Enabling Implementation of Competency Based Medical Education through an Outcomes-Focused Accreditation System
📌 [논문 리뷰] 역량기반 의학교육(CBME)에서 인증(Accreditation)의 역할과 의미
의학교육에 관심 있는 여러분이라면 최근 자주 듣게 되는 용어가 있을 거예요. 바로 **역량기반 의학교육(Competency-Based Medical Education, CBME)**이죠. 캐나다는 이 CBME를 전공의 교육(Postgraduate Medical Education, PGME)에 도입하면서 상당히 큰 변화를 겪고 있는데요. 이번 글에서는 캐나다의 사례를 통해 CBME를 성공적으로 도입하는 데 있어 인증(Accreditation)이 어떤 역할을 하는지 알아볼게요. 😃
🎯 CBME, 왜 인증(Accreditation)과 연결해야 할까?
CBME는 졸업생이 실제로 환자와 사회가 요구하는 역량(competencies)을 갖추도록 돕는 교육 방식이에요. CBME를 잘 도입하려면 교육 내용뿐 아니라 교육을 인증하는 시스템도 이 교육 패러다임에 맞게 바뀌어야 하죠.
연구진은 이 점을 강조하면서 이렇게 설명해요.
"교육 패러다임(CBME)과 인증 체계 사이에 반드시 정렬(alignment)이 필요하다. 그렇지 않으면 변화를 성공적으로 구현하기 어렵게 된다."
(There must be alignment between both the educational paradigm and the accreditation system, or the implementation of transformational change will be hampered.)
즉, CBME가 효과적으로 자리 잡으려면 인증 시스템이 CBME의 특성을 잘 반영해야 한다는 거예요. 🔄
🔍 CBME 도입을 촉진하는 인증 시스템의 특징은?
연구자들은 CBME 구현을 돕는 인증 시스템이 다음과 같은 특징을 가져야 한다고 말합니다.
1️⃣ 교육 이론의 일치(Alignment of Educational Theory)
CBME는 "성과 기반(outcomes-based)" 방식으로, 기존처럼 시간만 채우는 게 아니라 실제 역량을 갖추었는지 확인하죠. 인증 시스템도 이를 반영하여 구조(structures)나 프로세스(processes)보다는 "성과(outcomes)" 중심으로 바뀌어야 해요.
"인증 시스템의 잠재적인 인증 결과(accreditation outcomes)는 인증 대상 기관의 교육적 행동과 의사결정을 이끄는 주요 요인이다."
(Potential accreditation outcomes drive the educational behaviour and decisions of those being accredited.)
2️⃣ 품질 보증과 품질 개선(Quality Assurance vs. Quality Improvement)의 균형
인증 시스템은 기본적으로 최소한의 교육 품질을 보증하는(Quality Assurance) 동시에, 지속적으로 교육 품질을 높이는(Quality Improvement) 역할도 해야 합니다. 캐나다의 인증 시스템인 CanERA는 이 두 가지를 모두 균형 있게 다루고 있어요.
"CanERA 시스템은 지속적인 품질개선(continuous quality improvement)에 대한 기대와 강조를 증가시키면서도 품질보증(quality assurance)에 중점을 둔 기존 설계 특징을 유지하는 방식으로 목표를 재구성하였다."
즉, 안정적인 교육 기준을 유지하면서도 끊임없이 발전할 수 있게 하는 거죠. ⚖️
3️⃣ 명확하고 유연한 인증 표준(Accreditation Standards)
CBME를 촉진하기 위해서는 명확하지만 지나치게 경직되지 않은 인증 표준이 필요해요. CanERA는 이 점을 잘 반영해서 명확한 표준을 제시하면서도 개별 프로그램이 혁신을 추구할 수 있도록 적절히 유연성을 부여하고 있답니다.
🚧 하지만 주의할 점도 있어요!
연구진은 인증 시스템이 오히려 CBME 도입의 장애물이 될 수도 있다고 경고해요.
- 성과 중심(outcomes-based) 평가에만 의존하면 교육 과정의 중요한 부분(예: 교육적 과정과 환경)이 제대로 평가되지 않을 수 있어요.
- 인증 표준이 너무 경직되거나 시대에 뒤떨어지면 오히려 CBME 혁신을 방해할 수 있어요.
- 인증 개혁에는 많은 자원이 소모되므로 잘못 관리하면 교육 자체에 부정적인 영향을 미칠 수도 있습니다.
🚀 미래의 인증 시스템은 어떻게 달라질까요?
CBME가 발전하면 다음과 같은 변화도 기대할 수 있답니다.
- 📊 빅데이터 활용: 교육 데이터를 이용해 프로그램 평가를 훨씬 더 객관적이고 세부적으로 할 수 있어요.
- 💡 장기적 성과 평가: 졸업생들이 실제 진료에서 좋은 성과를 내고 있는지를 기준으로 교육 품질을 판단할 수 있게 됩니다.
- 🛠 타당성(Validity) 강화: 인증 결정의 신뢰성을 높이는 방향으로 인증 시스템이 발전할 거예요.
📖 결론적으로…
연구자들은 CBME 도입을 고민하는 교육기관들에게 인증의 중요성을 강조하며 다음과 같이 말합니다.
"CBME로의 전환을 고려하거나 이미 시행 중인 교육 기관들은 새로운 교육 패러다임의 성공적인 전환을 촉진하는 데 있어 인증(accreditation)이 갖는 중요성을 반드시 고려해야 할 것이다."
의학교육을 혁신적으로 발전시키기 위해서는 단순히 교육과정만 바꾸는 게 아니라, 이를 평가하는 시스템까지 함께 변화해야 한다는 중요한 메시지를 전하고 있습니다. 💬
이번 논문이 여러분의 의학교육 혁신 여정에 작은 도움이 되었으면 좋겠습니다. 😊
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서론 (Introduction)
캐나다의 전공의 교육(Postgraduate Medical Education, PGME) 전반에 걸쳐 역량기반 의학교육(Competency-based Medical Education, CBME) 이 도입됨으로써 전례 없는 개혁(unprecedented level of reform) 이 이루어졌다. 캐나다 가정의학회(CFPC, College of Family Physicians of Canada)는 Triple C 역량기반 교육과정(Triple C Competency-based Curriculum) 을 도입했고, 캐나다 왕립 내과외과학회(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 이하 Royal College)는 역량기반 교육(Competence by Design, CBD) 으로 전환하였다. 이로 인해 전공의 교육과 평가 방식은 근본적으로 변화했다[1–3].
- 역량기반 의학교육(CBME)의 도입 은 대규모이고 복잡한 변화 계획이다(large-scale, complex change initiative) [4].
- 성공적인 도입이 이루어지지 않으면, 학습자는 CBME라는 교육 접근법이 약속한 이점을 충분히 누릴 수 없게 된다.
다른 연구에서는 CBME 도입 경험과 결과에 영향을 미친 요인들을 기술하였지만, 문헌에서는 인증(accreditation)이 이러한 전환을 가능하게 하는 데 수행하는 중요한 역할에 대해서는 논의하지 않았다 [5–7]. 캐나다 전공의 교육 시스템에서 일어난 근본적 변화는 성과기반(outcomes-based) 인증 프로세스로의 전환과 병행하여 이루어졌다. 따라서, 교육 패러다임(CBME)과 인증 체계 사이에 반드시 정렬(alignment)이 필요하다. 그렇지 않으면 변화를 성공적으로 구현하기 어렵게 된다.
본 논문에서는 독특하고 협력적으로 구축된(unique, collaboratively constructed) 인증 체계가 어떻게 CBME로의 전환과 구현을 가능하게 하였는지 기술한다. 여기서 얻은 교훈을 공유함으로써 지역적 차원의 지속적인 개선 프로세스를 촉진하고, 이러한 발전하는 교육 시스템 내에서 구현의 충실도(fidelity)와 무결성(integrity)을 극대화하기 위한 도구로써 인증(accreditation)의 역할에 대한 세계적 논의에 기여하고자 한다.
정의 (Definitions)
- 역량기반 의학교육(CBME) 은 “졸업 후 성과(outcome)로서의 역량을 중심으로, 사회적 요구와 환자의 요구를 분석하여 도출한 역량에 따라 구성된 교육”이다 [8, p.636]. 개별 학습자의 역량은 지식, 기술, 태도를 통합한 관찰 가능한 능력(observable abilities)을 의미한다 [9].
- CBD(Competence by Design) 는 Royal College가 2017년부터 시행한 CBME의 한 버전으로, 학습을 성과 기반으로 접근하는 동시에 시간(time)을 자원(resource)으로 활용하는 특징을 가지고 있다 [3].
- CBME는 단순히 교육과정(curriculum)에 그치지 않는다. 교육 프로그램의 설계(design), 구현(implementation), 평가(assessment), 평가 및 피드백(evaluation), 그리고 관련 정책의 결정과 함의(policy decisions and implications)를 모두 포함한다 [9, 10].
- CBME, 특히 여기에서의 CBD 도입은 근본적인 행동의 변화를 요구하는 변혁적 변화(transformational change) 로 특징지어진다 [11].
인증(accreditation) 은 "품질 보증과 향상을 목적으로 외부 기관이 정의된 표준(defined standards)에 따라 교육 프로그램, 기관 또는 시스템을 공식적으로 평가하는 프로세스"이다 [12, p.4].
- 인증 시스템의 목적적합성 프레임워크(fit-for-purpose framework) 는 최상의 설계가 지역적 요구와 상황(local needs and contexts)을 우선적으로 고려하고, 관할 지역(jurisdiction)의 변화에 따라 맞춤화된 접근을 취하는 것이라 설명한다 [13].
- 지역적 맥락을 우선함으로써 목적적합성 프레임워크는 지역 요인(local factors)과 인증 시스템이 품질 추구를 위한 상황적으로 의미 있는(situationally meaningful) 인증을 효과적으로 수행하는 능력 간의 중요한 연결을 구축한다. 인증 시스템 설계 시 반드시 고려해야 하는 지역적 맥락 중 하나가 바로 교육적 접근법(educational approach) 이며, 이 논문에서는 그것이 바로 CBME 이다 [13,14].
CanERA (Canadian Excellence in Residency Accreditation)
캐나다에서는 다음 세 기관이 전공의 교육(PGME) 인증을 담당한다:
- 캐나다 가정의학회(CFPC)
- 퀘벡의학회(Collège des Médecins du Québec, CMQ)
- 캐나다 왕립 내과외과학회(Royal College)
이들의 인증 시스템은 약 1990년부터 2010년까지 수십 년간 큰 변화 없이 점진적 개선만 이루어져 왔다. 그러나 2000년대 후반(2008-2009년경)에 주요 이해관계자들은 현대적인 재설계의 필요성(the need for modern redesign) 을 지적하였다 [15]. 이 시기는 캐나다에서 CBME 모델이 초기 개발되던 시기와 맞물려 있다 [16,17].
이에 대응하여, 위 세 기관은 2013년에 캐나다 전공의 인증 컨소시엄(Canadian Residency Accreditation Consortium, CanRAC) 을 결성했다. CanRAC은 2013년부터 2018년까지 캐나다 전역의 PGME 및 인증 관련 이해관계자들이 참여한 일련의 회의를 개최하여, 인증 프로세스의 조정과 혁신적 접근을 추구하고, 변화하는 교육 패러다임에 적응하고자 했다 [18].
이러한 작업은 2019년 7월 1일 캐나다 우수 전공의 교육 인증(CanERA, Canadian Excellence in Residency Accreditation) 이라는 새로운 통합된 인증 시스템의 출시로 이어졌다.
CanERA의 목표는 다음과 같다:
- 새로운 표준을 통해 인증 접근법을 현대화(modernize)
- 표준 평가를 위한 새로운 프레임워크 제공
- 지속적인 품질 개선(continuous quality improvement)을 강조
- 8년의 더 긴 인증 주기(longer eight-year accreditation cycle)와 디지털 인증 관리 플랫폼으로 이해관계자의 업무량 감소
- CBME의 원칙과 부합하는 표준, 정책, 프로세스를 통해 CBME 구현을 지원
어떤 인증 시스템의 특징이 CBME 구현을 촉진하는가?
(WHAT FEATURES OF AN ACCREDITATION SYSTEM ENABLE THE IMPLEMENTATION OF CBME?)
1. 교육이론의 정렬 (ALIGNMENT OF EDUCATIONAL THEORY)
기존 연구는 인증 시스템과 그 설계가 그것이 속한 환경의 영향을 받는다고 제안하였다[13]. 하지만 그 반대의 경우도 역시 성립한다. 즉, 교육 환경 역시 인증 시스템과 그 설계로부터 큰 영향을 받을 수 있다.
- 인증 시스템은 규제적 권한(regulatory mandates)을 통해 상당한 영향력을 행사한다.
- 따라서, 잠재적인 인증 결과(accreditation outcomes)는 인증 대상 기관의 교육적 행동과 의사결정을 이끄는 주요 요인이다.
새로운 교육 패러다임을 구현할 때, 해당 교육 패러다임의 특성과 구조를 촉진하고 우선시하는 인증 시스템을 갖추는 것이 중요하다. 따라서 새로운 패러다임의 이론적 기반(theoretical basis), 교육적 우선순위(educational priorities), 사회적 책임(societal responsibilities) 등 근본적인 특성을 정렬(alignment)하는 것이, 의도한 교육 변화를 이끄는 데 있어 매우 중요하다.
- 기존의 인증 시스템(traditional accreditation systems) 은 주로 구조(structures) 와 프로세스(processes) 에 초점을 맞추었다.
이는 학습자가 필수적인 훈련을 받았는지 여부를 판단할 때 '시간(time)'을 중심으로 판단했던 기존 교육 시스템에 적합했다. - 반면 성과기반 교육 패러다임(outcomes-based educational paradigm) 인 CBME는, 교육 경험 전반에 걸쳐 역량(competencies) 형태의 결과(outcomes)를 평가, 기록, 해석하는 커리큘럼을 활용한다[9, 19, 20].
CanERA의 새로운 인증 시스템 설계는 기존의 평가하기 쉬웠던 구조와 프로세스 개념에서 벗어나, 인증 표준(accreditation standards)에서 성과(outcomes) 에 초점을 두는 방향으로 전환하였다[21].
- 예를 들어, 기존의 인증 시스템에서는 단순히 특정 정책이 존재하는지 여부만 확인했던 것에 비해, 성과 기반 시스템에서는 그 정책이 실제로 어떻게 활용되고 있으며, 그 결과가 어떤지를 제시하여 표준 준수를 증명해야 한다.
이와 같은 성과 기반 인증 시스템 내에서는 전공의 교육 프로그램이 CBME 원칙에 부합하는 교육 혁신(educational innovations)을 보다 자유롭게 채택하고 우선시할 수 있게 된다.
- 모든 학습자가 정해진 교육 경험을 반드시 거쳐야 하는 것이 아니라, 비전통적이거나 학습자 주도(learner-driven)의 경험을 활용하여도 역량을 달성할 수 있게 된다.
- 이는 혁신의 핵심 요소가 시스템 내에서 얼마나 실제적으로 구현되고 있는가, 즉 구현 충실도(fidelity of implementation)를 높이는 데 중요하다[22].
나아가, 성과 기반 인증 시스템의 원칙은 CBME의 교육적 성과 우선순위와 더욱 근본적으로 일치한다.
- 특히 졸업생과 프로그램의 성과를 강조하여, 궁극적으로 개인 및 인구집단의 건강 향상에 기여할 책임감 있는 유능한 의사를 양성한다는 점에서 일치한다[9, 23, 24].
- 이러한 근본적 정렬(fundamental alignment) 은 인증 시스템과 과정의 타당성(validity)을 강화하고, 사회적 책무성(social accountability)에 대한 기대를 동시에 충족시킨다.
- 이러한 수준의 정렬은 개별 프로그램과 기관들이 이러한 필수 원칙을 자체 맥락에 적용할 가능성을 높여 구현의 무결성(integrity of implementation)을 촉진한다[25].
2. 품질보증 vs 품질개선 중심 접근
(QUALITY ASSURANCE VERSUS QUALITY IMPROVEMENT FOCUS)
인증 시스템의 목적은 대체로 품질보증(quality assurance) 과 품질개선(quality improvement) 두 가지를 모두 포함한다[12].
- 품질보증 중심 접근(quality assurance focus) 은 프로그램이 최소한의 교육 품질 기준을 충족함으로써, 특히 커리큘럼이 크게 변화하는 시기에 공중과 규제자들이 안심할 수 있도록 하며, 궁극적으로 피해를 예방하는 기능을 한다[26].
- 따라서 인증 기관은 기관 및 프로그램, 훈련생, 그리고 궁극적으로 환자에 대한 중요한 신탁 책임(fiduciary duty)을 가진다.
- 반대로, 품질개선 중심 접근(quality improvement focus) 은 프로그램과 의학교육 시스템이 자기평가(self-evaluation)를 통해 시간이 흐름에 따라 품질을 높이고, 보다 높은 목표의 기준을 달성할 수 있도록 지원하는 데 중점을 둔다[27, 28].
- 품질개선은 특히 CBME 도입 초기 단계에 매우 중요할 수 있다.
- 품질개선 철학은 “차세대(next)” 및 모범 사례(best practices)를 식별하고 공유하여, CBME 구현 시기에 혁신이 확산(diffusion of innovation)되도록 촉진할 수 있다[27].
대부분의 인증 시스템은 이 두 가지 품질 목표 사이에서 균형을 맞추고 있다[13].
두 가지 목표를 모두 달성하기 위해, CanERA 시스템은 지속적인 품질개선(continuous quality improvement) 에 대한 기대와 강조를 증가시키면서도, 품질보증에 중점을 둔 기존 설계 특징을 유지하는 방식으로 그 목표를 재구성하였다.
- 프로그램 수준에서는 인증 표준 내에 새로운 품질개선 영역(quality improvement domain) 을 신설하여, 전공의 교육 프로그램 내에서 품질개선 문화가 정착되도록 하였고, 모든 프로그램이 충족해야 할 기대를 명확히 하였다[29].
- 이러한 새로운 시스템 설계는, 시스템 내에서 안전성을 유지하면서도 CBME의 구현을 촉진하는 균형을 성공적으로 이루었다[29].
3. 인증 표준
(ACCREDITATION STANDARDS)
인증 표준이란 “프로그램, 기관 또는 시스템의 품질에 대한 결정을 내릴 때 사용되는 일반적으로 수용된 척도나 벤치마크”로 정의된다[12, p.6].
- 따라서 인증 표준은 프로그램과 기관이 충족해야 할 품질 기준(expectations)을 명확히 하며, 기준 충족을 위한 행동을 이끌어낸다[30, 31].
- 인증 표준은 아마도 인증 시스템에서 가장 핵심적인 요소 중 하나일 것이다[32].
CBME 구현과 관련하여, 인증 표준의 내용이 역량기반 설계(competency-based design)의 핵심 구성 요소(core components) 에 기반하여 조정(aligned)될 때, CBME 구현을 효과적으로 촉진할 수 있다[11].
인증 표준은 상세성(detail), 요구사항의 유연성(flexibility), 그리고 구조(structures), 프로세스(processes), 성과(outcomes)에 대한 강조 정도에 따라 달라진다.
- 매우 세부적(highly detailed)이고 처방적(prescriptive)이거나 구조와 프로세스에 중점을 둔 인증 표준은 프로그램 간의 표준화(standardization)를 촉진할 수 있다[33].
- CBME에서는 이러한 접근이 프로그램의 기대치를 명확하게 하고 원하는 교육 설계 모델에 대한 충실도(fidelity)를 촉진할 수 있지만, 동시에 혁신의 확산(diffusion of innovation)을 저해할 수도 있다는 의견이 있다[34].
- 반대로, 보다 유연성(flexibility)이 높거나, 교육적 성과(outcomes)에 강조를 두는 표준은 프로그램이 CBME의 현지 구현(local implementation) 과정에서 혁신을 도입할 수 있도록 촉진할 수 있다.
- 특히 이러한 접근법을 구현 과정에서 발생한 혁신을 지속적으로 반영할 수 있도록 인증 표준을 개선할 수 있는 메커니즘과 결합하면, CBME 구현을 위한 지속적 반복(iteration) 및 개선(improvement)을 촉진하는 강력한 도구가 될 수 있다.
- 그러나 지나치게 유연하거나 모호한 표준(overly flexible or vague standards)은 구현 초기 단계에서 프로그램이 필요로 하는 지침을 충분히 제공하지 못하여, 궁극적으로 구현 충실도를 떨어뜨릴 수 있다.
전체적으로, CanERA의 표준은 구조, 프로세스, 성과를 균형 있게 포함하여 작성되었다.
- 특히, CanERA의 표준은 계층적으로(hierarchy) 구성되었다.
- 즉, 가장 상위의 포괄적(overarching) 표준 하에 세부 요소(elements), 요구사항(requirements), 지표(indicators)가 포함되어 있으며, 이를 통해 프로그램이 구현한 사항과 개선이 필요한 영역에 대해 명확한 피드백을 제공한다[29].
예를 들어, 교육 프로그램에 관한 표준(표준 3)은 다음과 같은 포괄적 성과(overarching outcome)를 제시한다:
“레지던트는 독립적 진료를 할 수 있도록 준비되어 있어야 한다(Residents are prepared for independent practice)” (p.9) [29].
- 이 포괄적 성과 하에 CBME 핵심 구성요소에 기반한 구체적 요소와 지표가 명시된다.
- 예를 들어, 지표 3.1.1.2는 “해당 진료 분야에 맞는 CanMEDS/CanMEDS-FM 프레임워크의 각 역할(role)을 역량이나 학습목표에 포함해야 한다”고 명시하여 구체적인 가이드를 제공한다.
- 반면, 지표 3.2.3.1은 “개별 레지던트의 학습 경험을 학습자의 요구와 미래의 커리어 목표에 맞게 조정할 수 있으며, 동시에 국가적 표준 및 사회적 요구를 충족해야 한다”고 하여 목표 달성을 위한 접근법에 유연성을 부여한다.
CanERA 표준의 이러한 내용과 구조는 CBME로의 전환을 강력히 촉진하는 역할을 한다.
4. 인증 프로세스
(ACCREDITATION PROCESSES)
“인증 프로세스(accreditation processes)”라는 용어는 인증 시스템에서 공통적으로 수행되는 핵심 활동들을 포괄적으로 지칭하는 개념이다.
인증 프로세스에는 다음과 같은 요소들이 포함된다[13]:
- 표준을 어떻게 평가할 것인가? (예: 자기평가, 외부평가 모델)
- 평가 정보를 어떻게 사용할 것인가?
- 인증 결정을 어떤 범주와 절차로 내릴 것인가?
- 누가 평가를 수행할 것인가? (예: 현장 방문 평가 모델)
- 얼마나 자주 평가할 것인가? (인증 주기)
이러한 인증 프로세스는 시스템마다 상당히 다르지만, 가장 핵심적인 요소는 인증 대상 기관이나 프로그램이 원하는 행동을 촉진하고 보상(reward)하도록 설계되어야 한다는 점이다. CanERA 인증 시스템은 CBME 구현 촉진을 위해 다음과 같은 주요 특징을 도입했다.
첫째,
프로그램이 CBME를 구현하는 데 있어 초기 단계에는 인증 결과에 즉각적 영향을 미치지 않고 충분한 준비 시간을 부여하였다.
- 예컨대, 특정 전문 분야의 역량을 기반으로 학습 목표를 설정하거나(지표 3.1.1.1), 특정 교육 경험(로테이션 등)을 필수화하는 표준 요구사항이 있지만, CBD 첫 해에는 이를 즉시 충족하지 않아도 되도록 정책이 마련되었다[35].
둘째,
지속적인 품질개선을 독려하는 인증 결정 방식을 새롭게 도입하였다.
- 이전의 인증 모델에서는 표준의 작은 결함이라도 공식적인 약점으로 간주하고 인증 결정에 반영하였다.
- 반면 CanERA에서는 프로그램이 적극적으로 인증자들에게 진행 중인 개선사항을 공유하는 경우, 최소 표준을 충족하고 지속적인 개선이 진행 중이라면 이를 처벌하지 않도록 인증 결정 원칙을 개정하였다[35].
- 또한, 기관 수준에서도 전공의 교육 프로그램의 감독 및 품질 개선을 강조하는 추가 표준 요구사항을 도입하여, 기관 차원에서의 CBME 구현을 강화하는 것을 목표로 하였다.
셋째,
혁신과 실험적 접근을 촉진하기 위한 목적으로 우수 사례 및 혁신(LPI: Leading Practice and Innovation) 개념을 도입하였다.
- LPI는 “해당 전문 분야 또는 전반적 전공의 교육에서 주목할 만하거나 독창적이고 혁신적인 실천 사례”를 의미한다[35].
- 현장 평가자가 프로그램 및 기관의 새로운 사례를 인정하고, 이를 다른 기관과 프로그램이 활용할 수 있도록 데이터베이스에 공유하여 CBD 구현과 관련된 혁신의 확산을 촉진하도록 하였다.
인증이 어떻게 동시에 CBME 구현의 장애물이 될 수 있는가
(HOW ACCREDITATION CAN SIMULTANEOUSLY BE A BARRIER TO IMPLEMENTATION OF CBME)
인증(accreditation)은 CBME 구현의 촉진자(enabler) 역할을 하지만, 그 시스템(system), 표준(standards), 프로세스(processes)의 특징으로 인해 동시에 제한점(limitations) 과 부정적 결과(consequences) 를 초래할 수 있다.
1. 성과 기반 접근법의 과도한 의존으로 인한 도전과제
인증과 CBME 모두 성과(outcomes) 에 초점을 맞추는 것이 구현을 촉진한다는 데 일반적으로 동의하지만[36, 37], 성과 중심의 인증 시스템이 가진 과도한 의존(over-reliance on outcomes)에는 몇 가지 도전과제가 존재한다[23].
- 어떤 교육과정이든, 교육적 프로세스(educational processes) 및 학습 환경(learning environment)의 특성 등은 성과(outcomes)의 형태로 효과적으로 평가될 수 없지만, 프로그램의 품질에는 본질적으로 매우 중요하다[24].
- 이러한 요소들을 평가하기 어렵기 때문에, 인증 시스템이 지나치게 성과 기반의 구조(outcomes-based construct)에만 경직되게 고수하면, 결과적으로 인증 기관이 가지고 있는 중요한 신탁 책임(fiduciary responsibility)을 저버릴 위험이 있다.
- 더 나아가 인증 시스템 설계에서 이러한 요소가 충분히 반영되지 않으면, 특히 초기 구현 단계에서 필요한 요소의 부실한 특성화(deficient characterization)로 인해 CBME 구현을 저해할 수 있다 (Table 1 참조).
2. 인증 표준의 유연성 부족과 시대착오적 특성
인증은 본질적으로 여러 해에 걸쳐 반복되는 주기적 과정(cyclical process)이기 때문에, 프로그램들은 인증 표준을 충족시키기 위해 수년간 준비를 해야 하는 경우가 많다.
- 이는 인증 시스템이 민첩성(agility)을 발휘하여 표준이 항상 시대적으로 적합하도록 유지하는 데 있어 어려움을 초래한다[34].
- 그러나 CBME 구현을 촉진하려면, 특정 인증 표준은 이상적(aspirational)이거나 최소한 유연(flexible) 하게 설계되어 원하는 변화를 지원할 수 있어야 한다.
반면, CBME가 추구하는 모델과 충돌하는 시대착오적(anachronistic) 표준 (예: 훈련 기간에 대한 처방적 요구사항(prescriptive requirements regarding time spent in training))은 CBME를 채택하는 프로그램을 불필요하게 처벌할 위험이 있고, 전체적인 CBME의 도입과 구현 속도를 저하시킬 수 있다.
- 따라서 인증 기관은 의학교육의 주요 변화와 속도를 맞추기 위해 인증 표준을 지속적으로 업데이트해야 할 책임이 있다.
3. 자원 측면(resource implications)의 문제
CBME로의 전환과 함께 이루어지는 인증 개혁(accreditation reform)은 자원의 측면에서도 장벽(barrier)이 될 수 있다.
- 기존 인증 시스템이 CBME 패러다임의 도입과 잘 맞도록 발전하려면, 인증 프로세스의 품질과 효과성을 유지하기 위해 많은 내부적 변화(internal changes)가 요구된다[36].
- 이와 같은 대규모 변화의 정확한 자원 소요량(resource requirements)은 잘 기술되지 않았지만, 한 예로 호주에서 일반의학(general practice)에 대한 인증 표준을 개발하고 수정하는 작업은 상당히 어렵고 자원이 많이 요구되는 작업임이 보고된 바 있다[38].
CBME의 도입으로 인해 인증 프로세스 자체가 완전히 새로워지거나 크게 수정될 경우, 이러한 자원 부담은 훨씬 더 커질 수 있다.
- 인증 시스템의 변화는 결국 프로그램에도 다시 자원 부담을 초래할 수 있다.
- 인증 프로세스에 참여하는 것은 수개월에서 수년에 걸쳐 많은 자원을 소모하게 하며, 이로 인해 인증 프로세스가 평가하고자 하는 본래의 교육적 사명(educational mission) 에도 부정적 영향을 미칠 가능성이 있다.
- 결과적으로 이는 CBME 구현 프로세스 자체에도 부정적 영향을 줄 수 있다.
미래 시스템 설계를 위한 고려사항
(CONSIDERATIONS FOR FUTURE SYSTEM DESIGN)
CBME는 의학교육 설계에서 졸업생이 획득한 역량(competencies) 이라는 성과(outcomes)를 중심으로 근본적인 변화를 의미한다. 향후 프로그램 활동 및 졸업생 성과를 기반으로 생성된 정보를 활용하는 새로운 방법과 기술이 인증(accreditation)의 모습을 변화시킬 수 있을 것이다.
1. 프로그램 평가 분석기법 (Program evaluation analytics)
CBME 프로그램은 학습자의 진전상황을 평가하는 것 외에도 방대한 평가 데이터를 생성한다[39, 40]. 이 데이터는 교수진의 교육 및 평가 활동(teaching and assessment practices of faculty) [41], 로테이션(rotations)의 효과성 [42] 등 인증 표준에서 중요시하는 프로그램의 여러 측면에 대한 통찰력을 제공할 수 있다.
- 이 정보는 인증 프로세스를 통해 추진되는 품질 개선 노력(quality improvement efforts) 의 효과성을 평가하는 데 매우 유용할 수 있다[43].
- 예컨대, 교수개발 활동(faculty development efforts)이 지도교수의 평가 피드백 향상 및 로테이션 일정의 최적화를 통해 평가의 이상적인 목표와 실제 수행 간 정렬(alignment)을 높이는지를 분석할 수 있다.
- 결과적으로 이러한 데이터를 활용하면 인증 평가 프로세스의 특이성(specificity) 과 객관성(objectivity) 을 크게 향상시킬 수 있다.
2. 프로그램 성과 표준 (Program outcomes standards)
단순한 평가 지표를 넘어서서, 장기적 교육 및 임상 성과(distal educational and clinical outcomes)를 추적하는 기회를 제공함으로써 인증의 관점에서 품질의 다양한 차원을 평가할 수 있다[4, 20, 44].
- 예를 들어, 프로그램 졸업생들이 실제 진료를 시작한 후 적절한 임상 성과(clinical outcomes)를 달성하고 있음을 증명하는 것보다 더 나은 교육 품질의 근거가 무엇이 있을까?
- 교육과 임상 데이터의 견고한 통합(robust integration)은 프로그램 수준에서는 레지던트 프로그램이 졸업생을 실제 진료를 위한 준비를 얼마나 잘 시키고 있는지를 나타낼 수 있으며[45], 시스템 수준에서는 더 좋은 임상 성과를 달성하는 졸업생을 배출하는 레지던트 훈련의 특징을 밝힐 수 있다.
- 이러한 통찰력(insights)은 장기적으로 향후 인증 표준의 개발에도 유용하게 활용될 수 있다.
3. 변혁적 설계를 위한 타당도 근거 (Validity evidence for transformative designs)
인증 프로세스가 고부담적(high-stakes) 이고 높은 가치를 가지는 만큼, CBME와 함께 새로운 인증 설계(accreditation designs)가 도입될 때 인증 결정의 타당성(validity)을 강화하는 방법을 모색하는 것이 중요하다[46, 47].
- 의학교육 인증(medical accreditation) 및 관련 결정의 타당성에 대한 탐색이 새로운 개념은 아니지만[48], 현재까지의 타당도 근거는 제한적이며 개별적인 설문도구(validity of unique survey tools)나 표면 타당도(face validity)에 주로 국한되어 있다[48, 49].
- CanERA의 변혁적 설계(transformative design)는 CBME 구현 촉진뿐 아니라 인증 과정 내 결정의 질을 향상시키는 것을 목표로 이루어졌다.
- 일화적(anecdotal)으로는 성공적이라 평가되지만, 향후 평가 데이터(assessment data), 프로그램 분석 결과(program analytics), 새로운 프로그램 성과 지표(new program outcome measures) 등을 활용해 보다 객관적으로 이를 탐구하고 인증 결정의 타당성(validity of accreditation decisions)에 기여할 수 있을 것이다.
결론
(CONCLUSION)
인증 시스템(accreditation systems)은 CBME로의 전환을 촉진하는 데 매우 중요한 역할(powerful role) 을 수행한다.
다음과 같은 인증 시스템의 특징은 모두 CBME로의 전환을 촉진하는 설계적 기회(design opportunities)를 제공한다:
- 교육 이론의 정렬(alignment of educational theory)
- 품질에 대한 접근(quality assurance vs quality improvement)
- 인증 표준(accreditation standards)
- 인증 프로세스(accreditation processes)
그러나 이러한 각 영역에도 일정한 제한점(limitations) 이 존재하며, 모든 설계 기회(design opportunities)는 특정한 결과(consequences)를 동반할 수 있음을 인정해야 한다.
본 논문에서는 캐나다의 CanERA 인증 시스템 사례를 통해 CBME 구현 과정에서 나타난 기회와 한계를 예시로 제시하였으며, 앞으로의 추가적인 발전 가능성(opportunities for the future)에 대해서도 살펴보았다. 따라서, CBME로의 전환을 고려하거나 이미 시행 중인 교육 기관들은 새로운 교육 패러다임의 성공적인 전환을 촉진하는 데 있어 인증(accreditation)이 갖는 중요성을 반드시 고려해야 할 것이다.