Transforming remediation for competency-based medical education
서론 (Introduction)
교정교육(remediation)의 필요성은 전 세계 의학 교육자(medical educators)와 교육생(trainees, 학생 및 전공의)들에게 도전 과제(challenges)가 되고 있습니다. 어려움을 겪는 것으로 식별된(identified as struggling) 교육생들은 종종 동료들과 다시 합류할 수 있을 정도의 숙달도(proficiency)를 입증할 때까지 표준적인 ‘정상(normal)’ 교육과정(curriculum)에서 열외되거나 배제(sidelined)됩니다. 혹은, 교육생의 어려움이 무시되다가(ignored) 결국 고위험의 실패(high-stakes failure)와 그에 따른 강제적인 교정교육(mandated remediation)이 뒤따르는 상황이 발생하기도 합니다. 따라서 교정교육에 직면한(faced with) 많은 교육생들이 이를 위협(threat)이자 처벌(penalty)로 경험하는 것은 흔한 일(common)입니다 [1].
너무나 자주(All too often), 의학 교육자들은 교정교육을 교육생의 장기적인(in the long run) 학습 역량(capacity for learning)을 구축하는 것에 초점을 맞추기보다, 저조한 성과(poor performance)에 대한 처방(remedy)을 내리는 일회성 과업(episodic task)으로 접근합니다. 이러한 접근 방식은 서로 매우 다른 두 가지 은유(metaphors)의 사용에 반영되어 있습니다.
- ‘의학적 모형(medical model)’에서는 예후(prognostication)를 가능하게 하고 치료(treatment)를 안내하는 진단(diagnosis)을 내립니다. 또 다른 은유인
- ‘원예(gardening)’에서는 교정교육 과정을 영양분 있는 토양(nutritious soil), 적절한 햇빛과 물 같은 기본 요소들을 경작함(cultivating)으로써 이루어지는 성공적인 성장(successful growth)으로 정의합니다.
우리는 특히 역량 바탕 의학 교육(competency-based medical education)을 위해 후자의 관점으로 초점을 전환할 것을 옹호(advocate)합니다. 교정교육을 현재 성과가 저조한(underperforming) 학습자에게서 건실한 성장을 경작하는 것(cultivating robust growth)으로 정의하는 것—마치 비옥도(fertility)를 높이기 위해 토양을 개량(remediating soil)하는 것과 유사하게—은 교정교육의 정책과 관행을 학습과 전문성 개발(expertise development)을 배양하는 정상화된 과정(normalized process)으로 변화시킵니다. 시간이 지남에 따라, 이러한 접근 방식은 학습자와 교육자를 더 잘 일치시키고(align), 낙인(stigma)과 수치심(shame)을 줄이며, 교정교육에 대한 체험된 경험(lived experiences)을 의미 있게 재형성할 것입니다. ‘벌칙 구역(penalty box)’을 성장을 지향하는 변화의 경로(growth-oriented pathways)로 대체함으로써, 모든 교육생을 위한 의학의 기초인 primum non nocere(무해성의 원칙, 해를 끼치지 말라)를 지지하는 새로운 교정교육 문화가 등장할 수 있습니다.
비록 교정교육을 완전히 재건하기 위해서는 의학 교육의 이념과 문화(ideology and culture)에 대한 전면적인 정비(overhaul)가 필요할 수 있지만 [2], 우리는 그 변혁(transformation)을 시작하기 위한 세 가지 필수적인 단계(essential steps)를 제안합니다:
- 학습에서의 실패 과정을 정상화(normalize)하고,
- 교정교육에 대해 진정으로 긍정적인 함의(genuinely positive connotations)를 의도적으로 구축하며,
- 교정교육의 연속체(continuum) 전반에 걸쳐 더 높은 수준의 인식(awareness)을 불어넣는 것입니다.
학습에서의 실패를 정상화하기 (Normalize failure in learning)
제도적 문화(institutional cultures)는 변화하기에 느릴 수 있지만, 모든 숙달도 수준(levels of proficiency)에서 생산적 실패(productive failure) [3]와 바람직한 어려움/고군분투(desirable struggle) [4]의 가치를 정상화하고 높이려는 노력은 많은 긍정적인 영향(positive impacts)을 미칠 수 있습니다. 이를 어떻게 달성할까요? 모든 교육생은 위험을 감수하고(taking risks), 틀리기도 하며(being wrong), 예비 의사로서 마주하는 불확실성(uncertainty)에 대해 적극적으로 성찰(actively reflecting)하는 것에 대해 공개적으로 지지받고(openly supported) 박수를 받아야 합니다(applauded). 가장 큰 어려움을 겪는 이들을 포함한 모든 사람을 위한 일상적인 교육 관행(routine educational practice) 속에 교정교육을 매끄럽게 엮어 넣고(seamlessly weaving), 핵심 교수진과 교정교육 전문 교수진(만약 다르다면) 간의 긴밀한 협력(close collaboration)을 유지하는 것은 성공과 실패의 양극화(polarization)를 상당히 뒤집을(upend) 것입니다.
교정교육은 역량 개발(competency development)을 위한 세 가지 요소를 통해 정상화될 수 있습니다:
- 학습‘에 대한’ 평가(assessment of learning)보다 학습‘을 위한’ 평가(assessment for learning)를 진정으로 강조하는 것 [5];
- 적응적 학습자 기술(adaptive learner skills)을 생산적으로 활용하는 것(leveraging); 그리고
- 학습자의 취약성(vulnerability)과 정직한 자기 평가(honest self-assessment)를 지원하는 심리적으로 안전한 공간(psychologically safe spaces)을 유지하는 것입니다.
- 첫째, 학습은 쉽게 접근 가능한(easily accessed) 교정적 학습 지원과 짝을 이루는, 진정으로 형성적이고 성장을 촉진하는 평가(genuinely formative, growth-promoting assessments)의 초석(cornerstone)이 되어야 합니다. 예를 들어, 교육생이 나중에 평가 결과(assessment outcome)로서 받게 되는 공식적인 의뢰 결정(formal referral decision) 대신, 징후가 보일 때(when indicated) 교육생과 교수 평가자(faculty assessor)가 즉시 교정적 지원을 위한 계획을 공동으로 수립(co-create)할 수 있도록 하는 교육과정 구조(curricular structures)가 존재해야 합니다.
- 둘째, 첫 번째 요소에서 논리적으로 이어지는 것으로, 교육자와 교육생 모두 적응적 학습 기술을 반복적으로 개발하고 다듬는 데(iteratively developing and refining) 능숙해져야(adept) 합니다 [6]. 교육생과 교육자-코치(educator-coaches)는 개별 역량 개발을 지원하는 단계별 개별화 학습(stepwise individualized learning)을 위한 실질적인 목표(practical goals)를 공동으로 수립해야 하며, 필요할 때 이 계획을 뒷받침할 수 있는 교정교육에 즉시 접근할 수 있어야 합니다.
- 셋째, 교사(teachers)와 교육자(educators)는 모든 수준의 학습을 위한 심리적으로 안전한 공간을 조성하도록 훈련받고 장려되어야 합니다. 이러한 안전한 공간은 교육생들이 ‘무비판 지대(no judgement zone)’에서 적응적 학습에 필수적인 비판적 성찰(critical reflection) 역량을 연마할 수 있는 용기 있는 공간(brave spaces)이 될 수 있으며, 이는 그들의 개인적 진실성(personal integrity)과 성공 동기(motivations to succeed)를 허용합니다. 평생에 걸친 역량 개발을 촉진하기 위해,
- 모든 교육생은 개별적으로 맞춤화된 도전(individually tailored challenges)과 어려움 또는 실패의 위험을 교육 여정(educational journey)의 정상적이고 중요한 구성 요소로 받아들이는 법을 배워야 합니다.
- 교육자는 모든 역량 수준에서 학습의 바람직한 어려움(desirable difficulties) [4]을 장려하고 지지하며, 필요할 때 교정교육을 엮어 넣기 위해 교육생과 협력하는 학습 문화(learning culture)를 조성하는 데 능숙해져야 합니다.
진정으로 긍정적인 함의 구축하기 (Build genuinely positive connotations)
모든 학습자는 훈련 과정 전반에 걸쳐 다양한 수준과 빈도로 일정 범위의 어려움, 실패, 그리고 성공을 경험합니다 [7]. 교정교육은 흔히 예상된 경로(expected course)에서 부정적으로 일탈하는(negatively deviates) 교육생의 성과에 대해 처방됩니다 [8]. 이에 따라 일련의(a cascade of) 교육생 반응이 흔히 펼쳐지는데,
- 여기에는 교정교육을 촉발한 평가 결과를 불공정하다며(unfair) 반박하는 것;
- 교육생이 어려움을 겪고 있다고 식별한 교수진을 틀렸거나(incorrect), 가혹하거나(harsh), 편파적이거나(biased), 무관심하다(uncaring)고 비난하는 것; 그리고
- 교육생과 교수진 양측 모두 동료들과 정규 교육과정으로부터 거리를 두는 것(distancing)이 포함될 수 있습니다.
실패를 고치는 것(fixing failure)에 초점을 맞춘 교정교육은 예상대로 의사가 되기에 부적합하다(unfit)고 간주될 것에 대한 교육생들의 두려움을 고조시킵니다(escalates). 뒤따르는 부적응적 행동(maladaptive behaviors)과 절박함(sense of urgency)은 종종, 특히 추가적인 실패의 위험이 가장 큰 사람들에게 있어 의미 있는 교정교육을 약화시킵니다(undermine).
이러한 결핍의 관점(deficit lens) 대신, 우리는 과정을 설명하기 위해 의학 용어를 사용하는 것에서 벗어나 ‘무엇이 잘못되었는가(what went wrong)’보다 ‘무엇을 얻을 수 있는가(what can be gained)’를 강조하는 원예 은유(gardening metaphor)를 사용함으로써 교정교육에 진정으로 긍정적인 함의를 불어넣을(instill) 수 있습니다. 토양을 개량하고(amending soil) 잡초를 뽑는 것(weeding)처럼, 교정교육은 개인적 성장(personal growth)을 이끌고 학습 기술 및 전략(learning skills and strategies)을 강화하는 다양한 경험이나 추가적인 관심(added attention)을 나타낼 수 있습니다. 코칭과 긍정 심리학 원칙(positive psychology principles)은 교사와 교육자가 성장을 장려하고 성과를 향상시키기 위한 생산적인 접근법 [9]을 촉진하는 데 활용될 수 있습니다. 어려움을 겪는 교육생을 교정 교육하는 사람들은 모든 역량 수준의 각 학습자의 가치(value)를 공개적으로 지지하는 강점 기반 접근법(strengths-based approaches)과 피드백 대화(feedback conversations)를 통합함으로써 이러한 변화를 주도할 수 있습니다. 긍정적인 렌즈(positive lens)의 힘을 입증하는 것은 교정교육을 실패로부터의 회복(recover from failure)이 아닌 새로운 방식으로 전진(advance)할 수 있는 기회(opportunity)로 재건할 잠재력을 가지고 있습니다.
인식을 불어넣기 (Infuse awareness)
어려움을 겪는 학습자의 생산적인 성장을 촉진하기(foster) 위해서는, 높은 수준의 인식(awareness)과 이해(understanding)를 가지고 교정교육 노력을 수행해야 합니다. 교정교육은 종종 깊이 있는 경청(deep listening), 교육생과 근본적으로 관계 맺기(radically relating), 그리고 비판적으로 함께 생각하기(critically thinking with)에 의존하는 복잡하고 다면적인 과정(messy, multifaceted process)입니다. 개인의 다양성(diversity), 배경, 그리고 체험된 경험(lived experiences)을 이해하고 가치 있게 여기는 것은 실패를 성장으로 재구성(reframes)하는 교육생과 교육자 간의 동맹(alliance)에 결정적입니다. 특히 과소대표된 배경(underrepresented backgrounds)이나 정체성을 가진 학습자들처럼 시스템적이고 구조적인 편향(systemic and structural biases)을 경험하는 학습자들에게는 개인적 고립(personal isolation)이 발생할 수 있습니다. 어려운 상황에서의 환자 진료와 평행하게(parallel to), 공정하고 포용적인(equitable and inclusive) 결과를 조성하겠다고 약속하면서 학습자의 관점과 경험을 면밀히 경청하고 ‘믿어줌(believing)’으로써 이러한 고립을 뒤집는 것(upending)은 편향 없는 보건 전문직 교육(unbiased health professions education)의 원칙을 지지하는 성공적인 교정교육에 있어 무엇보다 중요합니다(paramount).
교정교육에는 성장을 촉진하는 것과 특정 시기에 일부 교육생에게는 성장이 불가능할 수도 있음을 받아들이는 것 사이에 긴장(tension)이 존재합니다. 이러한 긴장과 그것이 크든 작든 부정적인 결과(adverse outcome)를 두려워하는 각 교육생에게 미치는 영향을 인식하는 것은 그들을 지도하고 고통(distress)을 줄이는 데 중요합니다. 학습자의 성과가 기대 이하(below expectations)로 남아 있는 드문 상황에서는, 퇴출(dismissal)이 가장 적절하고 연민 어린(compassionate) 접근 방식일 수 있습니다 [8]. 이때야말로 교정교육과 진로 지도(career guidance)에 대한 성장 촉진 접근법(growth-promoting approach)이 가장 중요할 수 있는데, 이는 어렵고 중대한 결과(consequential outcome)와 관계없이 교육생의 강점과 변화 잠재력(potential for change)을 지지하기 때문입니다.
결론 (Conclusion)
우리는 교정교육을 가장 힘겨운 어려움을 겪는 비교적 소수(comparative few)를 위한 처방을 구하는 것에서, 생산적이고 정상화된 성장 과정의 일부로서 실패를 진정으로 기념하는 것(celebrating failure)으로 재정의(redefine)하는 방법들을 제안합니다. 바람직한 도전(desirable challenges)이 개별 학습자의 필요에 맞춰 일상적으로 조정될(routinely calibrated) 수 있으며, 거의 모든 교육생이 높은 수준의 역량 개발을 달성할 수 있다고 믿을 만한 충분한 이유가 있습니다.
이제는 모든 교육생이 어려움을 겪는다는 사실을 인정하고(acknowledge), 교정교육이 모든 교육생을 위한 개별화된 학습(individualized learning)의 필수적인 측면임을 인식해야 할 때입니다. 이러한 관점(lens)을 통해, 어려움을 겪는 교육생들의 경험은 교육생과 그들의 기관 모두에게 자부심의 원천(source of pride)이 될 수 있으며, 종종 단편화된(often-fragmented) 시스템—어려움을 겪는 학습자에게만 초점을 맞춘—을 모든 교육생에게 혜택을 주는 개별화된 학습을 위한 통합된 시스템(unified system)으로 변혁시키는 추동력(impetus)이 될 수 있습니다. 교정교육은 모든 교육생을 위한 학습을 위한 평가(assessment for learning)의 견고한 프로그램 개발에 정보를 제공하는, 매우 영향력 있고 혁신적인 활동으로 초점이 재조정(refocused)될 수 있습니다. 교정교육에 집중하는 교육자와 교사들은 적응적 학습 계획(adaptive learning plans)의 설계, 코칭, 그리고 협력적인 학제간 지원(collaborative interdisciplinary support)을 통해 어떻게 개인의 역량 향상을 가장 잘 보장할 수 있을지 실험할 수 있습니다.
우리는 보건 전문직 교육과정(health professions curricula)이 지속적으로 어려움을 겪는(persistently struggle) 상대적으로 적은 수의 교육생들을 포함하여, 역량 개발의 다양한 궤적(variable trajectories)에 대한 계획을 일상적으로 통합하는 미래를 그립니다(envision). 이를 통해 보건 전문직 교육은 졸업 후 의학 교육(graduate medical education)과 그 이후의 미래 학습을 위한 적응적 기술을 내재화하는(embeds) 진정한 역량 바탕 의학 교육으로 성공적으로 나아갈 수 있을 것입니다.