Professional Identity Formation in Medical Education: Some Virtue-Based Insights
✏️ 좋은 의사가 되려는 '도덕적 열망'을 중심에 둔 의학교육: PIF와 덕 윤리의 만남
🧭 "그저 그런 진료(Good enough care)"에 안주하지 않는 의사를 어떻게 길러낼 수 있을까?
의학교육에서 ‘전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF)’은 더 이상 새로운 개념이 아닙니다.
하지만 최근 한 논문에서는 PIF를 단지 사회적 규범을 내면화하는 심리사회적 과정(psychosocial process)으로 보는 시각에 질문을 던집니다.
“우리는 의학 학습자가 좋은 의사(good doctor)가 되고자 하는 도덕적 열망(moral aspiration)을 품고 있다는 사실을 중심에 두고, 그에 맞는 교육적 지원이 필요하다고 본다”고 말이죠.
💡 PIF, 이제는 '덕 윤리(virtue ethics)'의 렌즈로 보기
이 논문은 다음의 핵심 주장을 펼칩니다.
- PIF는 단지 역할을 습득하고 행동 양식을 익히는 것 이상이어야 한다.
- 학습자가 품고 있는 도덕적 주체성(moral agency)과 열망적 정체성(aspirational identity)을 교육적으로 지원해야 한다.
- 이를 위해 덕 윤리는 매우 유용한 개념적 자원이다.
🧠 연구진의 핵심 인용 & 해설
“The pedagogical goal, in other words, should be to enable learners to develop as moral agents who critically and self-reflectively aspire to become good physicians.”
👉 다시 말해, 교육의 목표는 학습자가 비판적이고 자기 성찰적으로, 좋은 의사(good physician)가 되고자 열망하는 도덕적 주체(moral agent)로 성장할 수 있도록 돕는 데 있어야 한다.
“Compassion should have a deeper, strongly self-evaluative significance rooted in the learner’s moral aspiration to act and flourish as a good doctor would.”
👉 학습자가 자비(compassion)를 실천하는 이유는 단지 사회적으로 요구되기 때문이 아니라, ‘좋은 의사로서 번영하고자 하는 자기 내면의 도덕적 열망’에서 비롯되어야 한다고 말합니다.
“Physician oaths are not mere rituals... They also publicly implicate the integrity—an excellence of character—of those who swear it.”
👉 의사 서약은 단순한 전통이 아니라, 그 서약을 하는 이의 ‘진실성(integrity)’이라는 성품의 탁월함을 공적으로 드러내는 행위라고 강조합니다.
“The essence of professionalism [is] a restless resistance to ‘good enough’ care.” (Carnegie Report)
👉 전문직업성의 본질은 바로 ‘그저 그런 진료(good enough care)’에 끊임없이 저항하는 태도라는 점도 인용되며 논지를 강화합니다.
🛠️ 의학교육을 실천하는 우리가 주목할 포인트
✅ 단순한 ‘규범 내면화’를 넘어, 학습자의 도덕적 성찰 능력을 어떻게 기를 것인지 고민해야 합니다.
✅ 성품의 탁월함(excellences of character)—자비, 용기, 진실성—을 사례 기반 임상교육 속에서 어떻게 명확히 다룰 수 있을지 고민해야 합니다.
✅ 역할 모델링(role modeling)은 여전히 중요하지만, 그 불일관성과 한계를 보완할 수 있는 비판적 성찰의 공간을 제도적으로 마련해야 합니다.
✅ 덕 윤리에 기반한 PIF 접근은, 평가에서도 단지 행동의 관찰을 넘어서 성찰, 가치, 동기까지 포착하는 다면적(multimodal) 평가 전략이 요구됩니다.
🔚 마무리하며: 우리는 어떤 의사를 길러내고 있는가?
우리가 길러내는 의사는 단지 '할 일을 하는 사람'이 아니라, ‘왜 그것을 해야 하는지를 고민하고, 더 나은 진료를 위해 끊임없이 스스로를 단련하는 사람’이어야 하지 않을까요?
이 논문은 그 출발점을 학습자의 도덕적 열망으로부터 다시 정립해보자고 제안합니다.
이제, 여러분의 교육 실천은 이 열망을 어떻게 마주하고 있나요?
서론 (Introduction)
1910년 플렉스너 보고서(Flexner Report)가 발표된 지 100년이 지난 후, 카네기 재단(Carnegie Foundation)은 의학교육 개혁을 촉구하는 주요 보고서를 발표하며, 그 “최고의 목적(highest purpose)”으로서 “정체성의 변형(transformation of identity)”을 제시하였다¹(p.65). 이 보고서는 현대 의료의 빠른 흐름과 상업주의적 경향이 전문직 가치(professional values)의 내면화를 방해하고 있다고 지적하면서, 이러한 가치를 단순한 역량(competencies)의 집합으로 보는 것을 넘어서야 한다고 주장하였다. 보고서는 전문직업성(professionalism)의 본질은 환자와 지역사회를 위해 더 나은 일을 하려는 끊임없는 도덕적 열망(restless moral aspiration)을 지닌 정체성(identity)에 있다고 제안한다. 이러한 열망은 학습자가 훈련 중은 물론 평생 동안 역량을 개발하도록 이끄는 근본적인 동기(basic impulse)가 되어야 한다는 것이 보고서의 입장이다.
2010년 이후, 의학교육자들 사이에서 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF)에 대한 관심이 폭발적으로 증가하였다. 의학교육 학계에서는 의학 학습자가 어떻게 전문직으로 사회화(socialized)되는지를 설명하고, 그 과정을 방해하는 요인이 무엇인지, 그리고 그 과정을 지원하기 위한 교육과정 전략(curricular strategies)에 대해 많은 실천적 연구가 수행되어 왔다². PIF는 의학 학습자의 정체성(identity) 발달에 초점을 맞추고 있다는 점에서, 현재 의학교육을 지배하는 역량 기반 교육(competency-based pedagogies)과 구별된다. 그러나 본 논문에서 보이듯이, 기존 문헌에서의 PIF 개념화는 주로 정체성 형성의 심리사회적 차원(psychosocial dimensions)에 초점을 맞추고 있으며, 그 결과 카네기 보고서가 전문직 형성에서 핵심이라고 본 도덕적 열망(moral aspiration)의 교육학적 의미는 충분히 조명되지 못하고 있다.
본 논문에서 우리는 의학교육에서의 PIF가 지니는 도덕적 기반(moral basis)을 학습자의 도덕적 주체성(moral agency), 특히 “좋은 의사(good doctor)가 되고자 하는 열망(aspiration)”의 관점에서 명확히 설명할 필요가 있으며, 교육학적으로도 이러한 열망을 지원하는 방향으로 의학교육이 설계되어야 함을 주장한다. 우리가 초점을 두는 것은 의학교육 외부에서 다뤄지는 이론적이고 복잡한 PIF 담론이 아니라, 의학교육 내부에서 PIF가 주로 어떻게 개념화되어왔는가에 관한 부분이다. 우리는 문헌에서 PIF를 본질적으로 심리사회적 과정(psychosocial process)으로 간주하려는 경향이 있으며, 이것이 학습자의 도덕적 열망에 기반한 교육적 의미(aspirational moral agency)의 발전을 가리는 결과를 낳을 수 있음을 지적한다.
이에 우리는 의학 학습자(medical learners)를 단지 심리사회적 조건에 따라 의학의 사회적 규범(social norms of medicine)을 내면화하는 존재가 아니라, 좋은 의사로서 번영하고자 하는 적극적이고 자기성찰적인 도덕적 주체(moral agents)로 설명할 것을 제안한다. 특히, 덕 윤리(virtue ethics)에 기반한 관점을 도입함으로써, 기존 교육 체계 안에서 도덕적 열망의 교육학적 의미(pedagogical significance of moral aspirations)를 보다 충분히 뒷받침할 수 있는 PIF 기반 의학교육 접근이 가능하다는 점을 밝히고자 한다. 우리는 이러한 주장의 실제적 함의를 의료 전문직업성과 의학 윤리 교육(medical professionalism and ethics education)의 맥락에서 살펴봄으로써 그 내용을 구체화할 것이다.
PIF의 사회화(psychosocial socialization) 과정으로서의 심리사회적 접근
한 개인의 정체성 형성(identity formation)은 인지적, 정서적, 사회적 측면이 얽힌 복잡한 과정이며, 여기에 대해 정신분석(psychodynamic), 사회인지(social-cognitive), 내러티브(narrative), 사회 정체성 이론(social identity theories) 등 다양한 이론들이 고유한 관점을 제공해왔다³. 그러나 의학교육 분야에서 이러한 이론들이 적용되는 방식은, PIF를 본질적으로 ‘개인과 사회적 맥락 간 상호작용에서 발생하는 심리사회적 과정(psychosocial process)’으로 개념화하는 경향이 지배적이다.
예컨대 의학교육 문헌에서 PIF에 대한 초기 정의 중 하나는, 이것을 “적응적이고 발달적인 과정(adaptive, developmental process)”으로 설명하며, 이 과정은 개인의 심리적 발달(psychological development)과 더불어 집단적 차원에서는 공동체의 업무에 적절하게 참여하고 역할을 수행하도록 개인이 사회화(socialization)되는 것을 포함한다고 서술한다⁴(pp.1185–1186). Jarvis-Selinger 등⁴이 제시한 이 핵심 정의는 이후 Cruess 부부⁵⁻⁸의 주요 PIF 관련 출판물에서 자주 인용되고 확장되었으며, 최근의 비판적 리뷰에 따르면⁹, 의학교육 문헌에서 PIF 정의를 논할 때 가장 많이 참조되는 연구자들로 꼽히기도 한다.
이러한 관점에서 학습이란, 이론가 Wenger가 말한 바와 같이 “실천 공동체(community of practice)”로 사회화(socialize)되는 것을 의미한다⁴⁻⁶,¹⁰. 의학 학습자는 백의를 입거나 청진기를 목에 거는 등의 행위를 통해 역할 연기(acting the part)를 시작하고, 시간이 지나면서 이러한 역할의 기대와 행동을 내면화하여 점차 발전하는 정체성으로 통합해간다. 결국 그 역할이 자신의 일부가 되고, 자신이 전문직을 체화(embody)하고 있다고 인식하게 되는 것이 목표이다⁶,¹¹. 이때 그들이 체화하는 규범(norms)과 역량(competencies)은 본질적으로 사회적(social)인 것으로 간주되며, 의료 공동체가 학습자의 정체성에 의미를 부여하고(meaning-making), 그것을 정당화(legitimize)해줄 때에만 학습자는 '의사가 되어감(physician-in-training)'이라는 정체성을 가질 수 있게 된다⁴⁻⁵.
따라서 학습자는 현대 의학이 요구하는 사회적으로 적절한 역할과 참여 방식(socially appropriate roles and forms of participation)에 사회화되어 가며 정체성을 형성한다⁴(p.1186). Cruess 부부의 설명에 따르면⁵, 공동체의 규범은 다양한 개인을 수용할 수 있을 정도로 유연해야 하지만, 궁극적으로 학습자는 전문직으로 사회화되는 과정에서 공고화된 규범(established norms)을 받아들여야 한다. 학습자는 그 규범 속의 의무들 중에서 선택할 자유가 없으며⁵, 그 규범을 따르지 않을 경우, 공동체의 정회원이 되는 데 방해를 받거나 제재, 혹은 배제(sanctions or exclusion)될 수도 있다⁶(p.720).
이러한 틀은 전문직 규범을 일종의 규율(discipline) 또는 사회적 통제(social control)를 위한 기준으로만 간주하는 제도 중심적 접근을 강화할 위험이 있다¹²,¹³. 우리가 우려하는 지점은, 이 틀이 개인의 주체성(agency)을 반드시 무시한다는 점이 아니라는 것이다⁹. 실제로 이 틀은 의학 학습자를 전문직의 지식, 기술, 가치, 의무를 내면화하는 존재로 간주한다. 학습자는 각 교육 단계마다 다양한 성취(success), 고통(distress), 위기(crisis)를 겪으며, 단지 실무 능력뿐 아니라 환자, 동료, 제도와의 관계 속에서 전문직으로서 자신을 성찰하고 발전시키는 존재로 자신을 바라보게 된다¹⁴. 이러한 내적 혼란과 성찰의 순간(internal disorganization and reflection)은 교육적 개입의 중요한 기회로 간주되며²,⁴⁻⁵, 이러한 관점을 채택한 연구들에서는 수련생들이 임상 경험을 어떻게 내면화하는가를 탐구하기 시작했다¹⁵.
하지만 여전히 충분히 다루어지지 않은 핵심적인 질문은 다음과 같다: 의학 학습자는 어떤 비판적 기준(critical basis)에 따라 전문직 규범을 내면화하고 평가해야 하는가? 우리는 주장한다. 이 과정을 단지 심리사회적 틀(psychosocial framing)에서만 설명할 경우, PIF의 도덕적 기반(moral basis), 즉 의학 학습자가 도덕적 주체(moral agent)로서 사회화 과정에 참여하도록 이끄는 도덕적 열망(moral aspirations)이 가려질 수 있다는 점을.
학습자의 도덕적 열망의 중요성
도덕적 주체성(Moral agency)이란 단지 행동할 수 있는 능력만이 아니라, 그 행동에 대한 책임을 질 수 있는 능력을 의미한다. 이러한 책임성은 때로 “기존의 기준(standards)을 의문에 부쳐보는 행위”를 포함하는데, 그 기준에 대해 최종적으로 어떤 판단에 이르든 간에 마찬가지다¹⁶(p.313). 도덕적 주체로서, 의학 학습자는 자신이 속한 제도나 공동체와는 독립적인 어떤 기준에 근거하여, 자신의 상호작용과 행동을 비판적으로 평가할 수 있어야 하며, 또 그렇게 해야 한다. 그런데 임상 환경의 사회적 구조가 이러한 평가 능력을 제한한다면, 그것은 학습자의 도덕적 주체성에 대한 위협이 될 수 있다.
복잡한 철학적 논쟁에 깊이 빠지지 않으면서, 우리는 의학 학습자를 단지 선택을 내리는 존재로만이 아니라, 왜 어떤 선택을 해야 하는지를 스스로 평가하는 존재로 본다. 이들은 일정 부분 자기평가적(self-evaluatively)으로 행동한다. 찰스 테일러(Charles Taylor)의 이론을 빌리자면, 우리는 “약한 평가(weak evaluations)”와 “강한 평가(strong evaluations)”를 구분할 수 있다¹⁷(pp.16ff).
- 도덕적 주체로서 의학 학습자는 공동체로 완전히 소속되거나 제재를 피하려는 결과 지향적 목적을 위한 편의성이나 효율성의 관점에서 사회화 과정에 참여할 수 있는데, 이것이 약한 평가에 해당한다.
- 하지만 그들은 동시에 “질적 가치의 구별(distinctions of qualitative worth)”에 근거한 자기 평가, 즉 강한 평가(strong evaluation)에 의해서도 사회화 과정에 참여한다. 즉, 학습자는 항상 어떤 사람이 되고 싶은가(what kind of person they aspire to be)—예를 들어 무관심하거나 비겁하고 존경받을 수 없는 사람이 아니라, 동정심 있고(compassionate), 용감하고(courageous), 존경받을 만한(admirable) 의사가 되고자 하는 방향으로 스스로를 평가하고 행동한다.
테일러에 따르면, 이러한 강한 자기평가적 열망(strongly self-evaluative aspirations)은 더 충만하고, 존경받을 만하며, 마땅히 그래야 할 삶(more admirable, more what it should be)을 살고 싶다는 인간의 기본적 열망(human longing to flourish)에서 비롯된다. 그러한 삶의 자리에서 학습자는 “진정성(integrity)”이나 “관대함(generosity)”으로 움직이는 행동을 하게 된다¹⁸(p.5).
우리의 견해에 따르면, 의학 학습자의 주체성은 바로 이러한 강한 자기평가적 관점에서 도덕적 열망을 지닌다(morally aspirational in this strongly self-evaluative sense). 따라서 이들은 전문직으로 성장하는 과정에서 이러한 관점에 따라 비판적으로 접근할 수 있도록 지원받아야 한다. 매년 수많은 의과대학 입시 지원서에서 확인되듯이, 학습자는 대체로 “도움을 필요로 하는 사람을 돕기(helping others in need), 고통을 덜어주기(relieving suffering), 또는 다른 방식으로 선행하기(doing good)”와 같은 열망이나 이상(ideals)에 기반하여 이미 정향된 정체성을 지니고 의학이라는 직업에 입문한다¹⁹. 이러한 이상과 그에 수반되는 규범은 단지 심리적 혹은 사회적으로 도구적(instrumental)인 것만은 아니다. 전문직 공동체에 포함되거나 배제될 위험성은 학습자가 이를 내면화하려는 동기를 부분적으로만 설명할 수 있다. 오히려, 이러한 이상은 보다 정확하게는 정체성을 구성하는 자기평가적 열망(aspirational commitments that are strongly self-evaluative and identity-constituting)으로 이해되어야 하며, 의료 공동체의 사회적 관행과 규범을 초월하거나 때로는 그에 반하여 발전할 수도 있는 것이다.
실제로 연구들은 다음을 보여준다. 만약 공동체의 규범이 학습자의 도덕적 열망과 충돌할 경우, 학습자들은 다양한 방식으로 적극적으로 저항하며(resist), 공동체의 사회적 규범을 윤리적으로 개혁되어야 할 대상으로 간주한다²⁰.
다양한 열망 속 도덕적 열망의 교육적 우선성
의학을 진로로 선택하는 학생들은 단지 타인을 향한 도덕적 열망(other-regarding moral aspirations) 때문만이 아니라, 특정 수준의 급여(salary), 지위(status), 또는 생활양식(lifestyle)을 얻고자 하는 진로 중심의 다양한 욕망(career-related desires)을 함께 가지고 입문한다¹⁹. 이러한 동기들은 내재적(intrinsically)일 수도 있고, 외재적(extrinsically)일 수도 있다²¹. 물론 학습자들의 다양한 열망은 상호 배타적일 필요는 없으며, 동시에 정당하게 유지되고 조화될 수 있다. 그러나 중요한 점은, 이 모든 열망이 의학교육에서 동등한 윤리적 중요성(ethical significance)을 지니는 것은 아니라는 것이다.
PIF 기반 의학교육(PIF-based medical pedagogy)은 학습자가 역량과 기술을 개발하고 공동체의 규범을 내면화하도록 이끄는 동기 내 열망의 질(quality of the aspirations)에 보다 분명하게 주의를 기울여야 한다. 다시 말해, 학습자에게 환자에게 더 나은 의료를 제공하고자 하는 윤리적으로 명시된 열망(explicitly ethical aspiration)을 함양하도록 이끄는 교육학적 함의(pedagogical import)를 보다 충분히 고려해야 한다. 그리고 학습자 스스로 그런 이상(ideal)의 관점에서 자신의 사회화 과정을 비판적으로 성찰하고 참여할 수 있어야 한다.
결국, 의료 공동체(medical community)는 단지 사회적 네트워크(social network)가 아니며, 그 규범 또한 단순한 사회적 통제(social control)의 수단에 그치지 않는다. Pellegrino는 의료 전문직을 다음과 같이 정확하게 묘사하였다. 의료 전문직은 “도덕 공동체(moral community)”이며, 그 안의 구성원들은 공통의 윤리적 약속(commonly held ethical commitments)에 의해 상호 연결되어 있으며, 그 목적은 단순한 자기이익(self-interest)을 넘어서 있다²²(p.225).
환자의 신체적, 인간적 존엄의 깊은 취약성(profound vulnerability)은, 환자가 의사를 그 누구보다 신뢰해야 할 필요를 규정짓는다. 이러한 맥락에서 의사는 서약(oaths)과 공개된 윤리강령(public codes)을 통해, 개인적이면서 동시에 집단적인 열망(aspiration), 의무(obligation), 역량(competence)을 선언하며, 환자의 의료적 요구를 충실히 충족시키고, 동시에 그 직업 전체를 규제하겠다는 의지를 표현한다²³,²⁴. 그리고 이러한 특별한 열망적 약속(aspirational commitment)의 진정성(integrity) 혹은 신뢰성(trustworthiness)을 바탕으로, 사회는 의사의 양성을 공공재(public good)로 간주하며 적극적으로 지지하는 것이다²⁵,²⁶.
이러한 맥락에서, 우리는 다음과 같이 본다. 의료 공동체가 공유하는 이상과 약속의 ‘열망적 성격(aspirational nature)’은, 학습자의 도덕적 열망을 의도적으로 기르고자 하는 교육적 노력 속에 반드시 반영되어야 한다. 좋은 의사(the good physician)에 대한 이상과 그 규범은 실제로 의료 공동체가 정체성의 표지로 구체화한 사회적 규범(social norms reified as identity markers)이다. 이 점에서 그것들은 사회적 합의(consensus)의 산물이며, 단순히 개인적 해석에만 맡겨질 수 없는 성격을 가진다. 하지만 동시에, 그러한 구체화(reifications)는 각 구성원 개인의 특정한 열망적 주체성(aspirational agency)에 뿌리를 두고 있다.
오늘날 의학 규범이 의료 실천의 본질적이며 불변하는 특성(essential, unchanging nature)에서 비롯되었는지, 아니면 변화하는 사회·정치 질서에 의해 구성된 사회적 산물(social construct)인지에 대해서는 여전히 철학적 논쟁이 존재한다²⁷. 이 논쟁을 이 자리에서 판단할 수는 없지만, 우리는 보다 소박하고 실용적인 입장(modest, pragmatic claim)을 취한다. 즉, 그 본질적 근원이 무엇이든 간에, 의학 규범은 우리에게 ‘추상(abstraction)’이 아니다. 이 규범들은 도덕적 주체(moral agents)가 그것들을 비판적으로 평가하고, 지지하며, 내면화할 때에만 실제적으로 의미를 갖는다(practically meaningful). 또한 그러한 도덕적 주체들이 의료 실천의 복잡한 현실 속에서 그 규범을 적용하고, 비판하고, 개혁함으로써, 해당 규범의 ‘합의’나 ‘진화’를 이끌어내는 주체가 된다.
즉, 전문직 규범(professional norms)은 의학 학습자에게 일방적으로 부과되는 정태적(monolithic) 구조물이 아니라, 각 학습자의 자율적 이상(self-constituting ideals)으로 자리잡도록 의학교육자가 그것을 조성하고 유지하는 데 핵심적인 역할을 수행해야 한다²⁸. 학습자는 각자 다양한 선행 열망(prior aspirations)과 정체성(identities)을 지닌 채 사회화 과정에 참여하며, 그 과정은 자신의 배경과 관점에 따라 다르게 경험되고 수행된다. 예를 들어, 소수자(minority) 수련생과 의사의 PIF에 대한 연구는 아직 부족하지만²⁹, 한 연구에 따르면 성별 및 인종/민족적 소수자 학습자는 자신들의 전문직 정체성과 실천 방식을 다르게 서술하는 경향을 보인다. 그들은 흔히 자신의 정체성을 전문직 역할과 연결짓고, 자신의 실천을 자신의 소수자적 경험(minoritized identities)과 관련된 사건들을 중심으로 이야기한다³⁰.
이러한 다양성은 다음과 같은 교육적 요구를 명확히 보여준다. 즉, 학습자가 역할 모델(role models), 직업의 합의 기반 규범(consensus-based norms of the profession), 임상 학습 환경(clinical learning environment), 그리고 그 안에 내재한 역사적 연속성과 개혁 가능성(historical continuities and potentials for reform)과 관계를 맺으며 전문직화 과정을 수행해나갈 때, 그 개별 학습자의 열망적 도덕 주체성(aspirational moral agency)을 적극적으로 지원해야 할 필요가 있다는 것이다.
덕 윤리(virtue ethics)가 PIF에 제공하는 통찰
의학교육에서의 숨은 교육과정(hidden curriculum)에 대한 1994년의 고전적 논문에서, Hafferty와 Franks는 “보다 덕에 기반한 의학(virtue-based medicine)”과, “의과대학이 의사의 정체성과 실천의 중심에 인격(character)을 두는 데 헌신해야 한다”고 주장하였다³¹(p.870). 위에서 서술한 PIF의 지배적 접근은, 우리의 견해로는, Hafferty와 Franks가 말한 “최소한 채택해야 할 수준(at minimum)”에 해당한다. 사실상 우리는 이 저자들이 제안한 보다 포괄적인 요구(more comprehensive call)를 의학교육에서 실현하기 위해 PIF를 지원할 필요가 있음을 주장하는 것이다. 본 단락에서는 덕 윤리(virtue ethics)라는 개념적 자원이 어떻게 학습자의 열망적 도덕 주체성(aspirational moral agency)의 교육학적 의미(pedagogical significance)를 보다 충분히 지지할 수 있도록 PIF 기반 접근을 확장해줄 수 있는지를 보여주고자 한다.
덕 윤리는 현재 의학교육에서 PIF 관련 문헌에서 거의 언급되지 않지만, 이 윤리학은 정체성 형성(identity formation)에 초점을 맞춘 PIF의 핵심 관점과 강력하게 부합한다³²,³³. 또한 덕 윤리는 이 정체성 형성을 단지 심리사회적(psychosocial) 차원이 아닌, 도덕적 차원(moral terms)에서 이해하는 데 필요한 개념적 자원을 제공한다. 우리의 목표는 덕 윤리를 추상적인 이론으로서 PIF에 억지로 적용하려는 것이 아니다. 오히려 이 이론을 잘 정렬된 개념 틀로 활용하여, 의학 학습자의 정체성 형성 과정을 본질적으로 도덕적인 경험(fundamentally moral experience)으로 설명하고자 하는 것이다. 이 설명은 학습자의 열망적 도덕 주체성을 정체성 형성의 핵심 기반(essential basis)으로 인정한다. 특히 덕 윤리는 의학 학습자가 좋은 의사(good doctor)로서 번영(flourish)하고자 하는 도덕적 열망(moral aspiration)을 성품의 탁월함(character traits or excellences)이라는 측면에서 보다 충분히 설명할 수 있게 도와준다. 이 열망은, 무엇보다도, “환자의 선(patient’s good)을 최우선으로 추구해야 한다”는 의사의 서약(oath)이라는 정체성을 정의하는 약속(identity-defining oath)에서 비롯된다³⁴,³⁵. 목적론적 윤리(teleological ethic), 즉 궁극적 선(highest good)을 지향하는 도덕 이론으로서의 덕 윤리는 학습자의 열망이 지닌 윤리성과, 그들이 사회화 과정에서 수행하는 강한 자기평가(strongly self-evaluative engagement)의 질적 구별(qualitative distinctions)을 탐구할 수 있도록 한다.
아리스토텔레스는 전통적으로 성품의 탁월함(excellences of character) 또는 덕(virtues)을 과잉과 결핍 사이의 중용(mean between excess and deficiency)으로 정의하였다. 그는 덕의 실천은 “맞히기보다 빗나가기 쉬운 것”이라고 말한다³⁶(p.50). 예를 들어, 용기(courage)는 지나치게 무모한 행동(rashness)과 지나치게 소극적인 비겁함(cowardice) 사이의 중용으로 정의된다. 이 두 극단은 오히려 용기보다 쉽게 취해질 수 있다. 더욱이 성품의 탁월함으로서의 덕은 보편적으로 적용되는 행동 규칙이나 원칙(rules or principles of conduct)이 아니다. 덕은 “적절한 시기(the right time), 적절한 대상(the right objects), 적절한 사람(the right people), 적절한 이유(the right reason), 적절한 방식(in the right manner)”으로 느끼고 행동할 수 있도록 해주는 성향과 기질(traits and dispositions)을 가리킨다³⁶(p.43). 의학이라는 맥락에서 이 “적절함(the right)”이란, 과잉과 결핍 사이의 중용을 최적화하여 좋은 의사로서 지속적으로 사고하고 행동할 수 있는 학습자가 되는 것을 의미한다.
덕 윤리는 종종 “어떤 상황에서 무엇을 해야 하는가?”라는 딜레마에 구체적 지침이 부족하다는 비판을 받는다. 어떤 상황에서는 단지 “그 상황에서 좋은 의사가 할 법한 일을 하라(do as the good doctor would do)”는 말로 축약되기 때문이다. 그러나 “어떤 사람이 되어야 하는가(the kind of person one ought to be)”에 대한 강조는 다른 윤리 이론들과도 잘 조응되며³⁴, 생명윤리의 원칙주의(bioethical principlism)와도 상보적인 관계를 갖는다³⁷(p.414). 좋은 의사(good doctors)는 기본적인 윤리 원칙들(basic principles of ethics)에 따라 행동하려는 성향을 지니며, 이러한 행동의 반복은 곧 좋은 의사가 되어가는 습관화(habituation)로 이어진다.
성품의 탁월함(Excellences of character)과 의학교육의 윤리적 통합
성품의 탁월함(excellences of character)은 오랜 기간 동안 의료 전문직의 서약(oaths)과 윤리 강령(codes)에서 중심적 요소로 자리해 왔으며, 이러한 특성들 중 일부는 보건의료계에서 높은 수준의 윤리적 합의(high degree of ethical consensus)를 얻고 있다²⁴,³⁸. 예를 들어, 국제 보건의료 인간가치 헌장(International Charter for Human Values in Healthcare)은 자비(compassion), 정의(justice), 진실성(integrity) 등의 덕목(virtues)과 이에 관련된 약속들을 모든 보건의료 상호작용에서 요구되는 핵심 가치(necessary values)로 명시한다²³. 이 헌장은 문화나 언어의 차이에 상관없이 보건의료에서 지켜져야 할 가치를 규명하기 위해 의학 및 다양한 학제 간 전문가들이 3년에 걸쳐 협력하여 제작한 결과물이다.
게다가 최근의 연구자들은, 임상의사들 사이에서 번아웃(burnout)이 급증하는 현상을 이들이 경험하는 덕 기반 열망(virtue-based aspirations)—예컨대 돌봄(care)이나 공감(empathy)—에 대한 무력감(inefficacy)과 연결지어 해석한다. 즉, 좋은 의사(good doctor)로서 번영(flourish)하지 못하거나, 그렇게 되고자 했던 열망을 실현하지 못하는 경험이 번아웃과 연관된다는 것이다³⁹⁻⁴¹.
이러한 맥락에서 덕 윤리는, 의학 학습자가 전문직 규범을 내면화하는 과정을 개인적 기반(personal basis)과 윤리적 기반(ethical basis)을 통합하는 탐구(quest)로 이해하도록 의학교육자에게 통찰을 제공할 수 있다. 덕 윤리는 PIF를, 단지 해당 직업에 속한 일원으로서 존중받는 사람이 되려는 노력이 아니라, 동시에 좋은 의사로서의 탁월함을 구현하려는 존재로서의 자기 형성(self-formation) 과정으로 더 적절하게 구성할 수 있게 한다. 학습자의 노력(striving)은 단순히 주관적인 것(subjective)이 아니라, 의료 전문직이 지닌 광범위한 규범과 덕목을 비판적으로 참조하며 이루어지는 도덕적 성장(moral growth)의 과정이기도 하다.
예를 들어 Woodruff 등은, 의료 실천의 복잡한 성격을 고려할 때, ‘성장(growth)’과 ‘적응(adaptability)’이 의학교육에서 핵심 가치로 자리해야 한다고 강력히 주장한 바 있다⁴²,⁴³. 이러한 성장을 덕 윤리의 틀(virtue ethics framing)에서 바라보면, 도덕 원칙(ethical principles)과 더불어 성품의 탁월함(character excellences)이라는 기타 윤리적 자원(ethical resources)까지 조명할 수 있게 된다. 또한 이 성장은 미래를 향하지만 현재에 일어나며, 학습자의 덕에 기반한 도덕적 열망(virtues-informed moral aspirations)이 그 성장을 추진하고 방향짓는다(drive and orient it).
다시 말해, 의과대학에 입학하는 학생들이 가진 도덕적 열망과 정체성(moral aspirations and identities)은 이미 완성된 상태(fait accompli)가 아니며, 전문직의 규범들조차도 역사적 장기 관점에서 볼 때 지속적으로 진화(evolving)해왔다. 그러므로 학습자의 열망과 전문직의 규범은 끊임없는 해석, 적용, 평가, 헌신의 상호작용을 통해, 서로의 도덕적 성장과 강화를 이루는 지속적인 대화(constant dialogue of interpretation, application, evaluation, and commitment)에 참여해야 한다.
일부 의학교육자들은 덕 기반 교수법(virtue-based pedagogy)을, PIF 또는 역량 중심 접근(competence-based approaches)에 대한 대안적 모델로 제안해왔다. 이들 각각은 교육 목표에 따라 상호보완적으로 사용될 수 있는 독립된 접근법으로 이해된다⁴⁴. 예를 들어, 자비(compassion)를 가르칠 때,
- 역량 기반 접근은 자비를 나타내는 관찰 가능한 행동이나 기술(observable behaviors or skills)에 초점을 두며,
- PIF는 자비를 사회화(socialization) 과정 속에서 수용된 사회적 규범(social norm)으로 내면화하는 것에 집중한다.
- 반면 덕 윤리는 학습자의 도덕적 성품(moral character)과 내적 동기(motivation)에 주목한다.
그러나 이처럼 세 가지 접근을 별개의 모델로 구분하는 방식은, 각 접근법을 서로 단절된 틀로 고립시키고(compartmentalize), 이들 각각이 실제로 통합되어야 할 더 큰 교육 틀(larger framework)을 가리는 결과를 초래할 수 있다.
우리는 오히려, 학습자의 실제 정체성 형성(actual identity formation)을 보다 적절하게 개념화하기 위해, 의학교육에서의 PIF 기반 접근(PIF-based approaches)에 덕 윤리에 기반한 통찰(virtue-based insights)을 보다 명시적으로 통합해야 한다고 제안한다. 우리의 관점에서, 개별 행동이나 기술에 대한 역량(competencies with respect to discrete behaviors or skills)은 학습자의 전문직 정체성과 분리되어 있는 것이 아니라, 그 정체성 속에 구현되고 체화되어 있으며, 내재되어 있는(intrinsic) 것으로 보아야 한다⁴⁵. 우리는, PIF가 의학교육의 주요 목표(primary objective)가 되어야 한다고 주장해온 다른 학자들의 입장에 동의한다⁵. 그러나 우리는 이 주장을 덕 윤리에 기반한 통찰로 확장하여, 의학 학습자의 전문직 정체성 형성은 도덕적 형성의 과정(a process of moral formation)으로 보다 적절하게 이해되어야 하며, 학습자는 이 과정에 열망적 도덕 주체성(aspirational moral agency)에 기반하여 비판적이고 자기 성찰적으로(self-critically) 참여해야 한다고 제안한다.
학습자가 형성하는 전문직 정체성은, 단순한 사회적 규범(social norms)뿐 아니라 윤리적 규범(ethical norms)과 덕목(virtues)에 의해 구성되어야 하며, 이는 단지 사회적 기대(social expectations)를 따르기 때문이 아니라, 그 기대 여부와 무관하게 학습자 스스로에게도 의미가 있어야 한다. 학생은 실제로 자비롭게 행동하고(compassionate), 그런 존재가 되어야 하지만, 그 이유가 단지 자비(compassion)가 전문직의 사회적 규범이기 때문이어서는 안 된다. 자비는 학습자가 좋은 의사로서 행동하고 번영하고자 하는 도덕적 열망(moral aspiration)에 깊이 뿌리 내린(strongly self-evaluative significance) 의미를 가져야 한다.
다시 말해, 교육의 목표는 학습자가 좋은 의사가 되고자 비판적이고 자기 성찰적으로 열망하는 도덕적 주체(moral agent)로 성장할 수 있도록 돕는 데 있어야 한다. Figure 1에서 보여주듯, 이러한 덕 윤리 기반 통찰을 통합한 PIF 교육 접근법은, 의학 학습자(medical learner), 사회화 과정(socialization process), 임상 학습 환경(clinical learning environment)을 개념화하는 방식에 더 넓은 함의(broader implications)를 지닌다.
덕 윤리를 도입하는 것은, 역량(competencies)의 중요성이나 정체성 형성의 심리사회적 과정(psychosocial processes of identity formation)을 약화시키는 것이 아니다. 오히려 우리는, 정체성 형성에 대한 보다 충분한 이해(more adequate understanding)에 기여함으로써 덕 윤리가 다음과 같은 분야에 새로운 동력을 제공한다고 믿는다. 예컨대, 전문직업성 평가를 “포괄적 실체로서(comprehensive entity)” 개선하려는 의학교육의 지속적인 노력에도 기여할 수 있다⁴⁶,⁴⁷.
PIF 교육 실천에서의 덕 윤리 기반 시사점
“덕은 가르칠 수 있는가?(Can virtue be taught?)”라는 질문은 자주 제기되지만, 이는 의료 학습자들이 이미 항상 현대 의료 실천 속으로 사회화되고 있다는 사실을 간과할 위험이 있다. 즉, 그들은 이미 덕목(virtue)이나 탁월함(excellence), 혹은 그 기준에서 멀어진 다양한 단계들(gradations away from the mark)에 해당하는 습관(habits) 속으로 진입하고 있는 것이다. 학습자의 정체성이 덕을 중심으로 형성되는지는 교실이라는 공식 교육 환경(formal curriculum)에서 명시적으로 이루어질 수도 있고, 더 우려스러운 것은 숨은 교육과정(hidden curriculum)의 무작위적 역학 속에서 암묵적으로(implicitly) 일어날 수도 있다는 점이다. Hafferty와 Franks에 따르면, “의사 정체성 형성의 결정적 요소 대부분은 공식 교육과정이 아닌 숨은 교육과정 내에서 작동한다”³¹(p.861). 다시 말해, 의료 학습자의 도덕적 사회화는 피할 수 없는 현실이며, 이들이 덕의 기준에 도달하거나 벗어나는 습관을 형성해가는 것은, 교육이 명시적으로 덕 윤리 기반 접근을 채택하든 그렇지 않든 간에, 불가피하게 벌어지고 있는 일이다. 따라서 의학교육자의 역할은 이 과정을 임상 현장의 우연성에 맡기는 것이 아니라, 의학교육의 목적론적 틀(teleological framework) 안에서 학습자의 비판적 주체성과 열망(critical agency and aspiration)을 의도적으로 개발하고 유지하도록 돕는 일이어야 한다.
교육 실천으로서, 덕 윤리 기반 통찰을 PIF 중심 의학교육 접근에 통합하는 것은 학습자가 좋은 의사가 되고자 하는 열망과 연결된 성향(dispositions)과 성품 특성(traits)을 기르는 것의 중요성을 강조한다. 학습자는 이러한 성향과 특성을 올바른 습관(right habits)을 배움으로써, 즉 공동체와 그 안의 역할 모델들이 실천하는 존재 방식(a way of being)을 비판적으로 내면화(critically internalizing)함으로써 습득하게 된다⁴⁸. 이 내면화 과정은 프로나시스(phronesis), 즉 실천적 지혜(practical wisdom)의 탁월함을 포함한다⁴⁹. 그리고 이 습관화(habituation)는 윤리적 성찰을 위한 의도적 성향(intentional disposition)—즉, 자기 성찰적이고 비판적인 인식(self-reflective and critical awareness)과 잘 행동하려는 열망적 주체성(aspirational agency to act well)—을 동반한다⁵⁰,⁵¹.
즉, 학생들은 단순한 수행자(performance-based agent)가 아니라, 복잡한 임상 맥락에서 다양한 유형의 임상 역할 모델들과의 비판적 만남을 통해, 좋은 의사가 되고자 하는 열망을 실천하고 발전시켜야 하는 성찰적 도덕 주체(reflective moral agents)로 보아야 한다.
좋은 의사의 성품 특성(traits of the good physician)을 개발하는 과정은 필연적으로 학생들이 의학교육 과정에 가지고 오는 도덕적 열망(moral aspirations)에 기초하여 시간을 두고 점진적으로 형성되는 것(builds over time)이다. 이처럼 습관화의 문제(habituation)로 볼 때, 종단적 교육(longitudinal pedagogy)이 요구된다. 우리는 별도의 연구에서 Albany Medical College의 4년제 덕 윤리 기반 프로그램, 즉 Health, Care, and Society(HCS) 사례를 설명한 바 있는데, 이 프로그램은 “학생들이 학습 환경에 대해 성찰적이고 도덕적 민감성과 비판적 인식을 갖도록 함양하는 것”을 목표로 한다⁵²(p.692).
이 습관화는 의학 학습자가 의료 실천에서 마주하게 되는 윤리적, 사회적, 인간 중심적 문제들에 대한 지식과 학습 환경에 대한 비판적 인식을 강화하는 데서 출발한다. 이후 임상실습기(clerkship years)에 접어들면 학습자는 다양한 임상적 성취(successes), 고통(distresses), 위기(crises)를 경험하게 되며, 이는 전문직 정체성(professional identity)에 대한 인식을 도전받고 정련하는 시기이기도 하다. 따라서 이 시기는 윤리 및 전문직업성에 대한 교육적 개입(pedagogical intervention)의 결정적 시기이기도 하다.
왜냐하면, 임상실습 동안 역할 모델(role models)에 노출되는 경험은 중요하지만, 그 자체로는 도덕적 사회화에 충분하지 않기 때문이다. 모든 역할 모델이 긍정적인 것은 아니며, 비판 없이 그대로 모방해서는 안 된다. 학습자는 다양한 행동과 성향의 모델을 관찰하고, 전문직업성의 규범을 비판적이고 자기 성찰적으로 내면화해야 한다⁵³.
덕 윤리 기반 교육과정의 실천적 시사점
덕 윤리 기반 교육과정(a virtue-based curriculum)은, 일관되지 못하거나 불충분한 역할 모델링을 보완하기 위해, 비판적 성찰을 위한 지지적 공간(supportive spaces for critical reflection)을 마련하는 교육 전략을 우선시해야 한다. 임상 현장에서 학습자들은 우려를 표현하거나 질문을 하는 것이 안전하지 않다고 느끼는 경우가 많다. 이는 보복(retaliation), 암묵적인 규칙 위반(breaking unspoken rules), 팀 내 관계 훼손(damaging team relationships)에 대한 광범위하게 입증된 두려움(well-documented fears) 때문이며⁵⁴, 학습자가 자신의 목소리를 인지받고 진지하게 받아들여지는 경험을 갖는 것은 전문직 정체성(professional identity)으로 성장하고 적응하는 데 매우 중요하다. 이러한 우려는, 예컨대 덕 윤리 기반 HCS 교육과정에서도 핵심 주제로 다루어졌으며, 이 프로그램은 3·4학년 임상실습(clerkship) 로테이션마다 교수 주도의 소그룹 세션(faculty-facilitated small group sessions)을 필수적으로 운영하고 있다⁵². 이러한 동료 기반(peer-based) 환경에서는, 학생들이 공감, 윤리, 기타 전문직적 헌신을 위협할 수 있는 어렵거나 우려스러운 상황(difficult or concerning circumstances)을 자유롭게 표현, 분석, 토론, 성찰할 수 있도록 권한이 부여된다(empowered).
PIF 기반 교육 전략의 강력한 근거 체계(robust base of evidence)는 아직 개발 중이지만, 현재까지 보고된 전략들은 이와 관련하여 매우 유망한 가능성(highly promising)을 보여주고 있다. PIF 기반 전략(PIF-based strategies)에는 인문학의 통합, 비판이나 평가 없이 상호작용할 수 있는 안전하고 지지적인 학습 환경의 조성, 종단적 멘토링(longitudinal mentorship), 성찰적 실천(reflective practices)의 마련 등이 포함되며², 이 모든 전략은 의학 학습자가 임상 경험을 처리(process)할 수 있도록 돕는 데 목적이 있다. Wald 등은 이 영역에서 대표적이고 설명적인 기여자들로⁹, 그들은 성찰 능력(reflective capacities)을 임상 추론(clinical reasoning)과 전문직업성(professionalism)의 핵심 역량(essential competency)으로 강조하며⁵⁵, 지도 성찰 글쓰기(guided reflective writing)를 교수 전략으로 활용함으로써, 회복탄력성(resilience), 웰빙(wellness), 감정 인식(emotional awareness), 공감(empathy)을 촉진하는 성찰의 가치를 입증해 왔다⁵⁶.
그러나 많은 PIF 기반 전략에서 자주 결여된 점은, PIF의 도덕적 기반(moral basis)에 대한 명확한 인식과, 이를 통해 명시적 도덕적 목표(explicitly moral ends)를 향한 성장을 이끌 수 있는 잠재력(potential)이다. 자신의 고통과 어려움을 성찰하고 공유할 수 있는 건설적 수단(constructive outlets)은 번아웃 감소(burnout reduction)와 웰빙 증진(wellness enhancement)에 도움이 될 수 있다⁵⁵,⁵⁷,⁵⁸. 그러나 덕 윤리 기반 통찰에 기반하면, 그 최종 목적은 단지 번아웃을 줄이는 것이 아니라, “환자의 선(the good of patients)”에 헌신하는 좋은 의사(good physicians)가 되려는 도덕적 여정(moral quest)”을 학습자가 수행할 수 있도록 지원하는 것이 되어야 한다.
이는 곧, 학습자가 자신이 지향하는 좋은 의사(good doctor)라면 특정한 상황에서 어떻게 행동하고 느끼려고 할지, 그 윤리적 성향을 탐구하는 논의를 포함해야 한다. 교육의 목표는, 학습자가 전문직의 객관적 도덕 규범(objective, moral norms)과 자기 정체성(personal identity)을 통합하는 방식으로 탁월함(excellences)을 비판적으로 개발(critical development)할 수 있도록 하는 데 있다⁵².
즉, 학습자는 사회화 과정에서 자신의 도덕적 주체성(moral agency)을 인식하고 활용할 수 있는 비판적 역량을 부여받아야 하며, “환자와 지역사회를 더 잘 섬기고자 하는 사람의 성향(dispositions of a person whose first consideration is to better serve patients and their communities)”을 지닌 의사가 되려는 지속적인 열망에 비추어 실천의 규범을 비판하고 수용하는 법을 배워야 한다. 이러한 성향(disposition)은 이후 의료 시스템 전반(healthcare system), 특히 학습 환경(learning environment)에 대한 비판과 개혁 노력을 이끌어가는 도덕적 기반(moral basis)이 될 수 있다.
이를 위해, 개념적 자원(conceptual resource)으로서 덕 윤리(virtue ethics)는 PIF 교육에서 학습자가 윤리와 전문직업성(ethics and professionalism)에 대한 관심을 정체성 형성(identity formation)과 연계할 수 있도록 돕는 추가 개념(additional concepts)을 제공한다. 예컨대 자비(compassion), 진실성(integrity), 용기(courage)와 같은 의사의 성품적 탁월함(excellences of a physician)은, 의학 학습자가 두드러진 사례(salient cases)를 접하고 성찰하는 임상 경험을 설명하고 조직화하는 데 효과적으로 활용될 수 있음이 여러 연구를 통해 입증되어 왔다⁵⁹,⁶⁰.
이러한 덕목들(virtues)은 생명윤리 원칙들(bioethical principles)과도 긴밀히 연결된다. 예를 들어,
- 진실성(veracity)이라는 원칙에 따라 행동하는 의사는 진실함을 덕목으로 지닌 사람일 가능성이 크며, 그 반대도 마찬가지다.
- 마찬가지로, 자율성 존중(respect for autonomy)의 원칙을 존중하는 의사들은, 이 원칙에 부합하는 방식으로 습관적으로 행동하는 성향(dispositions)을 지녔기 때문에 그러한 태도를 보이는 것이다³⁷.
더불어, 덕 윤리 기반 교육(virtue-based pedagogy)은 윤리 원칙과 결과를 비교·저울질하는 과정(weighing of ethical principles and consequences)을 단지 딜레마 해결이라는 목적에만 국한하지 않고, 그 판단이 ‘좋은 의사’로서의 이상과 성향(ideals and dispositions)을 어떻게 포함하거나 위배할 수 있는지까지 포괄하는 방향으로 나아가게 한다.
- 예를 들어, 어떤 역할 모델(role model)이 임종 환자의 가족이 겪는 슬픔에 충분히 주의를 기울이지 못한 사례가 있다고 하자. 이 사례는 단순히 소통의 문제(communication issue), 즉 정보에 기반한 의사결정(informed decision-making)에 부정적 영향을 미칠 수 있는 문제로 해석될 수도 있지만, 동시에 이는 복잡하고 시간이 많이 소요되는 상황 속에서도 환자와 가족에게 공감(compassionately)하거나 용기 있게(courageously) 다가가려는 성향의 결여(breakdown of traits)로 분석할 수 있다.
이러한 관점에서, PIF에 대한 덕 윤리적 접근(virtue-based perspective on PIF)은 왜 의학교육이 오랫동안 의사 전문직을 정의해 온 서약(oaths) 중심으로 구성될 필요가 있는지를 더욱 적절하게 설명해준다. 의사 서약(physician oaths)은 단지 전문직 내부의 결속력(in-group cohesion)이나 사회적 권력을 강화하는 의례적 행위(rituals)가 아니며, 그렇게 작용할 수 있는 면이 있더라도, 그것 이상의 의미를 지닌다⁶¹. 서약은 그 서약을 맹세하는 이의 성품적 진실성(integrity as an excellence of character)을 공적(publicly)으로 드러내고 함의하는 행위이다³⁸.
- 예를 들어, 제네바 선언(Geneva Declaration)에서는 일련의 환자 중심 서약(patient-centered pledges)이 다음과 같은 자기지향적 문구(self-referring statement)에 근거를 두고 있다: “나는 이 약속들을 엄숙히, 자발적으로, 그리고 나의 명예를 걸고 맹세합니다.” (“I make these promises solemnly, freely, and upon my honour.”)³⁵(p.1971)
오늘날 의료 윤리 교육과정(medical ethics curricula)에서는 규칙과 원칙(rules and principles)을 강조하는 경향이 강해지면서, 이러한 서약은 전통에 대한 향수(nostalgic gestures to tradition) 정도로 간주되어 무시되기도 한다. 그러나 임상 현실(clinical realities) 속에서는 이러한 자기지향적 서약과 그에 따른 헌신(commitments)이 여전히 윤리적 방향의 중심축(critical foci of ethical orientation)으로 작용한다. 왜냐하면, 개별 의사의 판단(judgments)과 성향(dispositions)은 실제 상황에서 윤리 규칙이나 원칙이 어떻게 해석되고, 우선순위가 매겨지고, 적용되는지를 결정짓는 핵심 요소이기 때문이다⁶².
마지막으로, 학습자의 덕 윤리에 기반한 PIF(virtue-informed PIF)가 의도적으로 개발되어야 한다면, 그것은 평가될 수 있을까? 이는 쉽지 않은 질문이며, 향후 추가적인 연구가 필요하다. 학습자의 정체성 형성(identity formation)은 그것이 지닌 인간적 풍부함(human richness)을 포괄적으로 측정하기는 어려울 가능성이 크다. 특정한 전문직 정체성의 표현들(expressions of particular professional identities)은, 공통된 덕 윤리 기반의 틀(common virtue-based framework) 위에 세워졌다 하더라도, 오히려 그렇기 때문에, 개별 학습자들만큼이나 다양할 수 있다.
그럼에도 불구하고, 실천적 관점(practical matter)에서 평가(assessment)는 교육적 목표(educational aims)를 가능한 많이 포착하도록 시도되어야 하며, 이와 관련된 노력은 계속 진전되고 있다⁷,⁶³. 전문직업성(professionalism)에 대한 기존 분석들은 일반적으로 다음과 같은 핵심 주제(core themes)로 수렴된다:
- 윤리 원칙에 대한 준수(adherence to ethical principles)
- 환자, 가족, 의료팀과의 효과적인 상호작용(effective interactions)
- 신뢰성 또는 책무성(reliability or accountability)
- 자기 자신, 타인, 시스템의 지속적 발전(continuous development of self, others, and systems)⁶⁴,⁶⁵
이러한 각 주제는 역량(competence), 정체성(identity), 덕 윤리 기반 가치와 열망(virtue-based values and aspirations)의 측면을 통합할 수 있으며, 이에 따라 평가도 설계되어야 한다.
따라서, 덕 윤리 기반 PIF 평가(virtue-informed PIF assessments)는 반드시 다양한 방식(multimodal)을 포함해야 하며, 전문직 정체성(professional identity)을 포괄적 실체(comprehensive entity)로서 평가해야 한다.
- 예를 들어, Professionalism Mini-Evaluation Exercise (P-Mex)⁶⁶, Professional Self Identity Questionnaire (PSIQ)⁶⁷와 같은 검증된 도구(validated instruments)는 유용하게 사용될 수 있다.
- 또한, 지도교수(preceptors), 동료(peers), 환자(patients)의 관찰을 통해 효과적인 상호작용, 책무성, 덕 윤리 기반 성향(virtue-based dispositions)을 평가할 수 있으며,
- 시뮬레이션이나 지필 평가(simulations and paper-based tests)를 통해서는 윤리적 추론(reasoning about ethics)과 윤리적 원칙과 덕에 대한 준수(adherence to ethics and virtues)를 확인할 수 있다.
- 더 나아가, 형성적 자기 평가(formative self-assessments)와 성찰(reflections)은 학습자가 자기 개선(self-improvement)과 정체성 개발(identity development)에 얼마나 헌신하고 있는지를 조망하는 데 도움을 줄 수 있다⁶⁴.
또한, 성장 지향 교육 접근(growth-oriented educational approach) 안에서는
- 형성 중심(formative)이며 실천 기반(practice-based) 방식의 평가가 강조되어야 하며⁴², 표준화된 총괄 평가(standardized summative assessments)만으로는 부족하다.
덕 윤리 기반 PIF 교육(pedagogy) 또한 다음과 같은 평가 방식을 포함해야 한다:
- “멘토에게 학생의 능력에 대해 맥락에 기반한 판단(contextually informed judgments)을 할 수 있는 주체성(agency)을 부여하고,”
- “그 학생이 어떻게 비판적으로 참여하고(self-reflective), 도덕적 주체로서 성장해 나가고 있는지를 평가하는 방식”이어야 한다⁴².
덕 윤리 기반 PIF와 의학교육 체계의 정렬
의사의 성품적 탁월함(excellences of a physician)은 추상적인 개념이 아니다. 그것은 의학 학습자가 임상 환경(clinical environment)에서 상호의존적인 삶의 경험(interdependent, lived experiences)을 통해 구현(embodied)된다. 학습자들은 자신을 형성해나가는 동시에, 결과적으로는 그들이 속한 의료 시스템을 선하게든 악하게든 다시 형성하게 되지만, 그 과정에서 학습자 자신 또한 복잡하고 때로는 분절된(disjointed) 의료 시스템과 실천에 의해 지속적으로 사회화(socialized)된다. 아리스토텔레스는 『정치학(Politics)』에서 인간은 본성상 정치적 동물(political animals)이라 하였다⁶⁸(p.4). 우리는 혼자서 자족할 수 없으며, 번영(flourish)하기 위해 공동체 속에서 살아가려는 본성을 지녔다. 그러므로 의사와 수련생(trainees)도 정의롭고 선한 의사가 되고자 하는 사람으로서의 선함(their good)을 실현하기 위해서는 공동체 안에서 살아야 한다. 이러한 맥락에서, 의사가 자신의 선을 실현해야 할 장(場)으로서의 보건의료 체계(healthcare system)가 오히려 그 번영을 방해(impede)한다면, 그 시스템은 윤리적이지 않다(unethical).
그러므로 학습자의 형성(formation)을 위해서는, 의료 공동체 전체의 의도적인 리더십과 참여(concerted leadership and engagement)가 필요하며, 이는 또한 의료 시스템을 개혁(reform)하여 학습자의 형성이 우선시될 수 있는 공간을 창출하는 것을 포함해야 한다. 환자 중심 서약(patient-centered oaths), 이상(ideals)과 가치(values), 훌륭한 역할 모델들, 고장 난 시스템을 개혁하려는 지속적인 헌신(commitments to reform broken systems)은 모두 학습자의 비판적 도덕 주체성(critical moral agency)을 유지하는 데 있어 중요한 도덕 자원(vital moral resources)이다.
또한, 학습자의 덕 윤리 기반 PIF를 지원하기 위해서는, 인간적이고 윤리적인 성찰과 지도(humanistic and ethical reflection and guidance)를 위한 종단적(longitudinal)이고 자주 일어나는 구조화된 기회(frequent structured opportunities)가 필요하다. 위에서 설명한 교육 실천 사례들은 이 점에서 본질적이며(essential), 그만큼 중요하다. 하지만 이러한 실천의 효과는, 임상 환경의 제약(exigencies of the clinical environment)—예컨대, 임상 멘토의 과중한 환자 수, 의과대학 커리큘럼과 기관의 다양한 요구 사이의 경쟁(competing needs)—에 의해 제한될 수 있다. 따라서, 임상 의학교육이 이루어지는 맥락으로서의 보건의료 시스템이 ‘좋은 의사’의 형성과 정렬(alignment)되도록 하기 위한 공동의 노력이 필요하다³¹,⁶⁹.
예를 들어, 의사와 수련생에게 자비(compassion)나 실천적 지혜(practical wisdom) 같은 덕목을 실천할 수 있는 시간과 자원(time and resources)을 제공하고⁷⁰, 환자 돌봄(patient care)의 결핍에 대한 비판적 문제 제기(raise critical concerns)를 할 수 있도록 권한을 부여(empowered)하는 데 더 많은 노력이 필요하다⁵⁴.
의학 학습자의 열망과 성향의 발달(aspirational and dispositional development)을 바르게 정향(orient)하는 것은, 의료 시스템에서 요구되는 구조적 개혁(structural reforms)을 윤리적으로 이끌고 동기를 부여하는 데 필수적인 요소다. 학습자는 항상 어떤 성향은 습관화되고(habituating into), 다른 성향은 그렇지 않은 방향으로 발전해나가고 있으며, 핵심 교육적 질문은 이러한 발달이 ‘좋은 의사’의 탁월함과 의도적으로 일치하도록 유도되는가, 아니면 유용성(utility), 비용(cost), 합의 정치(politics of consensus)라는 시장 중심 시스템(market-based system)의 변덕에 맡겨지는가이다. 후자의 경우, 의학 학습자의 공감 능력과 다른 덕목 기반 열망이 이미 감소하고 있는 현실이 더욱 심화될 위험이 있다⁴¹.
결론 (Conclusion)
의학교육에서 PIF에 대한 개념화(conceptualization of PIF)는, 그것이 의학 학습자의 도덕적 열망과 주체성(moral aspirations and agency)을 전문직으로서의 윤리적 형성(ethical formation)의 핵심 요소로 조명할 때 비로소 더욱 풍부해질 수 있다. 이 개념화는 학습자가 단지 사회적으로 기대되는 바를 수행하거나 그러한 존재가 되는 것(do or be what a physician is expected to)만이 아니라, 그러한 기대를 ‘좋은 의사(good physician)’가 되고자 하는 개인의 도덕적 열망(personal moral aspiration)에 비추어 비판적이고 자기 성찰적으로 내면화(critically and self-reflectively internalize)할 수 있도록 하는 것을 의미한다.
교육적 도전은, 학습자가 의료 공동체(medical community) 안으로 사회화(socialized)되어 가는 과정을 통해 도덕적 주체성(moral agency)을 기르고 유지하도록(nurture and sustain) 돕는 것이다. 이 도덕적 주체성은, 카네기 보고서(Carnegie Report)가 묘사한 바와 같이 “그저 그런(good enough) 진료에 대한 끊임없는 저항(restless resistance)”을 향하는 윤리적이고 열망에 기반한 방향성(ethically and aspirationally oriented)을 가진다. 이것이야말로 “전문직업성의 본질(the essence of professionalism)”이다¹(p.65).
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