Acad Med. 2021 Jan 1;96(1):126-133.  doi: 10.1097/ACM.0000000000003618.

Identifying Entrustable Professional Activities for Shared Decision Making in Postgraduate Medical Education: A National Delphi Study

 

👩‍⚕️ 전공의 교육에서 공유 의사결정(SDM), 어떻게 가르칠 수 있을까?

네덜란드 연구진이 개발한 4개의 EPA와 18개의 행동 지표

안녕하세요! 오늘은 최근 읽은 흥미로운 논문 하나를 소개해 보려고 해요. 😊
바로 **전공의(Postgraduate trainee)**들을 대상으로 **공유 의사결정(Shared Decision Making, SDM)**을 어떻게 교육하면 좋을지에 대해 다룬 논문인데요, 무려 **EPA(Entrustable Professional Activities)**까지 개발해서 구체적인 지침을 제시하고 있습니다!

🧩 왜 공유 의사결정(SDM)이 중요한데?

SDM은 환자 중심 진료의 핵심이자, 좋은 진료의 정점이라고들 하죠. 의사와 환자가 서로의 정보를 바탕으로 함께 숙고하고 함께 결정하는 과정이니까요.

하지만 현실에서는… 잘 안 됩니다. 😢

그래서 전 세계적으로 SDM 교육이 강조되고 있고, CanMEDS 같은 역량 프레임워크에서도 의사소통(Communication) 역량의 중요한 부분으로 포함되고 있어요.
문제는 ‘배우는 것과 실천하는 것 사이의 간극(transfer gap)’이 있다는 거예요.
그걸 메우기 위해 이 연구에서는 **진짜 임상에서 실행 가능한 EPA를 만들자!**는 목표를 세운 거죠.

📌 어떤 방법으로 연구했을까?

이 연구는 네덜란드에서 다양한 분야의 전문가 32명과 함께 **델파이 기법(Delphi technique)**을 활용해 총 3라운드에 걸쳐 EPA와 행동 지표를 다듬어 나갔어요.
EPA라는 게 원래 그 분야의 전문가가 ‘이 정도면 혼자 해도 돼’라고 믿고 맡길 수 있는 활동을 뜻하잖아요.
그만큼 실천 중심이면서도, 교육적으로 구체적이어야 해요!

✅ 결과: 최종 합의된 4개 EPA와 18개 행동 지표

연구진은 최종적으로 다음과 같은 결론을 냈어요:

“In this Delphi study, a multidisciplinary Dutch panel of 32 experts reached consensus on 4 EPAs and 18 associated behavioral indicators for SDM that residents should be trained in during postgraduate medical education to increase the routine application of SDM.”
“이 델파이 연구에서는, 네덜란드 전문가 패널이 전공의 교육을 위한 SDM 관련 4개의 EPA와 18개의 행동 지표에 대해 합의하였다.”

 

👉 핵심 EPA 예시 중 일부는 다음과 같아요:

  • 환자와 *공유 의사결정의 필요성(desirability)*에 대해 논의한다
  • 환자의 선호(preferences)와 숙고(deliberation) 과정을 탐색한다
  • 치료 옵션에 대해 환자와 함께 논의한다
  • 환자와 함께 충분히 근거 있는 결정을 내린다

또한 행동 지표에는 다음과 같은 내용이 포함되어 있어요:

  • 환자의 관점과 개인적 목표를 이해하려 노력한다
  • 관련된 제3자(예: 보호자, 다른 의료인)의 정보를 반영한다

이런 식으로 단계별 행동 수준까지 구체화한 게 인상적이었어요!

💬 연구진의 핵심 의견도 들어볼까요?

이 연구에서 제시한 EPA는 기존의 SDM 모델과 일치하면서도, 전공의 수련의 마지막 단계에서 요구되는 수준을 기준으로 구성되었어요. 그리고 의학지식(Medical Knowledge), 의사소통(Communication), 협업(Collaboration), 근거중심의학(Evidence-Based Medicine) 등 다양한 역량이 통합되어 있다는 점이 특징이에요. 📚

“The developed EPAs … aim to deliver clinicians that are able to routinely apply adequate SDM.”
“개발된 EPA들은 일상적으로 적절한 SDM을 적용할 수 있는 임상의 양성을 목표로 한다.”

 

그리고 이런 말도 덧붙였죠:

“We intended to develop EPAs that Warm et al categorized … as process-oriented.”
“우리는 이번 연구에서 Warm 등이 ‘과정 중심’이라고 분류한 유형의 EPA를 개발하고자 했다.”

 

즉, 특정 질병 평가 같은 진료과 특화(content-oriented) 과업이 아니라, 모든 임상 상황에 적용 가능한 SDM 과정 자체에 집중한 EPA라는 뜻이에요.

🧠 시사점: 이제 남은 건 현장에 적용하는 일!

연구진은 말합니다:

“Longitudinal workplace training is necessary to bridge the transfer gap … and to support integration of the SDM EPAs into the professional repertoire of future clinicians.”
“전이의 간극을 메우고, 향후 임상의들이 SDM EPA를 전문 역량으로 통합할 수 있도록 하기 위해서는 장기적인 현장 기반 교육이 필요하다.”

 

🔄 SDM은 한 번 배워서 끝나는 게 아니고,
🔍 현장에서 관찰하고 피드백하며,
🧑‍⚕️ 점점 자기 것으로 만들어가야 한다는 거죠!

🙋‍♀️ 한 가지 아쉬운 점은?

이번 델파이 조사에는 전공의들이 직접 참여하지 않았다는 점이에요. 연구진은 그 이유를 이렇게 설명했어요:

“We believe that the concepts of EPAs and SDM are too complex for residents.”
“EPA와 SDM이라는 개념이 전공의에게는 다소 복잡하다고 판단했다.”

 

하지만 동시에 이렇게 덧붙였어요:

“Including residents might have given us more insight into the transfer gap…”
“전공의를 포함했더라면 SDM 교육에서 그들이 경험하는 전이 간극에 대한 더 많은 통찰을 얻을 수 있었을 것이다.”

 

결국 앞으로의 연구에서는 전공의의 목소리도 꼭 담아야겠죠? 😊

✨ 마무리하며…

이 연구는 **“SDM을 어떻게 교육할 것인가?”**라는 질문에 대해
📌 *구체적인 실천 단위(EPA)*와
📌 *행동 수준에서의 평가 기준(behavioral indicators)*을
제시했다는 점에서 매우 실용적이에요.

 

SDM 교육의 방향을 고민하는 의료교육자나 교육과정 개발자분들께 꼭 추천하고 싶은 논문입니다!

 

**공유 의사결정(Shared Decision Making, SDM)**은 환자를 의학적 의사결정 과정에 참여시키기 위한 현시점에서 가장 선호되는 접근 방식이며, **양질의 환자 진료의 정점(the pinnacle of good patient care)**으로 간주된다.¹⁻⁶ 이 **상호작용적 과정(interactive process)**에서, *의료진과 환자는 환자의 충분히 숙지된 선호도(informed preferences)*와 *임상 근거(clinical evidence)*를 바탕으로 신중한 결정을 함께 내린다.⁷

 

의료진과 환자 모두 SDM의 중요성을 인식하고 있음에도 불구하고,⁸⁻⁹ SDM은 임상 현장에서 일상적으로 적용되지 않고 있다.¹⁰⁻¹¹ 이러한 *실천의 격차(performance gap)*는 전 세계적으로 SDM 교육의 중요성이 더 강조되도록 만들었고,¹²⁻¹³ **주요 의학 역량 프레임워크(medical competency frameworks)**에 SDM을 포함시키는 계기가 되었다.¹⁴⁻¹⁵ 그러나 일상 임상 실천에서 SDM이 일관되게 적용되지 않는 현실은, 아마도 *SDM 기술 학습과 실제 적용 간의 복잡한 전이(transfer)*에서 비롯된 것으로 보인다.¹²⁻¹³,¹⁶

 

우리는 이러한 **전이 과정을 지원하는 것이 SDM의 지속 가능한 임상 적용(sustainable implementation)**을 향상시킬 것으로 기대한다. *이러한 전이는 특히, 복합적인 기술(complex skills)이 진정성 있는 임상 환경(authentic clinical environment) 안에서 학습되고, **강력한 경험(powerful experiences)**에 의해 유도되며, **임상 수행에 대한 성찰(reflection on clinical performance)**을 통해 이루어질 때 가장 효과적인 것으로 간주된다.*¹⁷⁻¹⁹

 

우리는 **SDM을 자기주도적 임상 현장 학습(self-directed workplace learning)**에 통합하는 것이 효과적일 것이라고 기대하지만, 임상 실천에서 요구되는 SDM 역량에 대한 합의 부족은 기대한 교육 성과를 저해할 수 있다.²⁰⁻²¹

 

전공의(Postgraduate medical education) 교육은 **복합 역량(complex competencies)**의 자기주도적 현장 학습을 위한 이상적인 교육 환경으로 여겨진다.²² 많은 전공의 교육 프로그램에서는 이러한 복합 역량을 임상 실천에 효과적으로 전이시키기 위해, **Entrustable Professional Activities (EPAs, 위임 가능한 전문 활동)**라는 개념을 활용한다.²³⁻²⁶

 

**역량(competencies)**이란 일반적으로 *태도(attitude), 지식(knowledge), 행동(behavior)*을 포함하는 포괄적인 개념인 반면, **EPA는 이러한 역량을 임상 실천에 적용할 수 있도록 의료 전문직의 언어로 구체화한 것이다. EPA는 관찰과 피드백에 집중할 수 있도록 설계되어 있기 때문에, **복잡한 SDM 행동을 학습자의 역량 레퍼토리 안에 통합하는 데 기여할 수 있다.**¹⁸⁻¹⁹

 

이 연구의 목적은 전공의 교육 중 가르쳐야 할 SDM 관련 EPA와 이에 수반되는 행동 지표(behavioral indicators)에 대한 합의를 도출하는 것이다.

 

방법

맥락 (Context)

 

우리는 모든 진료과에서 사용할 수 있는 SDM 관련 EPA를 개발하는 것을 목표로 하였다. 네덜란드에서는 각 진료과(departments of medical specialty)가 **네덜란드 왕립의학협회(Royal Dutch Medical Association)**가 정한 **국가적 기준(national requirements)**을 바탕으로 전공의 교육과정을 운영한다.

 

전공과에 따라 교육 과정의 기간은 2년에서 7년까지 다양하며, **현장 중심의 수련(workplace-based training)**과 **형식 교육(formal education)**이 균형을 이루고 있다. 2015년 이후, 네덜란드의 전공의 교육 과정은 **CanMEDS 역량 프레임워크(CanMEDS competency framework)**에 따라 전공의를 교육하도록 의무화되어 있다. 대부분의 진료과에서는 이 역량들을 특정 EPA로 전환하여, 전공의의 역량 발달과 감독 수준을 결정하는 데 활용한다.²⁴,²⁷

 

일부 전공과 교육과정에서는 SDM을 중요한 주제 또는 의사소통 역량(communication competencies)의 일부로 언급하고 있으나, **임상 현장에서 요구되는 구체적인 과업(tasks)과 행동(behaviors)**에 대해서는 명확히 기술되어 있지 않다.

 

 

연구 설계 (Design)

우리는 2017년 4월부터 8월까지 **네덜란드 전문가들을 대상으로 온라인 델파이 조사(modified online Delphi study)**를 수행하여, 전공의 교육을 위한 **SDM 관련 EPA와 그에 수반되는 행동 지표(behavioral indicators)**에 대한 **합의(consensus)**를 도출하고자 했다. **델파이 기법(Delphi technique)**은 의학교육 연구에서 널리 사용되는 합의 도출 방법이다.²⁸⁻³¹ 이 기법은 **질문지(questionnaire)**를 여러 차례 반복(“rounds”)하여 특정 주제에 대한 합의를 이끌어내는 방식이며, 각 회차마다 이전 회차의 결과를 피드백하는 방식으로 진행된다. 합의를 도출하기 위해서는 최소 2회의 연속된 라운드가 필요하다.³²⁻³⁴

 

첫 번째 델파이 라운드에서 사용할 EPA 및 행동 지표 목록은 기존 문헌과 인터뷰 연구를 통해 도출하였다. 우선, A.B.는 **SDM의 개념틀(frameworks), 역량(competencies), 행동(behaviors)**을 설명하는 주요 문헌들을 검토하였고,¹³,²¹,³⁵⁻³⁷ 여기에 **스노우볼 기법(snowball method)**과 Web of Science의 관련 인용을 활용하여 자료를 보완하였다. 다음으로, 우리는 네덜란드의 SDM, 의사–환자 소통, 의학교육 분야 전문가들을 대상으로 인터뷰 연구를 수행하였다(해당 연구는 별도로 보고 예정). A.B.는 총 **17명의 전문가들과 반구조화된 대면 인터뷰(semi-structured face-to-face interviews)**를 실시하였으며, 모든 인터뷰는 **녹음(audiotaped)**되었고 **전사(transcribed)**되어, 자료 수집과 분석을 반복(iterative)하는 과정 속에서 **주제 분석(thematic analysis)**이 수행되었다.

 

문헌 검토와 인터뷰 결과를 종합하여, 우리는 ten Cate의 지침에 따라 EPA와 행동 지표를 공식화하였다.²⁴ 이 목록은 **SDM 전문가들로 구성된 국가 자문 위원회(national advisory board)**와 논의되었으며, 이후 의료인, SDM 연구자, 교육자 등 다양한 배경을 지닌 연구팀이 내용과 형식에 대해 합의를 이룰 때까지 수정되었다.

참여자 (Participants)

우리는 **목적 표집(purposive sampling)**을 통해 SDM, 의사–환자 소통, 의학교육에 대한 전문성과 특별한 관심을 지닌 전문가들을 기반으로 전문가 패널 후보 목록을 구성하였다.³⁸ 특히, 가정의학(family medicine) 전공의 수련과정은 의학적 커뮤니케이션 교육의 오랜 전통을 가지고 있기 때문에, 이 분야에서 활동하는 전문가들이 우선적으로 고려되었다. 최종적으로 다음 네 가지 범주의 전문가들이 목록에 포함되었다:

  1. 일상적인 환자 진료에 종사하는 임상의(clinicians active in routine patient care)
  2. SDM에 특별한 관심을 가진 환자 대표(patient representatives)
  3. 의학적 커뮤니케이션, SDM, 또는 근거중심의학(EBM) 교육에서 활동하는 트레이너, 교육 코디네이터 및 교육 개발자(trainers, coordinators, and educational developers)
  4. SDM, 의사소통 또는 환자 참여(patient participation)에 대해 연구하는 연구자들(researchers)

우리는 연구 목적, 절차, 예상 소요 시간 등을 담은 이메일을 통해 총 57명의 전문가 후보들에게 참여를 요청하였다. 참여에 동의한 이들에게는 **연구 참여 동의(informed consent)**를 받은 후 첫 번째 델파이 라운드에 초대하였다. (네덜란드 의학교육협회 윤리심의위원회 승인, 파일번호 894) 연구 기간 동안, 이전 라운드를 완료한 모든 전문가 패널은 다음 라운드에 초대되었다. **연구 조교는 모든 설문 데이터를 익명화 처리(pseudonymized)**하여, 전문가들의 익명성이 보장되도록 하였다.

 

 

자료 수집 (Data Collection)

우리는 **웹 기반 설문 도구인 Qualtrics(Qualtrics, Provo, Utah)**를 사용하여 **3라운드의 수정된 온라인 델파이 연구(modified online Delphi study)**를 수행하였다. **그림 1(Figure 1)**은 각 라운드의 주요 초점과 그 결과를 요약하고 있다. 1차, 2차, 3차 라운드의 기간은 각각 2주, 3주, 6주였으며, 일정은 다음과 같았다: 1차 라운드(4월 19일 ~ 5월 2일), 2차 라운드(5월 29일 ~ 6월 19일), 3차 라운드(7월 13일 ~ 8월 25일).

 

우리는 연구에 참여하지 않은 전문가 7명과 함께 1차 라운드 설문지를 파일럿 테스트한 후, 설문 내용과 레이아웃을 수정하였다. 본 연구의 목적은 전공의 수련을 마친 후 수행할 수 있어야 하는 SDM 관련 EPA 목록에 대한 합의 도출이었다. 각 EPA 및 행동 지표에 대해, 다음 두 가지 문장을 제시하였다:

  • “이 EPA/행동 지표를 교육과정에 포함시키고 싶다.”
  • “이 EPA/행동 지표는 임상 실천에 적용 가능하다.”

전문가들은 각 문항에 대해 **7점 리커트 척도(1 = 전혀 동의하지 않음, 7 = 매우 동의함)**로 평가하였다. 1차 탐색 라운드에서는 위의 두 문장에 대해 각 EPA와 행동 지표 목록을 평가하도록 요청하였다. 각 라운드에서는 **점수에 대한 설명, 문구 수정 제안, 추가적인 EPA 및 행동 지표 제안 등을 적을 수 있는 자유응답 칸(open text box)**을 함께 제공하였다. 1차 라운드에서는 **참여자의 인구통계학적 특성(demographic characteristics)**도 조사하였다.

 

2차 라운드는 다음의 두 가지로 시작되었다:

  1. 각 설문 항목에 대한 참여자의 개인 점수와 전체 집단 평균 점수에 대한 요약,
  2. 1차 분석 후 수정된 새로운 설문 버전을 제공하였다. 다시 한 번, 전문가들에게 각 EPA와 행동 지표에 대해 앞서 사용된 동일한 두 문장을 기반으로 평가해달라고 요청하였다.

이 라운드의 목적은 다음과 같았다:

  1. 거의 최종본(near-final list)에 포함되어야 할 EPA 및 행동 지표에 대한 합의 도출,
  2. 아직 합의에 도달하지 못한 항목들에 대한 재수정 및 재검토.

3차 라운드는 두 부분으로 구성되었다.

 

  • 첫 번째 부분에서는, 2차 라운드에서 합의에 도달하지 못한 행동 지표 중, 분석을 통해 재구성(reformulated)된 항목들을 제시하고, 전문가들에게 이를 **다시 평가(rerate)**하도록 요청하였다. 해당 항목이 이번 라운드에서 합의에 도달하면 최종 목록에 포함될 것임을 사전에 공지하였다.
  • 두 번째 부분에서는, 2차 라운드에서 이미 합의에 도달한 EPA 및 행동 지표 목록을 제시하고, 다음과 같은 질문을 던졌다:
    • “전공의 교육을 위한 이 SDM 관련 EPA 및 행동 지표의 거의 최종 목록에 동의하십니까?”
      응답 선택지는 “예(yes)” 또는 “아니오(no)”였다.

자료 분석 (Data Analyses)

우리는 설문지의 정량적 항목들을 **SPSS 24 for Windows(IBM Corp., Armonk, New York)**를 사용하여 **기술통계(descriptive statistics)**로 분석하였다. 델파이 연구에서는 합의(consensus)의 표준 정의가 존재하지 않기 때문에,² 연구팀은 1차와 2차 라운드에서 개별 EPA 및 행동 지표에 대해 다음 기준을 만족할 경우 합의에 도달한 것으로 정의하였다:

  • 중앙값(median score) ≥ 6점,
  • 전문가 패널의 ≥ 75%가 해당 항목에 대해 6점 이상을 부여한 경우
    (문장: “이 EPA/행동 지표를 교육과정에 포함시키고 싶다.”)

이 연구는 교육과정에 포함시켜야 할 SDM 관련 EPA 및 행동 지표의 전체 목록을 개발하는 것이 목적이었기 때문에, 위 문장에 대한 응답을 합의 판단 기준으로 삼았다.

3차 라운드에서는 전문가 패널의 ≥ 80%가 ‘예’라고 응답한 경우, **최종 목록에 대한 합의(consensus on the near-final list)**에 도달한 것으로 간주하였다.²⁸

A.B.는 **자유 응답란에 기록된 모든 정성적 피드백(qualitative feedback)**을 분류하여 **반복적으로 나타나는 주제(recurring themes)**를 도출하였다. 연구팀은 각 라운드 이후 이러한 주제를 기반으로, EPA 및 행동 지표의 수정 필요 여부와 그 구체적인 방식에 대해 논의하였다.

 

최종 EPA 및 행동 지표는 **전문 번역가(professional translator)**가 영어로 번역하였고, 이후 의료교육 및 SDM 용어에 능통한 네이티브 네덜란드어 사용자가 이를 **다시 네덜란드어로 역번역(back-translation)**하여 번역의 **정확성(accuracy)**을 검증하였다. 연구팀은 최종 영어 번역본을 승인하였다.

 

 

결과 (Results)

델파이 절차 (Delphi Procedure)

초대된 57명의 전문가 패널 후보자 중 35명이 참여에 동의하여 **응답률은 61%**였다. 1차 라운드는 총 32명이 완료하였으며, 이는 **응답률 91%**에 해당한다. 이 중 2명은 시간 부족으로 설문을 완료하지 못했으며, 1명은 의학교육에 대한 지식 부족을 이유로 참여를 포기하였다. 1차 라운드를 완료한 32명의 전문가 전원은 2차와 3차 라운드에도 계속 참여하였다.

 

전문가들의 연령은 31세에서 61세 사이였으며, 평균 연령은 47세였다. **여성은 21명으로, 전체의 66%**를 차지하였다. 우리는 연구 설계 당시 중요하다고 판단한 **모든 전문 직역(professional backgrounds)**이 이 전문가 패널에 포함되어 있었으며, *참여자의 특성은 표 1(Table 1)*에 요약되어 있다.

 

델파이 결과 (Delphi Results)

1차 라운드에서는, **6개의 EPA와 26개의 행동 지표(behavioral indicators)**를 전문가 패널에게 제시하였다 (각 라운드 요약은 그림 1과 보충 디지털 부록 1 [Supplemental Digital Appendix 1: http://links.lww.com/ACADMED/A997] 참조). 전문가 피드백을 바탕으로 5개의 EPA를 수정하였다.

 

그중, 다음 두 EPA 간의 중복성이 언급되었다:

  • “전공의는 환자의 개인적 맥락에 맞게 의사소통을 조정한다”
  • “전공의는 공유 의사결정의 필요성(desirability)에 대해 환자에게 알린다”

이 두 항목은 행동 지표 역시 중복되는 것으로 판단되어, **“전공의는 공유 의사결정의 필요성에 대해 환자와 논의한다”**라는 새로운 EPA로 통합하였고, 기존 행동 지표들은 이 통합된 EPA 하에 재배열하였다.

또한, 다음의 두 EPA 간에도 유사성이 있다는 피드백이 있었다:

  • “전공의는 환자의 선호도를 탐색한다”
  • “전공의는 옵션에 대해 숙고하도록 환자를 돕는다”

이에 따라, 이 둘 역시 **“전공의는 환자의 선호도와 숙고 과정을 탐색한다”**는 새로운 EPA로 통합하였고, 관련 행동 지표 역시 이에 맞추어 재배열되었다.

한편, **“전공의는 치료 옵션에 대해 환자에게 정보를 제공한다”**는 EPA는 지나치게 지시적인(directive) 표현이라는 비판을 받아, **“전공의는 치료 옵션에 대해 환자와 논의한다”**로 수정되었다.

반면, **“전공의는 환자와 함께 충분히 근거 있는 결정을 내린다”**는 EPA는 긍정적으로 평가되었으며, 수정 제안이 없었기 때문에 변경 없이 유지되었다.

1차 라운드에서 제시된 총 26개의 행동 지표 중 15개는 전문가들의 정성적 피드백을 반영하여 수정되었으며 (자세한 내용은 보충 디지털 부록 1 참조), 다음과 같은 통합 작업도 이루어졌다:

  • “전공의는 환자의 선호도가 그들의 관점 및 개인적 목표 및 가치와 어떻게 연결되는지 명확히 한다”
  • “전공의는 환자에게 다양한 선택지를 숙고하도록 조언하며, 이 과정에서 환자의 관점, 목표 및 가치를 고려한다”

이 두 항목은 **“전공의는 환자의 선호도가 그들의 관점 및 개인적 목표 및 가치에 적절히 부합하는지 여부에 대해 논의한다”**는 하나의 행동 지표로 통합되었다.

또한, 15개의 수정된 행동 지표 중 13개에는 경미한 문구 수정을 적용하였다. 나머지 11개의 행동 지표는 전문가들이 긍정적으로 평가했거나 수정 제안이 없었기 때문에 그대로 유지되었다.

 

 

2차 라운드 (Round 2)

1차 라운드 결과로 도출된 4개의 EPA와 25개의 행동 지표를 2차 라운드에서 전문가 패널에게 제시하였다 (Figure 1 및 보충 디지털 부록 1 참조: http://links.lww.com/ACADMED/A997). 2차 라운드에서 4개의 EPA 모두에 대해 합의가 이루어졌으며, 관련된 정성적 피드백도 제공되지 않았기 때문에, 이들 EPA는 수정 없이 거의 최종본(near-final list)에 포함되었다.

 

행동 지표 25개 중 17개에 대해서도 합의가 이루어졌고, 의미 있는 수정 제안이 없었기 때문에, 이들 역시 수정 없이 거의 최종 목록에 포함되었다. 합의에 도달하지 못한 8개의 행동 지표 중 2개는, 전문가의 정성적 피드백을 바탕으로 **재구성(reformulation)**하였다.

  • **“전공의는 자신의 선호도를 중립적인 방식으로 논의에 제시한다”**는 행동 지표는,
    → **“전공의는 필요 시 자신의 선호도를 제시한다(the resident introduces own preferences where indicated)”**로 수정되었다.
  • **“전공의는 의사, 가족, 친구 등 관련 보건의료인이나 제3자의 정보(환자의 선호도 관련)를 의사결정에 포함시킨다”**는 행동 지표는,
    → **“전공의는 선호도 논의(deliberation of preferences)에 관련 있는 경우, 관련된 제3자(보건의료인, 가족, 친구 포함)의 제공 정보를 포함한다”**로 수정되었다.

나머지 6개의 행동 지표는 합의에도 도달하지 못했으며, 의미 있는 수정 제안도 없었기 때문에 제거되었다.

 

3차 라운드 (Round 3)

3차 라운드에서는 2차 라운드에서 재구성된 2개의 행동 지표와, **2차 라운드에서 합의에 도달한 4개의 EPA와 17개의 행동 지표(거의 최종본)**를 전문가들에게 제시하였다 (Figure 1 및 Supplemental Digital Appendix 1 참조).

전문가들은 **재구성된 행동 지표 2개에 대해 평가(rating)**를 다시 수행하였다. 이 중 **“전공의는 필요 시 자신의 선호도를 제시한다(the resident introduces own preferences where indicated)”**는 행동 지표에 대해서는 합의에 도달하지 못하였다, 이는 해당 항목에 대해 *“교육과정에 포함시키고 싶다”*는 진술에 대해 전문가의 56%만이 6점 이상을 부여했기 때문이다.

이 항목에 대해 제시된 주요 논거는 다음과 같았다:

“전공의의 선호가 환자의 의사결정 과정에 과도한 영향을 미칠 수 있으며, 선호를 중립적으로 제시하는 것은 현실적으로 매우 어렵다.”

 

반면, **“전공의는 선호도에 대한 논의에 관련 있는 경우, 관련 제3자가 제공한 정보를 포함한다(the resident includes the information provided by involved third parties … if this is relevant for the deliberation of preferences)”**는 행동 지표는 합의에 도달하였다.
→ 중앙값(median)은 6점, 전문가 중 81%가 6점 이상을 부여하였다 (Table 2 참조).

최종 결과 요약

3회의 델파이 라운드 후, 전공의 교육을 위한 SDM 관련 EPA 4개와 행동 지표 18개에 대한 합의가 이루어졌다 (Table 2 참조).
→ 총 32명의 전문가 중 30명(94%)이 이 목록에 동의하였다.
→ 동의하지 않은 2명의 전문가는 어떠한 정성적 피드백도 제공하지 않았다.

합의에 도달한 **모든 EPA 4개는 “임상 실천에 적용 가능하다”**는 문장에 대해서도 높은 점수를 받았다.
그러나, 행동 지표 18개 중 11개만이 “임상 적용 가능성” 항목에서 전문가 패널의 75% 이상이 6점 이상을 부여하였다 (Table 2 참조).

 

 

논의 (Discussion)

주요 결과 요약 (Summary of Main Findings)

이 델파이 연구에서는, 다학제적(multidisciplinary) 네덜란드 전문가 패널 32명이 **전공의 수련 중 교육되어야 할 공유 의사결정(SDM) 관련 4개의 EPA와 이에 연계된 18개의 행동 지표(behavioral indicators)**에 대해 **합의(consensus)**에 도달하였다. 이는 SDM의 일상적 적용을 촉진하기 위한 교육적 기반을 제공하고자 한 것이다.
**거의 최종본(near-final list)**에 대해 30명(94%)의 전문가가 동의한 점은 높은 수준의 합의를 나타낸다.

주요 결과에 대한 성찰 (Reflection on Main Findings)

이번에 개발된 EPA들은 잘 알려진 SDM 모델들과 일치하며,³⁵ ³⁶ **전공의 교육의 마지막 단계에서 도달해야 할 숙련 수준(end-stage proficiency level)**에 맞추어 SDM 행동을 구체적으로 기술하고 있다. 이는 일상 임상에서 적절한 SDM을 실천할 수 있는 임상의 양성을 목표로 한다.²³

 

**행동 지표들은 각 EPA의 구성 요소(building blocks)**를 명확히 하여, 학습자의 개별적인 현장 학습 요구에 따라 학습이 조정될 수 있도록(tailored learning) 지원한다. 이 EPA들은 *이론과 실제를 정렬(alignment)*시키고, *역량과 실제 수행을 연결(bridge)*하려는 의도로, **전문 직무 단위(unit of professional practice)**로 역량을 기술한 것이다.²⁴

 

2015년 CanMEDS 역량 프레임워크에서는 **SDM이 3개의 보조 역량(enabling competencies)**으로 **일반적으로 기술(generic)**되어 있다. 이 보조 역량들은 다음을 강조한다:

  • 환자의 고유한 선호와 상황에 SDM을 적절히 적용하는 능력
  • 환자 및 가족과 **존중(respectful), 비판단적(nonjudgmental), 문화적으로 안전한 방식(culturally safe manner)**으로 논의하는 능력
  • 환자가 정보에 기반해 건강 관련 결정을 내릴 수 있도록 의사소통 기술과 전략을 활용하는 능력

이와 달리, 본 연구에서 개발한 SDM EPA들은 의사결정의 실제 과정을 기술하며, 이는 하나의 진료 접촉이 아닌 여러 차례에 걸쳐 일어날 수 있는 과정을 반영한다. 또한, **의학지식, 의사소통, 협업, 근거중심의학(EBM)**과 같은 복합 역량(domain)을 통합적으로 반영하고 있다.

이러한 접근 방식은 Warm 등(2014)이 제안한 분류에 따라, “과정 중심(process-oriented)” EPA로 간주될 수 있다. 이들은 특정 진료과의 내용 중심(content-oriented) EPA—예: 비뇨기과에서 요실금 평가—와는 구별된다.³⁹

 

Shorey 등(2019)의 스코핑 리뷰에서는, 대부분의 기존 연구들이 **진료과 특화 EPAs(specialty-specific EPAs)**의 개발에 집중되어 있었음을 보여준다.²⁶ 본 연구의 SDM EPA들은 SDM이 특정 임상 문맥(context)에 따라 다르게 적용되어야 함을 반영하고 있으며, 이는 다음과 같은 요소를 고려한 것이다:

  • 의학적 필요(medical needs)
  • 환자의 가치와 선호(values and preferences)
  • 임상과에 따라 구체화된 실제 과업(concrete clinical tasks)

이러한 EPA들은 SDM의 실제적 구현을 뒷받침하는 데 유용할 수 있다.⁴⁰

시사점 (Implications)

다음 단계는, 본 연구에서 개발한 **SDM EPA들을 기존 역량 기반 현장 교육과정(competency-based workplace curricula)**에 **구현(implementation)**하는 것이다. SDM 교육의 효과에 대한 기존 문헌 리뷰에 따르면, 대부분의 교육介入은 단회성(single session)에 그쳤고, 시간이 지남에 따라 임상에서의 지속적 실천이 약화되었다.¹²,⁴¹⁻⁴³

 

따라서, **SDM의 학습과 지속적 임상 실천 간의 전이 간극(transfer gap)**을 메우기 위해서는 장기적(longitudinal) 현장 기반 교육이 필수적이다.²² 이는 미래의 임상의들이 SDM EPA를 자신만의 전문적 역량으로 통합할 수 있도록 돕는다.

 

이번 연구에서 제시한 **EPA들은 임상 현장에서의 SDM 수행을 관찰하고 이에 대한 피드백을 제공하는 도구(tool)**로 활용될 수 있다. 그러나 EPA를 단순한 ‘체크리스트’로 사용하는 것을 방지하기 위해, **개별 학습자의 학습 과정(individual learning process)**이 출발점이 되어야 한다.

 

현재 많은 전공의 교육 프로그램에서 EPA가 사용되는 방식에 비추어 볼 때, 이 EPA들은 전공의의 역량 수준을 평가하는 데 있어서도 지침 역할을 할 수 있다. 또한, **임상 지도자의 SDM 역량을 향상시키기 위한 지속적 직무 교육(continuous professional education)**에도 통합될 수 있다. 왜냐하면, **현장 기반 학습(workplace-based learning)에서는 적절한 롤모델링(role modeling)**이 핵심이기 때문이다.

 

SDM은 근거중심의학(EBM)의 핵심 구성 요소이며, 문헌에 따르면 전공의들은 환자 중심 커뮤니케이션과 같은 복합 기술을 의학적 전문성과 통합된 형태로 학습할 때 가장 효과적이라고 보고된다.¹⁸,¹⁹

 

따라서, 우리는 **SDM EPA들을 전공의용 EBM 교육과정(Postgraduate EBM curricula)**에 통합하는 것을 제안한다.¹⁷,¹⁹

향후 연구에서는 다음과 같은 부분들을 다루어야 한다:

  • **SDM 학습의 장애 요인과 촉진 요인(barriers and facilitators)**에 대한 탐색
  • **임상에서 실제로 사용할 수 있는 언어 표현(language for practice)**의 구체적 예시 제공
    → 이를 통해 학습자들이 임상에서 실제 SDM을 연습할 수 있도록 지원해야 한다.

 

 

강점 및 한계 (Strengths and Limitations)

우리가 알기로, 본 연구는 SDM을 위한 EPA와 행동 지표(behavioral indicators)에 대해 수행된 최초의 연구이다. 우리는 **델파이 기법(Delphi technique)**이 EPA와 행동 지표에 대한 합의를 도출하는 데 적합한 접근 방식이라고 판단하였다. 전문가들이 개별적으로, 익명으로 설문지를 작성하게 함으로써, 다른 패널 구성원의 직접적인 영향력을 제한하고 개별 의견의 비중을 동등하게 유지할 수 있었다.²⁹⁻³¹ 또한 이전 라운드의 결과를 다음 라운드에 피드백함으로써, 전문가들이 타인의 평가와 비교해 자신의 초기 견해를 재고하도록 유도하였다.

 

우리는 참여자의 다양한 배경 차이와 우리가 중요하다고 판단한 모든 직역이 포함된 점이, 개발된 EPA의 질을 향상시켰다고 믿는다. 이러한 EPA의 질적 수준은 전공의 교육 과정에 보다 쉽게 도입되는 데 도움이 될 수 있다. 1차 라운드를 완료한 전문가 32명 전원이 전체 델파이 과정을 완료한 것은, 주제에 대한 전문가들의 관심, 연구의 중요성, 그리고 각 라운드가 신속하게 이어졌다는 점을 반영한다.

 

1차 델파이 라운드에서 사용된 EPA와 행동 지표는, **우리 연구팀이 사전에 수행한 포괄적인 기초 작업(comprehensive preliminary work)**을 바탕으로 개발된 항목들이었다. 물론 전통적인 델파이 연구에서는 전문가들이 항목 자체를 직접 생성하는 방식이 일반적이지만, 우리는 그러한 방식이 전문가들에게 지나치게 많은 시간을 요구할 수 있다고 판단하였다.

 

이러한 선택은 개발된 EPA와 행동 지표의 구성에 일정한 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 하지만, 우리는 전문가들이 적극적으로 정성적 피드백을 제공하도록 권장함으로써 이러한 영향을 최소화하려고 하였다. 전문가 피드백을 분석한 결과, EPA와 행동 지표의 내용에 대해 본질적인 변화가 필요하다는 의견은 거의 없었으며, 이는 우리가 개발한 항목들이 본 연구 목적에 적합했음을 시사한다고 할 수 있다.

 

이 델파이 연구는 **네덜란드 국내 수준(national level)**에서만 수행되었으며, 이는 SDM이 언어와 문화에 매우 민감한 주제이기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 개발된 EPA들은 **다른 국가에서도 자국의 필요에 맞추어 적용 가능한 일반적 요소(generic elements)**를 포함하고 있다.

 

우리는 비록 이 EPA들이 전공의 수련(postgraduate medical training) 과정에서 활용되는 것을 목적으로 개발되었음에도, 이번 델파이 연구에 전공의를 참여시키지 않기로 결정하였다. 이는 우리가 판단하기에 EPA와 SDM이라는 개념 자체가 전공의에게는 다소 복잡하다고 여겨졌기 때문이다. 그러나, 전공의를 포함하였다면, SDM 교육을 받는 과정에서 그들이 경험하는 전이의 간극(transfer gap)에 대해 더 많은 통찰을 얻을 수 있었을 것이다.

 

 

 

 

🧩 최종 선정된 SDM 관련 EPA와 행동 지표 목록 (내용 번역)

① 전공의는 환자와 공유 의사결정의 필요성에 대해 논의한다

(The resident discusses the desirability of shared decision making with the patient)

  • 환자에게 선택이 필요하기 때문에 공유 의사결정이 바람직하다는 점을 설명한다.
  • 공유 의사결정의 목적과 이 과정을 어떻게 수행할 수 있는지 설명한다.
  • 환자의 관점(예: 우려, 기대, 질문 등)을 명확히 하고, 이를 존중한다.
  • 의사결정 과정에서 환자의 표현을 지원하고, 환자의 **지적 수준과 건강 정보 이해 능력(health literacy)**을 고려한다.

② 전공의는 환자와 치료 옵션에 대해 논의한다

(The resident discusses the options for management with the patient)

  • **기다려 보기 전략(wait-and-see option)**을 포함해 현재 사용 가능한 치료 옵션들을 최신 지견, 근거중심 가이드라인이나 권고사항에 따라 안내한다.
  • 환자의 선호와 관점을 고려하여 **최소한으로 필요한 정보(minimally required information)**를 제공하고, 그 정보가 개인에게 어떤 의미가 있는지 설명한다.
  • 치료 옵션에 대해 명확하고 객관적인 정보를 제공한다.
  • 각 치료 옵션의 잠재적 이점과 위험, 결과를 논의한다.
  • 환자 교육 자료나 의사결정 도구(예: 웹사이트 등)를 활용하거나 안내한다.
  • 환자가 정보를 이해하고 해석했는지 확인하고, 필요 시 충분한 숙고 시간을 제공한다.

③ 전공의는 환자의 선호와 숙고 과정을 탐색한다

(The resident explores the patient’s preferences and deliberations)

  • 환자의 **선호도(preferences)**와 치료 옵션에 대한 입장을 명확히 한다.
  • 환자의 개인적 맥락을 고려하여, 각 옵션의 실행 가능성, 실현 가능성, 실용성을 탐색한다.
  • 관련된 제3자(예: 보건의료인, 가족, 친구)가 제공한 정보가 선호도 논의에 관련이 있다면 이를 포함한다.
  • 다양한 치료 옵션의 장단점을 요약하여 설명하고, 환자의 판단이 그에 부합하는지 확인한다.

④ 전공의는 환자와 함께 충분히 근거 있는 결정을 내린다

(The resident takes a well-argued decision together with the patient)

  • 환자의 속도와 리듬에 맞춰 결정을 **조율(adjust)**하며, 의학적 긴급성을 함께 고려한다.
  • 가장 중요한 논의 사항에 기반하여, 환자와 공동으로 결정을 내린다.
  • 환자가 결정에 동의하는지 확인하고, 그 결정의 실천적 결과 및 향후 적용에 대해 논의한다.
  • 결정의 근거와 그에 대한 전공의의 판단 이유를 의무기록에 남긴다.
 

 

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