전문성과 의학의 사회와의 사회적 계약 (Virtual Mentor. 2004)

Virtual Mentor. 2004 Apr 1;6(4):virtualmentor.2004.6.4.msoc1-0404. doi: 10.1001/virtualmentor.2004.6.4.msoc1-0404.

Professionalism and Medicine's Social Contract with Society

Sylvia R Cruess 1, Richard L Cruess

 

https://journalofethics.ama-assn.org/article/professionalism-and-medicines-social-contract-society/2004-04

 

 

사회가 의료에 기대하는 것 (Societal Expectations of Medicine)	의료가 사회에 기대하는 것 (Medicine’s Expectations of Society)
치유자의 서비스(Services of the healer) – 돌봄과 자비로운 치료, 비밀 보장, 존엄성 유지, 치료 방향에 대한 자기 결정권	자율성(Autonomy) – 환자의 최선의 이익을 위해 행동할 충분한 자율성과 전문직 전체의 자기 규제 권한
보장된 역량(Guaranteed competence) – 교육·훈련·진료 기준 유지, 무능·비윤리·비전문 행위 징계	신뢰(Trust) – 의사의 헌신과 전문직의 신뢰성을 인정하는 사회적 신뢰
이타적인 봉사(Altruistic service) – 환자 최우선, 이해 상충 관리, 전문직 단체의 사회 이익 우선	독점(Monopoly) – 면허법에 따른 독점권 유지, 장기 교육·훈련의 가치를 인정
도덕성과 진실성(Morality and integrity) – 진료와 일상에서 도덕성과 진실성 유지	지위와 보상(Status and rewards) – 존경과 지위, 합리적인 재정적 보상
공익 증진(Promotion of the public good) – 개별 환자뿐 아니라 사회적 문제에도 관심	자기 규제(Self-regulation) – 복잡한 지식 체계에 대한 자기 규제 허용, 기준 설정과 징계 수행
투명성(Transparency) – 규제 기구에 대중 참여, 기준·정책 수립에 대중 대표와 협의	기능하는 의료 체계(Functioning health care system) – 전문직 가치가 유지되는 체계, 충분한 자원 제공
책임성(Accountability) – 환자, 대중, 동료에 대한 책임, 경제·정치적 책임 수용	(없음 – 기능하는 의료 체계 항목과 일부 중첩)

 

 

사회계약(Social contract)은 정치학에서 유래한 개념으로, 최근에는 의료 전문직(medical profession)과 그것이 봉사하는 사회(society) 간의 관계를 설명하는 데 사용되고 있다¹⁻⁵.

 

의료와 사회의 계약은 항상 명시적(explicit)이라기보다 묵시적(implicit)이었다. 의료와 사회가 비교적 동질적(homogeneous)이어서 많은 가치를 공유하던 시기에는 이 계약이 상당히 원활하게 작동했다.

• 의료는 사회가 개별 의사뿐만 아니라 전체 전문직에 대해 무엇을 기대하는지 알고 있었다. 이 계약을 유지하는 데 필요한 의사의 의무(obligations)는 이해되고, 존경받는 역할 모델(role models)에 의해 전수되었다.
• 한편 사회도, 환자를 돌보는 사람들에게서 무엇을 원하고 있는지를 알고 있었다. 사회의 의무는 존재했지만, 덜 명확했다.
• 사회는 의사들에게 지위(status), 존경(respect), 진료에서의 자율성(autonomy in practice), 자기 규제(self-regulation)의 특권(privilege), 그리고 경제적 보상(financial rewards)을 부여했고, 그 대가로 의사들이 유능함(competence), 이타심(altruism), 도덕성(morality)을 갖추고, 개별 환자와 사회 전체의 건강 요구를 충족시킬 것을 기대했다⁶.
• 이러한 "합의(arrangement)"가 사회계약의 본질로 남아 있다.

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전문직업성(Professionalism)은 사회계약의 근간이다. 사회는 자신이 필요로 하는 복잡한 서비스(complex services)의 제공을 조직화하기 위해 전문직(profession)이라는 개념을 사용한다. 전문직업성은 이 계약의 기초이자 의학 전문직의 기대를 형성하는 기반이다. 따라서 의사들이 전문직업성의 기원, 진화, 그리고 의무를 이해하는 것은 중요하다.

• 각 의사는 치유자(healer)와 전문가(professional)라는 두 가지 역할을 수행한다⁶. 기록된 역사 이전부터 인류는 치유자를 필요로 했다. 과학의 발달과 함께, 치유자는 질병을 치료(cure)할 수 있게 되었다.
• 전문직(professions)은 중세 유럽과 영국의 길드(guilds)와 대학(universities)에서 등장했다. 그러나 건강 관리가 ‘구매할 가치가 있는 것’이 되기 전까지, 그리고 산업혁명이 사회가 그것을 감당할 만한 자원을 제공하기 전까지는 사회에 큰 영향을 미치지 못했다. 의료 서비스를 조직화할 수 있는 어떤 방식이 필요했고, 사회는 기존에 존재하던 전문직 개념(concept of the profession)을 채택했다¹⁻³.
• 이것은 19세기 중반에 일어났다. 당시 면허법(licensing laws)이 제정되어 의료 전문직에게 그들의 복잡하고 확장되는 지식 체계(knowledge base) 사용에 대한 독점권(monopoly)을 부여했고, 이것이 현대 사회계약의 기초를 확립했다.
• 20세기 중반까지 보건의료 체계의 구조는 서서히 진화했다. 권위(authority), 의료를 포함하여, 에 대한 신뢰는 여전히 높았고, ‘사회계약’이라는 용어는 사용되지 않았다. 전문직 구성원들이 이타적(altruistic)일 것이라는 가정하에, 사회과학자들은 전문직을 긍정적으로 보았고, 의료의 공공정책(public policy)에 대한 영향력은 상당했다¹⁻³.
• 1960~70년대에 들어서면서, 모든 형태의 권위가 도전받았다. 사회과학자들은 의료가 독점권을 자신들의 이익을 위해 남용(abuse)했고, 자기 규제(self-regulation)를 부실하게 수행했으며, 그 조직들이 사회보다는 구성원들을 위해 더 많은 관심을 기울였다고 주장했다. 1984년, Paul Starr는 저서에서 의료와 사회의 관계를 설명하기 위해 ‘사회계약’이라는 용어를 사용하며, 현대 의학과 현대 사회의 복잡성을 다루기 위해 이 계약이 재협상(renegotiated)되고 있다고 언급했다¹.

비록 그 대부분이 문서화되지 않았다(unwritten) 하더라도, 의료 전문직의 기대와 사회의 기대를 모두 살펴보면 계약의 조건을 대략적으로 개요화(outline)할 수 있다.

 

 

사회의 의료에 대한 기대(Societal Expectations of Medicine)

치유자의 서비스(Services of the healer). 사회가 가장 먼저 기대하는 것은, 개인이 치유자(healer)의 서비스를 받을 수 있어야 한다는 것이다⁶. 사람들은 돌봄(caring)과 자비(compassionate)가 담긴 치료를 원하며, 자신의 비밀(confidentiality)이 존중되고 존엄성(dignity)이 보장되기를 바란다. 더 나아가, 치료의 방향을 스스로 결정할 수 있는 통제권(control)을 유지하기를 원한다. 의료는 반드시 이 역할을 수행해야 한다.

 

보장된 역량(Guaranteed competence). 사회는 의료 전문직이 각 의사의 역량(competence)을 보장하기 위해 교육, 훈련, 그리고 진료의 기준(standards)을 설정하고 유지하며, 무능하거나 비윤리적이거나 비전문적인 행위를 징계할 것을 기대한다. 개별 전문직 종사자의 의무는 자신의 역량을 지속적으로 유지하고, 자기 규제(self-regulation) 과정에 참여하는 것이다.

 

이타적인 봉사(Altruistic service). 의사는 환자에게 사적인 질문을 하고, 침습적 시술(invasive procedures)을 수행할 수 있는 권한을 부여받는다. 이러한 권한이 허용되기 위해서는 환자들이 의사가 자기 이익(self-interest)을 추구하지 않고 환자를 최우선(patient as their first priority)으로 둘 것이라는 신뢰를 가져야 한다⁷. 이는 건강한 의사의 삶(healthy physician's lifestyle)과 양립할 수 없을 정도로 무제한적인 약속이 되어서는 안 되지만, 이타심(altruism)은 사회계약의 핵심이다. 이해 상충(conflicts of interest)이 만연하다는 사실을 개별 의사들이 인식하고 관리해야만 환자의 신뢰를 유지할 수 있다⁸. 전문직 단체들도 역시 이타심을 보여(altruism)야 하며, 사회의 이익을 자신들의 이익보다 우선시해야 한다⁹.

 

도덕성과 진실성(Morality and integrity). 의사들은 진료에서뿐만 아니라 일상생활에서도 도덕성(morality)과 진실성(integrity)을 보여야 한다. 이를 지키지 않는 의사는 의심할 여지 없이 신뢰를 잃게 되며, 이는 전문직 전체의 신뢰에도 영향을 미친다.

 

공익 증진(Promotion of the public good). 의료 전문직이 의학 진료에 대한 독점권(monopoly)을 부여받은 만큼, 그 구성원들은 개별 환자가 직면한 문제뿐 아니라 사회적으로 중요한 문제에도 관심을 기울일 것으로 기대된다.

 

투명성(Transparency). 역사적으로, 전문직은 그 논의와 의사결정을 비교적 폐쇄적인 방식(relatively closed manner)으로 수행해 왔다¹⁰. 그러나 이제 이것은 더 이상 용납되지 않는다. 현재는 규제 기관(regulatory bodies)에 대중(public)의 참여가 상당해야 하며, 기준과 정책(standards and policy)의 수립과 유지가 대중 대표(public representatives)와의 협의를 통해 이루어질 것이 요구된다.

 

책임성(Accountability). 수 세대에 걸쳐, 의사들은 자신들이 개별 환자에 대해, 정책 자문에 있어 대중에 대해, 그리고 자기 규제(self-regulation)를 위해 서로에게 책임을 진다는 것을 인식해 왔다. 그러나 의료비가 점점 더 많이 들게 되면서, 의사들이 경제적(economic) 그리고 정치적(political) 의미에서도 책임을 지게 되는 것은 불가피했다¹¹. 이러한 새로운 수준의 책임성(accountability)은 큰 긴장의 원인이 된다. 이제 의사의 수탁자 의무(fiduciary duty)는 환자에게 향하는 것과, 사회적 목적(social purposes of medicine) 간의 충돌에 직면하게 되었다¹². 한 환자에게 자원을 투입하면, 필연적으로 다른 환자에게 제공할 수 있는 자원이 줄어든다. 사회계약이 진화함에 따라 이러한 긴장은 계속될 것이지만, 의료의 수탁자 의무는 개별 환자에게 우선해야 한다.

 

의료의 기대(Medicine's Expectations)

계약(contract)은 양측 모두의 의무(obligations)를 포함하므로, 의료가 사회로부터 특정 성과물(deliverables)을 기대하는 것은 타당하다. 최근의 관찰자들은, 이러한 성과물을 확보하기 위한 협상이 현대 전문직(contemporary profession)의 특징 중 하나라고 지적했다¹³. 사회가 의사에 대한 신뢰를 형성하는 데 있어, 사회가 의료 전문직이 자신의 의무를 얼마나 잘 수행하고 있다고 믿는지가 중요한 것처럼, 개별 의사가 사회에 대해 갖는 신뢰도 사회의 행동에 영향을 받는다. 일부 연구에 따르면, 현재 의사들이 사회가 계약에서 자신의 역할을 다하고 있지 않다고 느끼는 불만은 주로 재정적 문제 때문이 아니라, 자율성(autonomy)과 존경(respect)을 잃었다는 믿음에서 비롯된 경우가 많다¹⁴ ¹⁵.

 

다음은 사회계약에서 의료가 기대하는 것으로 보이는 항목들이다.

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자율성(Autonomy). 자율성은 의료 행위에 필수적이며, 일부 사회학자들은 이를 전문직(profession)의 상징적 특징(hallmark)이라고 부른다¹⁰. 의사들은 환자의 최선의 이익(best interests of their patients)을 위해 행동할 수 있도록 충분한 자율성이 부여되기를 기대한다. 전통적으로 자율성은 완전하지 않았으며, 관습(customs), 윤리 강령(codes of ethics), 법적 제약(legal constraints)이 그 경계를 설정했다. 그러나 의료 전문직이 환자의 최선의 이익을 위해 노력하는 데 있어 과도하게 제한받는다고 느끼는 경우, 그러한 자율성에 대한 부당한 침해를 정당하게 거부할 수 있다. 또한, 전문직 전체는 자기 규제(self-regulate)를 수행할 수 있을 만큼 충분한 자율성이 필요하다.

 

신뢰(Trust). 일부 개별 의사나 의료 단체의 잘 문서화된 실패(well-documented failures)에도 불구하고, 대부분의 의사들은 여전히 명예롭고(honorable), 유능하며(competent), 봉사에 헌신적(devoted to service)이다. 그들은 자신의 행동과 의료 행위의 본질 때문에 신뢰(trust)를 받을 자격이 있다고 믿는다. 또한, 전문직 전체 역시 신뢰할 만하다고 여긴다.

 

독점(Monopoly). 의료의 독점권은 면허법(licensing laws)에 의해 부여된다. 사회가 면허 제도가 더 높은 수준의 기준을 가져온다고 받아들이고, 의학이 장기간의 교육과 훈련을 필요로 한다는 점을 감안할 때, 의료는 이러한 독점권이 유지되기를 기대한다.

 

지위와 보상(Status and rewards). 치유자는 언제나 공동체에서 존경받는 위치를 차지해왔으며, 존경과 지위는 의사라는 직업에 수반되는 중요한 비재정적(nonfinancial) 보상이었다³. 합리적인 수준의 재정적 보상(financial return) 역시 현대 전문직의 기대에 포함된다.

 

자기 규제(Self-regulation). 자기 규제는 19세기에 현대 전문직이 조직된 이래 사회계약의 일부였다¹⁻³. 의학의 지식 체계(knowledge base)는 복잡하고 이해하기 어렵다. 따라서 법이 정한 한도와 지침에 따라, 전문직이 스스로를 규제하는 것이 사회에 이익이라고 여겨져 왔다. 그러나 의료의 자기 규제 실패(failures in this area)가 문헌에서 보고되면서¹⁰, 이 기능은 의문을 받아왔다. 자기 규제에 실패하면 일반적으로 자율성의 일부가 상실되지만, 지금까지 사회는 전문직이 기준을 설정·유지(set and maintain standards)하고 징계 절차(disciplinary procedures)를 수행하도록 허용하는 것이 사회 전체의 이익에 부합한다고 판단해왔다.

 

기능하는 의료 체계(Functioning health care system). 국가와 기업 부문의 진입으로 인한 의료 시장(medical marketplace)의 변화는 의료와 사회 간 사회계약을 크게 변모시켰다. 시장(marketplace)의 가치가 지배적이 되었고, 전문직(professional)의 가치는 위협받고 있다²⁻⁵. 이러한 상황은 바뀌기 어려우며, 의사들은 사회가 마련한 체계 안에서 활동해야 한다. 그러나 의사들은 전통적인 치유자와 전문가의 가치(values of the healer and the professional)를 훼손하지 않고, 오히려 지지하는 시스템에서 일할 권리가 있다. 사회는 개별 의사들이 책임을 다할 수 있도록 충분한 자원(resources)을 제공할 의무가 있다. 현대 사회의 의료비는 억제 조치를 초래했으며, 많은 의사들은 이러한 조치가 환자 진료 능력을 방해한다고 믿는다. 의료 전문직이 직면한 도전은, 충분히 재정이 지원되고 가치 중심(value-driven)인 의료 체계를 보장하기 위해 협상에 참여하는 것이다. 이것은 의사들에게 있어 매우 중요한 관심사이다.

 

 

요약(Summary)

의료와 사회 사이에는 실제로 사회계약(social contract)이 존재한다. 사회가 치유자(healer)의 서비스를 조직화하는 수단으로 전문직(profession)이라는 개념을 사용하기로 선택했기 때문에, 전문직업성(professionalism)은 이 사회계약의 기초(basis)가 되었다.

 

의사가 치유자로서 기대되는 바는, 상당 부분 현대 사회(contemporary society)에서 전문직이 의미하는 바에 의해 결정된다. 의료 전문직은 전문직업성과 이를 유지하기 위해 필요한 의무(obligations)를 반드시 이해해야 한다. 왜냐하면 이것이 사회의 기대(societal expectations)의 근거를 이루기 때문이다.

 

사회(Society)를 대표하는 사람들 역시, 이 계약이 존재한다는 사실과 그 성격(nature), 그리고 사회가 지는 의무(obligations)를 이해해야 한다. 양측이 상대방의 기대(expectations)와 자신의 의무(own obligations)를 모두 이해한다면, 계약은 원활하게 작동할 것이다. 그러나 그렇지 않다면, 긴장(tensions)이 생기고 이는 의료 서비스의 질(quality of health care)에 영향을 미치게 된다.