의학 교육의 불연속성 위기 헤쳐나가기 (N Engl J Med. 2025)

N Engl J Med. 2025 Jun 26;392(24):2447-2457. doi: 10.1056/NEJMra2408679.

Navigating the Discontinuity Crisis in Medical Education

Eric J Warm 1, Sima S Desai 2, Judith L Bowen 2

 

🏥 "연속성 없는 연속체": 현대 의학교육의 위기를 진단하다

이 논문은 현대 의학교육을 "연속성 없는 연속체(a continuum without continuity)"라는 매우 강력한 문장으로 묘사하며 시작합니다. 의대생, 전공의, 전문의로 이어지는 과정은 '연속체'처럼 보이지만, 그 안에서 학생과 환자, 그리고 학생과 교수의 관계는 심각하게 파편화(fragmented)되어 있다는 뜻입니다. 오늘은 이 논문이 진단하는 '불연속성(discontinuity)'의 심각한 문제점과, 우리가 이 문제를 왜 '정상'으로 받아들이게 되었는지, 그리고 어떻게 해결할 수 있을지에 대한 핵심 내용을 공유해 보겠습니다.

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🚨 1. "불연속성", 무엇이 문제인가?

논문은 진료와 교육의 불연속성(discontinuity)이 단순히 불편함을 넘어 환자와 학습자 모두에게 실질적인 '해악(harm)'을 끼친다고 경고합니다.

• 🤕 환자에게: 환자들은 주치의를 만나지 못하고 매번 낯선 의사에게 자기 이야기를 반복해야 합니다. 이는 낮은 만족도를 넘어, 의료 오류(medical errors) 증가, 불필요한 비용 상승, 더 나쁜 치료 궤적, 심지어 더 높은 사망률(higher mortality)과도 관련이 있습니다.
• 🎓 학습자(학생/전공의)에게: 학습자들은 환자나 임상 교육자(교수)와 안정적이고 지속적인 관계(stable relationships)를 맺지 못합니다. 자신이 내린 결정이 환자에게 어떤 결과를 가져왔는지 끝까지 보지 못하고, 의미 있는 피드백이나 멘토링도 받기 어렵습니다. 논문은 이 환경에서 학습자들이 '돌봄의 윤리(an ethic of caring)' 대신 '생존의 윤리(an ethic of survival)'를 채택하게 된다고 지적합니다.
• 👨‍🏫 교수자(교육자)에게: 교수자 역시 학습자를 짧은 기간 관찰할(brief observation) 뿐입니다. 당연히 학습자의 역량을 일관되고(coherent) 정확하게(accurate) 평가하기가 극히 어려워집니다.

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⚠️ 2. 가장 큰 위험: "원래 그래"라는 집단적 관용

그런데 왜 이렇게 심각한 문제가 해결되지 않고 오히려 악화될까요?

논문은 가장 무서운 점으로 우리가 이 불연속성을 '정상(norm)'으로 받아들이기 시작했다는 점을 꼽습니다. 즉, '정상화된 일탈(normalized deviance)'이 되어버렸다는 것입니다.

환자가 "제 이야기를 또 해야 하나요?"라고 묻거나, 학생이 "제가 응급실로 보낸 그 환자는 어떻게 됐나요?"라고 궁금해할 때, 우리는 "원래 그런 거야"라고 넘기지 않았나요?

연구진은 우리가 이 문제의 심각성을 더 이상 보지 못하는 '티핑 포인트'에 도달했을 수 있다고 강력하게 경고합니다.

"우리는...우리의 행동—이 경우, 불연속성에 대한 집단적 관용(collective tolerance of discontinuity)—이 어떻게 부정적인 결과로 이어지는지 더 이상 볼 수 없는 정상화된 일탈(normalized deviance)의 티핑 포인트(tipping point)의 위험에 처해 있습니다."

"We risk a tipping point of normalized deviance where we can no longer see how our actions — in this case, collective tolerance of discontinuity — lead to negative outcomes."

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🔬 3. 원인: 개인의 잘못이 아닌 '시스템'의 문제

이 문제는 특정 개인의 게으름이나 무책임 때문이 아닙니다. 논문은 이 문제가 거시(Macro)-중간(Meso)-미시(Micro) 시스템 수준에서 복합적으로 발생한다고 분석합니다. (그림 2)

• 🌎 거시 시스템 (Macrosystem): 수익을 중시하는 의료의 기업화(corporatization), 성과 기반 지불(RVUs) 같은 재정적 압박(financial pressures).
• 🏥 중간 시스템 (Mesosystem): 잦은 교대 근무(shift work)와 인계(handoffs), 끝없는 전자의무기록(EHR) 업무 부담, 각종 인증(accreditation) 요구.
• 👥 미시 시스템 (Microsystem): 현장의 만성적인 시간 압박(time pressures), 과중한 업무량(elevated workload).

이 거대한 압력들이 합쳐져 결국 진료와 교육을 조각조각 내고, 그 누구도 '연속성'을 챙길 여유가 없는 환경을 만듭니다.

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💡 4. 해결책: 어떻게 이 고리를 끊을 것인가?

그렇다면 해결책은 무엇일까요? 논문은 시스템적 문제인 만큼, 시스템적 처방이 필요하다고 말합니다. (그림 4)

1. 종단적 교육 설계 (Longitudinal Educational Design) 가장 핵심적인 해결책입니다. 학생들이 짧은 블록을 겉핥기식으로 도는 것이 아니라, 종단적 통합 실습(Longitudinal Integrated Clerkships, LICs)처럼 오랜 기간 환자와 교수와 관계를 맺게 해야 합니다.

2. 목적 있는 관계 (Purposeful Relationships) 교수와 학생이 의미 있는 관계(meaningful relationships)를 맺을 수 있도록 보호된 시간(protected time)을 보장하고, 교수 개발(faculty development)을 지원해야 합니다.

3. 폐쇄 루프 의사소통 (Closed Loop Communication) 환자 정보가 중간에 끊기지 않도록 표준화된 인계 프로토콜(handoff programs, 예: I-PASS)을 사용하고, 병원 간 건강 정보 교환(health information exchanges)이 원활해야 합니다.

4. 일치된 인센티브 (Aligned Incentives) 이 모든 노력을 '희생'으로만 남겨두면 안 됩니다. 연속성 있는 진료에 적절한 보상(G2211 코딩 등)을 하고, 교수들의 교육 기여도를 '교육 가치 단위(Educational Value Units, EVUs)'처럼 인정하여 보상하는 시스템이 필요합니다.

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🏁 맺음말: "지금이 아니면, 언제?"

이 논문은 2000년 전 힐렐 장로(Hillel the Elder)의 유명한 질문을 인용하며 끝을 맺습니다. "내가 나를 위하지 않는다면, 누가 나를 위해줄 것인가? 내가 오직 나만을 위한다면, 나는 무엇인가? 그리고 지금이 아니라면, 언제인가?(And if not now, when?)"

불연속성이라는 거대한 시스템의 문제를 해결하는 것은 '나'와 '타인'을 위한 일 사이의 긴급한 갈등입니다.

연구진의 마지막 문장은 우리 모두에게 큰 울림을 줍니다.

"우리의 현재 학습자들과 미래 의사 인력은 불연속성에 대한 우리의 집단적 관용(our collective tolerance of discontinuity)을 깨뜨리는(disrupts) 학습과 환자 치료 환경을 누릴 자격이 있습니다."

"Our current learners and future physician workforce deserve an environment of learning and patient care that disrupts our collective tolerance of discontinuity."

 

우리 환자들과 다음 세대 의료인들을 위해, '원래 그런 것'이라고 여겨왔던 이 파편화된 시스템을 이제는 정말 바꿔야 할 때입니다.

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현대 의학 교육은 연속성 없는 연속체(a continuum without continuity)로 묘사되어 왔습니다.1 학습자들은 의과대학에서 레지던트 과정, 그리고 임상 현장으로 이동하며 점점 더 파편화된 경험(increasingly fragmented experiences)을 합니다.2 이러한 불연속성(discontinuity)이 초래하는 해로움을 기술하는 경고에도 불구하고, 이 문제는 가차없이(inexorably) 악화되고 있습니다.1-4 사회적, 경제적, 정치적, 그리고 규제적 압력은 학술 의료 센터(academic medical centers)가 진료와 학습의 연속성(continuity of care and learning)을 잠식하는(eroded) 수많은 결정을 내리도록 이끌었습니다.3 불행히도, 임상 교육자(clinician educators)부터 병원 지도부, 정책 입안자(policymakers)에 이르기까지 모든 이들이 이에 대응할 충분한 지침(sufficient guidance)이 부족합니다. 이 글에서 우리는 의학 교육의 불연속성 문제와 그 결과를 검토하고, 이러한 격차(gaps)를 해소하기 위한 전략을 제안합니다.

십자포화 속의 연속성 (Continuity Caught in the Crossfire)

본질적으로, 의료 서비스(medical care) 맥락에서의 연속성(continuity)이란 시간과 공간을 넘어 환자, 학습자, 그리고 의료인을 원활하게 연결(seamlessly connecting)하는 것을 의미합니다. 표 1에 정의된 각 유형의 연속성—교육적(educational), 정보적(informational), 관계적(relational), 그리고 관리적(management) 연속성—을 유지하는 것이 점점 더 어려워지고 있습니다.

 

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표 1. 교육적 및 임상적 연속성의 정의 (Definitions of Educational and Clinical Continuity).

• 교육적 연속성 (Educational continuity) — 시간과 장소를 넘어, 학습자들이 환자, 동료, 타직종 팀원(interprofessional team members), 그리고 지도 교수(supervisors)와 일관된 관계(consistent connections)를 맺는 것. 학습자와 임상 교육자 간의 종단적 관계(Longitudinal relationships)는 역량 개발(competency development)의 적절한 평가를 가능하게 하는 의미 있는 지도(meaningful supervision), 역할 모델링(role modeling), 그리고 멘토링(mentoring)을 지원합니다.2
• 정보적 연속성 (Informational continuity) — 환자의 과거 건강 관리 이벤트에 대한 지식이 동기식(synchronously) (구두 또는 대면) 또는 비동기식(asynchronously) (서면 기록 또는 전자의무기록 내 항목)으로 공유되고 환자의 현재 우려 사항(current concerns)과 연결되어, 다양한 의료인과 환경(different practitioners and settings) 간에 연결된 적절한 진료를 보장합니다.5
• 관계적 연속성 (Relational continuity) — 환자와 그들의 의료인 간의 지속적인 치료적 관계(ongoing therapeutic relationship)는 과거, 현재, 미래의 진료를 연결하고 환자의 가치 및 선호도(patients’ values and preferences)에 맞게 의사 결정을 조정합니다.5
• 관리적 연속성 (Management continuity) — 통일된 관리 계획(unified management plan)의 일환으로 시의적절하고(timely) 일관성 있는(cohesive) 서비스를 제공하여 환자의 변화하는 요구(evolving needs)를 지속적으로 충족시킵니다.5

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주요 시사점 (Key Points)

의학 교육의 불연속성 위기 탐색하기 (Navigating the Discontinuity Crisis in Medical Education)

• 의료 서비스의 불연속성은 환자에게 해를 끼치고 의료 비용을 증가시킵니다.
• 불연속성은 학습자와 교사의 임상 교육을 저해합니다(undermines).
• 복잡한 사회적, 시스템적 힘이 불연속성 문제를 심화시킵니다(fuel).
• 안전하지 않은 관행이 정상화(normalized)되면서, 우리는 그 해로운 영향에 무지하게 됩니다.
• 불연속성과 관련된 해로운 규범(harmful norms)을 식별하고 이의를 제기하는 것이 교육적 연속성을 개선하기 위한 중요한 첫걸음입니다.
• 불연속성 문제를 해결하기 위해서는 모든 이해관계자(stakeholders)의 통합된 행동이 필요합니다.

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병원 의학(hospital medicine)에서 교대 근무(shift work)의 증가는 이 문제를 잘 보여줍니다: 오늘날 대부분의 입원전담전문의(hospitalists)는 7일 이하로 연속 근무합니다.6 환자와 학습자의 안전을 개선하기 위해 고안된 전공의 근무 시간(residency duty hours) 제한은, 주어진 시간에 더 적은 수의 전공의가 점점 더 많은 업무를 처리하게 되면서 전반적인 업무 압축(work compression)을 초래했습니다.7 외래 교육 구조(Ambulatory structures)—예를 들어, "X"주의 입원 또는 전문 과목 로테이션(inpatient or specialty rotations)과 "Y"주의 외래 또는 연속성 클리닉(ambulatory or outpatient continuity clinics) 전담 주간을 번갈아 가며 임상 수련을 분리하는 X+Y 시스템과 같은—는 전공의의 병원 기반 업무와 클리닉 기반 업무 간의 충돌(conflicts)을 줄이기 위해 의도되었습니다. 대신, 이 혁신은 진정한 연속성이 거의 없는(very little true continuity) 연속성 클리닉을 초래했습니다.8 동시에, 의과대학들은 병원의 리듬과 동기화되지 않는(out of sync) 스케줄을 만들었습니다.9 학습자, 지도 교수(attending physicians), 그리고 다른 팀원들은 시작과 끝나는 시간이 다른 스케줄을 자주 갖게 되며, 이는 모든 종류의 연속성을 제한하는 결과를 낳습니다. 오늘날의 학술 의료 센터에서 학습자들은 환자 및 임상 교육자(clinician educators)와 안정적인 관계(stable relationships)를 거의 경험하지 못합니다. 여기에 우리는 진료와 학습의 파편화(fragmentation of care and learning)를 설명하기 위해 가상의(fictional)지만 너무나 익숙한(all-too-familiar) 사례 시나리오를 제시합니다 (박스 및 그림 1 참조).

 

그림 1 급성 및 중증 환자 치료에 있어서의 다중 불연속성 및 시스템 장벽 (Multiple Discontinuities and System Barriers in the Care of an Acutely and Seriously Ill Patient).

 

내과 전공의 클리닉(internal medicine residency clinic)에서 근무하는 한 전공의가 심각한 호흡곤란(severe dyspnea)의 긴급한 증상(urgent episode)을 보이는 환자 Y씨를 평가하기 시작합니다. Y씨는 보통 대학 부속 지역사회 보건 클리닉(community health clinic affiliated with the university)에서 진료를 받습니다. 그 클리닉에는 이용 가능한 긴급 진료(urgent care appointments) 예약이 없었기 때문에, 직원들은 Y씨를 대학의 전공의 클리닉으로 의뢰(referred)했습니다. 지역사회 보건 클리닉과 전공의 클리닉은 동일한 전자의무기록(electronic health record) 데이터베이스를 공유하지 않습니다. Y씨에 대한 건강 정보가 전혀 없는 상태에서, 클리닉 전공의는 문진(medical interview)을 시작하고 Y씨가 숨이 너무 차서 문장을 완성하지 못하는 것을 관찰합니다. 전공의는 환자가 발열은 없으나(afebrile), 혈압 110/50 mm Hg, 심박수 분당 120회, 호흡수 분당 28회, 그리고 해수면 높이의 실내 공기(ambient air) 호흡 시 산소포화도 88%임을 확인합니다. 그는 창백하고(pale) 발한(diaphoretic) 증상을 보이며, 맥박이 약하게(diminished pulses) 만져지고, S3 심음(S3 heart sounds)이 청진되며, 양쪽 폐저부에서 수포음(crackles at both lung bases), 그리고 발목과 발의 부종(edema)이 있습니다. 우려가 된 클리닉 전공의는 이전에 함께 일해본 적 없는(with whom she has not worked previously) 자신의 클리닉 지도 교수(clinic attending physician)에게 이 소견을 보고합니다. 환자 상태의 중증도(acuity)를 감안하여, 클리닉 지도 교수는 환자를 직접 진료하고 응급실(emergency department)로 즉시 이송(immediate transfer)할 것을 권고합니다. 클리닉 전공의는 Y씨와 그의 가족에게 자신의 우려를 설명하고, 응급의학과 전공의에게 연락(page)을 시도합니다. 그러나 그는 응급실에서 다른 환자의 흉강천자술(thoracentesis)을 시행 중이어서 즉시 연락에 응답하지 못합니다. 클리닉 전공의는 예정된 다른 환자들을 진료하기 위해 돌아갑니다. 클리닉 간호사가 Y씨를 휠체어에 태워 응급실로 데려갑니다. 응급실은 만원이며, 환자들이 복도에서 대기하고 있습니다. 응급의학과 전공의는 클리닉 전공의로부터 어떠한 정보도 받지 못한 채(with no information from the clinic resident) 상황을 중증도 분류(triages)하고, 입원이 적절하다고 판단하여 당직 입원전담 전공의(on-call hospitalist resident)에게 연락합니다. 그는 입원을 수락하고 검사(workup)를 시작합니다. 심전도(electrocardiography) 소견은 전방 심근경색(anterior myocardial infarction)과 일치하며, 방사선 촬영(radiography)은 폐부종(pulmonary edema)과 일치하는 변화를 보입니다. 입원전담 지도 교수(hospitalist attending physician)와의 논의 후, 입원전담 전공의는 심장 관상동맥 집중치료실(coronary-care unit)에 Y씨의 전원을 요청하고 그곳으로 Y씨와 동행합니다. 하지만 그가 심장내과 전공의에게 대면 인계(in-person handoff)를 제공하려던 바로 그 순간, 다른 환자의 갑작스러운 상태 변화(sudden status change)를 처리하라는 호출을 받고, 심장내과 전공의에게 환자 정보를 개인적으로 전달하지 못한 채(without personally conveying) 자리를 떠납니다. Y씨의 진단된 전방 심근경색과 심부전은 합병증 없이 내과적으로 관리됩니다. 심장내과 전공의가 그를 1차 진료 후속 조치(primary care follow-up)와 함께 집으로 퇴원시킬 준비를 할 때, 아무도 Y씨의 주치의(primary care physician)에게 그의 입원 사실과 진단명을 알리지 않았다는 것을 알아차립니다. 그녀는 심장내과 지도 교수에게 이를 알리고, 지도 교수는 그녀에게 주치의에게 전화하라고 요청합니다. 주치의는 전화를 고마워하며 Y씨와 그의 가정 상황에 대한 추가적인 맥락적 정보(contextual information)를 제공합니다. 이 정보로 인해 심장내과 전공의는 퇴원 계획(discharge plan)을 수정하게 되고, 퇴원은 하루 지연됩니다. 심장내과 전공의는 Y씨의 상태에 대해 클리닉 전공의에게 전화하여 업데이트해주지 않습니다. Y씨는 집에 도착하여 심장내과 의사가 퇴원 시 처방한 약들을 그가 아프기 전에 복용하던 약들과 비교해 봅니다. 그는 어떤 약을 계속 복용하고 어떤 약을 중단해야 할지 확신이 서지 않습니다(not sure). 그는 도움을 받기 위해 지역사회 보건 클리닉으로 돌아갑니다.

 

불연속성에 이르는 경로 (The Path to Discontinuity)

많은 힘들이 우리를 의학 교육과 임상 진료의 현재 불연속성 상태로 이끌었습니다 (그림 2). 의과대학, 졸업 후 수련 프로그램(graduate training programs), 그리고 평생 의학 교육(continuing medical education) 프로그램은 지난 세기 동안 서로 독립적으로(independently) 발전해왔으며, 이는 총체적이고 통합적인 접근(holistic and integrated approaches)을 희생시키면서 개별 분야(disciplines), 분과(divisions), 그리고 부서(departments)를 우선시했습니다.3,10 포괄수가제(Diagnosis-related group)와 행위별 상대가치 단위(relative value units, RVUs)에 기반한 지불 모델은 협력(collaboration)이나 조정(coordination) 노력에는 거의 초점을 맞추지 않고 가치(value)보다는 양(volume)을 장려(incentivize)합니다.11

 

그림 2 거시 시스템(Macrosystem), 중간 시스템(Mesosystem), 미시 시스템(Microsystem) 수준에서의 의학 교육 및 임상 진료의 불연속성. (Discontinuity in Medical Education and Clinical Care at the Macrosystem, Mesosystem, and Microsystem Levels.)

 

현재의 비즈니스 관행이 어떻게 불연속성을 형성하는지에 대한 완전한 논의는 이 글의 범위를 벗어납니다. 그러나 영리를 목적으로 하는 벤처 캐피탈 그룹(for-profit venture-capital groups), 기타 사모 펀드(private equity entities), 또는 지역사회 사명(community mission)을 완수하며 수지를 맞추려는 비영리 단체(nonprofit entities)에 의해 자금을 지원받는 의료의 기업화(corporatization of health care)라는 최근 경향은, 진료를 점점 더 작고 단절된 요소로 상품화(commodify care into ever-smaller disconnected elements)하는 관계를 만들어냈습니다.12 과업을 더 간단하고 반복적인 동작으로 분해함으로써 효율성(efficiency), 표준화(standardization), 그리고 노동 분업(division of labor)을 강조하는 산업 관리 이론인 테일러리즘(Taylorism)과 유사하게, 의료 생산성(health care productivity)은 작업자가 좁은 범위의 과업에서 전문성(expertise)을 획득하는 "미시 전문화(microspecialization)"에 의해 점점 더 달성되고 있습니다.13 고임금 근로자를 저임금 근로자로 대체하는 것(Substituting)이 흔해졌지만, 이는 환자-진료 사슬(patient-care chain)을 따라 의료인의 수를 증가시키고 파편화(fragmentation)를 악화시켰습니다.13

 

동시에, 만성 질환을 가진 인구의 고령화, 기술 및 의학의 발전, 전자의무기록 시스템의 도입, 그리고 안전 및 질 향상(quality-improvement) 노력의 증가로 인해 의료는 점점 더 복잡해졌습니다.14,15 이러한 압력에 대응하여 발전한 웰니스(wellness) 및 번아웃 방지(anti-burnout)15,16 운동은 임상의가 자신(self)보다 환자를 우선시해야 한다는 생각에 도전하기 시작했으며, 이는 의료에서의 경계(boundaries)와 연속성에 대한 태도 변화(changes in attitudes)로 이어졌습니다.17

불연속성에 대한 집단적 관용 (Collective Tolerance of Discontinuity)

불연속성의 해로움은 무엇입니까? 교육 영역에서, 이는 지식, 임상 술기(clinical skills), 그리고 환자 중심성(patient centeredness)에서 더 나쁜 성과(worse performance)와 연관되었습니다.18-20

위 사례 시나리오에서 설명된 바와 같이, 불연속적인 환경의 학습자들은

• 의미 있는 교육적 관계(meaningful teaching relationships)가 더 적고21,22
• 자신의 의사 결정 결과(consequences of their decision making)를 깨달을 기회가 더 적으며,23
• 특정 교육 서비스 내에서 시간과 진료 전환(transitions of care)에 걸쳐 빈약한 의사소통(poor communication)을 하고,24
• 질 향상 및 환자 안전 활동에 드물게(infrequently) 참여하며,25
• 더 낮은 환자 만족도(patient satisfaction)와 치료 결과(care outcomes)를 산출합니다.26,27

지도 교수(attending physicians)에게 불연속성은

• 학습자와의 짧은 관찰 기간(brief observation periods)과 불완전한 피드백18,
• 임상 술기에 대한 일관성 있고(coherent) 정확한 평가(accurate assessment)를 생성하는 데 상당한 어려움1,
• 임상 추론(clinical reasoning)에 대한 차선의(suboptimal) 평가24, 그리고
• 역량을 향한 학습자의 궤적(trajectory toward competency)을 평가하는 데 어려움28을 의미합니다.

결과적으로, 불연속적인 학습 환경의 학습자들은

• 존중감(respect), 참여(engagement), 그리고 팀워크(teamwork)에 대한 감각이 더 낮고22,29;
• 환자 교육, 임파워먼트(empowerment), 그리고 안전과 관련하여 변화의 주체(agents of change)로서 행동할 가능성이 더 낮으며20;
• 학습 환경에 대한 전반적인 만족도가 더 낮다고 보고합니다.30

전문직 정체성 형성(Professional identity formation)은 "돌봄의 윤리(an ethic of caring)"31로 묘사된 것을 지원해야 하지만, 현재 환경에서 많은 학습자들은 Sawatsky 등이 관찰한 바와 같이 "불가능하고, 경쟁적이거나, 심지어 모순적인 방식으로 그들을 호출하며 투쟁을 만들어내는" 이데올로기를 추구하면서 생존의 윤리(an ethic of survival)를 채택합니다.32

 

불연속적인 환경의 환자와 현직 의사(practicing physicians)들도 더 나을 것이 없습니다.

• 환자들은 더 낮은 만족도와 진료 결정에서의 선택감(sense of choice)을 보고하고,33 처방된 치료(prescribed therapy)를 준수할(adhere) 가능성이 더 낮으며,34 과소평가되거나(underestimated) 진지하게 받아들여지지 않는다고(not taken seriously) 느낄 가능성이 더 높고,35 더 낮은 삶의 질(quality of life)을 보고하며,36 더 나쁜 치료 궤적(worse care trajectories)을 갖습니다.33
• 불연속적인 환경의 의사들은 환자에 대한 지식과 환자 중심성을 포함하여 임상적 책임감(clinical responsibility)의 감소를 느낍니다.33,37 그들은 가이드라인 권고 약물(guideline-recommended drugs)을 처방할 가능성이 더 낮고,38 다른 임상의에게 자문(consult)할 가능성이 더 높으며,39 좋지 않은 환자 결과(poor patient outcomes)를 산출할 가능성이 더 높습니다.33
• 불연속적인 환경에서의 진료는 더 높은 비용(higher costs),40 더 높은 의료 오류(medical errors) 및 정보 누락(information omission) 비율,41 더 긴 재원 기간(longer lengths of stay),42 더 많은 급성 및 응급실 방문 및 입원(acute and emergency department visits and admissions),38,40 그리고 더 높은 사망률(higher mortality)43과 관련이 있습니다.

교육 연구는 학생들과 전공의들이 수련 과정에서 배운 교훈(lessons)이 임상 현장(practice)에까지 잘 지속됨(persist)을 시사합니다.19,44 우리의 사례 시나리오에서, 인계(handoff) 순간에 어떤 의사도 진료나 학습을 위한 의사소통을 우선시하지 않았습니다. 한 세대의 수련의들은 불연속성이 표준(norm)이고 관련 해로움이 숨겨져 있거나(hidden)—더 나쁘게는—일상적이고 수용 가능한(routine and acceptable) 것이 된 시스템을 마주하고 있습니다. 우리는 우리의 행동—이 경우, 불연속성에 대한 집단적 관용(collective tolerance of discontinuity) (그림 2)—이 어떻게 부정적인 결과로 이어지는지 더 이상 볼 수 없는 정상화된 일탈(normalized deviance)45의 티핑 포인트(tipping point)의 위험에 처해 있습니다. 그림 3은 진료와 교육에서의 불연속성의 특징(hallmarks)이 되는 일반적인 신호(typical cues)들을 보여주며, 그중 일부는 사례 시나리오에서 설명되었습니다.

 

그림 3 업무 현장에서의 불연속성 신호들 (Signals of Discontinuity in the Workplace).

 

 

교육적 연속성을 개선하는 것은 학술 의료(academic medicine)의 모든 맥락 내에서 불연속성의 원인과 결과를 가시화(making... visible)하는 것을 필요로 할 것입니다. 질 향상(quality improvement)의 관점에서, 해결해야 할 문제를 인식하고 정의하는 것(recognizing and defining the problems)이 작업의 중요한 첫 번째 단계입니다.

3가지 수준에서의 불연속성 바로잡기 (Repairing Discontinuity at Three Levels)

일단 우리가 불연속성을 인식(recognize)한다면, 의사, 교육자, 프로그램 리더, 그리고 학술 의료 시스템(academic health systems)은 어떻게 그것을 이해하고 바로잡을(repair) 수 있을까? 이 질문에 답하기 위해, 우리는 다중 수준의 보건 의료 교육 생태계(multilevel health care education ecosystem)를 다루는 프레임워크(framework)를 제안한다.46

 

미시 시스템 수준(microsystem level)에서, 교육자, 의사, 학생, 그리고 연구자와 같은 참여자들은 학습과 진료를 생산하기 위해 상호작용(interact to produce learning and care)합니다.46

• 미시 시스템 수준에서의 갈등(Conflicts)은 악의적인 행위자(malicious actors) 간의 것이 아니라, "오늘 언제 집에 가야 하나?" 또는 "내가 RVU 할당량(RVU quotient)을 채웠나?" 또는 "이것이 시험에 나올까?"와 같은 질문에 대해 합리적인 결정(rational decisions)을 내리는 사람들 사이의 것입니다.

 

중간 시스템 수준(mesosystem level)에서, 조직 및 기관 구조(organizational and institutional structures) (예: 부서(departments), 교수진(faculties), 학교(schools), 병원(hospitals), 그리고 연구 센터(research centers))는 미시 시스템 수준에서의 활동을 형성하고(shape) 지원(support)합니다.47

• 미시 시스템 수준의 경우와 마찬가지로, 중간 시스템 수준의 참여자들도 "이것이 수익(bottom line)을 증가시킬까?" 또는 "이것이 인증(accreditation)을 통과할까?" 또는 "이것이 교수진을 행복하게(happy) 할까?"와 같은 질문에 대해 합리적인 결정을 내립니다.

 

거시 시스템 수준(macrosystem level)에서, 국가 및 지역 시스템, 정책(policies), 규제(regulations), 자금 지원(funding), 그리고 대중의 의견(public opinions)과 같은 더 넓은 맥락은 학술 의료(academic medicine)의 미시 시스템 및 중간 시스템 수준에 영향을 미치고 또 영향을 받습니다(influence and are influenced by).48

• 거시 시스템 수준의 참여자들은 미시 및 중간 시스템 수준의 환자와 참여자들을 포함한 다양한 이해관계자(diverse stakeholders)들에게 봉사(serve)하지만, 의도치 않게(inadvertently) 한 그룹을 다른 그룹과 대립하게(pit one group against another) 만드는 정책을 만들 수 있습니다.

 

우리는 모든 시스템 수준(every system level)에서 진료의 연속성(continuity of care)을 창출할 방법을 찾아야 하며 그것이 왜 그렇게 어려운지 이해해야 합니다. 우리는—의료 수련생, 전문가, 조직, 그리고 환자들—모든 시스템 수준의 참여자들의 삶과 교육 경험을, 다른 이들을 희생시키지 않으면서(without sacrificing any for the others) 어떻게 향상시킬 수 있는지 탐구해야 합니다. 그림 4는 특정 환경 전반에서 가능성을 보여준(shown promise) 선택된 중재(selected interventions)들의 핵심 동인 다이어그램(key-driver diagram)을 보여줍니다. 핵심 동인(Key drivers)은 중재(interventions)가 아니라, 중재를 가능하게 하는 조건(conditions that make interventions possible)입니다. 모든 중재는 의도된 효과(intended effects)와 의도되지 않은 효과(unintended effects)를 모두 가지며, 성공은 전자를 달성하면서 후자를 설명(accounting for)하는 데 달려있습니다. 교육 혁신가들(Educational innovators)은 자신의 학습 환경에서 가장 의미 있는(make the most sense) 중재를 고려하고 테스트(test)해야 할 것이며, 성공은 아마도 보건 시스템(health system) 내의 다중 중재(multiple interventions)에 달려있을 것입니다.

 

그림 4 의학 교육의 불연속성 해결을 위한 중재들. (Interventions for Addressing Discontinuity in Medical Education.62-74)

 

비록 미시 시스템, 중간 시스템, 그리고 거시 시스템이 서로 깊이 연결되어 있고(deeply connected) 영향을 받지만(influenced by), 논의는 중간 시스템(mesosystem)에서 시작하는 것이 가장 적절할 수 있습니다.47 만약 훌륭한 거시 시스템 수준의 정책이 존재하더라도, 중간 시스템 수준의 참여자들이 그것을 따르지 않는다면, 혜택은 발생하지(accrue) 않을 것입니다. 만약 미시 시스템 수준의 참여자들이 연속성에 관해 옳은 일(the right thing)을 하기를 원하지만, 중간 시스템 수준의 구조가 방해(interfere)한다면, 그들은 성공하지 못할 것입니다. 반면에, 중간 시스템 수준의 혁신가들이 거시 시스템 수준의 지원을 거의 받지 않고 행동하여(acting with little support), 정책과 개인의 행동 모두에 긍정적인 변화(positive changes)를 이끈 오랜 역사가 있습니다.

중간 시스템 수준 중재 (Mesosystem-Level Interventions)

아마도 가장 잘 개발된(most well-developed) 중간 시스템 수준의 교육 중재는 종단적 통합 실습(longitudinal integrated clerkship, LIC) 모델일 것입니다. 이 모델의 구조는 의대생들이 짧은, 특정 과목 중심의 블록(discipline-specific blocks)이나 실습(clerkships)을 순환하는 대신, 종종 몇 달에서 1년까지 지속되는 연장된 기간(extended period) 동안 여러 분야(multiple disciplines)에 걸쳐 지속적인 학습 경험(continuous learning experiences)에 참여하게 합니다.18 종단적 통합 실습의 설계는 다양하지만, 학생들은 종종 다양한 의료 환경과 치료 단계를 통해 환자 패널(a panel of patients)을 추적(follow)하며, 여러 전문 분야의 학습 목표를 응집력 있는 교육 경험(cohesive educational experience)으로 통합합니다.18

• 진료의 연속성(Continuity of care)은 학생들이 시간의 경과에 따른 질병의 진행(progression of diseases)과 자신들의 의사 결정 효과(effect of their decision making)를 볼 수 있게 하여, 환자 중심 치료(patient-centered care)와 의료 시스템에 대한 이해를 향상시킵니다.19
• 학생과 지도 교수 간의 연속성(Continuity between students and supervisors)은 더 깊은 신뢰(deeper trust)를 촉진하고 더 개인화된 멘토링(personalized mentoring)과 정직한 피드백(honest feedback)을 가능하게 합니다. 마지막으로,
• 평가의 연속성(continuity of assessment)은 분야를 넘나드는 지식과 기술의 통합(integration of knowledge and skills)을 촉진하여, 환자 치료에 대한 총체적인 접근(holistic approach)을 장려하고 미래 의료 전문가에게 필수적인 역량 개발(development of competencies)을 육성합니다.49

종단적 통합 실습(Longitudinal integrated clerkships)은 많은 긍정적인 진료 및 학습 결과(positive care and learning outcomes)와 관련되어 왔습니다.50 그러나 학생들은 이 모델이 전통적인 블록보다 더 정신없고(hectic) 스트레스가 많다(stressful)고 느낄 수 있으며,18 의대 행정가들(medical school administrators)은 이 모델이 전통적인 실습보다 관리하기(administer) 더 어렵다고 인식합니다.51 모든 복잡한 의학 교육 중재(complex medical education interventions)와 마찬가지로, 성공적인 종단적 통합 실습은 학습과 봉사 사이의 균형(balance between learning and serving)에 대한 지속적인 관심(constant attention)을 필요로 합니다. 만약 혜택이 크고 널리 알려진다면, 어느 정도의 좌절(frustration), 혼돈(chaos), 그리고 비용(cost)은 수용 가능할(acceptable) 것입니다; 그렇지 않으면, 그러한 프로그램은 흔들립니다(falter).

 

졸업 후 의학 교육(graduate-level medical education)에서, 중간 시스템 수준의 종단적 몰입 학습 모델(longitudinal immersive learning model)의 예는 외래 장기 블록(ambulatory long block)입니다.52

• 이 모델은 2006년 ACGME 교육 혁신 프로젝트(Accreditation Committee on Graduate Medical Education Educational Innovations Project)로 시작했으며, 내과 전공의들이 고기능 임상 미시 시스템(high-functioning clinical microsystem) 내에서 1년 동안의 지속적인(continuous) 외래 그룹 진료(ambulatory group practice) 프로그램에 참여하는 것을 포함합니다.
• 전공의들은 약 180명의 환자들을 위해 패널에 등록되고(empaneled) 1차 콜(first-call) 주치의(primary care physicians)로 활동합니다.
• 이 모델은 향상된 진료 결과, 환자 연속성, 학습자 만족도, 직원 만족도, 그리고 질 향상 노력(quality-improvement efforts)을 가져왔습니다.52
• 그러나 외래 장기 블록의 전공의들은 진정한 연속성의 무게(weight of true continuity), 전자의무기록 인박스(electronic health record inbox)의 스트레스 요인, 그리고 평가가 임상 진료 결과를 포함할 때 제기되는 기여(attribution) 및 공헌(contribution) 문제로 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 각 요소는 관리되지 않으면 부정적인 학습 경험이 뒤따릅니다(ensue).52

 

지리적 코호트 구성(Geographic cohorting)은 다양한 성공(varying success)을 보여준 입원 환자 중간 시스템 수준 중재입니다.

• 교육 병원(teaching hospitals)에서의 이 입원 접근 방식(admission approach)은 특정 팀이 관리하는(managed by a particular team) 모든 환자를 전용 물리적 병동(dedicated physical unit)에 배정합니다.53
• 이 수련 구조는 자원과 전문성(resources and expertise)을 고정된 간호 및 보조 직원(fixed nursing and ancillary staff)이 있는 특정 위치에 집중시켜 효율성과 진료의 질을 향상시키고, 의료 종사자(health care practitioners) 간의 더 나은 의사소통을 촉진하며 환자의 진료 연속성(continuity of care)을 향상시키는 것을 목표로 합니다.53,54
• 지리적 코호트 구성에 대한 관찰 결과 연구(observational outcome study)는 향상된 학습자 만족도와 비열등한(noninferior) 환자 결과를 보여주었습니다.55 그러나 병원 수용 능력(hospital capacity)이 특정 임계값(threshold) 이상일 때, 지리적 코호트 구성은 무너지고(breaks down), 팀 간 전원(transfers among teams) 증가와 비뚤어진 인센티브(perverse incentives)에 의한 행동(예: 새로운 환자를 배정받지 않기 위해 필요 이상으로 환자를 붙잡아 두는 것)을 초래합니다.

거시 시스템 수준 중재 (Macrosystem-Level Interventions)

거시 시스템 수준 중재(Macrosystem-level interventions)는 중간 시스템 수준의 참여자들에게 해로운 방식(harmful ways)으로 부담을 주지 않으면서(without burdening them) 그들을 지원해야 합니다. 예를 들어, 더 높은 진료 연속성이 더 낮은 사망률과 관련이 있기 때문에, 여러 전문 과목(예: 내과, 가정의학과, 산부인과, 소아과, 외과)의 인증 기관(accrediting bodies)과 정책 입안자들은 진료 환경에서 연속성을 질 지표(quality metric)로 지원, 정의, 측정하는 정책을 시행할 수 있습니다. 그렇게 함으로써 불연속성 문제에 대한 관심을 불러일으킬 수 있습니다.

• 그러나 이 계획을 원활하게(in a seamless way) 촉진하는 데 필요한 추가 자원(additional resources)이 제공되지 않거나, 보건 시스템과 기업체들(corporate entities)이 이 과정 지표(process metric)를 제대로 관리하지 못한다면, 그것은 재원 없는 의무(unfunded mandate)이자 시간적 부담(burden on time)으로 여겨질 수 있습니다.
• 또한, 이러한 유형의 프로젝트에 대한 기여(attribution) 및 공헌(contribution) 문제56에 세심한 주의를 기울이지 않으면, 통제 소재(locus of control)가 중간 시스템이나 거시 시스템 수준에 있을지라도 개별 의료인들은 부정적인 결과에 대해 개인적으로 공격받는다고(personally attacked) 느낄 수 있습니다.

불연속성을 다루는 또 다른 접근법은 학습자들이 의료인으로 성숙해 가면서 학부 의학 교육(undergraduate medical education)에서의 학습을 현장 실무(practice)와 연결하기 위해 취하는 조치들을 기록하는 종단적 교육 여권 또는 포트폴리오(longitudinal education passport or portfolio)입니다.57 그러나 수련 졸업 후, 의료인들은 이것을 침해적인 접근(intrusive approach)으로 인식할 수 있으며, 적절한 지침(proper guidance) 없이 제공된 데이터는 부정적인 감정과 부적응적 행동(maladaptive behaviors)으로 이어질 수 있습니다.

 

마지막으로, CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services) G2211 코딩과 같이 거시 시스템 수준에서 만들어진 정책들은, 복잡한 문제가 기록된 환자들과의 종단적, 관계적 연속성(longitudinal, relational continuity)에 대해 의사들에게 보상함으로써(reimbursing) 연속성을 장려합니다(incentivize). 이러한 노력에는 다양한 자문 서비스(consulting services) 간의 진료 조정(coordinating care)이 포함됩니다. 그러나 사용된 진료 모델의 적용에 대한 타당도 증거(validity evidence)의 개발은 현재 자금이 부족한 다른 중요한 프로그램과의 균형(balance)을 보장하기 위해 매우 중요합니다.58

미시 시스템 수준 중재 (Microsystem-Level Interventions)

미시 시스템 수준 중재(Microsystem-level interventions)가 시행되기 전에, 중간 시스템과 거시 시스템 환경에 대한 세심한 주의(careful attention)가 필요합니다. 예를 들어, 만약 교육자들이 전공의들의 외래 업무 인박스(ambulatory workflow inboxes)에 대한 교차 담당(cross-cover)을 개선하기 위한 시스템을 만들지만 적절한 시간(adequate time)이나 인프라(infrastructure)를 제공하지 않는다면, 전공의들은 상당한 노력(considerable effort)에도 불구하고 성공하지 못하고 고군분투할(struggle) 것입니다. 옳은 일을 하는 것이 불가능할 때 학습자들에게 옳은 일(the right thing)을 하라고 요구하는 것은, 전공의가 망가진 시스템의 피해자이자 구원자(both the victim and savior of a broken system)라는 느낌을 갖게 합니다. 사람들이 책임을 완수해야 하는 필요성(need to fulfill responsibilities)과 그렇게 하는 데 필요한 자원의 부족(lack of necessary resources) 사이의 갈등(conflict)에 직면할 때, 그들은 일반적으로 다른 사람들보다 자신을 보호하는(protect themselves over others) 것을 선택하며, 이는 불연속성 문제에 기여하는(contributes to) 경향입니다.

 

연속성(continuity)에 초점을 맞춘 학습 환경을 구축하려는 교육 혁신가들은(Educational innovators) 먼저 특정 의료 생태계 내의 학습자, 환자, 임상 교육자, 직원, 그리고 환경(settings) 간의 상호작용(interactions)과 갈등(conflicts)을 이해하고 측정해야 합니다. 그림 4에 표시된 각 잠재적 중재(potential intervention)는 중재를 진행하기 전에 반드시 이해해야 하는, 이 갈등과 관련된 최소 하나의 균형 측정(at least one balancing measure)을 가지고 있습니다. 작업이 진행됨에 따라 다른 균형 측정이 분명해질 수 있습니다. 이러한 이해를 조기에 얻는 것은 혁신(innovation) 전의 기저선(baseline) 역할을 하며 새로운 아이디어를 테스트하기 위한 주요 영역(prime areas)을 식별합니다. NEJM.org에서 이 기사의 전문과 함께 제공되는 보충 부록(Supplementary Appendix)의 표 S1은 교육 혁신가들이 고려해야 할 잠재적 불연속성 신호(discontinuity cues), 중재, 그리고 균형 측정(balancing measures) 간의 심층적인 연결(in-depth connection)을 보여줍니다.

 

불연속성 없는 학습 환경의 창조는 복잡 적응 도전(complex adaptive challenge)으로 접근해야 합니다. 이는 예측 불가능하고(unpredictable) 진화하는(evolving) 본성 및 관련된 다양한 요인들의 상호의존성(interdependence) 때문에 동적이고(dynamic) 유연한(flexible) 해결책을 요구하는 문제입니다.59 지속적인 변화(Lasting change)는 가치와 신념의 조정(adjustments in values and beliefs)을 필요로 할 것이며, 문제 해결을 위해 일선(frontline) 학습자, 교육자, 그리고 행정가들을 참여시키고, 여러 번의 변화 테스트(multiple tests of change)를 필요로 하며, 실행하는 데 오랜 시간이 걸릴 것입니다.60

결론 (Conclusion)

우리가 여기서 개괄한(outlined) 여러 힘들이 진료의 연속성을 교묘하게 잠식(insidiously eroded continuity of care)하여, 의사로서의 학습자 발달(learners’ development as physicians), 환자 치료의 비용과 질(cost and quality of patient care), 그리고 의료인의 웰빙(practitioners’ well-being)에 영향을 미쳤습니다. 철학자이자 현자인 힐렐 장로(Hillel the Elder)는 2000여 년 전에 "내가 나를 위하지 않는다면, 누가 나를 위해줄 것인가? 내가 오직 나만을 위한다면, 나는 무엇인가? 그리고 지금이 아니라면, 언제인가?(If I am not for myself, who will be for me? If I am only for myself, what am I? And if not now, when?)"라고 유명한 질문을 던졌습니다. 그렇게 함으로써, 그는 우리가 불연속성 문제를 다룰 때 직면하는 자신을 위한 봉사(service to self)와 타인을 위한 봉사(service to others) 사이의 긴급한 갈등(urgent conflict)을 묘사했습니다.

 

불연속성의 경우, 우리는 힐렐의 질문이 "우리가 봉사하는 대중을 위해 우리는 무엇이 될 것인가?(who will we be for the public we serve?)”라는 집단적 자아(collective self)를 향하도록 의도합니다. 각 이해관계자 그룹(stakeholder group)—환자, 학습자, 임상 교육자, 교육 프로그램 책임자, 보건 시스템 리더, 그리고 대중—은 불연속성 문제를 바라보는 자신만의 렌즈(its own lens)를 가지고 있습니다. 살아있는 경험(Lived experience), 문화, 그리고 가치가 각 개인의 사회적 판단(social judgments)을 형성합니다(inform). 불연속성을 해결하는 것은(Addressing discontinuity) 우리 각자가 진료와 학습의 파편화(fragmentation of care and learning)가 해로우며(harmful) 기능 장애 시스템(dysfunctional system)의 영속(perpetuation)으로 이어진다는 압도적인 증거의 본체(overwhelming body of evidence)를 잘 알고 인정할(acknowledge) 것을 요구할 것입니다. 다른 이해관계자들의 관점에 대한 호기심(Curiosity)은 하나의 우선순위를 다른 것과 대립시키는(pitting one priority against another) 것을 넘어 대화로 나아가는 데 필수적(imperative)입니다.

 

목표는 환자 치료를 향상시키고(enhance patient care), 인구 건강을 개선하며(improve population health), 의료 비용을 줄이고(reduce health care costs), 의료 종사자의 업무 생활을 개선하는(improve the work lives of health care practitioners) 증거 기반의(evidence-based) 지속 가능한(sustainable) 방식으로 불연속성 문제를 집단적으로(collectively) 해결하는 것이어야 합니다.61 우리의 현재 학습자들과 미래 의사 인력(future physician workforce)은 불연속성에 대한 우리의 집단적 관용(our collective tolerance of discontinuity)을 깨뜨리는(disrupts) 학습과 환자 치료 환경을 누릴 자격이 있습니다.

 

 

🖼️ 그림 1: 표제 번역

그림 1. 급성 및 중증 환자 치료에 있어서의 다중 불연속성 및 시스템 장벽 (Multiple Discontinuities and System Barriers in the Care of an Acutely and Seriously Ill Patient.)

 

의학 교육에서의 연속성은 다음을 포함합니다:

• 관계적 연속성(relational continuity)은 환자와 의료 제공자 간의 지속적인 치료적 관계를 의미합니다;
• 정보적 연속성(informational continuity)은 환자의 과거 건강 관리 이벤트에 대한 지식이 동기식(구두) 또는 비동기식(서면; 예: 전자의무기록)으로 공유되고 환자의 현재 우려 사항과 연결되는 것을 의미합니다;
• 관리적 연속성(management continuity)은 시의적절하고(timely), 일관되며(cohesive), 통일된 계획(unified plan)의 전달을 의미합니다; 그리고
• 교육적 연속성(educational continuity)은 학습자가 환자, 동료, 지도 교수와 일관된 관계를 맺어 역량에 대한 발달적으로 적절한(developmentally appropriate) 평가와 의미 있는 피드백을 가능하게 하는 것을 의미합니다.

여기에 설명된 시나리오에서, 세 가지 시스템 문제(three system issues)가 관계적, 정보적, 관리적 불연속성에 기여합니다.

• 이 환자의 일상적인 진료에 대한 접근성 부족(Lack of access to usual care)은 관계적 및 관리적 연속성을 무너뜨리고(disrupts),
• 호환되지 않는 전자의무기록(incompatible electronic health records)은 정보적 불연속성을 악화시키며(exacerbate),
• 업무 압축(work compression)은 정보적 및 교육적 연속성에 어려움을 줍니다(challenges).

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🔬 그림 설명

이 다이어그램은 Mr. Y 사례에서 발생한 '진료와 학습의 파편화'를 시각적으로 보여줍니다.

1. 환자 경로 (Patient Path) (상단 가로축):
   • 환자(Patient)가 '집(HOME)'에서 시작해 'CMC 클리닉(주치의 병원)' → '전공의 클리닉' → '응급실(ED)' → '병원(HOSPITAL)' → '심장 집중치료실(CCU)'을 거쳐 다시 '집(HOME)'과 'CMC 클리닉'으로 돌아오는 물리적 이동 경로를 보여줍니다.
2. 의사 결정의 거리 (Distance of Decision Making) (좌측 세로축):
   • 이 축은 의사 결정이 환자의 '일상적인 진료 경로(Usual Path of Care)'에서 얼마나 멀어졌는지를 나타냅니다.
   • 환자가 주치의(PCP)가 아닌 다른 의사(전공의 클리닉, 응급실, 입원전담 등)에게 갈수록 이 거리는 멀어지며, 이는 관계적 연속성이 깨졌음을 의미합니다.
3. 핵심 상징 (Key):
   • 점선 화살표 (Discontinuity): 이 그림의 핵심으로, '불연속성'이 발생하는 지점을 나타냅니다. 반대로 실선은 연속성을 뜻합니다.
   • 색깔별 화살표 (연속성의 유형):
     • 관계적 (Relational / 파란색): 환자와 주치의(PCP) 간의 관계가 깨지고, 임시적이고 낯선 의사들(클리닉 전공의, 응급실 전공의 등)과 연결되는 것을 보여줍니다.
     • 정보적 (Informational / 빨간색): 의사들 간의 정보 전달(인계)이 제대로 이루어지지 않는 상황을 보여줍니다. (예: 클리닉 전공의 → 응급실 전공의, 입원전담 전공의 → 심장내과 전공의)
     • 교육적 (Educational / 회색): 지도 교수(Attending)와 학습자(Resident) 간의 관계가 파편화되어 있음을 보여줍니다. (예: 클리닉 전공의는 이전에 본 적 없는 지도 교수와 일함)
   • 시스템 장벽 (System Barriers / 삼각형 기호):
     • 서로 다른 EHR (주황색): 정보적 불연속성의 구체적인 원인입니다.
     • 업무 압축 (빨간색): 클리닉 전공의가 지도 교수에게 제대로 보고할 시간이 부족하고, 입원전담 전공의가 대면 인계를 못 하고 떠나는 상황을 유발합니다. 이는 정보적/교육적 불연속성을 초래합니다.

이 그림은 결국 환자 진료가 여러 단계로 나뉘면서 (1) 환자-의사 관계가 깨지고, (2) 의사-의사 간 정보 전달이 실패하며, (3) 학생-교수 간 교육이 단절되는 총체적인 불연속성(collective tolerance of discontinuity)의 문제를 한눈에 보여주고 있습니다.

 

🖼️ 그림 2: 표제 번역

그림 2. 거시 시스템(Macrosystem), 중간 시스템(Mesosystem), 미시 시스템(Microsystem) 수준에서의 의학 교육 및 임상 진료의 불연속성.

• 미시 시스템(Microsystem)은 학습과 진료를 생산하기 위해 상호작용하는 팀 내 개인들의 일선 업무(frontline work)를 의미합니다 (의학 교육에서 팀은 교육자, 의사, 학생, 연구자 등을 포함합니다; 환자 진료에서 팀은 환자와 그들의 가족 지원, 의료 전문가 구성원, 그리고 지원 스태프를 포함합니다).
• 중간 시스템(Mesosystem)은 미시 시스템 수준 행위자들을 형성하고 지원하는(shape and support) 부서, 교수진, 학교, 병원, 연구 센터와 같은 조직적, 제도적 구조(organizational and institutional structures)를 의미합니다.
• 거시 시스템(Macrosystem)은 국가적, 지역적 보건 시스템(기업, 비영리, 공공), 정책, 규제, 재정 지원(funding), 그리고 여론(public opinion)을 의미합니다.

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🔬 그림 설명

이 벤 다이어그램(Venn diagram)은 불연속성 문제가 어떻게 여러 시스템 수준(거시-중간-미시)에서 발생하는 압력들의 복합적인 상호작용의 결과인지를 명확하게 보여줍니다. 각 시스템 수준의 요인들은 다음과 같습니다.

• 🌎 거시 시스템 (Macrosystem) (갈색 원): 사회, 국가, 정책 수준의 광범위한 압력
  • 의학 발전의 확장 (Expanding medical advances): 기술과 지식이 고도화됩니다.
  • 환자 복잡성 증가 (Increasing patient complexity): 환자들이 더 복잡한 만성 질환을 가집니다.
  • 의료의 기업화 및 재정적 압박 악화 (Worsening corporatization and financial pressures): 수익(예: RVU)과 효율성이 강조됩니다.
• 🏥 중간 시스템 (Mesosystem) (녹색 원): 병원, 학교, 부서 등 조직/제도 수준의 구조
  • 교대 근무 및 인계 증가 (Increasing shift work and handoffs): 근무 시간 규제로 인해 담당자가 더 자주 바뀝니다.
  • 질 및 안전 관련 업무 추가 (Addition of quality and safety work): 인증(accreditation) 등을 위한 행정 업무가 늘어납니다.
  • 전자의무기록의 요구 (Demands of electronic health records): EHR 입력 및 관리에 시간이 소요됩니다.
• 👥 미시 시스템 (Microsystem) (보라색 원): 진료 및 교육이 일어나는 현장(일선) 수준
  • 지속적인 시간 압박 (Constant time pressures): 항상 시간에 쫓깁니다.
  • 과중한 업무량 (Elevated workload): 처리해야 할 일 자체가 많습니다.
  • 일관성 없는 지원 (Inconsistent support): 필요할 때 적절한 지원(인력, 자원)을 받지 못합니다.

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🧩 시스템 간 상호작용 (겹치는 영역)

이 시스템들은 서로 영향을 미치며 문제를 악화시킵니다.

• 거시 + 중간 → 업무 압축 심화 (Heightened work compression): 재정적 압박(거시) 속에서 교대 근무(중간)가 늘어나자, 한정된 시간 안에 더 많은 일을 처리해야 하는 '업무 압축'이 발생합니다.
• 중간 + 미시 → 어려운 일-생활 균형 (Difficult work-life balance): EHR과 같은 조직적 요구(중간)와 현장의 과중한 업무(미시)가 결합되어 개인의 삶이 무너집니다.
• 거시 + 미시 → 개인 인센티브의 충돌 (Conflicting individual incentives): 병원(거시)은 재정적 효율성(RVU)을 요구하지만, 현장(미시)의 의사/학생은 환자/학습에 시간을 쏟고 싶어 하는 등 목표가 충돌합니다.

💥 핵심 문제 (중앙)

이 모든 압력들이 중앙에서 만나 다음과 같은 치명적인 결과를 낳습니다.

1. 업무 경계의 변화 (Changing boundaries of work): 일과 삶의 경계, 전문직 간의 업무 경계가 모두 무너집니다.
2. 불연속성 용인 (Discontinuity tolerance): 이러한 파편화된 환경을 '어쩔 수 없는 것'으로 받아들이기 시작합니다. (그림 1의 사례처럼 인계가 누락되어도 '그럴 수 있다'고 생각함)
3. 불연속성의 정상화 (Discontinuity normalization): 결국 이 망가진 시스템이 '원래 그런 것(정상)'으로 굳어지게 됩니다. 이것이 논문이 말하는 '집단적 관용(collective tolerance)'입니다.

 

🖼️ 그림 3: 표제 번역

그림 3. 업무 현장에서의 불연속성 신호들 (Signals of Discontinuity in the Workplace.)

 

여기에는 학습자, 환자, 지도 교수(supervisors), 그리고 시스템의 진료 및 교육에서의 불연속성을 나타내는(indicate) 일반적인 신호(typical cues)들이 나와 있습니다. 이러한 신호들을 인식하는 것은 불연속성이 표준(norm)으로 의도치 않게 받아들여지는(unintentional acceptance) 것을 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

🔬 그림 설명

이 그림은 논문에서 설명한 '불연속성'이라는 추상적인 개념이 현장에서 각 이해관계자(stakeholders)에게 어떻게 경험되는지 구체적인 '신호(cues)' 또는 '경고 문구'를 통해 보여줍니다. 이러한 신호들을 '정상'이나 '어쩔 수 없는 것'으로 받아들이는 순간, 논문에서 경고한 '정상화된 일탈(normalized deviance)'이 시작됩니다. 각 주체별 불연속성 신호는 다음과 같습니다.

• 👨‍🏫 지도 교수 (Supervisors):
  • "오늘 다른 병동에서 세 번의 환자 진료 회의(huddles)가 있습니다." (교수 본인의 업무가 파편화됨)
  • "학습자들을 제대로 알게 될 기회가 없습니다." (교육적 연속성 실패)
  • "나는 이전 [진료] 계획에 동의하지 않습니다." (정보적/관리적 연속성 실패)
  • "나는 여러 명의 리더(상급자)를 모십니다." (지시 계통의 파편화로 인한 혼란)
• 🤕 환자 (Patients):
  • "내 이야기를 또 해야 하나요?" (정보적 연속성 실패의 고전적 신호)
  • "제 주치의(usual doctor)를 더 이상 만날 수 없습니다." (관계적 연속성 실패)
  • "왜 그들 모두가 볼 수 있는 단일 기록(single record)이 없나요?" (정보적 불연속성)
  • "내일은 누가 나를 돌봐줄지 모르겠습니다." (관리적/관계적 연속성 실패로 인한 불안)
• 🏢 시스템 (Systems):
  • "교수진(Faculty) 이직률이 너무 높습니다." (연속성을 만들 주체 자체가 불안정함)
  • "우리가 실제로 얼마나 많은 연속성을 제공하는지 모릅니다." (시스템이 연속성을 측정/관리하지 않음)
  • "아무도 환자 상태를 업데이트하기 위해 주치의(primary care)에게 전화하지 않습니다." (Mr. Y 사례에서 지적된 핵심 문제)
  • "연속성을 개선하기 위해 지도 교수 스케줄을 조정하는 것은 비용이 너무 많이 듭니다." (불연속성을 비용 문제로 합리화함)
• 🎓 학습자 (Learners):
  • "모든 새로운 로테이션이 처음부터 다시 시작하는 것 같습니다; 나의 [학습] 진행 상황을 추적할 수 없습니다." (교육적 연속성 실패)
  • "내가 응급실로 보낸 그 환자는 어떻게 되었나요?" (자신의 결정에 대한 결과(outcomes)를 확인하지 못해 학습 기회가 차단됨)
  • "같은 환자를 두 번 보는 일이 거의 없습니다." (관계적 연속성 및 질병 경과 학습 실패)
  • "여기서 나를 잘 아는 사람이 아무도 없습니다." (지도/멘토링 관계 부재)

 

 

 

🖼️ 그림 4: 표제 번역

그림 4. 의학 교육의 불연속성 해결을 위한 중재들 (Interventions for Addressing Discontinuity in Medical Education)

• 핵심 동인 다이어그램(A key-driver diagram)은 전반적인 목표(예: 의학 교육의 불연속성 감소)와, 계층적 개념 또는 원칙(중재를 가능하게 하는 조건으로서의 1차 및 2차 동인), 그리고 전반적인 목표 달성을 위해 고안된 중재(interventions)들 간의 수평적 연결을 보여줍니다.
• 중재들은 2차 동인에 연결되며, 이는 다시 1차 동인을 지원하여, 궁극적으로 불연속성을 줄이는 전반적인 목표에 기여합니다. 여기에 나열된 각 중재와 그 설명은 해당 환경의 특정 요구와 맥락에 기초하여 효과성을 선택하고 테스트할 수 있는 '변화 아이디어(change idea)'를 나타냅니다.
• 모든 중재는 의도된 효과와 의도되지 않은 효과(both intended and unintended effects)를 모두 가지며, 성공은 전자를 달성하면서 후자를 설명하는(accounting for) 데 달려있습니다. CMS는 Centers for Medicare and Medicaid Services(미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터)를 의미합니다.

 

🔬 표 번역 및 설명

이 다이어그램은 '어떻게 불연속성을 줄일 것인가?'라는 질문에 대한 구체적인 행동 계획입니다.

• 전반적인 목표 (Global Aim): 의학 교육의 불연속성 감소

1차 동인 (Primary Drivers)	2차 동인 (Secondary Drivers)	중재 예시 (Example Interventions)	설명 (Description)
종단적 교육 설계 (Longitudinal Educational Design)	연속성 사고방식 (Continuity mindset)	커뮤니티 빌딩 (Community building)	동료들과의 연결은 의학이 주는 고립감과 단절감을 극복하게 합니다.
		경계 객체 및 중개자 (Boundary objects and brokers)	환자와 의료인은 정보 불연속성을 해결하기 위해 (예: 전자 노트북) 소스에 의존할 수 있습니다.
	몰입 경험 (Immersive experiences)	종단적 통합 실습 (LICs)	LIC는 환자 임파워먼트, 임상 술기, 학습 만족도, 환자 중심성 향상과 관련됩니다.
		외래 장기 블록 (Ambulatory long blocks)	전공의 외래 장기 블록은 환자 결과, 학습자 만족도, 직원 참여도 향상과 관련됩니다.
		지리적 코호트 구성 (Geographic cohorting)	물리적 근접성은 효율성, 의사소통, 협력, 환자 중심성 측면에서 이득을 줍니다.
목적 있는 관계 (Purposeful Relationships)	업무 압축 감소 (Reduced work compression)	더 긴 근무 일정 (Longer work schedules)	가장 연속적인 스케줄로 근무하는 입원전담전문의에게 치료받은 환자들의 예후가 더 좋습니다.
		팀 기반 기록 (Team-based documentation)	팀 기반 노트 작성은 학제간 팀원들이 단일한 서사(narrative)를 만들기 위해 긴밀히 소통하도록 요구합니다.
	보호된 시간 (Protected time)	인증 기준 (Accreditation standards)	인증 기관은 학습 환경의 편차를 줄이는 연속성 기준을 개발할 수 있습니다.
		코칭 및 멘토링 (Coaching and mentoring)	코칭은 기술적 역량과 웰빙을 향상시킵니다. 멘토링 관계는 경력 성공과 관련됩니다.
		교수 개발 (Faculty development)	목표 지향적 교수 개발 프로그램은 교수진이 학계에 남아있도록(retention) 하는 효과적인 전략입니다.
폐쇄 루프 의사소통 (Closed Loop Communication)	표준화된 프로토콜 (Standardized protocols)	인계 프로그램 (Handoff programs)	I-PASS 같은 인계 프로그램은 입원 환경에서 의료 오류를 줄입니다.
		구조화된 피드백 루프 시스템	진단/치료 계획 변경을 알리는 프로토콜은 시공간을 넘어 의사소통을 개선합니다.
		퇴원 후 추적 관찰 라운드	구조화된 퇴원 후 추적 관찰은 전문성 개발과 임상 의사 결정 기술을 향상시킵니다.
	효과적인 도구 (Effective tools)	건강 정보 교환 (Health information exchanges)	건강 정보 교환은 제도적, 지리적 경계를 넘어 환자 정보를 공유할 수 있게 합니다.
		교육 대시보드 (Education dashboards)	교육 대시보드는 학습자가 여러 소스에서 얻은 학습 내용을 시간 경과에 따라 연결하도록 돕습니다.
일치된 인센티브 (Aligned Incentives)	적절한 재정 자원 (Adequate financial resources)	연속성 가치 지불 (Continuity value payments)	환자와의 관계 유지에 인센티브를 부여하면 비용이 절감되고 서비스 이용이 개선됩니다.
		G2211 코딩	G2211은 외래 환자 평가 및 관리의 복잡성과 강도를 설명하는 CMS 애드온 코드로, 연속성을 장려합니다.
		지속적인 보험 등록	아동 건강 보험 프로그램 등은 건강 결과 개선으로 이어졌습니다.
	참여하는 리더십 (Engaged leadership)	교육 가치 단위 (EVUs)	EVU는 임상/연구 외에 교육에 기여한 교수에게 보상(compensation)을 제공합니다.
		최고 1차 의료 책임자 (CPO)	여러 진료 환경에 걸쳐 1차 의료의 연속성을 측정하고 보장하는 리더십 직책입니다.