Acad Med. 2022 May 1;97(5):643-648. doi: 10.1097/ACM.0000000000004592. Epub 2022 Apr 27.

Measuring Graduate Medical Education Outcomes to Honor the Social Contract

 

 

 

 

💡 미국 GME(졸업 후 의학교육) 재정 지원과 ‘책임성(Accountability)’ 이야기

안녕하세요. 오늘은 미국에서 Graduate Medical Education (GME, 졸업 후 의학교육)에 들어가는 막대한 공적 재원과, 그 돈이 어떻게 쓰이는지에 대한 책임성(accountability) 문제를 다룬 논문을 소개하려고 해요. 2020년 기준, 연방·주 정부가 GME에 쓰는 돈이 무려 약 190억 달러였다고 합니다. 이 돈으로 미국 전역 1,657개 교육 병원(teaching hospitals)에서 약 14만 명의 의사 수련생(physician trainees)이 교육을 받죠. 그런데… 문제는 이 돈이 ‘사회가 진짜 필요로 하는 의사’를 만드는 데 쓰이고 있는지 명확히 검증하는 체계가 거의 없다는 거예요.

1. ‘암묵적 사회 계약(Implicit Social Contract)’과 현실

연구진은 이렇게 말합니다.

"This arrangement represents an implicit social contract between teaching hospitals and the American public… Surprisingly, this social contract contains little accountability for how that public funding is used."
“이 구조는 교육 병원과 미국 대중 간의 암묵적 사회 계약을 나타냅니다… 놀랍게도, 이 사회 계약에는 공적 재원이 어떻게 사용되는지에 대한 책임성이 거의 없습니다.”

 

즉, 정부는 돈을 주고, 병원은 사회가 필요로 하는 의사를 길러야 하는 ‘계약’이 존재하지만, 실제로 이 계약이 잘 지켜지고 있는지 평가할 장치가 없다는 거죠.

2. 책임성의 두 축: ‘성과 보증’과 ‘성과 개선’

연구진은 GME 책임성을 크게 두 가지로 나눕니다.

  • 성과 보증(Outcome assurance): 인력 분포(geographic & specialty distribution), 인력 다양성(workforce diversity), 의사 역량(physician competence), 수련생 관련 의료비(trainee-associated healthcare costs) 같은 결과 자체를 측정
  • 성과 개선(Outcome improvement): 표준화된 평가 시스템 도입, 주요 교육 성과 보고, 졸업생 환자 진료 성과에 대한 피드백 시스템 참여 등 결과를 더 좋게 만드는 과정에 집중

연구진의 말로 하면,

"We use the term accountability to include both outcome assurance and improvement efforts."
“우리는 책임성(accountability)이라는 단어를 성과 보증과 성과 개선을 모두 포함하는 의미로 사용합니다.”

3. 왜 이런 논의가 필요한가?

미국의 GME 재정 사용 방식은 종종 병원의 자체 필요(local interests)와 사회적 필요(societal needs)가 어긋나곤 합니다. 예를 들어, 공적 자금을 심장학(cardiology)이나 정형외과(orthopedics)처럼 수익성이 높은 분야의 수련 자리 확충에 쓰는 경우가 많죠. 하지만 농촌·필수의료 분야 확대는 미미한 편입니다. 

그래서 투명성(transparency), 사회적 사명(social mission) 정의, 성과 기반 보상(pay for performance), 감독(oversight) 요구가 계속 커지고 있어요.

4. 어떻게 책임성을 강화할 수 있을까?

연구진은 크게 세 가지 축을 제안합니다.

📊 1) 평가(Assessment)

  • 표준화된 성과 지표(standardized measures)를 활용해 수련생과 기관 모두의 성과를 정기적으로 측정
  • 이미 수집 중인 데이터를 재활용 (예: 메디케어 청구 데이터로 초기 경력 의사의 성과 평가)
  • WHO의 사회적 책임성 격자(Social Accountability Grid)처럼 적절성·품질·비용효율성·형평성 기준으로 교육·연구·서비스 활동을 점검

🔄 2) 데이터 공유(Data sharing)

  • 현재는 병원, 인증기관, 정부 등 각자 데이터만 쌓고 공유를 잘 안 함
  • 기관 간 데이터 공유를 위한 거버넌스(governance)와 인프라(infrastructure) 구축 필요
  • CMS, HRSA, VHA 같은 주요 재원 제공자가 중심이 되어 고품질 데이터 집계·분석·공개

🏛 3) 시스템 책임성(System accountability)

  • GME 자금을 사회적 목표와 직접 연계 (예: 농촌 의사, 외과 전문의 양성)
  • WWAMI 프로그램처럼 명확한 성과 지표와 데이터로 정책 효과를 입증하는 모델 확대
  • ACGME가 재인증 요건에 성과 데이터 수집과 품질 개선 활동 참여를 포함

5. 연구진의 결론

"Future GME oversight should therefore include measurement of the outcomes associated with the systems in which physicians train and practice… assure the public and funders that the nearly $19 billion in public GME subsidies are being used in ways that explicitly meet and best honor what is now only an implicit social contract."
“앞으로의 GME 감독에는 의사들이 수련하고 진료하는 시스템의 성과를 측정하는 과정이 반드시 포함되어야 합니다… 그래야 약 190억 달러에 달하는 공적 GME 보조금이, 지금은 암묵적으로만 존재하는 사회 계약을 명확하게 충족하고 존중하는 방식으로 사용되고 있음을 대중과 재원 제공자에게 보장할 수 있습니다.”

✍️ 마무리

이 논문은 단순히 ‘GME에 돈이 많이 들어간다’는 사실을 넘어, 그 돈이 사회가 진짜 필요로 하는 의사 양성에 쓰이고 있는지를 묻고 있습니다.
결국 핵심은,

  • 무엇을 측정할지 정하고,
  • 데이터를 투명하게 공유하며,
  • 시스템 전체가 같은 목표를 향해 움직이는 것

이 세 가지로 압축됩니다.

2020년 기준, 미국 전역의 졸업 후 의학교육(Graduate Medical Education, GME)에 대한 연방 및 주 정부의 연간 지원금은 약 190억 달러(nearly $19 billion)에 달했으며, 이는 1,657개 교육 병원(teaching hospitals)에서 139,848명의 의사 수련 과정(physician training positions)을 지원하는 데 사용되었다(표 1).¹⁻⁵ 이러한 공적 보조금(public subsidies)은 수련 기관(training institutions)이 정부 자금(governmental funding)을 현재와 미래의 사회 보건의료 수요(health care needs of society)를 충족하는 데 사용할 것이라는 전제하에 제공된다. 해당 자금의 구체적인 배분 결정은 개별 수련 기관에 맡겨진다. 이러한 구조는 교육 병원(teaching hospitals)과 미국 대중(American public) 간의 암묵적 사회 계약(implicit social contract)을 나타내며, 상호적 책임(reciprocal responsibilities)은 지속적인 정부 지원(sustained government funding)과, GME 교육 프로그램이 지역사회와 더 넓은 사회의 수요를 충족시킬 수 있는 보건의료 인력(workforce)을 양성하는 것이다.⁶⁻⁷ 그러나 놀랍게도, 이 사회 계약(social contract)에는 공적 자금 사용에 대한 책임성(accountability)이 거의 없다.

표 1: 미국 졸업 후 의학교육(GME) 공적 재정 지원, 2018–2020

사회 계약의 조건(The Terms of the Social Contract)

정부 지원(Government funding)

 

연방 정부의 GME 재정 지원은 1965년 메디케어(Medicare) 관련 법률에 포함되었으며, 2019년 기준, 메디케어만을 통한 GME 지원(Medicare funding for GME alone)이 112억 1,800만 달러($11.218 billion)에 달했다(표 1).⁵ 이 자금은 주로 환자 진료(patient care)에 연계된 복잡한 산식(formula)을 통해 대학 교육 병원(academic teaching hospitals)에 배분된다. 의회는 이 메디케어 기반 GME 프로그램에 대한 재정 감독(fiscal oversight)을 규정했지만, 메디케어·메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 이러한 프로그램의 질(quality), 인력(workforce), 또는 서비스 목표(service targets)를 설정할 권한이 없다. 2020년 1월, 당시 CMS 행정관인 Seema Verma는 상원 재무위원회 위원장 Charles E. Grassley에게 보낸 서한에서 이를 직설적으로 언급했다.

“…메디케어 관련 GME 법률(the Medicare statute on GME)은 규정 사항이 구체적이고 [메디케어가] 승인된 GME 프로그램의 비용을 병원에 지급하는 권한을 제한하며, 보건의료 인력 수요(workforce needs)를 고려할 권한은 부여하지 않는다.”⁸

메디케어 자금이 GME 전용 공적 지원의 상당 부분을 차지하지만, 2020년 기준, 미국 보훈청(Department of Veterans Affairs, VA) 소속의 재향군인 보건청(Veterans Health Administration, VHA)은 11,000명 이상의 GME 수련 자리(GME positions)를 지원하고 있었으며, 2015년부터 시작된 1,500개 신규 자리(new positions) 확대 계획의 마무리 단계에 있었다.⁹ VA는 2020년에 16억 달러($1.600 billion)의 GME 자금을 제공했으며, 이 자금의 대부분은 VA 병원(VA hospitals)에서의 수련을 지원하는 데 쓰이며, 이는 기존의 메디케어 기반 GME 프로그램과 파트너십(partnership)을 맺어 운영된다(표 1).² 메디케어와 마찬가지로, VA 자금(VA funding)도 지원하는 프로그램의 교육 성과(educational outcomes)를 감독하는 장치가 없다.

또한 2019년 기준, 미국 보건자원서비스국(Health Resources & Services Administration, HRSA)은 교육 보건 센터(teaching health center, THC) 및 소아병원(children’s hospitals) GME 지원 메커니즘을 통해 약 5억 달러(half a billion dollars)를 GME에 지원하고 있다(표 1).⁴ 메디케어나 VA 자금과 달리, HRSA는 의회로부터 소아병원 GME와 THC 지원의 교육 비용(training costs) 및 인력 성과(workforce outcomes)를 평가하여 보고할 것을 요구받는다.¹⁰

2018년 기준, 각 주(state)도 GME에 50억 달러 이상(over $5 billion)을 지원했으며, 주로 메디케이드(Medicaid)를 통해 이루어졌고, 상당 부분은 연방 정부의 자금 지원으로 보완되었다(표 1).³ 많은 주는 자국의 GME 지원이 미치는 영향을 잘 파악하지 못하지만, 두 가지 주목할 만한 예외가 있다.

  • 뉴욕 주(New York): 미국 최대 GME 주 정부 지원 기관으로, 뉴욕대학교 그로스만 의과대학(NYU Grossman School of Medicine)은 수련 데이터(training data)와 성과 데이터(outcomes data)를 연계하여 인력 성과를 추적한다.¹¹ NYU의 평가에는 NYU 레지던시 프로그램 졸업생과 다른 의대 및 수련 프로그램 졸업생 간의 가치 기반 진료(value-based care)와 전체 의료비(health care costs) 차이에 대한 분석이 포함된다. 이 데이터는 졸업 후 의학교육자와 행정가에게 환류되어, 지역 수준의 개선(local improvement)과 전략적 투자(strategic investments)를 안내한다.
  • 미네소타 대학교(University of Minnesota): 최근 유사한 기능을 개발하였으며, 현재 2다스(약 24개)의 데이터 소스를 의학교육성과센터(Medical Education Outcomes Center)에 통합하여, 졸업생의 진료 데이터와 교육 데이터를 연계하고 있다.¹² 이러한 시범 사례(pilot efforts)는 GME 성과 평가를 위해 필요한 데이터 유형과 방법론 측면에서 정부 지원 기관에 시사점을 줄 수 있다.

현재 메디케어 GME 자금과 지원 자리(positions)에 대한 제한적인 평가를 제공하는 두 개의 웹사이트가 있다. 두 사이트 모두 교육 병원이 CMS에 제출하는 병원 비용 보고서(Hospital Cost Reports)상의 수련생 전일제 환산(full-time equivalents, FTEs) 데이터를 사용한다. 이 보고서의 공용 데이터 형식은 CMS와 로버트 그레이엄 센터(Robert Graham Center) 웹사이트에서 접근할 수 있다.⁵ ¹³

이 글에서 언급된 메디케어 자금은 CMS 웹사이트 자료를 사용했으나, 로버트 그레이엄 센터는 병원 비용 보고서 데이터를 활용하여

  • 1차 진료(primary care) 대 하위 전문(subspecialty) 수련 자리 비율,
  • 메디케어 GME 한도(cap) 초과 수련생 FTE 수(즉, 다른 재원이나 병원 자체 자금으로 지원되는 자리) 등을 추정한다.

2018년 기준, 메디케어 GME 한도를 초과한 FTE 수는 22,150명이었다. 이러한 FTE는 메디케어에서 지원하지 않지만, 다른 재원(other funding sources)의 출처를 파악할 수 없으며, 이 중 어느 정도가 CMS가 직접 GME 지원을 0.5 FTE만 허용하는 펠로우십(fellowship) 자리인지는 알 수 없다. 이들은 다른 연방 자금이나, 병원 자체 재원으로 지원될 수 있다. 전반적으로, 이 한도 초과(above-cap) 직접 의학교육(Direct Medical Education) FTEs는 메디케어 지원 외에 25억 달러 이상($2.5 billion beyond Medicare funding)에 해당한다.

 

책임성의 유형 (Types of accountability)

우리는 향후 공적 GME 자금(public GME funding) 사용에 있어 고려해야 할 두 가지 주요 범주(primary categories)의 책임성(accountability)이 있다고 본다. 그것은 성과 보증(outcome assurance)과 성과 개선(improvement)이다.

  • 성과 보증(outcome assurance)에 해당하는 노력은, 재원 제공자(funders)가 수련 프로그램(training programs)과 기관(institutions)이 만들어낼 성과(outcomes)에 대해 구체적인 기대를 가지는 경우를 말한다.
    • 이러한 성과의 예로는 인력 분포(workforce distribution: 지리적·전문과목별), 인력 다양성(workforce diversity), 의사의 역량(physician competence), 또는 수련생 관련 의료비(trainee-associated health care costs) 등이 있다.
  • 두 번째 범주인 성과 개선(outcome improvement)에 초점을 둔 노력은, 재원 제공자가 수련 프로그램과 기관이 지속적으로 개선을 이루는 과정(processes)에 대해 구체적인 기대를 가지는 경우를 말한다.
    • 예로는 표준화된 평가 시스템(standardized assessment system)의 도입, 주요 교육 성과(key educational outcomes) 보고, 졸업생의 환자 진료 결과(patient outcomes)에 대한 피드백을 프로그램에 제공하는 시스템에의 참여 등이 있다.

이 논문에서는 이후로 “책임성(accountability)”이라는 용어를 사용할 때, 성과 보증과 성과 개선을 모두 포함하는 의미로 사용한다.

책임성 강화 요구 (Calls for increased accountability)

공적 GME 자금 사용에 있어서의 책임성(accountability)은 자금을 받는 주체가 이를 사회적 필요(societal needs)에 부합하는 방식으로 사용하도록 유도한다. 예를 들어, 수련 기관들은 GME 자금을 자신들의 목적과 필요(local purposes and needs)에 사용하고 싶어 할 수 있지만, 이러한 지역적 이해(local interests)는 사회가 필요로 하는 의사를 양성하려는 공공의 이익(public’s interests)과 충돌할 수 있다.

 

이러한 목표 불일치(goal misalignment) 또는 이해 충돌(conflicts of interest) 가능성은 새로운 것이 아니다.

  • 메디케어(Medicare)가 도입된 지 1년 후, 미국의사협회(American Medical Association)의 시민위원회(Citizens Commission, 흔히 Millis Commission으로 알려짐)는, GME가 수련 기관의 “주요 기능이 교육(education)이 아니라 서비스(service)”인 독특한 전문직 교육 상황이라는 점에서 이러한 긴장(tension)에 대해 예견적인 우려를 제기했다.⁷
  • 같은 시기, 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges, AAMC)도 이 긴장을 인정하며, “보건의료 및 보건 인력에 대한 사회의 필요(needs of society for health care and health personnel)”를 신중하게 평가하지 않으면, 공적 자금(public funds)이 낭비될 수 있다”고 경고했다.⁶ 이러한 GME 자금 사용에 대한 책임성 부족 문제는 이후에도 AAMC와 다른 기관들에 의해 지속적으로 지적되어 왔다.¹⁴⁻¹⁷

불행히도, 과거에도 GME 수련 프로그램과 기관이 사회적 이익(societal interests)과 부합하지 않는 방식으로 공적 자금을 사용한 사례가 있었다. 이는 악의(malice) 때문이라기보다, 실제로 매우 현실적이고 중요한 사업상의 이해관계(business interests)에 대응한 결과인 경우가 많았다. 그러나 공적 책임성(public accountability)이라는 균형추가 없다면, 이러한 지역적 영향(local effects)은 GME 시스템 전반에서 바람직하지 않은 결과(unwanted outcomes)를 초래할 수 있다.

  • 예를 들어, 연구자들은 중요한 인력 성과(workforce outcomes)와 관련된 수많은 요인을 확인했지만, 이러한 결과가 수련 전반에 큰 영향을 미친 경우는 드물었다.¹⁸⁻²²
  • 마찬가지로, 수련 규모 확장(training expansion)이 주(州) 차원의 인력 수요(state workforce needs)(예: 지리적 위치, 전문과목 유형)나 지역사회 건강 수요 평가(community health needs assessments)와 연관이 있다는 근거는 거의 없으며,
  • 수련 자리 재분배(training slot redistribution)가 연방 정부의 의도(예: 농촌 수련 프로그램 확대)를 충족시켰다는 증거도 부족하다.²³⁻²⁵

오히려, 교육 병원들은 공적 자금을 수익성이 높은 임상 서비스(lucrative clinical services)(예: 심장학 cardiology, 정형외과 orthopedics) 내에 수련 프로그램을 개설하는 데 사용하는 경향이 있다.²⁶ 또한, 더 큰 사회적 이익(larger societal interests)을 지원하기 위해 추가 공적 자금이 제공되더라도, 이러한 광범위한 목표를 추구하려는 의지는 대체로 부족하다.²³ ²⁷

GME 자금 사용에 대한 투명성(transparency) 부족과 자기 이익적 행위(self-serving behaviors)에 대한 우려는 다음과 같은 요구로 이어졌다.

  • 사회적 사명(social mission)의 정의
  • 더 큰 책임성(greater accountability)
  • 향상된 투명성(better transparency)
  • 성과 기반 보상(pay for performance)
  • 감독 기능(oversight functions)
  • 심지어 자금 삭감(funding cuts)

이러한 요구의 일부는 의학연구소(Institute of Medicine)에서도 반복적으로 제기되었으며, 지난 40년간 여러 차례 GME 자금에 대한 더 큰 책임성을 촉구해 왔다.²¹ ²² 가장 최근에는, 미국국립과학·공학·의학원(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)이 주최한 GME 책임성(GME accountability) 관련 워크숍에서, GME 성과를 정기적으로 측정할 수 있는 역량이 이제는 존재한다고 결론 내렸다.³³ ³⁴

또한 이 워크숍에서는 다음과 같이 지적했다.

“Thibault는 의학교육 및 GME 커뮤니티가 모든 책임(responsibilities)을 다하고 있지 않을 수 있으며, 이제는 자기 규제(self-regulation) 외의 가치(values)를 고려해야 할 때라고 도전적으로 말했다. GME 커뮤니티는 혼자서는 이를 해낼 수 없으며, 정부(government)와 규제 기관(regulatory bodies)과의 협력을 받아들여야 할 수도 있다.”³⁴

 

이 논문의 Supplemental Digital Appendix 1(https://links.lww.com/ACADMED/B224)에는 지난 50년간 발표된 다양한 문헌에서 GME 성과 평가(GME outcomes assessment) 또는 책임성(accountability)을 요구한 사례가 요약되어 있다.

 

acadmed_2022_01_07_phillips_acadmed-d-21-00317_sdc1.pdf
0.21MB

GME 책임성 구현 (Implementing GME Accountability)

GME 자금(GME funding)에서 더 큰 책임성(accountability)을 향한 경로는 점점 더 분명해지고 있다. 이는 보다 강력한 평가(robust assessment), 기관 간 데이터 공유(data sharing across organizations), 그리고 시스템 차원의 책임성(system accountability)에 대한 더 큰 초점을 포함한다.

평가 (Assessment)

의미 있는 책임성의 기반으로서, 수련생 수준(trainee-level)과 기관 수준(institutional-level) 모두에서의 GME 성과( GME outcomes)에 대한 표준화된 평가(standardized assessment)가 일상적 절차(routine)가 되어야 한다.

  • 수련생 성과(trainee outcomes) 측정 예시: 수련 기간 동안의 임상 역량(clinical competence), 자원 활용(resource utilization), 졸업 후 진료 지역(practice geography), 진료 의뢰 패턴(referral patterns), 진료 범위(scope of practice)
  • 기관 교육 성과(institutional educational outcomes) 예시: 수련생의 지역사회 참여(community engagement), 졸업생의 전문과목 선택(specialty choices)

2014년 의학연구소(Institute of Medicine, IOM) 보고서는, “의사 인력의 충분성(sufficiency), 지리적 분포(geographic distribution), 전문과목 구성(specialty configuration)”에 관한 연구와 정책 개발을 수행할 수 있는 국가 GME 인프라(national GME infrastructure) 구축을 요구했다.²²

 

부담이 적은(low-burden) 시작점은, 목적 있는 의사결정(purposeful decision making)과 성과·교육 개선(outcome and training improvement)을 지원할 수 있는 데이터 투명성(data transparency)이다. 표준화된 평가를 구현할 때는 이미 다른 목적으로 수집된 데이터를 활용하는 것부터 시작할 수 있다.

  • 예: 메디케어 청구 데이터(Medicare claims)는 경력 초기 의사(early-career physicians)와 수련 시스템(training system) 모두의 위험 보정 성과(risk-adjusted performance) 평가에 활용 가능하다.¹¹ ³⁵ ³⁶
  • 예: 미국가정의학위원회(American Board of Family Medicine)는 24개 전문의 인증위원회 중 하나로, 모든 가정의학 수련의를 졸업 시점과 3년 후에 설문조사하여 진료 준비도(preparation for practice), 번아웃(burnout), 진료 유형/위치(practice type/location) 등을 평가하며, 또한 청구 데이터를 활용해 수련 수준 성과(training-level outcomes)를 측정하고 있다.³⁷ ³⁸

일반적으로, 수련 기관(training institutions)에는 품질 보증(quality assurance)과 개선(improvement)을 위한 보다 강력한 측정(robust measurement) 참여를 장려하기 위한 인센티브(incentives)와 지원(support)이 제공되어야 한다. 부담이 적은 평가라 하더라도 불편하거나 불완전할 수 있지만, 보건의료 외의 대부분의 공적 재원 사업과 임상 분야에서 점점 보편화되고 있는 만큼, 교육 분야에서도 도입되어야 한다.

 

이와 병행하여, GME 성과를 측정하는 더 나은 방법 개발(developing better ways to measure GME outcomes)은 GME 이해관계자들에게 유용한 투자 분야가 될 수 있다.¹⁷ ³⁹⁻⁴¹ 여기에서도 이미 진전이 있었다.

  • 1995년 세계보건기구(WHO)는 의학교육 책임성(medical education accountability)에 관한 보고서를 발표하며, 사회적 책임성 격자(social accountability grid)를 제시했다. 이 격자는
    • 가치(values)(적절성 relevance, 품질 quality, 비용효율성 cost-effectiveness, 형평성 equity)와
    • 영역(domains)(교육 education, 연구 research, 서비스 service)으로 구성되어 있다.⁴²

이 보고서에서는 다음과 같이 설명한다.

“이 [사회적 책임성] 격자의 목적은 기관을 순위화하거나 비교하는 것이 아니라, 개별 기관이 사회적 책임성을 해결하는 데 있어 자신의 진척(progress)을 측정하고, 기관의 행동을 촉진(stimulate institutional action)하는 데 있다. 이를 통해, 이 격자는 오랜 기간 동안 다양한 국가 기관, 조직, 단체에서 제안한 권고사항을 운영적·실천적(operational and practical)으로 구현할 수 있도록 돕는다… 이 격자는 교육, 연구, 서비스에서의 기관의 노력을 이 목표를 향해 측정하도록 설계되었다.”⁴²

이 사회적 책임성 격자는, 2018년 미국국립과학·공학·의학원(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) 워크숍과 2021년 졸업후의학교육위원회(Council on Graduate Medical Education, COGME) 정책 브리프(issue brief)에서 제시된 GME 성과 측정 요구와도 잘 맞물린다.³⁴ ⁴³ 두 문서는 GME 시스템 평가에 어떤 성과 지표를 사용할지에 대해 더 구체적인 권고를 했다.

일부 측정 지표는 품질 보증(quality assurance)에 특히 유용하고, 일부는 수련 개선(training improvement)에 주로 쓰이며, 일부는 두 목적 모두에 도움을 준다. 예를 들어, 강력한 GME 성과 평가(robust assessment)는 대중(public)이 약 190억 달러라는 투자에 대한 상대적 가치(quality assurance)를 이해할 수 있도록 하며, 동시에 자금 지원 전략 변경(quality improvement)을 안내하는 역할을 한다.

다만, 임상 품질 개선(clinical quality improvement) 경험에서 얻은 교훈은, 데이터 수집 목적—품질 보증(quality assurance), 품질 개선(quality improvement), 연구(research)—을 명확히 하는 것이 효과적인 GME 책임성 구현에 중요하다는 점을 시사한다.⁴⁴

 

 

데이터 공유 (Data sharing)

의료 전문인(medical professionals)은 여러 기관에서 수련하고 일하며, 다양한 이해관계자(stakeholders)에 의해 추적·평가된다. 예를 들어, 교육 병원(teaching hospitals)은 하나 이상의 GME 프로그램에서 수련하는 의사들을 배출하며, 이 프로그램들은 여러 병원 또는 보건의료 시스템(health care systems) 안에 포함되어 있다. 이 의사들은 결국 다른 보건의료 시스템에서 진료하게 되고, 그 시스템 또한 이들이 제공하는 진료의 질에 영향을 미친다.

 

그러나 이 의사들에 대해 수집된 데이터는 수집 기관(collecting entity) 외부와 공유되는 경우가 거의 없으며, 공유되더라도 종종 상품화(commoditized)된다. 데이터를 보다 널리 공개하는 데 소극적인 이유는 경우에 따라, 해당 데이터가 연구(research) 및 마케팅(marketing)을 통해 발생시키는 수익과 관련이 있다. 또 다른 경우에는, 해당 데이터가 일부 교육 병원에 불편한 성과 평가(outcome assessments)를 초래할 수 있기 때문이다.

 

하지만 이러한 데이터 단편화(data fragmentation)는 중요한 GME 성과에 대해 장기적 추론(longitudinal inferences)을 수행하는 능력을 저해해 왔다.

GME 성과 데이터(GME outcomes data)는 수련생(trainees), 수련 프로그램(training programs), 기관(institutions), 지불자(payors), 그리고 궁극적으로 환자(patients)를 포함한 여러 이해관계자가 효과적으로 활용할 수 있도록 집계(aggregated)·분석(analyzed)·보고(reported)되어야 한다. 이는 현재 데이터 자원(data resources)에 대한 주권(sovereignty)을 가진 조직들이 공익(greater good)을 위해 데이터를 공유해야 함을 의미한다.

 

다만, 데이터 공유의 부담은 개별 기관에만 전가되어서는 안 된다. 거버넌스(governance)와 인프라(infrastructure)가 마련되어, 비용 효율적(cost-effective)이고 윤리적(ethical)인 방식으로 GME 성과 데이터를 집계·분석·전파할 수 있도록 지원해야 한다.³³ ³⁴ ⁴⁵

  • 연방 정부(federal government)는 CMS, HRSA, VA를 통해 GME의 최대 재원 제공자(largest funder)이므로, 이러한 데이터 인프라의 논리적 주체(logical stakeholder)가 될 수 있다.
  • 그러나 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges, AAMC)나 미국의사협회(American Medical Association, AMA)가 조직하는 GME 컨소시엄(consortium)도 타당하며, 성과 개선 지원(improvement support)을 제공할 수 있다.

집계된 데이터의 초기 활용 사례 중 하나는 지속적인 GME 개혁 노력(ongoing GME reform efforts)을 지원하는 것이다.

  • GME는 개별 의사의 경력 개발(career development),
  • 많은 교육 기관(teaching institutions)의 운영,
  • 충분히 훈련되고 적절히 분포된 의사 인력(appropriately distributed physician workforce) 생산에 필수적이다.

불행히도, GME 성과 지표(GME outcome measures)가 확립되지 않은 현재의 상황은 이 세 영역 각각의 개선 노력을 방해하고 있다. 고품질 지표(high-quality measures)의 집계는 다음을 정확히 평가하는 데 필요하다.

  1. 개별 졸업생의 성과를 전국 동료(national peers)와 비교
  2. 졸업생의 환자 진료 성과(patient outcomes)를 사용한 레지던시 프로그램 및 교육 병원의 성과
  3. 미래 의사 인력을 생산하는 GME 시스템 전체의 집합적 성과

이러한 잠재력을 보여주는 사례로, 청구 데이터(claims data)는 이미 연구 환경에서 수련 프로그램의 성과(performance)를 평가하는 데 사용되어 왔다.³⁵ ³⁶ 유사한 접근법은, 예를 들어, 규제 기관(regulators)이 지역사회나 사회 전반의 필요(needs of their communities or of society)를 충족시키는 수련생을 지속적으로 배출하는(혹은 그렇지 못하는) 프로그램을 식별하는 데 활용될 수 있다.

시스템 책임성 (System accountability)

책임성(accountability)의 초점은 재원 제공자(funders), 인증·자격 부여 기관(accrediting and certifying bodies), 그리고 GME 기관(GME institutions) 자체를 포함한 전체 GME 시스템(entire GME system)으로 확장되어야 한다.

 

하나의 접근 방식은, GME 자금(GME funding)을 더 큰 사회적 목표(larger societal goals)에 직접 연결하는 것이다(예: 더 많은 농촌 의사(rural physicians) 또는 외과 전문의(general surgeons) 양성). 역사적으로 볼 때, 어떤 형태의 책임성 없이 GME 시스템이 암묵적 사회 계약(implicit social contract)을 완전히 이행하기 위해 필요한 수준의 변화를 자발적으로 수용할 가능성은 낮다.

 

워싱턴·와이오밍·알래스카·몬태나·아이다호(Washington, Wyoming, Alaska, Montana, Idaho; WWAMI) 프로그램은 농촌 보건 훈련(rural health training)과 지속적인 성과 평가(continuous outcome assessment)를 위한 미국에서 가장 성공적인 모델 중 하나이다. WWAMI는 메디케어 GME 자금 재배분(Medicare GME funding redistribution), VHA GME 확대(VHA GME expansion), 그리고 HRSA 지원을 받아 농촌 보건 인력을 늘릴 수 있었으며, 이를 입증할 수 있는 데이터와 기타 성과를 보유하고 있다.⁴⁶ 따라서 WWAMI는 집중적이고 실행 가능한 지표(focused, actionable metrics)를 갖춘 시스템 책임성의 모범(exemplar)이다.

 

보완적인 접근 방식으로는, 모든 수련 프로그램(all training programs)이 표준화된 지표(standardized measures)를 사용하여 지속적인 교육 품질 개선(continuous educational quality improvement) 과정에 참여하도록 하는 지불자(payor) 의무화(mandate)가 있다. 지불자는 중앙집중식·표준화된 데이터 수집, 집계, 보고(centralized, standardized data collection, aggregation, reporting)를 허용하는 협력 합의(cooperative agreements)를 통해 이러한 의무화를 지원할 수 있다.

 

이러한 노력을 지원하기 위해, 졸업후의학교육인증위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)는 전문과목별 레지던시 검토 위원회(specialty-specific residency review committees)에, 수련 성과(training outcomes) 및 품질 개선(quality improvement) 관련 데이터를 수집하는 것을 프로그램 재인증(reaccreditation) 요건에 포함하도록 요구할 수 있다.

지불자(payors)는 임상 품질 개선 협력체(clinical quality improvement collaboratives)가 입증한 시스템 수준(system-level) 이점의 실적(track record)을 고려할 때, 이러한 의무화를 지원할 유인이 충분하다.⁴⁷ ⁴⁸ 실제로, 협력적 품질 개선(collaborative quality improvement) 접근 방식은 GME에도 점차 적용되고 있다.

  • 예를 들어, 미국가정의학위원회(American Board of Family Medicine)는 프로그램 디렉터 조직(program director organization)과 협력하여, 수련 종료 후 3년이 지난 가정의학 의사(family physicians)를 대상으로 한 횡단면 조사(cross-sectional census)를 실시하고, 그 데이터를 수련 프로그램에 환류(feedback)하고 있다.⁴⁹ ⁵⁰
  • 유사한 노력은 일반외과(general surgery)에서도 진행 중이며, 전국 수련 프로그램 컨소시엄(national consortium of training programs)이 표준화된 수술 수행 평가 도구(standardized operative performance assessment tool)를 사용해 시스템 수준에서의 수련 성과를 평가하고 있다.⁵¹

이러한 데이터와 성과는 개별 프로그램(accountability metrics for individual programs)의 책임성 지표로 활용될 뿐 아니라, 성과 개선 능력(improve outcomes)과 보다 근거 기반의 교육 시스템(evidence-based education system) 개발을 위한 연구(research)에도 활용될 수 있다.

GME 재원 제공자의 책임성 역할 (The role of GME funders in accountability)

  • GME의 주요 재원 제공자(dominant funder)인 메디케어·메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 현재 교육 성과(educational outcomes)에 대해 수련 기관(training institutions)의 책임을 묻는 권한(authority)이 없다. 의회(Congress)는 과거 제안된 바와 같이 CMS에 이 권한을 부여하는 것뿐만 아니라, GME 수련 자리(GME training slots) 배정을 인구(population) 및 사회(societal)의 필요(needs)에 더 잘 맞추도록 지시해야 한다.³⁰
  • 마찬가지로, 미국 보훈청 재향군인 보건청(Veterans Health Administration, VHA)도 자신이 지원하는 수련생 중 얼마나 많은 인원이 재향군인 진료(veteran care)를 지속하는지, 또는 재향군인 커뮤니티 진료가 필요한 지역(community-level care for veterans)에 위치하는지 등 교육 성과에 깊은 관심을 가져야 한다.
  • 미국 보건자원서비스국(Health Resources & Services Administration, HRSA)는 법적으로 소아병원(children’s hospitals) GME 및 교육 보건 센터(teaching health centers, THCs) 투자를 평가할 의무를 갖고 있다. 이를 위해 HRSA는 국가 보건 인력 분석센터(National Center for Health Workforce Analysis)를 운영하며, 전국에 여러 보건 및 농촌 보건 인력 센터(health and rural health workforce centers)를 지원하고 있다. 여기에 메디케어 및 기타 청구 데이터(Medicare and other claims data)를 추가하면, HRSA의 투자가 농촌(rural), 일반 진료(generalist), 사회 안전망(safety net) 인력을 어떻게 개선하는지 더 잘 이해할 수 있을 것이다.
    • HRSA는 평가 의무(assessment requirements)와 수행 역량(capacity)을 동시에 갖춘 유일한 연방 GME 재원 제공자이므로, 이는 CMS와 VHA로 평가 체계를 확장하는 선례(precedent)가 될 수 있다.
  • 마지막으로, 주 정부(states)는 더 작은 규모에서 혁신을 지원할 수 있으며, 이는 지역적 성과(local returns)를 제공하고 향후 전국적 노력(national efforts)을 알리는 데 기여할 수 있다. 예를 들어, 뉴욕주는 뉴욕대학교 랑곤 의학교육혁신연구소(NYU Langone Institute for Innovations in Medical Education)와 뉴욕주립대 올버니 공중보건대학(University at Albany–State University of New York)의 보건 인력 연구센터(Center for Health Workforce Studies)를 모두 보유하고 있어 이점을 누리고 있다.

더 많은 감독(oversight)과 궁극적인 책임성(accountability)은 지불자(payors)가 GME에 대해 보다 전략적인 투자(strategic investments)를 할 수 있도록 돕는다.
GME 감독 및 책임성을 강화하기 위한 실행 항목(Action items)은 다음과 같다.

  1. 기관 간 성과 평가(cross-institutional outcome evaluation)를 가능하게 하는 데이터 협약(data agreements)과 인프라 구축
  2. 중요한 성과 지표(outcome measures)와 모범 사례(best practices)를 식별하기 위한 데이터 보유자(data holders) 회의
  3. CMS에 GME 평가 수행 또는 위탁 권한(authority to perform or commission GME assessments) 부여
  4. HRSA 국가 보건 인력 분석센터(National Center for Health Workforce Analysis)가 더 광범위한 평가를 지원할 수 있도록 권한 부여
  5. VHA에 지원 기관의 성과(outcomes)를 평가하도록 요구
  6. CMS, VHA, HRSA 등 정부 기관 간 방법론(methods)과 데이터 공유(data sharing) 조정
  7. 자선재단(philanthropy) 참여를 통한 GME 성과 평가의 중요성 인식 제고와 우선순위 영향력 강화

결론 (Conclusions)

GME가 시작된 이래로, 의료 및 정책 리더(medical and policy leaders)들은 GME가 지역사회(communities)와 더 넓은 사회(broader society)의 필요에 대응해야 한다는 점을 인식해 왔다. 최근의 논의는 특히 의사 인력 성과(physician workforce outcomes)에 대한 더 큰 책임성(greater accountability)의 필요성을 강조하고 있다.

 

이것은 쉽지 않은 과제이다. 의사의 교육을 형성하는 기관(institutions that shape a physician’s education)으로 교육 성과를 추적하고, 그 성과 데이터를 투명하게 공개(publicly sharing data)해야 하기 때문이다. 이러한 평가(assessment)에는 다양한 출처의 데이터가 필요하지만, 시작하는 데 필요한 일부 데이터 소스(data sources)는 이미 확인되었고, 방법론(methods)도 발표되어 있다.¹¹ ⁵¹ ⁵²

 

데이터와 방법론 모두에서 개선의 여지가 있으며, 평가의 효과성과 전략성을 높이기 위해서는 연구 및 데이터 개발 지원(support for research and data development)이 필요하다. 따라서 향후 GME 감독(oversight)에는, 의사들이 수련하고 진료하는 시스템(systems in which physicians train and practice)과 관련된 성과 측정(measurement of outcomes)이 반드시 포함되어야 한다.

 

이렇게 하면, 더 나은 책임성(better accountability)을 구현하고, 향후 수련 개선 노력(training improvement efforts)을 알리며, 약 190억 달러에 달하는 공적 GME 보조금(public GME subsidies)이 이제는 암묵적 형태로만 존재하는 사회 계약(implicit social contract)을 명확히 충족하고 존중하는 방식으로 사용되고 있음을 대중(public)과 재원 제공자(funders)에게 보장할 수 있을 것이다.

 

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