브라질 의과대학의 확장에서 얻은 교훈: 도전과 기회에 대한 검토 (Frontiers in Education , 2025)

Avena, K. M., Quintanilha, L. F., Luzardo Filho, R. L., & Andrade, B. B. (2025, January). Lessons learned from the expansion of medical schools in Brazil: a review of challenges and opportunities. In Frontiers in Education (Vol. 9, p. 1494445). Frontiers Media SA.

 

 

🇧🇷 브라질 의학교육, 어디까지 왔을까?

의과대학의 확장, 민영화, 그리고 형평성의 교차점

 

👩‍⚕️ 요즘 전 세계적으로 의학교육(📚 medical education)이 빠르게 변화하고 있다는 거, 알고 계셨나요? 오늘은 최근에 나온 흥미로운 논문을 소개해보려고 해요. 이 논문은 브라질의 의학교육 시스템이 어떻게 확장되고 있는지, 그 과정에서 어떤 도전과 기회가 있는지를 아주 잘 정리해줍니다.

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1️⃣ 브라질은 지금 ‘의대 대확장 시대’

브라질은 지난 10여 년간 의과대학(medical schools) 수와 정원을 엄청나게 늘렸습니다. 그 중심에는 정부 주도의 **Mais Médicos 프로그램(PMM, 2013)**이 있었죠. 이 정책은 지방 소도시나 의료 취약지역에도 의료 인력을 공급하려는 목적에서 시작됐어요. 실제로 **2014년 이후 생긴 의과대학 정원이 전체의 55.7%**에 달한다고 하니, 변화의 폭이 정말 컸죠!

 

하지만 문제는 여기서 끝나지 않아요. 확장은 되었는데, **교육의 질(quality of education)**이나 **접근성의 형평성(equity of access)**은 여전히 숙제로 남아 있거든요.

“Increasing access to medical training is crucial to meet the health needs of the population, especially in underserved regions, yet the quality of education and equity in access must be non-negotiable priorities.”
→ “보건서비스가 부족한 지역에서 국민의 건강 수요를 충족하기 위해 의학교육에 대한 접근성 확대는 필수적이다. 하지만 교육의 질과 접근의 형평성은 결코 타협할 수 없는 우선순위이다.”

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2️⃣ 민영화(Privatization)라는 양날의 검

🔍 의과대학 정원 확장의 주체를 살펴보면, 놀랍게도 87%가 민간기관에 의해 제공되고 있어요. 특히 사립 의대 등록금은 브라질 최저임금의 7배가 넘는다고 하니, 일반 서민 가정엔 상당한 부담이겠죠. 

🎓 물론 정부는 **학자금 대출(FIES)**이나 장학 프로그램(PROUNI) 같은 제도를 통해 저소득층 학생들의 진입 장벽을 낮추려 하고 있어요. 그런데 여전히 많은 학생들은 등록금의 벽을 넘지 못하고 있는 실정이에요.

“This reality clearly limits access to medical education to a portion of the economically privileged population.”
→ “이러한 현실은 경제적으로 특권층에 속한 일부 인구만이 의학교육에 접근할 수 있도록 만든다.”

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3️⃣ 농촌 의사 부족, 브라질만의 문제가 아니야

🌏 브라질처럼 농촌 지역 의사 부족 문제는 전 세계 공통 이슈예요. 캐나다, 호주, 인도 등도 똑같은 고민을 안고 있어요. 예를 들어 캐나다는 농촌 출신 학생을 선발하거나, 커리큘럼에 농촌 보건 경험을 포함하는 방식으로 대응하고 있죠. 브라질도 비슷하게 우선전공(전공의) 자리를 의료 취약 지역에 집중 배치하고, 지역사회 기반 임상 경험을 강조하는 등 유사한 노력을 기울이고 있어요.

“Countries like India and China have also been undergoing substantial transformations in the context of medical education, highlighting the need to assess and share experiences to address common challenges and promote advancements in the quality and accessibility of health services on an international scale.”
→ “인도와 중국도 의학교육의 맥락에서 중대한 변화를 겪고 있으며, 이는 공통의 도전 과제를 해결하고 보건서비스의 질과 접근성을 국제적으로 개선하기 위한 경험 공유의 필요성을 부각시킨다.”

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4️⃣ 교육의 질은 누가 책임질까?

🧪 학생 수는 늘었는데, 실습병원, 임상현장, 교수진은 그대로라면…? 우려가 되는 부분이죠. 실제로 브라질에서는 의학교육 종사자의 보상이 진료 행위보다 현저히 낮아서 교수 확보에 어려움을 겪고 있다고 해요. 그럼에도 불구하고, 대형 병원 외에도 1차의료(primary care), 커뮤니티 병원, 비응급 의료기관 같은 다양한 현장 기반 교육 기회는 학생들에게 더 넓은 시야를 제공할 수 있다는 점에서 긍정적인 요소로 작용하고 있어요.

“These alternative settings not only enrich clinical exposure but also cultivate interest in underserved areas, thereby contributing to workforce redistribution and addressing systemic inequities.”
→ “이러한 대안적 현장들은 임상 경험을 풍부하게 할 뿐만 아니라, 의료취약지역에 대한 관심을 키워 의료 인력 분포의 재조정과 구조적 불평등 해결에 기여할 수 있다.”

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5️⃣ 앞으로 우리가 고민해야 할 질문들

📌 이 논문이 던지는 가장 중요한 메시지는 이거예요:
“교육의 접근성을 넓히는 것도 중요하지만, 질과 형평성은 절대 타협해서는 안 된다.”

그리고 이 문장도 꼭 기억해두세요:

“There is an urgent need to focus on training physicians that transcend technical skills and include cultural and socio-emotional skills.”
→ “기술적 역량을 넘어, 문화적·사회정서적 역량을 포함하는 의사 양성이 시급히 요구된다.”

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✍️ 마무리하며…

브라질의 경험은 단지 그들만의 문제가 아니라, 의학교육을 통해 사회적 형평성과 공공의 이익을 실현해야 하는 전 세계의 과제이기도 해요. 우리는 ‘의과대학이 늘었다’는 양적인 수치 뒤에 숨어 있는 질, 형평성, 윤리, 공공성을 계속해서 질문해야 합니다.

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서론

브라질의 학부 수준 의과대학 과정의 최근 확장은, 보건 인력의 지역 간 불균형 문제를 완화하기 위한 핵심 전략으로 등장하였다. 학부와 레지던트 과정 모두에서 신설 정원의 대대적인 재구조화는 2013년 정부가 도입한 “Mais Médicos 프로그램” (Programa Mais Médicos, PMM)에 의해 촉진되었으며, 이 프로그램은 브라질 공공보건 시스템인 SUS (Sistema Único de Saúde) 내에서 서비스에 대한 접근성과 질을 향상시키는 것을 목표로 하였다. 더불어, **교육부(MEC)**는 신규 의과대학 과정의 인가 및 기존 과정의 정원 확대에 관한 지침을 수립하였고, 이는 브라질의 교육 및 보건 환경이 매우 복합적인 양상을 띠고 있음을 여실히 보여준다.

 

이러한 정부 주도의 정책은 특히 보건 인력이 부족한 지역에서 의과대학 정원의 현저한 증가를 이끌었고, 동시에 민간 고등교육 기관들의 시장 진입을 촉진하였다. 이러한 신규 정원 확대는 또한 교육부 포고령 제328/2018호(Brazil Ministry of Education, 2018)에 의해 부과되었던 의과대학 신설에 대한 5년간의 유예 조치가 철회되면서 가속화되었다. 이 유예 기간 동안 일부 기관들은 사법부의 인가를 통해 활동을 개시하기도 하였으며, 해당 포고령의 철회로 인해 현재 수백 건의 의과대학 개설 요청 절차가 진행 중에 있어, 향후 정원 수의 급격한 증가가 예상된다.

 

그럼에도 불구하고, 의과대학의 양적 확대와 지역 분포의 개선에도 불구하고, 현재의 의학교육 과정(Figure 1 참조)은 여러 비판과 도전 과제에 직면해 있다. 이에 본 연구는, 브라질 남동부, 북동부, 중서부 지역에서 의과대학의 기획, 실행, 운영에 직접 관여한 소수의 의학교육 전문가들의 경험을 바탕으로 구성되었으며, 역사적 맥락, 극복한 도전들, 현 정부 정책의 주요 성과와 한계에 대한 자세한 분석을 제공한다. 또한, 현재 의학교육의 구조가 향후에 미칠 잠재적 영향에 대해서도 비판적 성찰을 제시한다.

 

 

본 연구는 의학교육의 확산, 지역화, 민영화가 동시에 진행되는 브라질의 현실 속에서, 의학교육 및 보건의료 서비스의 질을 우선시하는 공공정책 논의에 기여하기 위한 비판적이고도 건설적인 분석을 제공한다. 여기서 도출된 교훈과 통찰은 정책 입안자들에게 실질적인 지침을 제공하고, 의사 부족 및 보건 인력의 불균등한 분포 문제를 겪고 있는 다른 국가들에게도 혁신적이고 지속가능한 해결책을 모색하는 데 있어 영감을 줄 수 있을 것이다.

 

연구는 정부 공식 보고서, 법령, 학술 문헌을 수집하여 역사적 및 현대적 주요 경향을 파악하는 방식으로 수행되었으며, **국가 교육 기본법(LDB, Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, 1996)**과 **의과대학 교육과정에 대한 국가 교육위원회(CNE, Conselho Nacional de Educação)**의 **국가교육과정지침(DCNs, Diretrizes Curriculares Nacionais, 2014)**을 포함한 규제 프레임워크에 대한 체계적 검토가 이루어졌다. 또한, 국제적 기준들과의 비교를 통해 법적 체계와 최신 근거 기반 연구들 간의 간극과 개선점을 식별하였다. 이 접근 방식은, 보건 분야 고등교육의 민영화 및 의과대학의 지역 분포에 대한 데이터를 종합적으로 검토하고, 전문가 인터뷰 및 논의를 통한 질적 자료를 더해 해석하는 데 유효하였다.

 

따라서 본 연구는, 브라질 내 의학교육의 확산과 민영화가 초래하는 복잡한 현실 속에서, 의료 인력의 양적 증가만이 아닌, 교육의 질을 고려한 정책적 접근이 필요함을 강조하며, 향후 지속가능하고 공공의 이익을 반영하는 의학교육 정책 설계를 위한 비판적이고도 건설적인 논의를 제공하고자 한다. 여기서 제시된 교훈과 통찰은, 유사한 문제에 직면한 국가들에게도 유의미한 방향성을 제공할 것이다.

 

 

브라질 의학교육의 역사적 맥락

교육은 한 국가의 사회적, 경제적, 인적 발전을 위한 핵심 기반 중 하나를 이룬다. 경제와 혁신이 가속화되는 세계화 시대에 있어, 질 높은 교육을 통한 인재 양성은 국가 경쟁력의 결정적인 요소로 작용한다(Garcia, 2022). 지난 수십 년 동안의 진전에도 불구하고, 브라질의 교육 시스템은 여전히 심각한 도전과제들에 직면해 있으며, 특히 양질의 교육에 대한 지역 간 접근성 격차는 여전하다(Albuquerque et al., 2017). 이러한 불균형은 국민 건강 증진에도 큰 영향을 미치고 있으며, 이는 브라질 헌법(1988)에서 건강을 국가가 보장해야 할 권리로 명시하고 있음에도 불구하고, 여전히 전국 곳곳에서 의료 전문 인력의 부족 현상이 지속되고 있음을 의미한다.

 

따라서 의사의 양성은 모든 국민이 건강 서비스를 보장받을 수 있도록 하는 데 있어 핵심적인 역할을 한다. 이는 의료 인력의 지역 간 불균형이 곧 의료 서비스의 질과 효율성에 직접적인 영향을 미치기 때문이다(Perim, 2020). 브라질의 경우, 인구 1,000명당 2.6명의 의사라는 평균 수치는 일견 적절해 보일 수 있으나, 이는 실제로는 경제적으로 더 발달한 지역들(중서부, 남부, 남동부) 및 **주요 도시(수도권 지역)**에 의료 인력이 과도하게 집중된 결과로 왜곡된 수치이다. 반대로, 북부와 북동부 지역, 그리고 내륙의 중소 도시들은 심각한 의사 부족 현상을 겪고 있다. 구체적인 수치로 살펴보면, 인구 1,000명당 의사 수는 중서부(3.10명), 남동부(3.39명), 남부(2.95명) 지역이 월등히 높은 반면, 북부(1.45명), 북동부(1.93명) 지역은 상대적으로 현저히 낮은 수치를 기록하고 있다(Figure 2 참조). 이와 마찬가지로, 수도권 지역의 인구 1,000명당 의사 수는 내륙 도시 평균의 약 3.3배에 달하며, 극심한 불균형을 보여준다(Scheffer et al., 2023).

 

 

 

브라질 의학교육의 규제 체계
Regulatory frameworks of Brazilian medical education

 

앞서 언급된 여러 도전과제를 고려할 때, 보건 취약 지역의 수요를 충족하고 전국적으로 공평한 건강서비스 접근성을 보장하기 위해, 우선순위 지역에 의사를 전략적으로 양성하고 배치하는 정책의 필요성은 명백하다. 이러한 점을 해결하기 위해, 브라질의 의학교육은 오랜 기간에 걸쳐 법적 체계와 다양한 정부 프로그램을 통해 발전해왔으며, 이들은 의료 전문직 교육의 확장과 질적 향상을 목표로 설계되었다. 이 중 핵심적인 것은 1996년에 제정된 **국가교육기본법(LDB, Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional)**과 2014년에 수립된 **의과대학 교육과정에 대한 국가교육과정지침(DCNs, Diretrizes Curriculares Nacionais)**이다(Brazil, 1996; 2014). 이들 규제 틀은 의학교육의 전반적인 기반을 제공하지만, 의사의 지역 간 불균형 문제나, 민간 의과대학의 급속한 확장에 따른 교육의 질 저하 문제는 여전히 해결되지 않고 있다. 본 연구는 이러한 논의에 기여하고자, 현재 정책의 강점과 한계에 대한 통찰을 제공하고, 최신 연구 결과를 바탕으로 정책 개혁이 필요한 영역을 식별하였다.

 

**LDB(1996)**는 브라질 교육의 근간을 규정하며, 의사를 포함한 보건 전문가 양성의 원칙을 정의한다. 이 법은 전인적이며 인간 중심적이고 윤리적인 교육을 강조하며, 보건의 전 영역과 국민 건강 증진을 포괄하는 접근을 요구한다. 한편, **의과대학 DCNs(2014)**는 각 대학이 교육과정을 설계할 때 지켜야 할 방향성을 명시하며, 비판적 사고력, 팀워크, 공공보건에 대한 민감성과 같은 핵심 역량 개발에 중점을 둔다.

 

이러한 법적 틀 외에도, 2013년에 도입된 **“Mais Médicos 프로그램(PMM)”**은 브라질의 의학교육과 보건 시스템에 중대한 영향을 미쳤다. 이 프로그램은 의사 인력이 부족한 지역, 특히 오지나 취약 지역에서의 건강서비스 접근성을 향상시키기 위해, 외국 의사를 유치하고 지역 배치를 우선시하였다(Brazil, 2013). 정치적 논란과 비판에도 불구하고, PMM은 지역 간 건강 불균형을 완화하고 1차 보건의료를 강화하는 데 기여하였다.

 

또한, 이 프로그램은 의과대학의 수와 학부 정원의 확장을 가속화하였고, 의료 인력이 부족한 지역에 더 많은 정원을 배정하였다. 그러나 여전히 인프라 부족, 의사의 불균등 분포, 경제적으로 취약한 지역에서의 인력 유치 및 유지의 어려움 등 다양한 문제가 지속되고 있다. 이러한 도전 과제는 브라질 보건 및 교육 시스템의 복합성을 드러내며, 양질의 교육과 공정한 인력 분포를 동시에 달성할 수 있는 통합적 정책의 필요성을 부각시킨다.

 

나아가, PMM은 의과대학의 재조직과 정원 확대를 더욱 추진하였으며, 인구 대비 의과대학 정원 수 및 의사 수가 낮은 지역을 중심으로 우선적으로 신규 대학 및 정원을 배정하였다(Brazil Ministry of Education, 2024b). 그러나 이러한 노력에도 불구하고, 일부 교육기관의 인프라 부족, 전국적인 의사 분포의 불균형, 경제적 취약 지역에서의 인력 유지 문제는 여전히 해결되지 않고 있다. 이러한 역사적 도전과제들은 브라질 교육 및 보건 시스템의 복잡성을 상기시키며, 전국적으로 양질의 의학교육과 공정한 인력 분포 및 유지를 보장할 수 있는 정책의 통합적 설계가 얼마나 중요한지를 보여준다. 특히, 보건 서비스가 부족한 지역을 우선 고려한 정책적 대응이 절실히 요구된다.

 

브라질 의학교육의 민영화
Privatization of Brazilian medical education

브라질 의사 인구에 대한 최근 인구통계 보고서(Scheffer et al., 2023)에 따르면, 2022년 기준으로 브라질에는 총 389개의 의과대학이 존재하며, 학부 과정에서 41,805개의 정원을 제공하고 있었다. 이 중 23,287개(55.7%)의 정원은 2014년 PMM(Mais Médicos 프로그램) 도입 이후 새롭게 창설된 것이다. 이 보고서의 추가 분석 결과, 해당 시기는 브라질 의학교육의 민영화가 본격적으로 지속된 시점임을 확인할 수 있다. 2013년부터 2022년까지 새롭게 신설된 의과대학 정원의 약 87%가 민간 고등교육기관에 의해 제공된 반면, *그 이전 시기의 해당 비율은 53.4%*에 불과했다. 절대 수치로 보면, 지난 20년 동안 **공립 고등교육기관의 연간 정원은 5,917명에서 9,725명으로 증가(+64%)**한 반면, 민간 의과대학은 7,001명에서 32,080명으로 무려 358% 증가하였다.

 

이러한 상황에서, 의과대학 정원의 급속한 증가, 공공기관의 관리 부실 및 예산 삭감에 따른 쇠퇴, 그리고 동시적인 민영화의 확대는 교육의 질에 대한 정당한 우려를 불러일으켰다. 연구자들은 이러한 요인들이 종합적으로 의학교육의 질 저하에 기여할 수 있다고 지적하고 있다. 예를 들어, 정원의 대폭 확대에 따른 입학 기준의 완화는 학생 탈락률 증가나 교육 수준 저하의 위험과 관련될 수 있다. 그러나 현재까지 교육부(MEC)가 시행하는 기관 평가 및 졸업생 성과 평가(ENADE: National Student Performance Exam)는 이러한 시나리오를 명확하게 뒷받침하지는 않는다.

 

최근 연구에서는 브라질 의학교육의 전반적 상황을 분석하고, 규제기관이 수행한 기관 평가 결과를 기반으로 학부 교육의 성과를 추론하였다. 그 결과, 대다수 브라질 의과대학 과정은 '예비 과정 개념(CPC)' 지표에서 평균 3점(5점 만점)을 기록, 전반적으로 중간 수준에 해당하는 것으로 나타났다(Brito et al., 2024; Santos Júnior et al., 2021). 본 연구진의 또 다른 연구에서는 **ENADE 점수 평균이 2.7점(5점 만점)**으로 확인되었으며, 낮은 등급(1~2점)을 받은 학교 수는 상당히 감소한 것으로 나타났다(Figure 3). 이러한 데이터는 매우 고무적인 수준은 아니지만, 최근 학교 수의 확대가 교육의 질을 현저히 저하시키지는 않았음을 시사한다. 그럼에도 불구하고, 질적 향상을 위한 개선 여지는 충분히 존재함이 명백하다.

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의사의 지리적 분포 개선을 위한 노력
The quest for better geographical distribution of doctors

브라질 의학교육의 최근 변화 중 또 하나 주목할 만한 지점은, 내륙 지방 도시들에서 의과대학의 존재가 확대되었다는 것이다. 이 움직임은 의사 인력이 대도시 및 경제 선진 지역에 집중된 기존 구조를 개선하기 위한 것이었으며, 전국적인 불균형 해소를 목표로 했다. 이러한 목표는 적어도 일부는 성취되었으며, 오지 지역에서 건강 서비스 접근성이 향상되었다는 증거가 존재한다. 이는 신규 의과대학 졸업생들을 해당 지역에 유치하고 유지하기 위한 정책적 노력의 결과로 평가된다. 이 맥락에서, 가정의학 및 지역사회 의학(Family and Community Medicine) 전공의 과정의 도입은 브라질 의학교육 분야에서 중대한 진전을 의미한다. 또한, 혁신적 교육 방법론의 도입은 의대생이 다양한 사회 계층, 특히 농촌과 도시 외곽 지역에서 실제로 훈련할 수 있는 기회를 확대시켰다(Separavich & Couto, 2021).

 

최근 조사에 따르면, 브라질 전역의 의과대학 정원 중 대다수가 내륙 지역(주 외곽 도시)에 위치하고 있으며, 이는 특히 남부와 남동부 지역에서 두드러진다. 이러한 현상은 의과대학의 수 및 정원 확대와 맞물려, 브라질 내 의사 분포의 지역적 불균형 해소라는 목표가 어느 정도 달성되었음을 시사한다(Figueiredo et al., 2019). 이전까지 교육 기회가 적었던 지역에 새 정원이 신설되면서, 농촌 지역 출신 및 저소득층 학생들도 의학교육에 접근할 수 있게 되었다. 이와 관련하여, 사회경제적 기준에 따라 장학금 제공을 의무화하는 법적 조항 등도 주목할 만하다.

 

이러한 추세를 뒷받침하듯, 모든 지역에서 정원 밀도가 증가하였고, 특히 국가 내 가장 취약한 북부와 북동부 지역의 증가가 두드러졌다. 물론, 졸업생들이 수도권 이외 지역에 정착하지 않고 유출되는 문제는 여전히 제기되고 있으며, 이는 사회경제적 여건, 보건 인프라, 전문성 개발 프로그램의 부족 등 다요인적 요인과 연관된다(Oliveira et al., 2015). 그럼에도 불구하고, 해마다 약 22,000명 이상의 새로운 의사들이 이러한 지역에서 배출되고 있는 것으로 추정된다. 특히, 가정의학 전공의 과정에서 지급되는 의무적 장학금, 지역 보건 시스템 연간 총수입의 10%를 재정적으로 대응하는 제도 등은 이러한 지역에서의 의료 인력 양성과 유지를 위한 중요한 전략으로 작용하고 있으며, 주민 1인당 의사 수 및 보건시설 수 증가에 기여하고 있다(Figueiredo et al., 2019).

 

그러나, 정원 분포의 지역적 균형을 이루기 위한 노력에도 불구하고, 여전히 외딴 지역이나 취약 지역에서는 의사 부족 현상이 심각하게 나타난다. 일부 연구자들은 이러한 확장 정책이 실제로 계획된 목표에 얼마나 부합했는지에 대해 의문을 제기하고 있다. 이로 인해, 현재 의과대학 확장 정책의 성과를 전반적으로 점검하고 재평가하려는 움직임이 나타나고 있다.

 

 

주의 깊게 살펴보아야 할 지점들: 상품화된 교육, 교육의 질, 접근성의 불평등
Points of attention: education as a commodity, quality of training, and inequity of access

브라질 의학교육의 확장이 가져온 직접적 혹은 간접적 이점에도 불구하고(Figueiredo et al., 2019), 이 과정에서 발생할 수 있는 문제적 결과들에 대한 성찰이 시급하다. 예를 들어, 의학교육의 질을 훼손하지 않으면서 교육 기관을 어떻게 확장할 것인가, 농촌 및 취약 지역에서 일할 수 있는 졸업생 수를 어떻게 늘릴 것인가, 그리고 민간 교육 부문을 어떻게 지속가능한 방식으로 발전시킬 것인가는 전 세계 의학교육 전문가들이 공통적으로 우려하는 핵심 사안이다(Couper & Worley, 2010).

 

브라질의 경우, 의과대학 등록금이 지나치게 높다는 점은 잘 알려져 있다. 최근 보도에 따르면, 브라질 의과대학 평균 등록금은 최저임금의 약 7배, 브라질 가구당 평균 소득의 약 6배에 달한다고 한다(Globo, 2024). 이처럼 막대한 규모의 경제적 자금 흐름은 대형 기업 집단의 강력한 이해관계를 유발하며, 의학교육 확대의 본래 목적이었던 ‘보건서비스 접근성의 민주화’는 민간의 이익에 의해 영향을 받을 수밖에 없는 상황이 되었다. 다시 말해, 의학교육 민영화의 영향으로, 공공의 목적보다 사적 이익이 우선될 수 있다는 점은 부인할 수 없다.

 

의과대학의 민영화와 관련된 경제적 요인 역시 주요한 숙고 지점이다. 현재 일부 법적 조항과 정부 재정 지원 제도—예: 모두를 위한 대학 프로그램(PROUNI)(Brazil Ministry of Education, 2024c), 고등교육 학생 금융기금(FIES)(Brazil Ministry of Education, 2024a)—은 다양한 배경의 학생들이 의학교육에 접근할 수 있도록 지원하고 있으며, 보건 인력 구성이 브라질 인구의 다양성을 더 잘 반영하도록 기여하고 있다. 그러나, 민간 의과대학의 높은 등록금은 여전히 상당한 재정적 부담을 유발하며, 이는 곧 경제적으로 특권을 가진 계층만이 의학교육에 접근할 수 있는 현실을 강화한다.

 

임상 교육의 질은 의학교육의 핵심 기둥으로, 이는 미래의사가 복잡한 보건 요구에 효과적으로 대응할 수 있도록 준비시키는 데 결정적인 역할을 한다. 특히 브라질처럼 의대생 수가 급증하는 국가에서는, 임상 수련의 수용 능력(capacity)에 큰 압박이 가해진다. 그럼에도 불구하고, 의미 있는 임상 학습은 반드시 전통적인 대학병원에만 의존할 필요는 없다(Hays et al., 2019). 1차 진료기관, 지역 커뮤니티 병원, 비급성 의료기관 등은 만성질환 관리, 전체 환자 경로에 대한 이해, 지역 기반 의료 경험을 포함한 다양하고 가치 있는 교육 기회를 제공한다. 이러한 대안적 임상 현장은 교육적 다양성을 확대할 뿐만 아니라, 취약 지역에 대한 관심을 고취시켜 인력 재배치에도 기여한다.

 

이와 같은 잠재력을 실현하려면, 자원을 전략적으로 재배분하고, 보건-교육 간 협력을 촉진하며, 기관의 사명과 교육 목표를 일치시키는 정책적 노력이 필요하다. 더불어, 혁신성과 질적 개선에 대한 확고한 헌신을 바탕으로, 의학교육은 공감 능력과 전문성을 동시에 갖춘 인재를 지속적으로 양성할 수 있다. 다만, 지속적인 감독과 엄격한 모니터링 체계는 반드시 병행되어야 하며, 이를 통해 노력의 실효성과 형평성을 담보할 수 있다.

 

브라질에서의 의학교육 확장과 민영화는 국민 전체에 대한 보건서비스 접근성을 높이기 위한 중요한 조치로 평가받고 있다(Oliveira et al., 2019). 그러나 이와 같은 정책이 의학교육의 질과 교육 접근성의 형평성 확보를 위한 효과적인 제도적 장치와 함께 시행되어야만, 국민 건강 수요에 부응할 수 있는 적절한 인력 양성이 가능하다. 지금까지의 교훈은, 브라질 내 의학교육 전략을 지속적으로 개선하고 적응시키려는 정치적, 사회적 헌신이 반드시 필요하다는 점을 분명히 하고 있으며, 특히 윤리성과 교육의 질이 무분별한 경제 논리에 종속되지 않도록 하는 것이 무엇보다 중요하다는 점을 시사한다.

 

 

새로운 국면: 시행/확장이 부분적으로 차단됨
A new phase: implementation/expansion (partially) blocked

앞서 살펴본 바와 같이, 브라질 의과대학 확대 전략은 부분적인 성공을 거두었다(Kemper et al., 2016). 그 주요한 성과로는, 의학교육 접근성의 확대, 내륙 지방의 건강서비스 확충, 의사 인적 구성의 다양화 등을 들 수 있다. 그러나 여전히 지리적 분포의 불균형, 교육의 질에 대한 의문, 그리고 윤리적·경제적 문제(예: 일부 교육 그룹이 전국 정원의 대다수를 독점하는 현상)와 같은 문제점도 여전히 존재한다.

 

이러한 확장 중심 정책은 전문직 양성의 질에 대한 우려를 불러일으켰으며, 그 결과 **브라질 의사협회(AMB)**와 **의학연방위원회(CFM)**는 고액 등록금, 과도한 확장, 불충분한 규제라는 구조 하에서 무분별하게 증가하는 의과대학 설립에 대해 명확한 반대 입장을 표명하였다. 이러한 비판에 따라, 2018년 브라질 교육부(MEC)는 새로운 의과대학 설립을 잠정 중단하였다. 이는 교육의 질이 확보되지 않은 상황에서의 의과대학 급증을 억제하고, 정원 인가 기준을 재논의하기 위한 조치였다.

 

그러나 실제 실행 과정에서는, 사법 절차를 통한 정원 인가가 지속되면서 모라토리엄(중단 기간) 동안에도 수천 개의 정원이 새로 생겼다. 현재도 교육부에는 수백 건의 의과대학 신설 요청이 접수되어 있으며, 이미 인가를 받았으나 운영 승인을 받지 못한 학교들도 존재한다(Exam Magazine, 2023; Brazil Ministry of Education, 2023; Social Communication Advisory of the Brazilian Ministry of Education, 2023; São Paulo Medical Association, 2024).

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새로운 규정의 수립
The establishment of new rules

2023년 12월, 브라질 교육부(MEC)는 관보를 통해 포고령 제531/2023호를 발표하였다(Brazil Ministry of Education, Secretariat for Regulation and Supervision of Higher Education, 2023). 이 규정은 사법 결정에 따라 개시된 의과대학 신설 및 정원 증원 요청을 처리하기 위한 새로운 지침을 마련한 것이다. 주요 목적은, 기존의 사법적 결정에 의한 인가 절차의 표준화를 명문화하고, 구체적인 수정사항 반영을 가능하게 만드는 것이었다.

 

따라서, 사전 선별(pre-selection) 절차는 해당 지방자치단체의 사회적 필요성과 보건의료 서비스(SUS) 내 적절한 공공시설의 존재 여부를 기준으로 한다. 특히, 의과대학 신설을 위한 인가 공고에서 이미 사전 선정된 보건지역에 위치한 사법 요청은 사회적 수요가 인정된다. 또한, 인구 대비 의사 수가 OECD 평균보다 낮은 지자체도 사전 선별 대상에 포함된다.

 

2023년 공고에 따른 규정에 따르면, 민간기관이 제출한 사법적 요청은 최대 60명 정원까지 인가가 가능하다. 정원 증원 요청의 경우, 기존 정원의 최대 30%까지만 허용되며, 240명을 초과하는 기존 과정에서는 정원 증원이 불가하다.

 

또한, PMM(Brazil, 2013)의 기준에 부합하기 위해, 해당 교육기관은 SUS 지역 보건 책임자의 서명이 포함된 협약서를 제출해야 하며, 이 서명은 과정을 운영하는 데 필요한 구조를 제공하겠다는 약속을 의미한다. 이 구조는 **해당 과정 또는 증원된 정원 수에 대해, 연간 총수입의 10%에 해당하는 재정적 대응(fiscal counterpart)**으로 구성된다. 더불어, 교육의 질 확보 조건으로, 해당 학부 과정은 **현장(in loco) 평가에서 과정 개념 점수(CC, Course Concept) 4점 이상(5점 만점)**을 획득해야 한다.

브라질 보건부에 따르면, 신규 의과대학 설립 및 기존 과정의 정원 증원 요청은 다음과 같은 요건을 충족해야 한다:

• 요청된 정원 1명당 최소 5개의 SUS 병상 제공 가능
• 다학제적 1차 보건의료팀의 존재
• 응급 병상 또는 응급실의 존재
• SUS 병상을 학습용으로 제공하겠다는 약속
• 80병상 이상을 갖춘 병원 또는 교육병원 후보 기관이 해당 보건 지역에 존재하고, 현행 법령상 교육병원 인증을 받을 수 있는 잠재력을 가질 것

추가로, 정원 증원 요청은 다음 조건도 충족해야 한다:

• 가정의학 팀당 최대 학생 수 3명 이내 유지
• 우선 전문과목에서 최소 3개의 레지던트 과정 운영, 해당 과정들의 전체 정원 점유율이 50%를 초과할 것

 

 

교훈과 시사점
Lessons learned

 

브라질의 사례는, 의학교육의 질을 보장하기 위한 강력한 감독 및 규제 메커니즘의 필요성을 잘 보여준다. 기관에 대한 엄격한 인가(accreditation) 절차와 정기적인 평가 시스템은 이와 같은 맥락에서 중요한 역할을 한다. 나아가, 의학교육의 확장 및 민영화로 인해 시장 경쟁이 심화되고 있는 현실에서, 교육 인프라에 대한 투자, 그리고 그보다도 더 중요한 교수진 역량 강화에 대한 지속적 투자가 반드시 필요하다(Quintanilha et al., 2020). 특히 이 마지막 요소는 브라질 의학교육의 핵심적 과제 중 하나로 꼽히며, 이는 일반적으로 브라질에서 의료 교육 활동이 임상 진료 활동에 비해 훨씬 낮은 보상을 받기 때문이다(Quintanilha et al., 2023).

 

이와 더불어, 의과대학 접근성의 형평성을 보장하기 위한 공공정책도 매우 중요하다. 예를 들어, 학생 학자금 지원 제도와 같은 정책 메커니즘은 의학교육 내 다양성과 포용성(inclusion)을 실현하기 위한 필수 조건으로 작용한다. 또한, 입학생의 기초역량을 보완해주는 프로그램이나, 졸업 후 취약 지역으로 진출하는 젊은 의사들을 위한 전환기 지원 프로그램은 교육의 질과 보건 인력의 지역 정착에 실질적인 도움을 줄 수 있다(Figure 4 참조).

 

 

궁극적으로, 급격한 사회적 변화를 겪고 있는 현대 사회에서, 기술적 역량을 넘어서는 문화적·사회정서적 역량까지 포괄하는 의사 양성의 필요성이 그 어느 때보다 커지고 있다. 이러한 맥락에서 주목할 만한 것은, **브라질 의학교육협회(ABEM)**가 최근 제안한 의과대학 교육과정 지침 개정안이다. 이 문서는 2024년 11월에 최초 공개되었으며, 포괄적 교육(comprehensive training), 핵심 역량 개발, 그리고 포용성, 형평성, 다양성과 관련된 요소들을 통합적으로 반영하고자 한다.

 

또한, 이 지침은 역학 전환(epidemiological transition), 기후 변화, 보건의료에서의 기술 통합과 같은 동시대적 주제들과 더불어, 사회적 취약성에 놓인 인구집단—예: 빈곤층, LGBTQIA+ 인구, 장애인 등—에 대한 의학교육의 책임과 배려를 강조하고 있다. 이러한 논의는, 브라질과 같은 다원적(plural) 사회의 요구를 반영하는 의학교육의 방향성을 나타낸다.

 

 

다른 국가들과 비교한 브라질
Brazil compared to other countries

앞서 살펴보았듯이, 브라질은 최근 몇 년간 의학교육 영역에서의 급격한 확장기를 경험하고 있으며, 이는 보건 전문직 양성의 세계적 변화 흐름을 반영하고 있다(O’Sullivan & Chater, 2019; Table 1). **인도(India)**와 중국(China) 또한 의학교육의 맥락에서 상당한 전환기를 겪고 있으며, 이는 공통된 도전과제를 해결하고 전 세계적으로 보건서비스의 질과 접근성을 향상시키기 위한 경험 공유와 비교 평가의 필요성을 강조한다.

 

 

브라질과 마찬가지로, 다른 국가들도 의사 분포의 불균형 문제에 직면해 있으며, 이로 인한 보건의료 접근성 저하를 완화하기 위한 공공정책을 도입하고 있다(O’Sullivan & Chater, 2019). 예를 들어, 캐나다는 농촌 및 오지 지역에서의 보건서비스 제공의 형평성 확보라는 과제를 안고 있으며, 이에 대응하기 위해 입학 정책, 농촌보건 중심 교육과정, 현장 경험, 농촌 출신 학생의 선발 확대 등의 전략을 활용하고 있다(O’Sullivan & Chater, 2019; Grierson & Vanstone, 2021). 브라질에서는 의사 부족 지역에 우선전공(residency)의 자리를 마련하고, 지역 보건 수요에 대한 민감한 대응을 정책 의제로 삼고 있다.

 

의학교육의 확장 및 민영화 흐름은 인도에서도 유사하게 나타나며, 과정 수와 정원이 급증하고 있고, 민간 부문의 존재감이 상당히 크다. 그러나 브라질과 달리, 경제적으로 취약한 지방에서는 민간 부문의 영향력이 상대적으로 작다(Oliveira et al., 2019). 이러한 차이는 브라질의 **PMM 프로그램(Brazil, 2013)**과 같은 정책의 중요성을 강조한다. 해당 정책은 대도시 외곽 지역에서 민간 참여를 유도하고, 사회경제적 기준에 따른 장학금 제공 및 총수입의 10%를 지역 보건 시스템에 환류시키는 조건을 부과한다.

 

또 다른 BRICS 회원국인 중국은 세계에서 가장 큰 의학교육 시스템을 운영하고 있으며, 전혀 다른 양상을 보여준다. 2002년부터 2018년까지 학생 수 연간 증가율 7.3%, 졸업생 수 8.2% 증가라는 성장세를 보였지만, 중국의 의학교육은 공립기관 중심이며, 정부의 강력한 개입이 특징이다(Hou et al., 2014). 특히 교육의 질을 보장하기 위한 인가 프로그램의 강도와 구조적 안정성은 주목할 만하다. 2020년에는 중국의 의학교육 인가기구가 세계의학교육연맹(WFME)으로부터 국제 공인 기관으로 인정받았으며, 이는 중국 임상의학의 교육 수준이 국제적 기준에 부합함을 보여주는 이정표가 되었다(Wang, 2021).

 

대도시 외 지역에서의 의료 제공과 인구 대표성 확보라는 측면에서, 브라질 모델과 유사한 접근은 호주에서도 확인할 수 있다. 비록 규모는 다르지만, 정부 재정 지원, 의학교육 확대, 농촌 임상학교 설립, 교육과정 지침 개정 등의 방식으로 지난 수십 년간 호주의 의학교육은 변화해왔다(Brooks et al., 2001). 예를 들어, 학생의 농촌 의료 현장 참여를 의무화하고(Roberts et al., 2012), 원주민 학생의 입학 확대 및 문화적 건강 이해 증진에 노력해왔다(Roberts et al., 2012; Biggs & Wells, 2011). 이와 유사하게, 브라질의 신규 의과대학은 법적으로 아프로-원주민 브라질인의 삶과 생물심리사회적 맥락을 고려하도록 요구되고 있으며, 장학금과 학자금 지원제도를 통해 국민 전체의 대표성을 의학교육 내에 반영하려는 노력이 이어지고 있다.

 

또한, 보건의료의 세계화는 의사들의 국제적 이동성을 촉진시키고 있다(Monrouxe et al., 2022). 현재 점점 더 많은 브라질 의대생과 의사들이 해외에서의 진로 기회를 모색하고 있으며, 이는 전문성과 연구훈련, 근무환경, 보수 등에서의 향상된 조건을 제공하는 선진 의료 시스템 국가들로의 이동을 선호하는 세계적 흐름을 반영한다. 반면 브라질 내에서는 자원 부족, 인프라 미비, 낮은 보상 체계 등으로 인해 일부 지역에서 의사 유지가 어렵고, 이로 인해 해외 진출이 매력적인 대안으로 부상하고 있다(Garcia-Rosa et al., 2024). 이러한 현상은, 글로벌 경쟁 환경에서 의사 이탈의 근본 원인을 해결하고, 국내 의사 경력 경로의 매력도를 높이기 위한 강력한 정책적 대응이 필요함을 시사한다.

 

이상의 데이터를 종합하면, 문화적, 정치적, 사회경제적 배경이 다름에도 불구하고, 많은 국가들이 자국민의 건강보장을 위해 의학교육의 재편과 확장을 추진하거나 준비하고 있음을 알 수 있다. 따라서 국제적 모범 사례를 참고하며 각국의 전략을 벤치마킹하는 것이 권장되며, 그 과정에서 브라질 모델의 역사, 법제도, 도전과제 및 잠재력을 정리·공유하는 일은 전 세계 의학교육 향상에 기여할 수 있는 매우 중요한 작업이다.

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결론 Conclusion

브라질의 교육 및 보건의료 환경이 지닌 **복합성(complexity)**을 고려할 때, **의학교육의 확장(expansion), 지역화(internalization), 민영화(privatization)**는 의미 있는 진전이자 동시에 상당한 도전 과제를 동반하는 이중적 성격을 지니고 있음이 분명하다. 의학교육에 대한 접근성을 확대하는 것은, 특히 의료 서비스가 부족한 지역의 국민 건강 수요를 충족하기 위해 반드시 필요한 조건이다. 그러나 동시에, **교육의 질(quality of education)**과 **접근의 형평성(equity in access)**은 절대적으로 타협할 수 없는 우선 순위로 자리매김해야 한다.

 

이러한 맥락에서, 교육의 탁월성을 촉진하고, 보건 인력의 지역 간 균등 분포를 달성하며, 경제적 이익이 의학 전문직의 윤리적·인도주의적 가치보다 우선하지 않도록 보장하는 정책에 대한 지속적이고 효과적인 헌신이 반드시 요구된다.

 

또한 본 연구의 결론은, 의사 분포의 지리적 불균형과 의학교육의 질적 격차를 해결하기 위한 강력한 전략의 필요성을 강조한다. 이 전략은 의과대학의 급속한 양적 팽창과 학문적 엄격성 보장, 교육 인프라 확충, 농촌 및 취약 지역에서의 인재 유치 및 유지 간의 균형을 맞추는 데 초점을 두어야 한다. 더불어, **포괄적인 교육과정(comprehensive training)**은 현대 의료가 요구하는 역량의 개발을 강조해야 하며, *포용성(inclusion), 형평성(equity), 다양성(diversity)*을 갖춘 의료 전문직의 문화 형성에 기여해야 한다.

 

이 연구는 또한 향후 연구의 방향성에 대해서도 제안한다. 특히, 민영화가 교육 성과 및 보건의료 접근성에 미치는 장기적인 영향에 대한 평가가 중요하다. 앞으로의 연구는 이러한 구조적 변화가 의과대학 졸업생의 전문성 프로파일, 노동시장 역학, 그리고 공공 보건 및 사회적 형평성에 미치는 폭넓은 파급 효과를 어떻게 조정하고 있는지를 면밀히 탐색해야 한다.

 

이러한 핵심 영역들을 다루는 미래 연구는, 브라질 국민의 보건 수요와 의학교육의 목표를 보다 정밀하게 조율하는 정책 설계에 기여할 수 있을 것이다.