의학의 사회와의 계약(J R Soc Med. 2014)

J R Soc Med. 2014 Apr;107(4):144–147. doi: 10.1177/0141076814525068

Medicine’s contract with society

Dinesh Bhugra 1,✉

 

 

 

Introduction

모든 사회에서, 의료(healthcare)는 개인(individual)과 사회 전체(society at large)가 함께 책임을 나눈다. 여기서 사회는 정부(government)로 대표된다. 문화(cultures)와 사회(societies)는 의료에 얼마만큼의 자원(resources)을 투입할지 결정한다. 자원의 배분(allocation of resources)과 어떤 질환이 우선순위(priority)를 가질지 결정하는 것은 정책결정자(policy makers)를 통한 그들의 책임이다.

 

이러한 자원 배분의 맥락(context of such allocation)은 필연적으로 여러 요인에 의존한다. 사회 인구통계(demographics of society), 사회·정치 이념(social and political ideologies), 그리고 경제적 맥락(economic context) 모두가 어떤 재정 지원(funding)이 가능해지고 다른 자원들이 어떻게 배분되는지를 결정하는 데 역할을 한다.

 

의사(doctors)와 사회(society) 간의 관계는 여전히 복잡하다. 의료체계(healthcare system)에 따라, 의사와 사회는 명시적(explicit)이 아니라 암묵적(implicit) 계약을 맺고 있는 경우가 많다. 그러나 적어도 영국(UK)에서는 점점 증가하는 규제(regulation)로 인해 이 상황이 변화하고 있다.

 

이러한 의사와 잠재적 환자(potential patients) 간의 관계 — 즉, 모든 사회 구성원은 언젠가 질병을 앓고 치료를 요구하는 환자가 될 가능성이 있다 — 는 치료적 상호작용(therapeutic interaction)이 이루어지는 맥락과 환경(context and setting)에 영향을 미친다.

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의학에서의 전문직업성(professionalism in medicine)은 수세기 동안 존재해왔다. 전문직업성에 내재된 행동강령(code of conduct)은 사회적 요구(demands)와 압력(pressures)에 따라 시간이 지나면서 진화해 왔으며, 앞으로도 계속 진화할 것이다. 전문직 가치(professional values)와 전문직 자체(professions themselves)는 정적인(static) 것이 아니라 동적인(dynamic) 것으로, 끊임없이 발전해야 한다.

 

이러한 행동강령(codes)은 전문직 내부(from within)뿐만 아니라 외부(from outside the profession)에서도 비롯되었다. 모든 의료체계가 직면하는 압력 — 특히 영국의 경우 국민보건서비스(National Health Service, NHS)가 새로운 공급자(new providers)와 관련된 변화 가능성에 직면하는 압력 — 은 의료전문인의 행동 방식(medical professionals behave)과 그들이 내재적으로 지닌 행동강령(code of conduct)을 변화시킬 것이다.

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Social contract

Gough¹은 사회계약(social contract)이 군주의 신성불가침 권리(divine right of the kings)에 기초했으며, 여기에 일정 부분 진실이 포함되어 있었다고 지적한다². 17세기 당시의 사회계약은 군주(kings)와 그 신민(subjects) 사이에 존재했다. 개인에게 속한 일부 자연권(natural rights)은 나머지를 보장받는 대가로 포기(surrendered)되었다¹. 이는 국가(state), 즉 성립된 정부를 가진 사회(society with an established government)의 기원에 관한 이론을 반영한 것이다.

 

Gough는 사회계약이 두 가지 서로 다른 형태(two different types)의 계약을 포함한다고 지적한다.

• 첫째는 엄밀한 의미의 사회계약(social contract proper)이다. 이는 자연상태(state of nature)에서 함께 살아가는 다수의 개인들이 조직화된 사회(organised society)를 형성하기로 합의하는 것을 전제로 한다. 이러한 합의는 그들에게 자연권(natural rights)이라는 교리를 부여한다. 그러나 이들은 이러한 권리 중 일부를 나머지를 보장받는 대가로 포기한다. 이는 의료전문직(medical profession)이 일부 전문직 권리(professional rights)를 포기하는 것과 비교할 수 있다.
• 둘째는 정부 계약(contract of government)이다. 이는 군주와 신민 사이의 복종 계약(contract of submission)으로, 이미 형성된 사회가 자신이 어떻게 통치(governed)될 것인지에 대한 조건을 정의한다. 즉, 사람들은 통치자(ruler)와 계약을 맺어 서로 간의 관계뿐 아니라 자원(resources), 지원(support) 등의 내용도 함께 규정하는 것이다.

사회계약에서 민중의 측면(people’s side)은 군주에 대한 복종과 존경(obedience and deference)을 의미했고, 그 대가로 보호(protection)와 좋은 통치(good government)를 받았다. 양측 모두 계약에서 자신의 몫을 지킬 것으로 기대되었다.

 

사회계약은 수천 년 동안 다양한 형태로 존재해 왔다. Gough¹는 중세 말기(end of the middle ages)에 이르러 국가가 사회계약에서 기원한다는 믿음이 일반적으로 받아들여졌으며, 이러한 자연상태 단계(stage of nature)가 사회에 선행한다고 강조한다. 동시에, 전문직(professions)은 길드(guilds)에 구현된 자신들의 구조를 형성해 나가고 있었다. 따라서 길드와 사회 간의 사회계약도 유사한 원칙을 따랐을 가능성이 충분하며, 이러한 모델이 의학 전문직이 발전하면서도 지속되었을 수 있다.

 

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Contract with society

앞서 언급했듯이, 사회(society)는 의료 제공 시스템과 구조(systems and structures of the delivery of healthcare)를 결정하며, 그러한 의료에 투입될 자원(resources)의 배분(allocation) 또한 결정한다. 따라서 의료체계(healthcare systems)와 사회(society) 간의 관계는 상호 의존적(mutually inter-dependent)이다. 사회와 보건의료 전문직(health profession) 간의 계약은 암묵적(implicit)이다³. 전문직(profession)은 특정한 특성과 규제를 지닌 사회 기반 활동(socially based activity)으로 인식된다⁴.

의학(medicine)과 사회 간의 계약은 암묵적이며, 종종 공개적 협상(open negotiations) 없이 재작성된다(rewritten). 전문가들은 사회와의 관계 속에서 의료의 제공자(provider)이자 소비자(consumer)이기도 하며, 이는 몇 가지 윤리적 문제(ethical issues)를 야기한다. 정신의학(psychiatry)과 같은 일부 전문과의 경우, 계약은 필연적으로 위험 평가(risk assessment)와 위험 관리(risk management)에 초점을 맞춘다. 그러나 최근 들어 이러한 계약은 점점 더 명시적(explicit)이 되어가고 있다.

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What does it mean?

의학과 사회 간의 계약(Medicine’s contract with society)은 약 300년 전, 현대의 왕립학회(Royal Colleges)와 같은 기관의 전신인 전문직 길드(professional guilds)와 함께 등장했다. 이들은 견습(apprenticeship, 즉 training)을 제공하고, 연수생(trainees)의 수를 통제(controlled)했다⁵.

 

의학의 임상 실천(clinical practice of medicine)은 항상 사회적 맥락(social context) 속에서 이루어져 왔다. 사회는 자원을 결정하고 이를 배분하며, 전문직은 기대되는 결과(expected outcomes)를 산출하고, 전문직 합의 표준(professionally agreed standards)에 부합하는 진료와 안전을 제공해야 한다. 전문직은 표준(standards)을 관리하고, 사회의 기대를 충족시킬 능력을 갖춘다.

 

일반진료(general practice), 정신의학(psychiatry), 병리학(pathology)과 같은 여러 전문과에서는 기대(expectations)와 진료 제공(delivery of care)에 변이가 존재한다. 전문직업성(professionalism)은 다음과 같은 핵심 특성들을 포함한다: 과학적 지식(technical scientific knowledge), 이타심(altruism), 전문적 역량(professional competency), 성실성(integrity), 정직(honesty), 청렴(probity), 제한된 자원(finite resources)을 균형 있게 활용하여 의료를 제공하는 능력, 그리고 자율규제(self-regulation)⁶.

이 중 자율규제(self-regulation)는 전 세계적으로 점점 더 도전을 받고 있으며, 일부 규제기관(regulatory bodies)에서는 평의회(council) 구성원의 다수가 비전문가(lay members)로 이루어져 있다.

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What is explicit in the context of the NHS?

국가 부문 의료 전달(state sector healthcare delivery)에서, 사회를 대표하여 협상에 중요한 역할을 하는 주요 이해관계자(key stakeholders)는 정치인(politicians)과 공무원(civil servants)이다. 정치인들은 기술적으로는 사회와 환자를 대표하지만, 실제로는 그렇지 않은 경우가 많다. 이러한 복잡한 관계는 계약상의 의무(contractual obligations) 양측 모두에서 상당한 불편과 갈등(distress)을 야기하며, 이에 대한 심층적인 탐구가 필요하다.

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What should it involve?

계약에는 수세기 동안 발전해 온 전문직 행동강령(codes of professional conduct)이 반드시 포함되어야 한다. 사회가 진화하고 변화함에 따라, 전문직 실천의 윤리적 측면(ethical aspects of professional practice)도 그에 맞추어 발전한다. Sox⁷는 이러한 전문직 행동강령이 전문직업성의 구체적 표현(tangible expressions of professionalism)이라고 강조한다.

 

의료 스캔들(medical scandals)과 정치적 변화(political changes)의 결과, 전문직 내부의 기대(expectations)는 전반적으로 임상의(clinicians), 특히 의사(doctors)들에게 더 큰 압력을 가하게 되었다. 최근 NHS 내에서 사설(private) 및 자격 있는 모든 공급자(any qualified provider)의 확산이 이러한 압력을 더욱 가중시켰다.

 

전문직의 자율규제(self-regulation)가 도전에 직면함에 따라, 이러한 윤리강령(codes of ethics)이 다시 변화하는 것은 불가피하다. 계약과 윤리는 모두 쌍방향(two-way process)이다. 의료 전달(healthcare delivery)에 대한 사회의 불만이 증가하면, 의료 전문직은 위협받고 통제당한다고 느낄 수 있으며, 이는 교착 상태(stalemate)로 이어질 수 있다.

 

점점 더 심해지는 체크리스트식 관리주의(tick-box managerialism), 서식 작성(form-filling)을 중심으로 한 광범위한 관료주의(bureaucracy), 그리고 자원에 대한 통제의 강화(tightening control over resources)는 우편번호 복불복(post code lottery)과 같은 제한된 의료 제공을 초래하며, 이는 전문직의 소외(alienation)를 더욱 심화시킨다.

 

변화하는 인구통계(changing demographics), 증가하는 수요(increasing demands), 그리고 새로운 기술(new technologies) 역시 의료 전문직 내부의 긴장(tensions)을 심화시켰으며, 의료 전문직은 고용주(employers)로부터 상충하는 메시지(mixed messages)를 받고 있다.

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What does society expect?

사회는 의료인(health practitioner)이 유능하고(competent), 도덕적이며(moral), 투명하고(transparent), 책임감(accountable) 있는 치유자(healer)의 서비스를 제공하기를 기대한다³. 또한 이들은 객관적인 조언(objective advice)과 이타심(altruism)을 제공한다. 이해충돌(conflict of interest)과 관련된 변화는 지난 30년 동안 더욱 두드러졌다.

 

Gough¹가 언급했듯이, 국가(state)와 시민(citizens)의 권리(rights)와 의무(duties)는 상호적(reciprocal)이다. 이러한 상호성(reciprocity)과 각자의 역할·의무·책임에 대한 이해가 현대의 사회와의 사회계약(modern social contract with the society)의 기초를 형성한다. 이러한 상호 이해는 공동 의무(joint obligations)와 기대(expectations)에 의존한다.

 

이 계약은 암묵적(implicit)이고 비문서화(unwritten)되어 있다. Cruess와 Cruess⁸는 사회와 의료전문직이 모두 적절히 만족하는 한, 이 관계를 공식적으로 분류하려는 노력은 거의 없었다고 관찰한다. 그들은 이 관계를 설명하는 방법이 여러 가지 있으며, 그중에는 도덕적 명령(moral imperatives)⁹과 성약(covenant)¹⁰도 포함된다고 주장한다. 윤리강령(ethical codes)은 전문직 전체에 적용된다. 행위 목적(purpose of action)에 대한 공동의 오해(shared misunderstanding)는 양측에 추가적인 외부 압력(external pressure)을 가할 수 있다.

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사회적 기대(social expectations), 자원의 가용성(availability)과 접근성(access), 그리고 한쪽에서는 의료체계의 충분한 재정 지원(adequate funding of the healthcare system), 다른 한쪽에서는 변화하는 중재(changing interventions), 새로운 기술(newer technologies), 의학 발전(advances)이 상호 오해(mutual misunderstanding)에 기여할 수 있으며, 그로 인한 긴장(tensions)은 계약상의 의무(contractual obligations)에 영향을 미친다.

 

사회 구성원과 질병을 앓게 된 사람들(즉, 환자들)은 건강에 대한 책임(responsibility for health)을 가진다. 임상의(clinicians)는 사회 구성원으로서와 진료 제공자로서 이중 역할(dual role)을 수행한다. 의사에 대한 사회의 기대와 사회에 대한 의사의 기대는, 의료체계의 종류와 상관없이, 대체로 비슷하고 일정하게 유지된다³. 의사가 치유자(healer)이자 유능한 의료 제공자(competent healthcare provider)로서의 역할을 수행하는 정도는 교육·훈련 기회(training opportunities)에 의해 매우 강하게 영향을 받는다.

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사회는 의사가 시의적절하고 유능한 진료(timely and competent care)를 제공하고, 높은 수준의 성실성(integrity)과 정직(honesty)을 보여주며, 공익(public good)을 중시하는 신뢰할 수 있는(trustworthy) 치유자 역할을 수행하기를 기대한다. Cruess와 Cruess⁸는 정부(government)가 의사에게 기대하는 바가 일반 대중(public)의 기대와 다소 다르다고 지적한다. 정부는 의사가 의료체계(healthcare system)와 법적 틀(legal framework)에 순응(compliant)하고, 객관적 조언의 출처(source of objective advice)가 되기를 기대한다. 의사가 사회 전체와 정부에 대해 갖는 기대도 약간의 차이를 보인다.

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What do doctors expect?

의사들은 그 대가로 신뢰(trust)받기를 기대하며, 여러 차례의 조사(survey after survey)는 의사들이 직업적으로(public as a profession) 대중으로부터 최고 수준의 신뢰(highest levels of trust)를 획득·유지하고 있음을 보여준다.

 

의사들은 또한 사회가 자신들이 일할 수 있도록 대체로 충분히 재정 지원된 의료체계(adequately funded healthcare system)를 제공하기를 기대한다. 더불어, 의사들은 효율적으로 일할 수 있는 환경(environment)에서 필요한 자율성(autonomy)과 자율규제(self-regulation)를 갖기를 원한다. 전문의(specialists)로서이자 사회 구성원으로서, 의사들은 진료 행위에서 도덕적 가치(moral values), 청렴(probity), 정직(honesty)을 지닌다.

 

의학을 실천하는 것은 또한 일정한 사회적 지위(social status)와 적절한 경제적 보상(financial recompense)¹¹을 수반한다. 언론(media), 규제 틀(regulatory framework), 그리고 어느 의료 부문에서든 존재하는 다른 제공자(other providers)와 같은 외부 요인(external factors)도 이 계약에서 역할을 한다.

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이 암묵적 계약(implicit contract)에 내재된 긴장은 두 가지(two-fold)다.

• 첫째, 계약은 비문서화(unwritten)되어 있지만, 윤리강령(ethical codes)은 그렇지 않다.
• 둘째, 변화의 속도(speed of change)와 기술 발전(technical advance)은 사회로 하여금 비현실적인 기대(unrealistic expectations)를 갖게 만들고, 이는 충족되지 않을 수 있으며, 그로 인해 의사들은 비판에 취약(vulnerable to criticism)하다고 느낀다.

결과적으로, 이 계약은 명확하지 않을 수도 있는 다양한 요인(various factors)에 반응하며 계속 진화한다. 일련의 의료 스캔들(medical scandals)은 규제를 강화(increased regulation)시켰고, 그 대가로 의사들은 더욱 소외(alienated)되고, 환멸(disentchanted)을 느끼며, 가치 절하(undervalued)되었다.

 

 

What should doctors expect?

이 계약(contract)이 지속(continue), 존속(survive), 그리고 이행(fulfilled)되기 위해서는 양측 모두 변화(change)가 필요하다. 이러한 협상(negotiation)은 반드시 ‘새로운 전문직업성(new professionalism)’으로 이어져야 한다. 대체로, 의사들은 정직(honest)하고, 신뢰할 수 있으며(trustworthy), 올바른 일을 하길 원하고(right thing) 그것을 올바른 방식으로(right way) 수행하고자 한다. 문제는 계약의 보유자(contract holder)가 그러한 일을 할 수 있도록 얼마나 많은 자유(freedom)를 허용하느냐에 있다.

사회가 지나치게 간섭(interfering)하거나 통제(controlling)하거나, 혹은 너무 멀리 떨어져(inadequately distant) 있어서 충분한 지원(support)과 자원(resources)이 부족하면, 환멸(disenchantment)이 초래된다. 이러한 긴장(tension)은 반드시 건설적 방식(constructive manner)으로 해결되어야 하며, 그래야 양측 모두 계약을 관리할 수 있다.

 

지난 20년 동안 가장 큰 도전 중 하나는 규제기관(regulatory bodies)의 증가였으며, 오랫동안 유지되어 온 자율규제(self-regulation) 개념이 변하기 시작했다. 이는 아마도, 집단적 자율규제(collective self-regulation)에서 개별적 자율규제(individual self-regulation)로의 변화를 반영하는 것일 수 있다. 여기에는 동료 집단(peer groups)과 개별 의사(individual doctors)를 대상으로 한 개별 평가(individual appraisals)의 발전이 포함된다. 이러한 변화는 가까운 시일 내에 바뀔 가능성이 낮다.

이 개인주의적 규제(individualistic regulation)는 문제를 수반하며, 추가적인 복잡성은 5년 주기의 재인증 제도(revalidation) 도입과 관련되어 있다.

 

변화하는 사회적 기대(changing societal expectations) 속에서 자율성(autonomy)의 역할과 정의(definitions)는 재검토될 필요가 있다. 다학제 팀(multidisciplinary teams)에서는 개별 전문가들의 역할(roles)과 책임(responsibilities)이 명확하지만, 자율적인 임상 실천(autonomous clinical practice)은 여전히 전문직업성(professionalism)의 핵심(core)으로 남아 있다. 이러한 자율성이 팀워크(team work)의 맥락에서 어떤 형태를 띠게 될지는 더 명확히 규정되어야 한다.

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What to do next?

최근 NHS에서 발생한 변화와 혼란(upheaval)의 전체 영향(total impact)을 완전히 평가하기에는 아직 너무 이르다. 환자 진료(patient care)는 의료 제공(healthcare delivery)의 핵심이자, 계약(contract)의 중심에 있다. 인구통계(demographics)의 변화, 환자와 보호자(patient and carer) 기대의 다양화, 그리고 주요 경제 침체(major economic downturn)에 직면한 상황에서, 이 계약을 갱신(renewed)하고 재협상(renegotiated)하는 것이 필수적이다. 소비자주의(consumerism)의 증가와 다른 전문직(other professionals)의 역할 변화는, 의료 전문직에게 자신들의 존재 의의(what it stands for)를 명확히 할 것을 요구하는 압력을 더욱 높일 것이다. 환자들은 의사에게서 유능한 협력 진료(competent collaborative treatment)와 공동 의사결정(joint decision-making)을 기대한다. 의사의 고용주(employers) 역시 협력(collaboration)과 역량(competence)을 기대한다.

 

이 계약 속의 세 가지 구성 요소(환자, 고용주, 의사)가 어떻게 통합될 수 있는지는, 변화하는 상황(changing circumstances)과 사회적 기대(societal expectations)에 대한 보다 명확한 이해를 통해 해결될 수 있다. 핵심 이해관계자(key stakeholders)와 협력하고, 그들에게 현실적인 기대(realistic expectations)를 교육하며, 환자와 사회의 우려(concerns)를 이해하기 위한 대화를 유지하는 것이 앞으로 나아가는 길이 될 것이다. 윤리강령(ethical codes)에 대한 명확한 이해를 바탕으로, 전문직 가치(professional values)를 초기 단계(early stage)부터 주입(instilling)하면, 사회가 의사에게서 무엇을 기대하는지를 되돌아볼 수 있게 된다. 또한, 이는 의사들로 하여금 자신들이 그 대가로 무엇을 기대할 수 있는지 알게 해줄 것이다.