Healthcare systems and the sciences of health professional education
🩺 보건전문직 교육, 앞으로 어디로 가야 할까?
— 25주년을 맞은 Medical Teacher 저널의 성찰과 제안
안녕하세요! 오늘은 Medical Teacher 저널의 25주년 기념호에 실린 중요한 논문을 소개해드리려 해요. 이 논문은 단순히 과거를 되돌아보는 데 그치지 않고, 미래의 보건전문직 교육(health professions education)이 나아가야 할 방향을 제시하고 있어요. 👩⚕️👨⚕️
🌍 교육은 사회적 계약(social contract)이다?
우리는 보건전문직 교육을 단순히 학생을 가르치는 일이 아니라, 사회와 맺는 일종의 계약이라고 봐야 해요. 사회는 의사나 간호사 등에게 지위, 자율성, 경제적 보상을 부여하죠. 그 대신 이들은 윤리적이고, 이타적이며, 사회 전체의 건강을 책임지는 존재여야 해요. 연구진은 이를 이렇게 표현했어요:
“이러한 ‘합의’는 사회적 계약의 본질이다.”
“This ‘arrangement’ remains the essence of the social contract.” (Cruess and Cruess 2014)
하지만 아직도 학생들이 배우는 내용은 사회의 실제 요구와 다를 수 있어요. 기후 변화(climate change), 지속가능한 보건의료(sustainable healthcare), 기술 변화 등 시대가 요구하는 새로운 과제들은 잘 반영되지 않는 경우가 많죠.
🧠 교육 내용, 이대로 괜찮을까?
지금까지의 교육은 해부학 같은 ‘기초과학 중심’(old but important science)이었다면, 앞으로는 유전체학(genomics), 면역학(immunology), AI 기반 진단(artificial intelligence in diagnostics)처럼 ‘새로운 과학’도 중요해질 거예요.
“커리큘럼 개발자들은 인류 건강에 가장 큰 영향을 미칠 수 있는 새로운 과학에 시간을 배정할 방법을 찾아야 한다.”
“Curriculum developers need to find time for ‘new’ science, such as genomics and immunology, where the most impact on human health may lie.”
🏥 진료 환경이 바뀐다, 교육도 바뀌어야 한다
예전처럼 병원이 중심이 아니라, 지역사회(community)나 환자 자택(home) 중심으로 진료 모델이 이동하고 있어요.
그럼 학생들도 더 이상 병원에서만 배울 수는 없겠죠?
“병원은 학부 수준의 보건전문직 교육에서 점차 중요성이 줄어들 수 있다.”
“Hospitals may become less relevant to the more general nature of undergraduate health professional education.”
그리고 기술이 발전하면서 원격진료(telehealth), 로봇 수술(robotic surgery), 자동화된 평가(automated assessment)도 늘어나고 있죠.
👩🏫 학생과 환자도 ‘공동 설계자(co-creator)’로!
이제 학생과 환자는 단순한 수동적 수혜자가 아니라, 교육 설계에 참여하는 공동 창조자가 되어야 해요.
“학생과 환자 역시 점점 더, 자신들의 경험에 대한 ‘전문가’로 인정받기를 원하며, 교육 프로그램의 공동 창조자가 되고자 한다.”
“Students and patients want to be recognised as ‘experts’ in their own experiences and so become ‘co-creators’ of educational programs.” (Bovill 2019)
하지만 여전히 많은 학생들은 학습 중 압박감을 느끼고 있고, 시험 통과를 위한 ‘생존 전략’에 머물러 있는 경우도 많죠. 😢
🔍 앞으로 연구가 필요한 다섯 가지 질문
이 논문은 앞으로 보건전문직 교육에서 연구해야 할 다섯 가지 주요 질문도 제안해요:
- 사회, 환자, 고용주, 규제기관의 참여가 졸업성과와 진로 경로에 어떤 영향을 미칠까?
- 변화하는 진료 환경이 학습과 평가에 어떤 영향을 줄까?
- 원격 학습과 기술 중심 평가에 대해 학습자와 고용주는 어떻게 적응할까?
- 학습자에게 적절한 역할과 책임은 무엇이고, 어떻게 감독되어야 할까?
- 학습자 스스로 전문성 개발에 대한 소유권을 얼마나 가져야 할까?
“우리가 제안한 연구 질문에 효과적으로 접근하려면, 다양한 분야의 연구자들이 함께 협업해야 한다.”
“The effective addressing of our suggested research questions is predicated on the successful engagement of scientists and health professionals with researchers from other backgrounds…”
🧭 마무리하며: 우리는 어디로 가야 할까?
이 논문은 우리에게 말합니다.
보건전문직 교육은 지금까지 잘 해왔지만,
앞으로는 훨씬 더 복잡하고, 통합적이며, 사회와 기술 변화에 민감한 방식으로 진화해야 한다고요.
기후 변화, 팬데믹, 사회적 격차, 기술 변화…
이 모든 것은 교육자, 정책가, 학생, 환자 모두가 함께 고민하고 만들어가야 할 미래의 과제입니다.
“우리는 보건전문직 교육이라는 학문(science)을 의식적으로 발전시켜야 하며, 이를 통해 학생, 환자, 대중 모두에게 혜택을 줄 수 있을 것이다.”
“We can have some confidence in the conscious development of the science of health professions education with resulting benefit to students, patients and the broader public.”
서론 (Introduction)
세계보건기구(World Health Organisation)의 목표는 다음과 같다: “건강의 형평성을 증진하고, 건강 위험을 줄이며, 건강한 생활 방식과 환경을 촉진하고, 건강의 근본적인 결정 요인에 대응하는 것” (World Health Organisation 2020). 그러나 이러한 목표를 달성하기 위해 나아가는 과정에는 막대한 도전 과제가 따른다. 이는 건강 결과가 개인적 요인과 사회적 요인을 포함한 매우 다양한 요소의 영향을 받기 때문이다. 보다 나은 교육과 건강 성과를 통해 더 강한 사회를 구축하기 위해 막대한 자원이 투자되고 있지만, 보건의료 및 교육에 대한 접근성, 비용, 성과는 인구 집단과 국가마다 상이할 수 있다.
보건 전문직 교육(health professions education)은 이러한 맥락에서 인력 양성을 담당하며, ‘교육’과 ‘보건의료’라는 두 거대한 지식 및 실천 영역의 접점에서 기능한다. 각각의 영역은 독자적인 ‘시스템(system)’이라 할 수 있으며, 지식, 기술, 행동의 집합으로 정의되며, 이는 사실상 지구상의 거의 모든 사람과의 상호작용을 형성한다. 두 시스템 모두 수요에 의해 움직이는 구조이며, 국가 예산 지출 항목 중에서도 가장 큰 부분을 차지한다. 공공 및 민간 부문 모두 효과성과 효율성을 추구하며, 그 구성요소가 너무 많고 경제적 파급력이 크기 때문에, ‘시스템(system)’보다는 ‘섹터(sector)’나 ‘산업(industry)’이라는 용어가 더 적절할 수도 있다 (Rastegar 2004).
보건 전문직 교육은 교육 시스템 전체 중에서는 상대적으로 작은 부분이다. 초등 및 중등 교육과는 달리, 보건 전문직 교육은 보건의료 시스템 내에 내재되어 있다. 교육자들은 더 넓은 교육 분야에서 형성된 이론과 근거를 바쁜 임상 서비스 맥락과 의도적인 교수에 적합하지 않은 환경 속에서 적용하고 적응시켜야 한다. 이 교육은 고등교육의 일환으로서 교육의 질에 중점을 둔 규제를 받지만, 실제 학습의 많은 부분은 학습자가 의료 현장에 몰입(immersion)하는 방식으로 이루어지며, 이때는 교육이 아니라 환자 안전 및 의료의 질에 초점을 둔 규제의 영향을 받는다. 많은 이들이 교육 시스템과 보건의료 시스템의 관계를 공생적(symbiotic)이라고 보지만, 학습자, 환자, 나아가 사회 전체의 요구가 반드시 일치하지는 않기 때문에 이 관계는 매우 복잡하다.
이러한 복잡성의 한 측면은 ‘근거(evidence)’에 대한 이해의 차이에서 비롯된다.
- 보건의료 분야에서는 과학적 실험 연구를 통한 인과성(causation) 및 효과성(effectiveness)에 중점을 두지만,
- 교육 연구에서는 무작위 표집(random sampling), 이중맹검(blinding), 위약(placebo), 대조군(control group)이 현실적으로 불가능하거나 윤리적으로 부적절한 경우가 많다. 교육학은 철학, 역사, 사회과학을 비롯해 최근에는 질적 연구 및 준실험(quasi-experimental) 연구를 포함한 강력한 이론적 기반을 바탕으로 하며, 이는 다요인적 영향에 관한 복잡한 연구 질문에 적합하다.
- 보건 전문직 교육은 이러한 이론과 근거를 반영하지만, 그 전달(delivery)은 수세기에 걸쳐 축적된 전통적인 강의식 교수(didactic), 전문가 주도(expert-informed), 도제식 교육(apprenticeship) 방식에 의존해왔다.
본 저널은 보건 전문직 교육을 뒷받침하는 이론과 근거를 구축하는 연구를 출판하고 있으므로, 창간 25주년을 맞이하여 그 발전을 되돌아보는 것은 의미가 깊다.
비록 교육(Bloom 1954; Knowles 1975; Schon 1984)과 보건의료(Gawande 2007) 각각의 영역에 영향력 있는 사상가들이 존재하지만, 보건 전문직 교육의 발전은 종종 해당 분야에 몰입한 다른 직역의 교육자들이 가져온 이론과 아이디어에 의해 주도된다. 이들은 반드시 임상 실무를 이해하지는 않더라도 ‘외부자의 시각’에서 질문을 던질 수 있다는 점에서 강점이 있다. 최근의 예로는 Schmidt, Norman, Van der Vleuten 등이 있으며, 이들은 교육과정 설계와 학습 평가에 대한 현대적 접근 방식을 형성하는 데 큰 영향을 미쳤다(Schmidt et al. 2011; Norman 2002; Van Der Vleuten and Schuwirth 2005). 보건 전문직 자격을 갖춘 교육자들은 종종 현장의 복잡한 환경에서 새로운 아이디어를 실제로 적용하고 구현하는 데 주도적인 역할을 하며, Flexner, Barrows, Harden 등이 그러한 사례이다(Flexner 2011; Barrows 1996; Harden et al. 1984).
이 논문은 COVID-19 팬데믹이 시작된 지 약 6개월이 지난 시점에 작성되었다. 팬데믹은 보건의료 시스템과 교육 시스템 모두에 중대한 혼란(disruption)을 야기하였다. 혼란은 종종 완전히 새로운 비즈니스 모델을 만들어내거나, 효율성을 향상시키는 변화의 동력으로 작용한다는 것이 알려져 있다(Christensen 1997). 보건 전문직 교육자들은 ‘임시방편(work-around)’을 신속히 개발하여 대응했으며, 이 과정에서 장기적으로 지속 가능한 혁신적 실천이 나타나기도 했다(Hays et al. 2020). 비록 현실적(pragmatic) 대응이 우세한 힘일 수 있지만, 이론과 근거에 기반한 혁신은 장기적 성공의 열쇠가 될 수 있다. 우리는, 비록 팬데믹이 2020년에는 매우 중요한 사안이지만, 그것만이 유일한 혼란 요인이나 발전의 동인이 아니라고 판단한다. 따라서 우리는 이론 및 근거 기반이 어떻게 보건 전문직 교육의 발전을 이끌어왔는지를 조명하고, 팬데믹을 포함한 여러 혼란 요인들과의 관련성도 함께 탐구하고자 한다.
저자들은 호주, 미국, 영국의 보건 전문직 교육 분야에서 각기 다른 전문성을 가진 임상의 및 교육자로 활동 중이다. RH는 호주의 농촌 일반의로서 교육학 자격을 추가로 보유하고 있으며, 여러 국가에서 신규 혹은 개편된 의학 프로그램을 설립해온 경험이 있다. SR은 미국의 내과 전문의이자 교육자로서, 주로 전공의 교육 및 의학교육 학술활동에 집중하고 있으며, 최근에는 COVID-19 팬데믹 기간 중 글로벌 멘토십 커뮤니티를 조직하여 변화, 학습, 교육에 대한 대화를 이끌어왔다. AH는 영국의 류마티스 전문의로서, 팬데믹 기간 중 졸업생을 조기 배출하기 위해 커뮤니티 기반 교육이 두드러지는 통합 프로그램을 운영해온 신생 의과대학의 교육 책임자였다. 이처럼, 세 사람은 다양한 국가, 맥락, 경험을 대표한다.
현재의 교육학과 실천(pedagogy and practice)의 현황
변화를 논의하기에 앞서, 변화가 어디에서 출현할 수 있는지를 이해하는 것이 중요할 수 있다. 현재 보건 전문직 교육(health professions education)은 대학을 중심으로 한 고등교육(higher education) 체계 내에 위치해 있으며, 이론적 기반과 실용주의(pragmatism)가 혼합된 방식으로 제공되고 있다. 대부분의 프로그램은 졸업생이 갖추어야 할 학습성과(graduate learning outcomes)와 목표를 반영한 의도적인 교육과정(curricula)에 따라 구성되며, 이는 고용주(employers) 및 규제기관(regulators)과의 협력을 통해 개발된다(Thomas et al. 2015; Hays 2007). 이러한 교육과정은 흔히 ‘명시적(explicit)’이며, ‘산출 중심(product-oriented)’의 모델에 기반한다(Smith 2000).
학습성과는 구체적이고 측정 가능하며 달성 가능하고 관련성이 있으며 시간 제약이 있도록—즉, SMART 기준(Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-bound)에 맞추어—작성되는 것이 이상적이다(Bloom 1954; Chatterjee and Corral 2017). 교육과정 내용은 학습자들이 이해하기 쉽도록 개념적으로 조직되며, 전통적으로는 지식(인지: cognitive), 기술(운동: psychomotor), 태도(정의: affective)의 세 영역으로 나뉜다(Bloom 1954). 이는 아리스토텔레스의 이론(theory), 실천(practice), 산물(product)이라는 삼분법과도 유사하다(Smith 2000).
하지만 보건의료 교육(healthcare education)에서는 임상적 맥락이 개입됨에 따라, 이러한 영역 분류가 더욱 복잡화된다. 실제 임상수행(clinical practice), 다직종 팀 기반 진료(interprofessional team-based care), 인구집단 건강(population health) 등을 포함하기 위해 더 많은 영역이 추가된다. 최근 들어 전문직업성(professionalism)에 대한 강조가 두드러지는데, 이 역시 단지 직업 내 규범(professional norms)만으로 규정되어서는 안 되는 복잡한 개념(construct)이다(Martimianakis et al. 2009). 또 다른 인기 있는 접근법으로는 교육 내용을 의사의 역할별 역할군(roles)로 나누는 방법이 있다. 예를 들어, 의학 전문가(Medical Expert), 의사소통자(Communicator), 협력자(Collaborator), 관리자(Manager), 건강 옹호자(Health Advocate), 학자(Scholar), 전문가(Professional)와 같은 역할이 그것이다(Frank and Danoff 2007).
교육과정 개발(curriculum development)을 위한 다양한 모델이 존재하며, 학습 과정을 안내하는 데 사용된다. 대표적인 예가 SPICES 모델로, 이 모델은 학생 중심성(student-centredness), 문제 지향성(problem-orientation), 통합성(integration), 지역사회 기반 교육(community delivery), 필수 및 선택 요소 간의 균형(balance of core and elective components)을 강조한다(Harden et al. 1984). 현재는 소규모 그룹 기반의 상호작용적(interactive), 학생 중심의 학습이 보편화되고 있으며, 사례(case-based), 문제(problem-based), 팀(team-based) 기반의 다양한 교수법이 활용된다(Barrows 1996; Hrynchak and Batty 2012).
교육과정 내용의 통합(integration) 역시 일반적인 경향인데, 이는 정보 회상력 향상이라는 이론적 정당성(theoretical justification of improved information recall)에 근거한다(Brauer and Ferguson 2014). 그러나 ‘통합’이라는 용어는 맥락에 따라 다양하게 해석되며, 어떤 학문 분야는 자신들의 중요성이 축소된다고 인식하기도 한다(Hays 2015; Bolender et al. 2013). 한편, 임상실습(clinical placement)의 장소는 이제 병원 외(non-hospital) 및 지역사회 환경(community settings)으로 점차 확장되고 있다(Hays 2007).
학습자의 선호에 맞추어 다양한 학습법이 적용되며, 이를 설명하는 방식도 다양하다. 하나의 예는 VARK 모델로, 시각적(visual), 청각적(auditory), 읽기/쓰기(read/write), 운동 감각적(kinaesthetic) 학습 선호도를 구분하는 방식이다(Fleming and Mills 1992). 또 다른 방식은 Honey와 Mumford가 개발한 행동가(activist), 이론가(theorist), 실용가(pragmatist), 반성적 학습자(reflector) 접근이다(Honey and Mumford 1992). 이는 Kolb의 학습 순환 이론(Kolb’s learning cycle theory)과 경험 기반 학습(experiential learning)에 근거한다(Kolb 1984).
또한, 오늘날에는 혼합 학습(blended learning) 방식이 일반화되고 있으며, 대면 수업(face-to-face)과 온라인 학습 자료(online learning resources)를 결합하여 제공된다(Bonk and Graham 2005).
임상 학습(clinical learning)의 이론적 기반(theoretical basis)은 더욱 복잡하며, 이는 성인학습 원칙(adult learning principles)에 기반한 직업교육이론(vocational learning theory)에 보다 기울어져 있다(Knowles 1975). 그러나 이 역시 임상 서비스 수요의 흐름에 따라 조정되어야 한다. 도제식 교육(apprenticeship)은 수세기 동안 다양한 형태로 존재해왔으며, 이후 사회적 학습이론(social theories of learning) 속으로 통합되면서 변혁적이고, 평생 지속되는 학습(transformative, lifelong learning)의 중요성을 강조하게 되었다(Guile and Young 1988). 이러한 흐름 속에서 등장한 개념이 바로 실천 공동체(communities of practice)이다. 이는 직장 내 관계를 기반으로 한 사회 시스템적 접근(social system approach based on relationships in the workplace)이다(Wenger 1999).
보건의료 시스템은 복잡한 체계(complex systems)이며, 한 개인이 둘 이상의 실천 공동체에 속할 수 있다. 최근에는 이를 뒷받침하기 위한 직무통합학습(work-integrated learning, WIL)에 관한 탄탄한 문헌 기반도 형성되고 있다(Cooper et al. 2010). 보건 전문직 학습자들은 단계적으로 감독되는 하에(graded supervision) 실제 보건의료 결과에 기여하게 되며(Halpern and Detsky 2014), 많은 경우 의도적인 실습(deliberate practice)에 앞서 시뮬레이션을 통한 준비와 안전성 점검(safety checking)을 거치게 된다(Motola et al. 2013).
고용주는 현장 준비도(workplace readiness)를, 규제기관은 안전과 질(safety and quality)을, 환자는 선택권과 편의성(choice and convenience)을 원한다. 따라서 전통적인 시간 기반 접근(time-based approach)과 역량 기반 접근(competency-based approach) 간에는 긴장이 존재한다(Carraccio et al. 2016). 이러한 논의의 한 축은 단순한 학습성과에서 벗어나, 보다 복잡한 메타 역량(meta-competencies)으로 나아가려는 시도이다. 이는 주요 전환 시기에 학습자에게 기대되는 전문직 활동을 정의하는 개념인 신뢰 가능한 전문직 활동(Entrustable Professional Activities, EPAs)으로 구체화된다(Chen et al. 2015).
이상적으로는 평가(assessment)는 교육 프로그램의 목표, 각 단계별 학습성과, 그리고 학습 방법과 일관성 있게 정렬(alignment)되어야 한다(Biggs 2003). 현재의 평가 접근은 학습을 위한 평가(assessment for learning)와 학습에 대한 평가(assessment of learning) 사이에서 균형을 찾는 데 집중하고 있다. 전자는 빈번하고 구체적인 피드백을 제공하는 반면, 후자는 엄격한 절차에 따라 신뢰할 수 있는 판단(defensible decisions)을 뒷받침하는 것이 목적이다.
지식 평가(knowledge assessment)는 지식을 실시간으로 접근(access), 해석(interpret), 적용(apply)할 수 있는 능력, 특히 신뢰할 수 있는 근거 기반 지식 및 임상 지침(clinical guidance)에 초점을 맞춰야 한다. 가능한 경우, 지식이나 역량보다는 실제 수행(performance)을 평가하는 것이 바람직하며(Miller 1990), 이에 따라 현장 기반 평가(workplace-based assessment)가 점차 일반화되고 있다.
최근에는 전문가 정체성(professional identity)을 측정하려는 시도도 등장하고 있다(Cruess et al. 2016). 나아가, 평가는 단발성(episdodic)이 아니라 체계적(systematic)으로 접근되어야 한다는 인식이 점차 확산되고 있다(Norcini et al. 2018). 하나의 예로는 프로그램 기반 평가(programmatic assessment)가 있다. 이는 더 많은 평가자(more assessors)와 다양한 도구 및 방법(wider range of methods and tools)을 사용해, 더 자주(frequent), 더 집중적이고 작게(small and focused) 평가함으로써 학습자의 더 폭넓은 속성(attributes)을 포괄한다(Van Der Vleuten and Schuwirth 2005).
학습자를 숫자 평정(numerical ratings)으로만 평가하던 전통적 방식은, 이제 의미 있는 서술적 정보(narrative data)를 고려하는 방식으로 보완되고 있다. 이러한 접근은 휴머니즘(humanism)과 전문직업성(professionalism) 요소를 포함하는 복합적 과업에 필요한 메타 역량(meta-competencies)을 더 잘 평가할 수 있을지도 모른다. 그러나 이 접근법은 자원, 비용, 정보의 출처와 양에 대한 불확실성으로 인해 구현이 어려운 경우가 많다(de Jong et al. 2019).
끝으로, 의학교육 프로그램에 대한 공인(recognition) 문제가 점점 더 중요해지고 있다. 대부분의 주요 인증 체계는 졸업성과(graduate outcomes)에 중점을 두며, 이에 도달하는 방식은 다양하게 허용된다. 하지만, 의학교육의 전 세계적 확장(global expansion)과 졸업생의 국제적 이동성(international mobility)이 증가함에 따라, 이동 가능한 졸업 성과(transferable graduate outcomes)와 교육 과정에 대한 국제적 합의가 필수적이다.
이제부터는, 세계의학교육연합(World Federation of Medical Education, WFME) 기준에 부합하는 것으로 판단되고, WFME로부터 인정받은 국가 인증기관으로부터 인증을 받은 의학교육 프로그램의 졸업생만이 기초 의학교육(primary medical training)을 인정받게 된다(World Federation of Medical Education 2015). 이러한 인증을 받은 졸업생은 세계 의과대학 디렉토리(World Directory of Medical Schools)에 포함될 자격을 갖게 되며(FAIMER 2016), 다만 자국 외 지역에서 졸업생이 인정받기 위해 필요한 요건은 별도로 남아 있을 수 있다.
요약하자면, 현대 의학교육(contemporary medical education)은 강력한 교육 이론(education theory)에 뿌리를 두고 있으며, 임상 훈련(clinical training) 과정에서는 임상 서비스 업무량의 변화에 따라 현실적으로 조정되어, 고용주, 규제기관, 환자의 기대에 부응하고자 한다. 전문직 규범(professional norms)의 영향이 강하게 작용하지만, 이는 학생, 환자, 고용주, 규제기관의 다양한 영향력 하에 변화할 수 있다.
미래의 보건 전문직 인력 양성 (Educating the health professionals of tomorrow)
미래를 내다보는 일은 본질적으로 추측(speculative)일 수밖에 없다. 따라서 미래를 예측하기보다는, 앞으로의 발전에 영향을 미칠 수 있는 현재의 변화 압력(current pressures for change)을 제시하고, 이러한 발전을 이끌기 위한 이론 및 근거의 공백(gaps in theory and evidence)이 존재하는 지점을 짚고자 한다. 우리는 보건 전문직 교육의 미래상을 세 가지 주요 범주 아래 설명한다:
- 강조되어야 할 가치들(values):
- 사회적 계약(social contract)
- 휴머니즘(humanism)
- 전문직업성(professionalism)
- 교육적 접근의 전환이 요구되는 필요(needs):
- 새로운 임상 진료 모델(new clinical care models)
- 도구 및 인공물(artefacts):
- 기술의 응용(application of technology)
- 원격의료(telehealth)
- 유전학(genetics) 등의 임상 진료에서의 적용
사회적 계약을 통해 강조되어야 할 가치들 (Values that need to be emphasised through social contracts)
사회적 계약(social contract)은 의료 전문직과 그들이 봉사하는 사회 사이의 관계를 의미하며, 이는 흔히 비공식적이며 명문화되지 않은 약속으로 간주된다. Cruess와 Cruess는 이를 다음과 같이 정의한다:
“사회는 의사에게 지위(status), 존경(respect), 자율성(autonomy in practice), 자기 규제(self-regulation)의 특권, 경제적 보상(financial rewards)을 부여하였다. 이는 의사들이 유능하고(competent), 이타적이며(altruistic), 도덕적이고(moral), 개인과 사회의 건강 요구에 부응할 것이라는 기대에 기반한 것이다. 이러한 ‘합의(arrangement)’는 사회적 계약의 본질이다.”
(Cruess and Cruess 2014)
보건 전문직 교육(health professions education)은 미래의 의료 인력들이 이 사회적 계약을 최대한 성실히 이행할 수 있도록 보장하는 데 중대한 역할을 한다. 그러나 의학교육(medical education)은 종종 사회적 요구(societal needs)를 제대로 반영하지 못하거나 사회적 결정요인(social determinants of health)에 대한 이해가 부족하다는 비판을 받아왔다. 이로 인해 학생들이 준비하는 내용과 실제 사회가 요구하는 것 사이에 괴리(disparities)가 생기곤 한다(Wayslenski et al. 1997).
이러한 괴리는 과학적 지식의 증가, 기술의 확산, 진단 도구의 고도화와 함께 더욱 커질 수 있다. 따라서 미래의 보건의료 전문가들은 자신이 봉사할 지역사회 구성원 및 리더와 직접 교류하고, 그들의 요구를 직접 파악하며, 예방 중심의 건강관리(preventive health)를 실천하고 사회적 결정요인을 반영한 진료를 제공할 수 있어야 한다.
이를 실현하기 위해서는, 보건 전문직 교육의 리더들(health professions education leaders)이 교육과정에서 이러한 능력을 우선순위(priority)로 삼고, 학생들이 지역사회와 그들의 요구를 배우고, 보건소 공중보건 동료들과 함께 실습할 수 있는 기회(rotation with public health colleagues)를 마련해야 한다. 또한, 이러한 교육 목표가 공식 교육과정(formal curriculum)에 포함되어 있다 하더라도, 교육자 및 리더들이 실제로 보여주는 행동(behaviours)과 일치하지 않으면 효과를 거두기 어렵다. 이와 같은 행동은 숨은 교육과정(hidden curriculum)을 구성하며(Martimianakis et al. 2015; Hafferty et al. 2015), 학습자에게 실질적으로 더 큰 영향을 미친다. 이 주제는 특히 중요하다. 왜냐하면 의대생의 공감능력(empathy)은 학년이 올라갈수록 감소한다는 연구 결과가 존재하기 때문이다(Chen et al. 2007). 그러나 학생 선발과 훈련을 신중하게 수행하면 공감능력을 유지할 수 있다는 주장도 있다(Hegazi and Wilson 2013).
보건의료 전문직의 사회적 책무(social accountability)에서 중요한 측면 중 하나는, 의료 제공의 격차(disparities in healthcare delivery)를 인식하고, 건강 형평성(health equity)을 달성하기 위한 노력을 지속하는 것이다. 이러한 목표를 위한 하나의 접근이 DISCuSS 모델이다. DISCuSS(Diversity, Identify, Search, Create module with community engagement, Sustainability, Social accountability) 모델은 학생들을 위한 지역사회 참여형 순환 교육과정(iterative curriculum)을 설계하기 위한 모델로, 소외된 집단(marginalised populations)에 대한 진료 개선을 목적으로 개발되었다(Goez et al. 2020).
지역사회 중심(community-centred) 및 지역사회 참여형(community-engaged) 교수법적 접근은, 사회가 요구하는 건강 문제에 부응하고 사회적 계약 이행 의무를 다하기 위해 필수적이다. 특히 환자의 관점(patient perspective)이 의사결정 과정에 통합되도록 하는 것이 핵심이다. _Lancet Commission on Education of Health Professionals for the 21st Century_의 권고(Frenk et al. 2010)에 따라, 지역사회 참여형 의학교육(Community-Engaged Medical Education, CEME)이 지역사회의 건강 요구를 더 효과적으로 충족시키고, 건강 형평성을 증진시킬 수 있다는 제안이 제기되었다(Strasser et al. 2015). 이 과정에서, 환자(자신의 건강에 대한 책임을 가진 주체)와 지역사회 리더(지역사회 건강 문제를 가장 잘 판단할 수 있는 사람들)는 의료 선택에 적극 참여하고, 의사결정에 기여하며, 개별 의료인과 시스템 전반에 피드백을 제공할 수 있어야 한다.
많은 의학계 리더들은, 전문직업성(professionalism)과 전문직 정체성 형성(professional identity formation)이 사회적 계약의 핵심(anchor)이라고 믿는다. 사회적 계약 개념을 전문직업성에 적용하면, 보건의료에서 직면한 가장 큰 도전 과제를 중심으로 한 논의가 가능해지고, 임상진료에 있어서 전문직업성이 왜 중요한지를 역할모델링(role modelling), 평가(assessment), 보완(remediation)을 통해 이해할 수 있도록 도와준다(Cruess and Cruess 2008). 그러나, 전문직업성의 속성에 대해 경직된 시각(rigid view)을 가지면 오히려 그 개념을 이해하고 가르치는 데 방해가 될 수 있다(Harris 2017). 따라서 전문직업성의 성과(performance)를 평가할 때는 숫자 중심의 협소한 관점(narrow focus on numerical data)에서 벗어날 필요가 있다.
또한, 학생들이 질 향상(quality improvement)에 참여하는 역할 역시 변화하고 있으며, 이 역할을 더 명확하게 드러낼 필요가 있다. 학생들은 간단히 개선할 수 있는 진료 관행을 목격할 수도 있고, 혹은 선배 의료인이 실수하는 장면을 보게 될 수도 있다. 그러나 현재의 보고 체계는 '내부고발자 보호(whistle-blower safeguarding)' 제도가 있음에도 불구하고, 현실적으로 사용이 어렵다.
영국에서는 NHS 제공자들의 의료 질 문제에 대한 고발 사건들이 대중에게 알려지면서(General Medical Council, Francis 2013), 규제기관(regulators)의 기대치가 변화하였다. 이제는, 보건의료 교육기관이 학생들이 배치되는 임상 현장이 안전한 진료를 제공하도록 보장해야 하며, 학생들이 진료의 질에 대한 우려를 제기할 수 있는 명확한 경로(clear pathways)를 마련해야 한다는 명시적 요구(explicit requirement)가 있다(General Medical Council 2016).
비판적 교수법(critical pedagogic approach)은 학습자에게 사회적 책무(social accountability)를 길러주는 데 도움이 될 수 있다. 비판적 의식(critical consciousness)을 교수법 내 지적 구성(intellectual construct)으로 수용하면, 현재 교육 체계의 결함을 인식하고 변화의 필요성을 강조하며, 이러한 행동이 일상적인 실천과 직장 문화(workplace culture)에 내재화될 수 있도록 지지한다(Manca et al. 2020).
학생 및 환자와의 협력 (Working with students and patients)
학생과 환자와의 사회적 계약(social contracts)이 앞으로 어떻게 진화할 수 있을지 고민해볼 가치가 있다. 전통적인 교육 접근 방식은 ‘상향식(top-down)’ 모델로, 여기서 전문가가 자신이 가진 지식과 지혜를 학습자에게 전달한다. 이 모델은 보건 전문직의 위계적 구조(hierarchical structure) 및 보건의료 시스템 내 고용 구조와 잘 부합된다. 성공적인 보건 전문직 학습을 위해, 학생들은 교육 시스템과 보건의료 시스템이 겹치는 지점에서 두 번의 중대한 개인적·전문적 전환을 거쳐야 한다.
- 첫 번째는 교내 기반 학습(campus-based learning)에서 임상 몰입(clinical immersion)으로의 전환이다.
이 시점에서 학생들은 갑작스럽게, 외형과 행동, 수행 면에서 본인이 되고자 하는 보건의료 전문가처럼 보이고 행동할 것을 요구받는다. 그러나 실제로는 대부분의 시간을 다른 사람들의 진료를 관찰하거나 논의하는 데 할애하며, 결과에 대한 책임은 거의 없거나 아예 없다. - 두 번째 전환은, 마찬가지로 거의 하룻밤 사이에 일어나는 변화로, 졸업과 동시에 새로운 위계 구조의 최하단에서 실제 업무를 수행하고, 자신의 행동에 대해 책임을 져야 하는 역할을 수행하게 되는 것이다. 이때도 단계적 감독(graded supervision)이 적용된다.
이 두 전환 지점에서의 초보자(novices)는 환영받지 못하는 경우도 많다. 왜냐하면, 업무 효율성(efficiency)이 교육과 감독을 위한 시간 소요로 인해 감소하기 때문이다. 많은 학습자들은 자신이 충분히 준비되지 않았다고 느끼며, 정신 건강 문제(mental health problems)가 더 자주 나타나는 경향이 있다(Karp and Levine 2018). 최악의 경우, 이 여정은 보건의료 시스템의 ‘규칙’을 수동적으로 따르면서, 시험에 통과할 만큼의 학습만을 겨우 해내는 과정이 된다. 이 와중에 환자들은 흔히 수동적인 교육 도구(passive instruments of instruction)로 간주되어, 학습의 자료(material)는 제공하지만, 학습이나 진료 과정에는 거의 참여하지 못하는 경우도 많다.
하지만 사회는 변화하고 있으며, 사람들은 자신의 정보와 정보 처리 과정에 대해 더 많은 통제(control)를 기대하게 되었다. 학생과 환자 역시 점점 더, 자신들의 경험에 대한 ‘전문가’(experts in their own experiences)로 인정받기를 원하며, 이에 따라 교육 프로그램의 공동 창조자(co-creators)가 되고자 한다(Bovill 2019). 이러한 과정에서 그들은 단순한 참여자(participants)를 넘어 진정한 파트너(partners)로 자리매김하게 된다. 교육 시스템과 보건의료 시스템 모두, 이제는 ‘하향식(bottom-up)’ 및 ‘측면 침투(sideways-in)’ 방식의 영향력에 반응하고 있다. 환자들은 최고의 진료를 원하고, 그 중 일부는 교수 및 평가 과정에 더 적극적으로 참여하기를 원한다. 학생들은 자신에게 더 맞는 맞춤형 학습 경로(personalised learning pathway)를 원하며, 이는 선택의 폭이 넓고 다양한 학습 방식을 혼합(blended approaches)하는 경향을 띤다(Sampson and Karagiannidis 2002).
또한, 학생들이 현재의 평가 피드백 시스템에 만족하지 못하고 있다는 보고도 일관되게 나타난다(Harrison et al. 2016). 이에 대응하여, 교육 프로그램들은 피드백 정보를 더 많이 제공하려 하고 있지만, “과연 그것이 올바른 정보인가? 그리고 학생들에게 충분한 의미를 지니는가?” 라는 질문은 여전히 남는다.
이 외에도, 최근의 사회적 이슈들은 학생들의 학습 경험 자체에 직접적인 영향을 미치고 있다. ‘Black Lives Matter’ 운동은, 유색 인종 학생들이 교수진, 동료 학생, 심지어 환자로부터도 차별을 받고 있다는 현실을 사회적으로 재조명하였다(Rao 2020). 차별적 행동(prejudicial behaviours)을 보이는 취약한 환자들과 마주해야 할 수 있는 진료 환경에 모든 학생들이 대비할 수 있도록 준비시키는 것은, 사회적 계약(social contract)의 중요한 요소 중 하나이다(British Medical Association 2020).
고용주 및 규제기관과의 협력 (Working with employers and regulators)
보건의료 전문직 교육과 고용주(employers) 간의 관계는 매우 복잡하다. 보건 전문직 교육은 보건의료를 제공하는 데 필요한 인력(workforce)을 양성하지만, 그 임상적 맥락, 교육 내용, 교육 과정의 실질적인 소유권은 임상 제공자(clinical providers)에게 있다.
여기서 긴장(tensions)이 발생하는데, 이는 교육 시스템과 보건의료 시스템이 서로 다른 관점을 가지고 있기 때문이다.
- 교육 측면에서는 임상 몰입(clinical immersion), 피드백, 학습을 위한 평가(assessment for learning)가 강조되며,
- 반면 보건의료 측면에서는 업무 준비도(work-readiness), 효율성(efficiency), 안전성과 질(safety and quality), 인력 채용(recruitment)이 주요 관심사다.
실제로, 상급 학년 학생조차도 환자 진료에 공식적으로 기여하는 바는 적을 수 있다. 하지만 COVID-19 팬데믹 동안 상급 학생들이 조기 졸업(early graduation) 및 보조 역할(assistantship roles)을 수행한 사례는, “상급 학생들에게 공식적인 역할을 부여함으로써 업무 환경으로의 전환(workplace transition)을 용이하게 만들 수 있는 가능성” 을 보여준다.
그러나 동시에 다음과 같은 질문도 제기된다.
“고용주와 교육자의 역할을 결합하는 것이 위험을 초래할 수는 없을까?”
규제기관(regulators)이 보건 전문직 교육의 내용과 성격을 형성하는 데 미치는 영향력은 재검토될 필요가 있다. 일반적으로, 규제기관의 책무(mandate)는 환자 안전(patient safety)을 보호하는 것으로 명시되어 있다. 물론 이 역할은 필수적이지만, “이로 인해 교육과정의 혁신(curriculum innovation)이 제약을 받는 것은 아닐까?” 예를 들어, 의과대학 졸업생은 의료 실천의 광범위한 범위에서 다양한 지식과 기술을 갖추어야 하며, 이는 어느 전공과든 진입할 수 있다는 가능성(implied potential)을 전제로 한다. 하지만 현실적으로는 졸업생이 직접적인 환자 진료(direct patient care)에 기여하는 바가 미미한 경우도 많다.
“그렇다면 이는 희소한 임상 자원(scarce clinical resources)을 낭비하는 것이 아닐까?”
또한,
“임상 경험을 특정 전문과(specialty)에 집중적으로 할당하고, 이를 더 이른 시점—예를 들어 졸업 시점(북미처럼) 또는 심지어 의과대학 교육 중—에 시작할 수는 없을까?”
이렇게 한다면,
“특정 일반 학습성과(generic graduate outcomes)를 달성하기 어려운 일부 장애 학생들에게도 진입 장벽을 낮출 수 있지 않을까?” 이러한 역량은 실제로 그들이 의도한 전문 진로(specialty career)에는 필수적이지 않은 경우도 있기 때문이다.
그러나 보건 전문직 교육에 대한 규정의 변화(changes to regulations)는, 국제적 이동성(international mobility)에 대한 요구가 높아지고 있는 시점에서,
국가 간 인정(recognition across jurisdictions)을 더 복잡하게 만들 수 있다.
요구: 변화하는 임상 진료 모델 (Needs: evolving clinical care models)
임상 서비스 제공 모델 (Clinical service delivery models)
임상 서비스 제공 모델(clinical service delivery models)은 계속해서 진화하고 있다. 지난 20년간의 핵심적인 변화는, 진료의 중심축을 병원에서 지역사회(community)로 옮기는 것이었다. 현재 많은 보건의료 시스템에서 대부분의 진료 에피소드(episodes of care)는 당일 진료 모델(same-day service models)을 통해 이루어지고 있다. 현대의 병원들은 응급진료(emergency), 중환자 진료(critical care), 진단(investigation), 시술(procedure), 단기 입원(short-stay) 서비스를 중심에 두고, 귀가가 불가능할 정도로 상태가 중한 환자들을 위한 장기 입원 병동(longer stay wards)을 주변에 배치하고 있다. 반면에 초기 검사(initial work-up) 및 추적 진료(follow-up care)는 지역사회의 외래 진료(ambulatory services)로 점차 이동하고 있으며, 이는 비용 절감, 환자 편의, 결과의 동등성(equivalence of outcomes) 등 복합적인 이유 때문이다.
향후 서비스 구성(service configuration)의 다음 단계는, 더 많은 진료를 환자의 자택(home)으로 이동시키는 것일 수 있다. 원격 센서(remote sensing) 기술은 이미 모바일 앱에 내장되고 있으며, 이러한 경향은 계속될 것이다. 특히 만성질환 관리(chronic disease management) 영역에서 그 가능성이 크며, 체중, 혈압, 다양한 가정용 검사 장비(in-home lab tests) 결과 등을 포함한 데이터를 원격진료(telehealth) 상담을 통해 해석하는 방식이 될 것이다. 이와 같은 환경에서는, 지역사회 건강센터(community health centres) 및 가정의학/일반의 진료소(general/family practice clinics)는 진료 제공보다는 조정(coordination) 중심의 기관이 될 수 있으며, 환자와의 접촉은 현저히 줄어들 수 있다. 중증 환자만이 병원에 남게 되고, 지역사회 진료소는 중등도 환자(moderately ill)를 담당하게 되며, 아직 병에 걸리지 않았거나 회복 중인 사람들(the not yet ill and the recovering)은 병원이나 진료소 어느 곳에서도 보기 어려울 수 있다.
이는 복잡한 동반질환을 가진 현재 건강한 환자들을 병원이라는 '아픈 사람들이 모이는 공간'에 불필요하게 데려오지 않아도 되기 때문에 오히려 더 안전한 방식일 수 있다.
“다른 산업에서의 경험이 이와 관련이 있을까?”
예를 들어, 쇼핑 산업에서는
- 대면 진료 예약(face-to-face clinic appointments)이 '시내 상점(High St)' 쇼핑과 같고,
- 병원이나 검사 센터는 '창고형 대형 매장(warehouse centres)',
- 그리고 대부분의 거래가 온라인과 가정에서 창고로 직접 이동하는 방식으로 바뀌고 있다.
의료에서도 유사한 변화가 일어나는 것은 아닐까?
이와 같은 진료 모델의 재구성(re-configuration)은 보건 전문직 교육(health professions education)에 중대한 영향을 미칠 수 있다. 보건의료 제공이 점점 더 분산(distributed)되는 구조로 변화하기 때문이다. 보건 전문직 교육은 진료 제공의 형태를 따라가며, 현장 중심 교육(workplace immersion)과 감독(supervision)을 동일 수준으로 유지하기가 점점 더 어려워질 수 있다.
학습자들은 이전보다 더 자주 외래진료 기관(ambulatory services)에 배치되고, 환자의 집을 방문(home visits)할 수 있으며, 이는 제시 증상(presenting complaints)이나 질병양상(pathology)에 대해 더 깊이 있지만 더 좁은 범위의 경험을 제공할 수 있다. 학습자들은 원격 센서 데이터 처리(remote sensing data processing) 및 진료 조정(coordination of care)에 참여할 수 있지만, 대면 진료 경험(face-to-face contact)은 줄어들게 된다. 이로 인해 병원은 보건 전문직 학부 교육(undergraduate health professional education)의 보다 일반적인 성격에 있어 중요성이 감소할 수 있다.
보건의료 전문가는 앞으로 다원적 정보(multi-source information)를 관리하고, 원격의사결정(telehealth를 통한 shared decision making)을 포함한 기술 활용에 대한 훈련을 포함하여, 새로운 소통 기술(different skills in communication)을 갖춰야 할 수도 있다.
“이러한 변화는 지식의 실제적, 임상적 적용에 있어 학습과 그 평가에 어떤 영향을 미칠까?”
“새로운 임상 진료 모델에서 발생하는 학습 및 평가의 간극을 시뮬레이션(simulation)이 얼마나 메울 수 있을까?”
임상 진료(clinical care)는 또한 점점 더 다직종 협력(interprofessional) 형태로 변화할 가능성이 높다. 그 결과는 개별 전문가(individuals)보다는 팀워크(teamwork)에 더 많이 의존하게 될 것이다. 이에 따라, 새로운 방식으로 구성된 인력(workforce)이 필요할 수 있다.
“모든 보건 전문직에서 보다 일반적인 역할을 수행할 수 있는 인력을 확보하여, 특수 진료(specialty services)에 접근을 조정(coordination)해야 할까?”
“혹은 환자들이 보다 직접적으로 전문 진료에 접근할 수 있도록 해야 할까?”
강력한 1차 진료 모델(strong primary care models)은 접근성의 형평성 향상(improved equity of access) 및 비용 절감(lower cost)과 관련이 있는 것으로 나타났지만(Starfield 2011),
“현재의 위계적 접근(hierarchical approach)이 새롭고 고도로 전문화되거나 개인 맞춤형(personalised) 진단 및 치료 전략들을 얼마나 잘 수용할 수 있을까?”
또한,
“임상의(clinicians)는 다른 보건 전문직 학습자들을 어떻게 훈련하고 감독할 수 있을까?”
이러한 형태의 다직종 교육은 이미 어느 정도 이루어지고 있지만,
“이것이 학습자의 전문직 정체성 형성(professional identity formation)에 어떤 영향을 미칠까?”
도구(Artefacts): 기술, 인공지능(AI), 유전 정보, 개인맞춤의학(personalised medicine)
기술의 발전(advancing technology)은 대부분의 변화에서 내재적 요소이지만, 기술이 변화를 이끄는 주체(driver)인지 아니면 그저 수단(servant)인지에 대해서는 오랫동안 논쟁이 있어왔다. 예를 들어, 전면 온라인 교육(fully online education programs)을 기술적으로 제공하는 것은 이미 수년 전부터 가능했지만, 이는 학생이나 교사 모두에게 인기가 없었고, 결과적으로 널리 채택되지 않았다. 교육이 사회적 상호작용(social interaction)으로부터 얼마나 이익을 얻는지는 여전히 불확실하지만, 환자 중심 진료(patient-centred care)를 학습하고 실천하기 위해서는 이러한 상호작용이 필수적일 수 있다.
COVID-19 팬데믹 시기 동안, 온라인 방식으로의 급속한 전환(expansion into online methods)이 이루어진 것은 기술이 존재했고, 적응이 가능했으며 동시에 필수적이었기 때문이다. 그러나 이 변화가 얼마나 효과적이었는지, 그리고 어떤 결과를 낳았는지에 대한 평가는 아직 이르다.
조만간 모든 환자의 유전체가 시퀀싱(gene-sequenced)되고, ‘개인맞춤의학(personalised medicine)’이 보편화되는 시대가 올지도 모른다. 이는 교육과정에서 다뤄야 할 내용에 관한 흥미로운 논의를 열어준다. 현재 교육과정의 많은 시간은 해부학(anatomy) 같은 ‘오래된’(old) 과학에 할애되어 있지만, 이는 여전히 중요하다. 그러나 교육과정 개발자들은 게놈학(genomics), 면역학(immunology) 같은 ‘새로운’ 과학—즉, 인류 건강에 가장 큰 영향을 미칠 수 있는 분야—에 시간을 배정할 수 있는 방법을 찾아야 한다. 이러한 균형을 적절히 달성하는 것은 큰 도전 과제가 될 것이다.
인공지능(artificial intelligence, AI) 시스템의 역할은 아직 명확하지 않다. AI는 알고리즘 개발, 데이터 해석, 진단의 일관성과 질 향상에 기여하여, 중요한 진단 및 치료 절차의 누락을 방지할 수 있도록 하는 데 활용될 가능성이 있다. 하지만, 환자 직접 진료(patient management)에서 AI가 직접적인 역할을 수행할 가능성은 낮은 편이다. 그 대신, 로봇 수술 보조(robotic surgical assistance)와 같은 형태로 기술이 점점 더 중요한 위치를 차지하게 될 것이다.
현 시점에서는 AI 관련 교육 개발을 안내할 수 있는 강력한 근거(evidence)는 부족하다. 그러나 한 가지 기대되는 효과는, 평가 영역에서의 자동 문항 생성(automatic item generation, AIG) 기능일 수 있다(Gierl et al. 2019). 이와 더불어 컴퓨터 기반 맞춤형 평가(computer-based tailored testing) 및 피드백 제공(feedback provision) 또한 주요 활용 분야로 부상할 수 있다.
혼란(Disruption)
COVID-19로 인한 혼란(disruption)은 앞으로도 상당 기간 지속될 수 있다. 우리는 ‘영구적인(permanent)’ 감염 관리 강화(enhanced infection control)를 받아들여야 할지도 모른다. 이는 환자, 임상의, 교원이 의료기관 간 이동을 최소화하는 것을 포함할 것이다. 이외에도 지역적 또는 전 세계적인 수준에서의 또 다른 잠재적 혼란 요인들이 존재한다. 예를 들면, 추가적인 팬데믹, IT 시스템 오류(사이버 공격, 태양 흑점 활동 등), 지진, 홍수, 기근, 산불 등이 그것이다. 이 모든 것은, “우리가 단지 반응하는 것이 아니라, 조기에 신속히 대응할 수 있는 민첩성(agility)이 필요하다” 는 점을 강조한다. “이러한 혼란에서의 학습이 미래 대비(future proofing)로 이어질 수 있을까?” ‘지속 가능한(sustainable)’ 보건의료 및 보건 전문직 교육이라는 개념도 점점 더 신뢰성을 얻고 있다(Tun 2019). 기후 변화(climate change)는 많은 논란의 대상이기도 하며, 학생들에게 큰 관심사이다. 왜냐하면 그들은 기후 변화의 실질적 영향을 받는 환경 속에서 보건의료를 운영해야 할 수도 있기 때문이다.
“저지대 지역이나 국가에서의 이주 증가(increasing migration)는 건강과 보건의료에 어떤 영향을 미칠까?”
“현재의 대도시들은 뉴올리언스나 베네치아처럼 방어 체계를 강화할 것인가? 그리고 그 방어는 얼마나 효과적일까?”
“이러한 변화가 빈곤, 과밀, 감염병에 어떤 영향을 줄까?”
이러한 질문들은 공중보건적 사고(public health thinking)와 공중보건 교육(training)의 중요성을 더욱 부각시킬 수 있으며, 공중보건의학(public health medicine)이 더 매력적인 진로 선택지가 될 수 있음을 시사한다.
근거 기반의 미래를 위한 연구 아젠다? (Research agenda for an evidence-based future?)
단기적으로는 실용주의(pragmatism)가 변화에 대응하는 주요 방식이 될 가능성이 높지만, 이론과 근거(theory and evidence)에 기반한 혁신이 더 지속 가능할 수 있다. 다음에 제시하는 복잡한 주제들은 질적(qualitative) 및 양적(quantitative) 접근 모두가 요구되는 연구의 우선순위(priority topics)이다.
- 학생, 환자, 고용주, 규제기관의 참여가 증가할 경우, 졸업 성과(graduate outcomes)와 진로 경로(career pathways)의 결정에 어떤 영향을 미칠까? 이러한 경로는 지속 가능한 보건의료(sustainable health care), 기후 변화(climate change), 기술 발전(advances in technology)과 같은 새로운 이슈들을 어떻게 반영할 수 있을까? 이 질문은 보건 전문직 교육과 사회 간의 사회적 계약(social contract)과 깊이 관련되어 있다.
- 보건의료 제공 방식의 변화가 학습과 평가에 어떤 영향을 미칠까? 일부 진료가 ‘환자의 집에 더 가까운 곳’으로 이동함에 따라 보건의료의 '분절화(compartmentalisation)'가 증가할 수 있다면, 병원(hospital)이나 지역사회 기반 서비스(community services) 중 어느 쪽이 학생들이 졸업 성과를 달성하는 데 더 효과적인 학습 및 평가 환경을 제공할까?
- 원격 방식(remote means)으로 더 자주 제공되는 프로그램, 시뮬레이션 중심의 학습과 평가, 환자 없이 이루어지는 토론, 그리고 기술의 증가된 활용에 대해 학습자와 고용주는 어떻게 적응할까? 사회적 상호작용(social interaction)이 학습의 질(quality)—즉 즐거움(enjoyment)과 효과성(effectiveness)—에 미치는 영향은 더 깊은 이해가 필요하다.
- 학습자가 경험하는 심리적 부담(pressures)을 줄여서 임상 맥락과 책임 수준의 전환(transitions)이 덜 스트레스받는 과정이 되게 하려면 어떻게 해야 할까? 졸업 전 상급 학생들이 가질 수 있는 공식적 역할(formal roles)과 책임 수준은 어느 정도가 적절할까? 이러한 역할은 어떻게 감독되고 지원되어야 할까?
- 학습자의 의견을 교육 환경 및 학습 기회의 공동 창출(co-creation)에 어떻게 반영할 수 있을까? 학습자는 자신의 지속적 전문성 개발(ongoing professional development)에 대해 어느 정도의 소유권(ownership)을 가져야 할까?
이러한 연구 질문들에 효과적으로 접근하려면, 과학자(scientists)와 보건 전문가(health professionals)가 교육학, 심리학, 사회과학, 경제학, 정보관리학, 공학 등 다른 분야의 연구자들과 성공적으로 협력해야 한다. 이는 어느 정도 현재도 이루어지고 있지만, 정부와 연구기금 제공기관(funding bodies)은 보건의료 연구자들에게 “학제 간(interdisciplinary) 연구의 범위를 훨씬 더 확장해야 한다”는 강력한 메시지를 보낼 필요가 있다. 이러한 투자가 이루어진다면, 우리는 보건 전문직 교육의 학문(science of health professions education)을 의도적으로 발전시키고, 그 결과로 학생, 환자, 나아가 대중 전체에 혜택을 줄 수 있다는 점에서 희망을 가질 수 있다.
결론 (Conclusion)
이 저널의 창간 기념호에 즈음하여, 보건의료 전문가 교육의 학문과 접근 방식을 되돌아보는 것은 시기적으로 적절하다. 현재의 보건 전문직 교육은 교육학의 주류 철학, 이론, 원칙, 실천을 바탕으로 하고 있으며, 이는 환자 안전(patient safety), 진료의 질(quality of care), 효율성(efficiency)이 우선시되는 바쁜 임상 현장(clinical service context) 속에서 적용되고 있다.
교육과 진료는 복잡한 관계 속에서 상호 의존적(mutually dependent)이지만, 때때로 상충되는 압력(conflicting pressures) 때문에 긴장을 겪기도 한다. 이러한 구조는 지금까지는 잘 작동해왔다고 볼 수 있지만, 지식과 기술의 변화, 인구 구조의 변화, 사회적 계약의 변화 속에서 교육 및 보건의료 시스템 모두가 계속해서 진화하고 있다.
새로운 진료 모델(service delivery models)이 등장하고 있으며, 보건 전문직 교육자들은 규제기관(regulators), 고용주(employers), 학생(students), 환자(patients)의 목소리에 귀 기울여야 한다. 팬데믹, 기후변화 등 외부 요인들은 혼란(disruption)을 일으킬 수 있지만, 동시에 지속 가능한 변화를 유도하는 혁신의 원동력이 될 수도 있다.
새로운 기술(emerging technology)은 이러한 임상 및 진료 제공 모델을 지원하는 능력을 갖추고 있지만, 진단 오류를 증가시키지 않으면서 효율성을 높일 수 있는 ‘원격’과 ‘대면’ 진료 간의 최적 균형(optimal balance)은 아직 규명되지 않았다. 보건 전문직 교육의 이론적 기반은 여전히 견고하지만, 새로운 교육 전달 방식의 효과성에 대한 근거(evidence)를 찾아내는 일은 앞으로의 최우선 과제가 되어야 한다.
보건의료 서비스의 구성 요소와 결과는 매우 광범위하기 때문에, 앞으로도 계속해서 등장할 복잡한 문제와 질문들에 대응하기 위해서는 훨씬 더 폭넓은 학제 간 연구가 촉진되어야 한다.