Longitudinal integrated clerkships: a hermeneutic literature review
들어가며
종합임상실습(longitudinal integrated clerkship, LIC)이라는 이름은 의학교육 문헌에서 점점 더 자주 등장하고 있습니다. 전통적인 블록 로테이션(traditional block rotation, TBR)과 달리, 학생이 한 곳에 오래 머물면서 환자와 지도의, 지역사회와 지속적인 관계를 맺는 모델이죠. "LIC가 효과적이다"는 근거는 꽤 쌓여 있지만, 왜 효과적인지, 어떻게 학생의 학습이 달라지는지에 대해서는 아직 충분히 탐색되지 않았습니다.
오늘 소개할 논문은 바로 이 "왜"와 "어떻게"에 초점을 맞춘 해석학적 문헌고찰(hermeneutic literature review)입니다. 70편의 동료심사 논문을 분석하여 LIC의 철학적 기반, 핵심 원리, 학습 메커니즘, 그리고 의도된 성과를 하나의 개념적 틀(conceptual framework)로 통합한 연구입니다.
🔍 왜 해석학적 고찰인가?
이 연구팀이 체계적 문헌고찰(systematic review)이 아닌 해석학적 접근을 택한 이유가 흥미롭습니다. 체계적 고찰은 다양한 LIC 구현 방식을 표준화된 척도로 환원해야 하기 때문에, 오히려 맥락적 풍부함을 잃어버릴 수 있다는 거죠. 연구진은 해석학(hermeneutics)의 핵심 개념인 verstehen, 즉 해석적 이해의 과정을 출발점으로 삼았습니다.
해석학적 접근의 핵심 요소를 간단히 정리하면 이렇습니다:
- 논문 텍스트에는 '지평(horizons)', 즉 내재된 지식·가정·가치가 담겨 있고, 이를 해석해야 한다
- 단일한 진실을 추구하기보다 다양한 관점의 정당성을 포용한다
- 이해가 깊어짐에 따라 문헌과의 반복적 교류(iterative engagement)가 가능하다
- 의미 구성에서 연구자의 해석적 역할을 명시적으로 드러낸다
연구진은 존재론적으로는 구성주의적-실재론(constructivist-realist) 입장을, 인식론적으로는 해석주의(interpretivist) 입장을 취했습니다. LIC 프로그램 자체는 측정 가능한 성과를 지닌 실재하는 교육 구조이지만, 이 프로그램이 어떻게 개념화되고 가치 부여되는지는 교육자, 학생, 임상의, 기관이 부여하는 의미를 통해 사회적으로 구성된다는 관점입니다.
🏛️ LIC의 철학적 기반: 의무론과 목적론
연구진이 문헌에서 도출한 LIC의 철학적 기반은 크게 두 가지입니다.
- 첫째, 의무론적(deontological) 관점 — 가치 기반의 시각입니다. 학생들에게 환자중심 접근(patient-centred approach)과 사회적 책무성(social accountability)을 경험하게 하는 것 자체를 도덕적 명령(moral imperative)으로 봅니다. 특히 일차의료(primary care), 그중에서도 농촌 일차의료에 학생을 노출시키는 것을 교육적·도덕적 당위로 강조합니다.
- 둘째, 목적론적(teleological) 관점 — 실용적 시각입니다. LIC 모델이 촉진하는 사고와 추론의 인지적 적응성(cognitive adaptability)에 주목하며, 학생이 환자에게 보다 맞춤화된 임상적 해결책을 적용할 수 있게 되어 임상추론(clinical reasoning)이 잠재적으로 향상된다고 봅니다.
연구진은 이 두 관점이 상호배타적이지 않으며, 오히려 동시에 공존하고 상호보완적일 수 있다고 강조합니다.
🔺 세 가지 핵심 원리: 연속성, 관계, 몰입
LIC의 모델이 아무리 다양하더라도, 이 세 가지 원리는 공유됩니다.
1. 연속성 (Continuity)
- LIC에서의 연속성은 세 가지 차원을 포함합니다: 지도의 연속성, 환자 돌봄의 연속성, 교육과정의 연속성. 이 연속성의 삼중 구조(continuity triad)는 학습의 초점을 '질병(disease)'에서 '환자(patient)'로 전환시킬 수 있습니다.
- 연구진은 TBR과의 차이를 이렇게 설명합니다. TBR에서 흔히 가르치는 증상이 있는 질병(symptomatic disease)에 집중하는 방식은, 진단되지 않은 고혈압 같은 무증상 질환(asymptomatic disease)이나 슬픔처럼 질병 없이 나타나는 아픔(illness without disease)을 놓칠 수 있다는 것이죠.
- 또한 연속성은 학생과 환자, 학생과 지도의 사이의 더 강한 연결을 촉진하며, 이는 더 큰 환자중심성과 학습자중심성(learner-centredness)을 길러줄 수 있습니다. 반면 TBR은 Irby (2007)가 말한 '불연속성(discontinuity)'으로 특징지어지는데, "지도의, 환자, 장소와의 단기적이고 종종 비인격적인 관계는 학생들에게 불안과 좌절을 야기할 수 있고, 이는 학습에 부정적 영향을 미칠 수 있다"는 점이 지적됩니다.
2. 관계 (Relationships)
- LIC에서 학생은 임상팀, 환자, 지역사회와 장기적이고 의미 있는 관계를 형성할 기회를 갖습니다. 이러한 관계는 단순한 친밀감을 넘어, 교육적으로 중요한 결과를 낳습니다.
- Fuller, Lawson & Beattie (2021)는 이 강한 관계가 지도의의 위임(entrustment)을 높이고, 학생의 환자 돌봄 참여를 더 깊게 만든다고 보고했습니다. 또한 LIC에서의 강한 관계는 사회적 학습 체계(social learning systems)를 촉진하여 학생이 다양한 실천 공동체(communities of practice)에 참여하고, 임상 기술과 전문직 정체성(professional identity)을 발달시킬 수 있게 합니다.
- 여기서 핵심적인 이론적 개념은 Wenger의 합법적 주변 참여(legitimate peripheral participation) 이론입니다. LIC 학생은 환자를 돌보는 팀의 합법적 주변 참여자가 되기에 더 용이한 반면, TBR 학생은 이러한 기회가 더 제한적이라는 것이죠.
- 한편 Christakis & Feudtner (1997)는 이미 약 30년 전에, 주요 의료센터에서 수련생들이 환자 및 치료팀과 장기적 관계를 형성하는 능력이 제한되어 있어 "의미 있는 관계보다는 기능적이고 단기적인 만남(functional, short-term encounters)"으로 귀결될 수 있다고 우려한 바 있습니다. 연구진은 이 우려가 오늘날에도 여전히 유효할 가능성이 높다고 봅니다.
3. 몰입 (Immersion)
- LIC는 단기 로테이션에서는 불가능한 수준의 깊은 임상 몰입을 제공합니다. 학생들은 임상팀에 통합되어 합법적 기여자로 인정받으며, 이러한 몰입은 실습 만족도와 학습 성과를 향상시킵니다. 더 긴 실습 기간은 의미 있는 지역사회 참여(community engagement)도 가능하게 만듭니다. Bonney et al. (2014)의 연구에서는, 지역사회와 더 깊이 교류한 LIC 학생들이 더 큰 만족감뿐 아니라 향상된 학습과 강한 소속감(sense of belonging)을 보고한 것으로 나타났습니다.
🧠 LIC에서 학생 학습은 어떻게 다른가?
연구진은 TBR과 비교하여 LIC에서의 학습이 다른 네 가지 영역을 제시합니다.
(1) 임상 사례에 대한 다중 반복 노출 (Multiple repeated exposure)
- LIC 학생은 TBR 학생보다 더 많은 환자, 특히 미분화 환자(undifferentiated patients)를 접할 수 있습니다. TBR 학생은 진단 이후의 환자를 보고 제한적 상호작용을 하는 경우가 많은 반면, LIC 학생은 복잡하고 진행 중인 사례를 만나며 시간에 걸쳐 환자를 추적합니다. 유사한 환자 presentation을 반복적으로 보는 것은 장기기억(long-term memory)에 개념을 강화하는 간격 학습(spaced learning)의 효과가 있습니다.
- 또한 LIC의 병행 진료 모델(parallel consulting model)은 사례에 대한 반복 노출과 결합되어 반복적이고 비선형적인 사고(iterative and non-linear thinking)를 촉진할 수 있습니다. 연구진은 이 점에 대해 다음과 같이 정리합니다: "따라서 LIC는 TBR에 비해 임상추론의 복잡하고 진화하는 본질을 더 밀접하게 반영할 수 있는데, TBR은 더 짧고, 선형적이며, 기계적인 경향이 있다" ("LICs, therefore, may mirror the complex, evolving nature of clinical reasoning more closely than TBRs, which tend to be more brief, linear and mechanistic").
(2) 부호화 특이성 (Encoding specificity)
- 부호화 특이성이란 학습 맥락과 적용 맥락이 일치할 때 기억 인출이 향상되는 현상을 말합니다. 환자 만남에서 직접 임상적 맥락을 배우는 것이 교과서 기반 학습보다 회상을 더 효과적으로 강화합니다. 이는 학생이 미래 실천을 반영하는 실제 세계 환경(real-world settings)에서 배울 수 있는 지역사회 기반 LIC의 가치를 뒷받침합니다. 반면 전통적 병원 기반 교육은 환자가 풍부하고 진정한 맥락에서 분리된 환경에서 이루어지는 경우가 많아, 부호화 특이성이 제한됩니다.
(3) 장기기억으로부터의 정보 인출 (Retrieval from long-term memory)
- 총 시간 가설(total time hypothesis)에 따르면 학습은 총 학습 시간에 비례하며, 빈번한 인출은 장기기억을 강화합니다. LIC는 분과를 넘나드는 통합적이고 지속적인 노출을 통해 이 두 가지를 모두 지원할 수 있습니다.
- 여기서 흥미로운 비유가 등장합니다. Postman & Weingartner (1969)의 '예방접종 이론(vaccination theory)'인데요, 한 번 시험을 본 뒤 학습을 중단하는 정적 학습(static learning)의 위험을 경고합니다. 연구진은 LIC가 이에 대항하는 방식을 이렇게 설명합니다: "LIC는 지식의 반복적이고 예측 불가능한 사용을 요구함으로써 이에 대응하며, 학습을 강화하는 인지적 '추가 접종(booster shots)' 역할을 한다" ("LICs counter this by requiring repeated, unpredictable use of knowledge, acting as cognitive 'booster shots' that reinforce learning").
(4) 혼합 또는 교차 학습 (Mixed or interleaved learning)
- 교차 학습(interleaved learning)은 학생이 여러 개념을 분리해서가 아니라 함께 또는 누적적으로 학습하고 연습하는 것입니다. 실험심리학 연구에 따르면 교차 학습은 블록 학습(block learning)에 비해 시험 성적을 향상시키며, 실제로 LIC 학생들이 TBR 학생들보다 시험에서 더 좋은 성적을 거두는 경우가 많습니다.
- 연구진은 이 점을 강하게 주장합니다: "LIC는 학생들을 구조화되고, 시간 제한적이며, 전문과별인 TBR 로테이션과 달리 무작위적이고, 예측 불가능하며, 반복적인 방식으로 개념에 노출시킬 수 있다. 따라서 전문과별 TBR 로테이션이 다수 개념에 걸친 교차 학습 기회를 훨씬 제한적으로 제공한다는 점에는 의심의 여지가 거의 없다" ("This, then, leaves little doubt that specialty TBR rotations offer much more limited opportunities for interleaved learning across multiple concepts").
🎯 LIC의 의도된 성과
연구진은 LIC의 의도된 성과를 세 가지 차원으로 정리합니다.
- 의학교육 차원: LIC는 학생이 발달시키는 전문직 정체성(professional identity)의 유형에 영향을 미칠 수 있습니다. 근거에 따르면, LIC 학생들은 더 성찰적이고, 환자중심적이며, 사회적으로 책임감 있고, 환자 옹호에 참여하게 됩니다. 특히 Gaufberg et al. (2014)는 이러한 특성이 LIC 수료 후 최소 4-6년간 지속되었다고 보고했습니다.
- 인력 차원: LIC 경험, 특히 농촌 환경에서의 경험은 학생들이 인력이 부족한 지역에서 진로를 추구하도록 촉진할 수 있습니다.
- 환자·인구 차원: LIC는 환자의 문화적·맥락적 배경에 대한 이해를 촉진하는 지속적인 실습 학습을 제공하여 의료 질을 향상시킬 수 있습니다. 연구진은 이를 TBR과 대비합니다: "TBR 기반 프로그램은 병원 진료과 및/또는 임상 전문과의 필요를 학생이나 환자의 필요보다 우선시하는 경향이 있다."
💡 종합 논의: LIC의 변혁적 잠재력
- 연구진이 개발한 개념적 틀(conceptual framework)은 '집' 모양의 구조로 시각화됩니다. 가장 아래에
- 철학적 기반(의무론적·목적론적 관점)이 있고,
- 그 위에 세 개의 기둥(연속성, 관계, 몰입)이 서며,
- 이를 기반으로 학생 학습의 네 가지 영역이 작동하고,
- 가장 위에 의도된 성과(의학교육, 인력, 환자·인구)가 놓입니다.
- 연구진은 Discussion에서 핵심 주장을 이렇게 요약합니다: "LIC 맥락에는 환자를 다루는 것이 단순한 기계적 과정이 아니라 유기적이고 복잡한 과정이라는 암묵적 이해가 있다" ("There is an implicit understanding in the LIC context that dealing with patients is an organic, complex process rather than a straightforward mechanistic one").
- 또한 변혁적 학습(transformative learning)과 관련하여, Greenhill & Poncelet (2013)을 인용하며 LIC 모델이 연속성(continuity)과 공생(symbiosis)이라는 두 이론적 개념에 기반하며, 이 둘이 학생 참여자의 사고와 태도에 변혁적 효과를 미친다고 설명합니다. 이는 Mezirow의 변혁적 학습 이론(transformative learning theory)에 기반을 두고 있습니다.
⚖️ 한계와 향후 연구 방향
연구진은 몇 가지 한계를 인정합니다:
- 영어 문헌으로만 검색을 제한했다는 점 (다만 LIC가 당시 주로 영어권 국가에 한정되어 있었다는 점을 근거로 제시)
- 기존 이론 모델을 채택하기보다 자체 개념적 틀을 개발했다는 점
동시에 연구진이 직접 언급한 향후 연구 주제들이 흥미롭습니다:
- TBR이 새로운 환경에의 적응력(adaptability)을 더 잘 길러줄 수 있는가?
- 자기주도적이지 않은 학생에게 LIC가 어려움을 줄 수 있는가?
- 강한 관계를 맺은 지도의가 평가할 때 발생하는 평가 편향(assessment bias)은?
- LIC 학생과 졸업생의 임상추론(clinical reasoning) 발달 양상은?
🔑 마무리하며
이 논문의 결론 부분에서 연구진은 이렇게 씁니다: "보다 전통적인 형태의 의학교육이 현대 의사에 대한 사회적 기대에 더 이상 완전히 부합하지 않을 수 있다는 것이 점점 분명해지고 있다. 현대 의학교육은 환자중심적이고, 지역사회중심적이며, 불확실성에 유연하게 대처하고, 평생 학습자가 될 수 있는 능력을 갖춘 졸업생을 배출해야 한다" ("It is becoming apparent that more traditional forms of medical education may no longer be fully aligned to societal expectations of the modern doctor. Contemporary medical education needs to produce graduates with the ability to be patient- and community-centred, to deal more flexibly with uncertainty, and to be life-long learners").
LIC에 대한 기존 연구들이 주로 "LIC가 효과적인가?"에 답해왔다면, 이 논문은 "왜, 그리고 어떻게 효과적인가?"라는 더 근본적인 질문에 해석학적 렌즈를 통해 접근했다는 점에서 의미가 있습니다. 특히 연속성·관계·몰입이라는 세 원리가 단독이 아니라 상호작용하며 학습의 질적 전환을 이끈다는 점, 그리고 이를 뒷받침하는 인지심리학적 메커니즘(간격 학습, 부호화 특이성, 교차 학습)을 체계적으로 정리했다는 점이 이 리뷰의 강점입니다.
한국 의학교육 맥락에서 LIC의 직접적 적용은 제도적·지리적 여건상 쉽지 않을 수 있지만, 연속성과 관계를 강화하는 방향의 임상실습 설계라는 원리 수준에서의 시사점은 충분히 참고할 만합니다.
서론 (Introduction)
종적 통합 임상실습(longitudinal integrated clerkships)은 1971년 University of Minnesota에서 처음 개척되었으므로 새로운 개념은 아니다 (Zink et al., 2010). 그러나 이 모형이 새로 결성된 Consortium of Longitudinal Integrated Clerkships (CLIC) 에 의해 공식적으로 정의된 것은 2007년에 이르러서였다 (Norris et al., 2009). 그 이후 LIC의 인기는 빠르게 증가해 왔지만, 그 실제 구현 방식은 다양한 관점과 배경 철학에 따라 매우 폭넓게 달라진다. 이는 놀라운 일이 아니다. 왜냐하면 이러한 구현은 대체로 지역사회의 기대(local societal expectations), 지역 조직문화(local organisational culture), 그리고 이용 가능한 인프라와 자원(infrastructure and resourcing) 에 매우 정합적으로 맞추어질 필요가 있기 때문이다.
2007년에 CLIC가 도달한 LIC의 합의 정의(consensus definition)는 학생들이 다음을 해야 한다는 내용을 포함하였다.
- 시간의 흐름에 따라 환자의 포괄적 진료(comprehensive care) 에 참여할 것,
- 해당 환자들을 돌보는 임상의들과 지속적인 학습 관계(continuing learning relationships) 에 참여할 것, 그리고
- 여러 학문분야에 걸쳐 한 해의 핵심 임상역량(core clinical competencies)의 대부분을 동시에(simultaneously) 충족할 것 (Norris et al., 2009).
LIC는 구조적으로 다양하며, 종적 주제(longitudinal themes)는 있으나 통합이 제한적인 순차적 모형(sequential models) 에서부터, 완전히 통합된 종적 모형(fully integrated longitudinal models) 에 이르기까지 범위가 넓다 (Hirsh et al., 2007). 정해진 기간도 없어서, 짧게는 8주(Ogrinc et al., 2002)에서부터 중앙값 40주(Norris et al., 2009)까지 다양하다. Worley et al. (2016)은 세 가지 LIC 유형을 제시하였다:
- A) 융합형(amalgamative) — 순환실습 기반 교육과정에 통합된 보다 짧고 부분적 학문분야 모형,
- B) 혼합형(blended) — 융합형과 포괄형의 하이브리드,
- C) 포괄형(comprehensive) — 1년간 지속되며 전 학문분야를 포괄하지만 병원 환자 노출은 상대적으로 제한적인 모형.
LIC의 형태는 다양하지만, 이들 모두는 연속성(continuity), 관계(relationships), 몰입(immersion) 이라는 원리를 공유하며, 이 원리들은 학생의 학습과 사고에 변혁적 효과(transformative effects) 를 일으키도록 결합되도록 설계되어 있다.
의학교육은 학생 학습을 포함한 영향력을 점점 더 입증해야 하는 상황에 놓여 있기 때문에, 이러한 다양성이 왜 존재하는지, 그리고 그것이 학생, 임상의, 교육자, 지역사회에 어떤 함의를 가지는지를 이해하는 것은 중요한 탐구 주제이다. 이러한 질문은 단지 LIC가 무엇을 성취하는지(what LICs achieve) 를 넘어서, 왜 그런 성취를 이루는지(why they achieve what they do), 그 배후의 철학적 가정(philosophical assumptions), 교육적 가치(educational values), 그리고 다양한 구현을 형성하는 세계관(worldviews) 과도 관여할 것을 요구한다. 프로그램마다 강조점이 다른 것으로 보인다.
- 어떤 프로그램은 의료인력 분포 불균형(workforce maldistribution) 문제를 우선시하는 반면,
- 다른 프로그램은 변혁적 학습(transformative learning) 과 의학교육의 가치 제안(value proposition)에 대한 명시적 신념에 초점을 둔다.
이와 같은 철학적 다양성을 이해하려면, 논문들에 내재된 가정에 관여할 수 있는 해석적 접근(interpretive approach) 이 필요하다.
- 체계적 문헌고찰(systematic review) 은 성과 자료를 집계하는 데 유용할 수 있지만, 표준화에 초점을 둔 실증주의적 인식론(positivist epistemology) 에서 출발하기 때문에 다양한 구현을 표준화된 측정치로 환원해야 하며, 그 과정에서 우리가 이해하고자 했던 맥락적 풍부성(contextual richness) 을 잃게 된다. 기술적 개관(descriptive overview)은 다양성을 보고할 수는 있겠지만, 그 의미나 더 깊은 토대를 해석할 수는 없다.
- 비판적 내러티브 리뷰(critical narrative review) 역시 기존 근거를 종합하고 비판하는 것을 목적으로 하므로 고려할 수 있었고, 해석주의/사회구성주의(interpretative/(social) constructivist) 관점과도 더 잘 부합하지만, 그 1차 목적은 해석(interpretive) 이라기보다 평가(evaluative) 에 있다.
따라서 우리는 해석학적 접근(hermeneutic approach) 을 채택하였다.
- 이는 논문들을 서로 다른 논문들의 맥락 속에서 분석함으로써 해석적 이해(interpretive understanding) 를 가능하게 하는 내러티브 리뷰의 한 형태이다. 이 접근은 verstehen 개념, 즉 해석적 이해를 형성하는 과정(the process of creating an interpretive understanding) 을 준거점으로 삼는다 (Greenhalgh et al., 2018).
해석학적 접근의 핵심 요소
해석학적 접근은 다음과 같은 핵심 요소를 포함한다.
- 논문 텍스트에는 해석을 필요로 하는 ‘지평(horizons)’, 즉 내재된 지식, 가정, 가치가 담겨 있음을 인정한다.
- 하나의 단일한 진리를 찾기보다 다중 관점(multiple perspectives) 의 정당성을 수용한다.
- 이해가 깊어짐에 따라 문헌과 반복적으로(iteratively) 상호작용할 수 있게 한다.
- 의미를 구성하는 데 있어 연구자의 해석적 역할(interpretive role) 을 보다 명시적으로 드러낸다.
- 현상이 무엇인지(what they are) 뿐 아니라 왜 그렇게 존재하는지(why phenomena exist as they do) 를 이해하는 데 더 적합하다.
해석학(hermeneutics)은 텍스트의 해석에 초점을 두며, 더 풍부한 이해를 발전시키기 위해 지속적인 재해석을 수용한다 (Illing, 2010). 그것은 하나의 단정적인 해석을 찾으려 하지 않고, 이해의 진화적 성격을 중시한다. Prentice et al. (2020)은 텍스트가 ‘지평(horizons)’, 즉 내재된 지식과 가정을 가지고 있으며, 독자가 그것과 상호작용할 때 독자 자신의 관점이 확장된다고 설명한다. 해석학은 문헌고찰을 반복적(iterative) 이고 역동적(dynamic) 인 것으로 접근하며, 문헌에 대해 ‘조율되어 있는(attuned)’ 상태가 되는 방식을 제공한다 (Smythe and Spence (2012). Boell and Cecel-Kecmanovic (2014)은 해석학적 리뷰가 서로 연결된 두 개의 순환(cycles)으로 구성된다고 설명한다.
- 첫째는 관련 문헌을 탐색하고 확보하는 과정으로, 이후 읽고, 식별하고, 정제하는 단계로 이어진다.
- 둘째는 분석과 해석의 순환으로, 결국 하나의 논증(argument)을 발전시키는 데 이른다.
본 해석학적 문헌고찰의 목적은 출판된 문헌으로부터 LIC의 기저 원리와 철학(underpinning principles and philosophies), LIC가 의도하는 성과(intended outcomes), 그리고 LIC에서의 학생 학습이 보다 전통적인 형태의 의학교육과 어떻게 다른지에 대한 이해를 종합하는 것이었다.
방법 (Methods)
해석학적 리뷰 방법론에 부합하게, 우리는 먼저 탐색적 질문(exploratory questions)들을 설정하였다. 이 질문들은 전통적 모형과 LIC 모형 모두에서 교육과 연구를 수행해 온 저자들의 경험에 의해 정보를 얻었다. 이후 이 탐색적 질문들은 다음의 두 가지 핵심 질문으로 통합되었다.
- LIC에 대한 서로 다른 개념화(conceptualisations) 는 무엇이며, 여기에는 그 기저의 철학적 토대(philosophical foundations), 원리(principles), 그리고 의도된 성과(intended outcomes) 가 어떻게 포함되는가?
- 학생들은 LIC 동안 어떻게 학습하며, 이것은 보다 전통적인 블록 순환실습(traditional block rotation, TBR) 접근에서의 학습과 어떻게 다른가?
문헌고찰의 단계 (Stages of the review)
해석학의 상호작용적 성격에 맞추어, 우리의 리뷰는 Valentine et al. (2021)이 제시한 세 단계를 따랐다.
- 문헌 검색 및 근거의 수집(Literature search and compilation of evidence)
- 자료 추출, 분석 및 해석(Data extraction, analysis and interpretation)
- 개념적 모형의 개발(Development of a conceptual model)
1단계: 문헌 검색 및 근거의 수집
- LIC에 관한 동료심사(peer-reviewed) 영어 논문의 검색은 2017년에 시작되었다. 1차 검색(primary search)은 12개월 동안 이루어졌고, 새로운 개념이 등장하고 새로운 출판물이 나타남에 따라 2022년까지 지속적인 2차 검색(secondary searches)이 수행되었다. 검색을 영어로 제한한 것은, 당시 LIC 접근이 주로 영어권 국가들에 국한되어 있었기 때문에 다른 언어의 출판물도 대체로 영어 문헌에 기반하고 있을 것이라는 가정에 따른 것이었다 (Worley et al., 2016).
- 우리는 PubMed, Medline, Web of Science, Academic Search Complete 데이터베이스를 검색하였고, 검색어로는 ‘longitudinal integrated clerkship*’과 ‘longitudinal integrated placement*’를 사용하였다. 검색된 LIC 관련 논문은 별도의 배제 기준 없이 모두 포함하였다. 또한 포함된 논문의 참고문헌 목록을 검토하고, LIC 분야의 주요 연구자들이 쓴 논문을 표적 검색(targeted searches)함으로써 이를 보완하였다. 이 과정에서 LIC를 직접적으로 언급하지는 않지만 심리학 및 교육학 문헌에 속하는 논문들도 포함되었다.
- 한 명의 저자(DG)가 또 다른 저자(LS)와 긴밀히 상의하면서 초기 검색을 수행하였다. 이후 모든 저자는 매달 정기 회의에서 1차 및 2차 검색을 통해 발견된 출판물들을 논의하였다. 문헌의 포함 또는 제외 여부는 합의(consensus)를 통해 결정되었다. 우리가 던진 질문에 의미 있게 기여하지 않는 논문은 제외하였다. 포함된 각 논문은 앞서 제시한 핵심 연구 질문들과 관련하여 읽고 분석하였다. 참고문헌은 출판 연도별로 정리되었으며, 각 핵심 질문에 대응하는 MS Word® 표에 범주화하였다.
2단계: 자료 추출, 분석 및 해석
- 리뷰 전 과정에서 핵심 질문, 발견점(findings), 논증(arguments)은 MS Word® 표에 종합되었다. 이 과정은 반복적이었으며, 검색, 확보(acquisition), 해석의 순환이 지속적으로 상호작용하였다. 포화(saturation)에 도달했다는 합의에 이르렀을 때 리뷰를 종료하였고, 이 과정의 끝에서 우리의 초기 질문들은 여전히 타당함이 확인되었다. LIC가 임상추론(clinical reasoning) 발달에 어떻게 기여하는가에 관한 질문도 검토 과정에서 제기되었지만, 이는 본 리뷰의 범위를 벗어난다고 판단하였다.
3단계: 개념적 틀의 개발
- 개념적 틀(conceptual framework) 은 해석학적 리뷰의 핵심 요소로, 특정 현상을 이해하도록 돕는 관련 개념들의 네트워크(network of related concepts)로 정의된다 (Jabareen, 2009). 리뷰 과정에서 우리는 문헌으로부터 도출한 논리적 추론(logical inferences)과 LIC 문헌에 대한 우리의 이해를 바탕으로 개념적 틀을 개발하였다. 초기 개념과 주제(initial concepts and themes)는 두 가지 핵심 질문에 대한 입력을 제공하기 위해 문헌에서 추출되었다. 이것이 아래 결과 부분에 제시될 개념적 틀의 토대가 되었다.
철학적 입장과 가정 (Philosophical stance and assumptions)
우리의 방법론을 보다 투명하게 제시하기 위해, 우리는 우리의 존재론적(ontological) 및 인식론적(epistemological) 가정을 명시한다.
- 존재론적으로 우리는 구성주의적 실재론(constructivist-realist position) 을 채택하였다. 우리는 LIC의 구현 자체가 측정 가능한 성과를 가진 실재하는 교육구조(real educational structures) 로 존재함을 받아들이는 동시에, 이러한 프로그램이 어떻게 개념화되고 평가되며 어떤 방식으로 구현되는지는 교육자, 학생, 임상의, 기관이 부여하는 가치와 의미를 통해 사회적으로 구성(socially constructed) 된다고 본다.
- 인식론적으로 우리는 해석주의적 입장(interpretivist stance) 을 사용하였다. 우리는 LIC에 관한 지식이 단순히 발견되는 것이 아니라 해석을 통해 구성된다(constructed through interpretation) 고 본다. 전통적 모형과 종적 모형 모두에 경험을 가진 의학교육자이자 연구자로서 저자들의 배경이 우리의 해석에 영향을 미쳤음을 인정하며, 문헌에 나타난 다양한 관점과 기저 철학에 대해 의도적으로 개방성을 유지하고자 하였다. 부분과 전체 사이를 반복적으로 오가는 해석학적 순환(hermeneutic circle) 은 우리의 분석을 이끌었고, 문헌과 더 깊이 상호작용할수록 우리의 이해가 진화하도록 하였다.
본 연구는 별도의 연구비 지원을 받지 않았으며, 이해상충(conflict of interest)은 없다. DG가 초기 원고 초안을 작성하였고, JM, PW, L.S는 원고의 수정, 압축, 정련(refining)에 상당한 기여를 하였다. 모든 저자는 최종 원고를 검토하고 승인하였다. 본 연구는 문헌고찰이므로 연구윤리심의(ethics approval)는 해당되지 않았다.
결과 (Results)
검토한 212편의 논문 중, 70편이 연구 질문에 답하는 데 기여하는 것으로 판단되어 본 리뷰에 포함되었다. 포함된 출판물의 요약은 표 1(Table 1) 에 제시되어 있다.
이 해석학적 리뷰의 해석 과정에서 도출된 개념적 틀(conceptual framework) 은 문헌 전반에 걸쳐 마주친 다양한 철학적 지평(philosophical horizons)에 대한 우리의 종합을 반영하며, 이 틀의 도식적 표현이 그림 1(Fig. 1) 에 제시되어 있다. 이 그림은 연속성(continuity), 관계(relationships), 몰입(immersion) 이라는 서로 겹치는 LIC의 원리가 어떤 철학적 토대 위에 세워져 있으며, 이것이 어떻게 학생 학습에 영향을 미치는지를 보여준다. 그리고 그 학습은 다시 LIC가 의도하는 성과의 정점으로 이어진다. 결과는 우리의 개념적 틀과 정렬되는 네 개의 절로 제시된다.
그림 1. LIC의 개념적 틀 (Conceptual framework of LICs)
성과(Outcomes)
- 환자와 인구집단(Patient and population)
- 인력(Workforce)
- 의학교육(Medical education)
학생 학습(Student learning)
- 임상 증례에 대한 다중 노출(Multiple exposure to clinical cases)
- 부호화 특이성(Encoding specificity)
- 장기기억으로부터의 정보 인출(Retrieval of information from memory)
- 인터리브드 학습(Interleaved learning)
LIC 원리(LIC principles)
- 연속성(Continuity)
- 관계(Relationships)
- 몰입(Immersion)
철학적 토대(Philosophical foundations)
- 의무론적 관점(Deontological view)
- 목적론적 관점(Teleological view)
기저 철학적 토대 (Underpinning philosophical foundations)
다양한 LIC 모형은 그 기저 원리를 지지하는 두 가지 포괄적 철학관, 즉 의무론적 관점(deontological view) 과 목적론적 관점(teleological view) 을 공유한다. 이 두 관점은 상호 배타적이지 않으며, 오히려 두 관점의 요소가 동시에 공존하고 상호 보완적일 수 있으며, 실제로 그러한 공존이 바람직하다.
- 의무론적(deontological) 또는 가치 기반(value-based) 관점은, 학생들에게 환자중심적 접근(patient-centred approach) 과 사회적 책무성(social accountability) 을 도덕적 명령(moral imperatives)으로서 경험하게 하는 것을 강조하며, 이것이 환자와 진로에 대한 학생들의 태도를 형성한다고 본다 (Worley et al., 2000; Hirsh et al., 2007; Walters et al., 2012; Teherani et al., 2013; Girotti et al., 2015). 이 관점은 학생들에게 일차의료(primary care), 특히 농촌 일차의료(rural primary care)를 노출시키는 것이 의무론적 도덕·교육적 명령(deontological moral and educational imperative) 이라고 본다.
- 목적론적(teleological) 또는 실용적(pragmatic) 관점은 LIC 모형이 길러주는 사고와 추론의 인지적 적응성(cognitive adaptability) 에 초점을 맞추며, 학생들이 환자에게 보다 맞춤화된 임상적 해결책(bespoke clinical solutions)을 적용할 수 있게 함으로써 잠재적으로 임상추론(clinical reasoning) 을 향상시킨다고 본다 (Eva, 2005; Walters et al., 2012; Kelly et al., 2014). 이것 역시 일차의료, 특히 농촌 일차의료에 학생들을 노출시키는 것과 관련되며, 그 목적론적 목표는 그러한 환경에서의 실제 진료를 보다 잘 수행할 수 있도록 준비시키는 데 있다.
LIC의 원리 (LIC principles)
LIC의 근본 원리인 연속성(continuity) 은 지도감독의 연속성(continuity of supervision), 환자진료의 연속성(continuity of patient care), 교육과정의 연속성(continuity of curriculum) 을 포괄하며, 학생의 이상주의(student idealism) 발달을 지지한다 (Hirsh et al., 2007; Wamsley et al., 2009; Couper et al., 2011; Stevens et al., 2014; Ellaway et al., 2016; Asgarova et al., 2017). 이는 학생들이 시간에 걸쳐 포괄적 환자진료(comprehensive patient care) 에 참여할 수 있게 하여, 학습의 초점을 질병(disease) 에서 질환/앓음(illness) 으로 이동시키고, 만성질환 관리(chronic illness management)에 대한 더 깊은 이해를 지원할 수 있다 (Weston et al., 1989).
- TBR에서 흔히 가르쳐지는 증상성 질병(symptomatic disease)에 초점을 맞추는 것은, 무증상 질병(asymptomatic disease; 예: 진단되지 않은 고혈압)과 질병은 없지만 고통은 존재하는 상태(illness without disease; 예: 슬픔)라는 동등하게 중요한 현실을 간과할 수 있다.
- 반대로 LIC에서 발견되는 이 연속성의 삼중구조(continuity triad) 는 학습의 초점을 질병에서 환자로 옮길 수 있다. 연속성은 학생과 환자, 학생과 지도자(supervisors), 기초의학과 임상의학 사이의 더 강한 연결을 촉진할 수 있으며, 이는 다시 더 큰 환자중심성(patient-centredness) 과 학습자중심성(learner-centredness) 을 길러줄 수 있다 (Hirsh et al., 2007). 지도자와 학생이 시간에 걸쳐 환자를 공유하는 것은 환자중심 학습을 촉진할 수 있고, 학생이 시간이 지나며 지도자에게 ‘알려진 존재(being known)’ 가 된다는 감각은 학습자중심 교수(learner-centred teaching)를 촉진할 수 있다.
Hirsh et al. (2007)과 Walters et al. (2012)은 학습이 질병이 아니라 환자진료(patient care) 속에 내재되어야 하며, 이를 통해 학생이 환자의 삶이라는 더 넓은 맥락 속에서 질환을 이해할 수 있다고 주장한다.
- LIC는 지도감독과 환자진료의 연속성을 촉진함으로써 이러한 접근을 길러주며, 이는 구성적이고 총괄적인 피드백(constructive global feedback) 을 지원하고 어려움을 겪는 학생을 조기에 식별할 수 있게 하는 추가적 이점을 가진다 (Campbell et al., 2017).
- 반면, TBR은 Irby (2007)가 비연속성(discontinuity) 이라고 표현한 특성을 가진다. 지도자, 환자, 장소와의 단기적이고 종종 비인격적인 관계는 학생에게 불안과 좌절을 유발할 수 있으며, 이는 학습에 부정적 영향을 미칠 수 있다 (Hauer et al., 2014, 2012a; Hirsh et al., 2012; Irby, 2007).
LIC는 학생들이 지도자, 환자, 지역사회와 보다 깊고 의미 있는 관계를 형성하도록 지원할 수 있는데, 이러한 요인들은 학생의 몰입(student engagement)과 학습에 유익한 효과를 갖는 것으로 알려져 있다 (Worley et al., 2006).
- 이는 특히 일차의료 환경(primary care settings) 에서 두드러지는데, 학생들이 환자의 삶의 경험(lived experiences) 에 노출되고 이를 임상추론 과정에 통합할 가능성이 더 크기 때문이다 (Stolper et al., 2021).
- 의학의 전문화가 심화되고 복잡한 의학적 문제에 대한 병원 입원 기간이 짧아짐에 따라, 그러한 환경의 수련자들은 환자에게 매우 자주 필요한 개인적 접촉(personal touch)을 지도자에게서 보거나 스스로 실천해볼 기회를 덜 얻게 된다. Christakis and Feudtner (1997)는 대형 의료센터에서의 ‘치유의 손길(healing touch)’ 이 순간적(fleeting)이며, 수련자들이 환자 및 치료팀과 장기적 관계를 형성할 능력이 더 제한된다고 지적했다. 이는 더 의미 있는 관계가 아니라 기능적이고 단기적인 만남(functional, short-term encounters)으로 이어질 수 있는데, 거의 30년 전에 제기된 이 우려는 오늘날에도 여전히 지속될 가능성이 크다.
LIC는 학생들을 임상팀에 통합하고, 특히 농촌 환경에서 보다 장기적인 의사-환자 관계에 노출시키는 경향이 있으며, 이는 학습 측면에서 유익한 결과를 가져올 수 있다. 이는 대형 교육병원에서 학생들이 접하는 상황과 비교할 때 커다란 전환이다. Campbell et al. (2017)은 LIC가 제공하는 지도감독의 연속성이 예상만큼 진전하지 못하는 학생을 조기에 식별할 수 있게 해준다고 보고하였다. 또한 이는 학생들이 임상 지도자와 더 깊고 의미 있는 관계를 발전시킬 수 있는 여지를 제공하며, 이것 역시 학생 학습에 유익한 효과를 가질 수 있다 (Worley et al., 2006). Fuller, Lawson & Beattie (2021)는 이러한 더 강한 관계가 지도자에 의한 더 큰 위임(entrustment) 과 학생의 환자진료에 대한 더 깊은 참여(deeper involvement) 로 이어질 수 있음을 발견하였다.
환자진료, 교육과정, 임상지도감독의 연속성은 LIC 동안 학생 학습을 지원할 수 있다 (Hirsh et al., 2007).
- LIC 내의 강한 관계는 사회적 학습 체계(social learning systems) 를 촉진하여, 학생이 여러 실천공동체(communities of practice) 에 참여하고 임상기술과 전문직 정체성(professional identity) 을 발전시키도록 도울 수 있다 (O’Doherty et al., 2022; Daly et al., 2013).
- LIC는 학생이 환자를 돌보는 팀 안에서 정당한 주변적 참여자(legitimate peripheral participants) 가 되도록 더 잘 돕는 것으로 보이며, 이 이론은 25년 전에 제안된 바 있다 (Wenger, 2000; Lave & Wenger, 1991; Hauer et al., 2014). 연결성(connectivity) 은 이 과정의 중요한 촉진요인으로 간주되며 (Roberts et al., 2017), TBR에서는 이것이 더 제한적이다.
- LIC 학생은 일단 하나의 프로그램에 안정적으로 정착하고 나면 학습의 중단이 적은 이점을 누릴 수 있다. 반대로, 짧고 분절된 순환실습에 있는 학생은 각 순환실습의 초기 단계마다 반복적으로 높은 인지부하(cognitive loads) 를 경험할 수 있으며, 이는 학습과 발달을 방해할 수 있다.
연속성과 관계를 넘어, LIC는 짧은 순환실습에서는 불가능한 수준의 깊은 임상 몰입(clinical immersion) 을 제공한다 (Worley et al., 2000; Bartlett et al., 2017). 학생은 임상팀에 통합되어 정당한 기여자(legitimate contributors) 로 받아들여지며, 이러한 몰입은 실습 만족도와 학습 성과를 향상시킨다 (Hauer et al., 2012, 2012b). 더 긴 clerkship은 의미 있는 지역사회 참여(community engagement) 도 촉진할 수 있으며, 이를 통해 짧은 실습에서는 불가능한 지역적 연결(local connections)을 구축할 수 있다 (Worley et al., 2000; Bartlett et al., 2017). Bonney et al. (2014)는 한 LIC 프로그램에서 지역사회와 더 깊이 관여한 학생들이 더 큰 만족감을 보고했을 뿐 아니라, 학습이 향상되었고 강한 소속감(sense of belonging) 도 느꼈다고 보고하였다.
LIC 동안의 학생 학습 (Student learning during LICs)
TBR 프로그램과 비교할 때, LIC는 다음의 네 가지 중첩되는 영역을 통해 학생 학습을 향상시킬 수 있다.
- (1) 임상 증례에 대한 다중 반복 노출(multiple repeated exposure to clinical cases)
- (2) 부호화 특이성(encoding specificity)
- (3) 장기기억으로부터의 정보 인출(retrieval of information from long-term memory)
- (4) 혼합 또는 인터리브드 학습(mixed or interleaved learning)
임상 증례에 대한 다중 반복 노출
- LIC 프로그램의 의대생은 TBR 프로그램의 학생보다 더 많은 환자, 특히 미분화 환자(undifferentiated patients) 를 경험할 수 있다 (Zink et al., 2008; Shahi et al., 2015; Roberts et al., 2017; Campbell et al., 2017; Latessa et al., 2017; Worley et al., 2004). TBR 학생은 흔히 진단 이후의 환자를 보며 상호작용도 더 제한적인 반면, LIC 학생은 복잡하고 변화하는 증례를 접하고 종종 시간에 걸쳐 환자를 추적하므로, 질병의 진행과 해결을 통찰할 수 있다. 또한 이는 학생이 유사한 환자 양상을 반복적으로 볼 수 있게 하며, 심리학 연구에 따르면 이러한 반복은 장기기억 속 개념을 강화하는 간격학습(spaced learning) 으로 작용한다 (Rohrer, 2015).
- LIC는 학생이 임상팀 내에서 진정한 역할(authentic roles) 을 맡을 수 있게 하며 (Roberts et al., 2017), 반복적인 증례 노출, 문제해결, 성찰을 통해 임상추론을 촉진한다 (Chamberland et al., 2015). 빈번한 환자 접촉은 학업 성취를 더욱 향상시킬 수 있으며 (Hemmer et al., 2015), 응축된 지식(encapsulated knowledge) 과 질병 스크립트(illness scripts) 의 발달을 지원할 수 있다 (Schmidt & Rikers, 2007).
- 전문성(expertise)의 발달에는 즉각적인 피드백(immediate feedback)이 필수적이다 (Ericsson, 2007). 이는 강한 학생-프리셉터 관계(student-preceptor relationships)에 의해 뒷받침되는 LIC의 핵심 특징이다. LIC는 흔히 지역사회 일차의료 환경에 기반하므로, 넓은 진단 가능성을 가진 환자를 볼 수 있는 여지가 있으며, 이는 임상추론을 강화한다 (Campbell et al., 2017). 병행 진료 모형(parallel consulting model) 은 반복적 증례 노출과 결합되어, 반복적(iterative) 이고 비선형적(non-linear) 인 사고를 촉진할 수 있다. 따라서 LIC는 짧고 선형적이며 기계적인 경향이 있는 TBR보다, 임상추론의 복합적이고 진화하는 본성을 더 가깝게 반영할 수 있다.
부호화 특이성
- 부호화 특이성(encoding specificity) 은 학습 맥락과 적용 맥락이 일치할 때 기억 인출이 향상된다는 개념이다 (Salzberg, 1976; Epstein et al., 1979; Staudigl & Hanslmayr, 2019). 임상 맥락을 교과서가 아니라 실제 환자 만남(patient encounter) 으로부터 직접 배우는 것은 회상을 더 효과적으로 강화한다. 이는 학생이 미래 실무를 반영하는 실제 세계 환경(real-world settings)에서 학습할 수 있는 지역사회 기반 LIC(community-based LICs) 의 가치를 지지한다 (Regehr & Norman, 1996). 반대로 전통적인 병원 기반 교육은 환자가 풍부하고 진정성 있는 맥락으로부터 분리된 환경에서 이루어지는 경우가 많아, 부호화 특이성을 제한한다.
장기기억으로부터의 정보 인출
- 총 시간 가설(total time hypothesis) 은 학습이 학습에 투입된 총 시간량과 직접적이고 선형적으로 관련된다고 제시하며 (Postman & Warren, 1972; Riley & Riley, 1996), 빈번한 인출은 장기기억을 향상시킨다 (Regehr & Norman, 1996). 여러 학문분야에 걸친 통합적이고 지속적인 노출을 특징으로 하는 LIC는 이 둘 모두를 지원할 수 있다. Postman and Weingartner (1969)의 예방접종 이론(vaccination theory) 은, 한 번 시험을 치른 후 학생이 학습에서 이탈할 수 있는 정적인 학습(static learning)에 대해 경고한다. LIC는 예측할 수 없는 방식으로 지식을 반복 사용하도록 요구함으로써 이를 상쇄하며, 학습을 강화하는 인지적 ‘부스터 샷(booster shots)’ 으로 작용한다.
혼합 또는 인터리브드 학습
- 혼합 학습(mixed learning) 또는 인터리브드 학습(interleaved learning) 은 학생이 여러 개념을 분리해서가 아니라 함께 또는 누적적으로 학습하고 연습하는 것을 말한다. 연구는 이러한 접근이 학습 전이(transfer of learning) 를 촉진함을 보여준다 (Kulasegaram et al., 2017; Rohrer, 2012; Hatala et al., 2003). 학습은 시간에 걸쳐 분산될 때 가장 지속적이며, 서로 다른 유형의 연습 문제를 교차시키는 것은 기억 유지(retention)를 현저히 향상시킨다 (Rohrer & Pashler, 2010). Hruska et al. (2016)는 분산학습(dispersed learning)과 반복 시험(repeated testing)이 지식 구조를 정교화하고 장기기억을 향상시킬 수 있다고 본다.
- 실험심리학 연구는 인터리브드 학습이 블록 학습(block learning)에 비해 시험 점수를 향상시킬 수 있음을 보여준다 (Taylor & Rohrer, 2010). 의학교육에서도 학습이 인터리브드되는 LIC 모형의 학생들은 TBR 학생들보다 시험에서 더 나은 수행을 보이는 경우가 많다 (Worley et al., 2004; Ogur et al., 2007; Hansen & Simanton, 2009; Poncelet et al., 2011).
- LIC는 구조화되고 시간 제한적이며 전문과 중심의 TBR 순환실습과 달리, 개념들을 무작위적(random), 예측 불가능한(unpredictable), 그리고 반복적인(repeated) 방식으로 학생에게 노출시킬 수 있다. 따라서 전문과 단위의 TBR 순환실습은 여러 개념에 걸친 인터리브드 학습의 기회를 훨씬 더 제한적으로 제공한다는 점은 의심의 여지가 거의 없다.
요약하면, 위에 제시한 네 범주는 모두 LIC에서 흔히 발견되는 특성이지만, 대형 학술의료센터에서 이루어지는 TBR에서는 훨씬 덜 일반적이다. 이 네 범주는 LIC와 TBR 모형에서 학생이 학습하는 방식의 주요 차이를 설명한다.
LIC의 의도된 성과 (Intended outcomes of LICs)
- LIC는 처음에는 농촌 지역 의료인력 부족(rural workforce shortages)을 해결하기 위해 개발되었지만, 그 영향은 의학교육(medical education), 그리고 환자 및 인구집단(patient and population) 관련 책무 를 포함한 더 넓은 영역으로 확장될 수 있다 (Zink et al., 2010; Halaas, 2005; Halaas et al., 2008). 의료가 점차 병원에서 지역사회 환경으로 이동함에 따라, 의대생 교육도 그 뒤를 따라왔다 (Ogrinc et al., 2002). 의학교육 프로그램의 형태가 무엇이든, 목표는 여전히 넓은 임상역량을 갖춘 즉시 업무 가능한 인턴(work-ready interns) 을 준비시키는 데 있다. 그러나 세부전문화(sub-specialisation)의 증가와 더 짧아진 입원기간(shorter hospital stays)은 병원 환경에서 학생이 다양한 임상경험에 노출될 기회를 제한하였고, 이는 교육의 질에 영향을 줄 수 있다 (Whitcomb, 2005). Whitcomb은 북미 모형에 초점을 두고 이를 썼지만, 이는 아마도 선진국 전반에 적용될 수 있을 것이다. LIC는 이러한 문제에 대응하여, 전문과 중심의 병원 순환실습을 일반주의자 주도(generalist-led)이며 흔히 지역사회 기반인 훈련으로 대체한다. 이 모형은 더 넓은 임상 노출을 제공할 수 있으며, 졸업생에게 주니어 닥터로서 필요한 더 광범위한 기술 기반(broader base of skills)을 제공할 수 있다 (McLaughlin et al., 2011).
- LIC는 학생이 이 과정에서 형성하는 전문직 정체성(professional identity) 의 유형에도 영향을 줄 수 있다. 새롭게 축적되는 근거는 LIC 학생이 더 성찰적(reflective) 이고, 환자중심적(patient-centred) 이며, 사회적 책무성(socially accountable) 이 있고, 환자 옹호(patient advocacy) 에 더 적극적으로 참여하게 될 수 있음을 보여준다 (Huang & Malinow, 2010; Konkin & Suddards, 2012; Gaufberg et al., 2014; Walters & Brooks, 2016). Gaufberg et al. (2014)는 이러한 특성이 LIC 동안 발달할 뿐 아니라, 프로그램 종료 후 최소 4–6년 동안 지속된다는 것을 발견하였다.
- 특히 농촌 환경에서의 LIC 경험은 학생이 의료인력이 필요한 분야의 진로를 추구하도록 장려할 수 있다는 근거가 있다 (Roberts et al., 2012; Playford et al., 2016; Weston et al., 2018). LIC는 또한 훈련 기간 동안의 지속적 관여를 통해 일차의료(primary care) 에 대한 관심을 촉진할 수 있다 (Amin et al., 2018). LIC와 전통적인 농촌 실습 모두는 학생의 진로 선택지에 대한 인식을 넓혀줄 수 있으며 (Eley et al., 2012), 종종 농촌 진로에 대한 관심을 키운다 (Roberts et al., 2012). 더 나아가, 의료취약 지역(underserved regions)에서의 교육은 지역 내 교육 기회를 보여줌으로써 지역 청소년(local youth)에게 영감을 줄 수 있다 (Figueiredo et al., 2019; O’Sullivan & Chater, 2019).
- 병원 진료과 및/또는 전문과에 기반한 TBR 프로그램은 종종 학생이나 환자보다 부서 또는 전문과의 필요(departmental or specialty needs) 를 우선시한다 (Medalie et al., 1997). 학생은 의료팀 및 환자와 짧고 파편화된 상호작용을 경험할 수 있으며 (Bell et al., 2008), 이는 고령화 인구의 복잡한 보건의료 요구를 관리할 준비도(preparedness)를 제한할 수 있다 (Teherani et al., 2009).
- 반대로 LIC는 환자의 문화적·맥락적 배경(cultural and contextual backgrounds)에 대한 이해를 촉진하는 지속적이고 직접적인 학습(sustained hands-on learning)을 제공할 수 있으며, 이를 통해 의료의 질을 향상시킨다. 이러한 모형은 지역사회 봉사(community service)를 촉진하고, 학생의 자기효능감(self-efficacy) 을 높이며, 졸업생이 사회, 보건의료체계, 개별 환자의 요구와 더 잘 정렬되도록 한다 (Daly et al., 2013).
논의 (Discussion)
LIC는 50년 이상 의학교육에서 활용되어 왔지만, 그 인기가 증가하고 정의에 대한 합의가 형성된 것은 비교적 최근의 일이다. 이러한 합의에도 불구하고, LIC 프로그램의 구현은 지역의 기대, 문화, 인프라, 자원에 따라 상당히 다르다. 본 리뷰에서 우리는 단순히 LIC가 무엇을 성취하는지를 기술하는 것을 넘어, 왜, 그리고 어떻게 그것이 작동하는지를 탐구하고자 하였다. LIC 프로그램의 개념화와 구현이 다양하기 때문에, 우리는 해석학적 접근이 우리가 이해하고자 했던 풍부성을 제공할 것이라고 보았다. 우리의 질문과 문헌 검토를 통해 형성된 개념적 틀은, 문헌을 더 깊이 탐구하고 우리의 발견을 구조화하는 데 탄탄한 틀을 제공하였다.
의무론적(deontological) 관점과 목적론적(teleological) 관점은 LIC에만 고유한 것은 아니지만 LIC 문헌에서 강하게 드러나며, 우리는 이것이 LIC 학생들이 더 환자중심적(patient-centred) 실천 접근과 더 강한 사회적 책무성(social accountability) 을 발달시키는 이유일 수 있다고 주장한다.
LIC 맥락에는 환자를 다루는 일이 단순하고 기계적인 과정이 아니라 유기적이고 복합적인 과정(organic, complex process) 이라는 암묵적 이해가 존재한다. 많은 LIC는 환자중심적 맥락 속에서 이루어지며, 장소와 교육과정의 연속성과 더불어 임상지도자 및 환자와 장기적이고 의미 있는 관계를 발전시킬 가능성을 제공한다. 우리는 이것이 환자, 사회, 그리고 보건의료의 요구에 더 잘 부합하는 의사를 양성하는 추가적 이점을 제공할 수 있다고 본다. 그러나 LIC 형태의 의학교육은 상대적으로 새로운 편이므로, 이러한 프로그램에 참여하는 학생들에 대한 연구는 아직 많지 않고, LIC가 어떻게, 왜 보건의료 요구에 영향을 미치는지에 대해서는 여전히 알려지지 않은 점이 많다.
전통적인 의학교육 모형과 LIC를 구별짓는 연속성(continuity), 관계(relationships), 몰입(immersion) 의 기둥들은 서로 다른 학습 접근을 촉진하는 것으로 보인다. 여기에는 학생이 더 많은 임상 증례, 특히 미분화 증례를 볼 수 있는 능력, 인터리브드 방식(interleaved manner) 으로 이루어지는 학습(및 이에 수반되는 변이성과 비집계적 학습, unaggregated learning), 부호화 특이성의 발달, 그리고 장기기억으로부터의 정보 인출이 포함된다.
Greenhill and Poncelet (2013)에 따르면, LIC 모형은 연속성(continuity) 과 공생(symbiosis) 이라는 두 가지 이론적 개념에 의해 뒷받침되며, 이 둘은 모두 학생 참여자의 사고와 태도에 변혁적 효과(transformative effect) 를 갖는다. 이는 Mezirow의 변혁적 학습 이론(transformative learning theory) 에 토대를 두고 있다 (Kitchenham, 2008). 장소의 연속성은 학생이 순환실습이 바뀔 때마다 반복적으로 경험하는 방향감각 상실(disorientation)을 완화시킬 수 있으며, 이는 인지부하(cognitive load) 관점에서 압도적일 수 있다. LIC 모형에서 학생은 자신이 배치된 치료팀 내의 외부 방관자(external bystanders)가 아니라 정당한 주변적 참여자(legitimate peripheral participants) 가 될 수 있으며, 따라서 더 많은 지지를 느끼고 학습도 더 적극적이고 행위주체적(agentic) 이 된다.
LIC 동안 일어나는 학습과 관련된 또 하나의 이론적 개념은 Wenger가 처음 발전시킨 사회적 학습 체계(social learning systems) 또는 정당한 주변적 참여 이론(legitimate peripheral participation theory) 이다. 그는 학습을 사회적 역량(social competence) 과 개인적 경험(personal experience) 의 상호작용으로 이루어지는 사회적 과정(social process) 으로 개념화하였다 (Wenger, 2000). 이는 학생이 의료 제공(delivery of healthcare)에 정당한 주변적 참여자로 참여하고, 여러 실천공동체에 속하며, 그 경계를 협상하고, 이를 통해 자신의 개인적·사회적 정체성을 발달시키는 것을 포함한다 (Daly et al., 2013b).
LIC는 학생의 관점을 변화시키는 것을 목표로 한다.
- 근거는 LIC 학생이 더 강한 환자중심적 태도(patient-centred attitudes) 를 유지할 수 있으며 (Teherani et al., 2013), 더 발전된 환자진료 역할(advanced patient-care roles)을 맡을 가능성이 높음을 보여준다 (Hauer et al., 2012b).
- Walters et al. (2012)은 LIC가 임상기술, 팀워크, 환자중심 기술을 향상시킬 수 있음을 발견하였다. LIC는 또한 학생이 환자를 단순한 질병으로가 아니라 사람(people) 이며 가족과 지역사회의 구성원(members of families and communities) 으로 보도록 시각을 변화시킬 수 있다. 이러한 전환은 더 강한 사회적 책무성을 촉진할 수 있으며, 미래 진로 경로에도 영향을 줄 수 있다 (Walters et al., 2012; Hirsh et al., 2012; Greenhill & Poncelet, 2013).
반론으로, TBR 구조가 학생이 낯설고 새로운 업무환경에 더 잘, 더 유연하게 적응하도록 해준다고 주장할 수도 있다. 그러나 본 리뷰는 적응(adaptation) 문제 자체를 다루고자 하지는 않았으며, 특히 그것이 더 적극적인 학습자 참여(active learner engagement)를 희생시킬 때의 적응은 검토하지 않았다. 또한 LIC 학습환경은 동기가 높지 않거나 자기주도학습자(self-directed learners)가 아닌 학생에게 어려움을 만들 수 있고, 학생과 강한 관계를 맺고 있는 프리셉터(preceptors)가 평가할 때 평가 편향(assessment bias) 이 발생할 가능성도 있다고 주장할 수 있다. 역시 본 리뷰는 이러한 문제를 다루지 않았으며, 이것들은 향후 연구에 유익한 주제가 될 수 있다. 또한 본 리뷰로부터 제기되는 한 가지 질문은 LIC 학생과 졸업생이 우수한 임상추론을 발달시킬 수 있는 능력에 관한 것이다. 이것 역시 본 리뷰의 범위를 벗어나지만, 미래에 충분히 탐구할 가치가 있는 주제이다.
본 리뷰의 강점 가운데 하나는 특정 시기로 검색을 제한하지 않았다는 점, 즉 폭(breadth) 에 있다. 우리는 검색이 이끄는 한 최대한 오래된 문헌까지 검토하였고, 이 경우 50년이 넘는 기간을 포괄했다. 이러한 포괄적 접근과 스노우볼링 기법(snowballing techniques) 의 결합은 의학교육뿐 아니라 심리학과 교육학 분야의 관련 논문까지 발견하게 해주었다. 또 다른 강점은 저자들의 전문성에 있다. 모든 저자는 전통적 의학교육과 LIC 형태 모두에 직접 관여해 왔으며, 이로 인해 두 형태의 교육에 대한 일차적 통찰(firsthand insights) 을 제공할 수 있었다. 동시에 저자들은 이것이 편향으로 이어질 수 있음을 인식하고 있었으며, 정기적인 논의와 리뷰 전 과정에 걸친 지속적인 성찰성(reflexivity) 및 엄격한 검토를 통해 이를 다루었다.
본 리뷰의 한 가지 한계는 영어로 작성된 논문만 검색했다는 점이며, 이로 인해 일부 관련 출판물이 누락되었을 가능성이 있다. 그러나 1차 검색 당시 LIC 프로그램은 주로 영어권 국가들에 국한되어 있었기 때문에, 다른 언어의 출판물도 대체로 영어 문헌에 기반했을 가능성이 크다. 또 다른 잠재적 한계는 기존 이론모형을 채택하기보다 우리 자신의 개념적 틀을 개발하기로 결정했다는 점이다. 그러나 우리는 이 개념적 틀 개발 과정을 명확히 기술하였으며, 독자에게 우리의 접근의 타당성과 유용성을 판단해 달라고 요청한다.
결론 (Conclusions)
보다 전통적인 형태의 의학교육은 더 이상 현대 의사에 대한 사회적 기대와 완전히 정렬되지 않을 수 있다는 점이 점점 분명해지고 있다. 현대 의학교육은 환자 및 지역사회 중심(patient- and community-centred) 이고, 불확실성에 더 유연하게 대응할 수 있으며, 평생학습자(life-long learners) 가 될 수 있는 졸업생을 길러내야 한다. 본 연구를 통해 우리는 LIC가 TBR보다 이러한 목표를 달성하는 데 더 적합할 수 있다고 주장한다. 본 리뷰는 LIC가 제공하는 원리, 구조, 경험, 성과의 결합이 학생과 졸업생의 사고(thinking), 학습(learning), 의사결정(decision-making) 에 중요하고도 변혁적인 효과를 미칠 잠재력을 가진다는 점을 시사한다.
표 1. 문헌고찰에 포함된 논문 요약 (Summary of papers included in the literature review)
LIC의 기저 철학적 관점 (Underpinning philosophical views of LICs)
- 의무론적 관점(Deontological view): Worley et al. (2000); Hirsh et al. (2007); Walters et al. (2012); Teherani et al. (2013); Girotti et al. (2015).
- 목적론적 관점(Teleological view): Eva (2005); Walters et al. (2012); Kelly et al. (2014).
LIC 원리 (LIC principles)
- 연속성(Continuity): Hirsh et al. (2007); Wamsley et al. (2009); Couper et al. (2011); Stevens et al. (2014); Ellaway et al. (2016); Asgarova et al. (2017); Weston et al. (1989); Walters et al. (2012); Campbell et al. (2017); Irby (2007); Hauer et al. (2014); Hauer et al. (2012); Hirsh et al. (2012); Worley et al. (2006); Stolper et al. (2021); Kulasegaram et al. (2017); Hatala et al. (2003); Rohrer (2012); Worley et al. (2000); Bartlett et al. (2017); Lave and Wenger (1991); Hauer et al. (2014); Hauer et al. (2012); Hauer et al. (2012); Bonney et al. (2014).
- 관계(Relationships): Worley et al. (2006); Stolper et al. (2021); Christakis and Feudtner (1997); Campbell et al. (2017); Fuller, Lawson & Beattie (2021); Hirsh et al. (2007); O’Doherty et al. (2022); Daly et al. (2013); Wenger (2000); Roberts et al. (2017).
- 몰입(Immersion): Worley et al. (2000); Bartlett et al. (2017); Lave and Wenger (1991); Hauer et al. (2014); Hauer et al. (2012); Hauer et al. (2012); Bonney et al. (2014).
LIC 동안의 학생 학습 (Student learning during LICs)
- 임상 증례에 대한 다중 반복 노출(Multiple repeated exposure to clinical cases): Zink et al. (2008); Shahi et al. (2015); Roberts et al. (2017); Campbell et al. (2017); Latessa et al. (2017); Worley et al. (2004b); Rohrer (2015); Chamberland et al. (2015); Hemmer et al. (2015); Schmidt and Rikers (2007); Ericsson (2007).
- 부호화 특이성(Encoding specificity): Salzberg (1976); Epstein et al. (1979); Staudigl and Hanslmayr (2019); Regehr and Norman (1996).
- 장기기억으로부터의 정보 인출(Retrieval of information from long-term memory): Postman and Warren (1972); Riley and Riley (1996); Regehr and Norman (1996); Postman and Weingartner (1969).
- 혼합 또는 인터리브드 학습(Mixed or interleaved learning): Kulasegaram et al. (2017); Rohrer (2012); Hatala et al. (2003); Rohrer and Pashler (2010); Hruska et al. (2016); Taylor and Rohrer (2010); Worley et al. (2004a); Ogur et al. (2007); Hansen and Simanton (2009); Poncelet et al. (2011).
LIC의 의도된 성과 (Intended outcome of LICs)
- 의학교육의 책무(Medical education imperatives): Ogrinc et al. (2002); Whitcomb (2005); McLaughlin et al. (2011); Huang and Malinow (2010); Konkin and Suddards (2012); Gaufberg et al. (2014); Walters and Brooks (2016).
- 인력의 책무(Workforce imperatives): Roberts et al. (2012); Playford, Ng, and Burkitt (2012); Weston et al. (2018); Amin et al. (2018); Eley et al. (2012); Figueiredo et al. (2019); O’Sullivan and Chater (2019).
- 환자 및 인구집단의 책무(Patient and population imperatives): Medalie et al. (1997); Bell et al. (2008); Teherani et al. (2009); Daly et al. (2013).