Professional identity formation: linking meaning to well-being
🩺 의사로 '되어가는 것'이 웰빙을 만든다
― 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF)과 수련생의 의미, 그리고 웰빙
요즘 들어 의과대학이나 수련 과정에서 수련생의 웰빙(wellbeing)에 대해 이야기하는 목소리가 커지고 있죠. 수면 부족, 정서적 탈진, 번아웃, 자살률 등은 단지 ‘개인의 문제’가 아니라 교육 시스템의 구조적인 문제(systemic challenges)와 연결되어 있다는 걸 모두가 점점 더 인식하게 된 겁니다. 그런데, 단지 휴식 시간 몇 시간을 늘리고 마음챙김 세션을 넣는 것만으로 충분할까요? 이 논문에서는 좀 더 근본적인 관점을 제안합니다.
바로, ‘나는 누구인가’에 대한 탐색, 즉 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, 이하 PIF)이 수련생의 의미 경험과 웰빙을 지탱하는 핵심이라는 겁니다.
🌱 PIF는 단순한 교육 결과물이 아니다
의사라는 직업은 단지 기술을 수행하는 사람이 아니라, 그 직업의 의미를 살아내는 사람을 요구하죠. 그래서 이 논문은 이렇게 말합니다:
“The process of PIF ideally, is an invitation for trainees to participate actively and intentionally in their own ‘making.’”
“PIF의 과정은 수련생에게 자신의 존재 형성에 주체적이고 의도적으로 참여하라고 초대하는 것이어야 한다.”
수련생은 그저 외워서 시험을 잘 보는 존재가 아니라, 자신이 바라는 삶과 진로를 고민하며 의사로 ‘되어가는 과정(becoming)’ 속에서 의미(meaning)를 발견하게 됩니다.
🧠 의미 경험의 세 가지 요소: Coherence, Purpose, Significance
이 논문에서는 의미(meaning)를 세 가지 하위 요소로 나누어 설명해요.
바로 일관성(coherence), 목적(purpose), 의의(significance)입니다.
1. 🧩 Coherence – 삶이 ‘이해되는’ 느낌
정체성이 잘 형성되면, 과거의 나, 현재의 나, 미래의 내가 하나의 이야기로 이어져서 혼란스럽지 않고 구조화된 느낌을 주죠.
그런데 정체성이 흐릿하면, 일(work)은 삶과 분리되고, 기쁨이나 자기 돌봄은 ‘일 바깥’에서만 가능한 것처럼 느껴질 수 있어요.
“Challenges to PIF compromise coherence, and consequently, wellbeing.”
“PIF에 어려움이 생기면 일관성과, 그에 따른 웰빙이 약화된다.”
2. 🎯 Purpose – 내가 뭘 위해 이걸 하고 있는가
의료 실습 중 수련생들은 ‘내가 왜 의사가 되려는지’ 계속해서 다시 묻게 됩니다. 처음 환자에게 “의사 선생님”이라고 불렸던 순간, 중요한 진단을 내렸던 순간… 그런 형성적 경험(formative experiences)들이 목적의식을 되살리는 계기가 되죠.
“Finding (and re-finding) one’s purpose is perhaps ideally accomplished by the iterative process of professional identity formation.”
“자신의 목적을 발견하고 재발견하는 일은 PIF의 반복적 과정 속에서 가장 이상적으로 이루어진다.”
3. 💫 Significance – 내가 여기 있는 게 의미 있어
사람은 누구나 ‘내가 중요한 존재다’라는 감각이 필요해요. 실습병동에서 또 하나의 인력처럼 보일 때, 동료와의 연결이 없을 때, 그 감각이 사라지면 정체성도 흔들리죠.
그래서 이 논문은 소속감을 만들어주는 공동체(community of practice)의 힘을 강조합니다.
“Such a conceptualization naturally dovetails with the tri-partite factors of significance and purpose, granting individuals a sense of belonging and mattering.”
“이러한 개념화는 의미 구성 요소 중 '의의'와 '목적'과 맞물리며, 개인에게 소속감과 중요성을 느끼게 한다.”
🧑🏫 교사의 역할은 단순히 가르치는 것이 아니다
논문에서는 의사 교사(physician educators)의 역할이 세 가지 의미 구성 요소 모두에 영향을 준다고 이야기해요.
교사는 수련생이 어떤 방식으로 정체성을 형성할지를 직·간접적으로 결정하는 중요한 인물입니다.
또한 단지 지식 전달을 넘어서, 정체성 형성에 대한 대화를 통해 수련생이 겪은 어려운 경험을 성장의 계기로 바꾸는 것이 교사의 중요한 역할 중 하나라고 말합니다.
“Faculty-guided discussions about identity formation can help transform challenging experiences into valuable opportunities for professional growth.”
“교수가 주도하는 정체성 형성에 대한 대화는 도전적인 경험을 전문적 성장의 기회로 전환시킬 수 있다.”
⚠️ 그러나, 교육만으로는 충분하지 않다
이 논문은 PIF가 수련생 웰빙에 필수적인 요소라고 강하게 주장하지만, 동시에 그것만으로는 부족하다는 점도 분명히 짚습니다.
의료 시스템이 안고 있는 구조적인 문제들—인력 부족, 과도한 행정업무, 이상적인 의사의 이미지에 대한 고정관념, 이타성과 자기 돌봄의 긴장 등—이 여전히 웰빙을 저해하고 있기 때문이죠.
“Interventions such as the ones we propose are insufficient in isolation.”
“우리가 제안하는 개입만으로는 불충분하다.”
하지만 이 시스템적인 문제들조차도 전문직 정체성에 직간접적으로 영향을 미치기 때문에, PIF에 대한 명시적 교육은 여전히 필요하다고 강조합니다.
✨ 마무리하며: '되어가는 존재'로 살아가는 힘
이 논문이 전하는 가장 강력한 메시지는 이것입니다.
“The process of PIF ideally, is an invitation for trainees to participate actively and intentionally in their own ‘making’.”
“PIF의 과정은 수련생이 자신을 만들어가는 일에 주체적이고 의도적으로 참여하라는 초대이다.”
의과대학생과 수련생이 단지 '의사의 일'을 수행하는 사람(doing the work)이 아니라, 점차 '의사가 되어가는 존재(being a physician)'가 되는 그 과정을, 교육은 어떻게 도울 수 있을까요?
아마도 그것은 정체성을 이야기하고, 나를 되돌아보며, 동료와 연결되고, 의미를 찾아가는 공간을 마련하는 것부터 시작될 겁니다.
의료 수련생(medical trainees) 사이에서 불안(anxiety), 우울(depression), 자살(suicide) 등의 문제를 포함한 고통(distress)과 번아웃(burnout)의 만연한 실태는 이미 잘 알려져 있으며, 그 발생률은 일반 인구보다 높고, 특히 레지던시 기간(residency)에 정점에 이르는 것으로 나타났다(Dyrbye et al., 2014; Mata et al., 2015; Ripp et al., 2011; Shanafelt et al., 2002; Waguih et al., 2009). 이는 인생과 경력의 형성기(formative stages)에 있는 수련생들에게 심대한 영향을 미칠 뿐 아니라, 환자 진료(patient care)에도 부정적인 영향을 끼친다. 실제로, 수련생의 웰빙(wellbeing)이 저해되면 공감 능력 감소(reduced empathy), 진료의 질 저하(poorer quality of care), 그리고 의료 오류 증가(increased medical error rates)와 관련이 있다는 연구들이 있다(Dewa et al., 2014; Shanafelt et al., 2002; West et al., 2006, 2009).
이러한 불행한 경향(unfortunate trend)에 기여한다고 여겨지는 다양한 요인들은 존재론적(existential) 혹은 상황적(circumstantial) 요인으로 구분해볼 수 있다(Abedini et al., 2018).
- 존재론적 요인은 훈련 과정에서 내재된 스트레스에 대한 학습자의 주관적 경험(subjective experience)과 관련되어 있으며,
- 역량에 대한 불안(concerns about competence), 역할의 명확성 부족(role clarity), 관계의 단절감(lack of connection) 등이 이에 해당한다(Abedini et al., 2018). 반면,
- 상황적 요인은 학습자가 처한 환경적 맥락(environmental context)과 관련되어 있으며,
- 장시간 근무(long work hours)(Barrack et al., 2006), 수면 부족(sleep deprivation)(Perry & Osborne, 2003), 관계 스트레스(relationship stressors)(Koran & Litt, 1988), 재정적 부담(financial burdens)(Dyrbye et al., 2009), 그리고 최근에는 COVID-19 팬데믹(Kannampallil et al., 2020) 등이 이에 포함된다.
의학교육 프로그램들은 이러한 두 범주의 위험요소를 해결하기 위해 적극적인 노력을 기울여왔다. 예를 들어, 마음챙김(mindfulness)이나 자기 성찰(self-reflection)과 같은 실천을 통해 개별 수련생(individual trainee)을 강화하는 중재(intervention)를 시행해 왔으며 (Bar-Sela et al., 2012; Burford, 2012; Clandinin & Cave, 2011; Kim et al., 2018; Levine et al., 2008; Lutz et al., 2013; Moir et al., 2016; Runyan et al., 2016; Satterfield & Becerra, 2010; Stark et al., 2006), 동시에 의무 시간 조정(duty hours), 동료 지원(peer supports) 등과 같은 보다 넓은 시스템 수준의 변수(systemic variables)에 중점을 두는 접근도 병행되었다(Awa et al., 2010; Regehr et al., 2014).
흥미롭게도, 최근 몇 년간에는 개인 수준의 접근(individual-level approach)에서 조직 수준의 접근(organization-level approach)으로 노력의 중심을 전환하자는 목소리가 점점 더 커지고 있다. 즉, “번아웃된 의사(burned out physician)”에게서 시선을 거두고, 회복탄력성 있는 보건의료 조직(resilient health care organization)”을 바라보자는 것이다(Panagopoulou & Montgomery, 2019). 이러한 변화는 주로, 개인 의사(physician)를 대상으로 한 중재가 중장기적으로는 조직 중심 접근보다 덜 효과적이라는 연구 결과들에 의해 뒷받침된다(Panagioti et al., 2017).
학습자의 웰빙(wellbeing)을 지원하기 위해 거시적 접근(macroscopic approach)이 필수적이라는 점에는 의심의 여지가 없지만, 의료 교육 과정에서의 개인적이고 주관적인 경험(individual, subjective experience)에도 일정 부분 관심을 기울이는 것은 여전히 필요할 것이다. 특히 이는, 업무에서의 의미 경험(the experience of meaning at work)과 웰빙 간의 관계에 대한 우리의 이해가 점점 더 깊어지고 있다는 점에서 더욱 그러하다(Ben-Itzhak et al., 2015; Borritz et al., 2005; Depner et al., 2021; Hafler et al., 2017; McMurray et al., 1997; Messias et al., 2021; Shanafelt et al., 2009; Tei et al., 2015).
‘삶의 의미(meaning in life)’라는 개념은 인류 역사 전반에 걸쳐 중심적인 관심사였으며, 수천 년 동안 다양한 종교적·철학적 전통에서 탐구되어 왔다(Hadot & Davidson, 1995; Smith, 1991). 정신분석학과 임상심리학의 선구자들(clinical psychology forebears)이 삶의 의미가 웰빙에 본질적으로 기여함을 인식한 이후(Frankl, 1959; Jung, 1954), 이 개념은 다양한 엄밀하고도 창의적인 학술 연구를 통해 그 유익함이 반복적으로 입증되어 왔다.
- 예컨대, 삶의 의미에 대한 자기보고(self-reports of meaning in life)는
- 삶의 질 향상(higher quality of life)(Krause, 2007), 자기 인식된 건강 개선(improved self-reported health)(Steger & Kashdan, 2009), 사망률 감소(decreased mortality)(Boyle et al., 2009; Krause, 2009), 노화 관련 인지 저하 속도 완화(slower age-related cognitive decline)(Boyle et al., 2012), 자살 사고(suicidal ideation)를 포함한 여러 심리적 질환의 발생률 감소(lower incidence of several psychological disorders)(Heisel & Flett, 2004; Mascaro & Rosen, 2005; Owens et al., 2009; Steger & Kashdan, 2009)와 관련이 있다.
- 이러한 긍정적 효과는 조직 연구(organizational literature)에서도 마찬가지로 나타나는데, 이 분야에서는 의미 있는 일(meaninful work)이
- 직무 만족도(job satisfaction), 업무 몰입(work engagement), 조직 시민 행동(citizenship behaviours)과 양의 상관을 가진다고 보고되고 있다(Duchon & Plowman, 2005; Hassan et al., 2016; Kazemipour & Mohd Amin, 2012; Littman-Ovadia & Steger, 2010).
이처럼 관련 증거들이 계속해서 확장되고 있음에도 불구하고, 의료 교육계에서는 학습자의 웰빙을 증진하기 위한 수단으로 ‘의미 경험’을 어떻게 활용할 수 있을지에 대한 논의가 상대적으로 부족한 상황이다. 본 논문에서는, 전문직 정체성 형성 과정(professional identity formation)이야말로 이를 실현할 이상적인 기회를 제공한다고 주장하고자 한다.
전문직 정체성(professional identity)이란, “시간이 지남에 따라 점진적으로 형성되는 자아의 표현(a representation of self), 이 과정에서 의료 전문직의 특성, 가치, 규범이 내면화되어 개인이 의사처럼 사고하고(thinking), 행동하며(acting), 느끼게 되는(feeling like) 상태”를 의미한다(Creuss et al., 2014). 이러한 정체성의 형성은 단순하고 수동적인 선형 과정(linear process)이 아니며, 수련생에게 무비판적인 동조를 강요하려는 것도 아니다. 오히려 이 과정은 능동적이고 반복적인 활동(active and iterative)으로서, 수련생이 자신이 가진 다양한 개인 정체성(personal identities)(그리고 종종 기존의 전문직 정체성(pre-existing professional identities))과 직업적 표준(accepted standards of the profession) 사이의 긴장을 스스로 조율하고 해결해가는(unique negotiation and resolution) 과정을 포함한다(Creuss et al., 2014; Frost & Regehr, 2013a; Schrewe & Frost, 2012).
이러한 노력의 궁극적이자 이상적인 결과(ultimate ideal result)는 새롭고(authentic), 진실되며(well-integrated), 통합된 자아(self)의 정립이라고 할 수 있으며, 이는 의료 교육의 가장 중요한 목표로 간주되어 왔다. 이 정체성 형성 과정은 단순히 '의사의 일을 수행하는 것(doing the work of a physician)'에서 '의사가 되는 것(being a physician)'으로의 전환을 강조함으로써(Jarvis-Selinger et al., 2012), 수련생이 자신의 업무가 지닌 의미를 더욱 깊이 있게 받아들이도록 도와주며, 결과적으로 더 넓은 차원의 웰빙을 증진시킬 수 있는 독특한 기반을 제공한다.
전문직 정체성 형성(Professional identity formation, PIF), 의미(meaning), 그리고 웰빙(wellness)
의학의 핵심 가치(core values of medicine)를 포용하고 지지하는 전문직 정체성(professional identity)을 형성하는 것은, 오랫동안 유능하면서도 인간적인 의사(the competent, humane physician)를 양성하기 위한 핵심 요소로 간주되어 왔다(Wald et al., 2015). 최근에는 이러한 전문직 정체성의 형성이 의사의 회복탄력성(resilience)과 웰빙(wellbeing)을 증진시킨다는 주장에 힘이 실리고 있으며, 이에 우리도 동의한다(Chandran et al., 2019; Cullum et al., 2020; Monrouxe, 2010; Mavor et al., 2014).
우리는 이러한 관계의 핵심 이유가, 잘 발달되고 적응적인 전문직 정체성(well-developed and adaptive professional identity)이 수련생으로 하여금 자신의 일과 교육의 의미(the meaning of their work and education)를 더욱 민감하게 인식하게 만든다는 데 있다고 본다. 이는 수련생이
- 자신의 노력의 중요성과 가치를 자각하고(come to realize and value),
- 직면하는 어려움을 의미 있고 정당화할 수 있는 것(worthwhile and justifiable)으로 받아들이게 만든다. 또한 그들이
- 의사로서의 목적(purpose as physicians)에 집중하고, 더 나아가
- 이를 기꺼이 기념하거나 긍정할 수 있도록(celebrate) 돕는다.
이제부터 이어지는 단락들에서는, 전문직 정체성 형성(PIF)과 웰빙(wellness) 사이의 관계를, 의미 경험의 삼분 모델(tri-partite model of meaning)을 기반으로 탐색하고자 한다(George & Park, 2016; Heintzelman & King, 2014; King & Hicks, 2021; Martela & Steger, 2016). 이 모델은 풍부한 실증적 근거에 기반하며, 의미의 경험(the experience of meaning)을 다음의 세 가지 하위 구성요소(subconstructs)로 개념화한다:
- 일관성(Coherence)
- 목적(Purpose)
- 의의(Significance)
아래에서는 각 요소를 하나씩 자세히 다룬다.
일관성 (Coherence)
일관성(coherence)이란, 자신의 삶이 이해 가능하고, 구조화되어 있으며, 이성적인 것으로 인식되는 상태를 말한다(George & Park, 2016). 높은 수준의 일관성이란 곧, 자신의 다양한 삶의 경험들이 서로 어우러져 의미를 이루고 있음을 분명히 인식할 수 있음을 의미한다. 이 개념은 다음과 같은 다양한 이론 문헌들에서 중요하게 다루어져 왔다:
- 자기 확인 이론(self-verification theory) (Swann et al., 2012)
- 내러티브 정체성 이론(narrative identity models) (McAdams et al., 2008; McLean, 2008)
- 인지 일관성 접근(cognitive consistency approaches) (Gawronski, 2012)
- 불확실성 관리 관점(uncertainty management perspectives) (Hirsh et al., 2012)
무엇보다도, 이들 연구는 일관성과 웰빙 사이에 강력한 연관성이 있음을 공통적으로 보여준다(George & Park, 2016).
전문직 정체성 형성의 과정 자체가 수련생의 일관성 경험을 본질적으로 지지하게 된다. 그 이유는, 이 과정이 성공적으로 이루어질 경우, 수정된 과거(reconstructed past), 인식된 현재(perceived present), 상상된 미래(imagined future)를 하나의 이해 가능한 구조로 통합(amalgamate)할 수 있게 해주기 때문이다(Monrouxe, 2010). 이로 인해 수련생은 자신의 삶을 보다 명확하게 조망할 수 있게 되고(a greater sense of clarity)(Gawronski & Strack, 2012; Proulx & Inzlicht, 2012), 일상 속의 불확실성이 줄어들며(Bos, 2009; Hirsh et al., 2012), 각종 스트레스를 더 잘 관리할 수 있는 능력이 향상된다(Park, 2010).
반대로, 전문직 정체성 형성에 어려움이 있을 경우, 일관성과 그에 따른 웰빙이 저해된다. 예컨대, 불완전하게 형성된 전문직 정체성(ill-formed professional identity)은 수련생이 자신의 일을 보다 넓은 삶의 내러티브 안에서 맥락화(contextualize)하는 것을 방해한다. 이로 인해 개인적인 정체성 요소들(personal identity components)은 서로 분절된 상태로 남게 되며, 서로 상충하는 우선순위(conflicting priorities)에 대한 갈등과 압박이 생기게 된다(Helmich et al., 2012; Monrouxe, 2010). 이러한 상황에서 ‘일(work)’은 삶 전체와 분리된 별개의 것으로 인식되며, 이는 기쁨(joy)이나 자기 돌봄(self-care)은 직장 밖에서만 가능한 것이라는 유해한 인식(harmful idea)을 강화하게 된다(McKenna et al., 2016).
목적 (Purpose)
목적(purpose)이란, “삶의 핵심 목표(core goals), 삶의 방향성(direction in life), 미래에 대한 열정(enthusiasm regarding the future)”을 의미한다(George & Park, 2013). 목적을 가지고 살아간다는 것(living with purpose)은, 자신이 추구하고자 하는 가치 있는 목표들에 대해 명확하게 인식하고, 그러한 목표에 높은 수준으로 헌신(being highly committed)하고 있음을 뜻한다(George & Park, 2016).
흥미롭게도, 높은 수준의 목적의식(higher levels of purpose)은 다음과 같은 다양한 건강 증진 결과(improved health outcomes)와 연관되어 있다:
- 자존감 향상과 긍정적 정서 증가(increased self-esteem and positive emotion) (Kashdan & McKnight, 2013)
- 수면 패턴 개선(improved sleep patterns) (Kim et al., 2015)
- 신체 활동 증가(higher rates of physical activity) (Hooker & Masters, 2016)
- 예방적 건강 서비스의 이용 증가(greater use of preventive health care services) (Kim et al., 2014)
- 노인에서의 뇌졸중 및 치매 발병률 감소(reduced rates of stroke and dementia) (Boyle et al., 2012)
의학교육 과정 중에서, 자신의 목적을 발견하고, 또 재발견하는 일(finding and re-finding one’s purpose)은 전문직 정체성 형성(PIF)의 반복적 과정(iterative process)을 통해 가장 이상적으로 이루어질 수 있다. 실제로, PIF의 주요 목표는 학습자가 의학이 지향하는 최고의 이상(medicine’s highest ideals)을 향해 나아가도록 방향을 제시하고, 그 이상에 대한 의료 전문직 공동체의 헌신(collective commitment)에 학습자가 참여하도록 초대하는 데 있다.
이러한 방향성은 수련생에게 긍정적인 정서(positive emotions)를 불러일으킬 수 있으며(Carver & Scheier, 1998), 적응성(adaptability) 또한 향상시킨다. 특히 목적의식을 가진 사람은 하위 목표(lower-level goals)를 유연하게 조정하는 능력이 더 뛰어난 것으로 나타난다(Carver & Scheier, 1998).
이러한 효과는 수련생의 웰빙에 관한 문헌에서도 점차 확인되고 있다. 예를 들어,
- 한 연구에서는 레지던트들의 회복탄력성(resilience)이 “의료라는 일에 대한 부름(calling to the work of medicine)”에 뿌리를 두고 있으며, 장애물을 극복하고자 하는 동기(drive to overcome obstacles)는 전문직 이상에 대한 열망(aspiration to professional ideals)에서 부분적으로 비롯된다고 보고되었다(Winkel et al., 2018).
- 유사하게, 한 대규모 조사에서는 직업적 목적의식(career purpose)이 의사의 행복감(physician happiness)과 가장 강하게 관련된 요인으로 나타났다(Tak et al., 2017).
의의 (Significance)
의의(significance)는, 개인이 자신의 존재가 중요하고 가치 있으며 의미 있다고 느끼는 정도(the degree to which individuals feel that their existence matters and is of import and value)를 의미한다(George & Park, 2016; Martela & Steger, 2016). 비록 의의가 웰빙을 증진시킨다는 것을 직접적으로 입증하는 실증 연구는 상대적으로 적지만, 많은 학자들은 이 역시 웰빙에 기여한다고 보고 있다(George & Park, 2016). 그 이유 중 하나는, 삶의 의의에 대한 인식(sense of significance)이 존재론적 불안(existential anxiety)을 줄이고(Greenberg et al., 2008), 위협 상황에서의 평정심(equanimity)을 증진시킬 수 있기 때문일 것이다(Alicke & Sedikides, 2009).
전문직 정체성 형성(PIF)은 다음과 같은 방식으로 의의 경험을 지지(support significance)한다:
- 가장 핵심적인 방식은, 연결성과 관계성(connectedness and relationality)을 증진시키는 것이다(McKenna et al., 2016).
- 수련생이 전문직 사회화(professional socialization)를 거치며 점점 의학이라는 실천(practice of medicine)과 동일시하게 될 때, 그들은 의학이라는 새로운 문화(culture)—언어, 위계, 암묵적 기대 등을 포함한—에 입문하게 된다(initiation)(Lempp et al., 2009; Monrouxe, 2010).
- 이는 수련생이 주변적 참여(peripheral participation)에서 벗어나 완전한 참여(fulsome participation)로 나아가게 하며, 전문 공동체(communities of practice)에서 소속감(belonging)과 존재의 중요성(mattering)을 경험하도록 만든다(Bar-Sela et al., 2012).
이러한 관점과 일맥상통하게, Winkel et al. (2018)은 다음과 같이 보고했다:
“동료 및 멘토와의 개인적 연결뿐만 아니라, 환자 및 일과의 연결도 스트레스와 갈등을 완충하는 데 도움이 되었다.”
(“Personal connections to peers and mentors, as well as to patients and the work, helped buffer the stress and conflicts that present.”)
반면, 관계적·공동체적 관점에서 전문직 정체성이 충분히 형성되지 않은 수련생은 전문 공동체로부터 소외(alienation)를 경험할 수 있으며, 이는 동료 지원(peer support)이나 사회적 학습(social learning)과 같은 집단 소속의 다양한 이점들을 누리지 못하게 만든다.
전문직 정체성 형성을 통한 웰빙 지원
(Supporting wellness through professional identity formation)
전문직 정체성 형성(PIF)은 단지 유능하고 효과적인 의사(competent, effective physicians)를 만들어내기 위한 수단(means to the end)으로만 기능해서는 안 된다. 오히려, 이는 그 자체로 의사로 존재하는 것의 본질을 구성하는 데 중요한 역할을 한다. 즉, 수련생의 존재 자체(the very "being" of trainees)를 발달시키고 지지하기 위해서는, PIF의 과정이 성공적으로 탐색(navigated)되어야 하며, 그 최종 산물은 적응력(adaptive)과 회복탄력성(resilience)을 지닌 것이어야 한다.
앞서 논의한 바와 같이, 이러한 정체성 형성은 수련생이 자신의 여정의 의미와 의미 있음(the meaning and meaningfulness of their journeys)에 뿌리를 내리게 하며, 자신의 역할과 일에 대한 일관성(coherence), 그리고 목적(purpose)과 의의(significance)에 대한 지속적인 인식을 통해 웰빙을 도모할 수 있도록 한다. 그러므로 교육자(educators)로서 우리는 이 목표를 지원하기 위해 활용 가능한 모든 전략들을 적극적으로 동원해야 할 책무가 있다.
교육과정 차원의 접근 (Curricular initiatives)
수련생의 웰빙에 대한 PIF의 기여를 극대화하기 위해, 전문직 정체성은 명시적으로(explicitly) 다루어져야 하며, 이를 위한 전용 교육 공간(dedicated pedagogical spaces)이 필요하다(Chandran et al., 2019; Clandinin & Cave, 2008). 이러한 공간은 수련생이 자신이 겪고 있는 변화(transformation)와 그에 따른 보상과 도전을 의식적으로 성찰할 수 있는 기회를 제공할 수 있으며, 그 결과 정체성이 일관되게 형성되고, 직업적 목적과 명확히 연결될 가능성이 높아진다.
이 과정에서 성공을 촉진하는 요소들로는 다음이 포함된다:
- 지적(intellectual) 및 정서적(emotional) 측면 모두에서의 학습 환경의 지지성(supportiveness of the learning environment)
- 맥락의 진정성(authenticity of the context)
- 멘토십의 제공(availability of mentorship)
- 의견의 자유로운 표현(free expression of opinions)
(Mann et al., 2009)
한편, 어떤 학자들은 정체성 형성의 메커니즘(mechanics of identity formation)을 설명할 수 있고, 특히 상충하는 담론(competing discourses)에 주목하는 교수와의 일대일 대화(one-on-one conversation)가 효과적이라고 제안한다(Frost & Regehr, 2013b). 또한, 다른 이들은 소그룹 형식(small-group format)의 이점을 강조한다. 이는 자기 평가(self-assessment)에 대한 문헌과도 일치하는데, 다양한 관점을 수렴함으로써 보다 정확한 성찰이 가능해지기 때문이다(Eva & Regehr, 2008).
이와 같은 그룹 형식은 특히 다음의 두 가지 영역에서 유용할 수 있다:
- 숨은 교육과정(hidden curriculum)의 해로운 측면(pernicious aspects)을 다루고,
- 그것이 의사의 웰빙에 미치는 부정적 영향(deleterious effects)을 성찰하는 데 적합하다(Billings et al., 2011; Hafferty, 1998; Holmes et al., 2015).
또한 주목할 점은, 동료와의 집단 활동(collective activities with peers)에 참여하는 과정에서 소속감(belonging)을 경험함으로써 수련생이 자신의 존재에 대한 의의(significance)를 느낄 수 있다는 점이다.
자기 성찰(self-reflection)과 집단 성찰(group reflection)을 촉진하는 교육과정은 특히 효과적인 것으로 보인다(Holmes et al., 2015). 다만, 이러한 활동이 효과적이기 위해서는 적절한 지도와 감독(guidance and supervision)이 핵심 요소(key)로 작용한다(Mann et al., 2009).
이러한 접근은 현재의 사회문화적 정체성 이론(sociocultural frameworks of identity)과도 일맥상통한다. 예컨대,
- McLean et al. (2007)이 제안한 내러티브 모델(narrative model)에 따르면, 개인의 정체성은 시간이 지남에 따라 경험에 대한 이야기(stories about their experiences)를 타인에게 들려주는 과정에서 점진적으로 형성(accumulates incrementally over time)된다.
- 이러한 이야기들은 반복되는 과정 속에서(processed, edited, reinterpreted, retold) 사회적이고 담론적인 영향(social and discursive influences)을 받으며 점차 더 넓고 통합적인 내러티브 정체성(narrative identity)으로 발전해 간다고 한다(McAdams & McLean, 2013).
이는 앞서 논의한 일관성과 목적(coherence and purpose)의 중요성과도 맞닿아 있다.
따라서, 이러한 반복적이고 담론적인 과정(iterative and discursive process)을 잘 지원할 수 있는 교육적 혁신(educational innovations), 예컨대 내러티브 기반 기법(narrative techniques)을 포함하는 교수 전략은, PIF 및 그에 따른 수련생의 웰빙 향상을 위해 특히 우선순위를 두고 개발 및 실행되어야 할 것이다.
공동체 (Community)
타인과의 연결(connection to others)은 의학교육에서 회복탄력성(resilience)을 촉진하는 핵심 요소로 설명되어 왔다(McKenna et al., 2016). McKenna와 동료들(2016)은, 비록 소속감(sense of belonging)이 Maslow(1943)의 욕구 위계 이론에서 자아실현(self-actualization)보다 낮은 단계에 위치하지만, 의학교육은 자아실현을 소속감보다 우선시하는 오류를 범하고 있다고 지적한다.
이러한 문제를 해결하는 데 있어, 의학을 하나의 실천 공동체(community of practice)로 바라보는 개념은 특히 전문직 정체성 형성(PIF)에 미치는 긍정적 효과를 통해 유용할 수 있다. Lave & Wenger(1991)는 실천 공동체를 다음과 같이 정의하였다:
“공통된 실천(common practice) 또는 공동의 목표(mutual enterprise)를 중심으로, 중첩되는 지식 기반(overlapping knowledge base), 신념과 가치관(set of beliefs, values), 공유된 역사(history)와 경험(experiences)을 함께 발전시키는 사람들 간의 지속적이고 지지적인 사회적 네트워크(persistent, sustaining social network)” (Barab et al., 2002)
이 개념은 PIF가 전개(transpire)되는 맥락적 발판(contextual scaffold)을 제공한다. 이를 통해 ‘일(work)’이라는 개념은 단순히 완수해야 할 일련의 과업(tasks)이나 일시적으로 머무는 환경(environment)에서, 수련생이 합류하고자 애쓰는 전문직 집단(profession)—즉, 상호 지지적이며 유사한 방향성을 공유하는 개인들의 공동체(group of mutually supportive, similarly oriented individuals)로 재정의된다. 이러한 개념화는 의의(significance)와 목적(purpose)이라는 삼분 모델(tri-partite model)의 요소들과 자연스럽게 연결되며, 소속감(belonging)과 존재의 중요성(mattering)을 경험하게 하고, 업무의 목표와 가치에 수련생을 정서적으로 고정(anchor)시키는 효과를 낳는다.
이러한 공동체의 지속적인 효과를 활용하기 위해 여러 실천적 조치를 고려해볼 수 있다. 예를 들어, 교육과정은 교수자가 없는 상황에서 수련생이 함께 모일 수 있도록 보장된 시간과 공간(protected time and space)을 제공하는 단순한 행위를 통해 많은 것을 이룰 수 있다. 이러한 환경은 진정성 있는 관계(authentic relationships)의 자연스러운 형성을 장려하며, 이는 수련 과정의 다양한 도전으로부터 학습자를 완충(buffer)해줄 수 있다(McKenna et al., 2016).
보다 일반적으로는, 훈련 환경(training environments)이 수련생이 자신에 대해(자신이 편한 수준에서) 공유할 수 있는 분위기를 조성함으로써, 진정성 있는 연결(genuine connection)을 지원할 수 있다. 가능하다면, 전자 의무기록(Electronic Medical Records, EMR)을 다루는 시간보다 환자 및 동료와 보내는 시간에 더 많은 비중을 두는 것이 바람직하다. 후자가 보다 의미 있는 PIF를 유도하고, 결과적으로 웰빙의식(wellbeing)을 높이는 데 기여하기 때문이다.
또한, 동료 멘토링 프로그램(peer mentorship programs)은 동료애(collegiality)를 증진시키고, 사회적 회복력(social resilience)—즉, 상호 신뢰와 유대(mutual trust and bonding)를 통해 스트레스를 견디는 능력—을 강화하는 데 효과적인 것으로 나타났다(Pethrick et al., 2020).
마지막으로, Cruess et al. (2014)은 수련생의 점진적인 소속감 형성(progressive sense of belonging)을 추적(charting)하는 것이 유익할 수 있다고 제안한다. 이는 멘토의 안내를 바탕으로 한 자기 평가(self-assessment)의 형태로 이루어질 수 있다. 강화적 피드백(reinforcing feedback)은 자신감 향상과 전문직 집단의 일원으로서의 소속감을 강화시키는 것으로 나타났으며(Teunissen et al., 2011), 반대로 도전 요소의 인식은 필요한 지원(supports)을 활성화하는 데 도움이 된다(Bebeau et al., 2014).
덧붙이자면, 소수이지만 성장하고 있는 문헌들에서는 전통적으로 소외되었던 집단에 속한 학습자들(diverse learners)—예: 인종, 성별, 낮은 사회경제적 지위 등(under-represented populations such as race, gender, low SES)—의 의학교육 경험에 대해 다루고 있다(Beagan, 2005; Brosnan et al., 2016; Le, 2017; Schrewe & Martimianakis, 2022; Zhou, 2017).
이들 연구는, 이러한 수련생들이 문화 내재화 과정(enculturation), 소속감 형성, 그리고 궁극적인 PIF에 이르기까지, 중요하지만 간과되어온 영향들(underappreciated influences)을 경험하고 있을 가능성을 시사한다(Conway-Hicks & Groot, 2019; Wyatt et al., 2021). 이러한 학습자들과 그들의 궁극적인 웰빙을 지지하기 위해서, 이와 같은 영향 요인들에 대해 더 많은 탐색과 연구(additional exploration)가 반드시 필요하다.
교사 (The teacher)
의사 교육자(physician educators)는 수련생의 전문직 정체성 형성(PIF)을 지원하는 데 있어 핵심적인 역할을 한다. Jarvis-Selinger et al. (2012)은 교육자를 “의과대학생과 레지던트가 끊임없이 그들의 역할 모델(role models)의 업무 습관, 철학, 역량과 부족한 점을 지켜보는 존재로서, 비교할 수 없을 만큼 중요한 사회화 주체(critically important socializing agent)”라고 설명한다. 간호사, 타 보건의료 전문가, 기타 보조 인력 등과의 상호작용도 수련생의 정체성 발달에 영향을 미치지만, 이는 그들의 역할과 책임이 수련생의 그것과 어떻게 대조되는지(contrast)에 따라 간접적으로 영향을 주는 경우가 많다(Goldie, 2012). 어찌 되었든, 교사의 역할은 워낙 중요하고 전반적이기 때문에 세 가지 의미 구성 요소(tri-partite sub-factors)—즉, 일관성(coherence), 목적(purpose), 의의(significance)—모두에 영향을 미친다고 볼 수 있다. 교사는 수련생의 정체성에 직·간접적으로 영향을 주는 존재로 인식되기 때문이다.
이러한 PIF를 지원하는 노력은, 코칭(coaching)과 역량 평가(competence) 사이의 자연스러운 긴장 상태를 교육자가 민감하게 인식하는 것에서 출발해야 한다는 점에 주목할 필요가 있다(Sawatsky et al., 2020). 역량 기반 의학교육(competency-based medical education)의 도입은 평가의 이중 목적화(dual purposing of assessment)를 촉진해 왔다(Richardson et al., 2021). 즉, “학습에 대한 평가(assessment of learning)”와 “학습을 위한 평가(assessment for learning)”가 공존하게 된 것이다(Lockyer et al., 2017; Watling & Ginsburg, 2019).
- 전자는 교육에 대한 고정 마인드셋(fixed mindset)에 기반하며, 이 관점에서는 개인의 속성과 능력이 대체로 불변한다고 간주되고, 수행은 사전에 설정된 결과 기준에 따라 평가된다(Dweck, 2016; Hong et al., 1999). 이러한 틀에서는 당연히 수련생이 자신의 부족함을 감추고 자신감 있고 유능한 모습(confident, capable persona)만을 보여주려는 경향이 강해진다. 반면,
- 후자의 성장 마인드셋(growth mindset)은 지속적인 학습과 발달 궤도(developmental trajectory) 상의 코칭을 중시하며, 실패나 취약점을 전문직 성장을 위한 기회(opportunities for professional improvement)로 인식하고 이를 공개적으로 성찰(reflect and disclose)하도록 장려한다(Dweck, 2016; Hong et al., 1999). 결과적으로 이는 수련생의 성장과 진화(growth and evolution)를 촉진하는 데 훨씬 적합한 방식이다.
실제로, 교수가 주도하는 정체성 형성에 대한 대화(faculty-guided discussions about identity formation)는 수련생이 겪는 도전적 경험들을 전문직 성장의 기회로 전환시킬 수 있다(Creuss et al., 2014). 이러한 대화는 교수 자신이 겪은 전문성 발달 과정(professional developmental journey)을 공유할 수 있는 기회를 제공하며, 동시에 숨은 교육과정(hidden curriculum)이 미치는 부정적 영향(damaging effects)을 완화시키는 데에도 기여할 수 있다(Gofton & Regehr, 2006).
형성적 경험 (Formative experiences)
수련생이 일반인(layperson)에서 실제 임상 의사(practicing physician)로 변화하는 과정은 매끄럽고 점진적인 흐름(smooth and gradual process)이라기보다는, 갑작스럽고 때로는 극적인 전환(abrupt and often dramatic adjustments)이 중간중간 삽입(punctuated)되는 형태에 가깝다. 이러한 전환은 다양한 용어로 설명되어 왔다. 예를 들어,
- 위기(crises)(Piaget & Inhelder, 1969),
- 감정적으로 중요한 사건들(sentinel emotional events)(Bynum et al., 2019),
- 혼란스러운 딜레마(disorienting dilemmas)(Mezirow, 2000), 혹은
- 형성적 경험(formative experiences)(Murinson et al., 2010) 등이다.
구체적인 사례로는, 처음으로 “의사(doctor)”라는 호칭에 응답하게 되는 경험, 예상치 못한 환자의 죽음, 중대한 진단을 내리는 경험(혹은 실패) 등이 있다. 이러한 상황에서 학습자는 자신의 기존 자아 표상(current self-representation)과 새로운 환경 속 정체성 요구 간의 갈등을 경험하게 된다. 그 결과, 기존의 신념과 관점을 재평가(re-evaluate)하게 되며, 이 과정이 성공적으로 이루어질 경우, 새로운 경험을 통합한 일관된 정체성(coherent identity)을 새롭게 구축하게 된다(Mezirow, 2000; Piaget & Inhelder, 1969).
한 연구에서는 수련생들이 자신의 행동을 식별하고 성찰하는 능력(identifying and reflecting on their own behaviours)이 충분히 숙련되지 않았을 수 있음을 보여주었다(Holmes et al., 2018). 이러한 어려움에는 여러 가지 이유가 있을 수 있다. 예를 들어, 어떤 상황은 지나치게 미묘하거나(subtle), 수련생이 스스로를 비전문적으로 보이게 만들까봐(professionally implicating) 내면적 저항을 느낄 수 있기 때문이다(Holmes et al., 2018).
하지만 일반적으로 중대한 사건(sentinel events)은 수련생에게 있어 심리적으로 취약한 시기(times of increased vulnerability)이며, 이때 혼란과 정체성의 격변(personal upheaval and uncertainty)을 경험할 수 있다(Jarvis-Selinger et al., 2012). 그러나 동시에 이 사건들은 전문직 정체성 발달(professional identity growth)의 독특한 기회(unique opportunities)를 제공하며, 의도적으로 잘 활용할 수 있는 가능성도 내포한다. 실제로 이러한 아이디어를 활용한 프로그램들은 PIF뿐 아니라 수련생의 웰빙(wellness)을 동시에 지원하는 것으로 나타났다(Murinson et al., 2010). 이는, 잘 관리된 경우 sentinel event가 변화의 방아쇠(transformative trigger)로 작동하여, 회복탄력성 있는 전문직 정체성(resilient professional identity)의 형성을 이끌 수 있으며, 이는 다시 수련생이 자신의 직업적 목적(professional purpose)에 정서적으로 고정되게 만들고, 전반적인 웰빙에도 기여할 수 있음을 보여준다.
시스템적 맥락 (The systemic context)
적응력 있는 전문직 정체성 형성(adaptive professional identity formation)을 통해 수련생의 웰빙(well-being)을 향상시키려는 모든 시도는, 그것이 어떤 방식으로 이루어지든 간에, 의료 환경 전반에 걸쳐 작용하는 막대한 시스템적 요인(systemic factors)을 간과한 채로는 결코 충분할 수 없다(Panagioti et al., 2017; Panagopoulou & Montgomery, 2019).
- 현재 의료 시스템은 인력 부족(staffing shortages), 불안정한 보상 체계(precarious reimbursements), 시간과 노력이 많이 드는 복잡한 전자의무기록 시스템(complex electronic health records), 지속적으로 증가하는 행정 업무 부담(clerical burden), 그리고 ‘질(quality)’과 ‘만족도(satisfaction)’ 지표를 충족시켜야 한다는 끊임없는 압박에 시달리고 있다(Shanafelt & Noseworthy, 2017).
이와 동시에, 의료 전문직 내부와 교육 프로그램 내 문화적 요인(cultural challenges) 또한 간과할 수 없다. 예를 들어,
- 이타심(altruism)과 자기 돌봄(self-care) 사이의 긴장에 대한 오래된 태도(long-held attitudes), 그리고 이상적인 의사의 이미지에 대한 고정관념(ideas about the ideal physician) 등이 대표적이다(Sklar, 2016; Neilson, 2020; Schrewe & Martimianakis, 2022). 여기에 더해,
- 훈련 그 자체에 내재된 고유한 스트레스(inherent stress)—즉, 경험은 제한되어 있는 상황에서 빠르게 증가하는 책임(responsibility), 그리고 평가 결과 및 진로 전망 최적화에 대한 끊임없는 압박(constant pressure)—역시 매우 중요하다(LaDonna et al., 2017).
우리는 이러한 시스템적이고 맥락적인 도전 과제(systemic, contextual challenges)를 해결해야 한다는 요청에 동참한다. 우리가 제안한 것과 같은 중재(interventions)는 결코 그것만으로 충분하지 않음을 분명히 인식하고 있다(Panagopoulou & Montgomery, 2019; Shanafelt & Noseworthy, 2017; Sklar, 2016). 그러나 주목할 점은, 위에 언급된 거의 모든 요인들이 직·간접적으로 전문직 정체성(professional identity)에 영향을 미친다는 사실이며, 이는 수련생의 웰빙을 지원하기 위한 PIF에 대한 명시적 교육적 접근(explicit educational attention)이 반드시 필요함을 시사한다.
맺는말 (Closing thoughts)
우리는 이 논문에서 전문직 정체성 형성(PIF)이 수련생의 의미 경험(experiences of meaning)을 증진시키며, 이로써 전반적인 웰빙(general wellbeing)을 지지할 수 있다고 제안하였다. 또한, 이러한 정체성 형성 과정을 의학교육 맥락에서 최적화(optimized in a medical educational context)할 수 있는 여러 방법들을 논의하였다.
하지만, 아무리 정체성 형성의 여정을 잘 탐색한다 해도, PIF만으로는 직업 전반을 둘러싼 시스템적 도전(systemic challenges)에 대해 수련생을 완전히 면역시킬 수 없음을 분명히 인식해야 한다. 또한, 의료 업무에 본질적으로 내재된 감정적 고통(emotional difficulties)—환자의 고통, 슬픔, 죽음, 그리고 질병과 허약함이 의료의 집단적 노력에도 불구하고 여전히 존재한다는 사실—으로부터 완전히 보호받는 것 또한 불가능하다. 정체성 형성은 이러한 어려움의 영향을 완화(attentuate the effect)시킬 수는 있지만, 그것이 이 모든 고통을 완전히 제거해줄 것이라고 기대하는 것은 비현실적이며 부당하다.
오히려, 이상적인 PIF의 과정이란, 수련생에게 자신의 존재 형성(their own "making")에 주체적이고 의도적으로 참여하도록 초대하는 것이다. 이 과정은 수련생이 자신의 변화에 대해 자율적으로 작용(agentic)하고, 의식적이며 사려 깊게(consciously and thoughtfully) 씨름하도록 허용한다. 이는, 수련생이 자신의 삶과 진로에 대해 진심으로 바라는 바(what they most ardently wish for their lives and careers)를 성찰하는 가운데 이루어지는 일이다. 우리는 이러한 태도야말로, 궁극적으로 형성된 정체성이 수련생 자신의 웰빙을 더욱 잘 지지하고 뒷받침하게 될 가능성(the identities ultimately constructed will better serve and support their wellbeing)을 높여줄 것이라 확신한다.
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