Honoring human body donors: Five core themes to consider regarding ethical treatment and memorialization
🔬 "카데바"가 아니라 "기증자"입니다 — 해부 실습실에서 시신 기증자를 예우하는 다섯 가지 핵심 가치
- 의대에 들어가서 처음 마주하는 가장 강렬한 경험 중 하나가 바로 해부 실습이죠. 3차원 구조를 눈으로 보고 손으로 직접 만지며 배우는, 그 무엇으로도 대체하기 어려운 시간입니다. 그런데 이 해부 실습실은 단순히 해부학 지식만 쌓는 공간이 아니에요. 학생들이 공감(empathy), 존중(respect), 책무성(accountability), 전문직업성(professionalism)을 처음으로 체득하고, 나아가 자신의 전문직 정체성(professional identity) 을 형성하기 시작하는 곳이기도 합니다.
- 오늘 소개할 논문이 바로 이 지점을 다룹니다. Leeper와 동료들이 2024년 Anatomical Sciences Education에 발표한 「Honoring human body donors: Five core themes to consider regarding ethical treatment and memorialization」인데요. 시신 기증자(body donor)를 윤리적으로 예우하고 추모하기 위해, 해부학 교육 현장에 어렵지 않게 적용할 수 있는 다섯 가지 핵심 가치(five core themes) 를 제안합니다.
💭 '거리두기적 관심'을 넘어서
전통적으로 해부 실습에서는 "거리두기적 관심(detached concern)"이 강조되어 왔어요. 시신을 해부하면서 받는 심리적 스트레스를 줄이기 위해 감정을 어느 정도 차단하는 일종의 대처 기제죠. 물론 효과적인 면도 있습니다. 하지만 여기에만 매달리면 문제가 생깁니다. 연구진은 거리두기적 관심에만 집중하는 실습이 다음과 같은 결과를 낳는다고 지적합니다.
💬 "따뜻한 의사가 아니라 임상 기술자를 길러내고, 환자를 사물처럼 바라보게 만드는 것으로 나타났다."
"...has been shown to develop clinical technicians rather than caring physicians and to promote viewing patients as objects." (Leeper et al., 2024)
여기서 등장하는 개념이 바로 잠재적 교육과정, 혹은 숨은 교육과정(hidden curriculum) 입니다. 명시적으로 가르치지는 않지만, 실습 경험을 통해 자연스럽게 형성되는 공감·존중·연민 같은 인간적 자질을 말하죠.
연구진은 기증자를 인간적으로 대하는 태도가 곧 미래의 환자를 대하는 태도로 이어진다고 봅니다. 논문이 인용한 Morar 등의 표현이 특히 인상적이에요.
💬 "죽은 이를 어떻게 대하는가가 살아 있는 이를 대하는 방식에 영향을 미친다."
"how you treat the dead influences the way you treat the living" (Morar et al., as cited in Leeper et al., 2024)
자, 그럼 본론으로 들어가서 다섯 가지 가치를 하나씩 살펴볼게요.
1️⃣ 인간 존엄성 (Human Dignity)
정의: 살아 있는 사람에게 부여하는 것과 동일한 존엄과 존중을 기증자에게 제공하기
가장 기본이 되는 가치이자, 연구진이 검토한 기존 15개 지침에 빠짐없이 등장하는 핵심입니다. 출발점은 의외로 단순해요. 바로 용어거든요.
우리가 흔히 쓰는 "카데바(cadaver)", "해부 표본(anatomical specimen)", 심지어 "그것(it)" 같은 표현은 무심코 쓰지만, 기증자를 인간성 없는 무생물처럼 취급하게 만들 수 있다는 거죠. 반면 "기증자(donor)"는 '기증하다(to donate)'라는 능동적 동사에서 나온 말이라, 쓸 때마다 그 사람이 자신의 몸을 기꺼이 내어주기로 한 결정을 떠올리게 합니다. 논문이 인용한 Rizzolo의 설명을 빌리면 이렇습니다.
💬 "[기증자라는 용어는] 기증자가 베푼 선물과, 기증자가 학생들에게 보낸 신뢰를 강조한다."
the term "donor" "emphasizes the gift that the donor made and the trust that the donor placed in the students" (Rizzolo, as cited in Leeper et al., 2024)
흥미로운 건 나라마다 더 존경 어린 호칭을 쓴다는 점이에요. 태국에서는 "아잔 야이(ajarn yai, 위대한 스승)", 대만·중국·말레이시아에서는 "침묵의 스승(silent mentor)" 또는 "침묵의 덕망 높은 스승(silent virtuous teacher)"이라고 부릅니다.
구체적인 실천 방법으로는 이런 것들이 있어요.
- 존중하는 용어를 일관되게 사용하기 (실습실 밖 대화에서도!)
- 적절한 시신 덮기(draping) — 특히 얼굴·생식기처럼 문화적으로 민감한 부위
- 시신 조직을 촉촉하게 보존하고 깨끗하게 관리하기
- 실습실 내 사진·동영상 촬영 금지 (뼈도 포함 — 플라스틱 모형이 아니니까요)
- 실습실 출입 제한
- 기증자 서약(donor oath) — 인도에서는 히포크라테스 선서처럼, 기증자 앞에 서서 존중과 전문직업성을 다짐합니다
- 과정 마무리 시 시신을 최대한 원래대로 재조립(reassemble)하기 — 대만에서는 학생들이 절개한 피부를 다시 꿰매기도 합니다
이 마지막 부분이 특히 와닿습니다. 해부가 끝나 인간의 형체를 거의 잃은 시신을 정성껏 복원하는 과정은, 시험에 나오지 않는 시간—즉 '나의' 기증자에게 작별을 고하고 정서적으로 마무리(closure)할 수 있는 시간을 학생에게 준다고 하네요.
2️⃣ 첫 환자 / 침묵의 스승 (First Patient / Silent Teacher)
정의: 살아 있는 사람이 수행할 법한 역할을 기증자에게 부여하기
기증자를 단순한 '해부 대상'이 아니라, 살아 있는 사람이 할 수 있는 역할로 바라보자는 거예요. 크게 두 가지 관점이 있습니다.
- 첫 환자(first patient) 관점은 기증자를 학생의 첫 번째 환자로 여기는 겁니다. 미래의 환자에게 가질 책임감을 미리 길러주죠. 다만 비판도 있어요. Rizzolo는 학생들이 이 '환자'를 결코 치료하거나 고통을 덜어줄 수 없고, 몸을 다시 온전하게 되돌리지도 못한 채 해체하게 된다는 점에서, 이 관점을 받아들이기 힘들어하는 학생도 있다고 지적합니다.
- 침묵의 스승(silent teacher) 관점은 기증자를 가르침을 주는 스승으로 보는 거예요. 연구진은 이 관점을 상당히 높이 평가하는데, 다음 문장이 핵심입니다.
💬 "기증자는 사실 그 어떤 살아 있는 교육자보다 더 훌륭한 스승이 될 수 있다. 그 어떤 강의나 교과서보다도 해부학과 인간적 가치에 대해 더 많은 것을 학생에게 가르쳐 줄 수 있기 때문이다."
"...the donor can actually be a better teacher than any living educator since they can teach the students more about anatomy and humanistic values than any lecture or textbook." (Leeper et al., 2024)
실천 방법은 이렇습니다.
- 실습실에 스승의 역할을 알리는 문구 게시하기. 예를 들어 Seton Hill 대학은 라틴어 문구 Hic locus est ubi mortui viventes docent("이곳은 죽은 자가 산 자를 가르치는 곳이다")를 실습실에 걸어둔다고 해요.
- 매 실습 후 "오늘 당신의 기증자에게서 무엇을 배웠나요?" 같은 성찰 질문 던지기
- 첫 환자 관점에서는 발견된 질환이 그 사람의 삶에 어떤 영향을 미쳤을지, 어떤 치료를 받아야 했을지 함께 토론하기
참고로 두 관점 중 하나만 골라야 하는 건 아니에요. 기초 지식을 배우는 초반에는 '스승'으로, 임상 지식이 쌓인 후반에는 '첫 환자'로 전환하는 방식도 가능하다고 합니다.
3️⃣ 선물에 대한 예우 (Honoring the Gift)
정의: 시신 기증을 하나의 '선물'로 여기기
기증은 어떤 보상도 받지 않고, 알지도 못하는 사람에게 베푸는 순수하게 이타적인(altruistic) 선물입니다. 그래서 연구진은 대학이나 기관이 이 기증으로 이익을 취하는 것, 즉 시신이나 시신 이미지의 상업화(commercialization)는 비윤리적이라고 분명히 합니다. 신뢰를 저버리고 기증자를 상품처럼 취급하는 일이니까요.
선물에는 보답(reciprocate)하려는 마음이 따르기 마련인데, 학생이 기증자를 추모하고 예우하는 것이야말로 그 보답이자 감사의 표현이 됩니다.
💬 "한 사람의 시신 기증에 대한 감사의 결여는 그 선물을 폄하하는 것이다."
the lack of gratitude for the bequeathal of one's body demeans the gift (as cited in Leeper et al., 2024)
실천 방법은 다양합니다.
- 해부 시작 전 추모 의식이나 묵념
- 매일 기증자에게 인사·작별하기 (태국은 정중한 절, 대만·한국은 기도나 묵념 후 깊은 절)
- 선물을 최대한 활용하기 — 가능한 한 많이 배우고, 다른 과정·학교 학생에게도 학습 기회 제공
- 연구에 활용할 경우 사전 동의를 받고, 논문에 공식적으로 감사 표기
- 성찰(reflection) — 개인 묵상, 그룹 토론, 글쓰기, 예술 활동 등
- 과정 종료 시 기증자를 위한 추모식(memorial ceremony)
특히 한국이 직접 언급된 부분이 반갑네요. 우리나라 학생들이 해부를 시작할 때 기도나 묵념을 하고, 끝날 때 깊이 절하며 감사를 표하는 사례가 소개됩니다.
4️⃣ 가족에 대한 인정 (Recognizing the Family)
정의: 기증자의 가족을 예우 절차에 포함시켜, 그들의 애도 과정을 돕기
기증자 가족은 전통적인 장례·매장 절차에서 오는 '마무리'를 누리지 못한 채, 복잡하고 독특한 형태의 애도를 견딘다고 해요. 가족을 인정하고 그들이 사랑한 이의 기증이 어떤 기여를 했는지 전하는 것은, 가족에게 위로와 마무리를 줄 수 있습니다.
연구진은 이것이 학생 교육에도 중요하다고 강조합니다. 의료인은 환자만 돌보는 게 아니라 그 가족과 대화하고 위로해야 하니까요.
💬 "시신 기증자의 가족을 인정하는 것은, 학생들이 환자의 가족과 사랑하는 이들의 감정을 헤아리도록 준비시키는 첫걸음이다."
"Recognizing human body donor families is a first step in preparing students for considering the emotions of family members and loved ones." (Leeper et al., 2024)
실천 방법은 이렇습니다.
- 추모식에 가족 초청하기 (어려우면 감사 카드나 선물을 기증 기관을 통해 전달)
- 좌석이 부족하면 추모식을 생중계하거나 녹화 영상으로 공유
- 가족이 찾아와 추모할 수 있는 영구적 공간 마련하기 (납골당, 기념비, 추모 정원, 추모 웹사이트 등)
미국은 전통적으로 기증자 익명성을 중시해 왔지만, 최근에는 일부 대학이 가족을 더 일찍 참여시키는 추세라고 하네요.
5️⃣ 포용성 (Inclusivity)
정의: 모든 예우 절차에서, 기증자와 학생 모두의 종교적·문화적 다양성을 고려하기
이 다섯 번째 가치가 이 논문에서 가장 독창적인 부분입니다. 왜냐하면 기존에 발표된 15개 지침 어디에도 포용성은 포함되어 있지 않았거든요. 그럼에도 연구진은 이 가치가 반드시 필요하다고 주장합니다.
핵심은 추모식이 특정 종교에 치우치지 않아야 한다는 거예요. 기증자가 어떤 신앙을 가졌는지 알 수 없기 때문에, 가톨릭 재단 대학이라 해도 추모식은 가능한 한 여러 종교를 아우르는(interfaith) 형태여야 한다는 거죠. 동시에 종교색을 완전히 뺀 세속적 추모식은 신앙에서 위안을 얻는 학생에게 오히려 소외감을 줄 수 있어서, 균형이 필요합니다.
세심한 배려의 예시도 인상적이에요. 유대교의 추도 기도인 '카디시(Mourner's Kaddish)'는 유대인 10명(minyan)이 모여야만 낭송할 수 있어서, 그렇지 않은 자리에서 읊으면 오히려 정통파 유대인에게 결례가 될 수 있다고 합니다.
실천 방법은 다음과 같습니다.
- 가능한 한 여러 신앙을 포용하는 추모식 열기
- 추모식 장소 고려하기 (대학 채플은 특정 신앙으로 비칠 수 있음)
- 기념비·추모 공간을 설계할 때 종교·문화적 차이 반영하기
- 기증 서류에 기증자의 종교·문화적 선호 항목을 추가하기
📌 그래서, 어떤 가치가 실제로 쓰이고 있을까?
연구진이 기존 15개 지침을 분석한 결과가 흥미롭습니다.
| 핵심 가치 | 기존 지침 반영 비율 |
| 인간 존엄성 (Human Dignity) | 15개 전부 (100%) |
| 선물에 대한 예우 (Honoring the Gift) | 9개 (60%) |
| 가족에 대한 인정 (Recognizing the Family) | 5개 (33.3%) |
| 첫 환자 (First Patient) | 2개 (13.3%) |
| 침묵의 스승 (Silent Teacher) | 0개 |
| 포용성 (Inclusivity) | 0개 |
인간 존엄성이 압도적이죠. 반면 침묵의 스승과 포용성은 기존 지침에 전혀 없었습니다. 그럼에도 연구진은 이 두 가치가 기증자의 인간성을 지키고 잠재적 교육과정을 풍부하게 하는 데 꼭 필요하다고 봅니다. 특히 포용성은 기증자의 자율성(autonomy)과 학생의 편안함, 그리고 다양성 교육의 기회를 위해 앞으로 더 깊이 탐구되어야 한다고 강조하고요.
✍️ 마치며
이 논문이 던지는 메시지는 분명합니다. 해부 실습실에서 기증자를 어떻게 대하느냐는 단지 예의의 문제가 아니라, 학생들이 어떤 의료인으로 성장하느냐의 문제라는 거죠.
💬 "이 다섯 가지 핵심 가치를 실천하기 위해 노력하는 것은, 기증자와 그 가족, 그리고 기증자의 선물 덕분에 교육을 이어갈 수 있는 학생 모두에게 이로움을 줄 수 있다."
"Working to incorporate these five core themes can provide benefits to the donors, their families, and the students who are able to further their education due to the donor's gift." (Leeper et al., 2024)
우리나라에서도 시신 기증자를 향한 추모 문화가 자리 잡고 있죠. 이 논문이 제안하는 다섯 가지 가치는, 단발성 추모식을 넘어 실습 전 과정에 걸쳐 윤리적 가치를 일상의 실천으로 녹여낼 수 있는 구체적인 지도를 제공한다는 점에서 의미가 큽니다. 전문직 정체성 형성(professional identity formation)과 잠재적 교육과정에 관심 있는 분이라면, 한 번쯤 깊이 들여다볼 만한 연구라고 생각해요. 😊
서론 Introduction
인체 기증자, 즉 시신(cadavers)의 해부는 해부학 교육과정(anatomy curricula)의 핵심적인 구성 요소이며, 해부학적 내용(anatomical content)을 가르치는 데 있어 가치 있는 교육 경험을 제공할 수 있다. 인체 해부(human dissection)는 3차원 구조(3-dimensional structures), 해부학적 변이(anatomical variations), 임상 상태(clinical conditions)를 시각적·촉각적으로 학습할 수 있는 기회를 제공한다. 해부 실습실(dissection laboratory)은 또한 학생들이 연민 있는 의료인(compassionate healthcare provider)을 구성하는 인간적 속성(humanistic attributes), 즉 공감(empathy), 존중(respect), 책무성(accountability), 전문직업성(professionalism)을 기르기 시작하고,1 자신의 전문직 정체성(professional identity)을 형성하기 시작할 수 있는 장소이기도 하다.2–4
해부 과정에서 학습되는 이러한 전문직업적·인간적 자질은 “잠재 교육과정(hidden curriculum)”이라고 불려 왔다. 최근 이 잠재 교육과정은 해부학 기증자(anatomical donors)에 관한 윤리적 논의를 중심으로 이루어져 왔으며, 학생의 공감과 이전에 선호되었던 “분리된 관심(detached concern)” 사이의 균형을 촉진해 왔다.1,5–7 분리된 관심은 학생들이 심리적 스트레스(psychological stress)를 제한함으로써 인체를 해부할 수 있게 해 주는 효과적인 대처 기제(coping mechanism)가 될 수 있다.7 그러나 잠재 교육과정의 요소 없이 해부 과정에서 오직 분리된 관심에만 초점을 맞추는 것은, 돌보는 의사(caring physicians)가 아니라 임상 기술자(clinical technicians)를 길러내고 환자를 사물(objects)로 보도록 촉진하는 것으로 나타났다.6 따라서 분리된 관심은 해부로부터 발생하는 감정을 다루는 데 효과적이고 가치 있는 접근일 수 있지만, 그것만 단독으로 취해질 경우 미래의 환자와 공감적 연결(empathetic connections)을 형성하는 데 장애물이 될 수 있다.
해부를 통해 해부학을 가르치는 명백한 가치에도 불구하고, 인체 해부는 학생들로 하여금 죽음(death)과 필멸성(mortality)에 관한 생각을 직면하거나 내면화하도록 강제하는 경험이므로 일부 학생들에게 불안(anxiety)과 고통(distress)을 유발할 수 있다.8–11 많은 학생들이 두려움과 망설임을 보일 수 있지만, 이러한 감정은 해부 과정 이전에 더 강하고, 과정이 진행됨에 따라 감소하는 것으로 나타났다.12 이러한 감정은 일부 학생들에게 과정 내내, 심지어 과정 이후에도 남아 있을 수 있으므로, 학생들에게 어떤 형태로든 지원(support)이 제공되어야 한다.2,12
또한 해부는 인간 신체를 본질적으로 절단(dismemberment)하는 과정에서 비롯되는 윤리적·영적 딜레마(ethical and spiritual dilemmas)를 포함할 수 있다. 이는 대부분의 종교와 사회에서 “금기(taboo)”로 여겨진다.13 학생들은 부검용 톱(autopsy saw)을 사용하는 해부를 공포 영화의 한 장면에 비유하며, 이를 “잔혹한(brutal),” “불안하게 하는(disturbing),” 또는 “외상적(traumatic)” 경험이라고 부르기도 했다.14
영적 딜레마는 영혼(soul)과 사후세계(afterlife)에 대한 믿음과 연결되어 왔다.14–16 따라서 영적 딜레마에는 해부가 인간 신체의 훼손(desecration)에 해당한다는 두려움이 포함될 수 있다. 일부 사람들은 인간 신체가 신성하며(sacred), 신의 형상으로 창조되었고, 해부가 고인의 사후세계에 곤란한 결과를 초래할 수 있다고 믿는다. 일부 종교는 죽은 이를 다루는 방식에서 허용되는 관행과 금지되는 관행을 설명한다. 예를 들어 유대교(Judaism)에서는 신체가 즉시 매장되어야 하고 매장 시 온전한 상태여야 한다.17 나바호(Navajo)의 경우, 죽은 사람의 악이 사망 후에도 신체에 남아 있다고 믿기 때문에 시신을 다루어서는 안 된다고 본다.18 결과적으로 많은 학생들에게 해부는 영적 “회색지대(gray area)”에 놓인 것처럼 보일 수 있다. 해부학적 해부(anatomical dissection)가 종교법(religious laws)에서 구체적으로 다루어지지 않기 때문에, 해부가 자신 또는 기증자의 사후세계에 어떤 영향을 미칠지에 대한 우려로 실습실에서 추가적인 어려움이 발생할 수 있다.
종교적 정체성을 갖고 있지 않은 학생들 역시 영혼에 관한 믿음을 가질 수 있으며, 이는 해부에 불편함을 느끼게 할 수 있다.15 특히 심장이나 뇌처럼 “영혼의 자리(seat of the soul)”로 여겨지는 부위를 해부할 때 그러하다.14 마찬가지로, 학생들은 반드시 종교와 연결되지는 않지만 실습실에서 유사한 불편감이나 반대를 유발할 수 있는 문화적 믿음(cultural beliefs)을 가질 수 있다. 뉴질랜드의 원주민인 마오리(Māori)가 그 예이다. 마오리 문화에서는 산 자가 사망자의 신체를 다루기 전에 화카와테아/정화 의식(whakawātea, “clearing of the way”)이 필요하다. 따라서 오타고 대학교(University of Otago)는 해부 과정 전에 whakawātea를 제공하여 마오리 학생들이 해부에 보다 편안하게 참여할 수 있도록 한다.19,20
또한 영혼, 사후세계, 죽은 이의 처리에 관한 엄격한 전통에 대한 문화적·종교적 믿음이 있든 없든, 학생들은 기증자의 가족이 적시에 추모(memorialization)할 기회를 놓치고 있다거나, 자신의 기증자를 절단하는 일이 본질적으로 외상적이라고 느끼면서 크게 불편해할 수 있다.21 인체 기증자의 오용(misuse)이나 학대(abuse)는 학생들에게 더 큰 고통을 유발할 뿐 아니라, 기증자의 가족과 친구, 그리고 지역사회 전체를 크게 모욕하는 일이 될 것이다.22
해부 과정이 윤리적이고 마음챙김에 기반한 방식(ethical and mindful manner)으로 접근된다면, 학생의 고통은 완화될 수 있으며, 과정 초기에 충분히 다루어진다면 완전히 피할 수도 있다. Hildebrandt23는 해부 중 학생의 고통을 제한하기 위해 해부학 교육의 “실천적 핵심 요소(practical core elements)”를 제안했으며, 이러한 요소를 해부학 과정 전, 중, 종료 시점에 통합하는 다양한 실천적 아이디어를 제시했다. 이러한 핵심 요소는 한 학생이 자신의 인체 기증자에게 보낸 “Dear Joseph”이라는 편지를 게시한 데 대한 반응으로 제안되었다. 이 편지는 해부 중 그 학생에게 고통스럽고 스트레스가 컸던 시간을 기록한 것이었다.24 Hildebrandt의 핵심 요소는 과정 전반에 통합될 때 Terry가 묘사한 것과 같은 학생 경험을 줄이는 데 목적이 있다.23
더 나아가 1995년 이후, 해부 과정 중, 인체 기증 과정(body donation process) 중, 그리고 인체 기증자를 활용한 연구에서 인체 기증자의 윤리적 처우를 위한 지침 또는 정책에 관한 여러 제안이 있었다(Table 1 참조). 이들 지침 제안 모두가 이를 직접적으로 언급한 것은 아니지만, 기증자의 인간성(humanity)을 유지하는 윤리적 처우 지침이나 정책은 해부 중 마주치는 윤리적 딜레마를 제한하는 기능도 할 수 있다.30 인체 기증과 해부의 윤리를 고려하기 위한 성문화된 틀(codified framework)이 있을 때, 학생들은 해부 과정에 더 편안함을 느끼고 심리적 스트레스가 제한될 수 있다. 해부학 실습실에서 윤리 지침이 필요하다는 점은 두 명의 의대생이 제안한 윤리 지침의 요청에서도 더욱 강조된다.28 이들은 그러한 지침이 “Dear Joseph” 편지에서 묘사된 것과 같은 불안한 학생 경험을 피하는 데 도움이 될 것이라고 주장한다.24
Champney30는 해부 실습실에서 윤리 지침을 매일 실천하고 인체 기증자의 인간성에 초점을 맞춤으로써 “바이오에토스(bioethos),” 즉 존중의 문화(culture of respect)가 형성될 수 있다고 설명했다. 이러한 바이오에토스는 해부학 교육에 필수적인 인체 기증이라는 선물을 기리고, 인체 기증자의 오용이나 학대를 강하게 억제하는 데 중요하다.
윤리 지침에 관한 여러 제안에도 불구하고, 이러한 지침을 해부학 과정에 어떻게 통합할 것인지에 대한 출판된 제안은 부족하다. 일반적으로 이러한 논문들은 기증자를 기리는 최종 추모식(final memorial service)에 초점을 맞추지만, 윤리적 가치를 과정에 통합하는 방법은 이외에도 많다. 이 글의 목적은 다른 지침 제안들로부터 도출되었고 인체 해부 과정에 쉽고 효과적으로 통합될 수 있는 다섯 가지 핵심 주제(core themes)를 제안하는 것이다. 제안되는 핵심 주제는
- (1) 인간 존엄성(Human Dignity),
- (2) “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher),”
- (3) 선물을 기리기(Honoring the Gift),
- (4) 가족을 인식하기(Recognizing the Family),
- (5) 포용성(Inclusivity)이다.
이 글은 또한 Hildebrandt23가 학생의 심리적 고통을 돕기 위해 제안한 핵심 요소를 통합하는 방법을 제시한 것과 유사하게, 이러한 핵심 주제를 해부학 과정에 통합하는 여러 실천적 방법을 제공한다.
핵심 주제를 식별하기 위한 접근 Approach to Identifying Core Themes
이 논문의 저자들은 학부, 대학원, 보건과학, 치의학 및 의학 분야 교육과정에서 인체 기증자를 활용해 가르쳐 온 해부학 교육자(anatomy educators)들이다. 여기에서 제시하는 관점은 인체 기증자를 활용하는 총 12개 고등교육기관에서의 경험에서 비롯되었다. 이 중 5개 기관은 종교적 배경을 가진 기관(religious-affiliated institutions)이고, 7개 기관은 특정 종교와 관련이 없는 기관, 즉 세속 기관(secular institutions)이다. 이 기관들은 5개 주에 위치해 있으며, 자체 유언 인체 기증 프로그램(willed body donor program)을 운영하는 기관과 주정부 또는 기관별 기증 프로그램으로부터 기증자를 받는 기관을 모두 포함한다. 따라서 저자들의 경험은 기증자를 처우하고, 유지하며, 기리는 다양한 방식을 대표한다.
다섯 가지 핵심 주제를 수립하기 위해, 이 글의 다섯 저자는 현재 및 이전 기관에서 인체 기증자를 활용한 자신의 경험을 성찰했다. 또한 저자들은 다른 해부학 교육자들과의 비공식 대화, 그리고 그들이 인체 기증자를 활용한 경험과 실천을 성찰했다. 이러한 대화는 실습실 정책, 기증자의 처우와 유지 방식처럼 일부 실천이 기관 간에 더 일반적이거나 표준화되어 있을 수 있음을 이해하게 해 주었고, 동시에 인체 기증자를 어떻게, 또는 실제로 추모하고 기리는지와 같은 측면에서는 기관 간 불일치가 있을 수 있음을 드러냈다. 이전에 출판된 윤리 지침 역시 해부학 과정에서 인체 기증자의 윤리적 처우를 지원할 수 있는 공통 주제를 확인하기 위해 검토되었다(Table 1).
인체 기증자에 관한 개인적 경험과 다른 이들의 경험을 성찰하고, 출판된 윤리 지침을 검토한 결과, 해부학 과정에 통합될 수 있는 여러 실천을 설명하는 다섯 가지 핵심 주제가 드러났다. 이러한 실천들은 과정 전반에 걸쳐 기증자의 인간성을 유지함으로써 기증자의 윤리적 처우를 촉진하고, 동시에 학생들의 인간적 속성(humanistic attributes)을 함양하며 전문직 정체성 형성(professional identity formation)을 돕는다. Table 1은 검토된 출판 지침과, 각 제안 지침이 본 논문의 다섯 핵심 주제 중 어느 것과 정렬되는지를 제시한다. 모든 핵심 주제가 이전에 출판된 지침에 명확히 나타나는 것은 아니지만, 저자들은 제안된 다섯 주제가 모두 기증자의 윤리적 처우를 장려하고 학생들의 공감을 기르는 데 필수적이라고 믿는다. 예를 들어 포용성(Inclusivity)이라는 주제는 이전 지침 어디에도 나타나지 않는다. 그러나 저자들은 이 주제가 기증자와 학생 모두의 자율성(autonomy), 본질적으로는 인간성(humanity)을 유지하는 데 근본적인 구성 요소라고 본다.
이 글에 제시된 예시와 실천 촉구(calls to action)는 저자들이 자신들의 실습실을 해부학 교육의 탁월성(excellence in anatomy education)을 장려할 뿐 아니라 학생, 교수, 기증자 모두를 위한 존중(respect)과 경외(reverence)의 포용적 환경(inclusive environment)을 촉진하는 공간으로 설계해 온 방식에 기반한다. 이러한 주제를 구현하는 추가 사례는 전 세계의 출판된 실습실 관행과 인체 기증자 기림 방식에 기반하여 제공된다. 이러한 사례에는 수업 실천(classroom practices)뿐 아니라, 인체 기증자와 함께 일한 경험을 추모하고 성찰하기 위해 보다 구체적으로 사용되는 실천도 포함된다. 각 기관은 인체 기증자를 기억하고 기리는 고유한 방식을 가지고 있지만, 거의 모든 경우 교수, 직원, 학생, 더 넓은 대학 공동체, 때로는 기증자의 가족이 포함된다. 실천 방식과 그 관련 가치가 무엇이든, 기증자는 교육팀(educational team)의 필수적인 일부로 신중하고 총체적으로 고려되어 왔다.
이러한 핵심 주제가 인체 기증자의 처우에 초점을 맞추고 있기는 하지만, 주제를 교육과정에 통합하는 방법은 추가적으로 실습실에서 바이오에토스를 형성하고 해부 중 학생의 불편감과 스트레스를 완화하는 기능을 할 것이다.30 이러한 방법은 성찰(reflection)과 종결감(closure)의 기회를 제공하고, 공감의 감정을 길러내는 존중적 환경을 수립하는 데 도움이 된다. 아래에 제시된 권장 방법은 포괄적 목록(exhaustive list)이 아니라, 저자들의 집단적 경험과 출판된 실천에서 도출된 아이디어의 예시를 제공하는 것이다. 인체 해부 과정 전반에 걸쳐 이 다섯 주제를 통합하기 위한 권장 실천의 요약은 Table 2를 참조하라.
표 1 Table 1 이전에 제안된 윤리 지침과 다섯 핵심 주제와의 관련성 요약 Summary of previously proposed ethical guidelines and their relation to the five core themes
| 참고문헌 Reference | 요약/설명 Summary/Description | 다섯 핵심 주제와의 관련성 Relation to five core themes |
| 해부학 실습실에서 기증자의 윤리적 돌봄에 관한 지침 Guidelines for the ethical care of donors in anatomy laboratories | ||
| Human gross anatomy: a crucial time to encourage respect and compassion in students11 | 실습실에서 존중과 연민을 개발하기 위한 4가지 지침을 제안 | 인간 존엄성(Human dignity): 1) 언어: “cadaver” 대신 “donor” 사용. 2) 식별: 학생들에게 기증자 정보를 제공하여 그들이 인간을 해부하고 있음을 상기시킴. 선물을 기리기(Honoring the gift): 3) 토론 활용: 해부 경험에 관한 토론을 장려하고 촉진. 4) 추모식 개최. |
| A proposal for a policy on the ethical care and use of cadavers and their tissues22 | 윤리 지침 개발 시 고려해야 할 5가지 쟁점을 강조 | 인간 존엄성: 2) 시신에 대한 존중을 가질 것. |
| Ethics in dissection of cadaver in teaching of learning of anatomy25 | 기증자 해부에서 윤리를 유지하기 위한 5가지 규칙과 규정을 제안 | 인간 존엄성: 1) 인체 해부학적 선물(human anatomical gifts): 기증자를 존중하며 대하고, 전문직업성을 보이며, 사진 촬영 금지. 2) 시신의 적절한 관리. 3) 실습실 접근 제한. 5) 조직과 장기의 적절한 보존. |
| A change in paradigm: giving back identity to donors in the anatomy laboratory26 | 해부학에서 “학제 간 학습환경(interdisciplinary learning environment)”을 만들기 위한 5가지 “지도 원칙(guiding principles)” 제안 | 인간 존엄성: 5) 전문직업성 실천. 첫 번째 환자/침묵의 스승(First patient/silent teacher): 1) 첫 번째 환자: 기증자를 첫 번째 환자이자 인간으로 생각하기. 4) 전체 환자 치료(treating the total patient): 환자중심 돌봄(patient-centered care) 교육. 선물을 기리기: 2) 지식: 기증자로부터 가능한 한 많이 배우기. 3) 성찰과 성찰 실천. |
| Cadaver dissection in anatomy: the ethical aspect27 | 해부에서 윤리적 실천을 위한 7가지 지침 제안 | 인간 존엄성: 1) 윤리와 시신 해부: 기증자에게 자율성과 존중을 제공. 2) 해부실 예절(dissection hall etiquettes) 수립. 4) 시신의 적절한 관리. 5) 해부실 접근 제한. 7) 조직과 장기 보존. 선물을 기리기: 3) 인체 해부학적 선물: 신체를 선물로 보기. |
| A student proposal for ethical guidelines in anatomical education: ethical and policy considerations28 | 두 명의 의대생이 “Dear Joseph” 편지24에 대한 응답으로 해부 실습실을 위한 4가지 윤리 지침 제안 | 인간 존엄성: 3) 기증자 존중. |
| Paying respect to human cadavers: we owe this to the first teacher in anatomy29 | 인체 기증자에게 존중을 보이기 위한 4가지 윤리적 실천 제안 | 인간 존엄성: 1) 선서(oath taking). 2) 기증자를 존중하며 다루기. 선물을 기리기: 4) 추모 의식(remembrance ceremonies) 개최. |
| A bioethos for bodies: respecting a priceless resource30 | 해부학 실습실에서 바이오에토스(bioethos)를 개발하기 위한 8단계 제안 | 인간 존엄성: 1) 모든 기증자와 그 가족을 존중하며 대하기. 2) 신체를 cadavers가 아니라 donors라고 부르기. 3) 사용 중인 부위를 제외하고 신체를 덮기. 4) 해부가 끝나면 장기와 피부를 되돌려 놓아 신체를 가능한 온전하게 유지하기. 선물을 기리기: 6) 기증자와 가족을 위한 추모식 개최. 7) 기증자를 기리는 영구 전시 마련. 가족을 인식하기(Recognizing the family): 1) 모든 기증자와 가족을 존중하며 대하기. 6) 기증자와 가족을 위한 추모식 개최. |
| The practice of ethics in the context of human dissection: setting standards for future physicians31 | 인체 해부와 기증 실천을 위한 4가지 윤리 지침 제안 | 인간 존엄성: 1) 해부학적 해부를 위한 기증 인체 수령의 윤리적 측면: 사전동의(informed consent), 금전적 이익 없음 등. 3) 해부실에서 기대되는 이상적 윤리 행동: 기증자를 존중하며 다루고 인간 존엄성 유지. |
| 해부 중 학생 스트레스 제한을 돕기 위한 지침 Guidelines to assist in limiting student stress during dissection | ||
| Thoughts on practical core elements of an ethical anatomical education23 | “Dear Joseph” 편지24에 대한 응답으로, 실습실에서 학생 스트레스를 제한하는 데 도움이 되는 윤리적 해부학 교육의 “실천적 핵심 요소” 제안 | 인간 존엄성: 교수와 선배 학생들이 실습실에서 존중적 행동을 역할모델링(role modeling). 첫 번째 환자/침묵의 스승: 해부 기록부(dissection-log book)와 해부 중 발견 사항에 관한 병리학자 상담. 선물을 기리기: 기증자에 대한 감사의 묵념, 기증자의 신체를 가능한 “온전하게(intact)” 남겨두기. 학생들이 교수, 학생, 기증자 가족을 위해 조직하는 추모식. 선택적 예술 활동 제공: 그림, 회화, 연극, 글쓰기, 독서, 음악. 과정 전·중·후 성찰 실천과 토론 제공. 가족을 인식하기: 학생들이 교수, 학생, 기증자 가족을 위해 조직하는 추모식 개최. |
| 연구에서 기증자의 윤리적 처우에 관한 지침 Guidelines for the ethical treatment of donors in research | ||
| Ethics guidelines for research with the recently dead32 | 인체 기증자를 활용한 연구를 위한 10가지 윤리 지침 제안 | 인간 존엄성: 5) 죽은 이에 대한 존중을 담은 절차 사용. 8) 기증자의 비밀보호(confidentiality). |
| 10 tips on working with human body donors in medical training and research33 | 의학 훈련과 연구에서 인체 기증자와 함께 일하기 위한 10가지 팁 제안 | 인간 존엄성: 7) 인간 존엄성을 포용하는 기증자와의 윤리적 실천. 선물을 기리기: 6) 기증자를 기리고 인정하기. 가족을 인식하기: 6) 기증자를 기리고 인정하기: 추모식 제공을 통해 가족에게 기여를 전달하기. |
| 인체 기증/조달 정책 Policies on body donation/procurement | ||
| Recommendations of good practice for the donation and study of human bodies and tissues for anatomical examination34 | 인체 기증 과정에서 투명성과 윤리를 촉진하기 위한 11가지 지침 제안 | 인간 존엄성: 4) 표본(specimens)을 존중하며 대하기. 선물을 기리기: 2) 인간 유해(human remains)의 상업화가 없어야 함. 11) 감사 또는 기념 예배/의식 개최. 가족을 인식하기: 11) 고인의 친족을 의식에 초대하기. |
| Anatomy, respect for the body and body donation—a guide for good practice35 | 인체 기증 과정에 관한 17가지 지침 제안 | 인간 존엄성: 17) 공적 영역(public domain)에 놓이는 이미지 제한. 선물을 기리기: 12) 기증자를 기리는 기념 의식(commemoration services) 개최. 13) 가능할 때 기증자를 기리는 기념물 또는 명판 세우기. 15) 신체 또는 신체 부위의 상업화 금지. 가족을 인식하기: 12) 가족을 위한 의식 제공. |
| 인체 기증자 이미지에 관한 정책 Policies on images of human body donors | ||
| Recommendations for good practice around human tissue image acquisition and use in anatomy education and research36 | 2012년 지침의 보완으로 인체 기증자 이미지에 관한 14가지 지침 제안 | 인간 존엄성: 14개 지침 모두 기증자 이미지 제한과 기증자로부터의 사전동의 확보를 논의. |
주 Note: 지침은 출판 연대순으로 제시되었으며, 제안된 지침의 목적에 따라 세분화되었다. 마지막 열의 숫자는 각 출판물에서 제안된 지침/원칙/단계 등의 번호와 관련된다.
표 2 Table 2 다섯 가지 주제의 정의와 통합을 위한 권고 목록
Definitions of 5 themes and list of recommendations for incorporation
| 주제 Theme | 시점 Timing | 권고 Recommendations |
| (1) 인간 존엄성 Human dignity — 기증자에게 살아 있는 개인에게 부여되는 것과 동일한 존엄(dignity)과 존중(respect)을 제공하기 | 해부 전 Prior to dissection | • 존중하는 용어(respectful terminology)에 관한 논의 • 공식화된 정책(formalized policies)과 불이행(noncompliance) 시 가능한 결과에 관한 논의 • 기증자 선서(donor oath) |
| 과정 전반 Throughout course | • 존중하는 용어를 지속적이고 일관되게 사용 • 정책과 불이행 시 결과의 집행(enforcement) ◦ 기증자를 적절히 덮기(proper draping of donors) ◦ 기증자 신체의 관리(care of the donor body) ◦ 기증자 신체와 인골(human bones)의 사진 또는 동영상 촬영 금지 ◦ 실습실 접근 제한(limitation of laboratory access) |
|
| 과정 종료 Conclusion of course | • 기증자가 화장(cremation) 또는 매장/안치(internment)를 위해 반환되기 전에 신체를 존중을 담아 재조립(respectfully reassemble)하기 • “선물을 기리기(Honoring the Gift)”와 “가족을 인식하기(Recognizing the Family)” 절에 제시된 권고를 통해 이 주제를 강화하기 |
|
| (2) 첫 번째 환자/침묵의 스승 First patient/silent teacher — 기증자에게 살아 있는 사람이 수행할 수 있는 역할을 부여하기 | 해부 전 Prior to dissection | • 용어 소개: “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher)” |
| 과정 전반 Throughout course | • 첫 번째 환자 First patient: ◦ 기증자의 임상적 문제(clinical issues)를 환자의 문제로 논의하기. 예: “이 상태를 가지고 있었다면 기증자는 어떻게 느꼈을까?”, “어떤 치료를 받았을까?” 등 • 침묵의 스승 Silent teacher: ◦ 실습실 표지(lab signage) 활용. 예: Hic locus est ubi mortui viventes docent, 즉 “이곳은 죽은 이들이 산 자들을 가르치는 곳이다(this is where the dead teach the living)” ◦ 토론 질문 활용. 예: “오늘 당신의 기증자로부터 무엇을 배웠는가?” |
|
| (3) 선물을 기리기 Honoring the gift — 인체 기증(body donation)을 선물(gift)로 간주하기 | 해부 전 Prior to dissection | • 해부 전 의식(ceremony) 개최 • 묵념(moment of silence) 또는 성찰 시간(time for reflection) 제공 |
| 과정 전반 Throughout course | • 매일 기증자에게 인사하거나 작별하기. 예: 존중을 담은 절(respectful bow) • 해부 실습 후 기도(prayer) 또는 묵념 • 선물의 사용을 극대화(maximize the use of the gift) ◦ 학생들이 기증자로부터 가능한 한 많이 배우도록 제안 ◦ 다른 수업이나 프로그램을 위한 교육 투어 제공 ◦ 상급 고등학생을 위한 교육적 봉사 프로그램(educational outreach programs) 제공 ◦ 연구에서 기증자를 존중하고 윤리적으로 활용 • 출판된 연구에서 기증자를 인정(acknowledgement of donors) • 침묵의 개인 성찰(silent personal reflection), 집단 토론(group discussion), 글쓰기 과제(writing assignments), 예술작품(artwork)을 통한 성찰 실천(reflective practices) |
|
| 과정 종료 Conclusion of course | • 기증자를 기리는 의식(ceremony to honor the donors) 개최 | |
| (4) 가족을 인식하기 Recognizing the family — 기증자의 가족을 고려하고 인정하여 그들의 애도 과정(grief process)을 돕기 | 해부 전 Prior to dissection | • 기증자 가족과 만나기 • 기증자 가족을 포함하는 시작 의식(initiation ceremony) 개최 |
| 과정 종료 Conclusion of course | • 학생들이 작성한 감사 카드(thank you cards) 또는 선물을 기증자 가족에게 보내기 • 최종 추모식(final memorial ceremony)에 초대하기 • 최종 추모식에 가상 참석 옵션(virtual attendance option) 제공 • 가족이 방문할 수 있는 영구 추모 공간(permanent memorial) 제공: 매장지(burial plot), 납골당/묘소(mausoleum), 기념물(monument), 명판(plaque), 정원(garden), 웹사이트(website) 등 |
|
| (5) 포용성 Inclusivity — 모든 기증자 기림 실천에서 기증자와 학생 모두의 종교적·문화적 포용성(religious and cultural inclusiveness)을 고려하기 | 해부 전 Prior to dissection | • 해부실이 포용적 환경(inclusive environment)이 될 수 있도록 정책 마련 • 포용성에 대한 고려를 학습 과정(learning process)의 일부로 삼아 학생들을 참여시키기 |
| 과정 종료 Conclusion of course | • 여러 종교를 통합하고 기념하는 다종교 추모식(interfaith memorial ceremony) 개최 ◦ 종교를 어떻게 존중하며 통합할지 고려하기. 예: 유대교 실천자 10명, 즉 미니얀(minyan)이 참석하지 않는 한 Jewish Mourner’s Kaddish를 낭독하지 않기 ◦ 의식 장소(location of the ceremony) 고려하기 • 기증자를 기리는 추모 기념물(memorial monument), 명판(plaque), 또는 공간(space)을 설계할 때 종교적·문화적 차이 고려하기 |
|
| 기타 Other | • 가능하다면 인체 기증 양식(body donation forms)에 기증자의 종교와 문화(donor religion and culture)를 포함하기 |
인간 존엄성 Human Dignity
용어/배경 Terminology/Background
- 죽은 사람의 윤리적 가치(ethical value)는 모든 문화와 종교에서 하나의 답을 갖지 않는 철학적 질문이다. 그러나 고인(decedent)에게 살아 있는 인간이 갖는 것과 동일한 윤리적 가치를 부여하는 것은 여러 이점을 가진다. 인체 기증자를 존엄(dignity)과 존중(respect)으로 대하는 것은 고인과 고인의 가족의 뜻을 직접적으로 기리는 것이며, 아래의 “선물을 기리기”와 “가족을 인식하기” 참조, 해부 과정에서 학생들이 가질 수 있는 불편감과 스트레스를 완화한다.
- 해부학 과정에서 학생들에게 정서적 지원(emotional support)을 제공하고, 윤리와 기증자의 인간성(humanity)에 초점을 맞추는 것은 학생들의 부적절하고 무례한 대처 기제, 예컨대 기증자에게 무례한 별명을 붙이거나 다른 어두운 유머(dark humor) 행동을 하는 것, 그리고 기증자의 대상화(objectification)를 제한할 수 있다.37 Morar et al.38은 죽은 이를 대하는 방식이 산 자를 대하는 방식에 영향을 미친다고 설명한다. 따라서 학생들이 인체 기증자를 존엄과 존중으로 대하도록 장려하는 것은 이러한 가치를 학생들에게 심어 주어, 그들이 미래의 환자를 동일한 존엄과 존중으로 대하도록 할 것이다. 이 주제의 중요성은 인간 존엄성 및/또는 존중이 이전에 제안된 모든 윤리 지침의 구성 요소라는 사실에 반영되어 있다(Table 1 참조).
권고 Recommendations
실습실에서 인간성(humanity)에 대한 감각을 확립하는 일은 인체 기증자를 지칭할 때 사용하는 용어를 바꾸는 것처럼 단순한 것에서 시작될 수 있다. “Cadaver”라는 용어는 전 세계 해부학 실습실과 일반 언어에서 널리 사용된다. “Cadaver,” “anatomical specimen,” 심지어 “it”과 같은 용어는 해롭지 않아 보일 수 있지만, 그것들은 기증자가 인간성이 없는 무생물(inanimate object)임을 암시하고, 결과적으로 인체 기증자의 대상화를 촉진한다.11,39
반대로 “donor”는 “기증하다(to donate)”라는 능동 동사(active verb)에서 비롯된다. 따라서 “donor”라는 단어가 사용될 때마다, 학생들은 그 개인이 의학교육의 이익을 위해 자신의 신체를 기증하기로 의도적으로 결정했다는 사실을 상기하게 된다. Rizzolo는 더 나아가 “donor”라는 용어가 “기증자가 한 선물과 기증자가 학생들에게 부여한 신뢰를 강조한다”고 설명한다(p. 244).40 이러한 신뢰는 환자가 의료인(healthcare providers)에게 부여하는 신뢰를 대표하며, 따라서 학생들이 해부 중 느낄 수 있는 “침범과 위반(invasion and violation)”의 감정을 완화할 수 있다.41 그러므로 “donor”라는 용어의 사용은 학생들에게 기증자가 자신을 “치료,” 즉 해부해도 된다고 허락했다는 사실을 상기시키는 것이다.
일부 국가들은 용어를 바꾸어 실습실에서 존중과 공감을 증진하는 데 성공했다.
- 태국에서는 인체 기증자를 존중의 표시로 “ajarn yai,” 즉 “위대한 스승(great teacher)”이라고 부른다.25,29,42
- 대만, 중국, 말레이시아에서는 인체 기증자를 “침묵의 멘토(silent mentors)” 또는 “침묵의 덕 있는 스승(silent virtuous teachers)”이라고 부른다.43–49
- “Teacher” 또는 “mentor”라는 용어는 동사 “가르치다(to teach)”에서 비롯된 명사이며, 능동적 과정을 함축한다. 이 용어는 기증자들이 학생들이 그들로부터 배울 수 있도록 자신의 신체를 제공했다는 사실을 지속적으로 상기시킨다.
특정 용어가 통용어(vernacular)로 남아 있는 한, 인체 기증자를 위해 선택된 선호 용어(preferred term)의 도입에는 그것을 “cadaver”보다 사용하는 이유에 대한 공식적 설명이 동반되어야 한다. 모든 교수자는 과정 전체와 실습실 밖에서 이루어지는 대화에서도 선호 용어를 일관되게 사용해야 한다. 학생들이 “cadaver”라는 용어에 더 익숙하더라도, 그들은 교수자들이 그 용어를 일관되게 사용하는 것을 들으면 용어 변화(terminology change)를 받아들이기 시작할 것이다. 학생들은 교수자를 역할모델(role models)로 보기 때문이다.41 이러한 실천은 또한 학생들에게 “존중하는 언어의 습관(habits of respectful language)”을 가르칠 것이며, 학생들이 미래의 환자에게도 그러한 습관을 실천하기를 기대할 수 있다(p. 70).11 학생들이 “cadaver”보다 “donor”를 선호하여 사용하게 하는 것은, 의사가 “case”보다 “patient”를 선호하여 사용하는 것과 비교할 수 있다. 이는 단어가 사람을 대상화할 힘을 가질 수 있다는 생각을 심어 주는 예가 된다.50
기증자에게 점점 더 경건한 호칭(reverent titles)이 부여되더라도, 학생들이 문으로 들어설 때 보게 되는 상기물(reminder)도 중요하다. 예컨대 볼로냐 대학교(University of Bologna) 인체해부학 연구소(Institute of Human Anatomy)의 해부학 실습실 위에는 라틴어 문구 “Hic mors gaudet succurrere vitae,” 즉 영어로 “In this place death is pleased to help life”가 걸려 있다.51 이는 학생들이 자신들이 배울 수 있도록 허락받은 이들에게 존중을 가지고 방에 들어가도록 무대를 설정한다.
기증자에 대한 존중과 존엄을 길러내는 다른 방법은 과정 중 신체를 물리적으로 다루는 방식에서 나올 수 있다. 무엇보다도, 살아 있는 환자에게 그러하듯 기증자의 사생활(privacy)과 정숙성(modesty)은 항상 유지되어야 한다. 환자의 사생활과 비밀보장(confidentiality)에 대한 권리는 사망 이후에도 연장되어야 하기 때문이다.38 해부학 해부 과정에 대한 윤리 지침의 필요성이 여러 차례 제기되었고, 세계 대부분의 의과대학이 실습실에서 윤리적 실천의 변형을 시행하고 있음에도 불구하고, 고인의 존엄성을 다루는 보편적 또는 표준화된 지침은 없다.22,29,31 또한 지침이 출판되었더라도 반드시 채택되는 것은 아니다. 이는 Table 1에서 “donor”보다 “cadaver”가 사용된 데서도 드러난다. 출판된 지침 중 첫 번째인 Weeks et al.11은 네 가지 지침 중 하나로 “donor” 사용을 권고했지만, 이후 출판된 여러 윤리 지침은 계속해서 “cadaver”를 사용했다.
표준화된 윤리 지침이 없다는 사실에도 불구하고, 기증자에 대한 존중은 해부학 교육자가 학생들에게 기대하는 비전통적이고 학문분야 독립적인 기술(non-traditional, discipline-independent skill)로 보편적으로 언급되어 왔다.52 따라서 실습실에서 전문직업성(professionalism)과 기증자의 윤리적 처우를 보장하기 위해서는 공식적이고 상세한 정책(formal and detailed policy)이 학생들에게 제공되고 학생들이 서명해야 한다. 이 정책은 학생들에게 기증자의 권리(rights)와 보호(protections)를 사전에 상기시키며, 위반 시 가능한 결과, 예컨대 낙제(failing grade), 전문직업성 유예(professional probation), 학생의 경우 실습실 또는 프로그램에서의 퇴출, 교수나 직원의 경우 징계 조사(disciplinary investigation)를 명시해야 한다. 또한 행동이 시체 훼손(abuse of a corpse)과 같은 공식 법률을 위반하는 경우, 해당 정책 위반이 지역 당국(local authorities)에 연락하는 결과로 이어질 수 있다는 점도 포함해야 한다.
인체 기증자를 사용하는 실습실은 각자의 기증자 프로그램(donor programs)에 지침을 문의할 것이 권장되지만, 정책은 실습실에서의 최선의 윤리적·전문직업적 행동(best-practice ethical and professional behavior)에 관한 일반 진술을 포함해야 하며, 기증자의 인간 존엄성을 강조하기 위해 특히 다음 사항을 다루어야 한다.
- 신체의 적절한 덮기(proper draping of the bodies)
- 기증자의 신체, 특히 얼굴, 생식기, 둔부처럼 문화적으로 민감한 부위(culturally sensitive places)를 덮는 것은 존중의 표시이며 인간 존엄성에 대한 감각을 촉진한다. 기증자가 단지 “cadaver”이거나 해부할 대상(object)이라면 이러한 부위를 덮을 필요가 없을 것이다. 따라서 학생들은 기증자의 인간성을 상기하게 되며, 기증자를 덮지 않는 것을 살아 있는 환자에게 덮개를 제공하지 않고 진찰실에 알몸으로 남겨두는 것과 동일시할 수 있다.
- 기증자 신체의 관리(care of the donor body)
- 각 해부 실습 동안 신체 조직(body tissues)은 적절히 보존되고 촉촉하게 유지되어야 한다. 또한 모든 조직은 보관되어야 하며, 기증자의 신체는 정돈된 상태로 만들어져야 하고, 매 실습 종료 시 신체 주변 영역, 신체백(body bag)과 해부대(dissection table)를 포함하여, 깨끗하게 청소되어야 한다. 조직을 유지하고 신체를 가능한 깨끗하고 온전하게 유지하는 것은 지속적으로 시행되어야 하는 존중의 표시이며, 학생들에게 기증자의 인간성을 상기시키는 데 도움이 된다.
- 실습실에서 사진 또는 동영상 촬영 금지(prohibition of photography or videos in the laboratory)
- 의료인은 살아 있는 환자의 동의 없이 사진이나 동영상을 촬영하는 것이 윤리적 근거에 의해 명시적으로 금지되어 있다. 따라서 실습실에서 기증자와 골격 유해(skeletal remains)의 사진 및 동영상 촬영을 구체적으로 다루는 정책을 수립하는 것은 기증자의 인간성을 다시 한 번 상기시키는 것이다. 이 정책에 골격 유해를 포함하는 것은 학생들에게 뼈가 살아 있었던 인간에게서 온 것이며, 플라스틱 모형이 아니므로 그것 역시 돌봄과 존중을 받을 가치가 있음을 상기시킨다.
- 실습실 접근 제한(limitation of laboratory access)
- 해부학 실습실 접근은 과정에 참여하는 사람들과 업무상 실습실 접근이 필요한 대학 직원으로 엄격히 제한되어야 한다. 대학의 청소, 유지보수, IT 직원은 실습실 접근이 필요하며, 종종 실습실 책임자가 감독할 수 없는 시간 외에 접근하게 되므로, 실습실 접근 권한을 가진 모든 직원에게도 공식 실습실 정책이 제공되어야 하고 서명이 요구되어야 한다. 이는 직원의 비윤리적 행동을 억제하기 위함이다.
윤리가 의학 교육과정의 국가적 의무 구성요소인 인도에서는,53 해부학자들이 해부가 시작되기 전에 기증자의 인간성을 확립하기 위한 추가 방법을 시행해 왔다. 이들은 학생들이 살아 있는 환자에게 실습하기 전에 낭독하는 히포크라테스 선서(Hippocratic oath)와 유사한 선서를, 기증자 앞에 서서 낭독하게 한다.29,54,55 이 선서에서 학생들은 기증자를 존중과 전문직업성으로 대할 것을 맹세한다. 기증자의 존재 앞에서 맹세가 이루어지기 때문에, 학생들은 기증자에 대한 추가적인 책임감(responsibility)을 부여받는다. 이는 그들이 환자의 건강에 대해 책임질 때에도 느끼게 될 감각이다. 공식적 선서 실천 대신, 학생들에게 기증자에 대한 학생의 책임을 명확히 하는 정책 동의서(policy agreement form)에 서명하도록 요청할 수도 있다.
과정이 끝날 때, 기증자의 신체가 거의 해체(disassembled)되어 모든 인간성이 벗겨진 것처럼 보이게 되었을 때, 학생들은 화장(cremation) 또는 매장(internment)을 위해 기증자가 반환되기 전에 가능한 한 신체를 적절히 재조립(reassembling)함으로써 기증자에게 존중을 보이고 존엄을 되돌려 줄 수 있다.19 대만에서는 반환 전 신체를 재조립하는 실천이 더욱 공식화되어 있으며, 학생들은 절개된 피부 조각을 다시 꿰매어 기증자를 온전하게 만든다.48 장기와 피부를 제자리에 되돌려 놓고, 신체백에 추가 잔해가 없도록 확인하는 이 행위는 학생들에게 시험에 나오는 과정 내용이 아닌 방식으로 기증자와 함께할 시간을 제공한다. 또한 개인적으로 성찰하고 “자신들의” 기증자에게 작별을 말할 수 있는 시간을 제공하여, 물리적·정서적 종결감을 준다.
요약 Summary
“Cadaver”와 같은 대상화하는 용어보다 “donor”를 사용하는 이유에 대한 설명, 윤리 지침과 위반 시 명확한 결과를 포함한 실습실 정책의 설명, 그리고 “기증자 선서(donor oath)” 또는 윤리 정책 동의서로 과정을 시작하는 것은, 실습실에서 기증자에 대한 인간 존엄성과 존중이라는 주제를 길러내는 윤리적 실천의 분위기를 설정할 수 있다. 또한 인체 기증자가 살아 있는 사람과 동일한 윤리적 가치를 가진다는 점을 강조하는 것은 학생과 교수 모두에게 심리적 분리(psychological detachment)와 신체의 오용을 억제하는 데 도움이 될 것이다. 해부 과정이 신체를 해체해 감에 따라 학생들에게 기증자의 인간성은 약해질 수 있지만, 과정 종료 시 신체를 재조립하게 하는 것은 기증자의 존엄을 되돌리고 학생들에게 성찰과 종결의 추가 기회를 제공할 수 있다.
첫 번째 환자/침묵의 스승 First Patient/Silent Teacher
용어/배경 Terminology/Background
기증자에게 인간성을 부여하는 또 다른 방법은 학생들이 기증자를 단지 해부할 표본(specimen)이 아니라, 살아 있는 사람이 수행할 수 있는 역할(role)을 가진 존재로 보게 하는 것이다. 제안된 역할은 주로 기증자를 “첫 번째 환자(first patient)”9,26,39,55–57 또는 어떤 형태의 스승(teacher)으로 보는 데 초점을 맞추어 왔다. Talarico26는 기증자에게 인간성에 대한 감각을 부여하고 학생들이 환자를 돌보도록 훈련하는 데 초점을 맞추기 위해, 자신의 다섯 가지 “지도 원칙(guiding principles)” 중 하나로 기증자를 “첫 번째 환자”로 보는 관점을 포함했다. 이 관점은 학생들이 미래의 환자에게 갖게 될 책임감과 유사한 전문직업적 책임감(professional responsibility)을 기증자에게 갖도록 촉진한다. 이러한 책임감의 결과로, 학생들은 과정 전반에 걸쳐 자신의 기증자를 최선의 실천(best-practice)으로 돌보고 존중과 존엄을 제공해야 한다고 느낄 것이다.26
“첫 번째 환자” 관점의 제안된 이점에도 불구하고, 다른 연구자들은 이 인식의 몇 가지 단점을 제시했다.
- Rizzolo는 학생들이 이 “환자”의 고통을 “치유하거나 완화할 수 없고,” 학생들이 “신체를 다시 온전하게 만들지 않은 채 해체할 것”이므로, 일부 학생들은 “첫 번째 환자” 관점을 받아들이지 않을 수 있다고 설명한다(p. 244).40
- Winkelman and Güldner42는 더 나아가 학생들이 자신의 기증자를 환자로 대한다면, 그들은 자신의 환자를 “cadavers”처럼, 즉 임상적으로 분리된 관심(clinical detached concern)을 가지고 대하는 법을 배우게 될 것이라고 설명한다.
- 따라서 기증자를 스승으로 보는 관점이 더 적절할 수 있으며, 학생과 기증자 사이의 더 가까운 관계를 길러낼 수 있다.58
이러한 인식을 위한 용어로는 “첫 번째 스승(first teacher),”53,55 “침묵의 스승(silent teacher),”59 “침묵의 멘토(silent mentor),”29,43,45–47,49 “침묵의 덕 있는 스승(silent virtuous teacher),”48 그리고 태국의 “ajarn yai” 또는 “위대한 스승(great teacher)”42 등이 제안되어 왔다. 이러한 용어는 전 세계적으로 다양하지만, 그 개념은 모두 동일하다. 즉 기증자는 단순히 해부할 무생물(inanimate object)이 아니라, 학생의 교육에서 능동적 역할(active role)을 수행하며, 이 역할은 경외(reverence)를 요구한다. 기증자를 스승으로 보는 역할은 해부학 실습실에서뿐 아니라, 전문직업성(professionalism), 이타성(altruism), 그리고 죽음과 죽어감(death and dying)에 대한 직면에서 발생하는 감정을 받아들이는 것과 관련된 고려에도 적용된다.
해부학 기증자는 해부 과정(dissection course)을 통해 학생들의 전문직 정체성 발달에도 도움을 주는 스승으로 작용할 수 있다. 대표적인 예는 학생들이 해부를 완료하기 위해 팀으로 일하는 방식이다. 이는 팀워크(teamwork)와 자기조절(self-regulation)에 관련된 전문직업적 특성을 기르는 데 도움이 되고,4 인간적 가치(humanistic values)를 촉진할 수 있다.52 이러한 방식으로 기증자는 실제로 살아 있는 어떤 교육자보다 더 나은 스승이 될 수 있다. 기증자는 어떤 강의나 교과서보다 더 많은 해부학과 인간적 가치를 학생들에게 가르칠 수 있기 때문이다.
기증자를 환자 또는 스승 중 하나의 인식만으로 선택하고 활용해야 하는 것은 아니다. 교수자는 두 관점을 모두 효과적으로 통합할 수 있다.58 이를 접근하는 한 가지 방법은 학생들이 해부학과 의학의 기초 지식만을 습득하는 과정 초반에는 기증자를 스승으로 보고, 학생들이 더 많은 임상 지식을 획득한 후에는 기증자를 첫 번째 환자로 보는 관점으로 전환하는 것이다.
권고 Recommendations
“첫 번째 환자” 관점은 해부 중 발견된 임상 상태(clinical conditions)에만 초점을 맞추지 않고, 해당 상태가 기증자의 삶에 미쳤을 영향, 예컨대 통증 수준(pain levels), 신체적 제한(physical limitations), 비용(expense) 등, 환자로서 그들이 견뎌야 했을 치료(treatments), 그리고 그 시기에 가족이 무엇을 느꼈을지에 대한 논의를 포함함으로써 과정 전반에서 강화될 수 있다. 이러한 논의는 기증자의 인간성과 공동체 안에서의 위치(place in their community)를 상기시키며, 질병 과정(disease processes)과 수술 치료(surgical treatments)의 인간적 측면을 가르칠 수 있는 훌륭한 순간이다. 이는 공감과 연민을 기르는 데 이어질 수 있다.
“침묵의 스승” 관점은 학생들에게 소개될 수 있으며, 해부 실습실 내부 또는 실습실 문에 기증자의 스승 역할을 나타내는 표지(signage)를 걸어 학생들이 기증자와 상호작용할 때마다 볼 수 있도록 함으로써 매일 강화될 수 있다. 예를 들어 Seton Hill University(SHU)는 해부학 실습실 내부에 라틴어 문구 “Hic locus est ubi mortui viventes docent,” 즉 “this is where the dead teach the living”를 눈에 띄게 게시하여, 학생들에게 기증자가 그들의 스승임을 지속적으로 상기시킨다. SHU 학생들은 기증자를 스승으로 보는 이러한 인식을 환영하고 높이 평가한다. 이는 기증자를 위한 최종 추모식에서 학생들이 만든 예술작품에 이 문구가 자주 재현된다는 사실에서 드러난다. 기증자를 스승으로 보는 인식을 강화하는 또 다른 방법은 매 해부 세션이 끝날 때 학생들에게 “오늘 당신의 기증자로부터 무엇을 배웠는가?”와 같은 성찰 질문(reflection question)을 던지는 것이다.
요약 Summary
첫 번째 환자 관점은 Talarico의26 지도 원칙에 직접적으로, Hildebrandt의23 실천적 핵심 요소에는 간접적으로만 포함되었고, 침묵의 스승 관점은 제안된 윤리 지침 어디에도 포함되지 않았지만, 기증자에 대한 두 관점 중 어느 하나를 사용하는 것은 해부 과정에서 인간성에 대한 감각을 부여하고, 공감과 존중을 길러내며, 기증자의 대상화를 줄이는 추가 방법이 될 수 있다. 기증자를 “첫 번째 환자” 또는 “침묵의 스승” 중 무엇으로 보든, 기증자의 인간성을 강조하는 언어를 일관되게 사용하고 통합하는 것은 기증자의 윤리적 처우를 촉진할 것이다.
선물을 기리기 Honoring the Gift
용어/배경 Terminology/Background
인체 해부가 해부학적 관계(anatomical relationships)와 변이(variation), 그리고 “잠재 교육과정(hidden curriculum)”의 일부로 여겨지는 기술과 가치를 이해하기 위해 의학교육에서 필수적이라는 점은 널리 받아들여져 있다.3,60,61 따라서 해부학 과정의 효과성은 기증자로부터의 해부학적 선물(anatomical gifts)의 유증(bequeathment)에 크게 의존한다. 개인의 신체 기증은 학생들이 해부학과 다른 전문직업적 기술을 더 잘 배워, 습득한 지식을 미래 환자를 치료하는 데 사용할 수 있도록 하는 “선물(gift)”이 된다.
이 기증은 순수하게 이타적인 선물(altruistic gift)이다. 사람들이 자신의 신체를 기증하는 주된 이유가 의학과학(medical science) 또는 교육에 이바지하기 위한 것이기 때문이다.62–64 더 나아가 기증자와 기증자의 가족은 보상을 받지 않으며, 기증은 기증자가 알지 못하는 수혜자(recipients unknown to the donor)에게 이루어진다. 따라서 기증자의 관대함(generosity)은 의학교육에 대한 기여로 인정되고 기려질 가치가 있다. 기증된 신체는 재산(property)이 아니라 선물로 보아야 한다.65
개인의 신체 기증은 보상을 제공하지 않는 이타적 선물이므로, 대학이나 기관이 신체 또는 신체 부위의 상업화(commercialization)를 통해 그 기증으로부터 이익을 얻는 것은 비윤리적이다. 기증된 신체의 상업화는 IFAA34와 Riederer and Bueno-López35가 제시한 윤리 지침에서 다루어진다. IFAA36는 이 지침을 확장하여 기증된 신체 이미지(images of donated bodies)의 상업화도 포함했다. 기증 당시 사전에 합의된 경우가 아니라면, 기증된 신체나 그 이미지의 상업화는 기증에 내재한 신뢰(trust)를 깨뜨리고 인체 기증자를 이익을 위해 사용되는 상품(commodity)으로 취급하여 그들의 인간성을 박탈한다.30
선물 주고받기(gift-giving)와 관련된 문화적 가치는 종종 “보답해야 할 내재적 의무(inherent obligation to reciprocate)”(p. 704)66, 또는 최소한 감사의 표현(expression of gratitude)을 포함한다. 따라서 자신의 신체 유증(bequeathal)에 대한 감사의 부재는 그 선물을 깎아내리는 것이다.67 학생들에게 인체 기증자의 선물을 추모하거나 기릴 기회를 제공하는 것은 기증자에게 감사를 공개적으로 표현하는 것일 뿐 아니라, 학생이 보답하고자 하는 욕구를 충족하는 수단이 될 수 있다.2,12 또한 이는 학생들이 해부 과정에서 발생했을 수 있는 어려운 감정과 마주하고, 기증자에게 “감사합니다(thank you)”와 “안녕히 계세요(good bye)”라고 말할 수 있을 때 종결감을 느낄 기회를 제공한다.
Talarico,26 Shaikh,27 Champney,30 그리고 Balta et al.33은 모두 인체 기증이라는 선물을 기리거나 인정하는 것을 윤리 지침 제안에 구체적으로 포함했다. 그러나 여러 다른 지침도 기증자를 기리는 것을 간접적으로 다루고 있다(Table 1 참조).11,23,29,34,35 죽은 이를 기리는 의례, 예컨대 장례식(funeral)에 참여하는 것은 문화적으로 보편적인 실천이므로, 출판된 거의 모든 윤리 지침 제안이 인체 기증자를 기리기 위한 공식 추모식(formal memorial service) 개최를 권고하는 것은 논리적으로 자연스럽다.11,23,29,30,33–35
최종 추모식이 인체 기증자를 기리는 가장 일반적인 형태이기는 하지만, 기증자를 기리는 일은 교육과정 전반에 걸쳐 다양한 방식으로 이루어질 수 있으며, 기증자를 기릴 수 있는 여러 다양한 기회를 제공할 수 있다. 공식 추모식 또는 다른 다양한 기림 실천(honoring practices)의 시행은 반드시 종교적 방향성(religious direction)이나 종교적 요소의 통합을 요구하지 않는다. 따라서 이는 학생들이 포용적인 방식으로 자신의 기증자를 기릴 수 있는 이상적인 수단을 제공한다. 아래 “포용성” 참조.
권고 Recommendations
과정 시작 시, 해부가 시작되기 전에 기증자를 기리는 방법을 통합하는 것은 학생들이 인간을 해부하는 것에 대해 갖는 우려를 완화하는 데 도움이 될 뿐 아니라, 기증자에 대한 책임감을 높이는 데도 도움이 될 수 있다.43,46 여러 국가의 의과대학은 학생들의 공감과 전문직업성을 기르기 위해 해부 전에 기증자를 기리는 공식 의식(formal ceremony)을 제공한다. 예로는 중국,46 대만,43,44 태국,42 뉴질랜드19,20가 있다. 다른 대학들은 해부 전에 실습실에서의 윤리적 실천에 관한 강의 이후 학생들에게 “침묵의 헌사(silent tribute)”53 또는 성찰68의 시간을 제공한다.
해부가 시작된 후, 기증자는 과정 전반의 여러 시점에서, 심지어 매일 기려질 수 있다. 태국에서는 학생들이 매일 존중을 담아 절하며 기증자에게 인사한다.42 대만44과 한국8에서는 학생들이 각 해부를 기도(prayer) 또는 침묵의 헌사(silent tribute)로 시작하고, 매일 마지막에는 기증자에게 감사를 표하기 위해 깊이 절한다.
Balta et al.33은 선물의 사용을 윤리적으로 극대화(ethically maximizing the use of the gift)하는 것이 의학교육에 기여하고자 한 기증자의 바람을 기리는 방식이라고 설명한다. 첫째, 학생들에게 기증자로부터 가능한 한 많이 배워야 한다는 점을 설명해야 한다. 이 실천은 기증자에 대한 책임감을 심어 주고, 학생들이 지식 있는 의료인(knowledgeable medical provider)이 되려 노력함으로써 자신에게 주어진 선물에 보답하고 있다고 느끼게 할 것이다. 또한 교수자는 다른 적절한 수업, 프로그램, 학교의 학생들이 기증자로부터 배울 수 있도록 초대함으로써 선물의 사용을 극대화할 수 있다. 기증자가 단일 프로그램을 위해 지정되어 있더라도, 다른 전문직 프로그램의 학생들이나 학부 해부생리학(anatomy and physiology) 수업의 학생들은 적절한 교수자가 인도하는 해부학 실습실 방문을 통해 기증자로부터 혜택을 얻을 수 있다. 기증자는 의학 분야에 관심 있는 상급 고등학생을 위한 교육적 봉사 프로그램(outreach programs)에도 훌륭한 기회를 제공할 수 있다.69 기증자로부터 배움으로써 혜택을 얻는 학생이 많을수록, 기증자가 의학교육에 미치는 영향은 커진다.
다른 경우, 기증자는 다른 분야를 발전시키기 위한 연구에 사용될 수도 있다. 그러나 연구는 기증자의 사전 동의(advance consent)를 받아 수행되어야 하며, 해당 연구의 모든 출판물에서 기증자가 공식적으로 인정되어야 한다.33,70,71
성찰 실천(reflective practices)은 전문직 발달(professional development), 특히 의학에서 중요하며,26,57,72 기증자를 기리는 수단으로 과정 중 언제든, 또는 여러 차례 이루어질 수 있다. 성찰은 다양한 형태를 취할 수 있으며, 학생들에게 인체 기증이라는 선물이 자신의 교육에 미친 영향과 자신의 교육에서의 진전을 생각할 시간을 제공한다. 성찰은 개인적 생각을 위한 침묵의 시간,23,73 안내된 집단 토론(guided group discussions),23,74 글쓰기48,53,68 또는 예술작품53의 채점 또는 비채점 과제 등 다양한 형태로 이루어질 수 있다.
앞서 언급했듯, 해부 과정에 본질적으로 포함된 잠재 교육과정(hidden curriculum)은 전문직 역량(professional competencies)과 전문직 정체성 형성(professional identity formation)의 발달에 가치가 있을 수 있다.2–4 어떤 형태로든 성찰을 포함하는 것은 학생들이 이 과정이 자신의 전문직 발달과 어떻게 관련되는지 논의할 기회를 제공할 수 있다. Shiozawa et al.4은 공감, 존중, 연민과 같은 전문직업성 관련 다양한 특성이 해부 과정 학생 성찰에서 공통 주제로 나타난다는 점을 기록했다. 이를 바탕으로 토론이나 글쓰기 과제를 위한 성찰 질문에는 다음과 같은 것이 포함될 수 있다.
- 학생들이 인체 기증자 없이도 동일한 교육을 받았을 것이라고 느끼는지,
- 해부학 이외에 인체 기증자로부터 무엇을 배웠는지,
- 모형이나 가상 시연으로는 재현될 수 없었던 해부학에 관해 무엇을 배웠는지, 그리고
- 자신이 미래에 신체 기증을 고려할 것인지.
마지막 질문은 학생들로 하여금 기증자와 동일한 고려를 하도록 강제한다는 점에서 특히 중요하다. 다른 질문들은 학생들에게 기증자의 선물의 가치와 그것이 자신의 교육에 미친 영향을 성찰하도록 요청한다. 학생들은 이 과정을 통해 신체 기증이 항상 쉬운 결정은 아니라는 점을 깨달아야 하며, 이는 그것이 참으로 기려질 가치가 있는 이타적 선물임을 강화한다.
예술작품(artwork)은 학생들이 자신의 감정을 탐색하도록 돕는 강력한 도구이며, 과정 중 언제든 수행될 수 있다. 학생들은 인도의 “Cadaver as First Teacher Module”의 일부인 포스터 만들기 대회처럼,53 제시문(prompt)을 받고 스스로 의미 있는 예술 형태를 만들도록 요청받을 수 있다. 또는 대학의 미술치료 프로그램(Art Therapy Program)이 인도하는 공식 워크숍의 일부로,75 혹은 해부 팀 프로젝트로 수행될 수도 있다.12 학기 동안 제작된 예술작품은 과정 마지막에 기증자를 기리는 최종 의식(final ceremony)에 통합되어, 의식에 의미 있는 개인적 요소(personal touches)를 제공할 수 있다.
과정 종료 시 기증자를 기리는 의식은 학생과 교수자만 포함하는 단순하고 비공식적 예식부터, 기증자의 가족과 친구를 포함하는 정교하고 공식적인 예식까지 다양한 형태를 가질 수 있다. 모든 대학이 기증자를 위한 공식 의식을 제공할 수 있는 것은 아니지만, 그만큼 의미 있게 기증자를 기릴 수 있는 다른 방법도 많다. Pawlina73는 학생들이 해부대 위에 장미를 놓고 마지막으로 실습실을 떠나기 전 침묵의 성찰 시간을 갖는 단순한 예식을 설명한다. 학생들은 기증자에게 감사 카드를 쓰거나, 추모 벽(tribute wall)에 감사의 글을 남길 수도 있다.53
마지막으로, 해부학 실습실의 학생, 직원, 교수 사이에서 이루어지는 추모에 관한 기증자와 그 가족의 바람은 기증 시점 이전에 확인되어야 하며, 가능한 한 그리고 실천 가능한 범위에서 최대한 시행되어야 한다. 어떤 과정 실천에도 그들의 바람을 포함하는 것이 그들을 기리는 최선의 방법이기 때문이다.
요약 Summary
인체 기증이라는 선물을 기리는 주제는 학생들이 자신의 교육에서 기증자가 제공하는 필수적 역할을 생각하게 하는 중요한 방법이다. 또한 학생들이 감사를 표하고 기증자를 인정함으로써 그 선물에 보답할 수 있는 수단을 제공한다. 기증자를 기리기 위해 어떤 방법이 선택되든, 기증자에 대한 최종적 찬사(final accolade)가 있어야 한다. 학기 동안 학생들이 제안된 성찰, 예술작품, 감사 카드와 같은 다른 방식으로 기증자를 기리고 감사할 기회를 가졌더라도, 최종 예식 또는 제스처는 학생들이 해부 경험에 대한 종결감을 받아들일 수 있도록 하는 의미 있는 행위이다.39,76,77
가족을 인식하기 Recognizing the Family
용어/배경 Terminology/Background
가족은 인체 기증 과정(body donation process)의 중요한 일부이다. 따라서 가족 자신의 슬픔(grief)과, 전통적인 신속한 장례 및 매장 관행(prompt funeral and interment practices)에 수반되는 공식적 종결감(formal closure)의 부재로 인해 지연될 수 있는 종결감(delayed sense of closure)을 직접적으로 인식하여, 그들의 편안함 수준(comfort level)에 따라 어떤 기림 실천에도 고려되고 포함되어야 한다. 인체 기증자의 가족은 전통적이고 즉각적인 장례 및 매장 관행에서 오는 공식적 종결감의 결여와 함께 독특하고 복잡한 형태의 슬픔을 견딘다.76 가족을 인식하고 사랑하는 이의 기증이 기여한 바를 전달하는 것은 그들에게 종결감을 제공하고 슬픔을 관리하는 데 도움이 될 수 있다.33,76
제안된 윤리 지침 중 오직 다섯 개만23,30,33–35 추모식에서 기증자의 가족을 고려하는 것을 포함하고 있지만(Table 1 참조), 이 고려를 최종 추모식의 일부로 또는 아래에서 논의하는 다른 방법을 통해 해부 과정에 추가하는 것은 학생뿐 아니라 기증자의 가족에게도 유익한 영향을 미칠 수 있다. Hildebrandt23는 추모식에 기증자 가족을 포함하는 것이 학생들에게 인체 기증의 영향을 성찰할 또 다른 기회를 제공할 수 있으며, 이는 학생들이 복합적 감정을 직면하고 이해하는 데 도움이 될 수 있다고 설명한다.
가족을 적극적으로 고려하고 인식하는 것은 기증자의 인간성을 유지하는 또 다른 방법이다. 기증자의 가족과 그들의 감정을 고려하는 것은 언젠가 의학을 실천하게 될 학생들에게 필수적이다. 의학은 환자 자신을 치료하는 것뿐 아니라 환자의 가족과 대화하고 그들을 위로하는 일도 포함하기 때문이다. 슬픔에 잠긴 가족 구성원을 대할 때, 학생들은 존중, 공감, 전문직업성을 배울 수 있다.23,78 또한 의료인의 역할은 종종 가족 구성원을 환자의 지원팀(support team), 통역자(translator), 주 돌봄제공자(primary caretaker), 또는 부양가족(dependent) 등으로 환자 진료에 적극적으로 포함하는 일을 포함한다. 인체 기증자 가족을 인식하는 것은 학생들이 가족 구성원과 사랑하는 이들의 감정을 고려하도록 준비시키는 첫걸음이다.
권고 Recommendations
일부 국가에서는 기증자 가족이 해부 과정에 깊이 관여하며, 심지어 해부 전에 학생들과 만나기도 한다.43–45,47,49 그러나 미국에서는 기증자의 익명성(donor anonymity)이 매우 중요하게 여겨지므로, 기증자 가족과의 상호작용은 일반적으로 추모식이 열리는 과정 종료 시점까지 이루어지지 않는다.39,76 하지만 최근 일부 미국 대학은 해부 전에 기증자에 대해 더 많이 배우고 학생들이 슬픔을 겪는 가족과 함께 일하는 것에 익숙해지도록 돕기 위한 노력의 일환으로, 기증자 가족을 과정 초기에 통합하기 시작했다.26,57
기증자 가족과의 의사소통은 가능하다면 단순히 그들에게 추모식 초대장을 보내는 것으로 이루어질 수 있다. 유언 인체 기증 프로그램(willed body programs)이 항상 특정 대학과 직접 또는 간접적으로 관련되어 있는 것은 아니므로, 이것이 항상 가능한 것은 아니다. 후자의 경우에도 학생들이 기증 기관을 통해 가족에게 감사 카드나 선물을 보냄으로써 기증자 가족과의 의사소통을 유지할 수 있다. 학생들의 카드나 선물은 학생들의 정서적 처리(emotional processing)를 돕는 동시에 가족 구성원의 슬픔 과정과 기증 수용을 돕는 이중 역할을 제공할 수 있다.
또한 기증자 가족을 초대하는 것이 불가능하거나 좌석이 제한되어 있다면, 더 많은 가족과 친구들이 참석하고 그 예식으로부터 혜택을 얻을 수 있도록 최종 추모식을 실시간 스트리밍(livestreamed)하거나 녹화하여 YouTube와 같은 쉽게 접근 가능한 플랫폼에 게시할 수 있다.79
기증자를 기리기 위한 추모식에 기증자 가족을 초대하는 것에 더하여, 기관은 화장된 유해(cremated remains)를 위한 매장지(burial plot) 또는 납골당(mausoleum), 혹은 기증자 가족이 방문하고 사랑하는 이를 기억할 수 있는 기념물(monument)이나 명판(plaque)과 같은 장소를 제공할 수 있다. 예를 들어 Radboud University Nijmegen Medical Centre의 해부학과(Department of Anatomy)는 기증자를 기념하고 가족 구성원이 방문할 수 있는 장소를 제공하기 위해 이전의 대리석 해부대(former marble dissection table)로 만든 기념물을 세웠다.80 유사하게, 오타고 대학교 해부학과는 기증자 가족이 방문할 수 있도록 지역 묘지에 전용 장미 정원(dedicated rose garden)을 조성했다.19 기증 프로그램 또는 대학은 기증자의 친구와 가족이 사랑하는 이를 기억하기 위해 방문할 수 있는 가상 공간(virtual place)을 제공하는 웹사이트를 설계할 수도 있다.81
요약 Summary
가족들은 사랑하는 이의 선물이 학생의 교육에서 기초가 되었다는 사실, 단지 해부학 교육뿐 아니라 슬픔을 헤쳐 나가는 데에도 기초가 되었다는 사실을 알게 될 때 위로를 받을 수 있다. 그러나 해부 과정에서 기증자의 가족을 고려하는 것은 기증자 가족에게 보이지 않는 학생들에게도 추가적인 이점을 가질 수 있다. 이러한 고려는 잠재 교육과정(hidden curriculum) 안에서 휴머니즘(humanism)을 강조할 또 다른 기회를 제공하기 때문이다.
포용성 Inclusivity
용어/배경 Terminology/Background
해부학 과정에서 제공되는 어떤 기림 또는 추모 실천(honoring or memorialization practices)도 학생 집단(student population) 안에 대표되는 다양한 경험뿐 아니라 인체 기증자들 사이에 대표되는 다양한 경험의 문화적·종교적 포용성(cultural and religious inclusiveness)을 고려해야 한다. 다원주의 사회(pluralist societies)에서 특정 요소가 모든 기증자나 학생에게 적용되지 않는다는 이유로 종교적·문화적 요소가 간과되거나 무시되어서는 안 된다.67 교수자는 교육과정 개발과 수업 운영(classroom management)의 모든 측면에서 학생과 교수진을 위해 가장 수용적이고 편안한 학습환경(accepting and comfortable learning environment)을 만들기 위해 항상 포용성을 고려해야 하며, 실제로 그렇게 요구받는 경우가 많다.
기증자를 이러한 포용성 고려에 포함하는 것은 학생들에게 기증자의 인간성을 다시 한 번 상기시킬 뿐 아니라, 환자와 환자의 가족과 함께 일할 때 마주칠 수 있는 다양한 문화적·종교적 가치와 실천을 고려하기 시작하도록 격려한다. 이는 잠재 교육과정의 또 다른 핵심 구성 요소이다. 살아 있는 수업 참여자(living participants)를 위한 수업 개발에서 포용성의 가치를 말하는 문헌은 풍부하지만, 이 포용성을 사망자(deceased)에게까지 확장해야 한다고 요청하는 동료심사 문헌(peer-reviewed literature)은 찾을 수 없었다.
권고 Recommendations
추모식 또는 과정 전반에서 기증자를 기리는 다른 실천이 기증자에게 포용적이기 위해서는, 그들의 잠재적 종교적·문화적 믿음(religious and cultural beliefs)이 고려되어야 한다. 예를 들어 가톨릭 기관(Catholic institution)에 보내진 기증자가 전통적 가톨릭 신앙 실천으로 자신이 기려지는 것을 선호하지 않을 수 있으며, 생전에 이를 모욕적이거나 무례한 것으로 여겼을 수도 있다. 따라서 추모식은 단일 신앙 기반 기관(single-faith-based institution)에서 열리더라도, 기증자의 신앙을 알 수 없으므로 가능한 한 많은 신앙을 포괄하는 다종교적(interfaith)이고 포용적인 방식이어야 한다.
이러한 실천에서 포용성은
- 기증자의 신앙이나 문화가 알려져 있을 때 이를 명시적으로 다루고 통합하는 형태, 예컨대 성경 낭독 포함,
- 다양한 신앙 실천 사이에서 공유되는 실천을 통합하는 형태, 예컨대 노래나 예술작품의 통합, 또는
- 특정 신앙에 대한 논의나 가정을 명시적으로 피하는 실천을 통합하는 형태, 예컨대 장미 의식(rose ceremony)의 포함을 취할 수 있다.
추모식 또는 다른 기림 실천을 계획할 때 학생들을 위해서도 다양한 종교적·문화적 믿음이 고려되어야 한다. 학생이 단일 신앙 기반 기관에 재학하더라도, 그 학생이 동일한 종교를 따르지 않을 수 있으며, 기관의 신앙 안에서만 기증자를 기리는 것에 불편함을 느낄 수 있다. 서로 다른 신앙과 문화는 죽음과 그것을 둘러싼 실천을 다르게 생각하므로, 한 신앙에서 수용 가능한 것이 다른 신앙에서는 양립 불가능할 수 있다. 의식을 주관하는 이들은 종파를 초월한(nondenominational) 예식 또는 완전히 세속적인(completely secular) 예식을 제공함으로써 신앙 간 충돌 문제를 피하려 시도해 왔다. 그러나 종교가 없는 예식은 자신의 신앙과 영성(spirituality)에서 위안을 찾는 학생들에게 억압적(stifling)이거나 모욕적(insulting)으로 보일 수도 있다. 어떤 학생들은 해부에서 발생하는 감정에 대처하고 종결감을 얻기 위해 자신의 신앙이 필요하다.82
따라서 가능한 한 많은 신앙을 포용하고 기념하는 다종교 의식(interfaith ceremony)이 학생 포용성(student inclusivity)에 최적이다. 그러나 이를 가장 적절하고 존중하는 방식으로 실행하는 방법은 신중하게 고려되어야 한다. 예를 들어 유대교의 애도 기도인 Mourner’s Kaddish는 미니얀(minyan), 즉 유대인 10명으로 구성된 정족수(quorum)가 참석하지 않는 한 낭독될 수 없으며, 그렇게 하는 것은 예식에 참석한 정통 유대교 실천자(practicing Orthodox Jews)에게 불쾌감을 줄 수 있다.83 의식의 장소(location) 역시 고려되어야 한다. 대학 예배당(chapel)과 같은 종교적 공간에서 의식을 여는 것은 대학과 동일한 신앙을 따르지 않는 학생에게 배제적(exclusionary)으로 보일 수 있기 때문이다.
기증자를 기리는 추모 기념물(memorial monument), 명판(plaque), 또는 공간(space)을 설계할 때도 포용성이 고려되어야 한다. 예를 들어 Trinity College Dublin의 인체 기증자 추모 묘비는 원래 십자가와 기독교 문구를 포함하고 있었으나, 한 기증자의 바람이 세속적 장례(secular burial)였다는 사실이 알려졌을 때 변경되었다.84 포용성을 고려하는 과정을 더 쉽게 만들고, 기증자를 가장 적절하고 존중하는 방식으로 기리기 위해, 인체 기증 양식(body donation forms)에 기증자의 종교와, 사후 신체 처리 또는 해부 후 기림 방식에 대해 선호하는 종교적·문화적 실천이 있는지 여부를 포함하도록 변경할 수 있다. 기증 양식에 이러한 정보를 포함하는 것은 인체 기증자의 자율성과 인간성을 강조한다.
마지막으로, 학생들이 다종교 예식을 계획하도록 돕는 것은 유익하다. 이는 학생들이 다양한 환자 집단과 함께 일할 때 마주칠 가능성이 높은 문화적·종교적 믿음의 중요한 표현들을 실제적인 방식으로 고려하도록 만들기 때문이다.40 따라서 다종교 의식을 계획하고 포용성이라는 주제에 초점을 맞추는 것은 학생들에게 문화적 역량(cultural competency)의 중요성에 대한 인식을 심어 준다.
요약 Summary
소수 신앙이나 문화를 배제하는 것은 학생 또는 기증자 가족 구성원에게 배제감(exclusion), 불편감(discomfort), 또는 고통(distress)을 유발할 수 있다. 이전에 제안된 윤리 지침 중 포용성을 다룬 것은 없지만(Table 1 참조), 포용성은 여러 이점을 가질 수 있고 신앙이나 문화의 배제로 인해 촉발되는 감정을 피하는 데 도움이 될 수 있는 해부학 과정의 중요한 구성 요소이다. 또한 과정 전반에 걸친 기림 실천을 통합할 때, 기증자가 생전에 가졌던 종교와 문화를 고려하는 것은 기증자에게 인간성을 부여할 또 다른 기회를 제공하며, 학생들에게 다양성(diversity)을 고려하고 존중하는 법을 배우기 시작할 기회를 제공한다.
논의 Discussion
여기에서 제안한 다섯 가지 핵심 주제는 인체 기증자의 윤리적 처우를 촉진하고 학생들의 인간적·전문직업적 자질(humanistic and professional qualities)을 길러낼 수 있는 다양한 형태의 실천을 포괄한다. 이 주제들은 기증자를 다루고 기리는 저자들과 다른 해부학자들의 실천을 범주화하고, 기증자의 윤리적 처우에 관한 출판된 지침을 검토한 것에 기반하여 개발되었다. Table 1은 검토된 15개의 출판 지침과, 그중 본 논문의 핵심 주제와 정렬되는 구체적 제안 지침을 제시한다.
이 지침들은 서로 다른 목적, 예컨대 해부학 실습 과정에서 기증자의 윤리적 돌봄을 촉진하기 위해, 기증 과정에서, 연구에서, 해부 중 학생 스트레스 제한을 돕기 위해, 그리고 기증자 이미지에 특화된 정책을 제공하기 위해 출판되었지만, 모든 출판된 윤리 지침 제안에는 적어도 일부 핵심 주제가 존재했다.
- 인간 존엄성(Human Dignity)은 15개의 모든 출판 지침에 나타났으며, 이는 이 주제의 명백한 중요성을 보여준다.
- 그다음으로 많이 나타난 주제는 선물을 기리기(Honoring the Gift)로, 제안 지침 9개, 즉 60%에 나타났고,
- 가족을 인식하기(Recognizing the Family)는 5개, 즉 33.33%에 나타났다.
- 첫 번째 환자(First Patient) 주제는 오직 2개 지침, 즉 13.33%의 구성 요소였으며,
- 침묵의 스승(Silent Teacher) 주제를 포함한 출판 지침은 없었다.
- 또한 포용성(Inclusivity)은 검토된 출판 지침 어디에도 나타나지 않았다.
제안된 다섯 핵심 주제가 모두 이전에 출판된 지침에 나타난 것은 아니지만, 저자들은 첫 번째 환자/침묵의 스승(First Patient/Silent Teacher)과 포용성(Inclusivity) 주제가 인체 해부 과정에서 기증자의 인간성을 유지하는 다른 수단을 제공하고, 잠재 교육과정에 더 기여하기 위한 가치 있는 구성 요소라고 믿는다. 포용성 주제는 기증자의 자율성과 학생의 편안함, 그리고 다양성(diversity)에 대해 가르칠 기회를 제공한다는 점에서 특히 중요하다. 따라서 이 주제는 여기와 Table 2에 제시된 권장 실천을 강화하기 위해 더 탐구되어야 한다.
마지막으로, 일부 기관에서 기증자 신체의 오용과 학대라는 명백한 행위로 인해 발생하는 부정적 홍보(negative publicity)를 상쇄하는 것이 중요하다. 압도적 다수의 기관에서 이루어지는 기증자의 윤리적 처우, 예컨대 추모식(memorial ceremonies)을 더 잘 알림으로써 이를 상쇄할 수 있다. 인체 기증에 대한 더 긍정적 관점이 뒤따를 것이며, 이는 개인들이 미래의 인체 기증자가 되는 데 위안을 주고 격려할 것이다.22 이 글에서 제시한 핵심 주제는 교수자들이 자신의 실습실에 통합할 수 있는 권고와 함께, 기증자의 선물에 대한 윤리적 처우와 감사를 촉진한다.
결론 Conclusion
이 글은 인체 기증자를 활용하는 실습실에 구현될 수 있는 다섯 가지 핵심 주제를 개괄했다.
- (1) 기증자가 인간 존엄성(human dignity)을 지닌 존재임을 반영하기,
- (2) 기증자의 역할을 “첫 번째 환자(First Patient)” 또는 “침묵의 스승(Silent Teacher)”으로 인식하기,
- (3) 인체 기증이라는 선물(gift)을 기리기,
- (4) 고인의 가족(decedent’s family)을 인식하기,
- (5) 추모 실천(memorialization practices)에서 포용성(inclusivity)을 고려하기.
이 다섯 가지 핵심 주제를 통합하기 위해 노력하는 것은 기증자, 그 가족, 그리고 기증자의 선물 덕분에 자신의 교육을 발전시킬 수 있는 학생들에게 이익을 제공할 수 있다. 이 주제들은 함께 신체의 오용이나 학대를 예방하고, 적절한 일상적 돌봄(day-to-day care)을 촉진하며, 인체 해부로 인해 촉발될 수 있는 윤리적·영적 딜레마와 기타 심리적 스트레스를 완화하고, 학생들이 균형 잡힌 보건의료 전문직(well-rounded health professionals)이 되도록 더 잘 준비시키는 데 도움을 줄 수 있다.