새로운 패러다임
Implementation science(이행과학) 분야의 탄생은 일반적으로 1990년대 증거 기반 운동(evidence-based movement)의 등장과 연결된다. 근거중심의학(Evidence-Based Medicine, EBM)은 1992년 Journal of the American Medical Association에 Evidence-Based Medicine Working Group이 발표한 선언문과 함께 도입되었다(Evidence-Based Medicine Working Group, 1992, p. 2420). 이들은 EBM을 "의료 실천의 새로운 패러다임"으로 제시하며, "직관, 비체계적인 임상 경험, 병태생리학적 설명만으로 임상적 의사결정을 내리는 것을 경시하고, 임상 연구에서 도출된 근거의 검토를 강조"한다고 주장했다. EBM에 따라 실천하려면, 의사는 "문헌 검색 능력과 임상 문헌의 근거를 평가하는 형식적 규칙을 적용하는 능력"과 같은 새로운 역량을 갖추어야 했다. EBM은 기존의 관행을 전복시키려는 새로운 실천 방식, 즉 파괴적 혁신(disruptive innovation)으로 설명되기도 했다(Wilson and Sheldon, 2019, p. 67).
이후 수년 동안 EBM은 근거중심실천(Evidence-Based Practice, EBP)이라는 이름으로 널리 확산되었다. 이는 의학과 밀접한 영역인 간호, 정신건강, 물리치료, 작업치료를 넘어, 공중보건, 사회복지, 교육, 경영 등 EBM의 기원을 넘어서 보다 광범위한 분야로 퍼져나갔다. 동시에 수직적 확산도 이루어져, 초기에는 치료나 중재(intervention)와 같은 실천 중심에 초점을 맞추던 것에서, 점차 문제 영역을 식별하고 우선순위를 설정하며 의사결정을 위한 근거 사용과 관련된 정책 과정으로까지 확대되었다. 오늘날 “evidence”라는 용어는 사회 부문(예: 근거중심 보건의료, 근거중심 사회복지), 주제 영역(예: 근거중심 공중보건), 특정 실천(예: 근거중심 정신건강 치료), 다양한 유형의 활동(예: 근거중심 정책 결정 또는 의사결정)에 걸쳐 폭넓게 사용되고 있다.
실천이 최신의, 타당하고 신뢰할 수 있는 연구 결과에 기반해야 한다는 주장은 “직관적으로도 설득력이 있으며, 너무나 합리적이고 타당해 반박하기 어려울 정도”로 여겨진다(Trinder, 2000a, p. 3). 이러한 근거 모델의 확산은 성공담으로밖에 설명될 수 없으며, “근거(evidence)”라는 개념은 전 세계적으로 상당한 수사적 권위(rhetorical power)를 획득하였다(Bohlin, 2011, p. 64). 오늘날, 근거 기반 모델의 이상과 원칙은 보건의료 전반뿐 아니라 더 넓은 영역까지 스며들어 있다. 근거를 이해하고, 생산하고, 적용하는 활동은 많은 전문가들의 기초 및 지속적인 전문 교육의 일환으로 포함된다.
이러한 근거 모델의 대중화는 특히 전자 데이터베이스와 인터넷 등 정보기술의 발전에 의해 가능해졌다. 이는 실천가, 정책결정자, 연구자 및 기타 관계자들이 전 세계적으로 연구를 손쉽게 식별하고, 수집하고, 전파하며 접근할 수 있도록 해주었다. 근거 중심 운동은 또한 오늘날 사회의 다양한 이슈 및 관심사와도 맞물려 있다. 특히 성과, 질, 책무성(accountability), 투명성 등을 강조한 신공공관리(New Public Management)의 발전과도 긴밀한 연관이 있다(Nilsen and Birken, 2020).
근거 모델의 실천적 적용
근거 모델의 적용은 서로 다른 지식 출처들을 통합하여 개인에게 최선의 결정을 내리는 과정으로 설명될 수 있다. 여기서 개인은 의료 분야에서는 환자, 사회복지에서는 클라이언트, 학교에서는 학생일 수 있다. Sackett 외(1996)가 제시한 널리 인용되는 정의에 따르면, 근거 모델에 따라 실천한다는 것은 “현재 이용 가능한 최선의 근거를 신중하고, 공개적으로 보고되며, 사려 깊게 사용하여 개인에게 적절한 조치(중재, 프로그램 등)에 대해 의사결정을 내리는 것”을 의미하며, 이는 전문가의 경험과 당사자의 상황 및 바람을 함께 고려함으로써 보완되어야 한다. 이들은 근거중심실천(EBP)을 세 가지 지식 출처의 상호 직조로 설명하는데, 이는 (1) 연구 기반 지식, (2) 실무자의 경험, (3) 클라이언트의 선호와 가치이다. 이 세 가지 요소는 보통 겹쳐진 세 개의 원으로 시각화되며, 그 교차점이 EBP를 상징한다.
근거 모델의 실제 적용은 처음에는 비판적 고찰 절차(critical appraisal procedure)의 다섯 단계로 설명되었다(Sackett et al., 1997).
- (1) 질문에 답하기 위한 정보의 필요성 제기
- (2) 질문에 답하기 위해 가장 적절한 지식 찾기
- (3) 사용 가능한 지식의 과학적 신뢰성과 유용성 평가
- (4) 이 비판적 평가 결과를 전문적 역량, 해당 개인의 독특한 상황 및 바람과 통합
- (5) 앞의 네 단계를 수행한 행위와 효과성 평가, 업무 개선을 위한 노력
이러한 비판적 고찰 기반의 EBP 절차는 또한 “5A” 과업으로도 설명된다: Assess(평가); Ask(질문); Acquire(획득); Appraise(비판적 평가); Apply(적용) 실무자는 클라이언트와 문제를 정확히 평가한 뒤, 명확하고 답변 가능한 질문을 만들어야 하며, 그 후 체계적 문헌고찰, 가이드라인, 컴퓨터 기반 의사결정 지원 시스템 등 적절한 지식 출처로부터 근거를 획득해야 한다. 다음 단계로는 해당 근거가 유효(valid)하고 신뢰성(reliable) 있는지를 평가한다. 마지막으로 클라이언트로 돌아가, 특정 사례에 해당 근거를 적용할지 여부를 판단한다(Gray, 2009; Hofmann et al., 2010; Bergmark et al., 2011).
하지만 실제 임상이나 실무 환경에서는 이 5A 절차의 적용이 상당한 부담이 될 수 있다. 연구 결과를 파악하고 비판적으로 검토하는 데는 시간과 전문성이 요구되기 때문이다. 실제로 이 절차에 따라 근거 모델을 구현하는 데 상당한 어려움이 있음이 여러 연구에서 확인되었다. 이로 인해, 문헌에서는 다섯 단계 전체가 항상 필요한 것은 아니라는 점을 출발점으로 하여, 단순화된 절차들이 제안되었다. 절차는 클라이언트의 문제, 이용 가능한 시간, 각 단계별 전문성 등 상황에 맞게 조정(adapt)할 수 있다고 제안된다(Gray, 2009; Bergmark et al., 2011).
Straus와 McAlister(2000)는 EBP를 실천하는 세 가지 방식을 제시하였다:
- (1) "실행 모드(doing mode)": 시간이나 제약이 비교적 적을 때 적용되며, 최소한 1~4단계까지 수행 가능
- (2) "활용 모드(using mode)": 시간이 부족한 환경에서 적합하며, 이 경우 3단계를 생략하고 기존의 가이드라인이나 지식 요약자료를 활용
- (3) "복제 모드(replicating mode)": 신뢰받는 EBP 전문가의 권고에 의존하는 방식으로, 이 경우 2단계와 3단계를 생략할 수 있음
근거 모델의 실제 적용에서 장벽을 지적하는 연구들과 더불어, 임상 가이드라인이나 연구 요약자료의 생산도 증가해 왔다. 이들 자료는 연구 결과를 요약하고, 실천을 위한 다양한 권고사항을 제시한다. 예를 들어, 영국의 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)가 생산한 임상 가이드라인이나, 스웨덴의 국가보건복지위원회(National Board of Health and Welfare)가 발표한 국가 가이드라인이 이에 해당한다. 이러한 가이드라인은 다양한 분야에서 더 많은 EBP를 실현하는 실질적인 수단으로 간주된다.
근거 모델을 둘러싼 논쟁
근거 모델의 지지자들은 이 모델이 성공적으로 확산된 이유를, 그것이 근본적으로 바람직한 아이디어에 기반하고 있기 때문이라고 주장한다. 즉, 사회의 여러 영역과 맥락에서의 실천과 의사결정이 가능한 한 과학적 기반 위에 이루어져야 한다는 것이다. 그러나 이와 같은 근거 모델에 대한 긍정적 평가는 모두가 공유하는 것은 아니다. 근거 모델의 여러 측면은 과거부터 지금까지 논쟁의 대상이 되어 왔다(Boaz et al., 2019; Palinkas, 2019). 이 논쟁에서는 서로 겹치기도 하는 여러 가지 주제들이 식별된다.
경험주의인가, 합리주의인가?
근거 모델이 근거(evidence)를 강조함에 따라, EBM/EBP는 극단적인 경험주의(empiricism)의 표현으로 간주되기도 한다(그리스어 empeiria, '경험'에서 유래). 이는 곧, 세계를 이해하는 지식은 현실을 관찰함으로써, 특히 무작위 대조시험(RCT)이나 기타 실험연구의 형태로 얻을 수 있다는 전제에 근거한 것이다. 이 모델은 경험적 연구에서 나온 지식에 이론이나 추론보다 더 큰 중요성을 부여하며, 예컨대 특정 상황에서 클라이언트에게 가장 적절한 것이 무엇인지에 대한 판단조차도 경험적 근거에 따라야 한다고 본다.
근거 모델의 경험주의적 성격은 합리주의(rationalism)—즉, 이성(reason)에 기반한 판단—에 대한 반작용으로 볼 수 있다. 실제로 EBM의 원래 선언문(Evidence-Based Medicine Working Group, 1992, p. 2420)에서도 “직관, 비체계적인 임상 경험, 병태생리학적 설명”과 같은 것들을 합리주의의 표현으로 간주하며 배제하려는 태도를 보였다. 합리주의에 따르면, 예를 들어 신체 생리학에 대한 기존 지식만으로도 특정 중재가 어떤 질병 치료에 효과적인지 추론할 수 있다. 그러나 근거 모델은 관찰과 이론 간의 상호작용을 명시적으로 고려하지 않는다.
이러한 점에서 근거 모델은 합리주의를 희생시키면서 경험주의에 치우쳤다는 이유로 비과학적이라는 비판을 받는다(Charlton and Miles, 1998; Miles et al., 2001). 이론은 근거의 해석과 신뢰성 평가를 가능하게 해준다. 예를 들어, RCT에서 어떤 백신의 매우 긍정적인 시험 결과가 나왔을 경우, 그 결과를 뒷받침할 의학적으로 개연성 있는 설명이 있다면, 그 근거는 더 큰 무게를 갖게 된다. 반대로, 이론이 특정 백신이 그런 효과를 낼 가능성에 의문을 제기한다면, 비록 긍정적 결과가 나오더라도 더 회의적으로 볼 이유가 생긴다(Sehon and Stanley, 2003).
경험주의를 극단적으로 끌고 가면, 낙하산 없이 비행기에서 뛰어내리는 것과 낙하산을 메고 뛰는 것 중 생존에 어떤 것이 더 효과적인지 실험적으로 검증되지 않는 이상 결론을 내릴 수 없다는 식의 주장에 이르게 된다. 그러나 Archie Cochrane은 자신의 기념비적인 저서 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972)에서, RCT로 검증되었는지 여부와 상관없이 “즉각적이고 최신의 효과”가 확인된 치료는 가장 높은 수준의 근거로 간주되어야 한다고 주장했다. 그는 그 예로 소아 당뇨병에 사용하는 인슐린(insulin)을 들었다.
근거(evidence)란 무엇인가?
근거 모델을 적용하려면, 이상적으로는 타당(valid), 신뢰 가능(reliable)하며 다양한 종류의 편향(bias)에 영향을 받지 않는 이용 가능한 근거가 필요하다. 무엇이 ‘근거’를 구성하는가?, 그리고 어떤 종류의 연구가 신뢰할 수 있는 근거를 생산하는가?에 대해서는 여러 분야에서 논쟁이 계속되고 있다(Greenhalgh, 2018).
- 근거 모델을 가장 급진적으로 해석하면, 무작위 대조시험(RCTs)과 그러한 연구들을 종합한 체계적 문헌고찰(systematic reviews)만이 신뢰할 수 있는 근거를 산출할 수 있다고 본다. Cochrane(1972)의 저서에서는 RCT가 신뢰할 수 있는 지식을 생성하는 ‘골드 스탠다드’로 강조된다.
- 반면, 보다 실용주의적인 접근(pragmatic approach)에서는 다양한 연구 설계와 자료를 통해 근거를 도출할 수 있다고 본다(Boaz et al., 2019).
이러한 확장된 관점을 강조하기 위해 “evidence-informed practice” 또는 “research-informed practice”와 같은 대안적 용어가 제안되기도 했다.
근거 모델의 출발점이 RCT를 필요조건으로 삼는다면, 교육, 사회복지, 공중보건 등 실험적 방식으로 효과를 평가하기 어려운 분야들에서는 EBP를 실현하는 데 본질적인 어려움이 존재한다. 하지만 의료 분야에서 실제로 효과적인 많은 치료법들이 RCT로 검증된 적이 없는 것도 사실이다. 예를 들어, 기도를 막는 이물질을 제거하기 위한 하임리히 법(Heimlich manoeuvre)이나, 흉부를 통해 심장 전도계로 전기 충격을 보내는 제세동기(defibrillator) 같은 것이 그렇다(Howick, 2011). 이러한 이유로, 오늘날에는 무엇이 근거를 구성하는가에 대한 보다 폭넓은 관점이 여러 분야에서 옹호되고 있다.
RCT는 실제로 적절한 해답을 제공하는가?
여러 연구자들은 근거를 생성하는 도구로서 RCT의 여러 측면에 대해 비판을 제기해왔다. RCT에 부여된 방법론적 강점(methodological strength)은, 현실의 복잡성을 적절히 포착하기에는 너무 환원주의적(reductionist)이라고 여겨지는 분야들에서는 의문이 제기되고 있다. RCT는 예컨대 어떤 약물이나 치료법이 효과가 있는가, 그리고 그 효과의 크기가 어느 정도인가와 같은 질문에 답할 수는 있다. 하지만 RCT는 그 효과가 가능해지는 인과적 메커니즘(causal mechanisms)에 대해서는 제한적인 지식만을 제공한다. 다시 말해, RCT는 “무엇이 그것을 가능하게 하는가?” 또는 “무엇이, 누구에게, 어떤 상황에서 효과적인가?”와 같은 질문에는 답할 수 없다.
또한, 개인이 분석 단위(unit of analysis)로 적합하지 않을 경우, RCT를 수행하는 것은 어렵다. 예를 들어, 1차 의료 기관(primary healthcare units), 학교(schools) 또는 지역사회(local communities)와 같이 보다 큰 집단 수준에서, 충분한 수의 참여자를 중재군과 대조군으로 무작위 배정하는 것이 어려울 수 있다(Nilsen, 2006).
RCT에서 생성된 근거의 일반화 가능성(generalizability)에 대한 비판도 제기되어 왔다. 이 연구 유형은 내적 타당도(internal validity)—즉, 관찰된 효과가 실제로 연구된 중재에 기인했음을 보장하는 능력—측면에서 강점을 가진다. 이를 통해 이상적이고 통제된 연구 조건에서의 효과(efficacy)에 대한 결론은 도출할 수 있다. 그러나 이러한 연구는 현실적이고 일상적인 실천 조건에서의 효과(effectiveness)에 대한 실질적인 지침은 덜 제공한다. 높은 내적 타당도는 종종 외적 타당도(external validity)의 희생을 대가로 얻어진다. 즉, 연구 결과를 다른 맥락에 일반화하기 어렵다는 것이다(Nilsen, 2006; Gray, 2009; Hofmann et al., 2010).
외적 타당도는 다음과 같은 이유들로 위협받을 수 있다:
- 일상 실천에서 구현되기에는 과도하게 확장된 중재(intervention)
- 사전 훈련을 받은 전문가들이 제공하는 비일상적인 중재 제공 방식
- 동질적인 모집단에서 선발된 비전형적인 환자들 (Black, 1996)
전문성 개발인가, 조리법 진료(cookbook medicine)인가?
또 하나의 논쟁 지점은 근거 모델이 전문가의 자율성과 전문성 개발에 어떤 영향을 미치는가에 관한 것이다. 근거 모델의 지지자들은, 이 모델이 전문가들의 업무를 정당화(legitimize)하는 데 기여한다고 믿는다. 이 관점에 따르면, 투명성의 증대는 전문가들에게 비판적 성찰과 학습의 기회를 제공하며, 이는 결과적으로 전문직의 발전에 이롭다(Trinder, 2000a).
그러나 비판자들은, 오히려 근거 모델이 업무의 통제 및 표준화를 강화하여 전문가의 자율성을 저하시킬 위험이 있다고 본다. 근거 모델은 여러 면에서, 전통적으로 ‘예술’의 성격을 지닌 실천 영역들—예컨대 실무자의 ‘임상적 통찰(clinical eye)’, 질병 스크립트(illness scripts), 경험적 규칙(rule of thumb), 직관적 판단(heuristics)—이 중요하게 여겨지는 영역들을 도전하는 방식으로 작용한다(Gabbay and Le May, 2011).
이러한 맥락에서, 전문가의 기술이 평가절하된다고 느껴지는 것은 비판자들이 근거 모델을 "요리책 진료(cookbook medicine)", 또는 전문가들에게 씌워진 "구속복(straitjacket)"이라고 묘사하는 이유 중 하나다. 근거 모델의 적용은 획일성(uniformity)을 초래하며, 이는 전문성의 성장을 촉진하기보다는 방해할 수 있다고 주장된다(Trinder, 2000b). 일부 비판자들에 따르면, 사전 포장된 지침(guidelines)이나 프로토콜을 따르는 것이 더 편해지면서 실무자들이 비판적 판단 능력을 상실하고, 성장하지 못한 채 정체되는 위험, 즉 탈전문화(de-professionalization)의 우려마저 존재한다(Bergmark et al., 2011).
민주화인가, 통제인가?
근거 모델이 제시하는 핵심 이상 또는 메시지, 즉 전문직 업무를 과학적 기반 위에 올려놓아 윤리적 기대에 부응하게 하려는 시도에 반대하는 것은 쉽지 않다. 근거 모델은 개별 권위자나 전통, 이데올로기에 의존하는 권위 기반 실천(eminence-based practice)과 달리, 지식 기반의 민주화(democratization of knowledge base)를 내포하고 있다(Bergmark et al., 2011).
하지만 이러한 근거 모델의 긍정적인 민주주의적 해석에 모두가 동의하는 것은 아니다. 원래의 의도와는 무관하게, 비판자들은 근거 모델이 점점 더 통제 장치(control instrument)로 기능하고 있다고 주장한다. EBM은 초기에는 소규모이자 다학제적인(bottom-up) 접근으로 시작했지만, 현재는 전 세계적 차원의 ‘근거 운동(evidence movement)’으로 성장하였다. Sackett과 동료들은 1996년에 이미, 근거 모델이 정책 결정자들에게 ‘납치(hijacked)’당해 의료비 절감을 위한 도구로 전락할 수 있다고 경고한 바 있다.
Cohen 외(2004)는, EBM의 창시자들은 EBM이 어떻게 사용되는지에 대해 아무런 통제권이 없으며, 지지자들 또한 사회가 EBM을 보건의료에 어떻게 적용할지를 결정할 권한이 없다고 지적하였다. Charlton과 Miles(1998)는 근거 중심 운동을 “지도자들과 통계기술관(statistical technocrats)”의 연합으로 묘사하였으며, 이들은 다시 “정치인, 관료, 통계 기술자들”에 의해 지배된다고 표현하였다. Hickey와 Roberts(2011)는 “중앙 통제(central control)”를 근거 운동의 기본 철학으로 간주하고, 이 운동의 확산을 이끄는 주된 동력이 바로 ‘행정적 통제(administrative control)’라고 보았다.
클라이언트의 역할은 무엇인가?
근거 모델을 적용하는 목적은 클라이언트가 가능한 한 가장 효과적인 실천을 받도록 보장하고, 비효과적이거나 해로운 실천을 피하게 하는 것이다. 근거 모델은 이론적으로는 최소한, 연구 근거 및 전문가의 평가와 함께 클라이언트의 인식(perception)이 중요하다는 점을 명확히 한다. 따라서 클라이언트 관점에서 보면, 근거 모델은 강력한 논거를 가진다.
그러나 비판자들은 이 모델이 소위 생태학적 오류(ecological fallacy)에 기초하고 있다고 주장한다. 즉, 연구에서 도출된 결론이 집단 수준에서 내려졌으며, 이는 개인 수준에서는 반드시 참이 아닐 수 있다는 점이다. 다시 말해,
- 근거중심실천(EBP)의 역학적 접근(epidemiological approach)—즉, 주어진 인구 집단에서 가능한 한 많은 사람에게 가능한 한 많은 이익을 주는 것—과,
- 개별 전문가가 클라이언트와의 만남에서 해당 개인에게 가능한 한 최고의 이익을 주고자 하는 노력 사이에는
- 내재된 긴장(tension)이 존재한다.
근거 생산을 위한 연구들은 종종 동질적인 모집단(homogeneous populations)을 대상으로 수행되지만, 개별 클라이언트는 독특하며 연구에서 기술된 평균값과는 다를 가능성이 크다. 특정 약물이나 치료법이 특정 인구에서 질병을 치료하거나 예방하는 데 효과적이라는 근거가 있다고 하더라도, 이를 개별 사례에 어느 정도 적용할 수 있는지를 평가하는 것은 어려울 수 있다. 실제로, 집단 수준의 실험 결과를 개인에게 적용한 결과 심각한 결과를 초래한 사례들도 존재한다. 예를 들어, 진통제이자 항염증제인 로페콕시브(rofecoxib, 상품명 Vioxx)는 심혈관계 부작용, 그리고 수면제로 사용된 탈리도마이드(thalidomide)는 선천성 기형이라는 부작용을 초래한 사례가 있다.
이와 관련된 또 다른 질문은, 클라이언트의 바람이 과학적 근거 또는 전문가의 경험과 충돌하는 경우, EBP에서 클라이언트 참여가 의미하는 바는 무엇인가이다. 예컨대, 어떤 클라이언트는 미디어에서 널리 알려진 치료법을 선호할 수 있지만, 이에 대한 신뢰할 만한 과학적 근거가 없을 수도 있다. 이러한 상황에서 Bergmark 외(2011)는 다음과 같은 딜레마(dilemma)를 지적한다:
- 클라이언트가 결정하도록 두는 것은, 가장 신뢰할 수 있는 과학적 근거를 의사결정의 토대로 삼아야 한다는 근거 모델의 전제와 모순되며,
- 반대로 클라이언트의 바람을 무시하는 것은 실제로 근거 모델이 어떻게 적용되어야 하는지를 설명하는 방식과 일치하지 않는다.
근거 모델을 뒷받침하는 근거가 있는가?
근거 모델의 지지자들에 따르면, 이 모델은 수많은 이점들과 연관되어 있다. 그러나 역설적(paradoxical)인 점은, EBM 또는 EBP를 적용함으로써 얻는 긍정적 효과에 대한 경험적 연구 증거는 제한적이라는 것이다. 따라서 비판자들은, 근거 모델 자체가 근거 기반이 아닐 수 있다고 주장한다. 왜냐하면, 이 모델 전체가 RCT(또는 다른 연구 설계)를 통해 검증된 바 없기 때문이다(Trinder, 2000b). 실제로, 근거 모델은 합리주의(rationalism)—즉, 그 우수성에 대한 논리적 주장과 전제들—에 의해 정당화되어 왔다.
그럼에도 불구하고, 여러 사회 영역과 실천 맥락에서 근거 모델에 따라 일한 결과가 긍정적인 클라이언트 결과로 연결되었음을 보여주는 연구들도 존재한다. 예를 들어, 가이드라인의 권고사항이나 표준화된 진료 계획(standardized care plans)을 준수하는 것이 긍정적인 환자 결과와 연관되어 있음이 보고되었다(Fritz et al., 2007; Ronellenfitsch et al., 2008; Rutten et al., 2010). 그러나 비판자들은, 근거 모델의 존재를 실제로 입증되었다고 단언하려면 훨씬 더 광범위한 연구가 필요하다고 주장한다(Trinder, 2000b; Hofmann et al., 2010).
근거 모델은 실제로 적용 가능한가?
궁극적으로 중요한 질문은, 근거 모델이 일상적인 실천(routine practice) 속에서 사회의 다양한 환경과 부문에 적용 가능한가 하는 점이다. 모델의 지지자와 비판자 모두, EBP를 일상적인 실천에 적용하는 데 어려움이 존재함을 인정하고 있다. 자신의 분야에서 독립적으로 연구를 탐색하고 비판적으로 검토하는 실천가의 이상적 모습은 실제로는 달성하기 어려운 것으로 드러났다. EBM에 대한 첫 논문이 발표된 지 8년 후, Guyatt 외(2000)는 다소 실망감을 담아, 임상의들이 비판적 고찰 절차의 모든 단계를 수행하기보다는 다양한 유형의 가이드라인과 프로토콜을 사용하는 것을 더 선호한다고 지적했다. 이후 Upshur와 Tracy(2004)는, 많은 임상의들이 이제는 비판적 의식을 지닌 EBP 실천가라기보다 ‘근거 소비자(evidence consumers)’가 되어버렸다고 지적하였다.
Implementation science(이행과학)는, 연구를 일상 활동에서 평가하고 활용하는 독립적이고 비판적인 실천가라는 근거 모델의 이상이 실제로 달성되기 어렵다는 점을 부각시켜왔다. 연구에 따르면,
- 관련된 연구를 탐색하고 찾는 것(비판적 고찰의 2단계), 그리고 그 연구의 과학적 신뢰성과 유용성을 평가하는 것(3단계)에 상당한 어려움이 있다.
- 또한, EBP에 대한 기존의 설명들은 4단계—즉, 비판적 평가를 자신의 전문 역량과 클라이언트의 조건 및 요구와 통합하는 방법—에 대해서도 구체적인 지침을 제공하지 못한다(Gabbay and Le May, 2011).
- 이러한 도전 과제들은 이행 문제에 대한 연구의 수요를 증가시키며, 이행과학의 등장을 가능하게 했다.
이행과학의 탄생
근거 중심 운동은, 연구 결과와 경험적으로 입증된(evidence-based) 중재, 프로그램, 서비스 등이 사회의 다양한 맥락과 부문에 더 널리 확산되고 적용되어야 한다는 인식을 대중화시켰다. 이는 인구의 건강과 복지를 향상시키기 위한 것이었다. 그러나 현실에서는 이행이 불완전하거나 최적 이하의 결과를 초래하면서, 많은 근거 기반 중재가 실제로 그것을 필요로 하는 사람들에게 도달하지 못하고 있다는 점이 인식되었다. 이행과학은, 효과가 검증된 중재와 실제 현장에서 사용되는 중재 간의 간극을 줄이거나 없애는 데 필요한 지식을 생성할 수 있는 잠재력을 가진 분야이다.
2000년대에 들어 이행과학은 급속한 관심의 증가를 경험하였다. 이 주제와 관련된 도서, 강좌, 학회 등의 시장이 다방면에서 확대되었으며, 이행과학에 대한 논문 수는 거의 기하급수적으로 증가하였다. 특히 2006년, 최초로 이행을 명시적으로 다룬 과학 저널인 Implementation Science가 창간된 이후, 다수의 이행 전문 학술지들이 등장하였다. 여기에는 Implementation Science Communications, Implementation Research and Practice, Global Implementation Research and Applications, 그리고 Frontiers in Health Services의 이행과학 섹션 등이 포함된다.
이행과학은 여전히 발전 중인 신생 분야(emerging field)이지만, 다양한 형태의 지식을 사회 문제 해결을 위한 행동으로 전환하는 데 따르는 도전에 관한 연구는 오래전부터 이어져 왔다. 이행과학은 특히 아이디어, 제품, 실천의 확산(diffusion)에 관한 혁신 연구(innovation research)로부터 큰 영향을 받았다(Greenhalgh, 2018; Palinkas, 2019). 이 연구는 1900년대 초 사회학 분야에서 시작되었으며, Everett Rogers는 서로 다른 전통들을 통합하여, 혁신이 어떻게 확산되고 수용되는지를 설명하는 개념적 틀(conceptual apparatus)을 제시하였다. 그의 기념비적인 저서 Diffusion of Innovations(1962년 초판)에서 그 내용을 정리하였다. 이 이론은 그가 농부로서 경험한 현실, 그리고 이후 농업 혁신 확산을 조사하는 연구자로서의 경험에서 비롯된 것이다.
확산 이론(Theory of Diffusion)에서 제시된 혁신 속성(innovation attributes) 개념—즉, 상대적 이점(relative advantage), 적합성(compatibility), 복잡성(complexity), 시험 가능성(trialability), 관찰 가능성(observability)—은 이행과학(implementation science)에서 폭넓게 활용되고 있다(Rogers, 2003). 이러한 개념은 개별 연구들(예: Aubert and Hamel, 2001; Foy et al., 2002; Völlink et al., 2002)뿐만 아니라, 이행 결정 요인 프레임워크(determinant frameworks)(예: Greenhalgh et al., 2005; Damschroder et al., 2009; Gurses et al., 2010)에서도 사용되어, 이행 대상(object)—예컨대 근거 기반 중재—의 속성이 이행 결과에 어떤 영향을 미치는지를 평가하는 데 활용된다.
또한 확산 이론은 성공적인 수용(adoption) 및 이행을 위해 중간자 역할을 하는 행위자들—예: 의견 리더(opinion leaders), 변화 촉진자(change agents), 게이트키퍼(gatekeepers)—의 중요성을 강조하는데, 이는 다양한 이행 결정 요인 프레임워크(예: Rycroft-Malone, 2010; Blase et al., 2012)와 이행 전략 분류 체계(implementation strategy taxonomies)(예: Oxman et al., 1995; Grimshaw et al., 2003; Walter et al., 2003)에 기술된 역할들 속에 반영되어 있다.
이행과학은 또한 정책 이행(policy implementation) 연구와도 밀접한 관련이 있다. 이는 곧 "정부가 정책을 어떻게 실행하는가"에 대한 연구이다(Howlett and Ramesh, 2003). 이 연구 분야는 공공 정책(public policy)의 효과성에 대한 관심이 높아졌던 1970년대에 부각되었다. 정책이란 의사결정과 행동에 영향을 미치기 위한 계획 또는 행동 경로를 의미한다. 정책 이행 연구는 정치적 의도와 실제 결과 사이에 괴리가 크다는 통찰에서 비롯되었으며, 연구자들은 정책 과정 내에서 어떤 일이 벌어졌고 그것이 결과에 어떤 영향을 주었는가를 탐구하게 되었다(Cairney, 2012).
이 분야의 기초를 마련한 사건은 1973년, Jeffrey Pressman과 Aaron Wildavsky가 출간한 저서 Implementation이었다. 이 책은 미국 캘리포니아 오클랜드에서 소수 인종의 고용을 늘리기 위한 연방 프로그램의 이행 과정을 조사하였다(Pressman and Wildavsky, 1973). 이후 정책 이행 연구는 정치학의 한 분야인 ‘행정학(public administration)’ 내에서 하나의 주제로 자리 잡았다. 행정학은 정치 체계와 정치 실천에 대한 이론과 실제를 다루는 분야이다(Nilsen et al., 2013).
이행과학은 또한 ‘연구 활용(research use 또는 research utilization)’ 연구와도 다수의 접점을 가진다. 이 연구 분야는 1970년대 사회과학의 ‘지식 활용(knowledge utilization)’ 분야에서 파생되었으며, Robert Rich와 Carol Weiss가 대표적인 학자였다. (여기서 ‘지식 활용’은 지식 사용과 관련된 모든 연구를 포괄하는 총칭으로도 쓰인다.) 1970년대, 즉 EBM이나 EBP가 등장하기 훨씬 전부터, 간호학 연구자들은 임상 현장에서 간호사들이 연구를 어떻게 사용하는지 이해하기 위해, 지식 활용 이론과 개념을 연구에 접목시키고 있었다. 그리고 이러한 연구 활용 분야에서 활동하던 다수의 연구자들이 후에 이행과학 연구로 진입하게 되었다(Nilsen and Birken, 2020).
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