서론 (Introduction)
Implementation science(이행과학)는 ‘시행착오(trial and error)’에 기반한 분야로 시작되었다. 많은 연구들이 특정 implementation strategies(이행 전략)을 선택하고 사용하는 데 있어 이론적 근거를 결여한 채 진행되었으며(Eccles et al., 2005), 다양한 환경에서 evidence-based practice(근거 기반 실천, EBP)를 달성하려는 시도가 혼재된 결과를 낳은 것은 제한된 이론적 기반 때문으로 자주 해석되었다(Kitson et al., 1998; Davies et al., 2003; Eccles et al., 2005; Michie et al., 2005; Sales et al., 2006). 이처럼 빈약한 이론적 토대는 이행이 어떻게 그리고 왜 성공하거나 실패하는지를 이해하고 설명하는 데 어려움을 주며, 이는 곧 성공적인 이행을 예측하는 요인을 식별하고, 이행을 효과적으로 지원하는 전략을 개발할 수 있는 기회를 제한하게 된다.
이 분야가 처음에는 경험주의(empiricism)에 기반해 출발했지만, 시간이 흐르며 implementation science는 점점 더 이론에 기반한 영역으로 발전해왔다. 현재는 실천의 변화를 이해하기 위해, 즉 ‘어떻게(how)’와 ‘왜(why)’를 밝히기 위해 이행 전략의 이론적 근거를 확립하는 것의 중요성이 널리 인식되고 있다. 그러나 현재 사용 가능한 이론적 접근법이 너무 많아 적절한 이론을 선택하는 것이 어렵다는 불만도 존재한다(ICEBeRG, 2006; Godin et al., 2008; Mitchell et al., 2010; Rycroft-Malone and Bucknall, 2010; Cane et al., 2012; Martinez et al., 2014).
Implementation science에서의 이론, 모형, 프레임워크
Implementation science에서의
- 이론(theories)은 이행의 인과적 메커니즘(causal mechanisms)을 설명하는 것을 목적으로 한다. 반면,
- 모형(models)은 일반적으로 연구 결과를 실천으로 전환하는 과정을 기술하거나 안내하는 데 사용되며, 이행 결과에 영향을 미치는 요인을 분석하거나 예측하는 데는 잘 사용되지 않는다. 또한,
- 결정 요인 프레임워크(determinant frameworks)는 주로 이행 결과에 영향을 미치는 것으로 여겨지거나 입증된 요인들을 제시함으로써 기술적 목적을 가진다.
일반적으로,
- 모형은 이론보다 좁은 범위의 설명력을 가지는 기술적 도구로 볼 수 있다. 즉, 모형은 기술적(descriptive)인 반면, 이론은 설명적(explanatory)이면서 동시에 기술적이다(Frankfort-Nachmias and Nachmias, 1996). 모형은 특정 현상이나 그 일부를 의도적으로 단순화하여 나타낸 것이며, 실제 현실을 완전히 정확하게 재현하지 않더라도 그 자체로 가치가 있을 수 있다(Carpiano, 2006; Cairney, 2012).
- 반면, 프레임워크(framework)는 일반적으로 구조(structure), 개요(overview), 체계(system), 계획(plan) 등을 의미하며, 개념(concepts), 구성요소(constructs), 변수(variables) 등의 기술적 범주들과 이들 간의 관계를 통해 특정 현상을 설명하려는 구조적 도구로 사용된다(Sabatier, 1999).
Implementation science에서 모형과 프레임워크의 주요 차이점은
- 모형은 이행 노력의 시간적 순서를 인식한다는 점이고, 반면에
- 프레임워크는 이행을 시간적 흐름의 관점에서 명시적으로 다루지 않는다는 점이다.
그러나 실제 현장에서는 “이론(theory)”, “모형(model)”, “프레임워크(framework)”라는 용어들이 일관되게 구분되어 사용되지 않고, 서로 혼용되는 경우가 많다(Estabrooks et al., 2006; Kitson et al., 2008; Rycroft-Malone and Bucknall, 2010).
Implementation science에서 이론, 모형, 프레임워크 사용의 세 가지 주요 목적은 다음과 같다:
- 연구 결과를 실천으로 전환하는 과정을 설명하거나 안내하기 위함
- 이행 결과에 영향을 미치는 요인을 이해하거나 설명하기 위함
- 이행을 평가(evaluation)하기 위함
특히, 이 중 두 번째 목적(이행 결과에 영향을 미치는 요인의 이해 및 설명)을 달성하기 위한 이론적 접근들은 그 기원, 개발 방식, 활용된 지식 자원, 명시적 목적, 실제 적용 사례 등에 근거해 아래와 같은 세 가지로 세분화할 수 있다:
- Determinant frameworks(결정 요인 프레임워크)
- Classic theories(고전 이론)
- Implementation theories(이행 이론)
결과적으로, Implementation science에서 사용되는 이론적 접근법은 다섯 가지 범주로 구분할 수 있으며, 이는 다음의 그림 4.1에서 설명된다. 이 다섯 범주의 분류체계는 흔히 “Nilsen의 분류(Nilsen’s Taxonomy)”(KTDRR, 2022) 또는 “Nilsen의 도식(Nilsen’s Schema)”(Washington University, 2022)로 불린다.
다섯 가지 범주에 대한 설명 (Descriptions of the five categories)
과정 모형(Process models)
과정 모형은 연구 결과를 실제에 적용하는 과정에서의 단계(steps), 단계별 절차(stages), 국면(phases) 등을 명시하며, 이 과정에는 연구의 실행 및 활용이 포함된다. 과정 모형의 목적은 연구 결과를 실천으로 전환하는 과정을 설명하거나 안내하는 것이다. 행위 모형(action model)은 과정 모형의 한 유형으로, 이행 노력과/또는 이행 전략의 계획 및 실행을 실제로 어떻게 수행할지에 대한 실질적 지침을 제공한다. 이 영역에서는 “모형(model)”과 “프레임워크(framework)”라는 용어가 모두 사용되지만, 전자가 보다 일반적으로 사용되는 표현이다.
과정 모형의 예시로는 Landry et al. (2001), Davis et al. (2007), Majdzadeh et al. (2008)의 모형이 있으며, 그 외에도 다음과 같은 예시들이 있다:
- CIHR (Canadian Institutes of Health Research) 지식 전이 모형(CIHR Model of Knowledge Translation) (Canadian Institutes of Health Research, 2014)
- K2A (Knowledge-to-Action) 프레임워크 (Wilson et al., 2011)
- Stetler 모형 (Stetler, 2010)
- ACE (Academic Center for Evidence-Based Practice) Star 지식 변환 모형 (Stevens, 2013)
- Knowledge-to-Action Model (Graham et al., 2006)
- Iowa 모형 (Titler et al., 1994)
- Ottawa 모형 (Logan and Graham, 1998)
- Quality Implementation Framework (Meyers et al., 2012)
이 중 네 가지 과정 모형은 5장(Chapter 5)에서 자세히 설명된다.
결정 요인 프레임워크(Determinant frameworks)
결정 요인 프레임워크는 이행 결과(종속 변수)에 영향을 미치는 장애 요인과 촉진 요인(독립 변수)으로 작용하는 결정 요인의 유형(클래스, 영역 등) 및 개별 결정 요인을 명시한다. 일부 프레임워크는 결정 요인들 간의 관계를 명시하기도 한다. 이러한 프레임워크의 궁극적인 목적은 이행 결과에 영향을 미치는 요인을 이해하거나 설명하는 것이다. 예를 들어, 결과를 예측하거나, 사후적으로 해석하는 데 사용된다.
결정 요인 프레임워크의 대표적인 예시는 다음과 같다:
- EPIS(Exploration-Preparation-Implementation-Sustainment) (Aarons et al., 2011)
- i-PARIHS(integrated-Promoting Action on Research Implementation in Health Services) (Harvey and Kitson, 2016)
- PARIHS(Promoting Action on Research Implementation in Health Services) (Kitson et al., 1998)
- Active Implementation Frameworks (Blase et al., 2012)
- Understanding-User-Context Framework (Jacobson et al., 2003)
- Conceptual Model (Greenhalgh et al., 2005)
- Grol et al. (2005)의 프레임워크
- Cochrane et al. (2007)의 프레임워크
- Ecological Framework (Durlak and DuPre, 2008)
- CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research) (Damschroder et al., 2009)
- Gurses et al. (2010)의 프레임워크
- Theoretical Domains Framework (Michie et al., 2014)
- TICD(Tailored Implementation for Chronic Disease) (Flottorp et al., 2013)
고전 이론(Classic theories)
고전 이론은 implementation science 외부의 분야(예: 심리학, 사회학, 조직이론 등)에서 기원한 이론으로, 이행의 특정 측면을 이해하거나 설명하는 데 적용할 수 있는 이론을 의미한다. 이러한 이론들은 연구 결과를 실천에 옮기는 모델과 구별하기 위해 흔히 “고전적(classic)” 또는 “고전적 변화 이론(classic change theories)”이라 불린다(Graham et al., 2009).
대표적인 예는 확산 이론(Theory of Diffusion) (Rogers, 2003)이지만, 그 외에도 개인 수준(individual-level), 집단 수준(group-level), 조직 수준(organizational-level)의 수많은 이론 및 개념들이 존재하며, 이 중 일부는 8장(Chapter 8)에서 자세히 다루어진다.
이행 이론 (Implementation theories)
이행 이론(implementation theories)은 implementation science 연구자들이 새롭게 개발하거나 기존 이론 및 개념을 수정하여 개발한 이론으로, 이행의 특정 측면을 이해하거나 설명하는 데 목적을 둔다. 예시로는 다음과 같은 이론들이 있다:
- 흡수 역량(Absorptive Capacity) (Zahra and George, 2002)
- 조직 준비도(Organizational Readiness) (Weiner, 2009)
- COM-B 모델 (Capacity–Opportunities–Motivation–Behaviour) (Michie et al., 2011)
- 정상화 과정 이론(Normalization Process Theory) (May and Finch, 2009)
이 중 세 가지 이행 이론은 7장(Chapter 7)에서 자세히 설명된다.
평가 프레임워크 (Evaluation frameworks)
평가 프레임워크(evaluation frameworks)는 이행 성공 여부를 판단하기 위해 평가 가능한 이행의 측면을 명시한다. 대표적인 두 예시는 다음과 같다:
- RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance) (Glasgow et al., 1999)
- Proctor et al. (2010)이 개발한 결과 중심 프레임워크(outcome framework)
이 두 프레임워크는 9장(Chapter 9)에서 자세히 설명된다. RE-AIM은 시간이 흐르며 진화했으며, 단순한 평가 목적을 넘어선 용도로도 활용되고 있다.
또한, 다른 네 가지 범주에서 소개된 이론, 모형, 프레임워크들도 “평가 프레임워크”로 기능할 수 있다. 이들은 일반적으로 측정 가능하고 조작 가능한 개념과 구성요소를 명시하고 있기 때문이다. 예를 들어, 다음과 같은 이론과 프레임워크들이 평가 도구로 널리 사용되어 왔다:
- 이론적 영역 프레임워크(Theoretical Domains Framework) (예: Fleming et al., 2014; Phillips et al., 2015)
- 정상화 과정 이론(Normalization Process Theory) (McEvoy et al., 2014)
- COM-B 모델 (예: Connell et al., 2015; Praveen et al., 2014)
많은 이론, 모형, 프레임워크들은 평가 목적의 도구(instruments)를 파생시켰다. 예를 들어 다음과 같다:
- PARIHS와 관련된 도구들 (Estabrooks et al., 2009; McCormack et al., 2009)
- CFIR 관련 도구 (Damschroder and Lowery, 2013)
- Theoretical Domains Framework 기반 도구 (Dyson et al., 2013)
그 밖의 예시로는 다음과 같은 평가 도구들이 있다:
- 근거 기반 실천(EBP)이 어느 정도 이행되었는지를 측정하는 EBP Implementation Scale (Melnyk et al., 2008)
- Implementation Climate 이론을 조작화한 측정 도구 (Jacobs et al., 2014)
- Organizational Readiness(조직 준비도)를 측정하는 도구 (Gagnon et al., 2011)
결론적 논의 (Concluding remarks)
이 분류 체계(taxonomy)는 implementation science에서의 이론적 접근을 다섯 가지 범주로 구분하고자 하지만, 이들 범주 간에는 상당한 중첩(overlap)이 존재한다. 예컨대,
- 결정 요인 프레임워크(determinant frameworks), 고전 이론(classic theories), 이행 이론(implementation theories)은 잠재적인 장애 요인과 촉진 요인을 식별함으로써 이행 노력(implementation effort)을 안내하는 데에도 활용될 수 있다.
- 다시 말해, 이들은 과정 모형(process models)으로서도 기능할 수 있다. 또한, 이행의 어떤 측면을 평가해야 할지 설명해줄 수 있기 때문에, 평가 프레임워크(evaluation frameworks)로서도 활용될 수 있다.
- 일부 프레임워크는 결정 요인 프레임워크와 과정 모형의 특징을 모두 결합하고 있으며, 그 목적은 이행 과정을 안내하면서 동시에 중요하게 고려해야 할 결정 요인을 식별하는 것이다.
- 이러한 프레임워크/모형의 훌륭한 예시가 바로 EPIS 모델이다. 이 모델은 이행 과정에서의 네 가지 시간적 단계(temporal phases)를 강조하며, 이 과정을 안내하기 위한 정보를 제공한다(즉, 과정 모형의 특성). 동시에 각 단계에서 고려해야 할 다양한 결정 요인을 식별함으로써 결정 요인 프레임워크의 특성도 지닌다(Aarons et al., 2011; Moullin et al., 2019).
- 비슷하게, Active Implementation Framework(Holmes et al., 2012)와 같은 결정 요인 프레임워크 또한 무언가를 실제로 이행하는 데에 실질적인 지원을 제공하고, 동시에 이 이행과 관련된 결정 요인을 식별하여 다루는 것을 목표로 하는 이중 목적을 지닌 것으로 보인다.
이처럼 implementation science에서 활용되는 다양한 이론, 모형, 프레임워크들 사이에는 중첩이 존재하지만, 다섯 가지 이론적 접근 범주에 대한 지식은 다양한 상황에서 적절한 접근법을 식별하고 선택하는 데 중요하다.
- 대부분의 결정 요인 프레임워크는 이행을 실제로 수행하는 데 필요한 ‘실천적 지침(how-to)’ 지원이 부족하다. 이는 프레임워크가 제시하는 결정 요인들이 너무 일반적이어서, 사용자들이 실제 이행 과정을 따라가는 데에 필요한 구체적인 안내를 제공하지 못하기 때문이다.
- 반대로, 많은 과정 모형들은 연구 결과를 실제로 전환하는 과정에서의 장애 요인과 촉진 요인을 다루는 것의 중요성은 언급하지만, 이행 성공과 관련된 구체적인 결정 요인들을 식별하거나 체계적으로 구조화하지는 않는다.
문헌에서는 이 다섯 가지 분류가 항상 서로 구분된 독립된 유형으로 인식되지는 않는다. 예를 들어, Graham and Tetroe (2007), Mitchell et al. (2010), Flottorp et al. (2013), Meyers et al. (2012), Tabak et al. (2012) 등의 체계적 문헌고찰 및 개관 연구들은 과정 모형, 결정 요인 프레임워크, 고전 이론을 명확히 구분하지 않고, 모두를 이행 과정과 결과에 영향을 미치는 요인으로 다루었다. 그러나 중요한 것은 개별 접근법이 어떤 이름으로 불리는가가 아니라, 이론, 모형, 프레임워크들이 지닌 전제(assumptions), 목적(aims), 그리고 기타 특성들이 서로 다르며, 이러한 차이점이 실제 활용 시 어떤 함의를 갖는지를 인식하는 것이 핵심이다.