병상 옆 임상 만남(Bedside Clinical Encounter)을 재활성화하기 위한 전략 (N Engl J Med. 2025)

N Engl J Med. 2025 Nov 12. doi: 10.1056/NEJMra2500226. Online ahead of print.

Strategies to Reinvigorate the Bedside Clinical Encounter

Brian T Garibaldi 1, Stephen W Russell 2

 

🩺 의사가 환자를 '직접' 만나는 시간이 고작 13%?

안녕하세요! 여러분, 혹시 의사가 환자와 직접 대면하며 진찰하는 시간이 전체 업무 시간의 13%밖에 되지 않는다는 사실, 알고 계셨나요? 최근 한 논문에 따르면, 안타깝게도 이것이 오늘날 의료 현장의 현실이라고 합니다.

의사들이 환자 곁에 머무는 시간이 줄어들면서, 환자의 말을 경청하고 직접 만져보며 진단하는 '병상 임상 술기(bedside clinical skills)'가 점점 약해지고 있습니다.

이게 그냥 "예전 같지 않네~" 하고 넘어갈 문제가 아닌 게, 이런 현상이 진단 오류(diagnostic error)를 높이고, 환자의 치료 결과를 나쁘게 만들며, 불필요한 검사로 인한 의료비 상승까지 초래한다고 해요. 😲 심지어 의사 본인의 공감 능력 저하나 번아웃(burnout)과도 연결된다고 하니, 정말 심각한 문제죠.

오늘은 이 문제를 정면으로 다룬 흥미로운 논문의 핵심 내용을 쉽고 편하게 공유해 드릴게요.

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🕵️‍♀️ 도대체 왜 이렇게 됐을까요?

과거 윌리엄 오슬러와 같은 의학 거장들은 "환자는 우리의 교과서"라며 병상에서의 교육을 무엇보다 중요하게 여겼습니다.

하지만 시간이 흐르면서 상황이 많이 변했습니다.

1. 기술 의존도 증가: CT, MRI 같은 첨단 영상 장비나 혈액 검사가 의사의 눈, 귀, 손보다 더 정확하고 신뢰할 수 있다는 인식이 생겼습니다.
2. EHR의 등장: 전자건강기록(EHR, Electronic Health Record)이 도입되면서, 의사들은 실제 환자(patient)가 아닌 컴퓨터 속의 '디지털 환자(iPatient)'를 보는 데 더 많은 시간을 쓰게 되었습니다.
3. 환경적 압박: 정해진 근무 시간, 병원의 수익 등 경제적 압박이 환자를 여유 있게 진찰하고 교육할 시간을 빼앗아갔습니다.

이런 요인들이 복합적으로 작용하면서, 의사들은 점점 환자 곁을 떠나게 되었고, 자연스럽게 병상에서 가르칠 수 있는 교수진조차 줄어드는 악순환이 시작된 것입니다.

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💡 그래도 '병상'이 중요한 이유

연구진은 "그럼에도 불구하고 병상 진료는 여전히 강력하다"고 강조합니다.

• 한 연구에서는 응급실을 통해 입원한 환자의 약 40%가 오직 병력 청취와 신체 검진만으로 진단이 가능했다고 해요.
• 경험 많은 의사가 다음 날 아침 직접 환자를 진찰했을 때, 무려 26%의 사례에서 이전에 놓쳤던 결정적인 진단을 새로 발견했다고 합니다.
• 무엇보다, 환자들 스스로가 의사가 자기 곁에서 회진할 때 더 존중받고, 더 큰 보살핌을 받는다고 느낀다는 점입니다. 💖

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🚀 다시, 환자 곁으로! 6가지 전략

그렇다면 이 흐름을 되돌리기 위해 무엇을 해야 할까요? 연구진은 6가지 실용적인 전략을 제안합니다.

1. 환자 곁으로 가고 '관찰'하기 일단 환자가 있는 '병상'으로 가야 합니다. 그리고 환자의 표정, 자세, 숨소리 등을 세심하게 '관찰'하는 것 자체가 중요한 진단 기술임을 강조합니다.
2. '가설 기반' 신체 검진 머리부터 발끝까지 기계적으로 훑는 검진이 아니라, 환자의 이야기를 듣고 '가설 기반 신체 검진(hypothesis-driven physical examination)'을 하라고 조언합니다. '이 환자는 혹시 ~가 아닐까?'라는 가설을 세우고, 그것을 확인하기 위한 진찰을 하는 것이죠.
3. '의도적인 연습' 기회 만들기 교수와 학생이 함께 환자를 보는 시간을 '의도적으로' 만들어야 합니다. 바쁜 회진 중이라도 "5분 모멘트(Five-Minute Moment)" 같은 짧은 교육 도구를 활용해 핵심적인 술기를 가르칠 수 있습니다.
4. 기술을 '똑똑하게' 활용하기 기술을 무조건 배척하는 게 아닙니다. 오히려 현장 초음파(POCUS, Point-of-care ultrasonography)처럼 환자 곁에서 바로 사용하며 진단하는 기술은 의사를 다시 병상으로 불러옵니다. 인공지능(AI) 역시 서류 작업을 줄여줘서 환자에게 집중할 시간을 벌어줄 수 있죠.
5. '직접 관찰'하고 피드백 주기 미국에서는 드물지만, 다른 많은 나라에서는 졸업할 때 실제 환자를 진찰하는 모습을 교수가 직접 관찰(direct observation)하고 평가합니다. 이 과정에서 "환자복 위로 청진하지 마세요" 같은 아주 구체적이고 실질적인 피드백이 오갈 수 있습니다.
6. '진단' 그 이상의 힘을 인정하기 병상 진료는 단순히 병을 찾는 것 이상의 힘이 있습니다. 의사가 환자와 눈을 맞추고 손을 잡는 과정은 불확실성을 함께 헤쳐나가는 '신뢰 관계'를 형성합니다. 이는 의사의 번아웃을 막고, 특히 소외된 환자들의 의료 불평등(health care disparities)을 해소하는 데도 기여합니다.

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🗣️ 연구진의 핵심 메시지

이 논문에서 연구진이 특별히 강조하는 두 가지 핵심 의견을 원문과 함께 소개해 드립니다.

"병상에서 AI의 역할이 어떻게 형성되든, AI 상호작용의 결과는 항상 병상에서의 인간의 관찰, 인간의 임상적 의사 결정, 그리고 인간의 소통을 대체하는 것이 아니라 정보를 제공해야 합니다."

"No matter how the role of AI at the bedside takes shape, the results from AI interactions should always inform rather than replace human observation, human clinical decision making, and human communication at the bedside."

"의학은 교실이 아니라 병상에서 배운다. 질병의 징후에 대한 개념을 강의실에서 듣거나 책에서 읽은 단어로부터 얻지 마라. 먼저 보고, 그런 다음 추론하고, 비교하고, 통제하라. 하지만 '먼저 보아라'." (윌리엄 오슬러 경의 말을 인용)

“Medicine is learned by the bedside and not in the classroom. Let not your conceptions of the manifestations of disease come from words heard in the lecture room or read from the book. See, and then reason and compare and control. But see first.”

 

결국 기술이 아무리 발전해도, 의학의 본질은 '사람'에게 있다는 것을 다시 한번 일깨워주는 논문인 것 같습니다. 의사가 환자의 곁을 지킬 때, 비로소 가장 정확한 진단과 따뜻한 치유가 시작되는 것이 아닐까요?

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📌 주요 용어 정리

• 병상 임상 술기 (Bedside clinical skills): 환자 곁에서 직접 보고, 듣고, 만지며 진단하는 임상 기술
• 진단 오류 (Diagnostic error): 부정확하거나 지연된 진단
• 전자건강기록 (EHR, Electronic Health Record): 병원 시스템에 기록되는 디지털 환자 정보
• 디지털 환자 (iPatient): EHR 속 데이터로 존재하는 환자
• 가설 기반 신체 검진 (Hypothesis-driven physical examination): 특정 진단을 염두에 두고 가설을 검증하기 위해 시행하는 신체 검진
• 현장 초음파 (POCUS, Point-of-care ultrasonography): 환자가 있는 곳(병상, 진료실 등)에서 바로 시행하는 초음파
• 직접 관찰 (Direct observation): 교수가 학생의 진료 수행 과정을 실시간으로 지켜보며 평가하는 방식
• 의료 불평등 (Health care disparities): 사회/경제적 요인으로 인해 발생하는 건강 및 의료 서비스의 격차

 

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오늘날 의료 수련생(medical trainees)은 전체 시간의 13%에 불과한 시간을 환자와의 직접적인 접촉(direct contact with patients)에 사용합니다.1

• 의사가 환자와 보내는 시간이 줄어들면서, 기초적인 병상 술기(fundamental bedside skills)가 저하됩니다.2
• 이러한 저하는 진단 오류(diagnostic error), 좋지 않은 임상 결과(poor clinical outcomes), 그리고 의료 비용 증가(increased health care costs)에 기여합니다.3
• 외래 환자 진단 오류의 절반 이상이 부실한 병력 청취(poor history taking)와 신체 검진(physical examination)의 실수에서 비롯된 것으로 여겨집니다.4
• 부분적으로는 임상 술기 저하에 기인한 기술에 대한 과도한 의존(overreliance on technology)은 과잉 검사(overinvestigation)와 비용 상승을 초래합니다.5
• 환자와의 직접적인 접촉으로부터 멀어지는 현상(drift away from direct contact)은 의대생과 전공의의 공감(empathy) 감소에 기여하며, 현직 의사들의 스트레스와 소진(burnout)을 증가시킵니다.
• 이는 또한 의사-환자 관계(doctor–patient relationship)를 약화시킵니다.6,7 병상(bedside)에서의 시간 부족은 소외 계층(marginalized groups)에 불균형적으로 영향을 미치며 의료 불평등(health care disparities)을 심화시킵니다.8
• 병상 술기가 감소함에 따라, 이러한 술기를 편안하게 가르칠 수 있는 교수진(faculty members)의 수도 줄어들었으며, 이는 술기의 쇠퇴(decay)를 더욱 부채질합니다.9

이러한 경향을 뒤집는 데 도움을 주기 위해, 우리는 임상 교육자(clinical educators)들이 현대 의료 환경에서 병상 임상 술기의 교육과 실제(teaching and practice of bedside clinical skills)를 재활성화(reinvigorate)하기 위한 실질적인 제안들을 제공합니다.

 

우리는 어떻게 이 상황에 이르게 되었는가? (How Did We Get Here?)

 

초기 미국 의학 교육은 계층화된 시스템(tiered system)에 의존했는데, 19세기 초의 개별 도제 교육(individual preceptorships)에서 세기 중반의 학위 수여 중심의 강의식 의과대학(didactic, degree-granting medical schools)으로 이어졌습니다. 유럽에서 제공되는 교육을 감당할 수 있는 의사는 거의 없었습니다. 유럽에서는 수련생들이 임상 대가(clinical masters)와 함께 병상에서 배우고, 살아있는 환자에게서 관찰된 임상 징후와 증상(clinical signs and symptoms)을 부검(autopsies) 및 병리학적 검사(pathological examinations) 결과와 연관지었습니다. 이러한 상황은 20세기 초 무렵 변화하기 시작했습니다. 존스 홉킨스 병원(The Johns Hopkins Hospital)의 윌리엄 오슬러 경(Sir William Osler)과 같은 대가적인 임상 교육자(master clinical educators)들이 세운 모범을 따르는 미국 의과대학이 늘어났기 때문입니다. 그의 학생들은 "환자를 진찰하고, 진단을 내리고, 병든 폐의 수포음(crepitant rales)을 듣고, 종양의 이질적이고 비인간적인 대리석 질감(alien and inhuman marble texture)을 촉진했습니다."10

 

주요 사항 (Key Points) 병상 임상 만남을 재활성화하기 위한 전략 (Strategies to Reinvigorate the Bedside Clinical Encounter)

• 21세기 의료 학습자들은 20세기 학습자들보다 수련 중 환자와 보내는 시간이 더 적으며, 이는 병상 임상 술기에 대한 지식과 실습을 감소시킵니다.
• 병상 임상 술기의 감소는 진단 오류, 좋지 않은 임상 결과, 의료 비용 증가, 의사 소진으로 이어집니다.
• 학습자들을 병상으로 데려가는 것은 임상 관찰 기술(clinical observation skills)을 촉진하고, 술기를 연습할 기회를 만들며, 검진 술기에 대한 근거 기반 시연(evidence-based demonstrations)을 가능하게 합니다.
• 임상 만남에서 현장 진료 기술(point-of-care technology)과 인공지능(artificial intelligence)의 통합은 인간의 관찰, 인간의 임상적 의사 결정(human clinical decision making), 그리고 인간의 소통(human communication)을 보완합니다.
• 맥락 특이적인 방식(context-specific way)으로 임상 술기에 대한 피드백을 제공할 기회를 찾는 것은 병상에서의 기술(technique)뿐만 아니라, 만남에서 얻은 정보의 해석(interpretation) 능력을 향상시킵니다.
• 병상 임상 만남에서 얻어지는 진단적 데이터 외에도, 신체 검진은 학습자들이 임상적 불확실성(clinical uncertainty)을 헤쳐나가는 데 도움을 주고, 교사들이 환자와의 상호작용을 모델링(model interactions)하도록 도우며, 의사-환자 소통을 개선하고, 전문직으로서의 성취감(professional fulfillment)을 높이며, 의료 불평등을 해결하는 데 도움을 줍니다.

병상 관찰(bedside observation)과 병리학적 연구(pathological study)를 결합하는 이러한 과학 기반 방법은 의사들이 병상에서 가르치고 배울 수 있도록 준비시키려는 노력을 반영했습니다. 그러나 그러한 열망(aspirations)은 현대 학습자들에게 이어지지 못했습니다.

• 기술 기반 검사(Technology-based tests)는 진단 과정을 실험실(laboratory)과 영상의학과(radiology suite)로 이동시켰고, 의사가 보고, 느끼고, 듣고, 냄새 맡는 것이 더 이상 정확하거나 신뢰할 수 없다는 잘못된 인상(false impression)을 심어주었습니다.11
• 전자의무기록(EHR)은 의사들이 실제 사람보다 환자의 디지털 재현(digital representation), 즉 "iPatient"와 더 많은 시간을 보내도록 강요하는 업무 흐름(workflows)을 만듭니다.12
• 근무 시간(duty hours)의 변화와 경제적 압박(economic pressures)으로 인해, 병상에서의 평가(bedside evaluation) 및 교육보다 처리량(throughput)이 우선시됩니다.13 의사들이 환자와 실제로 보내는 제한된 시간은 점점 더 단편화(fragmented)되고 있습니다.14

일부 의사와 수련생들은 병상에 가는 것이 비효율적(inefficient)이라고 잘못 믿고 있습니다.15

• 어떤 이들은 환자가 있는 곳에서 진료의 복잡성(complexities of care)을 논의하는 것이 환자에게 불편함이나 혼란(discomfort or confusion)을 야기할 수 있다고 걱정합니다.16
• 병상에 갈 때 동반되는 불확실성(uncertainty)은 교육자와 학습자 모두에게 위협적(intimidating)일 수 있습니다.17
• 개인 보호 장비(personal protective equipment, PPE)는 의사와 환자를 감염병 확산으로부터 보호하지만(청진기 발명가인 르네 라에네크(René Laënnec)는 결핵으로 사망했습니다18), 이러한 물리적 장벽(physical barriers)은 회진을 지연시키고, 의사소통, 촉진(palpation), 청진(auscultation)과 같은 활동의 정확성을 감소시키며, 환자와 접촉하는 총 시간을 제한할 수 있습니다.17

이러한 장벽의 결과로, 전통적으로 병상 교육의 보루(bastion of bedside teaching)였던 아침 회진(morning rounds)은 복도(hallway)로 이동했으며, 회진 시간의 20% 미만만이 실제 환자들과 함께 보내집니다.1 이는 병상 임상 술기가 저평가되고(undervalued), 덜 가르쳐지며(undertaught), 덜 사용되는(underused) 악순환을 만들며, 이는 현직 의사와 수련생들 사이에서 술기의 침식(erosion)을 더욱 가중시킵니다.

 

최근 데이터는 병상 만남의 지속적인 가치(enduring value of the bedside encounter)를 뒷받침합니다.

• 병원 입원으로 이어진 응급실 방문 연구에서, 병력 청취와 신체 검진이 사례의 거의 40%에서 진단으로 이어졌으며, 여기에 간단한 검사(simple investigations)를 추가하여 33%의 진단이 더 이루어졌습니다.19
• 적절한 신체 검진은 추가적인 진단 검사의 필요성을 배제(obviate)할 수 있지만, 신체 검진과 관련하여 가장 흔하게 보고되는 오류는 단순히 그것을 수행하지 않는 것(simply not performing it)입니다.20
• 한 연구에 따르면, 밤새 입원한 환자들 중 26%의 사례에서 다음 날 아침 담당 의사(attending physician)가 신체 검진을 수행한 후 결정적인 진단(pivotal diagnosis)을 발견했습니다.21
• 진료 인계(handoff of care) 후 팀이 병상에 갈 때, 감별 진단(differential diagnosis)이 20%의 경우에서 상당히 변경됩니다.22
• 병상 회진의 진단적 중요성 외에도, 환자들은 종종 병상 회진을 선호하며(patients often prefer them), 회진이 병상에서 이루어질 때 의료팀이 자신들을 한 개인으로서 더 아낀다고 느낍니다.15,23,24

 

병상 의학 문화를 재활성화하는 방법 (How to Reinvigorate a Culture of Bedside Medicine)

 

대화형 그래픽(interactive graphic)은 임상 교육자들이 흔히 마주치는 시나리오를 묘사합니다. 이 시나리오를 출발점으로 삼아, 우리는 병상 의학의 문화를 재활성화(reinvigorate a culture of bedside medicine)하고 환자, 의사, 학습자의 요구에 부응하는 데 도움이 되는 여섯 가지 전략을 제안합니다 (표 1).

 

표 1 병상 만남을 재활성화하기 위한 전략 (Strategies to Reinvigorate the Bedside Encounter.) 병상으로 가서 관찰하라 (Go to the Bedside and Observe)

 

악명 높은 범죄자 윌리 서튼(Willie Sutton)은 "나는 돈이 있는 곳이기 때문에 은행을 턴다"고 말했다고 합니다.25 의학에 적용된 서튼의 법칙(Sutton’s law)은 전통적으로 "진단을 제공할 가능성이 가장 높은 진단 검사로 즉시 진행하는 것"을 의미했습니다.26 수정된 서튼의 법칙은 병상 임상 술기를 향상시키기 위해서는 환자가 있는 곳, 즉 병상(bedside)으로 가야 한다고 말할 수 있습니다.27 현대의 "병상"은 병실이나 외래 진료실뿐만 아니라 원격 의료(telemedicine encounter) 또는 가정 건강 방문(home health visit)도 포함합니다.

 

어디에서 만남이 이루어지든, 관찰(observation)은 진단을 확립하고 임상 교육을 돕는 가장 중요하면서도 충분히 활용되지 못하는(underused) 임상 술기 중 하나입니다.

• 제임스 파킨슨(James Parkinson)이 "떨림 마비(shaking palsy)"(역주: 파킨슨병)를 기술한 것은 거의 전적으로 환자에 대한 직접적인 관찰(direct observation)에 의존했습니다.28
• 침대 발치, 혹은 심지어 복도에서 환자를 관찰하는 것은 진단, 예후, 그리고 환자의 개인적 상황을 이해하는 데 결정적인 단서들을 드러냅니다.29
• 의도적인 연습(Intentional practice)은 관찰 기술을 향상시킬 수 있습니다. 본과 전 과정(preclinical years)에서 비의료적 맥락(예: 미술 작품 보기)에서 관찰을 연습하면 임상 영역에서의 관찰력이 향상됩니다.30
• 학습자들이 임상 만남에 참여하는 것을 관찰하는 것은 그들의 임상 술기를 평가(assessment)하고 피드백(feedback)을 제공할 풍부한 기회를 제공합니다. 임상 술기를 직접 관찰(directly observing clinical skills)하는 교수진의 역량(competence)과 자신감(confidence)은 연습을 통해 향상될 수 있습니다.31

 

신체 검진에 대한 근거 기반 접근법을 실천하고 가르쳐라 (Practice and Teach an Evidence-Based Approach to the Physical Examination)

 

의과대학에서 신체 검진은 종종 임상적 의사 결정에 대한 역치 기반 접근법(threshold-based approach to clinical decision making)의 일부로서가 아니라 머리부터 발끝까지(head-to-toe) 방식으로 가르쳐집니다.32 이러한 전략은 일부 의사들이 신체 검진보다 기술 기반 검사를 우선시하도록 만들 수 있습니다. 이러한 경향을 극복하는 한 가지 방법은 가설 중심 신체 검진(hypothesis-driven physical examination)을 가르치고 실천하는 것입니다.33 이 접근법에서는 다른 진단 검사들과 동일한 방식으로 신체 검진 술기(maneuver)를 고려합니다.

 

이 접근법의 첫 번째 단계는 환자의 병력에서 얻은 단서와 특정 맥락에서의 질병 유병률(prevalence of disease) 지식을 사용하여 진단 가설의 검사 전 확률(pretest probability of diagnostic hypotheses)을 추정하는 것입니다. 때로는 병력만으로 진단이 명확하지만, 추가적인 데이터 수집이 필요하다면 임상의는 의심되는 진단을 겨냥한 적절한 신체 검진 술기를 선택할 수 있습니다. 일부 신체 검진 소견은 해당 질병에 대해 특이적(pathognomonic)입니다 (예: 대상포진의 발진 또는 봉소염(cellulitis)의 외양과 온기). 그러나 많은 경우, 신체 검진 소견의 정확성(accuracy)과 신뢰성(reliability)은 기술 기반 검사(e.g., 박출률 감소 심부전 진단 시 외측으로 변위된 심첨 박동(laterally displaced apical impulse) 및 제3 심음(third heart sound)을 심장초음파도(echocardiogram)와 비교)의 소견과 비교함으로써 확립됩니다.

 

병력과 가설 중심 신체 검진에서 얻은 정보를 사용하여, 임상의는 추가 검사가 필요한지 또는 진단을 내리고 치료 권고를 제공하기에 충분한 정보가 있는지 결정할 수 있습니다.11 그러나 이 접근법은 그러한 검진을 시연하고(demonstrate) 연습할(practice) 기회를 찾아 나설 것을 요구합니다. 대화형 그래픽은 운동성 호흡곤란(exertional dyspnea) 환자에 대한 가설 중심 신체 검진을 보여줍니다.

 

의도적인 연습 기회를 창출하라 (Create Opportunities for Intentional Practice)

 

전용 임상 술기 교육과정(dedicated clinical skills curriculum)의 일부로서의 의도적인 연습(Intentional practice)은 신체 검진 술기를 향상시킵니다.34 환자와 함께하는 것은 병상 술기의 가치와 데이터 수집(즉, 병력 청취 및 신체 검진)이 환자 진료에 즉각적으로 영향을 미치는 방식을 가르쳐줍니다.17 그러나 의도적인 연습은 교수자와 학습자가 장벽을 극복하고 병상으로 돌아갈 수 있도록 힘을 실어주는(empowering) 데서 시작됩니다.

 

회진 중 병상에서 학습자 및 교수자와 함께 수행되는 환자 중심 의학 교육(Patient-centered medical education)은 효율성을 높이고(increase efficiency) 의사 만족도를 향상시킬 수 있습니다.35 환자 방에서의 회진(Rounding in the patient’s room)은 해결해야 할 즉각적인 문제를 식별하고, 공유된 의료 의제(shared medical agenda)를 구성하는 데 도움을 주며, 검사, 치료, 자문의뢰(consultations)를 신속하게 처리(expedites)합니다. 교수자는 환자와 학습자 모두에게 병상 회진(bedside rounds) 중에 무엇을 예상해야 하는지 준비시켜야 합니다. 이를 위한 한 가지 방법은 의료팀 구성원에게 처방 입력(order entry) 또는 EHR에서 데이터 검색(data retrieval)과 같은 과제를 할당(assigning tasks)하여 병상 상호작용을 연출(choreograph)하는 것입니다. 참여자에게 역할을 할당하는 것은 임상 발표(clinical presentations)에 집중하고, 중요한 병력 데이터를 명확히 할 시간을 확보하며, 신체 검진의 세부 사항을 사례 발표에 통합하는 데 도움이 됩니다. 환자와의 시간을 구조화하는 것(Structuring time)은 또한 교육의 기회를 제공합니다.36

 

1분 지도교수(One-Minute Preceptor)37 및 5분 순간(Five-Minute Moment)38과 같이 효율적인 병상 교육을 돕는 몇 가지 도구(tools)를 사용할 수 있습니다.

• 5분 순간은 신체 검진 소견과 관련된 기억에 남는 짧은 사례(memorable vignette)를, 검진 중 술기를 올바르게 수행하는 방법에 대한 정보 및 소견의 관련성(relevance of the finding)에 대한 데이터와 결합합니다 (이 기사의 전체 텍스트와 함께 NEJM.org에서 제공되는 보충 부록(Supplementary Appendix)의 그림 S1 참조).
• 시간이 허락한다면, 여러 대본화된 교육 도구(scripted teaching tools)를 결합하여 환자의 주된 문제(chief concern)에 대한 보다 포괄적인 접근 방식을 만들 수 있습니다.

 

아침 회진 동안 전체 팀이 모든 환자를 보는 것은 종종 불가능합니다.

• 임상 교육자는 병력이나 신체 검진이 진단을 명확히(elucidating a diagnosis) 하는 데 도움이 될 가능성이 높은 상황을 선택함으로써 학습자와 함께 볼 환자를 우선순위(prioritize)로 정할 수 있습니다.
  • 예를 들어, 집중적인 심폐 검진(focused cardiopulmonary examination)은 만성 호흡곤란 환자에서 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)과 심부전(heart failure)을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.39 입원 환자의 상당 부분(substantial proportion)이 심폐 질환(cardiopulmonary disease)으로 인한 것이므로,40 표적화된 심폐 검진(targeted cardiopulmonary examination) 수행 방법을 배우는 것은 대부분의 임상의에게 유용합니다.
• 교육자는 또한 교육자와 학습자 모두가 임상 술기를 향상시킬 기회를 제공할 수 있는 특정 임상표현(presentations)를 기준으로 볼 환자를 선택할 수도 있습니다. "신경 공포증(neurophobia)"이 의학 수련에서 흔히 기술되는 현상임을 감안할 때,41 신경학적 증상(neurologic symptoms)이 있는 환자를 보는 것은 종종 진단과 교육 모두에 성과가 높은(high-yield) 노력입니다.

 

전통적인 회진과 별도로 학습자를 병상으로 데려가는 것도 가치가 있을 수 있습니다.

• 예를 들어, 새롭거나 악화되는 임상 상태(new or worsening clinical condition)의 환자를 진찰하는 것은 진단과 임상적 의사 결정에 있어 병상 만남의 가치를 실시간으로(in real time) 보여줄 수 있습니다. 이러한 유형의 "반응적 학습(reactive learning)"은 직장 내 비공식 학습(informal learning in the workplace)의 중요한 부분입니다.42

 

일상적인 환자 진료 외의 전용 신체 검진 및 관찰 세션(Dedicated physical examination and observation sessions) 또한 임상 술기를 구축할 수 있습니다.

• 저자 중 한 명은 정기적인 세션을 이끄는데, 이 세션에서 수련생들은 교수 및 다른 학습자들에게 알려지지 않은 환자에 대해 탐구하고 싶은 주된 문제나 증상(chief concern or symptom)을 제공합니다. 팀은 병상으로 가서 신체 검진(필요시 초음파검사 포함)을 실시하고, 존재하는 소견에 동의하며, 소견의 잠재적인 임상적 중요성(potential clinical significance)을 논의하고, 이를 영상 연구 및 기타 진단 검사의 가용 결과와 비교(compares)합니다.
• 이러한 교육 세션은 병상 임상 소견의 가치를 보여주고 검진 기술을 영상 결과로 교정(calibrate)합니다. 이 세션은 또한 수련생들의 발견을 축하하고 병상 검진의 한계를 인정(acknowledge the limitations)하는 기회를 제공합니다 (예: 검진 및 초음파 소견이 진단을 밝혀내지 못할 때).

 

교수자는 임상 술기를 가르치고 연습하기 위해 전통적인 교육 세션(traditional educational sessions)을 활용할 수 있습니다.

• 예를 들어, 아침 보고(morning report) 발표 후, 팀은 병상으로 가서 집중적인 병력 청취 및 신체 검진(focused history taking and physical examination)을 실시합니다. 이 전략을 사용하면, 병상 소견이 감별 진단을 상당히 변경시킬 수 있습니다 (예: 탈수로 의심되었던 신부전 환자가 비대상성 심부전(decompensated heart failure)으로 밝혀짐).43
• 전통적인 아침 보고나 다른 컨퍼런스는 또한 표준화 환자(standardized patients)(상태의 증상을 시뮬레이션하도록 훈련받은 사람)나 건강한 지원자를 사용하여 특정 신체 검진 술기를 시연하고 연습하는 데 사용될 수 있습니다.44

병상 세션은 의과대학 초기에 시작되어야 합니다. 습관은 일찍 형성되고 의사 경력 전반에 걸쳐 임상 실습에 영향을 미치기 때문입니다.

• 실제 환자 및 표준화 환자 모두와 함께 관찰되는 병상 임상 만남(observed bedside clinical encounters)에 참여하는 본과 전 학생(Preclinical students)은 그러한 세션에 참여하지 않은 학생들보다 3학년 임상 실습(third-year clerkships) 말에 더 나은 임상 술기를 보입니다.45
• 그러나 본과 전 학생들이 임상 순환(clinical rotations)으로 이동하여 의사들이 일상적인 환자 진료에서 병력 청취와 신체 검진을 사용하는 것을 보지 못하면, 그들은 빠르게 EHR과 기술 기반 검사로 초점을 옮깁니다.12

 

임상 검진 술기를 가르치고 강화하기 위해 기술을 사용하라 (Use Technology to Teach and Reinforce Clinical Examination Skills)

 

2세기 전 라에네크(Laënnec)의 청진기(stethoscope) 발명은 의학에서 가장 중요한 기술 발전 중 하나로 남아있습니다.18 새로운 기술은 청진기의 진단 능력을 확장시켰습니다.

• 디지털 청진기(Digital stethoscopes)는 스펙트로포노그래프(spectrophonographs)(역주: 음향 분석 그래프)와 심전도(electrocardiograms)의 실시간 시각화(real-time visualization)와 함께 동시 청진(simultaneous auscultation)을 가능하게 합니다 (대화형 그래픽 참조). 인공지능(AI) 알고리즘은 부정맥(arrhythmias)과 판막 심장병(valvular heart disease)의 진단을 돕습니다.46,47
• 현장 초음파검사(Point-of-care ultrasonography, POCUS)는 전통적인 신체 검진으로는 파악하기 어려운(elude) 진단을 확립할 수 있습니다. POCUS는 학습자들이 검진 소견(examination findings)을 병태생리학적 특징(pathophysiological features)의 실시간 시각화와 연결함으로써 자신들의 신체 검진 술기를 교정(calibrate)할 수 있게 합니다.48 AI 알고리즘은 학습자들의 영상 획득(image acquisition) 및 해석(interpretation)을 도울 수 있습니다.49
• 그러나 아마도 POCUS의 진정한 힘은 그것이 환자, 의사, 수련생을 병상에서 하나로 모은다는 점일 것입니다. POCUS에 능숙해지기 위해, 의사들은 환자와 함께 있어야(be present) 하고, 대화를 시작하며, 검사할 신체 부위를 적절히 노출시켜야 합니다. 그 과정에서 중요한 병력 단서(historical clues)와 신체 검진 소견(예: 흉골 절개 흉터(sternotomy scar) 또는 심박 조율기(pacemaker))이 명백해집니다.50 의사들은 또한 병태생리학적 특징의 실시간 영상을 보여줌으로써 환자와의 유대감(connection)을 형성하고 공동 의사 결정(shared decision making)에 환자를 참여시킬 수 있습니다.51

기술은

• 임상 검진에 대한 물리적 장벽(예: 촉각과 청각을 제한하는 개인 보호 장비)을 극복하는 데 도움을 줄 수 있으며, 환자를 스캐너로 이송하는 것이 불가능할 때(예: 임상적 불안정성 또는 감염 예방의 필요성 때문에) 실시간 진단(real-time diagnostics)을 제공할 수 있습니다.52
• 기술은 또한 원격의료(telehealth)를 포함하도록 병상의 개념을 재구성(reframed)했으며, 이는 의사에게 환자의 가정 환경에 대한 통찰력(insight)을 제공하는 동시에 환자가 의사의 도움을 받아 환자 주도(physician-assisted, patient-led)로 신체 검진에 참여할 수 있게 합니다.53

 

새롭게 부상하는 기술(Emerging technologies)들은 병상 임상 만남을 더욱 변화시킬 잠재력을 가지고 있습니다.

• 예를 들어, 다중모드 AI 시스템(multimodal AI systems)은 언젠가 환자의 관찰 및 시진(visual inspection)을 보조할 수 있을 것입니다.54
• 거대 언어 모델(Large language models)은 임상 추론(clinical reasoning) 작업에서 가능성을 보여주었습니다.55
• 아마도 AI의 더 즉각적이고 유용한 영향은 EHR에 의해 부과된 행정적 부담(administrative burden)을 덜어주어, 환자와의 직접적인 접촉을 위한 시간을 확보해 주는 것일 겁니다.56

병상에서 AI의 역할이 어떻게 구체화되든, AI 상호작용의 결과는 항상 병상에서의 인간의 관찰, 인간의 임상적 의사 결정, 그리고 인간의 소통을 대체하기보다 정보를 제공(inform rather than replace)해야 합니다.57 AI가 활성화된 임상 업무 환경(AI-enabled clinical workplace)에서는 병상 임상 술기가 훨씬 더 중요해질 것이며, 이는 이러한 술기에 대한 직접 관찰(direct observation)과 피드백(feedback)을 더 강력하게 강조할 필요성을 부각시킵니다.

 

임상 술기에 대한 피드백을 구하고 제공하라 (Seek and Provide Feedback on Clinical Skills)

 

환자가 있는 앞에서 학습자에게 피드백을 전달(Delivering feedback)하는 것은 복잡한 기술입니다. 특히 그 피드백이 신체 검진 기술의 실수를 교정하거나 감별 진단 또는 치료 계획을 수정하는 것을 포함할 경우 더욱 그렇습니다. 잘못 전달된 피드백은 수련생과 환자 사이의 관계를 약화시킬 수 있습니다. 그러나 맥락 특이적이고(context-specific) 사려 깊은 방식으로 전달된다면, 병상 피드백(bedside feedback)은 환자들에게 전체 팀이 자신들의 진료에 전념하고 있음을 안심(reassure)시킬 수 있습니다 (대화형 그래픽 참조). 병상 피드백을 전달하기 전에 환자 및 학습자와 기대치를 설정(set expectations)하는 것이 중요합니다. 이 과정에는 환자와 팀 모두에게 피드백이 제공될 것임을 미리 알리고 학습자에게 필요한 특정 영역을 찾는 것이 포함될 수 있습니다. 가능할 때 의학 용어(medical jargon)를 피하는 것은 의사소통과 교육을 향상시킬 수 있습니다. 병상 만남 후 학습자와의 짧은 디브리핑(debriefing)은 핵심 사항을 강화하고 향후 경험을 개선할 방법을 식별할 수 있습니다.36,58

 

병상 피드백의 중요성에도 불구하고, 실제 환자를 대상으로 한 임상 술기의 직접 관찰 및 평가(direct observation and assessment)는 미국에서 드뭅니다.59 대신 미국 의학 교육은 학습자의 역량 발달을 결정하기 위해 객관식 시험(multiple-choice examinations)을 사용한 의학 지식의 총괄 평가(summative assessments)에 의존합니다. 다른 많은 국가에서는 내과 전공의를 마치는 이들에게 교수 관찰자(faculty observers)에 의해 평가받으면서 실제 소견을 가진 실제 환자를 만나는 시험에 합격할 것을 요구합니다. 이해관계가 큰 평가(high-stakes assessment)는 학습을 촉진할 수 있습니다.60 이러한 경험을 거친 비미국 수련 의사(Non–U.S.-trained physicians)는 미국에서 수련받은 의사들보다 임상 검진 술기에 더 능숙하고 환자 진료에 있어 병상 만남의 가치에 대해 더 폭넓게 인식하는 경향이 있습니다.61 이러한 경험은 환자에게 더 나은 결과(better outcomes)로 이어질 수 있습니다.62

 

미국에서는 이해관계가 큰 총괄 임상 술기 시험(summative clinical skills examination)에 대한 요구가 없지만, 수련 과정에 더 많은 직접 관찰을 통합할 필요가 있습니다.

• 신체 검진 및 소통 기술 평가(Assessment of Physical Examination and Communication Skills, APECS)는 내과 전공의들을 위한 형성적 경험(formative experience)으로, 실제 환자와의 통합(integrated), 신체 검진-단독(physical examination–only), 원격의료(telemedicine), POCUS 만남을 포함합니다.
• 전공의들은 7개 임상 영역(clinical domains)에 걸쳐 평가받고 숙련된 교수진으로부터 개별화된, 실습 중심의(hands-on) 피드백을 받습니다.63

 

APECS는 신체 검진의 지속적인 가치를 강조합니다.

• 인턴들의 신체 검진 술기를 평가하기 위해 APECS를 사용한 한 연구는 좋은 기술(good technique)이 올바른 신체 소견의 식별(identification of the correct physical findings)과 유의하게 연관되며, 좋은 기술과 신체 소견의 식별 모두 올바른 감별 진단 공식화(formulation of a correct differential diagnosis)와 유의하게 연관됨을 보여주었습니다.63 수련생에 대한 직접 관찰은 또한 피드백 기회를 제공합니다.
• APECS를 통합한 다른 연구에서는, 중증 대동맥판 역류증(severe aortic regurgitation) 환자 진찰에 참여한 인턴의 절반만이 특징적인 이완기 심잡음(diastolic murmur)을 인지했습니다(대화형 그래픽의 시나리오).64 흔히 관찰되는 두 가지 오류(대화형 그래픽 시나리오의 학습자도 범한)는 환의나 옷 위로 청진(auscultating through the gown or clothing)하는 것과 (심첨 박동이나 경동맥 박동 대신) 요골 동맥(radial pulse)을 촉지하며 심장을 청진하는 것입니다.64 이것들은 쉽게 교정될 수 있는(easily corrected) 기술상의 간단한 오류입니다.
• APECS는 또한 다양한 전문 분야와 경험 수준을 가진 의사들이 학습자들과 지도교수(preceptors)로 짝을 이루기 때문에 교수 개발(faculty development)을 위한 기회도 제공합니다.63

 

APECS는 자원 집약적(resource-intensive)이며 일상적인 진료 제공 과정 밖에서 일어납니다. 이러한 한계를 인식하고, 병상의학회(Society of Bedside Medicine)는 일상 업무 흐름(daily workflow)에서 사용하기 위한 '10분 순간(Ten-Minute Moment)'을 만들었습니다.65 여기서는 교수진이 술기 기반 워크시트(skills-based worksheet)의 도움을 받아 학습자가 집중 신체 검진(focused physical examination)을 수행하는 것을 관찰하고 실시간 피드백(real-time feedback)을 제공합니다. 소규모 임상 평가 실습(Mini–Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX)은 업무 현장 기반 관찰(workplace-based observations)과 후속 피드백을 안내하기 위해 흔히 사용되는 또 다른 도구입니다.66

 

진단을 넘어선 병상 만남의 힘을 인정하라 (Acknowledge the Power of the Bedside Encounter beyond Diagnosis)

 

임상 의학은 불확실성(uncertainty)을 배경으로 실행됩니다. 당면 과제가 진단 확립이든, 치료 결정이든, 임상적 추적 관찰이든, 불확실성은 병상 환자 진료의 일부입니다. 이 사실을 인정하면 환자, 임상의, 수련생이 불확실성을 함께 헤쳐나갈(negotiate the uncertainty together) 수 있으며, 이는 환자-의사 관계를 강화할 수 있습니다.67 교육자가 불확실성을 완화하기 위해 보여줄 수 있는 한 가지 속성은 호기심(curiosity)입니다. 1999년 피츠제럴드(Fitzgerald)의 에세이에서 정의된 바와 같이, 호기심은 "탐구하고 발견하려는 충동(the urge to investigate, to discover)"이며, 임상 의학에 적용될 때 호기심은 환자를 하나의 이야기 속 구성 요소인 징후와 증상을 가진 한 사람(person)으로 보게 합니다.68 호기심을 가지고 병상 만남에 접근하면 임상의는 환자 및 학습자와 효과적으로 협력(effectively partner)할 수 있습니다.

 

의도를 가지고 준비하기, 열심히 경청하기, 중요한 것에 동의하기와 같이 환자와의 상호작용 중에 온전히 집중하기(be fully present) 위한 근거 기반 실천법을 사용하는 것은, 병상에서 보내는 시간이 단순한 임상적 단서 이상의 것을 산출하게 합니다. 이는 환자의 이야기와 연결(connection with a patient’s story)되게 하고 신뢰(trust)를 낳습니다.69 온전히 집중하며 보내는 시간은 임상의가 자신의 일에서 의미(meaning in their work)를 찾도록 도와주며, 이는 스트레스와 소진(burnout)에 맞서는 강력한 버팀목이 될 수 있습니다.7,27 잘 수행된 신체 검진은 돌봄(caring)을 전달하며 진단적 소견을 넘어선 플라시보 효과(placebo effect)를 가질 수 있습니다.7 환자와 보낸 시간이 중요한 임상 정보를 산출하는 순간을 축하하는 것(Celebrating moments)은 임상 만남에서 흥미(excitement)를 불러일으키고 "유레카페니아(eurekapenia)"(즉, 학습자가 임상 소견과 질병의 병태생물학적 기초 사이의 연관성을 인식하는 "유레카"의 순간이 부족(paucity of “eureka” moments)한 것)에 대한 해독제(antidote)입니다. 많은 학습자와 현직 의사들은 병상에서 시간을 거의 보내지 않기 때문에 유레카페니아를 경험합니다.70

 

병상 만남은 또한 의료 불평등(health care disparities)을 다룰 수 있습니다.

• 소외된 인종 및 민족 집단(underrepresented racial and ethnic groups)에 속한 십대들 중, 정기 검진(routine checkups) 중에 신체 검진을 한 번도 받아본 적이 없다고 보고하는 비율이 백인 또래(White peers)보다 높습니다.71
• 설령 그러한 검진이 이루어지더라도, 제도적 불평등(systemic inequities)(예: 어두운 피부색(darker skin tones)을 포함하는 피부과 교과서의 부족72 또는 맥박 산소 측정기(pulse oximeters)와 같은 장치의 편향73)은 유색인 환자(patients of color)의 결과를 악화시킬 수 있습니다.
• 영어 능숙도가 낮은(low English language proficiency) 환자들도 부적절한 치료(inadequate care)를 받을 수 있습니다.74 교육자들이 팀을 병상으로 데려갈 때, 그들은 맥락 특이적인 방식(context-specific way)으로 이러한 불평등을 인지하고 해결(acknowledge and address these inequities)할 수 있습니다.

 

결론 (Conclusions)

 

기술 발전, 환자와의 제한된 시간, 임상적 불확실성을 배경으로, 21세기 환자, 수련생, 임상 교육자의 요구를 충족시키기 위해 병상 만남을 재활성화할(reinvigorate the bedside encounter) 시급한 필요가 있습니다. 여섯 가지 전략을 사용함으로써, 임상 교육자들은 수련생들이 진단적 추론(diagnostic reasoning)에 있어 병상 만남의 가치를 인식하고, 환자-의사 관계를 강화하며, 의료 불평등과 싸우고(combat health care inequities), 전문직으로서의 성취감(professional fulfillment)을 향상시키며, 소진을 피하도록(avoid burnout) 도울 수 있습니다. 오슬러(Osler)의 말은 1세기가 지난 지금도 여전히 진실되게 울립니다: "의학은 교실이 아니라 병상에서 배운다(Medicine is learned by the bedside and not in the classroom). 질병의 징후에 대한 당신의 개념이 강의실에서 들은 말이나 책에서 읽은 글에서 나오게 하지 말라. 보고, 그런 다음 추론하고 비교하고 통제하라(See, and then reason and compare and control). 그러나 먼저 보라(But see first)."7

 

 

표 1. 병상 만남을 재활성화하기 위한 전략 (Strategies to Reinvigorate the Bedside Encounter.)

전략: 병상으로 가서 (환자와 수련생 모두를) 관찰하라 (Go to the bedside and observe (both patient and trainee))

• 근거 (Justification):
  • 관찰은 신체 검진의 많은 부분의 기초를 형성하며, 많은 질병의 진단과 예후(prognosis)에 귀중한 단서를 제공할 수 있습니다.
  • 수련생의 임상 술기를 직접 관찰(Direct observation)하는 것은 실행 가능하고(actionable) 구체적인 피드백을 제공하는 데 매우 중요합니다.
  • 관찰 기술은 비의료적 맥락(nonmedical contexts)에서의 연습을 통해 향상될 수 있습니다.

전략: 신체 검진에 대한 근거 기반 접근법을 실천하고 가르쳐라 (Practice and teach an evidence-based approach to the physical examination)

• 근거 (Justification):
  • 신체 검진은 다른 진단 검사와 마찬가지로 가설 중심 접근법(hypothesis-driven approach)으로 사용되어야 합니다.
  • 많은 경우 신체 검진은 여전히 표준 진단 검사(reference-standard diagnostic test)로 남아있습니다.
  • 다른 경우에는, 기술 기반 검사(technology-based test)와의 비교를 통해, 가능도비(likelihood ratios)가 적절한 신체 검진 술기를 선택하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

전략: 의도적인 연습 기회를 창출하라 (Create opportunities for intentional practice)

• 근거 (Justification):
  • 병상에서의 시간은 제한되어 있으므로, 교육자는 병상 술기를 의도적으로 연습(intentional practice)할 기회를 만들 필요가 있습니다.
  • 전통적인 아침 회진(Traditional morning rounds)은 여전히 병상 임상 술기를 가르칠 최고의 기회입니다.
  • 아침 보고(morning report), 정오 컨퍼런스(noon conference) 또는 전용 신체 검진 세션과 같은 다른 교육 세션도 연습 기회를 제공할 수 있습니다.

전략: 임상 검진 술기를 가르치고 강화하기 위해 기술을 사용하라 (Use technology to teach and reinforce clinical examination skills)

• 근거 (Justification):
  • 현장 진료 기술(Point-of-care technology) (예: 디지털 청진기 및 초음파검사 사용)은 병상 검진의 일부입니다. 이는 진단을 향상시키고, 학습자가 자신의 신체 검진 기술을 교정(calibrate)할 수 있게 하며, 교육자, 학습자, 환자를 하나로 모읍니다.
  • 원격의료(Telemedicine)는 의료 접근성을 향상시키고 임상의가 환자의 가정 환경에서 환자를 방문할 수 있게 합니다.
  • 인공지능(Artificial intelligence)은 행정적 부담을 줄이고, 임상 추론 과정을 보조하며, 데이터 획득을 도울 수 있습니다.
  • 기존 또는 새로운 기술을 병상에서 사용할 때는 편향(bias)의 가능성에 대한 인식이 중요합니다.

전략: 임상 술기에 대한 피드백을 구하고 제공하라 (Seek and provide feedback on clinical skills)

• 근거 (Justification):
  • 실제 환자를 대상으로 한 임상 술기의 직접 관찰과 피드백은 미국에서 드뭅니다.
  • 평가는 학습을 견인(drive learning)할 수 있습니다.
  • 실제 환자를 통한 형성 평가(Formative assessments)는 개별 학습 계획에 정보를 제공할 수 있습니다.

전략: 진단을 넘어선 병상 만남의 힘을 인정하라 (Acknowledge the power of the bedside encounter beyond diagnosis)

• 근거 (Justification):
  • 호기심(curiosity)을 가지고 각 만남에 접근하는 것은 의사가 불확실성(uncertainty)을 헤쳐나가는 데 도움이 될 수 있습니다.
  • 적절한 병력 청취와 신체 검진을 수행하는 것은 환자가 보살핌을 받고 있다고 느끼게(feel cared for) 도우며 치유 효과(healing effect)를 가질 수 있습니다.
  • 환자에게 온전히 집중(be fully present)하기 위해 근거 기반 접근법을 사용하는 것은 환자-의사 관계를 개선하고 전문직으로서의 성취감(professional fulfillment)을 높입니다.
  • 병상에서 시간을 보내는 것은 의료 불평등(health care inequities)을 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다.