N Engl J Med. 2025 Jul 24;393(4):376-388. doi: 10.1056/NEJMra2411880.

Competency-Based Medical Education at the Front Lines of Patient Care

 

🩺 "우리 의사들은 잘 배우고 있나요?" : 전통적 의학 교육의 위기와 대안

최근 의학 저널 NEJM(New England Journal of Medicine)에 실린 한 논문은 현재의 의사 양성 시스템에 대해 매우 강력한 질문을 던지고 있습니다.

"과연 지금의 의학 교육 시스템이 환자와 사회가 필요로 하는 유능한 의사를 제대로 길러내고 있는가?"

논문의 저자들은 안타깝게도 "아니다"라고 답합니다.

🚨 "위기입니다": 현재 의학 교육의 문제점

우리는 의료 시스템이 '5중 목표(Quintuple Goal)'를 달성하길 점점 더 강력히 원하고 있습니다.

  • 인구 집단 건강(population health) 향상
  • 건강 형평성(health equity) 증진
  • 환자 의료 서비스(patient health care) 개선
  • 의료 전문가 지원(support for health care professionals) 강화
  • 의료 비용(health care costs) 절감

하지만 현실은 어떤가요? 논문에 따르면, 많은 의사들이 기본적인 임상 및 술기 능력(basic clinical and procedural skills)이 부족하고, 팀 단위 근무나 정보 관리, 질 향상(quality improvement) 활동에 대한 준비가 미흡한 상태로 현장에 투입되고 있습니다.

이것이 바로 저자들이 "우리는 패러다임의 변화(paradigm change)를 요구하는 위기 시점(crisis point)에 와 있다"고 진단하는 이유입니다.

💡 "시간이 아니라 역량입니다": CBME의 등장

그렇다면 이 위기의 원인은 무엇일까요? 저자들은 '전통적인, 시간 기반(time-based) 접근법'을 지목합니다.

  • 전통적 모델: "의대 4년, 레지던트 3년"처럼 정해진 시간(fixed time)이 지나면, 모든 학생이 다 비슷한 준비가 되었을 것이라고 '가정'합니다. 하지만 실제로는 졸업생들의 역량 편차가 크죠.
  • 새로운 대안: 바로 '역량 기반 의학 교육(Competency-Based Medical Education, CBME)'입니다.

CBME는 '시간'이 아니라 '성과(outcomes)'에 집중합니다. 즉, "정해진 시간을 채웠는가?"가 아니라 "졸업생이 의사로서 기대되는 일을 실제로 해낼 수 있는가?"를 보장하는 것을 근본적인 목표로 삼습니다. (그림 1, 4 참고)

 

CBME 모델에서는 학습자(trainee)가 필요한 역량을 달성했다는 것이 확인되어야만 다음 단계로 나아갈 수 있습니다. 누구는 더 빠를 수도, 누구는 더 많은 시간이 필요할 수도 있죠. 시간을 역량을 쌓기 위한 '자원(resource)'으로 활용하는 것입니다.

🤝 CBME, 모두의 역할이 중요합니다

CBME는 단순히 커리큘럼을 바꾸는 것이 아니라, 교육에 참여하는 모든 사람의 역할 변화를 요구하는 '복잡한 사회 시스템 개입(complex social systems intervention)'입니다.

  • 👨‍🏫 프로그램 리더 (Program Leaders):
    • 명확한 '역량 틀(competency framework)'과 '발달 이정표(milestones)'를 설계해야 합니다.
    • '임상 역량 위원회(Clinical Competency Committees)'를 통해 학생들의 데이터를 종합적으로 검토하고 발달(progression) 결정을 내립니다.
  • 🧑‍⚕️ 임상 교육자 (Clinician-Educators):
    • CBME의 '핵심(at the heart)'입니다.
    • 단순히 지식을 전달하는 것이 아니라, 학생의 수행을 '직접 관찰(direct observation)'하고 '빈번하고 즉각적인 피드백(frequent and immediate feedback)'을 제공하는 코치(coach)가 되어야 합니다.
    • 이때 '위임 가능 전문직업적 활동(Entrustable Professional Activities, EPAs)' (그림 3 참고) 같은 도구를 사용해, "이 학생에게 지도 감독 없이 이 업무(예: 환자 상담)를 맡길 수 있는가?"를 실질적으로 평가합니다.
  • 📚 피수련자 (Trainees):
    • 더 이상 수동적인 학습자가 아닙니다.
    • 자신의 학습 과정에 능동적으로 참여하는 '맥락 전문가(context experts)'이자 교육의 '공동 생산자(coproducers)'가 됩니다.
    • 명확한 목표(clear expectations)와 개인화된 학습(personalized learning)을 통해 '성과(performance)'가 아닌 '성장(growth)'에 집중하게 됩니다.

💬 연구진의 핵심 주장: "현상 유지는 답이 아니다"

물론 CBME로의 전환은 어렵습니다. 시간과 자원이 많이 들고, 교수진의 엄청난 헌신(faculty development)이 필요하죠. 특히 경직된(rigid) 시간표 속에서 학생별 맞춤형 학습(tailored learning)을 구현하는 것은 큰 도전입니다.

하지만 저자들은 이러한 어려움에도 불구하고 CBME로 나아가야 하는 이유를 강력하게 주장합니다.

"비록 CBME가 종종 자원 집약적(resource-intensive)이라고 인식되지만, 그것의 진정한 가치(true value)는 환자와 인구 집단의 관점에서 투자 대비 수익(return on investment)으로 고려되어야 합니다."

 

준비가 덜 된 의사를 배출했을 때 발생하는 오류(errors)와 환자가 입는 피해라는 '비용(costs)'이 훨씬 더 크다는 것입니다.

연구진은 매우 단호한 어조로 말합니다.

"우리의 전통적인 의학 교육 접근법을 유지해야 한다는 근거는 빠르게 사라지고 있으며, 우리는 되돌아갈 수 없다고 주장합니다. (The evidence for maintaining our traditional approaches to medical education is rapidly disappearing, and we argue that there is no going back.)"


"현상 유지(Sustaining the status quo)는 실행 가능한 선택지(viable option)가 아닙니다. (Sustaining the status quo is not a viable option.)"

🎯 변화는 '선택'이 아닌 '도덕적 의무'입니다

이 논문은 CBME가 단순히 더 나은 '교육 기법'이라고 말하지 않습니다. 마지막 문장은 이 변화가 왜 필요한지 다시 한번 강조하며 깊은 울림을 줍니다.

"변화의 필요성은 단지 교육을 개선하는 것에 관한 것이 아닙니다. 그것은 모든 훈련 환경에서, 피수련자의 보살핌을 받는 모든 환자가 최고 품질의 의료 서비스(highest-quality medical care)를 받도록 보장해야 하는 도덕적 의무(moral imperative)입니다."

 

결국 의학 교육의 최종 목표는 '환자의 안전'과 '더 나은 건강'에 있기 때문이죠. 우리 사회도 이러한 변화의 필요성에 대해 함께 고민하고 목소리를 내야 할 때가 아닐까요?

 

환자, 의료 전문가(health care professionals), 그리고 지역사회는 인구 집단 건강(population health) 향상, 건강 형평성(health equity) 증진, 환자 의료 서비스(patient health care) 개선, 의료 전문가 지원(support for health care professionals) 강화, 그리고 의료 비용(health care costs) 절감이라는 5중 목표(quintuple goal) 달성의 시급한 필요성을 점차 인식하고 있습니다.1,2 하지만 너무나 많은 의사들이 기본적인 임상 및 술기 능력(basic clinical and procedural skills)이 부족하고,3-6 팀 단위 근무, 정보 관리, 질 향상(quality improvement) 참여에 대한 준비가 불충분한(insufficiently prepared) 상태로 현장에 투입되고 있습니다.4-6 이러한 격차(gaps)는 특히 일차의료(primary care) 분야에서 활동하는 임상의의 불균형한 분포(maldistribution)와 더불어, 많은 사람에게 의료 전달 시스템(health care delivery system)이 직면한 문제를 해결하는 데 필수적인 파트너로 마땅히 여겨져야 할4 의학 교육 시스템이 환자, 인구 집단, 지역사회의 건강 및 의료 요구(health and health care needs)를 충족시켜야 하는 사회적 계약(social contract)을 이행하지 못하고 있다는 결론을 내리게 했습니다.5-7 현재의 전통적, 시간 기반(time-based) 의학 교육 접근법(즉, 입학부터 졸업까지 고정된 시간)을 유지해야 한다는 근거는 빠르게 사라지고 있습니다. 사실, 현재의 증거들은 이 전통적인 모델이 학습자들을 효과적으로 준비시키지 못했으며, 우리는 패러다임의 변화(paradigm change)를 요구하는 위기 시점(crisis point)에 와 있음을 시사합니다.8,9

 

본 논문에서 우리는 의사 양성을 위한 유망한 패러다임인 역량 기반 의학 교육(competency-based medical education, CBME)을 지지하는 주장을 펼치고자 합니다.10 CBME는 학습자가 진료 현장에 준비된(prepared for practice) 의사가 되도록 훈련시키는 데 있어 성과 기반 접근법(outcomes-based approach)을 취하며, 근본적으로 졸업생들이 훈련 기간이 끝날 때 그들에게 기대되는 바를 수행할 수 있도록 보장하는 데 중점을 둡니다. 우리는 CBME의 잠재력(potential of CBME)을 완전히 실현하는 데 영향을 미치는 수많은 다른 요인들이 있음을 인정하면서도, 우리의 고찰을 수련 프로그램 수준(training-program level)에서 CBME를 실행하는 과정과 도전 과제(challenges)에 한정하고자 합니다.

 

우리는 전통적인 시간 기반 훈련 모델의 지속적인 문제점들과 CBME를 통해 제공되는 해결책들을 논의하며, 의료와 의학 교육은 매우 인간적이고(deeply human) 중대한 결과를 초래하는(highly consequential) 활동이기에 교육 및 임상 진료의 최전선(front lines)에 있는 프로그램 리더, 임상 교육자(clinician–educators), 그리고 피수련자의 역할에 특히 주목합니다.11 이러한 인간 행위자들(human actors)은 환자와 피수련자 모두에게 바람직한 성과(desired outcomes)를 창출하는 데 가장 중요합니다. 의심할 여지 없이, CBME로의 전환(transition to CBME)은 여러 이유로 어렵습니다. 하지만 변화가 어렵다는 이유로 유능한(competent) 의사를 일관되게 배출하지 못하는 의사 교육 시스템을 유지하는 것은 근본적으로 결함이 있는 논리(fundamentally flawed logic)를 반영합니다. 우리는 현재의 어려움에도 불구하고 CBME를 향한 지속적이고 집단적인 노력을 지지하는 논거들을 제시합니다.

 

전통적인 의학 교육과 CBME의 차이점

 

CBME 운동의 초기 동력(initial impetus)은 전통적인 의학 교육 훈련 프로그램을 이수한 졸업생들의 편차가 있는 능력(varying abilities)에 대한 구체적인 우려를 해결하고자 하는 열망이었습니다.3–6,8,12 전통적인 의학 교육의 특징인 고정된, 시간 기반(fixed, time-based) 훈련—미국의 경우 의학 학부 교육 4년, 일반 전문의를 위한 의학 졸업 후 교육 3년—은 모든 피수련자가 이 미리 정해진(predefined) 훈련 기간이 끝날 때 다음 단계로 이행(transition)할 준비가 되어 있다고 가정합니다.10,12,13 이러한 가정에 맞서, CBME 모델은 측정 가능한 구체적인 교육 성과(specific assessable educational outcomes)를 정의하고 목표로 삼으며, 피수련자들이 서로 다른 발달 궤적(developmental trajectories)을 가질 수 있음을 인정합니다 (NEJM.org에서 기사 전문과 함께 제공되는 보충 부록의 그림 1 및 표 S1 참조).12-17 이를 통해 CBME는 피수련자의 준비 상태(trainee preparedness)에 대한 더 큰 책무성(accountability), 피수련자가 요구되는 성과를 달성하도록 지원하는 시간 기반 유연성(time-based flexibility), 그리고 역량 기준(standards of competency)을 타협하지 않으면서 경로를 설계하는 피수련자 중심성(trainee centeredness)을 약속합니다.12,18 환자와 가족을 돌볼 준비가 다양한 수준으로(variably prepared) 갖춰진 졸업생을 배출하는 대신,5 CBME는 훈련을 사회적 요구(societal needs)에 맞추고13,15 모든 졸업생이 인구 집단 건강 향상, 건강 형평성 증진, 환자 의료 서비스 개선, 의료 전문가 지원 강화, 의료 비용 절감이라는 5중 목표를 달성하는 데 필요한 지식, 기술, 전문직업적 태도(즉, 능력(abilities))를 갖추도록 보장하는 것을 목표로 합니다.2,16

 

그림 1 전통적인 시간 기반 의학 교육과 역량 기반, 시간 가변적 의학 교육의 비교.

 

주요 사항 (Key Points) 역량 기반 의학 교육 (Competency-Based Medical Education)

  • 현재 의학 교육의 프로그램 설계와 접근 방식은 교육 연속체(continuum) 전반에 걸쳐 피수련자들 사이에 바람직하지 않은 교육 성과의 편차(unwanted variation in educational outcomes)를 지속적으로 야기하고 있습니다. 현재 시스템을 유지하는 것은 필요한 개선으로 이어지지 않을 것입니다.
  • 역량 기반 의학 교육(CBME)은 훈련 목표를 환자 및 사회의 의료 요구에 맞추고 피수련자들의 숙달을 향한 여정(journey to mastery)을 촉진하는 성과 중심 모델(outcomes-focused model)입니다.
  • 역량 틀(Competency frameworks)은 공유된 정신 모델(shared mental models, 즉 공유된 이해)을 지원하고 학부 및 졸업 후 훈련 단계에서 CBME를 실행하는 데 필수적입니다.
  • 최전선의 임상 교육자(Frontline clinician–educators)는 CBME의 필수 파트너입니다. 그들은 역량을 가르치고 평가(assessment), 피드백(feedback), 코칭(coaching)에 필요한 기술을 습득하는 데 중점을 둔 기관의 지원(institutional support)과 종단적 교수 개발(longitudinal faculty development)을 필요로 합니다.
  • 학습자는 CBME 프로그램에 적극적으로 참여하는 교육 및 임상 진료 파트너(educational and clinical care partners)로 간주되어야 합니다. 교수진과의 공동 생산(coproduction) 원칙이 그들의 전문직업적 개발(professional development)을 지원하고 고품질 의료 서비스를 제공하는 데 사용되어야 합니다.
  • 프로그램 및 기관 리더는 CBME와 혁신을 지원하는 정책을 개발하고 실행해야 합니다.

CBME는 훈련 프로그램의 기대 성과(expected outcomes)를 명확히 정의하고, 직접 관찰(direct observation)을 우선시하며 안전하고 효과적인 환자 임상 진료를 보장하는 데 필요한 업무 현장 과업(workplace tasks)과 평가를 연계하는(align assessment) 피수련자 평가 접근법을 사용합니다.19-22 이러한 평가 방법들은 피수련자의 발달(trainee development) 및 다음 경력 단계로의 승급(promotion)에 대한 판단을 지원하기 위해, 훈련 기간 동안 요구되는 활동에 대한 피수련자의 진전(progress)을 모니터링하는 것과 밀접하게 연결되어 있습니다 (표 S2).20,21,23,24

 

초기 증거에 따르면 이러한 새로운 평가 접근법이 전통적인 접근법보다 더 낫다고 합니다. 다면적 프로그램적 평가(programmatic assessment) 시스템은 어려움을 겪는 학생과 레지던트를 더 일찍 식별하고 학습자의 능력이 다루어지는 방식을 개선할 수 있습니다.25-27

  • 예를 들어, CBME 도입 전후에 훈련받은 458명의 캐나다 가정의학과 레지던트를 대상으로 한 코호트 연구(cohort study)에 따르면, CBME 프로그램에서의 빈번한 형성 피드백(frequent formative feedback)이 조기 경로 수정(early course correction)의 기회를 제공했으며, 이는 승급 결정을 내려야 할 때 수행 능력이나 전문성(performance or professionalism)에 결함이 지적된(flagged deficiencies) 레지던트 수의 전반적인 감소로 이어졌습니다.25,28
  • 이 연구는 또한 어려움을 겪던 레지던트들이 지원을 받았으며, 이전 기간에 지적되었던 결함들이 이후 로테이션(subsequent rotations)에서는 발생하지 않았음을 보여주었습니다. CBME로 전환하는 데는 시간, 자원, 교수 개발(faculty development)이 필요하지만, 더 나은 교육 성과(better educational outcomes)는 장기적으로 더 높은 질과 더 안전한 의료(higher-quality and safer health care)로 이어집니다.29,30

 

CBME에서 교육자와 피수련자의 역할과 책임

 

CBME는 훈련 기회의 개발 및 제공에 대한 조정되고 프로그램적인 접근(coordinated and programmatic approach)과 피수련자의 발달(trainee progression)에 대한 공동의 책임(shared responsibility)을 요구합니다. 아래에서는 프로그램별 환자 진료 활동(교육과정 위원회)부터 피수련자의 환자 진료에 대한 관찰 및 기록(병동 임상 교육자), 학습 계획 개발(프로그램 책임자와 피수련자), 다음 훈련 단계로의 승급을 위한 역량 평가(임상 역량 위원회)에 이르기까지 CBME에서 프로그램 리더, 임상 교육자, 피수련자의 필수적인 역할을 간략하게 설명합니다(그림 2). 임상 경험과 동시에 역량 개발을 지원하기 위해, 이러한 필수적인 역할과 책임은 고도로 상호작용적(highly interactive)이며 학습자의 발전은 종종 비선형적(nonlinear)입니다.

 

그림 2 CBME 프로그램에서 교수, 평가 및 발달 결정에 대한 역할 기반 책임.

 

프로그램 리더 (Program Leaders)

 

프로그램 책임자(Program directors)와 기타 교육 리더들은 CBME의 실행과 성공에 매우 중요한 역할(crucial role)을 합니다. 그들은 임상 교육자와 피수련자에게 방향, 자원, 그리고 지원을 제공합니다.

 

교육과정 설계 (Curriculum Design)

 

CBME는 한 단계에서 다음 단계로 나아가기 위해 충족해야 하는, 식별 가능하고 평가 가능한 발달 이정표(identifiable and assessable developmental benchmarks (i.e., milestones))를 기반으로 구축된 잘 설계된 역량 틀(competency framework)에 크게 의존합니다(그림 3A). 이 틀이 효과적이기 위해서, 리더들은 공유된 정신 모델(shared mental models)을 만들고, 명확한 훈련 기대치(clear training expectations)를 가지며, 특정 환경(예: 일반 소아청소년과 vs. 산부인과)에서 원하는 교육 성과(desired educational outcomes)에 부합하는 교육과정과 평가를 개발해야 합니다.31-33 학습의 발달적 진행(developmental progression)을 지원하기 위해, 이러한 틀은 상세하고, 단계별 서술적 기술(stage-specific narrative description)(즉, 초보자(novice) 수준에서 초기 전문가(early expert) 수준까지 기대되는 능력에 대한 이정표)을 통합해야 합니다(그림 3B). 훈련 프로그램이 식별 가능한 이정표 틀을 일관되게 사용하면, 발달 경로(developmental path)가 명확해지고, 이는 피수련자들이 숙달(mastery)을 목표로 하도록 장려하며 CBME의 핵심 원칙인 평생 학습(lifelong learning)을 준비시킵니다.30,33–35

 

그림 3 EPA와 역량 이정표 간의 관계, 숙련도에 대한 서술적 기술 포함.

 

프로그램 실행 (Program Implementation)

 

교육 리더들은 CBME 프로그램의 실행을 감독합니다(oversee). 그들은 교육과정을 개발하고, 평가를 업무 현장 과업(workplace tasks)과 연계하며, 지속적인 피드백(ongoing feedback)을 제공하고, 학습 환경과 환자 진료의 형평성(equity)을 증진하는 프로그램적 평가 전략(programmatic assessment strategies)을 실행할 책임이 있습니다. 성공하기 위해서, 교육 리더들은 최전선의 임상 교육자 및 피수련자들과 함께 역량에 대한 공유된 이해와 해석(shared understanding and interpretation of competencies)을 발전시키는 데 세심한 주의를 기울여야 하며, 이는 CBME 틀 내에서 피수련자를 효과적으로 가르치고 평가하기 위한 임상 교육자들의 훈련과 지원을 필요로 합니다.

  • 예를 들어, 임상 추론(clinical reasoning) 평가에서, 지도 감독 없이 진료할 준비가 된(ready for unsupervised practice) 숙련된 학습자(proficient learner)로 간주되는 피수련자는 해당 전문 분야 내의 흔한 질환에 대한 임상 양상의 패턴 인식(pattern recognition)을 효과적으로 사용하지만, 새롭거나 복잡한 의학적 문제를 관리하기 위해서는 여전히 체계적이고 단계적인 추론(methodical, stepwise reasoning)에 의존해야 할 것입니다. 숙련된 학습자는 또한 진화하는 상황(evolving situations)을 편안하게 여기며 모호성(ambiguity)과 불확실성(uncertainty)을 관리할 수 있습니다.

 

피수련자 발달 평가 (Assessment of Trainee Progression)

 

CBME 프로그램에서는 임상 역량 위원회(clinical competency committees)로 알려진 교수 위원회가 피수련자의 발달을 감독하는 것을 돕습니다. 임상 역량 위원회와 교육 리더들은 임상 교육자들의 업무 현장 관찰(workplace observations), 과제물, 표준화된 평가를 포함한 다양한 출처의 평가 데이터(multiple sources of assessment data)를 사용하여 발달(progress)에 대한 판단을 내리고 피수련자에게 피드백을 제공합니다.19–21,36–40 여러 연구에 따르면 레지던트 수련 기간 중 특정 시점(specific time points)에 임상 역량 위원회가 수행하는 검토는 개별 레지던트의 궤적(trajectories)에 대한 예측 정보(predictive information)를 제공하며, 이는 이정표 틀이 피수련자 발달을 위한 포괄적인 로드맵(comprehensive road map)을 제공할 수 있음을 시사합니다.29,33,41

  • 예를 들어, 한 레지던트의 수행 능력을 검토하는 동안, 임상 역량 위원회는 교수들의 평가에서 환자와의 상담 기술(counseling skills)이 기준에 미치지 못함(suboptimal)을 발견할 수 있고, 외래 진료실에서 수행된 다면 피드백 평가(multisource feedback assessment)에서는 간호사들로부터 대인관계 및 팀 의사소통 기술(interpersonal and team communication skills)에 대해 낮은 평가를 보일 수 있습니다.

이러한 결과들은 종합적으로(in aggregate) 프로그램 책임자나 교수 코치(faculty coach)가 결함(deficiencies)을 명시하고 레지던트와 함께 개별화된 학습 계획(individualized learning plan)을 개발하기 위한 추가적인 조사로 이어져야 합니다.

 

교육 리더들에게 있어 CBME 프로그램의 대용량 평가 데이터(large volume of assessment data) 분석은 기술적 해결책(technological solutions)과 의사 결정을 위한 새로운 전략을 요구합니다. 학습 분석(Learning analytics)(미래 성과를 예측하고 잠재적 문제를 식별하기 위해 광범위한 데이터를 해석하는 것)은 프로그램이 의도한 성과를 달성하지 못할 위험이 있는(at risk) 피수련자를 식별하고 모든 피수련자를 위한 성장 및 개발 기회를 지원하는 데 도움을 줄 수 있는 접근법입니다.15,40,42,43 여러 프로그램이 현재 교육 프로그램을 평가하고 기존 평가 접근법을 개선하기 위해 분석을 사용하고 있습니다.44,45 일부 프로그램은 또한 개인 및 프로그램 수준에서 평가 데이터의 총체(corpus of assessment data)를 보다 전체적으로(holistically) 평가하기 위해 인공지능(artificial intelligence) 및 대규모 언어 모델(large language models)의 사용을 탐색하고 있습니다.44 개별 피수련자에 대한 집계된 평가 데이터(Aggregated assessment data)는 학습 분석과 결합되어, 프로그램 평가(program evaluation)를 개선하고 교육과정 및 평가 접근법의 주요 격차(key gaps)를 식별하는 데 도움을 주어, 전반적인 프로그램 개선(overall program improvement)으로 이어질 수 있습니다.

 

지속적인 개선 (Continuous Improvement)

 

교육 리더들은 정기적으로 CBME 프로그램을 평가하고 개선해야(evaluate and refine) 합니다. 프로그램에서 생성된 집계된 평가 정보는 프로그램을 모니터링하고 더 엄격한 프로그램 평가(rigorous program evaluation)를 통해 개선을 유도하는 데 사용될 수 있습니다. 상당수의 레지던트가 훈련 프로그램의 특정 구성 요소(예: 흔한 진단에 대한 학제간 관리 계획(interdisciplinary management plan) 개발)에서 기대되는 수행 수준(expected performance level)에 도달하지 못하고 있음을 보여주는 데이터는, 피수련자의 수행 능력이 부족하다(deficient trainee performance)기보다 교육과정의 문제(curricular problem)를 예측할 가능성이 더 높습니다(그림 4).30,33,41,46,47

 

그림 4 CBME에서 개별 학습 궤적 지원.

 

임상 교육자 (Clinician–Educators)

 

임상 교육자(Clinician–educators)는 모든 CBME 프로그램의 핵심(at the heart)에 있습니다. 무엇보다도, 임상 교육자는 피수련자가 고품질의 피드백과 코칭을 받도록 보장하는 동시에, 효과적인 교수(teaching), 평가(assessment), 그리고 지도 감독(supervision)을 통해 모든 환자가 고품질의 안전한 진료(high-quality, safe care)를 받도록 보장해야 합니다. CBME에서 임상 교육자의 역할은 또한 가르치고 평가되는 일반 역량(general competencies)에 대한 이해와 숙련도(proficiency)를 요구합니다.

 

교수와 학습을 촉진하기 위한 이정표의 사용 (Use of Milestones to Facilitate Teaching and Learning)

 

임상 교육자는 임상 환경(clinical settings)에서 학습 과정을 촉진합니다(facilitate). 그들은 역량 이정표(competency milestones)를 활용하여 훈련 격차(training gaps, 예: 피수련자가 아직 이정표를 시연할 기회를 갖지 못함)를 식별하고 개별 학습 궤적(individual learning trajectories, 예: 피수련자가 기대만큼 발전하지 못함)을 모니터링할 수 있습니다. 임상 교육자는 이정표를 사용하여 피수련자와 함께 학습 목표(learning goals)와 개별화된 학습 계획(individualized learning plans)을 개발함으로써, 학습자가 자신에게 무엇이 기대되는지 알고 다음 훈련 단계로 넘어가기 전에 개선을 계획할 수 있도록 보장할 수 있습니다(그림 3).48-50

 

향상된 평가와 피드백 (Enhanced Assessment and Feedback)

 

CBME 모델에서는 피수련자에 대한 직접 관찰(direct observation)과 빈번하고 즉각적인 피드백(frequent and immediate feedback)에 중점을 둡니다. 로테이션이 끝날 때 총괄 평가(summative assessments)가 제공되는 전통적인 모델과는 대조적으로, CBME에서 임상 교육자는 학습과 개인적 성장을 더 잘 지원하는 지속적이고 구체적인 서술적 피드백(ongoing and specific narrative feedback)을 제공합니다. 이러한 집중적인 피드백 작업을 용이하게 하기 위해, 일부 프로그램은 위임 가능 전문직업적 활동(entrustable professional activities, EPAs)이라고 알려진 것을 도입했습니다.36,51–57 EPA는 의사의 일상적인 전문직업적 활동(routine professional activities)을 나타내도록 설계되었습니다; 이는 핵심적인 환자 진료 활동을 효과적으로 수행하는 데 필요한 관련 핵심 역량(key competencies, 즉 능력)을 통합해야 합니다. 텐 케이트(Ten Cate)와 테일러(Taylor)는 EPA를 "피수련자가 이 활동을 지도 감독 없이(unsupervised) 수행하는 데 필요한 역량을 입증했을 때, 그에게 완전히 위임될 수 있는(fully entrusted) 전문직업적 실무의 단위(a unit of professional practice)"라고 정의합니다. '단위(Unit)'는 개별 과업(discrete task, 예: '백내장 환자 관리하기') 또는 과업의 묶음(bundle of tasks, 예: '내과 술기 수행하기' 또는 '입원 환자 진료 서비스 관리하기')을 의미하며, 자격 부여(credentialing)에 적합해야 합니다."57 그림 3은 현재 미국에서 사용되고 있는 소아청소년과 의사를 위한 EPA의 예를 제공합니다.

 

EPA는 하나 이상의 특정 관찰 가능 임상 과업(specific observable clinical tasks)에 초점을 맞추는 것이 직접적인 환자 진료와 일치하기 때문에 견인력(traction)을 얻었습니다. EPA는 피수련자가 모든 전문 분야별 EPA를 수행하는 것을 관찰하도록 요구함으로써 교육과정 및 평가 프로그램을 실행하는 데 더 전체적인 접근법(more holistic approach)을 제공합니다. 전통적인 숫자 척도(traditional numerical scales) 대신, EPA는 특정 임상 과업에 대해 피수련자에게 필요한 지원이나 지도 감독의 양을 전달하기 위해 위임 기반 척도(entrustment-based scales)를 사용합니다.54-56 위임 척도(entrustment scale)는 특정 활동(예: 환자에게 새로운 약물 시작에 대해 상담하기)을 수행하는 데 있어 피수련자가 앞으로 얼마나 많은 지도 감독이 필요한지에 대한 임상 교육자의 평가를 나타내며, 이는 진료실에 임상 교육자가 동석하는 직접적인 지도 감독(direct supervision)에서부터 지도 감독 없음(no supervision)까지 다양할 수 있습니다. 이러한 새로운 척도들은 임상 교육자가 피수련자에게 더 많은 자율성(autonomy)을 부여할 때 내리는 결정과 쉽게 일치하기 때문에 업무 현장 기반 평가(workplace-based assessment)에 널리 받아들여지고 있습니다.58,59

 

우리는 이러한 새로운 평가 접근법이 특히 현재 의료 시스템의 복잡한 맥락(complex context), 증가하는 업무량(increasing workloads), 의사 보상 모델(physician reimbursement models)을 고려할 때 시간이 많이 걸리고(time-consuming) 어려울 수 있음을 인정합니다. 최전선 임상 교육자에게 프로그램적 평가(programmatic assessment)는 피수련자에 대한 다수의 관찰(multiple observations)을 요구하며, 비록 이러한 관찰이 시스템 내에서 이미 이루어지고 있을 가능성이 높지만, 이를 기록하는 것(documenting them)은 과중한 업무에 시달리는 임상 교육자에게 여전히 부담스러울(burdensome) 수 있습니다. 최전선 임상 교육자로부터 양질의 데이터 수집을 지원하려면 관찰을 포착하여 임상 업무 흐름(clinical workflow)에 통합하는 것을 용이하게 할 수 있는 기술(technology)이 필요합니다.60

 

발달 결정 (Progression Decisions)

 

아마도 CBME 모델에서 임상 교육자에게 가장 큰 변화 중 하나는 수행 능력과 발달 준비 상태(readiness to progress)에 대한 총괄적 판단(summative judgments)에서 벗어나는 것일 것입니다. 개별 임상 교육자는 더 이상 합격 또는 불합격(pass-or-fail) 결정을 내려서는 안 됩니다. 대신, 피수련자와 함께하는 시간이 종종 제한적이기 때문에, 그들은 피수련자의 발달 과정(developmental progress)에 대한 결정을 안내하기 위해 프로그램에서 사용하는 평가 시스템에 풍부한 기술적 정보(rich descriptive information)를 제공하는 데 집중해야 합니다(그림 2).

 

교육과정 개발 (Curriculum Development)

 

임상 교육자는 프로그램 책임자 및 기타 교육 리더에게 무엇이 효과가 있고 프로그램이 훈련의 격차(gaps in training)를 어디에서 해결할 수 있는지에 대한 중요한 피드백을 제공합니다. 이 피드백은 CBME에 부합하는(CBME-aligned) 교육과정의 설계 및 실행에 기여합니다.

 

교수 개발 (Faculty Development)

 

업무 현장 기반 평가 및 충실한 피드백(fulsome feedback)을 통한 임상 코칭(clinical coaching)에 대한 강조와 임상 역량 위원회의 중심적 역할을 고려할 때, (개인 및 기관 수준에서) 의미 있는 변화를 촉진하는 강력한 교수 개발(strong approach to faculty development) 접근법이 CBME에 필요합니다. 혁신과 개선을 장려하는 문화(A culture that fosters innovation and improvement)가 매우 중요합니다.37,39 임상 교육자는 CBME의 핵심에 있으므로, 그들의 중추적인 역할과 책임에 대해 지원과 인정(support and recognition)을 받을 자격이 있습니다. 프로그램 질 성과(program quality outcomes)의 향상은 고도로 숙련된(highly skilled) 임상 교육자 없이는 일어날 수 없습니다.

 

피수련자 (Trainees)

 

피수련자 또한 CBME의 실행에 매우 중요한 역할(crucial role)을 합니다. 피수련자의 목소리(Trainee voices)는 기관 및 국가 수준(institutional and national levels) 모두에서 정책 변화와 자원을 옹호(advocating)할 때 중요합니다.

 

피수련자를 위한 이점 (Advantages for Trainees)

 

CBME는 의학 훈련에 있어 중요한 변화를 나타냅니다; 이는 피수련자를 학습 과정의 중심(trainees at the center of the learning process)에 두며 고품질 임상 실무에 필요한 역량 개발을 강조합니다. 무엇보다도, CBME는 피수련자에게 학습 성과에 대한 명확한 기대치(clear expectations), 평가와 연계된 훈련 기회, 향상된 피드백(enhanced feedback), 그리고 개인화된 학습(personalized learning)을 제공합니다.12,27,61 이러한 각각의 특징은 투명성(transparency)을 향상시키고 학습자에게 자기 평가(self-assessment)에 참여하고, 목표를 설정하며, 개인적 향상을 위한 전략을 실행할 기회를 제공합니다. 필수적인 환자 진료 요구와 일상적인 임상 활동에 초점을 맞춤으로써, CBME는 레지던트 피수련자들이 졸업 시 지도 감독 없이 진료를 제공할 수 있도록 완전히 준비되는 것(fully prepared)을 보장하는 것을 목표로 하며, 이러한 접근법은 훈련 기간 단축(shortened training period) 및 부채 감소(reduced debt)의 기회를 제공할 수 있습니다. 직접 관찰과 빈번한 피드백에 대한 초점은 학습자의 사고방식(mindset)을 성과(performance)에서 성장(growth)과 신중한 연습(deliberate practice)으로 전환시켜, 자기 조절 학습(self-regulated learning)과 향상된 동기 부여(enhanced motivation)를 위한 매우 필요한 틀을 제공합니다.62,63

 

CBME의 공동 생산자로서의 피수련자 (Trainees as Coproducers in CBME)

 

피수련자는 맥락 전문가(context experts)입니다. 학습 환경에 대한 그들의 개인적인 이해는 그들을 CBME를 위한 핵심적인 공동 생산 파트너(key coproduction partners)로 만듭니다. 교육적 공동 생산(Educational coproduction)48-50은 피수련자와 교사 간의 학습 성과에 대한 상호 구성(mutual construction)으로, 이는 의료 성과를 공동 생산(coproducing health care outcomes)하는 의사와 환자 간의 파트너십과 유사합니다49,50(그림 2).

  • 피수련자는 교육과정과 평가 도구 모두의 개발에 정보를 제공하기 위해 자신들의 프로그램이 가진 교육적 강점과 약점(educational strengths and shortcomings)에 대한 통찰력(insight)을 제공할 수 있습니다.
  • 더 낮은 연차 학습자의 지도 감독자(supervisors)로서, 피수련자는 평가 및 피드백 접근법에 통찰력을 제공합니다.
  • CBME는 학습자를 팀 기반 진료 모델(team-based care models)에 노출시키기 때문에, 그들은 다양한 분야의 전문가들과 나란히 훈련하며 팀 기반 진료를 개선하는 데 파트너가 될 수 있습니다.
  • 마지막으로, 공동 생산(coproduction)은 피수련자의 리더십(leadership)과 전문성(professionalism)을 함양합니다(fosters).18

 

CBME 구성 요소 실행의 도전 과제 (Challenges in Implementing the Components of CBME)

 

비록 CBME가 건전한 교육 과학(sound educational science)에 뿌리를 두고 있지만, 실행(implementation)은 어렵다고 증명되었습니다. CBME는 5가지 핵심 요소(five core components)를 가진 복잡한 사회 시스템 개입(complex social systems intervention)입니다:

  • 성과 기반 역량 틀(outcomes-based competency framework),
  • 의학 교육 프로그램에서의 점진적 순서화(progressive sequencing),
  • 맞춤형 학습 경험(tailored learning experiences),
  • 역량 중심 교수 및 코칭(competency-focused instruction and coaching), 그리고
  • 프로그램적 평가(programmatic assessment).64-66

CBME 프로그램이 역량 기반(competency-based)이 되고 의도한 대로(as intended) 기능하기 위해서는, 5가지 구성 요소 모두가 실행되어야 합니다.

 

표 S3는 5가지 핵심 구성 요소를 더 자세히 설명하고 피수련자, 교수진, 프로그램에 의해 공동 생산(coproduced)될 수 있는 활동의 예를 제공합니다. CBME 모델의 일부 구성 요소는 다른 것들보다 실행하기 더 쉬웠습니다. 구체적으로, 역량 이정표(competency milestones), EPA, 프로그램적 평가(programmatic assessment)의 사용뿐만 아니라 역량 중심 교수 및 코칭(competency-focused instruction and coaching)에서도 의미 있는 진전(meaningful progress)이 있었습니다. 하지만, 점진적 순서화(progressive sequencing)와 맞춤형 학습(tailored learning)의 실행은 여전히 도전 과제로 남아있습니다.65,66

 

성과 달성을 위한 자원으로서의 시간과 연속성 (Time and Continuity as Resources for Achieving Outcomes)

 

의학 학부 교육(undergraduate medical education)에서 의학 졸업 후 교육(graduate medical education), 그리고 평생 전문직업적 개발(continuing professional development)로 이어지는 연속체(continuum)상의 주요 전환점(Key transition points)들은 피수련자에 대한 기대치의 중요한 변화를 나타냅니다. 하지만 이러한 전환(transitions)은 또한 상당한 단절(considerable fragmentation)을 포함합니다.67-70 역량을 향한 궤적(trajectory toward competence)이 피수련자마다 다르기 때문에(그림 4), 학습 환경에서의 수많은 전환과 단절(numerous transitions and fragmentation)은 프로그램이 이전의 관찰(previous observations)을 기반으로 하지 못하고 피수련자의 역량을 공정하게 판단하지(fairly judge) 못하는 평가 정보를 해석할 때 직면하는 어려움의 원인이 됩니다. 마지막으로, 의학 학부 교육, 의학 졸업 후 교육, 평생 전문직업적 개발 간에 공유된 교육적 비전(shared educational vision)과 우선순위(priorities)가 없다면, 훈련 환경은 사일로화(siloed)되며, 이는 전환점을 피수련자, 지도 감독자, 환자에게 고통스럽게(painful) 만듭니다.

 

대부분의 훈련 프로그램이 가진 경직된 시간 기반(rigid time-based) 교육과정 구조를 고려할 때, 피수련자의 개별적인 학습 요구(individual learning needs)를 지원할 공간을 만드는 것은 어렵습니다. 우리는 임상 경험을 조직하기 위해 순환하는 시간 블록(rotational blocks of time)을 사용하는 현재의 접근법에서 벗어나, 피수련자의 개별 학습 궤적(individual learning trajectories)을 더 잘 반영하기 위해 시간을 학습을 위한 자원(time as a resource for learning)으로 사용하는 모델로 전환해야 합니다.46,71,72 예를 들어, 의사와 환자 간, 임상 교육자와 피수련자 간, 그리고 피수련자와 다른 의료팀 구성원 간의 더 큰 연속성(greater continuity)을 허용하는 종단적 로테이션(longitudinal rotations)은 효과적인 학습, 전문직업적 개발, 고품질 환자 진료에 매우 중요한(critical) 관계(relationships)를 강화하는 것으로 나타났습니다.17,73

 

CBME로의 전환 (Making the Transition to CBME)

 

훈련 프로그램이 현재의 경직된, 시간 고정적(rigid, time-fixed) 훈련 패러다임에서 CBME 구조로 어떻게 전환할지는 두고 볼 일입니다(remains to be seen). 우리는 시간 가변적 모델(time-variable models)이 피수련자가 제공할 것으로 기대되는 의료 서비스(health care services)에 대한 보건 시스템의 의존도(reliance)에 영향을 미친다는 것을 인식합니다.

  • 예를 들어, 만약 피수련자가 주어진 훈련 모듈에서 예상보다 일찍 이동한다면, 다른 피수련자나 다른 의료 전문가가 즉시 그 역할을 맡을 수(step into that role) 있지 않는 한 환자 진료의 공백(a gap in patient care)이 발생할 수 있습니다. 그러한 업무 현장 프로세스(workplace processes)를 재조직하는 것은 혁신을 지원하는 재정적, 물질적 자원(financial and material resources)의 공동 생산(coproduction)과 배분(allocation)을 필요로 할 것입니다.

이러한 우려 중 일부를 해결하기 위해, 캐나다와 미국 모두에서 여러 새로운 시간 가변적 모델(novel time-variable models)이 도입되었습니다. 캐나다 왕립 의사 및 외과 의사 대학(The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)은 CBME에 대한 하이브리드 접근법(hybrid approach)인 Competence by Design 프로그램10을 실행했습니다. 피수련자들은 자신의 능력과 발달 궤적(abilities and developmental trajectories)에 따라 서로 다른 속도(different rates)로 발전하지만, 반드시 규정된 기간(prescribed period) 동안 전문 과목 프로그램에 남아 있어야 합니다. 시간 가변적 요소(time-variable component)는 프로그램 내에서 발생합니다; 바람직한 성과를 일찍 달성한 피수련자는 준비가 되었을 때 특정 훈련 영역을 추구할 수 있습니다. 시간 가변성(Time variability)은 또한 임상 교육자들이 추가적인 코칭이 필요한 피수련자들에게 더 많은 시간을 할애할 수 있게 하는 이점을 제공할 수 있습니다. Competence by Design 접근법의 효과성을 개선하고(refine) 평가하려는(evaluate) 노력은 계속 진행 중입니다. 미국에서 이 모델은 "제자리 승급(promotion in place)"이라고 불려왔는데, 이는 레지던트나 펠로우가 의학 졸업 후 교육 요구 사항을 넘어 더 높은 수준의 책임(higher levels of responsibility)으로 "승급(promoted)"될 수 있지만, 이를 자신들의 수련 기관 내에서(within their training institution) 수행하는 것입니다.74,75 "제자리 승급" 및 Competence by Design과 같은 혁신은 현재의 역할, 책임, 진료 제공(provision of care)을 유지하면서 훈련을 개인화(personalizing training)하기 위한 옵션을 제공합니다.

 

결론 (Conclusions)

 

비록 CBME가 종종 자원 집약적(resource-intensive)이라고 인식되지만, 그것의 진정한 가치(true value)는 환자와 인구 집단의 관점에서 투자 대비 수익(return on investment)으로 고려되어야 합니다. 증가하는 환자 진료 책임에 대한 피수련자의 준비 부족(Lack of trainee preparedness)은 진단 및 치료 오류(diagnostic and therapeutic errors), 그리고 기준에 미달하는 진료(suboptimal care)의 제공과 같이 환자, 훈련 프로그램, 보건 시스템에 비용(costs)을 발생시킵니다. 교육 공동체는 견고한 교육 성과(robust educational outcomes)를 내지 못하는 것에 대한 비용이 얼마인지 자문해야 합니다.

 

CBME를 지지하는 가장 강력한 주장 중 하나는 학습 이정표의 숙달(mastery of learning milestones)을 지원하고 사회적 요구(societal needs)를 충족시키는 종단적 교육(longitudinal education)이라는 그것의 기본 철학(foundational philosophy)입니다.14,28,62 우리의 전통적인 의학 교육 접근법을 유지해야 한다는 근거는 빠르게 사라지고 있으며, 우리는 되돌아갈 수 없다(no going back)고 주장합니다. 우리는 현재 의학 교육 시스템의 성과에 안주(comfortable)하거나 자기만족(complacent)해서는 안 됩니다; 변화의 필요성(the need for change)은 너무나 큽니다. 이것이 건설적인 비판(constructive criticism)과 과학적 마찰(scientific friction)이 중요하지 않다는 것을 의미하지는 않지만, CBME에 비판적인(critical) 사람들은 부적절한 현재 모델(inadequate current model)에 대한 대안(alternatives)을 제공할 의무(obligation)가 있습니다. 현상 유지(Sustaining the status quo)는 실행 가능한 선택지(viable option)가 아닙니다. 우리가 의사 커뮤니티를 풍요롭게 하고 지역사회 다양성(community diversity)을 더 잘 지원하기 위해 입학 기준(admissions criteria)을 넓힘에 따라, 우리는 우리의 교사들과 피수련자들에게 미래 진료를 위해 피수련자들을 더 잘 준비시킬 수 있도록 설계된 시스템을 제공할 빚(owe)을 지고 있습니다. 이제 이해관계자(stakeholders)들 사이에서 공유된 사고방식(shared mindset)과 행동 촉구(a call to action)를 개발하기 위한 집단적인 대화(collective conversation)가 필요한 때입니다. 변화의 필요성은 단지 교육을 개선하는 것에 관한 것이 아닙니다. 그것은 모든 훈련 환경에서, 피수련자의 보살핌을 받는 모든 환자가 최고 품질의 의료 서비스(highest-quality medical care)를 받도록 보장해야 하는 도덕적 의무(moral imperative)입니다.

 

 

📜 그림 1 레전드 번역

그림 1 (반대쪽 페이지). 전통적인 시간 기반 의학 교육(Traditional Time-Based Medical Education)과 역량 기반, 시간 가변적 의학 교육(Competency-Based, Time-Variable Medical Education)의 비교.

  • 전통적인 시간 기반(Traditional time-based) 프로그램은
    • 사회적 의료 요구(societal health care needs)에 대한 충분한 고려 없이 교육과정에 대한 합의 중심 접근법(consensus-driven approach)에 크게 의존합니다.
    • 피수련자에 대한 평가(Assessment of trainees)는 제한적이고 드물게(limited and infrequent) 이루어집니다.
    • 학습자와 교수진이 프로그램과 기관 내에 속해(nested) 있지만, 그들은 느슨하게 연결(loosely coupled)되어 있으며,
    • 환자 진료 활동(patient care activities)과 성과는 종종 교육 활동(educational activities) 및 성과와 분리된(separate) 것으로 간주됩니다.
  • 역량 기반 의학 교육(Competency-based medical education, CBME)은
    • 피수련자의 요구(trainee needs)를 환자 및 지역사회 요구(patient and community needs)에 맞춥니다(aligns). 학습자가 다음 단계로 이행(transitioning)하기 전에 특정 역량(specific competencies)을 충족하도록 요구함으로써, CBME 프로그램은 교육적 성과(educational outcomes)와 의료 성과(health care outcomes)를 통합(integrate)하고 모든 의사가 고품질의 진료(high-quality care)를 제공할 수 있도록 보장합니다.
    • CBME는 학습자, 임상 교육자(clinician–educators), 그리고 환자 간의 상호의존적인(interdependent) 진료 및 교육 활동(즉, 공동 생산[coproduction])을 포함합니다.
    • 이러한 3자 관계(triadic relationships)는 프로그램과 기관 내에 내재되어(embedded) 있습니다. 기관 및 보건 시스템의 성과(Institutional and health system performance)는 수련 프로그램과 기관 리더의 강력한 지원을 필요로 하는 의료 성과와 교육 성과 모두에 지대한 영향(profound effect)을 미칩니다.

📊 그림 1 설명

이 그림은 '전통적 모델(TRADITIONAL MODEL)'과 'CBME 모델(CBME MODEL)'을 위에서 아래로 흐르는 도식을 통해 시각적으로 비교하며, 두 의학 교육 패러다임의 핵심적인 차이점을 보여줍니다.

  • 1. 교육 설계 및 목표 (상단)
    • 전통적 모델: 전문가가 교육과정을 정의합니다. 이는 '시간 기반 과정 및 임상 로테이션(Time-based courses and clinical rotations)'과 '제한된 평가(Limited assessments)'를 특징으로 합니다.
    • CBME 모델: '5중 목표(Quintuple goal)' (인구 집단 건강 향상, 건강 형평성, 환자 진료 개선, 의료 전문가 지원, 비용 절감)가 '성과 기반 접근(outcomes-based approach)'을 주도합니다.
  • 2. 성과 (Outcomes)
    • 전통적 모델: '교육적 성과(Educational outcomes)'와 '의료 성과(Health care outcomes)'가 두 개의 분리된 원으로 표시되어, 서로 연관성이 낮은 것으로 묘사됩니다.
    • CBME 모델: 두 성과가 서로 통합되어(겹쳐진 원) 상호작용하는 것으로 나타납니다.
  • 3. 의료 기관 (Health care institution)
    • 전통적 모델: 제공되는 진료의 '질과 안전성에 대한 감독이 제한됨(Limited oversight of quality and safety)'을 시사합니다.
    • CBME 모델: '5중 목표 달성을 위한 헌신(Commitment to quintuple goal)'과 이를 위한 지원 및 자원 확보를 강조합니다.
  • 4. 수련 프로그램 및 관계 (Training program)
    • 전통적 모델: '합격/불합격(pass-or-fail)'과 정해진 활동 이수에 중점을 둡니다. 관계도가 '환자-학습자', '교수-학습자' 간의 분리된 1:1 상호작용으로 그려집니다.
    • CBME 모델: 'CBME 교육과정 및 평가'를 기반으로 합니다. 핵심은 '환자(및 가족)', '교수', '학습자' 간의 '공동 생산(Coproduction)'이라는 3자 관계(triadic relationship)입니다. 이 관계 속에서 교수는 '지도 감독, 평가, 피드백, 코칭(Supervision, assessment, feedback, coaching)'을 제공하며, 이는 '고품질의 안전한 진료(High-quality, safe care)'로 이어집니다.
  • 5. 수련 방식의 특징 (하단 노란색 상자)
    • 전통적 모델: '고정된 기간(Fixed length)', '역량의 대리 지표로서의 시간(Time as proxy for competence)', '평가 테스트(Assessment tests)', '특정 시점의 고부담 평가(Point-in-time and high stakes)'를 특징으로 합니다.
    • CBME 모델: '가변적 기간(Variable length)', '역량을 위한 자원으로서의 시간(Time as resource for competence)', '프로그램적 평가(Programmatic assessment)', '빈번하고 훈련 전반에 걸친(Frequent and thoroughout) 평가'를 특징으로 합니다.
  • 6. 수련 종료 (Exit)
    • 전통적 모델: '미리 정해진 시간(prespecified time)'에 수련을 마칩니다.
    • CBME 모델: '역량이 준비되었을 때(when competency ready)' 수련을 마칩니다.
  • 7. 최종 중점 (하단 보라색 상자)
    • 전통적 모델: '최소한의 수용 가능한 역량(minimal acceptable competence)' 보장에 초점을 맞추며, '보건 시스템 요구와의 연결이 약함(Weak link to health system needs)'을 보입니다.
    • CBME 모델: '보장 및 성과(assurance and outcomes)'에 초점을 맞추며, '지속적인 발전을 위한 준비(Prepared for continuous ongoing development)'를 강조합니다.

 

 

📜 그림 2 레전드 번역

그림 2. CBME 프로그램에서 교수, 평가, 그리고 발달 결정에 대한 역할 기반 책임.

책임(Responsibilities)은 CBME 수련 프로그램 내의 역할(roles)에 따라 달라집니다.

  • 임상 교육자(Clinician–educators)는 프로그램의 핵심(at the heart)에 있습니다. 그들은 효과적인 교수(effective teaching), 평가(assessment), 피수련자 지도 감독(trainee supervision)을 통해 고품질의 안전한 환자 진료(high-quality, safe patient care)를 보장합니다. 임상 교육자는 또한 피수련자가 학습과 성장을 지원받기 위해 고품질의 피드백과 코칭(high-quality feedback and coaching)을 받도록 보장합니다.
  • 프로그램 책임자(Program directors)와 기타 교육 리더(education leaders)는 임상 교육자와 피수련자에게 방향, 자원, 지원(direction, resources, and support)을 제공합니다. 그들은 임상 교육자들이 고품질의 빈번한 피드백을 제공하는 데 사용하는 평가 프로그램의 실행뿐만 아니라, 역량 및 이정표 틀(competency and milestone frameworks)의 개발과 실행을 감독합니다(oversee). 프로그램 책임자는 또한 수집된 데이터를 사용하여 교육 프로그램을 개선(refine)합니다.
  • 임상 역량 위원회(Clinical competency committees)는 피수련자의 발달(trainee progression)을 감독하는 교수 위원회입니다. 임상 역량 위원회와 교육 리더들은 임상 교육자들의 업무 현장 관찰(workplace observations)을 포함한 다양한 정보 출처(multiple sources of information)를 사용하여 피수련자의 발달(trainee progress)에 대해 판단하고 피수련자에게 피드백을 제공합니다.
  • 피수련자 또한 자신의 학습에 능동적인 주체(active agents)로서, 그리고 교육적 공동 생산(educational coproduction)의 파트너로서 CBME에서 중요한 역할을 합니다. 피수련자, 임상 교육자, 프로그램 책임자는 의사와 환자가 의료 성과를 공동 생산(coproducing health care outcomes)하는 파트너십과 유사하게, 목표와 학습 성과(goals and learning outcomes)를 함께 구성(construct)합니다. 피수련자는 또한 교육과정 및 평가 도구 개발에 정보를 제공하기 위해 프로그램의 강점과 약점(strengths and shortcomings)에 대한 통찰력(insight)을 제공할 수 있습니다.
  • ACGME는 Accreditation Council for Graduate Medical Education(의학 졸업 후 교육 인증 위원회)을, DIO는 designated institutional official(기관 지정 책임자)을 나타냅니다.

📊 그림 2 설명

이 그림은 CBME 프로그램 내에서 4가지 핵심 주체(교육 리더, 임상 교육자, 프로그램 책임자, 임상 역량 위원회)의 역할과 상호작용을 순환 도표(flowchart) 형태로 보여줍니다.

  1. 교육 리더 (Education Leaders, 좌측 상단):
    • 구성원: 프로그램 책임자(Program Director), 부학장(Associate Dean), 기관 지정 책임자(DIO) 등.
    • 역할: '인가 요구 사항(Accreditation requirements)', '교육과정/평가', '지역사회 및 인구 집단 요구(Local mission and population needs)'를 종합하여, '전문 과목별 이정표(specialty-specific milestones)'를 결정합니다.
    • 상호작용: 이들의 결정은 임상 교육자에게 '프로그램 피드백 및 개선(Program feedback and improvement)' 정보로 전달됩니다.
  2. 임상 교육자 (Clinician-Educators, 우측 상단):
    • 역할: 진료 현장에서 피수련자를 직접 관찰(individual observations)합니다.
    • 상호작용:
      • 피수련자에게 직접 '공동 생산 피드백 및 코칭(Coproduced Feedback and Coaching)'을 제공합니다.
      • 관찰한 '평가 정보(assessment information)'를 교육 리더(프로그램)에게 다시 제공하여 1번의 개선 루프(loop)를 완성합니다.
  3. 프로그램 책임자 (Program Directors, 좌측 하단):
    • 역할: 피수련자와 1:1로 만나 '평가 데이터(assessment data)'를 검토하고, '학습 궤적(learning trajectories)'을 평가하며, '진행 보고서(Progress report)' 및 '학습 계획(Learning plan)'을 함께 구성합니다.
    • 상호작용:
      • 피수련자와 '공동 생산 피드백 및 코칭(Coproduced Feedback and Coaching)' 관계를 맺습니다.
      • 피수련자의 학습 궤적을 지원하기 위한 피드백(Trainee feedback to support learning trajectory)을 임상 역량 위원회(4번)로 전달합니다.
  4. 임상 역량 위원회 (Clinical Competency Committee, 우측 하단):
    • 구성원: 프로그램 책임자(Program Director), 임상 교육자(Clinician-Educator), 위원회 의장(Committee Chair), 간호 교수(Nurse Faculty) 등 다학제 위원회.
    • 역할: 모든 평가 데이터를 검토하고, 수행 능력 정보를 종합하여, 피수련자의 공식적인 '발달 결정(progression decisions)'을 내립니다.
    • 상호작용: 이 '효과적인 그룹 프로세스(Effective group process)'를 통해 도출된 결정과 피드백/코칭 정보는 다시 프로그램 책임자(3번)에게 전달되어 피수련자의 학습 계획에 반영됩니다.

요약하자면, 이 그림은 CBME가 지속적인 순환 고리(continuous cycle)임을 강조합니다. (1)리더가 기준을 설정하면, (2)임상 교육자가 현장에서 관찰/평가하고, (3)프로그램 책임자가 피수련자와 개별 학습 계획을 세우며, (4)역량 위원회가 공식적인 발달 결정을 내립니다. 이 모든 과정에서 수집된 데이터는 다시 (1)리더에게 돌아가 프로그램을 개선하는 데 사용됩니다.

 

📜 그림 3 레전드 번역

그림 3. EPA와 역량 이정표(Competency Milestones) 간의 관계, 그리고 숙련도(Proficiency)에 대한 서술적 기술.

  • 패널 A는 '권장되는 소아 건강 스크리닝 제공(Provide recommended pediatric health screening)'이라는 위임 가능 전문직업적 활동(EPA)과 역량 이정표(competency milestones) 간의 관계를 보여줍니다. 이 EPA는 미국 소아과 위원회(American Board of Pediatrics, ABP)에서 제안한 핵심 EPA 중 하나입니다. 전체론적 관점(holistic perspective)에서 이 EPA는 6가지 일반 역량(general competencies)을 모두 숙지하고 평가해야 합니다. 이 예시는 '임상 추론(clinical reasoning)' 하위 역량에 대한 학습 발달의 단계를 보여줍니다.
  • 패널 B는 이 EPA에서 숙련도(proficiency)를 달성하기 위한 서술적 기술(narrative)을 보여줍니다(즉, 피수련자가 지도 감독 없이[unsupervised] 이 활동을 수행할 준비가 되었음을 의미함). 이는 소아과 레지던시의 종료 시점(end)의 목표입니다. ABP가 선정한 4가지 일반 역량과 6가지 하위 역량을 숙련도 달성을 위해 결합하여, 우리는 프로그램 임상 역량 위원회(program clinical competency committees), 교수진, 그리고 학습자가 '권장되는 소아 건강 스크리닝 제공'에 대한 교육적 성과(educational outcome)가 어떠해야 하는지 설명하는 데 도움을 줄 수 있는 서술적 내러티브(narrative)를 만들었습니다.

📊 그림 3 설명

이 그림은 하나의 EPA(위임 가능 전문직업적 활동)가 어떻게 여러 역량 영역(competency domains)과 연결되며, 그 역량이 발달 이정표(milestones)에 따라 어떻게 평가되는지 구체적으로 보여줍니다.

패널 A: EPA와 역량 이정표의 관계

  • EPA 예시: 좌측에는 '권장되는 소아 건강 스크리닝 제공(Provide Recommended Pediatric Health Screening)'이라는 구체적인 EPA가 제시됩니다.
  • 6대 역량: 이 EPA는 6가지 핵심 역량 영역(환자 진료, 의학 지식, 대인관계 및 의사소통 기술, 시스템 기반 실무, 실무 기반 학습 및 향상, 전문성)과 모두 관련됨을 보여줍니다.
  • 이정표 상세 (임상 추론): '의학 지식'의 하위 역량인 '임상 추론(Clinical reasoning)'을 예로 들어, '역량 이정표(Competency Milestones)'를 5단계로 나누어 설명합니다.
    • 초보자 (Novice / 관찰만): 병력, 검사 등 제시된 임상 사실을 나열합니다.
    • 상급 초보자 (Advanced beginner / 직접 지도 감독): 임상 사실에 기반해 체계화되지 않은 감별 진단 목록을 생성합니다.
    • 유능함 (Competent / 간접 지도 감독): 임상 사실을 비교/대조하여 우선순위가 정해진 감별 진단 목록을 만듭니다.
    • 숙련됨 (Proficient / 감독 위임): 임상 사실을 통합하여 하나의 진단으로 만들거나, 실시간으로 재평가하여 진단 오류를 피합니다.
    • 전문가 (Expert / 열망 수준): 복잡한 사례, 불확실성 등을 포함하여 조직적 오류의 맥락에서 감별 진단을 개발하는 데 멘토(role model) 및 코치 역할을 합니다.

패널 B: 졸업 목표로서의 '숙련도(Proficiency)'

  • 패널 B는 레지던트 졸업 목표(Graduation Goal)가 '숙련됨(Proficiency)' 수준임을 명확히 합니다 (패널 A의 4번째 단계).
  • 이 '숙련됨' 수준에 도달했다는 것이 구체적으로 어떤 행동을 의미하는지, 각 역량 영역별로 상세히 서술(narrative)합니다.
  • 예시:
    • 의학 지식 (임상 추론): (패널 A의 'Proficient' 내용과 동일) "임상 사실을 통합하여 하나의 진단으로 만들거나, 실시간으로 재평가하여 진단 오류를 피합니다."
    • 대인관계 및 의사소통 기술: "모호함이나 갈등이 있는 상황에서도 환자/가족과 치료적 관계를 수립하고, 공유 의사 결정을 활용하여 개인화된 진료 계획을 만듭니다."
    • 전문성 (윤리적 원칙): "자신과 타인에게 해가 될 수 있는 잠재적 실수를 인식하고, 윤리적 딜레마를 해결하기 위한 적절한 자원(윤리 자문, 문헌 검토 등)을 찾고 사용합니다."

요약하자면, 이 그림은 '스크리닝 제공'이라는 하나의 실제 업무(EPA)를 잘 수행하기 위해서는 6가지 역량이 모두 필요하며(패널 A), 졸업 시점에는 각 역량에 대해 '숙련됨(Proficient)' 수준의 구체적인 행동(패널 B)을 보여줄 수 있어야 함을 설명하는 청사진(blueprint)입니다.

 

 

 

📜 그림 4 레전드 번역

그림 4. CBME에서의 개별 학습 궤적(Individual Learning Trajectories) 지원.

세 명의 피수련자를 위한 학습 곡선(Learning curves)은 학습자가 역량을 달성하는 속도(variable rates)가 각기 다름을 보여주며, 이는 시간 가변적 교육(time-variable education)의 필요성을 강조합니다.

  • 시간 고정적(time-fixed) 프로그램에서는 개별 학습 궤적의 차이에도 불구하고, 피수련자들이 정해진 수련 기간이 끝날 때 다양한 기술 수준(variable skill levels)을 가진 채로 이행(transition)합니다.
  • 시간 가변적(time-variable) 모델에서는 피수련자들이 기대되는 역량 수준(expected level of competence)을 달성했을 때 이행하며, 이는 다음 단계로 나아갈 준비가 되었음(readiness to progress)을 보장하는 접근법입니다.
  • 별표(*)는 잠재적인 수련 프로그램의 문제점을 식별하고 교육 프로그램 개선의 기회를 강조하는 코호트 수준의 이정표 정보(cohort-level milestone information)를 나타냅니다.

📊 그림 4 설명

이 그래프는 'CBME: 시간 가변적 모델(TIME-VARIABLE MODEL)' 하에서 시간(가로축)에 따른 피수련자의 발달 단계(세로축, 초보자(Novice)에서 전문가(Expert)까지)를 보여줍니다.

  • 핵심 개념 (개별 학습 곡선):
    • Trainee 1(녹색), 2(주황색), 3(보라색) 세 명의 피수련자는 모두 서로 다른 속도로 역량을 습득합니다. Trainee 1이 가장 빠르고, Trainee 3이 가장 느립니다.
  • 모델 간의 비교:
    • 전통적 '시간 고정적' 모델 (파란색 음영 영역): 이 모델은 '시간 고정적 모델에서의 수련 기간 종료(End of training period in a time-fixed model)'라는 수직선을 기준으로 합니다. 이 시점에서 Trainee 1은 '숙련됨(Proficient)'을 넘었지만, Trainee 3은 아직 '유능함(Competent)' 수준에도 도달하지 못했습니다. 그럼에도 불구하고, 전통적 모델에서는 이들 모두가 동일하게 수련을 마치게 됩니다.
    • CBME '시간 가변적' 모델 (점선 역치): 이 모델은 '바람직한 역량 역치(Desired competency threshold)'라는 수평적 점선을 기준으로 합니다.
      • Trainee 1과 2: 이 역치를 통과하면(원으로 표시됨), 이들은 '다음 단계 또는 추가적인 도전을 위한 준비(Ready for next step...)'가 된 것으로 간주되어 다음 단계로 이행합니다. Trainee 1이 Trainee 2보다 더 이른 시점에 이 역치를 통과합니다.
      • Trainee 3: 전통적인 수련 기간(파란색 영역 끝)이 지나도 이 역치에 도달하지 못했습니다. 따라서 이 피수련자는 '바람직한 역량 역치에 도달하기 위해 필요한 추가 시간(Additional time needed...)'이 필요하다는 것이 명확해집니다.
  • 프로그램 개선 지표 (별표 *):
    • Trainee 3의 곡선에 있는 별표(*)들은 '프로그램 개선의 잠재적 지표(Indicators of potential program improvements)'를 의미합니다.
    • 만약 Trainee 3처럼 많은 피수련자(즉, 코호트)가 특정 지점에서 공통적으로 성장이 정체된다면, 이는 개인의 문제가 아니라 교육 프로그램 자체의 문제(예: 교육과정의 공백 또는 비효율적인 교수법)일 수 있음을 시사하며, 프로그램 개선이 필요함을 알려줍니다.

 

 

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