman et al., 2023). 또한, 유능성(competence), 자율성(autonomy), 관계성(relatedness)에 초점을 맞춘 자기 결정 이론(self-determination theory) (Ryan & Deci, 2000)은 통찰력과 감독관-전공의 간의 합의(supervisor-trainee agreement)에 덜 의존하는 학습자 개선 관행(learner improvement practices)을 위한 기초를 제공할 수 있습니다 (Bearman et al., 2018).

• 비록 성과 부진이 전공의의 유능감(feelings of competence)을 약화시키지만,
• 감독관들은 전공의들에게 교정 교육을 계획하고(planning remediation) 향상된 수행의 증거(evidence of improved performance)를 제공하는 데 있어 더 큰 책임(greater responsibility)을 부여함으로써 전공의의 자율성(autonomy)을 증진시킬 수 있습니다 (Bearman et al., 2018).
• 학습자의 소속감(Learner belonging)은 평가 과정 외부의 코치나 멘토와 신뢰 관계(trusting relationship)를 구축함으로써 강화될 수 있습니다 (Price et al., 2021).

낙인을 해결하는 데 있어 어려움(challenge)은, 그것이 차이가 낙인을 찍는 것이라고 결정하는 지배 집단(dominant group)의 권력(power)에 기초하고 있다는 점입니다 (Link & Phelan, 2001). 개요 된 접근 방식들을 사용하여 감독관들과 더 넓은 실천 공동체의 신념과 태도(beliefs and attitudes)를 변화시키는 것은 성과 부진과 관련된 낙인이 줄어들 수 있다는 희망(hope)을 제공합니다.

한계 및 향후 연구 (Limitations and further research)

우리 연구는 호주와 뉴질랜드의 마취과 수련(anaesthesia training)에 위치하고 있으며, 교정 교육 내의 낙인이 집단적 문제(collective problem)이긴 하지만 (Regehr, 2010), 독자들은 우리 결과의 자신들의 맥락(context)에 대한 적용 가능성(applicability)을 판단해야 할 것입니다. 우리의 인터뷰는 관련이 있기는 하지만 다른 목적(different... purpose)으로 수행되었으며, 따라서 질문들이 낙인을 직접적으로 다루지 않았는데(did not directly address stigma), 이는 분석을 위해 우리가 이용할 수 있는 정보를 제한했을 수 있습니다. 그러나 우리의 흥미를 돋우고(piqued our interest) 이 연구를 촉발한 것은 데이터에서 명백한 낙인을 찍는 행동과 행위들(stigmatising actions and behaviours)이었습니다. 게다가, 우리는 성과 부진의 낙인이 감독관의 관행을 유발했는지(caused)에 대해서는 추론할 수 없지만, 이러한 관행이 낙인을 찍는 효과(stigmatising effects)를 가졌을 가능성이 높다(likely)고 추론했습니다.

 

감독관들의 낙인에 대한 견해 보고를 1인칭 설명(first-person accounts)으로 보완하여, 전공의의 관점(trainee point of view)에서 성과 부진의 낙인을 조사하는 연구는 이 연구를 보완할 것입니다. 감정(Emotions)은 전공의의 교정 경험에서 중요한 역할을 하는 것으로 주목받아 왔으며 (Mills, 2023), 우리 데이터에서도 그 징후(manifestation)를 일부 볼 수 있었지만, 이것이 낙인과 어떻게 관련되는지 조사하는 것은 흥미로울 것입니다.

결론 (Conclusion)

평가 결정을 내리고 전공의를 교정하는 것(remediating trainees)은 모든 보건 전문직 수련 프로그램(health professions training program)의 근본적인 요구사항(fundamental requirements)입니다. 우리는 성과 부진과 관련된 낙인을 찍는 언어와 행동(stigmatising language and actions)이 이러한 과정에 스며들어(permeate), 감독관의 관리를 방해하고(impeding) 전공의의 고통(trainees’ suffering)을 증가시킬 수 있음을 발견했습니다. 특히, 전공의를 ‘통찰력이 부족하다(lacking insight)’고 라벨링하는 것은 고정관념화(stereotyping)와 그 결과의 극명한 예시(stark example)를 제공했습니다. 우리는 낙인을 반영하거나 강화하는 관행과 구조(practices and structures)를 수정하고, 성과 부진에 의해 방해받는 기저 신념(underlying belief)을 다루기 위한 다각적인 접근(multifaceted approach)을 제안합니다. 그러한 과정은 개인적으로나 집단적으로나 도전적인(challenging) 일이지만, 긍정적인 문화적 변화(positive cultural change)를 향한 길을 제시합니다.