개인 수준 이론 (Individual-level theories)
Implementation science는 개인의 건강 관련 행동이나 소비자 행동에 관한 심리학 이론들을 다수 차용하고 있다. 심리학은 전통적으로 개인을 연구하는 학문이기 때문이다. 이 접근의 전제는 결국 의사, 간호사, 사회복지사, 교사 등과 같은 개별 전문가들이 증거 기반 개입(evidence-based intervention)을 사용할지 말지를 결정하는 주체이며, 따라서 개인은 implementation(이행)의 성공 또는 실패를 이해하고 설명하는 데 있어 중요한 분석 단위라는 것이다. 여기서는 네 가지 개인 수준 이론을 설명한다: 행동주의(behaviourism), 사회-인지 이론(social-cognitive theories), 이중처리 이론(dual-process theories), 학습 이론(learning theories)이다.
행동주의 (Behaviourism)
행동주의는 행동이 체계적인 방식으로 연구될 수 있다는 전제에 기반한다. 행동의 원천은 외부 환경에 있으며, 행동은 환경과의 상호작용을 통해 학습된다고 본다. 따라서 관심은 외부에서 관찰 가능하고 측정 가능한 행동에 집중된다. “행동주의(Behaviourism)”라는 용어는 John Watson이 1913년 발표한 논문 *“Psychology as the behaviorist views it”*에서 처음 사용되었으며, 그는 1924년에 『Behaviorism』이라는 책을 출간했다. 1930년대에 Skinner는 강화(reinforcement)와 처벌(punishment)을 통해 학습이 이루어진다는 조작적 조건형성(operant conditioning) 이론을 개발했다. 조작적 학습 이론에서는 행동과 그에 따른 결과 간의 연합(association)이 형성된다. 즉, 어떤 행동 뒤에 바람직한 결과가 따를 경우, 해당 행동은 반복될 가능성이 높아지고, 반대로 부정적인 결과가 따를 경우 반복될 가능성은 낮아진다 (Hunt, 2007).
행동주의 원리는 다음과 같은 implementation 전략에서 드러난다. 예를 들어, 특정 항생제 처방 기준을 충족한 병원에 재정적 인센티브를 제공함으로써 항생제 과다 처방을 줄이려는 시도는 이 원리에 근거한다. 또 다른 예는 Audit and Feedback 전략이다. 여기서 audit는 명확한 기준이나 표준에 근거하여 수행자의 성과를 검토하는 것이며, 그 결과를 구조화된 방식으로 제공자에게 피드백하는 것이다. 조작적 학습 이론에 기반하여 발전된 조직 행동 관리(Organizational Behaviour Management, OBM)는 조직 내 행동 변화를 달성하기 위한 확립된 접근법이다. OBM은 행동에 영향을 미치는 선행 자극(antecedent stimuli)과 결과(consequences)를 분석한다 (Diener et al., 2009; Wilder et al., 2009; Cunningham and Geller, 2012). 최근 한 연구에서는 OBM 기반의 선행 및 결과 중심 전략을 활용하여 저가치 진료(low-value care)를 줄이고 더 근거 기반적인 진료를 구현하고자 했다 (Ingvarsson et al., 2022).
사회-인지 이론 (Social-cognitive theories)
인지주의(Cognitivism)는 1950년대에 행동주의에 대한 반작용으로 등장했다. 인지주의자들은 행동주의가 인지(cognition), 즉 지식 습득 및 이해에 관련된 정신적 과정을 무시한다고 보았다. 개인의 인지는 현실 상황에서 관찰 가능한 자극과 반응 사이를 매개하는 과정으로 간주된다 (Luszczynska and Schwarzer, 2005). 사회 인지주의(social cognitivism)는 개인이 사회적 상황에서 다른 사람들을 관찰하거나 사회적 환경의 영향을 통해 학습할 수 있다고 본다 (Bandura, 1977). 인지적 과정은 신중하고 합리적인 평가 과정으로 간주되며, 행동의 유용성, 위험, 능력, 사회적 영향 등을 고려하여 특정 행동의 결과에 대한 가설을 세우고(예: “근거 없는 검사를 환자에게 거부하면 어떤 일이 일어날까?”), 그 결과 행동에 나서거나 그렇지 않게 되는 과정을 거친다 (Norman and Conner, 2015).
사회-인지 이론은 기대가치 이론(expectancy value theories)에서 유래하였다. 이 이론들은 개인이 기대되는 유용성이 가장 높은 행동을 선호하고 선택한다고 가정한다 (Conner and Norman, 2015). Implementation 전략 중에서 지식이나 기술 향상을 위한 교육 과정, 정보나 가이드라인의 배포 등은 사회-인지 이론에 기반한 가정을 따르는 것으로 볼 수 있다. 다음과 같은 사회-인지 이론들이 implementation science에 적용되어 왔다:
- 이성적 행동 이론(Theory of Reasoned Action, Fishbein & Ajzen, 1975)
- 사회 인지 이론(Social Cognitive Theory, Bandura, 1977)
- 대인 행동 이론(Theory of Interpersonal Behaviour, Triandis, 1980)
- 계획된 행동 이론(Theory of Planned Behaviour, Ajzen & Madden, 1986)
이들 이론은 보건 전문가의 행동에 영향을 미치는 변수들을 규명하고, 행동 변화를 예측하기 위해 사용된다. Godin et al. (2008)의 체계적 문헌고찰에서는 76개의 implementation 연구가 사회-인지 이론을 사용했음을 밝혔다. 이후 사회-인지 이론의 적용을 단순화하기 위해 'Theoretical Domains Framework(TDF)'가 개발되었다. TDF는 33개의 사회-인지 이론을 통합하여 14개의 행동 영향 영역으로 구성된 determinant framework이다 (Michie et al., 2005; Cane et al., 2012).
이중처리 이론(Dual-process theories) 및 습관 이론(Habit theory)
많은 행동들을 설명하는 데 사회-인지 이론(social-cognitive theories)이 유용하다는 점은 입증되었지만, 비반성적(non-reflective) 과정이 행동에 미치는 영향을 충분히 고려하지 못한다는 비판도 받아왔다 (Norman and Conner, 2015). 인간의 행동이 대부분 의식적으로 통제된다는 전제는 2000년대 이후 "이론적으로 심각한 타격(theoretical battering)"을 입었다 (Greenwald and Krieger, 2006, p. 945). 이러한 문제의식을 바탕으로 발전한 것이 이중처리 이론(dual-process theories)이며, 이는 직관적 사고(intuitive thinking)가 행동에 미치는 영향을 조명하면서 인지 과정을 보다 폭넓게 설명한다 (Kahneman, 2011).
이중처리 이론(Dual-Process Theory, Evans and Over, 1996), 이중체계 이론(Dual-System Theory, Sloman, 1996), 두 체계 이론(Two-System Theory, Stanovich and West, 2000) 등은 서로 다른 두 종류의 인지 체계가 병렬적으로 작동하여 행동에 영향을 준다고 본다. 이 두 시스템은 서로 다른 기능을 수행한다.
- System I: 직관적(intuitive), 자동적(automatic), 빠르고(fast), 경험 기반(experiential), 감정 기반(affect-based)
- System II: 분석적(analytical), 느리고(slow), 언어적(verbal), 의도적(deliberate), 논리적(logical)
System I은 항상 작동 중이며, 시간과 에너지를 절약하고 인지 자원을 확보하는 데 유리하다. 반면 System II는 상황에 따라 활성화되거나 비활성화될 수 있다 (Kahneman, 2011). 연구에 따르면 두 체계 모두 행동에 중요한 역할을 한다는 것이 확인되었다 (Djulbegovic et al., 2012).
여러 연구는 인간이 다양한 인지 편향(cognitive biases)에 취약하며, 따라서 인간은 ‘제한된 합리성(bounded rationality)’을 가진 존재임을 보여준다. 행동경제학(behavioral economics)은 이중처리 이론을 바탕으로 행동 변화 전략, 예컨대 ‘넛지(nudge)’처럼 선택지를 제시하는 방식을 바꿔서 사람들이 최적의 선택을 더 쉽게 하도록 유도하는 기법을 제안한다 (Last et al., 2021). 그러나 이러한 이론이나 전략은 아직 implementation science에서 충분히 활용되지 않았다 (Rendle and Beidas, 2021). 오히려 지금까지 implementation science는 주로 System II에 해당하는 반성적 사고 과정을 중심으로 의료인의 행동을 분석해왔다 (Potthof et al., 2022).
Implementation 전략 측면에서 보면, 의료인에게 특정 행동을 유도하는 다양한 형태의 ‘리마인더(reminders)’는 기존 습관을 방해하고 새로운 행동을 촉진하는 수단이 될 수 있다. 여러 연구자들은 implementation science에서 이중처리 이론과 습관 이론의 더 적극적인 활용을 제안해왔다 (Sladek et al., 2006; Godin et al., 2008; Rochette et al., 2009; Nilsen et al., 2012; Rendle and Beidas, 2021; Nilsen et al., 2022; Potthof et al., 2022).
습관 이론(habit theory)은 이중처리 이론과 일치한다. 왜냐하면 같은 맥락(같은 상황이나 장소)에서 반복된 행동은 점점 자동화되어 System I에 의존하게 된다고 보기 때문이다 (Lally et al., 2010; Potthof et al., 2022). 습관은 내적 혹은 외적 단서가 학습된 ‘단서-반응(cue-response)’ 연합을 기반으로 자동적 반응을 유발하는 과정으로 정의된다 (Gardner, 2015). 습관 이론은 왜 특정한 과제나 관행이 지속되는지를 특정 맥락에서의 반복을 통해 설명한다. 일단 행동이 습관화되면, 해당 행동은 더 이상 반성적 사고가 아니라 비반성적 과정(System I)에 의해 조절된다.
습관은 기억 기반의 인지 구조(memory-based cognitive structure)이며, 습관화된 행동은 그 구조의 결과일 수 있다 (Potthof et al., 2022). 정의와 측정의 어려움에도 불구하고, 연구에 따르면 사람들의 일상 행동 중 45%는 매일 같은 장소에서 반복되며 (Neal et al., 2006), 전체 인간 행동 중 40~95%는 습관적이다 (Walesh, 2017).
학습 이론 (Learning theories)
행동 변화(behaviour change)는 보다 넓은 개념인 학습(learning)의 한 하위 집합으로 볼 수 있다. 학습은 일반적으로 다음과 같이 정의된다: 학습이 일어난 이후에 어떤 방식으로든 개인이 이전과는 다른 상태가 되는 변화. 이 변화는 이해도, 태도, 지식의 변화일 수도 있고, 기술이나 행동의 변화일 수도 있다. 이 변화는 비교적 지속적이어야 하며, 단순한 성숙(maturation)에 따른 변화여서는 안 된다 (Illeris, 2009).
학습과 지식을 분류하는 방법은 다양하다. 예를 들어:
- 1차 학습(first-order 또는 single-loop learning): 기존의 조건과 관행 내에서 이루어지는 학습으로, 결과적으로 기존 절차와 업무 방식의 개선으로 이어질 수 있다.
- 2차 학습(second-order 또는 double-loop learning): 현 상황 자체를 의문시하면서 이루어지는 학습으로, 이는 혁신과 발전을 위한 토대를 마련한다. 예를 들어, 환자 상담을 제공하는 새로운 방식의 도입 등이 이에 해당한다 (Nilsen et al., 2017).
이 두 가지 개념은 각각 적응적 학습(adaptive learning)과 발달적 학습(developmental learning)에 대응된다.
- 적응적 학습은 느리고 신중한 행동에서 점점 더 빠르고 효율적인 행동으로 전환되는 점진적인 변화 과정이다. 그 결과 작업 수행이 점점 더 효율적이고 효과적이며 신뢰성 있게 된다.
- 반대로, 발달적 학습은 자동적으로 실행되던 행동을 방해하고 의식적이고 의도적인 과정으로 전환하는 과정으로 정의된다 (Ellström, 2001).
Implementation science는 행동 변화를 주요한 연구 주제로 삼아왔지만, 결과(outcomes)를 더 넓은 ‘학습’의 개념으로 보는 시도도 존재한다. 예컨대, 증거 기반 가이드라인 사용을 촉진하기 위한 교육 과정에 참여한 후 지식 증가, 태도 개선, 동기 향상 등이 관찰되는 경우이다.
새로운 증거 기반 개입을 현장에 적용하기 위해서는 1차 학습과 2차 학습이 모두 필요하다. 예를 들어, 기존 관행을 바꾸기 위한 2차 학습, 그리고 새로운 개입을 배우고 그것을 환자 진료에 적용하는 1차 학습이 요구된다 (Nilsen et al., 2017). 그럼에도 불구하고, implementation 과정에서 발생하는 변화를 이해하고 설명하기 위한 도구로서의 학습 관점은 implementation science에서 그다지 흔하게 사용되지 않는다.
사회 집단 수준 이론 및 개념 (Social group-level theories and concepts)
개인들 간의 관계를 설명하는 이론과 개념들은 작은 규모의 팀(work team)부터 전문직(professions), 조직(organizations), 국가(nations)에 이르기까지 다양한 크기의 집단 수준에서 제시되어 왔다. 인간은 극도로 사회적인 존재(social creatures)로서 동료들로부터의 지지와 인정을 필요로 한다. 따라서 사회 집단에 속하는 것의 중요성이라는 관점에서 집단 수준의 분석 단위가 갖는 의미를 설명할 수 있다. 상당한 연구 증거들은 사회적 관계(social relationships)가 우리의 웰빙(well-being)에 필수적이며, 이는 소속감(belonging)이라는 심리적 생존 욕구(psychological need for survival)를 충족시키기 때문이라고 밝히고 있다 (Allen, 2020).
개인과 사람들의 집단 간에는 상호작용적 관계(reciprocal relationship)가 있으며, 이는 본질적으로 사회학(sociology)의 연구 대상이다. 여기에서는 집단 수준의 분석 단위(group-level unit of analysis)를 갖는 7가지 이론 및 개념을 소개한다:
- 리더십(leadership)
- 문화(culture)
- 사회 네트워크(social networks)
- 동질성(homophily)
- 사회 자본(social capital)
- 실천 공동체(community of practice)
- 루틴화 이론(routinization theory)
리더십 (Leadership)
리더십(leadership)은 일반적으로 특정 목표 달성을 위한 영향력의 행사 과정, 즉 집단을 이끌어 과제를 완수하게 만드는 과정으로 정의된다 (Yukl, 2006). 이 개념은 매니지먼트(management)와 혼동해서는 안 되며(실제로 종종 혼용되지만),
- 리더십은 사회적 과정이나 관계로 간주되는 반면, 매니지먼트는 하나의 ‘직위(position)’에 해당한다. 다시 말해,
- 관리자(manager)가 반드시 리더일 필요는 없으며, 반대로 리더가 반드시 공식적인 관리직에 있어야 하는 것도 아니다.
예를 들어, 의사(physician)는 다양한 보건의료 맥락에서 리더로 묘사되며, 이들은 변화 및 개선 이니셔티브(change and improvement initiatives)에 참여함으로써 목표 달성에 중요한 역할을 한다 (Danielsson et al., 2018).
리더십에 대한 시각은 초기에는 유전적 특성(inherited traits)에 기반한 리더십 개념에서 출발했지만, 점차 리더와 환경 간의 복잡한 상호작용(complex interaction)을 고려하는 다면적 시각(multifaceted view)으로 진화해왔다 (Gill, 2011).
- 특성 이론(trait studies)은 1940년대부터 리더십 연구의 일부였으며, 일부 연구에서는 다른 요인들과 결합할 경우 특정 특성이 효과적인 리더십에 필수적일 수 있음을 보여주었다.
- 상황적 리더십 이론(contingency-based leadership theories)은 1960~70년대에 등장했으며, 상황에 따라 요구되는 리더십 스타일이 달라진다는 점을 강조했다. 따라서 리더는 특정 상황에 가장 적합한 스타일을 선택해야 한다. 1980년대에 이르러 글로벌화(globalization)가 요구하는 새로운 리더십 역량의 등장을 배경으로 리더십 이론은 다시 한번 변화를 겪었다. 현대의 리더십 이론은 리더십이 구성원의 동기(motivation)에 어떤 영향을 미치는지에 더욱 초점을 맞춘다 (Dinibutun, 2020).
- 변혁적(transformative) 리더십과 교환적(transactive) 리더십이라는 개념은 Burns (1978)에 의해 소개되었으며, 이들은 이후 리더십 연구에서 매우 영향력 있는 개념으로 자리 잡았다. 변혁적 리더십(transformative leadership)은 리더와 구성원이 서로의 동기를 상승시키고, 개인의 이해관계를 넘어 공동의 목표를 바라보게 되는 리더십 형태이다. 반면, 교환적 리더십(transactive leadership)은 리더가 구성원의 노력과 순응에 대해 보상을 제공하는 교환 관계에 기반한다.
- Bass (1985)와 Bass & Avolio (1997)는 Burns의 이론을 발전시켜 Full Range Leadership 이론을 제시하였다.
리더십에 대한 방대한 연구와 이론 개발이 이루어졌음에도 불구하고, Gill (2011, p. 98)은 “현재까지 어떤 리더십 이론도 리더십을 완전하거나 만족스럽게 설명해내지 못했다”고 주장한다. Ellström et al. (2009) 또한 리더와 결과 간의 명확한 인과관계를 규명할 수 있다는 과도한 낙관론이 리더십 연구에서 종종 나타난다고 비판한다.
Implementation science에서도 리더십의 역할에 대한 관심이 점점 높아지고 있으며, 실제로 여러 이론 및 프레임워크에서 리더십이 중요한 구성 요소로 등장한다. 하지만 implementation에서의 리더십 중요성에 관한 연구는 여전히 충분히 발전하지 못한 상태이며, 다수의 연구자들(Wensing et al., 2006; Yano, 2008; French et al., 2009; Reichenpfader et al., 2015)은 implementation science 내에서 리더십과 매니지먼트에 대한 집중적인 연구가 필요하다고 제안하고 있다.
문화 (Culture)
문화에 대한 정의는 다양하지만, 대부분의 정의는 문화란 개인이 사회적 상황을 다루는 경험을 통해 학습한 것이라는 점을 담고 있다. 이러한 학습은 너무 깊이 내면화되어, 그것이 어떻게 우리의 사고와 행동에 영향을 미치는지 자각하기 어려울 정도가 되기도 한다. 문화는 종종 다음 네 가지 핵심 요소 중 하나 또는 그 이상을 기준으로 설명된다:
- 공유된 가치(목표, 이상, 우선순위),
- 규범(기대되고, 수용되며, 지지받는 행동),
- 가정(assumptions), 그리고
- 현실에 대한 인식(perceptions of reality).
이러한 요소들은 사회 집단 내에서 구성원들이 서로 그리고 외부 세계와 상호작용하면서 형성된다 (Bang, 1999).
문화는 집단적 현상(group phenomenon)이다. 왜냐하면 문화는 그것이 학습된 사회 집단 내에서 상호작용하는 사람들 간에 공유되는 것이기 때문이다 (Hofstede et al., 2010). Implementation science에서는 문화가 조직 문화(organizational culture)를 의미하는 경우가 대부분이지만, 사실 문화는 가족, 직장 단위, 지역 공동체, 조직, 민족 집단, 국가 등 모든 사회 집단에서 형성된다. 또한, 지리적으로 분산된 조직(예: 온라인 커뮤니티) 내에서도 문화는 생성될 수 있다.
리더십과 문화는 밀접하게 연결되어 있다. 리더는 집단 구성원에게 자신의 가치, 규범, 현실에 대한 해석을 전달할 수 있는 영향력을 지니기 때문에 중요한 ‘문화 형성자(culture creators)’가 된다. 동시에, 문화는 누가 리더가 될지를 결정하는 데에도 영향을 미친다 (Alvesson, 2009; Schein, 2008).
여기서 중요한 질문은 조직 문화를 변화시킬 수 있는가, 그리고 가능하다면 어떻게 변화시킬 수 있는가이다. 이에 대해 두 가지 관점이 존재한다. 첫 번째는 조직이 ‘문화를 가진다(have culture)’고 보는 입장이고, 두 번째는 조직 자체가 ‘문화 그 자체이다(be culture)’고 보는 입장이다 (Smircich, 1983). 많은 조직문화 연구자들은 이 두 관점 중간 어디쯤에 위치하며, 조직 내에서 문화는 스스로 형성되지만 일정 부분 영향을 줄 수도 있다고 본다. 그러나 대중 서적에서 주장하는 것만큼 쉽게 변화되는 것은 아니다라고도 지적한다.
문화 연구(cultural studies)는 1950년대 후반 영국에서 시작되어 이후 전 세계적으로 확산되었다. 조직 문화에 대한 연구는 1970년대 후반에 본격적으로 시작되었으며, 1980년대에 급격히 확산되었다. “조직 문화(organizational culture)”라는 용어는 Elliott Jaques가 1951년에 출간한 『The Changing Culture of a Factory』에서 처음 사용하였다. Edgar Schein은 조직 문화 연구의 ‘아버지’로 간주되며, 조직 변화 관리에서 문화의 중요성을 강조하였다. 그는 다양한 사회 집단에서 문화가 핵심적인 역할을 하며, 인간 행동의 90%까지도 문화에 의해 좌우될 수 있다고 주장하였다 (Culture University, 2019).
Implementation science에서 조직 문화의 중요성은 매우 명확하다. 왜냐하면, 공유된 가치, 규범, 가정, 현실 인식은 조직 내 개인 및 집단의 행동에 영향을 미치기 때문이다. 실제로, 조직 문화는 Implementation science에서 사용되는 많은 determinant framework에 포함되어 있다. 예를 들어,
- Active Implementation Frameworks
- CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research)
- PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services)
(Nilsen and Bernhardsson, 2019)
그러나 전문직 문화(professional cultures)의 중요성은 조직 문화만큼 주목받지 못하고 있다. 그럼에도 불구하고 일부 연구에서는 보건의료에서 전문직 문화가 특정 실천과 정책의 성공적인 이행에 영향을 미친다는 것을 보여주고 있다 (예: Callen et al., 2009; Martinussen and Magnussen, 2011). 또한, 응급실(emergency departments)과 같은 특정 보건의료 환경에서는 모든 직역에 영향을 미치는 독특한 문화가 존재할 수 있으며, 이는 그 환경에서 일하는 모든 전문가들의 행동에 영향을 준다는 연구도 있다 (Kirk and Nilsen, 2016).
사회 네트워크 (Social networks)
사회 네트워크(social networks)라는 개념은 1960년대 사회학에서 등장하였다. 이 개념은 개인 혹은 다른 사회적 행위자들(예: 조직이나 국가) 간의 관계를 의미한다. 이 개념은 처음에 인류학자 Radcliffe-Brown에 의해 제안되었는데, 그는 개인들 사이의 비공식적인 연결이 사회 네트워크의 본질적인 의미라고 보았다. 사회 네트워크는 '노드(node)' 간의 연결(inter-connection)에 기반한 하나의 사회 조직 형태이다 (Li et al., 2021).
이처럼 노드와 이들 간의 연결에 대한 네트워크 개념은 사회학뿐 아니라 물리학, 생물학, 심리학 등 다양한 학문 분야에서 연구되어 왔다. 사회학적 사회 네트워크 연구에서는 노드를 개인(individuals)으로, 이들 간의 연결을 관계나 정보 흐름(flow of information)으로 본다 (Cunningham et al., 2011).
Implementation science에서 사회 네트워크에 대한 연구는 제한적이지만, 의료 분야에서 정보와 지식의 전파와 관련하여 네트워킹의 여러 측면들이 유의미한 것으로 나타났다. 특히 네트워크의 밀도(density)는 임상 실무에서의 변화 실행 가능성과 밀접한 관련이 있다. 연구에 따르면, 의사 중 관리자(manager)인 사람들은 간호사 관리자보다 더 높은 밀도의 네트워크(즉, 더 ‘조밀한’ 네트워크)를 형성하는 경향이 있다. 이는 의사 관리자들이 임상 실무의 변화에 대해 더 많은 영향력을 행사하거나 저지할 기회를 갖고 있다는 것을 시사한다 (West et al., 1999; West and Barron, 2005).
또한, 네트워크의 위계(hierarchy)는 정보 전달 방식에 영향을 미친다. 간호사의 네트워크는 의사의 네트워크보다 더 위계적인 경향이 있으며 (West et al., 1999; Creswick and Westbrook, 2007), 간호사 관리자는 의사 관리자보다 자신이 속한 네트워크에서 더 중심적인 역할을 수행하는 것으로 나타났다 (Creswick and Westbrook, 2007; Creswick et al., 2009).
동질성 (Homophily)
동질성(homophily)이라는 개념은 왜 사람들이 자신과 여러 면에서 유사한 사람들(예: 연령, 성별, 교육 수준, 직업 등)과 관계를 맺고자 하는지를 설명해 준다. 유사성은 갈등의 위험을 줄이기 때문에, 목표나 특성이 유사한 상대일수록 의견 일치를 이루기가 더 쉬워진다. 동료 집단(peer group)은 서로 다른 사람들을 배제하는 탈선택 과정(de-selection process)을 통해 응집력(cohesion)을 유지하고 내부 갈등을 최소화한다 (Hafen et al., 2011). 사실, 사람들이 자기와 비슷한 사람들과 교류하려 한다는 사실은 새삼스러운 일이 아니다. 아리스토텔레스는 “사람들은 자기와 유사한 사람들을 사랑한다”고 했고, 플라톤은 “유사성은 우정을 낳는다”고 말했다.
이 개념은 보건 서비스 연구(health services research)에는 적용된 바 있으나, implementation science 연구에는 아직 본격적으로 적용되지 않았다. 사회학 연구에서는 동질성이 개인의 사회적 세계를 제한한다고 본다. 즉, 동질성은 어떤 정보를 접하는지, 어떤 태도와 인식을 형성하는지, 누구와 상호작용하는지를 강하게 좌우한다 (McPherson et al., 2001). 의료 분야에 집중한 연구들에서는, 동질성이 의료 전문가들의 의사소통 방식에 영향을 준다는 사실이 밝혀졌다. 의료 전문가들은 주로 같은 직역의 사람들과 조언을 구하고 업무와 관련된 문제를 논의한다는 것이다 (Thunborg, 2004).
사회 자본 (Social capital)
사회 자본(social capital)은 사회학, 경제학, 정치학, 공중보건 등 다양한 분야에서 연구된 복잡하고 다차원적인 개념이다. 이 개념은 사회적 관계(social relations)가 가치 있는 자원이라고 전제한다. 즉, 사회적 자본이라는 것이다. 사회학적 맥락에서는, 개인이 정보, 지식, 다양한 능력 등에 접근할 수 있게 해주는 자원으로서 사회 자본이 어떻게 작용하는지를 이해하는 데 사용된다 (Frane and Roncevic, 2003).
이 개념의 기원은 고전 경제학자 아담 스미스(Adam Smith), 존 스튜어트 밀(John Stuart Mill) 같은 이들과, 막스 베버(Max Weber)와 같은 사회학자에게까지 거슬러 올라간다. 이들은 경제 현상에 대한 문화적 설명을 제시하였다. 이후, 1980년대 들어 피에르 부르디외(Pierre Bourdieu), 제임스 콜맨(James Coleman), 로버트 퍼트남(Robert Putnam) 같은 사회학자들이 이 개념을 중심 이론으로 부각시키면서, 사회 자본은 본격적인 연구 주제로 떠오르게 되었다 (Bhandari and Yasunobu, 2009).
의료 분야 연구에서는 사회 자본이 동료들과의 의견 교환과 토론을 가능하게 해주는 전문적 관계의 형태로 중요한 역할을 한다는 사실이 밝혀졌다 (Fattore et al., 2009; Mascia and Cicchetti, 2011). 예를 들어, 한 연구에서는 사회복지사들이 신뢰할 수 있고 경험 많은 동료들을 중요하게 여긴다는 사실을 보여주었다. 왜냐하면 그들의 많은 의사결정은 연구 기반 가이드라인에 명시되어 있더라도, 불완전한 정보나 불확실한 증거에 근거한 경우가 많기 때문이다 (Avby et al., 2015).
실천 공동체 (Community of practice)
실천 공동체(community of practice)는 Lave와 Wenger(1991)가 발전시킨 집단 수준의 학습(social learning theory) 이론이다. 이 이론은 사회화(socialization) 심리학에 뿌리를 두고 있으며, 인간 발달과 학습의 사회적 차원(social dimension)에 주목한 Albert Bandura와 Lev Vygotsky의 선구적인 연구들에 기반한다. 이 이론은 학습이 본질적으로 개인적 과정이 아니라, 초보자(apprentices)와 경험 많은 작업자들이 함께 소속된 사회적 환경에서 이루어지는 집단적 과정이라고 본다 (Phillips and Soltis, 2009).
문제 해결을 위한 비공식적 공동체에의 참여는, 공통의 목적(joint enterprise)과 공통의 실천 방식(shared repertoire)이 있고, 이들이 상호적 참여(mutual engagement)를 전제로 상호작용할 때, 집단 학습(collective learning)을 생성할 수 있다 (Wenger, 1998). 실천 공동체 이론은 보건의료, 산업, 비즈니스, 교육 등 다양한 분야에 적용되어 왔지만, implementation science에서는 아직 본격적으로 활용되지 않았다. 보건의료 분야는 직종 중심의 공동체(profession-led communities)가 특징적인데, 이들은 내부 응집력은 강한 반면, 다른 집단이나 직종 간의 교류는 제한적인 경향이 있다. 이러한 특성은 보건의료 조직 내 정보와 지식의 효과적인 확산을 어렵게 만들 수 있다 (Fitzgerald and Dopson, 2005).
루틴화 이론 (Routinization theory)
루틴(routines)은 여러 사람이 상호 의존적으로 참여하는 반복적이고 식별 가능한 집합적 행동 양식이며, 예컨대 보건의료 환경에서의 다직종 팀(multi-professional team)이 그러한 예가 될 수 있다 (Feldman, 2003). 루틴은 조정(coordination)을 가능하게 하고, 지식을 고정화하며, 불확실성을 줄이고, 안정성을 높이는 기능을 한다 (Becker et al., 2005).
이 개념은 종종 조직 연구에서 ‘조직 루틴(organizational routines)’으로 연구되지만, 반드시 조직 수준에만 국한되는 개념은 아니다. 루틴은 특정 과업(task)에 관련하여 존재하거나, 조직 내의 소규모 그룹이나 부서 수준에도 적용될 수 있다. 그러나 루틴에 참여하는 이들이 집단적이지 않고 개인적인 방식으로 행동하기 시작하면 루틴은 붕괴(disruption)될 수 있다 (Becker, 2004).
루틴이 무의식적인 인지 과정을 따르는 습관적 행동인가, 아니면 의식적인 노력을 필요로 하는 결과인가에 대해서는 학자들 간에 논쟁이 있다 (Becker, 2004). Rytterström et al. (2010)은 간호 실무는 대체로 거의 반성 없이 자동적으로 수행되는 루틴에 의해 주도된다고 주장하며, Potthof et al. (2022)도 조직의 루틴은 대부분 무의식적이며, 일종의 집단적 습관 행동(collective habitual behaviour)이라고 본다.
implementation 관점에서 루틴화 이론은 다음을 제안한다: 새로운 증거 기반 개입이 도입될 때 영향을 받을 기존의 보건의료 루틴을 조사하는 것이 중요하다. 새로운 개입이 기존에 내면화된 루틴과 얼마나 잘 맞물리는가는 implementation의 성공 또는 실패를 설명하는 중요한 요인이 될 수 있다. 루틴에 대한 연구는 대부분 상업 및 제조 부문에서 이루어졌지만, Greenhalgh (2008)는 루틴화 이론을 보다 널리 활용하면 보건의료 시스템의 복잡성을 더 잘 이해할 수 있을 것이라 주장한다. 왜냐하면 이는 의료인이 말로는 무엇을 한다고 하지만 실제로는 무엇을 하고 있는지를 분석하는 데 초점을 맞추기 때문이다.
조직 수준의 이론과 개념 (Organizational-level theories and concepts)
조직 수준의 다양한 측면을 다루는 수많은 이론과 개념이 존재한다. 이들은 공통적으로 조직이 그 구성원들의 행동에 영향을 미친다는 전제를 기반으로 하며, 이로 인해 조직 자체가 유의미한 분석 단위가 된다. 이러한 이론과 개념들은 implementation science에서 매우 유의미하지만 아직 충분히 활용되지 않은 자원으로 간주되고 있다 (Birken et al., 2017; Leeman et al., 2019). 이 개요에서는 다음의 일곱 가지 조직 수준 이론과 개념을 설명한다: 조직 분위기(organizational climate), 조직 학습(organizational learning), 학습 조직(learning organization), 상황 이론(contingency theory), 사회기술 이론(socio-technical theory), 복잡성 이론(complexity theory), 제도 이론(institutional theory).
조직 분위기 (Organizational climate)
조직 문화(organizational culture)와 조직 분위기(organizational climate)는 혼동되기 쉬우나, 서로 다른 개념이다.
- 조직 분위기에 관한 연구는 사회심리학적 기원(socio-psychological origin)을 가지며, 주로 양적 연구 방법(quantitative methods)을 통해 이루어진다. 반면,
- 조직 문화는 인류학적 연구 전통(anthropological tradition)에 기반하며 정성적 방법(qualitative methods)에 더 중점을 둔다.
- 따라서 조직 분위기는 조직 문화보다 개념적으로 더 좁고 피상적으로 여겨진다 (Bang, 1999).
“조직 분위기(organizational climate)”라는 용어는 1939년 심리학자 Kurt Lewin과 동료들이 아동 학교 클럽을 대상으로 한 연구 이후 처음으로 사용하였다 (Lewin, 1964). 이후 이 개념은 1950년대에 본격적으로 쓰이기 시작했으며, 1970년대에 들어서야 관련 연구가 본격화되었다.
조직 분위기란 구성원들이 자신들의 근무 환경을 어떻게 인식(perceive)하는지에 대한 총체적 인식의 합(aggregate)으로, 이는 업무 관련 행동을 이해하는 데 매우 중요한 개념이다 (James et al., 2008). 연구에 따르면, 직무 만족도, 조직에 대한 헌신, 직원 및 조직의 성과 등은 지각된 조직 분위기(perceived organizational climate)와 관련이 있는 것으로 나타났다 (Barth, 1974).
조직 분위기 개념은 implementation science에도 적용 가능성이 있다. 예컨대 Klein과 Sorra(1996, p. 1060)는 ‘구현 분위기(implementation climate)’를 다음과 같이 정의하였다:
“특정 혁신을 사용하는 것이 조직 내에서 보상받고, 지지받으며, 기대된다고 직원들이 공유하고 요약한 인식”
이 개념은 CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research) 등 일부 determinant framework에서도 ‘implementation climate’라는 형태로 등장한다. 다만, 조직 문화 개념이 프레임워크들에 더 자주 포함되는 경향이 있다 (Nilsen and Bernhardsson, 2019).
조직 학습 (Organizational learning)
학습 이론(learning theories)은 일반적으로 개인이 어떻게 학습하는가에 관심을 둔다. 그러나 조직 학습(organizational learning) 개념은 Cyert와 March(1963)가 1960년대 처음 제안하였고, 1980년대에 이르러 조직이 단순히 개인들의 집합 그 이상이라는 인식과 함께 본격적인 주목을 받기 시작했다. 조직 학습은 단순히 구성원들의 학습의 총합이 아니며, 구성원이 입⋅퇴사하더라도 조직은 지식이 정책, 업무 루틴, 규칙, 규범, 가치 등으로 축적되며 존속한다 (Engeström, 2009). 조직 학습의 정의는 이론적 관점에 따라 다소 달라지며, 일반적으로는 조직의 역량(capacity)에 광범위한 변화를 초래하는 학습 과정으로 간주된다 (Kim, 1993).
- 행동주의(behaviourism) 관점에서는, 조직 학습이 지침이나 정책, 규칙의 개정 등으로 조직 내에 공식적인 흔적(formal traces)을 남기는 과정으로 간주된다.
- 인지주의(cognitive tradition)에서는, 조직 내 구성원이 자신의 과업이나 역할을 어떻게 인식하느냐의 변화와 관련된 과정으로 본다 (Crossan et al., 1999).
- 사회문화적 관점(sociocultural perspective)에서는, 조직 학습은 개인 학습과 질적으로 다른 과정으로 간주된다. 이 관점에 따르면, 조직 학습은 “집단적 가정(collective assumptions), 해석 체계, 루틴, 기술, 문화적 실천 안에 내재된 학습 과정”이다 (Ellström, 2010, p. 48).
그럼에도 불구하고, 조직 학습은 implementation science에서는 거의 다뤄지지 않았다. 실제로 주요한 process model이나 determinant framework에서 조직 학습 개념이 언급되지 않는다는 점은 주목할 만하다. 그러나 증거 기반 실천(evidence-based practice)을 조직 전체에 정착시키기 위해서는 조직 학습이 필수적이라는 점은 명백하다. 이는 일부 구성원만이 아니라 조직 전체의 행동 변화가 이루어져야 함을 의미한다. 예컨대, Dannapfel et al. (2014)의 연구는 물리치료사들이 연구 프로젝트에 참여하며 습득한 학습이 어떻게 동료들에게 전이되어 조직 학습으로 이어졌는지를 탐구하였다.
학습 조직 (Learning organization)
조직 학습(organizational learning)과 학습 조직(learning organization)은 혼동해서는 안 되는 개념이다. 학습 조직이라는 개념은 1990년대 Peter Senge의 저서 『The Fifth Discipline』(1990)에 의해 널리 확산되었다. 학습 조직이란, 지식을 생성하고 습득하며 전이하는 데 능숙한 구성원들로 이루어진 조직으로, 따라서 예측 불가능한 사건이나 상황에 유연하게 적응할 수 있다.
학습 조직에 대한 정의들은, 이 개념이 하나의 이상적 상태 또는 조직이 지향해야 할 목표로 간주될 수 있다는 점을 반영한다. 이와 같은 조직에서는 직원들의 학습이 조직 차원에서 적극적으로 지원되며, 이를 통해 조직의 지속적인 혁신과 갱신 과정이 가능해진다 (Ellström, 2010).
학습 조직 개념을 바탕으로, 미국 의학연구소(Institute of Medicine)는 2007년에 ‘학습하는 건강 시스템(learning health system)’을 다음과 같이 정의하였다.
건강 시스템 개선의 문화를 지닌 조직으로, 내부 데이터를 기존의 근거와 통합하고 이를 신속히 분석하여 지식으로 전환하고 실무에 적용하며, 실무 격차를 해소하는 효과성도 평가하는 시스템 (Nash et al., 2021).
이 주제에 대한 관심은 점점 커지고 있지만, "넓은 범위에서의 실행은 여전히 제한적이다" (Menear et al., 2019).
상황 이론 (Contingency theory)
상황 이론(Contingency theory)은 업무나 조직을 구성하거나 회사를 이끌거나 의사결정을 내리는 ‘최고의 방법(best way)’은 존재하지 않는다고 주장한다. 대신, 가장 적합한 행동 방안은 그 조직의 내부 및 외부 상황에 따라 달라진다(contingent)는 것이다. 예를 들어, 업무를 조직하는 최적의 방식은 수행되는 작업의 특성과 그것이 수행되는 환경의 특성에 따라 달라진다 (Golembiewski, 1983; Otley, 2016).
- 이 이론에 따르면, 과업에 대한 불확실성이 높을수록 비계획적(unprogrammed) 조정 방식—예: 결정 권한을 일선 직원에게 위임—이 더 효과적인 수행 방식이 된다. 반대로, 불확실성이 낮을 경우에는 규칙, 프로토콜, 가이드라인 등 계획된(programmed) 조정 방식이 더 적절하다.
- 또한, 조직 내∙외부의 상호의존성(inter-dependence)이 높을수록, 조정을 위한 더 많은 투자가 필요하며,
- 부서 간 분화(differentiation)가 클수록 조정이 더욱 어려워진다 (Schoonhoven, 1981).
이 이론은 Fred Fiedler가 “A contingency model of leadership effectiveness”(1964)라는 논문을 통해 대중화시켰고, 이후 상황 이론에 대한 후속 연구들의 길을 열었다.
상황 이론은 아직 implementation science에서 본격적으로 활용되지는 않았지만, Birken et al. (2017), Leeman et al. (2019), Birken et al. (2022)에 의해 그 적용 가능성과 타당성이 제기되었다. 이 이론은 implementation 전략이 과업 자체 및 그 환경(task environment)에 내재된 불확실성과 상호의존성 수준을 평가하는 요소를 포함해야 한다고 제안한다.
예컨대, 새로운 증거 기반 개입에 필요한 과업들이 부서 간 상호작용을 요구하는 경우, implementation 전략은 부서 간 조정을 강화하는 방향으로 설계되어야 하며, 이를 위해 implementation 팀 운영이나 지역별 합의 회의(local consensus discussions) 등이 활용될 수 있다. 결론적으로, 상황 이론은 업무 자체의 특성과 그 업무가 수행되는 환경 특성 모두에 맞춘 ‘맞춤형’ implementation 전략의 중요성을 강조한다.
사회기술 이론 (Socio-technical theory)
사회기술 이론(socio-technical theory)은 조직을 전체적인 시스템으로 바라보는 총체적 관점에서 출발한다. 이 이론은 조직 내에 항상 존재하는 두 하위 시스템, 즉 기술적 하위 시스템(technical subsystem)과 사회적 혹은 인간 하위 시스템(social or human subsystem)이 서로 역동적이고 상호적인 영향을 주고받는다고 본다 (Mumford, 2006). 이러한 하위 시스템들은 하나의 주어진 환경 하위 시스템(environmental subsystem) 안에서 작동하며, 그 환경은 이들의 기능과 상호작용에 영향을 미친다 (Abbas and Michael, 2022).
사회기술적 관점은 1950년대 런던 타비스톡 연구소(Tavistock Institute)에서 이루어진 산업 기반의 실천연구(action research)에서 시작되었다. 이는 Emery와 Marek (1962), Trist와 Bamforth (1951)의 주도로 이루어졌으며, 당시 지배적인 기술 중심 패러다임에서 벗어나 인간을 하나의 자원(resource)으로 보고, 협력과 헌신, 그리고 위험 감수를 장려하는 작업 환경을 강조하는 접근을 지향했다 (Mumford, 2006). 이 이론은 사회기술 관점(socio-technical perspective) 또는 사회기술 분석(socio-technical analysis) 등 다양한 용어로 불리기도 한다.
Implementation science의 관점에서 이 이론은, 세 가지 하위 시스템과 이들의 상호작용 및 상호의존성(inter-dependency)을 동시에 겨냥하는 다층적 전략(multi-level strategies)이 성공적인 이행을 위해 필요하다고 제안한다. 이 이론은 CFIR이나 i-PARIHS와 같은 기존의 다층 결정 요인 프레임워크(multi-level determinant frameworks)와 유사하므로, implementation science에 적용 가능성이 높다. 사회기술 이론의 implementation science 적용 가능성은 Leeman et al. (2019) 등을 통해 촉진되고 있다.
복잡성 이론 (Complexity theory)
복잡성 이론(complexity theory)은 복잡적응시스템(complex adaptive systems) 안에서 변화가 어떻게 발생하는지를 이해하는 데 초점을 맞춘다. 복잡적응시스템이란, 비선형적으로 상호작용하는 다수의 이질적이고 상호의존적인 구성 요소들로 이루어진 시스템이다. 이 시스템은 조직 내의 하나의 단위, 또는 조직 전체, 혹은 조직 간의 더 넓은 시스템으로 개념화될 수 있다. 복잡성 이론은 시스템 내 구성 요소들 간의 상호작용과 피드백 루프(feedback loops)를 강조하며, 이들에 의해 시스템은 지속적으로 변화하게 된다 (Waldrop, 1993; Plsek and Wilson, 2001).
복잡성 이론과 관련 개념들은 1990년대부터 물리학, 생물학, 사회과학 등 여러 분야에 걸쳐 등장하였다. 그러나 하나의 ‘복잡성 이론’이 존재하는 것은 아니며, 복잡성 과학(complexity science)이라는 이름 아래 다양한 복잡계 이론들이 통합되어 있다 (Schneider and Somers, 2006).
복잡성은 조직, 조직 변화, 리더십을 연구하는 데 있어 매우 중요한 개념으로, 조직이 어떻게 환경에 적응하고 불확실성에 대처하는지를 이해하는 데 기여한다 (Lanham et al., 2013; Miller et al., 2019).
복잡성 이론의 implementation science에서의 중요성은 Braithwaite et al. (2018)에 의해 구체적으로 제기되었다. 이들은 보건의료 시스템을 복잡적응시스템으로 간주하며, 증거 기반 개입을 선형적인 단계별 구현(step-by-step implementation) 절차로 일상적 실무에 통합하는 것이 어렵다고 주장하였다. 오히려 복잡성 과학은 다음과 같이 제안한다:
"증거를 새로운 임상 또는 조직 실무로 전환하는 과정은, 상부 지시(top-down change agents)가 도달하기를 기다리는 정적(static)이고 통제된 환경에서 일어나는 것이 아니라, 관심도, 역량, 시간 여건이 서로 다른 다양한 행위자들이 존재하는 맥락 안에서, 문화적으로 깊이 뿌리박혀 있고 종종 굳어져 있는 방식으로 상호작용하며 발생한다" (Braithwaite et al., 2018, p. 7).
복잡성 이론이 implementation science에 어떻게 기여할 수 있는지에 대한 가능성은 Braithwaite et al. (2018), Leeman et al. (2019), Birken et al. (2022) 등에 의해 제시되었다. 또한, 복잡성 이론은 보건의료 서비스 연구에서 임상 서비스의 관리, 안전, 조직화 등을 탐구하는 데에도 활용되어 왔다 (예: McDaniel and Driebe, 2001; Bar-Yam et al., 2013).
제도 이론 (Institutional theory)
제도 이론(institutional theory)은 1970년대 후반 John Meyer와 Brian Rowan에 의해 소개되었으며, 조직이 자신의 환경과 어떻게 맞물리고, 어떻게 영향을 주고받으며, 어떻게 형성되는지를 탐구하기 위한 이론이다. 이 이론은 다음과 같은 질문에 답하고자 한다:
“왜 특정 분야의 조직들은 서로 그렇게 비슷해 보이는가?” (Bill and Hardgrave, 1981)
이 이론은 사회학 및 조직 연구 분야에서 활용되어, 공식적 혹은 비공식적인 규칙, 규범, 루틴, 도식(schemes)과 같은 구조들이 어떻게 사회적 행동에 대한 권위 있는 지침(authoritative guidelines)으로 자리잡게 되는지를 조사해왔다.
- 여기서 말하는 사회적 행동이란 타인의 행동에 영향을 주거나 영향을 받는 개인의 행동을 의미한다 (Scott, 2001; Hunt, 2007).
- 제도(institution)란, 특정 목적을 증진시키기 위해 존재하는 조직, 설립체, 재단, 협회 등의 집합체로, 일반적으로 공익적, 교육적, 자선적 성격을 지닌다 (Peters, 2000; Thornton et al., 2012).
제도 환경(institutional environment)은 조직 내 구조의 발전에 강력한 영향을 미칠 수 있다. 제도 이론에서는 조직 구조에 작용하는 세 가지 유형의 압력을 설명한다:
- 강제적 압력(coercive pressures): 조직이 의존하고 있는 다른 조직들로부터의 영향력 및 조직이 속한 사회의 기대.
- 모방적 압력(mimetic pressures): 동일 분야의 다른 조직의 행동을 본보기로 삼아 유사하게 모방하도록 유도하는 영향.
- 규범적 압력(normative pressures): 의사와 같은 직업군 내부에서 형성되는 직업적 기대나 실천 조건에 따른 영향
(DiMaggio and Powell, 1983; Jensen et al., 2009; Novotná et al., 2012)
제도 이론은 아직 implementation science 연구에서 본격적으로 적용된 적은 없지만, 그 적용 가능성과 중요성은 Nilsen et al. (2013), Birken et al. (2017), Leeman et al. (2019) 등에 의해 제안되어 왔다. 이 이론은 implementation 전략을 수립할 때 조직에 작용할 수 있는 강제적, 모방적, 규범적 압력들을 사전에 고려하는 데 활용될 수 있다.
예를 들어:
- 강제적 압력은, 증거 기반 개입이 조직의 규제, 보상, 인증 요건 충족에 어떻게 기여할 수 있는지를 명시함으로써 강화될 수 있다.
- 모방적 압력은, 의견을 선도하는 조직(opinion-leading organizations)과의 협업을 통해 그들을 선도적 수용자(early adopters)로 만들고 다른 조직의 모범 사례가 되게 하는 방식으로 활용될 수 있다.
- 규범적 압력은, 전문직 단체(professional associations)와의 협력을 통해 implementation을 지지하는 방향으로 고려될 수 있다.
결론 (Concluding remarks)
이 장에서는 implementation science에서 유용하게 사용될 수 있는 다양한 이론과 개념들을 개관하였다. 다만, 이 목록이 완전한 목록임을 주장하지는 않으며, 오히려 연구자들에게 다양한 가능성을 보여주기 위해 폭넓은 이론과 개념들을 제시하는 데 목적이 있다. 이 장에는 implementation science에서 자주 사용되지 않는 접근법과 상대적으로 더 많이 사용된 접근법이 모두 포함되어 있다.
본 장에서 다룬 이론과 개념들은 시스템 관점(systems perspective)을 반영하고 있다. 이는 implementation에서 발생하는 문제와 해결책이 여러 수준(level)에 존재하며, 전체 현상을 이해하기 위해서는 총체적 관점(holistic perspective)이 필요하다는 것을 의미한다 (Holmes et al., 2012). 이 관점은 implementation science에 매우 유의미하다. 왜냐하면, 증거 기반 개입(evidence-based intervention)이 여러 수준의 결정 요인들에 의해 영향을 받는 행동 변화(behaviour change)를 필요로 한다는 점에 대해 폭넓은 합의가 존재하기 때문이다 (Nilsen, 2020). 실제로 많은 determinant framework에서는 다층적 영향(multi-level influences)이 반영되어 있으나, 개별 수준(individual level)과 집단 수준(collective level) 중 어느 쪽에 더 중점을 두는지는 프레임워크마다 상당히 다르다.
예를 들어:
- Theoretical Domains Framework(TDF)는 14개 영역 중 12개가 개별 수준 구성요소(예: 동기, 목표, 기억)에 해당하며, 집단 수준 요소(예: 환경 맥락 및 자원, 사회적 영향)는 2개뿐이다 (D’Lima et al., 2020).
- 반면, CFIR는 조직 내부(inner setting) 및 외부(outer setting)와 관련된 영역이 더 많고, 개별 수준을 나타내는 영역은 상대적으로 적다 (Damschroder et al., 2020).
문화, 분위기(climate), 리더십 등과 같은 집단 및 조직 수준 개념도 많은 determinant framework에 포함되어 있다 (Nilsen, 2015). 하지만 경험적 연구들은 대개 개인(예: 임상의)과 그들의 행동 혹은 행동 변화에 초점을 맞춘다.
Moore와 Evans (2017, p. 133)는 다음과 같이 주장한다:
“집단 수준의 이론과 개념은 개인 수준 이론이 주로 다루는 ‘표면 근접 영향(proximal surface influences)’보다 더 깊은 수준의 행동 영향(deeper influences)을 다루기 때문에 매우 중요하다.”
현재까지 implementation science는 조직 이론이나 집단적 접근보다는 심리학의 영향을 더 많이 받아왔다. 그리고 집단 수준의 영향을 포착하기 위한 연구를 수행하는 데에는 방법론적 어려움도 존재한다. 예컨대, 전문직 혹은 조직 문화는 비의식적인 인지 과정에 기반하는 경우가 많고, ‘보이지 않는(invisible)’ 특성이 강해서 파악하기가 어렵다. 마찬가지로, 제도 논리(institutional logics), 루틴과 같은 추상적인 집단 수준 개념들이 개인의 행동에 어떤 영향을 미치는지를 연구하는 데에도 유사한 어려움이 따른다 (Nilsen et al., 2022).
따라서, implementation 과정과 그 결과에 집단 수준의 영향이 중요하다는 인식이 확대되고 있음에도 불구하고, 이러한 요소들을 implementation science 연구에 온전히 통합하고, 증거 기반 실천을 이루기 위한 실용적 지식으로 발전시키는 데에는 여전히 어려움이 존재한다.