환자-의사 관계의 상호주관성과 내주관성: 의료 인문학 교육에 대한 시사점

Kuper, A. (2007). The intersubjective and the intrasubjective in the patient–physician dyad: implications for medical humanities education. Medical Humanities, 33(2), 75-80.

 

의학은 서구 문화에서 흔히 과학으로 간주된다. 그러나 그 본질에는 비과학적인 요소가 깊이 내재되어 있음에도 불구하고, 과학 저널, 과학 회의, 그리고 과학적 방법의 공적 정형화(reification)를 통해 스스로를 과학으로만 드러낸다. 이러한 방식으로 의학이 사회에서 자리 잡도록 정당성을 부여하는 일반적인 담론의 목표는, 그러나 본 논문의 주요 관심사가 아니다. 오히려 본 논문은 의학의 공적 과학화(public scientification)가 직업에 입문하는 사람들이 직면하는 현실과 이 담론 간의 불일치에서 비롯되는 불협화음을 어떻게 초래하는지를 문제화한다. 본 논문은 임상 실습과 비판적 이론을 바탕으로, 환자-의사 관계의 중심적 성격에 존재하는 탐구되지 않은 포스트모던적 측면을 이론화한다. 본 논문은 이러한 관계에 대한 통찰과 그 안에서 의사가 수행하는 역할을 이해하는 것이 일관된 의료 실천의 근본 요소라고 보고, 이를 이해하는 데 필수적인 지적 도구를 의학교육 과정에 도입할 필요성을 주장한다.

 

Medicine is often taken up in Western culture as a science. Despite the deeply non-scientific aspects of its nature, it publicly presents itself only as science, with scientific journals, scientific meetings and a public reification of the scientific method. The legitimising goals of this commonly presented discourse for the place of medicine in society are, however, not the primary concerns of this article. Rather, the article problematises the impact of the public scientification of medicine on the dissonance faced by those who join the profession as they encounter the disjunction between this discourse and the realities of practice. It theorises the unexplored post-modern nature of the central patient–physician dyad with a grounding in both clinical practice and critical theory. Given the position that insight into this dyad and the role or roles of the physician within it is fundamental to a coherent medical praxis, it advocates the introduction into medical training of intellectual tools necessary for this understanding.

 

의사들은 수년간 과학을 기반으로 한 기초 의학교육을 받는다. 이 과정에서 그들은 자신이 이용할 수 있는 과학이 한계를 지니며, 의학이 여전히 결과를 항상 예측하거나 치료를 보장하거나 심지어 정확한 진단을 확정할 수도 없음을 배우게 된다. 물론, 이것이 반드시 과학이라는 패러다임의 실패를 의미하는 것은 아니다. 어쩌면 현대주의적 과학의 발전이 충분히 빠르게 진행되지 못했을 수도 있고, 환자가 자신의 증상을 정확히 기억하지 못해 유용한 정보를 제공하지 못했을 수도 있으며, 의사가 어떤 방식으로든 실수를 저질렀을 수도 있다. 그럼에도 불구하고, 임상 실습이 시작되면 직관적으로 어떤 것들은 명확하게 정의될 수 없으며, 때로는 단 하나의 정답이 존재하지 않으며, 심지어 정답이 환자 개개인에 따라 달라질 수도 있음을 이해하게 된다. 의사들은 수련의든, 면허를 소지한 전문가든 상관없이 실제로 진료를 시작하면서 종종 정답이 자신이 아닌 다른 사람, 즉 환자에게 달려 있음을 빠르게 깨닫는다.

 

Physicians undergo many years of science-based preclinical training. They learn that the science available to them has its limits, that medicine still cannot always predict outcomes, promise cures or even guarantee correct diagnoses. This does not, of course, necessarily mean a failure of science as a paradigm. Perhaps scientific progress, in its modernist march forward, has not moved sufficiently quickly. Perhaps the patients in question couldn’t remember their symptoms well enough to supply a useful account of them. Perhaps the physician erred in some way. Nonetheless, once clinical training begins, there develops an intuitive understanding that some things are not so clear-cut, that sometimes there is no one correct answer—even that sometimes the correct answer must be individualised. These physicians start to practice medicine, whether as trainees or as licensed professionals, and quickly realise that often the right answer depends on an individual other than themselves: the patient.

 

일차 진료에서 흔히 볼 수 있는 예를 들어보자. 흔히 "당뇨병"이라고 불리는 당뇨병(Diabetes Mellitus)은 흔하면서도 심각한 결과를 초래하는 질환이며, 아직까지 완치법이 존재하지 않는다. 이 질환의 특징은 혈당 수치의 상승이다. 과학적으로 알려진 바에 따르면, 평균 혈당 수치가 "정상적인" (즉, 비당뇨병 환자의) 범위를 초과하면, 시간이 지남에 따라 다양한 합병증이 발생할 가능성이 커진다. 이러한 합병증은 실명, 신부전, 심장마비, 뇌졸중 등 치명적일 수 있다. 또한, 극도로 높은 혈당 수치는 수 시간 또는 수일 만에 환자를 혼수 상태에 빠뜨리거나 사망에 이르게 할 수도 있다. 반대로, 매우 낮은 혈당 수치는 단 몇 분 동안이라도 환자가 실신하거나 발작을 일으키거나 뇌 손상을 입거나 심지어 사망에 이를 수 있다.

 

Let us take a banal example from routine primary care medical practice. Diabetes mellitus, or what is commonly known as ‘‘diabetes’’, is a common illness with serious consequences and no cure. The hallmark of the disease is an elevated blood sugar level. It is known (in the scientific way of knowing) that average blood sugar levels that are higher than ‘‘normal’’ (ie, non-diabetic) levels are, over many years, associated with more complications, and that these complications can be devastating: blindness, kidney failure, heart attacks, strokes, and so on. It is known that very high blood sugar levels can, over hours or days, make someone so sick that they can become comatose and possibly die. It is also known that very low blood sugar levels, even for a few minutes, can make someone faint, have a seizure, develop brain damage, or die.

 

따라서 당뇨병에 대한 교과서적 치료법은 혈당을 정상 범위로 인위적으로 낮추되, 지나치게 낮아지는 위험을 피하는 것이다. "최적"의 치료법은 당뇨 환자가 하루 최소 네 번 혈당을 측정하고(손가락 끝을 바늘로 찔러 혈액을 채취한 후 시험지에 떨어뜨려 기계에서 판독하는 방식), 그 수치와 하루 중 섭취할 음식의 양과 종류를 고려하여 인슐린(혈당을 낮추는 호르몬) 주사량을 결정하는 것이다. 이 과정은 숫자 감각과 수학적 사고력이 필요하며, 음식 정보를 확인하고 혈당 기록을 정리할 수 있는 문해력도 요구된다. 또한 시력 보정이 필요할 수도 있고, 손의 기민한 움직임도 필수적이다. 더 나아가, 인슐린 보관을 위한 냉장고와 혈당 측정 및 주사를 위한 위생적인 환경이 필요하며, 바늘 사용이 허용되는 공간이어야 한다. 이 과정은 음주 상태에서는 수행하기 어려우며, 국가에 따라 혈당 측정지와 인슐린 같은 장비 및 약품 비용이 발생할 수도 있다. 또한, 지속적인 동기 부여와 아무리 세심하게 관리하더라도 완벽한 혈당 조절을 보장할 수 없다는 좌절감까지 감수해야 한다.

 

The textbook treatment for diabetes, then, is to artificially lower the blood sugar to non-diabetic levels at all times without ever letting it dip into the dangerously low range. The ‘‘best’’ treatment entails people with diabetes testing their blood sugar levels (by pricking their finger with a tiny needle and dropping blood onto a testing strip which goes into a machine and is read automatically) at least four times a day. They use those levels (plus calculations involving the amount and type of food they are planning to eat at a particular time of day) to decide on doses of insulin, the hormone that lowers blood sugar, with which to inject themselves (which they also do four times a day) to keep their blood sugar levels in the non-diabetic range, neither too high nor too low.

 

환자-의사 관계와 상호주관적 의미 창출
THE PATIENT–PHYSICIAN DYAD AND THE INTERSUBJECTIVE CREATION OF MEANING

의학의 중심에는 환자가 있으며, 의학에서 가장 근본적인 관계는 환자-의사 관계(dyad)이다. 이 만남 속에서 의미가 창조된다. 이 만남이 물리적 현실을 결정하는 것은 아니다. 즉, 개별 환자가 특정한 병리생리학적 질병 과정을 겪고 있는지 아닌지는 그 자체로 결정된다. 그러나 그 질병(혹은 질병이 없음)이 환자에게 갖는 의미, 즉 환자의 병 상태는 환자 자신의 관점뿐만 아니라 그녀를 진단하고 치료하는 의사와의 상호작용에 의해 결정된다. 이러한 측면은 특히 심신증(psychosomatic illness) 진단에서 극명하게 드러나는데, 이는 신체적 증상이 의사와 환자의 관계에서 생물학적 질병이 아니라 심리사회적 문제와 연결되는 경우를 말한다. 이처럼 공유된 의미가 형성되지 않는 논쟁적인 상황은 의사와 환자 모두에게 불안감을 초래한다. 그러나 일상적인 임상 진료에서는 이러한 질병 의미의 창조 과정이 비교적 명확하고 논란 없이 지속적으로 이루어진다. 예를 들어, 수주 동안 가슴 통증을 호소한 환자가 주치의에게 익숙한 이야기를 전하는 순간, 그 통증은 ‘심장 통증’이 된다. 또 다른 환자의 부은 다리는 추적 검사 결과를 통해 ‘심부전’이나 ‘신장 질환’, 혹은 ‘난소암’이 된다.

 

At the heart of medicine is the patient, and the fundamental relationship in medicine is the patient–physician dyad. It is within this encounter that meaning is created. Physical reality is not determined by the encounter; an individual patient either is, or is not, subject to a particular pathophysiological disease process. However, the meaning of that disease (or lack thereof) to the patient, her illness state, is mediated at that moment both by her own standpoint and by her interactions with the physician diagnosing and treating her. This is most glaringly brought to the fore in the diagnosis of psychosomatic illness, in which physical symptoms are linked by one member of the dyad to underlying psychosocial problems rather than to biological diseases. These contested situations, in which shared meaning is not reached, are distressing both for physicians and for patients. However, the creation of illness occurs constantly, in a straightforward, relatively uncontested manner, in daily clinical practice. A patient’s chest pain, experienced for weeks, ‘‘becomes’’ heart pain as soon as the family doctor hears the all-too-familiar story. Another patient’s swollen legs ‘‘become’’ heart failure, or kidney disease, or ovarian cancer following the review of test results at a follow-up visit.

 

이러한 만남에서 의미가 형성되는 과정을 이론적으로 설명할 수 있는 개념으로 도로시 스미스(Dorothy Smith)의 ‘상호주관적 지식 창조(inter-subjective creation of knowledge)’가 있다. 스미스는 "지식과 진실을 설명하는 과정은 완전히 사회적이고, 대화적인 지식과 진실의 개념을 구성하는 것"이라고 주장한다. 그녀는 "지식과 진실을 설명하는 과정은 서로 다른 의식(consciousness)을 조율하는 일련의 대화적 행위이며, 이는 공동으로 인식할 수 있는 세계를 통해 매개된다"라고 설명한다. 또한, 그녀는 지식이 두 개의 주관성이 만나면서 생성된다고 보았다. 이는 지식을 개인이 창조하는 결과물로 보는 개념을 부정하는 것이 아니라, 오히려 의미를 창출하기 위해서는 두 개의 별개의 주관성이 필요함을 강조하는 것이다. 따라서 이 개념은 환자-의사 만남에서 환자의 존재가 필수적이며, 환자를 의학적 의미 창출의 공동 주체로 인정하는 것이 중요함을 시사한다.

The process of the development of meaning in such encounters can be theorised using Dorothy Smith’s argument for the intersubjective creation of knowledge. As part of her case for ‘‘a fully social, dialogic account of knowledge and truth’’, Smith writes, ‘‘This account of knowledge and telling the truth represents them … as dialogic sequences of action in which the coordinating of divergent consciousnesses is mediated by a world they can find in common’’ (p127). Later in the same text (p128), she posits that knowledge is brought into being by the encounter between two subjectivities. This move away from knowledge as the product of an individual is emphatically not a denial of individuality or individual subjectivity but is, rather, an emphasis on the need for two separate subjectivities in order to create meaning. It thus acknowledges the necessity, indeed the joint centrality, of the patient to the patient–physician encounter, and thereby empowers the patient.

 

그러나 이 두 개의 주관성이 반드시 생물학적으로 살아 있는 두 인간을 의미하는 것은 아니다. 스미스는 상징적 의사소통을 통해 서로 다른 의식을 조율하는 과정이 대화뿐만 아니라 "텍스트와 독자" 사이에서도 발생할 수 있다고 설명한다. 의학적 맥락에서 보면, 이는 환자-의사 관계를 둘러싼 지식 창출이 다른 영역에서도 확장될 수 있음을 의미한다. 예를 들어, 의사는 환자를 직접 만나기 전에 차트(문서)와 상호작용함으로써 지식을 형성할 수 있다. 이처럼 문서에서 생성된 지식은 실제 환자와의 대면에서 의사의 관점을 형성하는 데 중요한 역할을 한다. 또한, 환자-의사 관계에서 생성된 의미는 새로운 텍스트(차트 기록, 다른 의사에게 보내는 편지, 보험사 및 정부 기관에 제출하는 서류 등)로 전달되며, 이는 또 다른 맥락에서 새로운 의미를 형성할 수 있다.

The two subjectivities are, however, not necessarily two living human individuals. Smith points out that referring, the ‘‘concerting of consciousness through symbolic communication … in the emerging course of a social act’’ (p115) occurs both within a spoken dialogue and also between ‘‘texts and readers’’ (p128). Within the medical context, this allows for other arenas of knowledge creation surrounding and extending the patient–physician dyad. For example, the physician can, in certain circumstances, interact with the patient’s chart as a textual object even before their initial physical encounter; the knowledge thus created in the former interaction can significantly inform the physician’s perspective on the latter. Meaning generated within the patient–physician dyad is then transmitted as new texts—pages added to the patient’s chart, letters sent to other physicians, forms filled out for insurance companies and government agencies—that generate further, different meanings in other contexts, with or without the repeated dialogical presence of the patient.

 

다른 일부 이론가들과 달리, 스미스는 인간 신체의 생물학적 실재를 인정한다. 그녀는 "의미 창출 과정이 참여자의 감각, 즉 시각, 촉각, 후각, 청각 등의 신체적 활동을 포함하고 의존한다"고 설명한다. 신체가 물리적 실체로 존재한다면, 이는 또한 ‘텍스트’로 간주될 수도 있으며, 신체를 독립적인 주체로 상호작용할 가능성을 열어준다. 이는 특히 반응이 없는 환자(의식불명 상태, 의사소통이 불가능하거나 거부하는 환자)와의 상호작용을 이론적으로 설명하는 데 유용하다. 만약 이러한 상호작용이 주관성을 포함하지 않는다면, 의사가 반응하지 않는 환자를 검진하는 행위와 플라스틱 마네킹을 연구하는 행위 사이에 아무런 차이가 없게 되어, 환자를 존중하고 연민을 가지는 것이 불필요해질 것이다. 이러한 개념은 환자의 신체를 단순한 객체로 간주하는 사고를 방지하며, 이러한 보호 개념은 궁극적으로 반응이 없는 신체, 즉 사체(corpse)에도 적용될 수 있다.

Unlike some theorists, Smith accepts the biological reality of the human body, as evidenced by her understanding of the creation of meaning ‘‘implicating and relying on the humanly shared senses of participants, their bodily being and activities of looking, touching, smelling, hearing, etc’’ (p128). If the body exists in the physical sense, then it can also be taken up as a text, allowing the possibility of interacting directly with the body as the subject. This is particularly helpful in theorising the interaction between the physician and the unresponsive patient. The examination of the patient who is unconscious, or who is unable or even unwilling to communicate, must, morally, still be theorised as an intersubjective process. Otherwise, there would be no difference between examining such a person and studying a plastic manikin, obviating the need for respect and compassion in the encounter. This reminder of the subjectivity of the body being thus examined, being interacted with, protects against it being conceived, and thus treated, solely as an object. Such protection can also be extended to the ultimate manifestation of the unresponsive body—the corpse.

 

언어, 명명(naming)과 의학적 진단
LANGUAGE, NAMING AND THE MEDICAL DIAGNOSIS

스미스는 지식을 물리적 현실, 즉 신체와 연결시키지만, 동시에 이를 언어와도 연결한다. 그녀는 "지식은 사회적 존재가 언어를 통해 형성되는 근본적인 순간들과 인간 유기체가 공유하는 감각적 토대를 기반으로 한다"고 설명한다(p128). 즉, 인간 신체가 허용하는 한계 내에서 형성되는 언어는 상호주관적으로 창출되는 지식을 형성하고 제한한다. 스미스 스스로도 인정하듯, 그녀의 언어와 의미에 대한 사상은 미하일 바흐친(Mikhail Bakhtin)의 저술에서 많은 영향을 받았으며, 바흐친의 연구는 환자-의사 관계를 이해하는 데 있어 또 다른 유용한 통찰을 제공한다.

 

Smith, then, connects knowledge to physical reality and thus to the body, but she also connects both of these to language. She writes that knowledge is ‘‘grounded in the foundational moments in which the social comes into being through language and through the sensory ground which human organisms share’’ (p128). That is, language, which in itself is limited by the possibilities permitted by the human body, shapes and limits the knowledge that is intersubjectively created within the dyad. As Smith herself acknowledges, her ideas about language and meaning in particular owe intellectual debt to the writings of Mikhail Bakhtin, whose work in this area is another fruitful source of insight into the patient–physician dyad.

 

스미스와 마찬가지로, 바흐친도 신체적 현실, 언어적 구조, 그리고 상호주관성을 인정한다. 바흐친의 영향력 있는 저서 Speech Genres and Other Late Essays의 서문에서 마이클 홀퀴스트(Michael Holquist)는 바흐친의 연구가 "우리 인식의 생물학적 한계, 언어 구조, 사회 법칙의 필연성을 인식하는 엄격한 이해를 바탕으로 이루어져 있다"고 설명한다(p xix). 바흐친의 저술 전반에는 의미 형성 과정에서 상호주관성이 중요하다는 개념이 깊이 스며들어 있다. 그는 이것이 "우리의 사고를 언어적으로 표현하는 형식에 반영된다"고 설명하며(p92), 언어를 특정 단위로 나누어 발화(utterance)와 발화 장르(speech genre)라는 개념을 통해 이를 탐구한다.

 

Like Smith, Bakhtin endorses corporeal reality, linguistic structure and intersubjectivity. In his introduction to Bakhtin’s influential Speech Genres and Other Late Essays, Michael Holquist explains that Bakhtin’s work is ‘‘everywhere informed by a stern awareness of necessity’s central place in the biological limits of our perception, the structure of language, and the laws of society. Our very status as the subjects of our own lives depends on the necessary presence of other subjects’’ (p xix). This importance of the intersubjective in the establishment of meaning weaves its way through Bakhtin’s writings. He focuses on the way it is ‘‘reflected in the forms that verbally express our thought’’ (p92), exploring it through a particular division of language, the utterance, and in its relationship to speech genres.

 

바흐친에게 발화는 의사소통의 기본 단위이다. 문장이나 구절과 같은 구조적 단위와 달리, 발화는 화자 간의 교체를 기준으로 기능적으로 구분된다. 발화는 구두 또는 텍스트 형식일 수 있으며, 단음절 소리에서부터 전체 소설에 이르기까지 다양하게 나타날 수 있다. 중요한 점은 발화가 반드시 반응을 허용해야 한다는 것이다. "화자는 처음부터 상대방이 적극적으로 반응하며 이해할 것을 기대하며 발화를 구성한다"고 바흐친은 설명한다(p94). 따라서 발화는 대화의 일부이며, 그 반응은 말로 표현되지 않거나 즉각적으로 나타나지 않을 수도 있다. 예를 들어, 누군가가 소리친 명령에 따라 행동하거나 특정 텍스트를 읽고 자신의 글을 작성하는 것도 반응이 될 수 있다. 하지만 발화가 존재하려면 반드시 다른 주체가 존재하거나 암시되어야 한다.

For Bakhtin, the utterance is the fundamental unit of communication. It is delineated functionally, by the change between one speaker and another, rather than structurally, as are sentences or phrases. It can be oral or textual and can comprise anything from a monosyllabic sound to an entire novel. The utterance must also permit a response. ‘‘As we know, the role of the others [emphasis in original] for whom the utterance is constructed is extremely great … From the very beginning, the speaker expects a response from them, an active responsive understanding. The entire utterance is constructed, as it were, in anticipation of encountering this response’’ (p94). The dialogue, of which the utterance must therefore be a part, may be neither verbal nor immediately apparent; the response may be to carry out a barked order or to use a text to inform one’s own written work. Nonetheless, for an utterance to exist there must be another subject, present or implied.

 

발화는 특정한 맥락에서 사용되는 비교적 고정된 형식의 발화 장르(speech genre) 내에서 생성된다. 바흐친은 우리가 언어를 배우면서 자연스럽게 습득하는 일반적인 발화 장르가 있는 반면, 특정 집단이나 전문 분야에서만 사용되는 장르는 비전문가들에게 접근할 수 없다고 설명한다. 따라서 특정 전문 지식 공동체에서 대화할 때는 상대방의 "인지적 배경(apperceptive background)"과 지식 수준을 고려해야 한다. 이는 환자-의사 관계에서도 중요한 개념으로, 의사는 동료 의사, 보건 전문가, 학생들과의 대화에서 사용하는 언어와 일반 대중이 이해할 수 있는 언어를 구별해야 한다. 그러나 의사는 자신이 환자에게 더 이해하기 쉬운 언어를 사용하고 있다고 생각할 수 있지만, 의료적 문화에 깊이 익숙해진 나머지 비의료인이 갖고 있는 평균적인 의학 지식 수준을 과대평가할 수 있다. 그 결과, 환자와 가족들은 지나치게 전문 용어가 많거나 생물의학적 이해를 필요로 하는 언어 때문에 혼란을 겪게 된다.

 

Utterances are, in turn, created within one of many normative speech genres, which are relatively constant, generic forms of speech that are used in particular contexts. ‘‘Both the composition and, particularly, the style of the utterance depend on those to whom the utterance is addressed … Each speech genre in each area of speech communication has its own typical conception of the addressee, and this defines it as a genre’’ (p95). Note again that, whether they keep silent or respond verbally or in some other way, each listener (the patient, the physician) is always an active participant in the conversation, a subject rather than an object. The speaker’s utterance, however monological it may seem, is tailored to the listener and to the listener’s anticipated response or non-response.

 

바흐친의 언어 이론을 적용하면, 의미 창출 과정에서 명명(naming)의 역할을 보다 깊이 탐색할 수 있다. 만약 의미가 대화적이며 언어에 내재되어 있다면, 특정 명칭을 사용하는 행위는 두 사람 사이에서 의미를 창출하는 중요한 요소가 된다. 따라서 각각의 화자와 청자가 특정 명칭의 명시적 의미(denotative meaning)와 암시적 의미(connotative meaning)에 어떻게 반응하는지가 중요하다. 의사들은 "종양(tumor)"이라는 단어가 치료 과정의 고통과 죽음의 가능성을 암시한다는 점을 인식하고 있으며, 따라서 가능한 한 오랫동안 이를 피하려 할 수 있다. 예를 들어, 환자에게 "혹(growth)", "덩어리(lump)", "종괴(mass)"라는 용어를 먼저 사용하면서, 확정적인 병리학적 진단을 내리기 전까지 "암(cancer)"이라는 단어를 유보할 수도 있다.

Putting aside these moments of miscommunication, Bakhtin’s focus on language also allows us to delve further into the way meaning is made between two different subjects. If meaning is dialogical, and is contained in language, then the act of naming (encompassed in Smith’s act of referring) shared between two people allows them to create meaning between them. This requires that attention be paid to the meaning, both denotative and connotative, that each of them ascribes to the name being used.

 

내적 주관성(Intrasubjectivity)의 영향
THE IMPACT OF THE INTRASUBJECTIVE

지금까지 필자는 환자-의사 관계를 스미스(Smith)와 바흐친(Bakhtin)의 개념을 바탕으로 이론화해 왔으며, 이 관계에서의 상호주관적 만남이 단일한(혹은 강하게 지배적인) 두 개의 주관성 사이에서 이루어진다는 가정을 유지해 왔다. 즉, 특정 상황에서 억제된 다른 주관성이 존재할 가능성은 인정하지만(예를 들어, 서로 다른 청중을 위한 다양한 발화 장르가 존재한다는 개념), 이러한 주관성들은 상호주관적 공간에서 의미 창출 과정에 직접 개입하지 않는다. 그러나 이러한 접근 방식은 의사와 환자 모두에게 문제를 야기한다. 이는 이 만남에서 두 사람의 주관성이 완전히 역할에 종속된다는 의미이기 때문이다.

 

물론, 의사의 전문적 역할과 그로 인해 개인의 삶이 잠식되는 방식에 대한 방대한 연구가 존재한다. 그러나 현실적으로 의사는 단순히 의사라는 역할에 국한되지 않으며, 동시에 부모, 자녀, 연인으로서의 역할을 수행할 수도 있다. 또한, 환자를 진료하는 동시에 교사이거나 학생일 수도 있다. 마찬가지로, 환자는 의료적 시선(medical gaze) 아래에서 ‘환자 역할(sick role)’에 갇혀 있는 것이 아니라, 자신의 병든 몸 혹은 회복하는 몸과 별개로 다른 삶의 영역을 유지할 수도 있다. 기존의 상호주관적 모델은 환자와 의사가 질병이라는 한 가지 층위에서만 상호작용하도록 제한하며, 이를 이분법적으로 고착시킨다. 따라서 단순한 상호주관성만으로는 충분하지 않다.

 

Up to this point, my theorising of the patient–physician dyad has operated under the assumption, common to both Smith and Bakhtin, that the intersubjective encounter exemplified by this dyad occurs between two individual unitary (or at least strongly dominant) subjectivities. There is some allowance made for the existence of other subjectivities that are somehow suppressed during a given encounter (particularly in the notion of multiple speech genres for different addressees), but these do not enter into the creation of meaning in the intersubjective space. This is, however, problematic both for the physician and for the patient. It implies that both of their subjectivities are entirely subsumed within their roles in this encounter.

 

There is, of course, a great deal of literature about the professional role of the physician and how professionalisation can take over all other aspects of an individual’s life, but this cannot adequately represent a reality in which a physician can also be functioning in his own life as a parent, a child, a lover—and in which the physician can be a teacher or a student at the very same time as he is interacting with the patient in front of him. Nor does it allow the patient to escape the sick role, to separate any other aspect of her life from her ailing or healing body, while under the medical gaze. It also does not permit the interaction of the patient and physician in any plane other than that of illness, and forces them into a position of constant dichotomy. Such intersubjectivity is therefore not enough.

 

도나 해러웨이(Donna Haraway)의 저서 사이보그 선언(A Cyborg Manifesto) 은 이러한 이분법적 상호주관성의 함정을 극복할 이론적 해결책을 제시한다. 해러웨이는 페미니즘과 페미니스트 과학의 논쟁을 검토하면서, 다중적이고 부분적인 관점을 강조하며, 인간과 기계가 결합된 사이보그(cyborg)를 비단일적(non-unitary) 주체의 전형적 존재로 제시한다. 그녀는 "영원히 부분적인 정체성과 모순된 관점으로 이루어진 세계"(p154)를 상상하며, "부분적이고 모순적이며 영원히 닫히지 않는 개인적 및 집단적 자아의 구성"(p157)을 옹호한다. 이를 의사의 역할에 적용하면, 기존의 전통적인 역할에서 벗어나 다양한 측면에서 재구성할 수 있다.

 

해러웨이가 여성의 사회적 역할을 분석하면서 사용한 ‘분산(dispersion)’ 개념(p170)은 전문 직업인의 다층적 역할을 분석하는 데에도 유용하게 적용될 수 있다. 개인 수준에서는, 전문직 종사자 역시 다양한 관점과 역할로 분산되어 있으며, 동시에 이 역할들은 서로를 필요로 하면서도 전문적 역량의 단일한 정체성을 해체한다. 특히 의학 분야에서는 이러한 역할들이 교육 및 평가의 목적으로 공식화되는 경우가 많다. 따라서 환자 역시 다양한 역할을 지닌 존재이며, "우리는 공식적인 담론과 일상적 실천 속에서 스스로를 사이보그, 혼합체(mosaic), 키메라(chimera)로 인식하게 된다"(p177).

 

The writings of Donna Haraway, particularly her astonishing text A Cyborg Manifesto, offer a theoretical solution to the potential trap of dualistic intersubjectivity. Contemplating the struggles of feminism and feminist science, she posits the need for multiple partial perspectives and uses the metaphor of the part-human part-machine cyborg as the embodiment of the non-unitary subject. She envisions a world ‘‘of permanently partial identities and contradictory standpoints’’ (p154) and advocates the ‘‘partial, contradictory, permanently unclosed constructions of personal and collective selves’’ (p157). This allows, for example, the re-imagining of the role of physician.

 

Haraway’s notion of dispersion (p170), which she applies to the many functions of women in society, can also be fruitfully used to analyse the multiple roles of professionals. At the level of the individual, there is the dispersion of the self among the many partial perspectives and roles of the human (man or woman) who is also a professional. Within the professional self, there is yet another layer of roles that require each other and yet fragment the unitary body of professional competence, and in medicine these roles are often formalised for educational and evaluative purposes. Such a multiplicity of roles, of ‘‘spaces’’, can also be applied to individuals who have among their roles that of patient. Thus, ‘‘so far as we know ourselves in both formal discourse … and in daily practice …, we find ourselves to be cyborgs, hybrids, mosaics, chimeras’’ (p177).

 

이러한 내적 주관성(intrasubjectivity)은 스미스와 바흐친의 상호주관성과 대립하는 것이 아니라, 오히려 이를 보완하며, 의학 및 보건학 분야에서 지속적으로 논의되는 ‘환자 중심 진료(patient-centered care)’의 개념을 재구성할 가능성을 제공한다. 즉, 환자-의사 관계 안에서 의미가 창출되는 것은 여전히 가능하지만, 각 구성원은 단순한 개별 주체가 아니라, "해체되고 재구성된, 포스트모던적 집합적/개인적 자아"(p163)로서 기능한다.

 

Such intrasubjectivity need not stand in opposition to the intersubjectivity of Smith and Bakhtin. These approaches can be complementary, allowing new possibilities for theorising patient–physician relations and giving new meaning to the ongoing discourse (within medicine and other health professions) of patient-centred care. That is to say, there can still be a patient–physician dyad within which meaning is created, but each member of that dyad is, like a cyborg, ‘‘a kind of disassembled and reassembled, post-modern collective and personal self’’ (p163).

 

내적 주관성과 신체의 역할 재구성
RECONFIGURING THE ROLE OF THE BODY IN THE PATIENT–PHYSICIAN ENCOUNTER

이 두 가지 이론적 관점을 통합하려면, 환자와 의사가 의미를 창출하는 과정에서 각자가 다양한 역할과 부분적 관점을 동시에 내포할 수 있음을 인정해야 한다. 이를 통해 환자는 단순한 ‘환자 역할’에 고정되는 것이 아니라 인간으로서 지속적인 주체성을 유지할 수 있다.

 

이러한 부분적 관점의 허용은 환자-의사 관계에서 신체(body)의 역할을 재구성하는 데도 기여한다. 기존의 모델에서는 환자를 단일한 주체로 간주할 때, 신체는 다른 주관적 요소가 부재한 경우에만 전면에 등장한다. 따라서 의식이 없는 환자의 사례처럼, 신체가 주체로 기능할 수밖에 없는 경우에만 신체가 강조되었다. 그러나 내적 주관성이 존재하는 다층적 주체의 개념에서는, 신체가 다른 주체적 요소를 침묵시키거나 억제하지 않으면서도 ‘말할 수’ 있게 된다. 즉, 신체는 대화적이면서도 물질적인 요소로 작용하여, 상호주관적 지식 창출에 기여하는 동시에 병리생리학적 과정의 변하지 않는 실체로 남을 수 있다.

 

이는 일상적인 의료 실무에서 신체가 수행하는 역할을 훨씬 더 정확하게 반영한다. 한편으로 신체는 건강과 질병 사이의 물질적 경합의 장(場)이며, 환자와 의사가 질병이라는 적에 맞서 동맹을 형성하는 공간이 된다. 다른 한편으로 신체는 의미의 대화적 원천으로 작용하며, 질병의 명백한 신호뿐만 아니라 숨겨진 신호까지 드러낸다. 즉, 신체는 환자의 질병을 설명하는 유일한 텍스트가 아니라, 하나의 텍스트로 기능한다. 이 과정에서 신체는 환자가 구술하는 병력(history)과 신체 검진을 통해 드러나는 징후(signs)가 결합하여 질병과 병고(illness)의 이야기를 공동으로 서술하는 역할을 한다.

 

자주 신체는 환자가 인식하지 못하는 정보를 제공하기도 한다. 예를 들어, 훈련된 의사의 눈에만 보이는 망막의 반점이나 숙련된 청진을 통해 감지할 수 있는 심장 잡음과 같은 신체적 징후(sign)는 환자가 경험하는 비특이적 증상(오한, 발열, 식욕 부진 등)과 결합하여, 빠르고 생명을 구할 수도 있는 진단적 가설(예: 심내막염, 즉 심장 판막 감염)을 세우는 데 기여할 수 있다.

 

In order to integrate these two theoretical perspectives, then, we must accept that each of these subjects can simultaneously embody all of these multiple roles and partial perspectives while interacting with, and creating meaning with, the other. This allows the subjects to interact while enabling the patient ongoing agency as a human being.

 

This enabling of partial perspectives also allows a re-imagining of the role of the body in the patient–physician encounter. When the patient is seen as a unitary subject, the body can be foregrounded only in the absence of another aspect of subjectivity. Hence the need, as mentioned earlier in this text, to focus on the unresponsive patient, for whom the body becomes the subject. In the presence, however, of the intrasubjective, of the multiple subject, the body can speak without silencing (or requiring the silence of) the rest of the patient. The body can be taken up as both dialogical and material, contributing to the intersubjective creation of knowledge while remaining the unchanged embodiment of pathophysiological processes.

 

This is a much more accurate reflection of the uses of the body in daily medical practice. On the one hand, the body is the (material) site of contestation between health and sickness, between the alliance of the patient and the physician against the disease process lurking within it. On the other hand, it is a (dialogical) source of meaning, manifesting obvious and more hidden signs of disease. The body becomes a text, rather than the text, of the patient’s sickness. In this role it is complementary to other aspects of the patient’s being, as the history (told by the patient) and the physical exam (told by the body) jointly narrate the story of disease and illness.

 

Often, the body provides information of which the rest of the patient is not aware, such as through signs visible only to the trained, equipped eye (e.g., spots on the retina, in the back of the eye) or audible to the trained ear (e.g., a murmur caused by a leaky heart valve), which, combined with non-specific historical symptoms (e.g., chills, feverishness, loss of appetite) enable the rapid, and potentially life-saving, establishment of a meaningful diagnostic hypothesis (e.g., endocarditis, an infection of the heart valve).

 

물질적/대화적 몸의 이원론 해체

의료적 맥락을 넘어 몸의 다양한 용도를 강조함으로써, 물질적/대화적 몸의 이원론은 더욱 해체될 수 있다. 환자의 통증과 다른 증상들, 그리고 의사가 단서로 삼는 것들은 중요하지만, 환자가 자신의 몸을 활용하는 모든 다른 방식들—육체 노동, 마라톤 달리기, 성관계, 옆돌기, 출산—도 인정받고 존중받을 수 있다. 환자와 의사의 만남에서의 이분법을 더욱 해체함으로써 다른 경계들도 흐려질 수 있다. 의료 직종에서의 피로, 수면 부족, 과다한 카페인 섭취, 과도한 스트레스에 의해 학대받은 의사의 몸은 환자의 몸으로 변할 수도 있고, 다시 의사의 몸으로 돌아올 수도 있다. 이러한 몸의 융합과 그것이 함의하는 부분적 관점의 공유는 사이보그 관점에 의해 가능해진다. 해러웨이(Haraway)는 다음과 같이 서술한다. “사이보그의 몸은 통합된 정체성을 추구하지 않으며, 끊임없이 대립적인 이원론을 만들어내지도 않는다(혹은 세계가 끝날 때까지 만들지도 않는다); 그것은 아이러니를 당연한 것으로 받아들인다. 하나는 너무 적고, 둘은 단지 하나의 가능성일 뿐이다” (p.180).

 

The dualism of the material/dialogical body can be further disassembled with the foregrounding of the body’s multiple uses outside the medical context. The patient’s pain and other symptoms and the physician’s clues are important, but all of the other uses of that body by the patient—physical labour, marathon-running, sex, cartwheels, childbirth—can be identified and honoured. Other boundaries can be blurred by further dismantling the dichotomies of the patient–physician encounter. A physician body abused only by its time within the medical profession, by lack of sleep, too much caffeine and excess stress, can morph into a patient body and, often, back into a physician body, marked but finally spared. This merging of bodies, and the shared partial perspectives it implies, is permitted by the cyborg perspective. As Haraway writes: A cyborg body … does not seek unitary identity and so generate antagonistic dualisms without end (or until the world ends); it takes irony for granted. One is too few, and two is only one possibility’’ (p180).

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부분적 관점과 다성성(polyphony)

이러한 다층적인 부분적 관점은 바흐친(Bakhtin)의 언어 장르(speech genres) 개념을 확장하는 것을 가능하게 한다. 앞서 논의했듯이, 바흐친은 “발화는 대화적 함축으로 가득 차 있다”라고 주장한다 (p.92). 그는 “화자의 태도가 상대방과 그의 (존재하는 혹은 예상되는) 발화에 대해 어떠한지 고려하지 않으면, 언어 장르나 말의 스타일을 이해할 수 없다”라고도 서술한다 (p.97-98). 바흐친이 가정한 통합된 화자와 통합된 청자의 개념을 해체함으로써, 우리는 언어 장르를 다양한 주체성을 가진 개별적인 개인들 간의 상호작용 메커니즘으로 다시 개념화할 수 있다. 따라서 의사와 환자는 병원에서는 하나의 장르로 대화할 수 있지만, 만약 슈퍼마켓에서 우연히 마주치면 다른 장르를 사용할 것이며, 환자가 의사의 자녀의 유치원 교사라면, 학부모 상담에서는 또 다른 언어 장르를 사용하게 될 것이다. 화자와 청자가 지닌 다중 주체성은 그들이 다양한 언어 장르에 접근할 수 있도록 하며, 그 순간, 그 공간에서 적절한 하나를 선택하여 사용하게 한다. 이는 바흐친이 언급한 다성성 개념을 한 단계 더 발전시키는 것이다.

 

Such a multiplicity of partial perspectives also allows the extension of Bakhtin’s notion of speech genres. As discussed earlier, Bakhtin maintains that the ‘‘utterance is filled with dialogic overtones’’ [emphasis in original] (p92). He writes, ‘‘Unless one accounts for the speaker’s attitude toward the other and his utterances (existing or anticipated), one can understand neither the genre nor the style of speech’’ [emphasis in original] (p97–8). By dismantling his notion of the unitary speaker and unitary other(s), we can reconceptualise these speech genres as the mechanisms of interaction between different individuals with multiple subjectivities. Thus the physician and patient might converse in one genre in the clinic and another if they bump into each other in the supermarket, and in yet another if the patient is also the physician’s child’s kindergarten teacher and they are at parent–teacher interview night. Multiple subjectivities on the part of both the speaker and the hearer give them access to multiple speech genres, one of which must be chosen for use in that moment in that space.

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바흐친의 다성성과 하러웨이의 재해석

데이비드 맥널리(David McNally)의 Bodies of Meaning에서 탐구된 바와 같이, 바흐친은 다성성을 도스토옙스키의 소설에 등장하는 다중의 목소리를 설명하는 개념으로 사용했다. 맥널리는 다음과 같이 서술한다. “다성적 소설 속의 목소리들은 내적으로 연결되어 있다… 각 독특한 목소리는 다른 발화와 억양에 반응하는 과정에 있으며, 서로의 소리를 울려 퍼지게 한다” (p.128). 이렇게 하여 “사회적 상호작용의 구체적이고 다양한 풍부함 속에서 진실성을 추구하는 일종의 대화적 리얼리즘”이 창출된다 (p.129). 바흐친은 소설 속 인물들이 자신들의 언어 장르 내에서 자연스럽게 발화하도록 허용하는 작가의 역할을 강조했지만, 여전히 개별 주체성의 통합성은 유지되었다. 그러나 하러웨이의 통찰을 반영하면, 진정한 다성적 만남이란 서로 다른 부분적 주체성들이 다양한 언어 장르 속에서 경쟁하고 상호 보완하는 발화를 만들어내는 것이다. 따라서, 환자와 의사의 만남도 표면적으로는 이분법적이지만, 다성성의 재정의 속에서는 이를 뛰어넘을 수 있다.

 

As explored in David McNally’s Bodies of Meaning, Bakhtin specifically uses this term to describe Dostoevsky’s novels with many voices. McNally writes that ‘‘the voices that enter a polyphonic novel are internally connected … Always in the process of responding to others, each unique voice resonates with the utterances and accents of others’’ (p128), thus creating ‘‘a sort of dialogical realism which seeks truthfulness in the concrete and manifold richness of social interaction’’ (p129). The author appears to be allowing the characters in the novel to speak in utterances, within speech genres appropriate to their nature, rather than seeming to be ‘‘orchestrating their utterances toward predetermined ends’’ (p128). Nonetheless, despite Bakhtin’s sympathy with the idea of the ‘‘open-ended and unfinalisable individual’’ (p128), the polyphonic novel still maintains the unity of the self, however interdependent and dynamic. Polyphony, therefore, was for Bakhtin a manifestation of the interaction of multiple separate subjectivities. However, in light of Haraway’s insights, a truly polyphonic encounter would include voices creating utterances within multiple competing and complementary speech genres as different partial subjectivities interacted with one another. Thus, even the superficially dichotomous patient–physician encounter could truly represent this re-definition of polyphony.

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실천에서 실천적 사고(praxis)로

환자-의사의 만남에서 의미가 상호 주관적으로, 그리고 내적 주관적으로 창출된다는 점을 인정하면, 이러한 만남의 본질이 근본적으로 변화하며 단순한 ‘실천’에서 ‘실천적 사고(praxis)’로 이동하게 된다. 이는 당뇨병 환자의 치료를 개별 인간 맥락 속에서 개념화하는 방향을 제시한다. 환자의 몸과 의사의 생물의학적 지식뿐만 아니라, 다양한 부분적 관점을 통합하는 이러한 다성적 공동 창출은 진정한 환자 중심 당뇨병 치료의 토대가 될 수 있다.

 

This acknowledgement of the intersubjective and intrasubjective creation of meaning in a polyphonic patient–physician encounter fundamentally changes the nature of such encounters, shifting them from practice to praxis. This polyphonic co-creation of illness, rooted in the patient’s disease and the physician’s biomedical knowledge but extending through multiple perspectives, can thus provide the basis for a truly patient-centred praxis of diabetes care.

 

실천에서 실천적 사고(praxis)로

환자-의사의 만남에서 의미가 상호 주관적으로, 그리고 내적 주관적으로 창출된다는 점을 인정하면, 이러한 만남의 본질이 근본적으로 변화하며 단순한 ‘실천(practice)’에서 ‘실천적 사고(praxis)’로 전환된다. 이 글의 서두에서 언급된 당뇨병 환자 치료의 예로 돌아가면, 이는 개별 환자의 인간적 맥락 속에서 치료를 개념화하는 새로운 방향을 제시한다. 환자의 몸이 발언할 수 있도록 허용되며, ‘환자’와 ‘의사’로 명명된 주체성뿐만 아니라 대화적 상호작용 속에서 다른 역할들도 목소리를 가질 수 있다. 예를 들어, 경제적 상태, 고용, 주거, 교육, 사회적 지원과 같은 질문들이 단순한 ‘사회력(social history)’으로 치부되어 실무 간호사나 사회복지사에게 맡겨지는 것이 아니라, 환자가 의사와 상호작용하는 데 필수적인 요소로 부각된다. 중독, 장애, 동반된 신체적 및 정신적 질환도 단순히 다음 진료에서 해결해야 할 문제 목록이 아니라, 환자의 질병 경험에 영향을 미치는 삶의 일부로 자리 잡는다. 의사가 환자의 모든 관련된 주체성을 고려할 때에만, 환자와 함께 질병의 의미를 공동으로 창출할 수 있으며, 이 과정에서 환자가 자기 관리를 할 수 있도록 계획을 세우고 지속적인 지원을 받을 수 있다. 또한, 의사의 부분적 관점 역시 질병과 아픔이 환자의 다른 역할에 미치는 영향을 상상하게 하여, 표현된 우려뿐만 아니라 말로 표현되지 않은 걱정에도 더욱 의미 있게 반응할 수 있도록 한다. 이렇게 환자의 질병과 의사의 생물의학적 지식을 기반으로 하되, 다양한 관점을 통해 확장되는 다성적(polyphonic) 질병 공동 창출 과정은 진정한 환자 중심 당뇨병 치료 실천의 토대가 될 수 있다.

 

This acknowledgement of the intersubjective and intrasubjective creation of meaning in a polyphonic patient–physician encounter fundamentally changes the nature of such encounters, shifting them from practice to praxis. Returning to the example at the beginning of this article, that of the care of people with diabetes, it presents us with a way forward in conceptualising the care of the individual patient with diabetes in his individual human context. The body is allowed to speak, as are the subjectivities labelled ‘‘the patient’’ and ‘‘the physician’’, but other roles are also given voices in the dialogical interaction. For example, questions about economic status, employment, housing, education, and social supports are shifted from an ancillary ‘‘social history’’, perhaps relegated to a practice nurse or social worker, and foregrounded as key to understanding the multiple partial perspectives with which the patient will interact with the physician. Addictions, disabilities and comorbid physical and psychiatric illnesses also move from a checklist of problems to be addressed at other visits to aspects of a patient’s life that impact on his illness experience. Only by engaging with all of the relevant subjectivities can the physician authentically co-construct the meaning of the illness with the patient, allowing them together to formulate a plan for the patient’s own self-management with the physician’s ongoing support. The physician’s own partial perspectives also allow her to imagine the impact of disease and illness on the patient’s other roles, and thus to respond more meaningfully to both voiced and unspoken concerns. Such a polyphonic co-creation of illness, rooted in the patient’s disease and the physician’s biomedical knowledge but extending through multiple perspectives, can thus provide the basis for a truly patient-centred praxis of diabetes care.

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주체성, 포스트모더니티, 그리고 인문학—앞으로 나아갈 길
SUBJECTIVITY, POST-MODERNITY AND THE HUMANITIES—A WAY FORWARD

이 글에서 논의했듯이, 임상 의료 실천의 중심에 있으며 앞으로도 중심에 남아 있어야 하는 환자-의사 관계는 본질적으로 포스트모던한 것이다. 이는 환자와 의사 모두 내재하고 있는 다중 주체성의 상호 주관적 만남을 통해 의미가 창출되는 과정이다. 이러한 주체성들은 특정한 상황에서 발화 장르(situated speech genres)에 접근하여 상호작용하며 의미를 형성한다. 환자와 의사의 만남에서 생성된 의미는 병리생리학적 질병 과정의 물리적, 물질적 현실을 기반으로 하면서도, 주체성과 행위성을 존중할 수 있도록 허용한다. 그렇다면 왜 이러한 개념화가 여전히 놀라운 것으로 여겨질까? 왜 환자와 의사의 만남이라는 일상적인 사건이 흔히 이런 방식으로 이론화되지 않을까?

 

불행히도, 의료의 정당성을 부여하는 자기 홍보적 담론에 완전히 매몰되지 않은 채, 의료를 가까이서 바라볼 수 있는 사람들만이 이러한 관점을 가질 수 있다. 그러나 의학 교육 시스템의 특성상, 대부분의 의사들은 비판 이론이나 문학 이론에서 파생된 도구들을 활용해 자신의 경험을 분석하는 훈련을 받지 못한 채 임상에 투입된다. 과학 중심의 학부 교육과 의과대학의 기초과학 과정 이후, 그들은 환자와 의사의 주체성, 개인성과 모호성에 대한 질문을 던질 언어도, 존재론적 개념도 갖추지 못한 채 병동이나 클리닉에서 이러한 현상과 처음 마주하게 된다. 의학적 과학과 임상 실천 간의 불협화음은 곧 사라지고, 환자 중심 의료의 모호성과 상호 주관성은 너무나도 당연한 것이 되어 별다른 주목을 받지 못한다. 따라서, 의료 실천가들이 자신의 실천을 이론화하고 이해할 수 있도록 하려면, 임상 교육 이전에 이러한 이해에 필요한 지적 도구들을 제공해야 한다.

 

물론, 의대생이 습득해야 할 다양한 지식을 고려할 때, 의과대학 교육의 존재론적·인식론적 구조를 완전히 개편하는 것은 현실적이지도 않고 바람직하지도 않다. 그러나 ‘모호한 지식(ambiguous knowledge)’, ‘몸(body)이라는 텍스트’, 그리고 ‘환자와 의사라는 주체’와 같은 개념을 신중하게 구성된 의료 인문학(curriculum in medical humanities) 커리큘럼을 통해 도입하는 것은 가능할 것이다.

 

As this article has shown, the patient–physician relationship, which is and must remain at the heart of clinical medical practice, is fundamentally post-modern. It involves the creation of meaning through the intersubjective encounters of the multiple subjectivities inherent in both patient and physician; these subjectivities have access to situated speech genres that guide their utterances as they interact with other(s). The meaning created in their encounters acknowledges a basis in the physical, material reality of pathophysiological disease processes and in the biological bodies we share as humans, but it allows subjectivities and agency to be honoured. So why is this conceptualisation so surprising? Why is such an everyday occurrence, the meeting between patient and physician, not commonly theorised in this way?

 

Unfortunately, only those within the practice, too close to medicine to be wholly taken in by its legitimating, self-promoting public discourses, are close enough to it to see it like this. As an artefact of our medical education system, the vast majority of these physicians will not have had the training required to approach their experiences using tools derived from critical or literary theory. After a science-based undergraduate education and science-oriented preclinical years in medical school, they cannot be expected to have either the language or the ontology to ask questions about individuality, patient and physician subjectivity, and ambiguity when they first encounter these phenomena on the wards or in clinic. The dissonance experienced as the science of medicine meets clinical practice soon dissipates, and the ambiguity and intersubjectivity of patient-centred medical care become too commonplace to even be remarked on. Therefore, if we want practitioners to be able to theorise and understand their own practice, transforming the medical encounter with a patient into praxis, we must give them some of the intellectual tools necessary for this understanding before they begin their clinical years.

 

 

문학과 의학 분야에서의 교육적 가능성

문학과 의학 분야의 고전적인 논문 중 하나는 의료 교육에서 이 분야가 목표로 하는 바와 그 가능성을 개괄하며, 본 논의에 유용한 통찰을 제공한다. 해당 논문은 특히 문학 연구와 더 넓은 범위의 예술 연구에 대한 여러 교육적 목표를 제시한다. 예를 들어, 질병 서사는 학생들에게 환자의 경험을 가르치는 데 유용할 것으로 가정된다. 한 개인의 경험을 중심으로 한 서사 속에서 환자를 묘사하고, (가능하다면) 동일한 인물을 다른 삶의 역할에서도 나타내는 방식으로 구성된 이야기는 환자의 주체성과 행위성을 탐구하는 출발점이 될 수 있다. 또한, 환자의 삶이 병원과 진료실의 벽을 넘어 다중적인 주체성을 지닌다는 점을 이해하는 데 도움을 줄 수도 있다. 마찬가지로, 의사를 다룬 문학 작품은 그들이 전문가이면서도 동시에 한 인간으로서 수행하는 다양한 역할을 보여줄 수 있다. 샤론(Charon)과 동료들에 따르면, 내러티브(narrative)에 대한 이해는 예비 의사들이 자신의 경험을 스스로 해석하고 이해하는 능력을 발전시키는 데도 기여할 수 있다. 더 나아가, 문학 이론에 대한 도입 역시 임상 실천을 바라보는 다양한 관점과 통찰을 제공할 수 있다. 한편, 문학과 의학(Literature and Medicine) 커뮤니티에서 발표한 다른 연구들은 환자의 몸을 하나의 텍스트로 바라보는 개념을 강조한다. 또 다른 연구들은 의대생들에게 모호성을 가르치는 과정에서 문학이 중요한 역할을 할 수 있다고 주장한다.

 

One of the classic articles in the field of literature and medicine presents a synopsis of its goals and possibilities in medical education that can inform this discussion. It presents several objectives for the study of literature in particular and of the arts in general. For example, illness narratives are hypothesised to be useful for teaching students about the experiences of their sick patients. By presenting a sick person in a narrative centred on the person’s own experiences, as well as (potentially) the same character in other life roles, such stories could be used as a springboard for an exploration of patient subjectivity and agency and also of the multiple subjectivities inherent in the life of the patient within and especially beyond the walls of the hospital or clinic. Similarly, texts about physicians could illustrate their multiple roles as professionals and as people. According to Charon and colleagues, an understanding of narrative is also believed to help trainees develop the skills to create their own understanding of their experiences as nascent physicians. An introduction to literary theory is also advocated as a source of insight and of different perspectives on clinical practice. Other texts published by members of the Literature and Medicine community also highlight the role of the patient’s body as text. Still others endorse the role of literature in the teaching of ambiguity to medical students.

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의료 인문학 교육의 확산과 미래 가능성

문학과 의학, 그리고 다른 의료 인문학 분야의 교육과정들은 점점 더 북미와 영국의 의과대학에서 보편화되고 있다. 이러한 교육과정들이 발전하고 더욱 정교해지면서, 미래의 의사들에게 자신의 현실을 분석하는 데 사용할 수 있는 도구를 제공할 가능성이 커지고 있다. 만약 이러한 교육이 효과적으로 이루어진다면, 의료 학생들은 상호주관성(intersubjectivity)과 내적 주관성(intrasubjectivity)에 대한 대화를 시작할 수 있을 것이며, 이러한 논의를 의사로 성장하는 과정에서도 지속할 수 있을 것이다. 이는 단순한 의료 실천을 넘어, 보다 일관된 임상적 실천적 사고(clinical praxis)로 나아가는 길을 열어줄 것이다.

 

Curricula in literature and medicine and in other medical humanities, some of which teach around each of these objectives, are becoming increasingly common in North American and British medical schools. Perhaps, as they develop and become more sophisticated, they will be able to provide students—future physicians—with tools they will be able to use to analyse their subsequent realities. It might then become possible to engage medical students in a dialogue about intersubjectivity and intrasubjectivity that they could carry forward as physicians into a coherent clinical praxis.