의대에서 교육하고 있습니다.

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CBME는 보건의료 담론에 1970년대 후반에 처음 소개되었으며(McGaghie et al. 1978), 이후 여러 전문직에서 CBME를 탐색해보았지만, 몇 가지 이유로 적절한 관심을 얻지 못했다. 의학교육에는 1990년대 후반에CBME가 다시 도입되었지만, 그 때까지도 교육/훈련의 구조나 과정을 더 중시하였고, 역량을 평가하는 것에 어려움을 겪으면서 더 큰 진전은 이루지 못했다.

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CBME의 몇 가지 특징은 다음과 같다.

• 사전에 정의된 성과나 역량이 교육과정과 평가를 이끌어간다(drive).
• 교육기관이나 프로그램이 의도한 성과를 달성하게 만들 능력이 있는지가 중요하다. 수련 과정에서 겪은 의료의 퀄리티가, 수련 이후 커리어의 의료의 퀄리티를 예측하기 때문이다.
• CPD단계에서도 수행능력의 지속적 개선을 목표로 할 수 있다. CBME는 본질적으로 로드맵의 역할을 하며, 커리어 전반에 걸친 지속적인 발달을 촉진할 수 있다.
• 성과에 초점을 둠으로써, 환자와 이해관계자에게 투명성을 제공한다.
• 의료전문직에게 요구되는 사회적 계약에 따라 의학교육을 재편성(realign)할 잠재력을 가지고 있다.

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이러한 차원에서 CBME를 구현하는 데 중요한 도전과제는 다음의 네 가지로 요약가능하다.

1. 역량-기반의 교육 및 훈련을 서포트하도록 규제 및 이해관계자와 정렬aligning하는 것
2. 교육과정 목표가 경험적 훈련과 align되도록 교육현장의 재설계와 임상현장의 재설계를 통합하는 것
3. 개인/프로그램/기관을 측정할 수 있는, 환자와 인구집단의 요구를 반영한 성과를 정의하는 것
4. 정의된 성과defined outcome를 달성하기 위해 모든 이해관계자가 책무성을 갖게 하는 것

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첫째, 규제와 이해관계자의 정렬이다. 많은 규제 정책은 과거의 교육과정 및 평가 방식에 맞춰져 있고, 실제로는 CBME의 시행에 방해가 된다. 의학교육 규제기관은 시대에 뒤떨어진 정책을 개선하고, 평생에 걸친 전문직업적 발전과 성장을 위한 연속성을 협력적으로 지원해야 한다. 교수자는 학습자의 지도에 더 많은 시간과 노력이 필요해질 것이다. 개별화된 학습과 전문직업적인 성장을 촉진하기 위한 평가/관찰/피드백/코칭 기술의 개발이 필요하다. 교육/수련기관은 승진, 업적, 보상 등을 통해 교수개발과 교육에 대한 헌신을 지지해주어야 한다. 교육/수련이 이뤄지는 시스템과 환경을 재설계해야 한다.

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둘째, 교육 재설계와 임상 재설계의 통합이다. 의료서비스의 발전에 따라, 의학교육의 재설계redesign은 의료전달시스템의 재설계를 반영해야 한다. 이러한 정렬alignment이 없다면, 학습자는 새롭게 등장하는 원칙이나 의료모델을 여전히 시대에 뒤떨어지고 비효율적인 임상 학습 환경 속에서 배워야 한다. 역량 있는 trainee는 역량 있는 기관에서만 길러질 수 있다. 임상의료의 재설계 노력과 교육의 재설계 노력은 상호적이어서, 한 쪽의 성공은 다른 쪽의 성공에 달려 있다. 지금은 교육이 임상이나 연구 업무에 부차적인 상태인데, 교육을 위한 자금이 임상과 연구 수익에서 나오기 때문이다. 따라서 이 목표를 달성하려면 정책과 펀딩의 상당한 변화가 필요하다.

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셋째, 성과의 정의이다. 성과는 비단 개별 훈련생 뿐만 아니라, 교육/수련 프로그램, 교육/수련 기관, academic health systems이 추구해야 할 성과도 함께 정의되어야 한다.

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넷째, 상호 책무성이다. CBME의 가능성을 현실로 만들려면, 개인/기관/규제기구가 정의된 성과 달성을 위한 책무를 다할 수 있게 서로서로 붙잡아줘야(hold one another) 한다. 개별 의사는 교육에 대한 규제기구의 감독을 수용해야 하고, 학습자 개인은 지속적인 전문성 개발과 역량 유지에 대한 자신의 책임을 수용해야 한다. 마찬가지로, 교육/수련 프로그램이나 기관도 긍정적 학습환경 조성, 개인의 성장 촉진, 전문직업적 역량의 개발과 유지에 필요한 규제 기구의 감독을 수용해야 한다. 규제기관은 각 프로그램이나 기관이 주어진 국지적 맥락 속에서 CBME로의 전환이라는 목표를 위해 혁신할 수 있도록 유연성을 허용해야 한다.

출처:

Caverzagie, K. J., Nousiainen, M. T., Ferguson, P. C., Ten Cate, O., Ross, S., Harris, K. A., ... & ICBME Collaborators. (2017). Overarching challenges to the implementation of competency-based medical education. Medical teacher, 39(6), 588-593.

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인증은 [의료 공동체와 대중]에게 [교육의 질과 의료 실천과의 관련성]을 보장하는 목적이 있다. 인증은 또한 의료 교육, 의사 관행 및 의료 시스템의 변화를 자극하는 수단이다

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인증 프로세스(accreditation process)의 일부로 성과(outcome) 데이터를 수집하고 사용하는 것에 대한 관심이 높아지고 있다. 즉, 교육 프로그램의 효과를 측정하는 지표로 의사의 전문직으로서의 행위와 관련된 성과를 사용하는 것이다. 교육 결과를 평가하기 위한 프레임워크는

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1998년 Donabedian은 의료의 퀄리티에 대해 추론할 수 있는 정보를 '구조', '프로세스', '성과'의 세 가지 범주로 분류한 의료 퀄리티 평가 모델을 제안하였다. 그리고 의학교육의 인증 기준은 오랫동안 ‘구조 요건(예: 교수진, 임상 공간 및 기술과 관련된)’과 ‘프로세스 요건(예: 절차적 볼륨, 길이 및 임상 및 교육 경험 유형과 관련된)’으로 이뤄져 있었다.

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최근에는 CBME로의 전환과 함께 의학교육 프로그램 인증 척도로 진료 성과practice outcome가 강조되고 있다. CBME는 교육 프로그램을 마친 의사의 지식, 기술, 태도에 초점을 맞추고, 프로그램이 학습자 발달에 대해 더 큰 책임을 갖게끔 한다.

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성과outcome는 교육 성과, 환자 및 인구 건강 성과, 보건의료 시스템 성과로 분류될 수 있다. [교육 성과]에 대해서, 현재로서는 거의 자격시험certification exam에 성과만 사용되고 있다. 이는 진료 패턴이나 환자 성과와 관련하여 사용할 수 있는 데이터가 부족하거나, 교육 프로그램에서 추적할 수 있는 의미있는 척도에 대한 합의 부족, 이런 활동을 제대로 수행하는 데 필요한 자원의 부족 등이 원인일 수 있다.

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[환자 및 인구 건강의 성과]에 대해서, 교육적 성과와 환자 성과 사이의 연관성은 다수의 연구를 통해서 밝혀진 바 있다. 예를 들어, 산부인과 환자에 대한 대규모 연구는 전공의 과정에서 임상 치료의 질과 졸업생들이 10년 반 동안 실천에 옮기는 치료의 질 사이의 지속적인 연관성을 보여주었다. 또 다른 연구는 전공의 프로그램의 특성이 수련 후 보수적으로 의료행위를 하는 사이의 연관성이 있음을 보여주었고, 특정 지역의 전공의 프로그램과 관련된 비용-보수적 실천 스타일이 수련 후 15년 동안 지속된다는 것을 발견했다.

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마지막으로 [보건의료 시스템 수준의 성과]가 있는데, 여기에 대해서는 프로그램이 통제가능한 성과에만 책임을 지고 평가되어야 한다는 의견이 있다. 다만, 수련교육 프로그램은 보건의료 인적 자원의 계획 및 사회적 책임의 이행 의무와 기회를 교육하는 적극적인 파트너가 되어야 할 것이다.

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자료 수집 및 사용에 관한 몇 가지 과제가 있다. 첫째는 데이터 수집에 대한 부담과 비용에 관한 것이다. 실제로 수집 가능하면서도 의미 있는 척도를 식별하는 것은 쉬운 문제가 아니다. 둘째는, 교육적 성과를 어느 정도나 프로그램의 성과/책임으로 귀속시킬수 있는지의 문제이다. 교육적 성과는 교육 프로그램의 퀄리티 뿐만 아니라 개인의 능력에 영향을 받기 때문이다. 셋째, 많은 성과가 수련을 마친 한참 후에야 명확히 드러난다는 시간 지연time lag의 문제가 있다. 프로그램에 유의미한 변화를 주기에는 피드백이 오는 시기가 너무 늦을 수 있다.

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수련 교육과정에는 다음과 같이 권고한다 (Recommendations for postgraduate education programs)

1: 졸업 의사가 "(독립적) 의료행위"가 완전히 준비되었는지 평가해야 한다. 즉, 프로그램 수준에서 수집된 데이터를 통해 자기 분야에서 전체 의료행위를 수행할 수 있는지 여부를 평가해야 한다.

2: 모든 전공의와 전임의 포트폴리오에는 커리어 계획 요소가 있어야 한다. 이는 마지막 수련 기간은 잔여 격차를 해소하고 독립적 의료 준비에 대한 이해도를 높일 수 있도록 도와야 함을 뜻한다.

3: 수련생은 주기적으로 강점이 있는 분야와 추가 개발이 필요한 분야를 파악해야 한다. 자기성찰, 지도전문의·멘토 지원, 프로그램 디렉터의 검토를 활용할 수 있다.

4: 수련 프로그램을 통해 전문직 간 팀에서 효과적으로 일하는 데 필요한 특성과 행동을 갖추도록 보장해야 한다. 평가를 위한 데이터는 동료, 교수 및 간호사, 약사 및 기타 의료 전문가로부터 제공되어야 한다.

5: 수련 프로그램은 학습 또는 전문직업적 문제challenge를 가진 전공의를 해결하기 위해 노력해야 한다. 또한 효과적인 교정조치 및 개발 전략에 대해 보고해야 한다.

6: 수련 프로그램은 성과 데이터의 일부로서 졸업생들의 피드백을 수집해야 하며, 이 정보를 사용하여 교육 프로세스를 개선하고 혁신해야 한다.

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인증 기관에는 다음과 같이 권고한다 (Recommendations at the accrediting organization level)

7: 인증 기관은 진행 중인 개선 활동에서 프로그램이 사용할 수 있도록 의미 있고, "실시간에 근접한" 피드백을 제공하는 결과 데이터가 무엇일지 식별해야 한다.

8: 인증 기관은 학습 환경 문제를 관리oversight하는 특화된 프로세스 지표를 식별하거나 개발해야 한다.

9: 인증 기관은 프로그램 및 교육 품질 개선을 촉진하고, 인증에 가치를 창출하며, 사회적 요구를 충족시키기 위해, 프로세스 성과와 환자 관리 성과에 모두 관련된 적절한 표준을 개발 및 배치해야 한다.

출처: 

Bandiera, G., Frank, J., Scheele, F., Karpinski, J., & Philibert, I. (2020). Effective accreditation in postgraduate medical education: from process to outcomes and back. BMC Medical Education, 20(1), 1-7.