[Implementation Science: Theory and Application] 10 Causal pathway diagrams to understand how implementation strategies work

Meded 2025. 6. 25. 09:20

2025. 6. 25. 09:20

서론 (Introduction)

지난 20년 동안, 이행(implementation)의 결정 요인(determinants)을 겨냥한 수많은 이행 전략(implementation strategies)이 개발되어 왔다. 이러한 전략들을 통합하고, 정의하며, 체계적으로 조직하려는 노력은 진전을 보여왔으며(Powell et al., 2012, 2015; Waltz et al., 2015), 그러나 이행 전략이 어떻게 작동하는지를 명확히 설명하고 평가하려는 노력은 거의 이루어지지 않았다(Williams, 2016). 그 결과, 이 분야는 다음과 같은 질문에 답할 수 있을 만큼의 정확한 지식을 아직 확보하지 못하고 있다: “어떤 이행 전략이 어떤 결정 요인을 해결할 수 있는가?”, 또는 “이 전략이 어떤 조건에서 효과를 발휘하는가?”

이행 전략의 작동 방식에 대한 인과적 설명(causal accounts)을 구축함으로써, 이 분야는 실제적인 지식을 축적할 수 있고, 그 지식은 효과적인 결정 요인을 해결할 수 있으며 특정 맥락에서 성공할 수 있는 이행 전략을 근거 기반으로 선택하는 데 도움이 될 것이다. 이러한 질문에 답하기 위해서는, 이행 전략이 작동하는 인과적 과정(특히 그들의 작용 메커니즘, mechanisms of action)과, 전략의 효과에 영향을 미치는 요인들을 탐색해야 한다. 다시 말해, 전략이 어떻게 작동하는지를 설명하는 이론을 개발하고 검증할 필요가 있다. 그러나 현실에서는, 이행 전략의 작동 방식에 대한 이론화 작업(theorizing)은 거의 이루어지지 않고 있다.

이론과 프레임워크는 이행이 일어나는 복잡한 시스템을 명확하게 이해하도록 도와주며 (Damschroder, 2020), 변수 간의 관계를 명시하고 결과를 예측 가능하게 함으로써 현상을 설명할 수 있는 검증 가능한 수단을 제공한다(Glanz and Bishop, 2010). 따라서 이는 맥락을 초월한 지식의 일반화를 보다 효율적으로 수행하는 데 기여한다(Foy et al., 2011).

변수 간의 인과 관계를 명확히 함으로써, 연구자들은 다음과 같은 평가를 수행할 수 있게 된다: 이행 전략이 예상된 메커니즘에 따라 작동하는가?, 맥락적 요인(contextual factors)은 이러한 인과 과정에 어떤 영향을 미치는가?, 그리고 이러한 메커니즘은 결과의 변화를 어느 정도까지 설명할 수 있는가? 시간이 지나면서, 인과 모델(causal models)을 활용하는 일은 이행 과정을 설명하는 보다 견고한 이론의 발전에 기여함과 동시에, 실제적인 이행 문제를 해결함으로써 이행 실천을 개선하는 데에도 이중의 목적을 달성할 수 있게 한다.

예를 들어, 인과 모델의 활용은 다음과 같은 방식으로 기여할 수 있다:

개선된 이행 전략을 개발하는 데 도움을 줄 수 있고,
기존 전략의 효과성을 향상시킬 수 있으며,
어떤 맥락에서 어떤 전략을 사용할지에 대한 우선순위를 정하는 데 도움이 된다.

인과 경로 다이어그램(causal pathway diagrams, CPDs)은 이행 전략 뒤에 숨어 있는 인과 메커니즘에 대한 이론화를 구조화하는 도구이다.

이론화를 위한 도구로서의 인과 경로 다이어그램 (Causal pathway diagrams as a tool for theorizing)

인과 경로 다이어그램(Causal Pathway Diagrams, CPDs)은 박스와 화살표로 구성된 시각적 도식으로, 이행 전략이 어떻게 작동하는지를 설명하는 인과 이론(causal theory)을 명시적으로 표현할 수 있도록 구조를 제공하는 도구이다. 이러한 도식은 경로 분석(path analysis)(Stage et al., 2004), 구조 방정식 모형(structural equation modelling)(Hoyle, 1995; Bowen and Guo, 2011), 그리고 인과 추론(causal inference)(Pearl, 1998, 2009) 등의 통계학적 문헌에 기반하고 있으며, 관측 가능한 현상과 측정값의 이면에 존재하는 인과 관계를 나타내기 위해 경로도(path diagrams)와 방향성 비순환 그래프(directed acyclic graphs)를 활용한다.

CPD는 기존의 시각화 도구를 확장하여, 인과 연쇄(causal chain) 안에서 각 요소가 어떤 역할을 하는지를 명확히 드러내는 방식으로 구성된다. 이행 과학(implementation science)에서는, CPD가 기존 이론 및 경험적 증거에 기반하여 특정 이행 전략이 이행 결과(implementation outcome)에 영향을 미치기까지의 사건의 연쇄를 설명하고, 그 전략의 작동을 방해하거나 촉진할 수 있는 요인(효과 조절자, effect modifiers)을 명시하는 데 유용한 구조를 제공한다.

CPD는 추상화의 수준에 따라 다양한 방식으로 생성될 수 있으며, 이는 일반화 가능성(generalizability)과 대상 독자에 따른 활용도에 영향을 미친다.

낮은 수준의 추상화에서는, 실제 이행 전략이 구체적으로 어떻게 실행될 것으로 예상되는지를 명확한 조건 하에 서술하는 데 CPD를 활용할 수 있다. 예를 들어, 지역사회 정신건강 클리닉에서 일하는 정신건강 전문가들에게 주 1회 1시간 동안 사례 검토(case review), 증상 및 충실도 모니터링(symptom and fidelity monitoring), 롤플레이(role play)를 포함한 임상 감독(clinical supervision)을 제공하는 전략이, 인지행동치료(cognitive behavioural therapy)의 충실도(fidelity)에 어떤 영향을 미치는지를 설명하는 CPD가 될 수 있다. 이와 같은 CPD는 일반적으로 프로그램 이론(program theory) 혹은 "소이론(small theory)"에 가까우며, 특정 맥락에 실용적이고 강하게 내재된(concretely embedded) 변화 이론(theory of change)을 설명하는 데 초점을 둔다(Davidof et al., 2015). 이 유형의 CPD는 기존 이론(예: 감독의 가설적 메커니즘을 설명하기 위해 tandem model of supervision을 활용할 수 있음)(Milne and Dunkerley, 2010)이나 경험적 증거를 참조할 수 있지만, 종종 해당 맥락의 이해관계자들이 가진 개인적 경험(Dixon-Woods, 2014)에 크게 의존하기도 한다. 추상화 수준이 낮고 맥락 의존성이 높은 이러한 CPD는 실용적이라는 장점이 있지만, 다른 맥락이나 이행 전략의 다양한 구현 방식에 일반화하기에는 한계가 있다.
반대로, 높은 수준의 추상화를 가진 CPD는 중범위 이론(middle-range theories)을 개발하는 데 활용될 수 있다. 이러한 이론은 실용성과 다양한 맥락에의 적용 가능성을 모두 갖추며, 경험적 연구를 이끌 수 있는 명확한 명제(testable propositions)를 제공한다(Merton, 1968; Weick, 1989). 이러한 CPD 기반 이론화에서는, 이행 전략은 그 핵심 활동(core activities)만을 포괄적으로 정의하며, 구체적인 실행 방식은 명시하지 않는다. 또한 이행 객체(예: 임상 중재)는 정의되지 않거나, 맥락도 느슨하게만 정의되어, 보다 일반화된 이행 전략 작동 방식을 설명하는 데 집중한다. 이러한 방식으로 개발된 이론은 높은 일반화 가능성을 가지지만, 실제 특정 전략을 적용할 때는 추가적인 맥락화(contextualization)가 필요하다.

프로그램 이론과 중범위 이론 모두 이행 과학의 발전에 기여할 수 있으며(Kislov et al., 2019), 본 장에서는 중범위 이론을 개발하기 위한 도구로서 CPD를 적용하는 방식, 즉 이행 전략이 일반적인 형태로 어떻게 작동하는지를 설명하는 검증 가능한 명제(testable propositions)를 도출하는 과정에 초점을 맞춘다.

인과 경로 다이어그램의 구성 요소 (Elements of causal pathway diagrams)

기본적인 인과 경로 다이어그램(CPD)은 두 부분으로 구성된다:

(1) “줄기(stem)” – 도식의 중심 부분(도표 10.1의 중앙)으로, 이행 전략이 작동하는 주요 인과 과정을 설명한다.
(2) “잎(leaves)” – 도표 10.1의 상단 및 하단에 위치한 상자들로, “효과 조절자(effect modifiers)”, 즉 줄기로 표현된 과정이 성공적으로 전개되는지를 영향 주는 요인들을 나타낸다.

중범위 이론(middle-range theory)을 위한 CPD의 구성 요소를 명시할 때는, 여러 맥락과 다양한 이행 객체(implementation objects)에 걸쳐 적용될 수 있는 기존의 관련 이론 및 경험적 증거를 우선적으로 고려해야 한다. 그러나, 이행 전략이 어떻게 작동하는지에 대한 이론적·실증적 문헌이 부족하기 때문에, 이러한 CPD를 개발하기 위해서는 연구자들이 새로운 이론화 작업(novel theorizing)에 참여해야 할 필요가 있다.

모든 이론이 그렇듯이, 특히 새로운 이론화를 진행할 경우, 그 결과로 도출된 명제는 잠정적인 것으로 간주되어야 하며, 증거가 축적됨에 따라 계속 수정 및 정련되어야 한다.

CPD의 줄기 (CPD stem)

줄기(stem)는 이행 전략의 영향이 어떻게 순차적으로 나타나는지를 시각적으로 표현한다. 줄기는 도식의 왼쪽에서 이행 전략의 이름으로 시작하여, 오른쪽 끝의 궁극적인 이행 결과(distal implementation outcome)로 끝난다. 일반적으로 줄기는 다음과 같은 요소들로 구성된다(Table 10.1 참조).

이행 전략(Implementation strategy): CPD는 단일(discrete) 이행 전략(예: 교육 자료 배포) 또는 복합적(multi-faceted) 이행 전략(예: 학습 공동체 learning collaborative)의 작동 방식을 설명할 수 있다. 이론을 개발할 때는, 이행 전략을 핵심 구성요소(core components) 중심으로 정의해야 한다. 그러나 어떤 구성요소가 실제 효과성과 관련 있는 핵심인지에 대한 실증적 증거가 부족하기 때문에, 핵심 요소를 식별하는 과정 자체가 이론화 작업의 중요한 부분이 된다. 여러 실행 형태에 공통적으로 나타나며, 해당 전략의 기능에 기여한다고 여겨지는 구성 요소를 우선 고려해야 한다. 반면, 특정 맥락에 특화되어 있는 요소들(즉, 조정 가능한 주변부 adaptable periphery)은 전략의 일반 이론에는 포함시키지 않아야 한다.
작용 메커니즘(Mechanism): 이는 전략이 의도하는 결정 요인(determinant)에 영향을 미치는 과정으로, 전략이 어떻게(how), 왜(why) 작동하는지를 설명한다. 단순한 구성 개념(construct)을 반영하는 것이 아니라, 인과 과정을 설명하는 복수의 단계로 구성된 일련의 과정(process)으로 표현되어야 한다. 이행 전략은 하나 또는 복수의 작용 메커니즘을 통해 작동할 수 있으며, 어떤 메커니즘을 통해 전략이 효과를 발휘하는지를 밝히는 것이 이 장에서 다루는 이론 개발의 핵심 과제이다.
결정 요인(Determinant): 이는 원하는 이행 결과를 방해하는 장애 요소이거나, 성공적인 이행을 가능하게 하는 촉진 요인이다.
이행 전략이 여러 결정 요인을 동시에 겨냥할 수는 있지만, 이론에서는 가장 직접적이고 개연성 있는 결정 요인만 포함해야 한다. 만약 한 전략이 복수의 결정 요인을 해결할 수 있다면, CPD는 각각의 결정 요인이 해결되는 인과 경로를 각각 명시해야 하며, 이 과정에는 서로 다른 메커니즘과 고유한 선행조건(preconditions) 또는 조절 변수(moderators)가 포함될 수 있다.
근접 결과(Proximal outcomes): 이는 전략이 의도대로 작동할 경우, 보다 궁극적인 이행 결과에 앞서 먼저 관찰될 수 있는 측정 가능한 영향을 의미한다. 근접 결과(Brenner, Curbow and Legro, 1995; Javdani and Allen, 2011)는 전략이 이행 결과에 영향을 미치는 관찰 가능한 효과들의 연쇄로, 전략이 궁극적 결과에 영향을 미치도록 매개(mediate)하는 역할을 한다. 근접 결과를 명확히 정의하면, 이행 전략의 조기 성공 지표(early indicators)를 이해하는 데 도움이 되고, 전략의 효과를 조기에 진단할 수 있는 측정 접근법을 개발하는 데 기여할 수 있다.
궁극적 이행 결과(Distal implementation outcome): 이는 이행 전략이 궁극적으로 의도하는 주요 효과를 의미한다. 이행 전략은 궁극적으로 건강 성과(health outcomes)에 영향을 미치는 것을 목표로 하지만, 전략 자체만으로는 건강 성과를 변화시키기에 충분하지 않다. 따라서 CPD는 일반적으로 이행 전략이 직접적으로 도달 가능한 결과, 예를 들어 충실도(fidelity)나 채택(adoption) 등에서 끝맺는다. 마찬가지로, CPD에는 추가적인 전략 없이도 해당 전략만으로 개연성 있게 달성할 수 있는 이행 결과만 포함되어야 한다. 예를 들어, 교육 훈련(training)은 채택(adoption)에 영향을 줄 수는 있지만, 지속적 사용(sustained use)을 보장하려면 추가 전략이 필요하므로 그 자체로는 포함되지 않는다.

CPD의 잎 (CPD leaves)

CPD의 잎(leaves)은 전략의 작동을 촉진하거나 방해하는 맥락적 요인(contextual factors)을 나타낸다. 우리는 이러한 효과 조절자(effect modifiers)를 두 가지 유형으로 설명한다: 선행조건(preconditions)과 조절 변수(moderators)이다. 선행조건과 조절 변수의 위치(positioning)는 고정되어 있지 않다. 즉, 이들은 줄기(stem) 내의 어떤 두 요소 간의 관계에도 영향을 줄 수 있다. 예를 들어, 조절 변수는 이행 전략과 메커니즘 간의 관계 또는 근접 결과와 궁극적 결과 간의 관계를 강화하거나 약화시킬 수 있다.

선행조건(Preconditions): 선행조건은 전략의 인과 과정 중 일부가 일어나기 위해 반드시 존재해야 하는 요인이지만, 실제로 존재하지 않을 수도 있는 요인이다(Mackie, 1965). 이는 전등 스위치를 켜고 끄는 것에 비유될 수 있다. 선행조건이 존재하지 않으면(=스위치가 꺼져 있으면), 전략은 아무 효과도 발휘하지 못한다. 반면, 선행조건이 존재하면(=스위치가 켜져 있으면) 전략은 방해받지 않고 작동할 수 있다. 특정 이행 전략에는 여러 선행조건이 존재할 수 있지만, 실제로 존재하지 않을 가능성이 있는 조건만을 CPD에 포함해야 한다.
조절 변수(Moderators): 조절 변수는 이행 전략의 작동을 촉진하거나 방해할 수 있는 요인이다. 이는 선행조건과는 달리, 전등의 밝기를 조절하는 디머 스위치(dimmer switch)에 비유할 수 있다. 예를 들어, ‘신뢰(trust)’가 임상 감독(clinical supervision: 이행 전략)과 경험 기반 학습(experiential learning: 메커니즘) 간의 관계를 긍정적으로 조절한다면, 신뢰가 높아질수록(=디머를 올릴수록) 임상 감독이 경험 기반 학습에 미치는 영향도 커지며, 그 반대도 마찬가지다. 조절 변수를 식별하는 것은, 전략이 어떤 조건에서 더 잘 작동하거나 덜 효과적인지를 규명하는 데 도움을 준다.

인과 경로 다이어그램을 활용한 이행 전략 작동 이론 개발
(Using causal pathway diagrams to develop theories of implementation strategy functioning)

이행 전략이 어떻게, 어떤 조건에서 작동하는지를 이해하기 위한 역량을 향상시키기 위해, 우리 연구팀은 가장 많이 사용되는 30개의 이행 전략에 대해 중범위 이론(middle-range theories)을 개발 중이다(Lewis et al., 2022). 여기서는 그 중 두 가지 전략—실천 촉진(practice facilitation)과 혁신 옹호(innovation championing)—에 대한 개발 과정과 산출물을 설명한다. CPD를 개발하기 위해, 우리는 다음 네 가지 정보가 담긴 개념적 논문, 체계적 문헌고찰, 실증 연구 논문들을 검토하였다:

(a) 전략의 목적 또는 목표 – 궁극적으로 달성될 수 있는 궁극적 결과(distal outcome)를 식별하는 데 유용
(b) 전략의 이론적 근거 – 전략이 극복하고자 하는 결정 요인(barrier)을 식별하는 데 유용
(c) 전략의 효과에 영향을 미치는 맥락 요인(contextual factors)
(d) 전략의 작용 메커니즘 및 근접 결과에 대한 단서

또한, 우리는 다음과 같은 점들도 주목하였다:

전략이 정의되고 실행되는 방식의 차이
전략에서 공통적으로 나타나는 활동들, 즉 핵심 구성요소가 될 수 있는 요소
전략과 관련하여 언급된 이론들

CPD를 개발하는 과정에서 우리는 다음과 같은 사항을 고려하였다:

전략, 메커니즘, 결정 요인의 설명이 구체성과 일반성을 균형 있게 유지하도록 조율
제안된 메커니즘의 인과 논리를 명확히 하고, 이에 대한 이론적 근거가 있는지 검토
제안된 메커니즘이 결정 요인이나 전략의 핵심 요소들과 중복되지 않도록 구분 (즉, 순환 논리(tautology) 제거)
전략 실행의 적절성과 실행 가능성을 결정짓는 경계 조건(boundary conditions) 식별
전략이 독립적으로 이행 결과(distal outcome)를 도출할 수 있는지, 즉 인과 경로의 길이를 고려하여 검토

실천 촉진(practice facilitation)이 이행에 영향을 미치는 작동 이론 (A theory of how practice facilitation operates to influence implementation)

실천 촉진(practice facilitation)은 “개선이 필요하다는 인식된 요구와 상호 지원적인 관계가 존재하는 맥락 속에서 발생하는, 상호적인 문제 해결 및 지원 과정”을 의미한다. 실천 촉진자는 일차 진료(primary care) 현장에서 최선의 근거(best evidence)를 실제로 이행하고, 의료의 질을 향상시키며, 질 향상(QI, quality improvement)의 역량을 개발할 수 있도록 다양한 활동을 수행한다.

우리의 관점에서, 실천 촉진의 핵심 활동은 질 향상(QI)이다. 우리는 관련 문헌에 근거하여, 실천 촉진이 어떻게 작동하는지를 설명하는 초기 이론(initial theory)을 개발하였으며, 이는 도표 10.2의 인과 경로 다이어그램(CPD)에 제시되어 있다. 우리는 실천 촉진이 낮은 실천 변화 역량(low practice change capability)이라는 결정 요인(barrier)을 겨냥하여, 두 가지 작용 메커니즘(mechanism)을 활성화한다고 제안한다:

촉진된 QI에 참여하기(engaging in facilitated QI)
개선을 배우기(learning to improve)

즉, 우리는 실천 촉진이 의료의 질 향상(distal outcome)이라는 결과를 달성하기 위해, 구성원들이 촉진된 QI 활동에 참여하게 하는 방식으로 '작동한다'고 가정한다. 촉진된 QI에의 참여란, 실천 촉진자가 시작하고 지원하는 QI 활동에 진료 구성원들이 적극적으로 참여하는 것을 의미한다. 그러나, 단순히 구성원이 QI에 참여하는 것만으로는 조직의 QI 역량(capacity)을 향상시키기에 충분하지 않다. 이를 위해서는 또 다른 메커니즘인 ‘개선을 배우기’가 반드시 활성화되어야 한다.

혁신 옹호(innovation championing)가 이행에 영향을 미치는 작동 이론 (A theory of how innovation champions operate to influence implementation)

혁신 옹호자(champion)란, “조직 내 개입이 유발할 수 있는 무관심이나 저항을 극복하면서, 해당 개입의 실행을 지지하고, 마케팅하며, 추진하는 데 헌신하는 사람”을 말한다(Powell et al., 2012). 우리는 Shea(2021), Miech et al.(2018), 그리고 초기의 혁신 옹호 이론에 기반하여, 혁신 옹호가 작동하는 방식을 설명하는 초기 이론을 개발하였으며, 이는 도표 10.3의 CPD에 나타나 있다.

혁신 옹호는 조직 구성원들이 혁신 또는 변화 계획에 대해 갖는 인식(perception), 이행 맥락(implementation context), 그리고 이행자 또는 사용자에 대해 갖는 인식에 긍정적인 영향을 미치는 다양한 행동을 포함한다. 우리는 혁신 옹호가 조직의 관성(inertia), 무관심(indifference), 저항(resistance)이라는 결정 요인(barrier)을 겨냥하여, 다음 세 가지 메커니즘을 활성화한다고 제안한다:

조직 구성원이 비전에 동의함(buying into the vision)
긍정적인 이행 분위기(positive implementation climate)를 경험함
집단 효능감(collective efficacy)을 느끼게 됨

이러한 메커니즘이 활성화되면, 다음과 같은 이행 과정의 연쇄가 촉진된다:

구성원이 이행 활동에 참여하게 되고,
근거 기반 중재(EBI)를 초기 사용(initial use)하며,
EBI를 제공하는 기술(skill)이 향상되고,
궁극적으로는 EBI의 침투율(penetration)과 충실도(fidelity)가 높아지게 된다.

이행 전략 작동 이론 개발의 도전 과제 (Challenges in developing theories of implementation strategy functioning)

이행 전략이 어떻게 작동하는지를 명시하는 작업에 접근할 때, 이 분야가 직면하게 되는 여러 도전 과제가 존재한다. 우선, 이행 전략이 명확히 정의되지 않았거나(Michie et al., 2009), 복합적이고 다면적인 전략(multi-faceted strategies)이며, 어떤 활동이 그 전략을 구성하는지에 유연성이 존재하는 경우가 많다(Alexander and Hearld, 2012). 전략이 명확히 정의되어 있지 않다면, 그 전략이 어떻게 작동하는지를 설명하기는 어려울 수밖에 없다. 하지만 이러한 도전은 이론화 작업에만 국한된 문제가 아니다. 특정 전략을 무엇이라 규정할 것인가에 대한 불명확성은 오랫동안 전략을 실행하고, 검증하고, 재현하며, 확산하는 데에도 어려움을 주어왔다(Proctor et al., 2013). 이론화를 통해 이행 전략의 핵심 활동(core activities)을 정의하려는 시도는, 전략 배치 방식과 그 효과 측정 방식을 통합하는 데 도움을 줄 수 있다.

이행 전략이 어떻게 작동하는지를 설명하는 이론적·경험적 문헌은 매우 제한적이다. 대부분은 이행 전략과 이행 결과 간의 연계성(link)을 제안하고 검증하는 수준에 머무른다. 체계적 문헌고찰(systematic review)에 따르면, 이행 과학 분야에서 변화 메커니즘(mechanisms of change)을 탐색한 연구는 드물며, 그 중에서도 이행 전략이 이행 결과에 영향을 주는 메커니즘 자체를 조사한 연구는 훨씬 더 적었다(Lewis et al., 2020). 이론의 유용성은 예측력과 설명력에 있으며(Bacharach, 1989), 그 중에서도 설명력을 확보하지 못한 이론은 그 기능이 제한된다. 전략이 어떻게 작동하는지를 설명하는 메커니즘 중심 설명(mechanistic explanation)을 구축하기 위해서는, 경험적·이론적 자료가 부족한 상황에서 상당한 수준의 새로운 이론화 작업(novel theorizing)이 필요하다. 우리 연구팀은 이론화 작업과 CPD를 활용한 연구자 지원 과정을 통해, 설명적 메커니즘을 명시하는 데 따르는 주요 도전 과제들을 다음과 같이 정리하였다.

첫째, 메커니즘이 종종 이행 전략의 구성 요소(component)와 혼동(confate)된다는 점이다. 예를 들어, 임상 감독(clinical supervision)의 구성 요소 중 하나인 ‘감독자의 시범 보여주기(supervisor modelling)’가, 임상 감독이 충실도(fidelity)에 영향을 미치는 메커니즘이라고 오해되는 경우가 있다. 그러나 이는 감독이 ‘감독을 제공함’으로써 작동한다는 자기순환적 설명에 불과하다. 대신, 메커니즘은 이행 전략의 수혜자(recipient) 내부에서 발생하는 변화의 과정(process of change)으로 기술되어야 한다.

위의 사례에서 적절한 메커니즘은 “관찰을 통한 학습(clinician learning through observation)”으로 재정의할 수 있다. 이는 감독을 받은 임상가(clinician) 내부에서 발생하는 학습 과정을 설명하며, 단순한 활동 요소와는 구별된다.

둘째, 이론화 과정에서 흔히 발생하는 비설명적(non-explanatory) 메커니즘의 또 다른 형태는 순환 논리(circular reasoning)이다. 예를 들어, 어떤 전략이 “교육 미팅을 통해 리더의 지지 부족(low leader support)을 개선하는데, 그 메커니즘이 ‘리더의 지지가 증가했기 때문’이다”라고 설명된다면, 이는 “결정 요인이 해결되었기 때문에 해결되었다”는 식의 순환 논리에 불과하다.

보다 설명력 있는 메커니즘은 다음과 같이 설명될 수 있다: “교육 방문(educational visits)은 리더가 개입을 가치 있게 느끼도록 하여(perceived value), 그 결과 리더의 지지가 증가한다.” 이러한 방식은 중간 과정을 통해 인과 관계를 설명하는 방식이다.

셋째, 메커니즘을 기술할 때 적절한 세분화 수준(granularity)을 결정하는 것은 매우 도전적인 작업이다. 공학에서는 메커니즘이 기계의 물리적 부품과 직접적으로 대응되지만, 이행 과학에서의 메커니즘은 인과 과정을 설명하는 은유적 개념(metaphor)이다. 따라서 메커니즘에 적합한 설명적 명칭(explanatory label)을 선택하는 것은, 그 메커니즘이 수행할 기능에 따라 달라진다.

우리의 관점에서, 메커니즘의 목적은 다음 세 가지를 지원하는 데 있다:

전략이 어떻게 작동하는지에 기반하여 어떤 전략을 선택할 것인지에 대한 명확성을 제공
전략이 도달할 수 있는 결과와 도달하기 어려운 결과를 이해할 수 있도록 도움
전략의 인과 과정이 실제로 작동되었는지를 측정할 수 있는 수단 제공

우리 연구팀은, 다음과 같은 속성을 갖는 메커니즘 설명이 유용함을 발견하였다:

설명적이고(descriptive)
능동적 과정을 포착하며(active process)
일련의 단계를 포괄할 수 있을 정도로 추상적이며(abstract enough)
측정 가능해야 한다(measurable)

이행 전략 이론을 활용한 이론적으로 유익한 연구 설계 (Using theories of implementation strategies to guide theoretically informative research)

이행 전략의 이론을 개발하는 목적은, 이행 과학과 실천의 정밀도를 높여 공중보건의 의미 있는 변화를 이끌어낼 수 있는 연구의 축적을 자극하는 데 있다. 이러한 연구는 이행 전략의 작동 방식에 대한 이론에 의해 정보 제공을 받는 동시에, 그 자체로 이론을 수정하고 발전시키는 데 기여해야 한다(Kislov et al., 2019). 이행 전략의 작용 메커니즘에 대한 이론화 작업(theorizing)은, 다음의 세 가지 중요한 질문에 답할 수 있도록 연구를 조직화하는 틀이 될 수 있다.

1. 이행 전략은 어떻게 작동하는가?
각각의 이행 전략이 완전히 고유한 방식으로 변화를 만들어낸다고 보기는 어렵다. 오히려 여러 전략이 공통된 메커니즘(예: 학습, 몰입 유도, 책임성 확보)을 공유하고 있을 수 있다. 이는 전략의 선택(selection)과 설계(design)에 중대한 시사점을 가진다. 전략이 어떻게 작동하는지를 이해하게 되면, 우리는 선택 가능한 전략의 범위를 좁혀 나갈 수 있다. 또한 특정 결정 요인을 해결하는 작용 메커니즘을 이해하면, 그 메커니즘을 활성화하는 새로운 전략을 설계하는 데에도 활용할 수 있다.

2. 이행 전략의 효과를 어떻게 최적화할 수 있는가?
이행 결과의 변화를 설명하는 과정(process)을 이해하면, 그 변화를 최적화할 수 있는 경로를 마련할 수 있다. 즉, 전략의 핵심 구성 요소(core components)와 그 작동 방식을 이해하면, 그 구성 요소의 영향력을 극대화할 수 있도록 설계에 집중할 수 있다. 예를 들어, 임상 감독(clinical supervision)의 전략 내에서, 충실도(fidelity)에 영향을 가장 많이 주는 요소가 사례 검토(case review), 롤플레이(role play), 시범 보이기(modelling) 중 어느 것인지에 따라 우선순위를 조정할 수 있다. 이러한 구성 요소들이 어떻게 작동하는지를 이해하게 되면, 해당 결정 요인을 가장 효과적으로 해결할 수 있도록 전략을 맞춤형으로 설계(tailored design)할 수 있다.

3. 어떤 조건에서 이행 전략은 계획대로 작동하는가?
전략이 어떻게 작동하는지 아는 것만으로는, 그 과정이 실제로 작동하게 될 것이라는 보장을 제공하지 않는다. 예를 들어, 임상 감독은 ‘관찰 학습(observational learning)’이라는 메커니즘을 통해 효과를 발휘할 수 있다. 그러나 이 메커니즘이 실제로 작동할지 여부, 또는 어느 정도까지 작동할지는, 감독자의 역량이나 임상가의 기존 지식 수준에 따라 달라질 수 있다. 이행 전략이 어떤 조건에서 작용 메커니즘을 실제로 활성화하는지를 탐색하는 연구는, 전략 효과의 불일치에 대한 설명을 제공하고, 전략의 사전 조건(preconditions)이나 조절 변수(moderators)에 따라 어떤 맥락(예: 조직 구조, 혁신 특성)에 전략이 가장 적합한지를 명확히 할 수 있다.

이행 전략 이론에 영감을 받은 연구가 이론적으로도 유의미한 기여를 하기 위해서는, 연구 결과를 활용하여 이론 속 명제들(propositions)을 검증 또는 반증해야 한다(Kislov et al., 2019). 이 분야는 이론적 주장(theoretical assertions)과 실증적 증거(empirical evidence) 간의 정합성(congruence)을 검토할 수 있도록 설계된 연구를 수행해야 한다(Fawcett, 2005). 만약 경험적 증거가 이론을 지지하지 않거나, 수정을 시사하는 경우, 연구자들은 이론화 과정(theorizing)에 참여하여, 증거에 기반한 이론의 정련(refinement)이나 수정(modification)을 제안해야 한다. 이러한 순환적 과정은, 경험적 증거로 뒷받침되며 실제 실천에도 의미 있는 이론의 발전(evolution)을 촉진하게 된다.

맺음말 (Concluding remarks)

이행 전략이 어떻게 작동하는지를 이해하는 것은 이행 과학의 다음 단계로 나아가기 위한 중요한 진전이다(Powell et al., 2019).

이 장의 궁극적인 목적은, 이행 전략이 실제로 어떻게 작동하는지를 더 깊이 이해함으로써, 전략을 설계하고, 선택하고, 실행하는 정밀도를 향상시켜, 궁극적으로 하위 체계의 개선(subsystem improvements)을 유도하는 데 있다. 이행 전략이 작동하는 방식에 대한 이론화 작업(theorizing)은, 단지 지적인 사유가 아니라, 이행 과학을 실제로 어떻게 실천할 것인지에 대해 실질적인 시사점을 제공하려는 목적을 가진다. 이 과정은 먼저, 이행 전략이 어떻게 작동하는가에 대한 분야 내 사고의 명확성을 높이는 일부터 시작된다. 그리고 강력한 통합 이론(unifying theory)의 효과를 충분히 실현하려면, 이 이론들을 시험하고 정제해가는 일련의 연구 축적이 반드시 이어져야 한다.

아래는 Figure 10.2의 인과 경로 다이어그램(Causal Pathway Diagram for Practice Facilitation)에 대한 충실한 설명 및 번역입니다. 그림에 포함된 요소들과 함께, 하단의 주석 내용을 모두 포함하여 설명하였습니다.

🔍 Figure 10.2 설명: 실천 촉진(Practice Facilitation)을 위한 인과 경로 다이어그램

이 도표는 실천 촉진(practice facilitation) 전략이 의료 질 향상(improved quality of care) 및 질 향상 역량 증가(increased QI capacity)라는 이행 결과(implementation outcomes)에 도달하는 과정을 시각적으로 표현한 것이다. 여기에는 다음과 같은 핵심 구성 요소들이 포함된다:

1️⃣ Implementation Strategy: Practice Facilitation

실천 촉진(PF)은 여러 보조 활동을 통해 일차진료 조직이 질 향상(QI)을 실행할 수 있도록 지원하는 전략이다.
(a) 주요 활동 예시:
- 성과, 장애 요인, 준비도 평가
- QI 팀 구성 지원
- 워크플로우 재설계
- PDSA 주기(Plan-Do-Study-Act) 등 QI 방법 훈련
- 수행 모니터링 시스템 개발
- EHR, 그룹 방문, 협업 진료 모델 등 실행 보조

2️⃣ Mechanism 1: Engaging in Facilitated QI

PF 전략의 첫 번째 작용 메커니즘은 촉진된 질 향상 활동에 참여하는 것(Engaging in facilitated QI)이다.
이는 PF가 주도하고 지원하는 QI 활동에 진료소 구성원들이 적극적으로 참여하는 것을 의미한다.
하지만 이것만으로는 QI 역량(capacity)을 증가시키기에는 충분하지 않다.

✅ 활성화 선행조건:

PF와의 신뢰 관계
모임 참석(engagement)

✅ 조절 변수(Moderators):

시간 투입 가능성
동기
진료 중단
우선순위 경쟁
팀 내 역학
변화 저항
QI 경험
촉진자 역량/스타일
오피니언 리더의 존재

3️⃣ Mechanism 2: Learning How to Improve

두 번째 메커니즘은 개선을 배우기(Learning how to improve)이다.
이것은 단순한 참여를 넘어, 구성원들이 QI 방법론 자체를 학습하고 내부화하는 과정이다.
이 메커니즘이 작동해야만, 지속적인 자기주도 QI 활동이 가능해진다.

✅ 활성화 선행조건:

PF와의 신뢰 관계
모임 참석

✅ 조절 변수(동일):

시간, 동기, 방해요소, 우선순위, 팀 내 역학, 촉진자 스타일, 리더 등

4️⃣ Barrier: Low (Internal) Practice Change Capability

두 메커니즘이 모두 겨냥하는 핵심 장애 요인(barrier)은 조직의 내부적 실천 변화 역량이 낮다는 것이다.
즉, 스스로 QI를 설계·시행·지속할 수 있는 내부 자원이 부족하다는 뜻.

5️⃣ Proximal Outcomes (근접 결과)

메커니즘 1의 결과:
- Practice changes implemented: 조직적 변화 및 행동 변화(e.g. EHR 개편, 그룹 진료 도입 등)
  → (c) QI 활동에 따른 구체적 실행 결과
메커니즘 2의 결과:
- Self-directed QI activities: 조직이 외부 촉진자 없이도 자체적으로 질 향상 활동을 기획하고 실행하는 단계

✅ Proximal Outcome 조절 변수:

외부 맥락 (예: 정책, IT 인프라)
시간, 진료 중단, 경쟁적 우선순위 등

6️⃣ Distal Implementation Outcomes (궁극적 결과)

Engaging in facilitated QI → Practice changes → Improved quality of care
→ (d) 의료 질 향상: 예를 들어, EBI를 적용받는 환자의 비율 증가
Learning how to improve → Self-directed QI → Increased QI capacity
→ QI 역량 증가: 조직이 스스로 질 향상을 계획하고 지속할 수 있는 능력의 향상

🔖 주석 해설

(a) PF 활동은 평가, QI 계획 수립, 팀 구성, 훈련, 시스템 설계 등을 포함
(b) QI 활동은 앞에서 언급된 사례들로 구성되며, PF가 단순히 “시행”하는 것이 아니라, 구성원이 실제로 하게끔 돕는 역할을 함
(c) ‘실행된 변화(practice changes)’는 실질적인 조직 변화와 행동 변화 포함
(d) 질 향상은 서비스 도달률(예: 적절한 환자에게 EBI가 제공된 비율)로 측정 가능
(e) 진료 중단은 IT 시스템 변경, 소유권 변화, 인사 이직 등
(f) 외부 맥락에는 정책, 인센티브, 시스템 등이 포함됨

필요하시면 이 그림을 기반으로 한 슬라이드, 요약표, 또는 한국어 교육자료도 제작해드릴 수 있습니다. 추가 요청 주시면 도와드리겠습니다!

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