Acad Med. 2024 Aug 1;99(8):874-883. doi: 10.1097/ACM.0000000000005685. Epub 2024 Mar 5.
Roles, Responsibilities, and Expectations of Medical Students on Surgical Subinternships: A Modified Delphi Consensus Study
🩺 외과 서브인턴십(Subinternship), 이제는 무엇을 준비해야 할까?
요즘 외과 전공을 희망하는 의대생이라면 누구나 서브인턴십(surgical subinternship)에 대해 들어봤을 거예요.
하지만 이게 단순한 ‘한 달 실습’ 이상이라는 건, 직접 겪어보지 않으면 실감하기 어렵죠.
오늘은 미국 듀크대학 외과 교육 연구팀이 Delphi 방법으로 도출한
“외과 서브인턴의 역할, 책임, 기대사항”에 대한 국가적 합의안(consensus statements) 내용을 소개해보려 합니다.
이 연구는 앞으로 서브인턴십의 표준화(standardization)에 큰 역할을 하게 될지도 몰라요.
🔍 연구의 배경: 도대체 서브인턴에게 뭘 기대하는 걸까?
연구진은 이렇게 말합니다:
“Despite their universal requirement for U.S. medical graduates, the expectations and responsibilities of students on such rotations have remained poorly defined on a national level.”
“미국의 의대 졸업생에게는 보편적으로 요구되는 실습임에도 불구하고, 이러한 실습에서 학생에게 기대되는 역할과 책임은 전국적으로 명확히 정의되어 있지 않았다.”
서브인턴십은 사실상 인턴으로 가는 징검다리 역할을 하죠.
그런데 정작 무엇을 배우고, 어떻게 행동해야 하는지에 대한 기준이 불명확하다는 겁니다.
🧭 연구 방법: 델파이(Delphi) 방식으로 전문가 의견 수렴
듀크대학 연구팀은 미국 전역의 외과 교수, 전공의, 서브인턴 경험자 등 46명의 전문가 패널을 모집했고,
총 3라운드의 델파이 과정을 거쳐 67개의 핵심 진술문에 대해 합의를 이끌어냈어요.
합의가 이뤄진 항목들은 다음 7개 핵심 영역(domain)으로 나뉩니다:
- 실습 구조 (Rotation structure)
- 병동 회진 및 환자 진료 (Rounding & patient care)
- 수술실 행동 (Operating room conduct)
- 술기 능력 (Technical skills)
- 지식 기반 (Knowledge base)
- 외래 클리닉 (Clinic)
- 전문직업성 (Professionalism)
📌 핵심 합의사항 요약
이 연구의 핵심 메시지를 하나의 문장으로 요약하자면 이렇습니다:
“Our findings reinforce that subinternships should approximate the next level of training with a focus on students gaining knowledge and skills expected of incoming interns.”
“서브인턴십은 다음 수련 단계와 유사하게 구성되어야 하며, 학생들이 신입 인턴으로서 기대되는 지식과 기술을 습득하는 데 초점이 맞춰져야 한다.”
그래서 어떤 것들이 구체적으로 기대되는지 간단히 정리해볼게요:
🩺 병동 업무: NG 튜브 삽입, 경과기록 작성, 환자 인계 등
🛏 환자 진료: 수술 전후 관리, 수술 적응증 파악, 합병증 감별 진단
✍️ 지식 수준: 환자의 병력 및 병원 경과 이해
🛠 기술 숙련도: 매듭 묶기(knot-tying), 피부 봉합(closing skin)
🤝 전문직업성: 책임감(accountability), 팀워크(teamwork), 의사소통(communication)
❗ 논란이 되었던 주제도 있어요: 외부 실습(Away rotation)
이 연구에서 유일하게 합의에 이르지 못한 대표적인 항목이 바로 외부 실습이에요.
연구진은 다음과 같이 설명합니다:
“Panelists were largely polarized on away rotations, citing that the decision to complete a subinternship at another institution should remain at the discretion of the student and with attention to their motivations.”
“패널들은 외부 실습에 대해 크게 의견이 갈렸으며, 다른 기관에서 서브인턴십을 수행할지 여부는 학생의 자율적 판단에 맡겨야 하고, 학생의 동기를 고려해야 한다고 보았다.”
외부 실습은 물론 도움이 되지만, 비용 부담과 스트레스, 그리고 불평등한 기회 문제가 동반될 수 있다는 점에서 신중한 접근이 필요하다는 거죠.
📊 평가에서 가장 중요한 건?
연구진은 흥미롭게도, 학생들의 평가에서 가장 중요하게 작용하는 요소는 다음 두 가지라고 강조합니다:
- 병동 회진 및 환자 진료 (Rounding & Patient care)
- 전문직업성 (Professionalism)
반면, 우리가 흔히 “제일 중요할 거라 생각하는” 술기 능력(Technical skills)은 상대적으로 덜 중요하다는 결과가 나왔어요.
이 부분은 굉장히 시사하는 바가 크죠.
🔚 마무리하며: 앞으로의 방향은?
연구팀은 이렇게 결론짓습니다:
“We hope these results can help orient and refine students’ preparation for their subinternships and begin to standardize the experience and its evaluation on a national level.”
“이 연구 결과가 학생들의 서브인턴십 준비에 방향성을 제시하고, 이 경험과 평가를 국가 차원에서 표준화하는 데 기여하길 기대한다.”
이제는 서브인턴십을 단순한 한 달짜리 실습으로 보지 말고,
미래 외과 인턴으로서의 나를 미리 연습해보는 시기로 인식해야 할 것 같네요.
당신이 준비된 사람이라는 걸 보여줄 수 있는 절호의 기회니까요! 💪
외과 서브인턴십(Surgical subinternships)은 acting internships라고도 불리며, 외과 진로를 지망하는 의대생에게 있어 매우 형성적인 구성요소(formative component)입니다. 이러한 실습은 학부 의학교육(undergraduate medical education)과 전공의 수련과정(graduate medical education) 사이의 간극을 메우는 역할을 하며, 학생들이 수술 전후 관리 및 수술 진료(perioperative and surgical care)에 보다 적극적으로 참여할 수 있는 기회를 제공합니다. 이러한 과도기적 역할(transitional role) 속에서, 학생들은 여전히 학습자(learners)로서의 본래 역할을 유지하면서 수술과 전공의(surgical intern)의 책임 일부를 점진적으로 수행(approximating responsibilities)하기 시작합니다.
최근 미국외과학회(American College of Surgeons)와 외과교육학회(Association for Surgical Education, ASE)는 의대생 및 전공의를 위한 학습 목표(learning objectives) 및 위임 가능한 전문직 활동(entrustable professional activities, EPAs)의 표준화에 점점 더 많은 관심을 기울이고 있지만, 서브인턴(subinterns)의 구체적인 학습 목표와 기대 역할(specific learning goals and expectations)은 여전히 대부분 정의되지 않은 상태입니다.
전통적으로, 외과 서브인턴에게는 다양한 책임이 위임되어 왔습니다. 이러한 책임은 외과 병리학(surgical pathology)에 대한 임상적 지식에서부터, 수술 후 환자(postoperative patients)에게 흔히 나타나는 경증의 병동 문제(low-acuity floor problems)를 관리하는 일, 그리고 협업 환경에서 성공적으로 활동하기 위한 대인관계 기술(interpersonal skills)에 이르기까지 다양합니다.
흥미롭게도, 의대생(medical students)들은 병동 문제 관리(floor management topics)가 자신들의 성공에 가장 중요하다고 인식하는 반면, 전공의(residents)들은 훌륭한 서브인턴의 수행(performance)을 설명할 때, 효과적인 대인관계 기술(interpersonal skills)의 중요성을 더 강조하는 경향이 있습니다. 이러한 결과는, 비록 서브인턴십 기간 동안 전문직업성(professionalism), 팀워크(teamwork), 리더십(leadership) 요소의 중요성이 강조되고 있음에도 불구하고, 의대생이 인식하는 기대와 실제 현장에서 요구되는 기대 사이에 불일치(mismatch)가 존재함을 보여줍니다.
이러한 문제는 더욱 악화되고 있는데, 그 이유는 서브인턴이 맡는 책임(subintern responsibilities)이 기관마다, 심지어 동일 기관 내의 임상 서비스(clinical services) 간에도 매우 다양하게 나타날 수 있음이 관찰되었기 때문입니다.
현재 학부 및 전공의 수련과정 모두에서 표준화된 학습 목표와 EPAs의 중요성이 증가하고 있는 상황에서, 이 두 단계 사이를 이행하는 의대생의 역할에 대해서도 유사한 수준의 관심과 표준화가 필수적입니다. 따라서 본 연구는 수정된 델파이 방법(modified Delphi study)을 활용하여, 외과 진로를 지망하는 의과대학 4학년 학생(surgery-bound fourth-year medical students)이 외과 서브인턴십을 수행할 때의 핵심 역할(core roles), 책임(responsibilities), 기대(expectations)에 대해 합의(consensus)를 도출하는 것을 목표로 하였습니다. 그리고 본 연구의 결과를 바탕으로, 외과 팀 내에서 서브인턴의 역할(role of a subintern on the surgical team)에 대해 합의 기반(consensus-based)의 권고사항(recommendations)을 제안합니다.
방법 (Method)
연구 설계 (Study design)
본 연구는 Duke University Health System 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board)로부터 면제(exempt) 판정을 받았습니다. 전통적인 델파이 방법(conventional Delphi method)에서는 초기 진술(initial statements)을 전문가 패널(expert panel)이 정의하는 반면, 본 연구는 수정된 델파이 방법(modified Delphi study)을 사용하였으며, 초기 진술은 Duke 외과 교육 연구 그룹(Duke Surgical Education Research Group)의 연구팀 구성원들이 제안하였습니다(그림 1 참조).
이 연구팀은 다음과 같이 구성되었습니다: 현재 수련 프로그램 책임자(program director) 1명(E.T.), 전직 프로그램 책임자 2명(J.M., J.A.G.), 교육 담당 부위원장(vice chair of education) 2명(J.M., A.A.), 서브인턴십 담당 교과 책임자(subinternship clerkship director) 1명(K.N.S.), 일반외과 전공의(general surgery residents) 2명(K.E.R., H.J.L.), 의과대학 고학년생(senior medical students) 2명(S.W.T., C.B.B.).
후보 진술(candidate statements)은 다음 7개 영역(domain)으로 분류되었습니다:
- 실습 구조 (rotation structure)
- 병동 회진 및 환자 진료 (inpatient rounding and patient care)
- 수술실 행동 (operating room conduct)
- 술기 능력 (technical skills)
- 지식 기반 (knowledge base)
- 외래 클리닉 (outpatient clinic)
- 전문직업성 (professionalism)
이 진술들은 본 연구팀이 속한 기관에서의 실제 관행 및 기대사항뿐 아니라, Association of American Medical Colleges (AAMC)에서 발표한 의과대학 졸업생의 핵심 EPA(core EPAs) 문헌도 반영하여 구성되었습니다. 초기 진술은 모든 연구팀 구성원들의 승인을 받았습니다. 편향을 줄이기 위해, 이 연구팀의 구성원들은 델파이 라운드에 직접 참여하지 않았습니다.
📊 Figure 1: 2023년 1월부터 4월까지 시행된 수정 델파이 연구의 흐름도. 외과 서브인턴의 역할, 책임, 기대사항을 정의하기 위한 연구 과정.
전문가 패널 모집 (Expert panel recruitment)
외과 서브인턴십의 핵심 이해관계자(key stakeholders)는 다음과 같이 정의되었습니다:
- 일반외과 수련 프로그램 책임자 (general surgery residency program directors)
- 외과 교과 책임자 (surgery clerkship directors)
- 서브인턴과 밀접히 협업하는 외과 교육 교수진 (surgical education faculty)
- 일반외과 수련생 (전공의 및 펠로우; general surgery trainees)
- 최근 서브인턴 경험자 (현 인턴 및 4학년 의대생; recent subinterns)
델파이 패널 규모에 대한 명확한 합의는 없지만, 이전 연구에서는 그룹당 10명의 패널리스트 구성을 권장한 바 있습니다. 따라서 본 연구에서는 각 그룹마다 8~10명의 패널, 총 40~50명의 패널리스트 구성을 목표로 하였습니다.
후보 패널리스트는 다음 경로로 선정되었습니다:
- Association of Program Directors in Surgery 및 ASE 웹사이트에서 외과 교육 관련 문헌의 저자
- 외과 교육 분야에서의 명성(reputation)
- 연구팀 구성원의 추천
수련생 및 최근 서브인턴도 ASE 및 외과 교육 커뮤니티 활동 여부 혹은 기관 교수진과 프로그램 책임자의 추천을 통해 유사하게 선별되었습니다. 초대장은 이메일을 통해 발송되었으며, 연구 개요 및 기관윤리심의위원회 정보가 포함되었습니다. 참가자에게는 금전적 보상이 제공되지 않았습니다.
합의 정의 (Definition of consensus)
합의(consensus)는 사전에 다음 두 가지 기준으로 정의되었습니다:
- Cronbach α ≥ 0.8
- 각 진술에 대해 80% 이상의 패널리스트가 '동의' 또는 '매우 동의'했다고 응답
이 정의는 기존에 발표된 델파이 연구들과 일치합니다.
델파이 라운드 (Delphi rounds)
델파이 라운드는 2023년 1월부터 4월까지 실시되었습니다. 각 라운드는 Qualtrics 온라인 설문조사로 구성되었고, 이메일을 통해 배포되었습니다. 패널리스트는 응답 기간 3주가 주어졌으며, 응답하지 않은 경우 최대 4주까지 리마인더가 전송되었습니다. 첫 번째 설문조사에는 인구통계학적 정보 수집과 함께, 앞서 설명한 7개 영역에 걸친 총 68개 초기 진술(initial statements)이 포함되었습니다 (보충 디지털 부록 1: http://links.lww.com/ACADMED/B540). 참가자는 각 진술이 서브인턴의 필수 역할, 책임, 기대사항인지 여부를 평가하였으며, 5점 리커트 척도(1=전혀 동의하지 않음, 5=매우 동의)를 사용하였습니다. 각 문항에는 자유 서술형 응답란이 함께 제공되어, 수정 제안이나 추가 항목을 기재할 수 있었습니다.
- 1라운드 이후, 80% 미만의 응답자가 중립 이상(neutral, agree, strongly agree)으로 응답한 진술은 제외되었습니다. 나머지 진술은 참가자들의 논평을 바탕으로 수정되었고, 새로운 진술도 추가되었습니다.
- 2라운드는 1라운드와 유사하게 진행되었으며, 이때는 80% 이상이 '동의' 또는 '매우 동의'한 문항만 포함되었습니다. 동의율이 60%~80% 사이인 진술은 서브인턴십에서의 고급 기술 및 경험(advanced skills and experiences)으로 간주하여 포함 여부를 연구팀에서 판단하였습니다.
- 3라운드(최종 라운드)에서는 각 영역별 합의된 진술을 제시하고, 참가자에게 이에 대한 동의 여부(agree/disagree)를 묻는 형식으로 구성되었습니다.
또한, 참가자는 서브인턴의 수행을 평가할 때 각 영역의 중요도를 순위로 평가(ranking)하도록 요청받았습니다 (단, 실습 구조(rotation structure)는 학생이 통제할 수 없는 영역이므로 제외). 더불어 학생이 수행해야 할 서브인턴십의 최적 횟수(optimal number of subinternships)에 대해서도 제안하도록 요청하였습니다.
통계 분석 (Statistical analysis)
Cronbach α는 1라운드와 2라운드 종료 시점에 내적 일관성(internal consistency)을 확인하기 위해 계산되었습니다. 이전 연구에 따르면, Cronbach α > 0.7은 허용 가능한 신뢰도, > 0.9는 매우 우수한 신뢰도로 간주됩니다. 각 진술에 대해 중앙값(median), 사분위 범위(interquartile range, IQR), 동의 비율(percentile of agreement)이 계산되었습니다. 각 영역이 서브인턴 평가에서 얼마나 중요한지를 나타내는 평균 순위(mean ranking)는 훈련 수준(faculty, trainees, recent subinterns)에 따라 일원분산분석(1-way ANOVA)을 통해 비교되었습니다. 양측 검정에서 유의수준 0.05 미만(p < 0.05)인 결과를 통계적으로 유의(significant)하다고 판단하였습니다. 모든 통계 분석은 R 소프트웨어(version 4.1.1)를 사용하여 수행되었습니다 (R Foundation for Statistical Computing).
결과 (Results)
전문가 패널 구성 (Expert panels)
초기 초대장은 총 50명이 받았으며(각 패널당 10명), 그 중 33명(66.0%)이 참여에 동의하였습니다. 각 그룹에 8~10명의 패널을 구성하려는 목표를 달성하기 위해 예비 대상자(alternates)에게 추가 초대장이 발송되었습니다. 최종적으로, 총 76명의 교수진, 수련생, 학생들이 5개의 전문가 패널 참여를 위해 초대되었고, 그 중 46명(60.5%)이 참여에 동의하였습니다.
전문가 패널 구성은 다음과 같습니다:
- 일반외과 수련생(general surgery trainees, 전공의 및 펠로우): 11명 (23.9%)
- 최근 서브인턴(recent subinterns, 현재 인턴 또는 의대 4학년): 10명 (21.7%)
- 일반외과 수련 프로그램 책임자(program directors): 10명 (21.7%)
- 외과 교과 책임자(surgery clerkship directors): 8명 (17.4%)
- 서브인턴과 정기적으로 협업하는 외과 교육 교수진(other surgical education faculty): 7명 (15.2%)
패널리스트들은 미국 18개 주에 위치한 25개의 고유 기관(25 unique institutions)을 대표하였습니다. 참여한 교수진의 경우, 임상 경험 연수의 중앙값(중간값, IQR)은 12년(8–18년)이었으며, 지금까지 함께 일한 서브인턴 수의 중앙값은 65명(47–71명)이었습니다. 현재 일반외과 수련생은 평균적으로 10명(10–14)의 서브인턴과 함께 일한 경험이 있었고, 최근 서브인턴들은 평균 3개(2–3)의 서브인턴십을 이수하였으며, 이 중 3명(30.0%)은 외부기관에서의 서브인턴십(away rotation)도 수행한 경험이 있었습니다.
수술 전공을 희망하는 학생들이 수행해야 할 서브인턴십의 적정 횟수에 대한 제안된 중앙값은 2회(2–3회)였습니다.
1차 라운드 요약 (First-round summary)
1차 라운드의 응답률은 100%였으며, 내적 일관성(internal consistency)은 매우 우수(Cronbach α = 0.90)했습니다. 총 68개의 초기 진술 중 8개(11.8%)는 최소 동의 수준에 도달하지 못해 제외되었습니다. 34개(50.0%) 진술은 수정되었고, 새로운 진술 20개가 추가되어, 2차 라운드에는 총 80개 문항이 포함되었습니다 (그림 1 참조). 이번 라운드에서 제외된 항목으로는 다음과 같은 주제가 포함됩니다:
- 학생이 함께 일해야 할 교수 수
- 학생이 따라야 할 환자 수
- 외부 실습의 필요성
- 고급 술기(advanced technical skills)
- 미국외과학회(American College of Surgeons)의 국가 교육과정(National Curriculum)의 이수 여부
(보충 디지털 부록 1: http://links.lww.com/ACADMED/B540)
2차 라운드 요약 (Second-round summary)
1차 라운드에 참여한 모든 패널은 2차 라운드 설문에도 초대되었습니다. 2차 라운드의 응답률은 95.7%(n = 44/46)였으며, 내적 일관성은 여전히 매우 우수(Cronbach α = 0.91)했습니다. 총 67개 진술(83.4%)이 합의 기준(consensus definition)에 도달하였으며, 각 문항에 대해 최소 80%의 패널이 '동의' 또는 '매우 동의'를 표명하였습니다 (그림 1 참조). 80개의 문항 중 12개(15.0%)는 수정되었고, 2개는 병합, 1개는 신규 추가되어 최종 라운드에는 총 67개 문항이 포함되었습니다 (부록 1 참조). 이 라운드에서 제외된 주요 항목은 다음과 같습니다:
- 학생이 이수해야 할 서브인턴십의 수
- 주로 협업해야 할 전공의 수준(시니어 vs 인턴)
- 서브인턴이 교수 회진을 주도해야 하는지 여부
- 주말 인계, 퇴원 요약 등 행정 업무 보조
- 환자 준비 및 소독(draping and prepping)
- 수술실에서의 에너지 소스 사용
(보충 디지털 부록 2: http://links.lww.com/ACADMED/B540)
3차 라운드 및 최종 합의 문항 (Third-round and consensus statements)
1차 라운드에 참여한 모든 패널은 3차 라운드에도 초대되었습니다. 3차 라운드의 응답률은 97.8%(n = 45/46)였으며, 합의 수준은 전반적으로 매우 우수하였습니다. 대부분의 영역은 95번째 백분위수 이상의 동의율을 보였습니다 (그림 2A). 예외적으로 술기 기술(technical skills)과 병동 회진 및 환자 진료(rounding and patient care)는 각각 93.3% 및 88.9%의 동의율을 기록했습니다 (그림 2A). 최종 합의 문항은 부록 1(Appendix 1)에 제시되어 있습니다. 이전 라운드에서 제외되었던 진술 중 12개 문항은 서브인턴에게 필요한 고급 기술 및 책임(advanced skills and responsibilities)으로 간주되었습니다 (표 1 참조).
🧭 Table 1. 델파이 합의에 도달하지 못한 진술 목록 및 제외된 라운드
(2023년 1월~4월, 외과 서브인턴십에서 학생이 수행할 수 있는 고급 역할, 책임, 또는 술기로 간주된 항목)
아래는 서브인턴 학생에게 고급 기술 또는 경험(advanced skills or experiences)으로 간주될 수 있으나, 본 연구의 델파이 과정에서 합의(consensus)에 이르지 못하고 제외된 항목들과 해당 라운드입니다.
- 야간 당직(cross-cover) 근무에 참여하는 것 – 제2라운드에서 제외됨
- 진료과 내 모든 환자를 추적 관리(follow-up)하는 것 – 제1라운드에서 제외됨
- 교수 회진(attending rounds)을 리드하는 것 – 제2라운드에서 제외됨
- 인턴 또는 전공의와 함께 주말 인계(handoff, weekend sign-out)를 보조하는 것 – 제2라운드에서 제외됨
- 퇴원 요약(discharge summaries) 작성 보조 – 제2라운드에서 제외됨
- 축상 단면 영상(axial imaging) 해석을 위한 기본적 틀을 수립하는 것 – 제2라운드에서 제외됨
- 적절한 훈련과 지도를 받은 후, 전공의 또는 간호사의 감독 하에 환자를 소독하고 천으로 덮는 작업(prepping and draping) – 제2라운드에서 제외됨
- 수술 후 회복실(PACU)로의 인계(handoff)를 전공의 감독 하에 수행 – 제2라운드에서 제외됨
- 다양한 에너지 기기(Bovie 전기소작기, vessel sealing 기기, 초음파 메스 등)의 기초적 원리를 이해하고, 각각의 적절한 사용 시점과 사용법을 아는 것 (단, 대부분의 경우 에너지 기기 사용은 전공의에게 할당되며, 서브인턴에게는 고급 기술로 간주됨) – 제2라운드에서 제외됨
- 스테이플러(staplers)를 조작하는 방법을 이해하는 것 – 제1라운드에서 제외됨
- 근막(fascia)을 봉합(closing fascia)하는 데 보조하는 것 – 제1라운드에서 제외됨
- 복강경 또는 로봇 수술 포트(laparoscopic and robotic ports)를 삽입하는 데 보조하는 것 – 제1라운드에서 제외됨
📌 용어 설명
- PACU: Postanesthesia Care Unit (수술 후 회복실)
이 항목들은 일반적인 서브인턴 역량 범위를 넘어선 고급 학습 기회로 간주되었으며, 특정 기관이나 고성과 학생에게는 의미 있는 도전과제가 될 수 있습니다. 따라서 서브인턴십을 2회 이상 수행하는 학생이나, 보다 적극적인 학습 경로(learning trajectory)를 원하는 학생에게는 발전의 기준선으로도 활용될 수 있습니다.
역할 영역의 중요도 순위 (Ranking of domains in evaluating performance)
외과 서브인턴의 수행을 평가할 때 각 영역의 중요도는 다음과 같은 순서로 평가되었습니다:
- 병동 회진 및 환자 진료 (rounding and patient care)
- 전문직업성 (professionalism)
- 지식 기반 (knowledge base)
- 수술실 행동 (operating room conduct)
- 외래 클리닉 (clinic)
- 술기 기술 (technical skills) (그림 2B 참조)
실습 구조(rotation structure)는 학생이 통제할 수 없는 요소이므로 평가 영역에서 제외되었습니다. 훈련 수준(faculty, trainees, recent subinterns)별로 평균 순위에는 약간의 차이가 있었는데, 예를 들어 최근 서브인턴은 '병동 회진 및 환자 진료'를 평가 요소로 덜 중요하게 인식한 반면, 전공의 및 교수진은 더 중요하게 여기는 경향이 있었습니다.
그러나 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않음으로 나타났습니다 (그림 2B).
논의 (Discussion)
외과 서브인턴십(surgical subinternships)은 외과 전공의 수련(surgical residency)으로의 이행을 준비하는 고학년 의대생(senior medical students)에게 매우 중요한 형성적 경험(formative experience)입니다. 미국 의과대학 졸업생들에게는 보편적으로 요구되는 실습임에도 불구하고, 이와 같은 실습에서 학생에게 기대되는 역할과 책임(expectations and responsibilities)은 전국적인 수준에서는 명확히 정의되어 있지 않은 상태입니다.
본 연구에서는 외과 교육 분야에서 전국적으로 인정받는 전문가들로 구성된 패널을 대상으로 델파이 합의 방법(Delphi consensus method)을 적용하여, 외과 진로를 지망하는 4학년 의대생(surgery-bound fourth-year medical students)이 외과 서브인턴십을 수행할 때의 핵심 역할, 책임, 기대사항(core roles, responsibilities, and expectations)을 도출하였습니다. 전체적으로, 우리의 연구 결과는 서브인턴십이 다음 수련 단계와 유사한 수준으로 설계되어야 하며, 학생들이 신입 인턴으로서 기대되는 지식과 기술을 습득하는 데 집중되어야 한다는 점을 강하게 뒷받침합니다. 또한, 본 연구는 서브인턴을 평가할 때 전문직업성과 환자 진료(professionalism and patient care)가 중요함을 강조합니다.
이번 연구에서 도출된 합의 진술 세트(consensus statements)는, 외과 서브인턴십 경험을 국가 차원에서 표준화하기 위한 첫걸음입니다. 각 영역(domain)에서 핵심적으로 도출된 공통 주제는, 학생이 자신의 학습 경험에 주도적으로 참여하고(scholarly autonomy), 수술 인턴으로서 기대되는 수준까지 기술 역량을 확장(expanding skill set)해 나가야 한다는 점이었습니다. 예를 들어, 외과 서브인턴십은 일반적인 임상 실습(standard clinical clerkships)보다 더 많은 책임을 부여해야 하며, 인턴과 유사한 근무시간(duty hours)을 적용하고, 1~2명의 교수진과 밀접하게 협업해야 합니다. 이는 추천서(letter of recommendation) 작성에도 영향을 주기 때문입니다.
서브인턴은 병동 회진 및 환자 진료(rounding and patient care)에 더 깊이 관여해야 하며, 인턴과 함께 혹은 감독하에 다음과 같은 업무에 참여해야 합니다:
- 비위관 삽입(placing nasogastric tubes)
- 경과기록 작성(writing progress notes)
- 수술 후 점검(postoperative checks)
- 환자 인계 및 보고(sign-out) 수행 또는 수신
마찬가지로, 수술실(operating room)에서는 서브인턴이 팀워크를 갖춘 팀원으로 행동(conduct)하고, 매듭 묶기(knot-tying), 피부 봉합(closing skin)과 같은 기본적인 외과 술기(surgical skills)에 숙련됨을 보여주며, 점진적으로 더 고급 술기(advanced technical skills)로 영역을 확장해 나가야 합니다.
단순한 업무 수행을 넘어, 서브인턴은 신입 인턴 수준에 해당하는 지식 기반(knowledge base)을 갖추어야 합니다. 예를 들면, 환자의 병력 및 입원 경과, 수술 적응증(operative indications), 일반적인 수술의 수술 전후 관리(perioperative management), 수술 후 합병증에 대한 감별 진단(differential diagnoses)을 이해하고 있어야 합니다.
또한, 본 연구는 서브인턴이 외래 클리닉(clinic)에서 수행할 수 있는 역할도 제시하고 있습니다. 즉, 병력 청취(history taking), 수술 전 평가(preoperative assessment), 수술 전 상담 및 동의서 설명(perioperative counseling and informed consent)의 관찰 등, 전 범위의 수술 전후 진료 과정(perioperative care)에 참여할 수 있어야 합니다.
마지막으로, 본 델파이 연구는 예비 외과 의사들에게 기대되는 전문직업성(professionalism)의 중요성을 강조합니다. 예를 들어 책임감(accountability), 팀워크(teamwork), 의사소통 능력(communication skills) 등은 핵심 요소로 제시되었습니다. 종합적으로, 본 연구는 외과 서브인턴십의 경험에서 지역적·기관적 이질성을 줄이기 위해 적용 가능한, 탄탄한 역할·책임·기대사항 목록을 제시합니다.
비록 본 연구에서는 회진, 수술실 행동, 술기, 지식, 외래, 전문직업성 등 다양한 영역에 걸쳐 서브인턴십의 주요 측면에 대해 합의에 도달했지만, 여전히 기관 및 진료과(service) 간에 불일치가 존재함도 확인되었습니다. 이러한 불일치는 합의에 도달하지 못한 문항들에서 더욱 두드러지게 나타납니다. 예를 들어, 제외된 일부 문항은 다음과 같은 주제를 포함합니다:
- 학생이 이수해야 할 서브인턴십 횟수
- 학생이 협업해야 할 교수진의 수
- 학생이 따라야 할 환자 수
이러한 항목은 기관 또는 진료과 특성에 따라 다르게 운영될 수 있음을 반영합니다.
또한, 야간 당직(overnight call)에 대한 학생의 역할에 대해서도 의견이 분분했습니다. 일부 패널은 야간 순환근무(night float system)를 도입한 기관에서는 인턴조차 당직을 서지 않기 때문에, 야간 당직을 기대하는 것은 불합리하다고 언급했습니다.
그 외에도 다음과 같은 고급 술기에 대한 문항들도 제외되었는데,
- 스테이플러 및 에너지 기기 사용(using staplers and energy devices)
- 근막 봉합(closing fascia)
- 축상 단면 영상(axial imaging) 해석
이러한 항목에 대해 패널들은, 서브인턴의 필수 역량이라기보다는 상위 수준의 학생들에게 해당하는 고급 학습 영역이라고 평가하였습니다. 이에 따라 연구팀은 이러한 내용을 표 1(Table 1)에 정리하였으며, 이를 통해 서브인턴의 학습 스펙트럼(spectrum of learning)을 인정하고자 했습니다. 또한, 이전 연구에서도 강조한 바와 같이, 우수한 서브인턴(high-functioning subintern)은 동료 의대생(core clerkship classmates)의 준또래 리더(near-peer leader)로서 역할을 수행할 수 있다고 제안해왔습니다. 학생이 서브인턴십을 2개 이상 이수할 경우, 이와 같은 고급 역량 목록(advanced skills list)은 향후 학습 경로(learning trajectory)를 설정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
델파이 과정 초기 단계에서 나타난 뚜렷한 의견 불일치 지점 중 하나는, 학생이 외부 실습(away rotations)을 반드시 수행해야 하는지 여부였습니다. 외부 실습은 외과 세부 전문과정(integrated surgical subspecialty programs)에 지원하는 학생에게는 일반적으로 기대되는 요소이지만, 일반외과(general surgery) 지원에서는 과거부터 중요한 요소로 널리 강조되지는 않았습니다【22–25】. 하지만 일반외과 매칭의 경쟁이 점점 치열해지는 상황에서, 본 연구에서는 외부 실습 수행 여부를 후보 기대항목(candidate expectation)으로 포함시켰습니다. 이에 대해 패널리스트들은 크게 양분된 입장(polarized)을 보였는데, 외부 기관에서의 서브인턴십 수행 여부는 학생의 자율적 판단에 맡겨야 하며, 그 결정은 학생의 동기(motivations)를 고려하여 이루어져야 한다는 의견이 많았습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에는 외부 실습이 합리적일 수 있습니다:
- 특정 지역에 대한 강한 선호(geographic preference)가 있을 경우
- 더 상위(reach) 프로그램에 오디션 기회를 갖고 면접 기회를 늘리기 위해
- 자교에서 접할 수 없는 외과 분야에 대해 더 넓은 노출을 원할 경우
- 커플 매칭(couple’s match)에 참여하는 경우 등
이러한 결과는 기존 문헌과도 일치하는데, 일반외과 수련 프로그램 책임자들의 설문조사에 따르면 외부 실습은 자교에서의 서브인턴십과 동등한 가치를 지닌 것으로 인식됩니다【13】. 비록 본 연구에서는 외부 실습에 대한 명확한 합의에 이르지 못했지만, 최근 의과대학의 패스/페일(Pass/Fail) 전환과 USMLE 평가 방식 변화, 그리고 지원자에 대한 총체적 평가(holistic review)의 확산을 고려할 때, 일반외과 지원자 평가에 있어 외부 실습의 효용성 재검토(re-evaluation)가 필요할 것입니다【10,13】.
다만, 외부 실습에 대한 일반적인 권고는 신중하게 해석되어야 하며, 이러한 실습은 학생에게 정신적·경제적 스트레스를 유발할 수 있다는 점에도 주의를 기울여야 합니다【23,24,26】. 전공의 선발 과정에 관여하는 이들은 외부 실습으로 인한 학생들의 비용 부담(cost burden)과 기회의 불균형(disparities in experience and opportunities) 문제에 대해 주의 깊게 살펴야 합니다.
단순히 역할과 기대에 그치지 않고, 본 연구는 각 영역이 서브인턴 평가에 있어 어떻게 우선순위로 반영되는지에 대한 귀중한 정보를 제공합니다. 이전 연구에서는 학생과 평가자 간 인식 차이(mismatch)가 존재한다고 제시되었지만, 본 연구에서는 학생, 수련생, 교수진 간에 평가에 영향을 미치는 각 영역에 대한 점수화에 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다【9】. 물론 이는 본 연구의 1차 목적이 아니었기 때문에, 미세한 차이를 검출하기엔 표본 수가 부족했을 가능성도 있습니다.
주목할 점은, 서브인턴 평가에 가장 큰 영향을 미치는 두 영역은 회진 및 환자 진료(rounding and patient care)와 전문직업성(professionalism)이었고, 술기(technical skills)는 상대적으로 중요도가 낮게 평가되었습니다. 이는 다른 영역들이 훈련 가능성(trainability)과 미래 잠재력(future potential)을 더 잘 반영한다고 해석할 수 있습니다. 따라서 학생들이 이러한 요소가 서브인턴십에서 중요하다는 점을 인식하는 것은 수행 평가뿐 아니라 전문직 정체성 형성(professional development) 측면에서도 중요할 수 있습니다【12】.
이 연구에도 한계점이 존재합니다. 우선, 델파이 방법 자체가 선택 편향(selection bias)을 유발할 수 있습니다. 이를 보완하기 위해, 연구팀은 미국 전역에서 다양한 역할과 경험 수준을 가진 외과 교육 전문가들로 다양한 패널을 구성하였습니다. 또한, 델파이 설계는 탈락률(attrition)에 영향을 받을 수 있지만, 본 연구에서는 95% 이상의 응답률을 유지하였습니다. 추가적으로, 온라인 설문 방식(electronic questionnaire)은 자유로운 토론의 한계를 동반합니다. 이를 보완하기 위해, 1·2라운드 설문에는 자유 서술 응답란(free text boxes)을 삽입하여 진술 수정 및 새로운 항목 제안을 장려하였습니다. 마지막으로, 설문 결과 해석은 연구팀의 판단에 영향을 받을 수 있다는 점도 한계입니다. 이에 따라 연구팀은 사전 정의된 객관적인 합의 기준(objective consensus definition defined a priori)을 적용하였으며, 각 라운드마다 모든 수정된 문항은 연구팀의 승인을 받았습니다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 외과 서브인턴십에서의 학생 역할에 대해 국가적 관점을 제공하며 관련 문헌을 확장했다는 점에서 의의가 큽니다. 또한, 명확한 합의에 도달하지 못한 부분들은 여전히 향후 논의의 대상으로 남아있습니다. 향후 방향으로는, 이번 연구에서 도출된 합의 진술(consensus statements)을 ASE(Association for Surgical Education)를 통한 공식 권고사항(formal recommendations)으로 발전시키는 과정이 필요하며, 이를 위해서는 교과책임자 위원회(Clerkship Directors Committee)와 수련책임자 위원회(Program Directors Committee) 간의 협업 혹은 서브인턴십에 특화된 별도 그룹(subinternship focused group)의 구성이 고려될 수 있습니다.
결론 (Conclusion)
수정된 델파이 방법(modified Delphi method)을 통해, 본 연구는 외과 서브인턴십을 수행하는 4학년 의과대학생의 역할, 책임, 기대사항에 대한 합의 목록(consensus roles, responsibilities, and expectations)을 도출하였습니다. 학부 외과 교육의 환경이 변화하는 가운데, 서브인턴십은 앞으로 일반외과 레지던시 지원자 평가에 있어 더욱 중요한 요소가 될 가능성이 큽니다. 본 연구 결과가 학생들이 서브인턴십을 준비하는 데 실질적인 방향을 제시하고, 장기적으로는 경험과 평가의 표준화(standardization)에 기여하길 기대합니다.
📘 부록 1. 외과 서브인턴의 역할, 책임, 기대에 대한 최종 합의 진술 (2023년 1~4월)
🔧 실습 구조 (Rotation Structure)
- 학생은 서브인턴십 중 자신에게 의미 있는 지속적 관계(longitudinal experience)를 형성하고 추천서(letter of recommendation) 작성에 도움이 될 수 있도록, 수술 진료과 내에서 1~2명의 주요 지도교수(primary faculty mentors)를 명확히 해야 한다. 이때 외상, 이식 등 진료과별 차이를 고려한다. (합의율: 98%)
- ACGME의 근무시간 기준을 준수하며 인턴과 유사한 시간 동안 근무함으로써, 실제 인턴의 경험을 근접하게 따라가야 한다. (95%)
- 실습 기간 동안 병동 업무, 외래, 수술실 간의 시간을 균형 있게 분배하되, 수술 준비, 기본 술기, 수술 후 관리에 특히 집중해야 한다. (90%)
- 실습 진료과 배정은 학생의 관심, 선호, 기존 임상 경험을 반영해야 하며, 같은 진료과를 여러 명이 신청할 경우 동등한 기회나 추첨제도(lottery system)를 통해 결정한다. (95%)
- 적절한 오리엔테이션을 마친 후에는 방문학생(visiting subinterns)도 자교 학생과 동일한 기준으로 평가받아야 한다. (89%)
- 추천서 작성을 염두에 둔 서브인턴십은 ERAS 지원 마감 이전에 완료되어야 한다. (100%)
- 외과 서브인턴십은 4주 동안 입원과 외래 요소가 모두 포함된 구성으로 운영되어야 한다. (84%)
- 각 진료과 고유의 특성이 있음을 인정하되, 기관들은 가능한 한 서브인턴을 위한 일관된 학습목표와 기대사항을 제공해야 한다. (93%)
- 서브인턴은 일반 임상실습 학생(clerkship students)보다 더 높은 수준의 책임과 기대를 요구받아야 한다. (98%)
🏥 병동 회진 및 환자 진료 (Rounding and Patient Care)
- 학생은 자신이 scrub에 참여한 환자를 포함하여, 가능한 한 인턴과 유사한 수의 환자를 담당하고 발표하려 노력해야 한다. (87%)
- 자신이 맡은 환자의 차트를 매일 확인(chart check)하고, prerounding 여부는 팀 기준에 따른다. (98%)
- 아침과 저녁 하루 두 차례 이상 회진을 해야 한다. (82%)
- 아침 인계(morning sign-out)는 낮 인턴과 함께, 야간 인턴에게서 인계받는다. (100%)
- 가능하다면, 저녁 인계(evening sign-out)도 낮 인턴과 함께 수행한다. (89%)
- 자신이 맡은 모든 환자에 대해 회진 시 발표를 수행한다. (95%)
- 1문장 요약, 야간 이벤트, 주관적·객관적 자료, 평가 및 계획이 포함된 간결한 발표능력을 보여야 한다. (100%)
- 병원 정책이 허용하는 범위에서 경과기록(progress notes)을 작성한다. (84%)
- 적절한 감독 하에 비위관 삽입, 흉관 제거, 배액관 제거 등 기본 병동 술기를 시행한다. (95%)
- 드레싱 교환, wound vac 교체, 장루 관리 등 상처 처치(wound care) 능력을 갖춘다. (98%)
- 인계 리스트 등을 EMR에 업데이트하며 환자에 대한 주인의식(ownership)을 보여야 한다. (95%)
- 팀과 협력하여 오더 입력 및 진료 협진(consults)을 수행한다. (91%)
- 자신이 scrub한 모든 수술에 대해 수술 후 체크(postoperative checks)를 수행한다. (98%)
- 서비스 구조가 허용하는 범위 내에서 협진 환자 보고 및 발표에 참여한다. (84%)
- 아침 회진을 위해 필요한 상처 드레싱 준비물을 사전에 준비한다. (82%)
🧑⚕️ 수술실 내 행동 (Operating Room Conduct)
- 수술 전 환자에게 자기소개를 한다. (95%)
- 수술실 도착 시간은 전공의보다 빠르거나 같아야 하며, perioperative 팀에 자기소개를 한다. (100%)
- 기관 정책에 따라 Foley catheter 삽입을 시행할 수 있으며, 감독 하에 수행한다. (84%)
- 가운 및 장갑을 직접 펼쳐서 순환간호사(circulator)와 scrub tech에게 제공한다. (86%)
- 수술 중에는 적극적으로 참여하며, 참여 정도는 전공의와 교수의 리드에 따르되 집중력을 유지한다. (100%)
- 수술대 이동 및 압박 장치(SCD) 장착에 OR 스태프를 도와 참여한다. (89%)
- 회복실(PACU)로의 환자 이송 및 인계에 참여한다. (89%)
✂️ 술기 능력 (Technical Skills)
- 스크럽과 멸균술(sterile technique), 자가 가운 및 장갑 착용(gowning/gloving)에 능숙해야 한다. (95%)
- 1손, 2손 매듭 묶기(knot tying)에 익숙하며, 지배손/비지배손 모두 숙련도를 높인다. (93%)
- 기구 매듭 묶기(instrument tying)를 수행할 수 있어야 한다. (93%)
- 스테이플러 또는 봉합사를 이용해 절개 부위를 봉합할 수 있어야 한다. (98%)
- 기본적인 봉합술(suturing techniques) (subcuticular, dermal, mattress 등)에 대해 실습을 통해 능숙도를 높여야 한다. (93%)
- 실습 기간 동안 바늘 조작 및 매듭 묶기 능력이 향상되어야 한다. (95%)
- 진료과 특성에 따라 내시경 카메라 조작(camera navigation) 능력도 발전시켜야 한다. (95%)
- 기본 외과 기구를 구분하고 이름을 인식할 수 있어야 한다. (Adson forceps, Kocher, DeBakey 등) (84%)
- 실과 바늘의 종류 (단섬유/다섬유, 흡수성/비흡수성, 절단형/테이퍼형 등)를 구분할 수 있어야 한다. (82%)
📚 지식 기반 (Knowledge Base)
- 학생은 자신이 맡은 환자에 대해, 전공의나 교수와 비슷한 수준의 이해를 가지고 있어야 하며, 환자의 병력과 병원 입원 경과 전반에 걸친 주요 내용(salient details)을 숙지하고 있어야 한다. (98%)
- 환자의 현재 상태(presentation), 관련 병력(pertinent history), 수술 적응증(surgical indications), 수술 해부학(surgical anatomy), 수술 단계(surgical steps), 예상되는 수술 후 관리(postoperative care), 가능한 합병증(complications), 의학적 대안(medical alternatives) 등을 파악하고 있어야 한다. (98%)
- 실습 기간 동안 해당 진료과에서의 진단 및 치료계획(assessment and plan)을 수립하는 능력이 향상되어야 한다. (100%)
- CBC, CMP, ABG 등 일반적인 검사(common diagnostic tests) 및 NG 튜브 위치 확인을 위한 X-ray, 흉관 제거용 영상 등 영상 검사(imaging studies)를 해석할 수 있어야 한다. (98%)
- 흔한 협진 및 수술 후 문제에 대해 감별 진단(differential diagnosis)의 우선순위를 설정할 수 있어야 한다. (95%)
- 흉통, 핍뇨, 장 마비, 저산소증, 저혈압 등 일반적인 수술 후 문제에 대해 기초적인 관리 알고리즘(basic management algorithm)을 제안할 수 있어야 하며, 이 능력은 인턴 시기까지도 계속 발전한다는 점을 이해해야 한다. (98%)
- 응급 상황 또는 위급한 환자(urgent/emergency care)를 인식할 수 있어야 하며, 이 능력도 인턴으로서의 수련 과정에서 더욱 강화될 것이다. (95%)
- 임상 질문(clinical question)을 형성하고, 근거 기반 문헌(evidence/literature)을 통해 답을 도출할 수 있어야 한다. (95%)
- 입원 및 수술 후 오더(postoperative/admission orders)의 기본 요소를 이해하고, 전공의와 함께 적절히 입력할 수 있어야 한다. (90%)
🩺 외래 클리닉 (Clinic)
- 진료과 일정이 허용하는 한, 주 1회 이상 외래 클리닉에 참여해야 한다. (91%)
- 외래에서는 학생이 독립적으로 환자를 평가해야 한다. (91%)
- 병력 청취, 신체 진찰, 구두 발표에 있어 기본적인 숙련도(competency)를 보여야 한다. (98%)
- 수술 전 평가(preoperative assessment) 및 수술 계획(surgical planning)에 대해 숙련도를 향해 발전해야 한다. (95%)
- 기관 정책이 허용하는 범위 내에서, 자신이 평가한 환자에 대한 외래 기록(clinic notes)을 작성해야 한다. (87%)
- 수술 전 상담(perioperative counseling) 및 동의 설명(informed consent)을 관찰하고 가능하면 참여해야 한다. (91%)
- 기초적 외래 술기(suture removal, staple removal)를 수행하고, 초음파, 직장내시경(proctoscopy) 등의 고급 술기 보조에도 참여할 수 있어야 한다. (95%)
- 후배 의대생(junior students)이 외래 환경과 워크플로우에 적응할 수 있도록 도와야 한다. (82%)
- 퇴원 후 관리(postdischarge care)와 적절한 추적 진료(follow-up)에 대한 개념을 이해해야 한다. (91%)
🤝 전문직업성 (Professionalism)
- 실습 기간 동안 팀워크(teamwork)를 잘 보여야 한다. (100%)
- 전문적인 태도로 소통하고, APPs, 전공의, 간호사, 기타 직원 모두에게 존중(respect)을 갖춰야 한다. (100%)
- 환자 안전과 질 향상(culture of safety and improvement)을 위한 문화에 기여해야 한다. (95%)
- 실습 동안 근면한 자세(strong work ethic)를 보여야 한다. (100%)
- 팀 내에서 책임감(accountability) 있게 행동하며, 필요 시 항상 참여 가능(available)해야 한다. (100%)
- 환자 및 보호자와 원활하고 공감 있는 의사소통을 해야 한다. (100%)
- 팀 내 후배 구성원(junior members)에게 멘토링 및 교육 역할을 수행할 수 있어야 한다. (89%)
- 시간 엄수(punctual)하고, 항상 성실하게 참여(present)해야 한다. (100%)
- 다양한 배경을 가진 환자들에게 문화적 겸손(cultural humility)과 존중을 갖고 대해야 한다. (※ 이 문항은 2라운드에서 추가되었으며, 별도 합의 수치는 제공되지 않음)
🔎 약어 설명
- ABG: Arterial Blood Gas (동맥혈 가스 분석)
- ACGME: Accreditation Council for Graduate Medical Education
- APPs: Advanced Practice Providers
- CBC: Complete Blood Count (전혈구 검사)
- CMP: Comprehensive Metabolic Panel (대사 패널 검사)
- CXR: Chest X-ray
- EMR: Electronic Medical Record (전자 의무기록)
- ERAS: Electronic Residency Application Service
- KUB: Kidney, Ureter, Bladder X-ray
- OR: Operating Room (수술실)
- PACU: Postanesthesia Care Unit (회복실)
- SCD: Sequential Compression Device (하지 정맥 혈전 예방 기기)
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