프로세스 모델(Process Models)이란 무엇인가?
프로세스 모델의 목적은 연구 결과를 실제에 적용하는 과정을 설명하거나 안내하는 것으로, ‘어떻게’ 실행할 것인가(how-to implement)에 대한 지원을 제공하는 데 있다. 이 모델들은 일반적으로 연구 결과를 실제에 적용하는 과정의 여러 시간적 단계(예: 단계, 시기, 절차 등)에서 수행해야 할 구체적인 활동들을 설명한다. 프로세스 모델은 미리 계획하고 실행하는 데(전향적 사용)도, 이미 이뤄진 실행을 되짚어 성공(또는 실패)의 원인을 파악하는 데(후향적 사용)도 활용될 수 있다. 이러한 단계들은 종종 순차적인 그래픽 형식(선형적 또는 순환적)으로 제시되며, 이는 연구 개발 및 검토부터 연구 기반 실천(evidence-based practices)의 실행 및 사용에 이르기까지의 과정을 나타낸다.
프로세스 모델에 대한 용어 사용은 일관성이 떨어진다. 실행을 촉진하는 것을 목표로 한 모델들 중 일부는 ‘프레임워크(frameworks)’로 불리기도 한다. 예를 들어, Knowledge-to-Action Framework (KTA) (Graham et al., 2006)와 Quality Implementation Framework (QIF) (Meyers et al., 2012a)가 그 예다. 어떤 프로세스 모델은 ‘액션 모델(action models)’ 혹은 ‘계획된 액션 모델(planned action models)’로도 불린다(Graham and Tetroe, 2010). 액션 모델은 “변화를 유도하거나 촉진하기 위해 사용되므로 ‘능동적’”이라고 설명되기도 한다(Graham et al., 2009, p. 185).
많은 프로세스 모델은 간호학 분야에서 수행된 연구 활용(research utilization), 즉 지식 활용(knowledge utilization)에 기반을 두고 있다. 이 분야는 간호사들의 임상 실무에 연구 기반 지식을 적용하는 것에 중점을 둔다(Stetler, 2001). 대표적인 예로는 Stetler Model (Stetler, 1994), ACE Star Model of Knowledge Transformation (Stevens, 2013), KTA (Graham et al., 2006), Iowa Model (Titler et al., 1994), Ottawa Model (Logan and Graham, 1998) 등이 있다. 연구 활용에 대한 연구는 1970년대부터 시작되었으며, 이는 근거중심운동(evidence-based movement) 및 Implementation Science(이행과학)의 등장보다 앞선 것이다. Implementation Science 분야에서도 유사한 모델들이 많이 개발되어 왔으며, 대표적으로 Grol and Wensing (2004), Pronovost et al. (2008), QIF (Meyers et al., 2012a), Implementation Process Model (IMP) (Parker et al., 2021) 등이 있다. 본 장에서는 네 가지 프로세스 모델이 소개된다.
프로세스 모델과 관련하여 종종 간과되는 한 가지 측면은, 서로 다른 목적을 가진 두 가지 유형의 프로세스 모델이 존재한다는 점이다. 즉, “선행(predecessor)” 모델과 “계획(planning)” 모델이다.
- 선행 모델은 이행 대상이 될 근거기반 실천(evidence-based practice, 예: 중재나 프로그램)을 설계할 때 사용되며,
- 계획 모델은 이미 존재하는 실천을 어떻게 이행할 것인가를 계획할 때 사용된다.
선행형 프로세스 모델은 다음과 같은 요소에 중점을 둔다:
- 지식-실천 간의 간극(knowledge-doing gap),
- 현재 방식의 문제점 파악,
- 이를 해결할 근거기반 실천 식별,
- 실행에 영향을 미치는 장벽과 촉진 요인 이해,
- 이를 해결할 이행 전략(implementation strategies) 선정 등
반면, 계획형 프로세스 모델은 이러한 작업이 이미 완료되었음을 전제로 하여, 다양한 맥락에서 실천을 어떻게 실행할 것인가에 중점을 둔다. 이 두 유형의 목적과 그에 맞는 프로세스 모델의 구분을 무시하면, 부적절한 모델의 활용으로 인해 실행 과정에서 비효율이 초래될 수 있으며, 프로세스 모델 자체의 유용성에 대한 회의감을 불러일으켜 사용을 포기하게 되는 결과로 이어질 수 있다.
선행형 프로세스 모델은 특정 실천(예: 중재)을 이행하기 위한 이행 전략을 선정하는 절차적 단계를 기술한다. 이 모델은 실천의 효과성(efficacy)과 유효성(effectiveness)을 평가하고자 하는 연구자나, 실천의 이행을 계획하는 이행자에게 매우 유용하다.
이 모델들은 일반적으로 다음과 같은 단계를 포함한다:
- 장기 목표 설정,
- 변화의 주체(변화를 요구받는 사람들) 정의,
- 기대되는 행동 변화 명확화,
- 변화 실행의 장벽과 촉진 요인 파악(=결정 요인, determinants),
- 이에 따른 이행 전략 선택
대표적인 예로는 Stetler Model (Stetler, 2001)과 KTA (Graham et al., 2006)가 있다.
계획형 프로세스 모델은 특정한 근거기반 실천을 일상적으로 사용되는 상태로 이행하는 단계들을 설명한다. 해당 실천은 선행형 모델을 통해 설계되었을 수도 있다. 이러한 이행 계획 모델에서 다루는 활동으로는 다음이 포함된다:
- 준비도(readiness) 및 맥락(context) 평가,
- 적응 계획 수립,
- 실행 및 지속 가능성(sustainability) 계획 수립,
- 이행팀 구축,
- 충실도(fidelity) 평가,
- 전체적인 평가 등
QIF (Meyers et al., 2012b)는 이 유형의 대표적 예시이다. 하지만 많은 프로세스 모델은 두 유형의 활동을 모두 다루면서도 한쪽에 더 중점을 두는 경향이 있다. 이로 인해 두 유형 사이의 경계가 모호해지고, 프로세스 모델의 활용에 혼란이 생기기도 한다. 예를 들어, KTA (Graham et al., 2006)는 이행과 지속 가능성의 계획 수립의 필요성을 인정하고 있지만, 이를 자세히 다루지는 않는다.
스텔러 모델 (The Stetler Model)
Cheryl Stetler가 개발한 스텔러 모델(Stetler Model)은 가장 초기의 프로세스 모델 중 하나이다. 이 모델은 1976년 처음 제안되었을 당시 Stetler/Marram 모델로 알려져 있었다(Stetler and Marram, 1976). 이 모델의 목적은 간호사들이 연구 결과의 적용 가능성을 평가하고 이를 임상 실무에 활용할 수 있도록 안내하는 것이었다. Stetler(1994, p. 15)에 따르면, 이 모델은 저자 자신의 경험에 기반하여 개발되었으며, “특정한 연구 근거에 기반한 것은 아니었다.” 이 모델은 선행형(precursor-type) 프로세스 모델의 대표적인 예로, 실행될 실천(practice)을 설계하는 데 중점을 둔다. 예를 들어, 실행할 실천에 적합한 근거(evidence)를 선정하고, 그 실천을 적용하는 데 필요한 변화의 장벽과 촉진 요인에 대응하기 위한 이행 전략(implementation strategies)을 선정하는 과정이 포함된다.
1990년대 초반, 근거중심의료 운동(evidence-based movement)의 등장으로 인해 원래의 Stetler/Marram 모델은 1994년에 개정되었다. Stetler(1994)는 연구 활용(research utilization)이라는 개념을 근거기반 실천(evidence-based practice)이라는 새로운 개념과 연결 지으며, 체계적인 연구 활용이야말로 근거기반 실천을 달성하기 위한 전제 조건임을 인식했다. 기존 모델의 세 단계(타당화; 평가; 의사결정)는 다음의 여섯 단계로 확장되었다: 준비; 타당화; 비교 평가; 의사결정; 번안/적용; 평가. 이와 함께, 보다 견고한 과학적 기반을 제공하기 위해 개념적 기반(conceptual underpinnings)과 일련의 가정들(assumptions)이 추가되었다(Stetler, 1994).
이 모델은 2001년에 다시 한 번 개정되었는데, 이는 간호사들과 함께 모델을 사용하는 지속적인 경험을 바탕으로 이루어진 것이다(Stetler, 2001). 기존의 버전들은 개별 실무자(individual practitioners)에 초점을 맞추고 있었으나, 개정된 새 버전은 “개인을 포함하여, 연구 활용이나 근거기반 실천을 책임지는 집단 내 개인에게도 명확한 방향을 제시”하려는 목적을 담고 있다(Stetler, 2001, p. 278). 여섯 단계는 다섯 단계로 통합되었는데, 이는 1994년 모델의 두 단계를 하나로 통합했기 때문이다(Stetler, 2001):
- 준비(Preparation): 이 단계에서는 연구 검토의 목적을 명확히 설정한다. 예를 들어, 특정 임상 문제를 해결하고자 할 때 사용할 수 있다. 모델 사용자(user)는 연구의 적용 가능성에 영향을 줄 수 있는 환경적 요인(environmental factors)과, 연구 해석 시 객관성을 저해할 수 있는 개인적 요인(personal factors)을 고려해야 한다.
- 타당화(Validation): 이 단계의 목적은 연구의 강점과 약점을 평가하는 것이다. 이 과정의 종결점은 연구를 활용 대상으로 수용할 것인지, 아니면 배제할 것인지 결정하는 것이다.
- 비교 평가/의사결정(Comparative evaluation/decision making): 2단계에서 연구가 수용되었다는 전제 하에, 3단계에서는 연구 결과를 통합하고 다음 기준에 따라 평가한다: 실행 가능성(feasibility), 현재 실무 및 맥락과의 적합성(fit), 기타 관련 기준들. 이 단계의 결론은 다음 세 가지 중 하나의 결정을 내리는 것이다:
- 연구를 활용한다(use)
- 활용을 고려한다(consider using)
- 활용하지 않는다(not use)
- 번안/적용(Translation/application): 이 단계는 통합된 연구 결과를 어떻게 실행할 것인가(“how-to”)에 관한 것이다. 실행을 용이하게 하기 위해 가이드라인, 정책, 실행계획(action plan) 등을 개발해야 할 수도 있다. 단, 연구가 즉시 실행 가능한 경우라면 별도의 개발은 필요 없을 수 있다.
- 평가(Evaluation): 연구를 실제로 활용한 실무자는, 그 활용이 설정된 목표에 얼마나 부합했는지를 평가한다.
Knowledge-to-Action 프레임워크 (KTA)
KTA 프레임워크(Knowledge-to-Action Framework)는 Ian Graham과 그의 동료들에 의해 개발되었으며, 그 목적은 “개념적 명확성(conceptual clarity)”을 확보하고, “KTA 과정의 핵심 요소들을 설명하는 데 도움이 되는 프레임워크를 제공하는 것”이었다(Graham et al., 2006, p. 14). 이 프레임워크의 야망은 실용성과 세부 수준의 균형을 갖춘, 사용자가 공감할 수 있는 우아하면서도 사용하기 쉬운 모델을 구축하는 것이었다(Graham and Tetroe, 2010, p. 213). KTA의 초점은 주로 실행할 실천을 설계하는 것에 맞추어져 있으며, 예를 들어 실행할 실천에 적합한 근거(evidence)를 선택하고, 변화를 위한 장벽과 촉진 요인에 대응할 수 있는 이행 전략(implementation strategies)을 선정하는 과정에 집중한다.
KTA는 지식에서 실행으로(knowledge-to-action) 전환되는 과정과 관련된 개념들(예: 지식 번역, 지식 전달, 지식 교환, 확산, 이행 등)을 정의하기 위한 프로젝트의 일환으로 개발되었으며, 이와 관련된 계획된 행동 이론(planned action theories), 모델, 프레임워크들을 검토한 결과를 기반으로 한다. Graham과 Tetroe(2010)는 계획된 행동 이론, 모델 또는 프레임워크를 다음과 같이 정의했다: 변화가 어떻게 일어나는지를 설명하고, 특정한 변화 상황에서 환경 내 다양한 힘들이 어떻게 반응할지를 예측하며, 변화가 일어날 가능성을 높이거나 낮추는 변수들을 통제하는 데 도움을 주는 논리적으로 상호 연관된 개념들의 집합이다. 이 모델은 또한 연구를 실행하는 과정에서의 저자들의 경험에 기반을 두고 있다(Graham and Tetroe, 2010).
‘실천(practice)’이라는 용어 대신 ‘행동(action)’이라는 용어를 선택한 데에는 이유가 있었다. 이는 지식의 사용 주체가 단지 실무자(practitioners)에 국한되지 않고, 환자, 일반 대중, 정책 결정자 등을 모두 포함하는 더 포괄적인 개념이라고 저자들이 판단했기 때문이다. 2006년의 원 저작 발표 이후, KTA는 2009년 Sharon Straus, Jacqueline Tetroe, Ian Graham이 편집한 Knowledge Translation in Health Care, 그리고 2010년 Jo Rycroft-Malone과 Tracey Bucknell이 편집한 Models and Frameworks for Implementing Evidence-Based Practice: Linking Evidence to Action에서 더 자세히 설명되었다.
KTA는 전체 지식-행동 과정을 두 부분으로 나눈다:
- 지식 창출(Knowledge Creation)
- 행동 사이클(Action Cycle)
각 부분은 여러 하위 활동으로 구성되어 있다. 지식 창출(Knowledge Creation)은 다음의 세 단계로 이루어진다(Graham et al., 2006):
- 지식 탐색(Knowledge inquiry): 이는 1세대 지식으로, 주로 정제되지 않은 형태이며, 예를 들어 개별 1차 연구(primary studies)나 품질이 다양한 정보가 여기에 해당된다.
- 지식 통합(Knowledge synthesis): 이는 2세대 지식으로, 기존 지식의 통합된 형태, 예컨대 체계적 문헌고찰(systematic reviews)이나 메타분석(meta-analyses)을 포함한다.
- 지식 도구/산출물(Knowledge tools/products): 3세대 지식으로, 가이드라인, 의사결정 도구, 규칙 등 구체적인 지식 도구와 산출물이 여기에 포함된다.
지식은 탐색 → 통합 → 도구/산출물로 진행될수록 더 정제되고, 이해관계자에게 실용적인 형태로 발전한다. 각 단계에서 지식 생산자(producers)는 잠재 사용자(users)의 요구에 맞추어 활동을 조정할 수 있다. 예를 들어, 사용자들이 직면한 문제를 해결하기 위한 연구 질문을 설계하고, 그들에게 맞는 방식으로 메시지를 전달할 수 있다(Graham et al., 2006).
행동 사이클(Action Cycle)은 Graham 외(2006)가 계획된 행동 이론을 검토하면서 개발한 것이다. 이들은 1983년부터 2006년까지 발표된 31개의 이론, 모델, 프레임워크를 분석하고, 이들을 행동 사이클의 활동과 연계하였다. 행동 사이클은 다음의 7단계로 구성된다(Graham et al., 2006):
- 문제 확인 및 관련 지식 선정: 해결해야 할 문제를 확인하고, 해당 문제와 관련된 지식을 탐색, 검토, 선택하는 초기 단계이다. 이 단계에서는 개인 또는 집단이 주목할 가치가 있는 문제를 인식하고, 이를 해결할 수 있는 지식을 찾아내야 한다. 해당 지식은 비판적으로 평가되어야 하며, 문제 해결에 유효하고 유용한지 여부가 판단되어야 한다.
- 지식을 현장 맥락에 맞게 조정: 이 단계에서는 지식을 사용하는 개인이나 집단이 자신들의 상황과 맥락에 비추어, 특정 지식의 가치, 유용성, 적합성을 판단하고 조정한다.
- 지식 사용에 대한 장벽 평가: 이후 단계에서는 지식 사용을 방해할 수 있는 장벽을 파악하는 작업이 필요하다. 그래야 다음 단계에서 적절한 전략을 통해 장벽을 극복하거나 완화할 수 있다.
- 전략 선택 및 맞춤 실행: 이 단계는 지식을 실행하기 위한 전략을 설계하고 실제로 수행하는 것에 중점을 둔다.
- 지식 사용 모니터링: 이 단계는 지식이 어떻게, 어느 정도 사용되었는지를 평가하는 것이다. 설정된 변화가 실제로 나타났는지 여부도 이 과정에서 확인된다.
- 지식 사용의 결과 평가: 이 단계의 목적은, 지식을 사용한 결과가 건강 및 실무 성과에 어떤 영향을 주었는지를 확인하는 것이다.
- 지속적인 지식 사용 유지: 마지막 단계는 지식의 지속적 사용(sustainment)과 관련된다. 지식이 처음 도입되었을 때의 장벽과 지속적 사용을 방해하는 장벽은 다를 수 있으므로, 이에 대한 새로운 평가와 대응이 필요하다.
Quality Implementation Framework (QIF)
QIF(Quality Implementation Framework)는 Duncan Meyers와 동료들에 의해 개발되었으며, 그 목적은 “이행(implementation) 과정의 본질”에 대한 더 나은 이해를 제공하는 것이었다(Meyers et al., 2012b, p. 482). 저자들은 “질 높은 이행(quality implementation)”이란, “혁신이 그 목적한 바를 달성하기 위한 필수 기준에 부합하는 방식으로 실천에 도입되는 것”이라고 정의하였다(Meyers et al., 2012b, p. 482). Stetler 모델이나 KTA와는 달리, QIF는 이행을 위한 계획 수립(planning for implementation)에 초점을 둔 프로세스 모델이며, 이행 전략이 이미 선정된 상태라는 전제를 기반으로 한다.
저자들은 보건의료 분야뿐 아니라 다양한 연구 및 실천 영역에서 25개의 이론, 모델, 프레임워크를 분석하였다. 여기에는 6장에서 설명된 세 가지 결정 요인 프레임워크(determinant frameworks), 즉
- PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services; Kitson et al., 1998),
- CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research; Damschroder et al., 2009),
- PRISM (Practical, Robust Implementation and Sustainability Model; Feldstein and Glasgow, 2008)
도 포함되어 있다.
이들 프레임워크를 종합하여 이행 과정에서 수행되어야 할 14개의 활동(steps)이 도출되었다.
이 14단계는 시간적 순서에 따라 네 가지 단계(four-phase temporal sequence)로 묶인다(Meyers et al., 2012a):
I. 실행 환경에 대한 초기 고려 (Initial consideration regarding the host setting)
이 단계에서는 혁신과 이를 수용할 환경(host setting) 간의 생태학적 적합성(ecological fit)에 중점을 둔다.
• 평가 전략(Assessment strategies):
- 요구 및 자원 평가(needs and resources assessment) 수행
- 적합성 평가(fit assessment) 수행
- 역량/준비도 평가(capacity/readiness assessment) 수행
• 적응(adaptation)에 대한 결정:
4. 적응 가능성(possibility for adaptation)에 대한 판단
• 역량 강화 전략(Capacity-building strategies):
5. 핵심 이해관계자들의 명시적 지지(buy-in)를 확보하고, 지원적인 조직/커뮤니티 분위기 조성
6. 전반적/조직적 역량 구축
7. 인력 모집 및 유지(staff recruitment/maintenance)
8. 사전 교육(pre-innovation training)의 효과적 수행
II. 이행을 위한 구조 구축 (Creating a structure for implementation)
이 단계는 이행 과정을 감독할 조직화된 구조를 개발할 것을 제안한다.
이 구조는 명확한 이행 계획을 수립하고, 이행을 책임지고 실행할 자격 있는 팀을 구성하는 것을 포함한다.
• 이행을 위한 구조적 요소(Structural features):
9. 이행 팀(implementation teams) 구성
10. 이행 계획(implementation plan) 수립
III. 이행 개시 이후의 지속 구조 (Ongoing structure once implementation begins)
이 단계에서 실제 이행이 시작된다. 세 가지 핵심 과제가 포함된다.
• 지속적 이행 지원 전략(Ongoing implementation support strategies):
11. 기술 지원, 코칭, 감독 제공
12. 프로세스 평가(process evaluation)
13. 지원적 피드백 체계 구축
IV. 미래 적용의 향상 (Improving future applications)
마지막 단계는 회고적 분석과 자기 성찰, 그리고 이행 환경으로부터의 피드백을 바탕으로 이행 중 발생한 강점과 약점을 파악하는 과정이다.
- 경험으로부터 학습(Learning from experience)
Quality Implementation Tool (QIT)
Meyers 외(2012b)는 QIF를 바탕으로 Quality Implementation Tool (QIT)을 개발하였다. 이들은 QIF를 사용자 친화적인 도구로 전환하고자 하였으며, 그 목적은 다음과 같았다: “지역사회/조직 내 이해관계자들이 ‘질 높은 이행’을 실현하고자 하는 노력을 지원하는 것” (Meyers et al., 2012b, p. 481). QIT는 QIF보다 더 구체적이고 세부적인 도구이며, 총 6가지 목표(components) 아래 총 29개의 실행 활동(action steps)을 제시한다(Meyers et al., 2012b):
1. 이행 팀을 구성하라 (Develop an implementation team)
1.1 이행을 감독할 팀의 구조를 결정한다 (예: 운영위원회, 자문 위원회, 지역사회 연합 등)
1.2 이행 팀의 리더를 지정한다
1.3 팀 구성원으로서 전문가(content area specialist)를 발굴하고 모집한다
1.4 팀 구성원으로서 기타 기관 또는 지역사회 구성원(가족, 기업 리더 등)을 발굴하고 모집한다
1.5 팀원들의 역할, 과정, 책임을 배분한다
2. 조직/지역사회 전반에 걸친 지지적 분위기와 조건을 조성하라 (Foster supportive organization-/community-wide climate and conditions)
2.1 혁신을 옹호할 챔피언(champion)과 관계를 맺고 육성한다
2.2 조직 또는 지역사회 내에서 혁신의 필요성(perceived need)을 소통한다
2.3 조직 또는 지역사회 내에서 혁신의 이점(perceived benefit)을 소통한다
2.4 변화에 대한 이해관계자의 저항을 상쇄할 수 있는 관행을 수립한다
2.5 책임성을 높이는 정책(policies)을 수립한다
2.6 의사결정 공유(shared decision making) 및 효과적인 커뮤니케이션을 촉진하는 정책을 수립한다
2.7 혁신에 대해 충분한 행정적 지원(administrative support)이 확보되어 있는지 확인한다
3. 이행 계획을 수립하라 (Develop an implementation plan)
3.1 이행에 필요한 구체적 업무(task) 목록을 작성한다
3.2 이행 업무의 일정표(timeline)를 설정한다
3.3 특정 이해관계자에게 이행 업무를 할당(assign)한다
4. 교육 및 기술 지원(Technical Assistance, TA)을 받는다 (Receive training and technical assistance)
4.1 교육 및/또는 기술 지원에 대한 구체적인 요구사항을 확인한다
4.2 훈련자(trainer) 및/또는 TA 제공자(provider)를 찾아내고 관계를 육성한다
4.3 훈련자/TA 제공자가 조직 또는 지역사회의 요구와 자원에 대해 충분히 이해하고 있는지 확인한다
4.4 훈련자/TA 제공자가 조직 또는 지역사회의 목표와 목적에 대해 충분히 이해하고 있는지 확인한다
4.5 TA 제공자와 협력하여 혁신을 실행한다
5. 이행 과정에서 실무자와 개발자의 협력 관계를 유지하라 (Practitioner-developer collaboration in implementation)
5.1 전문 개발자(예: 연구자)와 협력하여, 조직/지역사회에서 이행의 질에 영향을 미치는 요인을 논의한다
5.2 문제 해결 활동(problem solving)에 참여한다
6. 이행의 효과를 평가하라 (Evaluate the effectiveness of the implementation)
6.1 이행의 충실도(fidelity)를 측정한다
6.2 혁신이 실제로 얼마나 전달되었는지(dosage)를 측정한다
6.3 혁신 전달의 질(quality)을 측정한다 (예: 실행자의 열의, 리더의 준비도, 기타 정성적 요소)
6.4 참여자의 반응도(responsiveness)를 측정한다 (즉, 참여자들이 혁신 활동에 얼마나 적극적으로 참여했는지)
6.5 프로그램 차별성(programme differentiation)을 측정한다 (즉, 도입된 혁신이 조직/지역사회 내 다른 혁신과 얼마나 구별되는지)
6.6 프로그램의 도달 범위(reach)를 측정한다 (즉, 해당 혁신이 목표로 한 사람들에게 실제로 얼마나 전달되었는지)
6.7 혁신에 대해 수정(adaptation)이 이루어진 부분을 모두 기록한다 (즉, 현장의 요구, 자원, 선호도 또는 기타 중요한 특성에 맞게 원래의 혁신이 얼마나 조정되었는지)
Implementation Process Model (IMP)
Implementation Process Model (IMP)은 2021년 Gillian Parker와 동료들에 의해 처음 제시되었다(Parker et al., 2021). 이 모델은 “보건의료 이행 과정에서 핵심 요소에 대한 합의에 도달하기” 위해 수행된 2단계 온라인 델파이(Delphi) 과정을 기반으로 개발되었다(Parker et al., 2021, p. 2). 저자들에 따르면, IMP를 개발하게 된 동기는 “성공적인 이행에 필수적인 이행 과정의 핵심 요소”에 대해 합의된 기준이 없다는 점이었다(Parker et al., 2021, p. 2). 이 모델은 Ian Graham과 Sharon Straus가 참여한 Kastner 외(2020)의 기존 작업을 기반으로 구축되었으며, 이 두 연구자는 앞서 설명한 여러 프로세스 모델에서도 중요한 역할을 한 바 있다. IMP는 이행 전략이 이미 선정되었다는 전제 하에, 이행을 계획하는 데 초점을 맞춘 프로세스 모델이다.
델파이 설문 1차 라운드에서는 전체 534명 중 54명(10%)이 응답하였다. 이 중 41%는 캐나다, 39%는 미국에 거주하고 있었으며, 83%는 연구자, 59%는 여성이었다. 2차 라운드에서는 59%의 응답률을 보여, 총 32명이 두 라운드 모두에 참여하였다. IMP는 전체 이행 및 지속 가능성 과정 전반에 걸쳐 중요한 두 가지 핵심 구성요소(domains)를 강조한다(Parker et al., 2021):
- 이해관계자 참여(Stakeholder engagement): 특정 사안과 관련된 폭넓은 이해를 대표할 수 있도록 선별된 개인들의 지식, 경험, 판단, 가치를 능동적으로 수렴하는 반복적(iterative) 과정이다. 이의 목적은 공유된 이해(shared understanding)를 형성하고, 적절하고 투명하며 효과적인 결정을 내리는 것이다.
- 맥락(Context): 이는 환경, 설정, 조직 구조 등을 포함하며, 이행에 있어 장벽이 되거나 촉진 요인으로 작용할 수 있다.
이 두 개의 도메인에는 세 가지 하위 영역(sub-domains)이 있으며, 이 중 첫 번째 하위 영역은 다시 일곱 가지의 구체적인 활동(elements)으로 구성되어 있다(Parker et al., 2021):
1. 이행 및 지속 가능성 계획 수립 (Develop an implementation and sustainability plan)
이 활동은 이행 목표 및 준비 상태(readiness), 그리고 지속 가능성 평가 결과에 따라 이행 계획을 수립하는 것이다.
1.1 해당 중재 또는 혁신의 이행 목적을 식별한다
1.2 이행 과정에 포함되어야 할 추가적인 이해관계자들을 확인한다
1.3 중재 또는 혁신의 적합성(fit)과 효과성(effectiveness)을 평가한 후, 가장 적절한 것을 선택한다
1.4 이행과 지속 가능성의 범위(scope)를 정의한다
1.5 이행 및 지속 가능성에 영향을 미치는 결정 요인들(determinants)을 식별한다
1.6 중재/혁신을 지속할 수 있는 수용 환경(adopter environment)의 맥락(context)과 특성을 평가한다
1.7 모니터링 및 평가 계획(monitoring and evaluation plan)을 수립한다
2. 중재 또는 혁신 실행 (Implement the intervention/innovation)
위의 계획에 따라, 선택된 중재나 혁신을 실제로 실행한다.
3. 중재 또는 혁신의 이행 및 지속 가능성 모니터링과 평가 (Monitor and evaluate the implementation and sustainability of the intervention/innovation)
마지막 단계에서는, 이행된 중재나 혁신이 실제로 어떻게 실행되었는지, 얼마나 지속 가능한지를 모니터링하고 평가한다.
결론적 논의 (Concluding remarks)
이 장에서는 네 가지 프로세스 모델(process models)을 설명하였다. 이 외에도 많은 프로세스 모델들이 존재하지만, 대부분은 본 장에서 제시한 모델들과 다수의 공통된 특성을 공유하고 있다. 이러한 모델들은 많은 측면에서 이행(implementation)을 구조화되고 선형적이며 단계적인 이상적인 과정으로 제시한다. 그러나 다수의 모델 저자들은 실제 이행 과정이 반드시 이러한 순차적(sequential) 진행을 따르지는 않는다고 강조한다. 예를 들어, Parker 외(2021, p. 8)는 “이행은 선형적으로 전개되지 않는 동적인 과정이다”라고 지적한다. 이와 유사하게, Meyers 외(2012a, p. 474)는 “질 높은 이행은 [단계들]이 정확히 순서대로 진행된다고 보장할 수 없다”고 언급한다. Graham 외(2006, p. 18) 역시 KTA의 일곱 개 행동 단계는 순차적으로 진행될 수도 있지만, 동시에 이루어질 수도 있다고 말하면서, 단계 간의 경계는 “유동적이고 침투 가능하다(fluid and permeable)”고 설명한다.
많은 프로세스 모델의 중요한 특징 중 하나는 이행에 있어 장벽과 촉진 요인, 즉 이행의 결정 요인(determinants of implementation)을 평가하는 단계를 포함한다는 점이다. 이는 프로세스 모델이 이행 과정을 시간 순서적으로 설명하는 관점과, 이행 결과에 영향을 미치는 요인을 분석하는 도구로서 결정 요인 프레임워크(determinant frameworks)의 기능을 결합하고 있음을 의미한다. 그러나 프로세스 모델의 중심은 여전히 연구에서 실천으로 옮겨가는 과정(research-to-practice process)에 있으며, 결정 요인 평가는 그 많은 단계 중 하나일 뿐이다. 따라서 이러한 평가는 결정 요인 프레임워크에서처럼 포괄적으로 수행되지는 않으며, 이것이 프로세스 모델과 결정 요인 프레임워크가 종종 함께 사용되는 이유이기도 하다.
프로세스 모델은 개발 방식에 있어서도 다양성을 보인다. 예를 들어, Stetler 모델과 Iowa 모델(Titler et al., 1994)은 다양한 환경에서 연구를 이행해 본 저자들의 경험에 주로 기반을 두고 있다. KTA와 QIF는 저자들의 경험을 바탕으로 하되, 여기에 이론, 모델, 프레임워크 및 개별 연구에 대한 문헌 고찰을 통해 얻은 지식을 결합하여 성공적인 이행 과정을 구성하는 핵심 요소들을 규명하였다. 한편, 델파이 방법에 기반한 IMP는 제3의 방식으로 개발되었지만, 전문가들의 의견 또한 연구 기반 지식과 경험 기반 지식 모두에 의해 형성되었을 가능성이 높다.
이 중 몇몇 프로세스 모델은 Implementation Science 분야에서 폭넓게 사용되어 왔다. 예를 들어, KTA는 가장 널리 적용된 프로세스 모델로 보인다(Birken et al., 2017). Field 외(2014)가 수행한 KTA 관련 문헌의 체계적 고찰(systematic review)에서는 KTA를 다양한 수준에서 적용한 146편의 연구가 확인되었다. 이 모델은 특히 개발된 국가인 캐나다에서 높은 인기를 얻었다. 마찬가지로, QIF의 활용을 다룬 연구들도 다수 존재한다. 예를 들어,
- 남아프리카 공화국의 일차 보건의료 개선 사업(Eboreime et al., 2018),
- 말레이시아의 임상 및 연구용 전자의무기록 시스템(Nor et al., 2018),
- 미국 소아심장 전문의를 위한 구강검진 도구(McCargar et al., 2020),
- 영국 초등학교의 마음챙김 기반 사회·정서 학습 프로그램(Delaney et al., 2022) 등에서 QIF가 사용되었다.
또한 QIF는 스웨덴 공중보건청(Public Health Agency of Sweden)에 의해 스웨덴어로 번역되었으며, 이는 스웨덴의 국가 공중보건 정책을 담당하는 기관이다. 또한, 덴마크의 6개 지방자치단체가 공동 운영하는 공공 조직인 혁신 및 방법론 센터(Center for Innovation and Methodology)에 의해 덴마크어로도 번역되었다.
Stetler 모델 역시 경험적(empirical) 연구에서 폭넓게 사용되었다. 반면, IMP를 활용한 연구는 아직 많지 않은데, 이는 이 모델이 2021년에 발표된 신생 모델이기 때문에 광범위한 적용 기회가 제한되었기 때문이다. 이러한 프로세스 모델들이 실제로 임상 현장 등에서 실무자들에 의해 어느 정도 활용되고 있는지는 아직 명확하지 않다. 하지만, Plan-Do-Study-Act(PDSA), Root Cause Analysis, Process Mapping, Pareto Chart와 같은 질 향상 도구(quality improvement tools)에 비하면 활용 수준이 낮을 가능성이 있다(Nilsen et al., 2022).
많은 측면에서 프로세스 모델은 하나의 이행 전략(implementation strategy) 형태로도 간주될 수 있다. 그 이유는, 이들 모델이 이행을 계획하고 실행할 때 수행되어야 할 중요 활동들을 식별함으로써, 이행을 지원하려는 목적으로 사용되기 때문이다. 따라서 프로세스 모델의 안내 하에 수행된 이행과, 모델 없이 수행된 표준 이행(standard implementation)을 비교하는 연구는, 프로세스 모델 사용이 실제로 더 나은 결과에 기여하는지 여부를 검증하는 데 유의미할 것이다.