진단 형평성(Diagnostic Equity)에 대한 의학 교육을 통한 진단 탁월성(Diagnostic Excellence) 증진 (N Engl J Med. 2025)

Meded 2025. 11. 13. 06:24

2025. 11. 13. 06:24

N Engl J Med. 2025 Sep 25;393(12):1202-1214. doi: 10.1056/NEJMra2411882.

Advancing Diagnostic Excellence through Medical Education in Diagnostic Equity

Denise M Connor 1, Monica L Lypson 2 3, Cristina M Gonzalez 4 5 6

👩‍⚕️ 의사의 '편견'이 오진을 만든다? '진단 형평성' 교육이 필요한 이유

혹시 진료실에서 '의사가 내 말을 제대로 안 듣는 것 같아' 혹은 '나의 배경 때문에 선입견을 갖는 것 같아'라는 느낌을 받아보신 적 없나요? 환자의 인종, 성별, 나이, 사회경제적 배경 등이 진단 과정에 영향을 미쳐, 누군가는 더 쉽게 오진(misdiagnosis)의 위험에 노출된다면 어떨까요? 이것이 바로 이 논문이 정면으로 다루는 문제입니다.

1. 🩺 문제는 '진단 불평등'입니다

우리는 오랫동안 '진단 오류(Diagnostic error)'를 의학계의 큰 숙제로 여겨왔습니다. 그런데 최근 연구들은 이 '오류'가 모두에게 공평하게 일어나지 않는다는 점을 밝혀내고 있습니다. 즉, '진단 불평등(Diagnostic inequities)'이 존재한다는 것이죠. 이는 환자의 사회적 정체성(social identities) (예: 인종, 성별, 장애 유무 등)과 관련되어 불균형적으로(disproportionately) 발생하는 진단 오류를 의미합니다.

Figure 1의 '프엉 씨' 사례가 대표적입니다. 의사는 '육체노동을 하는 여성'이라는 암묵적 편향(implicit bias)에 기반해 환자의 실제 직업(사무 관리자)이나 병력(이부프로펜 복용)을 확인하지 않고 '골관절염'으로 속단합니다. 결국 환자는 5년 뒤 심각한 '류마티스 관절염'으로 진단받게 되죠.

이처럼 개인의 편견뿐만 아니라, 병원의 부족한 인력(understaffed)이나 환자의 병원 접근성(transportation) 같은 시스템적/구조적 요인(systemic/structural factors)이 모두 작용해 오진을 만듭니다.

2. 💡 해결책은 '진단 형평성' 교육입니다

연구진은 이 문제를 해결하기 위해, 의학 교육이 근본적으로 바뀌어야 한다고 주장합니다. 단순히 의학 지식을 더 가르치는 것이 아니라, '진단 형평성(Diagnostic Equity)'이라는 새로운 개념을 교육의 중심에 둬야 한다는 것입니다.

Figure 2에서 보듯이, '진단 형평성'은 세 가지 교육 영역의 '교집합'입니다.

임상 추론 교육 (Clinical-Reasoning Education): 어떻게 진단하는가? (지식/기술)
커뮤니케이션 교육 (Communication Education): 환자와 어떻게 대화하는가? (관계/소통)
반인종차별/반억압 교육 (Antiracist/Antioppressive Education): 편견과 시스템을 어떻게 인식하는가? (비판적 성찰)

이 세 가지가 분리되는 것이 아니라, 진단 추론 과정 자체에 '형평성'의 관점이 녹아들어야(infusing) 한다는 것입니다.

3. 🎯 핵심은 '다층적' 접근입니다

그렇다면 구체적으로 무엇을 가르쳐야 할까요? 연구진은 개인의 노력부터 시스템의 변화까지 '다층적 접근'을 강조합니다.

이 부분에서 연구진의 핵심 의견을 직접 인용해 보겠습니다.

"이러한 모델은 진단 불평등(diagnostic inequities)에 대해 가르치고; 진단을 맥락적(contextual), 협력적(collaborative) 과정으로 논의하며; 임상의의 인지 과정(cognitive processes)에 형평성 고려사항을 주입(infusing)하고; 형평성 있는 진단 커뮤니케이션(equitable diagnostic communication)을 배우고 연습할 기회를 창출하며; 전체 진단 팀(diagnostic team)에 권한을 부여(empower)하는 전략을 모델링(modeling)하는 것을 포함해야 합니다."

"Such a model should include teaching about diagnostic inequities; discussing diagnosis as a contextual, collaborative process; infusing clinicians’ cognitive processes with equity considerations; creating opportunities to learn and practice equitable diagnostic communication; and modeling strategies to empower the full diagnostic team."

예를 들어, Figure 3은 교육자가 학생들에게 어떻게 '형평성 있는 인지 과정'을 가르칠 수 있는지 보여줍니다.

가장 충격적인 제안 중 하나는, 진단 과정에서 편견의 고리를 끊어내라는 것입니다.

"...인종(race)과 민족 집단(ethnic group)은 환자에 대한 초기 기술(initial descriptions)이나 환자의 문제 표상(problem representation)에 포함되어서는 안 됩니다."

"...race and ethnic group should not be included in initial descriptions of the patient or the patient’s problem representation."

"30세 흑인 남성, 흉통 호소"라고 요약하는 습관이, '겸상 적혈구 빈혈증' 같은 인종과 연관된 질병 스크립트(illness script)를 자동 활성화시켜, 더 흔한 '심근경색' 가능성을 놓치게 할 수 있다는 (조기 종결, premature closure) 경고입니다.

4. ⚖️ 개인의 노력을 넘어 시스템으로

하지만 이 모든 것을 의사 개인의 '노력'이나 '인식 개선' 탓으로만 돌리지 않는다는 점이 이 논문의 가장 중요한 미덕입니다.

의사 개인의 암묵적 편향을 관리하는 훈련도 중요하지만, 그것만으로는 충분하지 않다고 명확히 선을 긋습니다.

"순수하게 개인 내적(intra-personal) 및 대인관계적(interpersonal) 수준에서의 개입(interventions)은 중요하고(important) 필요하지만(necessary), 건강의 시스템적(systemic) 및 구조적(structural) 동인(drivers)을 다룰 수 없기 때문에 불충분합니다(insufficient)."

"Although important and necessary, interventions at purely intra- and interpersonal levels are insufficient because they cannot address systemic and structural drivers of health."

즉, 병원 시스템(예: EMR에 낙인찍는 언어(stigmatizing language)를 쓰지 못하게 하는 정책)과 사회 구조(예: 의료 접근성을 높이는 옹호 활동(advocacy))의 변화가 반드시 함께 가야 한다는 것입니다.

맺음말

이 논문은 '진단'을 의사의 머릿속에서 일어나는 인지 활동으로만 보지 않고, 환자, 의사, 시스템, 사회 구조가 복잡하게 얽힌 '과정'으로 바라봅니다. 그리고 진단 형평성 교육은 교수가 학생에게 일방적으로 지식을 전수하는 것이 아니라, 교수, 학생, 동료, 그리고 환자 모두가 함께 배워나가는 '공동 학습(co-learning)' 과정이어야 한다고 말합니다. '모두를 위한 탁월한 진단'은 저절로 오지 않습니다. 우리가 가진 편견과 불공정한 시스템을 직시하고, 이를 교육 과정에 의도적이고(intentional) 엄격하게(rigorous) 통합하려는 노력이 필요합니다.

진단 오류(Diagnostic error)는 — 오랫동안 지속되어 온 질 및 안전 문제(a long-standing quality and safety problem)로서 점차 그 인식이 높아지고 있는데 — 정확한 진단을 식별(identifying)하고 전달(communicating)하는 데 있어서의 실수와 부적절한 지연의 스펙트럼(spectrum of mistakes and inappropriate delays)을 포함합니다.1 진단 오류는 종종 숨겨져 있고 측정하기 어렵지만(challenging to measure)1,2, 연구자들은 현재 성공적으로 바로 그 일을 해내고 있습니다.3-7 최근까지, 진단 오류를 다루는 연구들은 대인관계적(interpersonal) 및 시스템적(systemic) 인종차별(racism)과 기타 형태의 억압(oppression) (예: 장애인 차별(ableism), 성차별(sexism))이 이러한 오류에 기여할 수 있는 방식들을 대체로 간과해 왔습니다 (NEJM.org에서 이 기사의 전문과 함께 제공되는 보충 부록(Supplementary Appendix)의 용어집(glossary) 참조). 진단의 불평등(inequities in diagnosis)에 관한 문헌이 증가하면서 — 이는 개인의 사회적 정체성(social identities)과 관련하여 불균형적으로 영향을 미치는 진단 오류 발생의 격차(disparities)를 의미합니다 — 이전에 가려져 있던(obscured) 이 문제에 대한 인식이 높아지고 있습니다.8-13

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그림 1(Figure 1)은 개별 환자에 대한 잘못된 가정(false assumptions)으로 이어지는 암묵적 편향(implicit bias)(고정관념(stereotypes) 포함)이 환자의 건강에 영향을 미치는 시스템적(systemic) 및 구조적(structural) 요인에 대한 부주의(inattention)와 결합하여, 어떻게 해당 환자에 대한 진단 오류의 발판(set the stage)을 마련하고, 나아가 파급 효과(ripple effect)로 지역사회의 다른 사람들에게까지 영향을 미칠 수 있는지를 묘사합니다. 그림 1은 또한 진단 오류의 위험을 완화(mitigating the risk)하기 위한 전략을 제시합니다.

그림 1 놓쳐버린 진단 기회 (A Missed Diagnostic Opportunity).

진단 오류에 대한 관심 증가와 병행하여(In parallel with), 의학 교육 역시 건강 형평성(health equity)에 대한 초점을 높여왔으며, 이는 여러 세대의 사회 정의 운동(social justice movements)과 건강 불평등(health inequities) 및 의학 교육에서 건강 형평성을 증진하기 위한 전략에 대한 수십 년간의 연구에서 얻은 교훈을 바탕으로 합니다.18-25 의학 학습자들의 요구와 끊임없이 확장되는 근거 기반(evidence base)이 이러한 모멘텀(momentum)을 촉진하고 있습니다.26 이 글에서 우리는 임상 추론(clinical-reasoning) 교육과 건강 형평성(health-equity) 교육의 교차점(intersection)에 주목하는 것 — 새롭게 부상하는 진단 형평성(diagnostic equity) 개념을 중심으로 — 이 어떻게 진단 탁월성(diagnostic excellence)을 지원할 수 있는지를 검토합니다.27 우리는 진단 추론(diagnostic reasoning), 건강 형평성, 암묵적 편향(implicit bias), 구조적 역량(structural competency), 헬스케어 커뮤니케이션(health care communication)에 관한 문헌에서 도출한 전략들을 제시하여, 임상의-교육자(clinician–educators)와 교육 프로그램이 진단 과정(diagnostic process)에서 형평성을 지원하도록 안내하고자 합니다.

진단 추론(Diagnostic-Reasoning) 및 건강 형평성(Health-Equity) 교육 진단 오류를 해결하기 위해, 많은 기관이 전통적인 도제식(apprenticeship models) 진단 교육에서 벗어나, 진단 과정(diagnostic process)에 대한 명시적(explicit) 교육과 기초적인 진단 추론 기술의 의도적 실습(deliberate practice)으로 나아가고 있습니다. 진단 과정(임상 추론(clinical reasoning)의 핵심 요소)에 초점을 맞춘 커리큘럼이 의학 교육에 점점 더 많이 도입되고 있습니다.28-32

핵심 요점 (Key Points): 진단 형평성(Diagnostic Equity)에 대한 의학 교육을 통한 진단 탁월성(Diagnostic Excellence) 증진

진단 불평등(Diagnostic inequities) — 환자의 사회적 정체성(social identities) (예: 인종(race), 민족 집단(ethnic group), 젠더(gender))과 연관된 진단 오류의 불균형적인 부담(disproportionate burdens) — 은 진단 탁월성(diagnostic excellence)을 가로막는 중요한 질(quality) 및 안전(safety) 문제입니다.
의학 교육은 강화된 훈련(enhanced training)을 통해 진단 형평성(diagnostic equity)을 지원할 수 있는 하나의 중요한 지렛대(lever)입니다; 의학 교육의 발전은 밀접하게 연결된 임상(clinical) 및 연구(research) 분야의 개선과 통합되어야 합니다.
형평성(equity)을 통합하는 진단 교육 지원 모델은 개인 내적(intrapersonal), 대인관계적(interpersonal), 시스템적(systemic), 구조적(structural) 수준에서의 개입(interventions)을 포함해야 합니다.
이러한 모델은
- 진단 불평등(diagnostic inequities)에 대해 가르치고;
- 진단을 맥락적(contextual), 협력적(collaborative) 과정으로 논의하며;
- 임상의의 인지 과정(cognitive processes)에 형평성 고려사항을 주입(infusing)하고;
- 형평성 있는 진단 커뮤니케이션(equitable diagnostic communication)을 배우고 연습할 기회를 창출하며;
- 전체 진단 팀(diagnostic team)에 권한을 부여(empower)하는 전략을 모델링(modeling)하는 것을 포함해야 합니다.
임상의-교육자(Clinician–educators)는 커뮤니케이션 및 팀워크(teamwork)에 대한 전문성과 친숙함(familiarity)을 활용하여 진단 형평성에 대해 모델을 보이고 가르칠 수 있습니다.

학계 의학(Academic medicine)은 의학 교육이 인종(race) 및 젠더(gender)와 같은 사회적 정체성에 대한 그릇되고 해로운 신념(false, harmful beliefs)을 조장하고 유지(sustaining)하며, 건강 불평등(health care inequities)을 영속화(perpetuate)하는 편향된(biased) 임상 접근법을 전파(propagating)하는 데 기여해 온 역할을 인정하기 시작했습니다.33,34 반억압적(Antioppressive) 의학 교육은 인종차별(racism)과 다른 형태의 억압(oppression)이 건강과 헬스케어에 영향을 미치는 방식들을 식별하고, 편향되고 부정확한 의학 지식을 해체(dismantles)하는 동시에 건강 형평성을 지원하는 전략을 가르칩니다.

예를 들어, 인종을 생물학(biology)과 분리(disentangles)하고 인종을 사회적 구성물(social construct)로 식별하는 교육은 우리가 건강 격차(health disparities)의 근본 원인(root cause)으로서 (인종(race)이 아닌) 인종차별(racism)에 초점을 맞추도록 보장합니다.35
생물학적 성(biologic sex) 특성을 젠더(gender)라는 사회적 정체성과 분리하는 교육은 젠더에 대한 포용적(inclusive)이고 논바이너리(nonbinary)한 이해를 가능하게 하여, 젠더 스펙트럼(gender spectrum) 전반의 사람들이 적절한 헬스케어에 접근할 수 있도록 보장하고 미묘한(nuanced) 연구 접근 방식을 위한 길을 열어줍니다.36

형평성에 초점을 맞춘 교육은 분리되고 고립된(siloed) 영역이 아니라, 오히려 기초 과학, 연구, 임상 진료에 대한 학습에 정보를 제공해야(inform) 하는 핵심 영역(key domain)으로 이해되어야 합니다. 교육자들은 건강 형평성 교육을 둘러싼 모멘텀(momentum)을 기반으로 의학 교육의 모든 측면에 형평성을 통합(integrate equity)할 기회를 가집니다.

새로운 영역: 진단 형평성(Diagnostic Equity)을 위한 교육

교육자들이 진단 추론(diagnostic reasoning), 임상 커뮤니케이션(clinical communication), 그리고 반억압적 교육(antioppressive education) 접근법이 제시하는 서로 얽힌(intertwined) 고려사항들을 다루면서, 이 영역들 사이의 중첩(overlap)에서 발생하는 새롭게 부상하는 개념적 프레임워크(conceptual framework), 즉 진단 형평성(diagnostic equity)의 영역27에 대한 관심이 필요합니다 (그림 2). 진단 형평성에 대한 교육은 학습자들이 진단 불평등(diagnostic inequities)이라는 복잡한 문제를 해결하여 모두를 위한 진단 정확성(diagnostic accuracy)을 향상시킬 수 있도록 준비시킬 수 있습니다.

그림 2 진단 형평성 (Diagnostic Equity).

진단 추론(diagnostic-reasoning) 교육에서, 추론 과정은 대인관계적(interpersonal), 시스템(systems), 구조적(structural) 수준 전반에 걸쳐 반억압적 원칙(antioppressive principles)과 명시적으로(explicitly) 연결되어야 합니다

(예: 대인관계적 상호작용 및 임상 의사결정에서의 암묵적 편향 완화(mitigation of implicit bias),
진단 격차(diagnostic disparities)를 식별하기 위한 기관 수준의 데이터 수집을 장려하는 의사-옹호(physician-advocacy) 전략).

진단 과정에 필수적인(integral) 임상 커뮤니케이션(clinical communication) 교육은 차이를 넘어 소통하고(communicating across differences) 환자-임상의 파트너십(patient–clinician partnerships)을 구축하는 데 필요한 기술 구축 기회를 제공해야 합니다.37-39

교육자들은 진단 불평등(diagnostic inequities)에 대한 담론(discourse)과 진단 형평성을 달성하는 데 필요한 기술을 통합함으로써 진단 추론(diagnostic-reasoning) 커리큘럼을 확장할 수 있습니다. 이러한 확장된 커리큘럼은 학습자들이 암묵적 편향(implicit bias)의 영향과 환자의 이전 부정적인 헬스케어 경험(previous negative health care experiences)의 영향을 최소화하고, 전문직 간 팀(interprofessional teams) 및 지역사회 기반 조직(community-based organizations)과 협력하여 진단 불평등에 기여하는 상류(upstream)의 사회적, 시스템적, 구조적 요인들을 해결하는 기술을 구축하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

형평성을 중심에 두기(Centering Equity): 진단 교육을 위한 새로운 모델

진단 형평성(diagnostic equity)을 증진하기 위한 근거 기반 전략(Evidence-based strategies)이 개발 중입니다. 환자에게 미치는 영향(stakes)이 크기 때문에, 교육자들은 진단 추론(diagnostic reasoning), 건강 형평성(health equity), 암묵적 편향(implicit bias), 구조적 역량(structural competency), 헬스케어 커뮤니케이션(health care communication)에 관한 견고한 문헌(robust literature)을 활용(harness)하여 지금 당장 교육을 발전시킬 수 있습니다. 이러한 상호 연결된 영역(interconnected domains)의 안내를 받아, 우리는 임상의-교육자(clinician–educators)와 교육 프로그램이 학습자들이 환자, 그들의 가족, 지역사회, 그리고 전문직 간 팀 구성원(interprofessional team members)들과 협력하여 진단 형평성을 증진할 수 있도록 준비(equip)시키는 출발점(starting points)을 기술합니다. 아래에서 우리는 각 개념의 적용 사례와 함께 앞으로 나아갈 길(a path forward)을 개괄합니다. 임상 학습(clinical learning)의 상당 부분(considerable portion)이 맥락적이고 비공식적(contextual and nonformal)40이므로 — 지도교수가 임상 진료의 모델을 보여줄(model clinical care) 때 발생하므로 — 임상의-교육자와 교육 프로그램을 위한 실질적인 출발점(practical starting points)은 (보충 부록(Supplementary Appendix)의 표 S1 및 S2 참조) 환자 치료 개선과 교육 강화 모두에 관련이 있습니다.

투명성(Transparency): 문제 명명하기(Naming the Problem)

투명성(Transparency) — 즉, 억압(oppression)을 명시적으로 지적하는 것(explicitly calling out) — 은 과거와 현재의 변화 단계에 대한 솔직함(candor)과 결합하여, 의학 교육에서 진정한 반억압(authentic antioppression) 노력에 매우 중요합니다.41 구체적으로, 교육자들은 진단 오류의 불균형적인 부담(disproportionate burden)이 있는 인구 집단과 이러한 오류가 자주 발견되는 조건들을 기술하는, 증가하는 근거 기반(growing evidence base)에 대해 명명하고(name) 가르쳐야 합니다.8–11,42 이러한 교육을 위한 공간을 만들고 진단 불평등(diagnostic inequities)에 대한 기초 지식을 교육과정 목표(curricular objectives)에 통합하는 교육 프로그램의 지원을 받아, 임상의-교육자들은 진단 불평등(예: 흑인(Black persons)은 백인(White persons)보다 심근경색을 놓칠(missed myocardial infarction) 가능성이 더 높다)을 명확히 설명하고(elucidate) 이를 제거하기 위한 전략을 논의할 수 있습니다.

맥락적(Contextual), 협력적(Collaborative) 과정으로서의 진단

추론(reasoning)에 관한 최근 문헌은 진단 과정(diagnostic process)과 미국 국립의학원(National Academy of Medicine)의 진단 과정 모델1에 구현된(embodied) 진단 탁월성(diagnostic excellence)을 향한 경로에 대해 미묘하고(nuanced), 확장된(expansive) 관점을 제공합니다. 국립의학원 모델은 환자의 초기 증상(initial symptoms)에서부터, 치료 접근(accessing care), 진단 및 그 진단의 전달(communication), 치료와 결과(treatment and outcomes)에 이르는 경로에 전체 진단 팀(full diagnostic team)을 참여시킵니다.1 진료의 맥락화(contextualization of care) 원칙과 사회 인지 이론(social cognitive theories)을 사용하여, 학자들은 임상의의 머리 바깥에 있는 영역(domains outside the clinician’s head)이 잡음(noise)이 아니라 오히려 진단 과정의 성공 또는 실패의 핵심(key)이라고 강조해왔습니다.43

진료의 맥락화(Contextualization of care)는 환자의 관련 삶의 정황(relevant life circumstances)을 식별하고 이를 진단적 접근(diagnostic approach)에 통합하기 위해 진단 추론에서 사용되는 핵심 임상 기술(core clinical skill)입니다.44,45

진단의 맥락적(contextual) 및 협력적(collaborative) 본질을 강조하는 것은, 진단 과정을 오로지(solely) 개별 의사의 인지(individual physician’s cognition)의 영역(purview)으로 보는 단순화된 이해(simplistic understandings)에 반박하는(countering) 핵심입니다.
임상의가 아닌 환자를 진단 과정의 중심에 두고, 전문직 간 팀(interprofessional teams)의 역할을 격상(uplifting)시키며, 진단 탁월성을 지원하거나(supporting) 저해하는(impairing) 환경의 영향을 인식하는 것이 진단 형평성(diagnostic-equity) 교육의 기초(foundational)입니다.1

대인관계적 요인(Interpersonal factors) 역시 환자-임상의 만남(patient–clinician encounter)에 영향을 미치며, 따라서 진단에 영향을 줍니다.46,47

진단에 형평성 고려사항(equity considerations)을 도입하려면, 환자와 임상의 모두가 임상적 상호작용(clinical interactions)에 대한 인식(perceptions)과 접근 방식에 영향을 미치는 고유한 삶의 경험(unique lived experiences)을 가지고 진료에 임한다는 인식이 필요합니다.
암묵적 편향(Implicit biases)이 임상 만남을 형성(shape)할 수 있으며, 환자들은 환경 속 맥락 단서(context cues)에 기초하여 임상 만남 내에서 편향(bias)을 인지(perceive)할 수 있습니다.48
헬스케어와 사회 모두에서의 편향(bias) 및 차별(discrimination)에 대한 이전 경험이 이러한 인식에 영향을 미칠 수 있습니다.48 학습자들이 임상 만남에서 암묵적 편향의 영향을 완화(mitigating the effect)하는 기술을 구축하도록 돕는 접근 방식은 아래에 기술되어 있습니다.

진단 형평성(diagnostic equity)을 증진시키기 위해서는 의학 교육이 구조적 역량(structural competency)을 추론 교육에 통합할 것을 요구하며, 건강과 질병을 개인과 지역사회에 영향을 미치는 정책, 노출, 시스템 (즉, 상류 요인(upstream factors))의 하류 결과(downstream consequences)로 인식해야 합니다.49

구조적 역량은 임상의-교육자들에게 건강에 영향을 미치는 개인의 행동(예: 운동)을 넘어서 시야를 넓혀(broaden their view), 행동을 형성(shape)하고 제약(constrain)하며 건강에 영향을 미치는 — 개인의 통제 범위(locus of control)를 넘어서는 — 더 큰 힘(larger forces) (예: 운동을 위한 안전한 녹지 공간(green space) 접근성)을 인식하고 다룰 것을 요구합니다.
건강을 최적으로 지원하기 위해서는, 개인 및 지역사회 수준에서의 장벽(barriers)과 자산(assets) 모두가 고려되어야 합니다.
구조적 역량을 진단 과정에 통합하는 것은 학습자들이 진단 과정의 성공 또는 실패에 영향을 미치는 더 큰 사회적 힘 — 건강의 사회적, 구조적 결정요인(social and structural determinants of health) (또는 건강의 수정요인(modifiers) 또는 동인(drivers)이라고도 알려진) — 을 고려하도록 장려합니다.

많은 도구들이 건강의 사회적, 구조적 수정요인(social and structural modifiers)을 다룹니다.50-54 예를 들어, 구조적 취약성 평가 도구(Structural Vulnerability Assessment Tool)는 기관들이 자체적인 스크리닝 질문(screening questions)과 후속 질문(follow-up inquiries)을 개발할 때 사용할 수 있는 출발점을 제공합니다.50 이러한 도구들을 효과적으로 구현하고 의도하지 않은 해악(unintended harms)을 피하기 위해, 기관들은 다음 단계들을 밟아야 합니다:

특정 맥락에 맞도록 문화적으로 정보에 입각한 방식(culturally informed manner)으로 질문을 조정(tailor)하고,
연계된 임상의 훈련(clinician trainings) 및 의학 교육 커리큘럼에 투자하여 주제들이 정서적 무게감(emotional weight)을 인식하는 트라우마 정보 기반 방식(trauma-informed way)으로 도입되도록 보장하며,
임상의가 환자에게 지원이 필요한 영역을 식별했을 때 기관 및 지역사회 기반 의뢰(referrals)를 위한 적절한 선택지가 가용하도록 보장해야 합니다.23

사회복지사, 간호사 및 기타 동료들의 관련 전문성(relevant expertise)을 고려할 때, 전문직 간 팀워크(interprofessional teamwork)는 진단 과정에서 사회적, 구조적 요인들을 효과적으로 처리하는 데 매우 중요합니다. 임상의-교육자들은 학습자들에게 “Z씨의 진단 여정(diagnostic journey)을 지원하기 위해 우리 사회사업팀과 어떻게 협력할 수 있을까요?”라고 질문함으로써, 진단에 있어 전문직 간 동료들과의 협력을 모델링(model collaboration)하고 과정의 성공에 영향을 미치는 시스템 문제(systems issues)를 강조할 수 있습니다.

진단 추론 인지 프레임워크(The Diagnostic-Reasoning Cognitive Framework): 형평성 통합하기

이러한 진단에 대한 확장된 관점(widened view of diagnosis)이 우리가 진단 과정에 영향을 미치는 개별 임상의의 사고(thinking) 외적인 영역들을 인식할 수 있게 해주지만, 임상의의 인지(clinician’s cognition)는 여전히 중요합니다. 이러한 인지 과정의 핵심 구성요소(Core components)에는 문제 표상(problem representations), 질병 스크립트(illness scripts), 그리고 진단 프레임워크(diagnostic frameworks)가 포함됩니다.55

문제 표상(problem representation)은 환자의 건강 문제에 대한 간결한, 정신적 추상화(concise, mental abstraction)입니다. 예를 들어, 최근 어린이집 노출(day-care exposure)이 있었고 급성 생산성 기침(acute productive cough), 근육통(myalgias), 발열(fever)이 있는, 이전에 건강했던 중년 남성의 사례에서 문제 표상을 공식화(formulate)하기 위해, 임상의는 환자와 대화하여 증상, 질병의 시간 경과와 속도(time course and tempo), 환자의 관련 위험 요인(risk factors) 및 기타 노출을 이해할 것입니다.
그러고 나서 임상의는 환자의 문제 표상과 잠재적인 질병 스크립트 — 진단에 대한 핵심 정보를 요약하는 정신적 색인 카드(mental index cards) (예: 환자의 문제 표상이 임상의의 인플루엔자 스크립트(influenza script)와 일치할 수 있음) — 를 비교하면서, 환자의 문제 표상과 진단 사이의 일치(match)를 정신적으로 탐색(mentally search)할 것입니다.
만약 문제 표상과 질병 스크립트 간의 밀접한 일치(close fit)가 식별되지 않으면, 임상의는 속도를 늦추고(slows down) 진단 프레임워크를 활성화(activates a diagnostic framework)합니다 — 즉, 공통적인 진단 범주(common diagnostic categories)를 고려하여 (예: 환자의 급성 신손상(acute kidney injury)이 신전성(prerenal), 내인성(intrinsic), 또는 신후성(postrenal)인지 성찰(reflecting)함으로써) 진단에 체계적으로 접근하고, 각 질병 스크립트와 문제 표상 간의 적합도(degree of fit)에 따라 진단 가설(diagnostic hypotheses)의 우선순위 목록(prioritized list)을 생성하여, 감별 진단(differential diagnosis)에 이르게 됩니다. 숙련된 임상의는 종종 이 과정을 신속하게(rapidly) 그리고 잠재의식적으로(subconsciously) 수행합니다.

형평성에 초점을 맞춘(equity-focused), 반억압적인(antioppressive) 진단적 입장(diagnostic stance)은 이러한 인지 과정을 강화할 수 있습니다. 생물학(biology)과 환자의 인종(race) 및 민족 집단(ethnic group) 간의 잘못된 연관성(false associations)의 영향을 줄이고, 편향(bias)이 진단 추론을 형성하는(shaping) 영향을 완화하기 위해, 인종과 민족 집단은 환자에 대한 초기 기술(initial descriptions)이나 환자의 문제 표상에 포함되어서는 안 됩니다.56 대신, 환자가 스스로 밝힌(self-identified) 사회적 정체성과 그들의 맥락이 사회력(social history)에 기록되어야 합니다. 임상의-교육자들은 질병 스크립트 자체가 편향되고(biased) 부정확한 정보를 암호화(encode)하여 진단 오류를 촉발(precipitate)할 수 있을 때 (즉, 인종과 질병 간의 잘못된 연결(false linkages)이 조기 종결(premature closure)과 부적절한 진단 평가(inadequate diagnostic evaluation)에 기여할 수 있음) 학습자들에게 이를 지적해야 합니다. 구조적 역량(structural competency)을 진단에 통합하기 위해, 환경적(environmental) 및 구조적(structural) 요인들이 특정 질병의 강력한 위험 요인(strong risk factors)으로 질병 스크립트에 통합되어야 합니다 (예: 이전에 레드라이닝(redlined)된 지역 [즉, 이웃의 인종적 또는 민족적 구성에 기초하여 역사적으로 거주자들에게 모기지, 보험 및 기타 금융 서비스와 같은 서비스가 거부된 지역]에 거주하는 것은, 해당 지역에 일반적으로 녹지 공간(green space)이 부족하다는 점을 고려할 때, 열 관련 질환(heat-related illness)의 위험 요인임). 교육 프로그램은 진단 평가(diagnostic evaluation)를 받고 있는 사람들을 지원할 수 있는 지역사회 자원(community resources)과 자산(assets)에 대해 가르치기 위해, 지역사회 기반 조직(community-based organizations)을 진단 추론 커리큘럼에 통합할 수 있습니다.

불완전하거나(incomplete), 편향되거나(biased), 부정확한(inaccurate) 스크립트가 진단 평가에 영향을 미칠 때, 임상의가 속도를 늦추고(slow down) 이를 인식하도록(recognize) 권한을 부여하는(empower) 전략들이 연구(under investigation) 중에 있습니다. 출발점으로서, 환자에 대한 낙인찍는 언어(stigmatizing language)를 피하고 (예: 의무기록 및 임상 커뮤니케이션에서) 각 환자를 개별화(individualizing)하는 것 (예: 철저한 사회력 청취(thorough social history taking)를 통해)이 고정관념화(stereotyping)의 위험을 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다.12,17 환자의 어려움(challenges)과 자산(assets)을 이해하는 것은 진단적 파트너십(diagnostic partnership)의 중요한 부분입니다 — 환자의 목표와 개인 및 지역사회 기반 자원을 고려하는 것은 진단 평가를 위한 협력적 계획(collaborative planning)을 지원합니다. 공감적(Empathic), 협력적(collaborative) 커뮤니케이션은 각 환자의 필요(needs)와 가치(values)에 기반을 둔(anchored to) 사람 중심(person-centered) 해결책을 육성(foster)할 수 있습니다. 그림 3(Figure 3)은 이러한 형평성 증진 요소(equity promoters)가 어떻게 진단 추론 프레임워크(diagnostic-reasoning framework)에 통합될 수 있는지를 보여줍니다.

그림 3. 진단 추론 인지 프레임워크(Diagnostic-Reasoning Cognitive Framework)에 형평성 증진 요소(Equity Promoters) 통합하기.

진단 커뮤니케이션(Diagnostic Communication)을 위한 기술 구축

질병력(history of an illness)은 진단의 핵심이며, 진단의 70~80%가 환자의 병력(patient’s history)에 의해 형성됩니다.57-59 환자의 질병 경험(illness experience)에 대한 공유된 이해(shared understanding)를 발전시키는 것은 진단 정확성(diagnostic accuracy)의 기본(fundamental)입니다. 환자의 전체 이야기(full stories)를 이끌어내는(Eliciting) 것은 편향된 가정(biased assumptions)에 기반하여 성급하게 결론(jumping to conclusions)을 내리는 것을 방지하며, 임상의가 환자와의 파트너십을 통해 정확한 진단을 지원하는 철저한 문제 표상(thorough problem representations)을 개발할 수 있게 합니다. 성공적인 진단은 가장 가능성 있는 진단(most likely diagnosis)에 대한 효과적인 커뮤니케이션과 진단 계획(diagnostic plan)에 대한 공동 의사결정(shared decision making)을 요구합니다.60 요컨대, 효과적인 커뮤니케이션은 진단 탁월성의 핵심(core to diagnostic excellence)입니다. 따라서 커뮤니케이션 기술의 개발은 진단 교육에 매우 중요합니다. 진단 커뮤니케이션(diagnostic communication)에 대한 연구가 진행 중이지만, 커뮤니케이션을 환자 경험(patient experience) 및 결과(outcomes)와 연결하는 충분한 근거(ample evidence)가 존재합니다.61,62 의과대학은 기초적인 커뮤니케이션 기술을 가르치는 데 이미 할애된 시간(time already dedicated)에 형평성 고려사항(equity considerations)을 통합할 수 있습니다.63 예를 들어, 효과적인 커뮤니케이션 기술을 촉진하기 위해, 교육 프로그램은 다양한 정체성 스펙트럼(diverse spectrum of identities)을 대표하는 시뮬레이션 환자(simulated patients)를 훈련 시나리오에 통합해야 합니다.

관계 중심 진료(Relationship-centered care)는 형평성 있는 진단 커뮤니케이션(equitable diagnostic communication)의 출발점이며,

임상의가 환자들이 임상 만남에 가져오는 전문성(expertise)을 인식하고,
환자를 개별적인 사람(individual persons)으로 알아가며 (고정관념화를 깨뜨리고(disrupting stereotyping)),
환자의 의견(input)을 장려하고,
임상 대화에서 감정(emotion)을 다루는 것의 중요성을 인정(acknowledge)하는 프레임워크를 제공합니다.16,64

관계 중심 진료는 형평성 있는 커뮤니케이션을 지원하기 위해 암묵적 편향 인식 및 관리(implicit-bias recognition and management)로 보완될 수 있습니다. 암묵적 편향 인식 및 관리는 근거 기반(evidence-based), 환자 정보 기반(patient-informed), 행동적 프레임워크(behavioral framework)48로서, (편향을 줄이는 것을 목표로 했으나) 인식을 높이는 것만으로는 지속적인 행동 변화(lasting behavior change)를 만드는 데 비효과적(ineffective)이었던 이전 접근법들을 넘어섭니다. 환자가 편향(bias)을 인지할 때, 암묵적 편향 인식 및 관리 훈련은 의사들에게 라포(rapport)를 회복하는 기술 — 암묵적 편향의 의도하지 않은 효과(unintended effects)를 인식하고, 사과하며(apologizing), 환자와 파트너가 되고(partnering), 환자의 관점을 믿어주는(believing the patient’s perspective) 기술 — 을 갖추게 합니다.14,65,66

관점-믿어주기(perspective-believing)라는 개념은 삶의 경험(lived experiences)이 다양하며 따라서 관점도 다양할 것임을 인정하고, 특히 편향과 차별(bias and discrimination)을 마주하는 환자들과의 존중(respect)과 신뢰(trustworthiness)를 촉진합니다.14,48

이러한 기술 세트(skill set)를 진단 만남(diagnostic encounters)에 덧씌우는(Overlaying) 것은 진료 중에 성찰(reflection)할 기회를 마련하는 것을 의미하며, 임상의에게 상호작용에 대한 암묵적 편향의 영향을 시사할 수 있는 환자의 참여(engagement) 변화 (예: 언어적 또는 비언어적 단서(verbal or nonverbal cues))를 알아차렸는지(noted) 스스로에게 물어볼 기회를 제공합니다. 암묵적 편향의 영향이 인지되면, 환자의 상태를 확인하고(checking in), 그들의 관점을 인정하며(acknowledging their perspective), 필요시 사과를 제공(offering an apology)하는 것이 라포(rapport)를 회복하고 지속적인 임상의-환자 파트너십(clinician–patient partnership)을 지원할 수 있습니다.14 암묵적 편향 인식 및 관리 훈련은 이러한 단계들이 제2의 천성(second nature)이 될 때까지 기술 기반 연습(skills-based practice)을 제공하며14; 교육자들은 암묵적 편향 인식 및 관리에 관한 기존 교육 자료(existing teaching resources)를 사용함으로써 시작할 수 있습니다.67

건강 관련 고정관념 위협(Health-related stereotype threat)은 환자가 속한 집단에 대해 헬스케어 내에 고정관념(stereotypes)이 존재한다는 인식을 포함하며, 이는 환자들이 무심코(inadvertently) 해당 고정관념을 충족(fulfilling)시킬까 봐 우려(concerns)를 활성화(activate)시킬 수 있습니다.68-71 이러한 고정관념으로 인한 불안(Anxiety)은 일부 환자들이 고정관념화되는 것을 피하기 위해 적극적으로 노력하게 만들 수 있으며, 이는 잠재적으로 진단 커뮤니케이션(diagnostic communication)을 방해(hindering)할 수 있습니다.72 건강 관련 고정관념 위협의 영향을 인식하고 최소화하는 법을 배움으로써, 임상의-교육자들은 환자에게 권한을 부여하고(empower patients) 정보 공유 및 공동 진단 의사결정(shared diagnostic decision making)을 촉진하는 전략을 모델링(model)할 수 있습니다. 고정관념 위협(Stereotype threat)은

가시적인 표현(visible representation) (예: 다양한 정체성을 대표하는 사람들의 사진을 포함하는 대기실 전시물(waiting-room displays) 및 핵심 가치를 강조하는 표지판(signage)),
그들이 봉사하는 지역사회를 대표하는(representative) 다양한 임상 스태프(diverse clinical staff)를 채용하는 것,
그리고 사려 깊은(thoughtful) 접수 양식(intake forms) 및 임상의와의 대화를 통해 환자들이 자신의 정체성(own identities)과 건강 가치(health values)를 확언(affirm)할 기회를 보장함으로써,

임상 공간에서 정체성 안전(identity safety)73을 창출함으로써 완화(mitigated)될 수 있습니다.69 관계 중심 커뮤니케이션, 암묵적 편향 인식 및 관리, 건강 관련 고정관념 위협 완화 기술을 향상시키기 위해, 프로그램은 시뮬레이션 및 실제 환경(simulated and real-world environments)에서의 실습과 함께 임상의-교육자와 학습자를 위한 훈련을 제공할 수 있습니다.

진단 형평성 교육(Diagnostic-Equity Education)에서 진단 팀(Diagnostic Team)의 가치

전문직 간 팀(interprofessional teams) 간의 효과적인 파트너십은 진단 과정을 최적화(optimize)하기 위한 또 다른 중요한 전략입니다.1 높은 수준으로 기능하는(Highly functioning) 전문직 간 팀, 특히 다양한 사회적 정체성(social identities)과 관점(perspectives)을 가진 사람들을 포함하는 팀은, 진단에 미치는 편향의 영향을 식별하고 해결하며 형평성을 지원하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 교육자들은 진단을 지원하기 위해 전문직 간 커뮤니케이션(interprofessional communication)에 대한 시뮬레이션 기반 교육 접근법(simulation-based educational approaches)을 조정(adapt)할 수 있습니다.74 팀 내에서 심리적 안전(psychological safety)을 확립하고 자신의 불확실성(own uncertainties)을 명확히 표현(articulating)함으로써, 임상의-교육자들은 팀 구성원들이 진단 탁월성(diagnostic excellence)을 증진하기 위해 서로에게 생산적으로 질문(productively question one another)하도록 권한을 부여할 수 있습니다.75

진단 팀(diagnostic team)은 또한 환자와 그들의 지역사회(communities)를 포함합니다.1 위에서 설명한 것과 같은 커뮤니케이션 전략은 임상 만남 내에서 환자의 목소리(patients’ voices)를 중심에 둡니다. 시스템 수준(At a systems level)에서, 지역사회 구성원(members of the community)이 참여하고 주도하는 연구는 진단 형평성을 지원하는 데 사용될 수 있는 존중하는, 지역사회 기반 접근법(respectful, community-based approaches)76을 육성(fosters)하며, 지역사회 구성원들은 헬스케어 시스템과 협력하여 지역사회의 필요(community’s needs)에 부합하고 그 자산(assets)을 기반으로 하는 해결책을 식별합니다. 교육 프로그램은 환자, 지역사회, 전문직 간 동료들을 진단 추론 교육(diagnostic-reasoning education)에 (예: 강사(lecturers) 및 패널리스트(panelists)로서) 종단적으로 통합(longitudinally integrating)함으로써, 그들을 진단 팀의 일원으로서의 가치를 인정할 수 있습니다.

앞으로 나아가기(Moving Forward): 여러 수준(Many Levels)에 걸친 행동(Action)

반억압(Antioppression) 학문, 활동주의(activism), 그리고 건강 형평성(health-equity) 프레임워크는 우리에게 의미 있는 변화(meaningful change)가 여러 수준(multiple levels)에 걸친 행동(action) — 개인 내적(intra-personal) 및 대인관계적(interpersonal), 시스템적(systemic), 구조적(structural) — 을 요구한다는 것을 가르칩니다.77 순수하게 개인 내적 및 대인관계적 수준에서의 개입(interventions)은 중요하고(important) 필요하지만(necessary), 건강의 시스템적(systemic) 및 구조적(structural) 동인(drivers)을 다룰 수 없기 때문에 불충분합니다(insufficient). 위에서 그리고 보충 부록(Supplementary Appendix)에서 설명된 영역들은 이러한 수준들에 걸친 접근 방식(approaches)을 상세히 설명합니다(elaborate).

개인 내적(intra-personal) 및 대인관계적(interpersonal) 수준에서, 진단 교육(diagnostic education)에서 형평성(equity)에 초점을 맞추는 것은 학습자들이 그들의 임상 실습(clinical practice)을 지원할 지식과 기술에 노출되도록(exposing) 요구합니다. 우리 모델의 구성요소들 —
- 진단 불평등(diagnostic inequities)에 대해 가르치기;
- 진단을 맥락적(contextual), 협력적(collaborative) 과정으로 논의하기;
- 임상의의 인지 과정(cognitive processes)에 형평성 고려사항을 주입하기(infusing);
- 형평성 있는 진단 커뮤니케이션(equitable diagnostic communication)을 배우고 연습할 기회 창출하기; 그리고
- 전체 진단 팀(full diagnostic team)에 권한을 부여하는(empower) 전략 모델링하기
  - — 는 건강 형평성(health equity)을 그들의 티칭(teaching)에 가져올 수 있고 광범위한 환자 관점(wide range of patient perspectives)에 의해 정보를 얻은(informed) 도구들을 갖춘 숙련된 교육자(skilled educators)를 필요로 합니다(necessitate). 이러한 티칭을 위해 교육자들을 준비시키는 것(Equipping educators)은 필수적인 시스템 수준의 개입(essential system-level intervention)입니다.
더 높은 차원의 시스템(higher-order systems) 및 구조적(structural) 수준에서, 진단 형평성 교육(diagnostic-equity education)은
- 진단 불평등(diagnostic inequities)에 기여하는 상류 요인(upstream factors)(예: 의료 접근성(access to care) 및 유해 환경 노출(toxic environmental exposures))에 영향을 미치기 위한 시스템 변화(systems change) 및 옹호 활동(advocacy)(기관(institutional), 정부(governmental), 사회(societal))에서 임상의의 역할(clinicians’ roles)에 대해 배울 기회를 포함합니다.78
- 구조적 역량(structural-competency) 훈련과 진단 형평성을 증진하기 위한 전략을 개발하기 위한 지역사회 파트너(community partners)와의 협력에 대한 기관의 지원(Institutional support)이 매우 중요합니다(critical). 구조적 관점(structural viewpoints)은 건강에 영향을 미치는 불의(injustices)를 강조하기 때문에, 이러한 강조(emphasis)가 해결책을 탐색할 기회와 짝을 이루지(paired) 않는다면 임상의와 학습자의 소진(burnout)에 기여할 수 있습니다.79 따라서 진단 형평성 교육은 학습자들이 옹호 활동(advocacy) 및 시민 참여(civic engagement)의 기회에 노출되도록 해야 합니다.

여기서 논의된 영역들 외에도, 진단 및 진단 교육에서 인공지능(artificial intelligence, AI)의 역할은 향후 논의(future discussion)가 필요합니다(warrants). 교육자들은 진단 형평성 영역에서 AI의 잠재적인 가능성(potential promise)과 위험성(peril) 모두를 고려해야 하며, 학습자들이 진단에 제안된 AI 사용(proposed uses of AI)에 비판적인 렌즈(critical lens)를 적용하도록 어떻게 참여시킬지(engage) 고려해야 합니다. 예를 들어, AI가 진단 격차(diagnostic disparities)를 식별하는 데 시스템적 역할(systems role)을 할 수 있지만, 만약 그것이 진단 팀의 일원(part of the diagnostic team)이 된다면, 진단 불평등(diagnostic inequities)을 영속화(perpetuating)하는 것을 피하기 위해 선제적(proactive), 의도적(intentional) 형평성 고려사항이 통합될 필요가 있을 것입니다.80

진단 형평성 교육(Diagnostic-equity education)은 전문(expert) 지도교수가 초보(novice) 학습자에게 지식을 전수하는(imparting knowledge) 전통적인 모델(traditional model)과는 대조적으로(as opposed to) 공동 학습(colearning)의 과정으로 접근하는 것이 가장 좋습니다.81 학습자와 지도교수의 전문성(expertise)을 가치 있게 여기는(value) 교수 전략(Teaching strategies)은 진단 과정(diagnostic process)에서 파트너(partners)로서 환자와 임상의 간의 바람직한 협력(desired collaboration)을 반영(mirror)할 수 있습니다.82 교육자들은 자신들도 지속적으로 배우고 있음(continuing to learn)을 공유할 수 있으며, 임상 팀(clinical team)에게 진단 형평성에 대한 개방형 질문(open-ended questions)을 제기하고, 모든 팀원의 의견(input)에 대한 개방성(openness)을 모델링(modeling)하며, 진단 불평등(diagnostic inequities)을 인식하고 예방하는 것의 중요성을 강조함으로써 공동 학습(colearning)을 장려할 수 있습니다. 전체 진단 팀(full diagnostic team)에 권한을 부여하는(empower) 데 필요한 접근법과 마찬가지로, 학생 및 수련생(trainees)과의 공동 학습을 성공적으로 이끌어내기(inviting) 위해서는 교육자들이 심리적 안전(psychological safety)의 분위기를 지원하고 실수가 학습의 기회로 환영받는 성장 마인드셋(growth mindset)을 모델링(model)하는 것이 필요합니다.75,83

결론 (Conclusion)

건강 형평성(health equity)을 의학 교육에 의도적으로 통합(Intentional integration)하는 것은 지역 내 전문성(local expertise)을 구축하고, 변화에 대한 저항(resistance to change)을 관리하며, 거대 학술 기관(large academic institutions)의 관성(inertia)에 맞서는 것(countering)을 포함합니다. 이러한 추구(pursuit)에 의도적이고(intentional) 엄격하지(rigorous) 않다면, 우리는 다가올 미래에 진전의 부족(lack of progress)을 비판함과 동시에 현상 유지(status quo)를 영속화(perpetuating)할 위험이 있습니다. 우리는 의학 교육의 지속 가능한 변화 운동(sustainable movement for change)에 기여할 기회가 있으며, 이는 건강 형평성 달성(achieving health equity)을 목표로 교육, 임상 실습(clinical practice), 옹호 활동(advocacy), 연구를 정렬(aligning)하는 다각적(multipronged), 전문직 간(interprofessional) 노력을 지원할 수 있습니다. 진단 형평성에 초점을 맞춘 교육(Education focused on diagnostic equity)은 이 퍼즐의 중요한 조각입니다.

교육자로서 반억압적(antioppressive) 접근법을 구현하는 것(Embodying)은 견고하게 자리 잡은(entrenched) 시스템에 맞서 적극적으로 노력하고, 개인적 및 기관의 성장(personal and institutional growth)을 촉진하기 위해 동료, 학생, 수련생, 그리고 헬스케어를 찾는 사람들로부터 지속적으로 배우려는(continue learning) 개방성(openness)을 유지할 것을 요구합니다. 비록 진단 형평성(diagnostic equity)에 대한 특정 초점(specific focus)은 역사가 짧지만(young), 건강 형평성(health-equity) 분야는 그렇지 않습니다. 우리는 진단 추론(diagnostic reasoning), 건강 형평성, 암묵적 편향(implicit bias), 구조적 역량(structural competency), 헬스케어 커뮤니케이션(health care communication)에 대한 광범위한(expansive) 문헌에서 교훈을 도출하고 통합하여(drawn on and integrated) 진단 형평성에 대한 효과적인 교육의 토대(foundation)를 개발했습니다. 치유자(healers)이자 교육자(educators)로서, 우리는 우리가 봉사하는 지역사회(communities)와 협력하여 헬스케어의 형평성(equity)과 정의(justice)를 향상시키기 위해 지속적으로 밀고 나아갈(keep pushing forward) 기회(opportunity)와 책임(responsibility)을 가집니다. 진단 형평성(Diagnostic equity)은 집중적인 관심(focused attention)이 필요한(in need of) 중요 영역(critical domain)이며 의학 교육을 통해 행동을 취하기에 무르익은(ripe for action) 분야입니다.

그림 1 (다음 페이지). 놓쳐버린 진단 기회 (A Missed Diagnostic Opportunity).

임상의는 IBRM(암묵적 편향 인식 및 관리) 훈련 이수, 개방형 질문(open-ended questions) 사용, 관계 중심 의사소통(relationship-centered communication)을 활용한 환자와의 라포(rapport) 구축, 그리고 각 환자를 고유한 개인(unique individual)으로 알아가기를 통해 '놓쳐버린 기회(missed opportunities)'의 발생을 줄일 수 있습니다. 헬스케어 커뮤니케이션 학회(Academy of Communication in Healthcare)의 관계 중심 의사소통 접근법에서 채택한 예시 문구들입니다. EMR은 전자의무기록(electronic medical record)을 의미합니다.

이 그림은 만화 형식으로, 한 환자의 사례를 통해 진단 오류가 발생하는 과정과 그 파급 효과를 단계별로 보여줍니다.

패널 1: 프엉 씨(Ms. Phuong)의 동네

[이미지: 한 여성이 커뮤니티 센터 근처의 차에서 내리며 손을 흔들고 있습니다.]
프엉 씨의 동네
- 구조적 장벽(Structural barriers): 역사적인 레드라이닝(historical redlining)의 영향으로 교통수단, 헬스 센터, 약국이 부적절함(inadequate).
- 강점(Strengths): 활발한 커뮤니티 센터. 지지적인 이웃 운영 그룹 (예: 정원 가꾸기, 운동 그룹).

패널 2: 솔라스 의사(Dr. Solas)의 병원

[이미지: 솔라스 의사가 옷을 정돈하며 지친 표정을 짓고 있습니다. 배경에는 붐비는 대기실이 보입니다.]
솔라스 의사의 병원
- 어려움(Challenges): 인력 부족(Understaffed) 및 재정 부족(underfunded). 높은 직원 이직률(High staff turnover).
- 강점(Strengths): 헌신적인 핵심 스태프. 확립된 지속적 질 향상(continuous quality-improvement) 프로세스.
솔라스 의사의 생각: "병원이 예약으로 꽉 찼군... 오늘 밤에도 집에 늦게 들어가겠네."
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities):
- 진단 오류에 대한 상세하고 분류된(disaggregated) 병원 데이터를 수집하고, 고위험 만남(high-risk encounters)을 강조하는 EMR 연동 알림이나 대시보드를 생성하면, 임상의가 진단 오류에 취약한(vulnerable) 상황을 인식하는 데 도움이 될 수 있음.

패널 3: 환자의 경험 (병원 도착)

[이미지: 프엉 씨가 진료실 문밖에서 손을 만지며 걱정스러운 표정으로 앉아 있습니다.]
프엉 씨의 생각:
- "드디어 일 마치고 여기에 올 수 있었네."
- "...지난달에 진료를 놓쳐서 실망했지만, 병원까지 1.5시간 통근하는 게(commute) 너무 힘들어..."
- "이 손 통증 때문에 타이핑이 더 어려워지고 있어; 직장을 더 쉬지 않아도 되면 좋겠는데."
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities):
- 진단 오류에 대한 여러 위험 요인(multiple risk factors)이 존재함을 인식했다면, 솔라스 의사가 새로운 우려 사항을 가진 낯선 환자를 볼 때 이러한 위험을 완화(mitigate)하도록 준비할 수 있었을 것임.
- 병원은 복잡한 증상, 진단 불확실성(diagnostic uncertainty), 진단 오류 위험을 포함하는 대면 방문 시간을 최대화하기 위해, 예방적 진료(preventive care)를 다루는 대안적 메커니즘(alternative mechanisms)을 구축할 수 있었을 것임.

패널 4: 잘못된 첫인사

[이미지: 솔라스 의사가 손을 들며 인사하고, 프엉 씨는 약간 굳은 표정입니다.]
솔라스 의사: "안녕하세요, '푸앙(Phuang)' 씨."
프엉 씨의 생각: "그가 또 내 이름을 잘못 발음하네(mispronounced)... 이 병원에서는 아무도 내 이름을 제대로 부르는 사람이 없는 것 같아..."
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities):
- 환자에게 이름을 어떻게 불리고 싶은지(first or last name) 선호를 명확히 하고 정확한 발음을 확인하기.
- 암묵적 편향 인식 및 관리(IBRM) 훈련은 임상의가 실수(mistake)를 시사할 수 있는 바디 랭귀지의 변화를 알아차리고 필요시 사과(apologize)하도록 도울 수 있으며, 이는 신뢰를 조성하고(fosters trust) 남은 방문 동안 효과적인 진단 커뮤니케이션을 지원함.

패널 5: 라포 형성 실패

[이미지: 의사가 환자를 바라보며 말하고, 환자는 시선을 피한 채 생각에 잠겨 있습니다.]
솔라스 의사: "지난달에 노쇼(no-show)하셨더군요... 건강을 최우선으로 생각하는 것이 정말 중요합니다. 손 통증이 있으시다고 들었습니다만?"
프엉 씨의 생각: "오늘 꼭 이래야 하나... 지난번처럼 또 꾸중(scolded)을 듣네. 의사들은 항상 나처럼 생긴 사람들에 대해 멋대로 가정(making assumptions)을 해..."
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities):
- 환영하는 인사("오늘 와주셔서 정말 기쁩니다. 여기까지 오기 힘드셨을 텐데요")로 시작하는 것은 질책(chastising)처럼 느껴질 수 있는 말과는 대조적으로 긍정적인 분위기(positive tone)를 설정할 수 있음.
- 솔라스 의사의 많은 환자가 헬스케어에 대한 이전의 부정적인 경험(previous negative experiences)을 가졌을 수 있음. 위와 같이 IBRM 훈련은 그의 말이 잘 받아들여지지 않고(not landing well) 있음을 인식하고 라포(rapport)를 재구축하기 위한 조치를 취하도록 준비시킬 수 있었을 것임.

패널 6: 잘못된 가정과 오진

[이미지: 의사가 환자에게 설명하고 있습니다.]
솔라스 의사: "골관절염(Osteoarthritis)은 육체노동(manual labor)을 하는 여성에게 흔합니다. 2주 동안 이부프로펜(ibuprofen)을 꾸준히(around-the-clock) 복용해 보시고, 유방암 검진(mammogram) 예약을 잡읍시다."
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities):
- 아마도 시간 압박(time pressure)과 암묵적 편향(implicit bias)에 영향을 받아, 솔라스 의사는 부정확한 가정(incorrect assumptions)을 함 (프엉 씨는 육체노동이 아닌 사무 관리자(office administrator)로 일하며, 이미 이부프로펜을 복용했지만 효과가 없었음).
- 솔라스 의사의 가정은 신뢰 관계(trusting relationship) 구축 기회를 해쳤으며... 전체 병력(full history)을 청취하는 것이 결국 시간을 절약했을 수 있음...
- 사회력(The social history)은 개별화(individuation) — 환자를 고유한 개인으로 이해하는 것 — 를 지원하여 고정관념화(stereotyping)에 대응하고... '내집단(in-group)' 정체성 확인을 강화할 수 있음...

패널 7: 파급 효과 (지역사회)

[이미지: 프엉 씨가 집에서 여동생과 친구에게 자신의 경험을 이야기하고 있습니다.]
프엉 씨와 그녀의 지역사회에 미치는 진단 오류와 파급 효과(cascading effects):
- 프엉 씨는 자신의 의견이 무시당하고(unheard) 존중받지 못했다(disrespected)고 느끼며 병원을 떠남.
- 집에서 그녀는 다시는 병원에 가지 않겠다고 다짐함(vows). 그녀의 여동생도 그 병원에서 비슷한 경험을 이야기하며 프엉 씨의 결정을 강화함.
- 대화를 듣던 친구는 자신의 향후 진료를 미루게 됨(delays).
- 이 이야기는 지역사회 모임(community gatherings)으로 퍼져나가, 헬스케어 시스템에 대한 다른 사람들의 부정적인 인상(negative impressions)을 강화함.

패널 8: 최종 결과 (환자)

[이미지: 관절이 변형된 손의 클로즈업.]
최종 결과:
- 5년 후(Five years later), 손 문제와 전신 증상(systemic symptoms)이 악화되어 프엉 씨가 다시 돌아왔고, 현재 상당한 관절 손상(substantial joint damage)이 동반된 진행된 류마티스 관절염(advanced rheumatoid arthritis)으로 진단받음.

💡 그림 1에 대한 종합 해설

이 그림은 논문 본문에서 설명한 '진단 불평등(diagnostic inequities)'이 어떻게 발생하는지 구체적인 시나리오를 통해 시각화합니다.

다층적 원인 (Multiple Levels): 진단 오류는 단순히 의사 개인의 실수가 아님을 보여줍니다.
- 구조적 수준 (Structural): 프엉 씨는 '레드라이닝' 지역에 거주하여 병원 접근성이 떨어집니다 (1.5시간 통근).
- 시스템적 수준 (Systemic): 병원은 인력과 자원이 부족하여(underfunded), 의사는 시간 압박(time pressure)에 시달립니다.
- 대인관계적 수준 (Interpersonal): 의사는 환자의 이름을 잘못 부르고, '노쇼'를 질책하며, 환자의 직업에 대해 (인종/외양에 기반한) 암묵적 편향과 고정관념을 보입니다.
놓쳐버린 기회 (Missed Opportunities): 각 단계에서 이러한 오류를 바로잡을 기회가 있었음을 강조합니다. 시스템 차원(데이터 대시보드 구축), 의사 차원(IBRM 훈련, 개방형 질문, 사회력 청취를 통한 '개별화')을 통해 진단 과정을 개선할 수 있었습니다.
조기 종결 및 오진 (Premature Closure & Misdiagnosis): 의사는 환자의 전체 병력(이미 이부프로펜 복용, 실제 직업)을 청취하지 않고, '육체노동을 하는 여성'이라는 편향에 기반해 '골관절염'이라는 조기 종결(premature closure)에 도달합니다.
파급 효과 (Cascading Effects): 이 나쁜 경험(오진 포함)은 프엉 씨 개인의 건강 악화(류마티스 관절염 진행)뿐만 아니라, 가족과 지역사회 전체의 의료 시스템에 대한 불신(distrust)을 초래하여 공동체의 건강을 저해하는 '파급 효과'를 일으킵니다.

결론적으로, 이 그림은 진단 형평성(diagnostic equity)을 달성하기 위해서는 임상의 개인의 인지(cognition) 훈련뿐만 아니라, 구조적, 시스템적 문제를 함께 해결해야 함을 강력하게 시사합니다.

🖼️ Figure 2. 진단 형평성 (Diagnostic Equity)

[이미지: 3개의 원이 겹쳐진 벤 다이어그램]

상단 원: 임상 추론 교육 (Clinical-Reasoning Education)
좌측 하단 원: 커뮤니케이션 교육 (Communication Education)
우측 하단 원: 반인종차별 및 반억압 의학 교육 (Antiracist and Antioppressive Medical Education)
중앙 교집합: 진단 형평성 (Diagnostic Equity)

📜 범례 (Legend) 번역

이 벤 다이어그램(Venn diagram)은 진단 형평성(diagnostic equity)을 임상 추론(clinical reasoning), 커뮤니케이션(communication), 그리고 반인종차별 및 반억압(antiracist and antioppressive) 교육의 상호연결(interconnection)에서 비롯되는 염원하는(aspirational) 결과(outcome)로 보여줍니다.

💡 그림 2에 대한 해설

이 벤 다이어그램은 논문의 핵심 개념인 '진단 형평성(Diagnostic Equity)'이 무엇인지 시각적으로 정의합니다.

이 그림이 전달하는 핵심 메시지는, 진단 형평성이란 독립적으로 존재하는 별개의 영역이 아니라는 것입니다.

대신, 진단 형평성은 의학 교육의 세 가지 중요한 영역이 서로 만나고 통합될 때(integrated) 비로소 달성될 수 있는 이상적인(aspirational) 결과입니다.

임상 추론 교육 (Clinical-Reasoning Education): 의사가 어떻게 생각하고, 정보를 수집하며, 진단 가설을 세우고 검증하는지에 대한 전통적인 교육입니다.
커뮤니케이션 교육 (Communication Education): 환자와 효과적으로 상호작용하고, 라포(rapport)를 형성하며, 환자의 고유한 맥락과 병력을 정확히 파악하는 기술 교육입니다. (Figure 1에서 의사가 환자의 이야기를 듣지 않은 것과 대비됩니다.)
반인종차별 및 반억압 의학 교육 (Antiracist and Antioppressive Medical Education): 의료 시스템과 의학 지식 자체에 내재된 편향(bias)과 억압(oppression) (예: 인종차별, 성차별)이 어떻게 건강 불평등을 초래하는지 인식하고 이를 해체(dismantle)하려는 비판적 교육입니다.

결론적으로, 진단 형평성은 이 세 가지가 모두 합쳐진 교집합입니다.

임상 추론만 잘해서는 안 됩니다 (편향된 추론을 할 수 있음).
소통만 잘해서도 안 됩니다 (시스템적 억압을 인지하지 못할 수 있음).
반억압 이론만 알아서도 안 됩니다 (이를 실제 임상 추론과 소통 과정에 적용해야 함).

즉, 진단 형평성은 의사가 '정확한 진단(임상 추론)'을 '환자 중심적(커뮤니케이션)'으로 내릴 뿐만 아니라, 그 과정에서 자신의 '암묵적 편향과 구조적 불의(반억압 교육)'를 적극적으로 인지하고 완화하려 노력할 때 달성되는 높은 수준의 역량을 의미합니다.

🖼️ Figure 3. 형평성 증진 요소(Equity Promoters)를 진단 추론 인지 프레임워크(Diagnostic-Reasoning Cognitive Framework)에 통합하기 (Bowen의 연구에서 채택함)

이 그림은 진단 형평성을 달성하기 위해, 교육자와 임상의가 실제 환자 진료와 학생 교육 상황에서 사용할 수 있는 구체적인 행동 및 언어적 예시를 두 부분으로 나누어 보여줍니다.

1. 형평성 있는 진단 커뮤니케이션(Equitable Diagnostic Communication) 사용 및 모델링하기

핵심: 진단 과정 전반에 걸쳐 관계 중심 진료(relationship-centered care), 암묵적 편향 인식 및 관리(implicit bias recognition and management), 트라우마 정보 기반 진료(trauma-informed care)를 적용합니다.

[이미지: 의사가 환자와 마주 앉아 대화하고 있습니다.]

💬 환자의 이야기(Patient's Story) 및 데이터 수집(Data Acquisition)

환자의 이야기 중심에 두기 및 관점 믿어주기 (Centering Patients' Stories and Perspective Believing)
- 예시 질문: "현재 증상이 환자분의 일상생활(day-to-day life)에 어떤 영향을 미치고 있는지 말씀해 주시겠어요?"
- (설명: 단순한 증상 확인(checklist)이 아닌, 환자의 실제 삶에 미치는 영향을 물어봄으로써 환자의 경험과 관점을 중심에 둡니다.)
사회적 및 구조적 요인 탐색하기 (Exploring Social and Structural Factors)
- 예시 질문: "이웃에 환자분의 건강을 지지해주는 자원(resources)이나 사람들(folks)이 있나요? ...환자분의 환경(environment)에 건강 문제를 일으킬까 봐 걱정되는 것이 있나요?"
- (설명: 질병의 원인을 개인에게만 돌리지 않고, 환자가 통제할 수 없는 환경적, 사회적 요인(구조적 역량)을 고려합니다.)
고정관념(Stereotypes)과 편향(Bias) 깨뜨리기 (Disrupting Stereotypes and Bias)
- 예시 행동: "철저한 사회력(thorough social history)으로 환자 개별화하기(Individualize): 환자분의 건강에 더 나은 파트너가 될 수 있도록, 환자분에 대해 조금 더 알고 싶습니다..."
- (설명: 환자를 특정 집단의 고정관념으로 판단하지 않고, 고유한 한 개인으로 이해하려는 노력을 보여줍니다.)

🩺 진단 (Diagnosis)

협력적 계획 (Collaborative Planning)
- 예시 행동: "환자 참여시키기(Involve patients); 장벽(barriers)을 식별하고 다루기: 환자분의 진단에 대해 논의하고, 환자분의 생각을 들으며, 다음 단계로 무엇이 환자분에게 효과가 있을지(what would work for you) 이야기하고 싶습니다..."
- (설명: 의사가 일방적으로 계획을 통보하는 것이 아니라, 환자의 상황(장벽)을 고려하며 진단 및 치료 계획을 '함께' 세웁니다.)

2. 형평성 있는 인지 과정(Equitable Cognitive Processes)에 참여하고 모델링하기

핵심: 임상의가 스스로 생각하고(Engage), 교육자가 학습자에게 시범을 보이는(Model) 인지 과정입니다.

[이미지: 선임 의사(교육자)가 두 명의 후배 의사(학습자)에게 차트를 보며 교육하고 있습니다.]

👨‍🏫 교육자의 생각 및 발언 (왼쪽)

정확한 문제 표상 (Accurate Problem Representation, PR)
- 예시 발언: "차트에 일부 낙인찍는 언어(stigmatizing language)가 있네요 — Green 씨의 문제 표상(PR)을 다시 구성하고(reframe) 개선합시다..."
- (학습자의 생각: "낙인찍는 언어 수정하기")
- (설명: 환자를 '비협조적인 당뇨 환자'처럼 낙인찍는 표현이 진단 과정의 편향을 강화하므로, 이를 중립적이고 정확하게 수정하도록 교육합니다.)
가설 생성 (Hypothesis Generation)
- 예시 발언: "이것은 진단 오류에 대한 고위험(high-risk) 상황입니다. 우리가 감별(differential)의 폭을 너무 빨리 좁히고(narrowing) 있는 것 같아요. 다른 가능성은 무엇이 있을까요?"
- (학습자의 생각: "대안 고려하기")
- (설명: 편견이 작용하기 쉬운 고위험 상황(예: Figure 1의 프엉 씨)에서, 성급하게 진단을 종결(premature closure)하지 않도록 의도적으로 멈추고 대안을 탐색하도록 유도합니다.)
질병 스크립트(Illness Scripts) 검색 및 선택
- 예시 발언: "환자의 인종(race)을 고려할 때 G6PD 결핍증을 고려해서는 안 된다고 생각하시는 것 같은데, 이 문제는 광범위한 배경(wide range of backgrounds)의 사람들에게 영향을 미칠 수 있습니다..."
- (학습자의 생각: "결함이 있는(faulty) 질병 스크립트 조정하기")
- (설명: '특정 인종은 특정 질병에 걸리지 않는다'와 같이 인종과 질병을 잘못 연결하는 '결함이 있는 질병 스크립트(faulty illness script)'를 교육자가 직접 지적하고 수정해 줍니다.)

💡 그림 3에 대한 종합 해설

이 그림은 논문의 이론을 실천적인 'How-to' 가이드로 요약합니다.

Figure 2가 '진단 형평성'이 무엇인지 정의했다면(What), Figure 3은 '어떻게(How)' 그것을 실천할 수 있는지 보여줍니다.

이 그림은 진단 형평성이 두 가지 차원에서 동시에 일어나야 함을 강조합니다.

환자와의 상호작용 (커뮤니케이션): 환자의 말을 경청하고, 환자의 사회적 맥락을 이해하며, 편견 없이 개별화하고, 진단 과정에 환자를 동참시키는 '대인관계적(interpersonal)' 실천입니다.
의료진의 생각 및 교육 (인지 과정): 스스로의 생각(또는 차트의 기록)에 '낙인'이나 '편견'이 없는지 끊임없이 점검하고(intrapersonal), 교육자는 학습자들이 '결함 있는 질병 스크립트'(편견)나 '성급한 진단 종결'과 같은 인지적 오류를 범하지 않도록 적극적으로 개입하고 '모델링'해야 함을 보여줍니다.

이러한 구체적인 말과 행동들이 바로 진단 과정에서 '형평성 증진 요소(Equity Promoters)'로 작용합니다.

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