Advancing complexity science in healthcare research: the logic of logic models
📌 복잡한 중재를 위한 새로운 로직 모델: Type 4 Logic Model 이야기
“로직 모델이 복잡성을 담을 수 있을까?”
안녕하세요! 오늘은 의료현장이나 보건의료교육 등에서 자주 활용되는 **로직 모델(Logic Model)**에 대한 아주 흥미로운 논문을 소개해보려고 해요. 바로 복잡하고 변화무쌍한 환경에서 중재(intervention)를 설계하고 평가할 때, 우리가 어떤 로직 모델을 선택하고 어떻게 활용할 수 있을지를 다룬 논문이에요.
🧭 기존 로직 모델의 한계
우리가 익숙하게 써온 로직 모델들은 대체로 **선형적(linear)**이에요. 예를 들면 이런 흐름이죠:
투입(Input) → 활동(Activity) → 산출(Output) → 결과(Outcome)
이 방식은 단순하거나 복잡하긴 해도 예측 가능한(complicated) 중재에는 잘 맞아요.
하지만 요즘 우리가 다루는 중재는 어떤가요?
👉 사람, 조직, 맥락에 따라 매번 다른 형태를 취하는, 아주 복잡하고 적응적인(complex and adaptive) 형태가 많죠.
그런 중재를 기존 모델로 설명하려고 하다 보면 이런 문제가 생겨요:
- 팀원이나 촉진자의 역할이 환경마다 달라지고
- 실행 과정에서 나타나는 결과가 불규칙하게 분포하고
- 초반의 작은 변화가 후속 성과에 큰 영향을 미치기도 해요.
이런 변화무쌍한 중재를 기존 로직 모델로는 제대로 표현하기 어렵다는 게 연구진의 문제의식이었어요.
💡 그래서 나온 게 Type 4 로직 모델!
이 논문의 가장 중요한 기여는 바로 **“Type 4 Logic Model”**이라는 새로운 유형의 모델을 제안했다는 거예요.
이 모델은 기존의 Type 1~3 모델과 다르게, 중재가 맥락(context)에 따라 어떻게 달라지고, 그것이 결과에 어떤 영향을 주는지를 역동적으로 표현하려고 해요.
“Type 4 logic models must convey a dynamic relationship between the facilitation of an intervention, the users/recipients of the intervention, contextual moderators and outcomes.”
→ “Type 4 로직 모델은 중재의 촉진, 수혜자, 맥락적 조절 변수(contextual moderators), 결과 간의 역동적인 관계를 전달해야 한다.”
🛠️ 어떻게 만들까? 정성적 분석이 핵심!
이 모델을 만들기 위해 연구진은 **프레임워크 분석법(framework analysis)**이라는 정성적 방법을 사용했어요.
- 각 병동을 행(row)으로,
- 중재 구성요소, 조절 변수, 결과를 열(column)로 두고,
- 엄청난 양의 데이터를 구조화하면서 반복적으로 이론을 구성하고 수정한 거죠.
그리고 이 과정에서 깨달은 건,
“Only by creating a type 2 logic model and testing and refining its contents did the full complexity of PET become apparent.”
→ “Type 2 모델을 만들고, 그 내용을 테스트하고 수정하는 과정을 거쳐서야 PET 중재의 진정한 복잡성이 드러났다.”
👥 이해관계자 합의? 꼭 필요하지 않을 수도!
전통적인 로직 모델은 종종 모든 이해관계자가 동의하는 모델을 만드는 데 사용돼요. 하지만 이 논문에서는 새로운 시선을 제안해요.
“Accommodating differences of opinion may be more suitable for complex interventions given that the potential for disagreement increases with more complex problems.”
→ “복잡한 문제일수록 의견 불일치는 더 많아지므로, 이를 있는 그대로 수용하는 것이 오히려 더 적절할 수 있다.”
실제로 연구진은 어떤 병동에서는 PET 문서를 ‘중심적’이라고 봤고, 다른 병동에서는 ‘주변적’이라고 봤던 경험을 공유해요. 그 둘 다 틀렸다기보단, 서로 다른 맥락에서는 둘 다 맞을 수 있다는 가능성을 모델이 포용해야 한다는 거죠.
🎯 Type 4 모델의 새로운 역할: 촉진자를 위한 안내서
이제 이 모델은 단순한 설계도가 아니라, 미래의 중재 사용자(future users), 특히 **촉진자(facilitators)**가 중재를 어떻게 맥락에 맞게 조정할지를 스스로 판단하고 계획할 수 있도록 돕는 도구로 바뀌었어요.
“A new role for type 4 logic models emerges: to guide how future users of complex interventions adapt them to context.”
→ “복잡한 중재의 향후 사용자가 그 중재를 맥락에 맞게 조정할 수 있도록 안내하는 것, 그것이 Type 4 로직 모델의 새로운 역할이다.”
✍️ 마무리하며…
이 논문은 단순한 이론 제안이 아니라, 실제 행동 연구(action research) 현장에서 다양한 병동에서 PET 중재를 실행하고 정교화한 과정을 통해 복잡한 중재에 맞는 모델이 어떻게 구성되어야 하는지를 실증적으로 보여준 사례예요.
기존의 로직 모델로는 담기 어려웠던 맥락 중심성(context-sensitivity), 촉진의 역동성(facilitation dynamics), 그리고 결과의 불확정성을 포착하고자 한 이 시도는, 복잡한 현실 속에서 중재를 설계하고 실행하는 우리 모두에게 중요한 통찰을 줍니다.
배경 (Background)
의료 연구에서 '과정 평가(process evaluations)'의 중요성은 2008년 영국 의학연구위원회(MRC; Medical Research Council)의 가이드라인이 발표된 이후 확고히 자리 잡았다 [1]. 이 가이드라인은 중재(intervention)의 작동 원리에 대한 이론, 즉 때로는 "프로그램 이론(programme theory)" 혹은 *"변화 이론(theory of change)"*이라고도 불리는 개념을 도출하기 위해 정성적(qualitative) 과정 평가의 활용을 적극적으로 권장하였다. 이러한 이론은 중재를 최적의 방식으로 개발하고 활용하기 위해 필수적이라고 간주되었다 [1].
그러나 최근 들어, **MRC 가이드라인이 복잡한 중재(complex interventions)**를 평가하는 데 따르는 도전 과제를 충분히 다루고 있는지에 대한 의문이 제기되고 있다 [2–6]. **복잡성 과학(complexity science)**의 영향을 받은 학자들은, MRC 가이드라인이 다양한 환경에서도 대체로 동일하게 작동하는 ‘복잡한(complicated)’ 중재에는 적절할 수 있지만, 사회적 시스템을 변화시키고자 하는 ‘복합적인(complex)’ 중재에는 부적절하다고 주장한다 [2–6].
복합적 중재는 그 자체가 목표하는 사회 시스템을 변화시키기 때문에, **기존의 맥락적 요소(contextual factors)**가 중재의 형태를 직접적으로 형성하게 된다. *피드백 루프(feedback loops)*를 통해 **중재를 수행하는 사람과 받는 사람이 맥락에 맞게 중재를 조정(adapt)**할 수 있게 되고, 이는 결국 수행할 활동의 내용과 결과물 자체를 변화시킬 가능성을 내포한다 [5].
이러한 역동성의 한 사례는 공중보건 영역, 그 중에서도 *학교 기반 영양 교육 프로그램(school-based nutrition education interventions)*에서 찾아볼 수 있다. 정성적 탐색 연구에 따르면, 영양사들의 실천은 그들의 과거 경험과 각 학교의 맥락에 따라 다양하게 달라졌으며, 학생과 교사의 요구와 목표를 직관적으로 인식하여 중재를 전략적으로 조정함으로써 참여를 유지하려는 경향을 보였다. 이처럼 중재와 맥락 사이의 경계가 모호해지는 현상은 전통적인 평가 기법으로는 포착하기 어렵다 [7].
이러한 더 복잡한 중재를 설계하고 평가하는 데 적합한 방법론에 대해서는 **활발한 논쟁(debate)**이 이어지고 있다. 특히, 중재의 개발(developmental) 단계에 보다 많은 주목이 필요하며, 중재가 실제 실행 과정에서 유연하게 적응할 수 있도록 허용하는 형성적(formative) 방법이 점점 더 많이 권장되고 있다 [4, 5]. 그러나 복잡한 중재의 **이론 기반 평가(theoretical evaluation)**의 필요성은 여전히 인정받고 있음에도 불구하고, 새로운 연구 패러다임 하에서 '로직 모델(logic models)'이 어떤 역할을 해야 하는지는 여전히 불분명하다.
**로직 모델(logic models)**은 과정 평가에서 **중재(intervention)의 기반 이론을 단순하고 도식적인 형태(diagrammatical form)**로 표현하는 역할을 맡는다(관련 핵심 용어에 대한 용어집은 Additional file 1: Appendix 1 참조). 로직 모델을 지지하는 이들에 따르면, 로직 모델은 평가자가 다음과 같은 작업을 수행하는 데 유용할 수 있다:
- 중재가 어떻게 결과를 도출하는지를 정확히 이해하도록 돕고 [1, 3],
- **경험적 자료(empirical data)**를 조직하며,
- 과정(process) 및 결과(outcome) 지표를 평가 목적에 맞게 명확히 설정하고 [8],
- 이해관계자들이 변화의 필요성과 그 실행 방법에 대해 의견을 조율할 수 있도록 의사소통의 매개체 역할을 한다 [9].
또한, 로직 모델은 **프로그램의 논리(programme logics)**를 **연구 자금 제공자(funders)**에게 보여주거나, 연구 결과를 초기 시험 장소 외부로 이전하는 지식 전이(knowledge transfer) 과정에도 기여할 수 있다 [10].
하지만, 현재 보건의료 분야에서 사용되는 로직 모델에 대한 기존 지침들은 ‘중재와 맥락 간의 상호작용(interaction between interventions and context)’을 거의 고려하지 않고 있다 [2–6]. 이러한 한계로 인해, 일부 학자들은 로직 모델이 그 유용성의 한계에 도달했다고 주장하기도 한다 [4, 8, 10–16]. 실제로 로직 모델의 유용성은 BMC Medical Research Methodology 학술지에서도 자주 다뤄져 온 주제이다 [8, 11, 17, 18]. 이와 관련된 논의에 대응하여, *Greenwood et al.*은 다음과 같은 의문을 제기하였다: "로직 모델이 맥락에 따라 적응하는 복잡한 중재의 역동성을 표현할 수 있는가?" 그들은 다음과 같이 주장한다:
"아무리 정교하더라도, 로직 모델 단독으로는 충분하지 않다. 복잡성(complexity)은 순수한 정성적 서술만으로는 이해될 수 없기 때문이다" [11].
이러한 주장은 **정성적 로직 모델(qualitative logic models)**에 대한 성급한 배척으로 보인다. 현재 의료 연구에서 지배적인 형태의 로직 모델은 복잡하고 적응적인 중재를 설명하기에 부족할 수 있지만, 보다 유연하고 역동적인(dynamic) 형태의 로직 모델이 가능하다.
이를 뒷받침하기 위해, 저자들은 환자 경험 도구(Patient Experience Toolkit) 중재를 개발하고 평가한 자신의 경험을 예시로 들어 설명한다. 아울러, 저자들은 문헌에 대한 **스코핑 리뷰(scoping review)**를 통해 **로직 모델 유형에 대한 일종의 유형 분류(typology)**를 제안하며, ‘유형 4(type 4)’ 로직 모델이라고 명명된 **역동적 모델(dynamic models)**을 개발하기 위한 **공식적인 방법론(methodology)**도 함께 제시한다.
저자들은 이러한 접근을 통해 연구자들이
a) 중재를 평가할 때 어떤 유형의 로직 모델을 사용해야 할지 선택하는 데 도움을 주고,
b) 복잡한 중재를 모델링하는 데 따르는 도전 과제를 극복하는 데 기여하길 기대한다.
본론 (Main)
환자 경험 향상 도구(Patient Experience Toolkit, PET) 중재의 모델링
**환자 경험 향상 도구(PET: Patient Experience Toolkit)**는 **보건의료 전문가들이 환자 경험 자료(patient experience data)를 되돌아보고 이를 바탕으로 실질적인 변화를 이끌어내도록 유도하는 촉진 기반의 과정(facilitated process)**을 안내하기 위해 개발된 중재이다. 이 중재의 평가 연구의 일환으로 **다양한 유형의 로직 모델(logic models)**이 시험되었다.
이 과정은 다음과 같은 단계로 구성되어 있다:
- 다학제 팀(multi-disciplinary team) 구성,
- 환자 피드백에 대한 반성적 검토(reflection),
- 질 향상(QI: Quality Improvement) 기법을 활용한 변화 실천.
이 연구는 영국 북부의 3개 NHS 트러스트(NHS Trust) 소속의 **6개 병동(wards)**에서 수행되었으며, PET 중재가 매우 상이한 맥락에서 작동하는 방식을 비교할 수 있도록 병동을 의도적으로 다양하게 선정하였다. 병동 팀과 환자 대표는 연구자들과 함께 행동 연구(action research) 프로젝트에 참여하여, **1년간 PET 중재를 실행하고 정교화(refinement)**하였다.
이 평가 연구의 주요 목표는 **PET 중재가 어떻게 작동하는지에 대한 일반화 가능한 이론(generalisable theory)**을 로직 모델 접근법을 활용하여 도출하는 것이었다.
**[Figure 1]**은 PET 중재에 대한 로직 모델을 제시하고 있다. 이 모델은 프로젝트 기간 동안 수집된 대규모 정성적 데이터셋을 프레임워크 기법(framework method) [19]을 사용해 분석함으로써 **점진적(iterative)**으로 개발되었다.
로직 모델의 범주(중재 자원과 활동, 조절 변수, 결과)는 프레임워크 매트릭스의 **세로축(column)**을 구성하였으며, **각 병동은 별도의 행(row)**으로 설정되어 방대한 데이터를 로직 모델과 관련된 방식으로 구성, 요약, 분석할 수 있도록 했다.
초기 로직 모델 구조는 **이론 개발을 위한 체계적 조직 틀(organising framework)**로서 유용하게 작용했지만, 프로젝트 중반 이후로 TM 연구자는 이 모델이 중재의 내재된 논리(underlying logics)를 정확히 반영하지 못하고 있다는 우려를 점차 갖게 되었다.
프레임워크 매트릭스의 병동별 열(column)에 대한 분석 결과, 행동 연구자의 촉진 방식(facilitation)에 따라 중재의 형태가 병동마다 상당히 달라지고 있다는 점이 드러났다. 전체 병동을 아우르는 하나의 로직 모델은 다음 네 가지 주요 측면에서 **PET 중재의 역동성(dynamics)**을 포착하지 못하고 있었다:
1. 역할(Roles)
병동 팀 구성원의 역할과 책임은 ‘참여 의지와 역량(willingness and capacity to engage)’에 따라 달랐으며, 행동 연구자는 각 팀의 상황에 맞게 자신의 역할을 **유연하게 조정(adapt)**하였다. 예컨대, 어떤 팀에서는 **병동 관리자(ward manager)**나 **환자 대표(patient representative)**가 수행한 촉진 업무를, 다른 팀에서는 행동 연구자가 직접 수행하였다.
2. 촉진과 조절 변수 간의 상호작용(Interaction between the facilitation and moderators)
행동 연구자들은 **각 병동의 고유한 조절 변수(moderators)**에 적극적으로 반응하였다. 예를 들어, 개선 활동을 지지하지 않는 병동 문화(즉, 낮은 직원 참여도, 낮은 웰빙, 낮은 자기 효능감)가 존재할 경우, **코칭(coaching)**이 특히 중요하게 작동하였다. 또한, 조직적 지원 부족이나 의사결정 상부 전달 경로의 부재 역시 행동 연구자가 경영진과의 관계를 구축함으로써 극복할 수 있었다. 그러나 초기 로직 모델은 촉진과 조절 변수 간의 이러한 역동성을 반영하지 못하고, 마치 **조절 변수가 단순한 방해 요인이나 촉진 요인(enablers or barriers)**으로만 작용한 것처럼 암시하였다.
3. 근접 결과(proximal outcomes)의 불규칙한 패턴
로직 모델에서 식별된 일부 근접 결과(예: 공유된 아젠다의 형성, 행동 계획 수립 및 실행, 환자 대표의 의미 있는 참여)는 모든 병동에서 관찰되었고, 따라서 **PET의 핵심 매개 변수(core mediators)**로 간주될 수 있다. 그러나 다른 근접 결과들은 병동마다 상이한 조절 변수 극복 노력과 관련되었으며, 예컨대 병동 문화 개선이나 행위자 간의 연결성 향상 등이 그러하였다.
4. 근접 결과가 후속 성공에 미치는 영향
마지막으로, 초기 로직 모델은 근접 결과의 출현이 프로젝트의 향후 성과를 강화하는 방식을 설명하지 못했다. 초기의 개선 효과와 근접 결과의 출현은 중재에 보다 수용적인 맥락을 형성하여, 이후의 개선 활동이 보다 쉽게 실행될 수 있는 기반을 마련해 줄 수 있음에도 불구하고, 이는 로직 모델에 반영되지 않았다.
보건의료 연구에서 사용되는 로직 모델의 유형 분류
(A typology of logic models used in healthcare research)
초기 로직 모델이 PET 중재(Patient Experience Toolkit intervention)를 정확히 설명하지 못한 결과, TM 연구자는 다른 로직 모델 접근법이 존재하는지 탐색하기 위해 이 분야 전체를 검토하게 되었다. 이 과정에서 **스코핑 리뷰(scoping review)**를 수행하였고, 이는 기존의 지침들에서 유래한 기법들을 바탕으로 진행되었다 [20].
문헌 검색은 Medline/PubMed, ASSIA, 그리고 Google Scholar를 활용하였으며, **회색 문헌(grey literature)**과 정식 출판 문헌(published literature) 모두에서 관련 논문을 찾아보았다. 로직 모델링의 특정 접근법을 지지하거나, 이 분야를 개관(review)한 논문을 선정 기준에 포함시켰으며, **건강(health)**을 중심 주제로 다룬 경우만 포함되었다.
각 논문은 다음 기준에 따라 평가되었다:
- 로직 모델의 핵심 특성(core characteristics),
- **복잡성(complexity)**을 어떻게 모델링하는지 (복잡성을 중재 자체의 속성으로 보는지, 혹은 맥락의 속성으로 보는지 여부).
이러한 차이를 반영하기 위해 **유형 분류 체계(typology)**가 개발되었으며, 이는 검색 및 분석 과정 중 반복적으로 정교화되었다(refined). 이 과정에서, 새로운 통찰을 제공하지 않는 논문은 배제되었다. 결과적으로, 총 9편의 핵심 논문이 다음 기준으로 선정되었다:
- 독자적인 로직 모델 접근을 제시한 논문 [3, 21–24],
- 로직 모델링 분야의 다양성을 드러낸 리뷰 논문 [3, 25–28].
이 논문들에 대한 추가 분석을 통해 **네 가지 축으로 구성된 유형 분류 체계(four-pronged typology)**가 도출되었으며 (Figure 2 참조), 이후 TM은 각 유형이 PET 중재를 설명할 수 있는지 평가하였다.
1형 및 2형 로직 모델 (Type 1 and Type 2 Logic Models)
회고적으로 보았을 때, PET 중재의 초기 로직 모델은 2형(type 2) 로직 모델이었다. 1형 로직 모델은 이보다 더 단순하며, **중재 구성요소(intervention components)**와 **결과(outcomes)**의 단순 나열로 이루어진다. 대표적인 사례는 W.K. Kellogg Foundation의 모델이 있다 [21]. 이러한 모델은 **중재의 계획 단계(planning stage)**에서는 적절할 수 있고, 가장 적은 자원을 소모하는 장점이 있지만, **중재와 관련된 맥락 요소(contextual aspects)**를 설명하지 못한다.
따라서, PET 중재를 위해 1형이 아닌 2형 로직 모델을 선택한 것은 적절한 판단이었다. 왜냐하면 이 평가의 핵심 목적 중 하나는 **PET의 실행을 가능하게 하거나 제약하는 맥락적 요소(contextual factors)**를 이해하는 것이었기 때문이다.
하지만 앞서 언급한 바와 같이, 2형 로직 모델은 PET 중재의 복잡성을 모델링할 수 없었다. 선형적 구조(linear structure)—즉, 투입(inputs) → 산출/결과(outputs/outcomes) 순으로 흐르는 구조—는 행동 연구자(action researchers)의 촉진을 통해 중재가 어떻게 변화하는지를 전혀 담아내지 못했다.
이는 "시스템 기반(system-based)" 로직 모델에서도 마찬가지이다 [22, 25]. 이들 모델은 중재와 맥락을 분리된 항목으로 기술하며, 고급형 2형 모델로 분류된다 (Figure 3 참조).
2형 로직 모델을 사용하는 연구자들 중 상당수는, 자신의 모델이 중재의 역동성을 잘 표현하지 못한다는 점을 인지하고 있다. 이 때문에 **로직 모델 해석에 대한 주석(caveats)**을 **모델 본문에 덧붙이는 서술(narrative)**에 포함시키는 것이 일반적이다 (추가 용어집: Additional file 1: Appendix 1 참조).
예컨대, PET 중재의 경우, 모델의 내용을 설명하는 것뿐만 아니라, 이를 선형적이고 고정적인 방식으로 해석하지 않도록 주의시키는 내용이 서술에 포함되어야 할 것이다.
그러나 이런 방식은 다음과 같은 근본적인 질문을 제기한다:
PET 중재의 역동성(dynamics)을 더 잘 설명할 수 있는 대안적 로직 모델 유형이 존재하는가?
만약 존재한다면, 이는 모델 외 서술(narrative)에 대한 의존도를 줄이고, 그 대신 모델 자체에 포착된 중재의 핵심적 요소들을 더 효과적으로 설명하는 데 집중할 수 있도록 도와줄 것이다.
3형 로직 모델 (Type 3 Logic Models)
3형 로직 모델은 모델의 각 요소(factor)들 사이의 연결 관계를 명확히 제시함으로써, 중재의 논리(logics)를 보다 완전하게 표현한다. 이는 중재가 결과를 어떻게 도출하는지를 정확히 보여주는 구조를 가지고 있다. 이 유형에 해당하는 대표적인 하위 형태가 바로 **"드라이버 다이어그램(driver diagrams)"**으로, 이는 **임프루브먼트 사이언스(improvement science)**에서 흔히 사용된다 [24].
이러한 모델들은 다음과 같은 특징을 가진다:
- **중재 구성 요소(intervention components)**를 명확하게 나열하고,
- **입력(input)**이 어떻게 결과(outcome)로 이어지는지에 대한 선형적 흐름을 화살표로 시각화한다 (Figure 4 참조).
3형 로직 모델은 중재 구성 요소와 결과 간의 정확한 관계를 가설로 정립하고 이를 검증하는 데 유용하다. 또한, 이 모델은 실천 지향적(practitioner-oriented) 성격이 강해, 변화의 필요성과 실행 방식에 대한 합의(consensus)를 구축하는 과정에서도 자주 사용된다 [24]. 그러나 이 모델은 중재(intervention) 자체에 초점을 맞추며, 중재가 이루어지는 맥락(intervention settings)에 대한 고려는 부족하다. 따라서, **맥락에 따라 중재의 형태가 달라지는 경우(adaptive interventions)**를 포괄하기 어렵다.
일부 3형 로직 모델은 **“대안적 인과 경로(alternative causal strands)”**를 포함하여, 다양한 환경에서 중재가 작동하는 방식을 전달하려는 노력을 보여주기도 한다 [3, 12, 13]. 그러나 이 경우에도 포용할 수 있는 변이 수준은 포함된 경로(strands)의 수에 따라 제한된다.
따라서 여전히 다음과 같은 질문은 남는다:
"중재가 실행될 때마다 전혀 다른 형태를 취할 가능성이 있는 경우, 이를 로직 모델이 과연 설명할 수 있는가?"
4형 로직 모델? (Type 4 Logic Models?)
중재의 성공이 맥락(context)에 따른 적응(adaptation)에 달려 있음을 잘 보여주는 모델의 대표적인 예는 바로 Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) 모델이다 (Figure 5 참조).
비록 PARIHS 모델은 전통적인 의미의 로직 모델은 아니지만, ‘촉진(facilitation)’과 ‘맥락(context)’을 중심에 두고 있다는 점에서, PET와 같은 복잡한 중재(complex interventions)—특히 **피드백 루프(feedback loops)**를 통해 수행 과정에서 적응하는 형태의 중재—에 매우 적절하다 [5].
또한, PARIHS 모델은 주로 ‘회고적(retrospective)’ 분석에 사용되었지만, ‘사전적(prospective)’ 전략 수립, 즉 프로젝트가 시작되기 이전 단계에서 실행 전략을 설계하는 데도 활용 가능하다 [14].
이러한 특성은 로직 모델의 전통적인 역할—즉, **정확한 행동 지침(procedural guidance)**을 제공하는 기능—에서 벗어나, 맥락 민감형(context-sensitive) 촉진 전략의 개발을 지원하는 도구로서의 잠재적 역할 확장을 시사한다.
**다음 절에서는, PARIHS 모델의 핵심 요소들을 전통적인 로직 모델 구조에 통합하여, 4형 로직 모델(type 4 logic model)**을 구성한다.
PARIHS 모델을 활용한 PET 중재의 모델링 (Figure 6)
(Using PARIHS to model the PET intervention)
PARIHS 모델과 마찬가지로, 본 연구에서 제안한 **4형 로직 모델(type 4 logic model)**은 향후 PET를 실제로 적용하려는 사용자들이 실행 계획을 수립할 때 도움을 주는 것을 목표로 한다. 이 모델은 사용자들에게 **중재가 실행될 맥락(context)을 사전적으로 평가(prospectively assess)**하는 방법에 대한 지침과 함께 제공되며, **모델 내에 제시된 조절 변수(moderators)**가 긍정적 또는 부정적 영향을 미치는 경우, 이에 대해 **촉진자(facilitator)가 어떻게 반응해야 하는지에 대한 조언(advice)**도 포함한다.
하지만 이 모델은 몇 가지 **잠재적 약점(potential weaknesses)**을 내포하고 있다.
- **높은 추상성 수준(high level of abstraction)**으로 인해, 촉진자가 어떻게 행동해야 하는지를 구체적으로 안내하지는 않으며,
- 대신 각 촉진자가 자신이 활동하는 맥락을 평가한 후, 판단하여 결정하도록 위임한다.
- 또한, 이 모델은 중재가 다양한 환경에서 다양한 형태로 실행될 수 있도록 허용하기 때문에,
- 전통적 로직 모델보다 이해관계자(stakeholders) 간의 ‘모델 내용에 대한 합의’ 형성에는 덜 중점을 둔다.
결과적으로, 4형 로직 모델은 ‘변화의 필요성과 실행 방식에 대한 이해관계자 간 합의 형성’을 목적으로 사용할 경우에는 부적절할 수 있다.
논의: 로직 모델 분야 발전을 위한 원칙들
(Discussion: Principles for advancing the field of logic models)
본 연구에서 제안한 **4형 로직 모델 접근법(type 4 logic model approach)**은 다음과 같은 점을 보여준다:
중재가 실행될 때마다 서로 다른 형태를 취할 수 있는 복잡한 중재(complex interventions)의 역동성(dynamics)을, 정성적으로 모델링하는 것이 가능하다.
그러나 다음과 같은 점도 함께 인식할 필요가 있다:
- 4형 로직 모델이 항상 필요한 것은 아니다.
- 프로젝트에서 로직 모델이 어떤 역할을 해야 하는지, 그리고 해당 중재의 복잡성이 어느 수준인지에 따라 적절한 로직 모델 유형은 달라질 수 있다.
예를 들어,
- 단지 중재 및 실행 환경(delivery setting)을 대략적으로 표현하는 것이 목적이라면, 1형 또는 2형 로직 모델이면 충분하다.
- 반면, 중재의 역동성을 보다 완전하게 포착하려면, 3형 또는 4형 로직 모델이 요구된다.
Figure 7은 연구자들이 다양한 로직 모델 유형 중에서 어떤 모델을 선택할지 판단하는 데 도움을 줄 수 있지만,
여기에서는 4형 로직 모델을 개발한 경험에 기반하여, **이 모델이 어떻게 체계적으로 구성될 수 있는지에 대한 공식적인 방법론(formal methodology)**을 제시하고자 한다.
정성적 연구를 통해 로직 모델을 구축하라
(Create logic models through robust qualitative research)
탄탄한 로직 모델을 개발하기 위해, 연구자들에게는 **정성적 데이터 분석을 위한 프레임워크 접근법(framework approach)**을 사용할 것을 권장한다 [19]. 이 접근법은 **복수의 중재 현장(multiple intervention sites)**에 걸친 데이터를 관리하고 분석하는 데 매우 유용하다.
로직 모델의 범주들—예:
- 중재 메커니즘(intervention mechanisms),
- 조절 변수(moderators),
- 결과(outcomes)—는 **프레임워크 매트릭스의 열(column)**을 구성할 수 있으며,
각 중재 현장은 **행(row)**으로 할당되어,
방대한 데이터를 구조화하고 분석 가능하도록 한다.
이러한 방식은 **귀납적(inductive)**으로도, 혹은 **기존 이론에 기반한 연역적 요소(deductive elements)**를 병합하는 방식으로도 수행 가능하다. 후자의 경우, **로직 모델의 초기 구성은 선행 이론(prior theory)**으로부터 영향을 받는다.
→ 모델의 강건성(robustness)을 확보하려면, 반드시 경험적 데이터(empirical data)와의 반복적인 검증(testing)이 필수적이다.
이미 복잡하고 적응적(complex and adaptive) 성격을 지닌 것으로 알려진 중재의 경우, 연구자들은 **4형 로직 모델의 개요(outline)**를 사용하여, 프레임워크 매트릭스에 포함된 데이터에 근거해 내용을 채워갈 수 있다.
하지만 실제로는, 중재의 복잡성 수준은 연구 초기에 명확하지 않은 경우가 많다. 이러한 경우, 연구자는 데이터 분석 중에 다양한 로직 모델 유형을 실험적으로 적용해 볼 수 있다. 예를 들어, PET 중재의 경우, 처음에는 복잡한(complicated) 중재처럼 보였다.
→ 즉, **여러 구성 요소(component parts)**가 유사한 방식으로 상호작용하는 구조였다 [5].
하지만, 2형 로직 모델을 개발하고 이를 반복적으로 테스트·수정하는 과정을 거치면서, PET 중재의 진정한 복잡성이 드러났다.
→ 우리는 2형 모델이 다음 네 가지를 제대로 전달하지 못함을 확인했다:
- 환경별로 달라지는 촉진자(facilitators)와 수혜자(users/recipients)의 역할 차이,
- 조절 변수에 대한 촉진자의 대응 방식이 중재 형태에 미치는 영향,
- 환경별로 불규칙하게 나타나는 결과 패턴,
- 초기 근접 결과(proximal outcomes)가 중재의 이후 성공에 미치는 영향.
→ 만약 중재가 이와 유사한 특성들을 공유한다면, 4형 로직 모델의 사용이 필수적이다.
중재의 논리를 설명하기 위해 서사를 활용하라
(Use narrative to describe intervention logics)
**서사(narrative)**는 언제나 중재의 이론적 기반을 설명하고, 로직 모델의 내용을 해석하는 핵심적인 수단이다. 만약 어떤 로직 모델의 서사가, 1형, 2형 또는 3형 로직 모델이 중재의 역동성을 설명하기에 부족하다는 점을 반복적으로 설명해야 한다면, 이는 4형 로직 모델의 필요성을 시사하는 또 하나의 신호이다.
본 연구의 경우, 우리는 모델 내에서 **구체적인 활동(activity)**이나 **자원(resources)**의 목록 대신, **핵심 중재 메커니즘(core intervention mechanisms)**만을 제시하였다. 이는 중재가 다양한 환경에서 다양한 방식으로 실행될 수 있도록 유연성을 확보하기 위한 조치였다.
이러한 접근은 다음과 같은 시각과 일치한다:
- 중재란, 맥락에 민감하게 반응하는 ‘기저 메커니즘(underlying mechanisms)’에 의해 구성된다 [31],
- 또는, 중재는 **정확한 형태(precise forms)**가 아니라 **기능(functions)**으로 정의되어야 하며,
- 각기 다른 환경에서 다양한 형태로 나타날 수 있다 [2, 3].
이러한 방식에서는, **서사가 중재의 작동 메커니즘/기능에 대한 증거 기반(evidence base)**을 설명하고 인용해야 하며,
이는 모든 유형의 로직 모델에서 공통적으로 요구되는 요소이다 [23].
역동적 관계와 조건적 의존성을 모델링하기 위해 다양한 도형과 화살표를 활용하라
(Use diverse shapes and arrows to model dynamic relationships and contingencies)
비록 본 논문에서는 하나의 4형 로직 모델 형태를 제안하고 있지만, 연구자들은 자신이 다루는 중재의 특성에 적합하도록 이를 실험적으로 수정·확장해볼 것을 권장한다.
**정책 분석 분야의 광범위한 문헌(policy analysis literatures)**에서는 **다양한 유형의 선(lines)과 화살표(arrows)**를 활용하여 **로직 모델 내의 역동적인 관계(dynamic relationships)**와 **조건적 의존성(contingencies)**을 효과적으로 표현할 수 있음을 강조하고 있으며, 경우에 따라서는 벤 다이어그램(Venn diagram) 대신 삼각형(triangles), 원(circles) 등 다양한 도형을 활용하는 것도 가능하다 [3, 12, 13].
하지만 가장 핵심적으로 기억해야 할 사항은 다음과 같다:
**4형 로직 모델(type 4 logic models)**은 반드시 다음 네 요소 간의 **역동적 관계(dynamism)**를 효과적으로 전달해야 한다:
- 중재의 촉진(facilitation)
- 중재 사용자 또는 수혜자(users/recipients)
- 맥락적 조절 변수(contextual moderators)
- 결과(outcomes)
바로 이 관계의 역동성이 4형 모델을 다른 로직 모델들과 구분 짓는 핵심 요소다.
따라서, 4형 로직 모델의 시각적 구조를 수정하더라도, 다음 두 가지 핵심 기능은 반드시 유지되어야 한다:
- 맥락이 중재 실행(delivery)에 미치는 영향을 어떻게 시각화할 것인가,
- 원래 제안된 모델에서 ‘벤 다이어그램’과 ‘점선 이중 화살표(dotted, double-headed arrows)’가 수행했던 기능을 어떤 형태로든 대체할 수 있을 것인가.
- 벤 다이어그램은 프로젝트 촉진자와 중재 수혜자 간의 역할 및 관계의 다양성을 시각적으로 표현할 수 있게 해주었으며,
- 점선 이중 화살표는 **일부 근접 결과(proximal outcomes)**가 중재의 구체적인 형태에 따라 달라질 수 있음과,
이들이 이후 단계에서 중재의 기능을 개선할 수 있는 방식으로 작용함을 표현하는 데 사용되었다.
맥락적 조절 변수의 전체 스펙트럼을 포함하라
(Include the full spectrum of contextual moderators)
4형 로직 모델은 중재(interventions)만큼이나 맥락(context)을 중심에 둔다. 이는 중재를 단순한 독립 변수가 아닌, **“시스템 안에서 일어나는 사건(events in systems)”**으로 보는 관점과 일치한다 [2].
본 연구에서는 **상이한 특성을 가진 6개의 병동/진료과(hospital wards/departments)**가 참여하여, PET 중재에 대한 맥락의 영향을 심층적으로 관찰할 수 있었다. 우리는 기존의 **‘맥락 프레임워크(context frameworks)’**를 활용하여, ‘내부(inner)’와 ‘외부(outer)’ 맥락 조절 변수를 구분하였으며, **결과(outcomes)**는 **‘핵심(core)’ 혹은 ‘맥락적(contextual)’**으로 분류하였다. 또 다른 분류 방식으로는, **미시/중간/거시 수준(micro/meso/macro levels)**으로 구분하는 체계를 사용할 수도 있었을 것이다 [32].
어떤 방식을 선택하든, 맥락적 조절 변수의 전체 스펙트럼(full spectrum)을 시각적으로 표현하는 것은 필수적이다.
이는 다음과 같은 논의에 실질적인 기초를 제공할 수 있다:
- 중재가 어떻게 맥락에 맞게 조정될 수 있을지,
- 또는, 맥락의 수용성(receptiveness)을 어떤 수준(level)에서, 어떻게 향상시킬 수 있을지에 대한 이해를 증진시킬 수 있다.
촉진자(facilitators)를 주요 대상으로 로직 모델을 설계하라
(Target logic models at facilitators)
**4형 로직 모델(type 4 logic models)**은 **환경에 따라 형태가 달라지는 복잡하고 적응적인 중재(complex, adaptive interventions)**를 위해 설계되었기 때문에, 로직 모델이 전통적으로 수행해왔던 다음 두 가지 역할은 점점 적합성을 잃고 있다:
- 이해관계자(stakeholders) 간의 합의(consensus)를 이끌어내는 수단,
- 긍정적인 결과를 달성하기 위한 구체적 행위 지침(precise guidance) 제공.
그러나 복잡한 중재는 '유연한 촉진 기능(flexible facilitation function)'을 통해 맥락에 적응하기 때문에, 이는 곧 **중재가 실행(implementation) 및 맥락(context)과 '불가분하게 연결되어 있다(inextricably linked)'**는 것을 의미한다 [29].
이러한 점에서, 4형 로직 모델은 다음과 같은 새로운 역할을 가질 수 있다:
복잡한 중재의 미래 사용자(future users)가, 중재를 맥락에 맞게 적응(adapt)시킬 수 있도록 안내하는 도구.
모든 로직 모델에는 어느 정도의 **설명 서사(narrative)**가 동반되지만, 4형 로직 모델의 서사는 특히 **촉진자가 맥락을 평가(assess context)**하고, 그에 따라 ‘맥락 민감적 촉진 전략(context-sensitive facilitation strategies)’을 개발할 수 있도록 맞춤화(tailored) 될 수 있다. 이러한 방식은 복잡한 중재의 확산(scale-up) 가능성을 향상시킬 수 있는 잠재력을 갖는다.
의견 불일치를 반영하라
(Incorporate differences of opinion)
끝으로, 우리가 제안하는 4형 로직 모델은 전통적인 로직 모델에 비해 이해관계자 간의 합의를 도출하는 데는 덜 적합하다는 점을 인정하면서도, **복잡한 중재(complex interventions)**일수록 문제의 복잡성 증가에 따라 의견 불일치의 가능성도 커지기 때문에, 의견 차이를 수용하는 접근이 오히려 더 적절할 수 있다는 점을 강조한다 [33].
흥미롭게도 일부 연구에서는,
- 로직 모델이 변화 제안에 대한 합의를 강요하면서 오히려 불필요한 마찰(friction)을 야기한 사례가 보고되었으며 [15],
- 소외된 목소리(marginalised voices)를 억압(suppress)할 수 있다는 경고도 제기되었다 [12, 16].
본 연구에서도, PET 관련 문서(document)에 대해 이해관계자 간 견해 차이가 존재했다:
- 어떤 이들은 해당 문서를 중재의 핵심 요소로 보았고,
- 다른 이들은 주변적(peripheral) 요소로 간주했다.
또한, 조절 변수(moderating factors)의 중요도 순서에 대해서도 이견이 있었다:
- 일부는 **인력 부담(staffing pressures)**의 중요성을 축소했으나,
- 다른 일부는 이를 해결하지 않고는 개선 작업이 불가능하다고 주장했다.
우리는 이러한 차이를 해결하거나 특정 입장을 우선시하지 않고,
각각의 입장이 서로 다른 맥락에서는 모두 옳을 수 있다는 가능성을 모델에 반영하였다.
결론 (Conclusion)
본 논문에서는, 중재 연구(intervention research)에서 연구자들이 다양한 로직 모델 유형을 선택할 수 있도록, 그 **강점과 약점을 포함한 로직 모델의 유형 분류(typology)**를 제안하였다. 또한, **기존 로직 모델보다 더 역동적인(dynamically expressive) 모델을 개발하기 위한 공식적인 방법론(formal methodology)**을 제시하였다. 이 방법론은 PARIHS 모델의 핵심 요소를 전통적 로직 모델 구조에 통합하는 방식으로 구성되었다.
이러한 **“4형” 로직 모델(type 4 logic models)**은
- **중재(interventions)**와 맥락(context) 사이의 상호작용(interaction)을 표현할 수 있는 잠재력을 가지지만,
- 그만큼 **로직 모델의 활용 방식에 대한 인식 변화(change in use)**도 필요하다.
왜냐하면 4형 로직 모델은 다양한 환경에서 형태를 달리하는 복잡한 중재를 대상으로 설계되었기 때문에,
다음과 같은 전통적 활용 목적은 점점 부적절해지고 있기 때문이다:
- 다양한 이해관계자 간 합의 형성,
- 행동 지침 제공을 통한 긍정적 결과 유도.
우리는 다음을 제안한다:
- **4형 로직 모델은 합의 구축(consensus-building) 활동이 아니라, 철저한 정성적 연구(rigorous qualitative research)**를 통해 개발되고 정교화되어야 한다.
- 또한, 이 모델은 복잡한 중재의 미래 사용자들이 ‘맥락 민감형 촉진 전략(context-sensitive facilitation strategies)’을 설계할 수 있도록 돕는 안내서 역할을 해야 한다.
이러한 접근의 장점은, 복잡한 중재의 확산(scale-up) 가능성을 실질적으로 향상시킬 수 있다는 점이다.
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