임상적 불확실성에 대비한 수련의 교육 전략 (N Engl J Med. 2025)

Meded 2025. 11. 16. 18:51

2025. 11. 16. 18:51

N Engl J Med. 2025 Oct 23;393(16):1624-1632. doi: 10.1056/NEJMra2408797.

Educational Strategies to Prepare Trainees for Clinical Uncertainty

Jonathan S Ilgen 1, Gurpreet Dhaliwal 2 3

🩺 의사도 '모르겠다'고 말합니다: 의료 현장의 '불확실성'을 다루는 법

안녕하세요! 오늘은 매우 흥미로운 의학교육 논문 한 편을 소개해 드리려고 해요.

우리는 종종 의사 선생님이 모든 것을 알 것이라 기대하죠. 하지만 의료 현장(medical practice)은 사실 '불확실성(uncertainty)'으로 가득 차 있습니다. 환자의 상태는 교과서처럼 딱 떨어지지 않고, 검사 결과가 애매할 때도, 어떤 치료가 최선일지 100% 확신하기 어려울 때도 있습니다.

문제는, 의학계 문화가 이런 불확실성을 '무능함'이나 '극복해야 할 대상'으로 여겨왔다는 점입니다. 하지만 오늘 소개할 논문은 정반대의 이야기를 합니다. 불확실성은 피해야 할 대상이 아니라, 오히려 의료 행위의 본질적인 부분으로 받아들이고 관리하는 법을 배워야 한다는 것이죠.

💡 왜 '불확실성'을 다시 봐야 할까요?

전통적으로 의학 교육은 명확한 분류(clear classifications)와 단 하나의 정답(singular correct answers)을 찾는 훈련에 집중해왔습니다. 그러다 보니 의사나 수련생들은 불확실성을 마주하면 스트레스를 받고, 심지어 이를 숨기려 하기도 합니다.

하지만 이 논문의 저자들은 이런 관점을 바꿔야 한다고 강력하게 주장합니다.

"수련생들이 실전에 대비할 수 있도록, 교사들은 불확실성을 임상 문제를 이해하고 관리하는 방법의 핵심적인 특징(a central feature)으로 재규정할(reframe) 필요가 있습니다."

(To prepare trainees for practice, teachers need to reframe uncertainty as a central feature of how clinical problems are understood and managed.)

즉, 불확실성은 없애야 할 버그(bug)가 아니라, 임상 추론(clinical reasoning) 과정 자체의 핵심 기능(feature)이라는 거예요!

🧐 베테랑 의사들은 불확실성을 어떻게 다룰까요?

그렇다면 숙련된 의사들은 이 불확실성을 어떻게 다룰까요? 논문은 두 가지 핵심 전략을 제시합니다.

선제적 계획 (Forward Planning) 경험 많은 의사는 '만약(if...then...)' 시나리오를 끊임없이 시뮬레이션합니다. "만약 환자 상태가 나빠진다면? 만약 이 치료가 듣지 않는다면?"처럼 앞으로 일어날 수 있는 일들을 예측하고, 안전 계획(safety plans)을 미리 세워두는 거죠.
모니터링 (Monitoring) 단순히 환자의 활력 징후만 보는 게 아닙니다. 환자의 미묘한 표정, 동료 간호사의 분위기, 심지어 자기 자신의 감정(a sense of unease, 불안감)까지 모든 신호(cues)에 주의를 기울입니다. 그리고 이 신호들을 통합해 '지금 상황이 내가 생각한 대로 가고 있나?'를 끊임없이 재평가합니다.

🎓 수련생들이 불확실성을 관리하게 돕는 4가지 교육 팁

이 논문의 백미는 '그래서 이걸 어떻게 가르칠 것인가?'에 대한 실용적인 제안입니다. 교사(교수)들이 수련생들을 도울 수 있는 4가지 방법을 소개할게요.

1. 불확실성 '설명하기' (Narrating Uncertainty) 🗣️

교수님이 '소리 내어 생각하는(Thinking out loud)' 것이 중요합니다. 단순히 정답을 알려주는 게 아니라, 본인의 고민을 그대로 노출하는 거죠.

"그들(교사)은 '진단이 확실하지 않네요' 또는 '여기서 뭔가 잘못된 것 같습니다'와 같은 감정을 공유할 수 있습니다..."

(They may share sentiments such as “I’m not sure of the diagnosis” or “Something does not feel right here”...)

이렇게 교수가 먼저 "나도 모르겠다", "이 부분이 좀 이상하다"고 솔직하게 말하면, 수련생들도 자신의 불확실성을 편안하게 드러내고 도움을 청할 수 있는 안전한 학습 환경이 만들어집니다.

2. 불확실성 '프레이밍하기' (Framing Uncertainty) 🖼️

수련생이 불안해할 때, 그 불확실성의 정체를 파악하게 도와주는 겁니다. 논문은 두 가지 유형을 제시해요.

인식론적 불확실성 (Epistemic uncertainty): 우리가 정보를 더 찾거나 공부하면 해결될 수 있는 불확실성. (예: "이 약물에 대한 최신 연구 결과가 뭐지?")
확률적 불확실성 (Aleatoric uncertainty): 정보가 아무리 많아도 본질적으로 무작위(random)라서 어쩔 수 없는 불확실성. (예: "환자가 드물게 발생하는 약물 부작용을 겪을까?")

이걸 구분하면 "지금 우리가 무엇을 해야 할지"(정보 탐색? 혹은 최악의 시나리오 대비?)가 명확해집니다.

3. 불확실성 '시뮬레이션하기' (Simulating Uncertainty) 🎭

맨날 정답이 정해진 사례로만 공부하면 안 됩니다. 일부러 '정답이 없는(irresolvable dilemmas)' 시나리오를 줘야 한다는 거죠.

예를 들어, 검사 결과가 A 질환과 B 질환 모두와 애매하게 일치하는 환자 사례를 주고, '확정 진단 없이' 어떻게든 다음 단계를 결정하게 하는 겁니다. 중요한 건 '정답'이 아니라, 이 딜레마를 '어떻게 헤쳐나가는지(navigate)' 그 과정을 토론하는 것입니다.

4. 불확실성 '소통하기' (Communicating Uncertainty) 🤝

마지막으로, 이 애매한 상황을 동료, 상사, 그리고 환자에게 어떻게 말할지 가르쳐야 합니다.

특히 환자에게 "저도 잘 모르겠습니다"라고 말하긴 어렵죠. 하지만 연구에 따르면, 그냥 "모르겠다"고 하는 것보다 "가장 가능성이 높은 것은 A이지만, B일 가능성도 고려하고 있습니다"처럼 감별 진단(differential diagnoses)을 포함해 설명하는 것이 환자(보호자)의 선호도가 더 높았다고 해요.

맺음말

이 논문은 불확실성을 '의학의 적'이 아니라 '의학의 본질이자 보람 있는 측면'으로 봐야 한다고 말합니다.

"...불확실성이 주목받고(spotlighted), 전략적으로 관리되며(managed strategically), 의료 행위의 고유하고 보람 있는(inherent and rewarding) 측면으로 받아들여지는(embraced) 교육 문화를 조성하는 것."

(...foster an educational culture in which uncertainty is spotlighted, managed strategically, and embraced as an inherent and rewarding aspect of medical practice.)

어쩌면 '모른다'고 인정하는 바로 그 지점에서 진짜 전문가의 '임상 추론'이 시작되는 것 아닐까요? 의료 현장에서 고군분투하는 모든 의료진과 미래의 의료진을 응원하며 오늘 포스팅을 마칩니다!

불확실성(Uncertainty)은 의료 행위(medical practice)에 만연해(ubiquitous) 있지만, 종종 견디거나(tolerated) 근절해야(eradicated) 할 유감스러운 현상으로 여겨집니다.1 수련생들(trainees)이 실전에 대비할 수 있도록, 교사들은 불확실성을 임상 문제를 이해하고 관리하는 방법의 핵심적인 특징(a central feature)으로 재규정할(reframe) 필요가 있습니다.

임상의는 불확실성을 줄이기 위해 많은 노력을(go to great lengths) 기울일 수 있으며, 종종 이를 위협이나 스트레스의 원천으로 인식합니다. 의학계의 여러 문화적 힘(Multiple cultural forces)이 이러한 경향을 강화합니다.

의사들은 고정된 특성(fixed characterizations)과 명확한 분류(clear classifications)에 기반한 생의학 과학(biomedical sciences) 분야에서 광범위한 훈련을 받습니다.2
초기 의학 교육은 단일한 정답(singular correct answers)에 도달하기 위해 논리적 인과 경로(logical causal pathways)를 사용하는 사례 기반 토론(case-based discussions)과 표준화된 시험(standardized tests)으로 구성됩니다.3
임상 수련과 실습은 이러한 경향(orientation)을 영속화하며, 동료, 교사, 환자들은 종종 불확실성에 부정적으로 반응하거나 이를 무능함(incompetence)과 동일시합니다.1,3–5
전자 의무 기록(electronic medical record) 및 청구 플랫폼(billing platforms)과 같은 직장 내 구조적 요소(Structural elements)는 임상 문제가 명확히 정의되지 않은(ill-defined) 경우에도 질병이나 치료에 대한 명확한(unambiguous) 특성화를 요구합니다.

불확실성에 대한 혐오(An aversion to uncertainty)는 일상적인 임상 업무 중에 이를 숨기거나, 억압하거나, 최소화하려는 잠재의식적인 노력을 유발할 수 있습니다. 그러나 기술과 치료법의 발전으로 그 경계(frontier)가 이동하더라도, 임상 실습에서 불확실성을 근절할(eradicated) 수는 없습니다.6-9 이러한 확고한 현실(unyielding reality)은 교사들로 하여금 불확실성을 임상 추론(clinical reasoning)의 바람직하지 않은 부산물(undesirable by-product)이 아니라 오히려 그것의 핵심적인 특징(a central feature)으로 규정하도록 요구합니다.

본 논문(This review)은 임상의가 실제 현장에서 순간의 불확실성 경험(in-the-moment experiences of uncertainty)을 인식하고 관리하는 방식에 초점을 맞추고, 교사가 수련생의 불확실성 관리 자신감을 구축하는 데 사용할 수 있는 실용적인 전략(practical strategies)을 제공합니다.

불확실성의 경험(Experiences of Uncertainty).

지식의 철학적 토대(philosophical underpinnings)부터 생물학적 시스템의 고유한 변동성(inherent variability)에 이르기까지 불확실성에 대해 많은 글이 작성되었습니다.2,8 불확실성을 설명하기 위해 여러 관련 용어(related terms)가 사용되어 왔으며, 종종 상충되거나 중복되는 정의를 가집니다 (표 1).2,8,10,15,16

표 1 불확실성 및 관련 용어의 잠정적 정의(Working Definitions of Uncertainty and Related Terms).

핵심 사항(Key Points) 임상 불확실성에 대해 수련생을 준비시키기 위한 교육 전략(Educational Strategies to Prepare Trainees for Clinical Uncertainty)

불확실성은 의료 행위에 만연합니다(ubiquitous). 불확실성이 없다면, 사회는 판단을 내릴(render judgments) 의사가 필요하지 않을 것입니다.
임상 불확실성을 관리하는 것(Managing clinical uncertainty)은 의사의 기본 기술(foundational skill)이며 효과적인 임상 추론(clinical reasoning)의 핵심입니다.
임상의는 다양한 신호(a range of cues)를 통해 불확실성을 인식하고, 선제적 계획(forward planning) 및 모니터링(monitoring)의 순환 과정(cyclic processes)을 사용하여 이러한 경험을 헤쳐 나갑니다.
교사는 불확실성의 잠재적 원천(sources of uncertainty) (진단, 치료 또는 예후) 및 불확실성의 유형(types of uncertainty) (추가 정보가 불확실성을 재구성하거나 줄일 수 있는 인식론적(epistemic) 불확실성 또는 결과가 본질적으로 변동적인 확률적(aleatoric) 불확실성)에 대한 논의를 장려함으로써 수련생이 불확실성을 관리할 수 있도록 준비시킬 수 있습니다. 이러한 특성화(characterization)는 수련생이 불확실성을 이해하고, 관리하며, 소통하는 데 도움이 될 수 있습니다.
교사는 불확실성을 학습 기회(opportunities for learning)가 있다는 신호로 재규정(reframe)해야 합니다.
기술은 불확실성을 해결하지 못할 것입니다; 단지 불확실성의 소재(locus of uncertainty)를 이동시킬 뿐입니다.

수련생들은 자신의 역할과 책임, 동료 및 감독자에게 인식되는 방식, 또는 의사로서의 신흥 정체성(emerging identities)과 관련하여 광범위한 불확실성을 가질 수 있습니다.8,17,18 이러한 불확실성은 본 논문의 범위(beyond the scope of this review)를 벗어납니다. 우리는 임상적 불확실성(clinical uncertainty)에 초점을 맞추며,

이는 임상의가 환자를 돌보는 방법에 대해 불완전한 이해(incomplete understanding)를 가지고 있다고 인식하는16 실무의 순간들을 특징으로 하며, 스스로에게 "무슨 일이지?" 또는 "무엇을 해야 하지?"라고 물을 수 있습니다.19
신체적, 정서적 또는 행동적 신호(Somatic, emotional, or behavioral cues) (예: 무언가 잘못되었다는 직감(a gut feeling) 또는 무언가를 놓치고 있다는 우려)19-22는 임상의가 불확실성을 인식하는 데 도움이 될 수 있습니다.

가상의 사례(A hypothetical case)는 외래 진료실에 호흡 곤란(shortness of breath)으로 내원한 환자를 평가하는 동안 1년 차 레지던트가 가질 수 있는 다양한 불확실성을 보여줍니다 (인터랙티브 그래픽(interactive graphic) 참조).

레지던트는 자신이 실제로 팽창된 목 정맥(distended neck veins)을 감지했는지 또는 어떤 초기 치료법을 선택해야 할지 의문을 가질 수 있습니다.
그는 환자의 임상 상태가 갑자기 악화될 경우 어떤 자원이 필요할지, 또는 어디서 도움을 찾을 수 있을지 불확실할 수 있습니다.
이러한 가능성을 고려하면서, 레지던트는 자신의 불편함이 수련 과정에서 익숙하지 않은 문제를 마주하는 예상된 부분인지, 아니면 이러한 반응이 감독자(supervisor)도 공감할 우려를 나타내는 신호인지 궁금해할 수도 있습니다.23

의사들이 임상 문제를 어떻게 사고하는지에 대한 광범위한 문헌(extensive body of literature)이 있습니다.24-26 이러한 통찰력(insights)을 통해 교사들은

지식 구조(knowledge structures) (예: 질병 스크립트(illness scripts) 및 진단 스키마(diagnostic schemas)),27
사고 방식(modes of thinking) (예: 직관적(intuitive) 또는 분석적 추론(analytical reasoning)),24
인지적 경향(cognitive tendencies) (예: 휴리스틱(heuristics) 및 편향(biases)),28,29 그리고
검사 및 치료의 통계적 특성화(statistical characterizations) (예: 근거 기반 의학(evidence-based medicine))30에 대한 아이디어를 활용할 수 있습니다.

이러한 개념들은 수련생과 그들의 교사들이 증상 발현(presentation)부터 진단 및 치료에 이르는 인지적 경로(cognitive path)를 그리는 데 도움을 줍니다.

그러나 인터랙티브 그래픽의 사례에서 보듯이, 이 경로를 따라 불확실성이 나타나는(manifested) 순간들을 수련생이 관리하도록 돕기 위해서는 다른 종류의 기술(a different set of skills)이 필요합니다.

불확실성을 헤쳐 나가기(To move through uncertainty) 위해, 임상의는 자신, 환자, 그리고 환경으로부터의 신호(cues)를 사용하여 진행 상황을 모니터링(monitor)하고 실시간으로 접근 방식을 바꿉니다(shift their approaches).11
효과적인 교수는(Effective teaching) 불확실성은 피해야 할 대상이 아니라, 오히려 식별하고 관리할 수 있는(identified and managed) 진료의 현실(reality of practice)임을 전달합니다.
이러한 상황을 통해 수련생을 지도할 때, 교사는 임상적 불확실성의 경험이 어떻게 학습 기회(opportunities for learning)를 신호하는지(signal) 강조할 수 있습니다.31

임상 교사(Clinical teachers)는 동일한 환자를 돌볼 때조차도, 임상적 불확실성에 대한 수련생의 관점(trainees’ perspectives)이 자신들의 관점과 다르다는 것을 주목하는 것이 중요합니다.

이러한 차이는 수련생의 발전 중인 지식이나 기술, 주변의 장비나 전문직 간 팀 구조(interprofessional team structures)에 대한 익숙함의 부족, 또는 실무에서 유사한 상황에 대한 제한된 경험에서 비롯됩니다.8
수련생들은 자신들의 접근 방식이 감독자(supervisor)의 방식과 일치할(align with) 때조차도, 신체검사(physical examination)를 통해 데이터를 수집하거나 불명확한 상황(ill-defined situations)에 대해 판단을 내리는 자신의 능력에 대한 자신감이 부족할 수 있습니다.23
임상 교사는 수련생의 불확실성을 지적하고 명명하며(pointing out and naming), 임상 상황에 대한 이해가 불완전할(incomplete) 때에도 안전하게 진행하는 방법(how to proceed safely)을 보여주는 데 중요한 역할(critical role)을 합니다.

특성(Trait) 또는 상태(State)로서의 불확실성

사례 발표(Case presentations)는 종종 교사들이 임상 문제에 대한 수련생의 이해도와 불확실성 관리 능력을 탐색(probe)할 수 있는 첫 번째 기회입니다. 예시의 레지던트가 호흡 곤란 환자를 발표할 때, 교사는 레지던트가 제안한 진단에 대해 유보적인 태도(reservations)를 보이거나 계획을 논의할 때 우려(concern) (예: "걱정된다(worried)"라는 단어 사용)를 표명하는 것을 인지할(note) 수 있습니다. 교사는 이 수련생이 임상 실습의 불확실성을 관리하는 데 부적합한(ill-suited) 것인지, 아니면 단순히 익숙하지 않은 상황에 대해 발달 단계에 적절한 반응(developmentally appropriate reaction)을 보이는 것인지 궁금해할 수 있습니다.

문헌은 임상의가 불확실성을 마주하고 관리하는 방식에 대해 두 가지 일반적인 관점(two general vantage points)을 제공합니다.

첫 번째 관점은 불확실성을 다루는 의사의 능력을 다양한 경험에 걸쳐 나타나는 안정적인 성격 특성(stable personality trait)으로 취급합니다.
- 여러 척도(Several scales)가 불확실성의 가상 경험에 대한 의사의 반응을 측정하는 데 사용되어 왔으며,20,32 "환자 치료의 불확실성은 나를 불안하게 만든다" 또는 "나는 환자 치료의 불확실성에 대해 꽤 편안하다"와 같은 진술을 기반으로 "불확실성 인내력(uncertainty tolerance)"의 프로필을 생성합니다.33
- 이러한 척도에서 낮은 불확실성 인내력은 더 높은 번아웃(burnout) 비율, 더 낮은 직업 만족도, 그리고 특정 전공 선택(specialty choice)과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.34-36
불확실성에 대한 두 번째 관점은 그것이 순간적으로(in the moment) (상태(state)로서) 발생한다는 것이며, 이는 지식과 기술이 맥락 속에서(in context) 임상 문제와 교차하는(intersect) 개별적인 방식(idiosyncratic ways)을 반영합니다.11
- 이 아이디어는 자기 조절(self-regulation) 문헌에서 비롯되었으며, 이는 사람들이 자신과 세상으로부터의 신호(cues)를 사용하여 불확실성을 인식하고 이러한 상황을 처리할 자신의 능력에 대해 판단하는(make judgments) 방법을 설명합니다 (그림 1).37
  - 외과 의사들은 수술 중 불확실성(operative uncertainty) (예: 유착된 종양(adherent tumor)을 마주쳤을 때)에 대한 잠재의식적 반응으로 속도를 늦추는(slow down) 순간을 인식할 수 있으며, 종종 자신의 구체적인 우려를 분명히 말하기(articulate) 전에도 이러한 행동을 알아차립니다.22
- 이러한 불확실성의 순간을 인식할 때, 전문가는(experts) 환자 안전을 극대화하기 위해 상황에 더 많은 정신적 노력을 기울이고(devote more mental effort), 방해 요소를 최소화하며(minimize distractions), 고조된 경계심(heightened vigilance)으로 과제에 접근합니다.21

그림 1 임상의가 임상 불확실성을 관리하는 방법에 대한 개념적 모델(A Conceptual Model of How Clinicians Manage Clinical Uncertainty).

불확실성에 대한 수련생의 반응은 특성(trait)과 상태(state) 둘 다로 특징지어질 수 있으며, 교사는 이 두 차원 모두에 영향을 미칠 수 있는 위치에 있습니다. 인터랙티브 그래픽에서 보듯이, 교사는 수련생의 말("‘걱정된다’고 말하는 것을 들었습니다")에 주목(call attention)을 유도하고, 어떻게 감정적 반응(emotional reactions)이 그 상황에 특정한(specific to the situation) 불확실감을 신호할(signal) 수 있는지 강조할 수 있습니다. 관리 전략(management strategies)과 결합된 불확실성에 대한 반복적인 논의는 수련생이 광범위한 문제와 상황에 걸쳐 불확실성을 다룰 수 있는 자신감을 구축하는(build confidence) 데 도움이 될 것입니다.

사례 예시에서, 불확실성을 관리하는 수련생의 일반적인 능력(특성(trait))에 대한 교사의 초기 우려는 성급했을(premature) 수 있습니다. 대신, 교사는 수련생의 능력과 상황의 요구(demands of the situation) (상태(state)) 사이에 불일치(misalignment)가 있었음을 인식할 수 있었을 것입니다. 수련생이 불확실성에 기대고(lean into) 그로부터 배우도록(learn from) 장려하는 교사의 능력은 그 순간에 그것을 관리하는 수련생의 능력을 향상시킬 뿐만 아니라, 미래의 임상 불확실성 경험을 위한 일반화 가능한 교훈(generalizable lessons)을 심어줄(instill) 것입니다.

숙련된 임상의가 불확실성을 관리하는 방법(How Experienced Clinicians Manage Uncertainty)

교사는 자신이 불확실성을 어떻게 관리하는지 시범을 보일(model) 수 있습니다.

호흡 곤란 환자를 평가한 후, 교사는 자신이 생각하고 있는 다양한 가능성(range of possibilities)에 관한 우려를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 폐색전증(pulmonary embolism)을 배제하기(rule out) 위해 신속한 영상 검사(expedited imaging)가 필요한지, 또는 환자가 기관지 확장제 치료(bronchodilator treatments)를 위해 응급실로 가야 하는지 등입니다.
대안으로, 교사는 비록 앞으로 일어날 일에 대해 불확실하더라도, 상황의 특정 측면(specific aspects)이 어떻게 환자의 문제를 외래(outpatient basis)에서 관리할 수 있다는 확신을 주는지 명확히 설명할(articulate) 수 있습니다.

실제 임상의 연구(studies of practicing clinicians)에서 설명된 두 가지 개념(Two concepts)은 교사가 수련생에게 불확실성에 대한 자신의 접근 방식을 설명하는 방법의 예시가 될 수 있습니다.

첫째, 숙련된 임상의는 선제적 계획(forward planning)을 사용하여 문제가 어떻게 전개될지 시뮬레이션(simulate)하고, 자신의 지식과 과거 경험을 활용하여(drawing on) 어떤 일이 일어날지 예측하고(forecast), 만일의 사태(contingencies)를 철저히 생각하며, 안전 계획(safety plans)을 수립합니다.11,22,38
- 예를 들어, 환자의 호흡 곤란을 관리하기 위한 외래 환자 계획을 수립할 때, 교사는 환자의 사회적 맥락(social context)에서 진단 검사가 실현 가능한지, 환자와 가족에게 교육할 수 있는 경고 징후(warning signs)는 무엇인지, 그리고 다음 날 전화 통화와 같은 추적 관찰 계획(follow-up plans)을 통해 관리 접근법이 제대로 진행되고 있는지(remain on track) 확인하는 방법까지 어떻게 생각하는지 설명할 수 있습니다.
숙련된 임상의는 또한 모니터링(monitoring)을 통해 불확실성을 관리합니다. 이 용어는 일반적으로 임상의가 전개되는 임상 양상(evolving clinical picture)과 치료에 대한 환자의 반응을 지켜보는(watch) 방식을 의미하지만, 더 확장된 모니터링의 정의는 숙련된 임상의가 환자로부터, 자신의 반응으로부터, 그리고 환경으로부터 오는 더 넓은 범위의 신호(a broader range of cues)에 어떻게 주의를 기울이는지를 포함합니다.
- 이는 현재 상황(what is going on)과 상황을 어떻게 처리할지에 대한 자신의 생각을 지속적으로 재검토하기(continually revisit) 위함입니다.11,21,39
- 예를 들어, 급성기 치료 환경(acute care setting)에서 교사는 자신이 스스로 알아차리고 있는 것(내면의 평온함 또는 걱정 상태(an internal state of calm or worry)) 또는 다른 사람들에게서 알아차리고 있는 것(출입구에서 서성이는(hovering) 호흡기 치료사)을 공유하고, 이러한 신호들(signals)을 상황에 대한 자신의 전반적인 편안함 수준(overall level of comfort)에 어떻게 통합하고(integrating) 있는지 공유할 수 있습니다.11,21,40
- 교사는 간호사의 확신(reassurance), 진료 중 산소 포화도(oxygen saturation)의 안정성, 그리고 다음 날 원격 의료 서비스(telehealth services)를 통해 환자의 배우자가 상태를 확인할(check in) 수 있다는 사실 등이, 단기 예후(short-term prognosis)가 장기 진단(long-term diagnosis)보다 더 명확한 불확실한 상황을 어떻게 그들이 편안하게 관리할 수 있게 하는지 수련생과 공유할 수 있습니다.

선제적 계획(forward planning)과 모니터링(monitoring)의 순환 과정(cyclical processes) (그림 1)을 시범 보임으로써, 교사는 시간 경과에 따라 진단 및 관리 과정이 전개될(unfold) 때 자신이 어떻게 전개되는 임상 문제에 주의를 기울이고(pay attention) 잠재적 위험(potential risks)에 대비하는지 상세히 설명할(elaborate) 수 있습니다.

인터랙티브 그래픽에서, 교사는 호흡 곤란 환자에 대한 자신의 선제적 계획(forward planning)을 상세히 설명하며, 미래에 상황이 어떻게 잘못될 수 있는지 상상하고(imagining) 그러한 가능성을 줄이거나 대비하기 위해 지금 무엇을 할 수 있는지(what can be done now) 질문할 수 있습니다.41,42
그녀는 환자가 새로 처방된 흡입기(inhalers) 사용법을 이해하지 못해 응급실에 가야 하는 시나리오를 상상(envision)할 수 있습니다. 이 시나리오를 피하기 위해, 교사는 레지던트에게 환자에게 올바른 흡입기 사용 기술(proper technique)을 교육하는 데 추가적인 노력을 기울이도록 독려하고, 환자의 이해 수준을 측정하기(gauge) 위해 티치백 커뮤니케이션(teach-back communication)43을 강조하며, 다음 날 환자와의 화상 통화(check-in video call)를 예약하여 환자의 호흡 곤란(dyspnea)과 흡입기 기술을 평가하도록(assess) 할 수 있습니다.

교사를 위한 제언(Recommendations for Teachers)

교사들은 불확실성을 의료 행위의 고유한 상태(inherent state)이자 임상 추론의 핵심적인 측면(core aspect)으로 정상화하기(normalize) 위해 다양한 전략을 사용할 수 있습니다.44 이러한 전략 중 일부는 임상 현장(clinical settings)에 통합될 수 있으며(표 2), 다른 것들은 교실 기반 또는 시뮬레이션 기반 교육에서 사용될 수 있습니다. 이러한 권장 사항 중 다수는 심리학 및 교육학 문헌에 근거하고(grounded in) 있지만, 경험적 검증(empirical validation)이 필요합니다. 불확실성에 대해 가르치는 데 정해진 처방적 경로(prescriptive arc)는 없지만, 이는 종종 인식(recognition), 평가(appraisal), 관리(management), 그리고 성찰(reflection)을 포함합니다.45

표 2 수련생이 순간의 임상 불확실성을 관리하도록 돕는 지도 전략(Precepting Strategies to Help Trainees Manage Clinical Uncertainty in the Moment).

불확실성 설명하기(Narrating Uncertainty)

임상 문제에 대해 소리 내어 생각하는 것(Thinking out loud)은 교사들이 불확실성이 도전적인(challenging) 방식들을 설명(narrate)할 수 있게 합니다. 그들은 "진단이 확실하지 않네요" 또는 "여기서 뭔가 잘못된 것 같습니다"46,47와 같은 감정(sentiments)을 공유하고, 이러한 반응을 계획(planning)과 모니터링(monitoring)에 어떻게 사용하는지 설명할 수 있습니다. 이러한 일상적인 공개(routine disclosures)는 불확실성을 정상화하고 임상 학습 환경(clinical learning environment)의 문화를 향상시켜, 수련생들이 "모르겠습니다"라고 말하고 자신들의 우려를 자유롭게 공유하며, 그들의 교사들도 똑같이 할 것이라는 기대를 갖게 할 수 있습니다.48 교사가 수련생에게 진단이나 계획에 대해 얼마나 확신하는지 확인하는 "불확실성 점검(uncertainty check)"은 임상적 불확실성을 드러내고(revealing) 토론을 촉발하는(prompting) 쉬운 방법입니다.

"만약...그렇다면(if…then)" 계획을 명확히 말하는 것(Articulation)은 수련생이 사례에서 가장 주의를 기울여야 할 측면과 도움을 구해야 할(seek assistance) 중단 시점(stopping points)을 강조하는 효과적인 방법입니다.19

예를 들어, 입원전담의(hospitalist)는 "신우신염(pyelonephritis)에 대한 정맥 항생제 치료 첫 1~2일 동안의 발열은 일반적이지만, 72시간 시점에서의 발열은 덜 편안하게 느껴집니다. 그때가 바로 신장결석(nephrolithiasis)이나 신장 농양(renal abscess)을 배제하기(rule out) 위해 CT 스캔을 주문할 때입니다."라고 지적할 수 있습니다.

불확실성 프레이밍하기(Framing Uncertainty)

불확실성은 치료의 연속선(continuum of care) 상의 모든 지점에서 발생하며 종종 "불안감(a sense of unease)"21,46으로 잠재의식적으로(subconsciously) 작용하기 때문에, 그 위치(location)와 원천(source)을 규정하는(frame) 것이 도움이 될 수 있습니다. 수련생이 불확실성을 분명히 표현하거나 교사가 수련생의 언어(language)나 행동(behavior)에서 이를 감지한 후, 교사는 수련생이 그 불확실성이 진단(diagnosis), 치료(treatment), 예후(prognosis), 또는 직장 내 역학(workplace dynamics)과 관련이 있는지 성찰하도록(reflect) 지도할 수 있습니다. 교사는 수련생에게

그 문제가 해결될 수 있는(be addressed) 제한된 지식이나 정보(limited knowledge or information)의 문제인지(인식론적 불확실성(epistemic uncertainty)) 또는
그 문제가 생의학 및 보건 시스템의 줄일 수 없는 무작위성(irreducible randomness)을 반영하는지(확률적 불확실성(aleatoric uncertainty))49 고려해 보도록 요청함으로써 불확실성의 기원(origins)을 더 깊이 탐색할(probe) 수 있습니다.

프레이밍(Framing)은 교사와 수련생 간의 대화에 구조를 제공할 수 있습니다. 교사가 임상적 불확실성을

인식론적(epistemic) (예: "코카인 섭취 환자에게 베타 차단제(beta-blockers)의 안전성을 뒷받침하는 근거가 있는가?") 또는
확률적(aleatoric) (예: "환자가 약물 이상 반응(adverse drug reaction)을 일으킬 수 있는가?")으로 분류하는(classify) 것이 유용할 수 있습니다.

복잡한 상황에서는 이러한 구분이 어려울 수 있지만, 다양한 불확실성을 범주화하려는(categorize) 노력은 수련생으로 하여금 다음 단계(next steps)를 계획하도록(map out) 촉발할 수 있으며, 이는 사건의 확률(probability)을 측정하거나(gauging) 예측이 덜 가능하거나(less predictable) 최악의 시나리오(worst-case scenarios)에 대한 만일의 사태(contingencies)를 생각하는 것을 포함할 수 있습니다.

이러한 프레이밍은

교사가 수련생을 위해 불확실성을 직접 해결해 주어야 할지(정보를 전수하거나 과거 경험을 공유함으로써) 또는
이 작업을 수련생이 스스로 탐색하고 알아내도록(figure out) 남겨두어야 할지(예: 온라인 자원을 사용하거나 다른 사람에게 의견을 물음으로써)48 결정하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

연습을 통해, 수련생들은 (예: 확률적 불확실성을 탐색하기 위해 치료에 대한 환자의 반응을 모니터링하는 것과 같은) 다양한 전략의 레퍼토리(repertoire of strategies)를 개발하고, 학습의 자연스러운 결과인 불확실성과 임상 현장의 해결 불가능한 불확실성(unresolvable uncertainties)을 구분하는 데 자신감을 쌓을 것입니다.23

불확실성 시뮬레이션하기(Simulating Uncertainty)

수련생이 불확실성에 대비하도록 하는 한 가지 방법은 임상 환경 밖에서 우리가 실습을 시뮬레이션하는 방식을 재구상하는(reimagine) 것입니다. 사례 기반 컨퍼런스(Case-based conferences)와 시뮬레이션은 종종 진단과 관리의 기초 지식(foundational knowledge)을 전달하기 위해 선형적이고(linear), 논리적이며(logical), 해결 가능하도록(solvable) 구조화됩니다.50 더 높은 수련 단계(advanced training levels)에서, 교사는 사례 컨퍼런스를 다양한 합리적인 선택지(a range of reasonable options)와 여러 해결 불가능한 딜레마(multiple irresolvable dilemmas)가 있는 시나리오로 전환할 수 있습니다.51

예를 들어, 결정성(crystalline) 관절염과 감염성(infectious) 관절염 모두와 호환되는(compatible with) 소견을 보이는 급성 단일 관절염(acute monoarthritis) 사례는 학습자들이 확정적 진단(definitive diagnosis)의 이점 없이 관리의 여러 측면을 탐색하도록(navigate) 유도할 것입니다.
불확실성을 포함하는(involve uncertainty) 사례 형식에서,52 토론은 수련생들이 이러한 딜레마를 실시간으로 어떻게 정의하고 탐색하는지,
- 예를 들어 활액(synovial fluid)의 세포 수치 임계값(cell-count thresholds)의 비결정적인 본질(nondefinitive nature),
- 야간에 컨설턴트(consultant)를 참여시키는 것과 관련된 불편함(unease), 또는
- 환자가 처방된 치료법을 감당할(afford) 수 있는지에 대한 우려(concern)와 같은 방향으로 진행될 것입니다.

임상 경험은 또한 임상의가 현장에서 고심하는(wrestle with) 종류의 불확실성을 재현하는 고충실도 마네킹(high-fidelity manikins)이나 대화형 온라인 사례(interactive online cases)를 사용하여 시뮬레이션될 수 있습니다. 광범위한 불확실성이 있는 시나리오를 통해 작업하면서,

교사는 수련생에게 시간을 멈추고(freeze time) 자신과 타인에게서 감지하고 있는 신호(cues)에 대해 논의하고,
상황에 대해 전개되고 있는 이해(evolving understanding)를 설명하며,
다양한 관리 접근법에 대해 토론하도록 요청할 수 있습니다.53

진짜 경험을 시뮬레이션하는 것(Simulating authentic experiences)은 진단이나 관리의 어려움에 대한 해결책이 심지어 교사에게도 불명확하게(unclear) 남아 있는 사례를 의도적으로 선택(deliberately selecting)할 것을 요구합니다.

그러한 사례 중 하나는 영상 촬영을 위해 평평하게 누울 수 없는(lie flat) 초조해하는 환자(agitated patient)에게 정맥 접근(intravenous access) 없이 경추 고정(cervical spine immobilization)을 어떻게 안전하게 관리할지 고려하도록 수련생에게 촉구할 수 있습니다.54

수련생이 이처럼 명확히 정의되지 않은 문제(ill-defined problems)와 씨름하는(grapple with) 각각의 상황에서, 교사의 역할(the role of the teacher)은 일반적인 사례 컨퍼런스나 시뮬레이션에서의 역할과 다릅니다.

알려진 문제에 대한 답을 제공하는(providing answers) 대신
- (예: "이 환자는 대동맥 박리(aortic dissection)가 있었고, 그 관리는...으로 구성됩니다"),
교사는 자신의 접근 방식을 교수 도구(teaching tools)로 설명합니다
- (예: "나도 이와 같이 힘든 사례들을 겪어봤는데, 이것들이 내가 상황을 파악하려(untangle) 애쓰는 동안 도움이 되었던 몇 가지 전략입니다").

수련생과 교사 간의 이러한 대화(dialogue)는

불확실성에 대한 다양한 반응을 강조하고, 교사가 이러한 신호들을 선제적 계획(forward planning)과 모니터링(monitoring)에 어떻게 통합하는지 보여줄 수 있습니다
- (예: "그의 산소 포화도가 떨어지는 것을 보고 긴장되었고(nervous), 삽관 장비(intubation equipment)를 어디서 찾아야 할지 생각하기 시작했습니다").
교사는 또한 이전에 자신에게 효과가 있었던 것(what has worked for them previously)에 의해 잠정적으로(tentatively) 정보를 얻어(informed) 안전한 관리 단계를 수행하려 노력하는(enact) 모습을 보여주는 과거 경험의 이야기(stories of past experiences)를 공유할 수 있습니다
- (예: "나는 보통 수액 일시 주입(fluid bolus)을 시도해 보지만, 여기서도 효과가 있을지 지켜볼 것입니다").

불확실성 소통하기(Communicating Uncertainty)

구조화된 의사소통 도구(Structured communication tools)는 수련생이 감독자, 동료, 환자에게 자신의 불확실성을 전달하는(communicate) 방식을 향상시킬 수 있습니다. 학생들이 질문할 수 있는 단계(예: "환자가 왜 여전히 기침을 하는지 궁금합니다")를 포함하는(embed) 사례 발표 모델(Case presentation models)은 그들에게 불확실한 지점(points of uncertainty)에 대해 감독자에게 질문할(query) 기회를 줍니다.55,56 진료 인수인계(transitions of care) 중 핸드오프 도구(handoff tools)의 사용은 임상의가 동료들과 자신의 진단적 불확실성의 정도(degree of diagnostic uncertainty) (약간의 불확실성, 현저한 불확실성, 또는 높은 정도의 불확실성)를 공유하도록 유도할 수 있습니다.57 수련생에게 환자에게 불확실성을 전달하는 방법을 가르치기 위한 여러 자원(Multiple resources)이 있으며,58,59 여기에는 그것을 설명하는 방법과 그러한 메시지에 대한 환자의 편안함(a patient’s comfort)을 평가하는 방법을 배우는 것이 포함됩니다.60,61 예를 들어, 한 비네트 연구(vignette study)는 가족들이 일반적인 불확실성 표현("무엇이 통증을 유발하는지 확실하지 않습니다")보다 감별 진단(differential diagnoses)을 포함한 진단적 불확실성 커뮤니케이션("통증은 발목 염좌(ankle sprain)일 가능성이 가장 높지만, 통풍(gout)일 가능성도 있습니다")을 선호한다는 것을 보여주었습니다.4

결론(Conclusions)

불확실성은 임상 실습에 만연하며(ubiquitous), 그것을 관리하는 방법을 배우는 것은 수련 중인 임상의에게 필수적입니다. 이 글에서 설명된 개념과 기법들은 교사들이 불확실성이 주목받고(spotlighted), 전략적으로 관리되며(managed strategically), 의료 행위의 고유하고 보람 있는(inherent and rewarding) 측면으로 받아들여지는(embraced) 교육 문화를 조성하는(foster) 데 도움을 주기 위한 것입니다.

표 1. 불확실성 및 관련 용어의 잠정적 정의 (Working Definitions of Uncertainty and Related Terms.)

용어: 불확실성 (Uncertainty)
- 정의: 확신이 없거나(unsure) 의심(doubt)을 갖는 감각; (종종 계산 불가능한) 위험(risk), 모호성(ambiguity), 복잡성(complexity)이 이러한 느낌에 기여합니다.
용어: 임상적 불확실성 (Clinical uncertainty)
- 정의: 임상 상황(clinical situation)에 대한 이해에 있어 불완전한 확신(Incomplete confidence). 종종 "무슨 일이 일어나고 있는 거지?" 또는 "내가 무엇을 해야 하지?"와 같은 생각이 동반됩니다.
용어: 확률 (Probability)
- 정의: 미래 사건의 가능성(likelihood).
용어: 위험 (Risk)
- 정의: 해(harm), 손실(loss) 또는 부정적인 결과(negative outcome)의 가능성(possibility) 또는 확률(probability).
용어: 모호성 (Ambiguity)
- 정의: 의사 결정(decision making)에 필요하지만 누락되었거나(missing), 부정확하거나(imprecise), 상충되는(conflicting) 정보. 또는 두 가지 이상의 다른 방식(distinct ways)으로 해석될 수 있는 정보 (예: 흉부 X-ray에서 폐침윤(infiltrate)이 존재하는지 여부).
용어: 복잡성 (Complexity)
- 정의: 예측 불가능한 결과(unpredictable outcomes)나 이해하기 어려운 패턴(patterns that are difficult to understand)으로 이어질 수 있는, 다양한 방식으로 상호작용(interact in diverse ways)하는 상황의 여러 구성 요소(Multiple components).

그림 1. 임상의가 임상적 불확실성을 관리하는 방법에 대한 개념적 모델

[그림 설명 요약] 임상의는 인지적(cognitive), 신체적(somatic), 감정적(emotional), 행동적(behavioral) 단서를 통해 불확실성을 인식하고, 사전 계획(forward planning)과 모니터링(monitoring)의 순환적 과정(cyclic processes)을 통해 시간에 따라 이러한 경험을 관리합니다. 이 과정은 다시 새로운 불확실성을 드러낼 수 있습니다. 이러한 과정들은 매우 역동적(highly dynamic)이며, 변화하는 임상 소견(clinical findings)과 맥락(contexts)에 의해 형성됩니다.

1. 임상적 불확실성 인식하기 (Recognizing Clinical Uncertainty)

임상의는 다음과 같은 네 가지 유형의 단서를 통해 불확실한 상태임을 인지합니다.

인지적 단서 (Cognitive Cues)
- "무슨 일인지, 무엇을 해야 할지 잘 모르겠다." (I am unsure what is going on or what to do.)
신체적 단서 (Somatic Cues)
- "속이 '철렁하는'(불편한) 느낌이 든다." (I have a “pit” in my stomach.)
감정적 단서 (Emotional Cues)
- "뭔가 잘못된 것 같다." (Something does not feel right here.)
행동적 단서 (Behavioral Cues)
- "내가 (일의 속도를) 늦추고 있음을 알아차린다." (I notice that I am slowing down.)

2. 사전 계획 (Forward Planning)

불확실성을 인지한 후, 임상의는 미래를 예측하며 다음과 같은 계획을 세웁니다.

"이 문제가 진행되면 무슨 일이 일어날 수 있을까?" (What might happen as this problem evolves?)
"잠재적인 위험은 무엇인가?" (What are the potential risks?)
"상황이 악화되면 누구에게 연락해야 하는가?" (Who should I call if things get worse?)

3. 모니터링 (Monitoring)

사전 계획과 동시에, 임상의는 자신, 환자, 그리고 전반적인 상황을 지속적으로 관찰하고 평가합니다.

자신 (Self)
- "나의 가설은 어떻게 변했는가?" (How have my hypotheses evolved?)
- "나는 이 상황을 감당하는 데 편안함을 느끼는가?" (Am I comfortable managing this situation?)
환자 (Patient)
- "어떤 소견이 변했는가?" (What findings have changed?)
- "환자가 치료 계획을 이해하고 있는가?" (Does the patient understand the treatment plan?)
상황 (Situation)
- "다른 사람들은 무엇을 걱정하는 것 같은가?" (What do others seem to be worried about?)
- "나에게 적절한 자원(resources)이 있는가?" (Do I have the right resources?)

💡 모델에 대한 설명

이 개념적 모델은 임상의가 불확실성을 다루는 과정을 보여줍니다.

시작 (불확실성 인식): 먼저 임상의는 '뭔가 이상하다'는 생각(인지), 불편한 속(신체), '느낌이 안 좋다'(감정), 혹은 자신도 모르게 업무 속도가 느려지는(행동) 등의 단서를 통해 자신이 불확실한 상황에 처했음을 인지합니다.
순환 과정 (관리): 일단 불확실성을 인지하면, 뇌 그림에 표시된 것처럼 '사전 계획'과 '모니터링'이라는 두 가지 과정이 순환적으로(cyclic) 작동합니다.
- 사전 계획은 '최악의 경우엔 어떡하지?', '누구에게 도움을 청해야 하나?'처럼 앞으로 일어날 일을 예측하고 대비하는 과정입니다.
- 모니터링은 '내 가설이 맞나?', '환자 상태가 변했나?', '다른 동료는 어떻게 생각하지?'처럼 자신, 환자, 주변 상황을 계속 주시하며 평가하는 과정입니다.
결과 (새로운 불확실성): 이 두 과정은 서로 영향을 주며(원형 화살표), 모니터링을 통해 얻은 새로운 정보는 다시 '사전 계획'을 수정하게 만듭니다. 또한, 이 순환 과정 자체가 또 다른 불확실성을 드러내게 하여, 전체 과정이 역동적으로 반복됩니다.

표 2. 수련생이 순간의 임상적 불확실성을 관리하도록 지도하는 전략 (Precepting Strategies to Help Trainees Manage Clinical Uncertainty in the Moment.)

기술: 불확실성 설명하기 (Narrating uncertainty)

상황 또는 단서: 수련생이 병력 청취 및 신체 검진에서 비롯된 불확실성을 언급하지 않고, 세련되고 명확한(polished and clear-cut) 평가를 제시합니다.
교육적 진단: 수련생이 더 큰 확실성과 자신감을 보여주기 위해 과도하게 단순화(oversimplifying)하고 있을 수 있습니다.
교육적 전략: 작동 가설(working hypotheses)에 대한 의문을 제기하기 위해, 일치하지 않는(discrepant) 병력이나 검진 소견을 다시 통합하도록 합니다.
전략의 예시: "이 발진이 우리의 생각을 어떻게 바꿀 수 있을지 궁금하네요. 우리의 작동 진단과 잘 맞지 않는 것들이 있는 것은 정상입니다."

기술: 불확실성 프레이밍하기 (Framing uncertainty)

상황 또는 단서: 수련생이 진단 및 관리에 대한 특정 질문에서부터 근거나 진료 변이(practice variation)에 대한 광범위한 질문에 이르기까지 광범위한 불확실성을 제시합니다.
교육적 진단: 수련생이 이러한 불확실성을 조직화(organize)하는 전략으로부터 이익을 얻을 수 있습니다.
교육적 전략: 수련생이 문제를 층화(stratify)하도록 돕습니다. 즉, 추가 정보가 불확실성을 재구성하거나 줄일 수 있는 인식론적(epistemic) 불확실성인지, 아니면 결과가 본질적으로 가변적인 우연적(aleatoric) 불확실성인지 구분하도록 돕습니다.
전략의 예시: "이 사례에 대해 몇 가지 중요한 질문을 강조해 주었네요. 이 시점에서 불확실성을 줄이기 위해 우리는 어디에서 정보를 찾아야 할까요? 이 사례의 어떤 측면이 우리가 무엇을 하든 알 수 없거나(unknowable) 예측 불가능하게(unpredictable) 남아있을 것 같나요?"

기술: 사전 계획 (Forward planning)

상황 또는 단서: 수련생이 불리한 결과(adverse outcomes)에 대한 비상 계획(contingencies)을 세우지 않고 환자에 대한 논의를 마무리합니다.
교육적 진단: 수련생이 교수가 염두에 둔 것과 동일한 감별 진단을 생각하고 있지 않거나, 위험에 대한 동일한 우려를 공유하지 않을 수 있으며, 해당 문제에 대한 경험이 부족할 수도 있습니다.
교육적 전략: 사례가 전개될(unfold) 수 있는 다양한 방식과 수련생이 어떻게 대응할지에 대해 생각해보도록 독려(Challenge)합니다.
전략의 예시: "우리가 시행 중인 계획에 대해 잠재적으로 발생할 수 있는 세 가지 다른 결과는 무엇인가요? 그러한 가능성들에 대비하기 위해 지금 당장 무엇을 할 수 있을까요?"

기술: 환자 모니터링 (Patient monitoring)

상황 또는 단서: 수련생이 환자의 경과(course)를 모니터링할 구체적인 계획 없이 환자에 대한 논의를 마무리합니다.
교육적 진단: 수련생이 사례가 진행되거나 치료가 시작될 때 어떤 소견을 찾는 것이 중요한지 모를 수 있습니다.
교육적 전략: 진단과 관리가 올바른 방향으로 가고 있는지(on track) 결정하기 위해 모니터링해야 할 핵심 소견(key findings)을 강조합니다.
전략의 예시: "언제 이 환자를 다시 평가할 계획인가요? 어떤 종류의 신호(signals)를 찾고 있나요? 만약 발열(fever)이 발생한다면 당신의 생각이나 관리가 어떻게 바뀔 수 있을까요?"

기술: 자기-모니터링 (Self-monitoring)

상황 또는 단서: 수련생이 사례 발표 중 걱정(worries)을 표현하거나, 교수가 수련생이 사례에 대해 걱정하거나 불안해(anxious)하고 있음을 시사하는 행동을 알아차립니다.
교육적 진단: 수련생이 감정적(emotional) 또는 신체적(somatic) 단서를 불확실성의 유용한 신호로 인식하지 못할 수 있습니다.
교육적 전략: 수련생의 반응을 탐색(Probe)하고, 그것이 불확실성을 관리하는 데 사용될 수 있는 가치 있는 신호(valuable signals)임을 인정(validate)해줍니다.
전략의 예시: "사례 발표 중에 '걱정'된다고 말하는 것을 들었고, 저도 이 사례에 대해 같은 반응을 보이고 있습니다. 우리 각자를 불확실하게 만들고 우려를 자아내는 요소들이 무엇인지, 그리고 왜 그런지 비교해 봅시다."

기술: 타인-모니터링 (Monitoring others)

상황 또는 단서: 수련생이 상황에 대해 다르게 생각하고 있음을 시사하는 다른 의료 전문가들의 행동이나 언어를 간과합니다(overlooks).
교육적 진단: 수련생이 다른 구성원들이 자신의 우려를 알리려 할 때를 포함하여, 특정 의료팀이 어떻게 협력(works together)하는지 인지하지 못할 수 있습니다.
교육적 전략: 다른 의료 전문가들이 사용하는 행동과 언어에 대한 당신의 해석을 공유합니다.
전략의 예시: "간호사의 목소리 톤(tone of voice)과 잦은 업데이트는 이 환자에 대한 우려를 시사합니다. 간호사의 생각을 탐색하기 위해 어떤 전략을 사용할 수 있을까요?"

기술: 불확실성 소통하기 (Communicating uncertainty)

상황 또는 단서: 교수가 수련생이 환자에게 불확실성을 공개(disclose)하지 않는 것을 알아차립니다.
교육적 진단: 수련생이 불확실성을 드러내는 것이 수련생의 기술에 대한 환자의 신뢰(confidence)를 손상(undermine)시킬 수 있다고 우려할 수 있습니다.
교육적 전략: 환자가 모니터링 계획을 안내하는 데 참여하도록 초대(inviting)하는 것을 포함하여, 당신이 어떻게 환자와 불확실성을 공유하는지 시범(Model)을 보입니다.
전략의 예시: "제가 '진단을 통풍(gout)이라고 생각하지만 대안 진단으로 봉소염(cellulitis)도 계속 고려할 것입니다'라고 말하며 대화를 시작하는 방식에 주목해 보세요. 그런 다음 환자에게 자신의 이해와 우려 사항을 공유하도록 요청할 것입니다. 환자와 저는 우리가 모두 편안하게 느낄 수 있는 계획을 세우는 데 도움이 되도록 다양한 옵션을 논의할 것입니다."

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