서론 (Introduction)
이론(theory)은 일반적으로 세상을 관찰하고, 이해하며, 설명하기 위한 분석적 원칙이나 진술의 집합으로 정의된다 (Wacker, 1998; Carpiano and Daley, 2006). 학자들은 보통 이론을 변수의 정의, 이론이 적용되는 영역(domain), 변수 간의 관계들, 그리고 구체적인 예측으로 구성된다고 본다(Bunge, 1967; Reynolds, 1971; Dubin, 1978). "좋은 이론"은 특정한 관계들이 어떻게 그리고 왜 특정한 사건을 초래하는지를 명확하게 설명해준다.
이론은 종종 추상화 수준의 연속선(abstraction-continuum) 상에서 설명된다.
- 높은 수준의 추상 이론(일반 이론 또는 거대 이론)은 거의 무제한의 범위를 갖고,
- 중간 수준의 추상 이론은 제한된 현상 집합을 설명하며,
- 낮은 수준의 추상 이론은 보다 제한된 범위와 적용을 지닌 경험적 일반화이다 (Merton, 1968; Wacker, 1998).
Implementation science에서 사용되는 이론들은 대체로 중간 수준의 이론(middle-range theories)으로, 적용 영역이 제한적이다. “Implementation theories(이행 이론)”라는 용어는 Nilsen(2015)이 사용한 것으로, 이는 근거 기반 실천(evidence-based practice)의 이행을 연구하기 위해 implementation science 분야의 연구자들이 특별히 개발한 이론들을 지칭한다 (비록 이러한 이론들이 implementation science 외부에서도 사용될 수 있지만).
Implementation theories는 implementation science에서 사용되는 다른 구성요소들 — 예컨대 process models(과정 모델)나 determinant frameworks(결정요인 프레임워크) — 와 구별된다. Implementation science 내에서의 이론은 예측력을 내포하며, 이행의 인과적 메커니즘을 설명하려는 시도를 포함한다. 반면, 과정 모델이나 결정요인 프레임워크는 이행 과정과 결과에 영향을 미친다고 믿어지거나 밝혀진 요인들을 지목할 뿐, 변화의 메커니즘을 명시하지는 않는다.
즉, 과정 모델과 결정요인 프레임워크는 설명을 제공하지 않고, 단지 경험적 현상을 몇 가지 범주에 끼워 맞추는 방식으로 묘사할 뿐이다 (Nilsen, 2015). 일반적으로 이론은 연구자와 실무자 사이에 공통된 언어를 제공할 수 있다. Implementation science에서는 다학제적인 성격과 다양한 관점을 융합해야 하는 필요성을 고려할 때, 이와 같은 공통 언어는 특히 중요할 수 있다.
정상화 과정 이론 (Normalization Process Theory)
Normalization Process Theory (NPT)는 (May et al., 2009) 2000년대 초반, 새로운 기술의 이행에 대한 실증 연구에 기초하여 구성된 모델로 출발하였다 (May, 2006; May et al., 2007). 이후 이 모델은 변화 메커니즘과 다양한 구성요소 간의 상호관계가 정교화되면서 이론으로 확장 및 발전되었다 (May and Finch, 2009; May et al., 2009). 2009년, Sociology와 Implementation Science 저널에서 NPT가 처음으로 '이론'으로 소개되었다 (May and Finch, 2009; May et al., 2009) (Figure 7.1 참조).
NPT는 “복잡한 중재(complex interventions)를 일상 진료에 통상적으로 통합시키는 데 있어 촉진하거나 방해하는 요인들을 식별한다” (Murray et al., 2010, p. 2). 이 이론은 중재가 일상화(normalized)되도록 만들기 위해 개인 및 집단이 수행하는 활동에 초점을 두며, 여기서 일상화란 "기법, 기술 또는 조직적 변화가 임상 실천의 일상적이고 당연한 요소로 자리 잡는 것"으로 정의된다 (May, 2006, p. 2). 따라서 NPT는 변화에 대한 개인의 태도, 지식, 신념이 아닌, 변화를 이행하는 과정에서 사람들이 실제로 무엇을 하는지(예: 실행자, 의료 제공자, 환자 및 기타 최종 사용자 등)에 관심을 둔다. 이 이론은 복잡한 중재가 실제로 임상 현장에 자리 잡도록 만들기 위한 네 가지 사회적 메커니즘과 그들 사이의 관계를 식별한다.
- Coherence(인지적 일관성): 새로운 실천(New Practice)을 이해하고 의미를 부여하는 과정이다. 예를 들어, 새로운 근거 기반 치료법을 이해하는 과정이 해당된다. Coherence 구축은 개인 수준과 집단 수준 모두에서 이루어지는 것으로 제안된다. 이 과정은 다음과 같은 하위 구성요소를 포함한다:
- Differentiation(차별화): 새로운 실천이 기존 실천과 어떻게 다른지를 이해하는 것
- Communal specification(공동 명확화): 새로운 실천의 목적, 이점, 가치에 대해 공유된 이해를 구축하는 것
- Individual specification(개인 명확화): 새로운 실천과 관련된 구체적인 과업과 책임을 이해하는 것
- Internalization(내면화): 새로운 실천의 가치, 이점, 중요성을 이해하고 받아들이는 것
- Cognitive participation(인지적 참여): 개인과 집단이 새로운 실천을 중심으로 헌신된 공동체를 만들고 유지하기 위해 수행하는 관계적 작업(relational work)이다. 이 작업은 다음과 같은 활동을 포함한다:
- Initiation(착수): 실행을 추진하는 활동
- Enrolment(등록): 헌신과 참여를 촉진하기 위해 관계를 조직하거나 재조직하는 활동
- Legitimation(정당화): 주요 이해관계자들 사이에서 신뢰와 확신을 형성하는 활동
- Activation(활성화): 헌신과 참여를 유지하기 위해 필요한 행동 및 절차에 대한 공유된 정의 구축
- Collective action(집단적 실행): 개인과 집단이 새로운 실천을 일상적 업무에 통합하기 위해 수행하는 운영적 작업(operational work)이다. 이는 개인과 집단이 자원과 기술을 동원하여 일상적 환경에서 새로운 실천을 어떻게 구체화하고 실현하는지를 보여준다. Collective action은 다음을 포함한다:
- Interactional workability(상호작용 실행 가능성): 일상적 실천 내에서 중재(intervention) 구성요소들을 실제로 적용하는 것
- Relational integration(관계적 통합): 실천 및 사용자들 사이에서 책임성과 신뢰를 구축하고 유지하는 것
- Skill set workability(기술 구성 실행 가능성): 일상적 실천에서 새로운 실천을 실행할 때 역할과 책임을 할당하는 것
- Contextual integration(맥락적 통합): 자원 배분, 정책 및 절차의 실행과 관련된 활동
- Reflexive monitoring(성찰적 모니터링): 개인과 집단이 새로운 실천이 기존 실천에 어떤 영향을 미치는지를 평가하고 이해하기 위해 수행하는 평가 작업(appraisal work)이다. 이 작업은 공식적, 비공식적 혹은 비형식적으로 수행될 수 있으며, 새로운 실천의 영향과 효과를 평가하는 것이 궁극적인 목적이다. 성찰적 모니터링은 다음을 포함한다:
- Systematization(체계화): 자신과 주변 사람들에게 새로운 실천이 얼마나 효과적이고 유용한지를 평가하는 것
- Communal appraisal(공동 평가): 상호작용과 협상을 통해 새로운 실천의 가치, 이점, 작동 방식에 대해 개인과 집단이 함께 평가하는 것
- Individual appraisal(개인 평가): 개인이 자신의 업무에 미치는 새로운 실천의 가치와 영향을 평가하는 것
- Reconfiguration(재구성): 새로운 실천을 현실적이고 현재의 실천에 맞게 다듬고 수정하기 위한 개인 또는 집단의 평가 작업
NPT는 다양한 환경과 분야(보건의료, 사회복지, 교육 등)에서 광범위한 중재의 이행을 연구하기 위해 널리 사용되어 왔다 (McEvoy et al., 2014; May et al., 2018). 2018년 실시된 NPT 연구의 체계적 문헌고찰(systematic review)에서는 (May et al., 2018) NPT를 활용한 108개의 개별 연구를 식별하였다. 이 리뷰는 전체 논문 중 10%에서 NPT의 특정 측면에 대한 비판(주로 용어의 난해함)이 제기되었음을 보고하였다. NPT의 활용을 돕기 위한 웹사이트(https://normalization-process-theory.northumbria.ac.uk)에서는 정성적 및 정량적 연구 모두에서 NPT를 사용하는 방법에 대한 정보를 제공하고 있다. 또한, NPT의 구성요소를 측정하기 위한 23개 항목의 설문 도구, 즉 Normalisation MeAsure Development (NoMAD)가 개발되어 사용될 수 있다 (Finch et al., 2018; Rapley et al., 2018).
변화에 대한 조직의 준비도 (Organization Readiness for Change)
조직의 변화 준비도(Organizational Readiness for Change, ORC) 개념은 이행의 중요한 결정요인이며, 이행 전략의 효과성에 영향을 미칠 수 있는 매개변수로 인정받고 있다 (그림 7.2) (Weiner, 2020). 이 개념은 implementation science 분야의 다양한 프레임워크와 모델, 예를 들어 통합 이행 연구 프레임워크(Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR) (Damschroder et al., 2009)와 품질 이행 프레임워크(Quality Implementation Framework, QIF) (Meyers et al., 2012) 등에 포함되어 있다.
Weiner는 ORC 이론을 개발하면서 이 개념을 더욱 확장하였다. ORC 이론에서는 이 개념을 조직 구성원들(즉, 이행에 참여하는 개인 및 집단) 간에 공유된 심리적·행동적 준비 상태로 정의한다. 쉽게 말해, 조직의 변화 준비도란 새로운 실천(예: 중재나 기술)을 실행할 의지와 능력을 조직 구성원들이 집합적으로 갖춘 상태로 개념화된다 (Weiner, 2009).
ORC 이론은 조직의 변화 준비도가 두 가지 구성요소로 이루어진다고 본다:
- Change commitment(변화에 대한 헌신): 이는 특정 변화를 실행하려는 조직 구성원들 간의 공유된 결의(shared resolve)를 의미한다. 구성원들이 변화를 성공적으로 이행하는 데 필요한 행동과 활동에 기꺼이 참여하려는 정도와 관련된다.
- Change efficacy(변화 실행 효능감): 이는 특정 변화를 실행할 수 있는 공동 능력에 대한 개인 및 집단의 공유된 믿음(shared belief)을 의미한다. 변화 실행 효능감은 구성원들이 해당 변화를 이행하기에 충분한 지식, 자원, 능력을 갖추었다고 인식하는 정도를 반영한다.
변화에 대한 헌신과 실행 효능감은 개념적으로 상호 연관되어 있다. 어떤 행동을 실행할 수 있는 능력에 대한 자신감이 부족하면, 그 행동에 참여하려는 동기 역시 약화될 수 있다. 마찬가지로, 두려움이나 부정적인 감정은 자신의 능력을 과소평가하게 만들 수 있다. 이 두 구성요소는 대체로 함께 변하지만, 완전히 일치하지는 않는다 (Weiner, 2020).
조직의 변화 준비도가 높은 경우, 구성원들은 '직무 요구나 역할 기대치를 넘어서서(over and beyond the call of duty)' 실행을 지원하는 행동을 취하게 된다. 변화에 대한 높은 준비도는 변화가 실제로 시작되고 지속될 가능성을 높이며, 문제 해결 팀에 자발적으로 참여하는 등의 협력적 행동(cooperative behaviour)을 유도한다. 따라서 시작, 지속, 협력 행동은 조직의 변화 준비도와 이행 효과성 사이를 매개하는 요소이다.
조직의 변화 준비도는 다음과 같은 요인들에 의해 영향을 받는다:
- Change valence(변화 가치): 변화가 필요하고, 중요하며, 이롭고, 시도할 가치가 있다는 공유된 믿음이다. 조직 내 개인과 집단은 각기 다른 이유로 변화를 중요하게 여길 수 있다. 예를 들어, 변화가 긴급히 필요하다거나, 핵심 가치와 부합한다거나, 존경받는 동료들이 해당 변화를 중시한다는 점 등이 있다. 그러나 여기서 핵심은 특정 변화가 조직에 의미 있는 것으로 여겨진다는 공유된 인식이다.
- Informational assessment(정보 기반 평가): 조직 구성원들이 공동으로 이행 능력을 평가하는 것이다. 이 평가에는 다음과 같은 세 가지 요소가 포함된다:
- 변화가 요구하는 내용과 필요 조건(과업 요구),
- 이를 이행하는 데 필요한 자원에 대한 인식(자원 인식),
- 변화가 실행될 수 있는 지역적/조직적 여건(상황 요인)
변화 가치와 정보 기반 평가는 다음과 같은 맥락적 요인(contextual factors)에 의해 영향을 받는다: 이러한 맥락 요인은 변화 그 자체보다는 덜 특수하고, 시간이 지나도 비교적 안정적으로 유지되는 특성을 가진다.
- 조직 문화와 분위기(climate),
- 과거 변화 이행 경험,
- 정책 및 절차,
- 조직의 자원 및 구조 등.
조직 수준의 변화 준비도는 개인 수준의 준비도만큼 많이 연구되지 않았다 (Weiner, 2020). 세 건의 문헌고찰 결과, 대부분의 조직 변화 준비도 측정 도구는 신뢰도나 타당도가 제한적임이 밝혀졌다 (Holt et al., 2007; Weiner et al., 2008; Gagnon et al., 2014).
그러나 Shea 등(2014)은 ORC 이론에 기반한 12문항의 도구, 즉 Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC)를 개발하였으며, 이 도구는 신뢰도와 타당도 모두 입증되었다. ORIC은 위에서 설명한 변화에 대한 헌신(change commitment)과 변화 실행 효능감(change efficacy)을 측정하는 도구이다.
역량(Capability), 기회(Opportunity), 동기(Motivation) – 행동(Behavior)
Capability Opportunity Motivation – Behaviour(COM-B) 모델은 행동 변화 휠(Behaviour Change Wheel)을 소개한 2011년 논문에서 처음 제시되었다 (Michie et al., 2011). 이 모델은 결정요인(즉, 장벽과 촉진요인)과 이행 전략 간의 매칭을 다룬 제9장에서 자세히 설명된다. 이 이론은 다소 특이한 두 가지 출처에 기반을 둔다. 하나는 1991년 미국의 행동 이론가들의 합의 회의, 다른 하나는 수 세기 전부터 내려온 미국 형법의 원칙으로, 특정 의지적 행동(volitional behaviours)의 수행을 위한 전제조건을 고려하는 전통이다 (Michie et al., 2011, 2014).
COM-B 모델은 행동 변화가 일어나기 위해서는 다음 세 가지 요건이 충족되어야 한다고 본다.
- 심리적 또는 신체적으로 해당 행동을 수행할 수 있다는 인식(역량, Capability)
- 사회적 및 물리적 환경 속에서 해당 행동을 실행할 수 있다는 인식(기회, Opportunity)
- 다른 경쟁 행동보다 그 행동을 수행하고자 하는 욕구 또는 필요가 더 크다는 인식(동기, Motivation)
이 세 가지 구성요소는 상호 연결되어 있다. 그림 7.3에 나타난 단방향 및 쌍방향 화살표는 COM-B 시스템 내 구성요소들 사이의 영향 가능성을 나타낸다 (Michie et al., 2011, 2014).
COM-B의 각 구성요소는 다시 두 가지 하위 유형으로 나뉜다:
- Capability (역량): 행동을 수행하거나 참여할 수 있다는 개인의 심리적 및 신체적 능력에 대한 인식
- Psychological capability (심리적 역량): 해당 행동을 수행할 수 있는 지식, 기술, 정신적 지구력
- Physical capability (신체적 역량): 행동을 실행하는 데 필요한 신체적 힘, 기술, 체력
- Opportunity (기회): 행동을 가능하게 하는 외적 요인들
- Physical opportunity (물리적 기회): 시간, 장소, 자원 등 환경 내의 기회 또는 제약
- Social opportunity (사회적 기회): 문화적 규범, 사회적 신호, 네트워크 접근성 등 사회적 요인과 관련된 기회
- Motivation (동기): 행동을 유도하거나 자극하는 의식적 및 무의식적 인지 과정
- Reflective motivation (반영적 동기): 계획을 세우고 과거의 행동을 평가하는 인지적 과정
- Automatic motivation (자동적 동기): 욕망, 충동, 억제 등 주로 자동적으로 작동하는 과정
COM-B는 이론적 영역 프레임워크(Theoretical Domains Framework, TDF)와 연결되어 있으며, 이는 표 7.1에 제시된다. COM-B와 TDF의 핵심적인 차이점은 COM-B는 인과 메커니즘(causal mechanisms)을 명시하는 반면, TDF는 그렇지 않다는 점이다. 그렇기 때문에 COM-B는 '이론(theory)'로 간주되지만, TDF는 '결정요인 프레임워크(determinant framework)'로 분류된다 (비록 TDF 역시 여러 이론들에 기초하고 있음에도 불구하고).
2011년 소개된 이후, COM-B는 implementation science 분야에서 널리 사용되어 왔다. 이 모델은 변화를 이행하는 데 있어 조건들(즉, 장벽과 촉진요인)을 탐색하고, 이를 극복하거나 활용하기 위한 이행 전략을 개발하는 데 유용하다는 것이 입증되었다. COM-B는 개별 연구 및 체계적 문헌고찰 모두에서, 다양한 건강 관련 영역에 적용되어 왔다 (예: Alexander et al., 2014; McDonagh et al., 2018; Atkins et al., 2020; Rosário et al., 2021; Timlin et al., 2021). 이 모델은 단독 이론으로도 활용되며, 동시에 행동 변화 휠(Behaviour Change Wheel) 도구의 일환으로도 사용된다 (9장에서 설명됨).
맺음말 (Concluding remarks)
이 장에서는 implementation science 내에서 개발된 세 가지 이론을 설명하였다. 이 이론들은 연구에 활용될 수 있으며(예: 다양한 상황에 걸쳐 경험적 지식을 일반화하기 위해), 또한 이행 노력에도 사용될 수 있다(예: 이론에 기반한 이행 전략 수립).
- NPT와 ORC는 이행의 집단적 성격에 초점을 맞추며, 이행을 팀 기반 활동(team effort)으로 개념화한다 (예: NPT의 collective action, ORC의 shared resolve). 이에 반해,
- COM-B는 개별 행동의 관점에서 이행을 개념화하지만, 이 이론의 세 가지 구성요소는 개인, 집단, 사회 수준 모두에서 해석 가능하다 (Michie et al., 2014).
Implementation science에는 수많은 이론, 모델, 프레임워크가 존재하기 때문에, 적절한 이론적 접근을 선택하는 것이 어려울 수 있다. 12장에서는 이러한 다양한 접근들 사이에서 어떻게 선택할 수 있는지에 대한 지침을 제공한다. 하나의 이론을 선택한다는 것은 특정 측면(예: 특정 인과 요인이나 개별 수준 vs 집단 수준)에 무게를 두는 대신, 다른 측면들을 희생하는 것을 의미하며, 따라서 이해의 범위는 부분적일 수밖에 없다. 따라서 활용 가능한 이론들이 전제로 삼는 바를 명확히 인식하는 것이 중요하다. 여러 이론의 강점을 조합하는 것은 보다 완전한 이해와 설명을 가능하게 할 수 있지만, 동시에 그 과정에서 핵심 쟁점에 대한 상반된 전제를 가릴 수 있다. 예를 들어,
- 사람들은 주로 개인의 신념과 동기에 의해 움직이는가? 아니면 강력한 전문가 문화나 조직 문화가 규범, 가치, 기대를 부여하여 개인의 행동을 조절하며, 이로 인해 개인 특성은 상대적으로 중요하지 않게 되는가?
- 또한, 특정 임상 행동은 주로 반영적 사고(reflective thought)에 의해 영향을 받는가, 아니면 자동적으로 수행되는 습관인가?
이론(및 모델과 프레임워크)의 개발은 이행이 왜 성공하거나 실패하는지를 이해하고 설명하기 위해 implementation science에서 매우 중요한 역할을 해왔다. 초기에는 이론의 사용에 대해 논란이 많았으며, 일부 비평가들(Oxman, 2005; Bhattacharyya et al., 2006)은 이론이 반드시 상식(common sense)보다 이행을 더 잘 안내해주는 것은 아니라고 주장하기도 했다. 상식은 특정 현상에 대한 집단의 공유된 암묵적 지식(tacit knowledge)으로 정의될 수 있다 (Fletcher, 1984). 실제로 어떤 것이 어떻게 또는 왜 효과가 있는지에 대한 상식적 이해 역시 비공식적이고 정형화되지 않은 이론으로 간주될 수 있다.
어느 경우든, 경험적 연구는 이론(또는 모델, 프레임워크)의 사용이 얼마나, 어떤 방식으로 이행의 효과성에 기여하는지를 탐색하는 데 필수적이다. 또한, 현재의 이론들을 어떻게 더 발전시켜서 현실의 이행 도전과제를 더 잘 설명할 수 있을지도 탐색해야 한다. 따라서 implementation science는 새로운 또는 확장된 이론을 귀납적으로 구축하는 것과, 기존 이론을 연역적으로 적용하는 양쪽 모두에서 혜택을 얻는다.
이론의 사용이 반드시 상식보다 더 효과적인 이행을 가져온다고 보장할 수는 없지만, 공식적 이론(formal theory)의 활용은 상식(informal theory)에 비해 몇 가지 이점을 제공한다.
- 이론은 명시적(explicit)이며, 질문과 검토가 가능하지만,
상식은 암묵적 가정, 믿음, 사고방식으로 구성되어 있어 검토하거나 도전하기가 어렵다. - 이론으로부터의 연역이 잘못되었다면,
그 이론은 수정되거나 확장되거나 폐기될 수 있다. - 이론은 기존 사실들과 보다 잘 일치하는 경향이 있으며,
이는 이론에 기반한 가설이 상식에 기반한 가설보다 더 '교육된 추정(educated guess)'임을 의미한다. - 게다가, 이론은 개별 사실에 의미 있는 맥락을 부여하고 통합된 지식체계를 형성하는 데 기여하는 반면,
상식은 고립된 사실들을 낳을 가능성이 더 크다 (Cacioppo, 2004).