모든 성찰이 같은 것은 아니다: 자기성찰이 아니라 성찰적 실천이 인도네시아 의과대학생의 전문직 정체성 형성과 상관된다 (Med Educ. 2026)

Med Educ. 2026 Jan 21. doi: 10.1111/medu.70176. Online ahead of print.

Not all reflection is equal: Reflective practice, not self-reflection, correlates with Indonesian medical students' professional identity formation 

Indah Puspasari Kiay Demak 1 2, Alexandra Androni 1, Adhar Arifuddin 3, Nur Meity 4, Jelle Prins 1, Marco Antonio de Carvalho-Filho 1, Joke Fleer 5

 

 

모든 성찰이 같은 것은 아니다 

의대생의 전문직 정체성 형성은 자기성찰(self-reflection) 보다 성찰적 실천(reflective practice) 과 더 관련이 있었다 

🩺 의학교육에서 우리는 흔히 “성찰(reflection)이 중요하다”는 말을 자주 합니다.
그런데 정말 모든 성찰이 똑같이 중요한 걸까요?

이번에 소개할 논문은 바로 그 지점을 아주 흥미롭게 파고듭니다. 연구진은 인도네시아 의과대학생들을 대상으로, 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF) 과 관련이 있는 성찰이 무엇인지 살펴봤습니다. 그리고 꽤 인상적인 결론을 내립니다.

임상실천을 돌아보는 성찰적 실천(reflective practice)은 PIF와 관련이 있었지만,
자기 내면을 돌아보는 자기성찰(self-reflection and insight)은 그렇지 않았다.

 

이 한 문장만으로도 의학교육자에게는 생각할 거리가 정말 많습니다.

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먼저, 이 논문이 던지는 핵심 질문은? 

연구진은 기존 문헌이 성찰을 너무 하나의 덩어리처럼 다뤄 왔다고 봤습니다. 즉, “성찰이 중요하다”는 말은 많았지만, 어떤 종류의 성찰이 PIF와 연결되는지 는 충분히 구분해서 보지 못했다는 거죠.

논문은 성찰을 크게 두 가지로 나눕니다.

1) 성찰적 실천(Reflective practice) 

Schön의 전통에 가까운 개념으로,

• 자신의 경험을 비판적으로 돌아보면서 앞으로의 임상실천(clinical practice), 의사결정(decision-making), 환자 돌봄(patient care) 을 더 낫게 하려는 성찰입니다.
• 즉, “나는 어떤 사람인가?”만 생각하는 것이 아니라,
• “내가 오늘 환자를 만난 방식은 어땠지?”, “이 판단은 적절했나?”, “다음에는 어떻게 더 잘할 수 있을까?” 같은 질문에 더 가깝습니다.

 

2) 자기성찰과 통찰(Self-reflection and insight)

이건 자신의 생각, 감정, 행동을 돌아보는 보다 내면 지향적(intrapersonal) 인 성찰입니다.

• 쉽게 말하면 “나는 왜 이런 감정을 느꼈지?”, “나는 어떤 사람이지?”, “내가 이렇게 반응한 이유는 뭘까?” 같은 질문에 가깝습니다.

 

연구진은 이 두 가지를 동시에 놓고,
과연 어느 쪽이 의대생의 전문직 정체성 형성(PIF) 과 더 관련이 있는지를 본 것입니다.

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연구는 어떻게 했을까?

이 연구는 인도네시아 4개 의과대학 학생 1,401명을 대상으로 한 횡단적 양적 연구(cross-sectional quantitative study) 입니다.
학생들은 다음 도구들을 작성했습니다.

• PIF questionnaire: 전문직 정체성 형성 수준 측정
• RPQ (Reflective Practice Questionnaire): 성찰적 실천 측정
• SRIS (Self-Reflection and Insight Scale): 자기성찰과 통찰 측정

그리고 연구진은
학년별 차이(ANOVA), 변수 간 상관(Pearson correlation), 그리고 PIF의 예측요인(regression analysis)을 분석했습니다.

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핵심 결과 1

PIF와 성찰적 실천은 학년이 올라갈수록 증가했다 

이 부분은 어느 정도 예상 가능한 결과이기도 합니다.
학생들은 학년이 올라갈수록, 특히 임상 전 단계(pre-clinical) 에서 임상 단계(clinical programme) 로 넘어가면서 PIF 점수가 눈에 띄게 높아졌습니다.
성찰적 실천 역시 전반적으로 증가했습니다. 반면, 자기성찰과 통찰은 유의하게 변하지 않았습니다.

연구 결과를 아주 압축해서 보여주는 문장은 이겁니다.

“Both PIF (F = 32.221, p < 0.001) and reflective practice (F = 6.796, p < 0.001) increased across academic years, while self-reflection and insight remained stable (F = 1.683, p = 0.136).”
PIF와 성찰적 실천은 학년이 올라가면서 증가했지만, 자기성찰과 통찰은 안정적으로 유지되었다.

 

특히 논문 5페이지의 그래프(Figure 1) 를 보면,
PIF 곡선은 임상 진입 시점에서 확 올라가고, RPQ도 비슷한 방향으로 올라갑니다. 반면 SRIS는 거의 평평하게 유지됩니다. 즉, 시각적으로 봐도 세 변수의 움직임이 꽤 다릅니다.

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핵심 결과 2

PIF와 관련이 있었던 것은 자기성찰이 아니라 성찰적 실천이었다 

 

이 논문의 가장 중요한 메시지는 바로 여기입니다.

연구진은 PIF와 각 변수의 상관을 봤는데,

• 성찰적 실천(RPQ) 은 PIF와 중등도 상관을 보였고
• 자기성찰과 통찰(SRIS) 은 PIF와 유의한 상관이 없었습니다.

논문 원문을 그대로 보면:

“Reflective practice correlated with PIF (r = 0.420; p < 0.001), while self-reflection and insight did not (r = −0.017; p = 0.528).”
성찰적 실천은 PIF와 상관이 있었지만, 자기성찰과 통찰은 그렇지 않았다.

 

더 나아가 회귀분석(regression analysis)에서도 성찰적 실천은 PIF의 유의한 예측변수였습니다.

“Reflective practice was a significant predictor of PIF in the regression analysis (B = 0.674, p < 0.001).”
회귀분석에서 성찰적 실천은 PIF를 유의하게 예측하는 변수였다.

 

즉, 단순히 “상관이 좀 있네?” 수준이 아니라,
다른 변수들을 통제해도 성찰적 실천이 PIF와 독립적으로 연결 되어 있었다는 뜻입니다.
논문에서는 RPQ가 가장 강한 예측요인이었다고 설명합니다.

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왜 이런 결과가 나왔을까?

이 부분이 교육적으로 정말 중요합니다.

• 연구진은 PIF는 단순히 지식을 쌓는 과정이 아니라, 실제 환자 돌봄 속에서 역할을 살아내고 그 경험을 해석해가는 과정 이라고 봅니다.
• 그래서 환자와의 만남, 임상현장, 지도자와의 대화, 팀 활동 같은 실제 실천(practice) 에 뿌리내린 성찰이 PIF와 더 잘 연결된다는 해석이 가능합니다.

논문에서 아주 인상적인 표현이 나옵니다.

“These findings suggest that forming one's professional identity is not just about acquiring knowledge but also about growing into the role through authentic patient care and structured opportunities to make sense of that care.”
이 결과는 전문직 정체성 형성이 단순히 지식을 획득하는 것이 아니라, 실제적인 환자 진료 경험과 그 경험의 의미를 해석할 수 있는 구조화된 기회를 통해 역할 속으로 성장해 가는 과정임을 시사한다.

 

그리고 또 하나의 핵심 문장:

“Reflective practice, as operationalized by the RPQ, is inherently transactional and social.”
이 연구에서 측정한 성찰적 실천은 본질적으로 상호작용적(transactional)이고 사회적(social)이다.

 

이 말은 굉장히 중요합니다.

• 왜냐하면 전문직 정체성(professional identity) 은 혼자 방 안에서 조용히 자기 마음만 들여다본다고 완성되는 것이 아니라,
• 환자, 동료, 교수, 팀, 제도와의 관계 속에서 만들어지기 때문입니다.
• 여기서 떠올릴 수 있는 개념이 바로 Community of Practice 입니다.

 

논문도 Wenger의 이론을 바탕으로, 학생이 의료 공동체의 합법적 주변참여(legitimate peripheral participation)를 거쳐 점차 “그 공동체의 일원”이 되어가는 과정으로 PIF를 설명합니다.
즉, 정체성(identity) 은 개인 내부에서만 만들어지는 게 아니라, 실천 공동체 안에서 공동구성(co-construction)된다는 거죠.

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그럼 자기성찰(self-reflection)은 중요하지 않다는 뜻일까? 

그건 아닙니다.
오히려 이 논문은 “자기성찰이 필요 없다”가 아니라, 현재 사용한 방식의 자기성찰 측정이 PIF와 직접 연결되지 않았다 고 보는 편이 정확합니다.

 

• 연구진은 SRIS가 주로 개인 내부(intrapersonal) 의 성찰, 즉 “me-to-me” 성찰을 측정하는 도구라고 봅니다.
• 하지만 PIF에는 타인과의 관계, 사회적 기대, 공동체 속 역할 같은 대인적(interpersonal) 요소가 강하게 작동합니다.

그래서 자기성찰만으로는 PIF의 변화를 충분히 포착하지 못했을 가능성이 있습니다.

 

논문은 이렇게 설명합니다.

“Developing a professional identity involves not just thinking deeply about oneself but also integrating that evolving self with external expectations and professional values.”
전문직 정체성을 발달시킨다는 것은 단지 자기 자신에 대해 깊이 생각하는 것만이 아니라, 그렇게 변화하는 자아를 외부의 기대와 전문직 가치와 통합하는 것을 포함한다.

 

이 문장은 정말 곱씹을 만합니다.
의학교육에서 말하는 정체성은 “내가 어떤 사람인가”만이 아니라,
“나는 어떤 의사가 되어가고 있는가”,
“나는 의사 공동체 안에서 어떤 책임을 맡는 존재인가”를 포함하기 때문입니다.

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문화적 맥락(cultural context)도 중요하다 

이 연구가 인도네시아에서 수행되었다는 점도 중요합니다.
연구진은 인도네시아가 상대적으로 집단주의적(collectivist) 성향이 강한 사회라고 설명합니다. 이런 맥락에서는 PIF가 개인의 독립적인 커리어 서사라기보다, 전문직 공동체 안에서 책임을 맡는 과정 으로 더 경험될 수 있다는 것이죠.

또한 이 문화적 맥락에서는 조화(harmony) 와 순응(conformity) 이 중요하게 여겨질 수 있기 때문에, 자기 내면을 깊게 드러내고 탐색하는 자기성찰이 덜 촉진될 가능성도 있습니다.

이 대목은 한국 의학교육에도 꽤 시사적입니다.
위계(hierarchy), 관계 중심성(relationality), 집단 조화의 가치가 여전히 강하게 작동하는 환경에서는
학생의 PIF 역시 서구 이론서에서 말하는 완전히 개인화된 정체성 발달과는 조금 다른 궤적을 보일 수 있습니다.

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교육적으로 무엇을 시사할까? 

이 논문은 의학교육자에게 아주 분명한 메시지를 줍니다.

1) 성찰을 “과제”가 아니라 “실천 속 활동”으로 설계해야 한다 

그냥 에세이 한 편 쓰게 하는 것으로는 부족할 수 있습니다.
환자 접점 전·중·후에 무엇을 보고, 무엇을 느끼고, 어떤 판단을 했는지 돌아보게 하는 구조화된 reflective practice 가 필요합니다.

2) 임상지도자(mentor)의 역할이 중요하다 

논문은 성찰적 실천이 효과적이려면 숙련된 멘토(skilled mentors), 보호된 시간(protected time), 구조화된 피드백(constructive feedback) 이 필요하다고 강조합니다.
즉, 학생에게 “성찰해봐”라고만 말하는 게 아니라,
성찰이 일어날 수 있는 교육적 장치 자체를 만들어야 한다는 뜻입니다.

3) 자기성찰도 버릴 것이 아니라, 더 적절한 방식으로 다뤄야 한다 

논문은 guided journaling, critical incident storytelling, learner portfolios 같은 활동이
학생이 개인적 자아와 전문직 자아를 연결하는 데 도움을 줄 수 있다고 제안합니다.
다만 이 작업은 평가자보다는 형성적 피드백을 주는 멘토 와 함께 이루어져야 한다고도 말합니다.

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제가 특히 중요하다고 느낀 지점 

이 논문이 주는 가장 큰 울림은 아마 이것 아닐까 싶습니다.

 

• 의대생의 전문직 정체성은 “자기 자신을 많이 들여다본 사람”보다,
• “실제 환자 돌봄의 경험을 의미 있게 해석해본 사람”에게서 더 잘 자랄 수 있다 는 점입니다.

 

물론 자기성찰도 여전히 중요합니다.
하지만 그것만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.
PIF는 결국 practice, relationship, community, meaning-making 의 문제이기 때문입니다.

의학교육에서 흔히 “reflection”이라고 한 단어로 묶어 말하던 것들을,
이제는 조금 더 정교하게 나눠서 생각해야 할 시점인지도 모르겠습니다.

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연구진의 결론, 원문 그대로 보기 

마지막으로 이 논문의 결론을 그대로 옮겨보겠습니다.

“Reflection on practice associates with professional identity formation in medical students, but self-reflection and insight do not.”
실천에 대한 성찰은 의과대학생의 전문직 정체성 형성과 관련이 있었지만, 자기성찰과 통찰은 그렇지 않았다.

 

그리고 교육적 함의까지 담긴 결론 문장도 함께 보면 좋겠습니다.

“In light of these associations, faculty may consider providing psychologically safe, structured opportunities for reflection early in the curriculum and continuing to scaffold such experiences throughout training.”
이러한 연관성을 고려할 때, 교수진은 교육과정 초기부터 심리적으로 안전하고 구조화된 성찰 기회를 제공하고, 이러한 경험을 교육 전반에 걸쳐 지속적으로 비계(scaffold)화하는 것을 고려할 수 있다.

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한 줄 정리

📌 모든 성찰이 같은 것은 아니다.
의대생의 전문직 정체성 형성(PIF) 을 더 잘 설명한 것은
자기 내면을 들여다보는 self-reflection 이 아니라,
환자 돌봄과 임상경험을 바탕으로 한 reflective practice 였다.

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1 | 서론 (INTRODUCTION) 

전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF) 은 의과대학생이 미래의 보건의료전문직으로 성장하는 과정에서 핵심적이다.1,2 학생들이 교육 여정을 시작하면서, 그들의 정체성 형성(identity formation)은 다양한 사회화 경험(socialization experiences), 특히 임상 노출(clinical exposures)과 역할모델링(role modelling)에의 참여를 통해 조절(modulated)된다.3–5 이러한 복합적 경험(complex experiences)을 성찰하는 것은 필수적이다. 왜냐하면 이를 통해 학생들은 자신의 개인적 신념과 가치(personal beliefs and values)를 전문직의 기대와 비판적으로 정렬할 수 있기 때문이다.1,6,7 그러나 기존 문헌의 대부분은 성찰을 단일하고 미분화된 활동(single, undifferentiated activity)으로 다루고 있으며, 서로 다른 유형의 성찰이 PIF와 어떻게 연관되는지에 대한 정량적 검토(quantitative examinations)는 여전히 제한적이다.8–14 어떤 유형의 성찰이 PIF와 연관되는지(또는 연관되지 않는지)를 밝힘으로써, 교육자들은 학생들의 전문직 정체성 발달(professional identity development)을 보다 효과적으로 지원하는 활동을 설계하고 최적화할 수 있다.

 

PIF는 의학교육에서 중심적인 발달 과정(central developmental process)으로, 학생들이 전문직의 가치(values), 규범(norms), 역할(roles)을 내면화(internalize)하는 과정을 의미한다.1,2 Wenger의 실천공동체 이론(community of practice theory) 에 따르면, PIF는 의료 공동체(medical community)의 구성원이 되어가는 궤적(trajectory of becoming)으로 이해될 수 있다. 이 궤적은 공유된 실천(shared practices)에의 참여(participation)와 그 공동체의 정당한 구성원(legitimate member)으로 인정받음(recognition)을 통해 길러진다.15,16 임상 및 교육 환경(clinical and educational settings)은 이러한 참여가 일어나는 공간으로 기능하며, 학생들은 이곳에서 공식적 영향(formal influences)과 비공식적 영향(informal influences)을 모두 접하고, 의사가 되어가는 과정과 관련된 가치를 지속적으로 해석하고 협상한다.17,18 의사가 되어간다는 것은 해석적 과정(interpretive process)이기 때문에, 학생들에게는 자신의 경험을 이해(make sense of their experiences)하고 새롭게 등장하는 전문직 기대(emerging professional expectations)를 자신의 가치와 조화시키는 기회가 필요하다.1,16,19,20 이러한 점에서 성찰(reflection)은 형성 중인 정체성(developing identities)을 검토하고, 협상하며, 표현하는 핵심 기제(key mechanism)를 제공한다.7,9,13,21

 

의학교육에서 특히 관련성이 큰 성찰의 형태는 두 가지이다.

• 첫 번째는 Schön이 처음 정식화한 성찰적 실천(reflective practice) 으로, 미래의 임상 실천(clinical practice), 의사결정(decision-making), 환자 진료(patient care)를 향상시키기 위해 자신의 경험을 의도적이고 비판적으로 분석(deliberate, critical analysis)하는 것을 의미한다.22
  • 성찰적 실천은 근본적으로 성찰 역량(reflective capacity) 의 발달에 의존하는데, 이는 학습자가 학업 및 임상 맥락 전반에서 자신의 경험을 사려 깊게 숙고(thoughtful consideration)하려는 능력(ability), 동기(motivation), 성향(tendency)을 포함한다.23,24
  • 이 과정은 임상적 결정(clinical decisions)에 대한 자신과 타인의 가정(assumptions) 및 신념(beliefs)을 비판적으로 검토하고, 감정(emotions)—예를 들어 공감(empathy), 불편감(discomfort), 도덕적 고통(moral distress)—을 통찰의 원천으로 주목하며, 다양한 관점으로부터 배우려는 개방적 태도(open-minded stance)를 유지한 채 임상 현장의 대인적·맥락적 역동(interpersonal and contextual dynamics)에 반응하는 것을 포함한다.22,25–27
  • 성찰적 실천에 참여하는 것은 비판적 사고(critical thinking skills)의 발달을 지원하고, 인지적 공감(cognitive empathy)을 촉진하며, 자기인식(self-awareness)뿐 아니라 환자 관점(patients' perspectives)에 대한 더 깊은 이해를 길러준다. 그러나 그것이 PIF에 직접적으로 기여하는지는 아직 경험적으로 입증되지 않았다.28,29
• 두 번째 형태는 자기성찰 및 통찰(self-reflection and insight) 로, 자신의 사고(thoughts), 감정(feelings), 행동(behaviours)을 비판적으로 평가하는 능력에 초점을 둔다.30
  • 자기성찰(self-reflection)의 개념은 자기조절 이론(self-regulation theory) 에 기반하며, 이 이론은 개인이 개인적 목표(personal goals)를 달성하기 위해 자신의 행동을 어떻게 모니터링하고 조정하는지를 강조한다.31 이러한 관점에서 자기성찰은 수행 판단(performance judgements)의 정확성보다는 자신을 이해하려는 상위인지적 태도(metacognitive stance) 를 의미한다.32 이 틀을 바탕으로, Grant et al.30은 자기조절과 목표 달성(self-regulation and goal attainment)에 대한 일반 모형(generic model)을 제안하였는데, 여기서는 자기성찰과 통찰(insight)의 상보적 역할(complementary roles)이 강조된다.
    • 자기성찰이 자신의 내적 과정(internal process)에 대한 사고를 평가하는 것이라면,
    • 통찰은 감정, 사고, 행동을 포함한 그러한 내적 경험(internal experiences)에 대한 더 깊은 이해를 의미한다.30
  • 의학교육 맥락에서 자기성찰은 학습자가 자신의 진전을 추적(track their progress)하고, 자기조절(self-regulate)하며, 전문직 목표(professional goals)를 향해 자신의 행동을 조정하도록 돕는다.33 그러나 경험적 연구들은 자기성찰을 주로 전문직업성(professionalism), 역량(competence), 공감(empathy)에 대한 인식과 연결해 왔을 뿐, PIF와 직접적으로 연결하지는 못했다.34,35

성찰과 PIF 사이의 이론적 연결(theoretical connection)이 인정되고 있음에도 불구하고, 기존 문헌에는 여러 한계가 존재한다. 성찰과 PIF의 관계를 탐구한 질적 연구(qualitative studies)는 다수 존재하지만,8–10,21,36 이 연결을 확인하는 정량적 근거(quantitative evidence)는 뚜렷하게 부족하다. 이용 가능한 정량 연구들 또한, 성찰적 실천이나 자기성찰이 의과대학생의 PIF 발달과 직접적 관계를 가진다는 점을 아직 보여주지 못했다.37,38

 

이와 더불어, 의학교육 분야의 선행연구는 일반적으로 학생들이 의과대학 과정을 진행함에 따라 PIF가 강화된다는 점을 보여준다.38 그러나 학생들의 성찰(reflection)에 관한 결과는 더 파편화된 양상을 보인다. 일부 연구는 성찰 점수의 증가를 보고한 반면, 다른 연구는 감소 또는 교육과정 전반에 걸친 불규칙한 패턴(irregular patterns)을 관찰하였다.39–42 비록 이론적 모형들은 PIF와 성찰이 동시적으로(synchronously) 발달해야 한다고 제안하지만,1 이 관계는 일관되게 지지되지 않는다. 이러한 불일치는 PIF와 성찰 간의 관계가 단순하거나 선형적(straightforward or linear)이지 않을 수 있음을 시사하며, 학년에 따라 이들 구성개념(constructs)이 어떻게 상호작용하는지에 대한 보다 정교한 이해(nuanced understanding)가 필요함을 보여준다.

 

이러한 공백을 메우고 성찰이 PIF를 어떻게 지원하는지에 대한 이해를 심화하기 위해, 본 연구는 두 가지 상호관련된 성찰 형태—성찰적 실천(reflective practice) 과 자기성찰 및 통찰(self-reflection and insight) —를 하나의 단일 모형(single model) 안에서 동시에 검토하였다. 의학교육의 여러 단계에 걸쳐 이들이 PIF에 기여하는 방식을 탐색함으로써, 본 연구는 선행 연구보다 더 포괄적이고 정교한 관점(comprehensive and nuanced perspective)을 제공한다. 구체적으로, 본 연구의 목적은

 

• (a) 서로 다른 학년에 있는 의과대학생들의 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰, 그리고 PIF의 수준을 평가하고,
• (b) 이러한 성찰 형태들이 학생들의 PIF를 유의하게 예측(significantly predict)하는지 확인하는 데 있었다.

 

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2 | 방법 (METHODS) 

2.1 | 연구 설계 (Study design) 

우리는 성찰적 실천과 자기성찰 및 통찰이 의과대학생의 PIF에 미치는 영향을 조사하기 위해 기관 기반 정량적 횡단 연구(institution-based quantitative cross-sectional study) 를 수행하였다. 본 연구는 2024년 11월과 12월에 인도네시아 4개 의과대학 학생들을 대상으로 시행된 다기관 우산 연구(multisite umbrella study) 의 일부였다.

2.1.1 | 맥락 (Context) 

인도네시아의 의학교육은 6년제 학부 교육과정(6-year undergraduate curriculum) 으로 구성되며, 인도네시아어(Bahasa Indonesia)로 진행된다. 이 교육과정은 두 단계로 나뉜다. 즉, 전임상(pre-clinical, Bachelor phase) 과 임상(clinical, Medical degree phase) 이다.

 

전임상 단계는 3.5년에서 4년(대학 교육과정에 따라 7개 또는 8개 학기) 동안 지속된다. 이 단계에서 학생들은 캠퍼스 기반 학업 활동(campus-based academic activities)과 지역사회 기반 학습활동(community-based learning activities)에 참여하여 기초 의학 지식(foundational medical knowledge)과 기술(skills)을 형성한다. 전임상 단계를 성공적으로 마친 후, 학생들은 2년 동안 진행되는 임상 프로그램(clinical programme)으로 진급하게 되며, 이 과정은 전문직 훈련 단계(professional training phase)에 해당한다. 임상 프로그램 동안 학생들은 병원(hospitals)이나 보건소(public health centres)에서 훈련받으며 환자와 직접 상호작용한다. 이 환경에서 학생들은 지도교수(instructors)의 감독 아래 병력 청취(medical history taking, anamneses), 신체진찰(physical examinations)을 수행하고, 자신이 돌보는 환자들에 대해 진단(diagnoses)과 치료계획(treatment plans)을 제안한다. 이 단계를 마치면 학생들은 의사 자격증(medical doctor certificate)을 부여받는다.

2.2 | 참여자 및 절차 (Participants and procedure) 

우리는 전수표집(total sampling) 을 사용하였으며, 각 기관의 학교 행정 담당자에게 공식 WhatsApp 학년별 단체 채팅방(official WhatsApp group chats)을 통해 온라인 설문 링크를 배포해달라고 요청하여 모든 의과대학생을 연구에 초대하였다. 이러한 단체 채팅방은 학년별로 조직되어 있었고 모든 학생이 포함되어 있었으며, 엄격하게 학사 일정(academic schedules)과 공식적인 학부 공지(formal faculty announcements)를 공유하는 용도로만 사용되었다. 또한 우리는 캠퍼스와 임상 단계 교육과정에 연계된 병원 여러 장소에 포스터(posters)를 게시하였다.

 

설문은 Qualtrics 디지털 플랫폼(Qualtrics digital platform) 을 통해 접근할 수 있었으며, 참여자들은 여러 번에 걸쳐 설문을 완료할 수 있었다. 학생들이 한 번에 설문을 완료하지 못한 경우, 동일한 링크와 동일한 기기(device)를 사용하여 다시 접속한 후 남은 문항에 계속 응답할 수 있었다. 참여자들은 최대 1개월 동안 설문을 완료할 수 있었다. 설문을 완료한 학생에게는 시간과 참여에 대한 보상으로 IDR 30000(약 USD 2) 상당의 휴대전화 충전 보상(mobile phone top-up compensation)이 제공되었다.

 

본 연구에 대한 윤리적 승인(ethical approval) 은 Tadulako University 의과보건연구윤리위원회(Medical and Health Research Ethics Committee)로부터 획득하였다(No. 460/UN28.1.30/KL/2024). 참여자들은 설문을 진행하기 전에 연구 참여 동의(informed consent) 를 제공하도록 요청받았다. 모든 자료는 익명으로 수집되었으며 비밀이 보장되었다(confidentially).

2.3 | 측정 도구 (Measurement instruments) 

주 설문(primary survey)은 7개의 질문지(questionnaires)로 구성되었으며, 잠재적인 순서 효과(sequence effects)를 통제하기 위해 무작위 순서(randomized order) 로 제시되었다.43 각 질문지는 우리가 연구하고자 한 핵심 변수(key variables), 즉 PIF, 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰 중 하나에 해당하였다.

 

PIF 질문지의 경우, 이미 타당화된 인도네시아어판(validated Bahasa version)이 उपलब्ध하였다. 그러나 성찰적 실천과 자기성찰 및 통찰을 측정하는 질문지에는 타당화된 인도네시아어판이 존재하지 않았다. 따라서 우리는 일반적인 번역-역번역 절차(translation-backtranslation procedure) 44,45에 따라 이 척도들을 인도네시아어로 번역하였고, 두 질문지에 대해 내부 타당화(internal validation)를 수행하였다. 심리측정 분석(psychometric analyses)의 방법과 결과는 Supporting Information에 자세히 기술하였다.

2.3.1 | PIF 

PIF는 Susani와 동료들이 인도네시아 의과대학생을 위해 개발한 PIF 질문지(PIF questionnaire) 를 사용하여 측정하였다.38,46 우리는 이 척도를 선택했는데, 그 이유는 문항들이 전문직 정체성의 관계적 측면(relational aspects) 과 집합적 측면(collective aspects) 을 포착하고 있으며, 이는 인도네시아 맥락의 지배적인 집단주의적 가치(collectivist values) 와 잘 부합하기 때문이다.

 

이 척도는 총 17개 문항으로 구성되며, 세 개의 하위척도(subscales)로 나뉜다:

• (1) 의료 전문직 공동체 안에서의 지각된 편안함(perceived comfort in the medical professional community) (5문항),
• (2) 참여하려는 열의(enthusiasm to engage) (5문항),
• (3) 전문직 역할을 수행하는 효과성(effectiveness in fulfilling a professional role) (7문항).

 

응답은 1점(매우 그럴 것 같지 않다, very unlikely)부터 7점(매우 그럴 것 같다, very likely)까지의 7점 Likert 척도(7-point Likert scale) 로 측정된다. 추가로, 참여자가 해당 경험을 겪어본 적이 없는 경우를 위한 ‘해당 없음(not applicable)’ 선택지가 제공되며, 이는 0점으로 처리된다. PIF 척도의 Cronbach's α 는 0.80이었다(Supporting Information).

2.3.2 | 성찰적 실천 (Reflective practice) 

성찰적 실천은 Priddis와 Rogers가 처음 개발한 성찰적 실천 질문지(Reflective Practice Questionnaire, RPQ) 를 사용하여 측정하였다.23 우리는 의학교육에서 사용되어 온 성찰 역량(reflective capacity) 하위척도만 포함하였는데, 여기에는 행위 중 성찰(Reflection-in-action), 행위 후 성찰(Reflection-on-action), 타인과 함께하는 성찰(Reflection with others), 그리고 자기평가(Self-appraisal) 가 해당한다.27 각 하위척도는 4문항씩, 총 16문항으로 이루어져 있다.

 

응답 형식(response format)으로는 학생들이 더 이해하기 쉽다고 판단한 RPQ의 개정판(updated version)을 사용하였다.26 이 버전은 다음과 같은 6점 Likert 척도(6-point Likert scale) 를 사용한다:
(1) Very rarely,
(2) Rarely,
(3) Sometimes,
(4) Often,
(5) Very often,
(6) Almost always.

 

우리의 심리측정 분석 결과, 하위척도들의 내적 일관성(internal consistency)은 수용 가능한 수준(Cronbach's α = 0.87–0.90)이었지만, 하위요인들 간 상관(inter-factor correlations)이 매우 높아(r = 0.85–0.91) 판별타당도(discriminant validity) 가 제한적이고 단일차원 구조(unidimensional structure) 를 지지하는 것으로 나타났다. 따라서 우리는 이 도구를 학생의 성찰적 실천 참여(student engagement in reflective practice)를 측정하는 단일 척도(single scale) 로 취급하였다. 전체 척도의 내적 일관성은 매우 우수하였으며(Cronbach's α = 0.96), 자세한 내용은 Supporting Information에 제시하였다.

2.3.3 | 자기성찰 및 통찰 (Self-reflection and insight) 

자기성찰 및 통찰은 Grant et al.30이 개발하고 Roberts와 Stark33가 의과대학생에게 처음 적용한 자기성찰 및 통찰 척도(Self-Reflection and Insight Scale, SRIS) 로 평가하였다. 원래 척도(original scale)는 총 20문항이며, 세 개의 하위척도(subscales)로 구성된다:

• 자기성찰에의 참여(Engagement in self-reflection),
• 자기성찰의 필요(Need for self-reflection) —이 두 하위척도는 자기성찰 영역(self-reflection domain)을 나타냄—,
• 그리고 통찰(Insight).

 

두 개의 자기성찰 하위척도는 각각 6문항이며, 통찰 하위척도는 8문항이다. 응답은 1점(전혀 동의하지 않음, strongly disagree)부터 5점(매우 동의함, strongly agree)까지의 5점 Likert 척도(5-point Likert scale) 로 측정된다.

 

우리의 심리측정 분석(psychometric analyses)은 이 도구의 3요인 구조(three-factor structure) 를 확인하였으나, 모형 적합도(model fit)를 개선하기 위해 7문항을 제거할 것을 시사하였다. 이 문항들을 검토한 후, 우리는 이를 제거하고 다시 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis) 을 시행하였다. 수정된 척도(revised scale)는 남은 13문항으로 구성되었고, 수용 가능한 내적 일관성을 보였다. 즉, 성찰에의 참여(Engage in reflection) 3문항의 Cronbach's α = 0.66, 성찰의 필요(Need for reflection) 5문항의 Cronbach's α = 0.79, 통찰(Insight) 5문항의 Cronbach's α = 0.86이었다(Supporting Information).

2.4 | 통계 분석 (Statistical analyses) 

우리는 참여자들의 인구통계학적 특성을 기술하기 위해 기술통계 분석(descriptive statistical analyses) 을 수행하였다. 연속형 변수(continuous variables)와 각 도구별 총점(total scores per instrument)에 대해서는 평균(means)과 표준편차(standard deviations, SD)를 계산하였다. SRIS의 역채점 문항(reversed items)은 이미 Qualtrics 플랫폼 내에서 사전 코딩(pre-coded)되어 있었으므로, 우리는 역채점이 반영된 자료를 그대로 추출하였다.

 

학년에 따른 PIF, 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰의 평균 점수 차이를 검토하기 위해 일원분산분석(one-way ANOVA) 을 시행하였고, 성별(gender)과 프로그램(programme)에 따른 차이를 평가하기 위해 독립표본 t검정(independent t-test) 을 사용하였다. 유의한 결과가 나온 경우에는 Bonferroni 사후검정(post hoc tests) 과 Cohen's d 계산을 통해 차이의 크기(magnitude of differences)를 확인하였다. 효과크기(effect sizes)는 Cohen47의 기준에 따라 해석하였다: 0.01–0.19는 매우 작음(very small), 0.20–0.49는 작음(small), 0.50–0.79는 중간(medium), 그리고 ≥80은 큼(large)으로 보았다.

 

PIF, 성찰 역량(reflective capacity), 자기성찰 및 통찰 간 연관성을 평가하기 위해 상관분석(correlation analyses) 을 시행하였다. PIF와 통계적으로 유의한 상관을 보인 예측변수(predictor variables)는 이후 다변량 선형회귀모형(multivariable linear regression model) 에 투입하여 PIF와의 독립적인 관련성(independent associations)을 추정하였다.

 

비록 학생들이 4개 의과대학에 중첩(nested)되어 있었지만, 참여한 학교들이 유사한 교육과정(similar curriculum)을 따르고 동일한 시기에 자료를 수집했기 때문에, 우리는 데이터를 학생 수준(student level)에서 분석하였다. 또한 일원분산분석(one-way ANOVAs) 결과, 학교 간 효과크기(between-school effect sizes)는 모든 핵심 변수(key variables)에서 무시할 수 있는 수준(negligible)이었다(자세한 내용은 Supporting Information 참조).

 

모든 분석은 IBM SPSS Statistics v29.0 과 R Studio v12.0 을 사용하여 수행하였으며, 유의수준(significance level)은 0.05로 설정하였다. 무작위로 소량 발생한 결측자료(randomly missing data)를 처리하기 위해, 우리는 SPSS의 자동 대체 기능(automatic replacement function) 을 적용하였다. 이 기능은 관찰된 분포(observed distribution)를 기반으로 값을 대치(impute)한다. 비록 이것은 단일 대치(single imputation) 방식이므로 분산(variance)을 다소 과소추정할 수 있지만, 이후 분석을 위해 사례(cases)를 유지하고 통계적 검정력(statistical power)의 잠재적 손실을 최소화할 수 있게 해주었다.

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3 | 결과 (RESULTS) 

3.1 | 표본 특성 (Sample description) 

연구 참여에 초대된 3649명의 의과대학생 중 2474명이 설문에 응답하여 응답률(response rate) 은 67.8%였다. 연구 참여를 거부한 경우, 중복 응답(duplicate entries), 또는 관련 데이터 결측(즉, PIF 질문지, RPQ, SRIS 미완료)이 있는 참여자를 제외한 후, 최종 분석에는 총 1401명이 포함되었다. 이에 따라 분석 가능한 응답률(usable response rate) 은 39%였다. 응답자의 약 65%는 전임상(pre-clinical) 학생이었고, 70%는 여성(female)이었다(Table 1). 이러한 높은 비율은 연구 현장의 등록 구조(enrolment structure)를 대체로 반영하는데, 전임상 과정의 기간이 더 길기 때문에 전임상 학생 집단의 규모가 수적으로 더 크고, 최근 입학생들은 여성 비율이 높았기 때문이다.

표 1. 참여자 특성 (Participants' characteristics) 

3.2 | 학년에 따른 차이 (Differences across academic years) 

첫 번째 연구목적—학년에 따른 PIF, 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰 수준을 검토하는 것—을 다루기 위해, 우리는 전임상 1학년부터 임상 2학년까지 각 구성개념의 평균 점수(mean score)를 선그래프(line graphs)로 제시하고, 비교분석(comparative analysis)을 수행한 뒤, 유의한 차이를 더 탐색하기 위해 사후분석(post hoc analyses)을 시행하였다.

 

3.2.1 | PIF 

점수의 증가 추세는 전임상 1학년부터 전임상 4학년까지 PIF가 완만하지만 꾸준하게 상승하고, 전임상에서 임상으로 전환되는 시점에서 보다 뚜렷한 증가(substantial increase)가 있음을 보여주었다(Figure 1a). 비교분석 결과, PIF 점수에는 유의한 차이가 있었다(F = 32.221, p < 0.001) (Table 2). 전체 ANOVA 후, 학년별 PIF 점수 간 쌍별 차이(pairwise differences)를 확인하기 위해 Bonferroni 사후검정을 실시하였다. 전임상 1학년 학생은 전임상 4학년 학생보다 유의하게 낮은 점수를 보였다(mean difference = −0.44; p = 0.043) (Table 3). 전체 코호트(cohort)에서 모든 전임상 학년은 모든 임상 학년보다 낮은 점수를 보였으며, 그 차이는 −0.76에서 −1.33 범위였다(p < 0.001).

3.2.2 | 성찰적 실천 (Reflective practice) 

RPQ 점수는 전임상 1~3학년 동안 비교적 안정적으로 유지되다가, 전임상 4학년 후반에 증가하였고, 임상 1학년으로 이어지면서 계속 상승하였다. 이후 임상 2학년에서 약간 감소하였다(Figure 1b). 일원분산분석 결과, 학년 간 RPQ 차이는 유의하였다(F = 6.796, p < 0.001). 사후분석 결과, 전임상 1학년, 2학년, 3학년의 점수는 임상 1학년보다 유의하게 낮았으며, 그 차이는 −0.35에서 −0.38 범위였다(p < 0.001).

3.2.3 | 자기성찰 및 통찰 (Self-reflection and insight) 

SRIS의 경우, 결과는 0.02에서 0.06점 범위 내의 미세한 증가와 감소를 보이는 변동(fluctuations)을 나타냈다(Figure 1c). 일원분산분석 결과, 학년 집단 간 SRIS 점수 차이는 유의하지 않았다(F = 1.683, p = 0.136).

3.3 | PIF의 예측인자 (Predictors of PIF) 

두 번째 연구목적—인구통계 변수(demographic data), 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰이 PIF를 예측하는지 검정하는 것—을 다루기 위해, 우리는 먼저 성별, 프로그램, 학년에 대한 집단 비교(group comparisons)와 연령(age), PIF, RPQ, SRIS 간 이변량 상관(bivariate correlation) 을 수행하였다. 집단 간 유의한 차이를 보이거나 PIF와 유의한 상관을 보인 변수들은 이후 다변량 선형회귀모형(multivariable linear regression model) 에 투입되었다.

 

결과는 여성 학생이 남성 학생보다 SRIS 점수가 더 높다는 것을 보여주었지만, 효과크기(effect size)는 매우 작았다(p = 0.013; d = 0.15) (Table 2). 임상 프로그램 학생들은 전임상 프로그램 학생들보다 PIF 점수가 더 높았고 중간 정도의 효과크기(medium effect)를 보였으며(p = <0.001; d = 0.68), RPQ 점수도 더 높았고 작은 효과크기(small effect)를 보였다(p = <0.001; d = 0.29). 연령은 PIF와 약한 상관(weak correlation)을 보였다(r = 0.276; p < 0.001). 반면 RPQ는 PIF와 중등도의 상관(moderately correlated)을 보였다(r = 0.420; p < 0.001). 이에 비해 SRIS는 PIF와 유의한 상관을 보이지 않았다(r = −0.017; p = 0.528).

 

다변량 회귀모형은 PIF 분산의 25%를 설명하였다(R² = 0.25; p < 0.001). RPQ는 가장 강력한 예측인자(strongest predictor)였고(B = 0.67, p < 0.001), 그다음은 프로그램(programme) (B = 0.42, p < 0.001), 그리고 연령(age) (B = 0.08, p = 0.003)이었다(Table 4). 다른 공변량(covariates)을 통제한 상태에서, RPQ 점수가 1점 증가할 때마다 PIF는 0.67점 상승하였고, 임상 프로그램(전임상 대비)은 PIF를 0.42점 높였으며, 연령은 1세 증가할 때마다 PIF를 0.08점 높였다.

표 2. 성별, 프로그램, 학년에 따른 PIF, RPQ, SRIS 비교분석
(Comparative analysis of gender, programme and academic year on PIF, RPQ and SRIS) 

표 3. 학년에 대한 사후검정 (Post hoc test of academic years) 

표 4. 인구통계 변수와 RPQ의 PIF에 대한 다변량 회귀분석
(Multivariable regression of demographic data and RPQ on PIF) 

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4 | 논의 (DISCUSSION) 

본 연구는 성찰(reflection)이 의과대학생의 전문직 정체성 형성(professional identity formation, PIF) 에 어떻게 기여하는지를 의학교육 전 과정에 걸쳐 조명하였다. 우리가 아는 한, 본 연구는 의학교육에서 성찰적 실천(reflective practice), 자기성찰 및 통찰(self-reflection and insight), 그리고 PIF 간의 연관성을 조사한 최초의 연구이다. 우리는 성찰적 실천과 PIF가 모두 학년이 올라갈수록 유의하게 증가한 반면, 자기성찰 및 통찰은 유의한 변화를 보이지 않았음을 발견하였다. 다변량 회귀분석(multivariate regression)은 또한 연령(age)과 교육과정 단계(phase of the programme)를 제외하고도, 성찰적 실천이 PIF의 독립적 예측인자(independent predictor)였으며, 자기성찰 및 통찰은 PIF와 유의한 연관성을 보이지 않았음을 보여주었다. 이러한 결과는 한 개인의 전문직 정체성을 형성하는 것이 단지 지식(acquiring knowledge)을 습득하는 것만이 아니라, 실제 환자 진료(authentic patient care)를 수행하고 그 진료를 이해할 수 있도록 구조화된 기회(structured opportunities to make sense of that care)를 통해 그 역할 속으로 성장해 가는 과정임을 시사한다.1,10,48 이하 논의에서는 학생들이 어떻게 전문직 정체성을 발달시키는지, 그리고 왜 성찰적 실천이 이 과정에서 핵심적 역할(vital role)을 하는지에 대해 논한다.

 

우리 코호트에서는 PIF가 학년이 올라갈수록 점진적으로 증가하였다. 이러한 패턴은 상급 학년 학생들이 더 높은 PIF 점수를 보였다고 보고한 Findyartini et al.49과 Susani et al.38의 횡단면 근거(cross-sectional evidence)와 일치한다. Tagawa50의 종단 연구(longitudinal work) 또한 학생들의 의학교육 여정 전반에 걸쳐 전문직 정체성이 꾸준히 성장한다고 보고하였다. 이러한 결과를 종합하면, 이는 Cruess et al.1이 제안한 틀과 부합한다. 이 틀에 따르면, PIF는 본질적으로 비선형적(non-linear)이고 역동적(dynamic)이지만, 학생들이 시간(time)과 전문적 경험(professional experience)을 축적함에 따라 점차 공고화(consolidate)되는 경향이 있다.

 

우리는 성찰적 실천이 PIF와 긍정적으로 연관되어 있음을 발견하였다. 또한 우리의 결과는 “전문직 정체성은 학습된다(professional identity is learned)” 48,51,52는 점을 시사하며, 실천에 대한 성찰(reflection on the practice) 이 학생들이 의료 전문직의 가치(values), 역할(roles), 책임(responsibilities)을 내면화하는 방식을 형성하는 변혁적 과정(transformative process) 을 촉발할 수 있음을 보여준다. 이러한 해석은 Cruess et al.1이 제안한 틀과 부합한다. 이 틀에서 PIF는 지도된 성찰(guided reflection)을 통해 학습자가 임상적 만남(clinical encounters)으로부터 의미를 추출하고, 점진적으로 전문직의 핵심 가치(core values)와 신념(beliefs)을 내면화하는 발달 경로(developmental pathway)로 개념화된다. 경험적 근거 또한 우리의 결과를 지지한다. 구조화된 성찰(structured reflection)과 서사적 활동(narrative exercises)은 초보 의과대학생들이 형성 중인 전문직적 자아(emerging professional selves)를 명료화하도록 도와주며,12 성찰적 글쓰기(reflective writing)가 의도적으로 발판화(scaffolded)될 때 개인적 경험(personal experience)과 전문직 기대(professional expectations)를 통합한다.10 더욱이 의과대학생의 성찰 기술(reflective skills) 발달은 전문직 정체성 형성에 유의미하게 기여할 수 있다.9

 

학생들의 PIF는 특히 성찰적 실천에 의해 촉발되는 것으로 보인다. 일반적인 성찰 도구(general reflection tools)와는 달리, 본 연구에서 사용한 RPQ는 학생들의 성찰을 환자-제공자 관계(patient-provider relationship) 에 뿌리내리게 한다. 의미 있는 만남(meaningful encounters)에 학습을 고정시키는 것은 성찰 과정을 보다 진정성 있고(authentic) 적용 가능하게(applicable) 만든다. RPQ로 조작화한 성찰적 실천은 본질적으로 상호작용적(transactional) 이고 사회적(social) 이다. 이는 병동 회진(ward rounds), 증례 토의(case discussions), 디브리핑(debriefings)과 같은 공유된 전문직 활동(shared professional activities)에 참여하면서, 멘토(mentors), 동료(peers), 환자(patients)와의 대화(dialogue) 속에서 일어난다. Wenger의 실천공동체(community of practice) 개념에 비추어 보면, 이러한 성찰은 의미(meaning)와 정체성(identity)이 공동 구성(co-constructed)되는 사회적 공간(social space) 안에서 일어나는 것으로 이해할 수 있다.16

 

우리 연구는 후기 학년 학생들, 즉 임상 환경에 가장 깊이 참여한 학생들(clinical programme)이 전임상 프로그램 학생들보다 RPQ 점수가 유의하게 높음을 보여주었다. 이는 아마도 그들이 실제 세계의 보건의료(real-world healthcare)의 복잡성(complexity)과 감정노동(emotional labour)을 목격할 기회를 더 많이 가졌기 때문일 것이다. Gishen과 Chakrabarti의 서사(narratives)53에서처럼, 학생들은 도전적인 임상적 만남(challenging clinical encounters) 이후 성찰의 중요성을 인식하였고, Rogers와 Van Winkle54의 서비스러닝(service-learning) 연구 역시 적극적인 지역사회 참여(active community engagement)가 학생들을 실제 세계의 부조화(real-world dissonance)와 마주하게 하여 성찰과 관점 전환(perspective taking)을 촉발함을 보여준다.

 

반면, 성찰적 실천과는 달리 우리는 자기성찰 및 통찰 점수가 학년에 따라 일정하게 유지됨을 발견하였다. 우리의 결과는 Roberts와 Stark33의 결과와 일치하는데, 그들은 학생들이 자신의 임상 경험에 대해 성찰할 수는 있지만, 반드시 자기 자신(self) 에 대해 성찰하도록 교육받는 것은 아니라고 제안하였다. 본 연구에서 자기성찰 및 통찰이 PIF와 연관되지 않았다는 점은 바로 이 지점을 뒷받침한다. 전문직 정체성 발달은 단순히 자기 자신에 대해 깊이 생각하는 것만이 아니라, 형성 중인 자기(evolving self)를 외부 기대(external expectations)와 전문직 가치(professional values)와 통합하는 것을 포함한다. 이러한 통합은 쉽지 않을 수 있다. Buck et al.55이 관찰했듯이, 학생들은 자신의 개인적 정체성과 전문직 정체성을 완전히 융합하지 않은 채 의사처럼 행동(physician-like behaviours) 할 수 있다. 우리의 결과도 이 현상과 일치한다. 즉, 학생들은 행동 수준에서는 ‘의사처럼’ 보일 수 있지만, 심리적 수준에서는 자신의 전문직 역할(professional role)을 여전히 구획화(compartmentalizing)하고 있을 수 있다.

 

더 나아가, PIF의 핵심에 있는 ‘존재(being)’ 차원 51,56의 중심성을 고려할 때, 우리의 결과는 이 ongoing discussion에 보다 정교한 뉘앙스(nuance)를 더한다. Jarvis-Selinger와 동료들56은 ‘존재(being)’의 발달이 개인내적 성찰(intrapersonal reflection, ‘me-to-me’) 과 대인적 성찰(interpersonal reflection, ‘me-to-social’) 모두에서 나온다고 주장한다. 그러나 본 연구에서 사용한 SRIS는 타인과의 대화를 통해 성찰하는 것보다는 개인의 사고와 감정에 대해 생각하려는 필요와 성향(need and tendency)을 측정하도록 개발된 특성 지향적 도구(trait-oriented instrument) 이다.30 따라서 이 척도는 성찰의 개인내적 구성요소(intrapersonal component)만을 포착한다. 또한 특성 척도(trait measure)이기 때문에 시간에 따른 변화(change over time)에 대한 민감도(sensitivity)가 부족하여 발달적 진전(developmental progress)을 효과적으로 추적하지 못한다.57 결과적으로 SRIS 점수는 사회적 상호작용(social interaction)을 통해 일어나는 개인 정체성과 전문직 정체성의 통합(integration)을 충분히 반영하지 못할 수 있다.

 

마지막으로, 우리의 결과는 문화적 맥락(cultural context)을 고려하여 해석될 필요가 있다. 본 연구는 흔히 집단주의적 성향(collectivist orientation) 을 가진 것으로 특징지어지는 인도네시아에서 수행되었다. 이러한 맥락에서 PIF는 개인의 경력 궤적(individual career trajectory)이라기보다, 환자와 사회를 섬기는 전문직 공동체(professional community) 안에서 책임(responsibilities)을 맡게 되는 과정으로 경험될 수 있다.18,49,58 이런 맥락에서는 순응(conformity)과 사회적 조화(social harmony)가 높은 가치를 지니며, 이는 자기성찰을 억제할 수 있다.59,60 또한 우리가 사용한 PIF 척도는 전문직 규범(professional norms)과의 정렬, 전문직에 대한 소속감(belonging), 환자와 팀에 대한 헌신(commitment)을 강조하고 있었는데, 이는 의사가 된다는 것의 관계적·집합적 이해(relational and collective understandings)와 공명한다.38 반면 최근 의학교육에서의 PIF 논의는 점점 더 발달이론(developmental theories)에 기반하고 있다.10,61 따라서 우리의 PIF 측정도구는 발달적 틀(developmental framework)에 기반한 PIF 도구였더라면 포착했을 개인 간 자기성찰 차이(individual differences in self-reflection)에 덜 민감했을 가능성이 있다.

4.1 | 실천적 함의 (Practical implications) 

우리 연구는 학생들에게 성찰적 실천(reflective practice) 에 참여할 기회를 제공하는 것이 그들의 전문직 정체성 발달을 지원하는 중요한 교육학적 접근(pedagogical approach)이 될 수 있음을 시사한다. 학생들이 의료 전문직의 가치를 더 잘 내면화할 수 있도록 돕기 위해, 우리는 교수진이 숙련된 멘토(skilled mentors)와 보호된 시간(protected time)의 지원 아래, 성찰적 실천 활동(reflective-practice activities)의 명확하고 의도적인 순서(clear, intentional sequence)를 갖춘 교육과정을 설계할 것을 권고한다. 이러한 요소가 없다면, 지속적 전문직 성장(ongoing professional growth)에 핵심적인 성찰 기술(reflective skills)은 충분히 발달하지 못할 것이다.54 마찬가지로 성찰적 실천은 명확하고 구조화되어야 한다(clear and structured). 학생들은 환자 만남(patient encounters)의 전, 중, 후(before, during and after)에 무엇이 일어나는지 알고 있어야 하며, 성찰 세션(reflection sessions)은 건설적 피드백(constructive feedback)을 제공할 수 있도록 준비된 임상 교육자(clinical educators)가 이끌어야 한다. 이러한 활동을 일상적 임상 워크플로(routine clinical workflow) 안에 내재화(embedding)하는 것이 핵심이다. 성찰은 선택적 과제(optional task)가 아니라, 전문직 실천(professional practice) 의 통합적 구성요소(integral component)로 인식되어야 한다.

 

자기성찰과 관련해서는, 구조화된 글쓰기 및 서사 활동(structured written and narrative exercises) —예를 들면 guided journaling, critical incident storytelling, facilitated learner portfolios—이 학생들이 형성 중인 전문직 헌신(emerging professional commitments)을 기존의 개인 정체성(pre-existing personal identities)과 정렬시키는 데 도움이 되는 구체적인 발판(concrete scaffolds)을 제공할 수 있다.13,21 의도적이고 규율된 자기성찰 습관(intentional, disciplined habit of self-reflection)을 기름으로써, 학생들은 사회화(socialization, “일이 어떻게 이루어지는지 배우는 것”)와 주체화(subjectification, “자신이 어떤 사람이 되고자 하는지 선택하는 것”) 사이의 긴장(tension)을 협상할 수 있다.62 교육자들은 이러한 성찰 활동을 훈련 초기에 도입하고, 중요한 전환 시점(key transition points)—예를 들어 학기 전환(semester changes)이나 임상 프로그램 진입(entry into clinical programme)—에 다시 다루는 것을 고려할 수 있다. 여기서 핵심은, 이러한 작업이 평가자(evaluators or assessors)와는 구별되는 훈련된 교수 멘토(trained faculty mentors)에 의해 지지되어야 하며, 이들은 판단(judgement)이 아니라 강력한 형성적 피드백(robust formative feedback)13,63을 제공해야 한다는 점이다.

4.2 | 강점과 한계 (Strengths and limitations) 

본 연구의 다기관 설계(multi-institutional design)와 큰 표본 크기(large sample size)는 결과의 견고성(robustness)을 강화한다. 그럼에도 불구하고, 인도네시아의 117개 의과대학 중 단 4개 학교만 포함하였기 때문에, 본 결과를 인도네시아 전체 의과대학에 대표적(representative)이라고 가정해서는 안 된다. 또한 표본의 전임상–임상 분포(sample's pre-clinical–clinical distribution)를 고려할 때, 임상 단계에서의 증가에 관한 우리의 추론은 주의해서 해석되어야 하며, 유사한 구조(similar structure)를 가진 교육과정에 가장 잘 일반화될 수 있다. 또 다른 한계는, 학년에 따른 횡단면 비교(cross-sectional comparison)가 성찰적 실천, 자기성찰 및 통찰, PIF의 단계별 차이(stage-specific differences)에 대한 예비적 개요(preliminary overview)를 제공해주기는 하지만, 시간 경과에 따른 개인 내 발달 궤적(within-person developmental trajectories)을 확인하기 위해서는 종단 추적(longitudinal follow-up)이 필요하다는 점이다.

 

또한 사회적 바람직성 편향(social desirability bias) 이 존재했을 개연성이 충분하다. 참여자들은 교수진이 기대한다고 느끼는 방향으로 자신의 응답을 형성했을 수 있다. 이러한 효과는 특히 집단주의 문화(collectivist cultures)에서 더 두드러질 수 있는데, 이 문화에서는 집단 소속감(belonging to the group)이 매우 중요하게 여겨지고, 배제(excluded)는 강하고 고통스러운 심리적 부담(psychological load)을 수반하기 때문이다.64 참여가 자발적(voluntary)이고 완전한 익명성(fully anonymous)이 보장되었으며, 응답이 학업 평가(academic evaluations)에 아무런 영향을 미치지 않는다고 설명했음에도 불구하고, 이러한 효과를 완전히 제거한다고 보장할 수는 없었다. 더 나아가, 우리가 사용한 질문지의 상당한 길이(considerable length)는 응답자 피로(respondent fatigue)를 초래했을 수 있으며, 이는 높은 응답률(high response rate)에 비해 상대적으로 낮은 완료율(low completion rate)로 나타났을 가능성이 있다. 낮은 분석 가능한 응답률(low usable response rate)은 응답자가 비응답자(non-respondents)와 달랐을 가능성을 제기하며, 이는 연구 참여를 선택한 학생들을 넘어서는 일반화 가능성(generalizability)을 제한할 수 있다.

 

참여를 최대화하고 응답률을 향상시키기 위해, 참여자들은 1개월 동안 원하는 때에 설문을 중단하고 다시 시작할 수 있도록 허용되었고, 완전한 응답(full completion)에 대해서는 소정의 인센티브(modest incentives)가 제공되었다. 마지막으로, 우리는 모든 응답을 기관별로 분리하지 않고 하나의 자료집합(single set)으로 분석하였다. 비록 통계적 관점에서는 군집 효과(clustering effects)가 무시할 만한 수준이었지만, 학생들은 서로 다른 기관 문화(institutional cultures)와 숨은 교육과정(hidden curricula) 속에 위치해 있다. 따라서 우리의 결과를 상당히 다른 교육환경(substantially different educational environments)을 가진 의과대학으로 외삽(extrapolating)하기 전에 맥락화(contextualized)할 필요가 있다.

4.3 | 향후 연구 (Future research) 

의과대학생들이 교육 전반에 걸쳐 자기성찰에 어떻게 참여하는지 연구하는 것은, 개인 정체성과 전문직 정체성이 어떻게 통합되는지, 그리고 이러한 통합이 시간에 따라 어떻게 진화하는지에 대한 과정을 밝히는 데 도움을 줄 수 있다. 이러한 통찰은 의도적으로 자기성찰을 함양(cultivate)하고 그 발달을 모니터링하는 중재(interventions)의 설계와 평가를 안내할 수 있다. 우리는 또한 자기성찰의 개인내적 차원(intrapersonal dimension) 과 대인적 차원(interpersonal dimension) 을 모두 포착하는 도구(instrument)의 개발을 제안한다.

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5 | 결론 (CONCLUSION) 

성찰적 실천(reflective practice)과 PIF는 학년이 올라갈수록 유의하게 증가한 반면, 자기성찰 및 통찰(self-reflection and insight)은 유의한 변화를 보이지 않았다. 의도적이고 맥락 민감적인 성찰적 실천(purposeful, context-sensitive reflective practice) 은 의과대학생의 PIF와 관련이 있었으나, 개인내적 자기성찰(intrapersonal self-reflection) 만으로는 유의한 관련성이 나타나지 않았다. 비록 우리의 자료가 자기성찰과 PIF 사이의 통계적 연관(statistical association)을 보여주지는 못했지만, 우리는 자기성찰이 학생들이 자신의 경험에 의미를 부여(make meaning of experiences)하고 개인적 자아(personal self)와 전문직 자아(professional self)를 통합하는 데 중요하며, 따라서 간접적으로 PIF를 지원한다(indirectly supports PIF) 고 믿는다. 이러한 연관성을 고려할 때, 교수진은 교육과정 초기에 심리적으로 안전하고(psychologically safe) 구조화된 성찰 기회(structured opportunities for reflection)를 제공하고, 훈련 전반에 걸쳐 이러한 경험을 계속 발판화(scaffold)하는 것을 고려할 수 있다.