Perspect Med Educ. 2023 Nov 6;12(1):507-516. doi: 10.5334/pme.1027. eCollection 2023.

Contradictions and Opportunities: Reconciling Professional Identity Formation and Competency-Based Medical Education

 

Affiliations Expand

 

👩‍⚕️ CBME와 PIF: 의학교육의 두 축을 어떻게 연결할 것인가?

최근 의학교육에서 가장 많이 논의되는 주제 중 하나는 바로 역량기반 의학교육(Competency-Based Medical Education, CBME) 과 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF) 입니다. 두 개념은 모두 중요한데, 한쪽은 “무엇을 할 수 있는가(doing)” 에 집중하고, 다른 한쪽은 “누구로 성장해 가는가(being)” 에 초점을 맞춥니다.

 

연구진은 이렇게 말합니다:

“Reconciling CBME and PIF has been a significant challenge due to several contradictions that need to be addressed. However, these paradigms are not incompatible and many opportunities to move forward exist.”
“CBME와 PIF를 조화시키는 것은 여러 모순 때문에 큰 도전이 되어 왔다. 그러나 이 두 패러다임은 양립 불가능하지 않으며, 앞으로 나아갈 수 있는 많은 기회가 존재한다.”

⚖️ 세 가지 핵심 모순 (Contradictions)

  1. 행동적 결과(Behavioral outcomes) vs. 발달 과정(Developmental processes)
    • CBME는 관찰 가능한 역량(competence) 과 성과에 초점을 맞추지만, PIF는 학습자가 전문직 정체성(identity) 을 어떻게 발달시키는지, 그 과정을 중요시합니다.
    • 연구진의 말처럼:
    • “CBME attends to behavioral outcomes whereas PIF attends to developmental processes.”
      “CBME는 행동적 결과에 주목하는 반면, PIF는 발달 과정에 주목한다.”
  2. 표준화(Standardization) vs. 개별화(Individualization)
    • CBME는 환자 안전과 사회적 책무를 위해 표준화된 성과 를 확보하려고 합니다.
    • 반면 PIF는 학습자의 개인적 경험(personal experiences) 과 개별적 정체성 을 존중하며, 사회화 과정에서 어떻게 전문직 규범을 수용·협상·거부하는지를 강조합니다.
  3. 관찰된 역량(Observed competence) vs. 총체적 평가(Holistic assessment)
    • CBME의 평가는 ‘픽셀’을 모아 전체 그림을 만드는 방식입니다.
    • 하지만 이런 방식은 학습자가 “어떤 사람이 되어 가는지” 를 충분히 포착하지 못합니다.
    • 연구진은 지적합니다:
    • “A recurrent criticism is that they may be overly reductionist in their implementation and blind the assessment process to certain elements of competence and to who learners are becoming.”
      “반복적으로 제기되는 비판은, CBME 평가가 지나치게 환원주의적이고 학습자가 되어 가는 과정을 간과할 수 있다는 점이다.”

🌱 기회와 가능성 (Opportunities)

이 논문이 흥미로운 점은, 단순히 문제를 지적하는 데 그치지 않고 앞으로의 방향을 제안했다는 겁니다.

  • 과정 기반 성과(Process-based outcomes): PIF를 반영할 수 있도록, 학습자가 자신의 정체성 발달 과정에 능동적으로 참여하도록 하는 것을 교육 목표에 포함시키자.
  • 맥락화·개별화된 역량(Contextualized and individualized competence): 역량은 항상 똑같이 나타나지 않습니다. 따라서 학습자가 새로운 환경에서 어떻게 소속감(belonging) 을 형성하고 역량을 재구성하는지도 평가해야 합니다.
  • 장기적 멘토십(Longitudinal mentorship)과 성찰(reflection): 단편적 실습 경험을 넘어서, 꾸준히 멘토와 함께 자신의 성장 과정을 돌아볼 수 있는 기회 마련.
  • 안내된 자기평가(Guided self-assessment): “내가 보는 나”와 “타인이 보는 나” 사이의 간극을 성찰하게 하여, 단순한 체크리스트를 넘어서는 교육 경험 제공.

📌 결론 (Conclusions)

연구진은 결론에서 이렇게 말합니다:

“What is abundantly clear is that continuing this critical conversation is required if medical education is to be successful in fostering physicians’ individual identity formation while at the same time developing physicians that are best suited to meet the needs of the societies they serve.”
“분명한 것은, 의학교육이 의사들의 개별적 정체성 형성을 성공적으로 촉진하고 동시에 사회가 필요로 하는 의사를 길러내기 위해서는, 이 중요한 대화를 계속 이어가야 한다는 점이다.”

💡 블로그 독자들을 위한 한 줄 정리

CBME가 “무엇을 할 수 있는가” 를 보장한다면, PIF는 “어떤 의사가 되어 가는가” 를 묻습니다.
의학교육은 이제 이 두 축을 함께 묶어내야 한다는 것이 이 논문의 핵심 메시지입니다.

전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF) 은 최근 의학교육에서 많은 학술적 관심을 받고 있는 신흥 연구 영역(burgeoning area of scholarly interest) 이다 [1]. 그러나 그 중요성이 널리 인정되고 있음에도 불구하고, PIF는 학부 및 대학원 의학교육(curricula of undergraduate and postgraduate medical education) 의 구조 속에 체계적으로 통합되지 않았다 [1, 2]. 이러한 역설(paradox) 은 상당 부분, PIF를 기존의 교육과정 패러다임(curricular paradigm) 속에 ‘맞추어 넣는(fitting)’ 데 따르는 어려움 때문이다. 기존 패러다임은 관찰 가능한 결과(observable outcomes)와 역량(competencies) 을 강조한다 [3, 4].

 

의학교육에서 성과 중심(outcomes-based) 운동 은 1970년대부터 논의되어 왔으며 [5], 20세기 후반에 본격적으로 부상했다 [6]. 미국 의학원(Institute of Medicine)의 보고서 「To Err is Human」 [7]과, 의료 전문직이 사회적 책무(duties to society)를 다하지 못한 여러 고위험 사건들 [8]은, 보건의료와 의학교육 전반에 걸쳐 많은 실천 요구(calls to action) 를 불러일으켰다. 이러한 요구들은 전공의 교육(residency education) 의 질적 변이(variability)가 반드시 해결되어야 함을 강조했다. 이로 인해 성과 프레임워크(outcomes frameworks, 예: CanMEDS Roles, ACGME Milestones) [9, 10] 가 등장하여, 의사가 되기 위해 요구되는 지식(knowledge), 태도(attitudes), 기술(skills), 역할(roles) 을 명시적으로 정의했다 [11]. 이러한 프레임워크는 학습 목표와 교육 경험의 기초(pillars)가 되었다. 동시에, 많은 프로그램들이 의학교육 전 단계에서 전문직업성(professionalism) 을 명시적으로 가르치고 평가할 필요성에 주목했다 [1–16]. 이러한 노력은 궁극적으로 대부분의 역량 프레임워크(competency frameworks) 에 전문직업성을 포함시키는 결과로 이어졌다 [17].

 

지난 수십 년 동안, 이러한 성과 중심 운동은 역량기반 의학교육(Competency-Based Medical Education, CBME) 의 등장과 함께 더욱 확산되었다 [18, 19]. CBME 는 사회의 요구에 부응할 수 있는 의사를 양성하기 위한 접근법으로, 근본적으로 성과 프레임워크(outcomes frameworks) 에 근거하여 관찰 가능한 능력(observation of abilities) 에 초점을 맞춘다 [18]. 이는 단순히 여러 임상 경험이나 수술 건수를 성공적으로 마치는 것에 중점을 두던 방식에서 벗어나, 안전한 독립적 진료(safe unsupervised practice) 를 위해 요구되는 역량을 명시적으로 달성하는 것을 교육의 주요 목표로 삼는다 [18, 19].

 

CBME 도입의 이점(benefits) 은 다양하다. 특히, 의료 전문직이 사회적 책무를 더 잘 이행하도록 돕는데 기여했으며, 새로운 의사들이 임상 현장에 들어올 때 일관되고 체계적인 방식으로 전반적 역량(overall competence) 을 확보하려는 시도를 가능케 했다 [11, 20–22]. 또한 전문직업성과 관련해서는, 현재 전문직이 중시하는 가치(values) 를 더 명확히 서술할 수 있도록 했다. 더 나아가 의사가 환자, 사회, 전문직, 그리고 자기 자신에게 반드시 지녀야 할 태도(attitudes)와 행동(behaviors) 을 구체화하는 데 기여했다 [14–23].

 

그러나 교육과정이 점점 더 직접 관찰(direct observation) 과 관찰 가능한 역량(observable competencies) 에 집중하면서, 전문직업성을 연구하는 학자들은 단순히 전문직업성과 전문직 행동을 가르치고 평가하는 것에서 벗어나, 전문직 정체성(professional identities)과 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF) 에 점점 더 주목하기 시작했다 [24, 25]. 전문직 정체성(Professional identity) 은 자아(self)의 한 표현으로, 의료 전문직의 특성(characteristics), 가치(values), 규범(norms)을 내면화(internalized), 협상(negotiated), 또는 적응(adapted) 하여 결과적으로 ‘의사처럼 생각하고, 행동하며, 느끼는(thinking, acting, and feeling like a physician)’ 상태 를 말한다 [25, 26]. 이는 학습자가 타인의 눈에 어떻게 보이는지(how others perceive the learner) 와 자신을 어떻게 인식하는지(how the learner perceives themselves) 모두에 반영되며, 개인적 정체성(personal identities)의 영향을 강하게 받는다 [25, 26]. PIF 는 시간이 흐르면서 개인이 실천공동체(community of practice) 속으로 사회화(socialization)되는 과정을 통해 이 전문직 정체성이 발달하는 발달적 과정(developmental process) 이다 [4, 25–27].

 

PIF를 지원(Supporting PIF) 하는 것은 학습자와 환자 모두에게 다양한 잠재적 이점이 있다.

  • 학습자에게 안전하고 윤리적인 진료를 위해 필요한 전문적 역할, 규범, 가치를 인식하고 통합하도록 돕는 것뿐만 아니라, 자신의 가치에 대한 인식을 키우고 일(work)을 의미(meaning)에 기반하게 하여 웰빙(well-being) 을 증진시킬 수 있다 [28].
  • 또한 개인적 정체성과 전문직 규범 간의 불일치(misalignment) 가능성을 인정하고 해결함으로써, 보다 포용적(inclusive)이고 수용적인(accepting) 학습 환경 을 조성할 잠재력도 있다 [29].

 

따라서 역량 개발(developing competence) 과 PIF 지원(supporting PIF) 은 모두 의학교육에서 매우 중요해 보인다. 그러나 CBME가 학습자의 ‘행동(do)’에만 초점을 맞추면서, 학습자가 ‘누구인지(who they are)’ 와 ‘어떤 사람이 되어가는지(who they are becoming)’ 가 의도치 않게 간과되었을 수 있다 는 우려가 제기되어 왔다 [3, 4, 22, 30–33]. 문헌에서는 CBME와 PIF의 담론(discourses) 이 각각 ‘행동(doing)’과 ‘존재(being)’ 를 강조한다는 긴장이 논의되어 왔지만, 실제 해결책은 거의 제안되지 않았다 [4, 25, 31–33]. 본 논문은 CBME와 PIF가 양립 가능한 것뿐 아니라, 서로를 조화롭게(reconciling) 통합할 때 상호적으로 강화(enhanced)될 수 있다 고 주장한다.

모순과 기회를 규정하기(Defining Contradictions and Opportunities)

 

역량기반 교육과정(Competency-Based curricula) 속에 전문직 정체성 형성(Professional Identity Formation, PIF) 을 의미 있고 명시적(explicit) 으로 통합하려면, 먼저 왜 PIF와 CBME(Competency-Based Medical Education) 를 조화(reconcile)시키기가 그토록 어려웠는지 살펴보아야 한다. 우리는 공동의 경험과 CBME 및 PIF 문헌을 바탕으로 세 가지 중요한 모순(contradictions) 에 초점을 맞출 것이다. 우리의 분석이 가능한 모든 도전을 포괄하지는 못함을 인정하지만, 이 중요한 영역에서 향후 학술 연구(scholarship)와 교육과정 혁신(curricular innovation) 을 이끌 대화를 여는 것(open a conversation) 이 우리의 목표다. 그 모순 은 다음과 같다:

  • CBME는 행동적 결과(behavioral outcomes) 에 주목하는 반면, PIF는 발달 과정(developmental processes) 에 주목한다.
  • CBME는 표준화(standardization) 를 강조하는 반면, PIF는 개별화(individualization) 를 강조한다.
  • CBME는 관찰된 역량(observed competence) 중심으로 평가를 조직하는 반면, PIF의 평가는 본질적으로 더 총체적(holistic) 이다.

 

행동적 결과 vs. 발달 과정(Behavioral Outcomes vs. Developmental Processes)

모순의 규정(Defining the contradiction)

 

CBME는 크게 행동주의 전통(behaviorist traditions) [34, 35]에 뿌리를 두고 있다. 특히, CBME는 단계적으로 달성되는 일련의 관찰 가능한 역량(observable competencies achieved in stages) 으로 정의되는 성과(outcomes) 에 초점을 둔다. 더 나아가, 직장/현장(workplace) 이 직접 관찰(direct observation)과 피드백(feedback) 을 통해 이러한 역량의 학습을 산출하는 일차적 환경(primary environment) 으로 권장된다. 궁극적으로 CBME에서의 학습은, 교육과정을 구성하는 명시된 역량/성과(stated competencies or outcomes) 의 달성이 관찰 가능하게 시현(observable demonstration) 되는 것으로 간주된다. 이 패러다임에서, 누군가가 역량에 도달하는 과정(process) 은 그 역량이 시현되기만 한다면 중요성이 낮아 보인다 [18, 19, 20, 21].

 

대조적으로, 전문직 정체성 형성(PIF) 은 구성주의(constructivism) 와 발달심리학(developmental psychology) 에 뿌리를 둔다. Erikson 과 Kegan 같은 학자들이 제안한 발달 이론(developmental theories)의 영향은, 학습자가 인간이자 보건의료 전문가로서 자신(self)에 대한 이해를 점차 복잡하게 고도화 해 가는 과정(process) 에 PIF를 정초한다 [4, 36, 37]. 단 하나의 단일한 바람직한 정체성(singular desired identity) 은 존재하지 않으며, 오히려 핵심적인 역량과 전문직업성에 대한 개념(core conceptions of competence and professionalism) 을 공유하는 다양하고 고유한 정체성(diverse and unique identities) 들이 존재한다. 따라서 강조점은 결과(outcome) 에만 놓이는 것이 아니라, 각 학습자에게 고유한 발달 과정(developmental processes) 을 통해 자신의 정체성을 구성(constructing one’s identity) 하는 데에도 놓인다 [25, 26]. 이러한 과정 중심(process-focused) 성격을 고려하면, PIF가 CBME 안에 의미 있게 반영 되는 방법은 자명하지 않다.

 

잠재적 기회(Potential opportunities)

 

PIF가 결과(outcome) 보다 과정(process) 을 강조하더라도, 교육 프로그램이 PIF를 명시적으로 지원해야 한다 고 말할 때 우리가 어떤 결과(outcomes) 를 지향하는지 숙고하는 것이 도움이 될 수 있다. 문헌에 따르면, PIF를 지지(support) 하는 대부분의 교육과정 또는 교수진 개입(faculty interventions)은 안내된 성찰(guided reflections), 어려운 대화에 참여(engaging in difficult conversations), 스토리텔링(storytelling), 멘토십(mentorship), 의학 인문학(medical humanities)을 통한 창의적 표현(creative expression) 등을 활용한다 [1, 2, 38, 39, 40, 41]. 각 개입은 학습자가 토의(discussing), 글쓰기(writing), 그림 그리기(drawing) 등 다양한 방식으로 능동적으로 참여(actively engage) 하여 진화 중인 전문직 정체성(evolving professional identities) 을 구성/재구성(construct and deconstruct) 하도록 목표한다. 요컨대, PIF를 지지하는 교육적 접근은 학습자가 그 과정에 참여할수록 자신의 진화하는 전문직 정체성의 규정(defining) 에 더 큰 영향력을 행사하게 된다는 아이디어(idea) 에 기반한다.

 

이 점을 염두에 두고, 우리는 교육에서 PIF를 지원할 때의 핵심 지향 결과(key desired outcome) 를, 학습자가 자신의 정체성 개발(identity development)에 지속적이고 능동적으로 참여(engage)할 수 있는 능력 을 갖추도록 하는 것으로 제안한다. 이는 진정성(authentic), 통합성(integrated), 기능성(functional) 을 갖춘 전문적 자아(professional self) 의 획득을 뒷받침하는 방식이어야 한다. 이러한 과정 기반 성과(process-based outcome) 를 의학교육의 일차 목표(primary goal) 로 채택하면, 참여(engagement) 를 가능케 하는 요구 역량(required competencies) 을 구체화할 수 있다. 예컨대, 학습자가

  • (1) 자신의 전문직 사회화 과정(professional socialization process)에 작용하는 다양한 영향 요인(influences) 을 서술할 수 있고,
  • (2) 자신의 가치(values) 와 전문직의 가치(values of the profession) 를 식별할 수 있으며,
  • (3) 개인적 가치(personal values) 와 인지된 전문직 규범/가치(perceived professional norms/values) 가 충돌(conflict) 하는 사례를 인지할 수 있는가 등이다.

이러한 역량들은 교육과정 설계(curricular design) 와 PIF 평가(assessment of PIF) 의 근거(basis) 로 기능하면서 CBME의 원칙과 더 잘 정합(alignment) 되도록 돕는다. 위와 같은 과정 기반 성과(process-based outcomes) 를 CBME에 포함하도록 허용하면, 교육과정의 개별화(greater individualization of curricula) 가 가능해질 뿐 아니라, 성과/역량 프레임워크(outcomes and competency frameworks) 에 PIF를 명시적으로 포함(explicitly include) 하는 길도 열릴 수 있다.

 

또 다른 잠재적 기회는, CBME가 PIF의 토대가 되는 구성주의 및 발달 접근(constructivist and developmental approaches) 과 더 잘 정렬(align) 되도록 탐색하는 일이다. 실제로 발달 ‘단계(stages)’(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) [10] 또는 마일스톤 달성 ‘수준(levels)’(Accreditation Council for Graduate Medical Education) [9] 의 개념은 이미 많은 CBME 프레임워크에 내장(embedded) 되어 있으나, 그 도입 범위는 역량의 시간경과적 진화(evolution of competencies over time) 로 제한(limited) 된다. 이러한 ‘단계’ 또는 ‘수준’의 의미를 더 넓게(broader definition) 잡아, 역량의 점진적 성취(progressive attainment of competence) 와 개인적·전문적 정체성 발달(personal and professional identity development) 의 개념을 함께 포섭(incorporate) 하는 것은 타당해 보인다. 예를 들어,

  • 초기 단계(early stages) 에서는 학습자의 목표 설정(goal setting), 계획(planning), 성찰(reflection) 역량을 강조하고,
  • 후기 단계(later stages) 에서는 복잡성을 수용(embrace complexity) 하고 여러 관점과 이데올로기를 동시에 보유(hold multiple viewpoints and ideologies simultaneously) 하는 능력(→ Kegan의 발달 단계 에서 도출)을 역량 프레임워크 가 강조할 수 있다 [36].

 

향후 연구와 학술의 방향(Future directions for research & scholarship)

 

우리는 PIF에 대한 학습자 참여(learner engagement in PIF) 와 같은 과정 성과(process outcomes) 에 초점을 맞추고, 훈련의 단계(stages)나 수준(levels) 개념을 개인적·전문적 발달(personal and professional development) 까지 확장하는 것이 PIF와 CBME 간의 가교(potential bridges) 가 될 수 있다고 가설(hypothesize) 한다. 그러나 여전히 많은 질문이 남아 있다. 예컨대,

  • 자신의 전문직 정체성 형성에 대한 참여(engagement) 를 높이는 것이 ‘의사로 존재하고 되어가는 경험(the experience of being and becoming a physician)’ 에 어떤 영향을 미치는가?
  • 학습자 참여를 가장 잘 촉진·지원(promote and support) 하는 방법은 무엇인가?
  • 사회화 과정(socialization process) 에 효과적으로 참여하기 위해 필요한 능력/역량(abilities or competencies) 은 무엇인가?
  • 참여(engagement) 이외에, 교육을 통해 PIF를 지원할 때 고려할 수 있는 다른 과정 성과(process outcomes) 는 무엇인가?
  • 훈련 중 PIF 는 임상 실무에 들어간 이후의 지속적 PIF(continuing PIF in practice) 와 어떻게 통합되는가?
  • 또한, 예비의(pre-medical) 및 학부 의학생(undergraduate medical students)의 PIF 관련 발달 단계(developmental stages) 를 정의한 출판물은 일부 존재하지만 [42], 이러한 발달 단계를 의학교육의 전 스펙트럼(across the spectrum of medical education) 에 걸쳐 어떻게 정의할 수 있을까?

표준화 vs. 개별화(Standardization vs. Individualization)

모순의 규정(Defining the contradiction)

 

CBME의 주요 목표(primary goal)는 환자의 요구(needs of patients) 를 더 잘 충족하고 사회에 대한 책무(accountability to society) 를 다하는 것이다. CBME는, 의사들이 안전한 진료(safe care)를 제공하기 위해 필요한 수준의 역량(competence) 을 갖추었음을 전문직(profession)과 대중(public)에게 보장하기 위해, 표준화된 성과(standardized outcomes) 의 달성을 확보하는 데 깊이 투자한다 [18–21]. 이러한 표준화(standardization) 는 전문직 규범(professional norms)과 가치(values)를 성문화(codify) 하는 방식으로 기능하며, 의심할 여지 없이 필수적이다(essential).

 

유사하게, 의학교육에서의 PIF 관련 문헌 역시 사회적 요구(societal needs) 를 반영하는 전문직 정체성을 가진 의사의 성장을 지원하는 것을 목표로 한다 [26]. 그러나 PIF는 이 과정에서 개별성(individuality) 의 역할을 훨씬 더 의도적(deliberately) 이고 명시적(explicitly) 으로 강조한다 [31]. 한 개인이 실천 공동체(community of practice) 에 참여(주로 사회화 과정 through socialization)를 시작하면, 개인적 정체성(personal identities) 이 학습자가 해당 공동체의 규범(norms)에 어떻게 관계맺는지(shape how learners relate)를 형성한다. 이러한 공동체 규범은 다시 전문직 표준(professional standards)에 의해 규정되고 성문화된다. 학습자들은 일부 규범을 쉽게 수용(accept)하지만, 일부는 더 어렵게 받아들이거나 협상(negotiation)·적응(adaptation)을 거쳐야 하며, 어떤 규범은 거부(rejected)하기도 한다 [26, 29].

 

의료 전문직의 규범과 가치를 검토해 보면, 분열보다는 공통점 이 더 많다. 예를 들어, 의사가 “해를 끼치지 않는다(do no harm)” 는 원칙을 추구하거나 정직(honesty) 하게 행동해야 한다는 점에 대해서는 이견이 거의 없다. 그러나 무엇이 ‘전문적(professional)’ 인가 와 관련해서는 긴장이 훨씬 크다. 예컨대, 복장 규정(dress codes), 근무 시간(working hours), 기술이나 스타일의 차이(variations in technique or style), 이타심(altruism), 휴가(leaves of absence), 자기 돌봄(self-care) 과 같은 주제에서는 상당한 의견 차이가 존재한다 [43–46]. PIF에 초점 을 맞추면, 개별 학습자가 각자 고유한 개인적 경험(personal experiences)과 배경(backgrounds)을 지니고 있다는 점을 존중하고, 특정 규범에 대해 서로 다르게 어려움을 겪을 수 있음을 성찰(reflection)하게 함으로써 개별성(individuality) 과 다양성(diversity) 을 기를 수 있다 [47–49].

 

다수의 연구에 따르면, 다양한 보건의료 인력(healthcare workforce diversity) 을 촉진하는 것은 사회에 막대한 혜택을 준다. 다양한 인력(workforces) 은 소수자 환자(minoritized patients)의 만족(patient satisfaction), 신뢰(trust), 의료 접근(access) 및 서비스 이용(utilization) 을 향상시키고, 동시에 연구 및 혁신의 폭(breadth)과 범위(scope)를 확장한다 [47, 48, 50, 51]. 이는 보건 정책(health policies) 과 건강 결과(health outcomes)의 격차(disparities)·불평등(inequities)을 다루는 데 중요한 함의를 가진다 [52, 53]. 따라서, 인력 내 다양성(diversity) 을 포함하고 개별성(individuality) 을 지원하는 것은 필수적이며, 교육과정이 복잡한 사회적 요구(complex societal needs) 를 완전히 충족하는 의사를 길러내려면 현재의 표준화 강조와 균형(balance) 을 이루어야 한다.

잠재적 기회(Potential opportunities)

 

앞으로 나아가기 위한 논의는, 표준화의 핵심적 역할(vital role of standardization) 을 인정하면서도 개별화(individualization) 를 명시적으로 강조해야 한다. 전통적으로 역량 프레임워크(competency frameworks) 는 역량(competence)을 균일하게 정의될 수 있는(competenices defined uniformly) 다양한 역량들의 누적(accumulation)으로 개념화했다 [54, 55]. 그러나 이것이 현실을 제대로 반영(reflective of reality)하는지는 의문이다.

  • 과연 역량은 다양한 맥락(contexts: 예, 의료 시스템, 병원, 전공의 프로그램, 국가)에서 동일하게 보이는가?
  • 역량 성취(competency attainment)는 개인마다 똑같이 표현되는가?

 

이러한 중요한 질문들은 최근 의학교육 문헌에서 점점 더 주목받고 있으며, 역량은 맥락화(contextualized) 되고 개별화(individualized) 된 요소를 가진 구성 개념(construct) 으로 보아야 한다는 인식이 확산되고 있다 [56]. 최근 한 연구에 따르면, 학습자가 맥락(context)을 변경 할 때,

  • (1) 새로운 환경(environment)을 이해하고,
  • (2) 그 환경 안에서 소속감(belonging)과 정당성(legitimacy) 을 형성하며(즉, 새로운 실천 공동체(new community of practice) 안에서 받아들여지고),
  • (3) 그 새로운 환경에 맞추어 자신의 역량을 재구성(re-constitute their competence) 해야 한다는 것이 밝혀졌다 [57].

이러한 맥락화된 역량(contextualized competence) 은, 사회화(socialization) 와 실천 공동체 소속(belonging to a community of practice) 의 개별적 개념을 인정함으로써 PIF를 명시적으로 통합한다는 점에서, CBME와 PIF를 연결할 수 있는 보다 정교한(nuanced) 이해를 제공한다.

 

위 연구의 결과는, 맥락화된 역량을 지원(supporting contextualized competence) 하려면 교육과정이 사회화 과정을 명시적으로 다뤄야 한다는 점을 시사한다. 이를 위해서는 여러 맥락에서 여러 지도교수와 함께하는 다수의 회전 실습(multiple rotations in multiple contexts with multiple supervisors) 과 같은 단편적(discrete) 학습 경험 에서 벗어나, 장기적 관계(longitudinal relationships) 를 촉진하고, 학습자가 소속감에 대해 성찰(reflection on belonging) 할 수 있는 시간과 공간을 제공하는 경험을 고려해야 한다 [58]. 예컨대, 실천 공동체에 통합되는 경험(integrating into the community of practice) 을 중심으로 하는 장기 멘토십 그룹(longitudinal mentorship groups) 을 교육과정에 포함하거나, 멘토와 함께 정기적으로 전문직 정체성 발달(professional identity development) 과 그 과정에서 가장 영향력 있었던 긍정적·부정적 경험을 성찰하는 활동이 포함될 수 있다.

 

위와 같은 교육과정 개입(curricular interventions)은 지역 프로그램(local programs)에 쉽게 통합될 수 있으며, 실제로 이미 성공적으로 시행된 사례도 있다 [1, 38–41, 59–61]. 그러나 맥락화(contextualized) 및 개별화(individualized) 된 역량 개념(즉, 다층적 개념의 역량 competence as a multi-layered concept) [62] 이 CBME의 구조 내에서 역할(roles) 과 영역(domains) 과 나란히 명시적 공간(explicit space) 을 차지하지 않는다면, 개별성과 PIF를 지원하려는 활동은 주류로 자리 잡기 어렵다.

향후 연구와 학술의 방향(Future directions for research & scholarship)

 

우리는 PIF의 관점(lens) 을 채택해 역량과 역량 프레임워크를 재구상(re-imagine)하는 것이, 역량 표현(expression of competence) 안에서 맥락(context), 다양성(diversity), 개별성(individuality) 을 명시적으로 인정할 수 있는 잠재력을 지닌다고 가설한다. 그러나 지금까지의 PIF 연구(scholarship of PIF)는 의학에서 저대표 학습자(learners underrepresented in medicine) 의 경험이나, PIF에서 권력(power) 및 사회-정치-문화적 맥락(socio-political-cultural context) 의 역할을 충분히 포함하지 않았다 [63, 64].

 

따라서, PIF가 CBME 프레임워크 내에서 개별성과 다양성을 촉진하려면, 추가 연구가 필요하다. 예컨대,

  • 개인의 개별 정체성(individual identities) 이 역량 개념화(conceptualizations of competence) 를 어떻게 형성하는지,
  • 그리고 저대표 학습자(underrepresented learners) 들이 사회화 과정(socialization process) 을 어떻게 경험하는지에 대한 이해는 향후 연구에서 핵심적 영역(key areas)이 될 것이다.

관찰된 역량으로서의 평가 vs. 총체적 평가(Assessment as Observed Competence vs. Holistic Assessment)

모순의 규정(Defining the contradiction)

 

CBME에서의 평가(assessment) 는 실제 업무 환경(authentic workplace environments) 에서 다수의 평가자(multiple assessors)와 다양한 방법(multiple methods)을 활용하여 학습자의 역량(competencies) 을 관찰(observation)하는 데 기반한다 [65, 66]. 각 평가에는 학습자의 성장을 촉진하기 위한 적시적(timely) 이고 구체적인(specific) 형성적 피드백(formative feedback)이 수반된다. 총괄적 의사결정(summative decision-making)은 이러한 개별 평가들을 집단적 프로세스(collective group process, 예: 평가 위원회 assessment committee) 를 통해 종합하여 내려진다. 이 집단적 과정의 결과는 학습자 역량의 전체적 표현(overall representation of competence)을 도식화(charting)하는 것이다. 다시 말해, CBME 평가 프로그램 대부분에서는 서로 다른 각도에서 얻어진 작은 픽셀(pixels)들을 평가위원회가 모아 붙여 전체 그림을 구성하는 방식이다 [66].

 

CBME 평가 모델을 채택하면서 얻어진 장점들은 많지만, 반복적으로 제기되는 비판은 그것이 지나치게 환원주의적(overly reductionist) 으로 구현되어, 역량의 특정 요소(elements of competence) 나 학습자가 되어가는 존재(“who learners are becoming”)를 평가 과정에서 간과(blind) 할 수 있다는 점이다 [3, 4, 22, 30–33]. 최근 CBME에서 논의되는 예측적 위임(prospective entrustment) 은, 개별적 만남(discrete encounters)에서는 쉽게 관찰되지 않는 역량 요소(예: 겸손 humility)를 포함하려는 시도이다 [67, 68]. 그러나 학습자가 누구로, 어떻게 되어가는지(who and how learners become) 라는 개별적·개인적 측면(individualized and personalized nature) 은 여전히 충분히 포착되지 못하고 있다.

 

CBME의 평가가 총체적(holistic) 이 되기를 지향하지만, PIF는 본질적으로 총체적 평가(holistic assessment)에 더 자연스럽게 부합한다 [69]. PIF 평가 관련 문헌은 제한적(scarce)이나, 자기평가(self-assessments) 와 자기성찰(self-reflection) 이 가장 흔히 활용되는 접근으로 나타난다 [70–73]. 그러나 PIF를 평가 프로그램에 포함시키는 데에는 많은 도전(challenges)이 있다. 예컨대,

  • (1) 표준화된 성과(standardized outcome), 즉 단일한 바람직한 정체성(singular desired identity)이 존재하지 않는다는 점,
  • (2) 학습자가 어떻게 생각하고 느끼는지(how learners think and feel) 같은 내적 과정(internal processes) 을 평가하기 어렵다는 점이다.

이는 전문직 정체성이 본질적으로 “의사처럼 생각하고, 행동하며, 느끼는(thinking, acting, and feeling like a physician)” 것으로 정의되기 때문이다 [73]. 따라서 PIF 평가를 위한 체계적 접근(systematic approach)은 아직 구체화되지 않았다 [74].

따라서 CBME 교육과정은 더 총체적인 형태의 평가(holistic forms of assessment) 를 프레임워크 속에 구축(building)할 필요가 있다. PIF는 이러한 관점을 지니고 있으나, 실용적(practical) 이고 운영 가능한(easily operationalized) 평가 방안을 개발하는 것은 여전히 어렵다 [74]. 총체적 접근(holistic approaches)과 분절적 접근(discrete approaches)을 어떻게 더 잘 통합할 수 있을지 탐구하는 것은 CBME와 PIF 모두에 결정적으로 중요하다.

잠재적 기회(Potential opportunities)

 

우리가 정의한 전문직 정체성(professional identity), 즉 자신을 어떻게 보는지(how one sees oneself) 와 타인이 자신을 어떻게 인식하는지(how one is perceived by others) 를 동시에 강조하는 개념으로 돌아가는 것이 도움이 될 수 있다. CBME 평가의 핵심은 감독자(supervisors) 와 다른 보건의료 전문가들이 관찰한 행동과 수행(behaviors and performance) 에 초점을 맞추는 것이다. 이는 학습자가 타인에게 어떻게 인식되는지를 보여주는 합리적 대리 지표(reasonable surrogate)가 될 수 있다. 특히 서술적 코멘트(narrative comments) 가 평가위원회의 총괄적 의사결정 과정(summative group decision-making)에 의미 있게 포함될 때 효과적이다 [66]. 따라서, 학습자가 자신을 어떻게 보는지에 대한 강조를, 타인이 보는 관점과의 관계 속에서 추가하는 것이 CBME 평가 체계에 PIF를 더 잘 통합하고, 평가를 더욱 총체적으로 만드는 데 필요하다.

 

탐구할 만한 잠재적 기회 중 하나는 학문적 조언자(academic advisors)나 코치(coaches) 의 역할과 권한(mandate)이다. 이러한 역할에 대한 표준화된 정의(standardized definition) 는 부족하지만, 조언자나 코치는 CBME 프로그램에서 흔히 전임의(residents) 와 함께 평가 자료(assessment data) 를 장기적(longitudinal)으로 검토하고 논의하는 교수진(faculty)이다. 이 경우 목표는 학습자의 수행(performance)에 대한 요약(summary)을 생성하고, 구체적 개선 영역(specific areas for improvement)을 제시하는 것이다 [75].

 

우리는 이러한 관계 속에서, 학습자가 자신을 어떻게 보는지에 대한 명시적이고 안내된 자기평가(guided self-assessment) 를 포함할 기회가 있다고 본다. 단순히 역량의 개념을 넘어서서 말이다. 이렇게 하면 자기평가는 빈번한 감독(frequent oversight) 과 피드백(feedback) 에 의해 안내된다. 예컨대, 학습자는 일정한 간격으로 코치나 학문적 조언자와 함께, 자신의 평가에 기록된 서술적 코멘트(narrative comments) 가 타인에게 어떻게 인식되는지를 드러내는지를 성찰(reflect)할 수 있다. 또한, 이러한 인식이 자신이 스스로를 보는 방식과 어떻게 일치하거나 불일치하는지도 검토할 수 있다. 이러한 서술 코멘트와 안내된 자기평가의 진화를 코치나 조언자가 기록(charting)하면, 평가위원회의 총괄 평가 프로세스를 더 풍부하게 할 수 있다. 결과적으로, 이는 CBME 프로그램이 “모든 역량 체크리스트를 완료하는 것(checking off competencies)” 이상의 의미가 의사 되기 과정에 있음을 명시적으로 인정하도록 돕는다.

향후 연구와 학술의 방향(Future directions for research & scholarship)

 

우리는 역량을 넘어서는 자기평가(guided self-assessments beyond competence) 를 명시적으로 포함하는 것이, PIF를 평가 시스템 속에서 실행 가능하게(operationalize) 하고, CBME 평가를 총체적으로 만드는 데 기여할 수 있다고 가설한다. 또한, 서술적 코멘트(narrative comments) 의 비중을 확대하는 것이 중요하다고 제안했다.

 

그러나 여전히 많은 질문이 남아 있다. 예컨대:

  • CBME 평가위원회는 서술적 평가(narrative assessments) 문헌 [76, 77] 을 어떻게 더 의미 있게 활용할 수 있는가?
  • 안내된 자기평가(guided self-assessments)를 전체 평가(assessment system)에 포함시키면서, 그것을 고위험(high-stakes)적이거나 형식적·보여주기식(perfomative) 으로 만들지 않으려면 어떻게 해야 하는가?
  • 우리가 상정한 코치나 학문적 조언자는 평가위원회에서 어떤 역할을 맡아야 하는가?
  • 다원적 피드백(multi-source feedback) 은 어떻게 하면 더 신뢰성 있게 다양한 관점(예: 환자, 간호사, 행정 보조, 동료)을 포함하여 학습자가 타인에게 어떻게 보이는지를 포착할 수 있는가?
  • 서술적 코멘트와 자기평가 간의 정렬(alignment) 혹은 불일치(misalignment) 는 학습과 역량 평가 전반에 어떤 기여를 하는가?

본 논문에서 제시된 모순들 중, 이 부분이 가장 많은 지속적 연구를 필요로 하는 영역으로 보인다. 또한, 오늘날의 평가 문화(assessment culture)를 고려할 때, PIF와 CBME의 의미 있는 조화(meaningful reconciliation) 에 가장 필수적인 요소로 보인다.

 

결론(Conclusions)

 

요약하면, 의학교육을 CBME(Competency-Based Medical Education) 로 전환한 목적은, 의사들이 사회적 요구(societal needs)를 더 잘 충족할 수 있도록 하기 위함이었다. 우리는 CBME가 PIF(Professional Identity Formation) 를 명시적으로 포함(explicitly incorporating)할 때, 이 목표를 더욱 강화(enhanced)하고 달성에 가까워질 수 있다고 제안한다.

 

CBME와 PIF를 조화시키는(reconciling) 것은 여러 모순(contradictions) 으로 인해 큰 도전(challenge)이 되어 왔다. 그러나 이 두 패러다임은 양립 불가능(incompatible) 하지 않으며, 앞으로 나아갈 수 있는 많은 기회(opportunities) 가 존재한다. 예컨대:

  • 과정 기반 성과(process-based outcomes) 를 PIF 중심 교육과정(curricular initiatives focused on PIF) 에서 명확히 규정하여, 이를 역량 프레임워크(competency frameworks) 속에 포함시키는 것,
  • 기존 프레임워크에서 개별화된(individualized)·맥락화된(contextualized) 역량 개념 을 반영하는 것,
  • 장기적 멘토십(longitudinal mentorship) 과 성찰(reflection) 을 강조하는 것,
  • 안내된 자기평가(guided self-assessment) ― 즉, 학습자가 스스로를 어떻게 인식하는지(how one sees themself) 를 포함하는 것 ― 등이 잠재적 첫걸음(potential first steps) 이 될 수 있다.

여전히 밝혀야 할 것들이 많으며, 우리는 탐구할 만한 몇 가지 잠재적 학술적 질문(scholarly questions) 을 제안했다. 그러나 분명한 것은, 이 중요한 대화를 계속 이어가는 것(continuing this critical conversation) 이 필요하다는 점이다. 그래야 의학교육이 의사들의 개별적 정체성 형성(individual identity formation) 을 성공적으로 촉진하는 동시에, 사회가 필요로 하는 의사들을 길러낼 수 있다.

 

 

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